Revista Romana Boli Infectioase - 2005 - Nr.4

Cuprins

STUDII CLINICE

1. Virginia Zanc, I. Ciuticå, Irina Brumboiu, I.S. Boc¿an, Mariana Cristea

Pneumopatii acute bacteriene la vârstnici: corela¡ii clinico-evolutive ¿i terapeutice ______ 151

2. Victoria Bîrlu¡iu, Dtru Suciu, Elena Dobrin

Afectarea pancreaticå în leptospirozå – subevaluatå? _______________________________ 158

3. C.P. Popescu, Simin Florescu, Mihaela Cotigå, Laura Rådu¡å, R. Botgros, Maria Nica,

Elena Mozes, P. Calistru, Em. Ceau¿u, L. Påun

Aspecte actuale clinico-microbiologice ale pneumoniei pneumococice _________________ 161

4. Laura Rådu¡å, Simin Florescu, Mihaela Cotigå, C.P. Popescu, Gabriela Scurtu,

P. Calistru, Em. Ceau¿u, L. Påun

Encefalita urlianå _____________________________________________________________ 164

5. Maria Nica, Tatiana Biolan, Elena Mozes, Simona Erscoiu, Dan Duiculescu, Adela Marina,

Mådålina Niculescu, Ana-Maria Macsuta, Amalia Dascålu, Loriana Mândrilå, A. Neac¿u

Studiul etiologiei micotice a infec¡iilor oportuniste la pacien¡ii infecta¡i HIV ____________ 167

REFERATE GENERALE

6. Iosefina Corciovei Constantinescu, Liliana Stanciu

Particularitå¡i farmacocinetice la copil – consecin¡e în antibioterapie _________________ 171

7. Elena Mozes, Maria Nica, Tatiana Biolan, A. Neac¿u

Coinfec¡ia HIV – TBC. Considera¡ii generale ______________________________________ 175

CAZURI CLINICE

8. Claudia Ciobanu, Ana-Maria Orban-ªchiopu, Simona Fica, Mircea Diculescu

Hepatita cronicå cu virus C asociatå cu tiroidita autoimunå _________________________ 177

9. Florentina-Alina Dumitru, Ana-Maria Orban-ªchiopu, Mircea Diculescu

Anemia hemoliticå autoimunå cu anticorpi la cald asociatå hepatitei cronice cu virus

hepatitic C ____________________________________________________________________ 180

REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOL. VIII, NR. 4, AN 2005 151

STUDII CLINICE 1PNEUMOPATII ACUTE BACTERIENE LA

VÂRSTNICI: CORELAºII CLINICO-EVOLUTIVE ªI TERAPEUTICE

Virginia Zanc*, I. Ciuticå*, Irina Brumboiu**, I.S. Boc¿an**,Mariana Cristea*

*Catedra de Boli Infec¡ioase, UMF „Iuliu Ha¡ieganu“ Cluj-Napoca**Catedra Epidemiologie, UMF „Iuliu Ha¡ieganu“ Cluj-Napoca

REZUMATVârstnicii prezintå susceptibilitate mai mare la infec¡ii pe fond de imunosupresie fiziologicå, iatrogenå, boli cronice.Au fost lua¡i în studiu 81 de pacien¡i, interna¡i cu diagnosticul de pneumonie acutå în Spitalul Clinic de Boli Infec¡ioase Cluj-Napoca,urmårindu-se aspectele clinico-evolutive ¿i terapeutice în corela¡ie cu examinårile de laborator ¿i paraclinice.Îmbolnåvirile au apårut predominant la sexul masculin (60,5%), cu simptome ¿i semne clinice pu¡in intense sau atipice: febrå(82,7%), frisoane (46,9%), junghi (8,6%) sau dureri toracice (25,9%), tuse productivå (43,2%), dispnee (34,5%), matitate cumurmur vezicular inåsprit (56,8%), raluri crepitante (69,1%). Pe baza examinårilor de laborator (sindrom inflamator prezent) ¿i aradiografiei toracice s-a stabilit diagnosticul de: bronhopneumonie (18,5%), pneumonie bacterianå (44,4%), pneumonie mixtå(37,1%), cu pleurezie la 8 pacien¡i. În 2 cazuri s-a eviden¡iat agentul patogen: Neisseria spp (1 caz – în sputå) ¿i S.pneumoniae(1 caz – în hemoculturå).Tratamentul etiologic a constat în monoterapie (28,6%), asociere de 2 (66,6%) sau 3 (4,8%) antibiotice, predominând betalactaminelecu sau fårå inhibitori de beta-lactamaze (79%), fluorochinolonele (56,8%).Concluzii: Pneumonia la vârstnici evolueazå deseori atipic. Se men¡in dificultå¡ile de diagnostic etiologic. Tratamentul antibacteriancu asociere de 2-3 antibiotice se impune de obicei. Spitalizarea se poate prelungi pânå la 14-21 zile.

Cuvinte cheie: vârstnici, imunodepresie, pneumonie

ABSTRACTElderly people, have higher susceptibility to infections because of physiological or iatrogenic immunosupresion, chronic diseases.81 patients older than 65 years cases admitted for acute pneumonia in Teaching Hospital for Infectious Diseases at Cluj-Napocawere evaluated clinically and therapeutically in corelation with lab and paraclinic parameters.Predominantly the cases were of male gender (60,5%), with less intense simptoms and clinic signs: fever (82,7%), chills (46,9%),stitches (8,6%) and thoracic aches (25,9%), productive cough (43,2%), dispnea (34,5%), dullness on percution and abnormalbreath sounds (56,8%). Based on lab tests (inflamatory syndrom; 30,9% of cases had leucopenia) and thoracic X-ray exam, thediagnosis of bronchopneumonia (18,5%), bacterial pneumonia (44,4%) and mixt pneumonia (37,1%) have been established; in9,9% of cases pleuritis existed. Only in 2 cases the pathogen agent has been identified: Neisseria spp. (1), S. pneumoniae (1).Etiologic treatment has been based on monotherapy (28,6%), associated to other one (66,6%) or two (4,8%) antibiotics, mainlybetalactams with or without beta-lactamaze inhibitors (79%), fluoroquinolones (56,8%).Elderlt pneumonia has often an atipic evolution. ther are still many difficulties in establishing the etiologic diagnosis. Antibacterialtreatment with 2-3 asociated antibiotics might be usually required. The duration of admittance is increased to 4-21 days.

Key words: elderly, imunodepression, pneumonia

INTRODUCERE

Vârstnicii constituie un segment mare ¿i în

cre¿tere al popula¡iei globului datoritå:

men¡inerii în via¡å a pacien¡ilor în vârstå

gra¡ie progreselor terapeutice în unele boli

debilitante ¿i

posibilitå¡ilor actuale de recuperare a unor

pacien¡i, dupå boli altådatå letale, care råmân

cu sechele ce influen¡eazå nefast sistemul

lor imunitar.

Orice deficit calitativ sau cantitativ în unul din

mecanismele de apårare a gazdei (bariere naturale,

mijloace de apårare biologicå nespecifice ¿i apå-

rarea specificå: imunitatea celularå ¿i umoralå)

constituie un factor predispozant ¿i favorabil pentruapari¡ia infec¡iilor.(1). Ca urmare, infec¡ia råmâne

o cauzå principalå de morbiditate ¿i mortalitate la

pacien¡ii imunocompromi¿i. Imunodeficien¡ele

apårute în corela¡ie cu vârsta reprezintå factori

predispozan¡i pentru apari¡ia patologiei infec-¡ioase.(2).

Susceptibilitatea mai mare a vârstnicilor la in-

fec¡ii, în general, ¿i la infec¡ii ale ¡esutului pul-

monar, în particular, este determinatå de:

imunosupresie– fiziologicå (deprecierea imunitå¡ii umo-

rale ¿i celulare, localå ¿i generalå);

152 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOL. VIII, NR. 4, AN 2005

– iatrogenå (tratamente imunosupresoare,radioterapie, etc.).

modificåri de structurå ¿i a func¡iilor fizio-logice ale aparatului respirator (reflex detuse, circula¡ie, transport muco-ciliar);boli pulmonare preexistente: BPCO, astm,granulomatozå, TBC, silicozå, bron¿ite

cronice tabagice;boli cronice extrapulmonare (cardio-vasculare,neurologice, renale, hepatice, diabet zaharat,neoplasme, etilism, boli endocrine etc.);tratament anterior cu antibiotice (ce favorizeazå

apari¡ia pneumoniilor nosocomiale precoce cugermeni plurirezisten¡i la antibiotice);convie¡uirea în comun (persoane institu¡io-nalizate).

SCOPUL LUCRÅRII

Lucrarea î¿i propune prezentarea pneumoniiloracute bacteriene comunitare la vârstnici, afec¡iunicare apar, în general, cu o frecven¡å de 50 de orimai mare la indivizii de peste 75 de ani fa¡å degrupa de vârstå 15-19 ani ¿i care pun probleme

deosebite de diagnostic pozitiv, tratament, evolu¡ie¿i prognostic. (3).

MATERIAL ªI METODÅ DE LUCRU

Au fost lua¡i în studiu 81 de pacien¡i cu vârsta de

peste 65 de ani interna¡i cu diagnosticul de pneumonieacutå, în Spitalul Clinic de Boli Infec¡ioase Cluj-Napoca, urmårindu-se aspectele clinico-evolutive ¿iterapeutice în corela¡ie cu examinårile de laborator¿i paraclinice (radiografia toracicå).

REZULTATE ªI DISCUºII

Studiul a cuprins 81 de pacien¡i, interna¡i cu

diagnosticul de pneumopatie acutå, cu vârsta

cuprinså între 65 – 83 de ani.

Majoritatea bolnavilor, respectiv 57 cazuri

(70,4%), au avut vârsta cuprinså între 71-80 de ani.

(figura 1), în propor¡ie aproape egalå pentru gru-

pele de vârstå 71-75 de ani (35,9%), respectiv 76-

80 de ani (34,5%). (figura 1).

În cazuistica noastrå, se constatå cå îmbolnå-virile au apårut preponderent la sexul masculin,

respectiv 49 pacien¡i (60,5%). (figura 2).

Ca ¿i în cazul altor infec¡ii apårute la vârstnici,

tabloul clinic al pneumoniilor acute este, deseori,

incomplet (simptome ¿i semne clinice de afectarepulmonarå absente/discrete) sau atipic, cu predo-

minan¡a simptomatologiei provocatå de afec¡iuni

concomitente ¿i/sau preexistente ¿i, deseori, cu

tulburåri ale stårii de con¿tien¡å (confuzie, obnu-

bilare) care pot constitui repere pre¡ioase încå dela debutul unei pneumonii cu evolu¡ie severå,

amenin¡åtoare de via¡å.(2).

Febra ¿i alte fenomene generale infec¡ioase pot

fi discrete sau chiar absente. În cazuistica noastrå

67 pacien¡i (82,7%) au prezentat valori crescuteale temperaturii, respectiv 58 bolnavi (71,6%) au

avut febrå iar 9 bolnavi (11,1%) doar subfebrilitå¡i.

La restul de 14 pacien¡i (17,3%) pneumonia a

evoluat pe fond de afebrilitate (figura 3). Literatura de

specialitate relevå faptul cå febra poate fi absentå în33-60% din cazurile de pneumonie la vârstnici. (4).

Alte fenomene generale infec¡ioase au fost

prezente în propor¡ii diferite predominând alterarea

stårii generale (48,1% din cazuri) ¿i frisonete

(46,9% din cazuri) alåturi de mialgii, cefalee, tran-

spira¡ii, astenie. (figura 4).La vârstinici, simptomele ¿i semnele clinice de

suferin¡å pulmonarå sunt mai estompate (discrete)

sau, uneori, chiar lipsesc. (2, 4).

În studiul nostru s-a constatat cå doar 1/3 din

pacien¡i au prezentat dureri sub formå de junghitoracic sau dureri toracice difuze. Tusea, prezentå

doar la 62 bolnavi (76,5% din cazuri), a fost fie

productivå, cu expectora¡ie muco-purulentå sau

hemoptoicå, fie tuse seacå iritativå. Doar 11 bolnavi

(13,6%) au acuzat odinofagie cu disfagie iar 5

bolnavi (6,1%), fenomene digestive. (figura 5).

Figura 1.Vârsta

153REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOL. VIII, NR. 4, AN 2005

Figura 2.Sexul

Figura 3.Varia¡ii ale temperaturii

Figura 4.Fenomene generale infec¡ioase

Figura 5.Simptome clinice


Semnele clinice tipice pentru o pneumonie bac-

terianå au fost prezente doar la 56 (69,1%) bolnavi,

sindromul de condensare pulmonarå fiind mai mult

sau mai pu¡in exprimat: matitate (16,9%), murmur

vezicular înåsprit (56,8%), raluri crepitante (69,1%)

¿i/sau bron¿ice (27,2%), ¿i fenomene de insufi-

cien¡å respiratorie acutå, dispnee (34,5%) ¿i cia-

nozå (41,9%) (figura 6).

Concomitent, 30 bolnavi prezentau semne de

decompensare cardiacå, pe fond de suferin¡å

cardiacå cronicå, sau metabolicå (18 bolnavi cu

diabet zaharat).

Diagnosticul pozitiv a fost confirmat prin:

examinåri de laborator: sindrom inflamator

la 71 bolnavi (88,4%) cu VSH crescutå (82,2%),

leucocitozå (44,4%), neutrofilie (65,4%); de

remarcat, 25 de bolnavi cu leucopenie iar 8

bolnavi cu limfocitozå în tabloul sanghin

(figura 7), sugerând existen¡a unei infec¡ii

mixte viro-bacteriene;

radiografia toracicå care a eviden¡iat modifi-

cåri pulmonare diverse: focare bronhopneu-

monice (18,5%), focare de condensare pul-

monarå segmentare sau lobare (44,4%) cu

sau fårå intersti¡iu pulmonar accentuat (care

pledeazå pentru o pneumonie mixtå) în 37,1%

dintre cazuri, iar la 8 bolnavi s-a eviden¡iat

¿i colec¡ie pleuralå (figura 8).

Etiologia infec¡iilor pulmonare la vârstnici este

diferitå de cea a adul¡ilor tineri. În cazul pneu-

moniilor bacteriene, germenii patogeni cel mai

frecvent implica¡i la vârstnici sunt: S.pneumoniae,

bacili gram negativi, H.influenzae. La vârstnici

cre¿te riscul infec¡iilor pulmonare cu bacili gram

negativi ¿i S.aureus. Este posibilå implicarea mai

multor agen¡i patogeni, a unor germeni microbieni

secretori de betalactamaze sau rezisten¡i la multiple

antibiotice precum ¿i, deseori, apari¡ia suprain-

fec¡iei bacteriene pe un fond de pneumonie in-

tersti¡ialå în cadrul unei infec¡ii virale a tractului

respirator. (2, 4, 5).

Stabilirea etiologiei unei pneumonii bacteriene

este dificil de realizat. Examenul de sputå ¿i

hemocultura (recoltatå chiar în afebrilitate în cazul

pacien¡ilor vârstnici cu pneumopatie acutå) sunt

deosebit de importante. Sputa este deseori dificil

de recoltat iar metodele invazive (bronhoscopie

cu lavaj bronhoalveolar sau brasaj protejat – teh-

nica Wimberly; aspira¡ie traheo-bron¿icå, punc¡ie

transtrahealå sau transbron¿icå, toracotomie cu

biopsie pulmonarå) se recomandå numai atunci

când se suspecteazå alte microorganisme ca fiind

implicate în dezvoltarea pneumoniei decât pato-

genii bacterieni obi¿nui¡i. În cazuistica noastrå

doar în 3 cazuri s-a stabilit etiologia pneumoniei:

S.pneumoniae (în hemoculturå), Neisseria spp. (în

sputå), M.pneumoniae (RFC).

Tratamentul etiologic de primå inten¡ie, (2, 4,

6) ra¡ional, logic, a constat în asocierea de 2 sau 3

antibiotice în majoritatea cazurilor (71,4%) urmå-

rindu-se, astfel, ob¡inerea eficien¡ei terapeutice fa¡å

de o gamå largå de posibili agen¡i patogeni impli-

ca¡i în etiologia pneumoniilor la pacien¡ii vârstnici

(figura 9).

În studiul nostru s-a constatat cå doar 23 pa-

cien¡i (28,6%) au urmat tratament cu un singur

antibiotic constatându-se predominan¡a terapiei cu

aminopeniciline (52,2%) sau cu C3 (ceftriaxonå)

(26,1%) (figura 10).

Tratamentul cu o asociere de 2 antibiotice (la

54 pacien¡i) a constat în asocierea unei amino-

peniciline cu alte familii de antibiotice (fluoro-

chinolone, aminoglicozide, macrolide, cotrimo-

xazol) în majoritatea cazurilor (96,3%); doar în 2

cazuri s-a asociat ciprofloxacinå cu o C3 de extremå

stângå (ceftriaxonå sau cefotaxim) (figura 11).

Asociere de 3 antibiotice s-a impus doar la 4

pacien¡i (4,8%) (fie datoritå severitå¡ii formei

clinice fie prezen¡ei unor comorbiditå¡i: pielo-

nefritå acutå, suferin¡e ORL, stafilococie cutanatå)

¿i a constat în asocierea de ampicilinå + cotri-

moxazol + ciprofloxacinå.

