Rezumat Berea Simona

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“GRIGORE T. POPA” IAȘI

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

TRATAMENTUL RECUPERATOR

AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

PROF. DR. RODICA MARIETA CHIRIEAC

DOCTORAND

SIMONA BEREA

IAȘI - 2012

2

CUVINTE CHEIE

spondilita anchilozantă,

pierdere de masă osoasă,

exercițiu fizic,

metoda Pilates

3

4

5

INTRODUCERE

Spondilita anchilozantă este o boală inflamatorie cronică ce afectează în special

coloana vertebrală, putând interesa și articulațiile periferice, principal caracteristică a bolii

fiind implicarea precoce a articulațiilor sacroiliace.

Boala se încadrează în grupul spondilartropatiilor seronegative, alături de sindromul

Reiter, artrita reactivă, artrita psoriazică, artrita enteropatică, spondilartropatiile nediferențiate

și spondilartrita cronică juvenilă, fiind indubitabil capul de serie al acestui grup de afecțiuni

Spondilita anchilozanta este fără îndoială o afecțiune invalidantă, cu atât mai mult cu

cât deocamdată nu se poate vorbi de un tratament curativ, iar perioada de timp scursă între

momentul real de debut al bolii și momentul diagnosticului și inițierii demersurilor terapeutice

este din păcate încă foarte lungă, permițând instalarea unor leziuni ireversibile.

Impactul socio-economic al SA este reprezentat în special de: prevalența relativ crescută,

debutul la vârste tinere, în perioada cea mai productivă a vieții; evoluție rapid progresivă spre

anchiloză și invaliditate, ce determină pensionarea în primul an după diagnostic a 5% dintre

pacienți, iar 80% dintre aceștia devin invalizi după 10 ani; speranța de viata a pacientilor

spondilitici este redusă cu 5-10 ani; costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare

înaintea limitei de vârsta, invaliditate severă ce nu le permite autoîngrijirea, pacienții având

frecvent nevoie de insoțitor.

Mult timp tratamentul în SA a fost marcat de lipsa opțiunilor terapeutice cu impact

real asupra încetinirii sau stopării evoluției naturale a bolii. Terapia biologică a modificat

prognosticul pacientilor cu SA, determinând nu doar ameliorari semnificative ale activității

bolii ci și încetinirea evoluției bolii, permițând reintegrarea socială a pacienților tineri

condamnați la invaliditate, cu scăderea costurilor totale și în special a celor indirecte datorate

handicapului și echilibrarea balanței cost/beneficii.

Kinetoterapia este esențială la pacientul cu spondiltă anchilozantă. Dacă tratamentul

medicamentos este absolut necesar, menținerea funcționalității și reeducarea funcțională a

articulațiilor interesate are o importanță fundamentală pentru prevenire, întârzierea și corijarea

deformărilor articulare, posturale, ale aliniamentului. Deși medicația contribuie la

menținerea/refacerea amplitudinii de mișcare prin starea de indoloritate și controlul procesului

inflamator, metodele și tehnicile kinetice snt cele care asigură funcționalitatea optimă, corectă

a segmentelor corpului la pacientul cu spondilită ankilozantă. De asemenea, cu ajutorul

kinetoterapiei respiratorii, devine posibilă menținerea funcției respiratorii cu prevenirea

decompensării ventilatorii.

Pornind de la aceste premise și având în vedere impactul important pe care îl are

această boală asupra calității vieții pacienților, am inițiat un studiu care să ia în vedere diferite

aspecte ale spondilitei anchilozante, urmărind evoluția acestora pe o perioadă cuprinsă între

10 zile și 2 ani.

Criteriile generale de includere în studiu au fost următoarele:

Diagnosticul de SA conform criteriilor New York modificate 1984

Vârsta minimă a pacientului 18 ani

Acordul pacientului

Pacienții au fost evaluați conform unui protocol ce a cuprins următoarele:

Anamneza, cu evidențierea mediului de proveniență, vârstei, vârstei la debutul bolii,

durata bolii. Am fost interesați de asemenea de consumul de tutun, alcool și de

antecedentele personale patologice semnificative

Condiții de viață și de muncă – alimentație, consum de alcool și de tutun, ocupație

Profilul comorbidităților – incluzând afecțiuni asociate în afară de cele menționate

mai sus ca și criterii de excludere. De asemenea, s-a notat consumul de alcool și tutun,

precum și indicele de masă corporală (IMC)

6

Profilul clinic – respectiv tipul de spondilită (cu afectare axială, periferică și

extrascheletală), mobilitatea axială la nivel cervical și lombar, expansiunea toracică,

mobilitatea șoldului – utilă în studiul nr.2

Profilul paraclinic - a evaluat:

Din punct de vedere biologic

- prezența sindromului inflamator (cuantificat prin VSH, CRP și fibrinogen seric)

- în studiul nr.1 - Markerii de turnover osos:

osteocalcina - pentru formarea osoasă;

telopeptidele C terminale al tipului I de colageni (CrossLaps) – pentru resorbția osoasă

- Osteocalcina serică a fost măsurată prin imunoevaluare amplificată enzimatic ‟one-

step‟ tip sandwich cu un coeficient de variabilitate între 3,7-10,1% (intervalul normal

pentru adulţi).

- Telopeptidul C-terminal seric al tipului I de colagen a fost evaluat prin utilizarea

metodei enzimatice asociată cu un imunosorbant (CrossLaps CTX-Serum , Osteometer;

BioTech, Herlev, Denmark) bazată pe doi anticorpi monoclonali specifici împotriva

secvenţei aminoacide a EKAHD-β-GGR, fiecare reziduu de acid aspartic (D) fiind β

izomerizat. Pentru a obţine un semnal specific în această evaluare, două lanţuri ale

EKAHD-β-GGR au fost încrucişate. CV a fost între 6,5-8,1%.

- în studiul nr.1 - Osteodensitometria - evaluată prin tehnica DXA (dual energy X-ray

absorbtiometry) la nivelul coloanei lombare L1-L4 (incidenţă postero-anterioară) şi a

femurului stâng. Densitatea minerală osoasă a fost măsurată prin absobţiometrie duală cu raze

X (Delfi A; Hologic, Waltham, MA). Calibrarea osteodensitometrului s-a făcut cu ajutorul

unei fantome europene pentru coloană, toate măsurătorile fiind efectuate de acelaşi tehnician.

Rezultatele au fost exprimate în BMD (g/cm2), scorul T (numărul de deviaţii standard între

valoarea măsurată şi valoarea medie a subiecţilor de aceeaşi vârstă, rasă, sex). Osteopenia a

fost definită la valori ale scorului T cuprinse între –1,5 şi –2,5 D.S. iar OP la valori > 2,5 D.S

- Elemente radiologice - examenul radiologic pentru articulaţiile sacroiliace şi pentru

coloana vertebrală lombară a fost util în aprecierea gradului de sacroilită (conform criteriilor

radiologice New York) respectiv a prezenţei sindesmofitelor la nivel vertebral. Pacienţii au

fost grupaţi în funcţie de gradul de progresie radiologică în două categorii: SA uşoară

(sacroiliită stadiul I și II) şi SA severă (sacroiliită stadiul III și IV). Radiografiile au fost

efectuate pe acelaşi aparat (RxDiagnostic EMERIX 50HF) şi interpretate de acelaşi radiolog

Indicii de evaluare ai bolii - durerea – evaluată pe scala analogă vizuală (VAS)

- starea generală de sănătate a pacientului (GH) – evaluată de asemenea cu ajutorul

scalei vizuale analoge (VAS)

- indicele BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) - indicele

de evaluare a activității bolii validat în limba română, ce evaluează activitatea bolii în ultima

săptămână

- indicele BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) – indicele de

evaluare a dizabilității funcționale

indicele de evaluare a calității vieții - HAQ (Health Assessment Questionaire)

evaluarea eficienței terapeutice la 2 ani – a inclus reeavaluarea markerilor de

turnover osos și a sindromului inflamator, a indicilor de evaluare a bolii (BASDAI,

BASFI, HAQ) și a valorilor scorului T obținute prin DXA, pe același aparat, cu

ajutorul aceluiași operator.

7

OBIECTIVE Lucrarea de față a avut ca prim obiectiv evidențierea datelor clinice și paraclinice,

precum și a paramentrilor specifici de boală la un lot de pacienți aflați în evidența Clinicii

Reumatologie, Spitalul Clinic de Recuperare Iași. S-a urmărit în principal evaluarea eficienței

terapeutice, atât din punct de vedere al tratamentului medicamentos, cât și al kinetoterapiei.

Pentru aceasta, am organizat lucrarea sub forma a 3 studii.

În primul studiu am pus accent pe evaluarea densității minerale osoase și al markerilor de

turnover osos la pacienții cu spondilită anchilozantă, pentru a urmări evoluția acestora în

dimanică, prin reevaluare la 2 ani.

In studiul al doilea am urmărit evaluarea eficienței introducerii metodei Pilates în tratamentul

recuperator al pacienților cu spondilită anchilozantă și coxită unilaterală peperioada

spitalizării.

Al treilea studiu, efectuat pe un număr mai mare de pacienți, a evaluat evoluția sub diferite

forme de tratament medicamentos și balnefizica-kinetic, pentru a aprecia care sunt cele mai

eficiente scheme terapeutice pentru diferite stadii evolutive.

