REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII … Doctorat/Rezumat... · rezumat - hemoragia cerebrala la bolnavii hipertensivi 1 tezĂ de doctorat hemoragia cerebrala la bolnavii hipertensivi

REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI

1

TEZĂ DE DOCTORAT

HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII HIPERTENSIVI

REZUMAT

Conducător ştiinţific:

Prof. Dr. Nicolai Ianovici

Doctorand:

Roditis Spyridon

IAŞI

2012


2

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

1. ELEMENTE DE ANATOMIE A CIRCULATIEI CEREBRALE ………………..... 8

2. FIZIOPATOLOGIA CIRCULATIEI CEREBRALE …………………..…….……... 15

3. ASPECTE GENERALE ÎN ACCIDENTELE VASCULARE HEMORAGICE ..... 19

4. ANATOMIA PATOLOGICA IN HIPERTENSIUNEA ARTERIALA …………... 29

5. ETIOPATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE ………………………….... 33

6. CLINICA HIPERTENSIUNII ARTERIALE ……………….…………………….. 41

7. DATE DE LABORATOR CLINIC ………………………..………………………. 45

8. COMPLICATII CEREBRALE IN HIPERTENSIUNEA ARTERIALA …...…….. 49

9. EXPLORARI RADIOLOGICE MODERNE …………………………………....… 54

10.

PARTEA SPECIALĂ

1. OBIECTIVUL SI MOTIVATIA ALEGERII TEMEI DE STUDIU …………... 72

2. ASPECTE METODOLOGICE ……………………………………..…………… 73

3. REZULTATE SI DISCUTII …………………………………………… ………. 77

4. CONCLUZII ……………………………………………………......……………… 78

5. BIBLIOGRAFIE …………………………………………………..………………. 79


3

LISTĂ DE ABREVIERI

ACI – artera carotidă internă

ACC – artera carotidă comună

ACM – artera cerebrală medie

ACP – artera cerebrală posterioară

AICA – artera cerebelară antero-inferioară

CEA – antigen carcino-embriogenic

CS – sinus cavernos

CT – computer tomografie

EMA – antigen de membrană epitelială

GFAP - proteina glială fibrilară acidă

GK – gamma knife

HTA – hipertensiune arterială

HIC – hipertensiune intracraniană

IRM – rezonanţa magnetică nucleară, RMN

LCR – lichid cefalorahidian

PICA – artera cerebelară postero-inferioară

PNET – tumori primitive neuroectodermice

SCM - sternocleidomastoidian

TIA - atac ischemic tranzitoriu

VA – artera vertebrală

UPC – unghi ponto-cerebelos


4

1.ELEMENTE DE ANATOMIE A CIRCULAŢIEI CEREBRALE

Aparatul vascular al creierului este alcătuit dintr-un dispozitiv arterial, un sistem

capilar si un dispozitiv venos.Irigaţia encefalului este asigurată de două sisteme

arteriale:-Sistemul arterei carotide interne, care se distribuie porţiunii anterioare a

emisferelor cerebrale;-Sistemul arterial vertebro-bazilar, care vascularizează polul

occipital al emisferelor, cerebelul şi întreg trunchiul cerebral.

Fig. 1 Poligonul arterial Willis

Limita dintre teritoriile celor două

sisteme corespunde după Braus liniei

care uneşte scizura perpendiculară

internă cu tuberculii mamilari.

Arterele celor două jumătăţi simetrice ale

encefalului sunt interconectate prin

anastomozarea ramurilor terminale,

realizând un poligon arterial descris de

WILLIS dispozitiv unic în organism.

1.1 SISTEMUL ARTEREI CAROTIDE INTERNE

Artera carotidă internă se desprinde din carotida primitivă, ia înălţimea vertebrei C4 şi

se întinde de la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid până la bifurcaţia sa în

arterele cerebrală anterioară şi medie.

1.1.1 Artera cerebrală anterioară La origine este situată la baza creierului,

în porţiunea mediană a spaţiului perforat anterior şi are un calibru mai redus

(aproximativ 2-3mm) comparativ cu cel al cerebralei mijlocii (4-5mm).Artera

cerebrală anterioară este împărţită în trei porţiuni ACA proximală, care se extinde de

la terminaţia ACI până la originea ACoA; artera comunicantă anterioară şi ACA

distală.[49]Segmentul arterei cerebrale situat între artera carotidă internă şi artera

comunicantă anterioară poartă numele de segment Al sau precomunicant.Segmentul

Al, în special porţiunea sa proximală, dă naştere unui număr de 2 până la 15 perforante

care vascularizează nervul optic, tractul optic, chiasma optică, substanţa perforantă

anterioară şi porţiunea anterioară a diencefalului.Artera comunicantă anterioară are o

lungime extrem de variabilă, între 1 şi 7 mm, iar diametrul său nu depăşeşte 1.5mm.

