Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.17, n ... · Cosme Gay Escoda - U. Barcelona Eider Guimarães Bastos – UFMA Edwaldo Dourado Pereira Júnior - UPE Emanuel Sávio

Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.17, n.2, abr./jun. 2017ISSN 1808-5210 (versão online)

CIP Catalogação-na-PublicaçãoUniversidade de Pernambuco

Faculdade de Odontologia de PernambucoBiblioteca Prof. Guilherme Simões Gomes

Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial / Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia de Pernambuco - Vol. 17, no. 2 (2017) Recife: UPE, 2016.TrimestralISSN 1808-5210 (versão online) Título abreviado: Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac.1 ODONTOLOGIA - Periódicos

Black - D05 CDD 617.6005

UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCOFACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO

REVISTA DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

EDITOR CIENTÍFICOBelmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos - FOP/UPEEmanuel Dias de Oliveira e Silva - FOP/UPE

CONSULTORES CIENTÍFICOSAna Cláudia de Amorim Gomes - UPEAronita Rosenblatt - UPEClóvis Marzolla - USPCosme Gay Escoda - U. BarcelonaEider Guimarães Bastos – UFMAEdwaldo Dourado Pereira Júnior - UPEEmanuel Sávio de Souza Andrade - UPEEduardo Studart Soares - UFCGabriela Granja Porto – UPEJair Carneiro Leão - UFPEJoão Carlos Wagner - UL/RSJosé Rodrigues Laureano Filho - UPELeão Pereira Pinto - UFRNLélia Batista de Souza - UFRNLuís Augusto Passeri – UNICAMPLuís Carlos Ferreira da Silva – UFSLuís Guevara - U. Santa Maria ( Venezuela)Luís Raimundo Serra Rabelo - CEUMAMárcio de Moraes - UNICAMPPaulo José Medeiros – UERJPaul Edward Maurette O’Brien (Venezuela)Rafael E. Alcalde - University of Washington ( EUA)Ricardo Viana Bessa Nogueira – UFALRicardo José de Holanda Vasconcellos - FOP/UPERoger William Fernandes Moreira - FOP/UNICAMP

O Conselho Editorial dispõe de vários consultores científicos “Ad hoc” altamente capacitados e especializados na área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e áreas correlatas.

UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO - UPEReitorPedro Henrique de Barros FalcãoVice-ReitoraMaria do Socorro de Mendonça CavalcantiDiretor FOPEmanuel Sávio de Souza AndradeVice-DiretoraMônica Maria de Albuquerque Pontes

EDITORA UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO - EDUPE DiretoraProfa. Dra. Sandra Simone AraújoBibliotecário - UPEManoel Paranhos CRB4/1384Projeto gráfico / Diagramação

Revisor de Português / Inglês / EspanholAngela Borges - Eveline LopesEliane Lima - Rita de Cássia F. M. Vasconcelos WebmasterRicardo Moura

EndereçoAv. Agamenon Magalhães, s/nSanto Amaro - Recife - PE / CEP 50100 - 010Fone: (81) 3183 3724 Fax: (81) 3183 3718

Brazilian Journal of Oral and Maxill ofacial Surgery - BrJOMS

Aldo Barros e Silva Filho

Rev. Ci r. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.17, n.2, abr./jun. 2017

Sumário/Summary

Porque e como escrever artigos para este periódico?Belmiro C. E. Vasconcelos

CIP Catalogação-na-PublicaçãoUniversidade de Pernambuco

Faculdade de Odontologia de PernambucoBiblioteca Prof. Guilherme Simões Gomes

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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCOFACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO

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EDITOR CIENTÍFICOBelmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos - FOP/UPEEmanuel Dias de Oliveira e Silva - FOP/UPE

CONSULTORES CIENTÍFICOSAna Cláudia de Amorim Gomes - UPEAronita Rosenblatt - UPEClóvis Marzolla - USPCosme Gay Escoda - U. BarcelonaEider Guimarães Bastos – UFMAEdwaldo Dourado Pereira Júnior - UPEEmanuel Sávio de Souza Andrade - UPEEduardo Studart Soares - UFCGabriela Granja Porto – UPEJair Carneiro Leão - UFPEJoão Carlos Wagner - UL/RSJosé Rodrigues Laureano Filho - UPELeão Pereira Pinto - UFRNLélia Batista de Souza - UFRNLuís Augusto Passeri – UNICAMPLuís Carlos Ferreira da Silva – UFSLuís Guevara - U. Santa Maria ( Venezuela)Luís Raimundo Serra Rabelo - CEUMAMárcio de Moraes - UNICAMPPaulo José Medeiros – UERJPaul Edward Maurette O’Brien (Venezuela)Rafael E. Alcalde - University of Washington ( EUA)Ricardo Viana Bessa Nogueira – UFALRicardo José de Holanda Vasconcellos - FOP/UPERoger William Fernandes Moreira - FOP/UNICAMP

O Conselho Editorial dispõe de vários consultores científicos “Ad hoc” altamente capacitados e especializados na área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e áreas correlatas.

UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO - UPEReitorPedro Henrique de Barros FalcãoVice-ReitoraMaria do Socorro de Mendonça CavalcantiDiretor FOPEmanuel Sávio de Souza AndradeVice-DiretoraMônica Maria de Albuquerque Pontes

EDITORA UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO - EDUPE DiretoraProfa. Dra. Sandra Simone AraújoBibliotecário - UPEManoel Paranhos CRB4/1384Projeto gráfico / Diagramação

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Brazilian Journal of Oral and Maxill ofacial Surgery - BrJOMS

Aldo Barros e Silva Filho

Rev. Ci r. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.17, n.2, abr./jun. 2017

Sumário/Summary

Porque e como escrever artigos para este periódico?Belmiro C. E. Vasconcelos

REVISTA DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIABUCO-MAXILO-FACIAL v. 17, n. 2, abr./jun. 2017

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EDITORIAL

Enucleação associada à solução de Carnoy no tratamento de tumor odontogênico ceratocísticoEnucleation associated to Carnoy’s solution on treatment of keratocistic odontogenic tumor Maria Fernanda Pivetta Petinati | Camila Cavalcante de Oliveira | Monique First | Guilherme dos Santos Trento | Fernando Antonini | Delson João da Costa

Cirurgia Odontológica em Paciente Portador de Hipofibrinogenemia Dental Surgery In Patient With Hypofibrinogenemia Kaohana Thaís da Silva | Natasha Magro-Érnica | Eleonor Álvaro Garbin-Júnior | Geraldo Luiz Griza | Larissa Nicole Pasqualotto | Maicon Douglas Pavelski

Reconstrução cirúrgica de reabsorção condilar progressiva severa: Relato de casoSurgical reconstruction of severe progressive condylar resorption: Case reportEugênio Braz Rodrigues Arantes | João Pedro Roque Beserra | Rodrigo Resende | Marcelo José Uzeda | Rafael Seabra Louro

Aspectos clínicos e radiográficos da displasia cleidocraniana: relato de casoClinical and radiographic of dysplasia cleidocranial: Case report.Eduardo Lima Andrade | Gabriela dos Santos Lopes | Renan Ferreira Trindade | Fernanda Simões Jones | Carlos Elias de Freitas

A viabilidade e efetividade do acesso subciliar no tratamento cirúrgico de fraturas do complexo zigomaticomaxilar: relato de caso clínicoAn alternative management in fractures of zigomaticomaxillary complex using a subciliary incision: case report.Hérickson de Oliveira Nascimento | Ricardo José Holanda de Vasconcellos Marcelo Marotta Araújo | Marcus Antônio Brêda Júnior | Jair Queiroz de Oliveira

Escolhendo revista para publicação Belmiro C. E. Vasconcelos

ARTIGO CASO CLÍNICO

Tratamento cirúrgico de cisto epidermoide em região submandibular: relato de caso Surgical treatment of epidermoid cyst submandibular region: case report Émerson Filipe de Carvalho Nogueira | Carlson Batista Leal | Victor Hugo Nogueira Moura | Pedro Henrique de Souza Lopes | Marcus Antônio Brêda Júnior | Ricardo José de Holanda Vasconcellos

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Técnica de Shira utilizada no tratamento de mucocele: Quando indicar? Como realizar? Shira’s technique used in mucocele treatment: when indicate? How to perform? Marina Urquiza Lopes Vieira | Marlon Ribeiro Amaral Júnior | Adriana Terezinha Neves Novellino Alves | Rafael Seabra Louro | Rodrigo Figueiredo de Brito Resende

Avanço maxilomandibular na síndrome da apneia obstrutiva do sono Maxillomandibular advancement in the obstructive sleep apnea syndromeJafé Lopes Natividade Japhet | Alexandre Ramalho Salvaterra | Alexandre Domingues Canonice | Caroline Drummond Japhet | Caroline Comis Giongo | Ângela Cristina Santos Gonçalves Torres

Toxina botulínica nos músculos masseter e temporal: considerações farmacológicas, anatômicas e clínicas Botulinum Toxin In Masseter And Temporal Muscles: Pharmacological, Anatomical And Clinical Considerations Amanda Freire de Melo Vasconcelos | Gilberto Cunha de Sousa Filho | Alexsandre Bezerra Cavalcante | Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos

Porque e como escrever artigos para este periódico?

Belmiro C. E. VasconcelosEditor ChefeProf. Associado e Livre DocenteUniversidade de [email protected]

Editorial

Desde tempos atrás a humanidade acumula conhecimentos, e registros precisam estar garantidos para futuras gerações. Além disso, construir o novo sem o que já existe é muito difícil. Dessa forma, se você escreve um artigo científico esta premissa já justifica o esforço.

No entanto, publicar um artigo também gera visibilidade para o (s) autor (es) como pessoa e/ou profissional, além de agregar prestí-gio e credibilidade ao currículo. Por outro lado, a competição no mer-cado de trabalho, cada dia mais acirrada, leva aos profissionais a se diferenciar. É preciso que o profissional saiba colocar-se em evidên-cia, e um dos recursos eficientes é redigir artigos.

A revista de Cirurgia e Traumatol ogia Buco-Maxilo-Facial (Brazilian Journal of Oral and Maxillofacial Surgery – BrJOMS) tem 15 anos de existência e seus indicadores somam valores à espe-cialidade e ao especialista, nesse último caso para quem redigi e para quem pratica a leitura. São mais de 90.000 acessos/ano oriundos do Brasil e outros países. Você já parou para pensar?

Você Pesquisador, Cirurgião ou Residente disponibilizamos esta oportunidade para divulgar conteúdos científicos na nossa área e cor-relatas. Não desanime e vá adiante. É preciso estar atento as normati-vas metodológicas e da própria revista. Sugerimos algumas dicas:

a) faça uma observação detalhada de algum tema de seu interesse ou caso (s) clínico (s) que apareça (m) no consultório, hospital, curso, etc.

b) esteja atento aos princípios de bioética e legislação de seu país. c) discipline o processo de elaboração de acordo com o tipo de estudo.d) liame od sévarta eivne son e ogitra ed amrof an avercsnart

[email protected]) o artigo será avaliado por pares no intuito de garantir a qualidade

e publicação.f) normas mais detalhadas entre no site http://www.brjoms.com

Cremos que nossa missão tem sido cumprida com finalidade de estimular o professor, profissional de Saúde, aluno de graduação e pós-graduação a publicar na área de cirurgia e afins, além disso, con-tribuir com o desenvolvimento da pesquisa científica e o intercâmbio na comunidade acadêmica.



Editorial










5ISSN 1679-5458 (versão impressa) ISSN 1808-5210 (versão online)



Editorial










Escolhendo revista para publicaçãoPorque e como escrever artigos para este periódico?


Editorial










Aofinaldeumapesquisa,osautoresdesejampublicarosseusresultadosemumarevistacientífica.Existemváriasrevistasquepo-demserencaminhadas. Doisitensbásicosdevemseravaliados.Oprimeiroéoperfildarevistaparaotemaquefoipesquisado,eosegundo,aqualidadedarevista,medidapormeiodoseuFatordeimpacto.NoBrasil,aCA-PESqualificaasrevistas,"ochamadoQUALIS". Cadarevistatemseuperfil,eissoprecisaserrespeitado.Temseuleitorpróprio.Aconselhamos,antesdeenviaromanuscrito,veri-ficaroquesetempublicadoembasededadosparasetercertezadoatendimentoaesseitem. Quantomaiorofatordeimpactodarevista,maioraprobabi-lidadedeleituradoartigopublicado.Daí,anecessidadedesepublicaremumarevistademaiorqualidade.Certamente,elairáexigirmaisdasuapesquisa. Semprerecomendamosque,antesdeenviarumartigo,peçaa alguns colegasque façamuma revisãocrítica,qualificando, assim,maisoartigo.Nãodeixedefazerumchecklistdospontosrelevantes,aexemplodeamostra,desenhodoestudo,confiabilidadededados,questõeséticas,escritaformaladequada,etc. Finalizando,entendemosqueoartigodeveserprimeiroescri-to,segundonormativacientíficae,emseguida,devemseradequadoso formato estrutural e as normasdepublicaçãodoperiódico a serenviado.

6 ISSN 1679-5458 (versão impressa) ISSN 1808-5210 (versão online)

Artigo Original

Enucleação associada à solução de Carnoy no tratamento de tumor odontogênico ceratocísticoEnucleation associated to Carnoy’s solution on treatment of keratocistic odontogenic tumor

TumorOdontogênicoCeratocístico(TOC)éclassificadocomoumalesão intraóssea benigna, de origem odontogênica. Apresenta com-portamento biológico agressivo e alta taxa de recidiva. Por sua he-terogeneidadeclínicaehistológica,geracontrovérsiasemrelaçãoaotipodetratamento.Técnicas,comomarsupialização,descompressão,enucleação,oumesmo,ressecçãocirúrgica,sãoalgumasopçõesdetra-tamento,podendoassociarcomoutrasformasdeterapias.Opresentetrabalho temporobjetivo relataro casodeumpacientedo gêneromasculinoqueapresentavalesãoosteolíticanaregiãoposteriordireitadamandíbula,diagnosticadacomotumorodontogênicoceratocístico.Otratamentopropostofoienucleaçãoassociadaàaplicaçãodesolu-çãodeCarnoy.Após4anosdepós-operatório,atécnicacirúrgicaas-sociadaàterapiaquímicamostrou-seeficaz,apresentandoresultadossatisfatórios.Opacientesegueemacompanhamento,semreferirquei-xas álgicase funcionais, alémdenãoapresentar alteraçõesestéticas. Palavras-chaves: Cistos Odontogênicos; Tumores Odontogênicos;Neoplasiabenigna;Cirurgia;Químicafarmacêutica.

ABSTRACT

RESUMO

Recebido em 20/11/15 Aprovado em 07/06/16 Maria Fernanda Pivetta Petinati Cirurgiã-Dentista pela Universidade Federal do Paraná – Curitiba – Paraná Camila Cavalcante de Oliveira Cirurgiã-Dentista pela Universidade Federal do Paraná – Curitiba – Paraná

Monique First Cirurgiã-Dentista pela Universidade Federal do Paraná – Curitiba – Paraná Guilherme dos Santos Trento Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Universidade Federal do Paraná – Curitiba – Paraná

Fernando Antonini Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Universidade Federal do Paraná – Curitiba – Paraná Delson João da Costa Professor do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais da Universidade Federal do Paraná – Curitiba – Paraná ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Maria Fernanda Pivetta Petinati Rua Ernesto Kugler, 210 - Maria Antonieta Pinhais - Paraná – Brasil CEP: 83331-140 Tefefone: +55 41 9664-2588 E-mail: [email protected]

Keratocysticodontogenictumorisclassifiedasabenignintraosseousandodontogeniclesion.Itpresentsanaggressivebiologicalbehaviorandgreattendencytorelapse.Also,itisapathologythatisnoteworthyduetoitsclinicalandhistologicalheterogeneity.Thisdiversityreflectsoncontroversiesindefiningtheadequatetreatmentfortheselesions,opting for surgical techniques such asmarsupialization, enucleationor resection, even associate with other conservative treatment. Byupgradingtheknowledgeof cellbiology,developmentof diagnostictests and the improvement of surgical techniques, the treatmentof oral diseases sufferedmajor changes in recent decades, makingit safer and leading tomore predictable results. This study aims toreport the case of a male patient, suffering from osteolytic lesionin the posterior mandible, diagnosed as keratocystic odontogenictumor,whichwastreatedbyenucleationassociatedtoapplicationof Carnoy’ssolution,whichisanalternativetreatmentalreadydescribed.After4yearsfollow-up,proposedtreatmenthasbeenshownefficientpresentingsatisfactoryresults.Patientremainsaccompaniedwithnopain and functional complaints as well as no aesthetics alterations. Keywords: Odontogenic Cysts, Odontogenic Tumors, Maxillary Neoplasms,Surgery,Chemistry,Pharmaceutical.

Artigo Caso Clínico


Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.17, n.2, p. 6-11, abr./jun. 2017 Brazilian Journal of Oral and Maxillofacial Surgery - BrJOMS

PETINATI MFP, et al

O Tumor Odontogênico Ceratocístico(TOC) é uma neoplasia benigna cística. SegundoaOrganizaçãoMundialdaSaúde(OMS),éclassi-ficadocomoumtumordevidoaoseucrescimentopotencialintrínseco.1Amandíbulaécomprometi-dacommaiorfrequênciaqueamaxila,sendoque50%seoriginamnaregiãoposteriordamandíbu-la,comtendênciaaenvolveroramoascendente.2,3 Histologicamente se caracteriza por um revesti-mento epitelial do tipo estratificado, paraceratini-zadocomcélulasbasaishipercromáticas.1 OTOCéumdostumoresmaisprevalen-tesnacavidadebucal,correspondendode12%a14%doscistosodontogênicosdemandíbula.4Pos-suialtarecidiva,podendochegara65%doscasos.A razão histológica para a alta taxa de recidiva édesconhecida. Há várias hipóteses para explicaresse processo como frequentes cistos satélites esua proliferação, cistos epiteliais de revestimen-to,remanescentesdalâminadentáriaourestosdeperfuração cística que tenham atingido a corticalósseaapósaremoçãodorevestimentodotumor,quepodemficarretidoseseproliferar.2 Diversas técnicascirúrgicas têmsidopro-postasparaotratamentodoTOC,desdeprocedi-mentosmaisconservadoresaosmaisinvasivos.Oaltograuderecidivalevaalgunscirurgiõesaopta-remporumaintervençãocirúrgicamaisagressiva,como a ressecção,mas a alta taxa demorbidadefaz comque a escolha primária seja por técnicastécnicas cirúrgicas mais conservadoras, como amarsupializaçãoeenucleação,e,muitasvezes,comprocedimentos coadjuvantes, como: crioterapia,soluçãodeCarnoyeosteotomiaperiférica.5 O crescimento do cisto ocorre por umacombinação da pressão osmótica com a pressãodereabsorção,associadascomaliberaçãodepros-taglandinas e fatores de crescimento. A descom-pressão,aqualgeraumamudançadeambienteediminuiaquantidadedeinterleucinaalfa,queéli-berada,podeserrealizada,fazendo-seumapeque-naaberturanocisto,comapossibilidadedeutiliza-çãodeumdrenoparamantê-laaberta.6 A técnica da enucleação apresenta recor-rência de 25% a 60%. Quando inclui ressecçãocommargensde1cm,arecidivachega,aproxima-damente,azero.Devidoàaltamorbidade,busca-seaassociaçãode técnicasalternativas,comoobje-tivodeaumentaraschancesdecuraediminuirograudemorbidade.3

INTRODUÇÃO AsoluçãodeCarnoyéumagentequímicofixadorcáusticodetecido.Suacomposiçãoconsis-teemálcoolabsoluto,ácidoacéticoglacial,cloretoférrico e clorofórmio. É aplicado imediatamenteapósaenucleação,deformadiretanacavidadeós-seaexposta,cuidadosamente,afimdeprotegerasestruturasanatômicas importantes;posteriormen-te, lava-se a cavidade com solução salina estéril.AsvantagensdousodaSoluçãodeCarnoysãoaprecisãodaaplicaçãoeamanutençãodaarquitetu-ra óssea, facilitando aneoformaçãoóssea.Comodesvantagens,pode-secitaraneurotoxicidadeaostecidosmoles, aos nervos alveolar inferior e lin-gual,peleefolículodental,alémdedanosirreversí-veisàsuperfícieedesvitalizaçãodamargemóssea,sempossibilidadedeenxertoimediato.7 Oobjetivodesteartigoérelatarocasoclí-nicodeumpacientedogêneromasculino,porta-dordelesãoosteolíticanaregiãoposteriordireitademandíbula diagnosticada comoTumorOdon-togênicoCeratocístico.Otratamentopropostofoia enucleação associada à aplicaçãodaSoluçãodeCarnoy.Com4anosdepós-operatório, a técnicacirúrgicamostrou-se eficaz, apresentando resulta-dossatisfatórios.Opacientesegueemacompanha-mento,semqueixasálgicas,funcionaisealteraçõesestéticas.

M.F.S., gênero masculino, 32 anos, enca-minhado ao serviço de Cirurgia e TraumatologiaBuco-Maxilo-Facial da Universidade Federal doParanáemjunhode2011paraavaliaçãodoterceiromolar inferiordireito.Aoexameclínico,notou-seumaumentodevolumelocalizadonoladodireitoda face, na região do ângulomandibular, trismo,doràpalpaçãoedrenagempurulentaprovenienteda regiãodistal do elemento47.Amucosa apre-sentava-senormalemcorecontinuidade,linfono-dosnormaisemvolumeeconsistência,ausênciadesensibilidadenoelemento47naavaliaçãotérmicaesemsinaisdeparestesianolábioinferiordoladodireito.Aqueixaprincipaldopacienteserelacionaaoedemadoladodireitodafacee,ainda,relatavaumhistóricodeinfecçãoeinflamaçãorecorrentenaregiãodoselementos47e48comsintomatologiadolorosa.Aosexamesde imagem, foivisualizadolesãoradiolúcidaunilocularassociadaaoelemento48.Opacientenegavaquaisquercomorbidades.Ahipótesediagnóstica,emprimeiromomento,foidecistodentígero.

