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evue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’appareil moteur (2008) 94, 604—614
Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com
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isponible sur Internet le 10 juin 2008
énéralités
Besoins en arthroplasties de hanche et de genou auxÉtats-Unis en 2030 ! Comment payer l’addition de lamultiplicationKurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern MProjections of primary and revision hip and knee arthro-plasty in the United States from 2005 to 2030J Bone Joint Surg (Am) 2007;89:780—5
e travail basé sur l’extrapolation des statistiques améri-aines invite à la réflexion notamment sur la viabilité deotre économie de santé publique. . .
Les auteurs ont exploité les chiffres officiels concernante nombre de prothèses totales de hanche et de genouosées aux États-Unis depuis 1990. Ces chiffres ont été cor-élés à l’âge, au sexe, à l’origine ethnique et à la répartitionéographique des différents implants posés. Les projectionsusqu’en 2030 ont été réalisées selon la technique de régres-ion de Poisson et bien entendu pondérée en fonction desrojections démographiques de la population concernée.
Ainsi, le nombre de patients candidats à une arthroplas-ie totale de hanche doit augmenter de 174 % pour atteindree nombre de 572 000 patients par an en 2030 contre 209 000n 2005. Concernant le nombre d’arthroplasties totales
� Cette rubrique propose le résumé analytique des articles jugésarticulièrement importants, regroupés par thèmes et réperto-iés. L’ensemble des fiches d’analyse bibliographiques du centre deocumentation de la Sofcot est diffusé sous forme numérique eteut facilement être consulté sur le CD-ROM archivant le contenue la RCO, dont il est prévu une mise à jour annuelle, ainsi queur Internet (Site Sofcot) avec mise à jour mensuelle. Les membresu centre de documentation sont les suivants : J. Allain, R. Bec-ari, J. Bedouelle, N. Biga, D. Chauveaux, C. Court, L. de Leobardy,. Defives, J. Dunoyer, J. Fenollosa, A. Feydy, F. Fiorenza, C. Glorion,. Guillaumat, M. Hamadouche, D. Hannouche, B. Ilharreborde,
. Lenoir, J.-P. Padovani, L. Rillardon, G. Taussig, Thevenin Lemoine,
. Topouchan, R. Vialle, P.Wicart, F. Zadegan.
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035-1040/$ – see front matteroi:10.1016/j.rco.2008.04.004
u genou de première intention, l’accroissement de laemande prévisible est de 673 % pour atteindre le nombrempressionnant de 3,48 millions d’opérés par an (pour unombre actuel de 450 000 opérés par an).
Plus inquiétant encore, alors qu’actuellement le nombree révisions pour arthroplastie totale est supérieur pour lesanches que pour les genoux, la tendance devrait s’inverserans les années à venir. Ainsi, en 2030, le nombre de révi-ion pour arthroplastie totale de hanche aura augmenté de37 % et celui des prothèses totales du genou de 601 % pourtteindre respectivement les effectifs de 96 000 et 268 000pérés par an.
La discussion qui fait suite à l’énoncé de ces chiffresoncerne les décisions nécessaires dans le futur pour pro-ouvoir la formation, puis l’installation des chirurgiens
orrectement formés pour répondre à cette demande, ainsiue les moyens financiers devant être mis en œuvre.
CommentaireL’humeur du lecteur devant cet article pourra être opti-
iste en voyant l’immense potentiel d’activité pour celuiui saura se former correctement à la pose et surtout à laepose de ces arthroplasties. . . Elle pourra également êtrelus sombre en songeant à la morbidité engendrée par tante reprises sur des patients de plus en plus fragiles et surtoutar la viabilité définitivement menacée de notre systèmee financement devant de telles dépenses de plus en pluslairement prévisibles.
Opérés gravement métallisés (OGM). Que faut-il en pen-ser ?Vendittoli PA, Mottard S, Roy AG, Dupont C, Lavigne MChromium and cobalt ion release following the Durom highcarbon content, forged metal-on-metal surface replace-ment of the hip
J Bone Joint Surg (Br) 2007;89:441—8Les métaux en orthopédie et leur éventuelle toxicitéaprès arthroplastie (revue générale)Keegan GM, Learmonth ID, Case CP
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Revue de presse
Orthopaedics metals and their potential toxicity in thearthroplasty patient. (Review article)J Bone Joint Surg 2007 (Br) 89:567—3
• Les taux d’ions métalliques après arthroplastie totalepar prothèse de Ring métal—métalSauve P, Mountney J, Khan T, De Beer J, Higgins B, GroverMMetal ion levels after metal on metal Ring total replace-mentJ Bone Joint Surg (Br) 2007;89:586—90
• Validité des taux sériques comme mesure del’exposition systémique aux ions métalliques dansl’arthroplastie totale de hancheDaniel J, Ziaee H, Pynsent PB, McMinn DJWThe validity of serum levels as a measure of systemicexposure to metal ions in hip replacementJ Bone Joint Surg (Br) 2007;89:736—41
• Taux des ions métalliques chez un triathlète porteurd’une cupule couplée métal—métalDe Haan R, Campbell P, Reid S, Skipor AK, De Smet KMetal ion levels in a triathlete with a metal on metalresurfacing arthroplasty of the hipJ Bone Joint Surg (Br) 2007;89:538—41
Le couple de frottement métal—métal utilisé naguère pourles prothèses de Mac Kee-Farrar est redevenu à la modedepuis une dizaine d’années, il est donc également dansl’air du temps de se demander si les particules métalliqueslibérées par le frottement sont toxiques ou non commeautrefois le ciment ! Quatre articles successifs, consacrésà ce sujet peuvent être groupés bien que l’avant dernier,isolé, n’aurait pas mérité d’intérêt. Le second et le derniersèment le doute !
Le premier article est consacré à l’évaluation desconcentrations d’ion chrome et cobalt dans le sang pen-dant un suivi de deux ans chez 64 patients porteurs decupules couplées à frottement métal—métal de marqueDurom. Il s’agit d’une prothèse de Birmingham fabriquéeen alliage de chrome—cobalt à haute teneur en carbone etcommercialisée par la société Zimmer.
Les concentrations de chrome et de cobalt ont étémesurées par spectrophotomètres de masse à plasma sur lesang total, le sérum et les érythrocytes.
Les concentrations de chrome et de cobalt dans lesang vont en diminuant en postopératoire du troisièmeau vingt-quatrième mois. La concentration moyenne dechrome dans le sang total au bout de deux ans est de1,33 �g par litre et celle de cobalt est de 0,63 �g par litre.En fait, les concentrations sont très variables allant de 0,4à 4,5 �g pour le chrome et de 0,25 à 1,52 pour le cobalt.
Les dosages dans le sang, le sérum et les érythrocytesdonnent des résultats très différents qui ne sont passuperposables.
Il a été retrouvé une relation significative et inversementproportionnelle entre la taille de la cupule et la quan-
tité d’ion chrome circulant, ainsi qu’un lien entre le sexeféminin et l’augmentation de la concentration en ion cobalt.Dans la discussion les auteurs soulignent les difficultésde comparaison avec la littérature.
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Les cupules de Birmingham semblent libérer deux foislus d’ion chrome et cobalt.
La cupule de marque Corin libérerait deux fois plus dehrome et trois fois plus de cobalt.
Bien que les auteurs aient trouvé un lien inversementroportionnel entre la taille de la cupule et la libération’ion chrome et qu’il y ait une théorie selon laquelle’augmentation de diamètre du couple de frottementugmente l’épaisseur du film liquidien diminuant les débris’usure, cette théorie n’a pas été confirmée in vivo. Enffet, les cupules couplées à contact métal—métal libèrenteux fois plus d’ion métallique que les têtes de 28 mmétal—métal.Les taux constatés d’ions métal dans cette étude sont
omparables à ceux de prothèses Mac Kee-Farrar posées ila 20 ans, sans augmentation de risque de cancer.
