Rezumat Doctorat Dr. Macovei Liviu

Terapia optimă în infarctul miocardic acut.Consecinţe prognostice 1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR.T. POPA” IAŞI

REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT

TERAPIA OPTIMĂ ÎN INFARCTUL MIOCARDIC ACUT. CONSECINŢE

PROGNOSTICE

Doctorand Dr. Liviu Macovei

Coordonator ştiinţific

Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu

IAŞI - 2009


CUPRINS

I. Importanţa problemei......................................................3 II. Obiectivele cercetării........................................................6

III. Material şi metodă............................................................7

IV. Rezultate:..........................................................................8

IV.1.Prognosticul postinfarct precoce în funcţie de tratamentul IMA...............................................................8

IV.2.Particularităţi prognostice la pacientul diabetic în funcţie de tratamentul IMA.......................................18

IV.3. Predictori de deces postinfarct precoce în corelaţie cu tratamentul IMA .......................................................27

V. Concluzii.........................................................................37 Bibliografie..............................................................................43


I.Importanţa problemei

Infarctul miocardic acut (IMA) reprezintă cea mai frecventă cauză de deces, printr-o singură boală, la populaţia ţărilor industrializate.(1) Primele menţiuni despre infarctul miocardic acut aparţin lui Hammer, ulterior lui Obratzov şi Strajesco(1908), Osler(1910), Herrick fiind acreditat în 1912 cu prima descriere clinică a IMA. (2) Tratamentul trombolitic cu streptokinază a fost introdus de Fletcher în 1958(3), pontajul coronarian a fost introdus de Favoloro în 1971 (3), iar angioplastia coronariană a fost iniţiată de Gruntzig şi a avut o rapidă răspândire în tratamentul bolii coronariene şi a IMA.(4) Introducerea stenturilor de către Schantz şi Roubin constituie un ultim progres în tratamentul IMA. (5) Mortalitatea prin IMA este de aproximativ 30%, mai mult de jumătate din decese producându-se în faza prespital. Aproximativ 1 din 25 dintre pacienţii care supravieţuiesc la spitalizarea iniţială, moare în primul an după infarct. Supravieţuirea este semnificativ mai redusă la pacienţii cu vârsta peste 65 ani, mortalitatea fiind de 20% la 1 lună şi de 35% la un an după infarct. (6)

Datele privind incidenţa şi mortalitatea prin IMA sunt eterogene, deoarece niciuna dintre populaţii nu este tipică. În general, ţările din vestul Europei şi cele nordice au o incidenţă şi o mortalitate în scădere, în timp ce în ţările din est acestea au crescut. Scăderea mortalităţii prin IMA în ţările din vestul Europei a avut loc în special prin reducerea incidenţei IMA dar şi prin creşterea calităţii asistenţei medicale şi diminuarea factorilor de risc coronarian.(7) În studiul ARIC (8) s-a observat scăderea mortalităţii prin boală coronariană, reducerea incidenţei evenimentelor coronariene şi a evenimentelor nefatale, în special la bărbaţi.(9) În SUA sunt anual 900.000 cazuri de IMA, dintre care aproximativ 225.000 decedează, iar la jumătate dintre aceştia decesul survine în prima oră de la debut, majoritatea prin fibrilaţie ventriculară. (10,11) Rezultatele programului MONICA aplicat în România (Rom MONICA 1986-1995) arată că, deşi incidenţa IMA a rămas nemodificată, mortalitatea a crescut prin creşterea prevalenţei factorilor de risc coronarian.(12)

În ultimele două decenii s-a observat o scădere semnificativă a mortalităţii prin IMA, datorită progreselor din cardiologia prevenţională, cardiologia de urgenţă şi intervenţională.(13,14,15) Reperfuzia miocardică precoce post IMA, prin tromboliză sau angioplastie, reprezintă „standardul de aur” în tratamentul actual al IMA, determinând atât reducerea semnificativă a mortalităţii, cât şi prezervarea într-o măsură mai mare a contractilităţii miocardice, cu ameliorarea calităţii vieţii. (15)


Reperfuzia coronariană cât mai precoce determină ameliorarea supravieţuirii post IMA prin mai multe mecanisme(16,17,18):

- reducerea zonei de necroză miocardică şi implicit a incidenţei insuficienţei ventriculare stângi;

- reducerea remodelării VS şi implicit a expansiunii zonei de infarct şi a probabilităţii de apariţie a anevrismului ventricular;

- ameliorarea funcţiei diastolice a VS; - cicatrizarea eficientă şi stabilă a zonei de necroză; - creşterea stabilităţii electrice şi reducerea incidenţei şi a duratei aritmiilor

ventriculare susţinute; - reducerea incidenţei potenţialelor ventriculare tardive, a dispersiei

intervalului QT, precum şi scăderea inductibilităţii tahicardiei ventriculare la studiul electrofiziologic;

- perfuzia miocardului la risc şi menţinerea viabilităţii miocardului hibernant, recuperabil prin revascularizare completă post IMA;

- dezvoltarea şi/sau menţinerea circulaţiei colaterale către teritoriile ischemice învecinate. Introducerea pe scară largă a medicaţiei trombolitice a reprezentat un progres

major în tratamentul IMA, determinând reducerea mortalităţii acute şi pe termen lung. Cu toate acestea, tromboliza medicamentoasă prezintă unele dezavantaje:(19,20,21)

nu poate fi administrată la aproximativ 30% dintre pacienţi datorită contraindicaţiilor sistemice;

5-6% din cazuri se complică cu hemoragii severe; fluxul TIMI 3 se obţine la maxim 50-60% dintre pacienţi; durată prelungită până la obţinerea fluxului TIMI 3; reperfuzia se obţine la maximum 70-80% dintre pacienţi; persistenţa stenozei coronariene reziduale; incidenţa mare a ischemiei recurente (20-30%) şi a reocluziei

precoce(3-5%), evenimente ischemice care se asociază cu creşterea mortalităţii intraspitaliceşti.

Angioplastia primară rezolvă o mare parte din aceste probleme: (22,23) fluxul TIMI 3 se obţine la peste 90% din cazuri; obţinerea rapidă a fluxului TIMI 3 după redeschiderea vasului; PTCA tratează concomitent trombul ocluziv şi leziunea

aterosclerotică ulcerată, anulând stenoza reziduală; incidenţă redusă a reocluziei precoce; se poate efectua când există contraindicaţii pentru tromboliza

sistemică, singurele contraindicaţii majore ale angioplastiei primare


fiind: lipsa totală a abordului arterial, reacţii anafilactice la substanţe iodate sau contraindicaţii absolute la administrarea de heparină;

anularea riscului de hemoragie cerebrală inerent tratamentului fibrinolitic sistemic;

coronarografia permite evaluarea completă a anatomiei coronariene, cu importante implicaţii prognostice post IMA.

Începând din anii 1990 s-au derulat mai multe trialuri randomizate care au urmărit eficacitatea comparativă dintre angioplastie şi terapia trombolitică, cele mai mari studii fiind PAMI I şi GUSTO II B (24,25). Multe dintre aceste trialuri au demonstrat un avantaj clinic cert al angioplastiei. (26)

Mortalitatea intraspitalicească, incidenţa reinfarctizării, a AVC şi mortalităţii post IMA au fost inferioare la pacienţii cu PTCA primar faţă de cei trataţi cu trombolitice şi în studiile clinice Myocardial Triage and Intervention Investigators şi NMRI-2 (Second National Registry of Myocardial Infarction). (27) În Registrul Naţional Francez, necesitatea unei noi proceduri de revascularizare în primul an după IMA a fost semnificativ mai redusă la pacienţii cu PTCA primară. (28)

Iniţierea unui tratament fibrinolitic la pacienţii aflaţi la distanţă de centrele de cardiologie intervenţională este intens studiată. Concluziile marilor trialuri converg spre faptul că este de preferat transportul sub supraveghere medicală spre centrul de angioplastie, revascularizarea mecanică cu stent asociindu-se cu o mortalitate mai mică la 30 zile(PCAT, GUSTO II-B, SHOCK, C-PORT, DANAMI-2, PRAGUE-2), cu o incidenţă mai redusă a reinfarctizării(PCAT, GUSTO II-B, C-PORT, DANAMI-2, PRAGUE-2, Kelley et al., De Boer et al.), ischemiei recurente (PSTEMI) şi a accidentelor cerebrale hemoragice (PCAT, PAMI, Zijlstra et al., GUSTO II-B, Kelley et al., PRAGUE-2). (29, 30,31)

Superioritatea PTCA primare asupra trombolizei devine evidentă mai ales la subgrupele de pacienţi cu risc înalt cum sunt cei cu IMA anterior întins, cu fenomene de IVS severă sau şoc cardiogen, pacienţii cu vârsta peste 70 ani. În studiul PAMI-1, pacienţii cu criterii de risc înalt au avut mortalitate mai mică la 30 zile post PTCA primară decât după tromboliză cu t-PA(2% vs 10,4%). (32)

O metaanaliză recentă, incluzând 23 de studii comparative şi 7739 de pacienţi, efectuată de către Keeby et al., confirmă superioritatea eficienţei angioplastiei faţă de tromboliză atât precoce cât şi tardiv post IMA.(33)

Aceste date confirmă beneficiul angioplastiei primare inclusiv în ceea ce priveşte rata de mortalitate la grupa de pacienţi cu risc înalt, în timp ce pentru pacienţii cu risc scăzut, chiar dacă acest beneficiu nu este statistic semnificativ, se constată însă o reducere substanţială a incidenţei reinfarctizării, ischemiei recurente şi a hemoragiei intracerebrale.


II.Obiectivele cercetării

Obiectivele actualei cercetări au fost:

1. Cuantificarea semnificaţiei factorilor de prognostic postinfarct precoce în funcţie de tratamentul IMA (conservator versus terapie de reperfuzie şi conservator versus tromboliză versus PTCA primară).

2. Identificarea factorilor care în mod direct sau indirect contribuie la alegerea conduitei terapeutice în IMA.

3. Stabilirea rolului predictiv al tratamentului IMA în apariţia complicaţiilor şi în mortalitatea precoce postinfarct.

4. Cuantificarea şi sublinierea rolului prognostic al terapiei de reperfuzie şi în special al angioplastiei primare în IMA.

5. Evidenţierea particularităţilor prognostice la pacienţii diabetici cu IMA faţă de cei nediabetici.

6. Stabilirea consecinţelor prognostice la pacienţii diabetici cu IMA tratat diferit (conservator versus terapie de reperfuzie şi în mod particular conservator versus tromboliză versus PTCA primară).

7. Cuantificarea impactului atitudinii terapeutice din IMA la diabetici asupra complicaţiilor şi mortalităţii precoce postinfarct.

8. Stabilirea rolului prognostic al terapiei de reperfuzie în IMA la diabetici.

9. Identificarea predictorilor de deces precoce postinfarct.

10. Cuantificarea semnificaţiei predictorilor de deces precoce postinfarct în funcţie de atitudinea terapeutică din IMA (conservator versus tromboliză versus PTCA primară).


III. Material şi metodă

Studiul a cuprins 778 de pacienţi diagnosticaţi cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST şi spitalizaţi în Compartimentul de Terapie Intensivă Coronarieni a Institutului de Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iaşi în perioada 1999 – 2008. Au existat mai multe direcţii de cercetare care au determinat împărţirea lotului global în subloturi diferite:

1. Analiza factorilor de prognostic postinfarct precoce în funcţie de tratamentul IMA a impus formarea a 4 loturi:

a. lotul A: 336 pacienţi cu IMA tratat conservator; b. lotul B: 158 pacienţi cu IMA trombolizat; c. lotul C: 284 pacienţi cu IMA cu PTCA primară; d. lotul D: 442 pacienţi cu IMA care au beneficiat de terapie de

reperfuzie (tromboliză sau angioplastie). 2. Pentru cuantificarea impactului prognostic al atitudinii terapeutice din

IMA la diabetici, lotul global de 164 pacienţi a fost împărţit în: a. lotul A: 86 pacienţi diabetici cu IMA tratat conservator; b. lotul B: 21 pacienţi diabetici cu IMA trombolizat; c. lotul C: 57 pacienţi diabetici cu IMA şi PTCA primară; d. lotul D: 78 pacienţi diabetici care au beneficiat de terapie de

reperfuzie (tromboliză sau angioplastie). Totodată, în scopul evidenţierii particularităţilor prognostice ale IMA la

diabetici, s-a comparat lotul pacienţilor nediabetici (n=614) cu cei diabetici (n=164).

