Retardo de consolidaci ó n / No uni ó n

Retardo de consolidación/No Unión

Retardo de consolidación / No unión

Tadashi Tanaka, Chiba, Japan


Objetivos

La patología- Definición de retardo de consolidación y de la no unión- Evolución natural de la curación de una fractura- Causas de una consolidación problemática

El tratamiento- Clasificación de las seudoartrosis- Principios de su tratamiento y técnicas quirúrgicas- Especial consideración a la seudoartrosis infectada

Prevención de la seudoartrosis


Definición de una consolidación problemáticaRetardo de consolidaciónFracaso de la consolidación en el tiempo normal esperado para el tipo y localización de la fractura

No uniónConsolidación retardada y la fractura ha cesado de mostrar cualquier evidencia de consolidación

SeudoartrosisFormación de una falsa articulación donde existe una cavidad fibrocartilaginosa recubierta por una membrana sinovial

6–8 meses


Consolidación de la fractura¿qué es lo que la naturaleza hace con un hueso roto?

¡Consolidación con formación de callo, si existe movimiento entre los fragmentos!

Consolidación indirecta


Consolidación de una fractura

1. Inflamación

2. Callo blando

3. Callo duro

4. Remodelación

ponteo óseo

Fallo del ponteo óseo

Movimiento excesivo

Hematoma

Células mesenquimales

Tejido de granulación

Formación óseaintramembranosa

Osificación encondral

*

* Nonunion


Causas de una consolidación problemática

- Vascularización pobre (biología)

- Instabilidad

- Infección

- Otras



- Instabilidad

- Infección

- Otros

Traumática o yatrogénica



muy flexible hendidura

- Estabilización inadecuada

- Resorción ósea del foco en fracturas simples



- Instabilidad

- Infección

- Otros






- Resorción ósea del foco en fracturas simples


- Instabilidad

- Infección

- Otros




- Resorción ósea del foco enfracturas simples- Indisciplina:

- Carga inapropiada, fumar, dietaimpropia, etc.

- Neuropatía- Diabetes, paraplejía, alcoholismo crónico etc.



- Instabilidad

- Infección

- Otros


Clasificación de las seudoartrosisFoco- Diafisario- Metafisariol:

- Extraarticular- Intraarticular

Callo- Hypertrófico- Atrófico

Infección- Aséptica- Infectada


Diagnóstico de la seudoartrosis

HistoriaSignos clínicos:

- Dolor- Movilidad del foco

Rx. seriadas

No progresión de la consolidación

Diagnóstico precoz del retardo:- Hinchazón, rubor, dolor- Movilización del implante- Callo irritativo en estabilidad absoluta, etc


Características de diversos tipos de seudoartrosisVascularizada

Pata de elefante

Pezuña de caballo

Atrófica Necrótica Defecto

Avascular

Hipertrófica / viable ¿No viablel? No viable


-Biología: buena -Falta de estabilidad

Por lo tanto, el tratamiento consiste en:

-Estabilizar-Corregir cualquier deformidad, si existe -No es necesario el injerto óseo

Características de la seudoartrosis hipertrófica Vascularizada

Hipertrófica / viable

Pata de elefante

Pezuña de caballo


- Biología: mala

Por lo tanto el tratamiento consiste en:

- Estabilizar- Aporte de injerto óseo autólogo

Atrófica

Avascular

¿No viable?

Características de la seudoartrosis atrófica


- Biología: ausente- Inestabilidad?

Por lo tanto el tratamiento consiste en:

- Estabilizar- Injerto óseo u otro tipo de reconstrucción

necrótica defecto

Avascular

No viable

Características de las seudoartrosis no viables


Principios del tratamiento

- Estabilización

- Mejora de la biología

- Curación de la infección


Estabilización

La estabilización mecánica es esencial para permitir la calcificación del fibrocartílago en el foco

- Osteosíntesis con placa

- Enclavado intramedular

- Fijación externa


Estabilización - Placas

- Osteosíntesis con placa

- Probablemente la mejor técnica- Compresión interfragmentaria y corrección de una

deformidad en una única intervención

- ¿Invasivo?- Mayor tiempo sin marchar con carga completa


Estabilización

- Placa- Enclavado intramedular- Fijación externa

- Compresión con tornillo de tracción o con el compresor- La placa debe colocarse en la cara de tensión

- La placa ondulada aumenta la estabilidad local y facilita la colocación del injerto


