Resuscitare Cardio SUPORT CURS

RESUSCITARE CARDIO-RESPIRATORIE ŞI CEREBRALĂ [Pick the date]

PROFESORDr. DAN MĂNĂSTIREANU

1


MODULUL I

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE ŞI CEREBRALĂ -RCRC

INTRODUCERE

Prima şi cea mai gravă urgenţă este oprirea activităţii cardiace, ceeace, în lipsa unei intervenţii prompte şi de un înalt profesionalism, este egal cu moartea.

Reuşita tratării cu succes a acestei urgenţe vitale, dă adevărata valoare a pregătirii teoretice şi practice a cadrelor medicale. Numai cel care a reuşit să salveze o viaţă prin intervenţia s , ştie cum se simte şi cum este privit de cei din jur.

Oprirea activităţii cardiace sau stopul cardio-circulator sau oprirea cardiacă sunt denumiri ale aceleaşi entităţi patologice.

Vom folosi ambele formulări de ,, OPRIRE CARDIACĂ ’’ în locul celei de stop cardio – respirator, care este nu numai depăşită dar şi inexactă, deşi încă mult folosită în lumea medicală. Adevăratul stop cardiac este numai sincopa cu caracter reversibil spontan din sindromul Adam Stokes.

Noţiunea de stop, cel puţin în limba română, are un înţeles de oprit dar care apoi porneşte, pe când oprirea sună mult mai sugestiv pentru un proces care trebuie impulsionat ca să revină la cursul normal. De fapt deosebirea dintre cele două expresii este doar una semantică şi nici de cum una de esenţă.

Rapiditatea instalării unui tratament corect şi activ, chiar agresiv am putea spune, este o condiţia de bază în resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală ( folosim prescurtarea RCRC pentru a denumi acţiunea de resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală).

Vom încerca să prezentăm în acest sens, cât mai concis, algoritmii tratamentului stopului cardiac şi al tulburărilor majore de ritm.

2


RCRC este obligatoriu să fie începută de prima persoană care se află în preajma pacientului, dar sansele de succes cresc cu 30-40% dacă în cursul primelor 8-12 minute de la declanşarea opririi activităţii cardiace, apare o echipă antrenată şi dotată cu toate facilităţile medicale necesare, la locul evenimentului.

Este esenţial ca echipa medicală să aibă obiective şi scopuri bine precizate. Acestea sunt:

Obiective generale ale managementului resuscitării cardio-respiratorie şi cerebrală (RCRC):

— Fiecare salvator să-şi cunoască precis rolul şi atribuţiile în executarea manevrelor medicale;— Să se cunoască perfect algoritmii resuscitării cardio-respiratorii şi cerebrale ;— La fel de importantă este cunoaşterea algoritmilor de tratament al aritmiilor cu un

potenţial risc de deces.

Scopuri majore sunt:1. Asigurarea unui flux circulator cerebral încât să fie lezaţi un număr cât mai

mic de neuroni, de aşa manieră încât după RCRC cu succes să nu apară sechele neurologice ,

2. Restabilirea circulaţiei şi respiraţiei spontane;3. Susţinerea funcţiei organelor vitale în timpul transportului către spital.

Toate acestea sunt realizabile prin : Recunoaşterea rapidă a stopului cardiorespirator, Răspunsul prompt al echipei specializate, Folosirea de tehnici corecte de resuscitare, Monitorizarea corectă a funcţiilor vitale a pacientului, Conducerea corectă a terapiei , Cunoaşterea cauzei care a dus la producerea stopului cardio-respirator.

Responsabilităţile echipei de salvare se împart între membrii acesteia, in situatia in care aceasta este formata dintr-un numar convenabil de membrii (cel putin 4) , astfel:

a) Conducătorul echipei, care trebuie să fie cel cu cea mai bogată experienţă în domeniu, asigură: supravegherea şi direcţionarea membrilor echipei; evacuarea pacientului (pacienţilor); soluţionarea problemelor de ordin social, care se ivesc în contextul respectiv;

b) Membrii echipei urmăresc şi determină: asigurarea ventilaţiei;

3


asigurarea compresiei toracice externe; utilizarea monitorului şi a defibrilatorului; stabilirea liniei i. v. şi administrarea de medicamente; înregistrare ECG; evaluarea pacientului; analiza ritmului cardiac; comunicarea cu staţia de bază (dacă echipa se află pe teren), şi alte funcţii de

legătură; controlul masei de oameni din jurul spaţiului unde operează echipa de intervenţie.În

siruaţii normale această activitate ar trebui asigurată de forţele de ordine, poliţie, jandarmi, etc.

Obiective specifice ale Resuscitării Cardio-Respiratorie şi Cerebrală

Obiectul principal al RCRC este supravieţuirea intactă sau macar cu cit mai putine sechele neurologice ireversibile a pacientului. Supravieţuirea intactă se referă la faptul că acesta va trebui recuperat la aceeaşi capacitate intelectuală (în principal) de înainte de stopul cardio-respirator.

Pentru a îndeplini acest obiectiv trebuie să avem în vedere supravieţuirea cerebrală şi de aceea trebuie să ne amintim în permanenţă că timpul este elementul critic.

În RCRC, de o importanţă vitală este timpul scurs de la instalarea stopului cardio-respirator şi momentul intervenţiei : cu cât timpul este mai lung cu atât şansele sunt mai reduse.

Cele mai importante obiective sunt: Recunoaşterea stopului cardiorespirator, Răspunsul prompt si alarmarea echipei specializate, Folosirea de tehnici corecte de resuscitare, Cunoaşterea cauzei care a dus la producerea stopului cardio-respirator ( nu în

ultimul rând ).

Patogenia opririi cardiace

Având în vedere că o importanţă deosebită în recuperarea pacientului o are timpul scurs de la recunoşterea stopului până la momentul intervenţiei , vom descrie o serie de perioade de timp specifice numite „timpi de resuscitare”.Timpii de resuscitare depind de o serie de factori:

4


Gradul de vascularizaţie al ţesutului. Concentraţia hemoglobinei în periferie. Temperatura pacientului.

Hipertermia determină scurtarea timpilor de resuscitare, pe când hipotermia determină prelungirea acestora, avind in vedere sansele mai mari de succes oferite de aceasta situaţie.

Ţesutul nervos este cel mai sensibil, el având timpii de resuscitare cei mai mici. În cadrul ţesutului nervos, cea mai sensibilă la hipoxie este scoarţa cerebrală-

stratul III, urmată de scoarţa cerebeloasă (celule Purkinje ), talamusul, hipotalamusul şi nervul periferic (cel mai puţin sensibil).

Substanţa cenuşie este mult mai vulnerabilă decât cea albă. La nivelul cordului cel mai sensibil este miocardul ventriculului stâng, sistemul de

excitaţie şi conducere fiind mai puţin sensibile la hipoxia acută.

Etiologia generală a opririi cardiaceStopul cardiorespirator are în principal 2 categorii mari de cauze:

1.Cauze cronice (boli cu evoluţie ireversibilă în stare terminală) Insuficienţa cardiacă congestivă, Insuficienţă respiratorie cronică, Neoplazii, Ciroza hepatică decompensată, Stările septice necontrolabile terapeutic.

2.Cauze acute Cardiace (moarte subită cardiacă), Extracardiace (moarte subită extracardiacă),

o Traumatice,

o Toxice,

o Hemodinamice apărute în evoluţia unor boli controlabile terapeutic pe un teren cu resurse funcţionale.

5


CAUZELE CONCRETE ALE STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR

Insuficienţa cardio-respiratorie acuta care se complica cu stop cardio-respirator, cu potenţial reversibil, se datorează în ultimă instanţă unei asfixii, cauzată de:

1. atmosferă irespirabilă determinată de cresterea concentraţiei unor produşi ca:— monoxid de carbon;— produşi de ardere;— cianaţi;— fosgen;— esteri;— produse organofosforice;— amestecuri hipoxice.

2. obstrucţie a căilor respiratorii cauzate de:— deplasarea planşeului bucal şi a limbii la pacientul în comă, aflat în poziţie

decubit dorsal,— traumatisme faciale cu distrucţii mari ale masivului facial;— edem al limbii şi/sau al laringelui, cauzate de şocul anafilactic;— spasm laringian cauzat de factori iritanţi locali ;— edem laringian provocat de infecţii;— spasm bronşic provocat de factori iritanţi sau toxici;— edem bronşic cauzat de infecţii, anafilaxie.— Edem pulmonar provocat de factori iritanţi, anafilaxie, infecţii, înec, cauze

neurogene şi cauze cardiace.— Corpi străini situaţi în orofaringe, laringe, bronhii.

3. hipoventilaţia sau apneea care sunt generate de:— hipoxie, hipotensiune severă, electrocuţie, intoxicaţii şi/sau traumatisme cranio-

cerebrale.— afectarea nervilor motori prin: leziuni ale măduvei, poliomielite, polinevrite;

— Insuficienţa muşchilor respiratori: administrarea de substanţe miorelaxante, miastenia gravis, distrofie musculară, dezechilibru electrolitic sau acido-bazic.

— Trauntatism al cutiei toracice: volet costal, hemotorax, pneumotorax.

Alţi factori determinanţi în producerea directă a stopului cardio- circulator:

6


1. CAUZE PRIMARE— leziuni septale miocardice,

— leziuni valvulare miocardice,— hipotonie simpatică,— hipertonie parasinpatică.

2 . CAUZE SECUNDARE:— medicamente; — toxine (otrăvuri) ;— tamponadă cardiacă;— infecţii ;— hipotermie;— electrocuţie— hipoglicemie;— dezechilibru electrolitic;— dezechilibru acido-bazic; — şoc:

—hipovolemic;—septic neurogen sau idiopatic.

Alte cauze ale instalării stopului cardio-respirator mai pot fi existenţa unei boli sau a unui traumatism care produce stop cardio-circulator, de cauză primară sau secundară.

Fiecare dintre aceste verigi patogenice este generată de un număr de cauze şi factori precipitanţi.

Pentru majoritatea pacientiior, cauza sau cauzele de îmbolnăvire pot fi deduse din condiţiile de mediu în care se află sau dintr-un examen preliminar al victimei; doar într-un număr restrâns de cazuri este necesară o investigaţie mai amplă.

Toate aceste cauze determinante ale stopului cardio-respirator pot conduce atât Ia fibrilatie ventriculară (FV), cât şi la asistolă (A). Unele cauze predispun în special la o anumită aritmie.

De exemplu, ischemia miocardică primitivă generează un stop cardiac mai curând sub formă de FV decât de asistolă.

Stimularea vagală crescută determină, în general, direct asistolă, ca şi tamponada cardiacă .

Asfixia cauzată de o atmosferă irespirabilă, obstrucţia căilor respiratoriii sau apneea prelungita în mod frecvent produc asistolă.

7


Reamintim că toate cazurile de FV, dacă nu sunt tratate, progresează rapid spre asistolă şi implicit, deces.

CAZURILE CU CELE MAI BUNE REZULTATE DE RESUSCITARE

Având în vedere statistica numărului de supravieţuitori pe tipuri de cauze, s-a dovedit că există grupe de pacienţi la care rata de supravieţuire este crescută şi alte grupe la care această rată este scăzută.

De exemplu, s-au obţinut rezultate bune la pacienţii la care defectele de conducere de cauză ischemică au produs fibrilaţie ventriculară.

Resuscitarea promptă şi defibrilarea precoce au permis ca, la externare, 35—50 % din cazuri să prezinte funcţie neurologică normală.

Rezultate încurajatoare s-au obţinut şi la pacienţii cu hipertonie vagală sau sim-patică, intoxicaţii de cauză cunoscută, electrocuţie, tamponadă cardiacă, hipotermie, dezechilibru acut electrolitic şi/sau acido-bazic, la care resuscitarea şi tratamentul s-au efectuat rapid şi corect.

Rezultate minime s-au obţinut în cazurile cu septicemie, în sindromul de depresă respiratorie acută, infarct miocardic întins, insuficienţă cardiacă, insuficienţă hepato-renală, hipovolemie finalizată cu stop respirator.

Inima sănătoasă este un organ robust, în comparaţie cu creierul. O hipoxie suficient de accentuată încât să producă stop cardiac se asociază invariabil cu un grad mai mare sau mai mic de afectare cerebrală ireversibilă.