ANALIZA STATISTICĂ - pentru prelucrarea statistică a datelor am folosit programul SPSS

17, dedicat cercetării medicale. În cadrul studiului s-au aplicat teste specifice diverselor tipuri

de date analizate, dintre care putem aminti teste de compararea valorilor medii a unui

parametru corespunzător mai multor loturi de date dintre care testul ANOVA, Scheffé,

Spjotvol/Stoline, teste specifice de corelaţie pentru variabile cantitative cât şi pentru variabile

calitative dintre care putem menţiona Pearson, Chi – pătrat (2), Mantel-Haenszel, Fisher,

Spearman, Kendall tau, Gamma.

STUDIUL 1 – PIERDEREA DE MASĂ OSOASĂ LA PACIENȚII CU

SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ

Spondilita anchilozantă este o boala paradoxală, care deși este caracterizată prin neoformarea

de os la locurile afectate de inflamația cronică, asociază pierderea de masă osoasă și riscul

crescut de fractură.

1.1. OBIECTIVELE STUDIULUI Studiul de față își propune evaluarea densității minerale osoase a pacienților cu

spondilită anchilozantă, pentru a aprecia importanța acesteia, în vederea înstituirii

tratamentului, acolo unde este cazul și evaluarea eficienței terapiei antiosteoporotice la 2 ani.

Având în vedere faptul că datele din literatură semnalează frecvențe foarte mari ale

demineralizării osoase în cadrul spondilitei, am considerat necesară aprecierea acestui

fenomen și pentru pacienții noștri.

1.2. MATERIAL ȘI METODĂ Am realizat un studiu prospectiv pe un număr de 35 de bărbaţi internaţi consecutiv în

clinica Reumatologie și Recuperare medicală cu diagnosticul de SPONDILITĂ

ANCHILOZANTĂ (SA) în perioada ianuarie 2006 –ianuarie 2007. Datele analizate au fost

comparate cu cele obținute de la un lot martor compus din 35 de bărbați internați pentru alte

afecțiuni reumatismare non-inflamatorii, similari ca medie de vârstă. Toţi pacienţii

spondilitici introduşi în studiu au îndeplinit criteriile New York modificate pentru SA (1984).

Au fost excluşi din studiu pacienţii care asociau alte patologii cu implicarea metabolismului

osos (boli renale sau hepatice, hipogonadism, hipertiroidism, hiperparatiroidism, boală Paget)

sau care urmau tratament cu droguri ce pot influenţa mineralizarea osoasă (corticosteroizi,

tiroxina, anticonvulsivante, medicaţie antiosteoporotică).

Toţi pacienţii din lotul A au primit tratament cu AINS şi/sau DMARDS (dintre

antiinflamatoarele non-steroidiene, pentru tratamentul pacienților s-au folosit cel mai frecvent

8

cele selective si specifice COX 2, de exemplu meloxicam, piroxicam, tenoxicam, respectiv

celecoxib, etoricoxib. În privința medicamentelor modificatoare de boală, tratamentul

pacienților cu afectare extraaxială a constat în Sulfalasazină, administrată în doză de încărcare,

până la 2-3 g/zi. De menționat că nici unul dintre pacienții selectați nu se afla în tratament cu

agent anti-TNF α, pentru o mai bună omogenitate a lotului.

Pacienții au fost evaluați la prima vizită și reevaluați după 2 ani de tratament.

1.3. REZULTATE Vârsta medie a pacienților a fost de 40,94 ani, 51,43% dintre acestia au fost din mediul

urban, 45,71% dintre pacienți având studii liceale și doar 25.71% studii superioare.

Durata medie a bolii a fost de 9,91 ani, cu variații între 0 (diagnostic inițial) și 25 ani

Antecedentele personale patologice au fost identificate în lotul de studiu la 42.86%, ponderea

fumătorilor a fost de 51.43%, iar a consumatorilor de alcool de 65.71%

Mobilitatea coloanei vertebrale, notată prin indicele menton stern, indicele occiput-perete,

tragus-acromion și menton acromion, indicele cirtometric si Schober (Fig.1) au evidențiat

limitatea mobilității axiale pe toate planurile de mișcare, semnificativ față de lotul martor.

Expansiunea toracică a înregistrat valori mai mici la pacienții cu C.S. avansată. Categ. Box & Whisker Plot: Indicele SCHOBER

F(1,63) = 256.2765, p = 0.0000;

Kuskal-Wallis-H(1,65) = 48.2364, p = 0.0000

Mean

Mean±SE

Mean±SD

1.60

7.73

1.60

7.73

studiu martor

LOT

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ind

ice

le S

CH

OB

ER

1.60

7.73

Fig 1 Valorile medii ale indicelui Schöber vs. lot de studiu

37.41% dintre pacienți prezentau afectare extraaxială și 88,57% afectare axială.

14.29% dintre pacienți aveau și determinări extraarticulare. Cea mai frecventă combinație a

fost reprezentată de cazurile cu afectare axială, fără determinări extraaxiale și extraarticulare

(45.71%)

Markerii de inflamație urmăriți (VSH;CRP;fibrinogen) prezentau valori medii mult

crescute față de lotul martor.

Fig.2 Distribuţia cazurilor în funcţie de valorile VSH

9

Din punct de vedere al stadiilor evolutive, nu s-au înregistrat diferențe cu semnificație

statistică între valorile VSH, CRP și fibrinogenului.(Fig.3)

Fig.3 Repartiţia valorilor medii ale VSH în funcţie de gradul de severitate al SA

Valoarea medie a scorului T lombar în spondilita anchilozantă a fost de -2.04±1DS,

atingându-se în lotul de studiu valori minime de -3.5 şi maxime de -0.3. 50% dintre pacienţi

au prezentat valori ale scorului T lombar peste -2.4, iar 25% dintre aceştia au prezentat valori

mai mici de -2.7. (Fig.4)

Fig.4 Distribuţia cazurilor în funcţie de valorile scorului T lombar

Există o asociere semnificativă între gradul de severitate al spondilitei anchilozante şi

evaluarea în funcţie de scorul T lombar. (Fig.5) Categ. Box & Whisker Plot: scor T lombar

scor T lomabar: F(1,68) = 1.734, p = 0.1923;

Kruskal-Wallis-H(1,70) = 1.7806, p = 0.1821

Mean

Mean±SE

Mean±SD

-2.22

-1.91

-2.22

-1.91

SA usoara SA severa

stadiul SA

-3.2

-3.0

-2.8

-2.6

-2.4

-2.2

-2.0

-1.8

-1.6

-1.4

-1.2

-1.0

-0.8

-0.6

sco

r T

lo

mb

ar

-2.22

-1.91

Fig.5 Valorile medii ale scorului T lombar în funcție de stadiul SA

10

Valoarea medie a scorului T șold în spondilita anchilozantă a fost de -2.33±1.06DS,

atingându-se în lotul de studiu valori minime de -4.3 şi maxime de -0.3. 50% dintre pacienţi

au prezentat valori ale scorului T șold sub -2.6, iar 25% dintre aceştia au prezentat valori mai

mici de -2.9. Majoritatea pacienților au valori ale scorului T corespunzătoare osteoporozei, în

timp ce restul de 40% este împărțit simetric între cazurile cu osteopenie și cele cu densitate

osoasă normală. (Fig.6)

Fig.6 Distribuţia cazurilor în funcţie de valorile scorului T șold

Valorile scorului T șold nu diferă semnificativ în funcţie de stadiul spondilitei

anchilozante. (Fig.7)

Categ. Box & Whisker Plot: scor T sold

F(1,68) = 0.834, p = 0.3643;


Mean

Mean±SE

Mean±SD

-2.46

-2.23

-2.46

-2.23

SA usoara SA severa

stadiul SA

-3.6

-3.4

-3.2

-3.0

-2.8

-2.6

-2.4

-2.2

-2.0

-1.8

-1.6

-1.4

-1.2

-1.0

-0.8

sco

r T

so

ld

-2.46

-2.23

Fig.7 Valorile medii ale scorului T șold în funcție de stadiul SA

Există o corelaţie semnificativă directe între toţi markerii de inflamaţie şi scorul T atât lombar

cât şi scorul T șold

Valorile CTX și osteocalcinei nu diferă semnificativ în funcţie de stadiul spondilitei

anchilozante, deși prezintă valori crescute la pacienții spondilitici, comparativ cu valorile

normale. Totuși, există o corelaţie directă semnificativă între markerii de inflamaţie şi markeri

de turnover osos. (Tabelul 1)

11

Tabelul 1 Rezultatul testului de corelaţie Pearson a markerilor de inflamaţie în funcție de

valorile CTX

Pearson r (coeficient de corelaţie) (95% interval de

confidenţă) p

VSH vs. CTX 0.5767 0.00

CRP vs. CTX 0.5452 0.00

Fibrinogen vs. CTX 0.6353 0.00

Prezența sindesmofitelor a fost semnalată la 45,71% din cazuri, într-un număr mai

mare în stadiile avansate de boală

Chestionarele BASDAI, BASFI şi HAQ s-au dovedit instrumente utile pentru

aprecierea statusului clinico-funcţional al pacientului spondilitic. Statusul funcţional exprimat

prin BASFI s-a corelat cu activitatea bolii (BASDAI), dar mai ales cu calitatea vieţii acestor

pacienţi (HAQ). S-au constatat diferențe semnificative statistic între valorile BASFI și

BASDAI la pacienții cu SA ușoară și severă

Valorile medii ale HAQdi au fost de 1.83±0.49DS în cazul formelor uşoare de SA şi

de 1.53±0.74DS în formele severe. Valorile HAQdi nu diferă semnificativ în funcţie de stadiul

spondilitei anchilozante (F=3.62, p==0.0610, 95%CI).