3. O ultimă direcţie de cercetare a constituit-o cuantificarea predictorilor de deces postinfarct precoce prin analiza comparativă a pacienţilor decedaţi (n=103) cu cei care au supravieţuit infarctului miocardic acut (n=675). Stabilirea rolului predictiv pentru deces al diverşilor parametri, în funcţie de tratamentul IMA, s-a realizat comparând proporţia deceselor pentru fiecare parametru în parte.

Pacienţii din loturile astfel formate au fost analizaţi comparativ, prospectiv, pe parcursul internării (durată medie de spitalizare 8 zile), din punct de vedere:

- clinic; - al antecedentelor de infarct miocardic, diabet zaharat; - al precocităţii internării în raport cu debutul simptomelor; - electrocardiografic la internare şi în evoluţie: localizarea IMA, tulburări

de ritm şi conducere; - al markerilor de necroză miocardică la internare şi în evoluţie; - ecocardiografic(M-mod, bidimensional, Doppler color, continuu şi

pulsat): prezenţa tulburărilor de kinetică parietală, tipul şi localizarea


acestora, performanţa ventriculului stâng, prezenţa de trombi intracardiaci sau anevrisme ventriculare, evidenţierea şi cuantificarea leziunilor valvulare asociate sau determinate de IMA, evaluarea pericardului, prezenţa complicaţiilor mecanice;

- coronarografic: prezenţa leziunilor critice, numărul coronarelor afectate, topografia leziunilor;

- ventriculografic: prezenţa tulburărilor de kinetică parietală, tipul şi localizarea acestora, fracţia de ejecţie a VS; PTDVS;

- al tratamentului aplicat: conservator, tromboliză, angioplastie primară, cu sau fără criterii de reperfuzie;

- al complicaţiilor terapiei de reperfuzie şi severităţii acestora (hemoragii, tromboză acută intrastent);

- al complicaţiilor precoce: tulburări de conducere, tulburări de ritm, angină pectorală şi reinfarctizare, insuficienţă ventriculară stângă acută(şoc cardiogen, edem pulmonar acut, astm cardiac), pericardită, complicaţii mecanice, decese. Analiza statistică a fost realizată în program Excel. Pentru cuantificarea

semnificaţiei statistice s-au utilizat testele chi pătrat, “t” Student şi Fischer, fiind consultate şi tabelele statistice Geigy(p<0,05 a fost considerată diferenţă semnificativă statistic).

IV. Rezultate

Prezentarea rezultatelor s-a făcut separat, pe fiecare direcţie principală de cercetare:

- cuantificarea factorilor de prognostic postinfarct precoce în funcţie de tratamentul IMA;

- evidenţierea particularităţilor prognostice la pacientul diabetic în funcţie de tratamentul IMA;

- identificarea şi cuantificarea predictorilor de deces postinfarct precoce în corelaţie cu tratamentul IMA.

IV.1. Prognosticul postinfarct precoce în funcţie de tratamentul IMA

Evoluţia, complicaţiile precoce şi decesul depind în mare măsură de

tratamentul infarctului miocardic acut. În acest context, într-o primă etapă, studiul îşi propune să cuantifice factorii de prognostic postinfarct precoce în funcţie de tratamentul IMA.


IV.1. 1. Populaţia studiată

În funcţie de tratamentul IMA, populaţia studiată(n=778) se grupează în 4 loturi (fig. 1): A – IMA tratat conservator: n=336; B – IMA trombolizat: n=158; C – IMA cu angioplastie primară: n=284; D – IMA cu terapie de reperfuzie(tromboliză sau PTCA primară): n=442.

Se observă că au predominat pacienţii cu IMA care au beneficiat de

terapie de reperfuzie (57% vs 43% trataţi conservator), în special prin angioplastie primară (37% PTCA şi 20% tromboliză).

Reparţiţia pe loturi în funcţie de tratamentul aplicat

43%

37%

20%

57%

LOT A - conservator LOT D - reperfuzat

LOT C - angioplastie LOT B- tromboliză

Fig.1.

Repartiţia pe sexe. Proporţia sexului masculin şi respectiv feminin în loturile comparate este

diferită. (tabelul I.) Astfel, bărbaţii au predominat atât global cât şi în fiecare lot în parte.

Sex Lot A n=336

Lot B n=158

Lot C n=284

Lot D n=442

P<

A vs B B vs C A vs C A vs D

Bărbaţi 217(65%) 131(83% 236(83%) 367(83%) 0,0005 NS 0,0005 0,0005Femei 119(35%) 27(17%) 48(17%) 75(17%) 0,0025 NS 0,0005 0,0005

Tabel I.Repartiţia pe sexe

N = 778


Totuşi, peste 3/4 dintre pacienţii care au beneficiat de tromboliză sau PTCA primară au fost de sex masculin, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de tratamentul conservator(p<0,0005). Pe cealaltă parte, sexul feminin a reprezentat peste o treime din pacienţii cu IMA tratat conservator, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de tromboliză(p<0,0025), PTCA primară (p<0,0005) şi de lotul global care a beneficiat de terapie de reperfuzie(p<0,0005).

Repartiţia pe grupe de vârstă Vârsta medie a pacienţilor cu IMA tratat conservator a fost cea mai mare

(64 ±13 ani), în timp ce pacienţii trombolizaţi şi cei care au beneficiat de PTCA primară au avut aproape aceeaşi vârstă medie (59 ±13 ani vs 59 ±12 ani).

Jumătate dintre pacienţii cu terapie de reperfuzie au avut vârsta cuprinsă între 40 şi 59 ani, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de pacienţii cu IMA tratat conservator; vârsta ≥60 ani a fost semnificativ mai frecventă în lotul tratat conservator versus terapie de reperfuzie.(tabelul II)

Tabel II. Repartiţia pe grupe de vârstă în funcţie de tratamentul IMA

Raportându-ne la tipul terapiei de reperfuzie se constată că 50% dintre pacienţii cu IMA trombolizat şi 52% dintre cei cu PTCA primară cu vârsta cuprinsă între 40 şi 59 ani, faţă de 29% din IMA tratat conservator (p<0,0005). Subliniem că vârsta ≥60 ani a predominat la pacienţii trataţi conservator, fiind semnificativ mai rar întâlnită în lotul trombolizat (p<0,0005) sau cu angioplastie primară (p<0,0005). (tabelul II)

Grupa de vârstă 20-39 ani a fost prezentă în proporţii asemănătoare, fără diferenţe semnificative statistic în cele 3 loturi de pacienţi cu IMA tratat conservator, prin tromboliză sau angioplastie primară.(tabelul II)

IV.1. 2. Localizarea infarctului

Jumătate dintre pacienţii care au beneficiat de terapie de reperfuzie au prezentat IMA anterior, semnificativ mai mulţi decât în cazul tratamentului conservator (p<0,05). IMA inferior a fost prezent la aproape jumătate din cazurile tratate conservator, cu diferenţă semnificativă faţă de lotul tratat pritr-o terapie de reperfuzie(p<0,025). (tabelul III)

Grupe de vârstă

Lot A Conservator

n=336

Lot B Tromboliză

n=158

Lot C PTCA n=284

Lot D Reperfuzie

n=442

P<


20-39 ani 5%(n=17) 9%(n=14) 6%(n=16) 7%(n=30) NS NS NS NS

40-59 ani 29%(n=97) 50%(n=79) 52%(n=149) 52%(n=228) 0,0005 NS 0,0005 0,0005

≥60 ani 66%(n=222) 41%(n=65) 42%(n=119) 41%(n=184) 0,0005 NS 0,005 0,0005


Tabel III. Localizarea IMA

Peste 1/2 din pacienţii trombolizaţi au prezentat IMA anterior, cu diferenţă semnificativă comparativ cu tratamentul conservator (p<0,05). IMA cu localizare inferioară a fost mai frecvent la pacienţii trataţi conservator faţă de cei trombolizaţi (p<0,005) sau cu angioplastie primară (p<0,0025). (tabelul III)

Proporţia localizării inferioare şi de VD nu a înregistrat variaţii semnificative în loturile studiate.

IV.1. 3. Factorul „Timp”

Timpul de la debutul simptomelor şi până la internare a fost diferit şi decisiv în atitudinea terapeutică din IMA. Astfel, aşa cum era de aşteptat, pacienţii care s-au internat la ≤6 ore de la debutul simptomelor au predominat în lotul de IMA tratat prin tromboliză sau PTCA primară faţă de cei trataţi conservator(p<0,0005). Pacienţii internaţi la 6-12 ore de la debutul simptomelor au fost prezenţi în proporţii asemănătoare în cele 3 loturi.(tabelul IV)

FACTORUL „TIMP”

LOT A (n =336)

LOT B (n =158)

LOT C (n =284)

LOT D (n =442)

P < A vs B B vs C A vs C A vs D

≤ 6 ore 82(24%) 105 (66%) 172(60%) 277 (63%) 0,0005 NS 0,0005 0,0005

6 – 12 ore 59(18%) 25(16%) 48 (17%) 73(16%) NS NS NS NS

≥12 ore 195(58%) 28(18%) 64(23%) 92 (21%) 0,0005 NS 0,0005 0,0005

< 12 ore 141(42%) 130 (82%) 220(77%) 350 (79%) 0,0005 NS 0,0005 0,0005

Tabel IV. Proporţia IMA în fiecare lot în funcţie de timpul debut-internare

Pacienţii internaţi la ≥12 ore de la debut au format mai mult de 1/2 din

lotul de IMA tratat conservator, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de IMA trombolizat (p<0,0005). Analizând global pacienţii internaţi sub 12 ore de la debutul simptomelor, constatăm că aceştia au format majoritatea în loturile de IMA trombolizat şi respectiv cu angioplastie primară cu diferenţă semnificativă statistic faţă de tratamentul conservator (p<0,0005). Indiferent de timpul de la debut la internare, proporţia pacienţilor din loturile de IMA trombolizat sau cu PTCA primară nu a înregistrat diferenţe statistic semnificatice. (tabelul IV)

Localizare

IMA

Lot A Conservator

n=336

Lot B Tromboliză

n=158

Lot C PTCA n=284

Lot D Reperfuzie

n=442

P<


Anterior 142(42%) 82(52%) 139(49%) 221(50%) 0,05 NS 0,1 0,05

Inferior 162(48%) 51(32%) 104(37%) 155(35%) 0,005 NS 0,025 0,025

Inferior +VD 32(10%) 25(16%) 41(14%) 66(15%) NS NS NS NS


Comparând pacienţii cu IMA internaţi sub 12 ore (n=491) şi ≥12 ore

(n=287) de la debutul simptomelor, constatăm că primii au beneficiat semnificativ mai frecvent de PTCA primară (45% vs 22%, p<0,0005) şi

tromboliză (26% vs 10%, p<0,0005), iar cei internaţi la ≥12ore de la debut au

fost trataţi mai ales conservator (68% vs 29%, p<0,0005). Dacă comparăm pacienţii trataţi conservator cu cei care au primit terapie

de reperfuzie, în funcţie de momentul adresării la spital, constatăm că pacienţii

internaţi la ≤6 ore de la debut au format peste 60% din lotul D şi doar 24% din

lotul A (p<0,0005), iar IMA la ≥12 ore de la debut a fost semnificativ mai bine

reprezentat în lotul tratat conservator (p<0,0005). (tabelul IV)

IV.1.4. Necesitatea de reintervenţie (coronarografie şi angioplastie) în IMA tratat conservator şi prin tromboliză

Aşa după cum era de aşteptat, evaluarea coronarografică a fost mai frecvent necesară în IMA trombolizat.

Astfel, o treime dintre pacienţii cu IMA tratat conservator şi peste jumătate din cei trombolizaţi au necesitat ulterior coronarografie, diferenţa fiind semnificativă statistic ( 34% vs 57%, p<0,005).

Dacă ne raportăm la loturile globale de IMA tratat conservator şi prin tromboliză, constatăm că necesitatea de angioplastie a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu IMA trombolizat (34% vs 6%, p<0,0005).

De asemenea, analiza comparativă a pacienţilor care au necesitat coronarografie din cele 2 loturi (114 în lotul A şi 90 în lotul B) arată că proporţia revascularizării prin angioplastie a fost semnificativ mai mare în cazul IMA trombolizat faţă de cel tratat conservator (60% vs 18%, p<0,005).

IV.1.5.Reperfuzia miocardică în funcţie de tratamentul IMA

Dintre pacienţii trataţi conservator, 1% au prezentat totuşi criterii de reperfuzie. Cel mai frecvent, reperfuzia miocardică s-a obţinut (criterii clinice, ecg, enzimatice) în IMA tratat prin PTCA primară, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de IMA trombolizat (90% vs 71%, p<0,005).