RELATO DE CASO


Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.17, n.2, p. 6-11, abr./jun. 2017Brazilian Journal of Oral and Maxillofacial Surgery - BrJOMS

PETINATI MFP, et al

Foi realizada a biópsia incisional e insta-lação de dreno para descompressão. Conforme oresultadodolaudoanatomopatológico(Figura1A),omaterialrecebidoconsistiaemmúltiplosfragmen-tosdetecidomole,decoracastanhada,consistênciaborrachoide,formatoesuperfíciesirregulares,me-dindo2.1cmx2.0cmx0.3cm.Oscorteshistológicosnamicroscopia revelaram fragmentode lesão cís-tica,revestidaporepitéliopavimentosoestratifica-do,exibindopoucascamadas,eacamadabasaleradispostaempaliçada.Emalgumasáreas,oepitélioexibiaacantoseeexocitose.Aluzdalesãoapresen-tava grande quantidade de queratina descamada ecélulaslinfocitárias.Acápsulacísticaeraconstituí-daportecidoconjuntivodenso,comintensoinfil-trado inflamatório eproliferaçãoendotelial.Áreashemorrágicastambémpuderamserobservadasnoscortes analisados, sendoodiagnóstico compatívelcomTumorOdontogênicoCeratocístico.Após21dias,decidiu-seporumaintervençãomaisagressivadevidoàevoluçãoclínicainsatisfatóriadopaciente.

Figura 1 A) Resultado anatomopatológico de TOC.

A

Sobanestesiageral,optou-sepelaremoçãodo dente 47 (Figura 1B), devido à constatação delesão associada, o que poderia contribuir pararecidiva, caso o dente em questão fosse mantido.Previamenteàenucleação,realizou-seadelimitaçãodalesãocomosteotomiadacorticalexternaeentãoaenucleaçãodalesãocompossívelmanutençãodonervo alveolar inferior. Em seguida, a exodontiado elemento dentário 48. Ao final, aplicou-se asoluçãodeCarnoy trêsvezes,duranteumminuto,comlavagemabundantecomáguadestiladaentreas

aplicações.Foirealizadosuturanaregiãoeexodontiados elementos 18, 28 e 38 (Figura 2).O pacientefoi mantido prescrito com Amoxicilina 875mg +ClavulanatodePotássio125mg,NimesulidalOOmgeCodeína30mg+Paracetamol500mg.

Figura 1 B) Elementos dentários 47, 48 e TOC removidos.

Figura 2 A) Transoperatório - A) Acesso cirúrgico.

B

A



PETINATI MFP, et al

Figura 2 B) Transoperatório. B) Remoção do 47 e 48. Figura 2 D) Transoperatório. D) Sutura

Figura 2 C) Transoperatório. C) Aplicação da solução de Carnoy.

Com15diasdepós-operatório,foifeitaaremoçãodospontos.Aferidacirúrgicaapresenta-va-se limpa,pacientesemqueixasálgicas,emborarelatasseparestesiadonervoaveolarinferior.Com60diasdepós-operatório,pacientecontinuavasemqueixasálgicas,comsinaisdeevoluçãodasensibili-dadedolábioinferiordoladodireito;radiografíca-mentenotou-seoiníciodoreparoósseodaregiãodaenucleaçãodotumor.Nopós-operatóriode12meses,opacienteapresentou-setotalmenteassin-tomático,commucosada regiãoda lesãonormalem cor, continuidade e volume. O exame radio-gráficomostrousinaisdereparoósseosatisfatório.Após 4 anos, o paciente retornou assintomático,com a mucosa da região apresentando aspectonormalemcor,continuidadeevolume.Oexameradiográficomostrousinaisdereparoósseoconsi-deráveis,quandocomparadoaosexamesradiográ-ficosiniciais(Figura3),relatandoleveparestesiadolábioinferior.Atéomomento,opós-operatórioéconsideradosatisfatório,semsinaisderecidiva.

B D

C



PETINATI MFP, et al

Figura 3 Comparação por imagem pré e pós-operatórios

Pré - Operatório 08.2011

DISCUSSÃO Inicialmente, a hipótese diagnósticapelas imagens da lesão foi de cisto dentígero,por sua característica de associação à coroa doterceiromolarinferiorincluso.Atravésdebiópsiae do resultado do exame anatomopatológicopreviamente ao tratamento definitivo, foicomprovadoquesetratavadetumorodontogênicoceratocístico, caracterizado histologicamentepor um epitélio ondulado paraceratinizado,exibindoumacamadabasalpaliçada, célulascominversãonuclear,acantoseeexocitose.1

Oaltograuderecidivaeseucomportamentoagressivo levamalgunscirurgiões aoptarem poruma intervenção cirúrgica agressiva, como aressecção,mas a alta taxademorbidade faz comque a escolha primária seja baseada em técnicascirúrgicascomomarsupializaçãoeenucleação,enamaioriadasvezes,comprocedimentosadjuvantes,comocrioterapia,soluçãodeCarnoyeosteotomiaperiférica.5 A primeira opção de tratamentonesse caso foi a técnica da descompressão. Descompressão emarsupialização dos cistos sãoprovavelmenteasprimeirasformasdetratamentocirúrgico defendidas. A descompressão temvantagens, quando se trata da preservação dasestruturas vitais e, por vezes, eliminação deprocedimentos cirúrgicos maiores, portanto sãorecomendadospara diminuir o tamanhodo cistoparaafastá-lodeelementosdentárioseestruturasnervosasimportantes,alémdereduzirachancedeuma fratura patológica ou descontinuidade ósseacom tratamentodefinitivo.4Nesse caso,ousodadescompressão teve como finalidade diminuir ovolumeda lesão,mas,devidoàsqueixas e à faltadeadaptaçãodopacienteaotratamentoproposto,decidiu-se por não esperar os resultados dadescompressão e realizar o tratamento cirúrgicodefinitivo. O tratamentodeescolha foi aenucleaçãoseguida de solução de Carnoy, pois a enucleaçãoassociada à solução de Carnoy apresentou umíndicede4,8%derecidiva,enquantoaenucleçãoisolodamente,27,8%derecorrência.8Acombinaçãodotratamentocoadjuvante,sejaporcrioterapiacomnitrogêniolíquido,soluçãodeCamoyouosteotomiaperiférica, somada à enucleação, tende a removerocistoporcompleto,apromoveradesvitalizaçãoda camada marginal do osso, a remover ossonecrótico por completo e parece ter um maiorsucessono tratamento,quandoprocuradodentro






PETINATI MFP, et al

REFERÊNCIAS1. BarnesL,EvesonJW,ReichartP,SidranskyD. World Health Organization classificationof tumors. Pathology and genetics of headand neck tumors. Lyon, IARC Press 2005.

2. GomesCC,DinizMG, GomezRS.Reviewof themolecularpathogenesisof theodontoge-nickeratocyst.OralOncol. 2009Dec;45(12):1011.

3. Burgos RS, Moro JGM, Fernández EP, GarcíaMB.Clinical,radiologicalandtherapeu-tic features of keratocystic odontogenic tu-mours:astudyoveradecade.JClinExpDent.2014Jul;6(3):259–264.

O tratamento cirúrgico de enucleaçãoassociadaaousodesoluçãodeCarnoyemTumorOdontogênico Ceratocístico (TOC), apresentadoneste trabalhomostrou-se eficaz após 4 anos deacompanhamento, sem evidências clínicas e deimagensderecidivadalesão.Opacientesegueemacompanhamento.

das opções na literatura. Dessa forma, reduz-sea taxa de recorrência consideravelmente para emtorno de 10%.5 Portanto, a decisão de se realizaro procedimento radical aliado ao tratamentocoadjuvantecomsoluçãodeCamoybaseou-senopotencial de recidiva característicada lesão enosbonsresultadosjáobtidos. Segundo Shea (2002), o TOC é umalesão cística agressiva, que tem propensão pararecorrência,senãoforadequadamenteremovida.9 O relato de caso apresentado, após 4 anos, nãodemonstrou características de recidiva. Tem-se a necessidade de acompanhamento clínico eradiográficoanualportempoindeterminado,dadoque, apesar de o maior número de recorrênciasocorrernosprimeiroscincoanos(cercade70%),hárelatosderecidivaapós40anosdotratamentoinicial10. Após 4 anos do procedimento cirúrgicoassociado à terapia química, o paciente aindaencontra-se em acompanhamento clínico e porimagens, não apresentando sintomatologia clínicaalterada. O tratamento proposto mostrou-seefetivoatéomomento,comresultadosatisfatório.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

4. Pogrel, MA. The keratocystic odon-togenic tumor. Oral Maxillofac SurgClin North Am. 2013 v.25, p.21-30.

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6. Nakamura N, Mitsuyasu T, Mitsuya-su Y, Taketomi T, Higuchi Y, Ohishi M.Marsupialization for odontogenic kerato-cysts: long-term follow-up analysis of theeffects and changes in growth characteris-tics. Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod. 2002 Nov;94(5):543-53.

7. StoelingaPJ.The treatmentof odontoge-nickeratocystsbyexcisionof theoverlying,at-tachedmucosa,enucleation,andtreatmentof the bony defectwith carnoy solution. JOralMaxillofac Surg. 2005 Nov;63(11):1662-6.

8. Johnson NR, Batstone MD, SavageNW. Management and recurrence of ke-ratocystic odontogenic tumor: a systema-tic review. Oral Surg Oral Med Oral Pa-thol Oral Radiol. 2013 Oct;116(4):e271-6.

9. Shea M. The aggressive nature of the odontogenic keratocyst: is it a benigncystic neoplasm? Part 3. Immunocytoche-mistryof cytokeratinandotherepithelialcellmarkers. Oral Oncol. 2002 Jul;38(5):407-15.

10.Alciole TSG, Santos MAM, Alciole JMS,NetoRN.Tumorodontogênicoqueratocísticorecidivante: tratamento cirúrgico, conserva-dorouradical?Relatodecasoclínico.RevCirTraumatolBuco-Maxilo-Fac.2010;10(1):43-8.

DOUTORADO E MESTRADO EM ODONTOLOGIAÁREA: CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

Doutorado: 4 anosMestrado: 2 anosContato: [email protected]

A Univerdade de Pernambuco, por meio da Faculdade de Odontologia, tem alcançado sucesso na sua missão de produzir cientistas líderes no campo

da Odontologia em cuidados clínicos, ensino e pesquisa. Sua característica inovadora educacional proporciona uma educação profi ssional-escola sem igual.

Formar futuros cientistas com foco em Ciências Odontológicas e em áreas correlatas da saúde, com ênfase na investigação em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, é o nosso objetivo.

Essa formação é uma oportunidade única para especialistas em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, visando aproveitar os recursos de uma universidade e de um Centro Hospitalar de referência para se qualifi carem.

A área desenvolve pesquisas inovadoras em ciências básicas ou orientadas para as necessidades do doente, vislumbrando a saúde humana.


Artigo Original

Dental Surgery In Patient With Hypofibrinogenemia

O fibrinogênio é uma proteína do sangue, fundamental na fasefinalde coagulação sanguínea.Ahipofibrinogenemia éumadoençahemorrágica rara, em que ocorre uma deficiência quantitativa naprodução do fibrinogênio. Os sintomas variam de acordo coma quantidade de fibrinogênio produzido pelo organismo e suacapacidade de funcionamento. Pacientes diagnosticados com essacondição que necessitem de cirurgia odontológica demandam deplanejamentomultidisciplinar. Opresenteestudo teveporobjetivorelataracondutapré,transepós-operatóriadeumpacienteportadorde hipofibrinogenemia, com necessidade de cirurgia odontológicapara exodontia de terceirosmolares.Oprocedimento foi planejadopelo cirurgião-dentista em conjunto com o hematologista,em que os devidos cuidados foram adotados para segurança econforto do paciente. A cirurgia foi realizada sem intercorrênciase com sangramento compatível a não portadores dessa alteração. Palavras-chaves:Coagulação;Odontologia;Fibrinogênio.

Fibrinogen is an essential blood protein involved in the final stageof blood coagulation. The hypofibrinogenemia is a rare bleedingdisorder that promotes a quantitative deficiency in the fibrinogenproduction.Symptomsvaryaccordingtothequantityof fibrinogensynthesis and its function in the organism. Patients diagnosedwiththis condition will demand multidisciplinary treatment planning inerder to have oral surgery procedures. The aim of this study wasto report pre, trans, and postoperative management of a patientwith hypofibrinogenemia requering oral surgery for third molarsextraction. The procedure was planned by the dental surgeon inconjunction with the hematologist, where due care was taken forpatient safety and comfort. The surgery was performed withoutcomplications,andbleedingwascompatiblewiththosewhodidnot. Key-words:coagulation;dentistry;fibrinogen.

RESUMO

ABSTRACT

Recebido em 31/03/16 Aprovado em 21/11/16 Kaohana Thaís da Silva Cirurgião-Dentista, residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE / Hospital Universitário do Oeste do Paraná – HUOP.

Natasha Magro-Érnica Professora adjunta do curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE / Hospital Universitário do Oeste do Paraná – HUOP. Doutora em Odontologia, área de concentração Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP e Research Fellow in Oral and Maxillofacial Surgery - Baylor College Of Dentistry Texas A M University. Eleonor Álvaro Garbin-Júnior Professor adjunto do curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE / Hospital Universitário do Oeste do Paraná – HUOP.Doutor em Odontologia, área de concentração Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP.

Geraldo Luiz Griza Professor assistente do curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE / Hospital Universitário do Oeste do Paraná – HUOP. Doutor em Implantodontia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP.

Larissa Nicole Pasqualotto Cirurgião-Dentista, residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE / Hospital Universitário do Oeste do Paraná – HUOP.

Maicon Douglas Pavelski Cirurgião-Dentista, residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE / Hospital Universitário do Oeste do Paraná – HUOP. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Kaohana Thaís da SilvaRua Anita Garibaldi, 74 – Bairro Universitário, Cascavel/Pr CEP: 85803-020Telefone: +554598007467Email: [email protected]

Cirurgia Odontológica em Paciente Portador de Hipofibrinogenemia




SILVA KT, et al

Ofibrinogênio,tambémconhecidocomofatorI1,éumaproteínadosangue,fundamentalnafasefinaldacoagulaçãosanguínea2,3,4.Constitui-sedeumamoléculagrande,formadaporduasmetadesidênticas, cada uma composta por três cadeiasdeproteínas (alfa, beta e gama)5,6.Tempapel naformaçãodecoágulospormeiodaconversãodefibrina,sendoimportantenahemostasiaprimáriapor contribuir para a agregação plaquetária pelaligaçãodaglicoproteínaIIb/IIIanasuperfíciedeplaquetasativadas3,4,6,7. A hipofibrinogenemia é uma doença emqueocorredeficiênciaquantitativanaproduçãodofibrinogênio,eseusníveissanguíneosseencontramemquantidadesmenoresde100mg/dldesangue,fazendo com que a capacidade de coagulaçãosanguínea do paciente fique comprometida,podendo levar a sangramentos pequenos ou atémesmohemorragiasseveras1. Concebidaumadoençarara,éconsideradamenosgravequeasdemaisalteraçõesnaformaçãodo fibrinogênio, como a afibrinogenemia,caracterizadapelanãoproduçãodefibrinogênio,eadesfibrinogenemia,umaalteraçãoqualitativadofibrinigênio,queéamaisfrequentedasalteraçõeseresultadaproduçãodefibrinogênioanormal1,3,4. Opacienteportadordehipofibrinogenemiapode permanecer assintomático por longosperíodos1 ou apresentar desde sangramentospequenos até hemorragias graves, de origemespontânea ou, mais comumente, relacionada atraumas ou intervenções cirúrgicas evasivas. Ossintomas irãovariardeacordocomaquantidadedefibrinogênio produzidopelo organismo e suacapacidade de funcionamento1,2,3. Em distúrbiosmais severos, pode haver um primeiro episódiohemorrágicojáaonascimento,porhemorragianocordãoumbilical1,7,8,9ouhemorragia intracranianae nas mucosas no período neonatal. Há relatosde menorragia, epistaxe e hemorragia nacavidade oral, e, emboramenos frequentemente,hemorragia do trato urinário e gastrointestinal3.Existem também casos de trombose, ainda nãoesclarecidos, visto que não são relacionadoscoma terapiadereposiçãodofibrinogênio7. Asmulheres portadoras apresentam maior risco deaborto,provavelmentedevidoaoimportantepapeldo fibrinogênio na implantação do feto7,9. Essesepisódiossãomaiscomunsnaafibrinogenemia1,3,7,ou nos casos de hipofibrinogenemia, em que a

INTRODUÇÃO

Paciente F.P., 18 anos, leucoderma,compareceuaoCentrodeAtençãoePesquisadeAnomaliasCrâniofaciaisdoHospitalUniversitáriodoOestedoParaná–CEAPAC/HUOP,indicadopor um ortodontista para remoção dos terceirosmolares. Na anamnese, o paciente relatou serportador de fissura labiopalatina já corrigida ehipofibrogenemia.Estaúltimateveseudiagnósticoaoacasojánosprimeirosmesesdevidadopaciente,quandoesterealizouexames laboratoriaispréviosà realização da cirurgia de correção da fissuralabiopalatina. Em relação ao distúrbio de coagulação,nuncahouveoutrasmanifestaçõesdaalteração,bemcomonãosepodeestabelecercaráterhereditário,poisopacienteconvivecomafamíliaadotivaenãoconhecenenhumfamiliarconsanguíneo. Aoexamefísicoeradiográfico,confirmou-se a presença de fissura labiopalatina completatransforameincisivodoladoesquerdo,jácorrigida.Os terceiros molares superiores apresentavam-seirrompidos, o inferior esquerdo classe II posiçãoC, segundo a classificação de Pell eGregory10, e

RELATO DE CASO

concentraçãodefibrinogênioseapresentainferiora50mg/dl1. Manifestações severas de hemorragia,decorrentes da hipofibrinogenemia, sãoraras, fazendo com que a doença permaneçasubdiagnosticada7. É importante a investigaçãoda história pregressa pessoal e familiar dosquadrosclínicos, laboratoriaisesinaisesintomasque indiquem a presença de tal coagulopatia,principalmentenospacientesqueserãosubmetidosa procedimentos invasivos, tais como cirurgiasodontológicas7. Depois de realizado o diagnóstico,é importante proceder ao tratamento dacoagulopatia,basicamentecomreposiçãodofatordecoagulaçãodeficiente1. Asopçõesdetratamentotêm evoluído rapidamente, nos últimos anos,proporcionando maior segurança transfusionalaos pacientes, otimizando os resultados obtidose,consequentemente,melhorandoaqualidadedevidadopaciente9. O presente estudo tem como objetivorelatar o manejo pré, trans e pós-operatório deumpacienteportadordehipofibrinogenemiacomnecessidadedeexodontiadeterceirosmolares.



SILVA KT, et al

Considerado uma das proteínaspredominantes no plasma, o fibrinogênio é umaglicoproteínasintetizadanofígado,precursoradocoágulodefibrina.Naeletroforese,ofibrinogêniose apresenta como uma banda situada entre asglobulinas beta e gama. É o responsável pelaformaçãodocoágulodefibrina,quandoativadopelatrombinae,apósisso,épraticamenteremovidonoprocessodecoagulaçăoenăoévistonosoro(apenasno plasma com anticoagulantes). Além dessaspropriedades,ofibrinogênioéumadasproteínasencontradas, marcadamente elevadas durante afaseagudadeprocessosinflamatórios2,3,4,5. A hipofibrinogenemia assim como asdemais alterações congênitas do fibrinogênio,tem caráter hereditário autossômico recessivo1,4.

DISCUSSÁO

o inferiordireitoemposiçãohorizontal, segundoclassificaçãodeWinter11 (Figura1).

Radiografia panorâmica evidenciando fissura labiopalatina e posição dos terceiros molares (Cascavel-PR, 2014). Fonte: Paciente atendido pelo Centro de Atenção e Pesquisa de Anomalias Crâniofaciais do Hospital Universitário do Oeste do Paraná – CEAPAC/HUOP.

Alvéolo do elemento 48 após exodontia, evidenciando sangramento comparável a não portadores da alteração sanguínea (Cascavel-PR, 2014).Fonte: Paciente atendido pelo Centro de Atenção e Pesquisa de Anomalias Crâniofaciais do Hospital Universitário do Oeste do Paraná – CEAPAC/HUOP.

Figura 1

Figura 2

Devido ao relato da existência decoagulopatia, foram solicitados exameslaboratoriais ao paciente: tempo de ativação daprotrombina(TAP)etempodeativaçãoparcialdatromboplastina (KPTT)quemostraram resultadocomo indeterminável, visto que tais exames sãopoucosensíveisnadeterminaçãodaquantidadedefibrinogêniofuncional.

Após orientação do hematologistaresponsável pelo caso, o planejamento cirúrgicobaseou-se em administrar concentrado defibrinigênio previamente ao procedimento. Opaciente recebeu duas bolsas de concentrado defibrinogênioduashorasantesdacirurgiaerealizounovos exames laboratoriais de TAP e KPTT, osquaisseencontraramdentrodospadrõesnormaisdecoagulação. Acirurgiafoirealizada,eotransoperatóriodecorreu semnenhuma intercorrência (Figura 2).Terminado o procedimento cirúrgico, procedeu-se à hemostasia local somente com compressãolocal utilizando-se gaze estéril embebida em sorofisiológicopor5minutos.Certificadaacoagulaçãoeausênciadesangramento,opacientefoiliberado,cominstruçõesdecuidadopós-operatório.

O paciente retornou no segundo diapós-operatório, para reavaliação, evoluindo,adequadamente,comoempacientesnãoportadoresdaalteração.

Noperíododesetediasdepós-operatório,foi realizado remoção de sutura, observando-seevoluçãodentrodosaspectosnormais. Opacientefoiavaliadoposteriormente,noperíodode60diaspós-operatório,emquefoinotadoreparocompletoenenhumaqueixa,recebendoalta.



