Résultats de la chirurgie des ostéomes du coude chez le cérébro-lésé

Revue de chirurgie orthopédique © Masson, Paris, 20052005, 91, 415-422

MÉMOIRE

Résultats de la chirurgie des ostéomes du coude chez le cérébro-léséÀ propos de 51 cas

G. Sorriaux *, P. Denormandie *, J.-N. Martin *, C. Kiefer **, T. Judet *

* Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches.** Service de Rééducation Fonctionnelle, Hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches.

ABSTRACT

Purpose of the studyNeurogenic paraosteoarthropathy of the elbow is a frequent complication in head injury patients. The functional impair-

ment may be severe. The purpose of this work was to evaluate the efficacy of our medico-surgical approach and to deter-mine indications for surgery.

Material and methodsWe analyzed retrospectively a continuous series of 44 patients (51 elbows) with neurogenic heterotopic new bone of the

elbow joint managed from 1993 to 2000. The heterotopic bone had developed on a central deficit limb in 70% of the patients.Flexion-extension was limited in all patients, and pronation-supination in nine. The ulnar nerve was compressed by the het-erotopic bone in half of the patients. A 3D reconstruction CT-scan with contrast injection was obtained in all patients. Weconsider did not the classical criteria for bone maturation to assess operability. Using an adapted approach, we removed theheterotopic new bone to enable complete elbow motion. Associated procedures were performed in fifteen patients due topersistent intraoperative joint stiffness related to muscle-tendon retraction. We did not prescribe diphosphonates or radio-therapy postoperatively.

ResultsAt 45 months follow-up, one patient had been lost. Relative gain was considered very good in 34 elbows, good in 13 and

fair in 3. There were no cases of lost motion. There were no recurrences causing joint limitation, but two of nine cases ofradioulnar synostosis recurred.

DiscussionNeurogenic paraosteopathy of the elbow impairs joint function and may lead to ulnar nerve compression. The goal of sur-

gery is to improve function. The analysis of our results show that early surgery yields good results without complementarytreatment, irrespective of the patient’s overall functional deficit or cognitive status and irrespective of the localization of thehetertopic bone. The essential prognostic factor for the quality results is the neurological status of the limb, particularly thedegree of spasticity and muscle-tendon retraction.

Key words: Neurogenic ossification, elbow, ulnar nerve, entrapment, head injury.

RÉSUMÉ

Nous avons analysé rétrospectivement une série continue de 44 patients opérés d’un ostéome de coude après lésioncérébrale. L’ostéome s’est développé sur un membre dont le déficit était d’origine centrale dans 70 % des cas. La flexion-extension était limitée dans tous les cas, la prono-supination dans 9 cas. Le nerf ulnaire était comprimé par l’ostéome dansprès de la moitié des cas. Tous les patients ont bénéficié d’un scanner injecté avec reconstruction 3D. Nous n’avons pastenu compte des critères de maturation osseuse de l’ostéome pour juger du moment de l’opérabilité des patients. Nousavons réalisé une exérèse de l’ostéome suffisante afin d’obtenir une mobilité complète du coude. Des gestes associés ontété nécessaires dans 15 cas en raison d’une raideur persistante en peropératoire par rétraction musculo-tendineuse. Nous

Excision of heterotopic new bone around the elbow in patients with head injury: 51 cases

Tirés à part : G. SORRIAUX, à l’adresse ci-dessus.

Acceptation définitive le : 19 février 2005

416 G. SORRIAUX, P. DENORMANDIE, J.-N. MARTIN, C. KIEFER, T. JUDET

n’avons prescrit ni diphosphonates ni radiothérapie postopératoire. Au recul de 45 mois, les gains relatifs se répartissaienten 34 très bons résultats, 13 bons résultats et 3 mauvais résultats. Aucun patient n’a eu de perte de mobilité. Nous n’avonsnoté aucune récidive d’ostéome responsable de limitation articulaire. L’analyse des résultats de cette étude montre que lachirurgie précoce apporte de bons résultats, sans traitement complémentaire et indépendamment du déficit cognitif et dudéficit fonctionnel global du patient et de la topographie de l’ostéome. L’élément pronostique essentiel pour la qualité durésultat analytique est l’état neurologique du membre concerné notamment le degré de spasticité et de rétraction musculo-tendineuse.

Mots clés : Ostéome neurogène, coude, nerf ulnaire, compression, traumatisme crânien.

