RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

2005 AHAGuidelines

for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care

2005 International Consensus Conference on Cardio-Pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommandations

şi ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) 2005 CPR Consensus.

Aceste recomandări înlocuiesc sau completează recomandările pentru resuscitarea cardio-respiratorie emise în 2000.

publicate în Circulation - decembrie 2005

Nivel 1 Studii clinice randomizate sau metaanalize ale studiilor clinice cu efecte terapeutice substanţiale

Nivel 2 Studii clinice randomizate cu efecte terapeutice mai puţin semnificative

Nivel 3 Studii (serii de cazuri) prospective controlate nerandomizate

Nivel 4 Studii retrospective nerandomizate

Nivel 5 Serii de cazuri fără grup control

Nivel 6 Studii experimentale (pe animale sau mecanice)

Nivel 7 Exprapolări din studii pentru alte scopuri, analize teoretice

Nivel 8 Raţionamente şi uzanţe fără bazare pe dovezi

Nivelul de evidenţă. Datele din literatură au fost ierarhizate în funcţie de gradul de certificare ştiinţifică a rezultatelor.

Ierarhizarea recomandărilor în funcţie de raportul risc/beneficiu. Evaluarea raportului risc/beneficiu a fost făcută în funcţie de gradul de certificare ştiinţifică a utilităţii acţiunii respective.

Clasa Raport risc/beneficiu

I beneficiu>>>risc

IIa beneficiu>> risc

IIb beneficiu >/= risc

III risc >/= beneficiu


DEFINIŢII

• Oprire respiratorie = absenţa mişcărilor respiratorii.• Oprire cardiacă (cardio-circulatorie) = tabloul clinic generat de

absenţa sistemică (generalizată) a circulaţiei.• Moarte clinică = absenţa conştienţei, mişcărilor respiratorii şi

absenţa pulsului la arterele mari, stare cu potenţial de reversibilitate.

• Moarte biologică = absenţa ireversibilă a funcţiilor organismului datorită leziunilor celulare structurale ireversibile.

• Moarte cerebrală = absenţa ireversibilă a funcţiei creierului şi a trunchiului cerebral generată de leziuni ireversibile (moarte neuronală).

• Stare vegetativă persistentă = este statusul cronic caracterizat de pierderea funcţiilor scoarţei cerebrale (pierderea funcţiilor de relaţie) cu păstrarea totală sau parţială a funcţiilor trunchiului cerebral (păstrarea totală sau parţială a funcţiilor vegetative).

FIZIOPATOLOGIA OPRIRII CARDIO-RESPIRATORII

oprire respiratorie ? / oprire cardiacă ?

• Există diferenţe semnificative de vârstă privind incidenţa opririi primar respiratorii (frecventă la sugar şi copil) şi primar cardiace (frecventă la adult şi bătrân).

• Există diferenţe semnificative în aplicarea suportului vital bazal la victima cu oprire primar respiratorie sau oprire primar cardiacă.

înţelegerea fiziopatologiei opririi cardio-respiratorii

corectitudinea RCR

eficienţa RCR

OPRIREA RESPIRATORIE• Fiziopatologie

– Inima şi plămânii vor continua livrarea de sânge oxigenat către ţesuturi până la epuizarea rezervei alveolare de oxigen; puls prezent, stare de conştienţă în deteriorare;

– Durata prezervării circulaţiei: variabil (secunde-minute); depinde de:• Rezerva de oxigen în momentul opririi respiratorii (PAO2 şi PaO2)• Rezistenţa la hipoxie a cordului

– Necorectată, oprirea respiratorie duce la oprire cardiacă;

• Cauze– Înec, aspiraţie de corpi străini, inhalare de toxice, epiglotită, strangulare– Coma de orice cauză, AVC– Electrocuţie, traumatism, etc.