SILVA KT, et al

Embora,nocasonãosepodeestabelecervínculohereditário,sabe-sequeelaocorreemheterozigosedeumdosgenesqueapresentaamutaçãogenética,localizado no cromossomo quatro. Esse genepode ser qualquer umdos três, que codificamastrês cadeias polipeptídicas do fibrinogênio e irãoafetarasíntese,união,processamentointracelular,estabilidadeousecreçãodefibrinogênio². Os pacientes portadores dahipofibrinogenemia apresentam umasintomatologia clínica variável, dependendo doquantoadoençaestácomprometendoaproduçãodo fibrinogênio, o paciente pode permanecerassintomático por longos períodos, como orelatado pelo paciente do caso. Em geral, asmanifestações começam quando a concentraçãode fibrinogênio cai abaixo de 50 mg/dl1. Osepisódioshemorrágicospodemserdeintensidadeleve a grave, sendo, na maioria das vazes, pós-traumáticos1, Embora não relatadas no caso,as hemorragias espontâneas mais frequentescostumam ser: sangramentos gengivais, epistaxese,emmulheres,menorragia.Hemorragiadotratourinário e gastrointestinal é menos frequente, ehemorragiaintracranianaérara,entretanto,foramrelatadas1,2. Menos comumente pode ocorrersangramento de cordão umbilical1,2, ou então,hemorragia nas mucosas no período neonatal2,5já comoumadasprimeirasmanifestações edevechamaraatençãoparaodiagnósticodadoença,oumesmo,deoutrosdistúrbiosdecoagulação,comoadeficiênciadefatorXIII2,5. Mulherescomhipofibrinogenemiapodemapresentarmaiorriscodeaborto,devidoaopapeldofibrinogênionaimplantaçãodofeto.Decorrentedisso, pode ser necessário fazer profilaxia comconcentradodefibrinogênioduranteagravidez1.Apesar de amaioria dospacientesportadores dealteraçõesnofibrinogênioououtrascoagulopatiasestarem cientes de suas condições, o diagnósticodiferencial e atentodascoagulopatiashereditáriasrequer avaliação da história pregressa pessoal efamiliaredosachadosclínicoselaboratoriais1. Sendoassim,quandoopacienteapresentarnecessidade de se submeter a procedimentoscirúrgicos, comonocasodescrito, é fundamentalinvestigar a presença de doenças sistêmicas jádiagnosticadas, bem como sinais e sintomasindicandoqualqueralteraçãosubdiagnosticada.Seopacientedesconhecesuapatologia,masapresentasintomatologiaasindicando,éimprescindívelqueoprofissionalsejacapazdediagnosticá-laeprocedademaneiraadequada,emcadacaso.

Quando a anamnese e/ouo exame físicoindicarem alterações na coagulação sanguínea,os exames laboratoriais básicos e rotineiramentesolicitados são o TAP e o KPTT. O tempo deprotrombina pode apresentar-se alargado pelousodemedicamentos,hepatopatiasoudeficiênciadefatorVII,principalmente,masoTAPépoucosensível à deficiência defibrinogênio.Entretanto,nahipofibrinogenemiagrave(abaixode50mg/dldefibrinogênio)enaafibrinogenemia,oTAPeoKPTTencontram-seaumentadose incoaguláveis,respectivamente9. OKPTTavaliadiretamenteofibrinogêniofuncional, sendo mais indicado para investigardefeitos namolécula do fibrinogênio. Pode estarprolongado na presença de heparina, em altasconcentrações de imunoglobulinas (por exemplo,na macroglobulinemia de Waldenstrom), nasdisfibrinogenemias, na hipofibrinogenemia,estandoincoagulávelnaafibrinogenemia.OKPTTparausoclínicodeveterconcentraçãodetrombinadeaproximadamente4U/mlparaqueseobtenhaumtemponormaldecercade20segundos.Assim,o teste terá sensibilidade suficiente para detectaranormalidadeslevesdofibrinogênio3. Para uma classificação mais precisa efacilitada,évalidorealizarométododeClauss,quedeterminaaquantidadedefibrinogêniofuncional3.Empresençadeumexcessodetrombina,otempodecoagulaçãodeumplasmadiluídoéinversamenteproporcional à concentração de fibrinogênioplasmático. O tempo de coagulação obtido écomparado posteriormente com uma preparaçãodefibrinogêniopadronizada3. Nos casos em que o paciente já conheceo diagnóstico de sua condição e vem recebendotratamento, é importante que haja discussão docaso com o médico hematologista responsável,parasedefiniroesquemadetratamento,tendo-seemvistaotipodeprocedimentoeadisponibilidadederecursoterapêutico1.Éfundamentalcertificar-sedodiagnósticodacoagulopatiaedesuacondiçãoatual, sempre verificada por exames recentes, eprovidenciarprodutoadequadoesuficienteparaaterapia de reposiçãodurante todooperíodopré,transepós-operatório1. O tratamento das coagulopatias visaproporcionarareposiçãodosfatoresdacoagulaçãoque se encontram deficientes1,3. Os métodosde reposição têm evoluído rapidamente, nosúltimos anos, proporcionando maior segurança



SILVA KT, et al

aos pacientes1,3. Atualmente o tratamento dahipofibrinogenemia pode ser feito por meio decomponentesobtidosdoplasmasanguíneo,comoo concentrado de fibrinogênio, o crioprecipitado,ou mesmo do plasma fresco congelado (PFC),sendoqueesteúltimovemsendocadavezmenosutilizado3. O crioprecipitado (CRIO) contémglicoproteínas de alto peso molecular como defator VIII, fator von Willebrand, fibrinogênioe fator XIII. Está indicado no tratamento dehipofibrinogenemia congênita ou adquirida (<100mg/dL), como forma de repor fibrinogênioem pacientes com presença ou risco evidente dehemorragia,quandonãosedispuserdoconcentradode fibrinogênio industrial. Quando administrado,cada unidade aumenta o fibrinogênio em 5 a 10mg/dL em um adulto de 70 Kg, na ausência degrandes sangramentos ou de consumo excessivodefibrinogênio.Onívelhemostáticoéde100mg/dL.O cálculo da quantidade necessária de bolsaspara correção de hipofibrinogenemia depende danaturezadoepisódiodesangramentoedagravidadedadeficiênciainicial3.Umaformapráticaparatrataros pacientes com hipofibrinogenemia é o cálculode 1 a 1,5bolsas de crioprecipitadopara cada 10kgdepesodopaciente,comaintençãodeatingirnível defibrinogêniohemostáticode 100mg/dL,reavaliandoacada3a4dias3. Éimportantelembrarqueocrioprecipitadocontém anticorpos ABO, portanto, sempre quepossível, utilizar componente ABO-compatível.Mas, o maior problema enfrentado é que essesderivados do plasma sanguíneo são passíveis detransmitirdoençascausadasporagentesinfecciosos,taiscomoHepatiteB,HepatiteC,Chagas,SíndromedaImunodeficiênciaAdquirida(SIDA),etc3. Paraminimizar esses transtornos, alémdemelhor triagemclínica e sorológicadosdoadores,foram desenvolvidos métodos para inativação deagentes infecciosos potencialmente transmissíveispelos concentrados de fator, expondo, assim, opaciente a menor risco de adquirir tais doenças.Essesmétodosdeinativaçãoempregamelementosfísico-químicos, tais como calor para destruiçãodovírus e solvente-detergenteparadissoluçãodoenvelope lipídico viral e posterior destruição dovírus9. O crioprecipitado e PFC, contudo, sãocada dia menos utilizados, e quando selecionadaadecisão,estadevesercompartilhadapelaequipe

médicacomopacienteouseusfamiliares,devendotodasasdúvidasseresclarecidas9. Autilizaçãodoconcentradodefibrinogêniofoi descrita nas diretrizes de tratamento decoagulopatiasdoReinoUnido; recentementevemsendomelhorestudadaconsiderando,hojeemdia,a melhor alternativa a ser utilizada. Conforme oprotocoloadotadonopresentecaso,oempregodoconcentradodefibrinogêniopossibilitatransfundirsomenteocomponentedequeopacientenecessita.O fibrinogênio, como os demais hemoderivados,é tratado por métodos de inativação viral, nãoapresentandoriscodecontaminação9.Sua indicação é padronizada e baseada emevidências científicasdeterminadaspela análisedegrupos de pacientes, nunca devendo ser empíricaoubaseadasomentenaexperiênciadoprofissionalmédico envolvido. Estudos indicam a terapia dereposiçãoantesdacirurgiacomoformadereduzirahemorragiapós-operatóriaem60%doscasos,poisameia-vida dofibrinogênio infundido é de 3 a 5diasemadultos3. Omédicodoserviçodehemoterapiadeveanalisar a indicação de transfusão, considerar asformasdisponíveiseverificaramelhoropçãoparaocaso, lembrandoque,noBrasil,oMinistériodaSaúde é a instituição responsável pela compra edistribuiçãodoshemoderivadosparaotratamentodascoagulopatiashereditárias3. Outroscuidadosdevemsertomadoscomosportadoresdehipofibrinogenemia,principalmenterelacionados à prescrição pós-cirúrgica:contraindicada a prescrição de aspirina, butazona,diclofenaco e derivados, não fazer aplicações dequaisquer medicamentos intramusculares, oupuncionarveiasprofundas (jugularesou femurais)ou artérias, a não ser em situações de extremanecessidade, com infusão prévia de fator. Deve-se dar preferência aos medicamentos, derivadosda dipirona, acetaminofen ou paracetamol paraanalgesia, ou em casos de dores mais intensas,derivados da morfina ou da codeína e, casohaja necessidade de antiinflamatório, optar peloibuprofeno3.

Os pacientes portadores dehipofibrinogenemia podem ser submetidos aqualquer procedimento cirúrgico odontológico;basta apenas que se tomem os cuidados

CONSIDERAÇÓES FINAIS



SILVA KT, et al

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necessários. O tratamento desses pacientes deveserplanejadopelocirurgião-dentistaemconjuntocomo hematologista, visandomaior segurança eao conforto ao paciente e à equipe profissional.Assim, é imprescindível o cirurgião-dentistater conhecimento da patologia e de possíveiscomplicaçõesporelaapresentada.

9. Fried K, Kaufman S. Congenitalafibrinogenemiain10offspringof uncle-niecemarriages.Clin Genet 1980;17:223-7.

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11.Winter GB. Impacted mandibular thirdmolars.St.Louis:MedBook.1926.


Reconstrução cirúrgica de reabsorção condilar progressiva severa: Relato de casoSurgical reconstruction of severe progressive condylar resorption: Case report

A reabsorção condilar progressiva é uma condição de etiologiacontroversa, caracterizada pela diminuição gradual do volume docôndilomandibular,podendoopacienteapresentar,aoexameclínico,sinais e sintomas, como instabilidade oclusal e esquelética, oclusãoclasse II,mordida aberta anterior, dor e retrognatismomandibular.Dentreosmétodosterapêuticosparaoseutratamento,destacam-seautilizaçãodeenxertoseprótesesarticulares,associadosounãoàcirurgiaortognáticaparaareconstruçãodocôndilomandibular.Estetrabalhotem como objetivo relatar o caso clínico de uma paciente do sexofeminino,28anosde idade,portadoradeartritereumatoide juvenil,com presença de reabsorção condilar progressiva severa, aberturabucal máxima de 20mm, dispneia noturna, retrusãomandibular eperfilfacialconvexo.ElafoitratadanoHospitalFederaldosServidoresdo Estado por meio de cirurgia ortognática maxilomandibularcom rotação anti-horária do plano oclusal e instalação de prótesecondilarbilateralcustomizadaTMJConcepts®.Areconstruçãototalproporcionouumaperfeitaadaptaçãoàestruturaóssearemanescente,commelhoraestético-funcionaldapaciente.Segueemcontrolepós-operatório de dois anos, sem recidiva e com oclusão satisfatória. Palavras-Chave: Cirurgia Ortognática; ArticulaçãoTemporomandibular;PróteseArticular.

Progressivecondylarresorptionisacontroversialetiologyconditioncharacterizedbythegradualdecreaseinthecondylarvolume,andthepatientmaypresentinclinicalexaminationsignsandsymptomssuchasocclusalandskeletalinstability,occlusionClassII,anterioropenbite,painandretrognathismmandibular.Amongthetherapeuticmethodsfortheirtreatment,ithighlightstheuseof graftsandprostheticjoint,withorwithoutorthognathic surgery for the reconstructionof themandibularcondyle.Thepurposethisstudyistoreportthecaseof afemalepatient,28yearsold,holderof juvenilerheumatoidarthritis,withthepresenceof severeprogressivecondylarresorption,maximummouth opening 20mm, nocturnal dyspnoea,mandibular retractionandconvexfacialprofile. Itwas treatedat theHospitalFederaldosServidoresdoEstadothroughorthognathicsurgerymaxilomandibularwithcounterclockwiserotationof theocclusalplaneandinstallationof customizedbilateralcondylarprosthesisTMJConcepts®.Thetotalreconstructionprovidedaperfectadaptation to theremainingbonestructure,aestheticandfunctional improvementof thepatient.The

RESUMO

ABSTRACT

Recebido em 18/04/16 Aprovado em 05/04/16

Eugênio Braz Rodrigues Arantes Pós-graduando em Estomatologia pelo Departamento de Diagnóstico Oral, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro / RJ, Brasil. João Pedro Roque Beserra Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pelo Hospital Federal dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro / RJ, Brasil. Rodrigo Resende Mestre e doutorando em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense, Niterói / RJ, Brasil.

Marcelo José Uzeda Mestre e doutorando em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense, Niterói / RJ, Brasil.

Rafael Seabra Louro Coordenador da disciplina de Cirurgia Bucal e Anestesiologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, Niterói / RJ, Brasil e Coordenador do programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Federal dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro / RJ, Brasil.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Eugênio Braz Rodrigues Arantes Rua General Andrade Neves, 202/ 203 São Domingos – Niterói – RJ, Brasil. CEP: 24210-000 E-mail: [email protected] Telefone: +5522999372211

Artigo OriginalArtigo Caso Clínico



ARANTES EBR , et al

INTRODUÇÃO Oprocessodereabsorçãocondilardaman-díbulaécaracterizadopeladiminuiçãodovolumee altura dos côndilos, provocando alterações namorfologiamaxilofacial e na oclusão dentária.Odesenvolvimentodesseprocessoocorrepelareab-sorção da estrutura cortical e medular (“cistos”subcondrais),sendooestudodascausaseformasde tratamento dessa condição patológica umdosgrandesdesafiosparaacirurgiamaxilofacial.1 Diversas condições patológicas locais,comoosteoartriteelesõesinfecciosasoutraumáti-cas,condiçõessistêmicas,comodoençasautoimu-nes ou do tecido conjuntivo, artrite reumatoide,esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico, alte-raçõeshormonais,desordensdecolágeno,micro-traumas crônicos após tratamentos ortodônticosecirurgiasortognáticasqueafetamasarticulaçõestemporomandibulares(ATM),podemlevaraessareabsorção condilar.2 SegundoWolford em 2001,indivíduos jovens do sexo feminino apresentamumaalta frequênciadedesenvolvimentoda reab-sorçãocondilarprogressiva (RCP).Estudosmos-tramqueessaprevalênciapartedaidentificaçãodereceptoresdeestrogênionostecidosdasestruturasdaATMdepacientesdosexofeminino,tendoumapredileçãodos15aos35anosdeidade.3 A cirurgia ortognática e o tratamento or-todôntico também são fatores que apresentamrelevância clínica no processo de reabsorção docôndilo.Aosteotomiasagitaldoramomandibulareastécnicasparacorreçãodemordidaabertaasso-ciadasàfixaçãorígidaousemirrígidaapresentaram,durante o trabalho de Hoppenreijs em 1999, osmaioressinaisclínicosdaRCP.Essastécnicascau-samumcarregamentomecânicoeumadiminuiçãonofluxosanguíneoparaocôndiloeacápsuladaATM,oqueseriamsupostos fatores importantesnaetiologiadareabsorção.4Asobrecargamecânicaou forças fortes empregadasduranteo tratamen-toortodônticopodemlevarànecroseassépticadocôndilo e a um excesso na sua capacidade adap-tativa,levandoassimàreabsorção.5Ascaracterís-ticasclínicas,frequentementeocasionadaspelaci-rurgiaortognática epelo tratamentoortodôntico,

PacienteV.E.C.L.D. de 28 anos de idade,sexofeminino,comodiagnósticopréviodeartritereumatoidejuvenil,procurouoServiçodeCirurgiaOraleMaxilofacialdoHospitalFederaldosServi-doresdoEstadodoRiodeJaneiro,queixando-sede“poucaaberturadabocae faltadearduranteanoite”.Aoexamefísico,notou-seassimetriafa-cial, micrognatismo mandibular severo e incom-petência labial (Figura 1A). Ao exame intrabucalapresentava relação de oclusão dentáriaClasse IIdeAngle,planooclusalaumentado,aberturabucalmáximade20mm,trespassehorizontalde8,1mmetrespasseverticalde2,4mm(Figura1B).

RELATO DE CASO

same goes for postoperative control two yearswithout recurrence and satisfactory occlusion. Keywords: Orthognathic Surgery,TemporomandibularJoint,JointProsthesis.

sãomordidaabertaanterior,aparênciafaciallongaefina,encurtamentodoramomandibularereab-sorçãodoscôndilosbilateralmente.Característicasproduzidaspelacargaarticularexcessivadeforçasdoaparelhoortodônticooupeloreposicionamen-todocôndilomandibular.4-5 OspacientescomRCPnormalmenteapre-sentamplanooclusalaumentado,relaçãoesquelé-ticaClasseIIedesenvolvimentodeumamordidaabertaanterior.6Asanálisesdeimagensradiográfi-casdemonstramumadiminuiçãodaalturaverticaldo ramomandibular, angulação excessivados in-cisivos inferioresediminuição significativadaviaaéreaorofaríngeaemcasosmaisgraves, resultan-donodesenvolvimentodesintomasdaapneiadosono.7 Atualmenteexistemdiversasformasdetra-tamento,comoousodeprótesestotaisdeATMin-dividualizadas,queproporcionamretornodafun-cionalidade articular e reparo anátomo-funcional,eliminando, assim, o processo de reabsorção docôndilo.8AprótesearticularTMJConcepts®(TMJConceptsInc.,Ventura,CA)éatualmenteumaex-celenteopçãoparaotratamentodaRCP,porapre-sentarumresultadoclínicoestáveleprevisível.Aprincipalvantageméasuafabricaçãoindividualiza-da,oquelevaaumaexcelenteadaptaçãoparacadasituaçãoclínica,estabelecendoopadrãodeoclusãoemelhoradapermeabilidadedasviasaéreas. Dessaforma,oobjetivodopresenteestu-doéapresentarotratamentoparareabsorçãocon-dilarprogressiva,associadoàcirurgiaortognática,eainstalaçãodeprótesearticularTMJConceptsemummesmotempocirúrgico.



ARANTES EBR , et al

A. Vista de perfil pré-operatória da paciente. B. Vista intra-oral pré-operatória demonstrando uma abertura bucal de apenas 20mm. C. Tomografia computadorizada com visualização volumétrica, evidenciando estreitamento de vias aéreas.

Figura 1

A avaliação por imagem realizada atravésdetelerradiografiadeperfildemonstrouumaseve-rareabsorçãodocôndiloedaeminênciaarticularbilateralmente,oclusãotipoclasseIIdeAngledolado direito e confirmação das características doexamefísico.Umatomografiacomputadorizadadefaceproporcionou avisualizaçãovolumétricadasviasaéreas,demonstrandoadiminuiçãodovolumeeáreaaxialmínimadasviasaéreas(Figura1C).Atomografiacomputadorizadado tipoConeBeamtambém foi utilizada para o planejamento virtualdoprocedimentocirúrgico.Apacientefoisubme-tida à polissonografia noturna que constatou 42episódiosde apneia ehipopneiaporhora (IAH),caracterizandoumaapneiasevera.

No planejamento cirúrgico, optou-se pela cirurgia ortognática com adaptação deprótese condilar TMJ Concepts® customizadabilateral. A prótese articular customizada éfabricadaindividualmenteporusinagemmultiaxialadaptada a um biomodelo anatômico 3D deresina confeccionado por estereolitografia apartir dos dados tomográficos da paciente,contendo um componente de côndilo, adaptadoao ramomandibular e um componente da fossaglenoideeeminência(Figura2Ae2C).Arelaçãomaxilomandibular desejada foi determinada pormeiodeacessório interoclusal,confeccionadoemresina acrílica termopolimerizável de acordo comoplanejamentosobreobiomodeloemarticuladorsemiajustável. Para reposicionar a mandíbula emrelaçãoàmaxilaconformedesejado,foirealizada,previamente, a simulação cirúrgica sobre obiomodelo(Figura2B).

O procedimento cirúrgico foi realizadosobanestesiageraleintubaçãonaso-traquealcomauxílio de broncofibroscópio em que se realizoua ressecçãobilateraldoscôndilose tecidos retro-discais, assim como a coronoidectomia bilateral,comocuidadodenãoromperamucosaoralporacesso pré-auricular convencional. Em seguida,o componente da fossa temporal foi inseridoatravés do acesso pré-auricular e estabilizado aoarcozigomáticopormeiodequatroparafusosdefixação de 2,0 mm de diâmetro (TMJ ConceptsInc., Ventura, CA). O componente mandibularfoi inserido mediante do acesso submandibulare estabilizado ao ramo mandibular com oitoparafusosdefixaçãode2,0mmdediâmetro. Após o bloqueio intermaxilar com agoteiraintermediáriaeinstalaçãodoscomponentesprotéticosbilateralmente,ainterposiçãodeenxertode tecido adiposo abdominal realizada permitiua obliteração de espaço morto e cicatrizaçãoadequada.ApósaosteotomiaLeFortInamaxila,promovendo uma rotação do plano oclusal nosentido anti-horário, foi realizada a osteotomiabasilar do mento para avanço. As correções damaxilaedomentoforamfixadascomminiplacasdetitâniodosistema2,0mm(DePuySynthes,WestChester,PA).



ARANTES EBR , et al

A. Biomodelo anatômico 3D confeccionado por estereolitografia, com base dos dados tomográficos da paciente. B. Simulação cirúrgica sobre o biomodelo com relação maxilomandibular determinada por meio de acessório interoclusal. C. Prótese articular customizada contendo um componente de côndilo, adaptado ao ramo mandibular e um componente da fossa glenoide e eminência.

A. Vista de perfil pós-operatória da paciente. B. Vista intraoral pós-operatória demonstrando uma melhora significativa da abertura bucal (34 mm). C. Tomografia computadorizada pós-operatória com visualização volumétrica, evidenciado aumento de volume e área axial mínima das vias aéreas superiores, obtido através da correção cirúrgica.