Le second article fait la revue des connaissancesctuelles sur l’absorption des métaux par l’organismeumain et sur ses conséquences éventuelles.
Les couples de frottement métal—métal libèrent 13 500ois plus de particules que le polyéthylène, mais le volumest inférieur du fait de la très petite taille des particulesétalliques.Les concentrations d’ion métallique dans le sang des
ravailleurs exposés sont comparables aux porteurs derothèses métal—métal. Par exemple, les chromeursar électrolyse ont des taux de 6 �g par litre dans leang.
Au Royaume-Uni les taux limites autorisés sont de : 5 �gar litre pour le cobalt dans le sang et 17 �g par litre poure chrome dans les érythrocytes.
Du fait de leur taille, en général inférieure à 150 nm, lesarticules métalliques sont incorporées dans les cellules. Leobalt est le plus toxique, il peut provoquer une apoptoset une nécrose. Le chrome peut provoquer des mutationsénétiques. Tous les métaux peuvent provoquer des phéno-ènes d’oxydation. En fait, il y a peu d’études sur l’action
ystémique. Il y a probablement une action immunologique,out au moins in vitro. La toxicité hépatique et rénale nee produit qu’à très fortes doses.
En 1966, la cardiopathie des buveurs de bière était provo-uée par le cobalt utilisé comme stabilisateur de la mousse.
Le passage transplacentaire est démontré, jusqu’àrésent il n’a pas été décrit d’augmentation de gros-esses à risques, mais le nombre est beaucoup tropaible.
L’exposition professionnelle au chrome a été liée auxisques de cancer. L’agence internationale de recherche sure cancer a classé le chrome et le nickel comme cancéri-ène.
En conclusion, le risque est pour le moment difficileévaluer pour les prothèses à couple de frottement
étal—métal.Le troisième article est anecdotique, consacré à la revue
vec un recul de 30 à 36 ans de six prothèses de RING sur10 posées initialement.
Il faut dire que compte tenu du recul et de l’âge despérés au moment de la pose de la prothèse, la plupart
eraient actuellement centenaires.Les dosages ne peuvent être comparés aux autres publi-ations, car ils sont donnés en nmole. Il s’agit de dosagesffectués dans le sérum et non dans le sang total, mais ils
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nt été comparés à d’autres groupes de prothèses métalolyéthylène et à des porteurs de coxarthrose. Les taux deobalt de 34 nmole par litre sont cinq fois supérieurs à ceuxes autres groupes et les taux de chrome de 58 nmole paritre trois fois supérieurs.
Pour les auteurs le taux de relargage d’ions métal-iques serait comparable à celui des prothèses métal—métalodernes.Les trois prothèses de ring reprises par des prothèses
étal-plastique quelques années auparavant avec des taux’ions métalliques normaux. La vitesse de retour à la nor-ale est inconnue.Le quatrième article vient de Birmingham et s’interroge
ur la validité des taux sériques pour mesurer l’expositionystémique aux ions métalliques.
Les auteurs ont réalisé 262 prélèvements de sérum ete sang chez les porteurs de cupules couplées de typeirmingham, de type Corin et des prothèses à la tête de8 mm métal—métal Sulzer.
Ils ont retrouvé les mêmes écarts que dans le pre-ier article et pour en évaluer la validité ils ont appliquéleurs résultats les limites d’agrément de Bland et
ltman.Les résultats des dosages dans le sang et le sérum donnent
es écarts à la limite de Bland et Altman et les écarts deoncentration entre le sérum et le sang total sont de 0,84 �gar litre pour le cobalt et 2,1 �g par litre pour le chrome.’application de facteur de correction ne diminue pas cetcart.
Les auteurs concluent à l’infidélité de l’analyse du sérumuelle que soit la méthode.
Les dosages des ions métalliques dans le sérum et danse sang ne sont pas interchangeables.
Le cinquième article est un fait clinique. Il s’agit d’unriathlète de 48 ans porteur depuis quatre ans d’une doubleupule métal—métal de Birmingham. Il pèse 65 kg pourm 75.
Les mesures de taux de chrome et de cobalt dans le sérumt dans les urines ne sont pas utilisables du fait de la tech-ique de mesure, obsolète et de l’absence de moyen deomparaison.
En conclusion de toutes ces études :
le dosage des ions métalliques même dans le sangtotal ou dans les érythrocytes n’est pas d’une fiabilitésuffisante ;les concentrations mesurées semblent inférieures auxconcentrations limites autorisées, en tout cas très infé-rieures à celles constatées chez les travailleurs de lamétallurgie ;malgré la toxicité théorique, il n’a pas été publié jusqu’àprésent d’effets toxiques ou cancérigènes des ions métal-liques libérés par les couples de frottement métal—métal ;les cupules couplées métal—métal de type Birminghamlibèrent entre deux et quatre fois plus d’ions métalliques
que les prothèses totales métal—métal en chrome cobaltà haute teneur en carbone à tête de 28 mm ;la forte teneur en carbone de l’alliage de chrome cobaltsemble être un élément important pour limiter la libéra-tion d’ions métalliques.p
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Revue de presse
Sous les portiques aéroportuaires : pas de prothèseincognito, mais détection défaillante pour beaucoupd’ostéosynthèsesRamirez MA, Rodriguez EK, Zurakowski D, Richardson LCDetection of orthopaedic implants in vivo by enhanced-sensitivity, walk-through metal detectorsJ Bone Joint Surg (Am) 2007;89:742—6
a généralisation des détecteurs de métaux dans les lieuxublics, et notamment les aéroports a fait poser la questione la détection des implants métalliques orthopédiques par’équipe d’un service d’orthopédie de Boston.
Cent vingt-neuf patients porteurs de divers matérielsrthopédiques ont été ainsi invités à passer au travers d’unortique semblable en tous points à ceux qui équipent leséroports américains.
Les implants posés étaient variés avec dans 44 % des cases arthroplasties de hanche ou du genou. Divers matériaux’ostéosynthèse des membres ou du rachis (plaques, vis,roches et cerclages) étaient également représentés.
Dans 52 % des cas, le matériel métallique a été détecté.es implants articulaires étaient détectés dans près de 90 %es cas. En revanche, les clous centromédullaires et lesroches implantées au niveau des membres n’étaient jamaisétectés.
Au total, le taux de détection était de 67 % pour’ensemble des implants posés aux membres inférieurs, 17 %our les implants (moins volumineux) posés au niveau desembres supérieurs et 14 % pour les implants (plus profonds)osés au niveau de la colonne vertébrale.
La composition chimique des implants était égalementmpliquée dans le taux de détection, les implants auhrome—cobalt et en titane étant plus facilement détectésue les implants en acier inox.
CommentaireCet article pourra répondre aux inquiétudes des patients
orteurs d’implants qui sont amenés à voyager en avion. Leas échéant, un certificat circonstancié détaillant la naturees implants ainsi qu’une radiographie témoignant de la pré-ence de ceux-ci doit être conservée sur eux à tout momentfin de justifier de la détection d’éléments métalliques lorsu passage des portiques. Cela est notamment indispensableors des déplacements dans certains pays sensibles en laatière comme les États-Unis, le Royaume-Uni, Israël, etc.
La plaie dans les fractures ouvertes : oui au lavage sanshyperpression, non a la débauche de désinfectantsCrowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PVIrrigation of the wounds in open fracturesJ Bone Joint Surg (Br) 2007;89:580—5.
es différents auteurs sont d’accord sur les principesénéraux de prise en charge des fractures ouvertesels le débridement, la prophylaxie antitétanique,’antibiothérapie IV et la stabilisation des fractures. Ilxiste néanmoins une discordance sur les produits utilisésour laver les foyers de fracture ainsi que des modalités.
