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Retardierung - Retardierung - GewichtsschätzungGewichtsschätzung

Horst SteinerUniversitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

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IUGR und perinatale IUGR und perinatale Morbidität und MortalitätMorbidität und Mortalität

Morbidity and mortality in 1560 small-for-gestational-age fetuses born between 38-42 weeks gestation

Manning FA. Intrauterine growth retardation. In: Manning FA, ed. Fetal medicine: Principles and practice. Norwalk, CT:Appleton and Lange; 1995.

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BGFetal growth restriction (IUGR)

Risikofaktor • für die Perinatalperiode • für die Entwicklung von Handicaps in der

späteren Kindheit • für die Entwicklung chronischer

Erkrankungen (kardiovaskulär und endokrin) als Erwachsener (fetal programming)

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Barker DJP et al. Diabetologia. 1993;36:62. Barker DJP. BMJ. 1995;311:171.

Fetal Origins of Fetal Origins of Metabolic SyndromeMetabolic Syndrome

Maternalundernutrition

Other maternal or placental abnormalities

Fetalundernutrition

Other organmalfunction,

eg, liver

Metabolic syndrome

Decreased-cell mass

Type 2 diabetes

Insulinresistance

ObesityAge

Abnormalvascular

development

Hyperlipidemia Hypertension

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70

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105

ARED GruppeKontroll Gruppe

K-ABC Intelligenz-Werte (MW)

SED Skala einzelheitlichen DenkensSGD Skala ganzheitlichen DenkensSIF Skala intellektueller Fähigkeiten

FS Fertigkeitenskala

Kaufmann-Assessment Battery forKaufmann-Assessment Battery for ChildrenChildren SED SGD SIF FSp<0,001 p<0,025 p<0,025 p<0,005

Intrauterine Blood Flow and Long-Term Intellectual, Neurologic, and Social Development.

Wienerroither H., Steiner H., Tomaselli J., Lobentanz M., Thun-Hohenstein L. Obstet Gynecol 2001; 97 : 449-453

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• SGA: Perzentilenkurve (SD-Kurve) für jeweiligen Parameter (10. Perz.)

• IUGR– longitudinaler Verlauf– Zeichen der Mangelversorgung

BegriffsbestimmungBegriffsbestimmung

Terminologie: Terminologie: „ - 1 Woche“„ - 1 Woche“

„ - 2 Wochen“„ - 2 Wochen“

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LiteraturübersichtLiteraturübersichtWertigkeit verschiedener Wertigkeit verschiedener

Ultraschallparameter zur Diagnostik Ultraschallparameter zur Diagnostik des SGA-Feten (Fetometrie)des SGA-Feten (Fetometrie)

Parameter Sensitivität Spezifität PVW

BPD/KU 60-70% 70-80% 50%

AU/AQ 80-95% 80-90% 70%

FL 50% 90%

GG 85% 90%

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• AQ/AU < Referenzwert• Geschätztes GG < Referenzwert

o

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Diagnostik des SGA-Feten Diagnostik des SGA-Feten (Fetometrie)(Fetometrie)

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Formeln zur präpartalen Gewichtsschätzung (2D)Formeln zur präpartalen Gewichtsschätzung (2D)

nach Merznach Merz20022002

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3D-Gewichtsschätzung3D-Gewichtsschätzung• Zunehmende Bedeutung der fetalen Gewichtsschätzung

– Schwangerschaftsdiabetes, Makrosomie, Schulterdystokie, BEL, SGA

• Konventionelle Gewichtsschätzung mittels 2D-Sonographie bleibt klinisch unbefriedigend (Extrembereiche!).

• Bietet 3D Sonographie eine höhere Treffsicherheit?

