Orthopäde 2011 · 40:392–398DOI 10.1007/s00132-010-1721-2Online publiziert: 8. April 2011© Springer-Verlag 2011

F. Mittag · N. WülkerOrthopädische Klinik, Universitätsklinikum Tübingen

Rezidive nach Korrektur von Hammer- und Krallenzehen

Leitthema

Symptomatische Deformitäten der Kleinzehen werden in der Regel ope-rativ korrigiert, da eine konserva-tive Therapie nur wenig Erfolg ver-spricht. Dabei beginnt die Rezidiv-prophylaxe schon mit der richtigen Indikation. Begleitdeformitäten des Fußes können Kleinzehendefor-mitäten verursachen und müssen ggf. ebenso behoben werden. Eine korrekte, die Weichteile schonen-de Operationstechnik sowie die ad-äquate Nachbehandlung senken das Rezidivrisiko. Folgeeingriffe im Vor-fußbereich stellen aufgrund der häu-fig schwierigen weichteiligen und knöchernen Verhältnisse eine beson-dere Herausforderung dar.

Definitionen

Bei den Kleinzehendeformitäten wird zwischen der Hammer-, Krallen- und Malletzehe unterschieden. Die kontrakte Hammerzehe äußert sich in einer fixier-

ten Beugestellung der mittleren und z. T. der distalen Phalanx im Verhältnis zur Grundphalanx. In der Regel berührt die Zehe im Stehen den Boden. Bei der Kral-lenzehe besteht zusätzlich eine Streckkon-traktur oder sogar eine Subluxation oder Luxation der Grundphalanx im Meta-tarsophalangealgelenk nach dorsal. Da-durch berührt die Zehe im Stehen den Boden nicht (. Abb. 1). Die Malletzehe ist durch eine isolierte Beugestellung im distalen Interphalangealgelenk definiert [1, 2].

Die Deformitäten können kontrakt oder flexibel sein. Sie treten am häufigs-ten im Bereich des 2. und 3. Strahls auf.

Ätiologie

Nahezu alle Kleinzehendeformitäten sind erworben. Vor allem zu enges Schuhwerk mit schmalem Vorfußbereich sowie ho-hen Absätzen begünstigt die Entwicklung der Deformität. In diesem Zusammen-hang spielt die Hallux-valgus-Deformität

eine große Rolle. Hierbei wird die 2. Ze-he von der Großzehe im Metatarsopha-langealgelenk zunehmend in die Dorsal-extension gedrückt. Die Sehne des M. fle-xor digitorum longus verkürzt sich in der Folge sekundär und begünstigt die Ent-wicklung einer Hammer- oder Krallenze-he, zuerst im 2. Strahl, später auch im Be-reich der anderen Zehen. Weiterhin kann eine griechische Fußform bzw. überlan-ge Metatarsalia II und III mit resultieren-der Überlänge der 2. und 3. Zehe beim häufigen Tragen von zu engem Schuh-werk Krallen-, Hammer- oder Malletze-hen begünstigen. Aufgrund des Drucks gegen das Schuhende stehen die dista-le und mittlere Phalanx in Flexion, wäh-rend die proximale Phalanx in Dorsalex-tension gedrückt wird [3].

> Fast alle Kleinzehendeformi-täten sind erworben

Letztendlich entstehen die Deformitäten auf dem Boden einer Dysbalance zwi-schen der intrinsischen und extrinsischen Muskulatur. Nur die intrinsischen Mus-keln setzen an der Grundphalanx an und können diese somit isoliert im Grund-gelenk beugen. Die lange und die kurze Beugesehne setzen an der Mittelphalanx bzw. Endphalanx an. Ihr Zug zieht die Zehe daher wie eine Ziehharmonika zu-sammen, wodurch das Grundgelenk ge-streckt wird. Alle Faktoren, die zu einer Schwächung der intrinsischen Muskula-tur führen (Fehlbelastung durch Schuh-werk, Atrophie im Alter) können somit auch Fehlstellungen der kleinen Zehen zur Folge haben.

Abb. 1 9 Rezidiv einer Krallenzehe im Bereich des 2. Strahls. Im Ste-hen berührt die Zehe den Boden nicht

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Auf die gleiche Art können sich neuromuskuläre Erkrankungen wie z. B. die Friedreich-Ataxie, Zerebralpa-rese oder multiple Sklerose auswirken. Auch bei der rheumatoiden Arthritis oder nach Unfällen mit einem Kompart-mentsyndrom sowie nach Frakturen im Unterschenkel- und Fußbereich können sich Kleinzehendeformitäten entwickeln. Weiterhin kann eine erworbene Fußfehl-stellung (z. B. der Hohlfuß) die Stellung der Kleinzehen sekundär beeinflussen.