Figura 2

Figura 3

Oavançototaldaregiãodepogônioquan-dosomadoaogiroanti-horáriodocomplexoma-xilomandibular, o avançomandibular e o avançodementoforamde39mm.Oresultadoalcançouumaoclusãomaisfavorável,estabelecendoanor-malidadenosistemaestomatognático,alémdeumperfilestéticoharmônicoeagradável(Figura3A).Durante o acompanhamento pós-operatório, ob-servou-seoaumentodaaberturabucalpara35mm(Figura3B)eaumentodevolumeeáreaaxialmíni-madasviasaéreassuperiores,associadosàredução

do índicedeapneiaehipopneiapara8episódiosduranteosono(Figura3C).Emacompanhamentopós-operatóriode24meses,nãohouverecidivaeamesmaseguesemalteraçõesclínicasouporima-gem.

Napatogênesedareabsorçãodocôndilomandibular,ocorreumatransformaçãonamedulaósseainterna,promovendoumaperdaprogressivanadimensãoverticaldocôndilonafossamandibular,criando,assim,disfunçãooclusalemusculoesqueléti-ca.2Apacientedescritanestecasodemonstrou,aoexamefísicoespecífico,ummicrognatismoman-dibularseverocomplanomandibulardesnivelado,

DISCUSSÃO



ARANTES EBR , et al

relaçãodeoclusãodentáriadotipoclasseIIdeAngleeincompetêncialabialdevidoàrespiraçãobucal. Nocasoanteriormenteapresentado,apa-cienteapresentavacaracterísticasqueconfirmavamodiagnósticodareabsorçãocondilarativabilateral-mente,comoaperdadocontornocorticaldocôn-dilomandibular,aprogressivaretrusãomandibulareasalteraçõesnostrespasseshorizontalevertical.Existemcritériosclínicosedeimagemparaopro-cesso de reabsorção que identificam que, após 1a5anos, existeuma fase inativacomchancesderecidiva,oquecaracterizaadistinçãoentreosqua-drosativoeinativo.1Nossocasoclínicodemonstraumquadroprogressivo,semepisódiosinativosnoprocessodereabsorção,umavezqueoquadrodapacienteestavadiretamenteligadoasuadoençadebase. A predominância de acometimento daRCP sobre o sexo feminino pode ser atribuída àmodulaçãodarespostaósseapeloestrogênio.NodiscoarticulardaATMdeindivíduosdosexofe-minino, existem receptoreshormonais parao es-trogênio,oqueindicaqueessediscosirvatambémcomoumalvodessehormônioequeasmulheresacabamtendorespostasdiferentescombasenestesreceptores-alvosdentrodaATM.Ousodecon-traceptivosoraisaindafoidescritoporArnetteco-laboradoresaodemonstraremqueosusuáriosdes-sesfármacosrelatarammudançascaracterísticasdaRCP,comomandíbularetrognataemordidaabertaanterior.9Apacientedescritanestecaso,realizavaousodecontraceptivooral,porémessesfatoresnãoforamconsideradoscausadores,quandocompara-doscomapresençadeartritereumatoide. Aartritereumatoideéadoençainflamató-ria sistêmica, quemais frequentemente envolve aáreadaATM.Alémdasdemaismodificaçõesarti-cularesqueessacondiçãopodepromover,aprin-cipalalteraçãoqueocorreéadestruiçãodapartecondraldocôndilo,queafetaseveramenteodesen-volvimento com alterações no tamanho e formadasestruturas.1Papadakiecolaboradoresem2007identificaramqueocôndilomandibularéafetadoemdoisterçosdetodososcasosdessadoençadebase e, namaioria desses casos, o côndilo exibiareabsorção,oquecorroboraocasodescritoacimaemqueaATMfoiaprincipalarticulaçãoafetadapela artrite reumatoide juvenil, apresentando umquadrode reabsorção condilar em estágio severoobservadoatravésdosexamesdeimagensedadosclínicos.

Astécnicasutilizadasemcirurgiasortogná-ticas para correção esquelética e as forças aplica-das durante tratamento ortodôntico podem levaraumaumentodecargasobreacabeçadocôndilo,durantearedistribuiçãofuncionaldecargamasti-gatória.5Apesardeocasopropostonãoestarrela-cionadocomacirurgiaortognáticaoutratamentoortodôntico,asanálisescefalométricasdapacientedemonstraramcaracterísticasdaRCPsemelhantesàsmodificaçõesprovocadaspeloaumentodecar-ga,descritasporKatoecolaboradores,comooen-curtamentodoramomandibular,rotaçãodaman-díbulaparatráseparabaixoegrandedeformidadedoscôndilosmandibularesbilateralmente. Comoobjetivodeevitarqueoprocessodereabsorçãodocôndilomandibularevoluasignifica-tivamente,otratamentodeveiniciarpelocontroleouerradicaçãodofatoretiológico,seguidodaes-tabilizaçãodaoclusãoeATMeposteriorcorreçãoda deformidade oclusal.10 O protocolo cirúrgicoutilizado no presente relato promoveu correçãodadeformidadedentofacialfuncionalpormeiodecirurgiaortognáticamaxilomandibularassociadaàreconstruçãodaATMnomesmotempocirúrgico. Aperdademassaósseaaonívelcelularen-contradanareabsorçãocondilarésecundáriaàpro-duçãodeenzimaschamadasdemetaloproteinasesdamatriz(MMPs).Algumasclassesdemedicamen-topodem regular a erosãoósseado côndilome-diantecontroledaexpressãoeatividadedeMMPsedaregulaçãodaatividadedeosteoclastos.11Arnettecolaboradoresdemonstramosresultadosdousode antibióticos como tetraciclinas (por exemplo,Doxiclina),inibidoresdeTNF-a,estatinascomoasinvastatina,análogosdeosteoprotegerina(OPG),alémdousoderepositoresdevitaminaDeestra-diol.12Ousodessesmedicamentoséapenasumaintervençãoterapêutica,quesemostrapromissoraemenosinvasivanocombateàperdaósseaasso-ciadaàreabsorçãocondilar.Diantedograudese-veridadedareabsorção,nocasoproposto,ospro-tocolos farmacológicos encontrados na literaturanãoseriameficazescomoplanodetratamento. Outraformadetratamentoparaessacon-diçãoéaremoçãodotecidosinovialhiperplásico.Apósaremoção,ocirurgiãopromoveoreposicio-namentoeestabilizaçãododiscoarticularpormeiodesuturasligadasaumamini-âncorapreviamentefixadaàsuperfícieposteriordocôndilomandibu-lar.2Otratamentoporcondilectomiaereconstru-çãocomenxertocostocondralautógenooumate-



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rialaloplásticoéindicadoquandooprocessoreab-sortivoestáinativo.Oenxertocostocondraléidealparaareconstruçãodocôndilo,porserconstituídodecomponenteósseoecartilaginoso.1Ainterrup-çãodoprocessoreabsortivonessasformasdetra-tamentonãoéconsideradaprevisível,masdeveserrealizadaemcasoslevesamoderados.Emcasosse-veros,aprótesearticularéaopçãomaisprevisíveleestável,comodemonstradonorelatodestecaso. Wolford e colaboradores utilizaram umaprótesearticular totalcustomizadaparaaATMafimdetratarospacientescomRCP.Aprótesere-produzaanatomianormaldaarticulação,restabe-lecendooequilíbriofacial,diminuiçãosignificativana dor, se presente,melhora da abertura interin-cisivaeminimizaapossibilidadedeanquiloseemrelaçãoaoenxertoautógeno.13-14Otratamentouti-lizadonestecasoéopropostoporWolford,auti-lizaçãodeprótesearticulartotaldaATMafetada,constituída de componentes da fossamandibulare ramo/côndilo confeccionadosde formapadro-nizada,sendoaúnicaopçãoterapêuticaparaapa-cientedevidoàreabsorçãoseveradocôndilobila-teralmente. O uso da prótese customizada eliminoua reabsorção severadapaciente,promovendoes-tabilidadea essequadroclínico.Essaestabilidadegeroumelhoradaoclusão,permitindoumpadrãomais adequado e estabeleceu a normalidade damastigaçãoefonação.Aaplicaçãodasprótesesto-taisfoiconsideradaumsucessocirúrgicoemlongoprazoporforneceremmelhorafuncional,umavezqueocorreuaperfeitaadaptaçãodoscomponentesarticularesàestruturaóssearemanescentecomre-sultadoestético-funcionalefetivoparaapaciente.Nestecaso,aRCPocorreuacompanhadadedefor-midadesdotipoClasseIIcomretrusãomandibu-lar,aumentodoplanomandibular,disfunçãomas-tigatóriaeproblemasnasviasaérease,porisso,otratamentoparareconstruçãodaATM,utilizandoaprótesearticular,foiassociadoàcirurgiaortognáti-ca,poisacustomizaçãodaprótesepermitiuarota-çãoanti-horáriadocomplexomaxilomandibulare,consequentemente,grandemelhoranasviasaéreasenoíndicedeIAH.Osuportedecargaseforçasnecessárias duranteosmovimentos anatômicos efuncionaisforamatendidos,evitandodesordensemaioresproblemascausadospelamá-oclusão.

Diversaspodemserascausasda reabsor-çãocondilar,noentanto,nãohá,atéopresentemo-mento,umaetiopatogeniaverdadeiramenteconhe-cida.Aidentificaçãodoestágiodedesenvolvimen-todaRCP,suaetiologiaeseveridadedoprocessosãonecessáriasparaarealizaçãodeumadequadoplanode tratamento.Nocasoclínico realizado, autilizaçãodapróteseTMJConcepts®demonstrou-seadequada,estáveleprevisívelduranteoperíododeacompanhamentodedoisanos.

CONSIDERAÇOES FINAIS

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ESPECIALIZAÇÃO EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

Duração: 3 anosContato: [email protected]

A Univerdade de Pernambuco, por meio da Faculdade de Odontologia de Pernambuco, oferece aos candidatos à Especialização em Cirurgia

e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial uma oportunidade única para aproveitar os recursos de uma Universidade Centro Hospitalar de renome na educação dos seus estudantes de Odontologia. Em sua essência, uma sólida compreensão das noções básicas dos mecanismos de doenças humanas molda a fundação do curso.

O currículo é apresentado em um formato baseado em problemas-aprendizagem, que promove o desenvolvimento da aprendizagem independente, o pensamento crítico e as habilidades de aprendizagem ao longo da vida, importantes para os profi ssionais de saúde. O curso inclui aulas teóricas, trabalho de laboratório e tutoriais em pequenos grupos, criando um ambiente de aprendizagem colaborativa, orientada à equipe em que alunos são estimulados e desafi ados a aprender, pensar e aplicar seus conhecimentos de ciência sob novas maneiras.


A viabilidade e efetividade do acesso subciliar no tratamento cirúrgico de fraturas do complexo zigomaticomaxilar: relato de caso clínicoAn alternative management in fractures of zigomaticomaxillary complex using a subciliary incision: case report.

As fraturas do complexo zigomático-maxilar são as segundas maiscomunsdetodasasfraturasfaciais.Maisespecificamenteasetiologiascommaior incidênciasãooseventoscomoagressãofísica,acidenteautomobilísticoouquedadeprópriaaltura.Sendoassim,édesumaimportância que, diante de informações obtidas no exame clínico,juntamentecomexamesdeimagem, obtenha-seodiagnósticocorreto,para que seja elaborado um plano de tratamento adequado. Dessaforma,quandootratamentocirúrgicocomfixação internaestávelédeterminado,aincisãosubciliarsefazpresentecomoumaopçãoparaexporaregiãofraturada.Assim,comconhecimentossobreanatomiacirúrgicaorbitária,vantagens,desvantagensecomplicações(taiscomooaumentodaexposiçãodaescleraeoectrópio)edomíniodatécnica,ocirurgiãoapresentacondiçõesde realizar seu tratamentocirúrgicoempacientesvítimasdetraumamaxilofacialemterçomédiodeface,mais especificamente em fraturas do complexo zigomaticomaxilar.Este trabalho vemexpor um caso clínico, emque serão abordadosdetalhes e informações que tornam o referido acesso uma opçãorealmente viável no tratamento do tipo de fratura em questão. Palavras-Chave:Fixaçãointernadefraturas;Acesso;Maxilofacial.

Fracturesof the zygomatic-maxillary complex are the secondmostprevalent among facial fractures. More specifically, etiologies of higher incidence are physical aggression, car accidents or fall fromone’s own height. It is of great importance to obtain an accuratediagnosis,regardingclinicalexaminformation,inadditiontoimagingexam, in order to elaborate a proper treatment plan. Thereby,once surgical treatment with stable internal fixation is determined,subciliary incision is an option to expose the fractured area. Thus,knowledge concerning surgical anatomy of orbital area, advantagesanddisadvantages,complications(suchasincreasedscleralexpositionand ectropion), and surgical experience, enables surgical treatmentof victims of maxillofacial trauma involvingmidface region, morespecifically, fractures of the zygomatic-maxillary complex. Thisstudyreportsaclinicalcase,itsdetailsandinformation,whichmakessubciliaryapproachaviableoptionforthistypeof fractures. KeyWords:Fracturefixation,internal;access;maxillofacial.

RESUMO

ABSTRACT

Recebido em 15/06/16 Aprovado em 17/10/16 Hérickson de Oliveira Nascimento Graduando em Odontologia, Universidade Federal de Alagoas

Ricardo José Holanda de Vasconcellos Doutor em cirurgia bucomaxilofacial, Universidade de Pernambuco Marcelo Marotta Araújo Doutor em cirurgia bucomaxilofacial pela Universidade de Campinas Marcus Antônio Brêda Júnior Mestre em cirurgia bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto- USP

Jair Queiroz de Oliveira Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital IJF- Instituto José Frota- Fortaleza/CE ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Hérickson de Oliveira Nascimento: Avenida Jangadeiros Alagoanos, 1012 Edifício Village Pajuçara, 204 Pajuçara, Maceió - AL. CEP: 57030-000E-mail: [email protected]

Endereço do autor principal Ms. Marcus Antônio Brêda Júnior Rua Dr. José Sampaio Luz, 1046 Ponta Verde, Maceió - AL CEP: 57035-260, E-mail do autor principal: [email protected]




NASCIMENTO HO, et al

Amaioriadasfraturasemossosdafacesãoaquelaslocalizadasnoterçomédio,seguidadasfra-turas demandíbula.1 Fraturas do complexo zigo-máticosãocomplicaçõescomumapósumtraumamaxilofacialdetalformaqueparaotratamentoci-rúrgicodasfraturasdocomplexozigomáticoéfun-damental conhecimento técnico cirúrgico acercadostiposdeacessoao(s)osso(s)fraturado(s).2 Aescolhadoacessoedo localda incisãoé orientada pelos seguintes objetivos: adequadavisualização intraoperatória, formaçãomínimadecicatriz pós-operatória e bom resultado estético.Muitos acessos podem ser utilizados para trata-mentodessas fraturasqueenvolvamo rebordoeassoalhoorbital, taiscomo: transconjuntival, sub-ciliaresubtarsal.3Aincisãosubciliar,alémdeper-mitirumaexcelenteexposição,apresentaumaloca-lizaçãoqueatornaimperceptívelapósreparação.4 Adissecaçãoporetapasétecnicamentemaisfácileminimizacomplicações,comobotoeiraseptaloudepele, escurecimentodapele, ectrópio e entró-pio.Essemododedissecaçãoporetapaspreservaasfibraspré-tarsaisdomúsculoorbiculardoolho,limitando,dessemodo,a formaçãodecicatriznamargempalpebralemantendoaposiçãodapálpe-braeseucontatocomogloboocular.5 Paraoacessosubciliar,aincisãodapeleéfeita abaixo dos cílios. Inicialmente é realizada aproteçãodogloboocular,identificaçãoemarcaçãodalinhadeincisão,vasoconstrição,incisãodapele,dissecaçãosubcutânea,dissecaçãosuborbicular,in-cisãoentreaspartespré-tarsalepré-septaldomús-culoorbiculardoolho,incisãoperiosteal,disseca-ção subperiosteal damaxila anterior e/ou órbita,apósafixação internaestável, suturaporplanos.5 ASuturasuspensóriaparaapálpebrainferior(Sus-pensão de Frost) objetiva reduzir a formação doectrópio.3

INTRODUÇÃO

PacienteM.A.,28anos,caucasiano,vítimade agressão física, foi atendidona SantaCasa deMisericórdiadeJacareí–SP.Aoexamefísico, foiobservado equimose na pálpebra inferior, edemaperiorbitário,depressãodaeminênciadocorpodozigoma,degrauemrebordoinfraorbitárioediscre-tahemorragiasubconjuntivaldoladodireito(figu-ra1Ae1B).Opacientenãoapresentounenhumaalteraçãodeacuidadee/oumobilidadevisual.Comdiagnósticodefraturadocomplexozigomático-or-bitário,confirmadanaradiografiadeWaters(figu-ra1C).Otratamentopropostofoireduçãoefixa-

çãointernacomplacaseparafusosdetitânio.Sobanestesiageral,foirealizadooacessosubciliarpor“etapas”.Realizadaatarsorrafiaparaproteçãodogloboocular, destacandoqueumaquantidadedetecido, incluindoaplacatarsal inferior,deveestarcontidanessasuturaafimdeevitarlaceraçãodesta(figura1D).

A e B: Imagens pré-operatórias; C: Radiografia de Waters e D: Acesso cirúrgico.Figura 1

A incisão foi feita a2mm inferior à linhadoscílios,semextensãoparalateral.Adissecaçãosubcutâneaérealizada5mmabaixoe,emseguida,adissecaçãosuborbicularéfeitacomaidentificaçãodoseptoorbital.Omúsculoorbicularéincisadoeafastadoparamelhorvisualizaçãodaregiãoseptal.Incisãopré-septalérealizadacercade3mmabaixodo rebordo infraorbitário, haja vista queo nervoinfraorbitáriogeralmenteencontra-sede5a7mmdorebordo.Comisso,asregiõesderebordoesoa-lhodaórbitaforamacessadas,expondoumdefeitoimportanteemrebordoesoalhodaórbita(figura2A).Reduçãoefixaçãocomplacaseparafusosdetitânio (Stryker -USA) e inserçãode enxerto au-tógenofixadocomparafuso(figura2B).Asuturacompontossimpleséfeitocomfioabsorvível(Vy-cril 3-0) para fechamento do periósteo e fio nãoabsorvível(nylon6-0)comsuturaintradérmicaempele.RealizadaasuspensãodeFrostparaminimi-zaracontraçãodecicatrizaçãoeposteriorencurta-mentodapálpebra inferiorpós-operatória (figura2C).Radiografiadecontrolefoisolicitadapoden-doserconstatadasplacaseparafusosemposiçãoeadequadareduçãodossegmentosósseos(figura2D).


Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.17, n.1, p. 27-30, jan./mar. 2017 Brazilian Journal of Oral and Maxillofacial Surgery - BrJOMS

NASCIMENTO HO, et al

DISCUSSÃO


A: Exposição do campo; B: FIE; C: Suspensão de Frost e D: radiografia pós-operatóriaFigura 2

No acompanhamento pós-operatórioprecoce de 10 dias (Fig. 3A), 30 dias (Fig. 3B) etardio de 1 ano (Fig. 3C), não foi observadanenhuma sequelaou complicação inerente a essetipodeacessoevidenciandoumresultadofuncionaleestético.

Oacessosubciliar,incluindoaincisão,disse-caçãoefechamento,éomaisexigentedosacessoseumdosqueapresentamaiorocorrênciadecompli-caçõespós-operatórias.5Nessecaso,oacessosubcili-arfoirealizadoparapossibilitarexposiçãodeassoalhodaórbitacomposteriorfixação.Éimportanteseternoçãonãosódasvantagensacercadoacessoescol-hido,poréméfundamentalterconhecimentosobreaspossíveiscomplicaçõesinerentesàqueleacessotomadocomoopçãoparaotratamento.Adissecaçãoporetapas,aescolhidaparaocaso,étecnicamentemaisfácileeliminaumacomplicaçãocomumàsdissecaçõesderetalhodepeleepele-músculo,queéabotoeiraseptaloudepele.5SegundoomanualdaAOSurgeryReference,algumascomplicaçõessãofrequentes,comodiplopia,ectrópioeentrópio. Fonsecaetal.6(2015)relatamqueadiplo-piabinocularéresultadodeedemaouhematomadeumoumaismúsculosextraocularesouseusner-vos,bemcomoedemaouhematomainfraorbital.Emtodosessescasos, a resoluçãoocorreapósotratamento da fratura ou espontaneamente numprazode5a7dias.Porém,achamadadiplopiasefezpresenteemumaporcentagemde3%a15%de casos relatados, mesmo com um tratamentoadequado.Nocasocitadonesteartigo,nãofoiob-

servadaacomplicaçãodotipodiplopia,nempelotraumatampoucopeloacessodeescolha. Wilson et al.7 (2006) relatam, em estudofeitoquea taxadeexposiçãodeesclerae/ouec-trópio foi de 16.6%a 42%dos casos verificadosnumaanálisedaliteratura.Noreferidocaso,opa-cienteseguiusemqualquerepisódiodeexposiçãode esclera e/ouectrópio, relacionados ao tipodeacesso.ElliseKittidumkernig1 (1996)expõem,emseuestudo,queamaioriadospacientesnoqualaórbitafoiacessadaatravésdeacessotranscutâneooutransconjuntival,realizaramsuspensãodeFrost,comsuturasdeixadasporaproximadamente4dias.Apesardisso,6dos30pacientesobservadosnoes-tudomostraramalgumadeformidade. Miloro et al.8 (2009) comentaram que oenoftalmo é a complicação mais desafiadora ecomplexanoquedizrespeitoàsfraturasdocom-plexozigomático,emqueaetiologiamaisfrequen-teéoaumentonovolumeorbital.Relataramaindaqueotraumacomconsequentefraturanoassoalhoorbitalpoderesultaremenoftalmo, jáqueocorreaumentodo volumeorbital comodeslocamentoinferiordo assoalho.Emse tratandodopacienteexposto neste artigo, não se verificou enoftalmocomoumacomplicaçãodafraturadocomplexozi-gomático.

Oacessosubciliarseapresentacomoumaexcelentealternativaparacasosemquehajaneces-sidadedetratamentocirúrgicocomfixaçãointernaemassoalhodeórbita.Essetipodeacessoéviáveleeficazporapresentarvantagensquesesobrepõemàspossíveiscomplicações.Ocasoapresentado,con-tendoinformaçõessobretécnicaecuidadospós--operatórios,possibilitaaoscirurgiõesumafontedepesquisa,naqualopacientealémdeteraregiãoacessadaereconstruída,devolvendoocontornoorbitárioeprojeçãodozigomático,apresentouumaestéticasatisfatóriaesemcomplicaçõesatéopresentemomento.