Totuşi, reanimatorul nu poate şti dacă nu este vorba de o inimă nu tocmai sănătoasă, care s-a oprit înainte ca hipoxia să fi produs (prin ea însăşi) leziuni cerebrale ireversibile.

Resuscitarea promptă, cu restabilirea circulaţiei având un debit corespunzător de oxigen, poate preveni sechelele neurologice.

Cauze asociate, cu un potenţal bun de revenire după stopul cardiac:

ISCHEMIE CU FV:— FV idiopatică;— stimulare simpatică; POTENTIAL BUN DE

— stimulare vagală; RECUPERARE FĂRĂ— hipotermie; SECHELE NEUROLOGICE

— tamponadă cardiacă; LA SUPRAVIEŢUITORI — electrocuţie;— dezechilibre acido-bazice acute;

8


— dezechilibre electrolitice acute;— asfixie cu cord sensibil.

Cauze asociate, cu un potenţal redus de revenire după stopul cardiac:

— Insuficienţă cardiacă sau infarct masiv POTENŢIAL REDUS — Insuficientă hepatică; DE RECUPERARE— Asfixie prelungită; LEZIUNI CEREBRALE— Hipovokmie IREVERSIBILE,— Sepsis; DECES

TIMPUL DE SUPRAVIEŢUIRE CEREBRALĂ

În general, neuronul cerebral moare după 3-5 min. de ischemie, PERIOADĂ PE CARE MULŢI AUTORI O DENUMESC MINUTELE DE AUR PENTRU CA IN ACESTE MINUTE SANSELE DE SUCCES ALE RCRC SUNT REALE. Anumiţi factori influenţează pozitiv sau negativ acest timp de supravieţuire.

Factorii favorizanţi în prelungirea acestui timp sunt hipotermia şi anumite medicamente (cum ar fi barbituricele, blocanţii canalelor de calciu), cu condiţia să fi fost administrate înainte de instalarea opririi cardiace. Ambele reduc, deci, necesarul cerebral de oxigen.

De remarcat că, o perioadă de stop cardiac, care la adulţi provoacă leziuni cerebrale ireversibile, la copii poate fi urmată de recuperarea integrală a funcţiei neurologice. Perioada de recuperare poate dura mai multe luni, timp necesar pentru selectarea şi reeducarea altor câmpuri cerebrale, care vor prelua funcţia zonelor afectate.

DEFINIŢII ALE MORŢII

Moartea clinică

Se caracterizează prin stop cardiac şi oprire respiratororie consecutivă. La unii pacienţi fenomenologia aceasta este reversibilă, prin aplicarea promptă a măsurilor de resuscitare.

Moartea cerebrală (corticală)

9


Se caracterizează prin moartea neuronilor emisferelor cerebrale. Pacientul se află în comă profundă, dar persistă respiraţia spontană.

Moartea trunchiului cerebral

Se caracterizează prin pierderea tuturor reflexelor care se închid în trunchiul cerebral, inclusiv pierderea respiraţiei spontane. Fenomenologia aceasta este acceptată ca ,,moarte” de către autorităţile medicale şi legale, chiar dacă inima continuă să bată, fiind susţinută prin ventilaţie artificială.

Moartea creierului (SNC)

Se caracterizează prin moartea tuturor ţesuturilor nervoase (cortex, cerebel, talamus, hipotalamus şi trunchi cerebral). Pot persista reflexele medulare.

Moartea biologică

Urmează inevitabil morţii clinice, dacă metodele de resuscitare nu au fost aplicate. Moartea biologică semnifică debutul ischemiei şi necrozei tuturor ţesuturilor, începând cu creierul, urmat de cord, rinichi, plămâni, ficat şi, în ultimă instanţă, tegumentele.

Procesul morţii ( cascada evenimentelor în lipsa începerii în timp util a RCRC )

1. MOARTE CLINICĂ – 2. MOARTE CEREBRALĂ (corticală) –3. MOARTEA TRUNCHIULUI CEREBRAL –4. MOARTEA SNC –5. MOARTEA BIOLOGICĂ ( a tuturor ţesuturilor ).

10


MODULUL II

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

EVALUAREA PACIENTULUI

Înainte de începerea resuscitării, resuscitatorul trebuie să evalueze situaţia gene-rală, scena, în care se desfăşoară evenimentele şi starea în care se află pacientul.

EVALUAREA SITUAŢIEI (CONDIŢIILE DE MEDIU)

Prima întrebare care trebuie să şi-o pună resuscitatorul este dacă ,,Condiţiile de mediu sunt sigure atât pentru sine cât şi pentru echipa pe care o solicită ?

Exemple de pericole sunt multiple, enumerăm doar câteva : atmosferă irespirabilă; pericol de electrocuţie; pericol de accident de circulaţie; pericol de prăbuşiri.

Salvatorul are obligaţia de a se asigura el însuşi că nu este în pericol, un alt eventual accident complicând inutil situaţia şi ducând la riscuri nedorite, atât pentru victimă cât şi pentru salvator/salvatori.Intr-un bonus pe care fiecare cursant il poate obtine daca raspunde la toate intrebarile, va prezentam in premiera un DECALOG AL MEDICINEI DE URGENTA SI DEZASTRU, material extreme de important si care face parte din cursul de MANAGEMENT MEDICAL AL DEZASTRULUI pe care il veti gasi pe site-ul nostru.

STOPUL CARDIO-RESPIRATOR

STOPUL CARDIO-RESPIRATOR ASISTAT

Când oprirea cardiacă se produce în prezenţa resuscitatorului, acesta are posibilitatea de a stabili imediat cauza producerii, de ex.: înec, traumatism cranian, şoc,

11


oprire cardiacă prin tulburare paroxistică de ritm.Multe din aceste cazuri sunt însă de cauză primar cardiacă, datorate unei disritmii.Înainte de evenimentul producerii stopului, funcţia respiratorie fiind adecvată,

sângele din patul vascular este bine oxigenat. Se impune compresia toracică externă de urgenţă, pentru a determina circulaţia sângelui oxigenat spre creier.

CURAŢAREA ŞI MENŢINEREA LIBERTĂŢII CĂILOR AERIENE FOLOSIND TEHNICI DE PRIM AJUTOR

Obstrucţia căilor aeriene apare foarte frecvent Ia pacienţii care necesită resuscitare.

Cea mai frecventă cauză de obstrucţie, atunci când victima se află în decubit dorsal, este deplasarea posterioară a limbii, cu obstruarea faringelui din anterior spre posterior.

Alte cauze frecvente de obstrucţie sunt: regurgitarea şi aspiraţia de conţinut gastric, aspiraţia de sânge din oro- sau rinofaringe în traumatismele maxilo-faciale şi corpii străini.

Obstrucţia poate să apară la nivel laringian prin înecare cu bolul alimentar sau cu corpi străini, mai ales la copii. Clasic, bolnavul care se îneacă cu un corp străin îşi duce mâna la gât sau îşi arată laringele cu degetul (semnul patognomonic).

Căile aeriene pot fi curăţate şi menţinute libere, printr-o serie de manevre care nu necesită nici un fel de echipament şi de aceea sunt incluse în tehnica de prim ajutor.

METODE DE POZIŢIONARE

Poziţia laterală de siguranţă (PLS) sau latero-dorsala descrisă de Noble.

12


Obstrucţia orofaringelui poate fi corectată prin alinierea în ax a capului, gâtului şi mandibulei. Combinaţia între flexia dorsală a capului, ridicarea mandibulei (protruzia mandibulei) şi deschiderea gurii este cunoscută ca ,,tripla manevră de deschidere a căilor respiratorii”.

Flexia dorsală a capului

În majoritatea cazurilor, obstrucţia produsă de limbă poate fi corectată prin simpla flexie dorsală a capului, manevră care realizează întinderea structurile anterioare ale gâtului şi ridică baza limbii, de pe peretele posterior al faringelui.

Tehnica de execuţie

Manevra de ridicare a mandibulei – deci extensia şi protruzia acesteia.

Flexia dorsală a capului, când pacientul este în decubit dorsal, se realizează prin fixarea unei mâini în regiunea posterioară a capului şi împingerea cu aceasta a occiputului caudal, concomitent cu apăsarea cu o mână pusă pe frunte şi exercitarea unei presiuni spre posterior. Succesul acţiunii este garantat pentru că toate structurile elastice ale gâtului şi gurii sunt relaxate datorită lipsei controlului neuronal secundar insuficienţei circulatorii cerebrale, intr-un cuvânt toţi muşchii sunt paralizaţi. Realizarea acţiunii impune ca resuscitatorul să fie situat la capul pacientului, situaţie în care, după ce realizează flexia se va muta lateral de extremitatea cefalică pentru a continua resuscitarea.

13


În situaţia în care pacientul are un important grad de obezitate şi o anumită conformaţie fizică ( gât scurt-ceafa groasă de luptător) ne vom putea ajuta prin renunţarea la abordul zonei accipitale şi astfel mâna rămasă liberă va fi introdusă sub ceafa pacientului. Printr-o mişcare de ridicare se va realiza extensia gâtului.

ATENŢIE! Trebuie luate măsuri de precauţie la pacienţii la care numai se suspectează

fracturi ale coloanei cervicale. Flexia şi rotaţia gâtului sunt cele mai periculoase manevre, iar extensia capu lui şi a gâtului trebuie reduse la minimum necesar pentru realizarea dezobstrucţiei. La această categorie de pacienţi ne vom limita numai la deschiderea cavităţii bucale şi extragerea limbii, combinate cu ridicarea hotărâtă a mandibulei, ceeace de abicei se dovodeşte a fi suficient.

Ridicarea bărbiei

Limba este un ţesut muscular solidar cu mandibula, astfel că dezobstrucţia poate fi realizată prin ridicarea bărbiei denumită şi mişcarea de protruzie a mandibulei.

Tehnica de execuţie (prin împingerea mandibulei).

Pericolul obstrucţiei date de căderea bazei limbii şi mişcarea de extensie şi protruzie a mandibulei.

Ridicaţi mandibula în sus şi anterior (înainte), cu indexul plasat în unghiul format de ramurile verticală cu cea orizontală a mandibulei.

Deplasaţi spre anterior (înainte), cu policele, mentonul (vârful bărbiei), apăsaţi şi 14


deschideţi astfel uşor gura.Manevra trebuie să fie fermă, chiar agresivă, fără a avea frică de luxarea articulaţiei

temporo - mandibulare, care chiar dacă apare este reversibilă datorită relaxarii musculare totale şi reprezintă cea mai puţin importantă complicaţie a RCRC.

Poziţia laterala de siguranţă (revenire) PLS

Odată căile respiratorii curăţate şi restabilită respiraţia spontană, pacientul trebuie aşezat în poziţia laterală de siguranţă — poziţia dorso-ventrală de revenire NOBLE .

Există opinii diferite asupra corectitudinii acestei poziţii. Unii autori susţin că este mai avantajoasă flectarea piciorului de dedesubt, alţii preferă flexia piciorului de deasupra. Ambele poziţii pot fi executate, pacienţii fiind aşezaţi în decubit dorso-ventral.


— Aşezaţi pacientul în decubit lateral, asigurându—vă că este bine fixat şi nu se poate întoarce spontan în decubit dorsal sau ventral.

— Menţineţi flexia moderată a capului, plasând mâna de deasupra a pacientului sub obrazul acestuia.

— Realizaţi susţinerea bărbiei şi împingerea mandibulei.În cazul suspectării leziunilor de coloană vertebrală, este preferabil să se folosească mijloace de păstrare a libertăţii căilor aeriene, ca de exemplu canula/pipa Guedel.

CURĂŢAREA CĂILOR RESPIRATORII OBSTRUAT CU CORPI STRĂINI

În cazul în care căile respiratorii sunt obstruate cu corpi străini, instalarea ventiIaţiei cu presiune pozitivă întâmpină rezistenţă, deşi poziţionarea a fost efectuată

15


corect. În acest caz, căile aeriene trebuie curăţate prin metode manuale.

Curăţarea cu ajutorul degetelor

Metoda se foloseşte în cazul pacienţilor aflaţi în stare de inconştienţă şi când corpul străin este vizibil.