INTRODUCTION

Les ostéomes neurogènes ou para-ostéoarthropathiesneurogènes (POAN) sont une complication fréquente despatients cérébro-lésés. Elles ont un retentissement fonction-nel souvent majeur et peuvent même entraîner des lésionsneurologiques irréversibles en cas de compression nerveusepar l’ostéome. L’objectif de cette étude était d’analyser lesgains de mobilité et le bénéfice fonctionnel obtenus à longterme après résection de l’ostéome, afin d’en préciser lesindications et modalités thérapeutiques. Nous avons réaliséune étude de patients, tous opérés d’un ostéome de coude etsuivis en rééducation dans le service de médecine physiqueet de réadaptation fonctionnelle de l’hôpital RaymondPoincaré à Garches.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Il s’agissait d’une étude rétrospective d’une série conti-nue de 51 coudes (44 patients), opérés par le même opéra-teur entre 1993 et 2000, en raison de la présence d’unostéome neurogène. L’âge moyen des patients était de32,5 ans (extrêmes de 19 à 62 ans) lors de la survenue deslésions cérébrales. La prédominance masculine était nette(40 hommes, 4 femmes). Sept patients avaient une atteintebilatérale des coudes. Au moment de la révision, le reculmoyen était de 45 mois (extrêmes de 6 mois à 4 ans). Cin-quante coudes (43 patients) ont été revus. Nous avonsdéploré 1 perdu de vue.

L’ostéome a fait suite à un coma dans tous les cas, d’ori-gine traumatique dans 46 cas (41 patients), vasculaire dans2 cas (rupture d’anévrisme chez 2 patients) et médical dans2 cas (1 patient) (réanimation prolongée pour pneumopa-thie grave). La durée moyenne du coma était de 37 jours (de4 jours à 4,5 mois). Le score de Glasgow initial était tou-jours inférieur à 7.

Les patients ont tous été évalués cliniquement et radiolo-giquement en préopératoire.

Évaluation clinique préopératoire

L’évaluation clinique préopératoire des patients s’atta-chait à définir la situation neurologique du patient et dumembre concerné d’une part, le retentissement fonctionnelde l’ostéome sur le membre concerné d’autre part.

Nous avons évalué l’état neurologique global du patientselon la classification de Garland et al. (1). Cette classifica-

tion employée définit 5 stades en fonction du déficit cogni-tif et fonctionnel global du patient (tableau I).

Le bilan neurologique préopératoire montrait que les44 patients se répartissaient de manière relativement homo-gène dans les différents stades de la classification deGarland : 5 patients (7 coudes) étaient au stade I, 9 patients(10 coudes) au stade II, 12 patients (13 coudes) au stade III,8 patients (9 coudes) au stade IV et 10 patients (12 coudes)au stade V.

L’état neurologique du membre était évalué par un exa-men clinique complété d’un examen électromyographiques’il existait un doute sur une compression neurologique parl’ostéome. On définissait les déficits neurologiques du mem-bre d’origine centrale ou périphérique. Vingt-quatre ostéo-mes (48 %) se sont développés sur un coude avec déficitmoteur d’origine centrale et périphérique, 12 (24 %) sur unmembre déficitaire uniquement d’origine centrale, 6 (12 %)sur un membre déficitaire uniquement périphérique et8 (16 %) sur un membre non déficitaire sur le plan neurolo-gique. Le déficit moteur périphérique était lié dans tous lescas à une souffrance neurologique tronculaire par compres-sion de l’ostéome : dans 92 % des cas, il s’agissait d’uneatteinte du nerf ulnaire (atteinte clinique sensitivo-motriceet électrique du nerf ulnaire dans 35 % des cas, uniquementélectromyographique dans 57 % des cas), dans 8 % des

TABLEAU I. – Classification de Garland et al. (1).

Stade Déficit cognitif Déficit fonctionnel

Stade I Minime Minime

Stade II Minime Modéré

Stade III Minime Sévère

Stade IV Modéré/sévère Minime/modéré

Stade V Modéré/sévère Sévère

Déficit fonctionnel ; minime : patient marchant seul avec ousans attitude vicieuse et trouble spastique sur 0 ou 1articulation ; modéré : patient marchant avec déambulateur,indépendant en fauteuil, aide minimum pour les transferts, ouhémiparésie modérément sévère, ou tétraparésie légère ;sévère : aide maximale nécessaire pour tous les jours, hémi ouquadriplégie sévère.

RÉSULTATS DE LA CHIRURGIE DES OSTÉOMES DU COUDE CHEZ LE CÉRÉBRO-LÉSÉ 417

cas d’une souffrance électrique du nerf médian par ostéomeantérieur.