– Studien von Liang et al. (1997) und Chang et al. (1997) zeigen gute Korrelationen zum tatsächlichen GG

• r = 0.92, n = 105, p < 0.0001; r = 0.89, n= 100, p < 0.0001– Publikationen von R.L.Schild et al. (2000) sind besonders

vielversprechend • r = 0.96, n = 125, p < 0,01

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MethodikMethodik • Methode nach R.L.SCHILD (Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:445-452)

• AUFNAHME und Speicherung des Oberarms OA, des Oberschenkels OS und des Abdomens Abdo

• BERECHNUNG des Volumens:

– Schichtweises Markieren gewünschter Flächen. Bei der Berechnung des abdominalen Volumens wird die Gesamtdistanz durch einen 5cm langen Zylinder, gemessen von der Zwerchfellkuppel Richtung Blase begrenzt.

– Interne Software errechnet aus gemessenen Flächen und Distanzen das Volumen

• GEBURTSGEWICHT-Bestimmung mittels der 3D-Formel nach Schild:

GG = - 1478,557+7,242*OS+13,309* OA+852,998*log10Abdo+0,526*BPD³

li. Diaphse re. (modifiziert n. Liang)

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Geburtsgewicht (g)

5000450040003500300025002000150010005000

Gew

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5000

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2500

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0

Korrelation des GG mit 3D-Schätzgewicht

nach Schild

n = 101r = 0.95

Geburtsgewicht (g)

500040003000200010000

Fehl

er S

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2500

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-500

-1000

-1500

Fehler der 3D-Schätzung nach

Schild gegenüber GG

n = 101

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Geburtsgewicht (g)

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Geburtsgewicht (g)

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er M

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2500

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-1500

Geburtsgewicht (g)

500040003000200010000

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er L

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(g)

2500

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-1000

-1500

Geburtsgewicht (g)

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Feh

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Cha

ng (

g)

2500

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-1000

-1500

2D Messfehler 3D2D Messfehler 3DHANSMANN

MERZ

LIANG

CHANG

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BGVergleich zwischen etablierten 2D-Formeln Vergleich zwischen etablierten 2D-Formeln

und neuen 3D-Formelnund neuen 3D-Formeln

Formeln F(g) AF (g) PF (%) APF (%)

Schild -167,0224,3 211,3182,6 -4,36,8 6,35,0

Chang 810,8420,8 830,3380,4 26,318,0 26,717,3

Liang 316,4364,7 385,6289,9 12,320,8 14,219,6

Hansmann -74,8295,2 230,2198,1 -1,68,7 6,95,4

Merz -58,1320,7 261,3193,1 -1,511,2 8,37,6

F: mittlere Fehler; AF: absolute mittlere Fehler; PF: prozentuale Fehler; APF: absolute mittlere prozentuale Fehler

Ergebnisse Ergebnisse

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GewichtsschätzungGewichtsschätzung

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Retardierung 1.TrimenonRetardierung 1.Trimenon

• DD Gestationsalterirrtum• Bei fehlenden Anomalien ist longitudinaler

Wachstums“verlauf“ beweisend• Mittelgradige Retardierung häufig bei T18 und

Triploidie• Milde Retardierung bei T13 und Turner-

Syndrom• Keine Retardierung bei T21• Bei diskordanten Mehrlingen ist deutliche

Wachstumsdiskordanz auch im 1.Trimenon schlechtes prognostisches Zeichen

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BG12+6 SSW12+6 SSW

TriploidieTriploidie

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Chromosomenanomalien: Gestationsalter bei Diagnose (n=119)

012345678

SSW

N

T21 T18 T13 X0 Triploidie XXY andere

10-1786 (72%)

SSWN

18-2421(18%)

25-3412(10%)

Pränatalambulanz Frauenklinik SalzburgPränatalambulanz Frauenklinik Salzburg

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Retardierung 2./3. TrimenonRetardierung 2./3. Trimenon

• Datierung kontrollieren• Anatomie• Doppler

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Symmetrische IUGR meist “early onset”

(Chromosomale, fetale Ursachen)

Asymmetrische IUGR,3. Trimenon

(Plazentainsuffizienz)