La grande majorité des chirurgiens utilise le sérum
hysiologique pour laver le foyer de fracture. Certaines solu-ions ont été rajoutées telles que les produits antiseptiques,es antibiotiques pour réduire le risque d’infection.
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Revue de presse
Les produits antiseptiques utilisés le plus souvent sontles produits iodés et la chlorhexidine. Les partisans de cesproduits pensent que la réduction de la charge bactérienneau niveau du foyer de fracture réduit les risques d’infection.Le désavantage de cette technique est la toxicité des pro-duits antiseptiques sur le tissu osseux avec un retardde consolidation. Pour preuve, les auteurs rapportentune étude faite in vitro montrant qu’une concentrationimportante de produit antiseptique est capable de tuer100 % des cellules fibroblastiques. De même, les produitsantiseptiques ont un effet néfaste sur la microvascularisa-tion ainsi que le tissu endothélial. Il n’a pas été noté dedifférence significative concernant l’infection des plaiestraitée par lavage au sérum physiologique ou bien parantiseptiques.
Les produits antibiotiques les plus souvent utiliséssont la néomycine, bacitracine, polymyxine. Les étudescomparatives montrent une supériorité de l’irrigationavec des produits antibiotiques par rapport au sérumphysiologique réduisant ainsi le risque d’infection. Enrevanche, le risque de l’utilisation de ces produits est laréaction anaphylactique et l’apparition d’une résistance auxantibiotiques ; sans oublier le coût important de ces pro-duits.
Les différentes modalités d’irrigation ont été étudiées.Un lavage à basse pression à la seringue ou bien un lavagecontinu avec une poche de sérum physiologique semblentêtre supérieurs à un lavage à pression élevée. Cette dernièremodalité pouvant être nocive envers l’aspect microscopiquede la structure osseuse et induire un retard de consolidation.L’utilisation de l’hyperpression est aussi nocive sur les tissusmous puisqu’elle provoque les ruptures microscopiques dansles parties molles.
En se basant sur ces différentes études, les auteursnotent que le débridement au bistouri reste le moyen lemoins toxique et le plus efficace.
Les recommandations des auteurs sont les suivantes :
• le sérum physiologique peut être utilisé pour le lavage desfoyers de fracture ;
• l’utilisation des antibiotiques et des antiseptiques commeadditifs doit être limitée en l’absence d’une supérioritéévidente et le risque important de l’utilisation de cesproduits ;
• l’irrigation à basse pression doit être utilisée de faconsystématique ;
• pour les partisans de lavage avec une haute pression, lapression limite maximale doit être de 50 psi.
• Malgré quelques fractures de fatigue, le péroné non vas-cularisé garde son utilité pour la reconstruction aprèsexérèse tumoraleKrieg AH, Hefti FReconstruction with non-vascularised fibular grafts afterresection of bone tumoursJ Bone Joint Surg (Br) 2007;89:215—21
Le péroné est un matériel de greffe fréquemment utiliséen raison de sa longueur et de sa rigidité. Les auteursrapportent les résultats des greffes de péroné non vascu-larisé après résection tumorale, et évaluent notammentl’influence des traitements adjuvants, chimio- et radiothé-
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apie. Trente et un patients ayant eu une greffe de péronéon vascularisé (entre 1976 et 2003) ont été revus au reculoyen de 5,6 ans (3 à 26,7 ans). L’âge des patients auoment de la résection tumorale était de 30 ans (6 à 72
ns). Pour 20 patients, un seul greffon a été utilisé. Pourept patients deux segments de péroné ont été nécessairest dans quatre cas trois segments. La stabilisation de lareffe a été assurée par un encastrement et une ostéosyn-hèse par vis. Dans dix cas une ostéosynthèse par plaque até effectuée.
Au moment de la révision deux patients étaient décé-és et un patient avait eu une résection itérative etne reconstruction par arthroplastie pour une récidiveocale.
L’étude des résultats montrent que l’hypertrophie de lareffe a été appréciée par l’augmentation du diamètre deelle-ci. Une augmentation du diamètre de la greffe a étéonstatée dans 70 % des cas. Une hypertrophie de plus de0 % a été plus fréquente pour les sujets jeunes, en l’absencee traitement adjuvant, au niveau des membres inférieurst lorsque la greffe initiale mesurait plus de 12 cm de lon-ueur.
La fusion est survenue au cours de la première annéeans 89 % des cas (41 sur 46 greffes). Dans trois cas, la fusionst survenue de facon retardée en moyenne à 61 semaines.our deux cas, une non incorporation de la greffe a étébservée.
Pour les patients n’ayant pas recu de traitement adju-ant, toutes les greffes ont fusionné au cours de la premièrennée.
Un remodelage du péroné au site donneur a été constatéu recul de 3,6 ans pour 11 des 16 patients ayant eu uneadiographie sur le site donneur. Ce remodelage était plusréquent pour les sujets jeunes.
Les complications comprennent 15 % de fracture fatiguequatre sur 46), le plus souvent asymptomatiques. Une infec-ion profonde a nécessité l’exérèse de la greffe au niveauu site receveur. Deux lésions du nerf fibulaire, une instabi-ité de cheville, une adhérence cutanée et une raideur deheville sont rapportées.
Dans la discussion il est noté que comparativement auxreffes de péroné vascularisé, il y a peu de différence ene qui concerne l’hypertrophie aux zones de jonction eta fusion de la greffe lorsqu’un péroné non vascularisé esttilisé. Les auteurs précisent l’intérêt de la stimulation de lareffe par l’absence de synthèse de type plaque ou clou cen-romédullaire. Concernant le délai d’incorporation, celle-ciurvient plus précocement dans les greffes de péronéascularisé avec cependant une morbidité plus importante.
CommentaireIl s’agit d’une étude rétrospective avec des critères
’évaluation relativement subjectifs effectués par uneul observateur. Le caractère inhomogène de la popu-ation, notamment en ce qui concerne le site de greffeessentiellement le membre inférieur et le bassin) rendifficile la comparaison avec la littérature. Le péronéon vascularisé est une greffe utile. Cette intervention est
elativement simple par rapport à une greffe de type péronéascularisé avec des temps opératoires plus courts et uneorbidité moins importante du site donneur. L’adjonction’une autogreffe morcelée au niveau des zones de jonc-ion est un geste complémentaire permettant d’augmenter
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’intégration du péroné. Une ostéosynthèse complémentaireemble tout de même utile, notamment pour les lésions dess longs.
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Une rupture préalable de coiffe n’influe pas sur lerésultat du traitement orthopédique des fractures del’extrémité supérieure de l’humérusNanda R, Goodchild L, Gamble A, Campbell RSD, RanganADoes the presence of a full-thickness rotator cuff tearinfluence outcome after proximal humeral fractures?J Trauma 2007;62:1436—9
tude prospective sur l’influence des ruptures de coiffe sure résultat fonctionnel des fractures de l’ESH.
Les auteurs rappellent qu’il n’existe pas de consen-us sur le traitement à adopter face à une fracturee l’ESH. Cela a été confirmé par une méta analyseMisra A, Kapur R, Maffulli N. Complex proximal humeralractures in adults: a systematic review of manage-ent. Injury. 2001;32:363—372) portant sur 24 articles.ertains auteurs, dont Neer, ont insisté sur l’importance’une coiffe intacte sur le résultat fonctionnel. Aucunetude ne s‘est intéressée à l’influence d’une rupturee coiffe sur le résultat fonctionnel d’une fracture de’ESH.