• Semne clinice– Absenţa mişcărilor cutiei toracice– Cianoză progresivă– Deteriorarea stării de conştienţă– Hipotonie musculară

• Tratament– Ventilaţie artificială (pentru a asigura oxigenarea sângelui şi a preveni

oprirea cardiacă)

OPRIREA CARDIACĂ• Fiziopatologie

– Oprirea cardiacă induce oprirea circulatorie cu stoparea imediată a livrării de O2 la ţesuturi;– Oprirea livrării de O2 la creier:

• Depleţia rezervelor de O2 în 10 secunde• Depleţia rezervelor de fosfocreatină în 2 minute• Depleţia rezervelor de glucoză şi ATP în 5 minute

– Lipsa aportului O2 la creier - pierderea conştienţei şi oprire respiratorie;– Pentru o scurtă perioadă de timp (invariabil secunde): respiraţie agonică (eforturi ventilatorii ineficiente, cu recrutarea

musculaturii respiratorii accesorii);– Întotdeauna oprirea cardiacă duce la oprire respiratorie;

• Cauze– Infarctul miocardic– Tulburările de ritm (infarct demiocard, ischemie, tulburări electrolitice,etc.)– Hipovolemia (exsanguinare, politraumatisme)– Embolia pulmonară– Tamponada cardiacă

• Semne clinice– Pierderea conştienţei (10 secunde); EEG izoelectric în 15-30 secunde;– Respiraţii agonice sau apnee (10-15 secunde)– Absenţa pulsului la arterele mari– Midriază (30-60 secunde)– Aspect clinic general de “moarte”

• Semne ECG– Fibrilaţie ventriculară– Tahicardie ventriculară fără puls– Activitate electrică fără puls– Asistolie

• Tratament– Suport artificial al ventilaţiei şi circulaţiei


Definiţie:

= este un sistem standard de manevre, tehnici şi droguri utilizat în caz de oprire cardio-respiratorie cu scopul de a asigura livrarea artificială a sângelui oxigenat către circulaţia sistemică pentru păstrarea funcţiei organelor vitale şi pentru a promova reapariţia circulaţiei spontane.


FACTORII DE CARE DEPINDE SUCCESUL RESUSCITĂRII:Factori care ţin de victimă• Cauza opririi cardio-respiratorii• Statusul funcţional în momentul opririi cardio-respiratorii• Boli asociate/coexistenteFactorul timp• Intervalul de resuscitabilitate “Lanţul supravieţuirii”• Acces precoce• SVB precoce• Defibrilare precoce • SVA precoceFactori care ţin de resuscitator• Precocitatea resuscitării • Corectitudinea resuscitării cardio-respiratorii


LANŢUL SUPRAVIEŢUIRII

SVB în <4 min SVA în <8 min

Accesprecoce

SVBprecoce

Defibrilare precoce

SVAprecoce

• The most important determinant of survival from sudden cardiac arrest is the presence of a trained rescuer who is ready, willing, able, and equipped to act.”

(2005 AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation, 2005)

• „In the 1990s some predicted that cardio-pulmonary resuscitation (CPR) could be rendered obsolete by the widespread development of community automated external defibrillator (AED) programs. Cobb noted, however, as more Seatle first responders were equipped with AEDs, survival rates from sudden cardiac arrest fell. He atributted this decline to reduces emphasis on CPR....”

(2005 AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation, 2005)

Ce înseamnă succesul resuscitării cardio-respiratorii?

Indicatori ai succesului resuscitării:– reluarea circulaţiei spontane

– internarea în spital

– recuperarea neurologică

– externarea din spital

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIEFazele RCR:• Suportul vital bazal

– Prima fază a RCR;– Are ca scop:

• livrarea artificială de urgenţă a sângelui oxigenat către organele vitale pentru a evita deteriorarea funcţională şi structurală;

• Evitarea modificărilor cerebrale ireversibile;• Păstrarea şanselor de resuscitabilitate;• Reluarea circulaţiei spontane;

– Se practică fără echipament medical (“cu mâinile goale”);

• Suportul vital avansat (medicalizat)– A doua/prima fază a RCR;– Are ca scop:

• Păstrarea funcţiei organelor vitale;• Promovarea reluării circulaţiei spontane;• Stabilizarea postresuscitare;• Protecţia cerebrală postresuscitare;

– Se practică cu echipament, aparatură, materiale sanitare şi droguri.