IV.1.6. Disfuncţia sistolică de VS şi atitudinea terapeutică în IMA

Dintre pacienţii care au beneficiat de angioplastie primară, 60% aveau în momentul internării disfuncţie sistolică de VS, definită printr-o fracţie de


ejecţie(FE) măsurată ecocardiografic sub 45%, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de IMA trombolizat (60% vs 40%, p<0,005) sau tratat conservator (60% vs 41%, p<0,005). De asemenea, peste 50% dintre pacienţii cu IMA care au beneficiat global de terapie de reperfuzie, aveau iniţial FE<45%, semnificativ mai mulţi decât în lotul tratat conservator (54% vs 41%, p<0,0005).

IV.1.7. Complicaţiile precoce postinfarct în funcţie de tratamentul IMA

Complicaţiile precoce postinfarct s-au înregistrat în proporţii diferite în funcţie de tratamentul IMA. Astfel, frecvenţa acestora a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu IMA tratat conservator, atât faţă de lotul global care a beneficiat de terapie de reperfuzie(p<0,0005), cât şi în mod particular faţă de IMA trombolizat (p<0,05) sau cu PTCA primară (p<0,0005).

Între cele 2 tipuri de terapie de revascularizare, angioplastia primară s-a asociat cu semnificativ mai puţine complicaţii postinfarct precoce decât tromboliza (p<0,05).

Aritmiile ventriculare precoce postinfarct Dacă excludem aritmiile ventriculare de reperfuzie, constatăm că

pacienţii trataţi conservator au prezentat semnificativ mai multe complicaţii aritmice ventriculare, atât faţă de lotul global de IMA cu terapie de reperfuzie (p<0,0005), cât şi, în mod particular faţă de tromboliză (p<0,005) şi PTCA primară (p<0,0005). Comparând tromboliza cu angioplastia primară, observăm frecvenţa minimă a complicaţiilor aritmice ventriculare (excluzându-le pe cele de reperfuzie) în lotul de IMA tratat intervenţional, fără a se atinge însă semnificaţie statistică. (fig. 2.)

Aritmiile ventriculare precoce postIMA tratat diferit (excluzând aritmiile de reperfuzie)

Fig. 2.

36%n=121

18%n=28

7%n=21

36%n=121

11%

n=49

0

10

20

30

40

50%P<0,0005

P<0,0005

P<0,0005

NS

Lot A Lot B Lot C Lot A Lot D n=336 n=158 n=284 n=336 n=442


Excluzând aritmiile ventriculare de reperfuzie, observăm că extrasistolele ventriculare şi aritmiile ventriculare maligne (TV, FV) au complicat cel mai puţin IMA cu PTCA primară, diferenţe semnificative obţinându-se însă, doar pentru frecvenţa ESV faţă de tratamentul conservator. (tabelul V)

Tabel V. Complicaţiile aritmice ventriculare postIMA tratat conservator vs tromboliză vs PTCA primară(excluzând aritmiile de reperfuzie) Comparând lotul global de IMA tratat prin terapie de reperfuzie cu cel tratat conservator, în ceea ce priveşte proporţia complicaţiilor aritmice ventriculare (exclusiv cele de reperfuzie), constatăm că doar ESV au fost semnificativ mai frecvente la pacienţii trataţi conservator (p<0,025). (tabelul V)

Fibrilaţia atrială nou instalată IMA tratat conservator s-a complicat cel mai frecvent cu fibrilaţie atrială,

fără a se înregistra diferenţe semnificative statistic faţă de terapia de reperfuzie (13%, n=42 vs 6%, n=25) şi în mod particular faţă de tromboliză (13%, n=42 vs 4%, n=6) sau angioplastia primară (13%, n= 42 vs 7%, n=19). De asemenea, nu s-au înregistrat diferenţe semnificative nici între loturile de IMA trombolizat versus IMA cu PTCA primară (4%, n=6 vs 7%, n=19).

Fibrilaţia atrială s-a asociat semnificativ mai frecvent cu disfuncţie sistolică de VS, exprimată printr-o FE<45%, în IMA tratat conservator faţă de IMA care a beneficiat de terapie de reperfuzie ( 69%, n=29 vs 37%, n=7, p<0,05) şi în mod particular comparativ cu angioplastia primară (p<0,05). Proporţia disfuncţiei ventriculare stângi în IMA complicat cu Fa nu a fost semnificativ diferită statistic la pacienţii trombolizaţi faţă de cei trataţi conservator (33%, n=2 vs 69%, n=29) sau prin angioplastie primară (33%, n=2 vs 37%, n=7).

Blocul atrioventricular total În IMA tratat conservator, blocul atrioventricular total a fost cel mai

frecvent, la limita semnificaţiei statistice faţă de IMA cu PTCA primară. BAVT de reperfuzie a fost prezent în acelaşi procent (3%) la pacienţii trombolizaţi (n=4) şi cu angioplastie primară (n=8).

Aritmii ventriculare

LOT A (n =336)

LOT B (n =158)

LOT C (n =284)

LOT D (n =442)

p < A vs B B vs C A vs C A vs D

ESV 81(24%) 29 (18%) 25(9%) 54 (12%) NS NS 0,005 0,025 TV 55(16%) 15(9%) 20 (7%) 35(8%) NS NS 0,1 NS RIV 8(2%) 1(1%) 2(1%) 3(1%) NS NS NS NS FV 37(11%) 9 (6%) 7 (2%) 14 (3%) NS NS NS NS


Dacă excludem din calcul BAVT de reperfuzie, constatăm că IMA tratat conservator s-a complicat semnificativ mai frecvent cu această bradiaritmie severă decât IMA cu PTCA primară (15% vs 3%, p<0,05). (fig. 3)

De asemenea, raportându-ne la lotul global de IMA tratat prin reperfuzie, se inregistrează aceeaşi diferenţă semnificativă statistic, în sensul prezenţei mai frecvente a BAVT (excluzând bradiaritmia de reperfuzie) în IMA tratat conservator. (fig. 3)

Tratamentul IMA şi BAVT precoce postinfarct (exceptând BAVT de reperfuzie)

15%n=50

5%n=8 3%

n=10

15%n=50

4%n=18

0

5

10

15

20%

LOT A(n=336)

LOT B(n=158)

LOT C(n=284)

LOT A(n=336)

LOT D(n=442)

Fig.3.

Insuficienţa ventriculară stângă acută Insuficienţa ventriculară stângă acută postinfarct precoce a fost prezentă

la peste 1/3 dintre pacienţii cu IMA tratat conservator, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de terapia de reperfuzie (37% vs 14%, p<0,005) şi în mod particular comparativ cu IMA trombolizat (37% vs 16%, p<0,0005) sau PTCA primară (37% vs 13%, p<0,0005).

La pacienţii cu IMA trombolizat şi angioplastie primară, insuficienţa ventriculară stângă a fost prezenţă în proporţii asemănătoare, nediferite statistic (16% vs 13%).

Şocul cardiogen a fost prezent semnificativ mai frecvent în IMA tratat conservator comparativ cu tromboliza (22% vs 9%, p<0,025) şi cu angioplastia primară (22% vs 8%, p<0,01). Edemul pulmonar acut a fost de asemenea mai frecvent în IMA tratat conservator, atingând semnificaţie statistică faţă de angioplastia primară (14% vs 4%, p<0,05). Pentru astmul cardiac nu s-au înregistrat diferenţe semnificative statistic în cele trei loturi de IMA. (fig. 4)

p<0,1

p<0,05

p<0,05

NS


Pentru toate formele clinice de IVS acută nu s-au înregistrat diferenţe semnificative statistic privind frecvenţa lor la pacienţii cu IMA trombolizat comparativ cu cei care au beneficiat de angioplastie primară.

Comparând tratamentul conservator cu terapia de reperfuzie, constatăm că şocul cardiogen a complicat semnificativ mai frecvent IMA tratat conservator (p<0,01), pentru edemul pulmonar acut şi astmul cardiac neînregistrându-se diferenţe semnificative statistic. (tabelul VI)

IVS ACUTĂ LOT A (n =336)

LOT D (n =442)

P<

ŞOC CARDIOGEN 74(22%) 37(8%) 0,01 EPA 48 (14%) 18(4%) 0,1

ASTM CARDIAC 23(7%) 9(2%) NS Tabel VI. Distribuţia formelor clinice de IVS acută în IMA tratat

conservator vs terapie de reperfuzie

Distribuţia formelor de IVS acută în funcţie de tratamentul IMA

Relativ puţini pacienţi cu IMA complicat cu şoc cardiogen au beneficiat

de angioplastie coronariană. Astfel, s-a practicat PTCA la un singur pacient cu şoc cardiogen post IMA tratat conservator (0,3%), s-a efectuat 1 angioplastie de salvare în şoc cardiogen (0,6%) şi 3 angioplastii primare în IMA complicat cu şoc cardiogen (1%).

Din cei 5 pacienţi cu şoc cardiogen post IMA la care s-a practicat angioplastie coronariană, 4 au beneficiat de contrapulsaţie aortică cu balon.

Angina pectorală şi reinfarctizarea precoce Angina pectorală precoce postinfarct a fost cel mai frecvent prezentă în

IMA trombolizat, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de IMA tratat prin

22%n=74

9%n=14

8%n=23

14%n=48

5%n=8

4%n=10

7%n=23 3%

n=4

2%n=5

0

5

10

15

20

25%

ŞOC CARDIOGEN EPA ASTM CARDIAC

LOT A

LOT B

LOT C

P<0,01

P<0,05

NS

NS NS

NS

NS

NS

P<0,025

Fig.4.


angioplastie primară (23% vs 5%, p<0,025). De asemenea, IMA tratat conservator s-a complicat semnificativ mai des cu AP precoce postinfarct decât în cazul angioplastiei primare (18% vs 5%, p<0,025). Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative între IMA trombolizat şi cel tratat conservator (23% vs 18%). Comparând lotul tratat conservator cu cel care a beneficiat de terapie de reperfuzie(tromboliză sau PTCA) constatăm că nu există diferenţe semnificative privind frecvenţa anginei pectorale postinfarct. Proporţia reinfarctizării precoce a fost similară în loturile de IMA tratat diferit (1%, n=5 în IMA tratat conservator versus 1%, n=2 în cazul trombolizei versus 1%, n=4 în cazul PTCA primare).

Complicaţii mecanice Frecvenţa complicaţiilor mecanice, atât global cât şi separat (ruptură

cardiacă, ruptură pilier de valvă mitrală, ruptură SIV), nu a înregistrat diferenţe semnificative statistic în loturile de IMA tratat conservator, prin tromboliză, PTCA primară sau terapie de reperfuzie în general. (tabelul VII)

Complicaţii mecanice

LOT A (n =336)

LOT B (n =158)

LOT C (n =284)

LOT D (n=442)

P <


Complicaţii mecanice(n)

11 (3%) 3 (2%) 3(1%) 6(1%) NS NS NS NS

Ruptură cardiacă 8(2%) 3 (2%) 1 (0,3%) 4(1%) NS NS NS NSRuptură pilier VM 2(1%) 0(0%) 2(1%) 2(0,5%) NS NS NS NS

Ruptură SIV 1(0,3%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) NS NS NS NSTabel VII. Distribuţia complicaţiilor mecanice în funcţie de tratamentul IMA

IV.1. 8. Mortalitatea precoce postIMA tratat diferit

Aproape un sfert dintre pacienţii cu IMA tratat conservator au decedat, cu diferenţe semnificative statistic faţă de IMA trombolizat (23% vs 10%, p<0,05) şi în special faţă de PTCA primară, lot în care s-a înregistrat cea mai scăzută mortalitate (23% vs 4%, p<0,001).

Mortalitatea în IMA trombolizat a fost mai mare decât în cazul angioplastiei primare, fără a se atinge însă semnificaţie statistică (10% vs 4%). (fig. 5)

Dacă ne raportăm la lotul global de IMA tratat prin terapie de reperfuzie (tromboliză sau PTCA), mortalitatea a fost semnificativ mai redusă decât în IMA tratat conservator (6% vs 23%, p<0,0025). (fig. 5)


Mortalitatea în funcţie de tratamentul IMA

23%n=77

10%n=16

4%n=10

23%n=77

6%n=26

0 5 10 15 20 25 30LOT A (n=336)LOT B (n=158)LOT C (N=284)

LOT A (n=336)LOT D (n=442)

%

Fig. 5.

IV.2. Particularităţi prognostice la pacientul diabetic în funcţie de tratamentul IMA

Prognosticul pacientului diabetic cu IMA este în multe privinţe mai

sever. În acest context, studiul şi-a propus să analizeze particularităţile prognostice ale IMA la diabetici faţă de nediabetici şi să cuantifice rolul tratamentului IMA (conservator versus tromboliză versus PTCA primară) în evoluţia postinfarct precoce la această categorie de pacienţi.