Klinische Untersuchung und Röntgenbefund

Neben der ausführlichen Anamnese ist die klinische Untersuchung von gro-ßer Bedeutung für die Therapieentschei-dung. Die Deformität wird zunächst in ihrer Ausprägung inspiziert, wobei auch auf Veränderungen der Großzehe geach-tet werden muss. Schwielen oder Druck-stellen geben Auskunft über eine übermä-ßige Belastung (. Abb. 2). Durch Druck von plantar gegen das Metatarsaleköpf-chen wird untersucht, ob die Fehlstellung im Metatarsophalangealgelenk korrigiert werden kann oder ob es sich um eine kon-trakte Deformität handelt (Push-up-Test). Bei kontrakten Krallenzehen lässt sich re-gelmäßig ein luxiertes Metatarsophalang-ealgelenk tasten.

Die Röntgendiagnostik umfasst Auf-nahmen im Stehen unter Belastung des Fußes im a.p.- sowie lateralen Strahlen-gang. Durch die Projektion der gebeug-ten Zehe und die Überlagerung der be-nachbarten Strahlen bietet das Röntgen-bild im Verhältnis zur klinischen Unter-

suchung oft wenig Zusatzinformationen. Es wird insbesondere auf eine eventuel-le Subluxation oder Luxation des Meta-tarsophalangealgelenks geachtet, was sich im a.p.-Strahlengang in einer Minderung des Gelenkspalts oder Überlagerung der beteiligten Knochen äußert (. Abb. 2). Andere knöcherne Pathologien werden ausgeschlossen.

Therapie

Konservativ

Die konservative Therapie der Hammer- oder Krallenzehe beinhaltet neben dem Tragen von ausreichend weitem Schuh-werk eine hinreichende Vorfußweich-bettung und Entlastung der Metatarsa-leköpfchen der betroffenen Zehen. Dazu eignen sich beispielsweise entsprechende Kork-Leder-Einlagen mit einer retrokapi-talen Pelotte. Die häufig im Zusammen-hang mit den Zehendeformitäten auftre-tenden schmerzhaften Druckstellen kön-nen mit Schaumgummi oder Silikonkis-sen weich gepolstert werden. Auch kon-fektionell gefertigte Zehenrichter kom-men zum Einsatz. Insbesondere bei we-niger stark ausgeprägten Deformitäten helfen regelmäßige Redressionsübungen, um das Grundgelenk flexibel zu halten und eine fortschreitende Deformität zu verhindern. Diese Übungen werden am besten vom Patienten selbst mehrfach täglich durchgeführt. Flexible Zehende-formitäten werden meist konservativ be-handelt, wobei hier besonders auf das Tragen des korrekten Schuhwerks geach-tet werden muss.

Abb. 2 8 Kontrakte Hammerzehen DII–V mit Druckstellen über den proximalen Interphalangeal-gelenken. Nativradiologisch beginnende Subluxation der Grundgelenke DIII und V

Zusammenfassung · Abstract

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F. Mittag · N. Wülker

Rezidive nach Korrektur von Hammer- und Krallenzehen

ZusammenfassungSymptomatische Deformitäten der Kleinze-hen werden, wenn die konservative Thera-pie ausgereizt ist oder nicht mehr sinnvoll er-scheint, operativ korrigiert. Dabei beginnt die Verhinderung eines Rezidivs schon mit der korrekten Indikationsstellung zum geeigne-ten Operationsverfahren. Die zeitweise dif-fizile Frage nach der Ursache der Deformi-tät ist in diesem Zusammenhang ausschlag-gebend. Eine korrekte, die Weichteile scho-nende Operationstechnik sowie eine adäqua-te Nachbehandlung senken das Rezidivrisiko. Folgeeingriffe im Vorfußbereich stellen auf-grund der häufig schwierigen weichteiligen und knöchernen Verhältnisse eine beson-dere Herausforderung dar. Im Falle der Not-wendigkeit einer erneuten Operation muss die Ursache des Rezidives erneut genau hin-terfragt werden. Der vorliegende Beitrag er-läutert zum einen die korrekte Indikations-stellung und Operationstechnik, zum ande-ren wird im Detail auf spezifische postopera-tive Komplikationen und deren Management eingegangen.

