24
PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1 RESUME HASIL VLK SURVAILEN PERTAMA IUIPHHK KSU BROMO MANDIRI KTI 1. Identitas LVLK a. Nama LVLK : PT. Mutu Hijau Indonesia b. No. Akreditasi LVLK : LVLK-004-IDN c. Alamat : Gedung Manggala Wanabakti, Blok 4, Lantai 9, R 931 C Jalan Jendral Gatot Subroto, Senayan Jakarta 10270 d. No. Telp./Faks/E-mail : Telp: 021 - 57853706 - 07 / Fax: 021 – 57853708/ [email protected] e. Direktur Utama : Irwan Aten f. Direktur : Vysca Arryani g. Standar VLK : PermenLH&K No. P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3/3/2016 Perdirjen PHPL No.P.14/PHPL/SET/4/2016 jo Perdirjen PHPL No. P.15/PHPL/PPHH/HPL-3/8/2016, Lamp. 2.6 h. Tim Audit VLK : - Hotman Efendy (Ketua Tim Audit) - Yusuf Ibrahim (Auditor) i. Reviewer : Wisnu Moko Rahayu j. Pengambil Keputusan : Vysca Arryani 2. Identitas Auditee a. Pemegang Izin : KSU Bromo Mandiri KTI b. Izin Usaha : IUIPHHK No. P2T/56/14.02/01/XI/2016 c. Lokasi : Jl. Raya Bromo, Desa Ngepung, Kec. Sukapura, Kab. Probolinggo, Prov. Jawa Timur d. No. Telp./Faks/E-mail : Hp. 0852 0486 9532/ [email protected] e. Pengurus/MR : Bp.Cemplon / Bp. Sansan f. Kapasitas Izin Produksi : Kayu Gergajian: 5.970 M³/ Tahun g. Tanggal Audit VLK : 24 – 25 April 2019 h. Periode Audit VLK : 2 Tahun Terakhir (bulan April 2017 s/d Maret 2019)

RESUME HASIL VLK SURVAILEN PERTAMA IUIPHHK KSU BROMO ... Resume... · fvlk 08.01 pt. mutu hijau indonesia ed. 0 rev. 1 resume hasil vlk survailen pertama iuiphhk ksu bromo mandiri

  • Upload
    others

  • View
    9

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

RESUME HASIL VLK

SURVAILEN PERTAMA

IUIPHHK KSU BROMO MANDIRI KTI

1. Identitas LVLK

a. Nama LVLK : PT. Mutu Hijau Indonesia

b. No. Akreditasi LVLK : LVLK-004-IDN

c. Alamat : Gedung Manggala Wanabakti, Blok 4, Lantai 9, R 931

C Jalan Jendral Gatot Subroto, Senayan Jakarta 10270

d. No. Telp./Faks/E-mail : Telp: 021 - 57853706 - 07 / Fax: 021 – 57853708/

[email protected]

e. Direktur Utama : Irwan Aten

f. Direktur : Vysca Arryani

g. Standar VLK : PermenLH&K No. P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3/3/2016

Perdirjen PHPL No.P.14/PHPL/SET/4/2016 jo Perdirjen

PHPL No. P.15/PHPL/PPHH/HPL-3/8/2016, Lamp. 2.6

h. Tim Audit VLK : - Hotman Efendy (Ketua Tim Audit)

- Yusuf Ibrahim (Auditor)

i. Reviewer : Wisnu Moko Rahayu

j. Pengambil Keputusan : Vysca Arryani

2. Identitas Auditee a. Pemegang Izin :

KSU Bromo Mandiri KTI

b. Izin Usaha : IUIPHHK No. P2T/56/14.02/01/XI/2016

c. Lokasi : Jl. Raya Bromo, Desa Ngepung, Kec. Sukapura, Kab.

Probolinggo, Prov. Jawa Timur

d. No. Telp./Faks/E-mail : Hp. 0852 0486 9532/ [email protected]

e. Pengurus/MR : Bp.Cemplon / Bp. Sansan

f. Kapasitas Izin Produksi : Kayu Gergajian: 5.970 M³/ Tahun

g. Tanggal Audit VLK : 24 – 25 April 2019

h. Periode Audit VLK : 2 Tahun Terakhir (bulan April 2017 s/d Maret 2019)

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

3. Ringkasan Tahapan VLK

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Konsultasi publik

(jika diperlukan) - Tidak dilakukan konsultasi publik

Pertemuan Pembukaan 24 April 2019 Agenda pertemuan pembukaan antara lain:

- Perkenalan Manajemen KSU Bromo

Mandiri KTI Tim Auditor yang

disampaikan oleh perwakilan dari

Perusahaan dan Lead Auditor.

- Ketua Tim Audit menyampaikan hal-hal

antara lain :

Atas nama manajemen PT. Mutu

Hijau Indonesia mengucapkan terima

kasih kepada manajemen KSU Bromo

Mandiri KTI atas kerjasama dan

kepercayaan yang sudah terjalin;

Penjelasan prosedur, maksud, tujuan,

metodologi dan standar verifikasi

yang digunakan;

Penjelasan proses verifikasi

Konfirmasi ruang lingkup verifikasi;

Penjelasan prosedur/metode

verifikasi dan kategori temuan audit;

Konfirmasi Wakil Manajemen

(Management Representative);

Pernyataan jaminan kerahasiaan;

Konfirmasi jadwal verifikasi,

kebutuhan tempat, ruangan, serta

konfirmasi pendamping Auditor.

Konfirmasi kesediaan KSU Bromo

Mandiri KTI untuk memberikan

penjelasan, data, dan Informasi yang

dibutuhkan.

Penjelasan mekanisme keberatan.

Penjelasan rencana Pertemuan

Penutupan.

Hasil pertemuan pembukaan

dituangkan dalam Notulensi

Pertemuan Pembukaan yang

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

ditandatangani oleh Manajemen

Representatif dan Lead Auditor.

Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan dan Wawancara

24 – 25 April 2019

Melakukan verifikasi dokumen dan observasi

lapangan serta wawancara dengan

pendamping dan personel lain.

Pertemuan Penutupan 25 April 2019

- Penjelasan proses pelaksanaan verifikasi

LK,

- Penjelasan hasil verifikasi setiap verifier

sesuai dengan Perdirjen PHPL

No.P.14/PHPL/SET/4/2016 jo Perdirjen

PHPL No. P.15/PHPL/PPHH/HPL-

3/8/2016, Lamp. 2.6

- Penjelasan Temuan Audit VLK

- Diskusi

Pengambilan Keputusan

6 Mei 2019

Pengambil Keputusan LV-LK PT. MHI telah

memutuskan bahwa Sertifikat Legalitas Kayu

(S-LK) KSU Bromo Mandiri KTI dengan

Nomor 0053/MHI-VLK, masih tetap

berlaku sampai dengan tanggal 4 Mei 2023.

Selama masa berlaku S-LK akan dilakukan

penilikan sekurang-kurangnya 24 (dua puluh

empat) bulan sekali.