Tehnica de execuţie în cazul obstrucţiei cu materiale solide

— Forţaţi deschiderea gurii, folosind împingerea mandibulei şi coborârea bărbiei, în cazul în care maxilarele nu sunt contractate (manevra Esmarch) sau apucând maxilarul şi mandibula separat, tracţionaţi posterior de partea relaxată a man-dibulei.

— Apucaţi corpul străin cu degetele învelite într-o batistă sau un material asemănător sau mănuşi (chirurgicale) inserând unul sau două degete, maximum, pe interiorul unuia dintre obraji şi trecând prin toata gura spre celălalt obraz..

Tehnica de execuţie în cazul obstruării căilor aerienecu materiale lichide

— Plasaţi pacientul cu capul în jos.— Întoarceţi capul pacientului într-o parte.— Procedeul este asemănător celui folosit pentru materiale solide .

Lovitura în spate

În obstrucţia căilor aeriene superioare la pacienţii conştienţi, obstrucţie datorată unor corpi străini care nu au fost eliminaţi prin tuse, căile aeriene trebuie eliberate prin efectuarea unor lovituri în spate. La adulţi, cauza obişnuită de obstrucţie o reprezintă bolul alimentar nemestecat, iar la copii întâlnim aceeaşi cauză frecvent şi în plus, încercarea ingerării unei mari varietăţi de obiecte.

NOTĂ:Această tehnică este recomandată de ,,Asociaţia Mondială de Anestezie”,

“Consiliul Britanic de Resuscitare” şi ,,Consiliul Australian de Resuscitare”. ,,Asociaţia Americană de Cardiologie” recomandă această tehnică doar pentru copii şi nu pentru adulţi. Este un exemplu poate irepetabil a ce înseamnă consens în lumea medicală, acolo unde această categorie de elemente nu prea există, cauza fiind ceeace vechiul

16


dicton ,,invidia medicorum pessima’’ exprimă extrem de plastic. Se pare că în faţa morţii, a marii urgenţe, chiar şi rândurile marilor ,, amoruri proprii’’simt nevoia să acţioneze cât mai eficient, lăsând la o parte micile ambiţii personale.

Tehnica de execuţie pentru lovitura în spate

— Metoda este eficientă când pacientul este poziţionat pe o parte, dar poate fi aplicată şi la cei în poziţie şezând sau stând în picioare şi aplecaţi înainte .

— Copiii foarte mici sau nou-născuţii pot fi plasaţi cu capul în jos, întinşi pe mâna resuscitatorului sau fiind ţinuţi atârnaţi de picioare.

Manevra Heimlich(împingerea abdominală)

Executarea acestei manevre favorizează eliminarea corpilor străini obstruanţi ai căilor aeriene, la pacienţii conştienţi, la care metoda loviturii în spate nu a avut succes.


—Resuscitatorul se va aşeza în spatele victimei, înconjurând-o cu braţele, chiar sub marginea inferioară a cutiei toracice, deci sub rebordul costal.

—Resuscitatorul îşi va împreuna mâinile şi va apăsa de câteva ori, direcţionând mişcarea spre în sus, dacă este posibil, sincron cu expirul victimei, dacă mai există.

—Scopul urmărit este ca mărirea fluxului expirator, prin creşterea presiunii în cutia toracică, să elimine corpul străin. Dacă acest lucru s-a întâmplat, iar corpul străin a ajuns în gura victimei şi acesta este prea epuizat pentru al elimina singur, resuscitatorul trebuie să încerce îndepărtarea lui.

—Această manevră nu este însă lipsită de riscuri. Au fost raportate importante lezări ale stomacului, ficatului, splinei, aortei şi diafragmului, care insă în comparatie cu existenţa pericolului de moarte, pălesc ca şi importnţă.

DE REŢINUT!

Tehnica nu este recomandată la gravide şi devine greu de realizat în obezitatea extremă.

17


La femeia gravidă se va evita compresarea abdomenului ,aceasta fiind înlocuită de compresii toracice externe,tehnică identică cu cea folosită în RCRC .

CURĂŢAREA ŞI MENŢINEREA LIBERTĂŢII CĂILOR AERIENE

TEHNICI AVANSATE DE RESUSCITARE

Dacă obstrucţia căilor respiratorii nu a putut fi rezolvată prin tehnici obişnuite de resuscitare, atunci resuscitatorul va recurge la tehnici superioare.

ELIMINAREA CORPILOR STRĂINI

Se poate face, prin vizualizare directă la pacienţii inconştienţi, prin folosirea laringoscopului, aspiratorului şi pensei Magill.


— Se vor alinia capul şi gâtul în poziţia optimă pentru asigurarea respiraţiei. Se va introduce laringoscopul prin colţul drept al gurii, cu lama direcţionată spre linia de mijloc, la nivelul laringelui.

— Se va ridica mânerul laringoscopului spre în sus şi înainte (către joncţiunea dintre plafon şi peretele opus), în nici un caz spre înapoi, unde există riscul lezării dinţilor frontali şi obturării vizibiIităţii hipofaringelui.

— Se va folosi un aspirator pentru curăţarea materialului lichid (îndepărtarea lui) şi se va extrage materialul solid care obturează porţiunea respectivă.

MENŢINEREA LIBERTĂŢII CĂILOR RESPIRATORII

Deşi, odată asigurată libertatea cailor respiratorii, acestea rămân deschise, există situaţii care impun folosirea unor materiale auxiliare.

Pipa orofaringiană – canula Guedel (scopul şi utilizarea ei).

Canulele/pipele sunt confecţionate din material plastic sau cauciuc şi au diferite dimensiuni de la 0 – 5. Forma lor este adaptată curburii anatomice a limbii, astfel încât

18


capătul faringian să ajungă în hipofaringe. Pipele orale pentru adulţi au lungime de 8-10 cm (nr. 3, 4 şi 5) la copii acestea

având dimensiuni de 5-7 cm (nr. 0, 1 şi 2) existând pentru prematuri şi nou născuţi numere speciale 00 şi 000.

Canula orofaringiană se utilizează pentru a împiedica, la pacienţii inconştienţi, deplasarea spre posterior a limbii şi a planşeului lingual, reducând astfel necesitatea manevrei de împingere – ridicare a mandibulei.


Canula se introduce în gura pacientului iniţial cu capătul faringian orientat spre maxilarul superior cu concavitatea orientată cranian, se avansează 1-2cm până când întâlnim o rezistenţă, după care se răsuceşte cu capătul faringian spre mandibulă în poziţie inversă, deci cu 180o, astfel încât să treacă pe sub palatul moale în orofaringe şi se impinge adânc în gura pacientului, până ce capătul oral ajunge la buzele pacientului.

Astfel se îndepărtează limba de faringe şi se eliberează căile aeriene permiţând ventilaţia pe mască sau gură la pipă.

La pacienţii cu reflexe glosofaringiene şi laringiene, pipa poate provoca vomă şi aspirarea conţinutului gastric sau spasm laringian. Se va renunţa la folosirea pipei la primul semn al acestor evenimente.

Canula nazofaringiană (scop şi utilizare).Această canulă/pipă se introduce prin nas, trece prin nazofaringe, astfel încât,

capătul său întâlneşte chiar deschiderea laringelui. Pipele nazale se introduc perpendicular cu curbura spre anterior şi nu în sus spre placa cribriformă. Ele se introduc, pe cât posibil după o prealabilă anestezie locală cu xilină asociată cu vasoconstrictor local. Pipele sunt numerotate, dimensiunea referindu-se la diametrul exterior şi circumferinţă. Canula nazofaringiena este utilă în leziuni maxilo-faciale, la pacienţii cărora nu le-au putut fi deschise maxilarele sau când pipa orofaringiană provoacă vărsături sau spasme laringiene.


— Pipa va fi lubrifiată înainte de utilizare.— Când situaţia nu este urgentă, se poate pulveriza în interiorul nasului un

spray cu xilină şi adrenalină, pentru a minimaliza hemoragia mucoasei nazale şi a asigura anestezia locală; în situaţii de urgenţă, manevra va fi omisă.

— La adulţi va fi folosită o canulă/pipă cu diametrul de 6—6,5 mm pe care 19


executantul o va introduce cu blândeţe, pe narina care pare de diametrul cel mai mare. În caz de nereuşită, pipa va fi introdusă în narina opusă.— Sonda de aspiraţie va fi pregătită, pentru a controla orice scurgere nazală.

Obturatorul esofagian (descriere, scop, utilizare)

Dispozitivul este format dintr-un tub închis la capătul distal, unde prezintă un balonaş destinat obstrucţiei esofagului. La nivelul faringelui, tubul este prevăzut cu orificii şi se termină la capătul proximal printr-o mască facială obişnuită care asigură etanşeizarea în jurul gurii şi a nasului. Ventilarea cu presiune pozitivă prin acest tub asigură umflarea plămânilor, gazul emergând prin orificii la nivelul faringelui şi nu poate trece în esofag sau la nivelul gurii şi nasuIui.

Un model nou al acestui tip de dispozitiv încorporează şi în alt tub plasat în interiorul tubului obturat, acesta având rolul de a permite extragerea conţinutului gastric, fără contaminarea căilor aeriene. Acest tub nu prezintă perforaţii la nivel faringian, ventilaţia fiind făcută printr—un tub separat, de la nivelul măştii faciale, deci fiind un dispozitiv ,, în ţeavă de puşcă’’ cu două tuburi suprapuse.


Dispozitivul se introduce prin gură, pacientul având capul uşor flectat şi este avansat în esofag, până când masca etanşeizează perfect la nivelul feţei.

Se va umfla balonaşul esofagian, astfel încât ventilarea cu presiune pozitivă să conducă la inflaţia plămânilor (umplerea cu aer) şi nu a stomacului.

Se va asigura etanşeizarea corectă a măştii la nivelul feţei, prin fixarea sa cu mâna, în timpul ventilaţiei.

Nu se va începe ventilaţia cu dispozitivul, până când sonda de intubaţie nu a fost bine instalată.

Acest dispozitiv este uşor utilizabil şi de către cadrele medii şi auxiliare. În SUA este folosit în mod frecvent de echipele de paramedici şi de poliţie în intervenţiile de urgenţă.

Alte probleme

Au fost raportate însă şi unele incidente, ca de exemplu amplasarea accidentală a dispozitivului în laringe sau trahee(acest lucru conducând la spasm laringian), perforări şi rupturi laringiene, regurgitarea conţinutului gastric pe lângă balonaş şi aspirarea acestuia în căile aeriene. Aceste probleme au apărut în special la pacienţii cu respiraţie spontană care nu se aflau în comă profundă.

Având în vedere acest lucru, dispozitivul trebuie utilizat doar la pacienţii aflaţi în 20


apnee sau comă profundă, ca de exemplu cei cu oprire cardiacă/stop cardiac.

Masca de buzunar (pocketmask -Laerdal).

Pentru ventilarea pacienţilor cu stop cardio-respirator se poate folosi masca LAERDAL de buzunar. Aceasta poate fi folosită ca mască pentru respiraţie gură la mască sau respiraţie cu balon cu valvă la mască.

Când se foloseşte metoda respiraţiei gură la mască, pentru deschiderea căilor respiratorii se foloseşte protruzia (ridicarea) mandibulei şi se asigură cu cealaltă mână menţinerea măştii pe faţa pacientului. Astfel prin această metodă se poate administra O2

într-un flux de 10 l/min cu FiO2 ~0,5%. Dacă se foloseşte pentru ventilaţie un balon cu valvă şi cu rezervor pentru oxigen, masca se menţine pe loc cu o singură mână. Se administrează astfel oxigen cu un flux de 10-15 l/min cu FiO2 0,75-1%.

VENTILAŢIA PULMONARA FOLOSIND METODEDE RESUSCITARE DE BAZĂ

Resuscitatorul trebuie să-şi foloseasca atât vazul cât şi sensibilitatea în aprecierea lipsei sau prezenţei respiraţiei victimei.

Eficienţa execuţiei şi monitorizării ventilaţiei sunt primordiale în

21


asigurarea succesului RCRC.Resuscitatorul trebuie să aibă o atenţie distributivă, permanent analizând efectul acţiunilor sale.