Valorile medii ale durerii lombosacrate evaluate pe scala vizuală analogă VAS au fost

de 57.93±10.42DS în cazul formelor uşoare de SA şi de 60.65±13.3DS în formele

severe.Valorile VAS nu diferă semnificativ în funcţie de stadiul spondilitei anchilozante.

Rezultate asemănătoare au fost obținute și în legătură cu evaluarea stării generale de sănătate

(GH).

Analiza multivariată relevă faptul că CRP-ul, fibrinogenul şi scorul T șold determină o

modificare importantă a scorului BASDAI

Studiul relevă faptul că valorile CTX au scăzut la 2 ani de tratament, în special sub

influența tratamentului antiresorbtiv, iar valoarea osteocalcinei în primul rând datorită

administrării de calciu și apoi grație antiresorbtivelor. Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)

CTX vs. tratament

CTX

CTX_2_ani

0.58

0.50

0.67

0.59

0.53

0.33

0.58

0.50

0.67

0.59

0.53

0.33

0.49 0.48

0.27

0.40

0.36

0.23

0.49 0.48

0.27

0.40

0.36

0.23

Fiziokinetoterapie

Balneoterapie

Antiresorbtiv

Calciu+D3

AINS+DMARDS

Kinetoterapie

TRATAMENT

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

Va

lue

s

0.58

0.50

0.67

0.59

0.53

0.33

0.49 0.48

0.27

0.40

0.36

0.23

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)

OC vs. tratament

OC

OC_2_ani

37.68

39.92

46.67

50.50

38.23

29.52

37.68

39.92

46.67

50.50

38.23

29.5235.41 37.5238.94

34.0032.16

25.05

35.41 37.5238.94

34.0032.16

25.05

Fiziokinetoterapie

Balneoterapie

Antiresorbtiv

Calciu+3

AINS+DMARDS

Kinetoterapie

TRATAMENT

0

10

20

30

40

50

60

70

Va

lue

s

37.68

39.92

46.67

50.50

38.23

29.5235.41 37.5238.94

34.0032.16

25.05

Fig. 8 Valorile medii ale CTX și OC înainte și după tratament

Scorul T lombar a avut o evoluție favorabilă sub tratament, de la o medie de -2,04 DS

la -0,82 DS. Acest lucru se datorează în primul rând tratamentului antiresorbtiv și apoi

tratamentului cu calciu și AINS+DMARDS. Din cele 17 cazuri inițiale care prezentau

osteoporoză, în final un singur caz mai avea valori ale scorului T care să îl încadreze în acest

diagnostic, iar 74,29% din cazuri prezentau valori normale ale osteodensitometriei. Rezultate

similare s-au obținut și în privința scorului T la nivelul șoldului, cu deosebirea că în acset caz

4 dintre pacienți aveau rezultate ale scorului T ce relevau osteoporoză.

12

Fig.9 Valorile medii ale scorului T înainte și după tratament

Acest lucru poate fi explicat prin faptul că osteodensitometria la nivelul coloanei

lombare, în cazul pacienților spondilitici, poate da uneori rezultate fals crescute, datorită

prezenței sindesmofitelor. De aceea, este deja comun acceptat faptul că puși în fața unui

alstfel de pacient, ar trebui să înclinăm spre a efectua mai degrabă DXA la nivelul șoldului.

Durerea lombosacrată, evaluată pe scala analogă vizuală relevă de asemenea rezultate

favorabile, dat în special de prezența kinetoterapiei în programul terapeutic. Balneoterapia și

administratea preparatelor pe bază de calciu par să influențeze și ele aprecierea de către

pacient a simptomatologiei algice, însă în mai mică măsură.

Sindromul inflamator a fost de asemenea influențat de tratament, în special de terapia

antiinflamatorie și modificatoare de boală.

Rezultatele atrag atenția asupra faptului că pierderea de masă osoasă este o realitate cu care se

confruntă majoritatea pacienților spondilitici, ce poate apărea în orice stadiu, fiind însă

influențată în principal de caracterul inflamator al bolii.

STUDIUL 2 – STUDIU ASUPRA EFICIENȚEI INTEGRĂRII METODEI

PILATES ÎN CADRUL PROGRAMULUI KINETIC LA PACIENȚII CU

SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ ȘI COXITĂ UNILATERALĂ Kinetoterapia este esențială la pacientul cu spondilită anchilozantă; dacă tratametnul

medicamentos este absolut necesar, menținerea funcționalității și reeducarea funcțională a

articulațiilor interesate are o importanță fundamentală pentru prevenirea, întârzierea și

corijarea deformărilor articulare, posturare și ale aliniamentului.

Deși medicația contribuie la menținerea/refacerea amplitudinii de mișcare prin starea de

indoloritate și controlul procesului inflamator, metodele și tehnicile kinetice sunt cele care

asigură funcționalitatea optimă, corectă a segmentelor corpului la pacientul cu spondilită

anchilozantă. De asemenea, prin kinetoterapia respiratorie este posibilă menținerea funcției

respiratorii cu prevenirea decompensării ventilatorii.

2.1. OBIECTIVELE STUDIULUI: Studiul de față a urmărit evaluarea eficienței introducerea metodei Pilates în

tratamentul recuperator al pacienților cu spondilită anchilozantă și coxită unilaterală, prin

analiza parametrilor de mobilitate și a indicatorilor de evaluare a bolii atât din punct de vedere

funcțional cât și al activității acesteia, luând în vedere aspectele clinice și biologice. De

asemenea, am urmărit aprecierea îmbunătățirii calității vieții la acest tip de pacienți.

2.2. MATERIAL ȘI METODĂ Am realizat un studiu prospectiv pe un număr de 40 pacienți cu diagnosticul de

spondilită anchilozantă și coxită unilaterală, internați în Clinica de Reumatologie din cadrul

Spitalului de Recuperare Iași în perioada ianuarie 2010 - ianuarie 2011. În paralel au evoluat

sub control clinic și funcțional un numar de 30 pacienți (lot martor) care s-au prezentat pentru

patologie reumatismală alta decât spondilita anchilozantă, cu condiția ca aceasta să nu

13

influențeze mobilitatea axială și a șoldului (ex. Periartrite scapulo-humerale, tenosinovite,

sindroame de tunel carpian etc).

Pacienții incluși în studiu au fost diagnosticați cu spondilită anchilozantă conform

criteriilor New York modificate, cu sacroiliită în stadiul I și II, când degradarea posturală și a

mobilității axiale nu este sever compromisă, în vederea aprecierii beneficiilor tratamentului

kinetic precoce. De asemenea, în privința coxitei, am preferat studiul afectării incipiente, care

nu a degenerat spre coxartroză secundară, din aceleași considerente.

Am exclus din studiu pacienții care prezentau alte afecțiuni articulare care ar putea

modifica rezultatele unui program adaptat pentru spondilită, pacienții care prezentau patologii

care contraindicau efortul fizic susținut, pacienții obezi, pacienți care aveau deja un program

kinetic la domiciliu și pacienți aflați sub terapie biologică, pentru o mai bună omogenitate a

loturilor studiate.

Criterii de excludere:

Stadii avansate de boală (stadiile III și IV de sacroiliită, cu mobilitate axială sever limitată -

i. Schober < 1 cm, i. degete-sol > 20 cm și/sau coxartroza secundară)

Patologii care contraindică sau limitează capacitatea individuală de efort (aici am luat în

calcul în principal patologia cardio-pulmonară, boli cronice consumptive, afecțiuni

inflamatorii acute, obezitatea etc)

Patologii asociate care limitează mobilitatea axială și în articulația coxofemurală (patologie

discovertebrală, coxartroza, displazii congenitale de șold, NACF etc)

Pacienți care urmau deja un program kinetic la domiciliu (pentru o bună omogenitate a

lotului în privința aderenței la programul kinetic nou introdus)

Pacienţi aflaţi în terapie biologică

Astfel, în studiu au fost incluși doar pacienţi diagnosticaţi cu spondilită anchilozantă în

stadiul I sau II, care nu executaseră până la momentul zero al studiului kinetoterapie, cu un

indice de masă corporală în limite normale, fără patologii asociate semnificative şi care

prezentau coxită unilaterală. Având în vedere că majoritatea exerciţiilor studiate se executau

la saltea sau în ortostatism cu sprijin pe piciorul sănătos, am preferat să ne referim la coxita

unilaterală.Lotul de studiu a fost impărțit în două loturi egale numeric și similare din punct de

vedere al parametrilor demografici și de apreciere a bolii - lotul Pilates (care a efectuat ca

program kinetic exerciții preluate din metoda Pilates) și lotul kinetoterapie (care a efectuat

programul kinetic uzual folosit pentru tratamentul spondilitei anchilozante).(Fig 10)

Fig. 10 Împărțirea pacienților în loturi de studiu

Am elaborat o fișă de evaluare a pacienților spondilitici încluși în lotul de studiu, fișă

care a fost completată atât la internare, cât și după 10 zile de tratament.(Fig.11)

14

Fig.11 Fișa de evaluare a pacienților cu spondilită anchilozantă

2.3. REZULTATE Analiza statistică efectuată permite compararea principalilor parametric evaluați, astfel,

încât, pentru început, prin determinarea parametrilor demografici s-a putut aprecia lipsa

diferențelor semnificative statistic din punct de vedere al parametrilor demografici între lotul

de studiu și lotul martor (vârstă, sex, mediu de proveniență, IMC).