L’étude du retentissement fonctionnel de l’ostéome surl’articulation du coude se faisait par la mesure des secteursde mobilité du coude à l’aide d’un goniomètre et par larecherche de douleur liée à la présence de l’ostéome. Lesecteur de mobilité moyen des coudes en flexion-extensionétait de 18q (de 0q à 95q) dont 23 coudes en ankylose com-plète avec un pont osseux. Les 28 autres coudes avaient unsecteur de mobilité en flexion-extension de 32q (de 10q à95q). Nous avons étudié la position du coude. Dans 31 cas,le coude était dans une position autour de 90q, dans 16 cas,il était positionné dans le secteur de l’extension et dans4 cas dans le secteur de la flexion. La prono-supinationn’était atteinte que dans 9 cas (17,5 %). Il existait des dou-leurs invalidantes dans 6 cas d’ostéomes récents (inférieur àun an). La gêne fonctionnelle dépendait du niveau d’activitédes patients et de leur état neurologique global. Dans cha-que cas, nous avons déterminé le type de gêne et le bénéficeéventuel du gain de mobilité du coude. Dans 21 cas(18 patients), il s’agissait d’un contrat de nursing pour faci-liter l’habillage, l’installation au lit ou fauteuil et la toilette.Dans 30 cas (26 patients), le contrat était fonctionnel avecla recherche de gains d’amplitudes utiles par rapport auxdésirs du patients, essentiellement pour les gestes d’alimen-tation et d’habillage.

Évaluation radiologique préopératoire

Des clichés radiographiques standards du coude et unscanner hélicoïdal injecté du coude avec reconstruction entrois dimensions ont été réalisés pour chaque patient, dansle cadre du bilan préopératoire afin d’élaborer la stratégiede l’acte chirurgical.

Le scanner a permis de déterminer trois principales zonesde localisation de l’ostéome : les ostéomes postérieurs, lesplus fréquents (40 cas soit 78 %) se répartissaient en troisgroupes : les ostéomes postérieurs comprenant les postéro-médiaux (25 cas soit 49 %), souvent responsables d’uncomblement du sillon du nerf ulnaire donc d’une compres-sion de ce nerf (fig. 1), les postérieurs purs (12 cas — 23 %),qui comblaient souvent la fosse olécrânienne et laminaient letendon du triceps brachial (fig. 2), enfin les postéro-latéraux(3 cas soit 6 %), exclusivement huméro-radiaux, souventresponsables d’une limitation de la prono-supination. Lesostéomes antérieurs (8 cas soit 16 %) avaient une based’implantation à la face antérieure métaphyso-diaphysairede l’humérus, du processus coronoïde et la face antérieuremétaphyso-diaphysaire de l’ulna (fig. 3). Les ostéomesengainant (3 cas soit 6 %) étaient à la fois antérieurs etpostérieurs par rapport à l’articulation huméro-radio-ulnaire. La capsule articulaire était très fréquemment infil-trée par l’ostéome, dans la majorité des cas de manière trèslocalisée. Des lésions intra-articulaires ont été diagnosti-quées 3 fois, toutes sur ostéomes ankylosant : 2 cas de syn-chondrose limitée, 1 cas de pincement articulaire global(ostéome récidivé ancien à 6 ans).

Technique opératoire

L’objectif était d’obtenir une mobilité complète du coude(prono-supination libre et une amplitude articulaire enflexion-extension de plus de 100q) et une liberté vasculo-nerveuse en fin d’intervention. Les patients ont été opéréssous anesthésie générale et ont été installés en fonction de lavoie d’abord, en décubitus dorsal en cas de voies d’abordsmédiales, latérales ou antérieures, en décubitus latéral encas de voie postérieure. Un garrot a été toujours placé à laracine du bras. Nous avons adapté la voie d’abord à la topo-graghie de l’ostéome et à l’installation possible du malade

FIG. 1. – Coupe scanner transversale d’un ostéome postéro-médial formant une gouttière autour du nerf ulnaire.

FIG. 2. – Reconstruction en 3 dimensions d’un scanner d’unostéome postérieur du coude qui comble de la fossetteoléocrânienne.


en fonction des raideurs articulaires associées (notammentde l’épaule). On a utilisé une voie médiale ou latérale isoléesi l’ostéome était postéro-médial ou postéro-latéral respecti-vement, une double voie d’abord si l’ostéome était engai-nant ou postérieur étendu, une voie antérieure en «aile demouette » si l’ostéome était antérieur (fig. 4), une voie pos-térieure si l’ostéome était postérieur ou postéro-médial avecépaule raide rendant la voie médiale difficile.

La voie d’abord utilisée a été latérale dans 5 cas, médialedans 15 cas, double dans 3 cas, antérieure dans 8 cas et pos-térieure dans 21 cas.