Metoda gură la gură

Metoda gură la gură este considerată a fi de primă alegere de către Asociaţia Americană de Resuscitare, Consiliul de Resuscitare din Anglia, Consiliul Australian de Resuscitare şi Comitetul WFSA-CPR .


— Plasaţi pacientul în decubit dorsal, cu capul şi gâtul aliniate pentru a elibera căile respiratorii, folosind apăsarea frunţii cu marginea hipotenară de la o mână;

— Cu ajutorul policelui şi indexului de la aceeaşi mână, pensaţi narinele;— Susţineţi bărbia cu cealaltă mână, menţinând o deschidere a gurii, de un

deget lăţime;— Resuscitatorul, situat lateral de capul pacientului, face un inspir, accentuăm –

neforţat-- , şi apoi îşi lipeşte gura, larg deschisă, peste gura pacientului, de aşa manieră să nu rămână spatii neetenşe, suflând până când toracele pacientului se ridică Ia fel ca în respiraţia normală.

NOTĂ

La pacienţii suspectaţi de leziuni ale coloanei cervicale, nu realizaţi nici măcar o extensie minimă a capului, faceţi numai fixarea fermă a capului cu două mâini ţinute în zona urechilor, cu ajutorul unei alte persoane.

— Dacă inflaţia este dificilă, iar căile respiratorii par a fi obstruate, trebuie accentuată înclinarea capului, împingând mandibula spre anterior.

— Dacă există corpi străini, trebuie încercată extragerea lor prin manevrele menţionate anterior.

— Odată inflaţia este reuşită, resuscitatorul eliberează gura victimei, permiţând expirul pasiv, inspiră iarăşi şi reîncepe manevra. Resuscitatorul trebuie să se depărteze de gura resuscitatului pentru a putea să inspire un aer mai bogat în O2 .Trebuie să ţinem cont că aerul din jurul gurii victimei este un aer expirat şi deci mai bogat în CO2 .

22


Metoda gură la nas

Această metodă se utilizează doar în anumite situaţii, de exemplu:trismus, leziuni mandibulare sau ale masivului facial.

Metoda este contraindicată la pacienţii cu obstructie nazală, leziuni nazale si maxilare.


— Poziţionarea este aceeaşi ca pentru metoda gură la gură;— Resuscitatorul înclină capul pacientului prin apăsarea cu o mână pe frunte şi

etanşeizează buzele cu policele de la cealaltă mână, care este plasată sub bărbie, pentru a o susţine;

— Resuscitatorul inspiră, îşi aplică gura peste nările pacientului şi insuflă pentru a obţine o expansiune toracică normală;

— Dificultăţile în inflaţie pot fi datorate unei obstrucţii nazale sau nealinierii corecte a capului şi gâtului;

— Expirul pasiv va fi asigurat prin deschiderea gurii pacientului în cazul în care există obstrucţie nazală.

FRECVENŢE, VOLUME, FLUXURI ŞI PRESIUNI UTILIZATE ÎN VENTILAŢIA CU AER EXPI RAT

Frecvenţa

Frecvenţa ventilaţiei trebuie să fie cea fiziologică, ceea ce înseamnă 10—14 respiraţii pe minut la adulţi, 20 respiraţii pe minut la copiii între 6 luni şi doi ani şi 30 respiraţii pe minut pentru copiii mici, sub 6 luni.

Volume

În toată literatura se specifică la unison că scopul resuscitatorului este de a utiliza un volum inspirator ideal uşor mai mare decât cel fiziologic, ceea ce înseamnă 10—14 ml. x greutatea pacientului.

Părerea noastră este că volumul insuflat necesar unei bune oxigenări, pe de o parte şi a unei bune elminări a CO2 pe de altă parte este de aproximativ 400-450 ml.de aer.

23


Mişcările toracice normale ale pacientului reprezintă un ghid bun.

Fluxuri

Fluxul inspirator ideal este de aproximativ 6 l/minut. Timpul de inflaţie trebuie să fie egal cu cel din respiraţia normală. Câteodată există tentaţia de a insufla prea repede.

Raportul inspir/expir trebuie să fie 1: 2 sau 1: 3.

Presiuni

Presiuni excesive de inflaţie apar atunci când sunt aplicate fluxuri prea mari, volume inspiratorii şi frecvenţe mai mari, care nu permit expirul complet.

Presiuni mari de inflaţie (peste 20 cm H2O) mai ales în prezenţa unei alinieri imperfecte a căilor respiratorii duc la inflaţia stomacului, cu risc mare de regurgitaţie şi aspiraţie pulmonară. S-a estimat că un anumit grad de aspiraţie pulmonară apare la 3O~4O % din pacienţii ventilaţi cu aer expirat.

INFECŢII ACCIDENTALE ÎN RESUSCITARE.

Infecţiile pot să apară după resuscitarea cu aer .expirat, atât la resuscitator cât şi la victimă, dar ele nu constituie o problemă reală.

Infectarea resuscitatorului

Mai multe microorganisme pot fi transmise (cel puţin din punct de vedere teoretic) prin respiraţia gură la gură. În fapt, incidenţa bolilor contractate după resuscitare este foarte scăzută. Au fost semnalate cazuri incidentale izolate de TBC cutanat, herpes labial, meningită meningococcică, însă riscul rămâne foarte scăzut.

Principala problemă este teama de a dobândi o infectie cu HIV, prin contactul gură la gură cu victima. Nu poate fi garantat în mod cert faptul că nu există nici un factor de risc în acest sens dar, până acum, nu a fost raportat nici un caz de infectare în acest mod. În plus, studiul efectuat pe voluntari aflaţi în contact apropiat (specificăm, nu sexual) cu pacienţii HIV (+), cei expuşi contactuhui cu saliva pacienţilor infectaţi, nu a determinat nici în caz de contaminare.

S-a estimat că un individ care nu face parte din serviciile de sănătate nu este pus în situaţia de a fi resuscitator, mai mult de 3 sau 4 ori, de-a lungul vieţii. Având în vedere

24


că posibilitatea dobândirii oricăreia din aceste infecţii este minimă, resuscitatorul nu are motive să se teamă de aplicarea metodei gură la gură, atunci când situaţia o cere.

Resuscitatorii profesionişti se găsesc în faţa multor ocazii de reanimare a stopului cardio-respirator. De aceea, potenţialul de infectare este considerabil crescut la această categorie, motiv pentru care se recomandă ca un echipament simplu de protecţie să existe la locurile de muncă sau să facă parte din echipamentul individual.

Infectarea victimei

Infecţia poate apărea de asemenea la victimă, ca rezultat al resuscitării. Reanimatorul fiind însă, de regulă, sănătos, probabilitatea infectării victimei este minimă.

Infectarea cea mai frecvent întâlnită la victime este cea a căilor respiratorii, infectare secundară unei aspiraţii de corpi străini sau de conţinut gastric.

Infecţia poate apărea (foarte rar) după un masaj cardiac intern, făcut fără măsuri de asepsie corespunzătoare. Ambele infecţii beneficiază de tratament simptomatic şi antibiotic.

Microorganisme care pot fi transmise prin ventilaţia gură la gură

— Virusul rujeolic — Herpes simplex— Rhinovirusuri — Shigella— Adenovirusuri — V. hepatitice A şi B— Virusul varicelei — Mycobacterium tuberculosis— Mycoplasma pneumoniae — Meningococcus— HIV/AIDS — Streptococcus

— Coxiella — Staphylococcus — V. influenzae

Presiunea cricoidiană – manevra Selick

Posibilitatea de inflaţie a stomacului şi regurgitaţie gastrică pot fi reduse la pacientul cu căile respiratorii neprotejate prin aplicarea acestei manevre.

Manevra Selick constă în obturarea lumenului esofagului, situat posterior de laringe şi anterior de corpurile vertebrelor cervicale, prin compresie directă efectuattă de un ajutor, atunci când există riscul de regurgitaţie şi avem la îndemână mai multe persoane de ajutor.

25



— Exercitaţi presiune spre posterior, cu policele şi indexul de la aceeaşi mână aplicate de o parte şi de alta, a cartilajului tiroidian.

— Cu cealaltă mână exercitaţi contrapresiune sub gât.

STOPUL CARDIO-RESPIRATOR NEASISTAT

În multe dintre cazuri, stopul se produce fără martori, astfel că resuscitatorul nu poate avea nici o informaţie utilă asupra cauzelor generatoare ale acestuia. De aceea, evaluarea victimei trebuie făcută metodic dar rapid, pentru a putea preciza natura stopului cardio-respirator: obstrucţia căilor aeriene, stop respirator şi/sau oprire cardiacă.

Examinarea preliminară a victimei se impune deci ca primă necesitate, înaintea începerii resuscitării.

Sunt două întrebări pe care salvatorul trebuie să şi le pună iniţial:1. Pacientul este doar inconştient?2. Pacientul are aspectul unui decedat? (paliditate marcată, lividităţi cadaverice,

cianoză).Când pacientul este incoştient cercetăm respiraţia şi ventilaţia şi acţionăm aşa cum

am arătat mai sus.Problema se complică când avem în faţa noastră un pacient decedat, deci cu semnele

definitive ale morţii instalate. Dacă aparţinătorii nu pot sau nu vreau să înţeleagă ce se întâmplă cu adevărat, cadrul medical are o sarcină foarte grea..

În astfel de situaţii vom acţiona ca şi în situaţia stopului asistat şi vom face toate manevrele de resuscitare. Astfel vom evita un reproş din partea familiei, care poate deveni extrem de revendicativă sub influenţa şocului emoţional. Singura deosebire este că, în astfel de situaţii nu vom solicita echipajul de resuscitare/reanimare şi vom înceta manevrele după o perioadă mai scurtă decât cea obişnuită.

26


MODULUL III

METODE MANUALE DE VENTILAŢIE ARTIFICIALĂ

Metodele manuale de ventilaţie artificială, cum sunt tehnicile Schafer, Silvester şi Holger Nilson, au fost frecvent folosite înainte de redescoperirea ventilaţiei cu aer expirat în jurul anilor ’50.

Analiza ştiinţifică a arătat că aceste metode sunt ineficiente, cu excepţia unei părţi din pacienţii intubati.

De aceea, ele nu sunt recomandate în nici o circumstanţă, nici la pacienţii contaminaţi sau la cei cu traumatisme maxilo-faciale.

VENTILAŢIA PULMONARĂ FOLOSIND TEHNICI DE RESUSCITARE

VENTILAŢIA CU AER EXPIRAT, FOLOSIND DISPOZITIVE SIMPLE

Acest tip de ventilaţie este considerat ca aparţinând metodelor avansate de resuscitare, pentru că nu necesită un echipament; totuşi el poate fi folosit cu uşurinţă şi de cadrele medii şi auxiliare.

Utilizarea acestor dispozitive simple şi necostisitoare prezintă o serie de avantaje:— evită problemele de estetică legate de contactul direct între resuscitator şi

victimă, mai ales la pacienţii care prezintă varsături, hemoragie etc.;— reduce posibilitatea infecţiei încrucişate între resuscitator şi victimă;— se poate adăuga oxigen aerului expirat prin ataşarea unor dispozitive:— tot prin ataşarea unor dispozitive, deschiderea căilor respiratorii este

îmbunătăţită (ex. utilizarea tubului orofaringian).

Există două tipuri de dispozitive: tip mască; tip tub.

DISPOZITIVELE SIMPLE PENTRU RESUSCITARE VENTILATORIE – descriere

Aceste dispozitive sunt concepute astfel încât să permită folosirea în resuscitare a 27


aerului expirat, evitându-se astfel contactul direct. În general, aceste echipamente sunt de două tipuri:

—tip mască facială de anestezie sau mască facială din material plastic;—tip tubular, model care include în general şi unele tipuri de pipe orofaringiene.Ambele tipuri pot fi prevăzute cu valvă unidirecţională, care nu permite ca aerul

expirat de victimă să fie inspirat de resuscitator.De menţionat că cele de tip mască permit o bună etanşeizare a cavităţii bucale. Dispozitivele de tip tubular am avantajul că permit o extensie la nivel

orofaringian.