Riscul calculat în cazul fumătorilor indică un raport de şansă de 1.18 ori mai mare

(OR=3.48) pentru prezenţa coxitei în spondilita anchilozantă la fumători, iar prospectiv s-a

evidenţiat un risc de 1.1 ori mai mare (RR=2.20). În acelaşi context al analizei neparametrice,

prin realizarea tabelului de contingenţă s-a evaluat influenţa consumului de alcool asupra

prezenţei spondilitei anchilozante asociată cu coxita. Rezultatele au demonstrat absenţa unei

asocieri semnificative (χ2=0.000, r=-0.00, p=0.805, 95%CI).

Evaluând mobilitatea axială și la nivelul șoldului, s-a constatat o diferență

semnificativă între valorile obținute pentru lotul martor comparativ cu lotul de studiu, în timp

ce în cadrul subloturilor (Pilates și Kinetoterapie) valorile medii reflectând mobilitatea au fost

apropiate, neînregistrând diferențe cu semnificație statistică. (Fig 12)

NFO.:

NUME/PRENUME Vârstă Sex M /

Mediu de provenienţă_________

Sacroilită (stadiu) HLA B27

Debutul bolii (ani) Afectare extraarticulară

axială Nr.atacuri uveită/an

periferică

mixtă

APP AHC

TRATAMENT _______

EVALUARE ASAS 20/50 (ameliorare cu 20% / 50% şi

amelioarea cu cel puţin 10 unităţi pe o

scală 0-100 în cel puţin 3 din următoarele

domenii):

Durerea (VAS) Afectarea periferică

RM (durată, intensitate) NAD

Afectarea funcţională (BASFI) NAT

VSH CRP Entezita

Mobilitate spinală

Expansiune toracică

Indice Schober

IOP IMS ITA IMA____

Flexie laterală _

Index-sol _

Oboseală (VAS)

Evaluare globală a pacientului GH pacient

(VAS)

BASDAI BASFI

15

Categ. Box & Whisker Plot: Indice Schober

Schober: F(2,67) = 184.1922, p = 0.0000;

KW-H(2,70) = 54.6643, p = 0.0000

Mean

Mean±SE

Mean±SD

2.15

3.25

8.40

2.15

3.25

8.40

Pilates Kinetoterapie Martor

LOT

0

2

4

6

8

10

12

Sch

ob

er

2.15

3.25

8.40

Categ. Box & Whisker Plot: I-E

I-E: F(2,67) = 5.7602, p = 0.0049;


Mean

Mean±SE

Mean±SD

5.20 5.10

6.60

5.20 5.10

6.60

Pilates Kinetoterapie Martor

LOT

2

3

4

5

6

7

8

I-E

5.20 5.10

6.60

Fig. 12 Valorile medii ale indicelui Schober și inspir-expir în subloturile de pacienți

spondilitici comparativ cu lotul martor

Probele biologice utile în aprecierea sindromului inflamator au oferit date importante,

majoritatea pacienților din lotul de studiu prezentând valori crescute ale markerilor de

inflamație. Totuși, nu s-au înregistrat diferența semnificative statistic între cele două sub-

loturi (Pilates si Kinetoterapie). În lotul studiat pacienţii au prezentat valori ale VSH între 5 și

54 mm/h, cu o medie de 25.75 mm/h. Analizând valorile CRP se remarcă faptul că acestea s-

au situat între 0,21 și 5,20, cu o medie de 1,76 mg/dl.

Durerea lombosacrată a fost evaluată pe o scală vizual analogă (VAS), luându-se în

considerare două aspecte: durerea lombosacrată (VAS) şi starea generală de sănătate apreciată

de către pacient (GH). De asemenea, au fost utilizaţi indicii BASDAI, BASFI şi chestionarul

HAQ adaptat pentru evaluarea statusului clinico-funcţional şi a calităţii vieţii la pacienţii cu

spondilită anchilozantă înaite de începerea terapiei şi ulterior după 10 zile de kinetoterapie

diferențiată.

Valorile medii ale VAS au scăzut semnificativ (F=22.92, p=0.00001, 95%CI) de la

57.25±15.42DS la 38.75±10.5DS după 10 zile de tratament diferențiat (Fig. 13) Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)

VAS(GH)

Pilates

Kinetoterapie

56.78

39.50

56.78

39.50

57.75

46.00

57.75

46.00

initial dupa 10 zile30

35

40

45

50

55

60

65

70

Va

lue

s

56.78

39.50

57.75

46.00

Fig.13 Valorile medii ale VAS în cele două subloturi, la internare și după 10 zile de tratament

diferențiat

De asemenea, valorile medii ale GH și ale BASDAI și BASFI au scăzut în ambele

subloturi, cu valori mai favorabile pentru pacienții care au efectuat exerciții preluate din

metoda Pilates.

16

Valorile medii ale HAQ au scăzut semnificativ (F=173.69, p<<0.01, 95%CI) de la

1.86±0.48DS la 0.67±0.17DS după 10 zile de terapie Pilates. Valorile sunt comparabile cu

cele obținute pentru lotul care a efectuat kinetoterapie clasică. (Fig.14)


HAQdi

Pilates

Kinetoterapie

1.86

0.68

1.86

0.68

1.73

0.69

1.73

0.69

initial dupa 10 zile0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

2.2

2.4

Va

lue

s1.86

0.68

1.73

0.69

Fig.14. Valorile medii ale HAQ la internare și după 10 zile de tratament în cele două

subloturi

În privinţa mişcărilor efectuate din articulaţia coxo-femurală afectată, trebuie

subliniată ameliorarea îmbucurătoare a mobilităţii, pe toate planurile de mişcare, mai crescută

în lotul care a efectuat Pilates.

Rezultatele finale după 10 zile de tratament prin metoda Pilates au fost comparate cu

rezultatele evaluării înainte de tratament. (Fig.15) Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)

FLEXIE

Pilates

Kinetoterapie

68.20

89.25

68.20

89.25

67.50

80.24

67.50

80.24


60

65

70

75

80

85

90

95

100

105

Va

lue

s

68.20

89.25

67.50

80.24


EXTENSIE

Pilates

Kinetoterapie

10.84

21.35

10.84

21.35

10.10

16.35

10.10

16.35


8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

Va

lue

s

10.84

21.35

10.10

16.35


ROTATIE INTERNA

Pilates

Kinetoterapie

16.75

25.75

16.75

25.75

16.65

24.00

16.65

24.00


14

16

18

20

22

24

26

28

30

Va

lue

s

16.75

25.75

16.65

24.00


ROTATIE EXTERNA

Pilates

Kinetoterapie

33.21

41.37

33.21

41.37

33.50

39.25

33.50

39.25


30

32

34

36

38

40

42

44

46

Va

lue

s

33.21

41.37

33.50

39.25

17


ABDUCTIE

Pilates

Kinetoterapie

33.00

42.25

33.00

42.25

32.75

39.00

32.75

39.00


28

30

32

34

36

38

40

42

44

46

48

Va

lue

s

33.00

42.25

32.75

39.00


ADDUCTIE

grup

1

grup

2

16.75

26.31

16.75

26.31

16.25

21.56

16.25

21.56


12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

Va

lue

s

16.75

26.31

16.25

21.56

Fig. 15 Evaluarea mobilității șoldului afectat de coxită în cele două subloturi de studiu,

înainte și după tratament

Analiza post-hoc privind ameliorarea mobilității pe toate direcțiile de mișcare

ilustrează faptul că deși inițial ambele subloturi aveau valori medii asemănătoare ale adducției

șoldului afectat de coxită după 10 zile de tratament, s-au obținut rezultate semnificativ mai

bune în cadrul ambelor subloturi, cu o ameliorare mai importantă pentru pacienții care au

efectuat exerciții preluate din metoda Pilates.

Evoluţia favorabilă a avut în vedere atât indicatorii obiectivi privind mobilitatea, cât şi

percepţia pacienţilor despre afecţiunea de care suferă. S-au avut în vedere şi markerii de

inflamaţie repetaţi la externare. În privinţa mişcărilor efectuate din articulaţia coxo-femurală

afectată, s-a ținut seama de ameliorarea mobilităţii, pe toate planurile de mişcare.

Analiza multivariată a avut în vedere cele mai importante aspecte privind atât

elemente clinice şi paraclinice cât şi o serie de indici ce evaluează calitatea vieţii pacientului.

(Fig 16)

Pareto Chart of t-Values for Coefficients; df=29

Variable: Evolutie favorabila dupa 10 zile de tratament Pilates

Sigma-restricted parameterization

0.06605

1.35613

2.06701

2.40751

2.769077

2.776354

3.0965

3.783349

p=.05

t-Value (for Coefficient;Absolute Value)

VAS(GH)

I-E

VAS

Schober

Stadiul evolutiv

VSH

BASDAI

Durata bolii

APP

Varsta

2.02888

1.45834

Fig.16 Valoare absolută a statisticii “t” în evaluarea analizei multivariate

Pe baza rezultatelor putem aprecia faptul că vârsta înaintată, vechimea mare a bolii,

valorile ridicate ale VSH şi prezenţa antecedentelor personale patologice au un efect negativ

asupra evoluţiei bolii.