Nous n’avons pas réalisé une ablation complète à toutprix de l’ostéome mais nous avons essayé de retirer toutesles butées osseuses pouvant entraîner une limitation de lamobilité, comprenant entre autre la libération de la fossette

oléocrânienne et la levée des conflits avec le ligament laté-ral médial. Il n’a jamais été nécessaire de remodeler le becoléocrânien ou de réséquer la coronoïde. Pour tous lespatients, nous cherchions à obtenir une flexion-extensioncomplète du coude et une pronation optimale. Nous faisionsl’hémostase après avoir relâché le garrot, avec mise enplace de cire sur les tranches de section, puis un drainagepar redons aspiratifs.

Dans 15 cas, un geste associé sur les parties molles a éténécessaire en raison d’une raideur persistant en peropéra-toire par rétraction musculo-tendineuse. Nous avons ainsiréalisé des gestes d’allongement sur les fléchisseurs, notam-ment sur le muscle brachial dans 7 cas, lorsqu’il persistait undéficit d’extension passive après exérèse de l’ostéome parrétraction des fléchisseurs (ténotomie intramusculaire dansson quart inférieur). Dans un cas, il a fallu y associer ungeste sur le muscle biceps brachial et sur le muscle brachio-radial pour libérer l’extension. Nous avons réalisé des gestesd’allongement du muscle triceps brachial dans 7 cas pourdes ostéomes postérieurs ou engainant avec persistance d’undéficit en flexion après exérèse de l’ostéome par rétractionde ce muscle.

Dans chaque cas où la capsule articulaire était infiltréepar l’ostéome, nous réalisions une capsulectomie limitée àla zone de présence de l’ostéome. Dans 2 cas, la capsulecto-mie concernait toute la partie antérieure de la capsule. Dansles autres cas, il s’agissait d’une capsulectomie partielle.Dans aucun des cas, la capsule infiltrée n’était rétractée etresponsable d’une raideur articulaire résiduelle.

Concernant les ostéomes à développement médial, nousn’avons jamais observé de lamination du ligament latéralmédial, mais un développement de l’ostéome de part etd’autre de ce ligament, provoquant plus volontiers un effetessuie-glace qu’une distension ligamentaire. Nous nedéplorions aucune lésion du ligament latéral médial secon-daire à la chirurgie.

Les suites opératoires

Tous les patients ont été suivis en rééducation dans le ser-vice de médecine physique et de réadaptation fonctionnelledans le cadre du réseau de neuro-orthopédie d’Ile-de-France. Les patients ont bénéficié d’une mobilisation pré-coce à partir du deuxième jour postopératoire et d’attellesde postures si le comportement du patient le permettait. Lespostures en flexion/extension étaient réalisées par un kiné-sithérapeute deux fois par jour, jusqu’à cicatrisation cuta-née. Au-delà de ce délai n’étaient réalisées que desmobilisations du coude sans postures. Nous n’avons pasl’expérience de l’arthromoteur qui ne peut pas convenir àtous les types de patients, notamment aux patients déficitai-res et spastiques. La rééducation était infra-douloureuse.Les patients étaient sous antalgique et anti-inflammatoirependant douze jours avec glaçage du coude. Les drains deRedon étaient maintenus jusqu’à tarissement pour évitertout risque d’hématome. Nous ne prescrivions pas dediphosphonates ni de radiothérapie postopératoire.

FIG. 3. – Reconstruction en 3 dimensions d’un scanner injectéd’un ostéome antérieur huméro-ulnaire : rapport avec leséléments vasculaires.

FIG. 4. – Incision antérieure en « aile de mouette ».


Évaluation des résultats

Nous avons noté le gain d’amplitude obtenu, l’objectifétant d’obtenir un gain de mobilité utile par rapport à unobjectif et un contrat adapté à l’état neurologique global dupatient. L’évaluation de gain d’amplitude articulaire s’estfaite selon les critères élaborés par Deburge et présentés à laSOFCOT en 1970 [Kerboull et Deburge (2)] : il définitl’amélioration comme étant le rapport exprimé en pourcen-tage du gain relatif de mobilité sur le déficit (qui est la diffé-rence entre la mobilité préopératoire et celle d’un coudenormal, 140q environ) [Gacon et al. (3), Garland (4)]. Ondéfinit ainsi :

— les très bons résultats pour une améliorationsupérieure à 70 % ;

— les bons résultats pour une amélioration entre 40 et70 % ;

— les assez bons résultats pour une amélioration entre20 et 40 % ;

— les mauvais résultats pour une amélioration in-férieure à 20 % ;

— les aggravations en cas de perte de mobilité.Nous avons réalisé des corrélations statistiques entre les

résultats postopératoires et le délai chirurgical, la topogra-phie de l’ostéome, l’état neurologique global du patient,l’état neurologique du membre opéré et les gestes réaliséssur les parties molles. Les comparaisons entre variablesqualitatives ont été réalisées par le test du Chi2, les compa-raisons de moyennes entre groupes ont été réalisées par letest t de Student. Pour l’ensemble des analyses, un p infé-rieur ou égal à 0,05 était considéré comme significatif.