4. Resume Hasil VLK

a. Verifier yang tidak diverifikasi lebih lanjut (Not Applicable)

Jumlah verifier yang tidak diverifikasi lebih lanjut dan alasannya sebanyak 32 (tiga puluh dua) verifier, disajikan pada Tabel 1.

Tabel 1. Verifier yang tidak diverifikasi dan Alasannya

No. Prinsip – Kriteria – Indikator – Verifier

(M/TM/ N/A*)

Alasan / Keterangan

1.2.1 Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah

1. Verifier 1.2.1

Dokumen identitas impor.

N/A KSU Bromo Mandiri KTI bukan importir kayu dan produk kayu.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

1.2.2 Importir memiliki mekanisme uji tuntas (due diligence)

2. Verifier 1.2.2

Panduan/pedoman/prosedur

pelaksanaan dan bukti

pelaksanaan mekanisme uji

tuntas (due diligence) importir.

N/A KSU Bromo Mandiri KTI bukan importir kayu dan produk kayu

Tidak terdapat penerimaan bahan baku kayu impor.

1.3.1 Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen Pembentukan kelompok.

3. Verifier 1.3.1.a

Akte notaris pembentukan

kelompok atau dokumen

pembentukan kelompok

N/A KSU Bromo Mandiri KTI bukan merupakan unit usaha dalam bentuk kelompok.

4. Verifier 1.3.1.b

Internal audit anggota kelompok

N/A KSU Bromo Mandiri bukan merupakan unit usaha dalam bentuk kelompok.

2.1.1 Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari

sumber yang sah

5. Verifier 2.1.1.b

Daftar Pemeriskaan Kayu Bulat (DPKB)

N/A Tidak terdapat penerimaan kayu bulat dari

hutan negara

6. Verifier 2.1.1.e

Nota dan Dokumen Keterangan

(Berita Acara dari petugas

kehutanan atau dari Aparat

Desa/Kelurahan) yang

dapat menjelaskan asal usul

untuk kayu bekas/hasil

bongkaran/sampah kayu bukan

dari kayu lelang, serta DKP.

N/A Tidak terdapat penerimaan bahan baku

kayu bekas/ hasil bongkaran/ sampah

kayu bukan dari kayu lelang.

7. Verifier 2.1.1.f

Dokumen angkutan berupa nota

untuk kayu limbah industri

N/A Tidak ada penerimaan bahan baku kayu limbah industri.

8. Verifier 2.1.1.h

Informasi terkait VLBB untuk

pemasok yang belum memiliki

S-LK/S-PHPL/DKP

N/A Bahan baku KSU Bromo Mandiri KTI berasal

dari kayu hutan rakyat yang menggunakan

Nota Angkutan yang berlaku sebagai DKP

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

2.1.2 Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber

yang sah.

9. Verifier 2.1.2.a

Pemberitahuan Impor Barang

(PIB).

N/A KSU Bromo Mandiri KTI bukan importir kayu dan tidak terdapat penerimaan bahan baku kayu.

10. Verifier 2.1.2.b

Bill of Lading (B/L)

11. Verifier 2.1.2.c

Packing List (P/L)

12. Verifier 2.1.2.d

Invoice

13. Verifier 2.1.2.e

Deklarasi

14. Verifier 2.1.2.f

Bukti pembayaran bea masuk

(bila terkena bea masuk)

15. Verifier 2.1.2.g

Dokumen lain yang relevan

(diantaranya CITES) untuk jenis

kayu yang dibatasi

perdagangannya.

16. Verifier 2.1.2.h Bukti penggunaan kayu dan produk turunannya.

2.1.3 Unit usaha menerapkan sistem penelusuran kayu

17. Verifier 2.1.3.d

Hasil produksi yang berasal dari

kayu lelang dipisahkan

N/A Tidak terdapat penerimaan bahan baku yang berasal dari kayu lelang

2.1.4 Proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/ industri rumah tangga).

18. Verifier 2.1.4.a

Dokumen S-LK atau DKP.

Verifier tidak berlaku bila penyedia jasa bukan industri pengolahan kayu

N/A Tidak terdapat proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

19. Verifier 2.1.4.b

Kontrak jasa pengolahan produk

antara auditee dengan pihak

penyedia jasa (pihak lain).

20. Verifier 2.1.4.c

Berita acara serah terima kayu

yang dijasakan.

21. Verifier 2.1.4.d

Ada pemisahan produk yang

dijasakan pada perusahaan

penyedia jasa.

22. Verifier 2.1.4.e

Adanya pendokumentasian

bahan baku, proses dan produksi

dan ekspor apabila ekspor

dilakukan melalui industri

penyedia jasa.

3.2.1 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)

23. Verifier 3.2.1.a

Produk hasil olahan kayu yang

diekspor.

N/A Tidak terdapat kegiatan ekspor.

24. Verifier 3.2.1.b

Pemberitahuan Ekspor Barang

(PEB)

25. Verifier 3.2.1.c

Packing list (P/L)

26. Verifier 3.2.1.d

Invoice

27. Verifier 3.2.1.e

Bill of Lading (B/L)

28. Verifier 3.2.1.f

Dokumen V-Legal untuk produk yang wajib dilengkapi dengan Dokumen V-Legal

29. Verifier 3.2.1.g

Hasil verifikasi teknis (Laporan

Surveyor) untuk produk yang

wajib verifikasi teknis

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

30. Verifier 3.2.1.h

Bukti pembayaran bea keluar bila

terkena bea keluar.

31. Verifier 3.2.1.i Dokumen lain yang relevan untuk jenis kayu dibatasi perdagangannya.

4.2.2 Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP)

yang mengatur hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan/atau IUI yang mempekerjakan

karyawan > 10 orang.

32. Verifier 4.2.2 Ketersediaan Dokumen

KKB atau PP yang

mengatur hak-hak

pekerja N/A

Jumlah karyawan KSU BROMO MANDIRI

KTI sebanyak 8 (delapan) orang sehingga

tidak wajib memiliki PP atau KKB.

Sesuai UU No.13 Tahun 2003, Pasal 108

ayat (1) bahwa Pengusaha yang

mempekerjakan pekerja/buruh sekurang-

kurangnya 10 (sepuluh) orang wajib

membuat Peraturan Perusahaan yang

mulai berlaku setelah disahkan oleh

Menteri atau pejabat yang ditunjuk.

Keterangan : *) M = Memenuhi ; TM = Tidak Memenuhi ; N/A = Not Applicable / Tidak Bisa Diterapkan

b. Verifier yang diverifikasi lebih lanjut (Applicable)

Jumlah verifier yang diverifikasi lebih lanjut dan alasannya sebanyak 24 (dua puluh empat) verifier, disajikan pada Tabel 2.