Astfel, rezultatele au evidenţiat profilul pacientului ce răspunde bine la aceasta metoda

de tratament: pacient tânăr, cu boala recentă, cu mobilitate discret limitată şi cu sindrom

inflamator moderat (VSH 20-40), prezintă şanse crescute de a prezenta o evoluţie favorabilă.

18

STUDIUL III – STUDIU PROSPECTIV PENTRU APRECIEREA

EVOLUȚIEI PE DURATA A 2 ANI A UNUI LOT DE PACIENȚI CU

SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ

Spondilita anchilozantă este o afecțiune cronică, cu evoluție progresivă spre degradare

posturală și funcțională, cu impact semnificativ asupra calității vieții. Netratată, boala poate

avansa rapid spre anchiloză ireversibilă, astfel încât, intervenția terapeutică precoce este

crucială.

3.1. OBIECTIVE Studiul de față își propune evaluarea unui lot de pacienți care suferă de spondilită

anchilozantă, în diverse stadii evolutive, care s-au adresat Clinicii de Reumatologie a

Spitalului Clinic de Recuperare din Iași. Am urmărit evoluția principalilor parametri avizați,

pentru a aprecia evoluția acestora în timp, în condițiile respectării unor vizite medicale

periodice. Ideea de la care s-a pornit în demararea acestui studiu a fost convingerea că în

condițiile respectării unui program recuperator, spondilita poate fi manageriată astfel încât

calitatea vieții pacienților în cauză să nu se degradeze, ci dimpotrivă, să se mențină sau chiar

să se îmbunătățească.

3.2. MATERIAL ȘI METODĂ Am realizat un studiu prospectiv pe un număr de 111 pacienţi internați consecutiv în

clinica de Reumatologie și a Spitalului de Recuperare Iași, în perioada 2007-2010 urmăriţi

până la doi ani de la inițierea tratamentului şi evaluaţi periodic la 6 luni, 1 an şi 2 ani.

Principalul criteriu de includere în studiu a fost reprezentat de îndeplinirea criteriilor

York modificate pentru diagnosticul spondilitei anchilozante. Am exclus din studiu

pacienții care asociau patologii maligne, boli cronice în stadiu avansat, sau care

anunțau faptul că nu se vor putea prezenta la următoarea vizită (este vorba în special

despre persoanele stabilite în străinătate). Baza de date a inclus 157 de pacienți, dintre

care 111 s-au prezentat la toate vizitele de monitorizare. Evaluarea pacienților a inclus

toți parametri incluși în fișa elaborată pentru examinarea pacienților spondilitici, iar

evaluarea eficienței terapeutice la 2 ani a inclus reeanalizarea tuturor parametrilor de

evaluare a bolii (BASDAI, BASFI, HAQ, durerea, starea generală de sănătate) și a

mobilității axiale și a șoldului, precum și îndeplinirea criteriilor de remisie parțială

ASAS 20 și ASAS 40.

Am elaborat o fișă de examinare pentru evaluarea pacienților cu spondilită

anchilozantă, în care am notat, pentru fiecare pacient în parte, principalii parametri mentionati.

Această fișă a fost completată la fiecare vizită, adică inițial, la 6 luni, la 1 an și la 2 ani .

Datele demografice sunt redate în tabelul nr.2. Se demonstrează o predominanță a

sexului masculin în cadrul pacienților evaluați, cu o pondere aproape egală între mediul de

proveniență rural și urban, aproximativ jumătate din pacienți având studii liceale. Mai puțin

de jumătate dintre aceștia prezentau antecedente personale patologice semnificative sau

consumau alcool/tutun. A predominat tipul de afectare axială, urmat de cel mixt, axial și

periferic.

19

Tabelul 2. Aspecte demografice în lotul de studiu

DATE DEMOGRAFICE N=111

Sex (masculin %) 70.27% (n=78)

Mediu de proveniență

(urban %) 50.45% (n=56)

Studii

(primare/liceale/superioare %) 19.82%/48.65%/31.53%

APP (%) 45.96% (n=51)

Fumat (%) 48.65% (n=54)

Alcool (%) 44.14% (n=49)

Tip afectare (axială/mixtă) 87.39% /12.61% (97/14)

Vârsta de debut a bolii s-a situat în jurul a 26 ani, cu o durată medie a bolii de circa 10

ani, ceea ce corespunde vârstei medii a pacienților la momentul primei vizite (36.69

ani±13.19DS). Totuși, trebuie avut în vedere faptul că un număr de pacienți se aflau la primul

consult medical, o altă parte destul de mare de pacienți relatând faptul că simptomatologia a

debutat cu un număr de ani înaintea momentului diagnosticului, astfel încât, vârsta reală a

debutului bolii și implicit durata acesteia rămân variabile ce depind de momentul

diagnosticării corecte. În legătură cu indicele de masă corporală al pacienților avuți în studiu,

se poate afirma că acesta se situează în limite normale, cu o medie de 21.8±1.81DSâ Figura

17 ilustrează valorile medii ale vârstei, vărstei de debut a bolii, duratei bolii și IMC.

Fig. 17 Aspecte demografice în lotul de studiu

Pe parcursul celor doi ani de tratament, un bilanţ global al tipului de tratament

administrat pacienţilor din lotul de studiu este reprezentat în tabelul următor. Asocierea

tratamentelor reprezentată în tabelul 3.3. este posibil să fie făcută la momente diferite de timp

(ex – începerea terapiei biologice după 3 luni de la prima vizită). Este evident faptul că o

combinație unică de tratament medicamentos și recuperator pentru spondilită nu există,

tratamentul fiind individualizat fiecărui caz în parte, de unde reiese și întreaga pleiadă de

scheme terapeutice, dintre care le vom alege pe cele care s-au dovedit a fi mai frecvent uzitate,

20

așa cum este reprezentat în figura nr.18. 53,15% din pacienți au beneficiat de terapie biologică

pe toată perioada studiului.

Bineînțeles că toți pacienții au beneficiat de kinetoterapie specifică în cadrul

internărilor intraspitalicești. Însă practicarea kinetoterapiei la domiciliu a fost cea care a făcut

diferența – astfel, am încadrat sub acest termen pacienții care au declarat că au efectuat cel

putin 3 zile pe săptămână un program de minim 30 de minute conținând exerciții fizice dintre

cele învățate în spital. Nu am putut standardiza un astfel de program, datorită diferențelor

individuale.

Principalele scheme terapeutice adoptate pe perioada studiului au fost următoarele:

- AINS 3-5 + K - AINS (3-5 zile/săptămână) + kinetoterapie la domiciliu

- AINS <3+ K - AINS (<3 zile/săptămână)+ kinetoterapie la domiciliu

- BI + AINS - Terapie biologică + AINS

- BI+K - Terapie biologică + kinetoterapie la domiciliu

- AINS ≥5 - AINS (≥5z/săpt)

Fig.18 Principalele scheme terapeutice utilizate pentru tratamentul spondilitei anchilozante

Toţi pacienţii lotului studiat, pe lângă tratamentul prezentat anterior au avut asociat

antiinflamatoare nesteroidiene AINS, administrate fie mai puțin de 3 zile/săptămână, 3-5 zile

pe săptămână, sau mai mult de 5 zile pe săptămână şi balneofiziokinetoterapie (1 an, 1,5ani

sau 2 ani). Doar 7 cazuri (6.31%) nu au avut asociată pe perioada studiată nici un alt tip de

terapie decât antiinflamatoare nesteroidiene administrate 5 zile pe săptămână.

Cel mai frecvent tip de terapie a fost asocierea terapiei biologice cu kinetoterapie

(53.15%) fiind urmată de kinetoterapie (24.32%), kinetoterapie asociată cu (11.71%) şi

terapia biologică asociată cu kinetoterapie şi corticoterapie (4.5%).

21

Fig.19 Terapia spondilitei anchilozante în perioada analizată în dinamică

Analiza în dinamică a terapiei a evidenţiat faptul că în general pacienţii au început cu

AINS (46.9%), kinetoterapie la domiciliu (21.6%), terapie biologică asociată cu kinetoterapie

la domiciliu (11.7%), doar terapie biologică (9.91%) şi doar 5.4% din cazuri au avut iniţiat

doar corticoterapie. După 6 luni creşte semnificativ (χ2=189.42, p<<0.01) frecvenţa cazurilor

ce au asociată terapie biologică şi kinetoterapie (55.9%) şi a celor cu kinetoterapie (31.5%) şi

scade semnificativ frecvenţa cazurilor ce au utilizat doar AINS (6.3%). La un an şi doi ani

tipul de terapie se menţine similar celui stabilit la 6 luni.

În urma evaluării mobilității cervicale, dintre terapiile cele mai eficiente se remarcă

terapia biologică asociată cu kinetoterapia la domiciliu şi kinetoterapia la domiciliu, aspect

demonstrat prin faptul că din 32.2% cazuri ce prezentau iniţial afectare severă şi care urmau

terapie biologică asociată cu kinetoterapie după 6 luni au rămas doar 10.2%. Dintre cazurile

ce au urmat kinetoterapie la domiciliu şi cu afectare severă (40.7%) după 6 luni doar 18.5%

mai prezentau afectare severă. Au fost întâlnite 5 cazuri cu afectare severă şi care deşi urmau

terapie biologică asociată cu kinetoterapie la domiciliu şi corticoterapie afectarea rotaţiei

cervicale nu s-a ameliorat.