De remarcat cå în 85,2% din cazuri s-a instituit

tratament antibacterian cu betalactamine fie ca

monoterapie fie în asociere cu antibiotice din alte

grupe iar la 56,8% din cazuri, ciprofloxacinå în

asociere cu alte antibiotice (figura 12).

Durata medie de spitalizare a fost de 9,9 zile,

cu varia¡ii între 6 ¿i 23 de zile. Majoritatea bolna-

vilor au necesitat o spitalizare de 10 – 14 zile (figura

13) în concordan¡å cu forma clinicå de boalå.

Durata prelungitå a spitalizårii (peste 14 zile în

21% din cazuri) s-a datorat evolu¡iei severe (30,9%)

sau prelungite (11,1%) a bolii pulmonare pe fondul

unor afec¡iuni cronice pulmonare (BPCO, bron¿itå

cronicå),(2, 7) sau extrapulmonare (boli cardio-

vasculare, diabet zaharat, etilism cronic, hepato-

patii cronice) care au determinat o evolu¡ie tre-

nantå, lent regresivå a pneumoniei. Se remarcå,

totu¿i, cå peste jumåtate din cazuri (58%) au

prezentat o formå medie de boalå (figura 14).

Evolu¡ia clinicå a fost favorabilå la marea

majoritate a pacien¡ilor înregistrându-se un singur

deces (bolnav de 57 ani cu bronhopneumonie pe

fond de tuberculozå pulmonarå apicalå cavitarå

¿i etilism cronic). (4, 5).


Figura 6.Semne clinice

Figura 7.Sindrom inflamator

Figura 8.Aspecte radiologice pulmonare

Figura 9.Tratament etiologic


Figura 10.Monoterapie cu antibiotice (23 pacien¡i)

Figura 11.Asociere de 2 antibiotice

Figura 12.Terapie cu antibiotice

Figura 13.Durata spitalizårii


CONCLUZII

Pneumoniile la vârstnici sunt afec¡iuni frecvente:

pneumonia acutå comunitarå apare de 50

de ori mai frecvent la indivizi cu vârstå de

peste 75 de ani (comparativ cu adolescen¡ii

¿i adultul tânår: 15 – 19 ani);

pneumonia nosocomialå apare de 2 ori mai

frecvent la persoanele de peste 65 de ani

(în compara¡ie cu pacien¡ii mai tineri);

Tabloul clinic: deseori incomplet, atipic sau

mascat de simptomatologia altor asocieri morbide;

Examinårile de laborator au valoare limitatå:

sindrom inflamator minim sau absent;

diagnostic etiologic dificil (în absen¡å sputei-

tratament anterior cu antibiotice);

importan¡a hemoculturii pentru precizarea

etiologiei.

Figura 14.Forme clinice de boalå

Tratamentul pneumoniilor acute bacteriene im-

plicå:

tratament etiologic, antimicrobian, care pre-

supune, de cele mai multe ori, asocierea a 2

sau chiar 3 antibiotice (fiind vorba de vârst-

nici cu numeroase comorbiditå¡i ¿i/sau trata-

mente repetate cu antibiotice în antecedente);

alåturi de terapia antimicrobianå se impune

terapia bolilor asociate, tratament patoge-

netic ¿i simptomatic;

Evolu¡ia severå sau prelungitå a bolii duce la

spitalizare prelungitå ¿i costuri de spitalizare mai mari;

Måsurile pentru prevenirea pneumoniei la

vârstnici constau în: imunizare cu vaccin pneu-

mococic polizaharidic, vaccinare antigripalå, chi-

mioprofilaxia gripei (amantadinå, oseltamivir). (2,

4) în caz de epidemie de gripå.

BIBLIOGRAFIE

1. Zhang P et al – Innate immunitz and pulmonarz host defense.Immunol Rev, 2000, 173: 39-51

2. Donowitz GR, Mandell GL – Acute Pneumonia. Mandell GL,Bennett JE, Dolin R – Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principlesand Practice of Infectious Diseases. Sixth Ed. 2005, vol.1: 819-845

3. Granton JT, Grossman RF – Community-acquired pneumonia inthe elderly patient. Clin Chest Med 1993, 14: 537-553

4. Cohen J, Powderly WG – Infectious Diseases. Second Ed., Mosby,2004, vol. I, 369-980

5. Carr B et al – Prospective hospital study of community acquiredlower respiratory tract infection in the elderly. Respir Med, 1991, 85:586-599

6. Halm EA, Teirstein AS – Management of community – acquiredpneumonia. New Engl J Med 2002, 347: 2039-2045

7. Griffith DE, Mazurek GH – Pneumonia in chronic obstructive lungdisease. Infect Dis Clin North Am, 1991; 5: 467-484

REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOL. VIII, NR. 4, AN 2005158

2 STUDII CLINICE

AFECTAREA PANCREATICÅ ÎNLEPTOSPIROZÅ – SUBEVALUATÅ?

Victoria Bîrlu¡iu1, Dtru Suciu2, Elena Dobrin3

1ªef lucråri, Facultatea de Medicinå „V. Papilian“ Sibiu, Clinica Boli Infec¡ioaseSibiu; 2Prof. Univ. Facultatea de Medicinå „V. Papilian“ Sibiu,Clinica Boli Infec¡ioase Sibiu; 3Medic primar, Clinica Boli Infec¡ioase Sibiu

REZUMATPancreatita este consideratå o complica¡ie neobi¿nuitå în evolu¡ia leptospirozelor. Prin aceastå lucrare ne-am propus så notificåmobserva¡iile noastre recente privind aspectele epidemiologice particulare, asocierea unor serotipuri cu afectarea pancreaticå înformele severe de boalå.

ABSTRACTPancreatitis has been considered an infrequent complication of leptospirosis. We have noted this association in the seriousleptospirosis.

LEPTOSPIROZA-AFECTARE PANCREATICÅLEPTOSPIROSIS-PANCREATITIS

Leptospiroza este o zoonozå cu inciden¡å cres-

cutå în sezonul cald, cu evolu¡ie septicemicå ¿i

tablouri clinice variate, de la forme u¿oare, pseu-

dogripale, pânå la forme severe, cu disfunc¡ii multi-

ple de organ, dominate de afectare hepaticå, renalå,

pulmonarå, sindrom hemoragipar, CID, afectare

miocardicå, meningianå.

MATERIAL ªI METODÅ

Prin lucrarea de fa¡å ne-am propus så prezen-

tåm cazurile severe de leptospirozå diagnosticate

în clinica Boli Infec¡ioase Adul¡i, determinate de

serotipuri recunoscute în realizarea unor tablouri

clinice severe dar ¿i serotipuri considerate a fi

asociate unor forme u¿oare de boalå, prin prisma

afectårii pancreatice, necitate în literatura românå

de specialitate.

REZULTATE ªI DISCUºII

Cazul 1

Pacientul D.A, 54 ani, mediu rural, muncitor,

se interneazå prin serviciul de Urgen¡å în Clinica

Medicalå II, în 6.11. 2004, prin transfer din Spit.

Municipal M., la 7 zile de la debutul brusc, în plinå

sånåtate, prin frisoane, febrå, mialgii difuze, icter

tegumentar. La examenul obiectiv: afebril, 36,6

oC, stare generalå gravå, icter sclerotegumentar

intens, mialgii spontan ¿i la palparea maselor

musculare membre inferioare, extremitå¡i reci, puls

greu perceptibil în periferie, zgomote cardiace

ritmice, slab båtute, AV = 120/min, TA = 60/40

mmHg sub medica¡ie vasoactivå (Dopaminå),

abdomen suplu, sensibil la palpare în hipocondrul

drept, hepatomegalie 3 centimetri, sensibilå la

palpare, suprafa¡å netedå, margine inferioarå

rotunjitå; se sondeazå vezical fårå a ob¡ine urinå

pe sondå (anuric). La internare în M. prezenta: Lc

= 2 300/mm3- 10 000/mm3, Eritrocite = 4,5 mil/

mm3, Tr = 25 000/mm3, Hb = 15 g/dl, Ht = 43%,

amilazemie = 16-32 UW, TGO = 181 u/l, TGP =

100 u/l, GGT = 60 u/l, BT = 10,40 mg%, BD = 7

mg%, BI = 3,40 mg%.

Examinårile de laborator reluate în Spitalul

Jude¡ean Sibiu eviden¡iazå: Lc = 5 700 (NS 74%,

N 15%, L 6%, M 5%)-15 000- 31 400 – 4 400/

mm3; Er = 4,12-3,04; hipocromie, hematii în ¡intå,

poikilocite, rare hematii policromatofile ¿i

acantocite, Hb = 13,7-7,8-8,5-10,1 g/L; Tr = 13

000- 8 000- 23 000- 13 000- 35 000- 138 000-

157 000/ mm3; TQ = 11” (100%) – 12” (80%),-

17” (40%), TH = 228”, APTT = 31”, monomeri

de fibrinå prezen¡i ++, apoi absen¡i, Ionograma

sanguinå: Na = 132,3 – 133- 143 mEq/l, K = 3,52-

3,2- 2,9- 4,9 mEq/l, uree = 114-181- 283- 325-

379- 291- 134- 94- 72- 40 mg%; creatinina = 2,71-

3,82- 4,25-4,33- 3,62 -1,51-0,93 mg%; glicemie

= 94-217-147- 94- 32- 35- 66- 72- 94mg%;

fibrinogen = 541- 357 mg%; proteina C reactivå


< 6 mg% – la externare; VSH = 131 mm/h- 69mm/

h; CPK = 5 589- 393- 114 u/l; LDH = 1310- u/l;

Amilazemie = 571 u/l, TGO = 293- 371- 520- 144-

88- 146- 91- 54- 56 u/l; TGP = 151- 300- 139 u/l;

BT = 11,44- 31,7- 48- 58,10- 64,11-8,59- 5,35 mg/

dl; BD = 4,87- 4,96- 18,9-22,74-25,38- 14,99- 2,27

mg%; colinesteraza sericå = 2556- 3528- 4889- 3

853 u/l; GGT = 88- 161- 226 u/l; RAR cu antigen

Patoc-pozitiv, confirmare serologicå pentru

Leptospira wolffi prin aglutinare ultramicroscopicå

cu 15 antigene patogene vii de tip (RAM).

Echografie abdominalå: ficat cu diametru AP LS

9 cm, diametru craniocaudal LD 17 cm, ecostructurå

hiperecogenå difuz, omogenå, VP 12 mm, CBP 4,9

mm, ambii rinchi cu ax lung ¿i IP normal, splina cu

ax longitudinal 15 cm, omogenå sonic.

Evolu¡ie lent favorabilå [pacientul fiind preluat

în stare de comå, cu perioade de agita¡ie

psihomotorie, respira¡ie Küsmmaul, sindrom

hemoragipar (cruste hematice la nivelul cavitå¡ii

bucale, erup¡ie pete¿ialå pe trunchi, echimoze la

nivelul locurilor de punc¡ie venoaså), anurie, cu

importante dezechilibre hidroelectrolitice ¿i

metabolice], sub tratament intensiv de umplere a

patului vascular cu solu¡ii macromoleculare,

reechilibrare hidroelectroliticå ¿i acidobazicå,

medica¡ie vasoactivå, plasmå, concentrat eritrocitar,

tratament etiologic (Ampicilinå 4g/zi), corticoterapie,

for¡area diurezei cu furosemid, manitol, hepato-

protectoare, antisecretorii gastrice, simptomatice.

Se externeazå în 3 decembrie 2004, ameliorat

clinic.

Cazul 2

Pacientul S.F., mediu rural, sudor, domiciliat

în aceea¿i localitate ca ¿i cazul nr.1, se interneazå

în 5.11.2004, prin transfer din Spitalul Municipal

M. pentru investigarea unei ståri toxicoseptice cu

poartå de intrare posibil urinarå, sdr.icteric,

trombocitopenie. Debutul bolii este brusc, în plinå

sånåtate, prin frisoane, febrå, lombalgii, disurie,

simptomatologie pentru care se interneazå în sec¡ia

Boli Infec¡ioase a spitalului M. În evolu¡ie, pe

fondul persisten¡ei sindromului febril, prezintå

cefalee, intoleran¡å digestivå (gre¡uri, vårsåturi),

sindrom hemoragipar manifestat prin hematurie

macroscopicå, epistaxis masiv în cursul transpor-

tului cu ambulan¡a în Spit.Clinic Jude¡ean Sibiu,

icter sclerotegumentar. Obiectiv la preluarea ca-

zului, stare generalå mediocru alteratå, afebril, icter

sclerotegumentar intens, echimoze membre supe-

rioare, hepatomegalie 4 cm, suprafa¡a netedå, margine

inferioarå rotunjitå, Giordano prezent bilateral.

Examinårile de laborator eviden¡iazå: L = 10 500/

mm3; FL: S = 72,2 %, Ly = 17,9%, Mo = 6,5%, Eo

= 2,6%, Ba = 0,8%; Er = 3,8 mil/mm3; Tr = 33

000- 105 000-245 000/mm3; Hb = 13-12-12 g/dl;

VSH = 119/mm3; Fibrinogen = 609 mg%; TQ =

12” (80%); glicemie = 255- 113 mg/dl; TGO =

77-105 u/l; TGP = 96-179 u/l; BT = 6,43-7,35-

5,91 mg/dl; uree = 44-29-34 mg/dl; creatinina =

1,13-0,5-0,63 mg/dl; LDH = 300 u/l; CPK = 39 u/

l, amilazemie = 314 u/l. Reac¡ia de aglutinare cu

antigen Patoc este pozitivå, Institutul Cantacuzino

confirmând o leptospirozå icterohaemorrhagiae.

Echografia abdominalå eviden¡iazå minimå

dilatare a cåilor biliare intrahepatice, ficat cu dia-

metru LS 9,6 cm, LD 16 cm, intens hiperecogen,

relativ omogen.

Evolu¡ie favorabilå sub tratament cu Ampicilinå,

fiind externat la 14 zile, ameliorat clinic.

Cazul 3

Pacientul V.M., 41 ani, mediu rural, paznic, se

interneazå în 23 noiembrie 2004 în Cl.Infec¡ioase

Adul¡i prin Serviciul de Urgen¡å, la 5 zile de la

debutul prin frisoane, febrå, mialgii generalizate,

scaune diareice apoase, urini hipercrome, icter

sclerotegumentar. Din antecedentele heredoco-

laterale de men¡ionat cå mama are diabet zaharat

tip 2. Pacientul consumå apå dintr-o fântânå deza-

fectatå.

Examenul obiectiv la internare eviden¡iazå: pa-

cient cu stare generalå alteratå, febril, 38,5 oC, icter

sclerotegumentar intens, nepruriginos, hiperemie

conjunctivalå bilateralå, hipertrofie parotidianå

constitu¡ionalå, mialgii cu impoten¡å func¡ionalå

membre inferioare, tuse iritativå, stetacustic

pulmonar MV prezent, fårå raluri, AV= 76/min, TA=

100/80 mmHg, limba saburalå, abdomen suplu,

nedureros la palpare, hepatomegalie 1 cm, tranzit

intestinal accelerat, fårå semne de irita¡ie menin-

geanå.

Examinårile de laborator eviden¡iazå la internare:

L=17 ooo/mm3, Hb= 13,5 g/dl, Ht =37,2%, Tr =

72 000/mm3, glicemie= 86 mg%, uree = 49mg%,

TQ = 12” (80%), TH = 90”, amilazemie = 1290/

mm3, TGO = 210 u/l, TGP = 160 u/l, B.T = 9,83

mg%, B D = 5,40 mg%, B I = 4,43 mg%.

În evolu¡ie: Lc = 15 00/mm3; NS: 89,1%; Tr =

50 000-123 000/mm3

VSH = 53 mm/h, Fibrinogen = 605 mg%, PCR

> 192mg%; amilaze = 585 u/l- 279 u/l;

creatinfosfokinaza = 2724 u/l- 121 u/l; uree = 42-

34 mg%;BT = 19,32 mg% – 3,93 mg%; BD = 7,94

mg% – 1,56 mg%; GGT = 108 u%l; glicemie = 73


mg%- 82 mg%; examen de urinå: pH neutru,

albuminå-opalescent, puroi-prezent, urobilinogen

crescut, pigmen¡i biliari prezen¡i, sediment:

frecvente leucocite, såruri amorfe; amilazurie =

3040 u/l. Serologia pozitivå pentru Leptospira

wolffi > 1/ 800 (confirmare prin aglutinare ultrami-

croscopicå cu 15 antigene patogene vii de tip, la

Centrul Naâional de referin¡å pentru infec¡ia uma-

nå cu leptospire, Insitutul Cantacuzino). Echogra-

fie abdominalå: fårå modificåri.

Tratament: pev de eechilibrare hidroelectroliticå,

acidobazicå, Ampicilinå 4g/zi, 10 zile, hepa-

toprotectoare, antisecretor, pansament gastric,

antitermice, eubiotice intestinale. Este externat

vindecat în 2.12.2004

DISCUºII

Leptospiroza reprezintå o boalå infec¡ioaså cu

poten¡ial evolutiv sever, cu afectare multiplå de

organe, în principal hepaticå, renalå, meningianå,

sindrom hemoragic, epidemiologic fiind întâlnitå

în sezonul cald, respectiv varå-toamnå îm zonele

temperate. Cazurile prezentate în acest articol, au

apårut în sezon rece, noiembrie-decembrie,

element epidemiologic neobi¿nuit în zona noastrå

geograficå. Un alt element important este cel

etiologic, douå fiind determinate de acela¿i serotip,

Leptospira wolffi, care a generat un tablou clinic

sever, serotipul fiind considerat în literaturå ca

fiind implicat în forme u¿oare de boalå.