Tabel 2. Verifier yang diverifikasi lebih lanjut dan Alasannya

No. Verifier (M/TM/ N/A*)

Alasan / Keterangan

1.1.1 Unit usaha adalah produsen yang memiliki izin yang sah

1. Verifier 1.1.1.a

Akte pendirian

perusahaan

dan/atau perubahan

terakhir

untuk perusahaan yang

berbadan hukum atau

KTP bagi usaha

perorangan.

M Tidak terdapat perubahan akte.

Akte Pendirian Koperasi Serba Usaha Bromo

Mandiri KTI No. 15 tanggal 11 Desember 2015.

Akte pendirian Koperasi telah mendapat

pengesahan dari Menteri Negara Koperasi dan

Usaha Kecil dan Menengah RI, No. 518/

BH/XVI.22/556/426.110/2015 tanggal 30

Desember 2015. Akte dibuat oleh Pejabat

Notaris I Nyoman Agus Pradnyana SH, yang

berkedudukan di Wilayah Kabupaten Probolinggo

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

dengan no. NPAK/0001/Kep/M.KU KM/X/2004,

tanggal 12 Oktober 2010.

Akte sesuai dengan bentuk badan hukumnya dan

usaha yang dijalankan.

2. Verifier 1.1.1.b

Surat Izin Usaha

Perdagangan (SIUP)

atau Izin Perdagangan

yang tercantum dalam

Izin Industri

M - Tidak terjadi perubahan SIUP selama periode

Audit.

- SIUP Kecil No. 517/0483/PK/426.404/2016

tanggal 10 Mei 2016 diterbitkan oleh Ka.

Kantor Penanaman Modal dan Perijinan

Kabupaten Probolinggo dan wajib daftar

ulang setiap 5 (lima) tahun sekali.

Note:

1. Saat ini setiap perusahaan tidak wajib untuk

mendaftarkan ulang SIUP-nya berdasarkan

Permendag No.7/M-DAG/PER/2/2017, dalam

Pasal 7 Ayat (1) dimana SIUP berlaku

selama Perusahaan melakukan usaha dan

Ayat (2) dihapus, yang menyatakan bahwa

Perusahaan Perdagangan sebagaimana di

maksud pada ayat (1) wajib melakukan

pendaftaran ulang setiap 5 tahun di tempat

penerbitan SIUP (Permendag No.36/M-

DAG/PER/9/2007), dan

2. Pasal 14 dalam Permendag No.36/M-

DAG/PER/9/2007, menyatakan Setiap

terjadi perubahan data Perusahaan, Pemilik

atau Pengurus atau Penanggungjawab

Perusahaan Perdagangan wajib mengajukan

SP-SIUP perubahan dengan menggunakan

fomulir sebagaimana tercantum dalam

Lampiran I dengan melampirkan dokumen

sebagaimana tercantum dalam Lampiran II

Peraturan ini.

SIUP masih berlaku dan sesuai dengan kegiatan

usaha di lapangan.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

3. Verifier 1.1.1.c

Izin HO (Izin gangguan

lingkungan sekitar

industri)

M Tidak terdapat perubahan HO.

HO No. 503/0231/HO/426.404/2016 tanggal 18 Mei

2016, diterbitkan oleh Ka. Kantor Penanaman

Modal Dan Perijinan Kabupaten Probolinggo.

Surat Izin Gangguan (HO) ini berlaku selama 5

(lima) tahun / sampai 18 Mei 2021

HO masih berlaku dan sesuai dengan kegiatan

usaha di lapangan.

Note: Saat ini, Izin Gangguan di Daerah dicabut

dan dinyatakan tidak berlaku, hal ini dikarenakan

sudah tidak sesuai dengan perkembangan keadaan,

dan tuntutan kemudahan berusaha (ease of doing

business) di Indonesia sehingga perlu di cabut.

berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri RI

No.19 tahun 2017 tanggal 29 Maret 2017.

4. Verifier 1.1.1.d

Tanda Daftar

Perusahaan (TDP)

M Tidak terdapat perubahan TDP.

TDP No. 13.36.2.47.0009 tanggal 10 Mei 2016,

diterbitkan oleh Ka. Kantor Penanaman Modal

dan Perijinan Kabupaten Probolinggo, Jawa

Timur.

TDP Berlaku s/d tanggal : 9 Mei 2021

TDP masih berlaku dan sesuai dengan kegiatan

usaha di lapangan

Note: Saat ini, setiap perusahaan yang akan

memperbaharui TDP cukup menyampaikan surat

pemberitahuan kepada Kepala KPP

Kabupaten/Kota/Kotamadya mengenai

berakhirnya masa berlaku TDP dengan

melampirkan fotocopi TDP yang lama.

Penyampaian dilakukan secara manual atau

elektronik dengan format sebagaimana diatur

dalam Peraturan tersebut. Kepala KPP

Kabupaten/Kota/Kotamadya menerbitkan TDP

paling lambat 3 hari kerja terhitung sejak

diterimanya surat pemberitahuan pembaharuan

TDP, Jika dalam waktu 3 hari kerja pembaharuan

TDP sebagaimana dimaksud pada ayat 3 tidak

diterbitkan, maka TDP yang lama dianggap tetap

berlaku dan sudah diperbaharui berdasarkan

Permendag No.8/M-DAG/PER/2017, Pasal 9a

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

5. Verifier 1.1.1.e

Nomor Pokok Wajib

Pajak (NPWP)

M Tidak terdapat perubahan NPWP dan SKT.

a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Nomor NPWP : 75.112.005.6-625.000

Terdaftar tanggal : 4 Februari 2016

Alamat : Jl. Raya Bromo RT. 001/ RW. 001

Ngepung, Sukapura Kab. Probolinggo Jawa

Timur

Penerbit NPWP KPP Pratama Probolinggo dan

Ditjen Pajak Kementrian Keuangan RI

b. Surat Keterangan Terdaftar (SKT),

Nama : Koperasi Serba Usaha Bromo Mandiri

KTI

NPWP : 75.112.005.6-625.000

Klasifikasi Usaha Utama : 64140 Koperasi

Simpan Pinjam/ unit Simpan Pinjam

Kategori : Badan

Tanggal terdaftar : 4 Februari 2016

Terdapat kesesuaian antar dokumen NPWP dan

SKT dengan dokumen-dokumen lainnya seperti

SIUP dan TDP

6. Verifier 1.1.1.f

Dokumen lingkungan

hidup (AMDAL/UKL-

UPL/SPPL/

DPLH/SIL/DELH/dokum

en lingkungan hidup lain

yang setara).

M Tidak terdapat perubahan Izin Lingkungan dan

UKL/UPL sesuai:

SK. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten

Probolinggo No. 660/2392/426.303/2016 tanggal 8

Nopember 2016 tentang Izin Ling-kungan Kegiatan

Penggergajian Kayu oleh KSU Bromo Mandiri KTI di

Desa Kropak Kecamatan Bantaran Kabupaten

Probolinggo.

Persetujuan Badan Lingkungan Hidup Kabupaten

Probolinggo melalui Surat Rekomendasi atas UKL-

UPL Kegiatan Industri Penggergajian Kayu No.