Limitarea mobilității coloanei lombare apreciată cu ajutorul testului Schöber modificat.

Analiza multivariată ce a avut în vedere ca variabile independente tipul tratamentului: terapie

biologică, AINS administrate mai mult de 5 zile/săptămână şi kinetoterapie la domiciliu, iar

ca variabilă dependentă indicele Schöber relevă faptul că factorul predictiv semnificativ al

evoluţiei favorabile a indicelui Schöber din punct de vedere al tratamentului a fost

kinetoterapia (r= -0.038, p<<0.01, 95%CI).

Evaluarea VSH-ului a evidenţiat o evoluţie favorabilă a acestuia în cazul tratamentului cu

terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS. Pacienţii care au urmat terapie doar cu

AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii ale valorii VSH-ului.

22

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) - VSH

F(1,92) = 30.43859, p = 0.000

BI+K

AINS<3z+K

BI+AINS

AINS(3-5z)+K

AINS(5z)

25.4

16.0

16.1

13.6

25.4

16.0

16.1

13.6

54

25

13

9

54

25

13

9

28.5

23.2

9.5

10.9

28.5

23.2

9.5

10.9

initial 6 luni 1 an 2 ani

MOMENT

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

Va

lue

s V

SH

25.4

16.0

16.1

13.6

54

25

13

9

28.5

23.2

9.5

10.9

Fig.20. Valorile medii ale VSH-ului vs. tip tratament

Valorile VSH-ului au scăzut semnificativ (F=30.43, p<<0.01) în cazul pacienţilor ce

au urmat terapie biologică asociată cu AINS. De asemenea au fost constatate scăderi

semnificative ale VSH-ului în cazul consumului moderat de AINS asociat cu

kinetoterapie.(Fig 20) Factorul predictiv semnificativ al evoluţiei favorabile a valorilor VSH

din punct de vedere al tratamentului a fost consumul crescut de AINS (r= 0.38, p<<0.01,

95%CI). şi terapia biologică (r= -0.2449, p<<0.01, 95%CI).

Evaluarea CRP-ului a evidenţiat o evoluţie favorabilă a acestuia în cazul tratamentului

cu terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS. Pacienţii care au urmat terapie doar cu

AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii ale valorii CRP-ului. Aspectele sunt

similare celor întâlnite în cazul VSH-ului.

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) CRP

F(1,92) = 21.5721, p = 0.000

BI+K

AINS(<3z)+K

BI+AINS

AINS(3-5z)+K

AINS(5z)

3.6

1.3

0.6 0.4

3.6

1.3

0.6 0.4

2.61.4

1.10.5

2.61.4

1.10.5

10.5

3.5

1.9

0.5

10.5

3.5

1.9

0.5


MOMENT

-2

0

2

4

6

8

10

12

Va

lue

s

3.6

1.3

0.6 0.4

2.61.4

1.10.5

10.5

3.5

1.9

0.5

Fig. 21 Valorile medii ale CRP vs. tipul de tratament

Evaluarea indicilor BASDAI și BASFI au evidenţiat o evoluţie favorabilă a acestuia în

cazul tratamentului cu medicație biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS. Pacienţii care au

urmat terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii privind indicele

BASDAI. (Fig 22)

23

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) BASDAI

F(3,440) = 46.7486471, p = 0.00001;

KW-H(3,444) = 25.6843, p = 0.00001

BI+K

AINS<3z+K

BI+AINS

AINS(3-5z)+K

AINS(5z)

6.34

3.79

3.29

2.78

6.34

3.79

3.29

2.78

7.9

5.5

4.8

3.5

7.9

5.5

4.8

3.5

6.61

5.06

3.36 3.25

6.61

5.06

3.36 3.25


MOMENT

2

3

4

5

6

7

8

9

Va

lue

s

6.34

3.79

3.29

2.78

7.9

5.5

4.8

3.5

6.61

5.06

3.36 3.25

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) BASFI

F(3,440) = 65.42973, p = 0.0001;

KW-H(3,444) = 22.5923, p = 0.00005

BI+K

AINS(<3z)+K

BI+AINS

AINS(3-5z)+K

AINS(>5z)

6.43

3.46

3.232.88

6.43

3.46

3.232.88

7.80

6.10

5.30

3.60

7.80

6.10

5.30

3.60

6.5

6.1

6.8

6.1

6.5

6.1

6.8

6.1


MOMENT

2

3

4

5

6

7

8

9

Va

lue

s

6.43

3.46

3.232.88

7.80

6.10

5.30

3.60

6.5

6.1

6.8

6.1

Fig.22. Valorile medii ale BASDAI și BASFI vs. tip tratament

Evaluarea scorului BASMI a evidenţiat de asemenea, o evoluţie favorabilă a acestuia

în cazul tratamentului cu terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS. Pacienţii care au

urmat terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii privind scorul

BASMI.

Evaluarea gradului de oboseală cu ajutorul scalei vizuale analoge a evidenţiat o

evoluţie favorabilă a acestuia în cazul tratamentului cu terapie biologică asociat cu

kinetoterapie şi consum crescut de AINS. Pacienţii care au urmat terapie doar cu AINS au

înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii privind oboseala.(Fig 23)


VAS oboseala

F(3,440) = 97.171, p = 0.00001;

KW-H(3,444) = 27.7723, p = 0.00000

BI+K

AINS(<3z)+K

BI+AINS

AINS(3-5z)+K

AINS(>5z)

6.30

3.35

3.152.73

6.30

3.35

3.152.73

6.70

5.054.05

3.15

6.70

5.054.05

3.15

6.706.50

6.30

5.70

6.706.50

6.30

5.70


MOMENT

2

3

4

5

6

7

8

9

Va

lue

s

6.30

3.35

3.152.73

6.70

5.054.05

3.15

6.706.50

6.30

5.70

Fig.23 Valorile medii ale scorului pentru oboseală (VAS) vs. tip tratament

Analiza multivariată relevă faptul că 47.2% dintre cazurile cu valorile scorului pentru

oboseală îmbunătăţit sunt explicate de kinetoteraie, terapie biologică şi consum crescut de

AINS.

Evaluarea durerii pe scala VAS a evidenţiat o evoluţie favorabilă a acesteia în cazul

tratamentului cu terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi consum crescut de AINS.

Pacienţii care au urmat terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii

privind scorul VAS durere.

24


VAS durere

F(3,440) = 75.0913839, p = 0.00000;

KW-H(3,444) = 36.0482, p = 0.00000

BI+K

AINS(<3z)+K

BI+AINS

AINS(3-5z)+K

AINS(>5z)

6.50

3.67

3.142.75

6.50

3.67

3.142.75

6.75

5.22

4.05

3.73

6.75

5.22

4.05

3.73

6.5

5.5

6.5

5.2

6.5

5.5

6.5

5.2


MOMENT

2

3

4

5

6

7

8

9

Va

lue

s6.50

3.67

3.142.75

6.75

5.22

4.05

3.73

6.5

5.5

6.5

5.2

Fig.24 Valorile medii ale scorului pentru durere (VAS) vs. tip tratament

Evaluarea indicelui HAQ a evidenţiat o evoluţie favorabilă a acestuia în cazul

tratamentului cu terapie biologică asociat cu kinetoterapie şi AINS. Pacienţii care au urmat

terapie doar cu AINS au înregistrat cele mai nesemnificative evoluţii privind scorul HAQ. Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) HAQ

F(3,440) = 62.14081, p = 0.0000;

KW-H(3,444) = 47.6502, p = 0.0000

BI+K

AINS(<3z)+K

BI+AINS

AINS(3-5z)+K

AINS(>5z)

1.95

1.35

1.04

0.88

1.95

1.35

1.04

0.88

2.40

1.801.80

1.50

2.40

1.801.80

1.50

1.90

1.80

1.60

1.40

1.90

1.80

1.60

1.40


MOMENT

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

2.2

2.4

2.6

Va

lue

s

1.95

1.35

1.04

0.88

2.40

1.801.80

1.50

1.90

1.80

1.60

1.40

Fig.25 Valorile medii ale scorului HAQ vs. tip tratament

Analiza multivariată a avut în vedere ca variabile independente tipul tratamentului:

terapie biologică, corticoterapie şi kinetoterapie la domiciliu, iar ca variabilă dependentă s-a

luat valorile scorului HAQ. Factorul predictiv semnificativ al evoluţiei favorabile a valorilor

indicelui HAQ din punct de vedere al tratamentului a fost kinetoterapia (r=-0.436, p<<0.001,

95%CI), consumul crescut de AINS (r=0.254, p=0.000214, 95%CI) şi terapia biologică (r=-

0.216, p=0.007858, 95%CI). Valoarea coeficientului de determinare (R2=0.27811) duce la

concluzia potrivit căreia 27.81% dintre cazurile cu valorile scorului HAQ îmbunătăţit sunt

explicate de kinetoteraie, terapie biologică şi consum crescut de AINS.

O îmbunătăţire de cel puţin 20% a parametrilor ASAS (ASAS 20) a fost evidenţiată în

cazul terapiei biologice asociată cu AINS şi kinetoterapie ajungând la 6 luni la 100%. Terapia

biologică asociată cu kinetoterapia a obținut ASAS 20 la 6 luni la 93.2% iar pacienţii care au

urmat doar kinetoterapie au obținut ASAS 20 la 6 luni de doar 33.3%.