Nous n’avons pas tenu compte des critères complets dematuration osseuse (normalité des phosphatases alcalines,de l’hydroxyprolinurie ainsi que refroidissement complet àla scintigraphie) pour juger du moment de l’opérabilité despatients.

RÉSULTATS

Le secteur moyen de mobilité en flexion-extension del’ensemble des coudes est passé de 18q en préopératoire à105q à la révision finale, soit un gain de mobilité absolu de87q (extrêmes de 20 à 135q), il est passé de 32q à 108q surles coudes non ankylosés et de 0q à 97q sur les coudes anky-losés (fig. 5). En termes de gains relatifs, selon les critères deKerboull et Deburge (2), on obtenait 35 très bons résultats(87 % de moyenne de gain relatif) soit 70 % des coudes opé-rés, 12 bons résultats (63 % de moyenne de gain relatif) soit24 % des coudes opérés, 3 mauvais résultats soit 6 % descoudes opérés. Aucun patient n’a eu de perte de mobilités.

À la révision, nous avons noté deux récidives partiellesd’ostéome du coude sur les clichés radiographiques, ils’agit dans un cas d’une repoussée osseuse dans le musclebrachial antérieur sur ostéome antérieur, sans incidence surla mobilité articulaire finale, dans l’autre cas, d’une récidived’ossification radio-cubitale avec blocage de la prono-supi-

nation. Les 3 mauvais résultats sont survenus dans 2 caschez les patients ayant une hypertonie spastique (dont un aprésenté une luxation de la tête radiale, suite à l’exérèse duligament annulaire du radius). Dans le 3e cas, la raideur aété en rapport avec des lésions cartilagineuses intra-articu-laires. Le patient a été repris pour la pose d’un distracteur.Le gain obtenu ne s’est pas maintenu avec le temps, avecune mobilité de 30q en flexion-extension à un an. La prono-supination a été améliorée dans 7 cas sur 9 : dans 4 cas avecun secteur moyen supérieur à 120q, dans 3 cas un gain par-tiel avec un secteur de mobilité moyen de 63q. Dans 2 cas, iln’y a eu aucune amélioration en raison d’une récidive de lasynostose radio-ulnaire supérieure dans 1 cas, en raisond’un blocage en pronation donc fonctionnel dans l’autrecas, ne justifiant pas un geste de libération. On notait un casd’instabilité du coude, survenue après une ostéonécrose ducondyle huméral.

Nous avons évalué les résultats en fonction du délai chi-rurgical par rapport au traumatisme. Le gain moyen obtenuchez les patients opérés à moins d’1 an (24 cas, soit 48 %des coudes revus, dont 9 cas inférieur ou égal à 6 mois) étaitde 86q, soit une amélioration globale de 79 %, et le gainmoyen chez ceux opérés à plus d’1 an (26 cas, soit 52 %des coudes revus) est de 80q, soit une amélioration globalede 72 %. Ces deux chiffres n’étaient pas statistiquementdifférents.

La localisation de l’ostéome ne semblait pas retentir surle résultat analytique. Pour les ostéomes postérieurs, nousobtenions un gain de mobilité de 86q soit une améliorationde 73 %, pour les ostéomes postéro-médiaux 81q et 77 %,pour les ostéomes antérieurs 89q et 69 %, pour les ostéomesengainant 72q et 63 %. Nous n’avons pas noté de différencesignificative ni sur le gain de mobilité ni sur le gain relatifsuivant les différentes localisations.

Nous avons apprécié les gains fonctionnels du coude enflexion-extension en fonction du statut cognitif et fonction-nel initial du patient (tableau II). Les résultats montraient

0

11°

92°

23°

114°

18°

105°

20

40

60

80

100

120Degrésen flexion extension

AmplitudeAmplitude

de mobilité du coude en préopératoire (degrés)de mobilité du coude en postopératoire (degrés)

Contratsnursingn=21

Contratsfonctionnels

n=30

Coudestotauxn=51

FIG. 5. – Secteurs moyens de mobilité du coude en pré etpostopératoire.


qu’il n’existait pas de corrélation entre les résultats fonction-nels post-opératoires et le stade de Garland préopératoire.