660.05/2078/426.303/2016 tanggal 5 Oktober

2016.

Tersedia tanda terima pelaporan Pelaksanaan UKL-

UPL semester I periode Januari-Juni 2018, tanggal

21 Agustus 2018 dan semester II periode Juli-

Desember 2018 tanggal 21 Februari 2019 kepada

Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Probolinggo

dan sesuai dengan kegiatan usahanya di lapangan.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Hasil observasi dan wawancara :

Limbah Industri KSU Bromo Mandiri berupa

sebetan kayu yang akan di gunakan sebagai

bahan baku particle board PT. KTI, sedangkan

serbuk kayu dimanfaatkan masyarakat

setempat sebagai bahan bakar dan media

jamur rumahan.

Tersedia symbol-simbol K3 dan himbauan

pemakaian APD.

Terdapat jalur evakuasi dan titik kumpul.

7. Verifier 1.1.1.g

IUIPHHK, Izin Usaha

Industri (IUI) atau Izin

Usaha Tetap (IUT).

M Tidak terdapat perubahan izin usaha yaitu IUIPHHK

No. P2T/56/14.02/01/XI/2016 yang diterbitkan oleh

Kepala Badan Penanaman Modal Provinsi Jawa

Timur (a/n Gubernur Jawa Timur),

Kapasitas Izin Produksi: Kayu Gergajian 5.970

M3/Tahun.

Jenis usaha yang dijalankan sesuai dengan izin

usaha.

8. Verifier 1.1.1.h

Rencana Pemenuhan

Bahan Baku Industri

(RPBBI) untuk IUIPHHK.

M Perusahaan telah melaporkan RPPBI secara online

dan rutin kepada Dinas Kehutanan Propinsi dan

Dirjen BPPHH secara on-line dengan alamat

http://rpbbi. dephut.go.id/

ByIPHHK/BuktiLapRPBBI.aspx.)

Bukti Penyampaian RPBBI Online

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Realisasi pemenuhan bahan baku untuk bulan

Desember 2017 dan Maret 2019 sesuai dengan

RPBBI yang telah dilaporkan (Terakhir tahun

berjalan).

2.1.1 Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari

sumber yang sah

9. Verifier 2.1.1.a

Dokumen jual beli/ nota

atau kontrak suplai

bahan baku dilengkapi

bukti pembelian.

M Seluruh penerimaan bahan baku kayu di IUIPHHK

KSU Bromo Mandiri KTI berasal dari Hutan Hak KSU

Bromo Mandiri KTI yang masih dalam satu

manajemen yang terdiri dari 10 Kelompok (Ketua

Kelompok Bapak Asik, Joko Lebu, Lintang, Riyono,

Subekar, Supri, Super Soleh, Suherwoto/Mardianto,

Wasis dan Yunus), 777 anggota, jumlah 1.103 lahan

dan luas lahan 460,32 Ha (Data Terupdate).

Sumber bahan baku dilengkapi dengan jatah tebang

seluruh seluruh jenis sesuai daur tanaman dari

tahun 2018 – 2033 untuk jenis sengon, balsa, jabon

dan gmelina dengan rincian sebagai berikut:

- Tahun 2018: 6.103,9 m3 dan 33.377 pohon

- Tahun 2019: 6.103,59 m3 dan 37.952 m3

- Tahun 2020: 6.103,40 m3 dan 26.676 pohon

- Tahun 2021: 6.103,36 m3 dan 20.615 pohon

- Tahun 2022: 6.103,82 m3 dan 16.588 pohon

- Tahun 2023: 6.103,80 m3 dan 7.624 pohon

Masing-masing anggota kelompok dilengkapi

dengan Surat Perjanjian Pengelolaan Hutan Lestari

KSU Bromo Mandiri KTI (KBM), sebagai contoh

Surat Perjanjian No.KBM/F/ADM/03 dibulan Oktober

2015, perjanjian antara Bapak Abd Asik (Pemilik

Lahan/Anggota KSU KSU Bromo Mandiri KTI)

dengan Bapak Cemplon (Ketua KSU Bromo Mandiri

KTI) memiliki ID Orang: YS-001 dan ID Lahan: YS-

001, dimana memiliki batas waktu minimal selama

tiga kali daur sengon atau 15 tahun. Perjanjian

dilengkapi dengan Form Pengajuan Menjadi

Anggota, Form Survei Lahan Anggota, Peta Lahan

Anggota, KTP dan SPPT.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Selain itu juga, setiap kayu bulat yang masuk

dilengkapi dengan dokumen angkutan dan

dokumen jual beli. Sebagai contoh:

- Nota Angkutan No.063222 Tanggal 28

Desember 2018, ditandatangani oleh Bapak

Marsam (Pemilik Hutan Hak), lokasi Desa

C.Wangi, Kec.Sukapura, Kab.Probolinggo,

Prov.Jawa Timur.

Tujuan Pengangkutan: KBM

Pengirim: Bapak Marsam

Masa Berlaku: 1 Hari

Jenis: Kayu Bulat Sengon (Hasil Hutan Kayu

Budidaya yang berasal dari Hutan Hak)

Jumlah: 181 batang dan 9,111 m3.

- Tally log lahan: Jumlah: 181 batang dan

9,111 m3 untuk jenis kayu bulat sengon

- Tanda Terima Kayu (Log) tanggal 28

Desember 2018, dengan harga

Rp.8.942.633,- telah ditandatangani oleh

Pemilik Kayu, Pengukur dan Sawmill KBM

- Tally log penerimaan log dengan Jumlah:

181 batang dan 9,111 m3 dan harga

Rp.8.942.633,-

Atas hal tersebut di atas, maka seluruh penerimaan

bahan baku kayu dilengkapi dengan dokumen

perjanjian dan/atau dokumen jual beli.

10. Verifier 2.1.1.c Bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah

M Periode bulan April 2017 s/d Maret 2019, seluruh

penerimaan bahan baku IUIPHHK KSU Bromo

Mandiri KTI bersumber dari Hasil Hutan Kayu

Budidaya (Kayu Bulat) yang berasal dari Hutan

Hak KSU Bromo Mandiri KTI yang dilengkapi

dengan bukti serah terima kayu dalam bentuk

tanda terima kayu (log) dan Nota Angkutan

(berlaku sebagai Deklarasi Kesesuaian Pemasok/

DKP).

Tabel 3 Rekap Penerimaan Kayu Bulat Hasil Hutan

Kayu Budidaya yang berasal dari Hutan Hak

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Contoh dokumen:

- Nota Angkutan No.063222 Tanggal 28

Desember 2018, ditandatangani oleh Bapak

Marsam (Pemilik Hutan Hak), lokasi Desa

C.Wangi, Kec.Sukapura, Kab.Probolinggo,

Prov.Jawa Timur.