25

Fig.26 Evaluarea scorului ASAS 20 vs. tratament

La un an 59.3% dintre pacienţii ce au urmat kinetoterapie fără alte asocieri au

prezentat ASAS 20, procentul crescând la 2 ani la 77.8%. În cazul celorlalte tipuri de terapie

ASAS 20 la 2 ani a fost de 100%. Analiza multivariată relevă faptul că 46.86% dintre cazurile

ce prezintă o remisie a simptomelor evaluată prin scorul ASAS20 sunt explicate de

kinetoterapie şi terapie biologică.

O îmbunătăţire de cel puţin 40% a parametrilor ASAS (ASAS 40) a fost evidenţiată în

cazul terapiei biologice asociată cu consum crescut de AINS şi kinetoterapie ajungând la 6

luni la 100%. Terapia biologică asociată cu kinetoterapia a obținut ASAS 40 la 6 luni la

93.2% iar pacienţii care au urmat doar kinetoterapie au obținut ASAS 40 la 6 luni de 33.3%.

Analiza statistică a demonstrat asocierea semnificativă între tipul tratamentului şi remisia

parţială evaluată prin ASAS 40 (χ2=22.97, p=0.00013, 95%CI).

Fig.27 Evaluarea scorului ASAS 40 vs. tratament

Analiza multivariată duce la concluzia potrivit căreia 32.21% dintre cazurile ce prezintă o

remisie a simptomelor evaluată prin scorul ASAS40 sunt explicate de kinetoterapie şi terapie

biologică.

26

CONCLUZII FINALE

1. Spondilita anchilozantă, boală reumatismală, cronică, invalidantă, cunoscută de multă

vreme, oferă încă numeroase aspecte ce necesită precizări, mai ales la capitolul de patogenie

şi management a complicaţiilor, comorbidităţilor şi refacerii funcţionale.

2. Spondilita anchilozantă este marcată de parametri epidemiologici care se definesc şi în

prezentul studiu ca semnificativi: vârsta de debut a bolii s-a situat în jurul a 27 de ani, aparţine

ambelor sexe în proporţie de 2:1 în favoarea bărbaților, ambelor medii socio-economice,

urban şi rural în proporţie aproximativ egală; antecedentele patologice personale le situează la

nivelul de 45%; consumul de alcool şi fumatul se identifică cu o frecvenţă de 42% respectiv

48% şi parafează forme cu evoluţie severă la marea majoritate a pacienților şi limitează

răspunsul terapeutic.

3. Diagnosticul deşi însumează elemente caracteristice este în proporţie de 100% a fost stabilit

tardiv, pacienții relatând faptul că simptomatologia a debutat cu un număr de ani înaintea

momentului diagnosticului, astfel încât, vârsta reală a debutului bolii și implicit durata

acesteia rămân variabile ce depind de momentul diagnosticării corecte;

4. Pe lângă diagnosticul precoce, ce permite o abordare terapeutică eficientă, este necesară şi

o monitorizare corectă jalonată de parametri strict definiţi în prezent; în studiul nostru am

operat şi cu perioade lungi de timp de observaţie şi cu momente prestabilite (baseline, 6 luni,

1 an, 2 ani) angajând mijloacele de evaluare ce însumează mijloacele clasice (intensitatea şi

caracterele durerii, indici de mobilitate vertebrală şi periferică, explorare biologică de

inflamaţie şi radologică) şi moderni ce cuantifică agesivitatea bolii (BASDAI), deteriorarea

funcţională (BASFI) şi răsunetul pe calitatea vieţii (HAQ).

5. Spondiliticii din observaţia noastră (internaţi) au prezentat forme severe de boală în

proporţie de 42,86%, forme uşoare şi moderate în proporţie de 57,14%, datele alcătuind de

fapt tabloul realităţii clinice obişnuite a maladiei.

6. Osteoporoza însoţeşte în proporţie de 48,57% afecţiunea generând eforturi şi costuri

suplimentare pentru diagnostic şi terapie, amplificând totodată dizabilitatea şi indicatorul de

mortalitate; intimitatea derulărilor patogenice ale formării şi distrucţiei osoase concomitente

ce caracterizează spondilita anchilozantă sunt încă incomplet elucidate.

7. Valorile DMO la nivelul coloanei lombare au fost crescute în cazurile noastre de SA

avansată în comparaţie cu cazurile de SA uşoară (fără a se putea stabili însă o corelaţie cu

semnificaţie statistică). Considerând scăzută sensibilitate osteodensitometrei DXA lombară

postero-anterioară în stadiile avansate de boală, este posibil ca rezultatele reale să fie mai mici

iar aceşti pacienţi să aibă un grad de OP/osteopenie mai mare decât a fost apreciat.

8. Valoarea medie a scorului T lombar a fost de -2.04±1DS, atingându-se în lotul de studiu

valori minime de -3.5 şi maxime de -0.3. 50% dintre pacienţi au prezentat valori ale scorului

T lombar mai mici de -2.4, iar 25% dintre aceştia au prezentat valori mai mici de -2.7. Nu

există o asociere semnificativă (χ2=7.84, p=0.01975, 95%CI) între gradul de severitate al

spondilitei anchilozante şi evaluarea în funcţie de scorul T lombar. Același lucru se poate

afirma și în legătură cu determinarea scorului T la nivelul șoldului, unde deși valorile

osteodensitometrice au fost mai scăzute, acestea nu s-au corelat cu stadiul bolii (χ2=6.22,

p=0.0321, 95%CI)

9. Am găsit o corelaţie semnificativă (r>0.3, p<<0.05, 95%CI) între indicii de activitate ai

inflamaţiei (nivelele VSH şi CRP) şi DMO atât la nivel lombar cât şi la nivelul şoldului.

Întrucât nu s-a putut demonstra o corelaţie între durata, stadiul bolii şi pierderea de masă

osoasă, nu poate reieşi din acest studiu faptul că imobilitatea ar avea un rol important în

patogenia OP la aceşti pacienţi.

10. Evaluând titrul markerilor de turnover osos, am demonstrat strânsa corelație dintre

valoarea acestuia și activitatea bolii exprimată prin indicii biologici de inflamație (r>0.3,

p<<0.05, 95%CI). Acest lucru ar putea fi de interes deosebit iar evaluarea lor în dinamică,

27

după doi ani de tratament antiosteoporotic, fiind în măsură să dea informații importante

despre rata pierderii osoase la pacienții spondilitici.

11. Este înregistrată o ameliorare semnificativă a celor mai importanți markeri biochimici (

VSH, CRP, Fibrinogen, CTX, OC), precum și ai parametrilor clinici de aprecierea a bolii. Cei

doi ani de tratament antiosteoporotic administrat pacienţilor la momentul vizitei initiale,

precum și administrarea suplimentelor de calciu și vitamina D3 și-au dovedit pe deplin

efectele benefice. După doi ani de tratament modificările înregistrate privind evaluarea

scorului T lombar sunt semnificative (r=0.607, χ2=13.17, p=0.0139, 95%CI), aspect ce

demonstrează o scădere semnificativă a prevalenţei cazurilor cu osteoporoză, ajungând de la

48.57% la 2.86%. Și în cazul evaluării scorului T şold după doi ani de tratament modificările

sunt semnalate modificări semnificative ale prevalenței cazurilor cu osteoporoză (r=0.629,

χ2=13.01, p=0.008272, 95%CI), aspect ce demonstrează o scădere semnificativă a acestora,

ajungând de la 60% la 11.43%. De asemenea, un rol important se atribuie instruirii pacientului

în legătură cu patologia de care suferă, kinetoterapiei practicată în mod sistematic și aderenței

foarte bune la tratament.

12. Obiectivul managerial de importanţă majoră la un spondilitic este menţinerea şi/ sau

refacerea funcţiei axiale şi periferice musculo-scheletale, de aceea observaţia noastră s-a

dirijat către aspectele de terapie complexă medicamentoasă, educaţională, fizicală şi

kinetoterapică, imbinându-le armonios.

13. Programele clasice de kinetoterapei aduc îmbunătăţiri care se traduc prin: creşterea

mobilităţii vertebrale cervicale și lombare pe toate direcțiile de mișcare, creşterea amplianţei

costale cu, creştera mobilităţii şoldului afectat de coxită, indiferent de tipul de kinetoterapie

adoptată.

14. Rezultatele studiulul privind aprecierea eficienței introducerii elementelor preluate din

metoda Pilates la pacienți cu spondilită anchilozantă și coxită unilaterală pledează pentru

importanţa acestei metode, care se dovedește a fi comparabilă sau chiar mai bună decât

kinetoterapia clasică în anumite situații; aceasta se traduce prin ameliorarea flexiei cu 17.8%

pentru pacienții care au efectuat Pilates și cu 10.61% pentru cei care au efectuat kinetoterapie

clasică, extensia cu 35.03% resp. 20.83%, rotația externă cu 12.8% resp. 11.5%, rotația

internă cu 30% resp. 24.5%, abducția cu 20.55% resp. 16.22% și adducția cu 25% resp.

24.33%.

15. De menționat este şi aspectul că scorul BASDAI a scăzut semnificat, iv (F=10.57,

p<<0.01, 95%CI) de la 5.97±1.6DS la 3.87±1.3DS după 10 zile de terapie Pilates iar în cazul

kinetoterapiei scăderea a fost uşor mai mică de la 5.91±1.39DS la 4.4±1.55DS după 10 zile

de kinetoterapie.