Entre avril 2000 et juillet 2003, 103 patients ont été sui-is pour une fracture de l’ESH et traités orthopédiquement.es fractures luxations et les fractures sur cartilage de crois-ance ouvert ont été exclues. Quatre-vingt-cinq patients ontté enrôlés.
Les fractures ont été classées selon la classification deeer.
L’évaluation de la coiffe des rotateurs a été faite parchographie par un radiologue entraîné. Cette évaluation
été faite dans les six semaines suivant la frac-ure.
Tous les patients ont été traités de facon identique : giletrthopédique pour deux semaines, puis rééducation selon laéthode de Neer.Le résultat fonctionnel a été évalué par deux scores : le
core de Constant et le score de Oxford à trois mois et 12ois après la fracture.Il y avait 42 fractures sans rupture de coiffe, 43 fractures
vec rupture de coiffe.Pour les fractures sans rupture de coiffe : 16 n’étaient
as déplacées, 20 avaient deux fragments et six, trois ouuatre fragments.
Pour les fractures avec rupture de coiffe : 11 n’étaientas déplacées, 14 avaient deux fragments et 18, trois ouuatre fragments.
Il n’y avait pas de différence significative entre les scoresonctionnel à trois mois et 12 mois selon qu’il y ait ou pas
ne rupture de coiffe. Il n’y avait pas non plus de différenceignificative entre la différence des deux scores pour chaqueatient à trois mois et 12 mois.En conclusion, les résultats de cette étude indiquent que’intégrité de la coiffe des rotateurs n’est pas un facteur
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Revue de presse
nfluencant le résultat fonctionnel des fractures de l’ESHraitées orthopédiquement.
CommentairesLes ruptures de coiffe sont fréquentes chez les sujets de
lus de 60 ans. Elles sont la plupart du temps asymptoma-iques et n’ont pas de conséquence fonctionnelle majeure.elon cette étude, il semble que ces ruptures de coiffe’influent pas sur le résultat fonctionnel des fractures de’ESH.
Dans la polyarthrite, 84 % de résultats excellents oubons à 6,5 ans de recul moyen pour cette prothèse àcharnièreCésar M, Roussanne Y, Bonnel F, Canovas FGSB III total elbow replacement in rheumatoid arthritisJ Bone Joint Surg (Br) 2007;89:330—4
a prothèse de coude GSB III est une prothèse semiontrainte à charnière permettant un degré de mobilitéans tous les secteurs. Entre 1993 et 2002, 58 pro-hèses de coude de première intention chez 45 patientsnt été implantées. Trente-quatre patients et 44 arthro-lasties ont été revus avec un recul moyen de six ansdeux à douze ans). Au moment de l’intervention, laolyarthrite rhumatoïde évoluait en moyenne depuis 17ns.
L’étude des résultats montre qu’une amélioration signifi-ative du score de performance du coude de la Mayo Clinic até constatée. Ce score est passé d’une moyenne de 27/100n préopératoire à 87/100 au dernier recul. Le résultat até jugé excellent pour 70 % des coudes opérés (31), bonour 14 %, moyen pour 7 % et mauvais pour 9 %. Le gain’amplitude en flexion extension était en moyenne de 34◦.e déficit d’extension est passé de 41◦ en préopératoire à8◦ en postopératoire et la flexion du coude a été amélioréee 112◦ à 133◦.
Radiologiquement, un implant ulnaire et cinq implantsuméraux ont été évalués comme étant descellés sures radiographies. Dans deux cas, une reprise chirurgi-ale a été nécessaire, une fois pour un descellementajeur avec démontage des implants au niveau de la
onction et une fois pour une fracture du composantlnaire.
En postopératoire, six cas d’atteinte du nerf ulnaire sontapportés avec dans deux cas, absence d’amélioration spon-anée. Au cours du suivi, quatre coudes ont développé unetteinte du nerf ulnaire.
La discussion souligne que la majorité des échecs est sur-enue pour les prothèses ayant le recul le plus importantpatients de la première série rapportée en 1999) témoi-nant de la probable dégradation des résultats de cetterthroplastie avec le temps.
Cette prothèse à charnière est semi contrainte et exposela survenue d’un désassemblage des implants, notammentn cas d’instabilité.
Les auteurs ne rapportent ici qu’un cas de désassem-lage associé à un descellement ulnaire et huméral avec
ne ostéolyse notable. L’abord transtricipital, le respect desarties molles et des ligaments sont probablement des élé-ents permettant d’éviter la survenue d’une complicatione ce type. La prothèse GSB III donne des résultats satis-aisants à moyen terme avec 80 % de bons et d’excellents
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Revue de presse
résultats. Cependant, le résultat à plus long terme doit êtreprécisé.
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• Soixante-quinze fractures du cotyle operées revues à12,5 ans. Soixante-dix-neuf pour cent de résultats bonsou excellents. Intérêt et rancons de la trochantéroto-mieTriantaphillopoulos P, Panagiotopoulos E, Mousafiris C, Tyl-lianakis M, Dimacopoulos P, Lambiris ELong-term results in surgically treated acetabular frac-tures through the posterior approachesJ Trauma 2007;62:378—82
Les fractures du cotyle sont souvent secondaires à des trau-matismes à haute énergie et intéressent la plupart du tempsdes adultes jeunes. En 1964, Judet et Letournel ont publiéleur classification des fractures du cotyle et préconisaient untraitement chirurgical pour les fractures déplacées. Le trai-tement de ce type de fractures expose à trois principalescomplications : l’arthrose post-traumatique, l’ostéonécrosede la tête fémorale et les ostéomes périarticulaires.L’objectif principal du traitement chirurgical est la réduc-tion anatomique de la surface articulaire.
L’objectif de cet article est l’évaluation rétrospective àlong terme des fractures du cotyle traitées chirurgicalementpar voie postérieure et définir l’influence de l’ostéotomietrochantérienne dans la fréquence des ostéomes.
Entre 1990 et 1995, 75 patients ont été opérés pour unefracture du cotyle soit par une voie de Kocher-Langenbeck,soit par une voie ilio-inguinale. Âge moyen : 34,6 ans(15—64 ans). Les patients opérés par voie ilio-inguinalen’ont pas été inclus dans l’étude (dix patients). Le suiviétait compris entre dix et 15 ans avec une moyenne à 12,5ans.
Tous les patients ont bénéficié de radiographies stan-dard préopératoires : bassin de face et 3/4 obturateuret 3/4 alaire. La plupart (?) des patients ont égalementbénéficié d’un scanner préopératoire. En postopératoire,tous les patients ont été suivis radiologiquement à sixsemaines, 12 semaines, six mois, un an, puis tous lesdeux ans. Vingt-cinq patients chez qui l’analyse de la sur-face articulaire n’était pas possible par les radiographiesstandard ont bénéficié d’un scanner. En cas de suspi-cion d’ostéonécrose, une scintigraphie au technétium étaitprescrite.
Sur les 75 fractures : 16 étaient des fractures de la paroipostérieure dont trois comminutives et deux impactées,huit étaient des fractures de la colonne postérieure, dixétaient des fractures transversales pures, 12 étaient desfractures transversales associées à une fracture de laparoi postérieure, 13 étaient des fractures de la colonnepostérieure associées à une fracture de la paroi postérieure,cinq étaient des fractures en T et 11 étaient des fracturesdes deux colonnes.
Une luxation de l’articulation coxofémorale était obser-vée dans 56 cas (74 %) : postérieure dans 37 cas et centraledans 19 cas. La réduction fut obtenue dans tous les cas partraction sous anesthésie.
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Dans 65 cas la voie de KL a été utilisée, dans dix cas laoie ilio-inguinale a été utilisée.