IV.2. 1. Frecvenţa diabetului zaharat

Diabetul zaharat, factor de risc coronarian major, a fost prezent la peste 1/5 dintre pacienţii cu IMA (21%, n=164)

Raportându-ne la tratamentul IMA, observăm că peste 1/4 dintre pacienţii trataţi conservator erau diabetici, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de proporţia DZ în IMA trombolizat (p<0,05). Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative privind proporţia DZ în lotul de IMA tratat prin PTCA primară versus tromboliză sau tratament conservator. (fig.6)

P<0,0025

P<0,001

P<0,05

NS


Proporţia DZ în loturile de IMA tratat diferit

Lot Aconservator

n =336

26%n=86

Lot BTromboliză

n =158

13%n=21

Lot C PTCA (n =284)

20%n=57

diabetici

Fig. 6.

Dacă analizăm frecvenţa diabetului zaharat în IMA tratat conservator versus terapie de reperfuzie (tromboliză sau PTCA primară), constatăm că nu există diferenţă semnificativă între cele 2 loturi (26%, n=86 vs 18%, n=78).

IV.2.2. Repartiţia pe sexe

Dacă IMA la nediabetici predomină în mod cert la sexul masculin, în cazul diabeticilor se observă o creştere semnificativă a proporţiei la sexul feminin (38% femei în IMA cu DZ vs 21% la nediabetici, p<0,025). (fig. 7)

În funcţie de tratamentul IMA, studiul repartiţiei pe sexe la diabetici evidenţiază predominarea bărbaţilor în lotul tratat prin PTCA primară, cu diferenţă semnificativă faţă de tratamentul conservator (75% vs 51%, p<0,0005), unde proporţia femeilor este semnificativ mai mare (49% vs 25%, p<0,025).

NS NS

P<0,05


Repartiţia pe sexe în IMA la diabetici vs nediabetici

62%n=102

38%n=62

79%n=482

21%n=132

Bărbaţi Femei

Fig. 7.

Comparând diabeticii cu IMA trataţi conservator versus terapie de

reperfuzie, constatăm că bărbaţii au fost semnificativ mai mulţi în lotul care a beneficiat de revascularizare (74% vs 51%, p<0,0001), femeile fiind semnificativ mai frecvente în lotul de IMA tratat conservator (49% vs 26%, p<0,025). Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative statistic privind repartiţia pe sexe în IMA trombolizat versus PTCA primară, la diabetici (bărbaţi: 71% vs 75%; femei: 29% vs 25%).

IV.2.3. Repartiţia pe grupe de vârstă

Analiza comparativă a grupelor de vârstă la pacienţii diabetici cu IMA

faţă de cei nediabetici arată că nu au există diferenţe semnificative statistic între cele 2 loturi. (tabelul VIII).

Vârsta IMA cu DZ n=164

IMA fără DZ n=614

P<

20-39 ani 1%(n=1) 7%(n=46) NS 40-59 ani 41%(n=68) 42% (n=257) NS

≥60 ani 58%(n=95) 51% (n=311) 0,1

Tabel VIII. Repartiţia pe grupe de vârstă în IMA la diabetici vs nediabetici Şi la pacienţii diabetici cu IMA, grupa de vârstă 40-59 ani a fost

semnificativ mai bine reprezentată în loturile tratate prin tromboliză sau angioplastie primară faţă de tratamentul conservator unde au predominat

pacienţii cu vârsta ≥60 ani. ( tabelul IX)

DZ(total) n = 164

Fără DZ(total) n = 614 p<0,025


Raportându-ne la lotul global care a beneficiat de terapie de reperfuzie (tromboliză sau angioplastie), observăm proporţia semnificativ mai mare a grupei de vârstă 40-59 ani comparativ cu lotul tratat conservator (55% vs 29%,

p<0,0005), unde a fost semnificativ mai frecventă vârsta ≥60 ani (71% vs 44%,

p<0,001). (tabelul IX)

Tabel IX. Repartiţia pe grupe de vârstă la diabetici în funcţie de tratamentul IMA

IV.2.4. Localizarea IMA

IMA anterior a fost mai frecvent la diabetici (la limita semnificaţiei statistice), iar IMA inferior semnificativ mai frecvent la nediabetici (p<0,05). Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative privind proporţia IMA inferior şi de ventricul drept la pacienţii diabetici versus nediabetici.

Localizarea IMA la pacienţii diabetici în funcţie de terapia efectuată nu evidenţiază diferenţe semnificative statistic între lotul tratat conservator versus tromboliză versus PTCA primară. (tabelul X)

IMA anterior a fost cel mai frecvent în lotul care a beneficiat de terapie de reperfuzie faţă de tratamentul conservator, fără a atinge însă semnificaţie statistică. (tabelul X)

Tabel X. Localizarea IMA la pacienţii diabetici în funcţie de tratamentul efectuat

IV.2.5. Factorul „timp”

Semnificativ mai puţini diabetici cu IMA s-au internat la un interval de

timp ≤6 ore de la debutul simptomelor faţă de nediabetici (38% vs 48%,

p<0,05). Pentru celelalte intervale de timp nu s-au înregistrat diferenţe

Vârsta

Lot A Conservator

n=86

Lot B Tromboliză

n=21

Lot C PTCA n=57

Lot D Reperfuzie

n=78

P<


20-39 ani 0 0 2%(n=1) 1%(n=1) NS NS NS NS 40-59 ani 29%(n=25) 52%(n=11) 56%(n=32) 55%(n=43) 0,05 NS 0,001 0,0005

≥60 ani 71%(n=61) 48%(n=10) 42%(n=24) 44%(n=34) 0,05 NS 0,0025 0,001

Localizare

IMA

Lot A Conservator

n=86

Lot B Tromboliză

n=21

Lot C PTCA n=57

Lot D Reperfuzie

n=78

P <


Anterior 48%(n=41) 62%(n=13) 60%(n=34) 60%(n=47) NS NS NS 0,1 Inferior 39%(n=34) 29%(n=6) 26%(n=15) 27%(n=21) NS NS NS NS

Inferior + VD

13%(n=11) 9%(n=2) 14%(n=8) 13%(n=10) NS NS NS NS


semnificative între IMA la diabetici versus nediabetici (6-12 ore: 22% vs 16%;

≥12 ore: 40% vs 36%).

Şi în cazul diabeticilor, pacienţii care s-au internat la ≤6 ore de la debutul

simptomelor au fost semnificativ mai frecvenţi în lotul de IMA care a beneficiat de tromboliză sau PTCA primară faţă de tratamentul conservator. Intervalul 6-12 ore a fost asemănător reprezentat în cele 3 loturi, iar diabeticii

care s-au internat tardiv (≥12 ore) au format peste jumătate din lotul tratat

conservator, cu diferenţă semnificativă faţă de IMA trombolizat. (tabelul XIV) Concluzii asemănătoare rezultă şi dacă comparăm lotul global de IMA

care a beneficiat de terapie de reperfuzie (tromboliză sau PTCA ) cu cel tratat

conservator. Astfel, pacienţii diabetici cu IMA internaţi la ≤6 ore de la debutul

simptomelor au fost semnificativ mai bine reprezentaţi în lotul cu terapie de

reperfuzie, iar cei ≥12 ore au fost mai mulţi în lotul tratat conservator. (tabelul

XI)

Tabel XI. Factorul „timp” şi atitudinea terapeutică în IMA la diabetici

IV.2.6. Infarctul vechi

Infactul miocardic vechi a fost semnificativ mai frecvent întâlnit în antecedentele pacienţilor diabetici cu IMA faţă de nediabetici (27% vs 13%, p<0,05). Proporţia infarctului miocardic vechi nu a fost semnificativ diferită la pacienţii diabetici cu IMA tratat conservator (28%, n=24), prin tromboliză(38%, n=7), angioplastie primară (23%, n=13) sau terapie de reperfuzie în general (27%, n=21).

IV.2.7. Necesitatea de reintervenţie (coronarografie şi angioplastie) la pacienţii trataţi conservator şi prin tromboliză

Necesitatea evaluării coronarografice în IMA tratat conservator nu a fost semnificativ diferită la diabetici faţă de nediabetici. (35% vs 34%).De asemenea, necesitatea controlului coronarografic în IMA trombolizat nu a fost semnificativ diferit la diabetici faţă de nediabetici (62% vs 56%).

FACTORUL „TIMP”

LOT A

(n =86) LOT B (n =21)

LOT C (n =57)

LOT D (n=78)

P < A vs B B vs C A vs C A vs D

≤ 6 ore 19(22%) 12 (57%) 32(56%) 44 (56%) 0,001 NS 0,0005 0,00025

6 – 12 ore 17(20%) 6(29%) 13 (23%) 19(25%) NS NS NS NS

≥12 ore 50 (58%) 3(14%) 12(21%) 15 (19%) 0,0025 NS 0,005 0,0005


Comparând pacienţii diabetici cu IMA trombolizat versus tratament conservator, observăm o frecvenţă semnificativ mai mare a evaluării coronarografice post tromboliză ( 62% vs 35%, p<0,025). Necesitatea angioplastiei coronariene post IMA tratat conservator nu a înregistrat diferenţe semnificative la pacienţii diabetici versus nediabetici (7%, n=6 vs 6%, n=15). De asemenea, angioplastia coronariană post IMA trombolizat a fost necesară în proporţii asemănătoare la diabetici versus nediabetici (29% vs 35%).

La pacienţii diabetici cu IMA trombolizat a fost mai frecvent necesară angioplastia decât în cazul tratamentului conservator, diferenţa neatingând semnificaţie statistică (29% vs 7%, p<0,1).

IV.2.8. Reperfuzia miocardică la pacienţii diabetici în funcţie de tratamentul IMA

Dintre pacienţii cu IMA care au beneficiat de terapie de reperfuzie (78 diabetici şi 364 nediabetici) prin tromboliză sau PTCA, au avut criterii de reperfuzie prezente semnificativ mai puţini diabetici decât nediabetici (74% vs 86%, p<0,0005).

Şi la pacienţii diabetici cu IMA, angioplastia s-a asociat semnificativ mai frecvent cu prezenţa criteriilor de reperfuzie în raport cu tromboliza (84% vs 48%, p<0,0005). IV.2.9.Tratamentul IMA şi complicaţiile precoce postinfarct la diabetici

Complicaţiile precoce postinfarct au fost mai frecvente la pacienţii

diabetici, fără a căpăta însă semnificaţie statistică faţă de nediabetici (63%, n=103 vs 58%, n=357).

Pacienţii diabetici cu IMA tratat conservator au prezentat semnificativ mai frecvente complicaţii precoce postinfarct faţă de cei care au beneficiat de angioplastie primară (73% vs 49%, p<0,01). Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative statistic între frecvenţa complicaţiilor precoce din IMA trombolizat(57%) versus PTCA primară(49%) sau tratament conservator (73%), la pacienţii diabetici. Totuşi, subliniem faptul că pacienţii diabetici cu IMA tratat prin PTCA primară au prezentat complicaţii precoce postinfarct în cea mai mică proporţie.

Dacă comparăm lotul global de pacienţi cu IMA şi DZ care au beneficiat de terapie de reperfuzie cu cei trataţi conservator, observăm că aceştia din urmă


au prezentat semnificativ mai frecvent complicaţii precoce postinfarct (73% vs 51%, p<0,01). Aritmii ventriculare maligne

Tahicardia ventriculară şi fibrilaţia ventriculară postinfarct precoce au fost prezente în proporţii asemănătoare la diabetici şi nediabetici (TV: 20% vs 19%; FV: 9% vs 7%).

La pacienţii diabetici, proporţia TV şi FV postinfarct precoce (inclusiv aritmiile de reperfuzie) nu a înregistrat diferenţe semnificative statistic în funcţie de tratamentul IMA. (tabelul XII)

Aritmii ventriculare

LOT A (n =86)

LOT B (n =21)

LOT C (n =57)

LOT D (n =78)

p< A vs B A vs C B vs C A vs D

TV 15(17%) 5(24%) 13 (23%) 18 (23%) NS NS NS NS

FV 11(13%) 1 (5%) 2 (4%) 3 (4%) NS NS NS NS

Tabel XII. Aritmii ventriculare maligne postinfarct precoce la diabetici, în funcţie de tratamentul IMA

Blocul atrioventricular total

Blocul atrioventricular total a complicat în proporţii asemănătoare IMA la pacienţii la pacienţii diabetici şi nediabetici (13% vs 10%).