1. Ellis III, E.; Kittidumkernig, W. Analysisof treatment for isolatedzygomaticmaxxilarycomplex fractures. J oral maxilofac surg. 1996;54:686-400.

REFERÊNCIAS



ANDRADE EL, et al

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Aspectos clínicos e radiográficos da displasia cleidocraniana: relato de casoClinical and radiographic of dysplasia cleidocranial: Case report

A Displasia Cleidocraniana (DCC) ou Disostose Cleidocranianaé uma rara displasia, esquelética, de etiologia desconhecida, comprevalência de 1:1.000.000 de nascidos. O diagnóstico é baseadoem características clínicas e radiográficas pertencentes à seguintetríadepatognomônica:múltiplasunidadesdentáriassupranumerárias,ausência parcial ou total da clavícula, sutura sagital e fontanelasabertas.Oobjetivodopresenteestudoé relatarumcasoclínicodeumapaciente, sexo feminino, 11 anosde idade,portadorade sinaisclínicos e radiográficos da Displasia Cleidocraniana. Diante disso,torna-sedesumaimportânciaoconhecimentodosaspectosclínicose radiográficos da DCC pelo Cirurgião-dentista, evidenciandoa sua relevância no diagnóstico da Displasia Cleidocraniana. Palavras-chave: DisplasiaCleidocraniana;Clavícula;Hipoplasia.

Thebenigncementoblastomaisararepathologicwound,of odontogenicorigin featureof the abnormal cementoblastproliferation, resultinghenceacoatmassliketocement.Usuallyisfoundinassociationwiththefirstbottommolars.ThishappenmorefrequentlyonCaucasian,between the 2ª and 3ª decade of life, affecting rarely the primarydentition .Generallyshowapainfulsymptomaticandexpansionof thecorticalbone.Thetreatmentstartswiththeremovalwoundfullof withthetoothextractioninvolvedintheendodonticotreatment,with preservations of the dental element. This article descramblesa cementobastoma benign case in a patient with 23 years old,asymptomaticandtheclinicexamnothingabnormalwasfound.Wastreatedthroughthewoundremovalandthetoothextraction. Key words:Cleidocranialdysplasia,Clavicle,Hypoplasia.

RESUMO

ABSTRACT

Recebido em 17/06/16 Aprovado em 22/08/16

Eduardo Lima Andrade Ex-residente do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Geral Roberto Santos Gabriela dos Santos Lopes Ex-residente do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Geral Roberto Santos Renan Ferreira Trindade

Residente do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Geral Roberto Santos Fernanda Simões Jones Cirurgiã-Dentista formada pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Carlos Elias de Freitas Mestre em Estomatologia/ Cirurgião Buco-Maxilo-Facial, plantonista do Hospital Geral Roberto Santos. Professor de cirurgia ortognática dos cursos de especialização em Ortodontia do Centro de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia e do curso de Ortodontia da Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Brasileira de Odontologia - Seção Bahia. Endereço para correspondência Rua João José Rescala, 256 Cond. Vivendas do Imbui, 604-Edf. Ibira E-mail: [email protected]



ANDRADE EL, et al

A Displasia Cleidocraniana (DCC) ouDisostose Cleidocraniana é uma rara displasiaesquelética, de etiologia desconhecida, comprevalência de 1:1.000.000 a cada nascido¹,²,³.Também conhecida como Síndrome de Marie-Sainton,aDCCocorreporhereditariedadeoupormutaçõesdoDNA,semprevalênciaporsexo4,5. Com padrão autossômico dominante,a DCC é um distúrbio no gene RUNX2 docromossomo 6p21, que é essencial para adiferenciação osteoblástica durante a ossificaçãointramembranosa4,5,6. Alémdisso,ogeneRUNX2éresponsávelpelamaturaçãodecondrócitosduranteaossificaçãoendocondral7. A DCC afeta os ossos que sofremossificação intramenbranosa, sendo caracterizadapelo retardo na ossificação craniana, hipoplasiaunilateral ou bilateral da clavícula e em algunscasos,aplasiaclavicular1,7. Portadoresdessadoençaapresentam também baixa estatura, pescoçolargo, hipertelorismo ocular, braquicefalia comabaulamentofrontaleparietal8. Dentre os achados odontológicos,encontram-se, tanto hipoplasia da maxila, atrasona erupção dos dentes, presença de dentessupranumerárioscomoretençãodedentesdecíduos,fissurasubmucosanopalatoemáoclusão9. O diagnóstico da DCC é baseado emcaracterísticas clínicas e radiográficas, bem comona seguinte tríade patognomônica: múltiplossupranumerários, ausência parcial ou total daclavícula, sutura sagital e fontanelas abertas. Se atríadenãoestiver completa,demais enfermidadesdevem ser consideradas para que haja umdiagnósticodiferencial10. OobjetivodopresenteestudoérelatarumcasodeDisplasiaCleidocraniana,evidenciandoseusaspectosclínicoseradiográficos,correlacionando-oscomachadosdeinteresseodontológico.

INTRODUÇÃO

Paciente,sexofeminino,11anosdeidade,feodermafoiencaminhadoaoserviçodeCirurgiaeTraumatologiaBucomaxilofacialdoHospitalGeralRobertoSantos(Salvador-BA,Brasil),comqueixaderetençãodeunidadesdentáriasdecíduasesus-peitadeDCC.

RELATO DE CASO

Na anamnese, os pais referiram caso se-melhante na família, emprima de primeiro grau,quehaviasidosubmetidaàcirurgiadereduçãodemembroinferioresquerdo,poispossuíamembrosinferioresdetamanhosdiferentes. Durante o exame físico, a paciente apre-sentavacaracterísticasdaDisplasiaCleidocraniana,taiscomo:atrasonaesfoliaçãodadentiçãodecídua(Figura 1), hipertelorismoocular (Figura 2A), hi-poplasiaclavicularbilateralcomaproximaçãodosmembrosem linhamédia, estreitamentodapartesuperiordotórax(Figura2B),baixaestatura,bra-quicefalia, proeminência de bossas frontais e au-mentododiâmetrotransversodocrânio. Aoexameintraoral,notou-semordidacru-zadaanterior.Alémdisso,apacienteencontrava-senafasededentiçãomistacomapresença,apenas,dasunidadesdentárias16,26,31,36e46perma-nentes,sendoincompatíveiscomaidadedamesma(Figura1).

Figura 1 Vista intraoral, demonstrando atraso na esfoliação da dentição decídua.

Figura 2 A) Hipertelorismo ocular. B) Hipoplasia clavicular bilateral com aproximação dos membros em linha média, estreitamento da parte superior do tórax.



ANDRADE EL, et al

OCirurgião-Dentistaéumdosprofissionaismais importantes no diagnóstico da DCC, vistoque, na maioria das vezes, é o primeiro a serprocuradopelopaciente.Diantedisso,torna-sedesuma importânciaque tenhaconhecimentosobreosaspectosclínicoseradiográficosdaDCCparatratamentomultidisciplinarnoscasosdepacientesportadoresdessasíndrome.


1. SilvaJúniorAN,HernandezAPG,VargasIA, Corvello PC, Geblen DLB, HoffmannRR, Garssen HT. Displasia Cleidocraniana:aspectosclínicoseradiográficoserelatodeumcasoclínico.R.Ci.Medbiol,2007;6(1):122-7.

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REFERÊNCIAS

Figura 3 Múltiplas retenções de dentes permanentes

Na radiografia panorâmica, foram obser-vadosvárioselementosdentáriossupranumerários,retençãodeunidadesdentáriaspermanenteseatra-sonaesfoliaçãodedentesdecíduos(Figura3). Baseando-senosaspectosclínicoseradio-gráficos,foipossíveldiagnosticarapacientecomoportadora da Displasia Cleidocraniana. Para me-lhor planejamentomultidisciplinar do caso, a pa-cientefoiencaminhadaaoserviçodeortodontiaeortopediafacialdaAssociaçãoBrasileiradeOdon-tologia–SeçãoBahia(ABO-BA).

DISCUSSÃO Consideradarara,aDisplasiaCleidocrania-natemmanifestaçõesclínicasdediferentesníveis,contudoseusportadoresgeralmentelevamumavidanormal,semcomplicaçõesmédicase,eminúmeroscasos,comdiagnósticotardio2,1.Nocasorelatado,apacienterecebeuodiagnósticodeDCCaos11anosdeidade,sendoumperíodofavorávelparaintervençõesmaisconservadoras. O primeiro profissional a ser procuradogeralmenteéoCirurgião-Dentista,jáqueoatrasoe/ouausêncianaerupçãodosdentessãomodula-dores de angústia aosportadores daDDC 10. Nopresente caso,omotivopelaprocuraprofissionalfoiapresençadequasetodaadentiçãodecíduaaos11anosdeidade,fatoquechamouaatençãodosresponsáveisedapaciente. Além do atraso na esfoliação dos dentesdecíduos, achados clínicos encontrados, como apresença de dentes supranumerários, hipoplasiaclaviculareretardonofechamentodassuturascra-nianas,sãocaracterísticasprincipaisdessadoença5. Associado aos achados clínicos, foi referido casosemelhantenafamília,emprimadeprimeirograu,oqueevidenciaprovávelassociaçãogenética. O diagnóstico do caso relatado foi reali-zadoapartirdaanamnese,questionando-sesobre

ohistórico familiar, exame físico intra e extraoraljuntocomaavaliaçãodaradiografiapanorâmica,aqualédesumaimportânciaparaoplanejamentodepossíveisintervençõesodontológicas. O tratamento odontológico aos pacientesportadores da Displasia Cleidocraniana tem sidodemasiadamente discutido. A terapêutica propos-tageralmenteestáassociadaàcirurgiaortognáticaparaacorreçãodahipoplasiamaxilar,remoçãodedentes inclusos em associação com terapia orto-dônticae/ouprotética2. Arealizaçãodaextraçãodedentesdecíduosretidosnãoaceleraaerupçãodosdentespermanentes,resultandonanecessidadedotracionamentoortodônticodestes8. Éconsensoentreosautoresqueainterven-çãoodontológicarealizadanomomentocorretoécrucialparaosucessodotratamentoemportadoresdaDCC.Dessemodo,nocasoapresentado,aabor-dagemterapêuticaeoplanejamentodotratamen-to para a paciente ficaram a cargo do serviço deortodontiaeortopedia facialdaABO-BA,porémdisponibilizandooserviçodecirurgiaetraumato-logiaBucomaxilofacialdoHospitalGeralRobertoSantosparafuturasintervençõescirúrgicas.



ANDRADE EL, et al

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Tratamento cirúrgico de cisto epidermoide em região submandibular: relato de casoSurgical treatment of epidermoid cyst submandibular region: case report

Os cistos epidermoides são cistos de desenvolvimento, benignos,cutâneos ou intraósseos, sendo atípicos na face. Podem crescer emqualquerpartedocorpo,porémapenas7%delesestãolocalizadosnaregiãodacabeçaepescoço.Surgemapartirdaimplantaçãotraumáticado epitélio ou aprisionamento de restos epiteliais durante a fusãoembrionária.Comumente são lesões assintomáticas, de crescimentolento e,dependendoda extensão,podemcausar alterações estéticassignificativas. O exame microscópico revela uma cavidade limitadaporepitélioescamosoestratificado,similaràepiderme,comotambémumacamadadecélulasgranularesbemdesenvolvidas,comolúmenpreenchidoporortoceratinadegenerada.Otratamentodeescolhaéaremoçãocirúrgicacompletadalesãoatravésdaenucleaçãodetodaacápsulacística.Esteartigotemcomoobjetivodemonstrarotratamentocirúrgico de um paciente portador de cisto epidermoide em regiãosubmandibular,bemcomodiscutirsuascaracterísticasclínicasecirúrgicas. Palavras-chave: CistoEpidérmico;Patologia;CistoPilar.

Epidermoid cysts are developing cysts, benign, cutaneous orintraosseous,andatypicalintheface.Theycangrowonanypartof thebody,butonly7%of themarelocatedintheheadandneck,and1.6%occurs intheoralcavity,accountingfor0.01%of allcystsof theoralcavity.Thesecystsarisefromthetraumaticimplantationof epitheliumorentrapmentof epithelialdebrisduringembryonicfusion.They areusually asymptomatic lesions, slowgrowth anddependingon the extent can cause significant cosmetic changes. Microscopicexaminationrevealedalimitedcavitybystratifiedsquamousepitheliumresemblingtheepidermis,butalsoawell-developedlayerof granularcells, with the lumen filled with degenerated ortoceratina. Thetreatmentof choiceisthecompletesurgicalremovalwithenucleationof the entire cystic capsule. This article aims to demonstrate thesurgicaltreatmentof anepidermoidcystpatientwithasubmandibularregion and discuss their clinical and surgical characteristics. Key Words:EpidermalCyst,Pathology,PilarCyst

RESUMO

ABSTRACTRecebido em 11/07/16 Aprovado em 22/08/16

Émerson Filipe de Carvalho Nogueira Especialista em CTBMF, Mestrando em CTBMF pela FOP/UPE Carlson Batista Leal Acadêmico de Odontologia na FOP/UPE Víctor Hugo Nogueira Moura Acadêmico de Odontologia na FOP/UPE Pedro Henrique de Souza Lopes Especialista em CTBMF, Mestrando em Ciências da Saúde pela UNIVASF Marcus Antônio Brêda Júnior Especialista, mestre e doutorando em CTBMF pela FOP/UPE

Ricardo José de Holanda Vasconcellos Especialista, mestre e doutor em CTBMF. Professor adjunto de cirurgia - FOP/UPE ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Émerson Filipe de Carvalho Nogueira Universidade de Pernambuco Av. General Newton Cavalcanti, 1650 Camaragibe Pernambuco Brasil CEP: 54753-220 Telefone: +55-81-995458234 Fax: +55-81-34582867 E-mail: [email protected]



NOGUEIRA EFC, et al

Pacientedosexomasculino,55anosdeidadecom-pareceuaoambulatóriodoServiçodeCirurgiaBu-comaxilofacial comqueixa estética e aumento devolumeemfacecomaproximadamente4anosdeevolução, alémdehistóriadedesconforto local àpalpação.Aoexamefísico,observou-seassimetriafacialàscustasdeumalesãonodularemregiãosub-mandibularesquerda,assintomática,móveleamo-lecida(Figura1A).Foisolicitadatomografiacom-putadorizadasemcontraste,comjanelaparatecido

RELATO DO CASO

Cistos epidermoides são patologiasbenignas raras, que acometem mais a pele epodem desenvolver-se em qualquer região docorpo humano1. Frequentemente, desenvolvem-se após inflamação localizada do folículo piloso eprovavelmenteseconstituememumaproliferaçãodoepitélioinfundibular,resultantedeumprocessodecicatrização2, sendoapenas7%encontradosnaregiãodecabeçaepescoço3. Os adultos jovens do sexomasculino sãoosmaisacometidos,emborapossaserencontradoem qualquer faixa etária3. Em regiões extraorais,normalmente,sãoencontradosemáreasdocourocabeludo, pescoço, tronco e costas propensas aacne4. São lesões de crescimento lento, indolor epermanecem assintomáticas, aomenos que sejamsecundariamente infectados. Um cisto epidérmicoconvencional geralmente é pequeno, sendo raraslesõesmaioresque5cmdediâmetro3,4. Examescomplementarescomoressonânciamagnética, tomografia computadorizada,ultrassonografia ou citologia aspirativa por agulhafina,seguidosdeincisãoparabiópsia,sãoimportantesnão só no estabelecimento do diagnóstico comotambémnadeterminaçãodoplanodetratamento5,6. O tratamento esperado inclui completaenucleação cirúrgica sem ruptura do cisto, pois oconteúdointraluminalpodeagircomoirritantesparaos tecidos fibrovasculares, produzindo inflamaçãopós-operatória.Noentanto,marsupializaçãoéumaoutraalternativaparaogerenciamentodegrandescistos. O prognóstico é bom, e a recorrência,incomum1. O objetivo do presente artigo é relatarnão só o tratamento cirúrgico de um pacienteportador de cisto epidermoide, localizado emregião submandibular, também como discutir ascaracterísticasdalesãoeasformasdetratamento.

INTRODUÇÃO

Figura 1 A) Vista extraoral demonstrando aumento de volume em região submandibular esquerda. B e C) Tomografia em corte coronal e sagital, evidenciando a extensão da lesão.

Figura 2 A) Remoção completa da lesão pelo acesso submandibular e preservação da cápsula cística. B) Sítio cirúrgico após a enucleação.

moleoqualpodeevidenciarumalesãohipodensa,bemdelimitada,emposiçãoínfero-lateralaocorpomandibular esquerdo,medindo28,5x22x3mm(Figuras1Be1C).Ashipótesesdiagnósticasforamdecistoepidermoideoulipoma.Apunçãofoipo-sitiva,compresençadelíquidoamareladoespesso.

O paciente foi submetido à anestesia localcom vasoconstrictor, tendo sido realizada incisãosubmandibularparalelaaobordoinferiordamandí-bula,divulsãodelicadadostecidosatéalocalização(Figura 2A) e remoção completa da lesão (Figura2B),compreservaçãodoramomandibulardoner-vofacial(Figura3A).Emseguida,realizou-seofe-chamentodamusculaturacomVycril®3-0edapelecomnáilon5-0pormeiodatécnicadesuturaintra-dérmica. Ohistopatológicorevelouumacápsulacom-postaporepitélioescamosoestratificado,célulasgra-nulares,sematipiasecomfaixainternaformadaporlâminasdequeratina,compatívelcomcistoepider-moide,confirmandoahipóteseinicial.Asuturafoiremovidano7ºdiadepós-operatórioseminfecçãooudeiscência,eopacienteestásendoacompanhadohá12meses,semrecidivadalesão(Figura3B).



NOGUEIRA EFC, et al

DISCUSSÃO

Figura 3 A) Peça cirúrgica removida. B) Cicatrização no 15º dia de pós-operatório.

Oscistosepidermoidessãolesõesbenignasrarasdoscistosfolicularesdapele,oqueécomumapresentarceratinanoseuinterior,surgindodeinfla-maçõesdeumaoumaisporçõesdofolículopiloso,podendosedesenvolveremqualquerregiãodocorpo,sendomuitorarosnaregiãosubmandibular1. Váriasteoriastêmsidopropostasparaex-plicarodesenvolvimentodessescistos.Elespodemresultardoaprisionamentodetecidoectodérmicodo primeiro e segundo arco branquial bilateraisduranteodesenvolvimentofetal,sendo,assim,deorigemcongênitaouadquiridosapósimplantaçãotraumáticadoepitélio,comoeventosacidentaisoucirúrgicos,ouapósinflamaçãolocalizadadofolícu-lopiloso,ouainda podemrepresentarumavariantedocistotireoglosso2. Sãoclassificadoscomoumtipodeespectrodosteratomascísticos,ondeesseespectrodescrevetrêscistoshistológicosestreitamenterelacionados,incluindocistosdermoides,osquaispossuem,emseu conteúdo, apêndices dérmicos, como pelos,gordura sebácea ou glândulas sudoríparas; cistosepidermoides,quepodemconter,emseuconteú-do, epitélioescamoso, ceratinaecolesterol; e cis-tosteratoides,quepossuem,alémdoselementosjámencionados, tecidoconjuntivo, cartilagem,osso,tecidoareolaregordura1,7.Naliteratura,porémotermo‘’cistodermoide’’temsidofrequentementeutilizado para designar qualquer uma dessas trêsentidadeshistologicamentedistintas,oqueculminaporgerardificuldadeemseuestudo6. Amaioriadoscasos,cercade80%,foramrelatadosnosováriosenostestículos,7%delesnaregião da cabeça e pescoço, e 1,6%, na cavidadeoral4,representadopor0,01%entretodososcistosdacavidadeoral1,5,7.

Cistos epidermoides foram relatados comumaocorrênciamaiorempacientesentre15e35anos, podendo ser visto em outras faixas etárias.Sãorarosantesdapuberdade,excetoquandoasso-ciadosàSíndromedeGardner,queéumadoençarara,caracterizadapelapresençademúltiplospóli-posnostratogastrointestinal,podendoapresentaranomaliasdentárias,comoaprevalênciaaumenta-dadeodontomas,dentesimpactadosedentessu-pranumerários.Oshomenssãomaisafetadosqueasmulheres1.Nestecaso,emsetratandodeumpa-cientedosexomasculinocom55anos,aidadedopacienteéumpoucomaiorqueaprevalênciarela-tadanaliteratura,porémosexocompartilhacomamaiorincidênciadescrita.Opacientetambémnãoapresentava características da síndrome deGard-ner,comoasanomaliasdentáriasemúltiploscistos,sendoocistounitáriodiagnosticadocomodeori-gemnãosindrômica. Cistos epidermoides podem ser diferen-ciados de lipomas e hemangiomas assim comotumoresbenignosdasglândulassubmandibulares,rânulas,linfomamaligno,linfonodometástico,he-mangiomaecistodafendabraquialeexigemadi-ferenciação dos cistos dermoides e epidermoidesnaregiãosubmandibular4. Na região cervical, na parte lateral dopescoço,oscistosdermoidestêmsidoocasional-mente descritos, mas um cisto epidermoide naregião submandibular ou de grandes proporçõesempescoçoraramentetêmsidorelatadonalitera-tura8.CombasenorelatodeKudohetal.8,todosos cistos epidermóidesnessa região foram locali-zadosentreosmúsculosmilo-hioideoehioglosso,oque sugerequeoscistos surgiram inicialmente,naregiãodalinhamedianadabocae,emseguida,deslocaram-selateralmente,porexpansão.Umcis-todafendabranquialpodelevantarsuspeitas,ba-seando-senafrequênciadestenopescoço,emboraseudesenvolvimentosejageralmenteaolongodaborda anterior do músculo esternocleidomastói-deo1.Geralmenteessescistos,deorigemcongênitasedesenvolvemnalinhamediaouregiãodesoalhodebocaesãoclassificadoscomoumtipodetera-tomas císticos, podendo ser considerados aberra-ções ectodérmicas.No caso apresentado, não foirelatadocirurgia, traumaou inflamaçãona regiãosubmandibular, confirmando, assim, alémdas ca-racterísticascitadas,setratardeumcistodeorigemcongênita.