Principalele etape ale suportului vital bazal

– Scoaterea victimei din mediul periculos– Evaluarea stării de conştienţă– Alertarea serviciului medical de urgenţă (telefon 911)– Poziţionarea victimei– Eliberarea căilor aeriene– Evaluarea respiraţiei spontane (10 secunde)– Respiraţia artificială (2 ventilaţii)– Evaluarea pulsului (10 secunde)– Masaj cardiac extern (100/minut)– Continuă secvenţa masaj:ventilaţie 30:2– Defibrilarea automată externă

Recomandările de RCR 2006 - 2 aspecte esenţiale pentru succesul RCR:

• Evitarea hiperventilaţiei – pentru un schimb gazos pulmonar (fluxul sanguin pulmonar scăzut)– creşte presiunea intratoracică– scade umplerea cardiacă – scade eficienţa masajului cardiac extern– insuflarea stomacului (creşterea riscului de regurgitare/aspiraţie şi ridică

diafragmul şi creşte presiunea intratoracică)

• Evitarea întreruperilor în masajul cardiac extern– RCR efectuat de personal medical antrenat - întreruperile masajului cardiac

totalizau între 24%-49% din timpul total de oprire cardiacă. – Orice întrerupere în masajul cardiac extern înseamnă scăderea presiunii de

perfuzie coronariană, care creşte lent la reluarea masajului şi deci, scade şansele de reluare a circulaţiei spontane.

– În primele minute după oprirea cardiacă bruscă (fibrilaţie ventriculară) ventilaţia artificială nu este la fel de importantă ca masajul cardiac, pentru că hipoxia este cauzată în primul rând de absenţa perfuziei tisulare şi rezervele de oxigen din sânge sunt suficiente în primele minute. De aceea, resuscitatorul trebuie să se concentreze pe efectuarea eficientă a masajului cardiac extern. Noile recomandări privind secvenţa masaj:ventilaţie 30:2 au rolul de a minimaliza întreruperea masajului cardiac extern.

REPERE DE VÂRSTĂ

• nou-născut – imediat după naştere şi până la externarea din spital.

• sugar – până la vârsta de 1 an. • copil – de la 1 an până la vârsta pubertăţii (12-14 ani).• adult – de la vârsta pubertăţii indefinit


ARSENALUL RESUSCITĂRII CARDIO-RESPIRATORII• A (airway) – eliberarea şi menţinerea libertăţii căilor aeriene• B (breathing) – evaluarea respiraţiei şi ventilaţia artificială• C (circulation) – evaluarea circulaţiei şi masajul cardiac extern• D (drugs)- medicaţie• E (electrocardiography)- evaluarea formei electrice de stop cardiac• F (fibrillation treatment) - defibrilarea• G (gauging) – evaluarea postresuscitare• H (human mentation) – protecţia cerebrală postresuscitare• I (intensive care) – terapia intensivă postresuscitare

NU ACEASTA ESTE ORDINEA DE APLICARE


A ELIBERAREA CĂILOR AERIENE:– Manevrele de eliberare a căilor aeriene (MECA)se aplică la orice pacient

inconştient;

– MECA preced evaluarea respiraţiei spontane;

– MECA sunt menţinute în cursul evaluării respiraţiei spontane;

– Preced întotdeauna ventilaţia artificială;

– MECA sunt menţinute în cursul ventilaţiei artificiale;

A ELIBERAREA CĂILOR AERIENE:

ÎN SUPORTUL VITAL BAZAL:– Poziţia de siguranţă

– Hiperextensia capului

– Închiderea gurii (ridicarea mandibulei)

– Hiperextensia capului şi închiderea gurii

– Subluxaţia anterioară a mandibulei

– Subluxaţia anterioară a mandibulei şi deschiderea gurii

– Hiperextensia capului, subluxaţia anterioară a mandibulei şi deschiderea gurii (tripla manevră Safar);

– Îndepărtarea corpilor străini solizi (deget cârlig) sau lichizi (poziţie laterală a capului şi deget înfăşurat în pânză)

ÎN SUPORTUL VITAL AVANSAT:– Pipe nazo-faringiene, oro-faringiene

– Dispozitive pentru calea aeriană

– Intubaţia traheală

A ELIBERAREA CĂILOR AERIENE:la pacientul cu suspiciune de fractură de

coloană cervicalăCând există suspiciunea de fractură de coloană cervicală?• Cunoaşterea mecanismului de producere a traumatismului

– Strangulare – Cădere de la înălţime– Mecanism de decelerare sau accelerare, etc.