Distribuţia BAVT în funcţie de tratamentul IMA la pacienţii diabetici nu a înregistrat diferenţe semnificative statistic. Totuşi, frecvenţa cea mai mare a acestei grave tulburări de conducere s-a înregistrat în IMA tratat conservator(19%), iar cea mai mică în cazul angioplastiei primare(5%). IMA trombolizat s-a complicat în 10% din cazuri cu BAVT. Insuficienţa ventriculară stângă acută

Insuficienţa ventriculară stângă acută (şoc cardiogen, EPA, astm cardiac) post IMA la diabetici a fost semnificativ mai frecventă faţă de nediabetici (p<0,025). (fig. 7)

Insuficienţa ventriculară stângă acută la diabetici vs nediabetici

IMA cu DZ(n=164)

37%n=60

IMA fără DZ(n=614)

21%n=126

IVS acută

P<0,025


Fig.7. La pacienţii diabetici, IVS acută a complicat cel mai frecvent IMA tratat

conservator, cu diferenţă semnificativă faţă de angioplastia primară (51% vs 18%, p<0,0025).

Chiar dacă nu s-au înregistrat diferenţe semnificative statistic, remarcăm proporţia mai redusă a insuficienţei ventriculare stângi acute la pacienţii diabetici cu IMA tratat prin angioplastie primară faţă de cei cu terapie trombolitică (18% vs 29%).

Şocul cardiogen şi EPA postinfarct precoce au fost mai frecvente la diabetici, fără diferenţă semnificativă statistic însă faţă de nediabetici (20% vs 13% pentru şocul cardiogen şi 13% vs 7% pentru EPA). Remarcăm proporţia mare a şocului cardiogen postIMA la diabetici (1/5 din pacienţi).

La pacienţii diabetici, şocul cardiogen a complicat cel mai frecvent IMA tratat conservator şi cel mai rar IMA cu PTCA primară, diferenţa situându-se la limita semnificaţiei statistice(p<0,1). EPA şi astmul cardiac au fost înregistrate în proporţii nediferite statistic în IMA tratat conservator, prin tromboliză sau angioplastie primară. Toate formele clinice de IVS acută au fost mai frecvente la pacienţii diabetici cu IMA tratat conservator versus terapie de reperfuzie în general, însă fără diferenţe semnificative statistic. (tabelul XIII)

IVS ACUTĂ

LOT A

Conservator (n =86)

LOT B Tromboliză

(n =21)

LOT CPTCA (n =57)

LOT D Reperfuzie

(n =78)

P <


ŞOC CARDIOGEN

23(27%) 4 (19%) 6(10%) 10(13%) 0,1 NS NS NS

EPA 16 (19%) 1(8%) 5 (9%) 6(8%) NS NS NS NS ASTM

CARDIAC 5(6%) 2(10%) 2(4%) 4(5%) NS NS NS NS

Tabel XIII. Distribuţia formelor clinice de IVS acută la diabetici în funcţie de tratamentul IMA Angina pectorală precoce postinfarct

Angina pectorală precoce postinfarct a complicat mai frecvent IMA la diabetici, fără a se înregistra o diferenţă semnificativă statistic faţă de nediabetici (22% vs 12%).

În funcţie de tratamentul IMA, la pacienţii diabetici, AP precoce postinfarct a complicat cel mai frecvent tromboliza (38%) şi cel mai rar angioplastia coronariană primară (11%), fără a se înregistra însă o diferenţă semnificativă statistic. Proporţia mare a anginei pectorale precoce postIMA trombolizat atât la pacienţii diabetici, cât şi la cei nediabetici, explică în mare măsură necesitatea crescută de reintervenţie (coronarografie şi eventual angioplastie) la această categorie de bolnavi.


Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative nici în ceea ce priveşte proporţia anginei pectorale postinfarct la pacienţii diabetici cu IMA tratat conservator (26%) versus terapie de reperfuzie în general (18%). IV.2.10.Mortalitatea precoce postinfarct la diabetici în funcţie de tratamentul IMA

Mortalitatea în IMA la diabetici este 20% iar la nediabetici 11%, diferenţa nefiind semnificativă statistic.

La pacienţii diabetici cu IMA, mortalitatea cea mai mare s-a înregistrat în cazul tratamentului conservator iar cea mai mică în IMA cu PTCA primară, diferenţa situându-se la limita semnificaţiei statistice (28% vs 9%, p<0,1). (fig. 8) IMA trombolizat s-a asociat cu o mortalitate de 19%.

Distribuţia mortalităţii prin IMA la diabetici în funcţie de tratamentul

infarctului

28%n=24

19%n=4

9%n=5

28%n=24

12%n=9

0 5 10 15 20 25 30Lot A(n=86)Lot B(n=21)Lot C(n=57)

Lot A(n=86)Lot D(n=78)

%

Fig. 8.

De asemenea, mortalitatea în lotul global de IMA care a beneficiat de

terapie de reperfuzie, a fost mai mică (dar fără semnificaţie statistică) decât în cazul tratamentului conservator. (fig. 8)

În concluzie, subliniem că mortalitatea postinfart precoce este mai mare la pacienţii diabetici faţă de cei nediabetici, supravieţuirea cea mai bună obţinându-se în IMA tratat prin angioplastie primară.

NS

NS

NS

P<0,1


IV.3. Predictori de deces postinfarct precoce în corelaţie cu tratamentul IMA

Studiul şi-a propus să identifice factorii care ar influenţa semnificativ mortalitatea globală la pacienţii cu IMA, precum şi în funcţie de terapia infarctului. În acest scop au fost analizate comparativ, pe de o parte loturile de pacienţi cu IMA decedaţi şi supravieţuitori, iar pe de altă parte pacienţii decedaţi cu IMA tratat conservator versus tromboliză versus PTCA primară. Prin cumulul deceselor postinfarct trombolizat şi cel cu angioplastie primară s-a obţinut un nou lot – pacienţi decedaţi cu IMA tratat prin terapie de reperfuzie, lot care a fost comparat cu cel format din decesele postinfarct tratat conservator.

Comparaţia s-a realizat pentru diferiţi parametri (vârstă, sex, localizarea IMA, disfuncţia VS, timp debut-internare, complicaţii, etc.), de fiecare dată raportând decesele la totalul pacienţilor care prezintă parametrul studiat, pe fiecare lot, în funcţie de tratamentul IMA.

IV.3.1. Proporţia deceselor

Din cei 778 pacienţi cu infarct miocardic acut, care alcătuiesc lotul

global, 87% (n=675) au supravieţuit şi 13% (n=103) au decedat pe parcursul internării.

Aşa după cum am menţionat în capitolele anterioare, proporţia deceselor a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu IMA trataţi conservator – lot A, faţă de cei cu terapie de reperfuzie – lot D (23% , n=77 vs 6%, n=26, p<0,0025). Astfel, tratamentul conservator s-a asociat cu o mortalitate semnificativ mai mare atât faţă de pacienţii cu IMA trombolizat (23%, n=77 vs 10%, n=16, p<0,05), cât mai ales faţă de cei care au beneficiat de angioplastie primară (23%, n=77 vs 4%, n=10, p<0,001). Nu s-a înregistrat o diferenţă semnificativă statistic în ceea ce priveşte mortalitatea precoce prin IMA la pacienţii trombolizaţi faţă de cei cu PTCA primară.

IV.3.2. Vârsta

Vârsta între 20 şi 39 ani au avut 3% dintre pacienţii cu IMA decedaţi şi 7% dintre supravieţuitori, fără o diferenţă semnificativă statistic.

În această categorie de vârstă, singurele decese s-au înregistrat la pacienţii cu IMA trataţi conservator (3 din 17 cazuri, 18%). Aproape jumătate dintre pacienţii care au supravieţuit infarctului miocardic acut şi aproximativ 1/4 din decedaţi aveau vârsta cuprinsă între 40-59 ani ( 44% vs 27%, p <0,005).


Vârsta cuprinsă între 40-59 ani reprezintă un predictor de deces pentru IMA tratat conservator, aproape 1/4 din această categorie de pacienţi decedând, faţă de 1% dintre pacienţii trombolizaţi (p<0,05) şi 3% din IMA cu PTCA primară (p<0,05). Comparând proporţia deceselor la această vârstă din lotul tratat conservator cu lotul global în care IMA a beneficiat de terapie de reperfuzie (tromboliză sau angioplastie primară), se înregistrează deasemenea o diferenţă semnificativă statistic.(tabel XIV)

Vârsta peste 60 ani reprezintă un important predictor de deces în IMA, peste 2/3 dintre pacienţii care au decedat încadrându-se în acest interval de vârstă, semnificativ mai mulţi decât în cazul supravieţuitorilor (70% vs 49%, p < 0,0001).

Terapia de reperfuzie la pacienţii cu IMA având vârsta ≥60 ani determină o importantă scădere a mortalităţii precoce faţă de tratamentul conservator, fără a atinge însă pragul de semnificaţie statistică. La această categorie de vârstă, însă, angioplastia primară se asociază cu o mortalitate semnificativ mai mică decât tratamentul conservator (p<0,025).(tabel XIV)

Tabel XIV.Vârsta – predictor de deces postinfarct precoce

IV.3.3. Repartiţia pe sexe

Bărbaţii au fost înregistraţi într-o proporţie semnificativ mai mare în lotul supravieţuitorilor comparativ cu lotul pacienţilor decedaţi(77% vs 59%, p<0,025), în timp ce sexul feminin s-a asociat semnificativ mai frecvent cu decesul post IMA precoce (41% vs 23%, p<0,025). Astfel, sexul feminin capătă semnificaţie de predictor de deces postinfarct miocardic acut precoce.

Dintre bărbaţii cu IMA tratat conservator(n=217), 1/5 au decedat, faţă de 5% în cazul terapiei de reperfuzie(n=367) – p<0,025 şi doar 3% în cazul angioplastiei primare (n=236) – p<0,025. IMA la sexul masculin tratat prin tromboliză (n=131) versus PTCA primară (n=236) nu s-a asociat cu o diferenţă semnificativă statistic în ceea ce priveşte mortalitatea precoce (8% vs 3%).

Vârsta Decese din conservator

A

Decese din tromboliză

B

Decese din PTCA

C

Decese din terapie de reperfuzie

D

P <

A vs B A vs C A vs D B vs C

20-39 ani

3din17 (18%)

0 din14 (0%)

0 din 16 (0%)

0 din 30 (0%) NS NS NS NS

40-59 ani

23 din 97 (24%)

1 din 79 (1%)

4 din 149 (3%)

5 din 228 (2%) 0,05 0,05 0,05 NS

≥ 60

ani

51 din 222 (23%)

15 din 65 (23%)

6 din119 (5%)

21 din 184 (11%) NS 0,025 NS NS


Peste 1/4 dintre femeile cu IMA tratat conservator (n=119) au decedat, faţă de 12% dintre cele care au beneficiat de terapie de reperfuzie(n=75) – p<0,1. IMA trombolizat la sexul feminin (n=27) s-a asociat cu o mortalitate mare (19%), decesele cele mai puţine (8%) înregistrându-se în cazul angioplastiei primare (n=48).

IV.3.4. Topografia infarctului

IMA anterior a predominat în lotul pacienţilor decedaţi, cu o diferenţă semnificativă statistic faţă de lotul supravieţuitorilor (61% vs 44%, p<0,005).

Dintre pacienţii cu IMA anterior trataţi conservator, aproape 1/3 au decedat, cu diferenţă semnificativă statistic în raport cu terapia de reperfuzie (p<0,005) şi în mod particular cu angioplastia primară(p<0,0025). Mortalitatea la pacienţii cu IMA anterior trombolizat, deşi importantă, nu a înregistrat diferenţe semnificative versus PTCA primară sau tratament conservator. (tabelul XV)

Tabel XV. Topografia IMA – predictor de deces postinfarct precoce În lotul pacienţilor care au supravieţuit IMA, localizarea inferioară a fost

semnificativ mai frecventă decât la pacienţii decedaţi (44% vs 20%, p<0,0005), sugerând astfel că această topografie reprezintă un factor favorabil pentru prognosticul vital.

Nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative statistic privind mortalitatea prin IMA inferior în funcţie de tratamentul efectuat. (tabelul XVIII)

Proporţia infarctului miocardic acut inferior şi de ventricul drept este asemănătoare în lotul pacienţilor decedaţi comparativ cu lotul supravieţuitorilor (19% vs 12%).