NOGUEIRA EFC, et al

Cistos epidermóides são lesões benignas,de evolução lenta, raramente encontrados na re-giãoda cabeça epescoço, tratadosquaseque ex-clusivamentepormétodoscirúrgicos.Otratamen-tobaseia-seemumdiagnósticoinicialdeexclusão,planejamentocirúrgicocomauxíliodeexamesdeimagem,confirmaçãocomoexamehistopatológi-co e acompanhamento após a remoção da lesão.O tratamento cirúrgico oferece bomprognósticocompoucapossibilidadederecidivas.

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REFERÊNCIAS

Caracterizadoporumcrescimentolentoeindolor,atraindopoucaatençãoatéoseutamanhoincomodaropaciente,oscistosvariamdealgunsmilímetrosdediâmetroaalgunscentímetros,sen-dooscasosrelatadosnaliteraturadescritoscomocistosgiganteslesõescommaisde5cmdediâme-tro9. Seudiâmetropode se tornar largo suficientepara causar danos às estruturas anatômicas adja-centesapontodeincomodaropaciente,alémdepodercausarvermelhidãoedoraoredordocistoquandoalesãoestáinflamada,masemgeralalesãoéindolor.Seestiveremlocalizadosnasextremida-desósseasdotroncoounocourocabeludo,podemcausar incomodo ao decúbito ou à compressão8.Os locaismais comunsde cisto epidermoide sãoface,troncoepescoço.Noentanto,casosrarosdecistosepidermoidesocorrendonoosso,nosseioseemvárioslocaisintracranianostêmsidorelatadosnaliteratura4,9. Oexamedeimagemtemumpapelimpor-tantenoaumentododiagnósticoprimárioetam-bémpara a classificação desses cistos, de acordocomasuarelaçãocomosmúsculos1.Nocasodes-crito,optou-sepelarealizaçãodatomografiacom-putadorizada por ser uma ferramenta que facilitaoplanejamentocirúrgico,enquadrandoalesãoemumperímetro,noqualpodemserdefinidasases-truturasanatômicasanexasbemcomosersugeridaadimensãodalesão.Nesterelato,ascaracterísticasbenignasdaimagem,comooaspectounilocularhi-podensa,bordasbemdefinidaeaproximidadecomapeleebordoinferiordamandíbula,orientaramoplanejamentocirúrgico.Comoalesãoencontrava--se abaixodamusculaturamilo-hioideo, optou-sepeloacessoextraoralsubmandibular. Ocistoepidermoidetemparedeepidérmi-caverdadeiraepodeservistonasuperfíciedapeleenoinfundíbulodefolículospilosos.Histopatolo-gicamente,apresentaumepitélioescamosoestrati-ficadoesemprecontémceratina,sendopreenchi-dopormaterial córneo,disposto emcamadas la-minadas8.Paraserconsideradoumcistodermóide,anexosdapele, comoo folículopiloso,glândulassudoríparase sebáceas,alémdemúsculos,devemserencontradosnaparededocisto1.Comonocasoaquidescritonãoforamencontradostaisanexos,ocistofoiclassificadocomocistoepidermoide. Aabordagemcirúrgicadeveserseleciona-daconsiderando-seotamanhodotumor,históricode infecção, a idadedopaciente e localizaçãodotumor.Nestecaso,optamosporrealizaraexcisão

cirúrgicaextraoral,umavezquese tratavadeumcisto relativamente grande segundo a literatura, eestavalocalizadoemregiãosubmandibular. Emalgunscasosrecentes,temsidorelata-doo usodeOK-432 (Picibanil,ChugaiPharma-ceuticalsCo,Tokyo,Japan),paratrataralesãocís-ticacomepitéliofino,nacabeçaenopescoço,porsermenosinvasivootratamento.OOK-432mui-toutilizadonotratamentodeLinfagiomas,éumamisturaliofilizadadeStreptococcus pyogenesdogrupoA,tipo3,deorigemhumanatratadoscombenzil-penicilina5.



NOGUEIRA EFC, et al

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Técnica de Shira utilizada no tratamento de mucocele: Quando indicar? Como realizar?Shira’s technique used in mucocele treatment: when indicate? How to perform?

Otermomucoceleéempregadoclinicamentecomoumtermogenérico,parasereferiraosfenômenosderetençãoeextravasamentodemuco,sendoessalesãoumpseudocistodeetiologiatraumática,decorrentedorompimentodoductodeumaglândulasalivarmenor.Clinicamente,essetipodelesãopodeseapresentarcomoumatumefaçãooubolha,macia àpalpação,de coloração azuladaou,mesmo,normocrômica,dependendo da sua profundidade nos tecidos, assintomática, desuperfície lisaede tamanhovariado,sendoo lábio inferiora regiãomais acometida. Com relação ao seu tratamento, a enucleação é atécnica mais preconizada. Entretanto, algumas técnicas alternativastêmsidopropostasna literaturaparaessefim,comoousodo laserdedióxidode carbono,marsupialização e a técnicadeShira, sendoestarealizadacomainjeçãopréviadeumhidrocoloideirreversívelnointeriordalesão,paraevitaroextravasamentodoconteúdomucosono momento da divulsão cirúrgica. O objetivo deste trabalho émudarocasoclínicodapacienteencaminhadaàClínicadeCirurgiaOral menor da Universidade Federal Fluminense, lhe apresentou,ao exame clínico, umamucocele em lábio inferior do lado direito,com14diasdeevoluçãoecercade2,0cmemseumaiordiâmetro,tendosidorealizadoremoçãocompletadalesãopormeiodatécnicade Shira. A paciente evoluiu sem complicações e recidiva da lesão. Palavras-chave: Mucocele;Doençasdasglândulassalivares;Cirurgiabucal.

Themucocele term is used clinically as a generic term to refer toretentionphenomenonandmucusextravasation,whichisapseudocystinjuryof traumaticetiology,duetotheruptureof theductof aminorsalivarygland.Clinicallythistypeof injurymaypresentasaswellingor blister, soft palpation, bluish or even normochromic coloring,dependingontheirdepthinthetissues,asymptomaticsmoothsurfaceandvaryingsize,withthelowerlipthemostaffectedregion.Regardingtreatment,enucleationistherecommendedtechnique.However,somealternative techniques have been proposed in the literature for thispurpose, such as using carbon dioxide laser, Marsupialization andShira’stechnique,whichisperformedwiththepreviousinjectionof an irreversible hydrocolloid inside the lesion to avoid extravasationthemucous content at the time of surgical divulsion. The aim of thispaper is topresent a caseof C.R.F.patient,18-year-old femalewasreferredtominororalsurgeryclinicof theFederalFluminense

RESUMO

ABSTRACT

Recebido em 13/09/16 Aprovado em 23/11/16 Marina Urquiza Lopes Vieira Graduanda do 90 período da Faculdade de Odontologia pela Universidade Federal Fluminense, Niterói / RJ, Brasil

Marlon Ribeiro Amaral Júnior Pós-graduando em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pelo Hospital Federal dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro / RJ, Brasil

Adriana Terezinha Neves Novellino Alves Doutora em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense, Niterói / RJ, Brasil e professora da disciplina de Diagnóstico Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, Niterói / RJ, Brasil Rafael Seabra Louro Coordenador da disciplina de Cirurgia Oral Menor e Anestesiologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, Niterói / RJ, Brasil e Coordenador do programa de residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Federal dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro, Brasil Rodrigo Figueiredo de Brito Resende Mestre e doutorando em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense, Niterói / RJ, Brasil e Professor de Cirurgia Bucal da Universidade Iguaçu e Faculdade São José, Rio de Janeiro / RJ, Brasil ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Marina Urquiza Lopes Vieira Rua Dom Emanuel Gomes 999/106 – Ilha do Governador – Rio de Janeiro – RJ/Brasil CEP: 21940-350 E-mail: [email protected] Telefone: +5521995138383



VIEIRA MUL, et al

A mucocele é uma lesão comum, queacometeacavidadeoral1;nãoapresentapredileçãoporsexoepodeacometerqualqueridade.Essalesãopodeserdesenvolvidaapartirdoextravasamentode muco para os tecidos adjacentes devido àrupturadoductodaglândulasalivarmenorouserumpseudocistomucosode retençãoprovenientedadilataçãodoductosecundárioàobstruçãooudeumtraumalocal.2 Clinicamente, a mucocele se apresentacomoumatumefaçãooubolha,maciaàpalpação,assintomática, possuindo superfície lisa, podendoapresentar tamanhos diferenciados. Pode estardisposta como normocrômica ou até mesmoazulada, que é resultado de cianose do tecido econgestãovascularassociadacomotecidoesticado,que recobre o fluido acumulado por baixo.2 A variaçãodacordependedotamanhodalesão,desuaproximidadecomasuperfícieedaelasticidadedotecidosobrejacente.2 Acomete, predominantemente, o lábioinferior,porseraáreamaissusceptívelatraumas,especialmente na região de cúspide.2 Entretanto,podeapareceremqualquerárea,ondeasglândulassalivaresmenoresestãopresentes,comoamucosajugal,opalatomole,regiãoretromolar3easuperfícieventral da língua, envolvendo as glândulas deBlandin-Nuhn.2Amucocele surge poucos dias após o trauma epodepermanecerinalterada,casonãosejatratada,porémalgumaslesõespodemaumentarouregredirao longodo tempoe,atémesmo,desaparecer.Aregressãooudesaparecimentodalesãoéresultadoda drenagem do conteúdo mucoso presente nopseudocisto.4 O tratamento convencional consiste emexcisão cirúrgica da mucosa circundante e dotecidoglandularacometidoparabaixodacamadamuscular.4 Contudo, são descritos na literaturaoutros métodos de tratamento que também

PacienteC.R.F, sexo feminino, 16 anosdeidade,leucoderma,compareceuàclínicadeCirurgiaBucaldaFaculdadedeOdontologiadaUniversidadeFederalFluminense encaminhadapor seudentistaclínico,pelo fatodehaverapresençade lesãoemlábioinferiordireitocomtempodeevoluçãode14dias.Aoexameclínico,observou-seumaumentodevolumemacioàpalpação,comcercade2,0cmemseumaiordiâmetro,assintomático,bemcircunscrita,compresençadelíquidoemseuinterior,decoloraçãonomocrômica com superfície lisa próxima aoselementosdentários43e44.(Figura 1).Apacienterelatou ao profissional durante a anamnese queapresentavahábitonocivodemordiscararegiãoereferiuquealesãoapresentavaperíodosdeinvoluçãoeexacerbação,porémsemsintomatologia.Tambémrelatou que, ao traumatizar a lesão, percebia oextravasamentodeumlíquidoviscosocompresençadeumsaborlevementesalgado,oriundodointeriordesta.Comisso,foipropostoàpacientearealizaçãodeumabiópsiaexcisionaldalesão,comautilizaçãodatécnicadeShira,sobanestesialocal. Inicialmente foi realizada antissepsia dacavidadeoralpormeiodebochechocomdigluconatodeclorexidinaa0,12%(Periogard)porumminutoeextraoralcomautilizaçãodesabãodeclorexidinaa4%(Riohex).Emseguida,foirealizadaaposiçãodo campo cirúrgico e início do procedimentocomobloqueiodonervomentoniano,utilizando-se0,6mLdeCloridratodeMepivacaína 2%comepinefrina 1:100.000 (Mepiadre 100 - DFL),aguardandocercadequinzeminutosparainiciaroprocedimento.

INTRODUÇÃO

RELATO DE CASO

University, with clinical examination mucocelesin lowerright lip14daysof evolutionandabout2.0 cm in its largest diameter, where completeremoval of the lesion was performed usingthe Shira’s technique. The same progressedwithout complications and recurrence of injury. Keywords: Mucoceles, Diseases of the salivaryglands,Oralsurgery.

demonstram eficácia na remoção da mucocele.Esses tratamentos conservadores são conhecidoscomomarsupialização, laser dióxido de carbono,criocirurgiaeinjeçãointralesionaldeesteroides5. AtécnicadeShirafoidescritainicialmente,em1962epreconizaaaspiraçãodoconteúdosalivarnointeriordalesão,seguidadeinjeçãodematerialde moldagem, um hidrocoloide irreversível, deconsistência fluida.Ondeapósareaçãodepresadomaterial,aexcisãocirúrgicadalesãoérealizada.O material de moldagem irá facilitar a remoçãocompleta da lesão, permitindo que o cirurgiãopossadeterminar seus limites,diminuindo, assim,aschancesderompimentodacápsulaapósincisãoe/oudivulsãocirúrgica.



VIEIRA MUL, et al

Figura 1 Vista ântero-lateral da lesão localizada em lábio inferior do lado direito.

Figura 2 A. Aspiração do conteúdo da lesão com a utilização de uma seringa de 3 mL. B. Preenchimento da lesão com alginato, com a mesma quantidade de saliva que foi removida.

Oauxiliarrealizouaestabilizaçãodalesãocom asmãos e, logo em seguida, o profissional,utilizando uma seringa de 20mL (Descarpack)acopladaaumaagulhahipodérmica21G0,70x25(Descarpack),introduziu-alateralmentenalesão,atéchegaraocentrodesta,paraseevitarperfura-ção,ecomissooinsucessodatécnicadevidoaumpossívelextravasamentodohidrocoloide.(Figura 2A). Foram aspirados cerca de 3mL do liquidopresentenointeriordalesão,visualizando-seapre-sençadeumlíquidotransparenteviscosoeespes-so,compatívelcomumasaliva.Aagulhafoi,então,mantidana região, e a seringadesacopladadesta.Oprofissionaldesprezouasalivae,nessemomen-to, umprofissional foradoprocedimento iniciouamanipulação de alginato (Alginato Jeltrate Plus-Dentsply), até que houvesse amistura com aágua,emborasemantivesseumaconsistênciamaislíquida.Comisso,ocirurgiãorealizouaaspiraçãodecercade3mLdomateriale, logoemseguida,acopladaaseringanovamenteàagulha,injetou-seamesmaquantidadedealginatoquefoiaspiradodesaliva.(Figura 2B)Aguardou-sepordezminutos,atéomaterialconcluirsuaformairreversível(pro-cessodegeleificação).

Emseguida,foiconfeccionadaumaincisãosobrealesão,utilizando-seumalâminadenúmero15(Medblade),comcercade2cmemseumaiordiâmetro e realizanda uma pequena divulsãocirúrgicanaregiãoaoredorda lesãoatésuatotalexposição.(Figuras 3A). Após a exérese total dalesão, foram removidas sete pequenas glândulasacessórias ao redor dessa cápsula (Figura 3B).Visualizou-se que não apresentava sangramentoouextravasamentodematerialnointeriordalesão,sendo,assim,realizadaasíntesedaferidacirúrgicacom pontos interrompidos, utilizando-se fio deseda3-0agulhatriangular(Ethicon). Para o período pós-operatório, foramprescritos por um período de quarenta e oitohorasapósoprocedimento,anti-inflamatórionãoesteroidal (Nimesulida 100mg de doze em dozehoras)eanalgésicodeaçãoperiférica(Dipirona1gdeseisemseishoras). O material foi colocado em formoltamponado a 10% (Anapat®) e encaminhadopara o exame histopatológico no laboratório debiotecnologia aplicada (LABA) da UniversidadeFederalFluminense,tendoapósoperíododesetedias, concluído o laudo, que se tratava de umamucocele. O controle pós-operatório foi realizadoapósumperíododesetedias, semapaciente ter



VIEIRA MUL, et al

Figura 3 A. Incisão cirúrgica, exposição da lesão e remoção da lesão através de dissecção cirúrgica. B. Peça cirúrgica.

relatado queixas álgicas ou mesmo sangramentonaregião.Nãofoivisualizadaapresençadesinaisclínicosde infecçãoe/ou inflamaçãona região, eassimasuturafoiremovida.Apacienteencontra-se em acompanhamento e sem sinais clínicos derecidivaapósoperíododevinteequatromeses.

Amucoceleéumalesãooriginadadasglân-dulassalivaresmenores,cujaetilogiaestáassociada,principalmente,atraumasemregiãodelábioinferiorouahábitosparafuncionais.6Ocasoaquirelatadocorroboraaliteraturapesquisada,poisapacientereferiahábitodemordeduralabial. Hádisponíveisnaliteraturadiferentesfor-masdetratamentoparaalesãoemquestão.Contu-do,independentedaabordagemdeescolha,éunâ-nime,entreastécnicas,apreconizaçãodaexéresecompletadamucoceleedasglândulassalivaresme-noresenvolvidascoma lesão.7 Opresenteestudoseguiu,deformafidedigna,aaplicaçãodacondutadescritaacima,obtendooresultadodemaneirasa-tisfatória,vistoqueapermanênciadalesãosemumtratamentodefinitivopoderiaoriginarnovostrau-masna região, devido aospróprioshábitospara-funcionaisdopaciente.

DISCUSSÃO

Otratamentomaisutilizadoparaa remo-çãodamucocele é a excisão cirúrgicadamucosacircundanteedotecidoglandularacometidoparabaixoda camadamuscular7, entretanto, aplicandoessa técnicaem lesõesmaiores,hámaiorchancesderompimentodacápsulahavendoextravasamen-todoconteúdomucosoepermanênciadessacáp-sula no leito cirúrgico.No casodemucocelesdegrandesproporções,aabordagemcirúrgicaindica-da é amarsupialização, umavezque essa técnicaevita mutilações de tecidos moles8, embora sejacontraindicada emcasosdemucocele, acometen-doaregiãolabial.Dessaforma,aexcisãocirúrgicaclássica e amarsupialização não foram indicadasparaestecaso,poisalesãoapresentavavolumesig-nificativoeacometiaregiãodelábioinferior. O tratamento com laser dióxido de car-bono possui efeitos positivos, tais como reduçãodo sangramentono campooperatório,possibilitamelhorvisualizaçãodasestruturas,diminuiotem-po cirúrgico,minimiza as possibilidades de com-plicações e recidiva, alémde apresentar resultadoestético satisfatório. Todavia, sabe-se que o equi-pamentopossuiumaltocusto,sendonecessáriaautilizaçãodeumaproteçãoadequadatantoparaooperadorquantoparaopaciente.4,9Acriocirurgiaea injeção intralesionaldeesteroides,apesardese-remtratamentosconservadores,estãoamplamenteassociadasaíndicesderecidivas,sendonecessáriaarealizaçãodeumasegundaintervençãocirúrgica,paraseobterotratamentodefinitivo.9 AtécnicadeShirapreconizaa injeção in-tralesional do material hidrocolóide irreversível,tornando amucocelemais resistente àmanipula-ção,possibilitandoumamelhordelimitaçãodesuaextensão, facilitando a exérese desta e evitandosua recidiva10.Apresentacomodesvantagemumapossível reação de corpo estranho e infecção lo-cal, caso algum resíduo domaterial hidrocolóidesejadeixadonocampooperatório7.Issopodeserevitadoatravésdeperfuraçãodalesão,oumesmo,dainserçãodemuitomaterialnointeriordalesão.Ocasoclínico relatadonãoapresentounenhumadessascomplicaçõesnosperíodostrans-operatórioenopós-operatório,evoluindo,então,paraumacicatrizaçãocomaspectodenormalidadee resul-tadossatisfatórios,alémdenãoapresentarrecidivadestaduranteoacompanhamentodevinteequatromeses.



JAPHET JLN, et al

A utilização dessa técnica permite a deli-mitaçãodalesão,mantendosuaintegridadeparaarealizaçãodeexcisãocirúrgicarápidaesemenvol-vimento de estruturas adjacentes, diminuindo as-simapossibilidadederompimentodacápsulaeex-travasamentodoconteúdomucoso.Umapossívelcomplicaçãodescritaéodesenvolvimentodeumareaçãodecorpoestranho,secundáriaàpermanên-ciainadvertidadematerialnointeriordosítiocirúr-gico.Aescolhadatécnicapararemoçãodalesãodependerádefatores,como:tamanho,localização,profundidadedalesão,cooperaçãodopacienteeaexperiênciadoprofissional.


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Avanço maxilomandibular na síndrome da apneia obstrutiva do sonoMaxillomandibular advancement in the obstructive sleep apnea syndrome

ASíndromedaApneiaObstrutiva do Sono (SAOS) é uma doençacom alto índice demorbidade emortalidade, que compromete 5%da populaçãomundial, sendo 9% dos homens e 4% dasmulheresda idade adulta. O avanço maxilomandibular (AMM) tem sidoindicadocomotratamentocirúrgicodadoençanasformasmoderadae grave.O objetivo deste estudo é descrever um relato de caso deum paciente 33 anos, gênero feminino, Classe II de Angle. Aoexamepolissonográfico, foi constatada aocorrênciade47 apneias/hora de sono, e, na radiografia cefalométrica de perfil, observou-se um estreitamento das vias áreas superiores. Foi realizado AMMementoplastia para aumentar o volumedas vias aéreas.Apacienteevoluiucomreduçãoacentuadadossintomaseconsequentemelhoriaemsuaqualidadedevida.Atualmente,oAMMéaopçãocirúrgicamaisbemsucedidaparaotratamentodaSAOSdemoderadaagrave. Palavras-Chave: Apneia do Sono Tipo Obstrutiva; Avançomandibular;OsteotomiaMaxilar;CirurgiaOrtognática.

Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) is a disease withhigh morbidity and mortality, which commits 5% of the worldpopulation and 9% of men and 4% of women in adulthood. Themaxilomandibularadvancement(AMM)hasbeenindicatedassurgicaltreatmentinmoderateandsevereforms.Theaimof thisstudyistodescribeacasereportof apatient33yearsold,female,AngleClassII. In polysomnography examination, it was found the occurrenceof 47 apneas per hour during sleep and lateral cephalometricradiograph was observed a narrowing of the upper airway. It wasperformed AMM and genioplasty to increase the volume of theairways. The patient progressed with a significant reduction of symptoms and consequent improvement in their quality of life.Currently,themaxilomandibularadvancementisthemostsuccessfulsurgical option for the treatment of moderate to severe OSAS. Keywords: Sleep Apnea, Obstructive; Mandibular advancement;MaxillaryOsteotomyadvancement;OrthognathicSurgery

RESUMO

ABSTRACT

Recebido em 06/10/16 Aprovado em 05/10/16 Jafé Lopes Natividade Japhet Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-FaciaisAlexandre Ramalho Salvaterra Assistente da Clínica de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais do Hospital Naval Marcílio Dias; Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-FaciaisAlexandre Domingues Canonice Assistente da Clínica de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais do Hospital Naval Marcílio Dias; Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais Caroline Drummond Japhet Assistente da Clínica de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais do Hospital Naval Marcílio Dias; Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais Caroline Comis Giongo Mestre e Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais Ângela Cristina Santos Gonçalves Torres Assistente da Clínica de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais do Hospital Naval Marcílio Dias; Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Rua Camarista Meier 636, Bloco 1 905 Engenho de Dentro - RJ CEP: 20730-233. Telefone: (21) 99336-0728; (21) 99286-6477 E-mail: [email protected]




JAPHET JLN, et al

• PacienteL.C.C., gênero feminino,33 anos,ClasseIIdeAngle,comÍndicedeMassaCorporal21,48, procurou atendimento no Hospital NavalMarcílio Dias, Rio de Janeiro-RJ, com queixas deapneias obstrutivas duranteo sono, fadiga ebaixaautoestima. Ao exame clínico e radiográfico, pôde-seobservar mandíbula e maxila retruída, deficiênciavertical posterior da maxila (Figura 1AB, Figura2A), língua retroposicionada, alto plano oclusale diminuição do espaço aéreo posterior emcefalometrialateral.