Dispozitivul tip mască

Ventilatia cu aer expirat se face prin intermediul unei măşti bine mulate pe faţă, similară cu cea utilizată în anestezie. 0 valvă unidirecţională dirijează aerul expirat de victimă departe de resuscitator. Unele modele încorporează un dispozitiv pentru ataşarea unei linii de oxigen. Masca este realizată din material transparent, astfel încât sângele şi vărsătura să poată fi vizualizate.

Astfel de măşti sunt: masca de buzunar Laerdal, MTM-Resuscitator, S. N. E.

Tehnica de utilizare

— Asezaţi pacientul în decubit dorsal, cu capul şi gâtul aliniate în ax. — Aplicaţi masca pe faţă, folosind policele şi degetele 2 de la ambele mâini.

— Ridicaţi unghiul mandibulei folosind celelalte degete pentru a obţine o bună etanşeizare şi o deschidere corectă a căilor respiratorii.

— Suflaţi în orificiul măştii pentru a obţine o inflaţie a plămânilor, la fel ca în tehnica de respiraţie gură la gură.

— Dacă apar scăpări de aer între mască şi faţa pacientului, ajustaţi poziţia policelui şi a ultimelor trei degete, pentru a obţine o bună etanşeizare.

— Dacă există dispozitiv de administrare de O2, adăugaţi oxigen, cu debit de 8—10 1/minut.

Dispozitive tip tub

Ventilaţia cu aer expirat se realizează printr-un tub prevăzut cu nişte margini (care asigură etanşeizarea buzelor) şi cu un dispozitiv orofaringian.

Unele modele includ o valvă unidirecţională, care dirijează aerul expirat de victimă departe de resuscitator, iar alte modele includ şi o clemă pentru pensarea nărilor.

Tipuri:— piesa Safar ,,S”;

28


— Airway;— Brook Airway.


— Aşezaţi pacientul în decubit dorsal, cu capul şi gâtul aliniate în ax.— Introduceti capătul distal al tubului în gura pacientului, având grijă să nu

deplasaţi limba spre posterior.— Ridicând unghiurile mandibulei de ambele părţi cu degetul mic şi inelar,

etanşeizaţi dispozitivul cu buzele pacientului, folosind indexul şi policele şi comprimaţi narinele, între degetele 1 şi 2 (se va folosi clema pentru nări, dacă există).

— Închideţi gura,— Suflaţi în capătul proximal al tubului, până obtineţi infIaţia pulmonilor, ca în

tehnica gură la gură.

BALONUL AUTOGONFLABIL CU VALVĂ

Acest dispozitiv este destinat ventilaţiei pulmonare cu aer din mediul înconjurător sau cu un amestec de aer şi oxigen.

Avantajul major al dispozitivului este că poate realiza o concentraţie rnai mare în oxigen a aerului inspirator. Totuşi, folosirea corectă a dispozitivului necesită antrenament şi experienţă în folosire.

Descrierea dispozitivului

Dispozitivul este prevăzut cu o valvă de admisie, care permite pătrunderea aerului sau a amestecului de aer-oxigen, în balon, în timpul expirului, în timpul compresiei balonului, aerul sau amestecul de aer-oxigen pătrunde în plămânii pacientului, trecând printr-o altă valvă (,,valva pacientului”).

Valva dirijează aerul respirat în atmosferă. Această valvă poate fi ataşată la o mască facială, la tubul endotraheal, tubul de traheostomie, masca laringiană sau obturatorul esofagian, printr-un adaptor de 15 mm.

Administrarea de oxigen

Oxigenul poate fi adăugat la balon printr-un dispozitiv care leagă balonul cu tubulatura care vine de la rezervorul de oxigen. Cu aceste suplimentări, se poate realiza

29


o concentraţie în 02 a aerului inspirat de 90 %, la un debit de 8—10 l/minut.Valva de admisie a baloanelor care au încorporat rezervorul de oxigen trebuie să

fie astfel construită, încât să permită intrarea aerului, dacă rezervorul de oxigen s-a golit.Suplimentarea cu oxigen printr-un dispozitiv ataşat la balonul fără rezervor este

mai puţin eficientă.Pentru a realiza o concentraţie crescută de oxigen a aerului inspirator,

debitul de oxigen trebuie să fie superior debitului inspirator (25—30 l/minut). Inconvenientul este că un debit atât de ridicat de oxigen produce o suprainflaţie a

balonului în timpul inspirului, blochează ,,valva pacientului” în inspir şi împiedică ex-pirul prin valvă. Dacă balonul nu are rezervor propriu de oxigen, debitul de oxigen suplimentar nu trebuie să depăşească 5—6 I/minut, ceea ce va realiza o concentraţie a aerului inspirator de doar 40—50 %, suficient pentru o resuscitare ideală.

Presiunea expiratorie finală(PEEP — positive and expiratory pressure)

PEEP poate fi realizată folosind un balon cu autoinflaţie, dacă acesta este prevăzut la capătul dinspre pacient cu o valvă specială.

PEEP se realizează cu mai mare eficienţă dacă balonul este ataşat la o mască facială. Ea este utilizată la pacienţii cu edem pulmonar datorat insuficienţei cardiace, arsurilor căilor respiratorii , aspirării sau inhalării de iritanţi chimici sau la victimele provenite din înec.


— Aşezaţi pacientul în decubit dorsal, cu capul, gâtul şi mandibula astfel poziţionate pentru a elibera căile respiratorii.

— Aplicaţi masca pe faţa pacientului astfel încât să fie realizată o bună etanşeizare.

— Menţineţi masca bine cu policele şi indexul, formând un cerc în jurul măştii, în apropierea locului de ataşare a ,,valvei pacientului”.

— Folosiţi celelalte trei degete, pentru a menţine mandibula şi obrajii, astfel încât să asiguraţi eliberarea căilor respiratorii.

— 0 bună etanşeizare se obţine apropiind policele şi indexul de cele trei degete care menţin mandibula.

— Comprimând balonul, realizaţi inflaţia plămânilor pacientului.

Trebuie avut în vedere să nu fie generat un debit respirator foarte ridicat, care va avea ca efecte presiune faringiană ridicată, inflaţie gastrică, regurgitare şi apoi aspiratie pulmonară.

30


Presiunea cricoidiană realizată de un asistent (ajutor) scade riscul acestor complicaţii.

Decomprimarea balonului are ca rezultat reumplerea sa şi în acelaşi timp, expirul pasiv prin ,,valva pacientului”.

Se va administra oxigen 8—10 1/minut, dacă există rezervor încorporat sau 5 l/minut, în absenţa rezervorului.

31


MODULUL IV

MENŢINEREA CIRCULAŢIEI

RECUNOAŞTEREA STOPULUI CARDIAC PROPRIU- ZIS

Trei semne sunt suficiente pentru recunoaşterea stopului cardiac— lipsa stării de conştienţă;— lipsa respiraţiei;— absenţa pulsului la artera carotidă.

Lipsa stării de conştienţă

Pacientul îşi pierde conştienţa în 15—20 s de la oprirea cordului şi aceasta se datorează diminuării până la încetare a aprovizionării cortexului cu O2 prin intermediul sângelui;

Absenţa pulsului la artera carotidă;

Numai artera carotidă este vasul indicat pentru a fi palpat. Artera carotidă comună se află între laringe şi muşchiul sterno-cleido—

mastoidian, întinzându-se între manubriul sternal şi claviculă, spre procesul mastoidian, în spatele urechii.

La arterele periferice pulsul lipseşte, fiind dificil de simţit în hipovolemie, chiar dacă există încă activitate cardiacă spontană.

La copii este recomandabil să palpăm artera brahială, pentru că la artera carotidă palparea poate interfera cu mişcările respiratorii.

Culoarea tegumentelor poate fi cianotică (asfixie), cenuşie (stop cardiac primar), sau foarte palidă (hipovolemie, hipotermie).

Alte semne care pot însoţi stopul cardiac sunt : apneea, gasping şi/sau pupile dilatate.

Totuşi, trebuie remarcat că, în cazurile de extremă urgenţă, nu trebuie căutate aceste semne menţionate mai sus, timpul fiind deosebit de preţios.

Dilatarea pupilară nu apare în fiecare caz şi poate fi indusă de unele substanţe sau de afecţiuni anterioare.

32


MANEVRELE DE SUSŢINERE A FUNCŢIEI CIRCULATORII

In RCRC, palparea undei de puls la nivelul arterelor radială sau femurală nu are nici o valoare informativă, fiind nu numai ineficientă ci chiar periculoasă prin oferirea de informaţii false (resuscitatorul poate avea senzaţia că simte pulsul vicimei dar de fapt şi-l simte pe al său). Singurul loc corect pentru analizarea pulsului este la artera carotidă .

Deşi se pare că manevra şi-a pierdut din importanţă, noi o recomandăm, mai ales, resuscitatorilor cu o experienţă mai mica.

Importanţa poziţionării corecte a mâinilor este esenţială.

33


Succesul asigurării forţei necesare pentru a realiza o RCRC corecte este unul fizic şi anume folosirea propriei greutăţi prin poziţionarea corectă a victimei

Forţa nu este dată de puterea mâinilor ci de corecta poziţionare a resuscitatorului, realizată în urma unor antrenamente de bună

34


calitate.

Conducerea echipei de resuscitatori va fi asigurată de cel mai experimentat dintre salvatori iar ordinele privind frecvenţa şi alte aspecte le va da cel ce asigura ventilaţia pentru că munca sa este relativ mai uşoară şi poate să observe mai bine scena în pauzele dintre manevre.

Resuscitatorii trebuie să acţioneze ca o echipă, coordonarea putând fi

35


obţinută numai prin antrenamente susţinute.

COMPRESIA TORACICĂ

EXTERNĂ.

Termenul de masajul cardiac extern a fost înlocuit de acela de compresie toracică externă, termen mult mai corect din punct de vedere ştiinţific, pentru că în mod real manevra este cea a unei compresii asupra toracelui, care vine din exterior şi doreşte să creeze o creştere a tensiunii intratoracice pentru ca prin aceasta să comprime cordul.

Compresia toracică externă face parte din manevrele resuscitării cardio-respiratorii de bază şi poate fi aplicat cu succes atât de către cadrele medicale, cât şi de către persoane fără pregătire medicală, dar cu un antrenament serios în realizarea RCRC.

Manevra constă în compresii ritmice, aplicate în jumătatea inferioară a sternului. Mecanismul de acţiune

La pacienţii neintubat, compresia toracică externă stimulează circulaţia prin com-primarea cordului între coloana vertebrală şi stern, presupunându-se că există în continuare o activitate a valvelor cordului (efect de pompă cardiacă).

În orice caz, compresia toracică externă asigură un debit cardiac modest (20—40% din valorile normale) şi este vital să fie continuată fără întreruperi mai mari de câteva secunde (pentru intubaţia endotraheală, pentru stabilirea liniei intravenoase), fiindcă astfel va fi dificilă restabilirea circulaţiei şi vor apărea leziuni ireversibile cerebrale şi ale altor organe.


—Aşezaţi pacientul pe un plan dur. Subliniem, pe un plan dur, compresiile

36


toracice externe nu se execută în pat.— Ridicaţi-i picioarele cu aproximativ 20 de grade pentru a mări întoarcerea

venoasă.—Aşezându-vă în genunchi, de aşa manieră ca să fiţi cu ombilicul deasupra

pacientului, lateral de pacient, identificaţi locul în care veţi aplica compresările, folosind una din următoarele metode:

a) Urmăriţi linia rebordului costal, plasaţi două degete pe apendicele xifoid şi podul celeilalte mâini imediat cranial de degete, pe linia mijlocie a sternului, pentru a evita apendicele xifoid care poate fi fracturat;

b)Plasaţi podul palmei pe linia mijlocie, la unirea a 2/3 superioare cu 1/3 inferioară a distanţei dintre manubriul sternal şi apendicele xifoid;

c) Plasaţi podul palmei cu suprafaţa tenaro-hipotenară sau numai cu 2 degete , la nivelul liniei bimamelonare, la sugar;

d) Cealaltă mână va fi plasată deasupra mâinii cu care aţi localizat punctul dorit, intercalând degetele ambelor mâini sau apucând cu degetul mare de la a doua mână încheietura primei mâini;

e) Degetele trebuie ţinute deasupra coastelor, astfel încât să fie evitate fracturile costale, existând riscul să fie perforată cutia toracică în interior :

I) Cu coatele întinse şi umerii deasupra toracelui pacientului, aplicaţi compresiile ritmic, realizând a coborâre a sternului cu 3—4 cm.

g) Frecvenţa compresiilor trebuie să fie de 60—80/minut, iar faza de compresie să ocupe 50% din ciclu.