Am remarcat existen¡a unei afectåri pancre-

atice exocrine, în douå cazuri, fårå manifeståri

clinice în primul caz, respectiv prezen¡a scaunelor

steatoreice în al treilea caz, paralel cu prezen¡a unor

valori importante ale amilazemiei ¿i amilazuriei,

intoleran¡å digestivå completå în al doilea caz.

În toate situa¡iile, afectarea pancreaticå a fost

evidentå de la internare, fårå a se asocia gradului

de insuficien¡å renalå acutå a¿a cum se consem-

neazå în unele sesizåri interna¡ionale. Afectarea

pancreaticå, este cu siguran¡å subevaluatå, nefiind

incluså nici în tratatele de specialitate ca o

localizare posibilå în evolu¡ia leptospirozei, motiv

pentru care adresåm rugåmintea colegilor no¿tri

infec¡ioni¿ti de a o cerceta în toate cazurile de

leptospirozå severå pentru evaluarea corectå a

inciden¡ei acesteia, în special la pacien¡ii cu acuze

algice abdominale, vårsåturi, scaune diareice.


STUDII CLINICE 3ASPECTE ACTUALE CLINICO-

MICROBIOLOGICE ALE PNEUMONIEIPNEUMOCOCICE

C.P. Popescu, Simin Florescu, Mihaela Cotigå, Laura Rådu¡å, R. Botgros,Maria Nica, Elena Mozes, P. Calistru, Em. Ceau¿u, L. Påun

Spitalul Clinic de Boli Infec¡ioase ¿i Tropicale „Dr.V.Babe¿“ Bucure¿ti

INTRODUCERE

Streptococcus pneumoniae (SP) este un coc

gram pozitiv care colonizeazå nazofaringele, fiind

izolat la 5-10% din adul¡ii sånåto¿i ¿i la 20-40%

dintre copiii sånåto¿i (1). Afectarea clinicå de tip

pneumonic apare odatå cu depå¿irea mecanis-

melor protective antiinfec¡ioase locale ¿i generale

ale organismului. Studii recente au aråtat cå aproa-

pe to¡i pacien¡ii cu pneumonie pneumococicå au

douå sau mai multe condi¡ii predispozante: fu-

matul, boli pulmonare obstructive cronice, etilis-

mul cronic, boli neurologice, neoplasme, afec¡iuni

hepatice (hepatite ¿i ciroze), administrare de

droguri iv, insuficien¡å cardiacå congestivå, diabet

zaharat sau infec¡ia HIV (2). Dacå în anii ’70 rezis-

ten¡a pneumococului la antibiotice era aproape

inexistentå (posibila excep¡ie tetraciclinå), în

ultimile douå decade pneumococii au câ¿tigat o

rezisten¡å tot mai mare la Penicilinå (PEN) ¿i alte

antibiotice. În func¡ie de CMI la PEN tulpinile de

SP sunt clasificate în: sensibile la PEN (CMI

<0,06mg/ml), intermediar rezistente la PEN (CMI

0,1-1mg/ml) ¿i rezistente la PEN (CMI>2mg/ml)

(3,4,5). Tulpinile de SP sensibile sau cu sensibilitate

reduså (CMI<1mg/ml) sunt implicate în special în

localizåri pulmonare ¿i mai rar în cele otice sau

meningeale (6). Nu s-au raportat încå tulpini de

pneumococ rezistente la Vancomicina ¿i Ketolide

(Telitromicina) ¿i de asemenea existå o rezisten¡å

scåzutå la Quinolone (Levofloxacinå, Moxifloxa-

cinå, Gatifloxacinå, Gemifloxacinå), Ceftriaxonå,

Imipenem, Meropenem (1). Evolu¡ia este favorabilå,

complica¡iile fiind rare ¿i mortalitatea reduså

(acestea fiind înså considerabil influen¡ate de

comorbiditate) (7). Pneumonia cu SP råmâne în

actualitate prin polimorfismul formelor clinice ¿i

în special prin modificarea permanentå a rezis-

ten¡ei la antibiotice.


Am studiat retrospectiv 25 de pacien¡i cu pneu-

monie cu Streptococcus pneumoniae interna¡i în

Spitalul Clinic de Boli Infec¡ioase „Dr. V. Babe¿“

Bucure¿ti în perioada 01.01.2003-31.12.2004.

To¡i pacien¡ii au avut culturi de sputå pozitive

pentru Streptococcus pneumoniae

REZULTATE

În anul 2003 s-au înregistrat 9 cazuri, iar în

2004 au fost 16 cazuri. Nici un pacient nu a fost

infectat HIV. Vârsta pacien¡ilor a fost cuprinså între

3 ¿i 81 de ani (3copii ¿i 22 adul¡i). Reparti¡ia pe

sexe indicå o afectare cu precådere a sexului mas-

culin (18 bolnavi) fa¡å de 7 bolnavi de sex feminin.

Comorbiditatea la copii (to¡i de sex masculin) a

constat în hepatita viralå acutå ¿i splenectomie câte

un caz; la adul¡i s-au asociat hepatopatii cronice

(5), etilism cronic (3), afec¡iuni cronice cardiace

(9) constând în hipertensiune arterialå (5), insu-

ficien¡å cardiacå (2) ¿i boalå cardiacå ischemicå

(2). Examenul clinic a eviden¡iat în ordinea frec-

ven¡ei: tuse la to¡i cei 25 de bolnavi, raluri bron¿ice

(13) ¿i crepitante (7), febrå ¿i subfebrå (17), frison

(12), junghi toracic (10) ¿i dispnee (4). Din sputå

s-au izolat 25 de tulpini de Streptococcus pneu-

moniae, iar în douå cazuri germenii au fost izola¡i

¿i din hemoculturi. În urma antibiogramelor efec-

tuate toate tulpinile au fost sensibile la Vanco-

micinå ¿i Rifampicinå (100%), 96% au fost

sensibile la Cloramfenicol ¿i Ofloxacinå (24

tulpini), 72% la Eritromicinå (18 tulpini), 68% la

Oxacilinå ¿i Tetraciclinå (17 tulpini) ¿i 64% la

Trimetoprim/Sulfametoxazol (16 tulpini). La cele

8 tulpini rezistente la Oxacilinå s-a efectuat

concentra¡ia minimå inhibitorie (CMI) la PEN: 5

tulpini au fost sensibile la Penicilinå (valoarea CMI

0.064), o tulpinå intermediarå (CMI = 0,75) ¿i 2

tulpini rezistente (CMI = 1,5). Au fost 22 de tulpini


sensibile la Penicilinå. În tratamentul antibioticadministrat bolnavilor cea mai frecventå combina¡ie

a fost o betalactaminå cu un aminoglicozid (11cazuri); în 4 cazuri Ciprofloxacina s-a asociat cu obetalactaminå, iar într-un caz cu Cloramfenicol.Cloramfenicolul a mai fost asociat cu obetalactaminå în 4 cazuri ¿i cu un aminoglicozid în

2 cazuri; în 5 cazuri antibioticul s-a administrat înmonoterapie (Augmentin, Cloramfenicol sauClaritromicinå). Betalactamina cea mai frecventutilizatå a fost Penicilina G (8), apoi Ceftriaxon ¿iAugmentin (5), Ampicilina (4). Evolu¡ia sub

tratament a fost favorabilå la majoritatea pacien¡ilor.Patru adul¡i au instalat pleurezii parapneumonice;un copil a instalat pleurezie ¿i altul (copilul de 8 anicu splenectomie asociatå) pneumotorax ce a

necesitat transferul în serviciul de chirurgie toracicå.

DISCUºII

Pneumonia pneumococicå este mai rar întâlnitå

la copii, ¿i se asociazå de obicei cu alte afec¡iuni

Figura 1.Reparti¡ia pe sexe

Figura 2.Comorbiditatea

Figura 3.Manifestårile clinice

Figura 4.Antibiograma

Figura 5.Sensibilitatea la penicilinå

ce tareazå organismul (în cazurile noastre splenec-

tomie ¿i hepatitå acutå viralå). La adul¡i coexistå

frecvent afec¡iuni cronice hepatice, cardiace sau

etilism cronic. Modificarea permanentå a rezisten-

¡ei la antibiotice a Streptococcus pneumoniae im-

pune izolarea germenelui ¿i efectuarea antibiogra-

mei în scopul instituirii unei terapii adecvate. Re-

cent s-a remarcat cre¿terea rezisten¡ei la Eritromicinå,


Oxacilinå, Tetraciclinå ¿i Trimetoprim/Sulfameto-

xazol. În cazul rezisten¡ei la Oxacilinå se impune

efectuarea concentra¡iei minime inhibitorii la Peni-

cilinå. Dacå valoarea acesteia este >2 se impune

testarea altor antibiotice. În lotul de bolnavi studiat

cazurile de rezisten¡å intermediarå sau totalå la

Penicilinå au fost în numår de 3 (12% din total)

inferioarå celei semnalatå la toate cazurile de

Figura 6.Evolu¡ia

BIBLIOGRAFIE

1. Mandell, Douglas and Bennett’s – Principles and Practice ofInfectious Diseases, Sixth edition, 2005

2. Musher DM, Alexandra Ki I, Graviss EA, et al – Bacteriemic andnonbacteremic pneumococccal pneumonia. A prospectiv study.Medicine (Baltimore), 2000; 79:210-221

3. Spika JS, Faklam RR, Plikaytis BD, Oxtoby MJ – Antimicrobialresistance of Streptococcus pneumoniae in the United States, 1979-1987. The Pneumococcal Surveillance Working Group. J Infect Dis.1991; 163:1273-1278

infec¡ii pneumococice din spitalul nostru, cu valori

de 41,7% în 2003 ¿i 33,4% în 2004. Discrepan¡a

între cele douå date este sugeratå de procentul

mare de pneumococi rezisten¡i sau intermediari la

Penicilinå, izola¡i din exudatul faringian (inclusiv

portaj faringian), din LCR ¿i de la pacien¡ii infecta¡i

HIV. Evolu¡ia pneumoniilor pneumococice este

în general favorabilå fiind influen¡atå ¿i de pato-

logia asociatå.

CONCLUZII

1. Comorbiditatea, în special afec¡iunile cro-

nice, reprezintå un element important în

pneumonia pneumococicå.

2. Rezisten¡a la Penicilinå a pneumococilor

izola¡i de la bolnavii cu pneumonie este încå

în limite rezonabile

3. Evolu¡ia a fost favorabilå la majoritatea bol-

navilor.

4. Apellbaum PC – Antimicrobial resistance in Streptococcuspneumoniae. An overview. Clin Infect Dis. 1992; 15

5. Doern GV, Pfaller MA, Kugler K, et al – Prevalence of antimicrobialresistance among respiratory tract isolates of Streptococcuspneumoniae in North America: 1997 results from the SENTRYantimicrobial surveillance program. Clin Infect Dis. 1998; 27:764-770

6. Musher DM – Antibiotic resistance of Streptococcus pneumoniae:Beta-lactam antibiotics. In: Rose BD, ed. Uptodate, 2003

7. Harrison’s – Principles of internal medicine, fourth edition, 1998


4 STUDII CLINICE

ENCEFALITA URLIANÅ

Laura Rådu¡å, Simin Florescu, Mihaela Cotigå, C.P. Popescu,Gabriela Scurtu, P. Calistru, Em. Ceau¿u, L. PåunSpitalul Clinic de Boli Infec¡ioase ¿i Tropicale „Dr Victor Babe¿“ Bucure¿ti

INTRODUCERE

În infec¡ia cu virusul urlian afectarea sistemuluinervos central este cea mai frecventå si mai gravå

manifestare extraparotidianå. Neurotropismulvirusului urlian este demonstrat in numeroase

studii (1,2,3) care eviden¡iazå pleiocitoza LCR în

mai mult de 50% din cazurile cu parotiditå urlianå,dar fårå semne clinice de meningitå, din care doar

1-10% au prezentat ulterior meningitå urlianå. Înliteraturå se citeazå cå aproximativ 40-50% din

pacien¡ii cu meningitå urlianå, diagnostica¡i serologic

sau prin izolare viralå, prezintå ulterior parotiditå (4,5).Encefalita urlianå este raportatå ca apårînd cu

o frecven¡å cuprinså între 1 din 6000 de cazuripînå la 1 din 400 de cazuri de infec¡ie urlianå(6).

Existå o distribu¡ie bimodalå a apari¡iei simp-

tomelor: timpurie, concomitentå cu prezen¡a paro-tiditei si târzie, la 7-10 zile de la apari¡ia parotiditei,

concomitentå frecvent cu afectarea meningealå(7).

Apari¡ia timpurie în evolu¡ia bolii a encefaliteireprezintå afectarea directå a neuronilor, ca rezultat

al invaziei virale, in timp ce encefalita târzie apareca urmare a procesului de demielinizare postin-

fec¡ioaså datorat raspunsului gazdei la infec¡ie.

Simptomele clinice sînt ale unei encefalite non-focale, cu schimbåri ale nivelului de con¿tientå

asociate simptomelor neurologice ca convulsiile,pareze de nervi cranieni, afazie sau mi¿cåri

involuntare. Febra este frecvent înaltå, 40-41°C ¿i

se remite gradual împreunå cu simptomeleneurologice în 1-2 såptamîni. Surditatea tranzitorie

apare cu o frecven¡å ridicatå în perioada ence-falitei, simptomele otice survenind brusc sau gradat

asociate de obicei cu vertij, de¿i testele au eviden-

¡iat func¡ie vestibularå normalå. Au fost descrisesindroame neurologice rar asociate cu encefalita

urlianå ca ataxia cerebeloaså (8), pareze faciale(9), mielita transverså (10), sindrom Guillain-

Barre(11).

Valorile LCR sint asemånåtoare celor din me-ningita urlianå necomplicatå cu o frecven¡å mai

ridicatå a hipoglicorahiei comparativ cu alte ence-falite virale.

Sechelele postencefalitå urlianå sînt rare, dar

grave: retard psihomotor(12), convulsii, hidroce-falia internå(13,14), stenoza apeductului lui Sylvius

(15), iar uneori surditatea unilateralå råmîne ca

sechelå definitivå dupå encefalita urlianå(16,17).Încazul encefalitei timpurii o parte din pacien¡i

decedeazå, iar al¡ii pot dezvolta o reac¡ie autoimunå

datoratå produ¿ilor de degradare neuronalå.

METODOLOGIE

Studiul retrospectiv al pacien¡ilor prezenta¡i în

ultimii 3 ani în Spitalul „Dr.Victor Babe¿“ Bu-

cure¿ti cu diagnosticul de encefalitå urlianå.

REZULTATE

Au fost analizate 2372 cazuri (copii si adul¡i)

cu infec¡ii urliene având diverse localizåri pre-

zenta¡i in Clinica de Boli Infec¡ioase III a Spitalului

de Boli infec¡ioase ¿i Tropicale „Dr.V.Babe¿“

Bucure¿ti în perioada ianuarie 2002-decembrie

2004, dintre care 1060 pacien¡i au necesitat spita-

lizare în clinica noastrå. Dintre cazurile internate

316 pacien¡i au prezentat meningitå urlianå ¿i 17

pacien¡i encefalitå urlianå.

Pacien¡ii lua¡i în studiu au fost diagnostica¡i cu

encefalitå urlianå pe baza examenului clinic,

inclusiv neuropediatric ¿i a fost confirmat de traseul

electroencefalografic.

Figura 1.Raportul encefalitå urlianå – total infec¡ii urliene


parotidita a apårut dupå diagnosticul encefalitei ¿i

de aceea a necesitat determinare de IgM virusurlian. Pacien¡ii au prezentat, pe lângå parotiditå

sau meningitå localizåri concomitente astfel: dintretoate cazurile de encefalitå urlianå 11 au prezentatafectare pancreticå cu modificåri de amilazemie,

în timp ce afectarea orhiticå s-a constatat într-unprocent mai mic de cazuri, respectiv 6 pacien¡i (din

10 adolescen¡i de sex masculin lua¡i în studiu).

Cazurile de encefalitå timpurie au avut la

momentul diagnosticårii LCR normal, iar cazurile

de encefalitå tardivå au asociat pleiocitozå LCR, cu

valori ale numårului de elemente/mmc cuprinse între

142 ¿i 1800 cu o medie de aproximativ 680 elemente.

Dintre cazurile de encefalitå urlianå cu pleiocitozå

LCR doar 2 pacien¡i au prezentat hipoglicorahie.

Electroencefalograma a eviden¡iat unde tetha

dominante sau suferin¡å cerebralå difuzå la to¡i

pacien¡ii.

Sechelele dupå encefalita urlianå (la o lunå de

la externare) au fost constatate la doi pacien¡i: uncaz cu crize convulsive care au necesitat tratament

anticonvulsivant, pe traseul electroencefalograficapårând tendin¡a la focalizare, altul cu hiperten-

siune intracranianå diagnosticatå la examinarea CT

cerebral.