SchlüsselwörterVorfuß · Hammerzehe · Krallenzehe · Deformität · Rezidiv

Recurrent hammer and clawed toes after surgical correction

AbstractSymptomatic lesser toe deformities should be corrected if conservative therapy is ex-hausted or no longer seems appropriate. Pre-vention of recurrence starts with the correct indication for the appropriate surgical proce-dure. The occasional difficult question of the cause of the deformity is crucial in this con-text. A correct surgical technique and ap-propriate after-care reduces the risk of re-currence. Due to tensed bony and soft-tis-sue conditions, revision surgery of the fore-foot is challenging. If a revision becomes nec-essary, the cause of recurrence must be re-ex-amined. This paper explains the appropriate indications and surgical techniques for cor-rection of lesser toe deformities. Subsequent-ly, specific postoperative complications and their management are discussed in detail.

KeywordsForefoot · Hammer toe · Clawed toe · Deformity · Recurrence

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Operativ

Die operative Korrektur der kontrakten Hammer- oder Krallenzehe wird nur in Erwägung gezogen, wenn die Deformi-täten Beschwerden, wie beispielsweise Schmerzen oder Druckbeschwerden im Schuh verursachen und der Patient nicht mehr in der Lage ist, seinen gewohn-ten Tätigkeiten in normalem Schuhwerk nachzugehen. Der Umfang der Operation richtet sich nach der Ausprägung der De-formität und kann meist schon im Rah-men der klinischen und radiologischen Untersuchung festgelegt werden. Hierbei ist die Stellung des Metatarsophalangeal-gelenks entscheidend.

Bei der Operationsplanung muss da-rauf geachtet werden, ob die korrigier-te Hammer- oder Krallenzehe nach dem Eingriff zwischen den benachbarten Ze-hen genug Platz hat. Dies ist häufig ins-besondere beim Hallux valgus problema-tisch, wenn dieser nicht gleichzeitig korri-giert wird. Ein Rezidiv der Hammerzehe ist vorprogrammiert, wenn sie durch die benachbarten Zehen nach der Operation erneut nach oben gedrückt wird.

KondylenresektionIn jedem Fall und unabhängig vom Aus-prägungsgrad der Deformität wird die Kondyle der proximalen Phalanx re-seziert, ggf. mit temporärer Kirschner-Draht-Ruhigstellung. Im Falle einer Sub-luxation oder Luxation des Metatarsopha-langealgelenks mit starker Überstreckung müssen zusätzlich ein Grundgelenkre-lease, eine Strecksehnenverlängerung und eine temporäre Kirschner-Draht-Ruhigs-tellung des Metatarsophalangealgelenks vorgenommen werden.

> In jedem Fall wird die Kondyle der proximalen Phalanx reseziert

Die Kondylenresektion der proximalen Phalanx zur Therapie der Hammer- und Kleinzehendeformität ist ein weit verbrei-tetes Standardverfahren. Es wurde Anfang des letzten Jahrhunderts insbesondere von Hohmann (1922) propagiert und spä-ter von Du Vries weiterentwickelt.

Der Hautschnitt erfolgt vorzugswei-se gerade dorsal über dem proximalen

Interphalangealgelenk und wird durch die Strecksehne direkt bis auf den Kno-chen und das Gelenk geführt. Dann wer-den nur noch Hohmann-Haken um den Knochen gelegt und die Kondyle wird re-seziert. So verursacht man die geringste Weichteilverletzung. Außerdem kann der Schnitt problemlos nach proximal erwei-tert werden, wenn doch noch ein Weich-teilrelease des Grundgelenks erforderlich ist. Über einen alternativen queren Haut-schnitt kann zwar die Hyperkeratose ent-fernt werden, diese bildet sich jedoch in den Wochen nach dem Eingriff ohnehin selbstständig zurück. Außerdem besteht die Gefahr einer Verletzung des Gefäß-Nerven-Bündels. Ebenso sind über die-sen Zugang Zusatzeingriffe am Metatar-sophalangealgelenk oder der Strecksehne nicht möglich. Gewinkelte Schnitte wer-den zwar insbesondere von Handchir-urgen über Gelenken bevorzugt, führen jedoch an den Zehen aufgrund der ver-mehrten Weichteilpräparation eher zu einer noch stärkeren Vernarbung als beim längsförmigen, geraden Schnitt.