Lovitura precordială

Este considerată o metodă de cardioversie a unui stop cardiac recent şi există date care atestă convertirea cu succes a fibrilaţiei ventriculare şi a asistoliei la ritm sinusal prin această metodă.

Există însă şi date care atestă transformarea, prin lovitură precordială, a fibrilaţiei ventriculare în asistolie.

Manevra este folositoare în cazurile de stop cardiac produs în prezenţa resuscitatorului şi trebuie urmată de compresie toracică externă şi ventilaţie dacă manevra în sine nu a fost eficientă.


— Plasaţi pacientul în decubit dorsal.— Cu marginea ulnară a pumnului, aplicaţi o lovitură în stern, la unirea a 1/3 inferioare cu 2/3 superioare a distanţei dintre manubriu şi apendicele xifoid, pe linie mediană.Aplicarea metodei este recomandată numai personalului cu pregătire

37


medicală, pentru care dozarea forţei de lovire nu este o problemă. Lovitura precordială nu este indicat să fie aplicată de persoane neantrenate, care sub influenţa ştresului emoţional pot să acţioneze extrem de violent şi să producă fracturi costale sau sternale, grave care să facă imposibilă RCRC.

Pacing mecanic

S-au raportat date despre pacienţi cu asistolie asistată, care au răspuns la aplicarea unei serii de lovituri precordiale, acestea jucând rolul de pacemaker mecanic. Dacă o singură lovitură precordială este eficientă temporar, dar pacientul revine la stop cardiac, se pot încerca o serie de lovituri cu frecvenţa de 60—80/minut, pentru a vedea dacă starea acestuia se îmbunătăţeşte.

Dacă nu se remarcă nici un semn de îmbunătăţire a stării în 30 s, este mai bine să instituim resuscitarea cardiorespiratorie şi cerebrală.

Tusea

S-a demonstrat că, la anumiţi pacienţi, tusea ritmică, spontană, în momentul declanşării stopului cardiac, poate asigura un debit cardiac suficient pentru păstrarea stării de conştienţă timp de 1-2 minute. Acest lucru demonstrează efectul de pompă toracică prin presiunea ridicată, intermitentă, intratoracică.

Tehnica are aplicabilitate redusă, pacientul trebuie antrenat să-şi urmărească traseul ECG, să recunoască aspectul şi să tuşească imediat ce stopul s-a produs, pentru că în 15 secunde starea de conştienţă dispare.

Pacientul trebuie învăţat să tuşească puternic, cu respiraţii adânci între episoadele de tuse, cu frecvenţa de o dată pe secundă, dacă simte că inima s-a oprit. Metoda este indicată mai ales în cazul pacienţilor cu sincope Adam Stockes.Coordonarea ventilaţiei cu compresia toracică externă

Un resuscitator, ritm 2—15/ 2-30Se vor executa două ventilaţii (fiecare de 1—1,5 s) urmate de 15/30 compresii cu

o frecvenţă de 80—100/minut.Această secvenţialitate are rolul de a limita pierderea de timp prin repoziţionarea

resuscitatorului.

Doi resuscitatori, ritm 1—5Aceştia vor asigura ritmul, care trebuie să fie: o ventilaţie urmată de 5 compresii.Primul resuscitator aplică o insuflaţie de 1—1,5 secunde, urmată de 5 compresii,

la o frecvenţă de 80—100/minut, aplicate de al doilea resuscitator, urmate de o pauză de 1—1,5 secunde pentru următoarea respiraţie şi aşa mai departe. Această secvenţialitate

38


este apropiată de normele fiziologice.Este bine ca acela care face compresia toracică externă să numere cu voce tare,

pentru a menţine ritmul.Aplicarea compresiei toracice externe necesită un efort mare şi dacă resuscitatorul

respectiv oboseşte, rolurile trebuie schimbate. Cel mai bun mod, de a realiza schimbarea cu minimum de întrerupere este ca la sfârşitul unei insuflaţii resuscitatorul care se ocupă de ventilaţie să se aşeze în locul celuilalt şi să continue compresiile. Al doilea resuscitator face un pas în spate şi apoi se aşează la capul pacientului, pentru a continua insuflaţiile, după 5 compresii.Este foarte adevarat ca in ultimul timp s-a discutat de inoportunitatea acestoe secventieri.Noi consideram ca cei ce studiaza de prima data RCRC au nevoie de un ghid clar care sa ii ajute si chiar conduca pe baze cuantificabile si controlabile pina ce vor capata o anumita experianta.Multi autori recomanda ca ventilatia sa se execute cu ritmul de 12-14/1' ceeace incuba un timp de 4-5' pentru fiecare ciclu ventilator.Dar cum ne sincronizam cu salvatorul care executa compresiile toracice externe -CTE?Pina la urma daca analizam pe baze reale vom ajunge la concluzia ca totusi a realiza RCRC pe baze secventiale este cea mai buna metoda.Cel mai important lucru este ca salvatorii sa ajunga sa se sincronizeze si sa lucreze la un ritm convenabil.Aici apare ca foarte important rolul jucat de conducatorul echipei de salvatori, care atunci cind echipa este completa poate comanda o crestere sau o scadere a ritmului.Intotdeauna un om din afara isi da mai bine seama de respectarea frecventei decit un salvator care trebuie sa se concentreze pe executarea manevrei care ii revine.Conducatorul echipei poate recomanda de exemplu ca cel care face CTE sa spuna cu glas tare – si unu si doi si trei –si asa mai departe,ceeace va permite o realizare corecta a CTE.Personal, avind o experienta de o viata, propun celor incepatori sa execute RCRC intr-o secventa asa cum am aratat la inceputul capitolului.

39


MODULUL V

40


Diagnosticul opririi cardiace/stopului cardiorespirator

Stopul cardiorespirator/oprirea cardiacă este precedat în unele cazuri de semne clinice şi ECG premonitorii care permit stabilirea precisă a momentului instalării acesteia.

Semnele clinice premonitorii sunt:a. Aritmii cardiace

Tahicardia ventriculară, Fibrilaţia ventriculară, Extrasistole ventriculare frecvente, polimorfe,

b. Scăderea progresivă a tensiunii arteriale,c. Apariţia cianozei extremităţilor,d. Dispnee cu polipnee iniţial, apoi cu bradipnee,e. Instalarea stării de şoc,f. Plafonarea privirii,g. Cornee opacă, semn tardiv de moarte cerebrală de fapt.

Semne şi simptome caracteristice: Principale -

Pierderea stării de conştienţă, Absenţa pulsului la vasele mari,

Auxiliare - Absenţa zgomotelor cardiace, Tensiunea arterială nu se poate măsura, Oprirea mişcărilor respiratorii, Paloare urmată de cianoză, Pupilă iniţial normală urmată după 1-3 minute de instalarea midriazei, Hipotonie musculară.

Diagnosticul mecanismului care stă la baza stopului cardiorespirator se face pe baza ECG, de fapt mai corect spus a monitorizării ECG continue.

Tratamentul stopului cardiorespirator

În jurul anilor ’60 profesorul Peter Safar a pus la punct algoritmul de RCRC care este cunoscut ca abc-ul resuscitării şi anume:

A-asigurarea libertăţii căilor aeriene,B-ventilaţia pacientului,C-asigurarea circulaţiei sângelui,

41


care s-a impus aşa de repede în SUA şi apoi în întreaga lume, de aşa manieră încât în momentul de faţă este cel mai cunoscut algoritm din medicină.

În funcţie de locul unde are loc intervenţia salvatoare, nivelul pregătirii şi dotarea tehnică a salvatorilor există mai multe tipuri de salvare a vieţii:

1. primul ajutor (BLS -basic life support)2.primul ajutor medical ( ILS –intermediate life support-noţiune nou

apărută )3. primul ajutor specializat (ALS –advanced life support)

1.Primul ajutor - reprezintă managementul iniţial al pacientului inconştient. Salvatorul foloseşte respiraţia gură la gură şi compresiile toracice externe în tratamentul opririi cardiace/stopului cardiac.

Aceste metode trebuie cunoscute de toată lumea, de la şcolari, pompieri, poliţişti, la personalul mediu sanitar şi medici.

2.Primul ajutor medical –adaugă nişte metode ale primului ajutor specializat la cele ale primului ajutor medical şi este folosit de personalul medical de urgenţă care poate fi antrenat pentru a ventila pacientul cu un balon cu valvă şi mască. De asemenea în acest mod de operare personalul poate folosi un defibrilator extern automat.

3.Primul ajutor specializat- cuprinde toate metodele adiţionale pentru asigurarea libertăţii căilor aeriene superioare şi terapia aritmiilor maligne generatoare ale opririi cardiace.Tratamentul acestora poate necesita defibrilare electrică/cardioversie electrică, pacing extern şi/sau terapie farmacologică.

Primul ajutor

Supravieţuirea după un stop cardiac este semnificativ mai mare dacă:a. evenimentul survine în prezenţa martorilor,b. resuscitarea este începută rapid după eveniment,c. cordul se opreşte datorită fibrilaţiei ventriculare,d. defibrilarea este executată precoce după oprirea cardiacă.

1.Pacientul care pare inconştient – se scutură pacientul uşor de umeri sau şi mai bine se trage pacientul de lobul urechi ( ceeace nu implică nici un risc, chiar dacă, sub imperiul emoţiei tragem mai tare) şi se întreabă cu voce puternică :”Vă simţiţi bine?”2. Dacă pacientul răspunde prin mişcare sau vorbeşte se pune în aplicare :--planul A al primului ajutor - pacientul va fi examinat rapid, după care este lăsat în poziţia în care a fost găsit şi se strigă după ajutor.3. Dacă pacientul nu răspunde: ● se strigă după ajutor,

se deschid căile aeriene folosind una dintre metodele enunţate: - extensia capului sau extensia capului şi ridicarea mandibulei,

se îndepărtează cravata şi alte accesorii care ar 42


putea determina compresia căilor aeriene, se îndepărtează, eventualii corpi străini din

cavitatea bucală, se urmăreşte prezenţa respiraţiei timp de 5

secunde, prin urmărirea mişcărilor toracelui, ascultarea zgomotelor respiratorii la nivelul gurii şi se simte respiraţia pacientului cu obrazul,

se urmăreşte prezenţa pulsului la artera carotidă timp de 5 secunde înainte de a decide dacă este absent.

4. Planul B al primului ajutor - dacă pacientul respiră şi este inconştient, acesta va fi aşezat în pozitia de siguranţă Noble – poziţia de revenire ( excepţie când acesta poate agrava unele leziuni osoase sau de altă natură ale pacientului),

- se solicită ajutor,- se observă atent pacientul, verificând dacă acesta respiră spontan,- limba, epiglota şi ţesuturile moi ale faringelui posterior pot obstrua

complet căile aeriene la un pacient inconştient. Pacientul trebuie aşezat în decubit dorsal pe o suprafaţă dură cu capul uşor flectat pe umeri dar în extensie în articulaţia atlanto-axială prin introducerea unui rulou din material moale sub occiputul victimei.