DISCUºII

Inciden¡a cazurilor de encefalitå urlianå a fost

de 1 la 136 dar aceastå inciden¡å mare nu poate fi

comparatå cu inciden¡a raportatå în literaturå

Figura 2.Reparti¡ia pe sexe a pacien¡ilor

Limitele de vârstå au fost cuprinse între 3 ¿i 16

ani; au fost 12 pacien¡i de sex masculin ¿i 5 de sex

feminin. Au necesitat o perioadå de spitalizare între

12 ¿i 31 de zile cu o medie de 19,4 zile de spitalizare.

Majoritatea simptomelor de encefalitå urlianå

s-au instalat insidios în afebrilitate (12 cazuri din

17), doar 5 pacien¡i au prezentat debut brusc cu

febrå înaltå cuprinså între 38,2 ¿i 38,8°C.

Manifestårile clinice au fost, în ordinea frecven¡ei:

vertij ¿i tulburåri de echilibru (6), convulsii(5),

sindrom cerebelos (4), tulburåri de comportament

recent instalate (4), diplopie(4), nistagmus(3),

îngustarea câmplui vizual(2), comå (1). Manifestårile

au apårut între a 3-a si a 18-a zi de boalå (media

fiind de 10,4 zile).

Au fost 3 cazuri de encefalitå timpurie, toate

observate în a-3-a zi de boalå ¿i 14 cazuri de ence-

falitå tardivå apårute între a 6-a ¿i a 18-a zi de infec¡ie

urlianå cu o medie de 10,4 zile de la debut.

La 16 pacien¡i parotidita a precedat sau a fostconcomitentå cu encefalita. La un singur pacient

Figura 3.Manifestårile clinice în encefalita urlianå


deoarece analiza a cuprins doar cazurile prezentatecu infec¡ii urliene cu diverse localizåri în clinicanoastrå (¿i nu cazurile din toatå popula¡ia).

Toate cazurile de encefalitå urlianå au afectatcopii ¿i adolescen¡i cu vârste cuprinse între 3 ¿i

16 ani cu o medie de 10,4 ani. S-a constatat oinciden¡å crescutå a encefalitei urliene în rîndul

popula¡iei studiate la sexul masculin comparativcu sexul feminin, sex ratio B/F fiind de 12/5.

Manifestårile clinice au fost polimorfe asociind

sindroame neurologice cu semne de meningitå,to¡i pacien¡ii prezentând cel pu¡in douå pânå la

cinci simptome neurologice ¿i meningeale. Ceamai frecventå asociere a fost între sindromul cere-belos, sindromul ataxic, diplopie ¿i îngustarea

câmpului vizual.To¡i pacien¡ii au prezentat localizåri multiple.

Toate cele trei cazuri de encefalitå timpurie au pre-zentat ulterior în evolu¡ia bolii afectare meningealå.

Examinarea lichidului cefalorahidian a evi-

den¡iat concordan¡å între manifestårile clinice,stadiul bolii si aspectul lichidului cefalorahidian.

Sub tratament majoritatea pacien¡ilor a evoluatfavorabil cu ameliorarea simptomatologiei ¿i atraseului electroencefalografic la o lunå de la exter-

nare; câte un caz au evoluat cu comi¡ialitate post-encefalitå ¿i hipertensiune intracranianå; un caz a

fost pierdut din eviden¡å.Inciden¡a constatatå ¿i gravitatea sechelelor

postencefalitice pot constitui un argument în fa-

voarea vaccinårii.

CONCLUZII

1. Toate cazurile de encefalitå urlianå au afec-

tat copii ¿i adolescen¡i;

Figura 4.Reparti¡ia pacien¡ilor func¡ie de pleiocitoza LCR

2. Encefalita timpurie a asociat parotiditå ¿i

examen LCR normal, encefalita tardivå a fost

înso¡itå de meningitå cu pleiocitozå LCR.

BIBLIOGRAFIE

1. Bang HO, Bang J – Involvement of the central nervous system inmumps. Acta Med Scand. 113:487. 1993

2. McLean DM, Bach RD, Larke RPB et al – Mumpsmeningoencephalitis, Toronto, 1963. Can Med Assoc J. 90:458. 1963

3. Ritter BS – Mumps meningoencephalitis in children. J Pediatr.52:424. 2002

4. Levitt LP, Rich TA, Kinde SW et al – Central nervous systemmumps. Neurology (NY). 20:829. 1970

5. Johnstone JA, Ross CAC, Dunn M – Meningitis and encephalitisassociated with mumps infection. Arch Dis Child. 47:647. 1972

6. Centers for Disease Control and Prevention – Mumpssurveillance, January 1997 – December 2001. MMWR. 2001

7. Mandell, Douglas and Bennett‘s – Principles and Practice ofInfectious Diseases, Sixth Edition 2005

8. Davis LE, Harms AC, Chin TDY – Transient cortical blindness andcerebellar ataxia associated with mumps. Arch Ophthalmol 85:366. 2003

9. Beardwell A – Facial palsy due to the mumps virus. Br J Clin Pract.23:37. 1969

10. Silverman AC – Mumps complicated by a preceding myelitis. N EnglJ Med. 241:262. 1999

11. Ghosh S Guillain – Barré syndrome complicating mumps. Lancet.1:895. 1996

12. Lennette EH, Caplan GE, Magoffin RL – Mumps virus infectionsimulating paralytic poliomyelitis. Pediatrics. 25:788. 1960

13. Timmons GD, Johnson KP – Aqueductal stenosis and hydrocephalusafter mumps encephalitis. N Engl J Med. 283:1505 1970

14. Bray PF – Mumps: A cause of hydrocephalus? Pediatrics. 49:446. 199215. Johnson RT, Johnson KP – Hydrocephalus following viral

infection. The pathology of aqueductal stenosis developing afterexperimental mumps virus infection. J Neuropathol Exp Neurol.27:591. 1968

16. Vuori M, Lahikainen EA, Peltonen T – Perceptive deafness inconnection with mumps. Acta Otolaryngol. 55:231. 1962

17. Everberg G – Deafness following mumps. Acta Otolaryngol. 48:397. 1987


STUDII CLINICE 5STUDIUL ETIOLOGIEI MICOTICE A

INFECºIILOR OPORTUNISTE LA PACIENºIIINFECTAºI HIV

Maria Nica*, Tatiana Biolan*, Elena Mozes*, Simona Erscoiu*,Dan Duiculescu*, Adela Marina**, Mådålina Niculescu**,

Ana-Maria Macsuta**, Amalia Dascålu**, Loriana Mândrilå**,Adrian Neac¿u***

*Spitalul Clinic de Boli Infec¡ioase ¿i Tropicale „Dr. Victor Babe¿“ Bucure¿ti,**Medici reziden¡i an IV, Laboratorul de Microbiologie clinicå,

***Direc¡ia de Sånåtate Publicå Bucure¿ti

REZUMATDatoritå cre¿terii dramatice a inciden¡ei infec¡iilor cu fungi oportuni¿ti, ce pot pune via¡a în pericol, diagnosticul acestora reprezintåo preocupare majorå, în special la pacien¡ii imunocompromi¿i, bolnavii infecta¡i HIV. De¿i se recunoa¿te importan¡a infec¡iilormajore fungice, multe dintre ele råmân dificil de diagnosticat ¿i de tratat. Aproximativ 180 dintre cele 250.000 de specii de fungiidentificate, sunt recunoscute a fi capabile så determine infec¡ii (micoze) la om ¿i animale. Sunt considera¡i înalt patogeni fungiicapabili a determina infec¡ii la orice fel de gazdå, indiferent de nivelul imunitar, cum sunt: Histoplasma capsulatum ¿i Coccidioidesimmitis sau al¡ii cum sunt Candida ¿i Aspergillus spp., patogeni oportuni¿ti, care declan¿eazå de regulå infec¡ii doar la organismeimunocompromise. Ne-am propus studierea inciden¡ei ¿i a etiologiei infec¡iilor oportuniste, fungice la bolnavii infecta¡i HIV în SpitalulClinic de Boli Infec¡ioase ¿i Tropicale „Dr. Victor Babe¿“ în perioada ian. 2004 – iun. 2005, precum ¿i studierea rezisten¡ei laantifungice. S-au testat pentru diagnostic micologic 1954 prelevate, s-au izolat 184 levuri: Cryptococcus neoformans – 36,Candida albicans – 61, Candida spp.-85, Saccharomyces spp-2. 8 tulpini de Candida albicans au fost rezistente la fluconazol, 2la amphotericinå B, nici o tulpinå studiatå nu a prezentat rezisten¡å la voriconazol. Tulpinile cu rezisten¡å la 3 sau 4 antifungice aufost izolate din LCR, materii fecale, secre¡ii vaginale.

Cuvinte cheie: infec¡ie HIV, fungi oportuni¿ti, micoze, organisme imunocompromise, antifungigramå, concentra¡ie minimå inhibitorie-CMI.

INTRODUCERE

Diagnosticul infec¡iilor micotice constituie o

problemå atât pentru medicul clinician, datoritå unei

simptomatologii minore sau chiar lipsei acesteia,

cât ¿i pentru medicul microbiolog, deoarece multe

specii de fungi apar¡in microbiotei normale a

omului, iar atribuirea rolului lor etiologic într-un

proces infec¡ios se face prin strânså colaborare cu

medicul clinician. Este dificil de stabilit dacå fungii

observa¡i pe frotiuri sau dezvolta¡i pe medii, în

culturi, sunt prezen¡i în mod trecåtor, colonizeazå

sau invadeazå ¡esutul implicat.

Conven¡ional, infec¡iile micotice (micozele) au

fost împår¡ite în:

infec¡ii superficiale,

infec¡ii subcutanate,

infec¡ii profunde sau micoze sistemice (15).

Infec¡iile superficiale ale pielii, fanerelor, pot

fi cronice, rezistente la tratament, rareori influ-

en¡eazå starea generalå a bolnavilor. Infec¡iile

sistemice, înso¡ite de simptome minore sau absente

la majoritatea bolnavilor, sunt produse de fungi

din mediul exterior. La bolnavii cu deficien¡e ale

sistemului imun celular ace¿ti fungi sunt cauza

unor boli grave, fatale. Odatå cu cre¿terea numå-

rului de bolnavi imunodeprima¡i, în practica

medicalå curentå s-a pus accentul pe diagnosticul

rapid al infec¡iilor micotice. Identificarea pre-

zumptivå sau definitivå a unui microorganism

poate fi fåcutå în câteva minute de la primirea

prelevatului clinic în laborator.

Examinarea microscopicå în preparat proaspåt

(tus China) sau pe frotiuri colorate Gram, Giemsa,

albastru metilen sau alte colora¡ii specifice, aduce

în multe cazuri prima dovadå microbiologicå a unei

infec¡ii micotice.

Deoarece frecven¡a infec¡iilor fungice opor-

tuniste la bolnavii imunodeprima¡i a crescut în

ultimii ani, iar noi antifungice au fost introduse în

terapia acestora, inciden¡a rezisten¡ei la aceste

preparate a crescut dramatic, în special, la speciile

de Candida (7,11,14).

OBIECTIVE

Ne-am propus studierea inciden¡ei etiologiei

fungice în infec¡iile oportuniste la pacien¡ii imu-

nodeprima¡i prin infec¡ie cu virusul HIV, interna¡i

în Spitalul Clinic de Boli Infec¡ioase ¿i Tropicale


„Dr. V. Babe¿“, în perioada ian. 2004-iun. 2005,

identificarea levurilor izolate ¿i testarea rezisten¡ei

lor la preparate antifungice.


În acest interval, în Laboratorul de Microbio-

logie clinicå al Spitalului „Dr. V. Babe¿“ s-a

prelucrat un numår de 1954 produse patologice,

destinate diagnosticului micologic, recoltate de la

pacien¡ii infecta¡i HIV, adul¡i ¿i copii, interna¡i în

pavilioanele „Casa Andreea“(CA) ¿i „Casa Doru“

(CD). Prelevatele studiate au fost: 259 lichide

cefalorahidiene /L.C.R., 83 coproculturi, 361 se-

cre¡ii vaginale, 841 uroculturi, 168 secre¡ii super-

ficiale/plågi, 37 colec¡ii profunde/ganglioni, 118

secre¡ii conjunctivale ¿i 87 secre¡ii otice, 7 exudate

linguale.

Recoltarea, transportul ¿i prelucrarea produselor

patologice este cea practicatå pentru diagnosticul

bacteriologic. În func¡ie de etiologia suspectatå,

s-au efectuat: examinarea preparatului proaspåt

între lamå ¿i lamela cu tus China; a frotiurilor

colorate Gram, Giemsa, albastru metilen; înså-

mân¡area prelevatelor pe medii cu sânge berbec

(Brain Heart Infussion/BHI agar + 5-10% sange

berbec), Sabouraud agar cu cloramfenicol 0,05 mg/

ml, mediu cromogen diferential „CandiSelect 2“.

Izolarea prin metode clasice a fost completatå cu

metode moderne, rapide: în sistem automat BacT/

ALERT. Identificarea levurilor izolate s-a bazat

pe teste clasice: Tus China pentru Cryptococcus

neoformans în sediment LCR, urina, puroi, examen

microscopic colora¡ie Gram ¿i Giemsa, caractere

culturale la 25ºC ¿i 37ºC, testul filamentårii

(producere de tubi germinativi în ser sanguin) la

3 ore – pozitiv pentru Candida albicans (15) ¿i

testul ureazei rapide (4 h)-pozitiv pentru Crypto-

coccus neoformans(15).

Metodele moderne de identificare au constat

în utilizarea galeriilor ID 32 C, care sunt consi-

derate un sistem standardizat pentru identificarea

levurilor. Citirea ¿i interpretarea sunt automate, în

sistem ATB/Expression bio Merieux (mini API).

Galeriile ID 32 C con¡in 32 godeuri în care se aflå

câte un substrat carbonat, sub formå deshidratatå.

Levura de testat este suspensionatå în API

Suspension Medium; inoculul este standardizat cu

ajutorul densimatului, prin comparare cu un martor

de opacitate McFarland. Citirea galeriei se face

automat, dupå 24-48 ore de termostatare la 35ºC.

Identificarea este ob¡inutå prin încadrarea speciei

în baza de date.

Testarea rezisten¡ei speciilor izolate la prepa-

ratele antifungice, s-a efectuat cu ajutorul galeriilor

„ATB FUNGUS 2“, în condi¡ii apropiate tehnicilor

de referin¡å NCCLS. Galeriile con¡in 15 godeuri în

care sunt distribuite 4 antifungice: flucytosina /5FC,

amphotericina B/ AMB, fluconazol/ FCA, itraconazol/

ITR, în concentra¡ii diferite, ce permit determinarea

concentra¡iei minime inhibitorii/CMI. Citirea ¿i

interpretarea se efectueazå vizual sau cu ajutorul

sistemului automat ATB/Expression (mini API).

Determinarea CMI permite încadrarea în

categoria clinicå: sensibil/S, intermediar/I, rezistent/

R. Determinarea CMI s-a efectuat ¿i prin metoda

benzilor E-test (AB Biodisc Solna, Sweden), aplicate

pe mediul recomandat RPMI, conform standardului

NCCLS M 27 – A (4,5,8,9,14), pentru antifungicele

amintite, precum ¿i pentru voriconazol, la solicitarea

medicului clinician. Voriconazolul reprezintå o

alternativå interesantå ca terapie antifungicå, pentru

tratamentul speciilor rezistente la fluconazol, cum

ar fi C. krusei ¿i C. glabrata, reprezentând o op¡iune

particularå în tratamentul candidozelor fluconazol-

rezistente, la pacien¡ii infecta¡i HIV(1,10,11).

REZULTATE

În perioada ian. 2004-iun. 2005 s-au prelucrat

259 LCR pentru diagnostic micologic, fiind

pozitive un numår total de 41 (15,83%) prelevate.

Rata de pozitivitate la adul¡i/CA: 24,26%, iar la

copii/CD: 4,87%. S-au izolat 35 tulpini de Crypto-

coccus neoformans.

Cryptococcus neoformans – în LCR/pacien¡i HIV(+):

LCR – pacien¡iHIV(+)/„Casa Andreea“

„CasaDoru“

TOTALPOZITIVI

Total LCR 136 123 259Tu¿ China (-)Culturi (-)

103 106 209

Tu¿ China (+)Culturi (-)

5 10 15

Tu¿ China (-)Culturi (+)

5 1 6

Tu¿ China (+)Culturi (+)

23 6 29

Total LCRpozitive

33 17 50

Cryptococcoza este consideratå o infec¡ie umanå,

în general asociatå cu o ratå mare de mortalitate

(14): agentul responsabil este Cryptococcul neo-

formans, clasificat în 2 variante C. neoformans

var. neoformans ¿i C. neoformans var. gattii; studii

moleculare recente le separå în 2 specii diferite

(3,6,7). C. neoformans cauzeazå infec¡ii în special

la organisme imunodeprimate, în timp ce C. gattii

(restric¡ionat geografic în zonele tropicale ¿i subtro-

picale), determinå infec¡ii la persoane imunocom-

petente (2,12,13).