Die Kondyle der proximalen Pha-lanx wird durch eine maximale Plantar-flexion des Gelenkes exponiert und mit einer oszillierenden Säge oder einer Guil-lotine retrokapital abgesetzt, wobei die Beugesehne mit einem Haken zu schüt-zen ist. Die Resektionsebene muss senk-recht zum Schaft liegen. Der Resektions-spalt beträgt 3–5 mm. Für das postopera-tive Ergebnis ist es günstiger, wenn die Ze-he im Resektionsspalt eher fest wird und sich eine straffe Ankylose bildet. Daher sind längere Resektionen eher ungüns-tig. Um den Resektionsspalt zusätzlich zu festigen, kann mit dem Lüer der Knorpel proximal an der Mittelphalanx zusätzlich entfernt werden. Damit nähert man sich der Arthrodese des Interphalangealge-lenks an, die eine Alternative zur Resek-tionsarthroplastik darstellt. In jedem Fall muss die Osteotomie genau senkrecht zur Schaftachse der Mittelphalanx gelegt werden, da sonst Abweichungen der Ze-he entsprechend der Schräge der Osteo-tomie vorkommen.

ZehenausrichtungNach der Resektion wird die Zehe ma-nuell ausgerichtet und durch Druck von plantar gegen das Mittelfußköpfchen

überprüft, ob sich das Metatarsophalang-ealgelenk gerade einstellt (Push-up-Test, . Abb. 3). Falls weiterhin eine Hyper-extension besteht, muss eine Streckseh-nenverlängerung mit Kapsulotomie des Grundgelenks erfolgen. Dazu wird der Hautschnitt nach proximal verlängert und das Metatarsophalangealgelenk (Grund-gelenk) dargestellt. Die Extensorenseh-ne wird dargestellt und entlang dem ur-sprünglichen Schnitt z-förmig durch-trennt. Nach der Darstellung der Gelenk-kapsel wird diese inklusive der Seiten-bänder durchtrennt. Die anschließende, gründliche Inzision der Gelenkkapsel er-folgt in Höhe des Gelenkspalts und um-fasst den dorsalen, medialen sowie latera-len Anteil. Die Zehe wird kräftig gebeugt, sodass das Metatarsaleköpfchen auftaucht (. Abb. 4). Die Kapsel wird mit dem Ra-spartorium im Plantarbereich nach proxi-mal abgeschoben. Auch bei horizontalen Achsabweichungen nach lateral oder nach medial reicht es nicht, die Kapsel nur auf einer Seite zu durchtrennen.

E Bei Krallenzehen mit Luxation im Grundgelenk gestaltet sich die Reposition gelegentlich schwierig.

Sie gelingt jedoch in aller Regel, wenn der Mittelfußkopf und die Basis des Grund-glieds ausreichend von Weichteilgeweben entfächert werden. Auch wenn der Druck auf dem Gelenk postoperativ zu einer Be-wegungseinschränkung führt, ist diese meist schmerzfrei und für den Patienten funktionell gut zu tolerieren. Eine alterna-tive Verkürzung des Mittelfußknochens, z. B. durch eine Weil-Osteotomie, ist we-niger vorteilhaft. Technisch ist die Os-teotomie in dieser Situation oft schwie-rig. Die Fixation mit dem axial in die Ze-he eingebrachten Kirschner-Draht kolli-diert mit der Schraube zur Stabilisierung der Weil-Osteotomie. Ohne Fixation mit einem Draht kommt es jedoch leicht zum Rezidiv der Luxation.

RepositionsprüfungNach der Kondylektomie und dem Weichteilrelease wird die Zehe erneut auf eine achsgerechte Stellung und korrekte Reposition überprüft. Das Ergebnis wird bei Eingriffen am Grundgelenk mit einem Kirschner-Draht gesichert. Dieser wird

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Leitthema

über das Grundgelenk bis in das Os meta-tarsale vorgetrieben (. Abb. 5). Die Ge-lenkkapsel wird nicht vernäht, auch nicht bei horizontalen Fehlstellungen nach me-dial oder lateral, da das Ergebnis nur sehr schlecht vorherzusagen ist. Die beiden Zügel der z-förmig verlängerten Streck-sehne werden nicht vernäht, um Proble-me durch sich subkutan resorbierende Fä-den zu vermeiden. Vielmehr reicht es, die beiden Zügel aneinander zu legen.