• Existenţa mărcii traumatice– La extremitatea cefalică– În regiunea cervicală– În treimea superioară a toracelui– Deci, deasupra liniei intermamelonare

Menţinerea capului în poziţie neutră (indiferentă)

A ELIBERAREA CĂILOR AERIENE:la pacientul cu suspiciune de fractură de

coloană cervicalăÎN SUPORTUL VITAL BAZAL:

– Poziţia de siguranţă– Hiperextensia capului– Închiderea gurii (ridicarea mandibulei)– Hiperextensia capului şi închiderea gurii– Subluxaţia anterioară a mandibulei– Subluxaţia anterioară a mandibulei şi deschiderea gurii– Hiperextensia capului, subluxaţia anterioară a mandibulei şi deschiderea gurii

(tripla manevră Safar);– Îndepărtarea corpilor străini solizi (deget cârlig) sau lichizi (poziţie laterală

a capului şi deget înfăşurat în pânză)

ÎN SUPORTUL VITAL AVANSAT:– Pipe nazo-faringiene, oro-faringiene– Dispozitive pentru calea aeriană– Intubaţia traheală

Avantajele intubaţiei traheale în RCR

• eliberarea şi menţinerea patenţei căii aeriene• protecţia căilor respiratorii faţă de aspiraţia de

conţinut gastric• livrarea ventilaţiei mecanice • permite administrarea drogurilor• acces de durată la calea aeriană• permite aspiraţia traheală

ELIBERAREA CĂILOR AERIENE

Semne clinice de intubaţie traheală corectă – vizualizarea trecerii sondei printre corzile vocale

– expansiune toracică simetrică

– murmur vezicular prezent egal bilateral

– prezenţa vaporilor de apă pe sondă la ventilaţie

– lipsa zgomotelor aerice în epigastru

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIEB EVALUAREA ŞI ASIGURAREA VENTILAŢIEI:• Evaluarea respiraţiei spontane

– Cu menţinerea MECA– “ascultă, simte şi vezi”

• Asigurarea ventilaţiei artificiale– În SVB

• Ventilaţia artificială “gură-la-gură”• Ventilaţia artificială “gură-la-nas”• Ventilaţia artificială “gură-la-traheostomă” • Ventilaţia artificială “gură-la-gură şi nas”• Aerul expirat conţine 16-18% O2

• Evaluarea eficienţei ventilaţiei artificiale: observarea mişcărilor toracelui– În SVA

• Mască şi balon Rueben• Sondă de intubaţie oro-traheală şi balon Rueben• Sondă de intubaţie oro-traheală şi aparat de ventilaţie artificială

VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ

CARACTERISTICILE VENTILAŢIEI „GURĂ-LA-GURĂ”

– Resuscitatorul face un inspir normal

– Insuflaţia trebuie să dureze 1 secundă

– Volumul curent trebuie să fie 500-600ml

– Trebuie să inducă ridicarea toracelui

– Frecvenţa trebuie să fie 10-12/minut

VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ

CARACTERISTICILE VENTILAŢIEI MECANICE

ÎN SVA LA ADULT – Volum curent 6-8ml/kg– Frecvenţa 8-10/minut– Oxigen 100%– Fără PEEP– Nu se întrerupe masajul cardiac extern pentru

ventilaţie

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIEC EVALUAREA ŞI ASIGURAREA CIRCULAŢIEI:Evaluarea circulaţiei

– Întotdeauna şi numai la arterele mari– La artera carotidă sau artera femurală la adult; la artera brahială la sugar;

Masajul cardiac extern– Atât în SVB, cât şi în SVA– Realizează optim 25-30% din debitul cardiac spontan– Tehnica MCE:

• Poziţia victimei• Poziţia resuscitatorului• Tehnica propriu-zisă• Parametri: profunzime, frecvenţă/min, raport compresie/decompresie

– Mecanisme de realizare a debitului cardiac în cursul MCE:• Teoria pompei cardiace• Teoria pompei toracice

– Evaluarea eficienţei MCE: evaluarea pulsului în cursul MCE

MASAJUL CARDIAC EXTERN

„push hard, push fast, allow full chest recoil after each compression, and minimize interruptions in chest compression”

MASAJUL CARDIAC EXTERN

Indicaţia masajului cardiac extern este absenţa pulsului la arterele mari.