Din prelevatele recoltate, altele decât LCR,

(coproculturi, secre¡ii vaginale, plågi superficiale

¿i profunde, secre¡ii otice ¿i conjunctivale etc) s-a

izolat un numår de 61 tulpini de Candida albicans,

85 tulpini Candida spp., 1 Cryptococcus neofor-

mans, 2 Saccharomyces spp. S-au identificat specii

oportuniste pentru bolnavii imuno-deprima¡i,

bolnavii SIDA, a cåror semnifica¡ie etiologicå a

fost deciså în colaborare cu medicul clinician,

coroborând rezultatele de laborator cu datele

clinice, imunologice (nivelul CD4): C. tropicalis, C.

krusei, C. glabrata, C. parapsilosis, C. inconspicua,

C. lusitaniae, C. sake, C. holmii, Geotrichum spp,

Sacharomyces cerevisiae ¿i kluvverii.

S-au efectuat antifungigrame pentru izolatele

al cåror tratament nu a dat rezultatul scontat prin

aplicarea antifungicului de primå inten¡ie, cunos-

cându-se accentuarea instalårii rezisten¡ei la diverse

clase de antibiotice – antifungice(5).

Rezisten¡a diferitelor izolate la preparatele anti-

fungice s-a prezentat astfel:

2 (din 36) Cryptococcus neoformans ¿i 3(din

61) Candida albicans: rezisten¡å înaltå la

amphotericina B,

8 (din 61) Candida albicans ¿i 9 (din 85)

Candida spp: rezisten¡å înaltå la fluconazol,

6 (din 61) Candida albicans, 10(din 85)

Candida spp ¿i 1(din 36)Cryptococcus

neoformans: rezisten¡å înaltå la itraconazol.

Subliniem faptul cå specia Candida krusei

prezintå rezisten¡å intrinsecå la fluconazol, deci,

sistematic se interpreteazå ca rezistentå la acest

antifungic.

Pentru Candida spp ¿i Cryptococcus neofor-

mans MIC >2 mg/ml la amphotericina B sugereazå

întotdeauna rezisten¡å.

Interpretarea spectrului de rezisten¡å la anti-

micotice se poate completa cu observa¡iile: din

totalul tulpinilor testate,

14 au fost rezistente la un antifungic (1-Cr.

neoformans , 6-Candida albicans , 6-

Candida spp, 1-Saccharomyces kluvverii),

12 au fost rezistente la 2 antifungice (asocierea

frecventå – fluconazol/ itraconazol: 9 Candida

albicans, 2 Candida spp., 1 Saccharomyces

cerevisiae),

5 au fost rezistente la 3 antifungice (asocierea

frecventå amphotericina B/fluconazol/

itraconazol: 1 Cryptococcus neoformans, 4

Candida spp),

1 tulpinå de Cryptococcus neoformans izo-

latå din LCR ¿i 1 tulpinå de Candida krusei

au fost rezistente la toate cele 4 antifungice

testate cu ATB Fungus 2, dar au fost sensibile

la voriconazol. Nici o tulpinå multirezistentå

testatå nu a prezentat rezisten¡å la voriconazol.

CONCLUZII

În perioada ian. 2004-iun. 2005 s-au testat 1954

prelevate pentru diagnostic micologic, pentru a

studia inciden¡a implicårii fungilor oportuni¿ti în

infec¡iile micotice ¿i mixte la bolnavii imunocom-

promi¿i, HIV(+), interna¡i în Spitalul Clinic de Boli

Infec¡ioase ¿i Tropicale „Dr. V. Babe¿“. S-au izolat

184 tulpini: 36 Cryptococcus neoformans, 61

Candida albicans, 85 Candida spp (C. tropicalis,

C.krusei, C.inconspicua, C.sake, C.lusitaniae, C.

parapsilosis, C. glabrata, C. holmii, etc), 2 tulpini

Saccharomyces spp.

8 tulpini Candida albicans, 9 Candida spp au

prezentat rezisten¡å înaltå la fluconazol.

2 tulpini au fost rezistente la flucitozinå,

amphotericina B, fluconazol, itraconazol. Nici o

tulpinå nu a prezentat rezisten¡å la voriconazol.

Cele mai rezistente tulpini au fost: 1 C. neoformans

– LCR, 1 C. krusei – materii fecale,1 C. tropicalis

– secre¡ie vaginalå.

BIBLIOGRAFIE

1. Chandrasekar, PH, and E Manavathu – 2001. Voriconazole: asecond – generation triazole. Drugs Today 37: 135-148

2. Correa, MP, EC Oliveira, RR Duarte, PP Pardal, FM Oliveira,and LC Severo – 1999. Cryptococcose em criancas no estado doPara. Rev. Soc.Bras. Med. Trop. 323: 505-508

3. Diaz, MR, T Bockhout, B Theelen, and JW Fell – 2000.Molecular sequence analyses of the intergenic spacer (IGS)associated with rDNA of the two varieties of the pathogenic yeast,Cryptococcus neoformans. Syst. Appl. Microbiol. 23:535-545

4. Espinel-Ingroff, AM Pfaller, SA Messer, CC Knapp, S Killian,HA Norris, and MA Ghannoum – 1999. Multicenter comparison ofthe Sensititre YeastOne colorimetric antifungal panel with theNational Committee for Clinical Laboratory Standards M27-A

reference method for testing clinical isolates of common andemerging Candida spp, Cryptococcus neoformans spp, and otheryeast – like organisms. J. Clin. Microbiol. 37: 591-595

5. Espinel-Ingroff A, DW Warnock, JA Vazquez, and BGAArthington-Skaggs – 2000. Invitro antifungal susceptibility methodsand clinical implications of antifungal resistance. Med. Mycol. 38:293-304

6. Kwon-Chung, KJ, and JE Bennett – 1984. Epidemiologicdifferences between the two varieties of Cryptococcus neoformans.Am. J. Epidemiol. 35: 270-272

7. Kwon-Chung, KJ, T Bockhout, JW Fell, and M Diaz – 2002.Proposal to conserve the name Cryptococcus gattii against C.hondurianus and C. bacillisporus. Taxon 51: 804-806


8. Linares, MJ, JF Munoz, F Solis, FC Rodriguez, A Valero, andM Casal – 1998. Study of susceptibility of yeast isolates of clinicalinterest to five antifungal agents using the E-test. Rev. Esp.Quimioter. 11: 64-69

9. Linares MJ, G Charriel, F Solis, M Casal – 2004. Comparison oftwo Microdilution Methods for Testing Susceptibility of Candida spp.to Voriconazole. J. Clin. Microbiol. 42: 899-902

10. Marco, F, MA Pfaller, S Messer, and RN Jones – 1998. In vitroactivities of voriconazol (UK-109, 496) and four other antifungalagents against 394 clinical isolates of Candida spp. Antimicrob.Agents Chemother 42: 161-163

11. National Committee for Clinical Laboratory Standards – 2002.Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of

yeasts; approved standard. Second edition, document M27-A.National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Pa

12. Sorrel TC – 2001. Cryptococcus neoformans variety gattii.med.Mycol. 39: 155-168

13. Speed B, and D Dunt – 1995. Clinical and host differencesbetween infections with the two varieties of Cryptococcusneoformans. Clin. Infect. Dis. 21: 28-34

14. Trilles L, FT Belkys, MS Lazera, W Bodo, and J Guarro – 2004.In vitro Antifungal Susceptibility of Cryptococcus gattii. J. ClinMicrobiol. 42: 4815-4817

15. Word Health Organisation – Guidelines on Standard OperatingProcedures for Laboratory Diagnosis of HIV-Opportunistic Infections.25 May 2005


REFERATE GENERALE 6PARTICULARITÅºI FARMACOCINETICE LA

COPIL – CONSECINºE ÎN ANTIBIOTERAPIE

Prof. Dr. Iosefina Corciovei Constantinescu*, Dr. Liliana Stanciu***Prof. Dr. – Disciplina Farmacologie – Facultatea de Stomatologie, UMF „Carol

Davila“ – Bucure¿ti, ** ªef de lucråri, Dr. – Disciplina Farmacologie – Facultatea deStomatologie, UMF „Carol Davila“ – Bucure¿ti

REZUMATMaterialul face o trecere în revistå a principalelor particularitå¡i fiziologice ¿i biochimice pe care le prezintå nou-nåscutul ¿i copilulde diferite vârste insistând asupra consecin¡elor pe care acestea le au asupra principalelor etape ale farmacocineticii medicamentelorîn general ¿i a farmacocineticii antibioticelor în special.Cunoa¿terea diferen¡elor existente în procesele de absorb¡ie, distribu¡ie ¿i excre¡ie a medicamentelor la sugar ¿i copil ¿i amodificårilor acestor procese pe måsura cre¿terii copilului permit o dozare judicioaså a medicamentelor ca ¿i alegerea modalitå¡iloroptime de formulare ¿i administrare a acestora.

Cuvinte cheie: farmacocineticå, copil, antibiotice

ABSTRACTThe material reviews the main psysiological and biochemical particularities of the newborn and child of different ages, emphasizingtheir impact on the main stages of general pharmacokinetics and of the antibiotics‘ pharmacokinetics.The knowledge of the existing particularities in the processes of absorbtion, distribution and excretion of drugs in the child andinfant during development, admits of a judicios dosage of medication as well as choosing the best ways of formulation andadministration.

Kei words: pharmacokinetics, child, antibiotics.

Copilul nu trebuie considerat un „adult mic.“

Existå diferen¡e semnificative între adult ¿i pacientul

pediatric.

Shirkey 1973 ¿i independent Morseli 1976 ¿i

Rane si Wilson 1976 au atras aten¡ia cå procesele

fiziologice ce determinå dispozi¡ia medicamentelor

suferå modificåri radicale în cursul procesului de

maturizare biologicå.

A¿a se explicå:

diferen¡ele existente în procesele de absorb¡ie,

distribu¡ie ¿i excre¡ie a medicamentelor la

sugar ¿i copil

modificårile acestor procese pe måsura cre¿-

terii copilului

marea variabilitate individualå a caracteris-

ticilor farmacocinetice

Referitor la agen¡ii antibacterieni la copilul mic

¿i copil existå diferen¡e farmacocinetice importante

fa¡å de adult

Terapia pediatricå presupune o bunå cunoa¿tere

a dozajului medicamentelor; a modalitå¡ilor

corecte de formulare ¿i administrare a acestora; a

complian¡ei la copil; a particularitå¡ilor farmaco-

cinetice ¿i farmacodinamice la copilul de diferite

vârste.

În acest sens consideråm utilå precizarea vârstei

pediatrice în concordan¡å cu datele actuale.

Prematur – nåscut la minimum 37 såptåmâni

de gesta¡ie;

Nou-nåscut – perioada 0-27 zileIe;

Copil mic (sugar ¿i „toddler“) – perioada 28

zile – 23 luni;

Copil – perioada 2-11 ani;

Adolescent- perioada 11 – 16 ani (18 ani în

func¡ie de regiune).

Cunoa¿terea particularitå¡ilor farmacocinetice

ale medicamentelor permite: individualizarea

terapiei medicamentoase; monitorizarea tratamen-

tului asigurând un indice terapeutic optim ¿i

diminuå riscul efectelor adverse maximizând

råspunsul farmacologic la medicamente.

Farmacocinetica clinicå – studiazå etapele

succesive pe care le parcurge substan¡a medica-

mentoaså în organism din momentul administrårii

acesteia pânå la eliminarea (ca atare sau sub formå

de metaboli¡i) din organism, ¿i anume: absorb¡ia,

distribu¡ia ¿i epurarea.


Trebuie subliniat faptul cå datele privind carac-

teristicile farmacocinetice ale medicamentelor la

copil sunt mai reduse ¿i uneori mai pu¡in precise

decât cele de la adult, deoarece stabilirea acestora

necesitå prelevarea repetatå a unor cantitå¡i de

sânge de ordinul mai multor mililitri, ceea ce la

copil, în special la copilul mic nu este posibil.

Absorb¡ia asigurå påtrunderea medicamentului în

organismul pacientului. Depinde de factori ce ¡in de:

medicament (greutate molecularå, grad de

ionizare, solubilitate, mod de formulare);

pacient (vârstå, stare patologicå).

Absorb¡ia la pacientul pediatric prezintå o serie

de particularitå¡i ¿i este influen¡atå în bunå parte

¿i de calea de administrare.

În cazul administrårii medicamentelor pe cale

oralå, absorb¡ia este diferitå de cea de la adult întrucât:

la copil existå varia¡ii mari ale pH-ului

gastrointestinal. Astfel pH-ul sucului gastric

este neutru la na¿tere, scade în urmåtoarele

2-3 zile ca apoi så creascå din nou cåtre

sfâr¿itul primei såptåmâni; ajunge la valori

normale cåtre vârsta de 2 ani. În aceste

condi¡ii biodisponibilitatea medicamentelor

acido-labile dupå administrare oralå este

crescutå – exemplu: penicilinele (în special

ampicilina) prezintå o absorb¡ie crescutå;

suprafa¡a de absorb¡ie gastrointestinalå

este mai mare la copil (raportat la greutate

¿i suprafa¡å corporalå) ceea ce de asemenea

cre¿te disponibilitatea;

în primele 6 luni de via¡å golirea stomacului

este întârziatå ¿i peristaltica intestinalå lentå;

la copilul mic secre¡ia biliarå este reduså

ceea ce face ca absorb¡ia medicamentelor

liposolubile så fie reduså;

la copilul mic sucurile digestive sunt defi-

citare. Subliniem îndeosebi lipsa hidrola-

zelor pancreatice, element ce împiedicå

eliberarea unor antibiotice sub formå activå.

În acest cotext se justificå ¿i eficacitatea slabå

a cloramfenicolului palmitat în primele zile

dupå na¿tere.

cantitatea mai mare de â-glucuronidazå în

intestin care explicå capacitatea crescutå de

desfacere a deriva¡ilor glucuronoconjuga¡i

ai diferitelor molecule care se eliminå prin

bilå, ceea ce poate cre¿te reabsorb¡ia intestinalå;

flora colicå la copil este reduså;

copilul mic poate prezenta frecvent epi-

soade de vomå.

În cazul administårii pe calea rectalå absorb¡ia

este incompletå ¿i relativ reduså la nou-nåscut.

Calea intramuscularå asigurå o absorb¡ie

imprevizibilå deoarece:

masa muscularå este reduså la copilul mic;

fluxul sanguin este redus la copilul mic;

contrac¡iile musculare sunt ineficiente;

existå o pronun¡atå instabilitate vasomotorie

cu tendin¡å la vasoconstric¡ie

Calea percutanå asigurå o absorb¡ie sporitå

deoarece:

la copilul mic barierele epiteliale sunt in-

complet formate;

suprafa¡a corporalå raportatå la greutate este

superioarå celei a adultului

pielea este bine hidratatå.

Distribu¡ia prezintå la copil diferen¡e semni-

ficative fa¡å de adult determinate de o serie de

particularitå¡i caracteristice vârstelor mici. Astfel:

Figura 1.Etapele farmacocineticii


volumul apei totale la copil este superior

celui al adultului, fiind de 94% – la fetus,

92% – la prematur, 75% – la nou-nåscut,

60% – la copil. Reamintim cå la adult aceastå

valoare este în jur de 50% cu varia¡ii

determinate de vârstå ¿i sex.

volumul lichidului extracelular (%) este de

asemenea crescut. El scade rapid pânå la1

an, apoi lent pânå la 12 ani. Valorile acestuia

sunt de: 40% din apa totalå la nou-nåscut;

25% din apa totalå la 1 an; 20% din apa totalå

la adult.

proteinele plasmatice, în special albumi-

nele, sunt în cantitate reduså la copilul mic,

ceea ce se repercutå asupra legårii atât a

medicamentelor acide cât ¿i a celor bazice.

A¿a se explicå de ce cloramfenicolul, nafci-

lina, ampicilina se leagå mai pu¡in de pro-

teine la copil, frac¡ia liberå fiind la acesta

mai crescutå.

disponibilitatea reduså a locurilor de legare

a moleculelor de medicamente pe suprafa¡a

macromoleculelor proteice, acestea fiind

ocupate în bunå parte de metaboli¡i endo-

geni – exemplu – sulfamidele pot deplasa

bilirubina.

legarea de proteinele tisulare diferå de adult

pentru unele medicamente, a¿a de exemplu-

digoxina se leagå de 5 ori mai mult de

proteinele miocardice la copil mic ¿i de circa

2 ori mai mult de proteinele din mu¿chii stria¡i.

volumul de distribu¡ie (Vd) este crescut la

nou-nåscut ¿i copil pentru medicamentele

ce se distribuie mult în apa extracelularå.

A¿a de – exemplu – volumul de distribu¡ie

pentru gentamicinå la nou-nåscut este de

0,35-0,78 l/kgc fa¡å de 0,2 l/kg la adult, de

unde nevoia utilizårii unor doze mai mari.

¡esutul adipos este redus la copil, explicând

de ce medicamentele liposolubile nu se pot

redistribui cåtre ¡esutul adipos, fapt ce

justificå prelungirea efectului (ex. fenobar-

bital). Propor¡ia ¡esutului adipos este de 3%

la prematur, 12% la nou-nåscut, 30% la 1

an, 18% la adult.

Epurarea medicamentelor se face prin

metabolizare (hepaticå, în peretele intestinal, în

plåmân, sânge) ¿i eliminare (renalå, biliarå, pul-

monarå).