ArthroplastikIm seltenen Fall fortgeschrittener dege-nerativer Veränderungen im Bereich des Metatarsophalangealgelenks erfolgt im Anschluss an das Grundgelenkrelease eine Arthroplastik. Hierbei wird die pro-ximale Gelenkfläche der Grundphalanx débridiert. Das Mittelfußköpfchen wird unter Resektion von wenigen Millime-tern Knorpel und Knochen so modelliert, dass es für die Grundphalanx eine span-nungsfreie und runde Auflagefläche bil-det. Hierbei sollte die plantare Abstüt-zungsfunktion des Mittelfußköpfchens nicht verloren gehen. Eine Interposition von Kapselgewebe in den Resektionsspalt ist nicht nötig. Auch bei diesem Eingriff wird eine temporäre Kirschner-Draht-Ruhigstellung vorgenommen.

BeugesehnentransferEine flexible Hammerzehe kann operativ mit einem Beugesehnentransfer behandelt werden. Hierbei wird die Sehne des M. fle-xor digitorum longus auf den Streckappa-

rat der Kleinzehe transferiert. Über einen queren plantaren Hautschnitt in Höhe der proximalen Beugefalte wird die zwischen den beiden Schenkeln der M.-flexor-di-gitorum-brevis-Sehne befindliche M.-fle-xor-digitorum-longus-Sehne aufgesucht und mit einer Klemme isoliert. Die Seh-ne wird über eine plantare Stichinzision auf Höhe des Endglieds durchtrennt, nach proximal über den ersten Hautschnitt he-rausgezogen und längs geteilt. Ein dorsa-ler Längsschnitt über der Grundphalanx exponiert den Streckapparat. Die beiden Sehnenstümpfe werden knochennah nach dorsal geführt und in 20° Beugung im Me-tatarsophalangealgelenk im mittleren Be-reich der proximalen Phalanx auf den Streckapparat genäht. Dies erlaubt eine va-

riable und leicht zu typisierende Anspan-nung des medialen und lateralen Schen-kels der Sehne. Alternativ kann die unge-spaltene Sehne des M. flexor digitorum longus auch über einen Bohrkanal durch die proximale Phalanx nach dorsal gezo-gen und vernäht werden. Sollte zusätzlich eine beginnende Subluxation im Metatar-sophalangealgelenk bestehen, muss zu-sätzlich ein Grundgelenkrelease wie oben beschrieben durchgeführt werden.

MalletzeheDas gängige Operationsverfahren zur Be-handlung der symptomatischen Mallet-zehe, einer isolierten Beugefehlstellung im distalen Interphalangealgelenk, ist die Kondylenresektion der mittleren Phalanx

Abb. 3 8 Push-up-Test. Durch Druck von plantar gegen das Mittelfußköpf-chen wird intraoperativ überprüft, ob sich das Metatarsophalangealgelenk gerade einstellt

Abb. 4 7 Intraoperativer Situs nach Kapsulotomie des Grundgelenks mit sichtbarem Mittelfußköpfchen

Abb. 5 8 Zustand nach Kondylenresektion der proximalen Phalanx, Grundgelenkrelease und Streck-sehenverlängerung DII–V. Die Kirschner-Drähte wurden gelenkübergreifend bis in das Os metatarsa-le eingebracht

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[2]. Die quere oder längs verlaufende Inzi-sion erfolgt unter der Resektion eventuell bestehender Hyperkeratosen dorsalseitig über dem distalen Interphalangealgelenk, wobei das Nagelbett nicht verletzt wer-den sollte. Die Strecksehne wird inzidiert und die Gelenkkapsel dargestellt. Diese wird dorsal und seitlich durchtrennt. Die Kondyle der Mittelphalanx wird durch die kräftige Flexion des Endglieds ex-poniert und mit der Säge oder Guilloti-ne unter Schutz der Beugesehne reseziert. Der Resektionsspalt in Streckung sollte et-wa 3 mm betragen. Das Ergebnis kann mit einem Kirschner-Draht stabilisiert wer-den. Alternativ wird ein Pflasterzügelver-band angelegt.