RELATO DE CASO

A B - Foto frontal e de perfil da paciente no pré-operatório, C D - pós-operatório.Figura 1

ASíndromedaApneiaObstrutivadoSono(SAOS) é umadoença crônica, progressiva, inca-pacitanteecomconsequênciasameaçadorassobreopotencialdevida.Caracteriza-seporumcolapsodasviasaéreassuperiores,devidoaoestreitamentorecorrente,completoouparcialdessasviasduranteoperíododosono.Acometecercade5%dapopu-laçãomundial,atingindo9%doshomense4%dasmulheresemidadeadulta1. OssinaisesintomasmaiscomunsdaSAOSsão ronco, sonolência excessiva e pausas respira-tóriasduranteosono.Afragmentação,aprivaçãodo sono e as alteraçõeshemodinâmicas cerebraissecundárias à apneiapodem levar a alteraçõesdepersonalidade,comsurtosdeansiedade,acessosdedepressão profunda, comportamento automático,cefaleias matinais recorrentes ou náusea matinal.Asrepercussõessistêmicasdasapneiasfavorecemo risco de hipertensão arterial sistêmica, arritmiacardíaca, hipertensão pulmonar, insuficiência car-díaca, infartodomiocárdioeacidentesvascularescerebrais2. Os fatores predisponentes são obesidade,principalmentecentral, sexomasculino,anormali-dades craniofaciais, como hipoplasia maxiloman-dibular, aumentodo tecidomole edo tecido lin-foide da faringe, obstrução nasal, anormalidadesendócrinas,comohipotireoidismoeacromegalia,ehistória familiar.Os fatores associados sãohiper-tensão arterial sistêmica (HAS), hipertensão pul-monar, arritmias cardíacas relacionadas ao sono,angina noturna, refluxo gastroesofágico, prejuízodaqualidadedevidaeinsônia3. Oobjetivodesteestudoédescreveroavan-çomaxilomandibularcomoopçãoterapêuticaparaotratamentodaSAOSdemoderadaagrave.

INTRODUÇÃO

Aoexamepolissonográfico,foiconstatadaaocorrênciade47apneias/horadesono,enara-diografiacefalométricadeperfil,foiobservadoumestreitamentodasviasáreassuperiores. Oplanodetratamentoincluiuainstalaçãodeaparelhosortodônticoscorretivosemambososmaxilares,montagemdemodelosdegessoemar-ticuladorsemiajustável,execuçãodetraçadospre-dictivoscefalométricosedemodeloseconfecçãodosguiascirúrgicos.Acolocaçãodeaparelhosor-todônticosfixosteveporfinalidadeacorreçãoderotações, visando ao alinhamento e nivelamentodentários. OtratamentocirúrgicorealizadoconsistiuemosteotomiaLeFortI,emmaxilacomavançode3mmeareposiçãopóstero-inferiorde2mmcomimpacção anterior de 3mm, com à finalidade decorreçãodoplanooclusal, sorrisogengivaleme-lhoria de exposiçãode corredor bucal.Afixaçãointernarígidafoirealizadacomquatrominiplacasde2,0mm (KLS,Martin, Jacksonville,EUA).Emseguida,foiefetuadaaosteotomiasagitalmandibu-



JAPHET JLN, et al

A - Telerradiografia lateral pré-operatória, B-pós-operatória. Figura 2

DISCUSSÃO

lar,posicionamentodoguiacirúrgicoparaavançode7mmemmandíbula,fixaçãointermaxilarefixa-çãointernarígidacomduasminiplacasde2,0mm(KLS, Martin, Jacksonville, EUA) em cada lado.Além disso, foi realizada uma mentoplastia paraavançode10mmcommiotomiaassociada. Apacienteevoluiucomreduçãoacentuadadossintomaseconsequentemelhoriaemsuaqua-lidadedevida.Após10mesesdepós-operatório,observa-se, na radiografia cefalométrica pós-ope-ratória,umconsiderávelganhodeamplitudeânte-roposteriordasviasaéreas(Figura2A).

Háumadisparidadedaprevalênciaestima-dadeapneiaobstrutivadosonoesonolênciadiur-naeaquantidadedepacientescujacondiçõessãoreconhecidasetratadas.Estudosrelatamquepelomenos80%doscasosdeSAOSmoderadaegravenosadultosde30-60anosdeidadenapopulaçãogeralnãosãodiagnosticados1,3. Odiagnósticodadoençaéclínico,associa-doaexamescomplementares,comonasofaringola-ringoscopia(NFL)commanobradeMuller,cefalo-metriaparaapneiadosono,polissonografia,tomo-grafiacomputadorizadaeressonânciamagnética.Acefalometriaemtelerradiografiaemnorma lateralpara apneiado sonoédegrande relevância,poispermiteseavaliaroespaçoposteriordaVAS,com-primentodopalatomole,posiçãodoossohioide,crescimentodamaxilaemandíbula,comprimentodalíngua,entreoutros.O exame físico deve incorporar inspeção facialparaavaliaralteraçõesesqueléticasmaxilomandibu-lar,oroscopia (tamanhode língua,palato, tonsilaspalatinas,amígdalas,classificaçãodeAngle).Além

disso,destacam-secomodemaiorvalorpreditivoacircunferênciadopescoço,oíndicedemassacor-póreaeapresençadehipertensãoarterial3. Atualmente,apolissonografia(PSG)seafi-guracomoaformamaisprecisaparadiagnosticaraSAOSafereoíndicedeapneiasehipopneias(IAH),estruturaçãodosonoetempodedessaturaçãodaoxi-hemoglobina.Umaapneiaobstrutivaédefinidacomoaausênciaderespiraçãopor10segundosoumais,apesardoesforçopararespirar.Adefiniçãoclínica de hipopneias é uma redução de 30% nomovimentotorácico-abdominalounofluxodearemcomparaçãocomumvalorbasaledura,pelomenos, 10 segundos, com 4% ou mais de des-saturação de oxigênio. Por convenção, a SAOS éclassificadaemleve,quandoIAH5-15,moderada,quandoIAH15-30egrave,quandoIAH>304. Estudos destinados a localizar o sítio deobstruçãofuncionalnaviaaéreasuperiordemons-traramqueraramenteháumúnicosítioanatômicode oclusão;mais comumente, há vários sítios deobstruçãoduranteosepisódiosdeapneiaehipop-neia,sendoosdoisprincipaisnaregiãoretropalataleretroglossal3,5. Várias técnicas são descritas na literaturaparatratamento.ComoaSAOSéumadoençamul-tifatorial,devesertratadamultidisciplinarmente.Otratamento não cirúrgico mais bem-sucedido daSAOSéapressãopositivacontínuanasviasaéreas(CPAP),aplicadapormáscaranasaloufacial.Ate-rapiadeCPAPatuacomoumtampãopneumático,abrindoasviasaéreaseabolindoaapneia,hipop-neiaeoronco.OCPAPéumaopçãodetratamentocapazdediminuirasonolênciadiurnaemelhoraraqualidadedevida.Noentanto,devidoaodescon-forto físicoassociadoao ressecamentodasmem-branasmucosas nasais e orais, deslocamento du-ranteosono,ruídoeinconveniênciadetransportaraunidade,aobediênciaaoCPAPnousonoturnodelongoprazopodesertãobaixaquanto25%6. Paraotratamentocirúrgico,oprotocolodeStanfordsugereostiposdetratamentoexistentes,deacordocomoníveldadoençadopaciente.Di-vide-seemFaseI,naqualprocedimentosdemenorcomplexidadesãorealizados,comouvulopalatofa-ringoplastia (UPFP), avanço do músculo genio-glossoesuspensãodoossohioide;eemFaseII,queconsistenacirurgiadeavançomaxilomandibu-lar(AMM)5.



JAPHET JLN, et al

CONSIDERAÇOES FINAIS A etiologia da SAOSé reconhecidamentemultifatorial,eaatuaçãodeequipemultidisciplinarnoseudiagnósticoeplanejamentoterapêuticore-sultaráemcondutasmaiseficazesdetratamento. O AMM apresenta-se como uma impor-tante ferramentapara serutilizadano tratamentodaSAOS,bemcomodeveseraprimeiraescolhanotratamentodasdesproporçõesdaface,comdi-minuiçãodaVAS, independentedaseveridadedaSAOS.

1. Young T, Finn L, Hla KM, Morgan B,PaltaM. Snoring as part of a dose-responserelationship between sleep-disorderedbreathing and blood pressure. Sleep1996;19:S202-

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REFERÊNCIAS

Os resultados obtidos com o AMM notratamento da SAOS são altamente expressivos,quando comparados a procedimentos otorrinola-ringológicos de tecidosmoles e isolados5,7. Fre-quentemente,osprocedimentosmenosagressivoscomoosdaFaseIdoProtocolodeStanfordnãoalcançamoresultadodesejadoporqueasáreasdeobstruçãonaSAOSsãovariadasnosdiferentesní-veisdafaringe.Logo,paraseevitaremriscosdes-necessários, tratamentosmutiladoresecombaixoíndicedesucesso,oAMMtorna-seumaexcelenteopçãoparaotratamentodaSAOS. Estudos demonstram que uma pequenaporcentagemdospacientes apneicosmoderado egravepodemapresentarproblemaspalataiseamig-dalianos, que são classificados porMallapant IV,como tratáveis adequadamente através da UPFPisoladaou associada à cirurgia nasal (septoplastiae turbinoplastia parcial)3,5. Dessa forma, apenaspacientesquepossuemoproblemalocalizadoso-mentenopalatoenariz,nãoenvolvendoabasedalínguapodemsertratadoscomaFaseIdoproto-colodeStanford. OAMM tem sido indicado empacientescom SAOS moderada e grave, independente deapresentaremalteraçõescraniofaciaiseortodônti-cas,baseando-senaanálisecefalométrica,noexamedasviasaéreassuperioresànasofaringolaringosco-piaepolissonografia8.AeficiênciadoAMMdecor-redoaumentodaválvulanasalanterior,aumentodoespaçonasofaríngeo,posicionamentomaisan-teriorizadodalínguaedoossohioideeaumentodatensãodaparedelateraldafaringe7. Recentemente, um estudo sobre a quali-dadedevidadospacientes submetidos aoAMMdescreveuqueoAMMéa formamaisefetivadetratamentocirúrgicoparaaSAOS.Dospacientesestudados, 93%declararam sucesso cirúrgiconositensdesonolência,índicedeatividadesocialevi-gília,bemcomodesempenhosexual9.Alémdisso,oAMMcomumentemelhoraaestéticafacial,poiscontribui para o apoio do esqueleto aos tecidosmoles faciais, visto que a maioria dos pacientespossuemmeia-idade, alguma flacidez dos tecidosmoleseenvelhecimentofacial,comooaprofunda-mentodosulconasolabial10.



JAPHET JLN, et al

8. Powell NB. Contemporary surgery forobstructivesleepapneasyndrome.Clin.Exp.Otorhinolaryngol.2009Set;2(3):107-14.

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Toxina botulínica nos músculos masseter e temporal: considerações farmacológicas, anatômicas e clínicasBotulinum Toxin In Masseter And Temporal Muscles: Pharmacological, Anatomical And Clinical Considerations

AaplicaçãodaToxinaBotulínica(TB)porCirurgião-Dentistaparafinsfuncionaiseestéticosfoiautorizadaem2016,atravésdaResoluçãoCFO176.Diantedessarealidade,oprofissionaldeveráestaratentoasuaação,indicações,contraindicaçõeserelaçõesanatômicasparaseobterumaaçãoeficaz.Omanuscritoapresentaconsideraçõesanatômicasnosmúsculosmasseter e temporal bem como áreas circunvizinhas importantesmelhorasnecessáriasaumaaplicaçãocorretadatécnicaeevitarefeitosindesejáveis.Fotografiasdepeçascadavéricasdafaceesituaçõesclínicasserãoapresentadas.Nessesmúsculos,aTBpodeserutilizadaparatratardisfunção têmporo-mandibular, hipertrofia do masseter, bruxismo,dentre outras anormalidades. As principais queixas clínicas descritasporpacientesacometidossão:“Muitadornoouvidoenacabeça.Nãoconsigodormirdireitoeranjoosdentes”,comhistóriadetratamentodecefaleiacrônicaedornaface.Comisso,pretende-serelacionarospontosdeaplicaçõesclínicaseoscuidados,considerando-seasestruturasanatômicasparaevitarcomplicaçõesemaximizaroefeitoterapêutico. Palavras-Chave: Anatomia; Toxina Botulínica TipoA; Síndrome daArticulaçãoTemporomandibular.

Theapplicationof botulinumtoxin(BT)bytheDentalSurgeonforfunctionalandaestheticpurposeswasauthorized in2016througharesolutionof theFederalCouncilof Dentistry(CFO176).Giventhisreality, the professional should be aware of his action, indications,contraindicationsandanatomicalrelationshipstoobtainaneffectiveaction. This manuscript presents anatomical considerations in themasseter and temporal muscles, as well as important surroundingareaswhicharenecessaryforacorrectapplicationof thetechniqueand to avoid undesirable effects. Photographs of cadaveric faceparts and clinical situationswill be presented. In thesemusclesBTcan be used to treat temporomandibular dysfunction, masseterhypertrophy, bruxism, among other abnormalities. The mainclinicalcomplaintsdescribedbyaffectedpatientsarepain intheearand head, sleep complaints and grinding of teeth and a history of chronicheadacheand facialpain.Theaimof this study is to relatethepointsof clinicalapplicationsandcareconsideringtheanatomicalstructurestoavoidcomplicationsandmaximizethetherapeuticeffect. Keywords: Anatomy,BotulinumToxinTypeA,TemporomandibularJointSyndrom.

RESUMO

ABSTRACT

Recebido em 04/11/16 Aprovado em 03/03/17 Amanda Freire de Melo Vasconcelos UFPE - Universidade Federal de PernambucoGilberto Cunha de Sousa Filho UFPE - Universidade Federal de PernambucoAlexsandre Bezerra Cavalcante UFPE - Universidade Federal de Pernambuco Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos UPE - Universidade de Pernambuco

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIABelmiro Cavalcanti do Egito VasconcelosAv. Gal Newton Cavalcanti, 1650 Camaragibe - PE BrasilCEP: 54753-020Email: [email protected]




VASCONCELOS AFM, et al

A Toxina Botulínica (TB) foi descobertapelomédicoJustinius Kerner em1822,aoperceberumagrandequantidadedepessoasseencontravamdoentes e comosmesmos sintomas.Ele pesqui-souoquecausavaaenfermidadeeconstatouquea bactériaClostridium Botulinum desenvolvia-senasalsicha, crescendoemmeio anaeróbio, causandoparalisiadosmúsculosdopaciente,vômitos,espas-mosintestinais,ptose,disfagia,falharespiratóriaemidríase1Comadescobertadessabactéria,oscien-tistasperceberamquecomaparalisiamuscular,po-deriaserdesenvolvidoalgumtipodemedicamentoquecontribuíssecomamedicina,auxiliando,por-tanto, na oftalmologia, neurologia com fins tera-pêuticosenadermatologiacomfinsestéticos.1,2 A toxinabotulínicapassoua sermaisumfámarcoutilizadonaOdontologiacomfinsfuncio-naisdevidamentedescritosnaliteratura1,2,3,emaisrecentementeparafinsestéticosnaface.Destaca-sesuaindicaçãoempacientescomdisfunçãotêmpo-ro-mandibular, bruxismo, hipertrofia domúsculomasseter,sorrisogengivaleprocedimentosestéti-cosfaciais(harmonizaçãofacial).1,2,3,4 Sendoconsideradadegrande importâncianohallterapêuticopeloCirurgião-Dentistapreten-de-sediscorrersobreatemática,comenfoquenasuaaplicaçãonosmúsculosmasseteretemporal.

INTRODUÇÃO

SOROTIPOS E MECANISMOS DE AÇÃO Existem7sorotiposdeTB:A,B,C,D,E,FeG.Frequentementeutiliza-senoserhumanoparatratamentosaTBA.Noentanto,aTBBaplica-seemindivíduosquepossuemalgumtipodereaçãoalérgicaaosorotipoAoureaçãoimunológicaquediminuioefeitodaTBA.1,2 Nomercado, existem váriasmarcas: BO-TOX® (Estados Unidos da América), DYS-PORT®(ReinoUnido),XEOMIN®(Alemanha)ePROSIGNE®(China)paratoxinabotulínicaA.1 Noentanto, em relação àTBdo tipoB, asmar-casmaisconhecidassãoaMYOBLOC®(EstadosUnidosdaAmérica)eNEUROBLOC®(Irlanda)1,quenãosãocomercializadasnoBrasil(Figura1).

Toxina botulínica A (BOTOX e XEOMIN). Fonte: Fotografias feitas pelos autores dos produtos farmacêuticos.

Figura 1

ATBpossuiumacadeialeve(L)eumaca-deiapesada,quesesubdivideemduas(HCeHN,quesãocadeiaspeptídicassimples).OHCconec-ta-seaomotoneurônio,eacadeia HN é responsávelpelainternalizaçãoetranslocaçãodamembranadacélulanervosa.AcadeiaLéresponsávelpelaaçãoativadatoxinabotulínicanacélula.Essamoléculairácompetircomaacetilcolina,queéresponsávelporcausaratensãonomúsculo,inibindosuaação.Narealidade,aTBdestróiasproteínasdeligaçãodaacetilcolina(SNAP-25,SintaxinaeSinaptobrevi-naouVAMP),nãopermitindoaligaçãodelacomamembranapré-sináptica.Assim,aneurotoxinairáconectar-seàmembranapré-sináptica,penetrandonafendasináptica, relaxandoamusculatura.Esserelaxamentomuscularduraemmédiade4a6me-ses,eexistemevidênciasdequeadesnervaçãoquí-mica induzidapela toxinaestimulaocrescimentodebrotamentosaxonaislaterais.Pormeiodosbro-tamentosnervosos,otônusmuscularéparcialmen-terestaurado.Comotempo,háorestabelecimentodasproteínasdefusãodaacetilcolinaeaevoluçãodosbrotamentos,demodoqueocorraarecupera-çãodajunçãoneuromuscular(Figura2).5,6




Ação da Acetilcolina e TB na fenda sináptica. Fonte: Desenho modifi cado, realizado pelos autores a partir de imagem da Internet.

Músculos masseter e temporal - pontos de aplicação. Fonte: Peça cadavérica do Departamento de Anatomia da UFPE.

Figura 2

Figura 3APLICAÇÃO CLÍNICA, ANATOMIA E DOSE Paraauxiliarnosproblemasdedisfunçãotemporomandibular(DTM),bruxismo,hipertrofiadomasseteretrismo,aplico-seaTBnosmúsculosmassetere/outemporal.Orelaxamentomuscularpermiteummenorestressesobreessesmúsculoscommelhoraouausênciadesintomasnoperíododeação.4,7Tambémbloqueiaaliberaçãodeneuro-transmissoresassociadoscomaorigemdador.Omecanismopresumidoparaprofilaxiademigrâneaéobloqueiodesinaisperiféricosparaosistemanervosocentral,queinibeasensibilizaçãocentral. Nomasseter,Kimetal8,dividemaregiãomuscular em 6 partes, três nametade superior etrêsnainferiorpormeiodeumalinhaimaginária.Recomenda-se que as aplicações sejam realizadasnosegmentoinferior.Nessasregiõesinferioresdis-tribuem-se3pontos (triangularmente)distancian-do-se,emmédia,2cmumdooutro.Dessaforma,permite-se um diâmetro de ação suficiente paraumaaçãoeficaz.Atoxinabotulínicaadministradalocalmentepodesedifundiremumaáreade1,5a3cmaoredordolocaldeaplicação(Figura3).OsautoressãoclaroseminformarqueaaplicaçãodeTBnosegmentosuperiorécapazdemalefíciosàglândulaparótidaeductos,nãorecomendandoessetipodeprática.

No tocante à quantidadedeTB, aplica-seemtornode25unidadesdatoxina,divididanessestrês pontos (unilateralmente), se for bilateral, emmédia50unidades. Poroutro lado,nomúsculo temporal, se-gundo,Duttetal9.,deve-seaplicar,em4pontos,3nadiagonaldo longoeixodomúsculoe1pontoportrásdaapófisezigomáticadoossofrontal(Fi-gura3).Deveserconsideradaadistanciamédiade2cmeaplica-seemtornode20unidades(unilate-ralmente),divididasnos4pontos,seforbilateral,emmédia 40unidadespara a região temporal datoxina.Emgeral,paratratamentodeDTMebru-xismoqueenvolvaos4músculos,utilizam-se,emmédia,90unidades. Nomercado,osfrascosdeTBsãovendi-dos,emgeralcom100unidades.Énecessárioqueopósejadiluído(dissolvido)emsorofisiológicoa0,9%.AmarcaBOTOX®éumaformacongeladaavácuodeumaneurotoxinadotipoA(150kDa)empóeofabricanterecomendaarmazená-lacomaembalagemintacta,podendoserconservadotan-toemfreezeremtemperaturade-5ºCouemge-ladeiraentre2ºe8ºC.Noentanto,aXEOMIN®apresenta-secom150KDadetoxinabotulínicaAna forma de pó liófilo e deverá ser armazenada.Noscasosdefrascosfechados.deve-semanteremtemperaturaambiente(entre15e30°C).Entretan-to,nasoluçãoreconstituída,éprecisomanteremgeladeira (2-8°C) por, nomáximo, 24h.AXEO-MIN®émaisfácildeserarmazenadaetransporta-daatéaregiãoNordeste,vistoqueasdistribuidorasencontram-seemSãoPaulo.