LHSP (locking humerus spoon plate)11-B2 (seudoartrosis)

7 meses postoperatorio (placa+injerto)

1 año tras la lesión

70 añosmujer


70 años, mujer

LHSP (locking humerus spoon plate)11-B2 (seudoartrosis)


Estabilización – Enclavado IM

- Biomecánicamente mejor- Bloqueo dinámico para:

- estabilidad rotacional- compresión axial (dinamización)

- difícil introducir el clavo- limitación de su uso en la región metafisaria


42-B3 (Gustilo Grado III B)36 años, hombre

8mUTN


4 meses tras un Enclavado fresado

Causas frecuentes de unión retardada:- fractura abierta- clavo no fresado

42-B3 (Gustilo Grado III B)36 años, hombre


Estabilización - Fijación Externa

- Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado- No se lesiona el foco de fractura- Corrección de deformidades multiplanares complejas- Distracción del callo

- Pocas ventajas en seudoartrosis asépticas- Infección del trayecto de los Schanz- Largo tiempo- Incomodidad para el paciente


Principios del tratamiento

- Estabilización

- Mejora de la biología

- Curación de la infección


Injerto óseo - autoinjerto esponjoso“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente

- Osteogénico fuente de células óseas vivas

- Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales

- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo


Chips corticoesponjosos

Bloque de hueso bicortical

Hueso esponjoso puro

Cresta iliaca anterior

Cresta iliaca posterior

Injerto óseo - autoinjerto esponjoso“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente

- Osteogénico fuente de células óseas vivas- Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo


8 meses tras el accidente

12-B2.268 años, mujer


12-B2.268 años, mujer

Placa + Injerto 1 año


Decorticación (Judet, 1972)

Decorticación Injerto óseo esponjoso

Injertos óseos pediculados que mantienen su inserción muscularMejora la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado


Injerto óseo - sustitutos óseos y otras sustancias

- Hidroxiapatita- Fosfato tricálcico- Factores de crecimiento- Proteínas morfogenéticas (BMP)- y otros

- Contribuyen al relleno de las cavidades óseas y a su reconstrucción debido a su capacidad osteoinductora u osteoconductora

- Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares vivos y vascularización)


Distracción del calloOsteogénesis por distracción del callo (Ilizarov)

22 años, hombre, Gustilo Grado III A

- Grandes defectos segmentarios- Histogénesis del hueso y tejidos blandos- Tiempo largo- Rigideces articulares- Incomodidad para el paciente - Posibilidad de una operación adicional en el punto de encuentro distal


Injertos óseos libres vascularizados63 años, hombre - Seudoartrosis infectada

- Gran defecto óseo segmentario- Peroné o cresta iliaca- Hipertrofia gradual

- Largo tiempo hasta la marcha con carga completa

- No indicado en huesos grandes

tras autoinjerto esponjosoPeroné


Tratamientos coadyuvantes

Estimulación electromagnética Ultrasonidos

(ultrasonido pulsátil de baja intensidad) ESW (Ondas de Shock Extracorpóreas)

Parecen producir cierto efecto físico


Tratamiento

- Desbridamiento

- Estabilización

- Reconstrucción de los tejidos blandos

- Reconstrucción ósea

- Antibióticos


- Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remoción de todos los implante excepto los que procuren estabilidad

- Estabilización normalmente con un fijador externo

- Reconstrucción tej. blandos injerto cutáneo, colgajo muscular, colgajo vascularizado

- Reconstrucción ósea decorticación, autoinjerto esponjoso, distracción del callo, injerto óseo libre vascularizado

- Antibióticos sistémicos, tópicos (bolas con antibióticos)

Tratamiento


Prevención de la seudoartrosisFijación biológica como operación primaria

Preservación de la vascularización ósea y de los tejidos blandos


Prevención de la seudoartrosis

- La causa mas común de seudoartrosis es no diagnosticar a tiempo y tratar un retardo de consolidación

-Una cuidadosa evaluación de los signos clínicos y radiológicos anormales

- Un adecuado tratamiento postoperatorio


Resumen- Definición de retardo de consolidación y no unión, y la evolución natural

de la curación de la fractura.

- Causas de una curación ósea problemática como la vascularidad, la inestabilidad y la infección.

- Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no unión:- estabilización- mejora de la biología - erradicación de la infección

- Como prevenir el retardo de consolidación y la no unión:- realizar una fijación biológica como operación primaria- reconocimiento precoz de un retardo de consolidación

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