Lorsque la fracture concernait le toit du cotyle et’étendait vers la colonne antérieure une ostéotomie durand trochanter était réalisée : 28 patients.
Les soins postopératoires comportaient des antibiotiquesendant deux jours, de l’HBPM pendant six semaines ete l’indométhacine 25 mg trois fois par jour pendant sixemaines.
Il n’y avait pas d’appui pendant six semaines, puisn appui soulagé avec deux cannes béquilles pendant sixemaines supplémentaires, puis un appui total à la douzièmeemaine.
Pour l’étude des résultats, la qualité de la réduction até évaluée sur les radiographies standard ou le scannerostopératoire selon les critères de Matta. Elle étaitonsidérée comme anatomique s’il n’y avait pas de marche’escalier ou si celle-ci était inférieure à 1 mm sur les troisncidences : 58 patients (77 %), comme bonne si la marche’escalier était comprise entre 2 et 3 mm : neuf patients12 %) et comme mauvaise si la marche d’escalier étaitupérieure à 3 mm : huit patients (10 %).
Le résultat clinique était jugé excellent dans 46 cas61 %) (score Harris entre 90 et 100), bon dans 14 cas (18 %)score de Harris entre 80 et 89), moyen dans huit cas (10 %)score de Harris entre 70 et 79) et mauvais dans sept cas9 %) (score de Harris < 70).
Des ostéomes périarticulaires sont apparus dans 19 cas25 %). Selon la classification de Brooker : trois était de grade, 8 de grade 2 et 8 de grade 1. Parmi les patients opérésvec une ostéotomie du grand trochanter, six développèrentn ostéome (21 %) : un grade 3, deux grade 2 et trois grade. Parmi les patients opérés par voie de KL sans ostéoto-ie du grand trochanter, neuf développèrent un ostéome
24 %).Huit patients développèrent une arthrose post-
raumatique (10 %), six ont bénéficié d’une PTH.Six patients développèrent une ostéonécrose (8 %) traitée
ar PTH.Le pourcentage de patients ayant abouti à une PTH était
e 16 %.Dans la discussion, les auteurs soulignent que le résultat
linique est lié à la qualité de la réduction. Tous lesatients ayant une réduction jugée anatomique ont évoluéavorablement.
Le taux élevé d’ostéome (25 %) est néanmoins dans’intervalle retrouvé dans la littérature : entre 7 et 58 %. Ileut être en partie expliqué par l’utilisation de l’ostéotomieu grand trochanter pour l’exposition de la paroi antérieurear une voie de KL. Cependant, les auteurs retrouventgalement un taux élevé d’ostéome (40 %) après une voielio-inguinale, mais celle-ci est utilisée pour des fractureslus complexes.
CommentaireUne étude dont les objectifs ne sont jamais clairement
tablis, mais qui a le mérite de montrer l’intérêt d’unestéotomie du grand trochanter dans les cas de fracture
’étendant sur la paroi antérieure sans morbidité supplé-entaire (clinique et ostéome) évitant ainsi un doublebord pourvoyeur selon les auteurs d’un nombre plusmportant d’ostéomes.
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Il faut remarquer que les résultats sont donnés sure total de 75 opérés alors que dix opérés par voie ilio-nguinale n’auraient « pas été inclus dans l’étude », enccord avec le titre.
Dans les grandes reconstructions du cotyle, l’impactionde têtes de banque morcelées, puis impactées ne sontpas une solution fiablevan Haaren EH, Heyligers IC, Alexander FGM, WuismanPIJMHigh rate of failure of impaction grafting in large aceta-bular defectsJ Bone Joint Surg (Br) 2007;89:296—300
’impaction de greffons morcelés dans les destructionscétabulaires au cours de reprise d’arthroplastie de hancheété décrite par Sloof. Avec cette technique, des résultats
ncourageants ont été rapportés. Les auteurs ont revune série consécutive de 76 reprises cotyloïdiennes avecmpaction de greffes morcelées. Les facteurs associés àa survenue d’un échec de cette reconstruction ont ététudiés. Le recul moyen de la série est de 7,2 ans, (1,6 à,7 ans). L’âge moyen des patients au moment de la reprisehirurgicale était de 69 ans. Une reprise unipolaire a éténtreprise dans 45 % des cas. La greffe utilisée était unellogreffe de tête fémorale fragmentée manuellement.a greffe était impactée après fraisage du cotyle, puis unnsert en polyéthylène était scellé sous pression.
Sur 71 hanches revues, 25 ont nécessité une reprisehirurgicale dont cinq fois pour un problème infectieux.e taux de survie de ces arthroplasties était de 72 %, enrenant comme critère la survenue d’un descellement coty-oïdien aseptique nécessitant une reprise chirurgicale. Laéintervention a été effectuée sept fois au cours de laremière année postopératoire, douze fois entre un etinq ans et une fois après sept ans. Soixante-dix pourent des patients réopérés avaient initialement un défectotyloïdien important de stade III et IV selon l’AAOS. Sures radiographies postopératoires, l’épaisseur de la greffempactée était plus importante dans le groupe des patientsyant nécessité une reprise chirurgicale (1,38 cm contre,25 cm). Cette différence n’était pas statistiquement signi-cative.
Sur les radiographies, la greffe a été jugée incorporéee facon plus fréquente dans le groupe des patients nonéopérés.
Pour 13 patients réopérés, une étude histologique de lareffe a été possible. Deux fois les greffons ont été jugés nonascularisés, quatre fois il a été constaté une revascularisa-ion et une incorporation débutante, quatre fois la greffetait complètement incorporée et six fois il s’agissait d’unissu nécrotique et fibreux.
Dans la discussion, on souligne que dans cette série, 70 %es patients ayant nécessité une reprise chirurgicale avaientnitialement une atteinte acétabulaire importante avec dansn grand nombre de cas la nécessité d’une reconstructionar deux ou trois têtes de banque. Les auteurs considèrentue la persistance de micromouvements est possiblement
l’origine d’une défaillance mécanique et de la résorptione la greffe. Ceux-ci préconisent qu’en cas de défect osseuxmportant une reconstruction avec stabilité mécanique pri-aire est nécessaire.
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Revue de presse
CommentaireCet article rapporte un taux élevé d’échecs avec la
echnique de Sloof dans les reconstructions cotyloïdiennesmportantes. Ces techniques semblent réservées aux défectsavitaires limités pour lesquels une stabilité primaire peuttre obtenue avec l’insert en polyéthylène.
Chez l’enfant comme chez l’adulte, la valgisation estcapable d’obtenir la consolidation des pseudarthrosesdu colMagu NK, Singh R, Sharma AK, Ummat VModified Pauwels’ intertrochanteric osteotomy in neglec-ted femoral neck fractures in children: a report of 10 casesfollowed for a minimum of five yearsJ Orthop Trauma 2007;21:237—43
es fractures du col fémoral sont rares chez l’enfant eteur prise en charge reste peu standardisée. Elles dif-èrent de celle de l’adulte du fait de la présence d’unelaque épiphysaire et d’une plus grande vulnérabilité vas-ulaire avec risque de nécrose avasculaire. En revanche,es pseudarthroses sont peu fréquentes. Un grand nombree ces lésions sont observées dans les pays en voie deéveloppement et souffrent donc souvent d’un retard diag-ostique. Le but de cet article est de rapporter les résultatse l’ostéotomie intertrochantérienne de Pauwels modifiée,éjà utilisée dans le traitement des fractures cervicalesecondaires à des kystes ou des dysplasies fibreuses, danse traitement initial des fractures négligées du col fémo-al.
Dix enfants (huit garcons et deux filles) présentant uneracture transcervicale ont été traités par une ostéoto-ie intertrochantérienne de valgisation entre 1990 et 1998.