Tujuan Pengangkutan: KBM

Pengirim: Bapak Marsam

Masa Berlaku: 1 Hari

Jenis: Kayu Bulat Sengon (Hasil Hutan Kayu

Budidaya yang berasal dari Hutan Hak)

Jumlah: 181 batang dan 9,111 m3.

- Tanda Terima Kayu (Log) tanggal 28

Desember 2018, dengan harga

Rp.8.942.633,- telah ditandatangani oleh

Pemilik Kayu, Pengukur dan Sawmill KBM

11. Verifier 2.1.1.d

Dokumen angkutan

hasil hutan yang sah.

M Periode bulan April 2017 s/d Maret 2019, seluruh

penerimaan bahan baku IUIPHHK KSU Bromo

Mandiri KTI bersumber dari Hasil Hutan Kayu

Budidaya (Kayu Bulat) yang berasal dari Hutan Hak

KSU Bromo Mandiri KTI yang didukung dengan

dokumen angkutan hasil hutan yang sah yaitu Nota

TH BULANVOLUME KB

(M3)

JUMLAH

NOTA ANGKUTAN

JUMLAH

TANDA TERIMA KAYU (LOG)

APRIL 70,76 12 12

MEI 162,95 28 28

JUNI 161,18 29 29

JULI 169,47 29 29

AGUSTUS 235,11 32 32

SEPTEMBER 195,11 28 28

OKTOBER 122,27 25 25

NOVEMBER 138,17 23 23

DESEMBER 128,21 22 22

1.383,23 228 228

JANUARI 207,06 34 34

FEBRUARI 184,57 32 32

MARET 209,43 35 35

APRIL 260,8 33 33

MEI 523,2 73 73

JUNI 223,93 36 36

JULI 390,04 53 53

AGUSTUS 392,01 54 54

SEPTEMBER 305,22 40 40

OKTOBER 388,72 55 55

NOVEMBER 289,31 39 39

DESEMBER 228,12 32 32

3.602,41 516 516

JANUARI 331,78 54 54

FEBRUARI 455,51 73 73

MARET 601,19 79 79

1.388,48 206 206

6.374,12 950 950TOTAL A+B+C

20

17

SUB TOTAL (A)

20

18

20

19

SUB TOTAL(B)

SUB TOTAL (C)

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Angkutan (berlaku sebagai Deklarasi Kesesuaian

Pemasok/ DKP).

Volume penerimaan kayu bulat sengon untuk

periode bulan April 2017 s/d Maret 2019 sebesar

6.374,12 m3 dengan jumlah dokumen 950 Nota

Angkutan (berlaku sebagai DKP), rincian jelasnya

Lihat Tabel 3.

Contoh dokumen:

- Nota Angkutan No.063222 Tanggal 28

Desember 2018, ditandatangani oleh Bapak

Marsam (Pemilik Hutan Hak), lokasi Desa

C.Wangi, Kec.Sukapura, Kab.Probolinggo,

Prov.Jawa Timur.

Tujuan Pengangkutan: KBM

Pengirim: Bapak Marsam

Masa Berlaku: 1 Hari

Jenis: Kayu Bulat Sengon (Hasil Hutan Kayu

Budidaya yang berasal dari Hutan Hak)

Jumlah: 181 batang dan 9,111 m3.

Tersedia Ganis di IUIPHHK KSU Bromo Mandiri KTI

dan sesuai dengan SK.lokasi penempatannya yaitu

GANISPHPL-PKB-R an. Gali Astra Jingga No.Reg.

00929-07/PKB-R/XVI/2017 yang diterbitkan Kepala

BPPHP Wilayah VIII Surabaya untuk KSU Alas

Mandiri KTI, berlaku sampai tanggal 20 Oktober

2020 dan SK. Pimpinan KSU Alas Mandiri KTI No.

02/SK/KAM.KTI/IV/2017 tentang penetapan

penerbit SKSHHK a/n Sdr. Gali Astra Jingga pada

KSU Alas Mandiri KTI dan Surat Perjanjian Pinjam

Pakai antara KSU Alas Mandiri KTI - No.

012/IV/S.PERJ/2017 tanggal 7 April 2017, Surat

Permohonan Rekomen-dasi Pinjam Pakai

GANISPHPL-PKB-R KSU Bromo Mandiri KTI kepada

BPPHP Wilayah VIII Surabaya.

Hasil uji petik fisik kayu bulat sengon di lapangan

tanggal 25 April 2019 menunjukkan kesesuaian

dengan dokumen angkutan kayu yang sah yaitu

Label / Kartu Identitas Barang Log B No. Nota: 31

tanggal terima 23 April 2019, volume 2,878 m3

dan Log A No. Nota: 31 tanggal terima 23 April

2019, volume 4,064 m3 dilengkapi dengan Nota

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Angkutan No. 089475 tanggal 23 April 2019 dari

Pemilik Kayu Supar untuk jenis kayu bulat sengon,

volume 6,942 m3, jumlah batang 223 m3 (Telah

dibubuhi Stampel Telah Digunakan) dan tanda

terima kayu (log) no.31 tanggal 23 April 2019

dengan volume 6,942 m3, jumlah batang 223 m3.

Penerimaan bahan baku kayu bulat jenis sengon

sesuai dengan LMKB dalam periode yang sama.

Tidak terdapat kayu lelang.

12. Verifier 2.1.1.g

Dokumen S-LK/ SPHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari pemasok.

M Sumber penerimaan bahan baku IUIPHHK KSU

Bromo Mandiri KTI untuk periode bulan April 2017

s/d Maret 2019 seluruhnya berasal dari Hutan Hak

KSU Bromo Mandiri KTI yang terdiri 777 anggota,

jumlah 1.103 lahan dan luas lahan 460,32 Ha untuk

jenis kayu yang diterima yaitu Kayu Bulat Sengon.

Seluruh Pemasok bahan baku kayu bulat sengon

telah menerbitkan dan dilengkapi dengan Nota

Angkutan (berlaku sebagai DKP).

Tersedia prosedur pemeriksaan Pemasok yang

menerbitkan DKP dalam Standar Operasional

Prosedur (SOP) Sistem Keluar Masuk Anggota

No.KBM/SOP/ADM/07 tanggal 5 Maret 2017 (Revisi

2) yang didalamnya menjelaskan pemeriksaan

administrasi dan lokasi/ lahan dan juga SOP

Penebangan No.KBM/SOP/ADM/02 tanggal 1

Januari 2017 (Revisi 2) yang mengatur kegiatan

sesuai dengan aturan CoC.

Tersedia personel yang ditunjuk untuk

bertanggung jawab dalam pemeriksaan dokumen

DKP yang diterima dari Pemasok dalam Struktur

Organisasi Koperasi Serba Usaha Bromo Mandiri

KTI untuk Periode Tahun 2015 – 2020 tanggal 26

September 2018 yaitu menunjuk Bagian Quality

Control atas nama Bapak Ribut Sugiyanto dan

Danang Eko Susanto yang bertugas salah satunya

melaksanakan pemeriksaan DKP sesuai dengan

Perdirjen PHPL No.P14 Tahun 2016.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Tersedia laporan hasil pemeriksaan kepada

Pemasok yang menerbitkan DKP. Contoh form

pengecekan DKP (V-DKP 1) tanggal 30 Agustus

2018:

- Nama IUIPHHK: KSU Bromo Mandiri KTI

- No.IUIPHHK: P2T/56/14.02/01/XI/2016

- Alamat Kantor: Jl. Raya Bromo RT 01 RW

01, Desa Ngepung, Kec. Sukapura, Kab.