Nu există contraindicaţii la aplicarea masajului cardiac extern

MASAJUL CARDIAC EXTRN

PARAMETRII LA ADULT

• Profunzimea compresiunii sternale 4-6cm• Frecvenţa compresiunilor 100/minut • Durata compresiunii/durata decompresiunii egale• Revenirea completă a sternului la poziţia iniţială • Compresiuni ritmice• Evitarea maximală a întreruperilor în efectuarea

masajului cardiac

COMPLICAŢIILE MASAJULUI CARDIAC EXTERN

Fracturi Costale

Sternale

Patologie în seroase Pneumotorax HemotoraxHemopericard Hemoperitoneu

Rupturi viscerale Ruptură pulmonară

Ruptură hepatică

Ruptură splenică

Ruptură gastrică

Alte complicaţii Aspiraţia conţinutului gastric

TEHNICI ALTERNATIVE DEMASAJ CARDIAC EXTERN

• Masajul cardiac cu frecvenţă mare

• Compresia abdominală interpusă

• Masajul cardiac intern

• RCR prin „tuse”

DISPOZITIVE MECANICE DE SUPORT CIRCULATOR

• Dispozitivul de compresie-decompresie activă• Dispozitivul cu valvă-„prag de rezistenţă”• Dispozitivul cu piston mecanic• Vesta de RCR• Dispozitiv manual de compresie-decompresie toraco-

abdominală fazică• Circulaţia extracorporală

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIEC ADMINITRAREA MEDICAŢIEI:• Căi de administrare a drogurilor

– Calea intravenoasă periferică – cale standard– Calea intraosoasă– Calea intravenoasă centrală– Calea intratraheală

• Medicamente:– Oxigenul – Adrenalina– Atropina– Xilina– Vasopresina– Bicarbonatul de sodiu– Amiodarona– Procainamida – Sulfatul de magneziu– Dopamina – Soluţii volemice

ACCESUL VENOS PERIFERIC

Avantaje Dezavantaje

•tehnică simplă fără riscuri semnificative•timp scurt de instalare•fără întreruperea masajului cardiac extern

•timpul lung de circulare a drogurilor•uşurinţa pierderii accesului venos

ACCESUL INTRAOSOS

• Este a doua opţiune de acces venos în RCR. • Oferă acces la un plex venos necolababil, deci, administrarea

drogurilor este similară administrării venos centrale. • Există truse dedicate cu toate materialele necesare. • Doza medicamentelor în administrarea intraosoasă este aceiaşi

ca în administrarea intravenoasă. • La bolnavul hipovolemic cu acces venos periferic imposibil

accesul intraosos oferă o bună alternativă de refacere a volemiei.

ACCESUL VENOS CENTRAL

Avantaje Dezavantaje

•timpul scurt de circulaţie a drogurilor •administrarea de volum mare în timp scurt •acces venos sigur şi de durată •se pot administra soluţii hipertone/catecolamine

•întreruperea temporară a

masajului cardiac extern•timp lung de instalare•complicaţii cu risc vital

ADMINISTRAREA ENDOTRAHEALĂ

A DROGURILOR ÎN RCR

• administrarea se face prin instilare pe sonda traheală

• doză de 2-2,5 ori mai mare decât la administrarea iv

• drogurile se diluează în NaCl 0,9% 5-10ml

• 5 ventilaţii viguroase cu balonul autogonflabil


E ELECTROCARDIOGRAFIA:– Forme electrice de oprire cardiacă

• Fibrilaţia ventriculară

• Tahicardia ventriculară fără puls

• Activitatea electrică fără puls– Disociaţia electro-mecanică

– Pseudodisociaţia electro-mecanică

– Ritmul idio-ventricular

– Ritmuri de scăpare

– Bradiasistolia

• Asistolia

Identificarea formei electrice de oprire cardiacă permite aplicarea algoritmului optim de RCR


F DEFIBRILAREA:Defibrilarea este un termen utilizat pentru a desemna

livrarea nesincronizată cu complexul QRS a unui şoc electric.