’âge moyen était de 10,2 ans (9—14). Le délai de prisen charge par rapport à la date du traumatisme variait’un à six mois. Trois patients ont été mis en tractionn préopératoire pendant une durée moyenne de 12 joursu fait d’un chevauchement de plus de 4 cm entre lesragments. Le point d’entrée de la lame plaque, sa lon-ueur ainsi que le trait d’ostéotomie ont été définis entudiant le côté sain. Dans un premier temps, une réduc-ion à foyer fermé a été réalisée (traction manuelle ouranstibiale), puis ostéosynthésée de facon temporaire pareux broches. Aucune capsulotomie ou excision de tissubreux n’a été effectuée. Une ostéotomie de soustractionxterne intertrochantérienne a ensuite été réalisée afin dealgiser de 15 à 30◦. L’ostéosynthèse a été assurée parne plaque standard semitubulaire préalablement cintréeour obtenir l’équivalent d’une lame plaque de 120◦. Danseux cas, une vis malléolaire parallèle à la lame a ététilisée pour ajouter de la compression au montage. Laontention postopératoire consistait en un plâtre pelvipé-ieux pour une durée de six à dix semaines. La repriserogressive de l’appui a ensuite été effectuée entre 12t 20 semaines. Les données cliniques et radiologiques deous les patients ont été revues et analysées pour ce tra-ail.
L’étude des résultats montre que neuf enfants présen-
aient un déplacement en coxa vara associé à une résorptionu col fémoral. Le dernier patient présentait une fractureégligée depuis un mois sans varus. Trois patients avaientes signes radiologiques de nécrose avasculaire. Le suivi
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Revue de presse
moyen est de 8,2 ans (5—12). L’angle cervicodiaphysaire estpassé de 104,4◦ en préopératoire à 135◦ après l’ostéotomie,alors que l’angle du côté sain était en moyenne de 127,7◦.L’amélioration était significative. La consolidation, évaluéeradiologiquement et cliniquement par l’absence de douleurà l’appui complet sans assistance, a été obtenue dans tousles cas. Le délai moyen était de 16,6 (12—20) semainespour le foyer de fracture et de 8,2 (7—9) semaines pourla zone d’ostéotomie. Les signes d’ostéonécrose observéschez trois patients ont complètement disparu en postopé-ratoire après une période de 12 à 18 mois. Aucun échecmécanique n’a été rapporté. Toutefois, chez un patient,l’angle de la lame plaque est passée de 120 à 160◦ enpostopératoire immédiat, associée à une rétroversion de20◦ responsable d’une gêne fonctionnelle importante. Dessignes de nécrose avasculaire se sont développés entre 60 et98 semaines après l’ostéotomie, d’évolution spontanémentrésolutive à 205 semaines postopératoire, et une nouvelleostéotomie de correction fut pratiquée à 210 semaines.L’inégalité de longueur a été améliorée de facon signi-ficative, passant de 2,9 cm avant la chirurgie à 0,65 cmen postopératoire. Aucune infection, chondrolyse ou coxavara ne furent rapportées au cours du suivi. Une ferme-ture prématurée de l’épiphyse proximale fut observée chezdeux patients, responsable d’une inégalité de longueur de 1et 1,5 cm.
Dans la discussion, les auteurs rappellent que les frac-tures du col fémoral chez l’enfant sont des lésions rares,avec un faible risque de pseudarthrose (6 à 10 % dans la lit-térature), dont les protocoles de prise en charge demeurentmal systématisés. Dans la littérature, plusieurs études rap-portent des cas d’ostéotomie sous trochantérienne, avec destaux de consolidation autour de 70 % et des coxa vara enpostopératoire. L’ostéotomie intertrochantérienne de val-gisation a déjà prouvé son efficacité chez les patients demoins de 70 ans, mais aucune étude à ce jour n’a rap-porté ses résultats chez l’enfant. Les excellents résultatsde cette série (100 % de consolidation) s’expliquent par lesprincipes biomécaniques de l’ostéotomie de Pauwels, dontle but est d’horizontaliser le trait de pseudarthrose afinde créer des forces de compressions axiales sur celui-ci.Tous les patients ont donc consolidé et amélioré de faconsignificative leur angle cervicodiaphysaire, sans qu’aucunechondrolyse ou coxa vara ne soit à déplorer, car l’ostéotomietraite à la fois la pseudarthrose et le varus. De plus,tous les signes de nécrose avasculaire disparurent en post-opératoire. Un cas de modification de montage est àdéplorer dans cette série, avec déformation d’un implantpassant de 120 à 160◦, mais cela s’explique par le faitque les implants utilisés n’étaient pas adaptés à l’enfantet étaient bien moins solides que les véritables lameplaques du commerce. C’est pour cette raison égalementqu’une immobilisation a été utilisée en postopératoire.Les taux de nécrose avasculaire retrouvés dans la litté-rature sont généralement autour de 45 %. Il n’est ici quede 10 % (un patient), mais l’évolution a été spontané-mént favorable après 98 semaines. La viabilité de la tête
a été restaurée chez trois autres patients dont le délaide prise ne charge par rapport au trauma était supérieur(six mois en moyenne), ce qui souligne l’effet favo-rable de l’ostéotomie intertrochantérienne sur la vasculari-sation.i
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CommentairesLes limitations de l’étude sont l’absence de groupe
émoin et le faible nombre de cas, toutefois il s’agit deésions rares, difficiles à traiter, et le recul est ici très inté-essant. Cette ostéotomie prouve ici son efficacité dans lesractures négligées du col, mais également dans les nécrosesvasculaires.
Dans l’enclouage antérograde du fémur, certaines posi-tions exposent à léser l’innervation des fessiersOzsoy MH, Basarir K, Bayramoglu A, Erdemli B, Tuccar E,Eksioglu MFRisk of superior gluteal nerve and gluteus medius muscleinjury during femoral nail insertionJ Bone Joint Surg (Am) 2007;89:829—34
a boiterie prolongée par insuffisance du muscle moyenessier est une complication connue des enclouages cen-romédullaires de la diaphyse fémorale. Les auteurs dea faculté de médecin d’Ankara en Turquie proposent unetude anatomique réalisée sur 13 hanches de cadavres visantpréciser le risque de lésion du nerf glutéal supérieur lors
e l’abord trochantérien pour la mise en place du clou.Le cathétérisme de la diaphyse fémorale a été réalisé par
e genou et le guide alésoir a été poussé jusqu’à la régione la fesse en passant au travers du grand trochanter. Cetterajectoire correspondant à la zone théoriquement léséeors des manoeuvres d’alésage et d’introduction du clou
été répétée dans trois positions différentes du membrenférieur : légère flexion (15◦) et légère adduction (15◦) deanche, 30◦ de flexion et 30◦ d’adduction, 60◦ de flexion et0◦ d’adduction.
La position rendant le nerf glutéal supérieur le plus vul-érable était la position en légère flexion et adduction deanche. Plus la flexion de hanche était importante, plus laistance entre le point d’entrée de l’alésoir dans le trochan-er, le nerf et le muscle moyen fessier était importante. Lorse l’alésage réalisé en légère flexion et légère adduction dea hanche, le nerf glutéal supérieur a été lésé directementans trois cas sur 13.
Les auteurs recommandent donc de positionner la hanchen flexion et adduction lors de la réalisation de la voie’abord et du cathétérisme de la partie proximale du fémur.a grande variabilité de l’anatomie de ce nerf rend toute-ois les auteurs prudents quand au risque résiduel de lésionerveuse malgré cette précaution.