5. Planul C al primului ajutor se aplică în situaţia când pacientul nu respiră dar are puls:-se întoarce pacientul în decubit dorsal dacă este necesar,-se realizează 10 respiraţii gură la gură:

-se face extensia capului şi se ridică bărbia (excepţie suspiciune leziune de coloană cervicală),

-se deschide puţin gura pacientului,-inspiraţi adânc şi lipiţi buzele în jurul gurii pacientului realizând un

contact strâns,-expiraţi brusc în gura pacientului (în 2 s) urmărind ridicarea toracelui

acestuia,-repetaţi manevra de 10 ori în aproximativ 1 min îndepartându-vă de

pacient imediat după insuflarea aerului,-chemaţi după ajutor,-reverificaţi conştienţa, respiraţia şi pulsul pacientului,-dacă pulsul este prezent continuaţi ventilaţia, dar verificaţi prezenţa pulsului după

fiecare ciclu de 10 respiraţii,-dacă pulsul dispare începeţi manevrele de compresie toracică externă asociate cu

ventilaţia gură la gură,

43


6. Planul D al primului ajutor se foloseşte când pacientul nu are puls şi nici respiraţie-telefonaţi după ajutor medical specializat,-întoarceţi pacientul în decubit dorsal pe o suprafaţă dură,-faceţi extensia capului şi ridicaţi bărbia (când nu există suspiciuni de leziune a

coloanei cervicale),-faceţi 2 respiraţii gură la gură,-începeţi compresiile toracice externe într-un ritm de 80-100/min,-după 15 compresiuni ridicaţi bărbia pacientului şi realizaţi 2 ventilaţii,-continuaţi resuscitarea într-un raport CTE / ventilaţii de 15/2,-dacă sunt 2 salvatori raportul CTE / ventilaţii va fi de 5/1,

Ventilaţia

Viaţa pacientului poate fi salvată prin asigurarea unor căi aeriene libere care să permită ventilaţia acestuia.

Tehnicile de bază folosite la un pacient care nu respiră (în apnee) sunt:a. gură la gură: dacă pacientul nu respiră se insuflă pacientului 2 respiraţii lente

lungi de aproximativ 2 secunde. Respiraţia aplicată trebuie să ridice toracele victimei ceea ce înseamnă un volum de 300-400 ml. Respiraţiile vor fi aplicate în aşa fel încât să permită expirul.

Ventilaţia pacientului se va face într-un ritm de 1 respiraţie la 5-6 s (10-12 s la adult) şi 1 respiraţie la 3 s (20 /min) la copii. Aportul de oxigen în această metodă este cu FiO2=0,16 ceea ce asigură PaO2 necesară menţinerii vieţii dar determină hipercapnie.

b. Ventilaţia gură la mască- metodă ce aparţine primului ajutor medical, se face folosind măşti cu valve unidirecţionale,

c. Ventilaţia cu balon cu valva şi mască-metodă. Acest tip de ventilaţie aduce flux proaspăt de gaze cu FiO2=0,21-1,0 în funcţie de tipul de balon şi prezenţa sursei de oxigen.Se poate realiza de către personalul ambulanţelor ,pînă la apariţia posibilităţii de intubaţie a pacientului, câştigând astfel timp preţios. Capul pacientului va fi menţinut în hiperextensie iar masca va fi aplicată etanş pe faţa acestuia cu o mână. Cealaltă mână va manipula balonul. Când există 2 salvatori unul va etanşeiza masca pe figura pacientului iar celălalt va manipula balonul Ruben.

Compresiunile toracice externe (CTE)

Modul de aplicare al CTE variază în funcţie de vârsta pacientului, existând 44


deosebiri clare între adulţi şi copii.:La adulţi:-CTE pot fi total ineficace sau periculoase dacă sunt aplicate

inadecvat.Se palpează cu indexul şi degetul mijlociu sternul pînă la marginea sa inferioară, iar cu degetul mijlociu fixat pe acest punct plasaţi indexul pe stern.Se aşează cealaltă mână pe locul unde este indexul (care este în 1/3 inferioară a sternului).Se aşează prima mână peste cealaltă şi întrepătrundeţi degetele pentru a vă asigura că presiunea nu este aplicată pe coaste.Ingenuncheaţi lângă bolnav şi lăsaţi vertical toată greutatea prin intermediul braţelor întinse astfel încât sternul să coboare 4-5 cm. Manevra va fi regulată, neîntreruptă, cu o frecvenţă de 80-100/min. Durata compresiei trebuie să fie 50% din ciclul compresie-relaxare, manevra fiind epuizantă pentru un salvator din punct de vedere fizic.

La copii mici se plasează mâinile în jurul toracelui copilului, poziţionând ambele police la mijlocul acestuia, exercitând astfel o presiune verticală cu riscurile cele mai mici de lezare a organelor abdominale. La copiii foarte mici se foloseşte podul palmei unei singure mâini.

Dacă există 2 salvatori, al doilea salvator are obligaţia de a verifica periodic pulsul carotidian pentru evaluarea eficienţei CTE şi să observe apariţia activităţii cardiace spontane. Raportul CTE / ventilaţii este 5/1.

Dacă există 1 salvator ritmul CTE este de 80-100/min într-un raport CTE / ventilaţii de 15/2. Ciclul se repetă de 4 ori şi se reevaluează situaţia.

Dacă RCRC continuă, salvatorul va verifica pulsul carotidian şi respiraţia spontană la fiecare 2-3 minute. La copii ritmul CTE este de 100-120 cu un raport CTE / ventilaţii de 15/1.

Complicaţiile ce însoţesc CTE includ: -fractura apendicelui xifoid şi a sternului, -disjuncţie condrocostală, -hemotorax, -contuzia pulmonară, -dilacerarea ficatului, stomacului, inimii sau plamânilor, -embolia grăsoasă, -contuzia cardiacă.

Probleme speciale

• Trebuie reţinut că manevrele corecte de deschidere a căilor aeriene, ventilaţia, oxigenarea, compresiunile toracice şi defibrilarea sunt mult mai importante decât administrarea unor medicamente, ele trebuind să fie executate cu precădere.

• Medicamentele vor fi administrate ,,în bolus”, urmate de 20—30 ml de clorură de sodiu 9%o, folosind calea venoasa.

• Administrarea adrenalinei, xilinei, atropinei, se poate executa şi pe sonda lOT, în

45


doze de 2—3 ori mai mari decât în mod obişnuit, fiind dizolvate în 10 ml clorură de sodiu 9%o, acestea fiind urmate de două ventilaţii profunde.

• Se va reţine ca foarte important faptul că acel ce urmează a fi tratat este pacientul şi nu monitorul, ca susţinător artificial al vieţii acestuia.

MODULUL VI

CONDIŢIILE SPECIALE DE RESUSCITARE

CARACTERE GENERALE

Miocard este de obicei intact cu rezerva de O2 normală, ceea ce este foarte important pentru succesul RCRC. Deci cordul porneşte cu condiţia executării unui CPRC corect şi eficient;

Din punct de vedere al SNC, suferinţa este brutală, dar hipoxia nu este gravă pentru că dureaza de puţin timp, nu ca în. HTA, cardiopatia ischemică , ASC, unde are un caracter cronic.

Privind celelalte, organe trebuie să menţionăm că oprirea cardiacă survine la un organism intact, mai mult sau mai puţin, deci este resuscitabilă.

În cadrul situaţiilor speciale de RCRC există câteva entităţi patologice pe care le leagă elementul hipoxie brusc instalată.Aceste sunt :

46


1.Înecul . De la început trebuie să remarcăm că adevărata problemă este inundarea CRS cu apă, dacă este sărată sau dulce, problemă mult expusă, în mai toate tratatele de specialitate, primul salvator este mai puţin interesat. Problema apei dulci şi a apei sarate aparţine spitalului.

2.Hidrocuţia este datorată unui stop reflex cauzat de sufundarea brutală a corpului în apa rece. În ambele situaţii ne trebuie să uităm că peştii respiră în apă deci O2 trece prin apa, difureaza deci, concluzia este că RCRC trebuie început cât mai rapid, chiar la scoaterea corpului din apă. H2O se va elimina în scurte pauze dintre reprizele de RCRC şi conform protocolului obişnuit la 10 cicluri de RCRC vom căuta pulsul, pentru că revenirea circulaţiei este foarte posibilă în timp relativ scurt. Eventual înclinam capul , lateral, în momentul compresiei toracice externe, manevră care va ajuta la eliminarea apei. Menţiune - NU UITA ASPIRATORUL PENTRU A SCOATE APA DIN CĂILE AERIENE.

3.Spânzurarea – incubă mai multe aspecte ale fiziopatologiei legate în primul rând de mecanismul de producere.Acestea sunt :

a.Hipoxie a SNC, brutală, totală, care se suspicionează la pacienţii slabi, ce se spânzură la canatul uşii sau la calorifer. La fel la sugarul ştrangulat cu cordonul de la scutece dar şi la strangularea criminală.b.Hipoxie SNC la care se adeaugă şi o fractură mielică sau amielică, dar cu elongaţie brutală a nevraxului, deci a măduvei spinării, cu oprire cardiacă reflexă, ce apare în situaţii de cădere brutală, de la înalţime importantă, 3-4 m, la un individ stenic sau obez.

c.Un alt aspect este “ răsucirea gâtului “ aşa cum vedem în filmele cu terorişti şi Delta Force. Ea poate apare accidental la joacă, la copii şi la adolescenţii, fără minte, care vor să-şi arate forţa. Fiziopatologia fenomenului costă în penetrarea apofizei odontoide în bulbul rahidian.Consecinţa este o oprire cardiacă reflexă care poate fi resuscitată, dar eficienţa asupra SNC este egală cu zero.

Ultimele doua situaţii trebuie resuscitate pentru că ei pot fi admişi în programul de transplant de organe, fiind donatori perfecţi.Cadrul medical care efectueză RCRC, în aceste doua situaţii specifice, trebuie să ţină cont de necesitatea de fixare a extremitaţii cefalice, pe care o va realiza un ajutor cu 2 mâini la nivelul urechilor şi nu va mai face hiperextensia capului, ci numai protruzia

47


mandibulei. 4.Înţepătura de insecte – în România nu sunt insecte cu muşcături sau înţepături

mortale sau otrăvitoare grav. Principala complicaţie, constă într-un sindrom alergic de diverse grade, din care cel mai periculos este de departe şocul anafilactic grav, cu edem Quinke, mai ales la cei inţepati în gură, limbă, gât sau nas.

Hipotensiunea, care scade conţinutul şi creşte conţinătorul vascular → ridicarea picioarelor apare ca un gest foarte important, la acest gen de pacienţi;

ATENŢIE LA ŞOFERI, VARA , în special la cei care merg cu geamul deschis şi pot fi muşsaţi de viespi sau albine direct de limbă sau mai rău, de laringe.

a. Edemul Quinke nu este periculos “ per se “ ci numai dacă se adaugă edem glotic şi laringian, iar la copii care au subglotic un ţesut foarte lax, situaţia poate deveni dramatică.

b. Diagnosticul precoce este de cea mai mare importanţă. Acesta poate fi relevant de exprimarea simplă a cuvântului “Ana” care relevă, prin corectitudinea pronunţiei, mişcarea perfectă a corzilor vocale. În situaţia de urgenţă, singura intervenţie va consta din puncţia membranei cricotiroidiene cu un ac steril cât mai gros.Tratamentul local constă din refrigeratie la nivelul gâtului, iar în periferie se poate apela la garou, dar doar 40, pentru a produce stază şi timp necesar ca sistemele locale de fagocitare să distrugă proteina toxică, introdusă de insecte.

5. Drogurile. Intoxicaţia cu substanţe morfinlike, de exemplu opioidele, produc mioza, deci pupila mică. Pacienţii vor fi uşor de recunoscut pentru că-şi mişcă capul ca un robot, căci nu văd decât doua tunele. Principalul element fiziopatologic este însă depresia respiratorie provocată de drog. Sancţiunea terapeutică trebuie să fie rapidă şi eficientă şi va consta din instalarea de urgenţă a ventilaţiei gură la gură.

Intoxicaţia cu alte droguri, medicamente sau alcool, au ca linie directoare din punct de vedere fiziopatologictoate, faptul că afecteză SNC, producând status ebrios, ce poate genera starea de coma.

Diversitate acestora: aurolac, rohynol, benzodiazepinice, votcă introdusă în vagin,( procedeu folosit de soferiţe în Suedia ) ne poate sugera doar că imaginaţia omului este imensă, iar cadrul medical trebuie să facă faţă celor mai diverse situaţii.

Tratamentul va consta din susţinerea funcţiilor vitale, punerea victimei în poziţia de siguranţă PLS sau de revenire ( poziţie laterală de sigurantă ), susţinerea respiraţie, aspirarea vomei pentru impiedicarea regurgitarii.

6.ELECTROCUŢIA – Fulgerarea, prin forţa imensă a curentului electric, produce paralizie musculară, deci inclusive stop cardiac reflex, prin F.V. sau asistola. Ţinta specifică a acţiunii curentului electric este sistemul excitoconductor al miocardului. Deci un cord care poate fi pornit în cazul unei RCRC eficiente .