Mortalitatea în IMA inferior şi de VD tratat conservator a fost semnificativ mai mare decât în cazul terapiei de reperfuzie (p<0,05). Peste 60% dintre pacienţii cu IMA inferior şi de VD trataţi conservator au decedat, comparativ cu 11% trombolizaţi şi doar 5% din lotul cu PTCA primară, faţă de

Localizare IMA

Decese din conservator

A


B

Decese din PTCA

C


D

P <

A vs B A vs C A vs D B vs C Anterior 45din142

(32%) 13 din 82

(16%) 5 din 139

(4%) 18 din 221

(8%) 0,1 0,0025 0,005 NS

Inferior 18 din 162 (11%)

0 din 51 (0%)

3 din 104 (3%)


Inferior + VD

14 din 32 (61%)

3 din 25 (11%)

2 din 41 (5%)

5 din 66 (8%) 0,1 0,05 NS NS


aceştia din urmă înregistrându-se o diferenţă semnificativă statistic (p<0,05). Nu sunt diferenţe semnificative privind mortalitatea prin IMA inferior şi de VD trombolizat versus angioplastia primară. (tabelul XV)

IV.3.5. Disfuncţia sistolică de VS

Dintre pacienţii cu IMA care au evoluat spre deces, 83% (n=86) au fost evaluaţi ecocardiografic, faţă de 94% (n=637) dintre supravieţuitori (p< 0,05). Raportându-ne la pacienţii decedaţi cu IMA, în funcţie de terapia infarctului, ecocardiografia s-a practicat la 86% (n=66) dintre cazurile tratate conservator, 63% (n=10) din trombolizaţi, 100% (n=10) din angioplastiile primare şi la 78% (n=20) dintre cei cu terapie de reperfuzie (tromboliză sau PTCA). Singura diferenţă semnificativă statistic s-a înregistrat între numărul de ecocardiografii efectuate la pacienţii decedaţi cu IMA tratat conservator vs tromboliză (86% vs 63%, p<0,05).

Jumătate dintre pacienţii cu IMA cu FE < 45% trataţi conservator, au decedat, faţă de 14% din trombolizele efectuate în IMA cu FE<45% (p<0,00025) şi doar 4% din cazurile cu PTCA primară şi FE<45% (p<0,0005), diferenţele fiind înalt semnificative statistic.(fig. 9)

Comparând global lotul pacienţilor cu FE<45% care au beneficiat de terapie de reperfuzie versus tratament conservator, s-a înregistrat o pondere semnificativ mai mare a deceselor în cazul tratamentului conservator (p<0,0005). Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative statistic privind mortalitatea la pacienţii cu FE<45% cu IMA tratat prin tromboliză versus PTCA primară. (fig.9) FE ≥45% s-a asociat cu o mortalitate mică, indiferent de terapia IMA(3% în lotul tratat conservator, 2% la trombolizaţi şi 3% în cazul angioplastiei primare), fără diferenţe semnificative statistic.

Din totalul pacienţilor cu IMA decedaţi, care au beneficiat de ecocardiografie (n=86), majoritatea – 87% (n=75) au avut FE sub 45%, faţă de 43% (n=275) din pacienţii care au supravieţuit infarctului (n=637), cu o diferenţă semnificativă statistic(p<0,0005). O fracţie de ejecţie ≥ 45% s-a asociat mai adesea cu supravieţuirea precoce postinfarct (57% din supravieţuitori), semnificativ mai rar întâlnită la pacienţii decedaţi (13% din decese) – p <0,0005.


Disfuncţia sistolică de VS(FE <45%) – predictor de deces în funcţie

de tratamentul IMA

IV.3.6. Clasa Killip

Studiul şi-a propus să cuantifice şi rolul predictiv al disfuncţiei VS

exprimată prin clasa Killip asupra mortalităţii. Astfel, clasa Killip I s-a asociat semnificativ mai frecvent cu

supravieţuirea postIMA precoce (69% vs 4%, p<0,0005), pe când clasa Killip IV poate fi considerată predictor de deces, fiind prezentă la 67% dintre pacienţii cu IMA care au decedat şi doar la 4% dintre supravieţuitori (p<0,0005). Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative statistic referitoare la ponderea claselor Killip II şi III în lotul pacienţilor cu IMA decedaţi versus supravieţuitori (22% vs 22% şi respectiv 7% vs 5%).

Analizând impactul disfuncţiei de VS, în funcţie de clasificarea Killip, asupra mortalităţii pe subseturile de IMA tratat conservator versus terapie de reperfuzie, constatăm că nu există diferenţe semnificative statistic. De asemenea, între pacienţii decedaţi cu IMA tratat conservator versus tromboliză versus PTCA primară, ponderea claselor Killip I, II sau III nu a înregistrat diferenţe semnificative statistic.(tabelul XVI)

Mortalitatea în clasa IV Killip a fost de peste 3/4 din IMA tratat conservator, cu o diferenţă semnificativă statistic faţă de lotul pacienţilor care au beneficiat de angioplastie primară (p<0,005). De remarcat este faptul că tromboliza în IMA cu disfuncţie de VS clasa IV Killip s-a asociat cu o

50%n=60

14%

n=8 4%n=7

50%n=60

7%n=15

0

20

40

60%

Conservator Tromboliză PTCA Conservator Reperfuzie FE sub 45%

Deces

p<0,0005

p<0,00025 p<0,0005

NS

n=121 n=58 n=171 n=121 n=229

Fig.9.


mortalitate maximă(100%), înregistrând diferenţă semnificativă statistic faţă de PTCA primară (p<0,01).(tabelul XVI)

Tabel XVI. Clasa Killip – predictor de deces în funcţie de tratamentul IMA

Concluzionând, disfuncţia ventriculară stângă de clasa Killip I, II sau III

nu s-a asociat cu o mortalitate diferită semnificativ în funcţie de tratamentul IMA, în timp ce clasa IV Killip constituie un predictor de deces atât la pacienţii trataţi conservator cât mai ales la cei trombolizaţi, în raport cu PTCA primară.

IV.3.7. Factorul „timp”

Timpul de la debutul simptomatic al IMA până la internare a fost structurat pe trei intervale: ≤ 6 ore, 6 – 12 ore şi ≥ 12 ore. Comparând pacienţii cu IMA care au decedat cu cei care au supravieţuit, singura diferenţă semnificativă se înregistrează pentru intervalul de timp debut–internare ≤6 ore, în sensul unei mai bune supravieţuiri (p<0,025). (tabelul XVII)

Timp Decedaţi

n=103 Supravieţuitori

n=675 p <

≤ 6 ore 36(35%) 323(48%) 0,025 6 – 12 ore 20(19%) 112(17%) NS ≥ 12 ore 47(46%) 240(35%) NS

Tabel XVII.Timpul debut-internare – predictor de deces post IMA precoce

În funcţie de tratamentul aplicat infarctului miocardic acut (conservator

versus tromboliză versus PTCA), impactul factorului timp de la debut la internare asupra mortalităţii este diferit. (tabelul XVIII)

Indiferent de momentul internării, cele mai puţine decese s-au înregistrat la pacienţii cu IMA care au beneficiat de terapie de reperfuzie, şi în mod special de angioplastie primară, comparativ cu tratamentul conservator. Astfel, mortalitatea a fost semnificativ mai mare la pacienţii care s-au internat la ≤ 6

Clasa Killip


A


B

Decese din PTCA

C


D

P <

A vs B A vs C A vs D B vs C Killip

I 2 din167

(1%) 2 din104

(2%) 0 din 199

(0%) 2 din 303

(1%) NS NS NS NS

Killip II

14 din 74 (19%)

5 din 38 (13%)

4 din 59 (7%)


Killip III

6 din 23 (26%)

0 din7 (0%)

1 din12 (8%)

1 din19 (5%) NS NS NS NS

Killip IV

55din 72 (76%)

9 din 9 (100%)

5 din 14 (36%)

14 din 23 (61%) 0,1 0,005 NS 0,01


ore de la debut şi au fost trataţi conservator faţă de cei care au primit terapie de reperfuzie (p <0,05) şi în mod particular faţă de IMA cu PTCA primară (p<0,025). (tabelul XVIII)

Tabel XVIII.Factorul „timp”– predictor de deces în funcţie de tratamentul IMA

Tratamentul conservator la pacienţii cu IMA internaţi la ≥ 12 ore de la debut se corelează cu o mortalitate semnificativ mai mare decât în cazul angioplastiei primare (p <0,05). (tabelul XVIII)

În concluzie, în IMA internat la ≤ 6 ore şi la ≥ 12 ore de la debut, tratamentul conservator se corelează cu o mortalitate semnificativ mai mare decât angioplastia primară. În intervalul 6–12 ore (debut–internare) mortalitatea nu a fost semnificativ diferită, indiferent de tratamentul IMA. De asemenea nu s-au înregistrat diferenţe semnificative statistic privind mortalitatea pacienţilor trombolizaţi versus conservator sau PTCA, indiferent de intervalul de timp debut – internare.

IV.3.8. Infarctul vechi Infarctul miocardic în antecedente a fost prezent la 24% (n=25) dintre pacienţii cu IMA care au decedat şi la 15% (n=102) dintre supravieţuitori, diferenţa neatingând pragul semnificaţiei statistice. În funcţie de tratamentul IMA, rezultatele au fost: 18 din 59 pacienţi (31%) cu infarct în antecedente, actual trataţi conservator au decedat, faţă de 4 din 20 (20%) trombolizaţi şi 3 din 48 (6%) cu PTCA primară. Se observă că infarctul vechi se asociază cu o mortalitate mai mare în cazul unui IMA tratat conservator (31%), beneficiul maxim fiind adus de angioplastia primară (mortalitate 6%), diferenţă la limita semnificaţiei statistice (p<0,1). Comparând mortalitatea la pacienţii cu antecedente de infarct şi IMA tratat conservator faţă de lotul global care a beneficiat de terapie de reperfuzie (7 din 68–10%), nu se înregistrează diferenţe semnificative statistic.

Timp


A


B

Decese din PTCA

C

Decese din reperfuzie

D

P <

A vs B A vs C A vs D B vs C ≤ 6 ore 23 din82

(28%) 8 din105

(8%) 5 din 172

(3%) 13din 277

(5%) 0,1 0,025 0,05 NS

6 –12 ore 14 din 59 (24%)

3din 25 (12%)

3 din 48 (6%)


≥ 12 ore 40 din 95 (21%)

5 din28 (18%)

2 din64 (3%)

7 din92 (8%) NS NS NS NS


IV.3.09. Diabetul zaharat

Diabetul zaharat a fost prezent la 32% (n=33) dintre pacienţii cu IMA care au decedat, fără să atingă însă o diferenţă semnificativă statistic faţă de ponderea DZ la supravieţuitorii IMA (19%; n = 131) De asemenea, DZ nu a influenţat semnificativ mortalitatea la pacienţii cu IMA trataţi diferit: conservator(24 din 86 – 28%) versus tromboliză(4 din 21 – 19%) versus PTCA primară( 5 din 57 – 9%) şi conservator versus reperfuzie (9 din 78 – 12%).

Totuşi, prezenţa diabetului zaharat s-a asociat cu o mortalitate mai mare în IMA tratat conservator faţă de PTCA primară, diferenţă la limita semnificaţiei statistice (28% vs 9%, p<0,1).

Totodată, constatăm că la pacienţii diabetici, mortalitatea în IMA trombolizat a fost mai mare decât în IMA cu PTCA primară (19% vs 9%).

IV.3.10. Anemia Anemia a fost prezentă mai frecvent la pacienţii cu IMA care au decedat faţă de cei care au supravieţuit, fără însă o diferenţă semnificativă statistic (27%, n=28 vs 13%, n=89). Raportându-ne la impactul asupra mortalităţii prin IMA, în funcţie de tratamentul efectuat, anemia s-a asociat cu o mortalitate mare în IMA tratat conservator (n=66), atingând semnificaţie statistică faţă de terapia de reperfuzie (n=51): 35% vs 10%, p<0,05 şi în mod special comparativ cu angioplastia primară (n=31): 35% vs 6%, p<0,05. Nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative statistic privind mortalitatea la pacienţii anemici cu IMA tratat prin tromboliză(3 din 20 – 15%) versus tratament conservator sau angioplastie primară.

IV.3.11. Rolul predictiv pentru deces al complicaţiilor precoce postinfarct

Fibrilaţia atrială

Fibrilaţia atrială postinfarct precoce a fost prezentă la 31% dintre pacienţii cu IMA care au decedat şi la doar 5% dintre supravieţuitori, căpătând astfel semnificaţie de predictor de deces (p<0,01).

Aproape 3/4 (74%) dintre pacienţii cu fibrilaţie atrială postinfarct tratat conservator (n=42) au decedat, cu diferenţă semnificativă statistic atât faţă de terapia de reperfuzie(1 din 25 – 4%) – p <0,0005) cât şi în mod particular comparativ cu tromboliza(0 din 6) – p<0,0025 şi angioplastia primară ( 1 din 19 – 5%) – p<0,0005.