14. În legătură cu durerea evaluată pe scala vizuală analogă, valorile medii ale VAS au

scăzut semnificativ (F=22.92, p=0.00001, 95%CI) de la 57.25±15.42DS la 38.75±10.5DS

după 10 zile de terapie Pilates.

16. Pe baza regresiei logistice se poate aprecia că vârsta și durata bolii sunt indicatorii cei mai

importanți de care depinde răspunsul bun la aplicarea metodei Pilates. De aceea, este bine de

avut în vedere faptul că, aflați în fața unui pacient tânăr, cu boală aproape de debut,

recomandarea de a efectua exerciții din metoda Pilates poate fi foarte benefică.

17. Avantajele metodei Pilates, printre cele clar demonstrate, privind ameliorarea

parametrilor funcționali, sunt susţinute de aderența foarte bună la tratament, de gradul scăzut

de dificultate al schemelor de mișcare și de faptul că pot fi cu ușurință continuate la domiciliu,

fără să necesite aparatură specială.

18. Preocupanţi mereu de selecţionarea celor mai bune metodologii terapeutice s-a organizat

un studiu pe 111 bolnavi urmăriţi pe o durată de 2 ani; cel mai frecvent tip de terapie întâlnit a

fost asocierea agenţilor biologici cu kinetoterapie (53.15%) fiind urmată de kinetoterapie

(24.32%); trebuie menționat şi faptul că toți pacienții au necesitat AINS, cu o frecvență

variabilă în funcție de particularitatea bolnavului; marea majoritate a cazurilor au efectuat

kinetoterapie, atât pe perioada spitalizării, cât și la domiciliu. S-a pus un accent deosebit pe

28

încurajarea pacienților de a efectua și la domiciliu programul kinetic însușit în spital;

complianța la tratamentul kinetic a variat foarte mult, fără a se putea stabili care este cauza

pentru care unii pacienți continuă, în timp ce alții nu.

19. Este posibil ca pacienții aflați în terapie biologică să fie mai aderenți la continuarea

kinetoterapiei la domiciliu tocmai datorită reevaluării mai frecvente a acestora, în scopul de a

aprecia eficiența terapeutică, tolerabilitatea şi efectele adverse.

20. În privința mobilității coloanei vertebrale, indicatorii de mobilitate s-au ameliorat

semnificativ la pacienții care asociau terapie biologică și kinetoterapie, tratamentul cu AINS

fără respectarea unui program kinetic neaducând beneficii, ci dimpotrivă, însoțindu-se de

declinul funcțional.

21. Calitatea vieţii pacienţilor reumatici este considerat un deziderat zilnic al demersului

terapeutic; valorile scorului HAQ au scăzut semnificativ (F=62.14, p<<0.01) în cazul

pacienţilor ce au urmat terapie biologică asociată cu kinetoterapie şi AINS. De asemenea, au

fost constatate scăderi semnificative ale scorului HAQ în cazul consumului moderat sau

scăzut de AINS asociat cu kinetoterapie, dar şi în cazul pacienţilor cu kinetoterapie asociată

cu terapie biologică.

22. Analiza multivariată privind eficiența terapeutică, cuantificată prin ameliorarea indicilor

de mobilitate, indicilor de evaluare a activității bolii și funcționalității (BASDAI, BASFI,

BASMI), precum și ameliorarea indicatorului de apreciere a calității vieții (HAQ) a relevat

date utile privind tipurile de tratament care s-au dovedit cele mai benefice. Astfel, în cele mai

multe cazuri, pe primul loc din punct de vedere terapeutică s-a dovedit a fi terapia biologică în

combinație cu kinetoterapia efectuată la domiciliu. Rezultatele nu sunt surprinzătoare, ele

aliniindu-se datelor din literatură. Ceea ce este de remarcat totuși, este faptul că pacienții care

au răspuns la tratament au avut o evoluție din ce în ce mai bună, ceea ce este cu atât mai

important cu cât vorbim despre o afecțiune cronică, cu potențial distructiv și cu o evoluție

naturală nefastă.

23. Răspunsul terapeutic este propus de grupul ASAS a fi determinat prin indici compoziţi

ASAS20, 40, 70. Rezultatele conduc la remaniere terapeutică, cu alegerea mijlocului sau

schemei celei mai eficiente. Valoarea coeficientului de determinare (R2=0.4686) duce la

concluzia potrivit căreia 46.86% dintre cazurile ce prezintă o remisie a simptomelor evaluată

prin scorul ASAS20 sunt explicate de kinetoterapie şi terapie biologică.Valoarea

coeficientului de determinare (R2=0.4939) duce la concluzia potrivit căreia 49.39% dintre

cazurile cu ASAS40 îmbunătăţit sunt explicate de kinetoterapie, balneofiziokinetoterapie şi de

terapia biologică.

24. Liniile definitorii ale unei atitudini corecte în cazul spondilitei anchilozante sunt

diagnosticul precoce de boală şi a comorbidităţilor, înlăturarea factorilor de risc,

monitorizarea la intervale prederterminate funcţie de particularităţile evolutive, evaluarea

permanentă clinică, funcţională, de agresivitate a bolii, un management complex a cărui

obiectiv este păstrarea capacităţii funcţionale, combaterea diabilităţii. În acest context

kinetoterapia clasică are un aport definit; metoda Pilates prin principiile în baza cărora

acţionează influenţează benefic coloana vertebrală, articulaţiile centurilor, amplianţa

pulmonară; sprijinul se dirijează şi spre configuraţia psihologică a pacientului.

29

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Ruxandra Ionescu – Esențialul în reumatologie – Editura Medicală Amaltea –2006.

2. Boonen A, Braun J, van der Horst-Bruinsma IE, et al. The ASAS/WHO ICF core sets

for ankylosing spondylitis: how to classify the impact of AS on functioning and health.

Ann Rheum Dis 2010;69:102–7

3. Ruddt S., Harris E.D., Sledge C.B. – Kelley’s textbook of rheumatology.Philadelphia:

WB Sounders 2001

4. Magrey M, Khan MA.Osteoporosis in ankylosing spondylitis. Curr Rheumatol Rep.

2010 Oct;12(5):332-6.

5. Ostergaard M, Lambert RG. Imaging in ankylosing spondylitis. Ther Adv

Musculoskelet Dis. 2012;4(4):301-11

6. Vastesaeger N, van der Heijde D, Inman RD et al. Predicting the outcome of

ankylosing spondylitis therapy. Ann. Rheum. Dis. 2011; 70(6), 973-981.

7. van den Berg R, Baraliakos X, Braun J, van der Heijde D.First update of the current

evidence for the management of ankylosing spondylitis with non-pharmacological

treatment and non-biologic drugs: a systematic literature review for the

ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis.

Rheumatology (Oxford). 2012;51(8):1388-96.

8. Roxana Popescu, Rodica Trăistariu, Petrică Badea - Ghid de evaluare clinică și

funcțională în recuperarea medicală – vol 1, Craiova 319-320;2004

9. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, Burgos-Vargas R, Collantes E, et al.

First update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of

ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70:896-904.

10. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing

spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD002822.

11. Analay Y, Ozcan E, Karan A, Diracoglu D, Aydin R. The effectiveness of intensive

group exercise on patients with ankylosing spondylitis. Clin Rehabil 2003;17:631-6

12. Lim HJ, Moon YI, Lee MS. Effects of home-based daily exercise therapy on joint

mobility, daily activity, pain, and depression in patients with ankylosing spondylitis.

Rheumatol Int 2005;25:225-9

13. Silva E.M., Andrade S.C., Vilar M.J. – Evolution of the effects of Global Postural

Reeducation in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int. 2012

Jul;32(7):2155-63.

14. Altan L., Korkmaz N., Dizdar M., Yurtkuran M. – Effect of Pilates training on people

with ankylosing spondylitis. Rheumatol 2012 Jul;32(7):2093-9.

30

15. Jose Rodrigues. Metoda Pilates. Editura Teora. 2010: 6-15

16. Simona Berea, Codrina Ancuța, Rodica Chiriac. Tratamentul recuperator al coxitei la

pacienții cu spondilită anchilozantă. Observații pe un lot de 30 pacienti internați în

clinica de Reumatologie și Recuperare medicală Iași” –Rev. Med. Chir. Soc. Med. Iași

– 2010 114, nr. 4;1008-1011

17. Chung HY, Machado P, van der Heijde D, et al. Smokers in early axial

spondyloarthritis have earlier disease onset, more disease activity, inflammation and

damage, and poorer function and health- related quality of life: results from the DESIR

cohort. Ann Rheum Dis. Published Online First: 11 Oct 2011. Ann Rheum Dis 2011-

200180

18. Philip N. Sambrook. The epidemiology of osteoporosis and fractures in ankylosing

spondylitis. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease, 2012 (0) 1-6.

19. Lange U, Kluge A, Strunk J, Teichmann J, Bachmann G. Ankylosing spondylitis and

bone mineral density — what is the ideal tool for measurement? Rheumatology Int

2005; 115-120

20. Carter S, Lories RJ.Osteoporosis: a paradox in ankylosing spondylitis. Curr

Osteoporos Rep. 2011 Sep;9(3):112-5.

Documents

Rezumat Berea Simona