Klassische Klassische WachstumsretardierungsformenWachstumsretardierungsformen

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SCTT = Subcutaneous Tissue Thickness, MTFM = Mid-Thigh fat mass, MTLM = Mid-Thigh lean mass,

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Asymmetrische IUGRAU – FL – KU / TCD

Oligohydramnie

Doppler pathologischUterina, NA

Plazenta verdicktEchoarme Areale

Red.fet. Bewegungen

Echogener Darm

IUGR - PlazentainsuffizienzIUGR - Plazentainsuffizienz

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SGA

Terminirrtum Genetisch klein„normal small“

Chromosomal abnorm„abnormal small“

Plazentainsuffizienz„IUGR“

AnamneseVorangegangener US

Terminkorrektur, evtl.Kontroll-US nach 2 Wo.

Größe der Mutter/Anamnese Erweiterte Ultraschaldiagnostik Doppler (Ut,NA) evtl. invasive Diagnostik, Serologie, Thrombophilie

Management nach Genetik

Biometrie + Doppler-Kontrollen IUGR-SchemaRoutinebetreuung

US-Anatomie unauffälligDoppler normal

US-Anatomie auffälligDoppler normal

US-Anatomie unauffälligDoppler pathologisch

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TriploidieTriploidie

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Trisomie 18Trisomie 18

• Schädelform• Plexuszysten• Ventrikulo-

megalie• VSD• Extremitäten• Biometrie

22+0 SSW22+0 SSW

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Alle Maße sind zu kleinAlle Maße sind zu kleinZuweisung wegen WachstumsretardierungZuweisung wegen Wachstumsretardierung

GA- Korrektur um 1 WocheGA- Korrektur um 1 WocheResumee: Resumee:

Terminirrtum Terminirrtum kein zu kleines Kindkein zu kleines Kind

bei genetischer Komponente kleine Elternbei genetischer Komponente kleine Eltern

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Alle Maße sind zu kleinAlle Maße sind zu klein

Resumee: Resumee: zu kleines Kindzu kleines Kind

Wachstumsretardierung Wachstumsretardierung plazentare Insuffizienzplazentare Insuffizienz

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• Plazentare / vaskuläre Minderversorgung ?

• Genetische Ursache ?– abnorme Genetik– normale Genetik

• Infektion ?

Warum ist der Fet zu klein ?Warum ist der Fet zu klein ?Muß uns das interessieren ?Muß uns das interessieren ?

• Thrombophilie-diagnostik ggf. Tx

Präeklampsie ggf. Prophylaxe

Genetik• Genetik• Infektionsdiagnostik

ggf. Therapie

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Diagnose SGA - IUGRDiagnose SGA - IUGRPrediction of morbidity in SGA and AGA fetuses Prediction of morbidity in SGA and AGA fetuses

by fetal heart rate variability, BPS and UA-Dopplerby fetal heart rate variability, BPS and UA-DopplerSoothill et al., BJOG 1993Soothill et al., BJOG 1993

ROC to predict SGA (BW<2.5 Pc.)ROC to predict SGA (BW<2.5 Pc.)

Percentage of hypoxic morbidityPercentage of hypoxic morbidityat birth predicted by antenal testsat birth predicted by antenal tests

SGA (BW<2.5 Pc.)SGA (BW<2.5 Pc.)

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0510152025

Tage vor Entbindung

DopplerDoppler

FW-MetrikFW-MetrikFet. Bewegungsdauer

BPPUS-Biometrie

Steh-Stress TestNon-Stress TestBrain-Sparing Effekt

ARED-FlowCTG (Fischer-Score)

Fet. BewegungsanzahlFet. Muskeltonus

Fetale ZustandsverschlechterungFetale Zustandsverschlechterung

Gnirs 1995Gnirs 1995

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GefährdungskaskadeGefährdungskaskadeIUGR

norm. SSnorm. SS

AsphyxieAsphyxiepath. A. uterinapath. A. uterina

(fakultativ)(fakultativ)

path. A. umbilic.path. A. umbilic.

path. fet. Aortapath. fet. Aorta

path. A. c. m.path. A. c. m.

path. D. venosuspath. D. venosus

pulsatile pulsatile V. umbilic.V. umbilic.