Un clou télescopique optimisé pour l’ostéogenèseimparfaiteCho TJ, Choi IH, Chung CY, Yoo WJ, Lee KS, Lee DYInterlocking telescopic rod for patients with osteogenesisimperfecta.J Bone Joint Surg 2007 (Am);89:1028—35
’équipe coréenne de Séoul rapporte son expérience dulou centromédullaire télescopique de Sheffield dans leraitement des fractures et déformations diaphysaires duembre inférieur de patients présentant une ostéogénèse
mparfaite.L’avantage essentiel de ce type d’implant est son sys-
ème de verrouillage distal qui ne nécessite plus d’entrera pièce male du clou par l’articulation sous-jacente. Enffet, le verrouillage épiphysaire est assuré par une broche
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e diamètre 1,4 ou 1,8 mm qui est passée au travers d’unillet de la partie distale du clou. Cette pièce mâle a
té spécialement réalisée par une entreprise coréennet adaptée à la pièce femelle des clous de Sheffield.’orientation de l’œillet est optimisée avant verrouillagear un impacteur spécifique permettant de faire tournera pièce mâle au sein de la diaphyse pour orienter l’œilletans le plan frontal de l’épiphyse distale. La visée de laroche au travers de l’œillet est assurée à main levée sousontrôle de l’amplificateur de brillance. La mise en placee la broche est le plus souvent effectuée à main levée enaison de la grande fragilité osseuse de ces patients.
L’expérience des auteurs porte sur 23 enclouages tibiauxt neuf enclouages fémoraux. L’âge moyen des patientstait de sept ans (de 2 à 12 ans) et le recul minimaltait de deux ans. Tous les enfants ont recu des cures deamidronate avant et après les interventions chirurgicales.
Concernant le verrouillage distal, celui-ci n’a pas étéuffisant dans trois cas, dont un cas en raison d’unerreur technique de placement de la broche. Dans deuxutres cas, la migration de la broche au travers de lahyse n’a pas entraîné d’épiphysiodèse et le clou a étéonsidéré comme un clou diaphysaire statique. Les auteursapportent deux migrations proximales de clous tibiaux auravers de l’épiphyse tibiale supérieure et une migrationroximale d’un clou fémoral. Ces migrations ont nécessitén repositionnement du clou sans difficultés particulières.
Les auteurs n’ont plus observé de problèmes avec laroche épiphysaire depuis que le diamètre de celle-ci a étéodifié pour un diamètre plus gros. Par ailleurs, l’utilisationes bisphosphonates augmenterait notablement la tenuee la broche dans l’épiphyse.
CommentaireLa technique de verrouillage est bien entendu un avan-
age attendu de ce type d’implants. Elle ne pose pas de pro-lèmes particuliers aux chirurgiens rompus aux techniquese verrouillage à main levée pratiquées en traumatologie.a comparaison des résultats de cette technique aux autreséries est difficile tant le type de complications diffère. Enffet, l’absence d’abord articulaire distal évite bon nombree complications observées avec les clous télescopiqueslassiques. Le taux de survie (absence de reprise chirur-icale) du clou présenté ici est de 89 % à quatre ans. Lesuteurs n’évoquent pas à priori les difficultés que l’on pour-ait rencontrer lors de l’ablation de la partie mâle du clou.
La fémoropatellaire instable revisitée. Apport de l’IRMMulford JS, Wakeley CJ, Eldridge JDJAssessment and management of chronic patellofemoralinstabilityJ Bone Joint Surg (Br) 2007;89:709—16
Analyse morphologique de la trochlée fémorale chez lespatients porteurs d’une luxation récidivante de rotulepar IRM tridimensionnelleYamada Y, Toritsuka Y, Yoshikawa H, Sugamoto K, HoribeS, Shino K
Morphological analysis of the femoral trochlea in patientswith recurrent dislocation of the patella using three-dimensional computer modelsJ Bone Joint Surg (Br) 2007;89:746—51edLs
Revue de presse
Analyse de la rotule lors des mouvements in vivo parIRM tridimensionnelleYamada Y, Toritsuka Y, Horibe S, Sugamoto K, YoshikawaH, Shino KIn vivo movement analysis of the patella using a three-dimensional computer modelJ Bone Joint Surg (Br) 2007;89:752—60
Étude de la rotule par IRMBarnett AJ, Gardner ROE, Lankester BJA, Wakeley CJ,Eldridge JDJMagnetic resonance imaging of the patellaJ Bone Joint Surg (Br) 2007;89:761—5
e premier article de revue fait le point sur les connaissancesctuelles de l’instabilité fémoropatellaire.
Il est tout d’abord fait un rappel des considérationsnatomiques et physiologiques : l’importance du ligamentémoropatellaire interne, le rôle de la dysplasie fémoropa-ellaire et de l’engagement rotulien et le rôle incertain destabilisateurs actifs comme le muscle vaste interne.
Ensuite, la clinique est étudiée avec un risque deécidive d’autant plus grand que la luxation est grave etue l’âge est jeune.
Sont évoqués les radiographies standard, incontour-ables bien que les mesures angulaires soient probablementnutiles, le scanner dont les mesures n’ont jamais étéalidées par aucune publication.
L’IRM est l’examen de choix car il permet de vérifier’état du cartilage, la présence de corps étrangers, l’étates ligaments latéraux enfin la désaxation éventuelle dea trochlée par rapport à la tubérosité tibiale antérieure,onsidérée comme pathologique si elle est de plus de5 mm.
Le traitement doit être conservateur autant que pos-ible. S’il doit être chirurgical, il doit être éclectique et’adapter à chaque anomalie morphologique. Une trans-osition de la tubérosité tibiale antérieure est envisagéen cas de désaxation supérieure à 15 mm, un contrôlerthroscopique est effectué dans le même temps opératoireour contrôler la position de la rotule et réaliser si besoinne section de l’aileron rotulien externe, une plastie duigament fémoropatellaire interne.
Une dysplasie trochléenne doit être traitée par trochléo-lastie, une instabilité sans dysplasie sera traitée par liga-entoplastie isolée du ligament fémoropatellaire interne.
es gestes sur le vaste interne ne semblent plus justifiés.Il n’y a aucune certitude que la chirurgie diminue
’arthrose fémoropatellaire à long terme, il semble mêmeu’elle l’augmenterait.
La première des deux études japonaises réalisées à l’aide’images d’IRM tridimensionnelles porte sur la morphologiees trochlées dysplasiques.
Douze genoux souffrant de luxation récidivante de rotulent été comparés à dix genoux de sujets normaux. Lesmages ont été réalisées entre zéro et 50◦ de flexion.
En résumé, les auteurs ont constaté que la partieonvexe supérieure de la trochlée est deux fois plus grande
n cas de luxation récidivante que chez les sujets normauxu fait d’une extension proximale de la zone complexe.e cartilage est plus proximal et plus externe que chez lesujets normaux.
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Revue de presse
La seconde étude a été réalisée par la même équipe surles mêmes sujets et probablement avec les mêmes imagesd’IRM tridimensionnelle.
Ici les mouvements de la rotule lors de la flexion exten-sion ont été étudiés, notamment : flexion, rotation, bascule.
Lors de la flexion la rotule bascule légèrement en dehorssans prendre contact avec la joue interne de la trochléeprobablement du fait de la tension de l’aileron externe.
La rotule normale fait une légère translation internealors que le tibia tourne en dehors ce qui pourrait êtreprovoqué par la joue interne. La rotule dysplasique part endehors avec la tubérosité tibiale antérieure qui tourne plusen dehors d’une dizaine de degrés ce qui pourrait traduireune mauvaise mécanique à la fois de la rotule et du tibia.En fait, dans la moitié des cas observés la position de latubérosité tibiale antérieure était plus interne que la rotule.
L’inclinaison externe de la rotule est toujours plus impor-tante chez les patients souffrant d’instabilité probablementpas tension excessive de l’aileron externe. Ce fait pourraitinciter à retendre l’aileron interne et à sectionner l’externe.