Metabolizarea medicamentelor la copi este

diferitå cantitativ ¿i calitativ fa¡å de adult; are loc

prioritar hepatic, fiind mai reduså ca la adult ¿i cu

mari varia¡ii individuale. Clearance-ul metabolic

este: în primele 2-3 luni – 1/3-1/2 din cel al adul-

tului; la 2-3 ani este de 2-6 ori mai mare ca la

adult; la 10-11 ani are valori similare celui de la

adult.

Metabolizarea hepaticå a medicamentelor se

face în 2 faze (Faza I ¿i faza II).

În faza I – se produc modificåri structurale ale

moleculelor de medicament (oxidåri, hidrolize,

reduceri, metilåri, demetilåri, dehidrogenåri), cel

mai adesea cu participarea sistemului enzimatic

citocrom P450 localizat în reticulul endoplasmic al

hepatocitului.

La nou-nåscut ¿i copilul mic sunt reduse: reac-

¡iile de oxidare (ating valori normale cåtre vârsta

de 1 an; reac¡iile de hidroxilare; activitatea

esterazelor care cre¿te progresiv cåtre 12 luni).

În faza II au loc reac¡ii de conjugare (glicincon-

jugare, glucuronoconjugare, sulfat conjugare) cu

formarea unor metaboli¡i hidrosolubili ¿i în general

mai pu¡in activi, care se excretå u¿or în urinå.

La copil sunt reduse reac¡iile de glucuronocon-

jugare (nu ¿i sulfo sau glicino conjugare), care se

normalizeazå cåtre vârsta de 3 ani. A¿a se explicå

de ce este întârziatå epurarea cloramfenicolului ¿i

acidului nalidixic ¿i de ce se impune aten¡ie în

utilizarea la copilul mic a ceftriaxonei ¿i rifampi-

cinei.

Eliminarea renalå se face prin filtrare glo-

merularå, reabsorb¡ie tubularå ¿i secre¡ie tubularå.

Filtrarea glomerularå are la copil urmåtoarele

particularitå¡i: la nou-nåscut func¡ia renalå

reprezintå numai 30% din cea a adultului (raportat

la suprafa¡a corporalå); aceasta cre¿te rapid în

primele luni, apoi mai lent, atingând la 6-12 luni

(dupå al¡ii la 3 ani) valorile de la adult. Consecutiv

apar niveluri plasmatice crescute pentru unele

medicamente ¿i timp de înjumåtå¡ire crescut, ceea

ce impune pruden¡å în dozarea medicamentelor

ce se excretå predominant renal ¿i justificå de ce

aminoglicozidele trebuie administrate la intervale

mai mari.

Secre¡ia tubularå este scåzutå la na¿tere ¿i

necesitå timp îndelungat pentru a atinge valorile

adultului. Aceasta justificå de ce la nou-nåscut ¿i

copilul mic penicilinele ¿i cefalosporineletrebuie

administrate la intervale mai mari pentru a preveni

atingerea unor concentra¡ii toxice.

Capacitatea tubularå renalå, måsuratå prin

clearance-ul renal atinge valoarea de la adult la 7-

8 luni. A¿a se explicå de ce gentamicina ¿i

ampicilina care se eliminå prioritar renal au timp

de eliminare mai mare la nou-nåscut ¿i copilul

mic.


Farmacocinetica antibioticelor poate fi

influen¡atå de: malabsorb¡ie; modificarea concen-

tra¡iei proteinelor; modificarea volumului de

distribu¡ie (ex. edeme); disfunc¡ii hepatice sau

renale. Un exemplu concludent în acest sens îl

constituie copiii cu fibrozå chisticå la care

farmacocinetica medicamentelor este modificatå

datoritå cre¿terii volumului de distribu¡ie, scåderii

concentra¡iei proteinelor plasmatice, cre¿terii

eliminårii renale ¿i extrarenale a unor medica-

mente ca antibiotice beta-lactamice, aminogli-

cozide, chinolone.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVÅ

1. Assael BM – Pharmakokinetics and drug distribution duringpostnatal development. Pharmac.Ther. 18:159-197 (1982)

2. Avery GB, Randolph JG, Weaver T – Gastric acidity on the firstday of life. Paedriatics, 37:1005-1007 (1966)

3. Baciu I – Fiziologie, Editura Didacticå ¿i Pedagogicå, Bucure¿ti,1976

4. Besunder JB, Reed MD, Blumer JL – Principles of drugbiodisposition in the neonate; a critical evaluation of thepharmakokinetic-pharmacodynamic interface (part I). ClinicalPharmacokinet, 14:261-286 (1988)

5. Besunder JB, Reed MD, Blumer JL – Principles of drugbiodisposition in the neonate; a critical evaluation of thepharmakokinetic-pharmacodynamic interface (part II). ClinicalPharmacokinet, 14:261-286 (1988)

6. Brodersen R, Friis-Hansen B, Stern L – Drug/induceddisplacement of bilirubin from albumin in the newborn.Dev.Pharmacol.Ther., 6:217-229 (1983)

7. Charlod L. Baer, Bradely R Wiliams – Clinical pharmacology andnursing (Third edition) – Springhous Corporation, 1996

8. Cephalosporins child pharmakokinetics – A monthly Review forHealth Care Professionals of the Children‘s Medical Center, volume2, number 6, June 1996

9. Conroy S., McIntyre J., Choonara I., Stephenson T – Drugtrials in children: problems and the way forward. Br. J. Clin.harmacol., 2000, 49.93-7

10. Craig WA – Pharmakokinetic/pharmacodynamic parameters:rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin.Infect.Dis.,1998, 26:1-12

11. de Hoog M, Mouton JW, vand der Anker JN – The use ofaminoglycosides in newborn infants. Paedriat.Perinat. Drug Therapy,1998, 2, 48-56

12. Dutton GJ – Developmental aspects of drug conjugation, withspecial reference to glucuronidation. Annu.Rev.Pharmacol.Toxicol.,18:17-35 (1978)

13. Ecobichon DJ, Stephens DS – Perinatal development of humanblood esterases. Clin.Pharmacol.Ther. 14:11-14 (1973)

14. Friis-Hansen B – Body composition during growth: biochemicaldata in vivo measurements. Paedriatics 47:264-274 (1971)

15. Gilman J – Therapeutic drug monitoring in the neonatal andpaedriatic age group: problems and clinical pharmakokineticimplications. Clin.Pharmacokinetics, 1990, 19, 1-10

16. Gilman JT – Therapeutics drug monitoring in the neonate andpaedriatic age group. Clin. Pharmakokinet, 19:1-10 (1990)

17. Hayani KC, Hatzopoulos FK, Frank AL, Thummala MR,Hantsch MJ, Schatz Bm, John EG, Vidyasaqar D –Pharmacokinetics of once daily dosing of gentamicin in neonates. J.Pediatr., 1997, 131:76-80

18. Hook JB, Hewitt WR – Development of mechanisms for drugexcretion. Amer.J.Med, 62: 497-506 (1977)

19. Horning MG, Butler CM, Nowlin J, Hill RM – Drug metabolismin the human neonate. Life Sciences 16:651-672 (1975)

20. Lindsay CA, Bosso JA – Fundamentals of pharmacokinetics,antiinfective pharmacodynamics and therapeutic drug monitoring. In:Feigin RD, Cherry JD (eds.): Textbook of Pediatric InfectiousDisease. 4th edition, Philadelphia, PA, WB Saunders, 1997: 2604-2613

21. Lipuma JJ, Stull Tl – Antibacterial agents in pediatrics.Infect.Dis.Clin.North.Am., 1995; (3):561-74

22. Marcia L Buck – Doxycycline for Pedriatic Infections in PaedriaticPharmacolotherapy, vol.9, number 10, October 2003

23. Morselli PL, Franco-Morselli R, Bossi L – Clinicalpharmakokinetics in newborns and infants, age-related differencisand therapeutic implications. Clin.Pharmacokinet, 1980,5, 485-527

24. Morselli PL – Clinical pharmacokinetics in neonates, ClinPharmakokinetic 1:81/98 (1976)

25. Morselli PL – Clinical pharmacology of the perinatal period andearly infancy. Clin.Pharmakokinet. 17:13-28 (1989)

26. Murphy GM, Signer E – Progress report: bile acid metabolism ininfants and children. Gut 15:151-163 (1974)

27. Neims AH, Warner M, Loughan PM, Aranda JV –Developmental aspects of the hepatic cytochrome P450monooxygenase system. Annu.Rev.Pharmacol.Toxicol 16:427-445(1976)

28. Nightingale Ch – Pharmacokinetics and pharmacodynamics ofnewer macrolides. Pediatr. Infect. Dis. J., 1997; 16(4):438-43

29. Phelps SJ, Evans WE, Chesney RW – Advances in paedriaticpharmakokinetics and therapeutics. J. Paedriat. 117:996-1001 (1990)

30. Prandota J – Clinical pharmacology of antibiotics and other drugs incystic fibrosis. Drugs, 1998; 35(5):542-78

31. Rane A, Wilson JT – Clinical pharmakokinetics in infants andchildren. Clin Pharmacokinet, 1:2-24 (1976)

32. Reed MD – Clinical pharmacokinetics of amoxicilin and clavulanate.Pediatr.Infect.Dis.J., 1996; 15:949-54

33. Rodvold KA, Everett JA, Pryka RD – Pharmacokinetics andadministration of vancomycin in neonates, infants and children.Clin.Pharmacokinet., 1997; 33(1): 32-51

34. Routledge PA – Pharmacokinetics in children.J.Antimicrob.Chemother., 1994; 34 (suppl.A): 19-24

35. Seigner E, Fridrich R – Gastric emptying in newborns and younginfants. Acta Paedriatr.Scand, 64:525-530 (1975)

36. Silverio J, Poole JW – Serum concentrations of ampicilin innewborn infants after oral administration. Paedriatics, 51:578-580(1973)

37. Soldin OP, Soldin SJ – Review: – Therapeutics drug monitoring inpaedriatics. Ther Drug Monit., 2002, 24: 1-8

38. Stowe CD, Farrar HC – Pharmacokinetics of antimicrobial agents.In: Long SS, Pickering LK, Prober Cg (eds.). Principles and practiceof paedriatic infectious diseases. New York, Churchill Livingston,1997:1599-1604

39. Stroescu V – Bazele farmacologice ale practicii medicale, ed. VI-aEd. Medicalå, Bucure¿ti, 1998


REFERATE GENERALE 7COINFECºIA HIV – TBC.

CONSIDERAºII GENERALE

Dr. Asist. Univ. Elena Mozes*, Dr. Maria Nica, Dr. Tatiana Biolan*,Dr. Adrian Neac¿u**

*Clinica de Boli Infec¡ioase ¿i Tropicale „Dr.Victor Babe¿“ –UMF „Carol Davila“ Bucure¿ti, **Direc¡ia de Sånåtate Publicå Bucure¿ti

REZUMATCoinfec¡ia HIV-TBC reprezintå o problemå imediatå ¿i gravå de sånåtate publicå ¿i o amenin¡are socio-economicå, în particular în¡årile în curs de dezvoltare. Apari¡ia epidemiei de SIDA a venit så modifice datele epidemiologice ¿i cele clinice ale bolii TBC.

Cuvinte cheie: tuberculozå, HIV/SIDA, coinfec¡ie HIV/TBC, infec¡ii oportuniste

TBC tinde så revinå în ultimii ani în prim plan

al actualitå¡ii impunându-se drept o serioaså pro-

blemå de sånåtate publicå în numeroase ¡åri ale

globului, inclusiv în cele industrializate din Europa

¿i America.

Declinul endemiei tuberculoase, semnalat încå

de la începutul secolului ¿i accelerat în anii post-

belici de generalizarea chimioterapiei antitu-

berculoase, a fåcut loc în anii ’80 stagnårii urmatå

de cre¿terea semnificativå ¿i continuå a indica-

torilor såi epidemiometrici.

Dinamica magnitudinii în pandemia HIV/AIDS

nu poate fi în¡eleaså fårå considerarea interac¡inii

între HIV ¿i TBC. Aceastå rela¡ie este sinergicå.

HIV multiplicå problemele tuberculozei pentru

indivizi ¿i comunitate iar tuberculoza complicå

dezvoltarea infec¡iei HIV. (1)

În multe ¡åri dezvoltate ¿i în curs de dezvoltare,

TBC-ul este cea mai frecventå boalå oportunistå

asociatå cu HIV. Imunodeficien¡a provocatå de

HIV reprezintå cel mai important factor de risc

pentru infectarea sau reactivarea TBC.

Riscul de a dezvolta TBC pulmonarå la primo-

infecta¡ii cu BK este de 0,01 – 0,1%. Acest risc

cre¿te la 20 % în caz de asociere a infec¡iei cu HIV

(3). În plus, Mycobacterium tuberculosis este mai

virulent decât al¡i agen¡i patogeni oportuni¿ti din

cadrul infec¡iei cu HIV ¿i cunoscu¡i ca agen¡i

etiologici ai unor infec¡ii latente (de exemplu:

Pneumocystis carinii, Toxoplasma-gondii). De

aceea tuberculoza reprezintå una dintre cele mai

frecvente asocieri clinice în SIDA.

Progresia TBC poate avea loc numai în prezen¡a

unui råspuns imun celular inadecvat infec¡iei (1).

Infec¡ia cu HIV-1, asociat cu tuberculozå, este

acompaniatå de o activare imunå ce poate avea

drept rezultat o cre¿tere a exprimårii HIV ¿i pro-

gresia acceleratå spre AIDS. Infec¡ia cu HIV-1,conferå cel mai mare risc cunoscut de reactivare a

unei tuberculoze latente ¿i o progresie rapidå a

bolii într-o infec¡ie dobânditå recent (2).La pacien¡ii HIV pozitivi, mycobacteriile pre-

zintå atât localizåri pulmonare, care atunci cândapar, îmbracå forma miliarå sau pneumonicå

(atipicå) cât ¿i localizåri extrapulmonare, frecvent

în: splinå, ficat, sânge ¿i måduva osoaså. TBCmiliarå poate fi o cauzå de deces în SIDA.

Tuberculoza pulmonarå – implicarea pulmonarå

apare la 70-93% dintre pacien¡ii cu TBC infecta¡iHIV (3).

Radiografia pulmonarå este adesea atipicå –limfadenopatie hilarå ¿i mediastinalå, infiltrate

difuze de lob inferior, ¿i infiltrate miliare. Infiltra-

tele clasice TBC de lob superior ¿i leziunile cavi-tare sunt de asemenea utile diagnosticului, dar ele

sunt pu¡in frecvente la pacien¡ii sever imunosu-

presa¡i HIV. În stadii avansate de imunodeficien¡åeste caracteristic TBC-ul diseminat, asociat cu un

sindrom Wasting (3).

TBC-ul extrapulmonar apare la 34-72% din

pacien¡ii cu tuberculozå infecta¡i HIV cu forme

diseminate ¿i limfatice (1). Implicarea måduveiosoase, a tractului genito-urinar ¿i SNC-ului, sunt

de asemenea frecvente printre pacien¡ii imunosu-

presa¡i HIV. Deoarece TBC-ul apare ca o mani-

festare precoce în cursul infec¡iei cu HIV ¿i deter-

minå un amplu råspuns imun celular, ac¡ioneazåca un cofactor important în accelerarea evolu¡iei

HIV spre SIDA (2).

Efectul favorizant asupra multiplicårii virusului

¿i lizei limfocitare se datoreazå stimulårii multi-

plicårii limfocitare prin antigenele mycobacteriene,

eliberårii viru¿ilor laten¡i din macrofagele pulmonare


în urma citolizei acestora prin mecanismele dehipersensibilitate celularå (în leziunile tubercu-

loase) ¿i citochinele implicate în patogenia lezi-unilor specifice (1). Riscul îmbolnåvirii de TBC

se manifestå precoce în infec¡ia cu HIV ¿i se am-

plificå propor¡ional cu depresia imunå.În cazul coinfec¡iei, TBC poate fi, cronologic,

primul semn al deteriorårii imune.Mycobacteriile atipice în cadrul infec¡iei cu HIV

survin într-un stadiu tardiv al bolii CD4<100/mc (2).

Mycobacterium avium – intracelulare (MAI),Mycobacterium xenopi sau M.Kansasii, pot fi

responsabile în stadii avansate ale maladiei depneumopatii alveolare difuze, înså localizarea

pulmonarå apare frecvent în contextul unei myco-

bacterioze generalizate (4).MAI, determinå frecvent o infec¡ie diseminatå ¿i

este rezistent la majoritatea antibioticelor (4).Diagnosticul TBC la persoanele HIV pozitive este

mult mai dificil în condi¡iile cre¿terii frecven¡ei testelor

cutanate la tuberculinå fals negative, a sputei negative¿i a manifestårilor radiologice atipice.

Impactul infec¡iei HIV asupra evolu¡iei TBCse manifestå prin douå mecanisme posibile prin

care modificå istoria naturalå a acestei boli:

primul mecanism ar fi, contractarea unei

infec¡ii HIV în cursul unei infec¡ii cu M.

tuberculosis, când depresia imunitå¡ii me

diate celular induså de virus, favorizeazå

progresia tuberculozei, de la infec¡ie la boalå,

cu posibilitatea reactivårii ulterioare (3);

cel de al doilea mecanism ar fi contactul unei

persoane HIV pozitive cu bacili tuberculo¿i,

care datoritå preexisten¡ei unei imunosu-

presii induse de HIV, va contracta cu mare

probabilitate o nouå infec¡ie progresând cå-

tre boalå în faza timpurie.