Nachbehandlung und Rezidivprophylaxe

Direkt postoperativ ist die Durchblutung der operierten Zehen zu überprüfen. Bei nicht ausreichender Rekapillarisierung ist der Verband zu lockern. Im Zweifel müs-sen der Kirschner-Draht entfernt und die Zehe redressierend gewickelt werden. Der Fuß sollte für die ersten Tage geschont und hoch gelagert werden. Dies mindert das Risiko von Infektionen und Wund-heilungsstörungen. Die systemische Gabe nichtsteroidaler Antiphlogistika ist sinn-voll.

Die Patienten dürfen postoperativ im Verbandschuh (Schuh mit steifer Sohle, . Abb. 6) voll belasten. Dieser wird bis zum Entfernen der Kirschner-Drähte ge-tragen. Die Drähte werden in der Regel nach 2 Wochen gezogen.

Nach der Drahtentfernung beginnt der Patient mit passiven Redressionsübun-gen, die einem Rezidiv, verursacht durch eine Narbenkontraktur, vorbeugen sol-len. Dazu wird der Patient angeleitet, die operierten Zehen mehrmals täglich pas-siv für etwa 30 s bis zur Schmerzgrenze in maximaler Beugestellung im Metatar-sophalangealgelenk zu halten. Die Inter-phalangealgelenke werden hierbei über-streckt. Diese Übungen werden bis zur 12. postoperativen Woche durchgeführt. Weiterhin sollen die Zehen redressierend gewickelt werden. Fußgymnastik und ent-sprechende Greifübungen haben ebenfalls ihre Bedeutung in der Rezidivprophylaxe.

Auch nach der operativen Korrektur von Kleinzehendeformitäten sollte ad-äquates Schuhwerk getragen werden, das den Zehen sowohl in der Breite als auch in der Länge genug Raum lässt.

Rezidive und Komplikationen nach operativer Korrektur

Bei korrekter Indikationsstellung und Operationstechnik sind Rezidive von Kleinzehendeformitäten selten.

E Nicht jedes Rezidiv muss gleich operiert werden.

Die Indikation muss besonders vor dem Hintergrund kritisch gestellt werden, dass die Erfolgsquote von Rezidiveingriffen ge-ringer ist als bei der Primäroperation. Zu-nächst müssen die Möglichkeiten und Grenzen der konservativen Therapie be-sprochen werden. Oft kann durch konse-

quente Dehnübungen, die vom Patienten selbst durchgeführt werden, oder durch eine Modifikation des Schuhwerks eine ausreichende Beschwerdelinderung er-zielt werden. Auch ein Tapeverband gegen die benachbarte Zehe oder andere Zehen-richter können hilfreich sein. Bei der Re-visionsoperation gilt, dass Beschwerden allein keine Operationsindikationen dar-stellen. Viel mehr muss auch klar ersicht-lich sein, wie eine Besserung dieser Be-schwerden durch den Revisionseingriff technisch erreicht werden kann.

Wenn eine erneute Operation erfor-derlich ist, muss der Eingriff so einfach wie möglich gehalten werden. Generell kann eine kleine Zehe maximal 2- bis 3-mal operiert werden. Dann sinken die Erfolgsaussichten aufgrund der Vernar-bungen derart, dass ein gutes funktionel-les und kosmetisches Ergebnis nicht mehr zu erwarten ist. Oft ist es besser, eine Ver-kürzung oder Fusionseinschränkung in Kauf zu nehmen, um die Ziele der Opera-tion nicht zu hoch anzusetzen. Selbst eine Amputation kommt insbesondere bei äl-teren oder anderweitig erkrankten Patien-ten gelegentlich infrage, auch wenn hier die Akzeptanz naturgemäß oft schwierig ist.

Im Rahmen von Revisionsoperatio-nen im Kleinzehenbereich ist der Zugang meist der gleiche wie bei der Primärope-ration und kann bei Bedarf erweitert wer-den. Im Falle einer hypertrophen Narbe wird diese ausgeschnitten. Die anatomi-schen Strukturen sind im Gebiet der Vor-operation meist nicht mehr so gut dar-stellbar. Die Durchblutungssituation ist

Abb. 6 8 Im Verbandschuh dürfen die Patienten postoperativ voll belasten. Die steife Sohle verhindert das Abrollen über den Vorfuß Abb. 7 8 Nekrose der 2. Zehe nach einem Vorfußeingriff

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Leitthema

oft schlecht, weshalb das Risiko für post-operative Komplikationen erhöht ist (. Abb. 7).