Şocul electric induce o depolarizare sincronă urmată de repolarizare sincronă a tuturor fibrelor miocardice. Deci, după şocul electric toate fibrele miocardice ajung la un numitor comun: ”zero” electric. Acest fenomen permite intrarea în funcţie a centrului cardiac cu funcţie spontană de pacemaker, care va prelua controlul activităţii electrice şi mecanice a inimii.

DEFIBRILAREA

TEHNICA DEFIBRILĂRII:– Poziţia pacientului– Poziţia resuscitatorului– Pregătirea şi poziţionarea padelelor– Atenţionarea– Energia utilizată– Verificarea eficienţei

CARACTERISTICILE DEBIBRILĂRII

• Precocitatea defibrilării

• „Shock first versus CPR first”

• Scurtarea intervalului între ultima compresie sternală şi şoc

• „1-Shock Protocol”

• RCR după şoc

ENERGIA UTILIZATĂ ÎN DEFIBRILARE

• curent monofazic – iniţial 360 J şi continuă cu aceiaşi energie la următoarele şocuri.

• curent bifazic - iniţial o energie de 200 J, apoi energii crescânde de 300 J şi 360 J.

• În fibrilaţia ventriculară/tahicardia ventriculară fără puls recurentă - energia utilizată pentru următorul şoc va fi energia care a convertit ritmul.

ŞOCUL ELECTRIC EXTERN

• Termenul de cardioversie este utilizat pentru livrarea sincronizată cu complexul QRS a unui şoc electric. Sincronizarea evită livrarea şocului în perioada refractară relativă a ciclului cardiac, perioadă în care şocul electric poate induce fibrilaţie ventriculară.

• Termenul de defibrilare este utilizat pentru livrarea nesincronizată cu complexul QRS a unui şoc electric.

CARDIOVERSIA

PREGĂTIRI PENTRU CARDIOVERSIE

• Bolnavul trebuie să aibă monitorizare ECG şi monitorizarea noninvazivă a TA.

• Se instituie oxigenoterapia.

• Se instituie un acces venos.

• Instrumentarul, materialele şi drogurile de resuscitare trebuie să fie pregătite.

• Se practică analgezie şi sedare.

CARACTERISTICI COMPARATIVE ALE

CARDIOVERSIEI ŞI DEFIBRILĂRII

PARAMETRU CARDIOVERSIE DEFIBRILARE

Energia iniţială 50-100 J 200 J

Sincronizarea cu complexul QRS

DA NU

Indicaţii TPSV

Flutter atrial paroxistic

Fibrilaţia atrială paroxistică

Tahicardia ventriculară cu puls

Fibrilaţia ventriculară

Tahicardia ventriculară fără puls

Tahicardia ventriculară polimorfă cu puls

MONITORIZAREA ÎN CURSUL RCR

• CO2 expirat

• ECG

STATUSUL POSTRESUSCITARE

• după reluarea circulaţiei spontane

• perioadă de mari dezechilibre homeostatice

• generate de:– leziunile hipoxice– leziuni ischemice – leziuni de reperfuzie.

FIZIOPATOLOGIA STATUSULUI POSTRESUSCITARE

Hemodinamic Disfuncţie miocardică

(prin ischemia miocardică globală şi defibrilare)

Sindrom de debit cardic scăzut

Creştere tranzitorie a enzimelor miocardice

Instabilitate hemodinamică

Tulburări de ritm

Neurologic Comă

Iniţial hiperemie cerebrală, apoi reducerea fluxului sanguin cerebrale (chiar la valori normale ale TA medii)

Hipertemie de origine centrală

Convulsii

Respirator Disfuncţie ventilatorie

Tulburări de oxigenare sanguină

Metabolic Acidoză metabolică

Hiperglicemie

STATUSUL POSTRESUSCITARE

Tulburările pot fi:• modeste şi cu tendinţă progresivă spre rezoluţie • severe şi persistente

coma persistentă

hipertermia centrală

convulsiile

sindromul de disfuncţie multiplă de organe

frecvente la 48-72 ore postresuscitare

prognostic nefavorabil

Documents

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE