REVISIONES Enfermedad por reflujo gastroesofágico

251An. sis. sanit. Navar. 2003, Vol. 26, Nº 2, mayo-agosto

REVISIONES

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Gastroesophageal reflux disease

A. Arín1, M.R. Iglesias2

CorrespondenciaAntonio ArínServicio de DigestivoHospital de NavarraTfno. 948 42 21 14e-mail: [email protected]

RESUMENEn el presente trabajo se revisa el estado actual de

la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE),entidad clínica de gran prevalencia en la poblaciónoccidental. Se examinan los progresos realizados en elconocimiento de la patogenia de esta enfermedad,determinados en buena medida por la introducción deexploraciones funcionales que como la manometríaesofágica y la pH-metría de 24 horas han aportadoinformación de gran interés fisiopatológico. Se descri-ben las manifestaciones clínicas típicas y atípicas oextraesofágicas a la vez que se realiza una puesta al díade la metodología diagnóstica. Finalmente, se revisa elmomento presente del tratamiento en sus vertientesfarmacológica, endoscópica y quirúrgica.

Palabras clave. Reflujo gastroesofágico. Patoge-nia. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento.

ABSTRACTThe present paper reviews the present state of

gastro-oesophageal reflux disease (GERD), a clinicalentity of great prevalence in the western population.We examine the progress made in the understanding ofthe pathogeny of this disease, determined to a largedegree by the introduction of functional explorations,such as esophagic manometry and 24 hour pH-manometry, which have contributed information ofgreat physiopathological interest.We describe typicaland atypical or extra esophageal clinicalmanifestations, while bringing up to date thediagnostic methodology. Finally, we review the presentstate of treatment in its pharmacological, endoscopicand surgical facets.

Key words. Gastro-oesophageal reflux. Pathogeny.Clinic. Diagnostic.Treatment.

1. Servicio de Digestivo. Hospital de Navarra.

2. Sección de Digestivo. Hospital Virgen delCamino.

Aceptado para su publicación el 30 de abril de2003.

An. sis. sanit. Navar. 2003; 26 (2): 251-268.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad por reflujo gastroesofá-gico (ERGE) se produce como consecuen-cia del reflujo patológico del contenidogástrico al esófago. En la actualidad cons-tituye una de las entidades nosológicas delaparato digestivo de mayor prevalencia enla población occidental. Así, basándonosen los datos del estudio internacionalDIGEST se estima que un 7,7% de la pobla-ción occidental refiere síntomas de ERGE,siendo uno de los motivos de consulta másfrecuentes tanto con el digestólogo comocon el médico de familia1-3. Sin embargo,carecemos de estudios epidemiológicosfiables que nos permitan conocer la verda-dera prevalencia de la ERGE en nuestropaís y los datos de prevalencia disponiblesde países de nuestra área muestran unanotable variabilidad.

Esta dificultad para disponer de datosepidemiológicos fiables estriba tanto en laausencia de un patrón oro que permitaconfirmar o descartar con seguridad laexistencia de ERGE como en la gran varia-bilidad clínica con que puede presentarseesta entidad (ERGE con esofagitis, ERGEsin esofagitis, pirosis funcional, etc.). Sibien la pH-metría ha supuesto un avanceen la detección del reflujo patológico, noestá exenta de limitaciones en cuanto asensibilidad y especificidad y, por su ele-vado coste, no es aplicable en ampliosestudios poblacionales.

El término ERGE incluye tanto a pacien-tes expuestos al riesgo de presentar com-plicaciones (esofagitis) como consecuen-cia del reflujo gastroesofágico, como apacientes que experimentan un menosca-bo significativo de su bienestar (calidad devida) debido a los síntomas producidospor el reflujo4. La esofagitis por reflujo,cuya frecuencia en la población general hasido estimada en un 2%5, define a un grupode pacientes que presenta lesiones histo-patológicas secundarias al reflujo. Por otraparte, dado que muchos individuos pre-sentan síntomas leves y muy ocasionalesde reflujo se acepta, por consenso, quepara considerar que un individuo presentauna enfermedad por reflujo debe aquejarpirosis con una frecuencia de dos o másveces por semana.

El objetivo de esta revisión es realizaruna puesta al día, tratando de actualizarconceptos relativos a la patogenia, la clíni-ca, el diagnóstico y el tratamiento de laERGE.

PATOGENIA DE LA ERGE

Las teorías sobre la patogenia de laERGE han evolucionado históricamentedesde aquellas que lo relacionaban confactores puramente anatómicos, como lahernia de hiato, hasta las teorías másrecientes que señalan la disfunción delesfínter esofágico inferior (EEI) como lacausa fundamental del reflujo patológico6.

Actualmente el conocimiento másexhaustivo de la fisiopatología de laERGE, derivado de la introducción de losestudios funcionales (manometría esofá-gica y pH-metría), permite afirmar que supatogenia es multifactorial, aceptándoseque la ERGE sería el resultado del dese-quilibrio entre factores defensivos y fac-tores agresivos al nivel de la mucosa eso-fágica (Fig. 1)7. Así, la barrera anti-reflujocon sus diferentes componentes (Fig. 2),el aclaramiento esofágico que permite lanormalización del pH intraesofágico mer-ced al peristaltismo primario y la resis-tencia de la mucosa esofágica actuaríancomo factores defensivos, mientras elácido refluido desde el estómago y, enmenor medida, la pepsina y las sales bilia-res actuarían como factores agresivos ymediadores principales de la lesión tisu-lar. La ruptura del equilibrio entre facto-res defensivos y factores agresivos se pro-duciría fundamentalmente por ladisfunción de la barrera anti-reflujo y enmenor medida por la disfunción del acla-ramiento esofágico.

El paso del contenido ácido y de lapepsina del estómago al esófago es el fac-tor clave en el desarrollo de la ERGE. Encondiciones normales la barrera anti-reflujo limita este paso y su disfunción lofacilita. El contacto del material refluidodesde el estómago con la mucosa esofági-ca ocasiona los síntomas y las lesioneshistopatológicas características de estaenfermedad.

A. Arín y M. R. Iglesias

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Mecanismos responsables de ladisfunción de la barrera anti-reflujo

Hipotonía del esfínter esofágico infe-rior (EEI)

En personas sanas el EEI presenta untono basal que oscila entre 12 y 30 mm deHg. Estos valores presivos muestran varia-ciones a lo largo del día y son modificablesen función de incrementos puntuales de lapresión intra-abdominal, de la ingesta dedeterminados alimentos y de la toma defármacos, fundamentalmente. Existe un

cierto solapamiento de los valores presi-vos entre pacientes y sanos.

La hipotonía esfinteriana que desenca-dena reflujo patológico puede ser:

- Hipotonía severa, con presión basalmenor de 5 mm de Hg, que permite reflujolibre del contenido gástrico al esófago. Eneste grupo existiría una buena correlaciónentre la presión del EEI y la severidad de laesofagitis.

- Hipotonía moderada, con valores pre-sivos basales ligeramente superiores a 10


ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESÓFAGICO

Factores defensivos Factores agresivos

Barrera anti-reflujo

Aclaramiento esofágico

Resistencia mucosa

Volumen y naturaleza

del contenido refluido

Ácido y pepsina

Sales biliares

Figura 1. Equilibrio entre factores defensivos y factores agresivos a nivel de la mucosa esofágica.

Figura 2. Representación esquemática de la unión esófago-gástrica y de los componentes de la barre-ra anti-reflujo.

Esfínter Esofágico

Inferior

Crura diafragmática

Ligamento

Freno-esofágico

Esófago intraabdominal

mm de Hg, produciéndose reflujo porestrés ante aumentos transitorios de lapresión intra-abdominal coincidentes condescensos de la presión esfinteriana bajoel influjo de fármacos, tabaco o de algunosalimentos8.

Relajaciones transitorias inadecua-das del EEI

Reciben el nombre de relajaciones tran-sitorias del EEI (RTEEI) los descensosbruscos y de gran duración (>10 s) de lapresión esfinteriana, descensos no relacio-nados con la deglución y que por lo tantono se acompañan, en el registro de mano-metría, de una secuencia peristáltica (Fig.3). Estas relajaciones son la respuestarefleja fisiológica a la distensión gástricapor gas o por alimentos y están relaciona-das con el eructo. Se ha observado que unporcentaje variable de estas relajacionesse sigue de episodios de reflujo y determi-nan la mayoría de los episodios de reflujoen individuos sanos.

El aumento de la frecuencia y/o de laduración de estas RTEEI serían responsa-

bles del 60-90% de los episodios de reflujopatológico y conllevarían habitualmenteuna ERGE leve9.

Hernia de hiato

La hernia de hiato (HH), definida comodesplazamiento de la unión esofagogástri-ca por encima del hiato esofágico del dia-fragma y que incluye una porción mayor omenor del estómago, ha sido implicada enla patogenia de la ERGE. Su importanciarelativa ha variado con el tiempo, pasandode ser el factor patogénico casi único enépocas anteriores a la introducción de losestudios funcionales del tubo digestivo, apermanecer en el olvido cuando la mano-metría esofágica permitió conocer laimportancia de la hipotonía del EEI en elreflujo patológico. Más recientemente, lahernia hiatal ha vuelto a recobrar relevan-cia en la patogenia de la ERGE.

Entre las evidencias que confirman laimportancia de la HH cabe destacar lassiguientes:

– La HH está presente en 54-90% de lospacientes con esofagitis por reflujo y en un



Figura 3. Esquema de un registro simultáneo de manometría esofágica y pH-metría que muestra eldescenso del valor del pH tras una RTEEI (Relajación transitoria del esfínter esofágico infe-rior) no precedida de deglución (ausencia de onda de contracción faríngea) y el regreso avalores basales tras una RREEI (Relajación regular del esfínter esofágico inferior). EEI: Esfín-ter esofágico inferior.

RTEEI

Faringe

Cuerpo

Esofágico

EEI

pH

7

4

0

RREEI

76% de los pacientes con esófago deBarrett, frente a 8-60% en individuossanos.

– La presencia de una HH es la variableque mejor predice la frecuencia de episo-dios de reflujo registrados mediante pH-metría al analizar mediante análisis deregresión logística la contribución de dife-rentes variables potencialmente relaciona-das con el reflujo. En este análisis la inten-sidad del reflujo se correlacionaba con laextensión axial de la hernia, es decir consu tamaño10.

– Entre los pacientes con ERGE, aque-llos que presentan una HH tienen una pH-metría más patológica11.

La HH favorece el desarrollo de la ERGEa través de los siguientes mecanismos:

– Pérdida del soporte extrínseco deldiafragma crural sobre el EEI.

– Interacción con un EEI hipotónico,intensificando el grado de incompetenciade la barrera anti-reflujo y aumentando lafrecuencia de RTEEI.

– Dificultando el aclaramiento esofági-co mediante el desarrollo del fenómenodel re-reflujo, por el cual, el contenidoácido retenido en la hernia tras un episo-

dio de reflujo volvería nuevamente al esó-fago tras una relajación transitoria del EEI.

Finalmente, la disfunción del aclara-miento esofágico, relacionada fundamen-talmente con trastornos del peristaltismoesofágico y, en menor medida, con lareducción de la secreción salivar y el fenó-meno de re-reflujo que condiciona la her-nia de hiato cuando está presente, puedecontribuir al desarrollo de la ERGE7,9,12.Además, no podemos dejar de mencionarel papel que la sensibilidad visceral esofá-gica, aumentada en determinados indivi-duos, juega en la aparición de síntomas dereflujo, incluso en pacientes con tiempo deexposición al ácido normal13.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El espectro de las manifestaciones clí-nicas de la ERGE es amplísimo. Clásica-mente, los síntomas causados por la ERGEse clasifican en síntomas típicos y sínto-mas atípicos o manifestaciones extraesofá-gicas (Tabla 1).

Síntomas típicos

Pirosis

La pirosis (sensación de ardor o que-mazón que surge del estómago y puede



Tabla 1. Síntomas de ERGE.

Síntomas típicos

Pirosis

Regurgitación

Disfagia

Odinofagia

Síntomas atípicos o manifestaciones extraesofágicas

Dolor torácico

Manifestaciones otorrinolaringológicas:

- Laringitis posterior

- Otras: faringitis, sinusitis, globo faringeo, laringospasmo…

Manifestaciones respiratorias:

- Tos crónica

- Asma bonquial

- Otros: neumonitis recidivante, fibrosis pulmonar…

Manifestaciones orales:

- Erosiones dentales

- Quemazón oral

irradiarse por el área retroesternal hacia elcuello) se considera el síntoma máscomún de la ERGE. No obstante, la ausen-cia de un patrón oro para el diagnóstico dela enfermedad, como se ha comentado conanterioridad, no permite conocer con cer-teza la capacidad predictiva de este sínto-ma14. La pirosis aparece unos 30-60 minu-tos después de la ingesta y suele aliviarsecon la toma de antiácidos, aunque sea sólode forma transitoria. Cuando es muy inten-sa el paciente puede percibirla como doloren epigastrio o bien a nivel retroesternal.Se sabe que no existe una buena correla-ción entre la intensidad de la pirosis y laseveridad de las lesiones esofágicas15. Así,hasta la mitad de los pacientes con sínto-mas típicos de reflujo no presentan lesio-nes de esofagitis en la endoscopia y, porotro lado, en casi el 10% de los sujetosasintomáticos de la población general,puede evidenciarse una esofagitis cuandose les realiza una endoscopia16. Por último,no es infrecuente encontrarse en la prácti-ca clínica habitual, enfermos con ERGEgrave (esófago de Barrett o estenosis eso-fágica) que están asintomáticos o presen-tan síntomas leves.

Regurgitación

La regurgitación ácida es un síntomamuy específico de ERGE, aunque menosfrecuente que la pirosis. Consiste en elpaso de material contenido en el estómagoa la boca, bien de forma espontánea odesencadenado por determinadas postu-ras que aumentan la presión intraabdomi-nal. Es típico que aparezca al inclinarsehacia delante o en decúbito lateral dere-cho. Cuando se producen episodios deregurgitación nocturna, pueden manifes-tarse en el paciente en forma de disnea ode crisis de tos de tipo irritativo.

Disfagia

Se considera como disfagia, la sensa-ción de que el alimento se detiene en supaso desde la boca hasta el estómago. Enla ERGE, la disfagia puede deberse a unaalteración de la motilidad esofágica (hipo-peristaltismo esofágico que dificulta laprogresión del bolo alimenticio) o a la exis-tencia de una lesión orgánica, bien sea unaesofagitis o una estenosis péptica. En elprimer caso, el paciente suele presentar

una disfagia paradójica (para líquidosexclusivamente o simultáneamente parasólidos y para líquidos) mientras quecuando hay lesiones esofágicas, la disfagiaes progresiva, inicialmente para sólidos yposteriormente para líquidos. En algunospacientes la disfagia puede relacionarsecon la presencia de un anillo de Schatzkicuyo origen se ha relacionado con el reflu-jo. Finalmente, no hay que olvidar que lospacientes con ERGE pueden desarrollar unesófago de Barrett sobre el que puedeasentar un adenocarcinoma esofágicocuya principal manifestación clínica es ladisfagia. Por ello ante todo paciente consíntomas de ERGE y disfagia, es necesariorealizar siempre una endoscopia.

Odinofagia

La odinofagia se define como unadeglución dolorosa a nivel retroesternal yhay que señalar, que no es un síntomahabitual de la ERGE. Habitualmente la odi-nofagia se manifiesta por un dolor deintensidad leve, aunque en determinadascircunstancias, puede ser intenso, dificul-tando incluso la alimentación del paciente.Su presencia suele indicar bien la existen-cia de una esofagitis, generalmente grave,o bien la aparición de contracciones sin-crónicas o terciarias y es indicación de rea-lizar una endoscopia.

Manifestaciones extraesofágicas dela ERGE

El número de enfermedades o de sínto-mas incluidos en este grupo, es muy eleva-do y pueden afectar al árbol respiratorio,al área otorrinolaringológica y a la cavidadoral. El principal problema en el manejo deestos síntomas es la dificultad existentepara establecer, de manera individual, unarelación causal con la ERGE.

En primer lugar, la ERGE es muy preva-lente en la población general, lo que hacemuy probable la asociación casual conotras enfermedades. En segundo lugar, conalguna frecuencia, estos pacientes, no pre-sentan síntomas típicos de la ERGE y ade-más las exploraciones que valoran la pre-sencia de reflujo gastroesofágico o susconsecuencias (pH-metría de 24H y endos-copia), suelen ser normales o demuestranalteraciones de escasa relevancia, lo que



hace difícil reconocer la presencia de unreflujo gastroesofágico patológico. En ter-cer lugar, si bien es cierto que el reflujo gas-troesofágico se asocia con una frecuenciamayor a la esperada con estas enfermeda-des, esto no asegura que sea su causa,pudiendo ser incluso su consecuencia.Éste es el caso, por ejemplo, del asma bron-quial, en el que los cambios previstos tora-coabdominales y la medicación utilizadapodrían ser causa de la aparición de unreflujo gastroesofágico patológico. Final-mente, las manifestaciones extraesofágicaspueden estar causadas por otros múltiplesfactores, lo que hace más difícil la interpre-tación de la respuesta al tratamiento anti-secretor, sea ésta favorable o no.

Dentro de las manifestaciones extrae-sofágicas, las más ampliamente estudiadashan sido la tos crónica, el asma bronquialy la laringitis posterior. En estos trescasos, se aconseja una evaluación inicialpor parte del otorrinolaringólogo o delneumólogo y en caso de descartarse pato-logía específica, realizar un estudio diges-tivo que incluye una endoscopia y unaspruebas funcionales (manometría y pH-metría de 24 horas). La normalidad deestas pruebas no descarta la existencia dereflujo patológico, aunque lo hace menosprobable. Posteriormente, debe iniciarsetratamiento antisecretor con omeprazol adosis de 40 mg/día durante 3-6 meses yvalorar la respuesta clínica. Si se consiguela desaparición de los síntomas o la cura-ción de la lesión (en el caso de la laringitisposterior), debe suspenderse el tratamien-to, ya que sabemos que muchos pacientesno presentarán recidiva o lo harán des-pués de algún tiempo. En caso de recidivaclínica se indicará tratamiento de manteni-miento.

En los pacientes con mala respuesta altratamiento, algunos autores aconsejan larealización de pH-metría de 24h con medi-cación, para comprobar si se ha consegui-do una antisecreción correcta y de no serasí, se incrementará la dosis de IBP17.

Dentro de las manifestaciones extrae-sofágicas, el dolor torácico, merece unaespecial consideración, ya que en ocasio-nes es una entidad de difícil manejo clíni-co. Es un síntoma, generalmente alarman-

te, que puede estar causado por un amplioespectro de procesos que van desde gra-ves enfermedades cardiovasculares a pro-cesos banales de origen musculoesqueléti-co. La anamnesis, en algunas ocasiones,puede ayudar a orientar sobre un posibleorigen digestivo, de forma que el dolortorácico relacionado con el reflujo es fre-cuente que sea pospandrial o en decúbito,no suele acompañarse de síntomas vegeta-tivos, presenta una mejoría clínica claracon la ingesta o la toma de antiácidos, y enocasiones se acompaña de síntomas típi-cos de ERGE. Una vez descartado adecua-damente el origen cardiovascular deldolor, puede plantearse un estudio digesti-vo con endoscopia y exploraciones funcio-nales. Sabemos que entre el 10 y el 30% delos pacientes que son sometidos a un estu-dio cardiológico por dolor torácico de tipoanginoso, presentan una valoración dentrode los límites normales, incluyendo estu-dios angiográficos, lo que supone unimportante grupo de enfermos que seránsubsidiarios de estudio digestivo paraintentar diagnosticar una patología quejustifique su dolor.

COMPLICACIONES DE LA ERGE

Las complicaciones más habitualmenteasociadas a la ERGE son: el esófago deBarrett, la estenosis esofágica, la hemorra-gia digestiva, la úlcera esofágica y másraramente, el adenocarcinoma de esófago.

Esófago de Barrett

El esófago de Barrett se define como lapresencia de metaplasia intestinal en lamucosa del esófago distal. La prevalenciaestimada en pacientes con ERGE es de un3-4%18.

Los pacientes con ERGE tienen unamayor probabilidad de presentar esófagode Barrett cuanto menor es la edad de ini-cio de la clínica, mayor es la duración de lasintomatología y existen episodios dereflujo nocturno más graves. Además laprevalencia de esófago de Barrett esmayor en los varones y su incidenciaaumenta con la edad. Numerosas publica-ciones han demostrado que el esófago deBarrett se asocia a un incremento de ries-



go del adenocarcinoma de esófago que seestima entre un 0,5 y un 1% anual19.

Se considera esófago de Barrett largocuando la afectación es mayor de 3 cm yesófago de Barrett corto cuando es menorde 3 cm. Ambas entidades comparten unafisiopatología común, pero, aunque losestudios no son absolutamente concluyen-tes, parece que el riesgo de degeneraciónneoplásica en el tipo corto puede sermenor20.

En los pacientes con esófago deBarrett, se aconseja seguimiento endoscó-pico, con el objetivo fundamental de detec-tar precozmente la displasia, que es unmarcador de riesgo de malignización delepitelio metaplásico, aunque carecemosde estudios en los que se demuestre quecon esta medida se reduzca la mortalidadde estos pacientes.

Actualmente, la estrategia más amplia-mente aceptada consiste en realizar unaendoscopia inicial con toma de biopsias delos cuatro cuadrantes, cada dos centíme-tros a lo largo del todo el trayecto demucosa metaplásica. Si el estudio anato-mopatológico demuestra la existencia deinflamación que interfiere en la valoraciónde la displasia, se debe realizar un trata-miento antisecretor potente durante 8-12semanas y posteriormente repetir la tomade biopsias.

En los pacientes con esófago de Barretten los que no se detecta displasia, seríaconveniente proseguir con controles cadatres o cinco años21. En aquellos con displa-sia de bajo grado, es aconsejable la reali-zación de dos endoscopias con toma debiopsias, consecutivas, separadas por elintervalo de 6 meses y proseguir luego conendoscopias anuales22.

Por último, la actitud ante el hallazgode un foco de displasia de alto grado esmotivo de controversia. Algunos autores,consideran que tras la confirmación deldiagnóstico de displasia de alto grado porun segundo patólogo experto, dada la ele-vada prevalencia de adenocarcinoma enestos pacientes (35-40%), la esofaguecto-mía sería la opción más recomendable.Otros autores, defienden por el contrario,que con un meticuloso programa de biop-sias (más de 35-40 por exploración), pue-

den llegar a diferenciar los focos de displa-sia de alto grado de los de carcinoma yproponen únicamente esofaguectomíacuando en dicho seguimiento se detectacarcinoma. Según estos autores, la elevadamorbilidad de la esofaguectomía, así comola historia natural variable de la displasiade alto grado, justificarían esta estrategiaconservadora. En los pacientes con displa-sia de alto grado con riesgo quirúrgico ele-vado, se pueden considerar las terapiasablativas endoscópicas.

Estenosis

La estenosis péptica del esófago es unacomplicación relativamente frecuente dela ERGE. Se ha calculado que llegan a pade-cerla entre un 10 y un 15% de los pacientesdiagnosticados de esofagitis, aunque pro-bablemente con la aparición de los IBP,esta cifra haya disminuido considerable-mente. Se ha demostrado que entre los fac-tores que predisponen a la aparición deestenosis, están la edad avanzada, la histo-ria prolongada de reflujo y la coexistenciade un trastorno motor esofágico severoasociado23.

Hemorragia

La hemorragia digestiva es una compli-cación rara del ERGE. Puede tratarse deuna hemorragia macroscópica o de un san-grado crónico microscópico, manifestadopor la aparición de anemia ferropénica.

DIAGNÓSTICO

Síntomas

En el diagnóstico de la ERGE es funda-mental la realización de una correctaanamnesis. Los pacientes que presentansíntomas típicos de la ERGE pueden serdiagnosticados perfectamente a través dela historia clínica y generalmente norequieren otras investigaciones24.

Se estima que cuando la pirosis y laregurgitación ácida son los síntomas pre-dominantes, la probabilidad de que elpaciente presente un reflujo patológico esde aproximadamente un 70%.

Diversos estudios realizados en aten-ción primaria han analizado la concordan-



cia entre los síntomas de pirosis y regurgi-tación y el diagnóstico endoscópico (prue-ba no considerada como patrón oro) y susresultados demuestran que los médicos deatención primaria son capaces de diagnos-ticar la ERGE a partir de los síntomas demanera bastante precisa25.

Ensayo terapéutico con inhibidoresde la bomba de protones

El ensayo empírico con inhibidores dela bomba de protones (IBPs) es útil para eldiagnóstico de la ERGE y es ventajoso encuanto a simplicidad y tolerancia respectoa la endoscopia. Se aconseja administrar unIBP a dosis estándar durante 2-4 semanas.

La utilización de un tratamiento conIBP cuando se compara con la endoscopiay la pH-metría de 24 horas, tiene una sen-sibilidad del 75% y una especificidad del55% en el diagnóstico de la ERGE26. La sen-sibilidad del tratamiento empírico pareceaumentar cuando se utilizan dosis altas deIBP (omeprazol 20mg/12h durante 1 ó 2semanas).

Endoscopia

Es la técnica de elección para evaluarla presencia de esofagitis27, pero su sensi-bilidad para el diagnóstico de la ERGE esbaja ya que en más del 50% de los pacien-

tes que padecen pirosis dos o más vecespor semana, no se encuentran lesionesendoscópicas.

Además, la baja probabilidad de desa-rrollar una complicación esofágica enpacientes con síntomas típicos de ERGE,no justifica realizar una endoscopia deforma sistemática. Por ello, existe un con-senso claro de que la gastroscopia no deberealizarse en todos los pacientes que aque-jan síntomas típicos de ERGE.

La Sociedad Americana de EndoscopiaGastrointestinal recomienda realizar laendoscopia en las siguientes situaciones28:

– Presencia de disfagia o odinofagia

– Síntomas que persisten o progresan apesar del tratamiento

– Síntomas extraesofágicos

– Síntomas esofágicos en pacientesinmunodeprimidos

– Presencia de masa, estenosis o úlce-ras en esofagograma previo, hemorragiadigestiva, anemia ferropénica o pérdida depeso.

Para valorar los hallazgos endoscópi-cos, durante muchos años se ha utilizadola clasificación de Savary-Miller (Tabla 2),aunque actualmente existen tendencia autilizar la Clasificación de Los Angeles(Tabla 3).



Tabla 2. Clasificación de Savary-Miller (severidad endoscópica de la esofagitis).

GRADO I Lesión única, erosiva o exudativa, oval o lineal, limitada a un solo pliegue longitudinal.

GRADO II Lesión no circular, con erosiones o exudados múltiples, limitada a más de un pliegue longitudinal, con o sin confluencia.

GRADO III Lesión circular erosiva o exudativa.

GRADO IV Lesiones crónicas: úlceras, estenosis o esófago corto, aislado o asociado a lesiones de grado I-III.

GRADO V Epitelio de Barrett, aislado o asociado a lesiones de grado I-IV.

Tabla 3. Clasificación de Los Angeles (severidad endoscópica de la esofagitis).

GRADO A. Una (o más) lesiones de la mucosa, inferiores a 5 mm, que no se extienden entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa.

GRADO B. Una (o más) lesiones de la mucosa, superiores a 5 mm, que no se extienden entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa.

GRADO C. Una (o más) lesiones de la mucosa, que se continúan entre dos extremos superiores de dos pliegues de la mucosa, pero los cuales se limitan a menos del 75% de la circunferencia.

GRADO D. Una (o más) lesiones de la mucosa, que se limitan al menos al 75% de la circunferencia.

La endoscopia de seguimiento es gene-ralmente innecesaria, recomendándose enlos pacientes que no responden al trata-miento, ante la presencia de úlceras esofá-gicas, cuando son necesarias biopsias y/ocitologías adicionales para clarificar eldiagnóstico y en el seguimiento del esófa-go de Barrett.

Exploraciones funcionales

La pH-metría ambulatoria de 24h es laexploración que ofrece mayor sensibilidady especificidad para el diagnóstico de laERGE. Aunque la prueba no proporcionainformación acerca de la causa del reflujo,ni aporta datos de interés pronóstico, per-mite cuantificar la exposición al ácido delesófago, analizar su capacidad de aclara-miento, además de dar información cuali-tativa al poder conocer la asociación delos episodios de reflujo con los síntomas29.Hay que tener en cuenta que esta técnicatampoco es lo suficientemente sensiblecomo para considerarla patrón oro en eldiagnóstico de la ERGE. Se sabe que hastaun 25% de los pacientes con esofagitisdocumentada por endoscopia puede tenerun registro pH-métrico normal30,31.

Esta técnica se utiliza fundamentalmen-te para confirmar la sospecha de RGE enpacientes que no responden al tratamientoempírico y presentan endoscopia normal.Otras indicaciones aceptadas por diferen-tes autores y sociedades científicas son:

– Pacientes con endoscopia normalque van a ser considerados para cirugíaantirreflujo.

– Pacientes en los que se sospecha reci-diva del RGE tras cirugía antirreflujo.

– Pacientes con síntomas atípicos.

La manometría esofágica ha sido consi-derada como una exploración imprescindi-ble en la evaluación prequirúrgica de lacirugía anti-reflujo con el fin de evitar pro-blemas de disfagia en aquellos pacientescon presencia de hipomotilidad en los quese debería realizar funduplicaturas ajusta-das a sus características32. Está indicaciónde la manometría ha sido cuestionada enun estudio reciente33 según el cual la valo-ración manométrica del peristaltismo eso-fágico no es capaz de predecir la eficacia

de la cirugía o el desarrollo posterior dedisfagia y tiene poca o nula influencia parala elección de la técnica quirúrgica. Noobstante, se suele realizar antes de la colo-cación de la sonda de pH-metría, para loca-lizar correctamente la posición del EEI.

Estudio baritado del tracto digestivosuperior

La sensibilidad y la especificidad de laradiología baritada del tracto digestivosuperior son muy bajas y en la actualidadno tiene ningún valor en el diagnóstico dela ERGE.

Tratamiento de la ERGE

El tratamiento de los pacientes diag-nosticados de ERGE presenta cierto gradode complejidad debido al amplio rango deseveridad y manifestaciones clínicas conque se puede presentar, a la presencia oca-sional de complicaciones y a la diversidadde alternativas terapéuticas disponibles.De ahí los esfuerzos dirigidos a la elabora-ción de estrategias de manejo clínico y aldesarrollo de algoritmos que sirvan comoguía en la práctica clínica diaria, homoge-neizando las pautas de actuación anteestos pacientes. Cabe destacar, en estesentido, las directrices que por consenso ytras un análisis exhaustivo de la evidenciadisponible, fueron señaladas por los miem-bros del Genval Workshop Report4 y quehan sido tomadas en consideración en laelaboración de guías prácticas para elmanejo de la ERGE24.

Los objetivos que persigue el trata-miento de la ERGE son: el alivio de los sín-tomas y la curación de las lesiones, la pre-vención de las recidivas y de lascomplicaciones y la mejora en la calidadde vida de los pacientes. Estos objetivosdeben alcanzarse tratando de minimizarlos costes necesarios y los posibles efec-tos adversos, a la vez que maximizando losrecursos disponibles.

A continuación trataremos de desarro-llar las distintas opciones terapéuticas(tratamiento farmacológico, tratamientoquirúrgico y tratamiento endoscópico),con especial acento en las dos primeras,dado que el tratamiento endoscópico se



encuentra todavía en sus albores y, hoypor hoy, debe considerarse como una tera-péutica en fase experimental.

Tratamiento farmacológico

Dado el importante papel patogénicoatribuido a las relajaciones transitorias delEEI en la ERGE parece lógico dirigir losesfuerzos al desarrollo de fármacos capa-ces de reducir la frecuencia y duración deestos episodios. Si bien se han ensayadovarias drogas como baclofén, loxiglumidey otras34 que han mostrado su capacidadde reducir el número de relajaciones tran-sitorias y por tanto el número de episodiosde reflujo, su eficacia en el control de lossíntomas no ha sido demostrada. Por ello,el enfoque terapéutico actual se dirige pre-ferentemente a recuperar el equilibrioentre factores agresivos y defensivos alnivel de la mucosa esofágica, modificandola composición del material refluido desdeel estómago y reduciendo la exposicióndel esófago al ácido.

Los fármacos actualmente utilizadosen el tratamiento del reflujo se encuadranen tres grupos terapéuticos: antiácidos,procinéticos y antisecretores (Tabla 4). La

eficacia clínica relativa de cada uno deestos grupos ha sido comparada en múlti-ples estudios controlados que han permi-tido establecer una jerarquía de mayor amenor potencia terapéutica (Fig. 4).

A modo de síntesis de los resultados dedichos estudios puede concluirse que losIBPs son los fármacos más eficaces, tantoen el tratamiento inicial como a largoplazo, y ofrecen el mejor perfil de coste-efi-cacia. Entre ellos, esomeprazol se ha mos-trado ligeramente superior al resto en losestudios controlados disponibles35, nohabiéndose observado diferencias signifi-cativas, en cuanto a eficacia, entre los res-tantes fármacos de este grupo (omeprazol,lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol).

Partiendo de las premisas anterioresdistinguiremos tres niveles de tratamien-to: el tratamiento de los síntomas leves, eltratamiento inicial de la ERGE y el trata-miento a largo plazo o de mantenimientode la ERGE.

Dedicaremos además una breve reseñaal tratamiento de alguna de las complica-ciones de la ERGE como es el esófago deBarrett y la estenosis esofágica péptica, asícomo al tratamiento de las manifestacio-



Tabla 4. Grupos farmacológicos en el tratamiento de la ERGE.

ANTIÁCIDOS Y ALGINATOS

Cisaprida

PROCINÉTICOS Cinitaprida

Domperidona

Metoclopramida

Cimetidina

Ranitidina

Anti- H2 Nizatidina

Famotidina

Roxatidina

ANTISECRETORES

Omeprazol

Lansoprazol

IBPs Pantoprazol

Rabeprazol

Esomeprazol

Anti- H2: Antagonistas del receptor H2 de la histamina.

IBPs: Inhibidores de la bomba de protones.

nes extra-esofágicas de la ERGE, y aborda-remos finalmente el controvertido tema dela actitud ante la presencia de Helicobacterpylori en esta enfermedad.

Tratamiento de los síntomas levesde reflujo

Aquellos pacientes que presentan sín-tomas leves y ocasionales de reflujo, y queno satisfacen los criterios para definir sussíntomas como ERGE, pueden ser tratadoscon antiácidos asociando alguna modifica-ción dietética aceptable para el paciente.Otras medidas referentes al estilo de vida,como la pérdida ponderal, el abandono delhábito tabáquico y la elevación de la cabe-cera de la cama, resultan de muy dudosautilidad y no se dispone de evidencia quesustente su recomendación rutinaria36.

Tratamiento inicial

La jerarquía en razón de la eficacia delos diferentes fármacos disponibles para eltratamiento de la ERGE está bien estableci-da (Fig. 4), tanto para el tratamiento inicialcomo para el tratamiento a largo plazo.