Tahicardia şi fibrilaţia ventriculară Şi în studiul nostru, tahicardia ventriculară capătă semnificaţie de

predictor de deces post infarct precoce, fiind prezentă la 41% dintre pacienţii cu IMA decedaţi şi doar la 16% dintre supravieţuitori, aici fiind inclusă şi tahicardia ventriculară de reperfuzie (p<0,005).

În funcţie de tratamentul IMA, tahicardia ventriculară s-a asociat semnificativ mai frecvent cu decesul la pacienţii trataţi conservator faţă de cei cu terapie de reperfuzie (p<0,0025), diferenţa fiind semnificativă atât faţă de trombolizaţi (p<0,05) cât şi comparativ cu angioplastia primară (p<0,001). (tabelul XIX) Procentele raportate pentru TV cuprind şi TV de reperfuzie, fapt care îi creşte valoarea predictivă pentru deces în IMA tratat conservator. Nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative privind frecvenţa TV la pacienţii decedaţi cu IMA trombolizat versus PTCA primară. Reţinem că 1/2 dintre pacienţii care prezintă TV după IMA tratat conservator, decedează.

Tabel XIX. TV şi FV – predictori de deces în funcţie de tratamentul IMA

Evident, fibrilaţia ventriculară postinfarct precoce este mai frecventă la decedaţi faţă de supravieţuitori(32% vs 4%, p<0,005).

Peste 2/3 dintre pacienţii cu FV post IMA tratat conservator au decedat, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de FV din IMA cu PTCA primară(68% vs 33%, p<0,05). FV din IMA tratat conservator s-a asociat cu o mortalitate mai mare, la limita semnificaţiei, faţă de FV post terapie de reperfuzie (p<0,1). În IMA trombolizat versus PTCA primară, FV nu a determinat o mortalitate semnificativ diferită statistic. (tabelul XIX)

Blocul atrioventricular total În lotul pacienţilor cu IMA decedaţi, BAVT a fost prezent într-o

proporţie de 25%, faţă de 8% în lotul supravieţuitorilor postinfarct, diferenţă la limita semnificaţiei statistice(p<0,1). În funcţie de tratamentul IMA, blocul atrioventricular total s-a asociat cu o mortalitate semnificativ mai mare la pacienţii trataţi conservator faţă de terapia de reperfuzie (n=30): 46% vs 10%, p<0,025 şi în mod particular faţă de angioplastia primară (n=18): 46% vs 6%, p<0,025.


A


B

Decese din PTCA

C

Decese din reperfuzie

D

P <

A vs B A vs C A vs D B vs C TV 28 din 56

(50%) 10 din 39

(26%) 4 din 52

(8%) 14din 91

(15%) 0,05 0,001 0,0025 NS

FV 25 din 37 (68%)

4 din 8 (50%)

4 din 12 (33%)

8 din 20 (40%) NS 0,05 0,1 NS


Mortalitatea la pacienţii cu BAVT şi IMA trombolizat (n=12) nu a înregistrat diferenţe semnificative statistic comparativ cu PTCA primară (17% vs 6%) şi tratamentul conservator (17% vs 46%, p<0,1).

Şocul cardiogen Şocul cardiogen a fost prezent la peste 2/3 (69%) dintre pacienţii cu IMA care au decedat şi doar la 6% din supravieţuitori (p<0,0005), reprezentând astfel un important predictor de deces postinfarct precoce. Din cei 111 pacienţi cu şoc cardiogen postIMA precoce, 64% (n=71) au decedat. Peste 3/4 dintre pacienţii cu şoc cardiogen post IMA tratat conservator au decedat, înregistrându-se diferenţe semnificative statistic faţă de mortalitatea prin şoc cardiogen post IMA supus unei terapii de reperfuzie (p<0,0005) şi în particular comparativ cu angioplastia primară (p<0,0005). (fig.10)

Şocul cardiogen – predictor de deces postinfarct precoce în funcţie de tratamentul IMA

Fig.10.

În IMA trombolizat, şocul cardiogen a prezentat o mortalitate mai mare, apropiată de mortalitatea prin şoc cardiogen postIMA tratat conservator şi fără o diferenţă semnificativă statistic comparativ cu angioplastia primară. (fig.10) Balonul de contrapulsaţie intraaortic a fost folosit la 4 din cei 40 de pacienţi cu şoc cardiogen care au supravieţuit (10%), în toate cazurile fiind urmat de PTCA cu stent.

Edemul pulmonar acut Edemul pulmonar acut reprezintă un predictor de deces în IMA, fiind

semnificativ mai frecvent întâlnit la pacienţii care au decedat versus supravieţuitori (35% vs 4%, p<0,0025).

76%n=56

64%n=9

26%n=6

76%n=56

41%n=15

0

20

40

60

80

100%

Conservator Tromboliză PTCA Conservator Reperfuzie

Şoc cardiogen

DecesP<0,0005

P<0,0005

NS

NS

n=74 n=14 n=23 n=74 n=37


În raport cu tratamentul IMA, edemul pulmonar acut s-a asociat cu o mortalitate semnificativ mai mare în cazul tratamentului conservator(n= 48) faţă de angioplastia primară (n=10): 60% vs 20%, p<0,05.

IV.3.12. Rolul predictiv al altor complicaţii precoce postinfarct Angina pectorală şi reinfarctizarea nu au înregistrat diferenţe semnificative statistic în lotul pacienţilor cu IMA decedaţi comparativ cu cel al supravieţuitorilor. Cele mai multe decese s-au înregistrat în cazul AP precoce postIMA tratat onservator, fără a atinge limita semnificaţiei statistice comparativ cu AP post tromboliză sau PTCA primară. Deasemenea, singurele decese asociate cu reinfarctizarea precoce s-au înregistrat în IMA tratat conservator.

Blocurile de ramură nou apărute nu s-au asociat în mod semnificativ cu mortalitatea prin IMA, atât global cât şi în funcţie de tratamentul infarctului (conservator versus tromboliză versus PTCA primară).

Complicaţiile mecanice Angioplastia primară în IMA ameliorează semnificativ mortalitatea prin complicaţii mecanice, faţă de tratamentul conservator, probabil printr-o funcţie VS mai bună şi implicit prin cîştigul de timp până la intervenţia chirurgicală (1 din 3 – 33% vs 10 din 11 – 91%, p<0,01).

IV. CONCLUZII

Prognosticul postinfarct precoce în funcţie de tratamentul IMA

1. Sexul masculin a predominat atât global cât şi în fiecare lot în parte, dar

în proporţii diferite, reprezentând peste 3/4 dintre pacienţii cu IMA trombolizat sau PTCA primară, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de tratamentul conservator.

2. Două treimi dintre pacienţii cu IMA tratat conservator au avut vârsta ≥60 ani, în timp ce vârsta pacienţilor care au beneficiat de reperfuzie a fost cel mai frecvent cuprinsă între 40 şi 59 ani, înregistrându-se diferenţe semnificative statistic.

3. Proporţia topografiei anterioare a fost mai mare în loturile de infarct care au beneficiat de terapie de reperfuzie comparativ cu lotul tratat conservator, atingând semnificaţie statistică în cazul trombolizei.


4. Pacienţii care s-au internat la ≤6 ore de la debutul simptomelor au format

majoritatea în loturile de IMA trombolizat şi cu PTCA primară, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de IMA tratat conservator, între 6-12 ore de la debut proporţia a fost similară în cele 3 loturi, iar pacienţii

internaţi la ≥12 ore de la debut au fost semnificativ mai bine reprezentaţi

în lotul de IMA tratat conservator. Global, pacienţii internaţi sub 12 ore de la debut au beneficiat semnificativ mai frecvent de terapie de reperfuzie, atât prin tromboliză cât şi prin angioplastie primară, iar cei

internaţi la ≥12 ore au fost trataţi mai ales conservator.

5. Peste jumătate dintre pacienţii cu IMA trombolizat şi 1/3 din cei trataţi conservator au necesitat ulterior coronarografie, diferenţa fiind semnificativă statistic.

6. Necesitatea de angioplastie coronariană a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu IMA trombolizat, faţă de cei trataţi conservator.

7. Reperfuzia miocardică, documentată clinic, electrocardiografic şi enzimatic, a fost semnificativ mai frecventă în IMA cu PTCA primară faţă de tromboliză.

8. Aproape 2/3 dintre pacienţii care au beneficiat de angioplastie primară aveau în momentul internării disfuncţie sistolică de VS, definită printr-o FE măsurată ecocardiografic sub 45%, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de IMA trombolizat sau tratat conservator.

9. Pacienţii cu IMA tratat conservator au prezentat semnificativ mai frecvent complicaţii precoce postinfarct, atât faţă de lotul global care a beneficiat de terapie de reperfuzie, cât şi în mod particular faţă de IMA trombolizat sau cu PTCA primară. Între cele 2 terapii de revascularizare, angioplastia primară s-a asociat cu semnificativ mai puţine complicaţii postinfarct precoce decât tromboliza.

10. Global, complicaţiile aritmice ventriculare (exceptându-le pe cele de reperfuzie) au fost semnificativ mai frecvente în IMA tratat conservator, atât faţă de tromboliză, cât mai ales comparativ cu PTCA primară.

11. Excluzând aritmiile ventriculare de reperfuzie, constatăm că ESV, TV şi FV au complicat cel mai rar IMA cu PTCA primară, diferenţă semnificativă obţinându-se însă doar pentru ESV faţă de tratamentul conservator.

12. Blocul atrioventricular total (excluzând bradiaritmia de reperfuzie) a complicat semnificativ mai frecvent IMA tratat conservator faţă de IMA care a beneficiat de terapie de reperfuzie şi în mod particular de angioplastie primară.


13. Fibrilaţia atrială s-a asociat semnificativ mai frecvent cu disfuncţia sistolică de VS exprimată printr-o FE<45%, în IMA tratat conservator faţă de terapia de reperfuzie şi în mod particular faţă de angioplastia primară.

14. Insuficienţa ventriculară stângă acută postinfarct precoce a complicat semnificativ mai frecvent IMA tratat conservator faţă de terapia trombolitică sau PTCA primară. Astfel, şocul cardiogen a fost semnificativ mai des întâlnit la pacienţii trataţi conservator versus tromboliză sau angioplastie primară. De asemenea, edemul pulmonar acut a complicat mai frecvent IMA tratat conservator, atingând semnificaţie statistică faţă de angioplastia primară.

15. Angina pectorală precoce postinfarct a fost cel mai frecvent întâlnită în IMA trombolizat, urmat de tratamentul conservator, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de IMA tratat prin angioplastie primară.

16. Aproape un sfert dintre pacienţii cu IMA tratat conservator au decedat, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de IMA trombolizat şi în special faţă de IMA cu angioplastie primară, unde s-a înregistrat cea mai scăzută mortalitate.

17. Chiar dacă nu s-a atins limita semnificaţiei statistice, unele complicaţii precoce postinfarct (aritmiile ventriculare, blocul atrioventricular total, EPA, astmul cardiac, complicaţiile mecanice, decesul) au fost mai frecvente în IMA trombolizat decât în cazul angioplastiei primare.

Particularităţi prognostice la pacientul diabetic în

funcţie de tratamentul IMA

1. Diabetul zaharat a fost prezent la peste 1/5 dintre pacienţii cu IMA, proporţia cea mai mare înregistrându-se în lotul tratat conservator, cu diferenţă semnificativă faţă de lotul de IMA trombolizat.

2. Dacă IMA la nediabetici predomină în mod cert la sexul masculin, în cazul diabeticilor se observă o creştere semnificativă a proporţiei sexului feminin.

3. Şi la diabetici, bărbaţii au predominat în lotul de IMA tratat prin terapie de reperfuzie şi în mod particular prin angioplastie primară, cu diferenţă semnificativă faţă de lotul tratat conservator; pe de altă parte, femeile au fost semnificativ mai multe în IMA tratat conservator versus terapie de reperfuzie şi în special PTCA primară.

4. La diabeticii cu IMA, grupa de vârstă 40-50 ani a fost semnificativ mai bine reprezentată în loturile tratate prin tromboliză sau angioplastie


primară faţă de tratamentul conservator, unde au predominat pacienţii cu

vârsta ≥60 ani.

5. IMA anterior a fost mai frecvent la diabetici (la limita semnificaţiei statistice) iar IMA inferior semnificativ mai frecvent la nediabetici.

6. Semnificativ mai puţini pacienţi diabetici cu IMA s-au internat la ≤6 ore

de la debutul simptomelor faţă de nediabetici. 7. Necesitatea reintervenţiei(coronarografie şi angioplastie) în IMA tratat

conservator şi prin tromboliză nu a fost semnificativ diferită la diabetici faţă de nediabetici. La diabetici, IMA trombolizat a necesitat semnificativ mai frecvent evaluare coronarografică decât în cazul tratamentului conservator.