Pentru protecţia salvatorilor va fi intrerupt curentul electric înaintea oricărei acţiuni a echipei medicale.

48


Victima trăsnită poate avea, arsuri importante, fracturi de membru sau de coloană şi atunci vom fi atenţi la realizarea extensiei coloanei cervicale.

Un aspect extrem de important al electrocuţiei este că, în această situaţie particulară există posibilitatea de revenire a automatismului cardiac, deci măsurile de prim ajutor şi de prim ajutor specializat trebuie facut mult timp, ca să acordam cordului condiţiile de refacere.

DECIZIA DE A NU RESUSCITA

Decizia de a nu resuscita este una dintre deciziile cel mai greu de luat, mai ales pentru un cadru medical.

Dificultăţile sunt accentuate de situaţiile în care cadrul medical se poate afla:la domiciliul pacientului, pe stradă sau în o instituţie, loc în care se pot aduna o mulţime de persoane. Un pericol în plus este dat de prezenţa unor ,, cunoscători’’oricând gata să dea ,,cu mărinimie’’o serie de sfaturi dar şi să critice cu vehemenţă aproape orice atitudine, mai ales dacă este luată de o persoană care i-a pus la punct, aşa cum trebuie să o faca salvatorul.

Fără îndoială orice ajutor este neprecupeţit în situaţii de urgenţă dar trebuie să punem în cumpănă, mai ales când avem de luat decizii de o importanţă colosală, dacă nu este cumva mai bine ca la discuţiile din cadrul echipei de resuscitare aparţinătorii să nu ia parte.

Pe de altă parte înlăturarea lor trebuie făcută cu mult tact pentru că poate da naştere la suspiciuni.

De aceea propoziţia cu ,, pacientul are nevoie de aer ’’ sau una asemănătoare ne poate fi de mare folos, fiind un mod elegant şi credibil de a înlătura spectatorii nedoriţi din ,,scenă’’.

CINE IA DECIZIA DE A NU SE RESUSCITA?

Specificul asistenţei de urgenţă din ţara noastră a creat o serie de situaţii în care cadrul medical este pus în o serie de situaţii care nu pot fi comparate cu cele din alte ţări, de aceea literatura de specialitate nu oferă multe amănunte pentru cititorii cadre medicale din România.

Pe de o parte, cadrul medical, cel mai adesea, se află singur la domiciliul pacientului şi trebuie să ia decizia de unul singur, uneori în faţa unei familii şocate şi chiar revendicative.Pe de altă parte, legislaţia românească nu prevede date clare privind luarea deciziei de a nu resuscita. Mai mult, nici asociaţiile ştiinţifice de tipul Colegiului Medicilor şi OAMMR, nici chiar în marile spitale clinice comisiile etice ale acestora nu au stabilit cazurile în care RCRC este ineficientă sau chiar contraindicată.

49


Prezentăm în continuare o propunere care considerăm că poate constitui o reală bază de discuţii pentru organismele îndrituite să ofere o clarificare în această direcţie. Dorim ca expunerea să fie de folos tuturor cadrelor medicale, nu numai în procesul de instruire dar şi în motivarea acţiunilor lor în situaţii mai puţin clare.

CLASIFICAREA INTERVENŢIEI TERAPEUTICE ÎN RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE ŞI CEREBRALĂ.

Actul propriu-zis al RCRC prezintă o serie de particularităţi în concordanţă cu condiţiile care au generat oprirea cardiacă dar şi cu patologia conexa pe care o prezintă pacientul. În acest sens sunt descrise mai multe clase de intervenţie medicală apreciindu-se oportunitatea şi şansele de succes .Totul având bază în datele statistice unanim acceptate de către marea majoritate a specialiştilor.

CLASA I — Intervenţia terapeutică este indicată, unanim acceptată şi considerată folositoare şi eficientă.

CLASA II— Intervenţia terapeutică este acceptată, dar eficacitatea ei ridică semne de întrebare.

II a — Eficacitatea intervenţiei pare a fi acceptabilă: II b —Intervenţia terapeutică nu are o marjă absolută de siguranţă, dar poate fi

eficientă. CLASA III -- Intervenţia terapeutică este inadecvată şi lipsită de suport ştiinţific

Clasificarea oportunităţii intervenţiei terapeutice.

CLASA I — Intervenţie oportună, încununată de succes; CLASA II — a) Intervenţie acceptabilă, succes probabil;

b) Intervenţie acceptabilă, succes discutabil; CLASA III — Intervenţie neindicată, eşec sigur.

PACIENŢII CARE NU TREBUIE SĂ FIE RESUSCITATI

Resuscitarea inutilă nu este justificată din punct de vedere moral şi este o practică medicală foarte rar aplicată. Ea denigrează demnitatea individuală în faţa morţii — eveniment care în final ne atinge pe toţi.

Datorită faptului că echipa de salvare nu are timpul necesar să revadă în detaliu anamneza pacientului şi pentru că asistenta medicală nu poate lua singură decizia de a

50


nu resuscita pacientul, fiecare spital trebuie să stabilească şi să afişeze propriul regulament referitor la cazurile care ,,Nu trebuie să fie resuscitate".

Aici nu pot exista reguli absolute şi fiecare caz trebuie judecat în funcţie de condiţiile individuale, iar decizia să fie luată pe baza unor reguli general valabile şi acceptate.

Nu mai este nevoie să subliniem faptul că decizia de a nu resuscita este perfect compatibilă cu acordarea în continuare a maximului de îngrijire şi tratament medical.

Această decizie va fi luată în acord cu pacientul dacă este posibil sau cu membrii familiei şi înregistrată în fişa de observaţie, semnată, datată şi revăzută de mai multe persoane.

La baza deciziilor luate trebuie să existe un număr de factori medicaIi şi sociali, corelaţi cu circumstanţele individuale.

Prezentăm în continuare câţiva factori care trebuie luaţi în considerare când se ia hotărârea de a nu resuscita :

1. Analizarea aspectelor legate de :— calitatea vieţii înainte de boala actuală;— calitatea vieţii după recuperarea din stopul cardiac;— probabilitatea ca resuscitarea să fie eficientă.

2. Hotărârea luată de :— pacient, (dacă este posibil);— rudele sale;— medicii ierarhic superiori.

3. Trebuie informaţi — medicii ierarhic superiori;— aparţinătorii,— asistentele medicale.

4. Se va continua :— îngrijirile generale— calmarea durerilor;— terapia adecvată;— revenirea asupra deciziei.

51


Categoriile de pacienţi care nu vor fi resuscitaţi.

Vom prezenta o încercare de enumerare concretă a categoriilor de pacienţi ce nu vor fi supuşi RCRC :

Pacienţi aflaţi în oprire cardiacă,expresie a ultimei etape de evoluţie a unei maladii incurabile ( de exemplu boala neoplazică în fază terminală ), într-o fază ireversibilă ( insuficienţa cardiacă şi respiratorie cronică decompensată la un pacient foarte în vârstă ) sau deasupra resurselor terapeutice ( ciroza decompensată parenchimatos şi vascular deci cu insuficienţa hepatică cronică gravă la care nici terapia de epurare hepatică extracorporeală, nu a mai dat rezultate),

Pacient ce prezintă leziuni evidente, incompatibile cu supravieţuirea, ( ne referim în special la marii mutilaţi rezultaţi în urma unor politraumatisme- decapitaţi , carbonizaţi cu arsuri de peste 90%,),

Pacient în viaţă, dar cu leziuni incompatibile cu viaţa şi la care indicaţia de a fi folosiţi ca donatori pentru diferite transplanturi nu se pune prin existenţa unei sau unora dintre contraindicaţiile majore, aparţinătorii nu acceptă soluţia sau bolnavul în timpul vieţii şi-a exprimat împotrivirea de a-i fi folosite organele pentru transplant, Pacient care prezintă lividităţi şi rigidităţi cadaverice, Avorton mai mic de 23 de săptămâni şi/sau cu greutate sub 400 de grame, Trisomia 13 sau 18 certificată, Pacient conştient, competent şi informat, care şi-au exprimat anterior dorinţa

de a nu fi resuscitat, dorinţă consemnată şi legalizată, În situaţii de dezastru sau accidente colective, în care posibilităţile de a acorda

asistenţă medicală de calitate sunt depăşite de volumul victimelor. În această situaţie conduita unanim acceptată este gestul minim salvator pentru cât mai multe victime şi nu efortul maxim concentrat pentru o singură victimă oferit de către unul sau mai mulţi salvatori , aşa cum se îmtâmplă în medicina de urgenţă.

Concluzia fireasca, pe care trebuie să o reţinem, este că decizia de a nu resuscita este , alături de cea de a opri resuscitarea ,,o piatră’’ de încercare a profesionalismului dar şi a echilibrului psihic şi moral al cadrului medical.

Un aspect important pe care majoritatea autorilor îl aduc în evidenţă este situaţia dubiului sau al contradicţiei sau şi mai bine spus al momentului în care părerile sunt împărţite. În astfel de situaţii cadrul medical, considerăm că este obligat de deontologia medicală, să treacă imediat la RCRC, situaţie ce-i oferă posibilitatea de a analiza şi decide apoi ce va avea de făcut.

52


CÂT TIMP RESUSCITAM?

Considerând că RCRC este eficientă de a aduce un debit de numai 30-35% din debitul circulator cerebral normal putem realiza că după o anumită perioadă de timp, resuscitarea care se dovedeşte ineficientă trebuie întreruptă.

Care este acest interval de timp, cum se poate el exprima şi cum va fi interpretat în condiţiile de tensiune ale intervenţiei medicale de urgenţă pentru o resuscitare cardio-respiratorie şi cerebrală a unui pacient despre care cadrul medical nu ştie nimic ?

Din păcate regulile medicale sau legile ţării nu prevăd nici un cuvânt despre această problemă. Mai mult nici OAMMR nu s-a exprimat în această direcţie.

Afirmăm că din experienţa pe care o deţine colectivul nostru timpul maxim de RCRC cu mijloace de prim ajutor este de 25 de minute, timp după care, în lipsa apariţiei echipei specializate dotate cu toate facilităţile necesare, se poate renunţa la acţiune fără mustrări de conştiinţă.

Termenele se schimbă, când privim problema din punctul de vedere al echipei de resuscitare, deci având la îndemână atât defibrilatorul cât şi droguri şi materiale necesare ventilaţiei mecanice. În aceste condiţii timpul maxim de exercitare a RCRC este de 45 de minute când nu avem posibilitatea de a ajunge la o unitate spitalicească.

Sosirea în un spital aduce cu sine o nouă entitate şi anume aceea a RCRC în mediu UPU . În UPU timpii de efectuare ca şi eficienţa RCRC sunt total diferiţi pentru că şi facilităţile medicale sunt mult mai complete şi complexe.Timpii aflaţi în discuţie sunt mult prelungiţi şi pot fi dependenţi de cauza ce a provocat oprirea cardiacă a cărui diagnostic acum poate fi stabilit.Odată stabilit diagnosticul , conduita va fi condusă de preceptele enunţate mai sus privind şansele de a face o RCRC eficientă.

PREZENTAREA INSUCCESULUI ÎN FAŢA FAMILIEI BOLNAVULUI

Vestea insuccesului intervenţiilor va fi comunicată familiei bolnavului personal şi nu telefonic.

Abordarea acestui subiect în faţa familiei se va face prezentând la început starea foarte critică a bolnavului.

Se vor cere amănunte legate de starea anterioară de sănătate a bolnavului, care să poată confirma eventualitatea unui posibiI insucces.

Se va aduce la cunoştinţa familiei efortul depus de echipa de intervenţie şi se va exprima regretul în urma insuccesului avut.

Pentru a folosi o metodă cât mai adecvată în transmiterea către familie a unei asemenea veşti, vor fi folosite expresiile: ,,Ne pare foarte rău, dar tot ceea ce s-a întreprins a fost în zadar. Ne-a părăsit.”

Se va evita pe cât posibil folosirea cuvântului ,,moarte”.Cadrul medical va trebui să manifeste întotdeauna răbdare, înţelegere şi

53


compasiune.

54

Documents

Resuscitare Cardio SUPORT CURS