En revanche, si l’on tenait compte de la persistance d’undéficit neurologique d’origine centrale du membre opérélors de la révision, nous avons pour les ostéomes du côté dusyndrome pyramidal (30 cas) un gain absolu de 79q et rela-tif de 63 %, et pour les ostéomes sur coudes sans déficitneurologique d’origine centrale (20 cas) un gain absolu de91q et relatif de 90 % avec une différence statistique réelle.

Un geste associé musculo-tendineux semblait aussiinfluer le résultat analytique. Les 4 patients qui ont eu unallongement du muscle triceps brachial avaient tous unediminution de la force musculaire (1 patient coté à 3,3 patients cotés à 4) et présentaient un déficit résiduel del’extension, déficit moyen de 24q (extrêmes de 10 à 45q).En revanche, les 7 patients qui ont eu un geste sur les flé-chisseurs n’avaient pas de résultats significativement diffé-rents des autres, avec une flexion moyenne de 124q(extrêmes de 115q à 135q) et une extension moyenne de -16q(extrêmes de 0 à -30q), sans retentissement sur la forcemusculaire en flexion. Dans aucun des cas, l’ensemble desfléchisseurs de coude n’a été allongé dans le même temps.

Nous avons eu 6 complications en postopératoireimmédiat :

— 1 désunion de la cicatrice et 2 hématomes repris sansconséquence fonctionnelle ;

— 2 poussées inflammatoires nécessitant l’interruptionde la kinésithérapie sans récidive précoce de l’ostéome. Ils’agissait de 2 cas d’ostéome sur hémiplégie spastiquemassive. Ces deux cas ont présenté une limitation d’ampli-tudes articulaires à distance par hypertonie et rétraction desparties molles. Dans un cas, persistance d’une limitation enextension à -40q, dans l’autre cas une raideur quasi com-plète, coude à 90q ; les radios à un an ne montraient pas derécidive ;

— 1 cas de luxation en avant de la tête radiale au 6e jourpostopératoire par hypertonie majeure du muscle bicepsbrachial non diagnostiquée en préopératoire, coude bloquéen extension.

En termes de contrat, les contrats de nursing ont tous étérespectés en raison de l’amélioration du gain d’amplitudearticulaire dans tous les cas. Dans les contrats fonctionnels,les résultats ont été pénalisés essentiellement par la pré-sence d’un déficit neurologique central du côté du coudeopéré qui ne permettait pas toujours d’atteindre les objectifsvoulus.

DISCUSSION

Plusieurs éléments sont importants à prendre en comptedans la stratégie thérapeutique d’un ostéome neurogène decoude : les caractéristiques même de cet ostéome, sonretentissement sur l’articulation du coude et le contexteneurologique dans lequel il s’installe. Une bonne stratégiethérapeutique conditionne la qualité des résultats à longterme.

Dans notre série, les résultats de la flexion-extension sontanalysés en terme analytique de gain d’amplitude. Le gaind’amplitude des mouvements du coude est une étapeimportante dans la récupération fonctionnelle d’un membresupérieur enraidi par l’ostéome mais insuffisante pour éva-luer le retentissement fonctionnel de la chirurgie. Il con-vient en effet de prendre aussi en compte le secteur de gainde mobilité et la stabilité du coude. Nous avons 2 cas où lepatient a 50 % de gain mais sa flexion est limitée à 100q, cequi limite les possibilités fonctionnelles. Dans 1 seul cas, lastabilité est compromise en raison d’une nécrose tro-chléenne humérale partielle alors que le gain d’amplitudeest jugé bon, cependant, ce membre supérieur n’est pas uti-lisable pour les prises de force.

L’absence de corrélation entre le statut cognitif et fonc-tionnel global préopératoire du patient et le gain d’ampli-tude articulaire dans notre série, confirme la possibilitéd’obtenir une bonne fonction du coude chez un patient pré-sentant un déficit fonctionnel et cognitif sévère, ce point estpartagé par certains auteurs [Roberts (5)] mais ne fait pasl’unanimité [Garland et al. (1), Ippolito et al. (6), Rigauxet al. (7)]. En réalité, la sévérité du déficit ne contre-indiquepas l’arthrolyse du coude ce d’autant qu’elle ne constituepas un facteur pronostique pour le patient. De telles indica-tions nous semblent justifiées afin d’éviter des lésions irré-versibles telles les dénervations du nerf ulnaire parcompression de l’ostéome.

En revanche, la présence d’un déficit neurologique d’ori-gine centrale du côté du membre opéré représente un facteurpronostique important car les résultats fonctionnels obtenusaprès intervention sont significativement plus faibles quesur des coudes non déficitaires. Le retentissement du déficitneurologique sur le résultat fonctionnel s’explique par ladifficulté de la rééducation postopératoire chez des patientsqui gardent une spasticité prédominant, dans l’ensemble denotre série, sur les fléchisseurs. Afin d’améliorer la spasti-cité, qui peut s’accroître en postopératoire, nous dévelop-pons pour les patients récemment opérés d’ostéomes du

TABLEAU II. – Gains de mobilités articulaires en flexion-extension en fonction du stade de Garland.