8. Criteriile de reperfuzie au fost prezente într-o proporţie semnificativ mai mică la pacienţii diabetici cu IMA faţă de nediabetici. Angioplastia primară în IMA la diabetici s-a asociat cu o rată semnificativ mai mare de obţinere a reperfuziei miocardice decât tromboliza.

9. Infarctul miocardic vechi a fost semnificativ mai frecvent la pacienţii diabetici cu IMA faţă de nediabetici.

10. Complicaţiile precoce postinfarct au fost mai frecvente la diabetici şi în special la cei trataţi conservator, aici înregistrându-se diferenţe semnificative statistic faţă de IMA cu PTCA primară care s-a complicat cel mai rar.

11. Insuficienţa ventriculară stângă acută postinfarct la diabetici a fost semnificativ mai frecventă faţă de nediabetici.

12. Şocul cardiogen a fost mai frecvent în IMA la diabetici, complicând 1/5 din aceste cazuri, dar fără diferenţă semnificativă statistic faţă de nediabetici. La pacienţii diabetici, şocul cardiogen a complicat cel mai frecvent IMA tratat conservator şi cel mai rar IMA cu PTCA primară, diferenţa fiind la limita semnificaţiei statistice.

13. Mortalitatea în IMA la diabetici este mai mare decât la nediabetici, 1/5 dintre aceşti pacienţi decedând.

14. La pacienţii diabetici cu IMA, mortalitatea cea mai mare s-a înregistrat în cazul tratamentului conservator, iar cea mai mică în IMA cu PTCA primară, diferenţa situându-se la limita semnificaţiei statistice.

15. Şi la pacienţii diabetici cu IMA, o mare parte din complicaţiile precoce postinfarct au fost mai frecvente în cazul terapiei trombolitice faţă de angioplastia primară, fără a se înregistra însă diferenţe semnificative statistic.


Predictori de deces postinfarct precoce în corelaţie cu tratamentul IMA

1. Decesele au fost de aproape 4 ori mai frecvente la pacienţii cu IMA

trataţi conservator faţă de cei suspuşi unei terapii de reperfuzie. Diferenţa a fost semnificativă statistic atât faţă de IMA trombolizat cât mai ales faţă de IMA cu PTCA primară. Mortalitatea precoce postIMA nu a înregistrat diferenţe semnificative statistic la pacienţii trombolizaţi versus PTCA primară.

2. Vârsta peste 60 ani reprezintă un important predictor de deces în IMA, angioplastia primară scăzând semnificativ mortalitatea faţă de tratamentul conservator.

3. IMA apare mai rar la femei, dar atunci când apare evoluează în mod semnificativ mai frecvent spre deces.

4. Dacă în cazul bărbaţilor cu IMA, tratamentul conservator s-a asociat cu o mortalitate semnificativ mai mare faţă de terapia de reperfuzie, şi în mod particular comparativ cu PTCA primară, la sexul feminin nu s-au înregistrat diferenţe semnificative statistic în funcţie de terapia IMA. Totuşi, subliniem mortalitatea mare la femeile cu IMA trombolizat faţă de PTCA primară.

5. Localizarea anterioară reprezintă un predictor de deces la pacienţii trataţi conservator în raport cu terapia de reperfuzie, în mod particular cu angioplastia primară. IMA anterior trombolizat se asociază cu o mortalitate importantă (jumătate din mortalitatea din IMA anterior tratat conservator).

6. IMA inferior şi de ventricul drept tratat conservator s-a asociat cu o mortalitate mare (peste 60%), semnificativă statistic comparativ cu angioplastia primară.

7. Disfuncţia de ventricul stâng, exprimată printr-o fracţie de ejecţie măsurată ecocardiografic sub 45%, reprezintă un important predictor de deces precoce postinfarct, fiind prezentă la aproape 90% dintre pacienţii decedaţi. Decesele au fost semnificativ mai numeroase la pacienţii cu FE < 45% trataţi conservator faţă de cei care au beneficiat de terapie de reperfuzie (tromboliză sau PTCA primară).

8. Clasa Killip IV poate fi considerată predictor de deces, fiind prezentă la aproape 70% dintre pacienţii care au decedat, cu o diferenţă semnificativă statistic faţă de supravieţuitorii IMA. Clasa Killip IV constituie predictor de deces postinfarct precoce atât la pacienţii trataţi conservator cât mai ales la cei trombolizaţi (mortalitate 100%), în raport cu angioplastia primară.


9. Precocitatea internării (≤6 ore de la debut) şi implicit a tratamentului,

reprezintă un factor de prognostic favorabil. Tratamentul conservator se asociază cu o mortalitate semnificativ mai mare decât PTCA primară la

pacienţii cu IMA internaţi la ≤6 ore precum şi la cei care s-au prezentat

la ≥12 ore de la debutul simptomelor.

10. Antecedentele de infarct miocardic şi diabetul zaharat s-au asociat cu o mortalitate mai mare în IMA tratat conservator faţă de PTCA primară, diferenţă la limita semnificaţiei statistice.

11. Anemia reprezintă un predictor de deces în IMA tratat conservator faţă de angioplastia primară.

12. Tahicardia ventriculară postinfarct precoce este un predictor de deces, jumătate din pacienţii cu TV după IMA tratat conservator decedând, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de tromboliză şi PTCA primară.

13. Peste 2/3 dintre pacienţii cu fibrilaţie ventriculară postIMA tratat conservator au decedat, cu diferenţă semnificativă statistic faţă de FV din IMA cu PTCA primară.

14. Fibrilaţia atrială postinfarct precoce are semnificaţie de predictor de deces, în special pe seama tratamentului conservator din IMA, unde aproape 3/4 dintre pacienţii cu fibrilaţie atrială au decedat, înregistrându-se diferenţe semnificative statistic comparativ cu fibrilaţia atrială la trombolizaţi şi post PTCA primară.

15. Blocul atrioventricular total s-a asociat cu o mortalitate semnificativ mai mare la pacienţii cu IMA trataţi conservator faţă de terapia de reperfuzie şi în mod particular faţă de PTCA primară.

16. Şocul cardiogen reprezintă un important predictor de deces, fiind prezent la peste 2/3 dintre pacienţii cu IMA care au decedat. Raportându-ne la terapia IMA, şocul cardiogen este predictor de deces în cazul tratamentului conservator (peste 3/4 dintre pacienţii cu şoc cardiogen au decedat) faţă de PTCA primară (1/4 decese).

17. Edemul pulmonar acut are semnificaţie de predictor de deces în IMA şi în special în IMA tratat conservator versus PTCA primară.

18. Angioplastia primară în IMA ameliorează semnificativ mortalitatea prin complicaţii mecanice faţă de tratamentul conservator, probabil printr-o funcţie ventriculară stângă mai bună şi implicit prin câştigul de timp până la corecţia chirurgicală.


BIBLIOGRAFIE

1. Gherasim L, Infarctul miocardic acut. In: Medicină Internă, vol 2., Ed. Medicală, Bucureşti, 2001, 641-743.

2. Negoiţă IC, Patofiziologia durerii anginoase. Angina pectoris, Ed. Junimea, Iaşi, 1982. 3. Fletcher AP, Alkgaenig N, Smyrniotis F et al., The treatment of patients suffering from

early myocardial infarction with massive and prolonged streptokinase terapy, Trans. Assos Am Physicians, 1959; 71: 287-296.

4. Hartzeer GO, Rutherford BD, Mc Conahay DR, Percutaneous transnural coronary angioplasty, Am. J. Cardiol.,1984; 301: 61-68.

5. Scatz RA, A view of vascular stents circulation, 1989; 79: 445-457 6. Harrison, Principii de Medicină Internă, Ediţia 14, Ed. Teora, Bucureşti, 2003. 7. Tustall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M et al. for the WHO, MONICA Project,

Lancet 1999; 353: 1547-1557. 8. Chambless LE, Heiss G., Folsom AR et al., Association of coronary heart disease

incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study 1987-1993, Am.J. Epidemiol., 1997; 146: 483-494.

9. Rosamond WD, Chambless LE, Folsom A et al., Trends in the incidence of myocardial infarction and mortality due to the coronary heart disease. 1987 to 1994, N. Engl. J. Med., 1998; 861-867.

10. Ryan TJ, Antmen EM, Brooks NH et al., 1999 Up-date. ACC/AHA guidelines for the managementof patients with acute myocardial infarction – a report of the American College of Cardiology/American Heart Asociation Task Force on Practice Guidelines(Commitee on Management of Myocardial Infarction), J. Am. Coll. Cardiol., 1994; 34:890-911.

11. National Heart, Lung, and Blood Institute, Morbidity and Mortality: Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases, Bethesda MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, May 1992.

12. Carp C.,Rezultatele programului MONICA – OMS în România, Simpozionul anual al XII-lea al Institutului de Cardiologie, 1997, Bucureşti.

13. Topol EJ, Comprehensive cardiovascular medicine, vol. 1, Lippincott-Raven Publishers, 1998, 425-509.

14. Braunwald E, Heart disease – a Textbook of Cardiovascular Medicine, Ed. W.B. Saunders, 6th edition, 2001.

15. Gherasim L, Actualităţi în terapia fibrinolitică a infarctului miocardic acut. In: Progrese în cardiologie, Ed. INFO Medica, Bucureşti, 2002.

16. White HD, Norris RM, Braundt PWT at al., Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction, Circulation, 1987;76: 44-51.

17. Esler M., Jenning G., Korner P. et al., Assessment of human sympathetic nervous system activity from measurements of norepinephrine turnover, Hypertension,1988,11,3-20.

18. Ju H., Zhao S., Tappia P.S. et al., Expression of Ga and PLC in scar and border tissue in heart failure due to myocardial infarction, Circulation, 1998, 97, 892-899.

19. Hudson M., Granger C., Topol E.et al., Early reinfarction after fibrinoliysis: experience from the global utilisation of streptokinase and tissue plasminogen activator (alteplase)


for occluded coronary arteries(GUSTO I) and global use of strategies to open occluded coronary artery(GUSTO III) trials, Circulation, 2001, 104, 1229.

20. Ellis S. et al., Treatment of recurent ischemia after thrombolysis and successful reperfusion for acute myocardial infarction: effect on in-hospital mortality and left ventricular function, J. Am. Coll. Cardiol,1991, 17, 752-757.

21. Muller D., Topol E., Ellis S., et al., Determinants of the need for early acute intervention in patients treated conservatively after thrombolytic therapy for acte myocardial infarction: TAMI-5 Study Group, J. Am. Coll. Cardiol, 1991, 18, 1594-1601.

22. Stone G., Grines C., Primary coronary angioplasty in acute myocardial infarction: comparative analysis with thrombolytic therapy.In: Stack R., Roubin G., O'Neill W., eds., Interventional cardiovascular medicine. New York: Churchill Livingstone, 2002, 227-301.

23. Hazler G., Rutherford B., McConahay D. et al., Percutaneous transluminal coronary angioplasty with or without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction, Am Heart J., 1983, 106, 965-973.

24. The Global Use Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO IIb)Angioplasty Substudy Investigators. A Clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med, 1997; 336:1621-1628.

25. Weaver W.D., Simes R.J., Betriu A., et al., Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA, 1997; 278:2093-2098.

26. Every N., Parsons L., Hlatky M. et al., A comparison of thrombolytic therapy with primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Myocardial Infarction Triage and Intervention Investigators, N Engl J Med, 1996, 335, 1253-1260.

27. Grines C, Browne K., Marco J., et al., A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group, N Engl J Med, 1993, 328, 673-679.

28. Danchin N., Vaur L., Genes N., et al., Treatment of acute myocardial infarction by primary coronary angioplasty or intravenous thrombolysis in the „real world”: one-year results from a nationwide French survey, Circulation, 1999, 99, 2639-2644.

29. Grines C.L.et al., A randomised trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis in pacient with high-risk myocardial infarction, J Am Coll Cardiol, 2002, 39, 1713-1719.

30. Brodie B.R., Editorial, When should patients with acute myocardial infarction be transferred for primary angioplasty?, Heart, 1997, 78, 327-328.

31. Widimsky P.et al. on the behalf of the PRAGUE study group investigators: Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction, Eur Heart J, 2003, 24, 94-104.

32. Stone G., Brodie B., Griffin J et al., Improved short-term outcomes of primary stenting compared to primary angioplasty in acute myocardial infarction – PAMI Stent Pilot Trial, Circulation, 1997, 1-594.

33. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L., Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acte myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials, Lancet, 2003, 361, 13-20.

Documents

Rezumat Doctorat Dr. Macovei Liviu