CONCLUZII

1. Prin coinfec¡ia HIV/SIDA – TBC se reali-

zeazå o amplificare a morbiditå¡ii ¿i a morta-

litå¡ii.

2. Tuberculoza apare ca o manifestare precoce

în cursul infec¡iei cu HIV ¿i ac¡ioneazå ca

un factor important în accelerarea evolu¡iei

HIV spre SIDA.

3. Infec¡ia cu mycobacterii atipice este frec-

ventå când nivelul limfocitelor CD4<100/

mm3.

4. Mycobacterium (MAI) avium intracelulare

este unul din principalii agen¡i ai infec¡iilor

oportuniste la bolnavii cu HIV.

BIBLIOGRAFIE

1. La tuberculose an 1999 – Dossier realise sam la direction desPr.B.Drutzenberg, service de pneumologie, groupe hospitalier Pitie-Salpetriere, Paris. Impact medicin – No.177-29- Janvier 1999

2. Infectioness of Mycobacterium Tuberculosis in HIV-1. Infectedpatients with tuberculosis: a prospective study. The Lancet, vol.355,Jan. 22, 2000

3. Transmission of Mycobacterium Tuberculosis from TuberculosisPatients with HIV Infection or AIDS. American Journal ofEpidemiology, vol.144, Nr.1, 1998

4. Précis de Bacteriologie clinique – Jean Frency, Francois Renaud,Wiely Hansen et Claude Bollet 2000, p.1041-1057, 1095-1102


CAZURI CLINICE 8HEPATITA CRONICÅ CU VIRUS C ASOCIATÅ

CU TIROIDITA AUTOIMUNÅ

Claudia Ciobanu1, Ana-Maria Orban-ªchiopu1, Simona Fica2,Mircea Diculescu3

1Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie ¿i Endoscopie Digestivå Elias,2Clinica de Endocrinologie, Boli de Nutri¡ie ¿i Diabet Elias,

3Centrul de Gastroenterologie ¿i Hepatologie, Institutul Clinic Fundeni

INTRODUCEREInfec¡ia cronicå cu virusul C este adesea asociatå cu o serie de manifeståri extrahepatice incluzând: crioglobulinemia mixtå,glomerulonefrita membranoproliferativå, sindromul Sjogren, porfiria cutanea tarda, ulcerul cornean, lichenul plan. Pacien¡ii cuhepatitå cronicå cu virus C dezvoltå un spectru larg de autoanticorpi ¿i/sau boli autoimune fårå o asociere aparentå cu severitateabolii hepatice, acestea contribuind în mod semnificativ la morbiditatea ¿i mortalitatea infec¡iei virale persistente. Tiroidita Hashimotoa fost raportatå în asociere cu infec¡ia VHC fie ca o complica¡ie a tratamentului cu Interferon (IFN), fie ca manifestare extrahepaticåizolatå.Vom prezenta cazul unei paciente de 72 de ani cu hepatitå cronicå cu virus C, ce a dezvoltat tiroiditå autoimunå Hashimoto dupåo evolu¡ie îndelungatå a infec¡iei virale (aprox. 25 de ani) în absen¡a tratamentului cu IFN.

INTRODUCTIONThe chronic infection with hepatitis C virus can be associated with extrahepatic manifestations: mixed cryoglobulinemia,membranoproliferative glomerulonephritis, Sjogren sindrome, porfiria cutanea tarda, cornean ulcer or lichen planus. The patientswith chronic hepatitis C are frequently diagnosed with various autoimmune diseases. Autoimmune antibodies are also detected,even without clinical expresion. Autoimmune diseases are not dependent on the severity of the hepatic involvement. Hashimotothyroiditis is usualy secondary to an antiviral treatment, but it can be also an isolated extrahepatic manifestation.We present in this paper a 72-year old patient diagnosed 25 years before with chronic hepatits C who developed a Hashimotothyroiditis in the absence of the IFN treatment.

PREZENTAREA CAZULUI

Pacienta este în vârstå de 72 de ani. Din ante-

cedentele personale patologice re¡inem: colecistec-tomie (1974) pentru litiazå vezicularå, hepatitå

cronicå cu virus C (1975), HTAE std. II, car-diopatie ischemicå cronicå dureroaså – angor de

efort. Bolnava a avut numeroase internåri pentru

monitorizarea bolii hepatice.Motivele internårilor au fost: fatigabilitate extre-

må, astenie fizicå, prurit tegumentar tranzitor, stårilipotimice cu cre¿teri ale valorilor tensionale.

Frecvent examenul clinic a fost normal. Probele

biologice au indicat valori constant crescute aletransaminazelor (de 2-3 ori fa¡å de limita superioa-

rå a normalului), leucopenie, trombocitopenie,anemie hemoliticå autoimunå cu test Coombs

direct ¿i indirect pozitiv, sindrom inflamator im-

portant, hipergamaglobulinemie. Prezen¡a pancito-peniei încå de la diagnosticarea infec¡iei hepatice

a contraindicat tratamentul antiviral cu INF ¿iRibavirinå. Evolu¡ia bolii hepatice a fost lent

progresivå, în anul 2000 fiind diagnosticatå cu

cirozå hepaticå clasa Child A.

În decembrie 2003 pacienta este diagnosticatåcu neoplasm mamar stîng stadiul T4N0M0, pentrucare a urmat trei ¿edin¡e de radioterapie cu

ameliorare localå impresionantå.În februarie 2004, revine în Clinica de Gastro-

enterologie prezentând: obosealå, apatie, u¿oarådezorientare, somnolen¡å, bradipsihie, bradilalie,crampe musculare, constipa¡ie, simptomatologie

debutatå relativ brusc, cu câteva zile înaintea pre-zentårii. Examenul clinic a identificat tegumenteuscate, infiltrate la nivelul fe¡ei ¿i membrelor,bradicardie (50 b/min), edeme gambiere, ROTdiminuate bilateral. Probele de laborator au indicat

valori crescute ale TGO (113UI/L), pancitopenie(L=3200/mm3, Tr=60000/mm3, Hb=9,2g/dl).Examenul ecografic a exclus eventuale ¿unturiporto-cave, iar la examinarea endoscopicå nu s-au eviden¡iat varice esofagiene.

Pentru a elucida etiologia stårii subcomatoasestadiul I-II conform clasificårii Glasgow au fostluate în considerare câteva eventualitå¡i:

1. encefalopatia hepaticå – a fost excluså deoa-rece boala hepaticå nu era într-un episod de

agravare, amoniacul seric avea valori normale


¿i nu au fost prezen¡i factori implica¡i în de-clan¿area ei: abuz de diuretice, hemoragie di-

gestivå, exces de sedative, infec¡ii intercurente2. sindromul de hipertensiune intracranianå ¿i

accidentul vascular cerebral având în vederecå pacienta noastrå era veche hipertensivå;examenul neurologic complet a exclus a-

ceste condi¡ii patologice3. comele metabolice: uremicå, diabeticå,

hipoglicemicå, ce au fost excluse prin pro-bele de laborator.

Examenul clinic al pacientei a sugerat coma

mixedematoaså din mixedemul sever (tabelul 1).

Ecografia tiroidianå a aråtat cre¿terea simetricåa lobilor tiroidieni cu ecostructurå neomogenå ¿i

hiperecogenå. Dozarea anticorpilor anti-pero-xidazå cu un titru de peste 1000 UI/mL (N: 0,0-12,0 UI/mL), împreunå cu celelalte date clinice ¿ide laborator au condus la diagnosticul de mixedem

prin tiroiditå cronicå autoimunå Hashimoto.

DISCUºII

Unii autori atribuie virusului hepatitic C (VHC)

un efect citopatic direct asupra hepatocitelor infec-

tate [1], înså un rol crucial în apari¡ia ¿i persisten¡a

leziunilor hepatice au mecanismele mediate imu-

nologic, rolul de placå turnantå revenindu-i celulei

T helper (Th) [2].

Antigenele virale legate ca peptide de mole-

culele complexului major de histocompatibilitate

de clasa II (MHC cls II) de pe suprafa¡a celulelor

prezentatoare de antigen (APC) sunt recunoscute

de celulele Th ¿i se diferen¡iazå în douå subtipuri

Th1 ¿i Th2, care prin secre¡ia de citokine intervin

în reglarea råspunsului imun antiviral [3]. Celulele

Th1 sunt responsabile de induc¡ia råspunsului imun

celular (RIC) prin stimularea limfocitelor T citotoxice

(CTL) CD8+ care recunosc specific antigenele virale

prezentate pe suprafa¡a hepatocitelor de MHC cls I

¿i atacå direct celulele infectate [4,11].

Rolul Lf B stimulate de celulele Th2 în patogeneza

infec¡iei VHC råmâne neclar, înså un råspuns

imunologic al acestora poate fi important [5].

Prin stimularea persistentå a sistemului imun

urmatå de proliferarea unor clone de celule B sau

TCL, VHC poate induce anomalii imunologice,

pacien¡ii cu infec¡ie viralå persistentå prezentând un

spectru larg de autoAc ¿i/sau boli autoimune [6].

Se cunoa¿te faptul cå tratamentul cu INF poate

precipita dezvoltarea unor veritabile afec¡iuni tiroi-

diene, incluzând tiroidita autoimunå [6]. Pacienta

noastrå înså, a dezvoltat mixedem autoimun, fårå

så fi primit tratament cu INF.

De asemenea, s-a constatat cå anticorpii anti-

VHC pot da o reac¡ie încruci¿atå cu peroxidaza

tiroidianå datoritå secven¡ei comune la nivelul epi-

topilor imunodominan¡i ai PO cu proteina virusului

C. Sunt 6 aminoacizi comuni cu VHC tip 1a ¿i 1b,

5 aminoacizi comuni cu VHC tip 2a ¿i 4 aminoacizi

comuni cu VHC tip 2b [7].

Dar pacienta noastrå are mixedem autoimun,

cu TSH foarte crescut ¿i ATPO cu valori foarte

mari. Cu mare probabilitate, virusul C persistând

(datoritå lipsei terapiei antivirale) a indus o tiroiditå

Hashimoto, cu mixedem secundar prin varii meca-

nisme autoimune ce implicå atât verigi ale imu-

Dozårile hormonilor tiroidieni au indicat:TSH 94µUi/mL (N: 0,4-5,5µUI/mL);

triiodotironina liberå 0,5pg/mL (N: 2,2-4,0pg/mL);tiroxina 0,4 ng/mL (N: 0,7-1,8ng/mL).

Deoarece valorile TSH erau crescute, au fostexcluse ca posibile cauze ale mixedemului sever

afec¡iuni ale hipotalamusului ¿i/sau ale hipofizei.De asemenea, datele din anamnezå (manifestaretardivå la o pacientå vârstnicå) ne-au permis såeliminåm ca posibile cauze de hipotiroidism: age-nezia congenitalå, defectele de sintezå hormonalå,

hipotiroidia induså medicamentos, ca ¿i tiroiditasubacutå (tabelul 2).

Tabelul 1.Date clinice

Tabelul 2.Cauze de hipotiroidism


nitå¡ii umorale (limfoproliferarea clonelor B cusintezå de autoanticorpi), cât ¿i tisulare (infiltrarea

tiroidei cu limfocite) [8,9].

TH face parte din bolile autoimune organ-spe-

cifice, la baza ei stând un råspuns imun autoreactiv

combinat (umoral ¿i celular) cu specificitate fa¡å

de anumite autoantigene tiroidiene ¿i se traduce

atât prin apari¡ia de auto-Ac antimicrozomali (anti-

peroxidazå tiroidianå), auto-Ac antitiroglobulinå

¿i auto-Ac blocan¡i antireceptor pentru TSH ce sunt

responsabili pentru hipofunc¡ia tiroidianå ¿i induc

leziuni locale prin mecanism de tip II (reac¡ie

citotoxicå), cât ¿i prin infiltrarea limfocitarå a

glandei (mai ales cu CTL CD8+) ¿i apari¡ia de

foliculi limfoizi [10]. Distruc¡ia imunå a foliculilor

limfoizi determinå evolu¡ia bifazicå a tiroiditei –

hipertiroidism cu eliberare crescutå de T4 liber ¿i

T3, urmat de hipotiroidism când depozitele hor-

monale se epuizeazå [6]. Interac¡iunea dintre

factorii de mediu, factorii genetici ¿i endogeni

poate juca un rol important în ini¡ierea, progresia

¿i expresia clinicå a acestei boli [11].

Datele din literaturå recunosc implicarea în

etiopatogenia TH doar a virusului rubeolic [6] ¿i

posibil a retrovirusurilor [12]. Aceasta înså nu

exclude posibila implicare a virusului C în dez-

voltarea leziunilor tiroidiene prin mecanisme

autoimune date fiind multitudinea manifestårilor

extrahepatice la ace¿ti pacien¡i. Se estimeazå cå

5% din pacien¡ii cu infec¡ie VHC prezintå în istorico afec¡iune tiroidianå, majoritatea acestor disfunc¡ii

apårând la femei [13]. Este recunoscutå, de

asemenea, implicarea virusului C alåturi de alte

virusuri în producerea unei tiroidite subacute,

entitate total diferitå din punct de vedereanatomopatologic ¿i fiziopatologic de TH [6].

Tratamentul cu INF α la pacien¡ii cu hepatitå

cronicå cu virus C poate induce afectare tiroidianå

cu apari¡ia tranzitorie a Ac antitiroidieni în principal

anti-TPO, un risc mare avându-l femeile (de 4 orimai mare) ¿i pacien¡ii cu susceptibilitate geneticå

[13]. Unele studii au sugerat cå infec¡iile virale

capabile så inducå cre¿tere secre¡iei endogene de

INF α prin accentuarea råspunsului imun poate

determina la pacien¡ii susceptibili disfunc¡iitiroidiene autoimune [11,13].

PARTICULARITÅºILE CAZULUI

1) Cazul prezentat aduce în discu¡ie posibila

legaturå dintre infec¡ia cronicå cu virusul C ¿i

dezvoltarea ulterioarå a tiroiditei autoimune.Datoritå pancitopeniei prezente încå de la debutul

bolii hepatice pacienta nu a beneficiat de tratament

antiviral cu INF ¿i Ribavirinå ¿i am considerat cå

este posibil ca infec¡ia persistentå cu virusul hepatic

C så solicite sistemul imun al gazdei ¿i så-l modificefavorizând evenimente „secundare“ similar cu cele

întâlnite în „overlap sindrom-ul“ din colestazå, iar

tiroidita Hashimoto så se dezvolte într-un aseme-

nea viraj al imunitå¡ii.

Se poate considera cå persisten¡a infec¡iei VHCa indus evenimente autoimune exprimate prin ane-

mie, leucopenie ¿i trombocitopenie, care s-au men-

¡inut în cursul evolu¡iei hepatitei cronice antedatând

sindromului de hipertensiune portala. Dealtfel,

pacienta nu are splenomegalie, deci nu putem atri-

bui pancitopenia hipersplenismului hematologiccu sechestrarea splenicå ¿i distrugerea elementelor

figurate sangvine.

2) Cu mare probabilitate, tiroidita autoimunå

evolua de mult timp, dar mixedemul sever s-a

instalat postiradiere pentru tumora mamarå, acestafiind momentul când hipotiroidia a devenit clinic

manifestå.

3) Deoarece mecanismele etiopatogenice ale TH

¿i hepatitei C prezintå verigi similare, a¿a cum se

citeazå ¿i în literaturå, putem considera TH ca ocomplica¡ie autoimunå a infec¡iei cronice cu virus C.

BIBLIOGRAFIE

1. Terrault NA, Wright TL – Viral Hepatitis A Through G, inSleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, WBSaunders Company, 1998, 6th ed, 2:70

2. Chang K-M, Reherman B, Chisari FV – Imunopatology ofhepatitis C. Springer Imunopatol 1997; 19:59

3. Lechman M, Rainer PW, Langhans B et al – Decreased frecveccyof HVC core-specific peripheral blood mononuclear cells with typr 1cytokine secretion in chronic hepatitis C

4. Rehermann B, C hisari FV – Cell mediated immune response tothe hepatitis C virus. Curr Top Microbiol Immunol. 2000;242:229-300

5. Kuby J – Immunology, W. H. Freeman and Company 19986. Herrison’s – Principles of Internal Medicine 15th edition, pg. 2065-

20747. Bogdanos DP, Okamoto K, Lenzi M, Ma Y, Muratori L,

Williams R – Thyroid autoimmunity in hepatitis virus C infection ingenotipe dependent AASLD annul meeting, oct 2000, Hepatology2000, 32 suppl.:abstract no 841.