Probolinggo.

- Alamat Pabrik: Dusun Krajan RT 01, RW

01, Desa Kropak, Kec. Bantaran, Kab.

Probolinggo.

- Nama Petugas Pengecekan: Danang Eko

Susanto

- Tanggal Pelaksanaan Pengecekan: 1

Agustus 2018, 20 Agustus 2018, 21

Agustus 2018 dan 30 Agustus 2018

- Jumlah DKP Diterima: 54

- Jumlah sampling: 4 Pemasok (Ngatuli,

Nurhatem, Samo, Mustia)

- Dibuat tanggal 30 April 2018

- Hasil Pengecekan:

1. Identitas Pemilik: KTP (Sesuai)

2. Bukti Kepemilikan Tanah: SPPT

(Sesuai)

3. Peta/ Sketsa areal penebangan:

Sesuai

4. Dokumen angkutan: Nota

Angkutan (No.043757, 043758,

043737 dst..)

5. Jenis hasil hutan: log sengon

6. Volume hasil hutan: 19,46 m3;

14,44 m3; 20,55 m3; 27,17 m3

13. Verifier 2.1.1.i

Dokumen pendukung RPBBI

M RPBBI terakhir (tahun berjalan) yang telah

dilaporkan didukung dokumen sumber bahan baku

yang lengkap sesuai dengan sumber bahan baku

yaitu RPBBI telah mencantumkan nama kabupaten

probolinggo yang merupakan lokasi pemasok kayu

bulat rakyat jenis sengon.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

2.1.3 Unit usaha menerapkan sistem penelusuran kayu

14. Verifier 2.1.3.a

Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi.

M Tidak ada perubahan tallysheet/ rekaman

pemakaian bahan baku dan produksi di IUIPHHK

KSU Bromo Mandiri KTI, yaitu:

- Form Tanda Terima Kayu (Log)

- Form Tally Log Penerimaan

- Buku Log Pembelian

- Label/Kartu Identitas Barang

- Laporan Harian Industri

Tally awal produksi dapat memberikan informasi

ketelusuran asal usul bahan baku sampai pada

Pemilik Kayu dan Nota Angkutan, berdasarkan Kartu

Identitas Barang (Barang Jadi KG) untuk No.Nota

21 Tanggal 19 April 2019 volume 4,5013 m3 berasal

dari Pemilik Kayu an. Tinaya dan Nota Angkutan

No.089465 tanggal 16 April 2019 untuk Kayu

Sengon 273 batang dan 8,908 m3.

15.. Verifier 2.1.3.b

Laporan produksi hasil

olahan.

M Laporan produksi kayu gergajian untuk periode

bulan April 2017 s/d Maret 2019 sesuai dengan

LMKB dan LMKO.

Tabel 4 Laporan Produksi Tahun 2017/2019

TH BULAN

PEMAKAIAN

KB

(M3)

PRODUKSI

KAYU GERGAJIAN

(M3)

RENDEMEN

(%)

APRIL 56,38 46,9607 83,29%

MEI 91,94 76,6441 83,36%

JUNI 98,96 85,5464 86,45%

JULI 136,65 86,3236 63,17%

AGUSTUS 149,50 93,9762 62,86%

SEPTEMBER 202,01 126,4835 62,61%

OKTOBER 148,60 94,1162 63,34%

NOVEMBER 113,17 74,4645 65,80%

DESEMBER 114,87 76,6078 66,69%

1.112,08 761,1230 68,44%

JANUARI 186,73 120,8355 64,71%

FEBRUARI 155,67 103,9208 66,76%

MARET 175,27 115,2259 65,74%

APRIL 166,25 108,7369 65,41%

MEI 338,74 219,9429 64,93%

JUNI 304,43 199,4145 65,50%

JULI 354,23 232,9320 65,76%

AGUSTUS 235,01 149,4246 63,58%

SEPTEMBER 220,73 139,3167 63,12%

OKTOBER 141,32 89,8891 63,61%

NOVEMBER 200,51 127,0246 63,35%

DESEMBER 204,93 129,8415 63,36%

2.683,82 1.736,5050 64,70%

JANUARI 204,94 125,9600 61,46%

FEBRUARI 238,24 151,9352 63,77%

MARET 525,60 335,4941 63,83%

968,78 613,3893 63,32%

4.764,68 3.111,0173 65,29%TOTAL A+B+C

20

17

SUB TOTAL (A)

20

18

SUB TOTAL(B)

20

19

SUB TOTAL (C)

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Rendemen hasil produksi kayu gergajian tersebut di

atas sesuai dengan rendemen kayu gergajian asal

bahan baku dari kayu bulat hutan tanaman (40-

65%) berdasarkan Perdirjen BUK No.P.12/VI-

BPPHH/2014.

Berdasarkan hal tersebut diatas, terdapat hubungan

yang logis antara input-output dan rendemen.

16. Verifier 2.1.3.c

Produksi industri tidak

melebihi kapasitas

produksi yang diizinkan.

M Laporan produksi kayu gergajian untuk periode

bulan April 2017 s/d Maret 2019 sesuai dengan izin

usaha industry yaitu IUIPHHK KSU Bromo Mandiri

KTI No. P2T/56/14.02/01/XI/2016 yaitu Kapasitas

Izin Produksi Kayu Gergajian = 5.970 M3/Tahun.

Realisasi produksi sendiri untuk periode bulan April

2017 s/d Maret 2019, tidak melebihi kapasitas izin

auditee yang diizinkan (lihat Tabel 4).

17. Verifier 2.1.3.e

Dokumen catatan/laporan mutasi kayu.

M Laporan mutasi kayu (LMKB dan LMKO) sesuaid

dengan dokumen pendukung yaitu penerimaan

kayu bulat rakyat, pemakaian bahan baku,

produksi, dan penjualan.