Oefeitodeparalisiamuscularsemanifestaentre3a5diasapósainjeçãocomumtempodeduraçãodeeficáciamédiaentre4a6meses,depen-dendodometabolismoindividualdecadapaciente,dadosagemdetratamentoedoplanodeaplicação,ocasião em que se pode recomendar uma reapli-cação.ParaseaplicarTBnopaciente,énecessárioutilizaragulhade insulina.Paraanestesiaro local,pode-se utilizar gelo e/ou pomadas anestésicas,como aEMLA (Lidocaína e Prilocaína).A dilui-çãodeveobedeceraosseguintespassos: 1-usarumaagulhaadequadapara reconstituiçãoepuxaraquantidadeadequadadediluente,normalmente2ou4mldeSF0,9%;2-Inseriraagulhaformandoumângulode45ºe injetar lentamenteodiluentenaparededofrasco;3-Girarofrascosuavemen-teparaocorrerahomogeinizaçãodoconteúdodofrasco.Nãoagitarofrasco;4-AspiraraTBdiluída,inserindoaagulhanofrasco.Distribuiremseringade insulinaparaaplicaçãodevidamenteplanejada.Umadiferençanahora,dediluiroBOTOX®entreXEOMIN®équeoultimorequerummovimen-todeinversãodofrasco,pois,porserempónãocongelado,poderestaralgumresíduonatampa.Aaplicaçãodeveserfeitapor0,1ml/dosedeTBdeseringadeinsulina.10Abaixo,descrevemosaformadecalcular,considerando4mldediluição:

4mldasoluçãodiluídanofrascoequivalea100U0,1mlequivaleaX,aplica-seregrade3.

X=2,5U,significa dizer que a cada 0,1ml se aplica 2,5U.

A dose por músculo ou ponto depende de outros parâmetros. No caso do músculo masseter, a comunidade científica aceita

como valor/unidade de 25, distribuído em 3 pontos. Significa dizer 0,33ml por ponto,

aproximadamente.

Após a aplicação da TB, podem ocorreralgumas reações, como dor, edema, cefaleia,contusões,náusea,fadiga,dordecabeça,dorfacial,sintomasgripais,ansiedadeeprurido,comoefeitoscolaterais.11 Apesar das reações, que são raras,os benefícios encorajam o seu uso. No caso depatologiasqueafetamosmúsculostemporale/oumasseter,decaráterconstritivo,estatempromovidoumrelaxamentocommelhoradasintomatologia.

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REFERÊNCIAS




1. INTRODUÇÃOA revista de CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-

MAXILO-FACIAL da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco destina-se à publicação de trabalhos relevantes para a educação, orientação e ciência da prática acadêmica de cirurgia e áreas afins, visando à promoção e intercâmbio do conhecimento entre a comunidade universitária e os profissionais da área de saúde.

2. INSTRUÇÕES NORMATIVAS GERAIS2.1.

2.2. Os artigos encaminhados à Revista serão apreciados pela Co-missão Editorial que decidirá sobre sua aceitação.

2.3. As opiniões e os conceitos emitidos são de inteira responsabi-lidade dos autores.

2.4.

2.5. São reservados à revista os direitos autorais dos artigos pu-blicados, permitindo sua reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.

2.6. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Re-solução 196/96 e suas complementares do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde. Nota: Para fins de publica-ção, os artigos não poderão ter sido divulgados em periódicos anteriores.

2.7. A revista aceita trabalhos em português e espanhol.

Instruções aos autores

Indexada em:

ao

Os artigos originais aceitos para publicação ou não serão devolvidos aos autores.

10. Cauduro-Neto R. Toxina Botulínica epreenchedoresnaOdontologia.PortoAlegre,EditoraRGO,2015.170p.

11.KwonTG.Botulinumtoxinrelatedresearchin maxillofacial plastic and reconstructivesurgery.MaxillofacPlastReconstrSurg.2016Sep5;38(1):34.


1. INTRODUÇÃOA revista de CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-

MAXILO-FACIAL da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco destina-se à publicação de trabalhos relevantes para a educação, orientação e ciência da prática acadêmica de cirurgia e áreas afins, visando à promoção e intercâmbio do conhecimento entre a comunidade universitária e os profissionais da área de saúde.

2. INSTRUÇÕES NORMATIVAS GERAIS2.1.

2.2. Os artigos encaminhados à Revista serão apreciados pela Co-missão Editorial que decidirá sobre sua aceitação.

2.3. As opiniões e os conceitos emitidos são de inteira responsabi-lidade dos autores.

2.4.

2.5. São reservados à revista os direitos autorais dos artigos pu-blicados, permitindo sua reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.

2.6. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Re-solução 196/96 e suas complementares do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde. Nota: Para fins de publica-ção, os artigos não poderão ter sido divulgados em periódicos anteriores.

2.7. A revista aceita trabalhos em português e espanhol.

Instruções aos autores

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Os artigos originais aceitos para publicação ou não serão devolvidos aos autores.

Acategoriadostrabalhosabrangeartigosoriginaise/ouinéditos,revisãosistemática,ensaiosclínicos,sériedecasosenotatécnica.Inclui,também,relatodecasosclínicoseResumodetese. Asnotas técnicas destinam-seàdivulgaçãodemétododediagnósticooutécnicacirúrgicaexperimental,novoinstrumentalcirúrgico,implanteortopédico,etc.


3. PREPARAÇÃO E APRESENTAÇÃO DOS ARTIGOS3. 1. Carta de Encaminhamento: Na carta de encaminhamento,

deverá se mencionar: a) a seção à qual se destina o artigo apresentado; b) que o artigo não foi publicado antes; c) que não foi encaminhado para outra Revista. A carta deverá ser assinada pelo autor e por todos os coautores.

3. 2. Os trabalhos deverão ser digitados no processador de texto microsoft word, em caracteres da fonte Times New Roman, tamanho 12, em papel branco, tamanho a4 (21,2x29,7 cm), com margens mínimas de 2,5 cm. A numeração das páginas deverá ser consecutiva, começando da página título, e ser lo-calizada no canto superior direito.

3. 3. O artigo assim como a carta de encaminhamento e as figuras e grá-ficos deverão ser enviados como arquivo em anexo de, n o máxi-mo, 1 mb para o seguinte e-mail: [email protected]

3. 4. Estilo: Os artigos deverão ser redigidos de modo conciso, claro e correto, em linguagem formal, sem expressões coloquiais.

3. 5. Número de páginas: os artigos enviados para publicação de-verão ter, no máximo, 10 páginas de texto, número esse que inclui a página título ou folha de rosto, a página Resumo e as Referências Bibliográficas.

3. 6. As Tabelas, os Quadros e as Figuras (ilustrações: fotos, mapas grá- ficos, desenhos etc.) deverão vir enumerados em algarismos arábicos, na ordem em que forem citados no texto. Os autores deverão certificar-se de que todas as tabelas, e figuras estão citados no texto e na sequência correta. As le-gendas das tabelas, quadros e figuras deverão vir ao final do texto, enumeradas em algarismos arábicos, na ordem em que forem citadas no texto.

3.7. As figuras deverão ser enviadas como arquivos separados, uma a uma.

3. 8. O artigo deve apresentar página de título/folha de rosto, texto propriamente dito (resumo e descritores e abstract e descriptors, introdução, desenvolvimento, conclusões/considerações finais), referências bibliográficas e legenda das figuras, quadros e figuras.

Página Título/ folha de rostoA página de título deve ser enviada como um arquivo separado,

devendo conter: a) título do artigo nas línguas portuguesa e inglesa, o qual deverá ser o mais informativo possível e ser composto por, no máximo, oito palavras; b) nome completo sem abreviatura dos autores, com o mais alto grau acadêmico de cada um; c) nome do De-partamento, Instituto ou Instituição de vínculo dos autores; d) nome da Instituição onde foi realizado o trabalho; e) endereço completo, e-mail e telefones do primeiro autor para correspondência com os

gráficos, quadros

editores; f) nome ou sigla das agências financiadoras, se houver.Será permitido um número máximo de cinco (05)autores envolvidos no trabalho. A inclusão de autores adicionais somente ocorrerá,no caso de se tratar de estudo multicêntrico ou após comprovação

da participação de todos os autores com suas respectivas funções e aprovação da Comissão Editorial.

Texto propriamente ditoO texto propriamente dito deverá apresentar resumo, introdu-

ção, desenvolvimento e conclusão (ou considerações finais). O tópico de agradecimentos deve vir, imediatamente, antes das

referências bibliográficas.

ResumoO Resumo com Descritores e o Abstract com Descriptors deve-

rão vir na 2ª página de suas respectivas versões, e o restante do texto, a partir da 3ª página. O resumo deverá ter, até, 240 palavras. Deverão ser apresentados de três a cinco descritores, retirados do DeCS - Des-critores em Ciências da Saúde, disponível no site da BIREME, em http://www.bireme.br, link terminologia em saúde).

No casos de artigos em espanhol, é obrigatória a apresen-tação dos resumos em português e inglês, com seus respectivos descritores e descriptors.

IntroduçãoConsiste na exposição geral do tema. Deve apresentar o estado

da arte do assunto pesquisado, a relevância do estudo e sua relação com outros trabalhos publicados na mesma linha de pesquisa ou área, identificando suas limitações e possíveis vieses. O objetivo do estudo deve ser apresentado concisamente, ao final dessa seção.

DesenvolvimentoRepresenta o núcleo do trabalho, com exposição e demonstra-

ção do assunto, que deverá incluir a metodologia, os resultados e a discussão.

Nos artigos originais, os resultados com significância estatística devem vir acompanhados dos respectivos valores de p.

No caso de relato de caso clínico, o desenvolvimento é constitu-ído pelo relato do caso clínico e pela discussão.

Discussão: deve discutir os resultados do estudo em relação à hipótese de trabalho e à literatura pertinente. Deve descrever as se-melhanças e as diferenças do estudo em relação aos outros estudos correlatos encontrados na literatura e fornecer explicações para as possíveis diferenças encontradas. Deve, também, identificar as limita-ções do estudo e fazer sugestões para pesquisas futuras.


3. PREPARAÇÃO E APRESENTAÇÃO DOS ARTIGOS3. 1. Carta de Encaminhamento: Na carta de encaminhamento,

deverá se mencionar: a) a seção à qual se destina o artigo apresentado; b) que o artigo não foi publicado antes; c) que não foi encaminhado para outra Revista. A carta deverá ser assinada pelo autor e por todos os coautores.

3. 2. Os trabalhos deverão ser digitados no processador de texto microsoft word, em caracteres da fonte Times New Roman, tamanho 12, em papel branco, tamanho a4 (21,2x29,7 cm), com margens mínimas de 2,5 cm. A numeração das páginas deverá ser consecutiva, começando da página título, e ser lo-calizada no canto superior direito.

3. 3. O artigo assim como a carta de encaminhamento e as figuras e grá-ficos deverão ser enviados como arquivo em anexo de, n o máxi-mo, 1 mb para o seguinte e-mail: [email protected]

3. 4. Estilo: Os artigos deverão ser redigidos de modo conciso, claro e correto, em linguagem formal, sem expressões coloquiais.

3. 5. Número de páginas: os artigos enviados para publicação de-verão ter, no máximo, 10 páginas de texto, número esse que inclui a página título ou folha de rosto, a página Resumo e as Referências Bibliográficas.

3. 6. As Tabelas, os Quadros e as Figuras (ilustrações: fotos, mapas grá- ficos, desenhos etc.) deverão vir enumerados em algarismos arábicos, na ordem em que forem citados no texto. Os autores deverão certificar-se de que todas as tabelas, e figuras estão citados no texto e na sequência correta. As le-gendas das tabelas, quadros e figuras deverão vir ao final do texto, enumeradas em algarismos arábicos, na ordem em que forem citadas no texto.

3.7. As figuras deverão ser enviadas como arquivos separados, uma a uma.

3. 8. O artigo deve apresentar página de título/folha de rosto, texto propriamente dito (resumo e descritores e abstract e descriptors, introdução, desenvolvimento, conclusões/considerações finais), referências bibliográficas e legenda das figuras, quadros e figuras.

Página Título/ folha de rostoA página de título deve ser enviada como um arquivo separado,

devendo conter: a) título do artigo nas línguas portuguesa e inglesa, o qual deverá ser o mais informativo possível e ser composto por, no máximo, oito palavras; b) nome completo sem abreviatura dos autores, com o mais alto grau acadêmico de cada um; c) nome do De-partamento, Instituto ou Instituição de vínculo dos autores; d) nome da Instituição onde foi realizado o trabalho; e) endereço completo, e-mail e telefones do primeiro autor para correspondência com os

gráficos, quadros

editores; f) nome ou sigla das agências financiadoras, se houver.Será permitido um número máximo de cinco (05)autores envolvidos no trabalho. A inclusão de autores adicionais somente ocorrerá,no caso de se tratar de estudo multicêntrico ou após comprovação

da participação de todos os autores com suas respectivas funções e aprovação da Comissão Editorial.

Texto propriamente ditoO texto propriamente dito deverá apresentar resumo, introdu-

ção, desenvolvimento e conclusão (ou considerações finais). O tópico de agradecimentos deve vir, imediatamente, antes das

referências bibliográficas.

ResumoO Resumo com Descritores e o Abstract com Descriptors deve-

rão vir na 2ª página de suas respectivas versões, e o restante do texto, a partir da 3ª página. O resumo deverá ter, até, 240 palavras. Deverão ser apresentados de três a cinco descritores, retirados do DeCS - Des-critores em Ciências da Saúde, disponível no site da BIREME, em http://www.bireme.br, link terminologia em saúde).

No casos de artigos em espanhol, é obrigatória a apresen-tação dos resumos em português e inglês, com seus respectivos descritores e descriptors.

IntroduçãoConsiste na exposição geral do tema. Deve apresentar o estado

da arte do assunto pesquisado, a relevância do estudo e sua relação com outros trabalhos publicados na mesma linha de pesquisa ou área, identificando suas limitações e possíveis vieses. O objetivo do estudo deve ser apresentado concisamente, ao final dessa seção.

DesenvolvimentoRepresenta o núcleo do trabalho, com exposição e demonstra-

ção do assunto, que deverá incluir a metodologia, os resultados e a discussão.

Nos artigos originais, os resultados com significância estatística devem vir acompanhados dos respectivos valores de p.

No caso de relato de caso clínico, o desenvolvimento é constitu-ído pelo relato do caso clínico e pela discussão.

Discussão: deve discutir os resultados do estudo em relação à hipótese de trabalho e à literatura pertinente. Deve descrever as se-melhanças e as diferenças do estudo em relação aos outros estudos correlatos encontrados na literatura e fornecer explicações para as possíveis diferenças encontradas. Deve, também, identificar as limita-ções do estudo e fazer sugestões para pesquisas futuras.


Conclusão/Considerações FinaisAs Conclusões/Considerações Finais devem ser apresentadas

concisamente e estar estritamente fundamentadas nos resultados ob-tidos na pesquisa. O detalhamento dos resultados, incluindo valores numéricos etc., não deve ser repetido.

O tópico “conclusão” apenas deve ser utilizado para trabalhos de pesquisa. Nos relatos de caso, notas técnicas e controvérsias, de-verá ser admitido o tópico “Considerações Finais”.

AgradecimentosNo tópico Agradecimentos devem ser informadas as contribui-

ções de colegas (por assistência técnica, comentários críticos etc.), e qualquer vinculação de autores com firmas comerciais deve ser re-velada. Esta seção deve descrever a(s) fonte(s) de financiamento da pesquisa, incluindo os respectivos números de processo.

4. ESTRUTURAÇÃO DO TRABALHO

4.1. Trabalho de Pesquisa (ARTIGO ORIGINAL) Título (Português/Inglês). Até 12 palavras Resumo (até 240 palavras)/Descritores(três a cinco) Abstract/Descriptors Introdução e proposição Metodologia Resultados Discussão Conclusões Agradecimentos (caso haja) Referências Bibliográficas (20 referências máximo - ordem de

citação no texto) Legenda das Figuras Nota: Máximo 5 figuras (Figuras com 300 dpi)

4. 2. Relato de Caso Título (Português/Inglês). Até 12 palavras Resumo(Até 240 palavras)/Descritores (três a cinco) Abstract/Descriptors Introdução e proposição Relato de Caso Discussão Considerações Finais Agradecimentos (caso haja) Referência Bibliográfica (10 referências máximo - ordem de ci-

tação no texto)

Essa

,

Legenda das Figuras Nota: Máximo 3 figuras (Figuras com 300 dpi)

4.3. Nota técnica Título (Português/Inglês). Até 12 palavras Resumo (Até 240 palavras)/Descritores (três a cinco) Abstract/Descriptors Introdução explicativa Descrição do método, do material ou da técnica Considerações finais Agradecimentos (caso haja) Referências bibliográficas Legenda das figuras Nota: Máximo 3 figuras (Figuras com 300 dpi)

4.4. Controvérsias Título (Português/Inglês). Até 12 palavras Resumo (até 240 palavras)/Descritores(três a cinco) Abstract/Descriptors Introdução Discussão Considerações Finais (caso haja)

4.5. Resumo de tese Título completo de indexação (português/inglês). Acrescen-

tar também título curto e short title com até 12 palavras. Resumo (até 240 palavras)/Descritores(três a cinco) Abstract/Descriptors Ficha Catalográfica

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASAs citações e referências bibliográficas devem obedecer

de Vancouver e seguir o sistema de numeração progressiva no corpo do texto.

Exemplo: “O tratamento das fraturas depende, também, do grau de deslocamento dos segmentos.4”

Autor (res). J Oral MaxillofacSurg. 2009 Dec;67(12):2599-604.

6. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE E TERMO DE TRANSFERÊNCIA DE DIREITOS AUTORAIS

A assinatura da declaração de responsabilidade e transferência dos direitos autorais é obrigatória. Os coautores, juntamente com o autor principal, devem assinar a declaração de responsabilidade abaixo,

normasàs


Conclusão/Considerações FinaisAs Conclusões/Considerações Finais devem ser apresentadas

concisamente e estar estritamente fundamentadas nos resultados ob-tidos na pesquisa. O detalhamento dos resultados, incluindo valores numéricos etc., não deve ser repetido.

O tópico “conclusão” apenas deve ser utilizado para trabalhos de pesquisa. Nos relatos de caso, notas técnicas e controvérsias, de-verá ser admitido o tópico “Considerações Finais”.

AgradecimentosNo tópico Agradecimentos devem ser informadas as contribui-

ções de colegas (por assistência técnica, comentários críticos etc.), e qualquer vinculação de autores com firmas comerciais deve ser re-velada. Esta seção deve descrever a(s) fonte(s) de financiamento da pesquisa, incluindo os respectivos números de processo.

4. ESTRUTURAÇÃO DO TRABALHO

4.1. Trabalho de Pesquisa (ARTIGO ORIGINAL) Título (Português/Inglês). Até 12 palavras Resumo (até 240 palavras)/Descritores(três a cinco) Abstract/Descriptors Introdução e proposição Metodologia Resultados Discussão Conclusões Agradecimentos (caso haja) Referências Bibliográficas (20 referências máximo - ordem de

citação no texto) Legenda das Figuras Nota: Máximo 5 figuras (Figuras com 300 dpi)

4. 2. Relato de Caso Título (Português/Inglês). Até 12 palavras Resumo(Até 240 palavras)/Descritores (três a cinco) Abstract/Descriptors Introdução e proposição Relato de Caso Discussão Considerações Finais Agradecimentos (caso haja) Referência Bibliográfica (10 referências máximo - ordem de ci-

tação no texto)

Legenda das Figuras Nota: Máximo 3 figuras (Figuras com 300 dpi)

4.3. Nota técnica Título (Português/Inglês). Até 12 palavras Resumo (Até 240 palavras)/Descritores (três a cinco) Abstract/Descriptors Introdução explicativa Descrição do método, do material ou da técnica Considerações finais Agradecimentos (caso haja) Referências bibliográficas Legenda das figuras Nota: Máximo 3 figuras (Figuras com 300 dpi)

4.4. Controvérsias Título (Português/Inglês). Até 12 palavras Resumo (até 240 palavras)/Descritores(três a cinco) Abstract/Descriptors Introdução Discussão Considerações Finais (caso haja)

4.5. Resumo de tese Título completo de indexação (português/inglês). Acrescen-

tar também título curto e short title com até 12 palavras. Resumo (até 240 palavras)/Descritores(três a cinco) Abstract/Descriptors Ficha Catalográfica

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASAs citações e referências bibliográficas devem obedecer

de Vancouver e seguir o sistema de numeração progressiva no corpo do texto.

Exemplo: “O tratamento das fraturas depende, também, do grau de deslocamento dos segmentos.4”

Autor (res). J Oral MaxillofacSurg. 2009 Dec;67(12):2599-604.

6. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE E TERMO DE TRANSFERÊNCIA DE DIREITOS AUTORAIS

A assinatura da declaração de responsabilidade e transferência dos direitos autorais é obrigatória. Os coautores, juntamente com o autor principal, devem assinar a declaração de responsabilidade abaixo,

normasàs


configurando, também, a mesma concordância dos autores do texto enviado e de sua publicação, se aceito pela Revista de Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia (FOP/UPE). Suge-rimos o texto abaixo:

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE E TERMO DE TRANSFERÊNCIA DE DIREITOS AUTORAIS

Certificamos que o artigo enviado à Revista de Cirurgia e Trau-matologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia (FOP/UPE) é um trabalho original cujo conteúdo não foi ou está sendo considerado para publicação em outra revista, quer seja no formato impresso ou eletrônico. Atestamos que o manuscrito ora submetido não infringe patente, marca registrada, direito autoral, segredo co-mercial ou quaisquer outros direitos proprietários de terceiros.

Os Autores declaram ainda que o estudo cujos resultados estão relatados no manuscrito foi realizado, observando-se as políticas vi-gentes nas instituições às quais os Autores estão vinculados, relativas ao uso de humanos e/ou animais e/ou material derivado de huma-nos ou animais (Aprovação em Comitê de Ética Institucional).

Nome por extenso/ assinatura, datar e assinar.

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Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.17, n ... · Cosme Gay Escoda - U. Barcelona Eider Guimarães Bastos – UFMA Edwaldo Dourado Pereira Júnior - UPE Emanuel Sávio