8. Clinical medicine. Fifth edition, ed. By Parveen Kuman and MichaelClark, W.B.Saunders, 2000, pg. 1037.

9. Ståniceanu Florica, Zurac Sabina, Streinu-Cercel A – Modificåriimunologice în hepatitele cronice cu virus hepatitic C si G. Tera-peutica, Farmacologie ¿i Toxicologie clinicå, 2000, martie vol. VI,nr.1-33

10. Olinescu A – Introducere în Imunologie, Editura Medica, 2004, pg.365-366

11. Stelios Fountoulakis, Agathocles Tsatsoulis – On thePathogenesis of Autoimmune Thyroid Disease: A UnifyingHypothesis, Clin Endocrinol 60 (4:397-409), 2004

12. Ciampolillo A, Marini V, Mirakian R, Buscema M, Schulz T,Pujol-Borrell, et al – Retrovirus-like seguences in Graves’disease:implication for human autoimmunity. Lancet 1999;1096-100

13. Mark F. Prummel, Peter Laurberg – Interferon-alpha andAutoimmune Thyroid Disease, Thyroid 13 (6):547- 551, 2003


9 CAZURI CLINICE

ANEMIA HEMOLITICÅ AUTOIMUNÅ CUANTICORPI LA CALD ASOCIATÅ HEPATITEICRONICE CU VIRUS HEPATITIC C

Florentina-Alina Dumitru1, Ana-Maria Orban-ªchiopu1, Mircea Diculescu2

1Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie ¿i Endoscopie Digestivå Elias2Centrul de Gastroenterologie ¿i Hepatologie, Institutul Clinic Fundeni

INTRODUCEREInfec¡ia cronicå cu virus hepatitic C (VHC) se asociazå deseori cu anomalii imunologice ¿i hematologice diverse (1,2), dintre care,cel mai frecvent întâlnite sunt: crioglobulinemia mixtå, glomerulonefrita membrano-proliferativå, trombocitopenia autoimunå, porfiriacutanea tarda, vasculitele leucocitoclastice, lichenul plan ¿i limfoamele non-Hodgkiniene. Anemia hemoliticå autoimunå (AIHA)este o complica¡ie frecventå a tratamentului hepatitei cronice cu interferon (INF) ¿i ribavirinå (RIBA), dar este rar întâlnitå camanifestare extrahepaticå izolatå a hepatitei cronice cu VHC. In lucrarea curentå prezentåm cazul unei paciente care asociazåanemie hemoliticå autoimunå cu anticorpi la cald unei hepatite cronice cu VHC posttransfuzionale, în lipsa tratamentului antiviral.

INTRODUCTIONChronic hepatitis C is associated frequently with immunological and hematological abnormalities (1,2). The most common onesare: mixed cryoglobulinemia, membranoproliferative glomerulonephritis, autoimmune trombocytopenia, porfiria cutanea tarda,leukocytoclastic vasculitis, lichen planus and non-Hodgkin lymphoma. The autoimmune hemolytic anemia is a common complicationof the antiviral treatment for chronic hepatitis C, but sometimes it could be an isolated manifestation of the chronic infection withhepatitis C virus. In this paper we present the case of a patient diagnosed with warm antibody immunohemolitic anemia as acomplication of a chronic hepatitis C, in the absence of the antiviral specific treatment.


Pacienta C.L. în vârstå de 70 ani a prezentat în

1997 ocluzie intestinalå prin neoplasm colonic

stâng, pentru care s-a intervenit chirurgical prac-

ticându-se hemicolectomie stângå. Interven¡ia

chirurgicalå a necesitat transfuzii sangvine. Ulte-

rior, terapia neoplasmului a fost completatå cu

chimioterapice (5-Fluorouracil ¿i Vincristinå)

pentru o perioadå de un an.

În clinica noastrå s-a prezentat prima datå în

1999, cu hepatomegalie ¿i sindrom citolitic

persistent. S-au determinat markerii virali; anticorpii

anti-VHC fiind prezen¡i s-a stabilit diagnosticul de

hepatitå cronicå cu VHC posttransfuzionalå.

Concomitent, s-a efectuat ecografie abdominalå,

CT abdominal, colonoscopie ¿i s-au determinat

markerii tumorali (AFP, CEA, CA19-9) excluzându-

se reactivarea neoplaziei sau prezen¡a unui

neoplasm hepatic. Vârsta înaintatå a pacientei a

constituit o contraindica¡ie pentru tratamentul anti-

viral, recurgându-se la asocierea dintre Isoprinosin

(imunomodulator) ¿i acid ursodeoxicolic (Ursofalk).

Dupå câteva luni, pacienta se reinterneazå cu

fatigabilitate extremå ¿i stare generalå alteratå,

apårute la scurt timp dupå o infec¡ie respiratorie

intercurentå. Examenul obiectiv a pus în eviden¡å:

icter sclerotegumentar, hepatosplenomegalie ¿i

urini hipercrome. Hemoleucograma a aråtat:

anemie (Hb= 8,5g/dl) cu reticulocitozå (26,2%) ¿i

u¿oara trombocitopenie (126.000/mmc). Testele

biochimice au eviden¡iat: sindrom citolitic (ALT

=3xN), bilirubina totalå cu frac¡iunea indirectå

crescute (3,6mg/dl ¿i respectiv, 2,6mg/dl) ¿i

sideremie u¿or scåzutå (69γ). Frotiul din sângele

periferic prezenta poikilocitozå cu sferocitozå.

Datele clinice ¿i paraclinice indicå diagnosticul de

anemie hemoliticå. Pentru a preciza dacå anemia

hemoliticå este de cauzå imunå s-au fåcut

urmåtoarele determinåri: imunelectroforeza (Ig G

crescute), testul Coombs direct ¿i indirect pozitive

(++++) ¿i anticorpii la cald prezen¡i. În paralel,

s-au efectuat unele determinåri (crioglobuline,

factor reumatoid, C3 seric, anticorpii antitiroidieni)

cu rezultate negative sau normale pentru a exclude

alte manifeståri conexe infec¡iei cu VHC ¿i pentru

a preciza contextul etiologic (tabel 1) al anemiei

hemolitice cu anticorpi la cald (celule lupice

absente, CT abdominal ¿i radiografie toracicå fårå

modificåri).


Coroborând datele clinice cu rezultatele para-

clinice s-a stabilit diagnosticul de anemie hemoliticå

autoimunå cu anticorpi la cald (AHAI). Excluzând

alte cauze posibile ale acesteia, am luat în considerare

asocierea dintre boala hepaticå cronicå cu VHC ¿i

AHAI. Aceastå asociere a ridicat probleme în

alegerea conduitei terapeutice. Astfel, am continuat

terapia hepatitei cronice cu Isoprinosin ¿i Ursofalk

iar în episodul de hemolizå s-a administrat corti-

coterapie în doze descrescânde, pentru o perioadå

scurtå de timp, cu rezultate excelente: normalizarea

Hb (13,6g/dl), a reticulocitelor (2%) ¿i a bilirubinei

(0,9mg/dl).

Evolu¡ia pacientei a fost grefatå de repetate episoade

de hemolizå exacerbate de infec¡ii respiratorii

intercurente, pe fondul unul sindrom hepatocitolitic

moderat persistent. Fiecare episod de hemolizå a fost

rezolvat prin cure scurte de corticoterapie.

În paralel, absen¡a tratamentului antiviral ¿i

corticoterapia repetatå au favorizat persisten¡a infec¡iei

cu VHC (replicarea viralå continuå) ¿i evolu¡ia bolii

cronice spre cirozå, cu un episod de decompensare

asciticå la ¿apte ani de la momentul infectant.

DISCUºII ªI CONCLUZII

Modificårile hematologice autoimune pot apårea

în cursul (3,4) sau dupå tratamentul hepatitei cronice

cu IFN ¿i Ribavirina (5). Studii recente au raportat

prezen¡a unei citopenii autoimune severe la pacien¡i

cu infec¡ie cronicå cu VHC, în lipsa tratamentului

antiviral (6,7,8,9,10). Acest fenomen poate fi

explicat prin efectele modulatoare ale VHC asupra

sistemului imun al gazdei. Astfel, VHC exercitå un

stimul cronic asupra sistemului imun facilitând

dezvoltarea ¿i selec¡ia unor clone self-reactive de

celule B producåtoare de autoanticorpi. Pe de altå

parte, cunoscându-se limfotropismul virusului

hepatitic C ¿i capacitatea sa de a determina expan-

siunea clonalå a limfocitelor B, se poate afirma cå

VHC poate fi implicat în dezvoltarea unor boli

limfoproliferative. Date epidemiologice (11) sus¡in

implicarea VHC în patogeneza limfoamelor non-

hodgkiniene, în particular, în dezvoltarea limfo-

mului limfoplasmocitic. Astfel, nu întâmplåtor,

VHC este inclus printre agen¡ii infec¡io¿i cauzatori

ai limfoamelor maligne (tabel 2).

Tabel 1.Cauze posibile ale anemiei hemolitice autoimune cu

anticorpi la cald (12)

IdiopaticåLimfoame - Leucemia limfaticå cronicå

- Limfoame nonhodgkiniene- Limfoame Hodgkin – rareori

Boala lupicå ¿i alte boli de colagenMedicamente - α Metildopa

- Penicilina- Chinidina

Post infec¡ii viraleTumori – foarte rar

Tabel 2.Agen¡ii infec¡io¿i asocia¡i cu dezvoltarea limfoamelor

maligne (13)

Agent infec¡ios tip de limfom malignVirusul Epstein-Barr

- limfomul Burkitt- limfoame post transplant de organ- limfomul Hodgkin- limfomul extranodal NK/T – tipulnazal

HTL V-I limfomul cu cellule T al adultuluiHIV - limfomul difuz cu cellule B mari

- limfomul BurkittVirusul hepatiticC

limfomul limfoplasmocitic

Helicobacterpylori

limfomul gastric MALT

Virusul herpeticuman

Boala Castleman multicentricå

Rela¡ia de cauzalitate dintre VHC ¿i AHAI poate

fi directå sau poate fi intermediatå de prezen¡a unei

boli limfoproliferative – limfomul limfoplasmocitic,

atâta timp cât limfoamele non-hodgkiniene

reprezintå una dintre cauzele anemiilor hemolitice

autoimune cu anticorpi la cald.

În cazul pacientei noastre, am suspectat asocierea

unui limfom indus de infec¡ia cronicå cu VHC care,

la rândul såu, ar fi putut asocia anemia hemoliticå

autoimunå. Rezultatele investiga¡iilor paraclinice au

exclus prezen¡a unei boli limfoproliferative, înså

riscul dezvoltårii acesteia în timp, face necesarå

monitorizarea clinicå ¿i paraclinicå (Rx torace, CT

torace ¿i abdomen, fenotipare din sângele periferic)

pe o lungå perioadå de timp.

În concluzie, eliminând alte cauze posibile ale

anemiei hemolitice cu anticorpi la cald (vezi tabelul

1) s-a presupus asocierea directå a acesteia la infec¡ia

cronicå cu VHC, în lipsa tratamentului antiviral.

BIBLIOGRAFIE

1. Ignatova TM, Aprosina ZG et al – Extrahepatic manifestation ofchronic hepatitis C. Ter.Arkh. 1998; 70(11): 9-16

2. Zignego Al, Brechot C – Extrahepatic manifestation of HCVinfection:facts and controversies. J. Hepatol. 1999; 31:369-376

3. Rizzi R, Lucarella FP et al – Autoimmune hemolytic anemiapresenting during tratament of chronic C hepatitis with interferonalpha. Ann. Ital. Med Int. 2003; 18:107-109

4. Hirashima N, Mizokami M, Orito E et al – Chronic hepatitis Ccomplicated by coombs-negative hemolytic anemia during interferontreatment. Intern. Med. 1994; 33:300-302


5. De-la-Serna Higuera C, Barcena-Maruga R, Sanz de VillalobosE – Hemolytic anemia secondary to alpha-interferon treatment in apacient with chronic C hepatitis. J. Clin. Gastroenterol. 1999;28:358-359

6. Ramos Cosals M, Garcia Carrasco M, Lopez Medrano et al –Severe autoimmune cytopenias in treatment-naïve chronic hepatitisC virus infection: clinical description of 35 cases. Medicine 2003;82(2): 87-96

7. Srinivasan R – Autoimmune hemolytic anemia in treatment naivechronic hepatitis C infection. J. Clin. Gastroenterology 2001; 32: 245-247

8. Ihab I Elhajj, Ala I Sharara, Ali T Taher – Chronic hepatitis Cassociated with coombs-positive hemolytic anemia. The HematologyJournal 2004; 5: 364-366

9. Fellermann K, Stange EF – Chronic hepatitis C, common variableimmunodeficiency and autoimmune hemolytic anemia. Coincidence

by chance or common etiology? Hepatogastroenterology. 2000; 47:1422-1426.

10. Chao TC, Chen CY, Yang YII et al – Chronic hepatitis C virusinfection associated with primary warm-type autoimmune hemolyticanemia. J Clin. Gastroenterol. 2001; 33: 232-233

11. Javier P Gisbert, Luisa Garcia-Buey, Jose Maria Pajares,Ricardo Moreno-Otero – Prevalence of hepatitis C virus infectionin B-cell non-hodgkin’s lymphoma: Systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2003; 125: 1723-1732

12. Kasper et al – Warm antibody immunohemolitic anemia. Harrison’s16th edition- Principles of Internal Medicine. 2005; table 93-7; 612

13. Kasper et al – Infectious agents associated with the development oflymphoid malignancies. Harrison’s 16th edition- Principles of InternalMedicine. 2005; table 97-4; 643

14. Kumar and Clark – Antiglobulin (Coomb’s) test. Clinical Medicine-15th edition.2004; Fig.8-21,435

INSTRUCºIUNI PENTRU AUTORI

Revista Românå de Boli Infec¡ioase, publica¡ie trimestrialå a Societå¡ii Na¡ionale Române deBoli Infec¡ioase, acceptå manuscrise din urmåtoarele categorii:

EditorialeReferate generaleLucråri originale: cercetare clinicå sau de laborator, profilaxia bolilor infec¡ioase. Articolele voravea maximum 5000 de cuvinte, iar rezumatele, în limba românå ¿i englezå, maximum 200 cuvinte.Note privind rezultatele preliminare ale unor cercetåri de specialitate.Opinii despre articolele care au fost publicate în revistå (maximum 400 cuvinte)Recenzii de cår¡i.

PREGÅTIREA MANUSCRISULUI

Manuscrisele vor fi trimise în dublu exemplar (format A4, margine liberå de 2,5 cm, litere demårime 10-12, la douå rânduri), format electronic pe dischetå sau CDROM ¿i vor respectaurmåtoarele capitole:

Pagina de titlu – numele autorului (autorilor), titulatura profesionalå ¿i academicå. Dacåmanuscrisele au fost prezentate cu ocazia unor congrese, conferin¡e sau simpozioane, vor fimen¡ionate data ¿i locul desfå¿urårii acestora.Rezumatul – maximum 200 de cuvinte, redactat în limba românå ¿i englezå, structurat în patruparagrafe: obiective, material ¿i metodå, rezultate, concluzii. La finalul rezumatului vor fimen¡ionate trei pânå la zece cuvinte cheie. Pagina de rezumat va con¡ine ¿i titlul manuscrisului.Referin¡ele bibliografice vor fi trecute în ordinea citårii în text.Tabele ¿i figuri – în dublu exemplar, pe pagini separate, numerotate în ordinea apari¡iei în text¿i cu titlul inserat dupå numår.Vå rugåm så evita¡i folosirea abrevierilor, cu excep¡ia situa¡iilor în care abrevierea este men¡ionatådupå termenul in extenso ¿i folositå ulterior în text. Se acceptå abrevierile standard ale unitå¡ilorde måsurå interna¡ionale.Sunt de preferat denumirile generice ale medicamentelor; cele comerciale vor fi folosite numaicând este cazul.Pentru materialele care au fost deja publicate va fi men¡ionat dreptul de copyright.Materialele pentru publicat vor fi trimise pe adresa Clinicii de Boli Infec¡ioase ¿i Tropicale

«Dr.Victor Babe¿», ¿os. Mihai Bravu Nr. 281, Sector 3, Cod-30303, Bucure¿ti.

Stima¡i Colegi,

Revista Românå de Boli Infec¡ioase, publica¡ie trimestrialå a Societå¡ii Na¡ionale Române de

Boli Infec¡ioase, are plåcerea de a vå invita så colabora¡i la publicarea de articole în paginile sale.

În cadrul programului pentru educa¡ie medicalå continuå, publicarea unui articol în paginile

Revistei Române de Boli Infec¡ioase este creditatå de Colegiul Medicilor din România cu:

75 credite pentru primul autor.

25 credite pentru coautori.

Revista este disponibilå gratuit pentru membrii Societå¡ii Na¡ionale Române de Boli Infec¡ioase,

iar înscrierea se poate face pe baza unui formular pe care îl ata¿åm prezentei scrisori.

Medicii abona¡i la aceastå publica¡ie sunt credita¡i cu 2,5 credite CMR.

De curând, revista a primit din partea Ministerului Educa¡iei ¿i Cercetårii – Consiliul Na¡ional

al Cercetårii ªtiin¡ifice din Învå¡åmântul Superior – confirmarea cå Revista de Boli Infec¡ioase va

fi recomandatå Consiliului Na¡ional de Atestare a Titlurilor ¿i Diplomelor Universitare ¿i se va

afla pe lista revistelor ¿tiin¡ifice acreditate.

Vå trimitem alåturat ¿i instruc¡iunile de redactare a materialelor pentru autori.

Colegiul de redac¡ie

Documents

Revista Romana Boli Infectioase - 2005 - Nr.4