Tabel 5 LMKB

DIPROSES U/

PRODUKSIDIJUAL

APRIL 0,00 70,76 56,38 12,16 2,22

MEI 2,22 162,95 91,94 23,84 49,39

JUNI 49,39 161,18 98,96 30,33 81,28

JULI 81,28 169,47 136,65 22,21 91,89

AGUSTUS 91,89 235,11 149,50 102,86 74,64

SEPTEMBER 74,64 195,11 202,01 41,41 26,33

OKTOBER 26,33 122,27 148,60 0,00 0,00

NOVEMBER 0,00 138,17 113,17 0,00 25,00

DESEMBER 25,00 128,21 114,87 0,00 38,34

- 1.383,23 1.112,08 232,81 -

JANUARI 38,34 207,06 186,73 58,67 0,00

FEBRUARI 0,00 184,57 155,67 0,00 28,90

MARET 28,90 209,43 175,27 20,79 42,27

APRIL 42,27 260,80 166,25 60,49 76,33

MEI 76,33 523,20 338,74 122,86 137,93

JUNI 137,93 223,93 304,43 19,71 37,72

JULI 37,72 390,04 354,23 42,96 30,57

AGUSTUS 30,57 392,01 235,01 151,06 36,51

SEPTEMBER 36,51 305,22 220,73 104,63 16,37

OKTOBER 16,37 388,72 141,32 143,21 120,56

NOVEMBER 120,56 289,31 200,51 122,62 86,74

DESEMBER 86,74 228,12 204,93 97,76 12,17

- 3.602,41 2.683,82 944,76 -

JANUARI 12,17 331,78 204,94 92,85 46,16

FEBRUARI 46,16 455,51 238,24 109,17 154,26

MARET 154,26 601,19 525,60 172,73 57,12

- 1.388,48 968,78 374,75 -

- 6.374,12 4.764,68 1.552,32 -TOTAL A+B+C

20

17

SUB TOTAL (A)

20

18

SUB TOTAL(B)

20

19

SUB TOTAL (C)

TH BULAN

STOCK

AWAL

M3

PENAMBAHAN/

PENERIMAAN

M3

PENGELUARAN

M3STOCK

AKHIR

M3

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Tabel 6 LMKO

Terdapat hasil sisa hasil potongan dari proses gesek

kayu bulat sengon (sebetan) sebesar 605,3300 m3

yang tidak dipergunakan di industri dan dikirim ke

pabrik KTI yang dipergunakan untuk bahan baku

pembuatan particle board.

3.1.1 Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yang sah untuk

perdagangan atau pemindah tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik

18. Verifier 3.1.1 Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

M Terdapat penjualan domestik untuk periode bulan

April 2017 s/d Maret 2019.

Seluruh penjualan domestik kayu bulat (log) dan

kayu gergajian (KG) telah dilengkapi dengan

dokumen angkutan hasil hutan yaitu Nota Angkutan

Lanjutan untuk Log dan Nota Perusahaan (Surat

Jalan) untuk KG.

PENGELUARAN

M3

DIJUAL LOKAL

APRIL 4,1770 46,9607 42,8596 8,2781

MEI 8,2781 76,6441 69,7068 15,2154

JUNI 15,2154 85,5464 80,6284 20,1334

JULI 20,1334 86,3236 76,3565 30,1005

AGUSTUS 30,1005 93,9762 106,8813 17,1954

SEPTEMBER 17,1954 126,4835 104,6730 39,0059

OKTOBER 39,0059 94,1162 123,0952 10,0269

NOVEMBER 10,0269 74,4645 72,9882 11,5032

DESEMBER 11,5032 76,6078 49,5816 38,5294

- 761,1230 726,7706 -

JANUARI 38,5294 120,8355 124,0081 35,3568

FEBRUARI 35,3568 103,9208 122,0120 17,2656

MARET 17,2656 115,2259 100,3972 32,0943

APRIL 32,0943 108,7369 98,5952 42,2360

MEI 42,2360 219,9429 218,1922 43,9867

JUNI 43,9867 199,4145 197,6626 45,7386

JULI 45,7386 232,9320 239,4323 39,2383

AGUSTUS 39,2383 149,4246 162,9992 25,6637

SEPTEMBER 25,6637 139,3167 104,4923 60,4881

OKTOBER 60,4881 89,8891 102,8092 47,5680

NOVEMBER 47,5680 127,0246 128,2805 46,3121

DESEMBER 46,3121 129,8415 125,0167 51,1369

- 1.736,5050 1.723,8975 -

JANUARI 51,1369 125,9600 163,0823 14,0146

FEBRUARI 14,0146 151,9352 126,3033 39,6465

MARET 39,6465 335,4941 241,7995 133,3411

- 613,3893 531,1851 -

- 3.111,0173 2.981,8532 -TOTAL A+B+C

20

17

SUB TOTAL (A)

20

18

SUB TOTAL(B)

20

19

SUB TOTAL (C)

TH BULAN

STOCK

AWAL

M3

HASIL

PRODUKSI KG

M3

STOCK

AKHIR

M3

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

Rincian penjualan domestik:

- Log : 1.552,32 m3

- KG : 2.981,8532 m3

3.3.1. Implementasi Tanda V-Legal

19. Verifier 3.3.1.

Tanda V-Legal yang

dibubuhkan sesuai

ketentuan.

M Perusahaan telah membubuhkan Tanda V-Legal

pada dokumen angkutan hasil hutan yang sah dan

sesuai dengan peruntukkan dan aturan atau

ketentuan yang berlaku

4.1.1. Pedoman/ prosedur dan implementasi K3

20. Verifier 4.1.1.a

Pedoman/ prosedur K3

M Tidak terdapat perubahan terkait Prosedur K3 di

KSU Bromo Mandiri KTI selama periode audit.

Prosedur K3 yang dimaksud, telah disahkan oleh

Kepala Badan Usaha KSU Bromo Mandiri KTI (Bp.

Sansan Sarif Hidayat) pada tanggal 1 September

2015, yang bertujuan melaksanakan kegiatan

operasional kehutanan dengan mementingkan

keselamatan kerja dan keselamatan kerja sebagai

tanggung jawab bersama.

Pelaksana/penanggung jawab K3 adalah Kepala

Badan Usaha KSU Bromo Mandiri KTI dibantu

dengan Koordinator Pengendali dan Koordinator

Pelaksana. Adapun isinya mencakup skema

kecelakaan kerja, identifikasi, upaya dan

penanganan kecelakaan kerja.

KSU Bromo Mandiri KTI telah memiliki pedoman/

prosedur K3 dan personel yang ditunjuk untuk

bertanggung jawab dalam implementasipedoman/

prosedur K3.

21. Verifier 4.1.1.b

Implementasi K3

M Tersedia peralatan K3 di perusahaan seperti

APAR, Kotak P3K dan APD yang masih berfungsi

dengan baik.

Selain itu juga di areal operasional pabrik

dilengkapi dengan simbol-simbol K3, jalur

evakuasi dan titik kumpul yang terpelihara dengan

baik.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

22. Verifier 4.1.1.c

Catatan kecelakaan

kerja

M KSU Bromo Mandiri KTI memiliki dan memelihara

rekaman kecelakaan kerja yang dimuat dalam

dokumen/ form Monitoring Keselamatan dan

Kecelakaan Kerja.

Berdasarkan rekapitulasi catatan kecelakaan kerja,

diketahui bahwa tidak terjadi kecelakaan kerja di

KSU Bromo Mandiri KTI selama periode April 2017

s/d Maret 2019.