Tradicionalmente el tratamiento de laERGE ha sido abordado con una estrategia“ascendente” (step up), recomendándoseinicialmente el tratamiento con antiácidosy medidas higiénico-dietéticas, para poste-riormente, en caso de fracaso, indicar deforma progresiva fármacos más potentesen su acción terapéutica (procinéticos,anti-H2, IBPs) hasta obtener el control delos síntomas. Sin embargo, la reunión deconsenso de Genval Worjshop Report reali-zó una evaluación de la información dispo-nible sobre la eficacia de los antiácidos yde las medidas higiénico-dietéticas para



Doble dosis IBPs

Doble dosis estándar IBP

1/2 Dosis estándar IBP

1/2 Dosis estándar anti-H2 oprocinético

AntiácidosMENOS EFICAZ

MÁS EFICAZ

Figura 4. Jerarquía de eficacia de los fármacos utilizados en la ERGE. IBPs: Inhibidores de la bomba deprotones. Anti-H2: Antagonistas del receptor H2 de la histamina.

rechazarlos como tratamiento inicial enlos pacientes con ERGE, con independen-cia de la existencia o no de esofagitis4. Ade-más, este tipo de estrategia ascendente hasido cuestionada también ante la eviden-cia de que la respuesta obtenida con losIBPs es superior y más rápida que la obte-nida con los anti-H2, y aunque el coste deltratamiento con IBPs podría argumentarsecontra su uso como tratamiento inicial,varios estudios han demostrado que losIBPs resultan más eficaces en función delcoste que los anti-H2

4.

En la mayoría de los pacientes la dosisestándar de los diferentes IBPs es eficaz, sibien existe un grupo minoritario depacientes en los que se precisará doblar ladosis para obtener la misma respuesta37.Aunque existe escasa información del usode dosis superiores, probablemente ungrupo de pacientes refractarios a los IBPspuedan beneficiarse de la administraciónde dosis más altas de estos fármacos38.

En conclusión, el tratamiento inicialERGE debe ser en la mayoría de los casosun IBP a dosis estándar y en un grupo mino-ritario de pacientes se requerirá doblar ladosis para controlar los síntomas.

Tratamiento de mantenimiento

Dado que la ERGE es una enfermedadcrónica y recurrente, una vez obtenido elcontrol inicial de la enfermedad es necesa-rio establecer estrategias terapéuticas alargo plazo con el objetivo de evitar la rea-parición de los síntomas y de prevenir laaparición de complicaciones, todo ello conel mínimo coste posible.

En el tratamiento a largo plazo, los IBPstambién se han mostrado superiores a losanti-H2 administrados solos o asociados aprocinéticos39. Los procinéticos (cisaprida,cinitaprida, domperidona, metocloprami-da), administrados solos, tienen un papelmuy limitado en el tratamiento de la ERGE.Sin embargo, aunque no se dispone de evi-dencia científica, la observación clínica hallevado a algunos autores a recomendar losprocinéticos en pacientes en los que domi-na la regurgitación como síntoma de reflu-jo23. Los efectos adversos cardiovascularesdescritos con cisaprida han restringidomás, si cabe, el uso de este procinético40.

En razón de las características indivi-duales de cada paciente, la estrategia tera-péutica a largo plazo incluye las siguientespautas de actuación:

Retirada del tratamiento

La proporción de pacientes que semantiene en remisión tras la retirada deltratamiento varía notablemente según lasseries pero, siendo reducida, tiene la sufi-ciente entidad como para justificar unintento de suspender el tratamiento enpacientes sin esofagitis o con esofagitisleve (grados I y II de Savary Miller o A y Bde Los Angeles). Por el contrario, no serecomienda realizar este ensayo de retira-da en aquellos que presenten esofagitisgrado III-IV de Savary Miller o C y D de LosAngeles por la alta probabilidad de recu-rrencia4,41.

Continuación del tratamiento ini-cial

Aquellos pacientes con esofagitis seve-ra serían candidatos a esta estrategia dadala alta probabilidad de recidiva tal como seha señalado anteriormente4.

Tratamiento en pauta descendente(step down)

Se trata de reducir la intensidad de tra-tamiento siguiendo en orden descendentela escala jerárquica de eficacia (Fig. 4),hasta encontrar la dosis mínima eficaz.

Tratamiento a demanda o intermi-tente

Esta pauta se aproxima al uso quemuchos pacientes con ERGE hacen de losfármacos antisecretores y conlleva unareducción en el coste si se compara con lapauta de tratamiento continuo, habiéndo-se mostrado eficaz en el mantenimiento dela remisión. Puede plantearse como cicloscortos (2-4 semanas) de tratamiento ocomo tratamiento día a día, en función dela presencia de síntomas. Lógicamenteesta pauta es aplicable a pacientes conERGE sin esofagitis o con esofagitis leve, yno a pacientes con esofagitis severa42. Elomeprazol se ha mostrado superior a rani-tidina cuando se utiliza esta estrategia39.

Tratamiento del esófago de Barrett

Es conocido que los pacientes con esó-fago de Barrett presentan un mayor grado



de exposición ácida por lo que pueden pre-cisar dosis altas de IBPs para un mejor con-trol de los síntomas43. Existe alguna eviden-cia a favor de que una eficaz terapiaanti-reflujo, que reduzca la exposición alácido, puede reducir el riesgo de transfor-mación maligna44. No se han observado dife-rencias en las tasas de malignización entreel tratamiento médico y el quirúrgico45.

Las técnicas de ablación de la mucosade Barrett con o sin displasia (coagulacióncon argón plasma, resección endoscópicay terapia fotodinámica) si bien resultanprometedoras, se encuentran en fase deinvestigación y están por definir las técni-cas más adecuadas y las indicaciones delas mismas46.

Tratamiento de la estenosis esofági-ca péptica

Los pacientes que desarrollan una este-nosis esofágica como complicación de suERGE son, en principio, subsidiarios de dila-tación endoscópica. Una vez realizada esta,los pacientes deben recibir tratamiento demantenimiento con antisecretores a dosisdoble para evitar la reestenosis47.