Spezielle Problemsituationen

Indikationsstellung bei der Primäroperation

Kleinzehendeformitäten sind häufig mit einem Hallux valgus assoziiert bzw. durch diesen bedingt. Die Großzehe weicht zu-nehmend nach lateral ab und verdrängt die Kleinzehen, beginnend mit der 2. und 3. Zehe, meist nach dorsal. Aus zunächst flexiblen Deformitäten entwickeln sich schnell kontrakte Hammer- und Krallen-zehen, die in der Folge durch schmerz-hafte Schwielen und Druckstellen kli-nisch im Vordergrund stehen. In solchen Fällen muss auch die ursächliche Hal-lux-valgus-Deformität beseitigt werden, da es ansonsten schnell zu einem Rezidiv der Krallen- oder Hammerzehen kommt. Grundsätzlich können Operationen an den kleinen Zehen nur erfolgreich sein, wenn ihnen anschließend zwischen den benachbarten Zehen ausreichend Platz gelassen wird. Auch ein Rezidiv eines pri-mär korrigierten Hallux valgus kann er-neut Krallen- oder Hammerzehen verur-sachen. Im Rahmen der Revision wird zu-nächst der Hallux valgus korrigiert. Meist ist auch ein erneuter Eingriff im Bereich der Kleinzehen notwendig. Häufig besteht dann bereits eine Subluxation oder Luxa-tion im Grundgelenk, sodass ein erstma-liges oder erneutes Grundgelenksrelease mit Kirschner-Draht-Stabilisierung erfor-derlich wird (. Abb. 8).

Eine weitere Rezidivursache ist die un-zureichende operative Versorgung kon-trakter Hammer- oder Krallenzehen, bei denen das schon beschriebene Grundge-lenkrelease nötig gewesen wäre. Wird im Rahmen der primären Korrektur nur eine Kondylenresektion der proximalen Pha-lanx durchgeführt, kommt es in diesen Fällen meist frühzeitig zu Rezidiven. Die Revisionsoperation beinhaltet ein gründ-liches Grundgelenksrelease mit tempo-rärer Kirschner-Draht-Stabilisierung. In der Regel muss zusätzlich eine Streckseh-nenverlängerung vorgenommen werden, manchmal auch eine erneute Knochenre-sektion im Phalanxbereich.

Hammer- und Krallenzehen betreffen zunächst nur die Zehe selbst. Auswirkun-gen unterschiedlicher Längenverhältnis-se der Mittelfußknochen (Index minus ist gleich kürzeres, Index plus ist gleich längeres Metatarsale I) werden kontro-vers diskutiert. Da es jedoch keinen ge-sicherten oder scheinbaren Zusammen-hang zwischen der Länge der Mittelfuß-knochen und einer Entstehung von Ham-mer- und Krallenzehen gibt, sind Mittel-fußosteotomien allein zur Therapie dieser Kleinzehendeformitäten nicht indiziert. Dies gilt insbesondere für die retrokapita-le Weil-Osteotomie, die in dieser Situation gelegentlich gebraucht wird. Sie ist im Zu-sammenhang mit Korrekturoperationen von Kleinzehendeformitäten lediglich in-diziert, wenn gleichzeitig eine ausgeprägte Metatarsalgie unter dem betroffenen Mit-telfußkopf besteht, die mit einer Überlän-ge des Mittelfußknochens in Zusammen-hang gebracht werden kann.

Operationstechnik

Häufig stellt sich nach der Kondylenre-sektion eine fibröse oder knöcherne An-kylose mit einer entsprechenden Bewe-gungseinschränkung der Zehe ein. Dies ist bei Schmerzfreiheit und korrekter Stellung der Zehe nicht behandlungsbe-dürftig. Auch straffe Pseudarthrosen, die häufig bei relativ geringer Knochenresek-tion entstehen, verursachen nur selten Be-schwerden und sind für das funktionelle Ergebnis eher günstig. Ein Problem ent-steht allerdings dann, wenn der distale Anteil der Zehe aufgrund der übermäßi-gen Weichteilspannung, durch die Über-länge im Schuh oder aufgrund einer un-zureichenden postoperativen Fixierung erneut nach oben oder zur Seite abweicht. Abhilfe schafft in diesem Fall eine Revi-sion mit einer Nachresektion von Kno-chengewebe der entsprechenden Phalanx.