Stade de Garland Gain absolu Gain relatif

Stade I 95q 82 %

Stade II 79q 77 %

Stade III 88q 75 %

Stade IV 77q 71 %

Stade V 75q 73 %

Gain absolu en flexion-extension mesuré en degré. Gain relatifen flexion-extension mesuré en pourcentage.


coude neurologique spastique, un traitement médicalassocié : soit une injection de toxine botulique au niveau desfléchisseurs du coude (muscle biceps brachial, muscle bra-chial), soit un bloc neurologique musculo-cutané avec miseen place d’un site implantable [Denormandie et al. (8)].

La particularité de chaque ostéome tient dans sa localisa-tion et ses rapports avec les structures voisines. L’imageriede choix est le scanner hélicoïdal injecté avec reconstruc-tion en trois dimensions. Nous le réalisons de manière sys-tématique en préopératoire. Celui-ci permet de préciser lesbases d’implantation de l’ostéome, son retentissement surl’articulation (degré de minéralisation, état de l’interligne),ses rapports avec les éléments vasculaires (fig. 2) et nerveux(signes indirects de compression du nerf ulnaire par com-blement du sillon du nerf ulnaire) (fig. 3). Nous pratiquonsun électromyogramme dès qu’il existe un doute clinique ouradiographique de compression nerveuse, principalementdu nerf ulnaire. Une compression nerveuse, même si elle estuniquement électrique, représente une indication chirurgi-cale précoce de neurolyse du nerf (sans transposition) asso-ciée à l’ablation de l’ostéome. Cette attitude est partagée pard’autres auteurs [Keenan et al. (9), Chao et al. (10)].

Nous n’avons pas tenu compte des critères complets dematuration osseuse (normalité des phosphatases alcalines, del’hydroxyprolinurie ainsi que refroidissement complet à lascintigraphie) pour juger du moment de l’opérabilité despatients. Dans différentes séries de la littérature, le pourcen-tage de récidive n’est modifié ni par les critères de maturationosseuse ni par les critères radiologiques [Rigaux et al. (7),Benezech-Lefevre et al. (11), Chantraine et Minaire (12)].

Le critère du délai chirurgical par rapport au traumatismene semble pas influer sur les résultats, ce qui nous confortedans la possibilité de réaliser une chirurgie précoce. Lesrésultats sont en concordance avec de nombreux auteurs[Rigaux et al. (7), Berard et al. (13), Berard et Cypres (14),Fyon et al. (15), Lecuire et al. (16), Mc Auliffe et Wolfson(17), Pelissier et al. (18), Summerfield et al. (19)] qui ontconfirmé que la chirurgie des para-ostéo-arthropathiesavant un an était tout à fait possible.

Nous avons tendance à limiter les indications d’allonge-ment du tendon du muscle triceps brachial aux cas derétractions majeures, car ils sont responsables d’une fortediminution de la force musculaire.

Nous ne prescrivons pas de diphosphonates ni de radio-thérapie postopératoire car leur efficacité est loin d’êtreprouvée [Berard et Cypres (14)]. L’absence de récidivenous encourage à continuer dans cette voie thérapeutique.

CONCLUSION

Ainsi, nous avons étudié 51 coudes chez 44 patientsayant présenté une para-ostéo-arthropathie secondaire à uncoma. L’indication chirurgicale se pose sur l’importance duretentissement fonctionnel ou sur une éventuelle compres-sion nerveuse par l’ostéome, suspectée cliniquement et au

scanner, objectivée à l’électromyogramme. La chirurgie apour but l’amélioration fonctionnelle. L’analyse des résul-tats de cette étude confirme que la chirurgie précoce (délaiinférieur à 1 an) est possible et donne de bons résultats.Nous avons obtenu 47 bons ou très bons résultats (92 % descoudes) et aucune récidive osseuse. Nous avons pu préciserque l’élément pronostique essentiel pour la qualité du résul-tat analytique est l’état neurologique du membre concernénotamment le degré de spasticité et la rétraction tendino-musculaire. La spasticité est à traiter dans un premier tempspar injection de toxine botulique. Nous avons, en revanche,tendance à ne plus réaliser de gestes chirurgicaux sur lesrétractions tendineuses sauf si elles sont majeures.