KSU Bromo Mandiri KTI juga telah melakukan

upaya-upaya untuk menekan terjadinya

kecelakaan kerja melalui kegiatan kegiatan

sebagai berikut:

a) Sosialisasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja tanggal 14 Februari 2018, bertempat di Depo KBM KTI. Materi Sosialisasi:

Sharing kejadian kecelakaan kerja di Pabrik KTI

Mengingatkan kembali ke anggota perihal K3

Mengingatkan kembali ke anggota perihal penggunaan APD.

b) Refresh K3 dan Safety Riding pada tanggal 11

April 2019 bertempat di Sawmill KBM KTI.

Kegiatan tersebut diikuti sebanyak 11 orang

peserta. Tersedia Daftar Hadir dan

Dokumentasi Foto Kegiatan.

Tersedia catatan kecelakaan kerja dan upaya-

upaya dalam mencegah/ menekan tingkat

kecelakaan kerja.

4.2.1. Kebebasan berserikat bagi pekerja.

23. Verifier 4.2.1

Serikat pekerja atau

kebijakan perusahaan

(auditee) yang

membolehkan untuk

membentuk atau

terlibat dalam kegiatan

serikat pekerja.

M Tidak terdapat Serikat Pekerja di KSU Bromo

Mandiri KTI, namun terdapat Kebijakan Kepala

Badan Usaha KSU Bromo Mandiri KTI tanggal 15

Juli 2015 yang menyatakan kebebasan berserikat

dan hak untuk bernegosiasi bagi pekerja.

PT. MUTU HIJAU INDONESIA FVLK 08.01 Ed. 0 Rev. 1

4.2.3. Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan).

24. Verifier 4.2.3

Tidak mempekerjakan

anak di bawah umur.

M Berdasarkan daftar pekerja IUIPHHK KSU Bromo

Mandiri KTI, jumlah pekerja sebanyak 8

(delapan) orang.

Berdasarkan observasi lapangan dan data

karyawan, dapat disimpulkan bahwa tidak

terdapat pekerja yang masih di bawah umur. Usia

termuda yaitu 24 tahun 2 bulan a.n. Andika

sebagai operator bandsaw/ mesin 2

Keterangan : *) M = Memenuhi ; TM = Tidak Memenuhi ; N/A = Not Applicable / Tidak Bisa Diterapkan

Jakarta, 6 Mei 2019

PT. Mutu Hijau Indonesia

Vysca Arryani

Direktur

Berdasarkan hasil verifikasi LK di lokasi industri, Tim Auditor berkesimpulan bahwa Industri KSU

Bromo Mandiri KTI telah memenuhi semua prinsip, kriteria, indikator, dan verifier serta norma

penilaian sesuai standar Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo. Perdirjen PHPL No.

P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016, Lampiran 2.6.

Reviewer telah melakukan kajian teknis atas pelaksanaan VLK Survailen Petama di KSU Bromo

Mandiri KTI. Disimpulkan bahwa pelaksanaan VLK tersebut telah dilaksanakan sesuai dengan

prosedur dan ketentuan yang berlaku dan pemenuhan terhadap setiap verifier didukung oleh

fakta serta data yang sesuai.

Dengan demikian Reviewer memberikan rekomendasi kepada Pengambil Keputusan bahwa S-LK

KSU Bromo Mandiri KTI masih tetap berlaku s/d tanggal 4 Mei 2023.

Pengambil Keputusan Sertifikasi Legalitas Kayu memutuskan pada tanggal 6 Mei 2019 bahwa

Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) KSU Bromo Mandiri KTI No. 0053/MHI-VLK, masih tetap

berlaku sampai dengan tanggal 4 Mei 2023. Sesuai dengan Perdirjen PHPL

No.P.14/PHPL/SET/4/2016 Jo. P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 dimana

Selama masa berlaku Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) akan dilakukan penilikan/ survailen

sekurang-kurangnya 24 (dua puluh empat) bulan sekali.

PT. MUTU HIJAU INDONESIAGommitted, Accurate and Trustworthy

lvlanggala Wanabakti Bldg. Blok lV g'n Floor, Room g31C Jl. Jend. Gatot Subroto, Senayan, Jakarta 10270Phone : +62 (21) 57853707 (Hunting), Fax.'. +62 (21) 57853708 Email : [email protected]

Jakafia, 6 Mei 2019

NomorSurat : 088.UMHI-S.KEP/V/2019Perihal : Keputusan VLK Survailen Pertama

Kepada Yth.

DirekturKSU Bromo Mandiri KTIJl. Raya Bromo, Desa Ngepung, Kec. Sukapura, Kab. Probolinggo, Prov. Jawa Timur

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa berdasarkan Laporan Hasil Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) yangdilaksanakan pada tanggal 24 - 25 April 2019 dan Hasil Kajian Teknis, maka DireKur LVLK PT. MutuHijau lndonesia, memutuskan bahwa:

1. Hasil VLK telah sesuai dengan PermenLH&K No. P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3l3l20L6 tentangPenilaian Kinerja PHPL dan VLK pada Pemegang Izin, Hak Pengelolaan atau pada Hutan Hak danPerdirjen PHPL No. P.14lPHPUSEIl4l20t6jo. Perdirjen PHPL No. P.15/PHPUPPHH/HPL.3/8/2016tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja PHPL dan VLK, Lampiran 3.4 dan

Lampiran 2.6.

2. Seftifikat Legalitas Kayu (S-LK) KSU Bromo Mandiri KTI No, OO53/MHI-VLK, masih tetapberlaku sampai dengan tanggal 4 Mei 2O23, dengan ruang lingkup:

a. Pemegang Izin : KSU Bromo Mandiri KTI

b. Izin Usaha : IUIPHHK No. P2Tl55/14.0210UXU20L5c. Lokasi: Jl. Raya Bromo, Desa Ngepung, Kec. Sukapura, Kab. Probolinggo, Prov, Jawa Timurd. Kapasitas Izin Produksi : Kayu Gergajian 5.970 M3fl-ahun

3. Selama masa berlaku Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) akan dilakukan penilikan/ survailensekurang-kurangnya 24 (dua puluh empat) bulan sekali.

Demikian keputusan ini ditetapkan untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Hormat kami,PT. Mutu Hiiau Indonesia:;::,rj. .

Vvsfa ArrvanidAr,;*lTembusan :

1. Sekretaris Direktorat lenderal PHPL u/p Kepala Bagian Program dan Pelaporan Direktorat Jenderal PHPL, KemenLHK2. DirekturJenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari, Kementerian LHK3. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan (PPHH), KemenLHK4, Kepala Dinas Kehutanan, Prov, Jawa Timur5. Kepala Balai Pengelolaan Hutan Produksi (BPHP) Wtlayah VII, Denpasar6. Kasubdit Notifrkasi Ekspor dan Impor Produk Industi Hasil Hutary KemenLHK7. Jaringan Pemantau Independen Kehutanan

;"l.f*"{lU .;.ffiaa{/t:I ix-'l

'_rYi:ilsi_

.I{N{