Abb. 8 8 Rezidivkrallenzehe DII nach Krallenzehenoperation DII und III. Der Hallux valgus verdrängt die 2. Zehe zunehmend nach dorsal. Die adäquate Therapie besteht in einer Korrektur beider Defor-mitäten

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Eine Schlotterzehe entsteht, wenn bei der Kondylenresektion zuviel Knochen-gewebe entfernt wird. Beschwerden ver-ursacht dies jedoch meist nicht.

Eine seitliche Deviation einer operier-ten Zehe wird beobacht, wenn die Re-sektion der Kondyle nicht senkrecht zur Schaftachse der Phalanx erfolgte. Häufig bilden sich schmerzhafte Druckstellen im Bereich der betroffenen und benachbar-ten Zehen. Durch eine Nachresektion von Knochengewebe und eine temporäre Kir-schner-Draht-Stabilisierung lässt sich das Problem gut beheben.

E Häufigstes technisches Problem beim Weichteilrelease bei der Krallenzehe ist eine unzureichende Kapsulotomie.

Nach diesem Manöver und im Anschluss an die Verlängerung der Strecksehne muss die Zehe beim Push-up-Test locker in der neutralen Stellung verbleiben. Wenn die Zehe weiter nach oben steht, muss wei-ter an den Weichteilen gearbeitet werden. Ein Kirschner-Draht sichert das Reposi-tionsergebnis für die ersten postoperati-ven Wochen zuverlässig.

Hammer- und Krallenzehen bei Deformitäten am Rückfuß und Sprunggelenk

Manche Fußdeformitäten und -erkran-kungen gehen mit Hammer- oder Kral-lenzehen einher, insbesondere der Hohl-fuß, eine chronische Ruptur der Tibialis-anterior-Sehne und Füße mit einem Kom-partmentsyndrom. Auch Patienten mit generalisierten Erkrankungen wie rheu-matoider Arthritis oder zerebraler Spas-tik haben häufig Probleme mit Hammer- und Krallenzehen. In diesem Fall reicht es nicht, nur die Zehendeformität selbst zu beseitigen. Beim Hohlfuß zum Beispiel wird auch über eine Korrektur durch eine dorsale Keilentnahme an der Fußwurzel nachgedacht werden müssen. Zeitweise findet sich bei älteren Patienten ein Re-zidiv schon korrigierter Hammer- oder Krallenzehen, obwohl jahrelang keine Be-schwerden bestanden. Oft liegt die Ursa-che in einer im Alter erworbenen zusätz-lichen Fußdeformität.

Nachbehandlung

Rezidive von Kleinzehendeformitäten können durch eine inadäquate Nachbe-handlung nach operativer Korrektur be-günstig werden. Dies beginnt mit der re-dressierenden Wickelung der Zehen ab dem 1. postoperativen Tag bzw. nach der Kirschner-Draht-Entfernung. Auch die für mehrere Wochen postoperativ durch-zuführenden passiven Redressionsübun-gen beugen einem Rezidiv vor. Weiter-hin tragen gerade jüngere Patienten nach einer operativen Korrektur weiterhin sehr enges Schuhwerk. Damit werden Rezidi-ve oder neue Vorfußdeformitäten, welche die Entwicklung einer sekundären Klein-zehendeformität begünstigen, gefördert.

Fazit für die Praxis

F Rezidive nach Operationen im Klein-zehenbereich lassen sich in der gro-ßen Mehrzahl der Fälle durch eine korrekte Indikationsstellung unter Beachtung aller Begleitdeformitäten und Begleiterkrankungen sowie durch eine adäquate Operations-technik und Nachbehandlung ver-meiden.

F Im Rezidivfall muss die Ursache ge-nau hinterfragt werden, um eine suf-fiziente Therapiestrategie entwickeln zu können.

F Viele Rezidive nach Kleinzehenope-rationen entstehen auf dem Boden einer neu entwickelten bzw. primär nicht behobenen Begleitdeformität, z. B. einem Hallux valgus, oder auf-grund einer primär nicht behandelten Subluxation oder Luxation im Meta-tarsophalangealgelenk.

KorrespondenzadresseDr. F. Mittag

Orthopädische Klinik, Universitätsklinikum TübingenHoppe-Seyler-Straße 3, 72076 Tübingenfalk.mittag@med. uni-tuebingen.de

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

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3. Thompson (1995) Bunions and deformities of the toes in children and aldolescents. J Bone Joint Surg 77-A:1924–1936

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