Les deux patients qui avaient un contact rotulien avec lafacette interne de la trochlée guérirent avec un traitementconservateur.
Le dernier article vient de Bristol en Angleterre, c’estune étude rétrospective de 25 IRM d’instabilité rotuliennecomparées aux IRM de dix sujets normaux.
Trois coupes principales allant de la partie proximale àla partie distale montrent des différences entre les genouxdysplasiques et les sujets normaux.
Dans les rotules dysplasiques la facette interne de latrochlée devient plus plate en allant vers le haut ce qui nese produit pas chez les sujets normaux.
En conclusion, on peut retirer un certain nombred’enseignements de ces études. Il semble notamment que :
• la dysplasie se situe très haut à l’endroit de l’engagementde la rotule dans la partie haute de la trochlée au toutdébut de la flexion ;
• toutes les trochlées soient plus ou moins bombées dans lapartie supérieure, mais cette zone est plus étendue dansles genoux dysplasiques ;
• le traitement chirurgical doive s’adapter au cas par cas,instabilité d’origine ligamentaire, instabilité par désaxa-tion de l’appareil extenseur ou par trochlée plate.
• Enclouage sans alésage des fractures ouvertes graves dejambe : consolidation difficile, mais infection rareKakar S, Tornetta POpen fractures of the tibia treated by immediate intrame-dullary tibial nail insertion without reaming: a prospectivestudyJ Orthop Traumat 2007;21:153—7
Générées par des traumatismes à haute énergie, lesfractures ouvertes du tibia sont liées à de forts tauxde pseudarthrose, retard de consolidation et infectionprofonde. Le choix de la méthode de stabilisation osseuse
demeure un sujet controversé. Les fixateurs externes sontassociés à de nombreuses complications locales autour desfiches et à des taux de retard de consolidation atteignant20 %. Les complications les plus fréquentes après ostéosyn-thèse par plaque (jusqu’à 35 %) sont les infections et lesd
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seudarthroses. L’enclouage centromédullaire, qui permetne reprise rapide de l’appui, un bon alignement osseuxt une mobilisation immédiate des articulations sus etous-jacente, est actuellement la technique chirurgicalee référence. L’absence d’alésage semble préserver auieux la vascularisation osseuse. Le but de ce travail este présenter la plus grande série prospective de fracturesuvertes du tibia traitées par enclouage centromédullaireans alésage, afin d’évaluer l’efficacité et la morbidité de laechnique.
Entre 1992 et 1997, 161 patients ont été inclus (37ustilo I, 62 Gustilo II, 43 IIIa et 19 IIIb nécessitant un
ambeau de couverture). Tous les patients ont recu immé-iatement des antibiotiques et ont été traités sans délaiar débridement et enclouage sans alésage à l’aide delous en titane de faible diamètre (8 à 10 mm), verrouillésar deux vis de 5,5 mm en proximal et deux vis de 4,5 mmn distal. À la fin de l’intervention, les deux fragmentsevaient être en contact, et un certain degré d’impactiont de raccourcissement étaient tolérés. Tous les deux à troisours étaient réalisés de nouveaux débridements avec irri-ation, jusqu’à obtenir une couverture complète (si besoinvec lambeau) à 14 jours du trauma. L’appui partiel étaitnsuite autorisé à partir du deuxième mois, puis l’appuiomplet en fonction du cal radiologique. La consolidationtait considérée comme acquise lorsque trois des quatreorticales paraissaient solides sur les radiographies. Leetard de consolidation était défini à partir du neuvièmeois postopératoire, et les cals vicieux étaient définis par
n trouble rotationnel de plus de 15◦, un raccourcissemente plus de 1 cm, une angulation de plus de 5◦. En cas de calnsuffisant à six mois, les auteurs proposaient soit un apportsseux en cas de defect important, soit une dynamisation oun nouvel enclouage avec alésage si le defect était moindre.
Les résultats sont donnés avec un recul moyen est de,2 ans (0,6—5,5). Cinquante-trois pour cent des fracturesnt consolidées dans les six premiers mois, 25 % entre six eteuf mois et 22 % ont mis plus de neuf mois, correspondant àes retards de consolidation. Sur ces dernières, il y avait unustilo I, 13 Gustilo II et 18 Gustilo III. Vingt-cinq nouvelles
nterventions ont été nécessaires chez 16 patients parmies 32 avec retards de consolidation. Sur l’ensemble de laérie ont été rapportés trois cas de cellulite, une infectionuperficielle (0,7 %) et quatre infections profondes (4 %).es dernières ont toutes évoluées favorablement aprèsouveau débridement, antibiothérapie intraveineuse etblation du clou après consolidation. Un patient a nécessitéeux changements de clou avant de contrôler le sepsis. Cinqomplications mécaniques liées aux vis de verrouillage,insi que cinq cals vicieux ont été rapportés. Au dernierecul, 21 % des patients présentaient une limitation dea mobilité de la cheville ipsilatérale, 20 % des douleursodérées de genou et 21 % des douleurs intermittentes
u niveau du foyer malgré la consolidation radiologique.inq patients n’ont pas été traités selon le protocole (troisustilo IIIb non couverts à J14 et deux Gustilo II n’ayantas eu de second débridement). Parmi ceux-ci, quatre ontéveloppé des complications.
Dans la discussion les auteurs soulignent que le butssentiel du traitement est d’éviter l’infection, tout enssociant la stabilisation et l’alignement du segment osseux.a couverture avant le quatorzième jour a permis d’après
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isher et al. de faire diminuer le taux d’infection de 68 à8 %. Après la prise en charge des tissus mous, la méthode detabilisation joue également un rôle majeur. Les clous cen-romédullaires sont actuellement la référence pour la prisen charge des fractures ouvertes du tibia, car les plaques etes fixateurs externes sont associés à de forts taux de sepsis.outefois, lorsque l’alésage est utilisé, certaines sériesapportent jusqu’à 24 % d’infections. Toutes les étudesnimales et expérimentales semblent prouver que l’alésagest néfaste pour la vascularisation endostée, favorisantonc l’infection. De plus, la chaleur induite peut provoqueres nécroses osseuses. Pour ces raisons, l’enclouage sanslésage doit aujourd’hui être préféré. La majorité destudes comparant ce type de clou et les fixateurs externesont également en faveur de l’enclouage, soulignant laeilleure mobilité postopératoire, le moindre risque de cal
icieux et d’interventions secondaires, ainsi que la gestionlus facile des problèmes cutanés. Les résultats de cetteérie confirment les résultats de la littérature, avec 78 %e consolidation à neuf mois 3 % d’infection profonde grâceun débridement agressif et répété et à une couverture
ctlàr
Revue de presse
ystématique avant j14. Chez les cinq patients n’ayant pasuivi le protocole initial, 80 % se sont compliqués. Le faibleaux de complication mécanique, avec notamment aucuneupture de clou, s’explique ici par le diamètre plus é levéhoisi pour l’ostéosynthèse, en comparaison aux travauxrécédents.
La principale limite de l’étude est l’absence de groupeémoin.
CommentairesCette série prospective, qui est la plus large de la
ittérature confirme l’efficacité et la faible morbiditée l’enclouage centromédullaire sans alésage dans ceype de fracture. Elle souligne également l’importanceu protocole de soins des parties molles, permettante réduire à 3 % le taux d’infection profonde. Cettetude est très intéressante, mais ne doit pas inciter les
entres à utiliser les enclouages pour toutes les frac-ures ouvertes. Ce type de prise en charge ne doit poure moment s’adresser qu’à des établissements habituésgérer les suites postopératoires et le recouvrementapide.