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SGA - Longitudinaler VerlaufSGA - Longitudinaler VerlaufBiometrieBiometrie

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Bedeutung ACM und DV - TrendsBedeutung ACM und DV - Trends

Zentralisationsabnahme - Zentralisationsabnahme - Verbesserung des fetalen Verbesserung des fetalen

ZustandesZustandesKompensationKompensation

Kardiale BelastungKardiale BelastungDekompensationDekompensation

Zentralisationszunahme - Zentralisationszunahme - Verschlechterung des fetalen Verschlechterung des fetalen

ZustandesZustandesGrenz-KompensationGrenz-Kompensation

ACMACM DVDV

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NabelvenenpulsationenNabelvenenpulsationenThe development of abnormal heart rate patterns after AED velocity in UA: The development of abnormal heart rate patterns after AED velocity in UA:

Analysis of risk factors. Arduini et al., AJOG 1993Analysis of risk factors. Arduini et al., AJOG 1993

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Risikoabschätzung bei AED - NARisikoabschätzung bei AED - NAThe development of abnormal heart rate patterns after AEDThe development of abnormal heart rate patterns after AED

velocity in UA: Analysis of risk factors. Arduini et al., AJOG 1993velocity in UA: Analysis of risk factors. Arduini et al., AJOG 1993

Fetuses GA< 29 wks

Fetuses GA>= 29 wks PIH or PE

No hypertensive disorder

Pregnancies developing fetal distress (antepartum late heart rate decelerations)

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Management - EntbindungszeitpunktManagement - EntbindungszeitpunktMonitoring of fetuses with IUGR: a longitudinal studyMonitoring of fetuses with IUGR: a longitudinal study

Hecher et al., UOG 2001Hecher et al., UOG 2001

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Management - EntbindungszeitpunktManagement - EntbindungszeitpunktMonitoring of fetuses with IUGR: a longitudinal studyMonitoring of fetuses with IUGR: a longitudinal study

Hecher et al., UOG 2001Hecher et al., UOG 2001

UA

DV

Aorta

MCA

Short termvariation

IVC

AFI

„DV and short term variations are important indicators for the optimal timing of delivery before 32 wks. Delivery should be considered if one of these parameters becomes persistantly abnormal“

STV < 3 ms

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Management - EntbindungszeitpunktManagement - EntbindungszeitpunktThe sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe

fetal growth restriction worsens. Baschat et al., UOG 2001fetal growth restriction worsens. Baschat et al., UOG 2001

UA (A or R EDF)DV (PI>2SD) MCA (PI<2SD) UV pulsations

IVC (PI>2SD)

BPS <6

„Indication for delivery was based on a combination of BPS and Doppler“

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Management - EntbindungszeitpunktManagement - Entbindungszeitpunktfrühe versus prolongierte Entbindungfrühe versus prolongierte Entbindung

GRIT study, BJOG 2003GRIT study, BJOG 2003

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Management - EntbindungszeitpunktManagement - EntbindungszeitpunktGRIT study, BJOG 2003GRIT study, BJOG 2003

Median (interquartile range)randomisation to delivery interval(days)

Immediate Delayed Difference(median)

Total 0.9 (0.4-1.3) 4.9 (2.0-10.8) 4.0

Randomisedbefore 30 wks

0.8 (0.3-1.1) 3.2 (1.5-8.0) 2.4

Randomisedafter 30 wks

0.9 (0.5-1.6) 6.7 (2.8-14.0) 5.8

- Kein Unterschied in der Mortalität- kein Unterschied im perinatalen Outcome- leichter Trend zu mehr Hirnblutungen bei früher Entbindung- 2-Jahres Ergebnisse (Griffith´s developmental quotient) stehen aus