Tratamiento de síndromesextradigestivos relacionados con la ERGE

Como se ha comentado en el apartadoreferente a las manifestaciones clínicas,algunos pacientes son referidos al digestó-logo por síntomas propios de otras espe-cialidades (Cardiología, Neumología, ORL,etc.) con el fin de confirmar o descartar larelación de dichos síntomas o síndromescon la ERGE. En estos casos el objetivo deltratamiento no será el alivio de síntomastípicos de reflujo sino el de aquellas mani-festaciones extradigestivas con las que laenfermedad por reflujo puede presentarse.

Dolor torácico no coronario

El tratamiento con IBPs además deobtener una respuesta favorable resultaútil para el diagnóstico de estos pacientespudiendo atribuir a la ERGE el origen desus síntomas48.

Tos crónica por reflujo

El tratamiento de las manifestacionesextradigestivas de la ERGE no puede

superponerse al de las manifestacionesesofágicas y los estudios disponibles49

demuestran que son necesarias dosis másaltas de IBPs para obtener el control de latos, con resultados generalmente poco bri-llantes (30-35%) en cuanto a porcentajesde pacientes que obtienen alivio de la tos.Algunos estudios no controlados refierenbuenos resultados de la funduplicatura50.

Asma bronquial

La eficacia del tratamiento médico esmuy limitada en este grupo de pacientes,no obteniendo la mayoría de ellos benefi-cios aparentes en su sintomatología respi-ratoria, con la excepción de algún grupode difícil identificación51.

Laringitis posterior

El tratamiento farmacológico con IBPsmejora los síntomas y las lesiones de estospacientes52 aunque algún estudio controla-do no ha demostrado eficacia superior alplacebo a pesar de utilizarse dosis doblesde la estándar53.

Helicobacter pylori y ERGE

Existe una importante controversia, noresuelta hasta ahora, entre los partidariosde la erradicación del Helicobacter pylorien aquellos pacientes que van a ser some-tidos a tratamiento prolongado con IBPspor ERGE y aquellos que defienden laopción contraria.

El desarrollo de gastritis atrófica comolesión preneoplásica observada en pacien-tes portadores de H. pylori tratados deforma continuada con IBPs sería el argu-mento de más peso que aportan los pri-meros.

La insuficiente evidencia sobre el desa-rrollo de gastritis atrófica, con estudiosque contradicen dicho aserto, así como laobservación de que el H. pylori pudieraproteger del desarrollo de ERGE y sus com-plicaciones en algunos pacientes son lasrazones esgrimidas por los contrarios a laerradicación54-56.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está dirigidoa reconstruir la barrera anti-reflujo que seencuentra alterada en los pacientes afecta-



dos por esta enfermedad. Desde el puntode vista patogénico, el tratamiento concirugía anti-reflujo resulta más lógico queel tratamiento médico, dado que es en ladisfunción de la barrera donde subyace elmecanismo patogénico principal de laenfermedad.

La técnica quirúrgica universalmenteaceptada es la funduplicatura, con susdiferentes variantes (total, parcial, etc.). Elabordaje puede realizarse por cirugíaabierta o por vía laparoscópica, técnicaque ha adquirido gran predicamento enlos últimos años, dado que, entre otrasventajas, reduce significativamente laestancia hospitalaria57. Esta técnica preci-sa una curva de aprendizaje definida porlo que la experiencia del cirujano es un fac-tor determinante en los resultados obteni-dos a corto y largo plazo58. Los datos dis-ponibles en la actualidad no sonconcluyentes aunque sugieren que losresultados de la cirugía laparoscópica sonsimilares a los del abordaje tradicional encuanto a alivio sintomático59.

El tratamiento quirúrgico obtieneresultados similares al tratamiento médicoen pacientes con esofagitis, si bien la ciru-gía puede superar a medio y largo plazo altratamiento médico en los estudios dispo-nibles de coste-efectividad60, 61.

La mortalidad operatoria es inferior al0,5% y la morbilidad ronda el 5% siendo ladisfagia y la dificultad para eructar y vomi-tar, entre otros, los síntomas referidos conmás frecuencia tras la intervención62.

Son indicaciones del tratamiento qui-rúrgico:

– La recidiva precoz en un pacientejoven que responde al tratamiento médicoy desecha el tratamiento farmacológico depor vida.

– El fracaso del tratamiento médicocon persistencia de los síntomas o de laslesiones endoscópicas aunque el pacienteesté asintomático, así como la existenciade complicaciones frecuentes (hemorrági-cas, respiratorias, etc.).

– La intolerancia al tratamiento farma-cológico63.

El paciente debe ser informado de lasventajas e inconvenientes del tratamiento

quirúrgico así como de los resultados pro-pios del hospital en el que va a ser inter-venido dado que estos pueden variar sen-siblemente entre un centro y otro, sobretodo cuando se trata de cirugía por víalaparoscópica64.

Tratamiento endoscópico

Hasta la actualidad son varias las téc-nicas de tratamiento endoscópico que sehan desarrollado para el tratamiento de laERGE. Se trata de técnicas que al igual quela funduplicatura quirúrgica pretendenrestablecer la función de barrera anti-reflu-jo, actuando al nivel de la unión esófago-gástrica.

Las principales modalidades de trata-miento endoscópico son: la gastroplastiaendoscópica (con diferentes sistemasdesarrollados para efectuar la aplicación),la liberación de radiofrecuencia en launión esófagogástrica, la inyección depolímeros a nivel del cardias y la coloca-ción de prótesis expandible de hidrógenoen la unión esófago-gástrica65.

Hoy por hoy, deben ser consideradascomo técnicas en fase experimental, adesarrollar en centros de referencia. Serequieren amplios estudios controladosque permitan asignar a estos procedimien-tos novedosos su espacio propio dentrode las alternativas terapéuticas en laERGE.

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REVISIONES Enfermedad por reflujo gastroesofágico