Références

1. GARLAND DE, HANSCOM DA, KEENAN MA, SMITH C,MOORE T : Resection of heterotopic ossification in theadult with head trauma. J Bone Joint Surg (Am), 1985, 67,1261-1269.

2. KERBOULL M, DEBURGE A : Etiologie traumatique des raid-eurs de coude. Rev Chir Orthop, 1971, 57 (suppl 1), 28-29.

3. GACON G, DEIDIER C, RHENTER JL, MINAIRE P : Possibilitédu traitement chirurgical des POA. Rev Chir Orthop, 1978,64, 375-390.

4. GARLAND DE : Surgical approaches for resection of hetero-topic ossification in trauma brain injured adults. Clin OrthopRel Res, 1991, 263, 59-70.

5. ROBERTS JB : The surgical treatment of heterotopic ossifica-tion at the elbow following long-term coma. J Bone JointSurg (Am), 1979, 61, 760-763.

6. IPPOLITO E, FORMISANO R, CATERINI R, FARSETTI P, PENTA F :Resection of elbow ossification and continuous passivemotion in post-comatose patients. Am J Hand Surg, 1999,24, 546-553.

7. RIGAUX P, JULLIEN L, MOUSSAOUI R, NORMAND J, VEYS B,DANZE F : La chirurgie des POAN chez le traumatisé crâ-nien. In: Pelissier J, Minaire P et Chantraine A. Les para-ostéo-arthropathies neurogènes. Collection de pathologielocomotrice, Paris, Masson, 1995, 31, 149-154.

8. DENORMANDIE P, VIGUIE G, DENYS P, DIZIEN O, CARLIER R :Results of excision of heterotopic new bone around theelbow in patients with head injuries. A series of 25 cases.Ann Chir Main, 1999, 18, 99-107.

9. KEENAN MA, KAUFFMAN DL, GARLAND DE, SMITH C :Late ulnar neuropathy in the brain injured adult. J HandSurg (Am), 1988, 13, 120-124.

10. CHAO EK, CHEN AC, LEE MS, UENG SW : Surgicalapproaches for nonneurogenic elbow heterotopic ossifica-tion with ulnar neuropathy. J Trauma, 2002, 53, 928-933.

11. BENEZECH-LEFEVRE M, PELISSIER J, ARTUS JC : La scinti-graphie osseuse quantifiée dans les para-ostéo-arthropathies.In: Pelissier J et Bardot A. Neuro-orthopédie des membresinférieurs chez l’adulte, Paris, Masson, 1989, 30-35.

12. CHANTRAINE A, MINAIRE P : Les para-ostéo-arthropathies:physiopathologie et traitement. In: Pelissier J et Bardot A.Neuro-orthopédie des membres inférieurs chez l’adulte,Paris, Masson, 1989, 21-29.


13. BERARD EJJ, BOUCAND MH, CHERBAKOFF Y, DOPPLER V,LECUIRE F : Du nouveau dans la chirurgie précoce des POA.À propos d’un protocole éprouvé de 1979 à 1988 sur 23 cas.Ann Readapt Med Phys, 1989, 32, 37-40.

14. BERARD E, CYPRES A : Chirurgie fonctionnelle précoce despara-ostéoarthropathies neurogènes. In: Pelissier J, Minaire P,Chantraine A. Les para-ostéoarthropathies neurogènes. Collec-tion de pathologie locomotrice, Paris, Masson, 1995, 31, 161-166.

15. FYON JP, BOUCAND MH, LECUIRE F, BERARD EJJ, DUPONT C,TOURNEBISE H : Le point sur la chirurgie fonctionnelle pré-coce des POA. In: Pelissier J, Minaire P, Chantraine A. Lespara-ostéo-arthropathies neurogènes. Collection de patholo-gie locomotrice, Paris, Masson, 1995, 31, 167-169.

16. LECUIRE F, BERARD E, BOUCAND MH, RIGAL C,REBOUILLAT J, LELEU JM : La chirurgie précoce des POAest elle possible ? Rev Chir Orthop, 1991, 77, 148-149.

17. MC AULIFFE JA, WOLFSON A : Early excision of heterotopicossification about the elbow followed by radiation therapy.J Bone Joint Surg (Am), 1997, 79, 749-755.

18. PELISSIER J, PETIOT S, BENAIM C, ASCENCIO G : Treatmentof neurogenic heterotopic ossifications in brain injuredpatients: review of literature. Ann Readapt Med Phys, 2002,45, 188-197.

19. SUMMERFIELD SL, DI GIOVANNI C, WEISS APC : Hetero-topic ossification of the elbow. J Shoulder Elbow Surg,1997, 6, 321-330.

Documents

Résultats de la chirurgie des ostéomes du coude chez le cérébro-lésé