H. S

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Management - EntbindungszeitpunktManagement - EntbindungszeitpunktGRIT study, Lancet 2004GRIT study, Lancet 2004

-Overall rate of death or severe disability was 19% (immediate) vs. 16% (delayed) - Most of the difference was in disability in babies <31 weeks gestation at randomisation: 13% (immediate) vs. 5% delayed- No important differences in median Griffith´s developmental quotient in survivers

- Mortalität kann durch frühe Entbindung verhindert werden- Möglicherweise aber Trend zu mehr Handicaps

2 Jahres - Ergebnisse

Interpretation

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• ACM ist isoliert kein Entbindungsindikator• bei Zeichen der zunehmenden

Verschlechterung des fetalen Zustandes und persistierendem Umverteilungstrend stellt es zusätzliches Argument zur Entbindung dar

• klinische Bedeutung des DV ist bislang noch in Evaluation, ist wahrscheinlich bester dopplersonographischer Parameter für Dekompensation

• NV-Pulsationen stellen sehr ungünstigen Prognosefaktor dar

Management in Abhängigkeit vom Management in Abhängigkeit vom fetalen Dopplerfetalen Doppler

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VorgehenVorgehen bei SGAbei SGA / IUGR/ IUGR

Dopplersonographie RI- NA, Uterina und ACM

UltraschallbiometrieFehlbildungsausschluß

SGA - Verdacht

Ambulante Betreuungbei Fehlen von Zusatzrisiken

Stationäre BetreuungErweiterte Diagnostik u.

intensivierte Überwachung

Ab „brain sparing“

Entbindung (Cortison)

> 29. SSW

< 29. SSW abh. von gesch. G. Reverseflow, ven. Doppler

Bei zero / reverse flow

o.B.

Dopplersonographie s. oben

2-wöchentlich

Ab „brain sparing“

Fehlbildungsverdacht

ab Interventionsalter und kurz davor

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Management in AbhängigkeitManagement in Abhängigkeitvom Nabelarterien-Dopplerbefund (BFKL)vom Nabelarterien-Dopplerbefund (BFKL)

Frauenklinik LKA-SBGFrauenklinik LKA-SBG

PEDFPEDF(BFKL IV)(BFKL IV)

AEDFAEDF(BFKL V)(BFKL V)

REDFREDF(BFKL VI)(BFKL VI)

KontrolleKontrolle wöchentlichwöchentlich

bei brain sparingbei brain sparing2x wöchent.2x wöchent.incl. Venenincl. Venen

Entbindung Entbindung ab 29/31. SSW (Cort.)ab 29/31. SSW (Cort.)auch ohne path. CTGauch ohne path. CTG

vor 29/31. SSWvor 29/31. SSWnach Reifung in Abh.nach Reifung in Abh.

von gesch. GG, Venen,von gesch. GG, Venen,Klinik u. TrendKlinik u. Trend

EntbindungEntbindungsofernsofern

geschätztes GGgeschätztes GGund Verlaufund Verlauf

dies zulassendies zulassen

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Effekt der Anwendung der DS Effekt der Anwendung der DS in High-risk Schwangerschaften: in High-risk Schwangerschaften:

Perinatale MortalitätPerinatale Mortalität Metaanalyse von 13 RCTsMetaanalyse von 13 RCTs

Westergaard et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2001Westergaard et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2001

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BG• Die primäre Diagnose „SGA“ ist durch US-

Biometrie zu stellen• Sekundäre Aufgaben: Differentialdiagnostik

– Ausschlußdiagnostik von Anomalien– Doppleruntersuchung– evtl. Biophysikalische Tests (CTG, BPP, etc.)– evtl. Labordiagnostik Mutter– evtl. invasive Diagnostik

• Monitoring bis zum „optimalen“ Entbindungszeitpunkt

ConclusioConclusio