Prin unirea celor două artere cerebrale anterioare la nivelul fisurii interemisferice,

ACoA formează partea anterioară a cercului lui Willis. Artera cerebrală anterioară

distală are un traiect ascendent prin faţa laminei terminalis, se situează în fisura


5

longitudinală între emisferele cerebrale, face o mică curbură în jurul grnunchiului

corpului calos după care trece în cisterna pericaioasă. Această porţiune a ACA poate fi

împărţită în patru segmente :Segmentul A2 de la nivelul ACoA până la genunchiul

corpului calos; dă naştere arterei recurente a lui Heubner şi vascularizează nervii

optici, chiasma optică, tractul optic şi aria suprachiasmatică;Segmentul A3 corespunde

porţiunii din artera pericaioasă care trece în jurul genunchiului corpului

calos;Segmentele A4 şi A5 reprezintă porţiuni din artera pericaioasă distală separate

de o linie paralelă cu sutura coronară. Ramurile corticale ale ACA distale sunt

următoarele: din A2 iau naştere ramurile orbito frontal şi frontopolar, din A3 frontal

intern mediu şi anterior şi calosomarginal, din A4 paracentral şi din A5 parietal

superior şi inferior.Toate ramurile corticale destinate feţei interne emisferice,

înconjoară marginea superioara a acesteia şi irigă zona limitrofă cu aceasta, de pe faţa

laterală a emisferei cerebrale. 1.1.2 Artera cerebrală medie (SYLVIANĂ) Artera

cerebrală medie este cel mai voluminos ram terminal al arterei carotide interne, lăsînd

impresia unei ramuri terminale de continuitate a arterei carotide interne. În porţiunea

sa de origine, la baza creierului, încrucişează aria spaţiului perforat anterior şi se

angajează în scizura sylviană. În fisura sylviană se întoarce brusc către posterosuperior

formând o curbă numită genunchi pentru a ajunge apoi la suprafaţa insulei.Artera

cerebrală medie este împărţită în patru segmente: segmentul Ml (sfenoidal, orizontal),

segmentul M2 (insular), segmentul M3 (opercular) şi segmentul M4

(cortical).(49)Segmentul Ml începe la originea arterei cerebrale medii şi trece pe sub

substanţa perforată anterioară, paralel cu aripa sfenoidufui, terminîndu-se la genunchi.

Acest segment de obicei se bifurcă formând un trunchi superior şi unul inferior, dar

uneori se trifurcă şi în 10% din cazuri se împarte în patru sau mai multe trunchiuri.

[12]Segmentul M2 include porţiunea celor două sau mai multor trunchiuri ale arterei

cerebrale medii care stau pe insulă, o vascularizează şi se termină la nivelul sulcusului

circular al insulei. Segmentele M3 încep la nivelul sulcusului insulei şi se termină la

suprafaţa fisurii sylviene. Segmentul M4 este format din trunchiurile arteriale care

încep la suprafaţa fisurii sylviene şi se extind pe suprafaţa laterală a emisferului

cerebral.

1.1.3 Artera comunicantă posterioară Această arteră trece pe sub tractul optic, şi

dirijându-se caudal spre artera cerebrală posterioară, mărgineşte laturile hipotalamice.

Este variabilă ca lungime (7-2S mm), calibru (0,1-2 mm) şi conformaţie (adesea

hipoplazică, excepţional absentă) realizează anastomoza principală dintre vasele

cerebrale magistrale anterioare şi posterioare.

1.1.4 Artera coroidiană anterioară Constituie ramul terminal cel mai subţire (0,5

mm calibru) al arterei carotide interne. Imediat după originea sa traversează cisterna

opto-chiasmatică, alăturîndu-se tractului optic cu care înconjoară faţa laterală a luntei


6

lui Bichat în prelungirea sfenoidală a ventriculului lateral şi se termină în plexurile

coroide.Ramurile acestei artere sunt destinate: tractului optic, corpului geniculat

extern, pulvinarului, porţiunii mediale o palidusului, cozii nucleului caudat, nucleului

amigdalian, uncusului hipocampic precum şi segmentului retro-lenticular al capsulei

interne.

1.2 SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR

Este alcătuit din cele două artere vertebrale, trunchiul bazilar rezultat din confluenţa

acestora şi arterele cerebrale posterioare provenite din bifurcarea (unghiului bazilar.

1.2.1 Artera vertebrala La majoritatea persoanelor normale, artera vertebrală ia

naştere de fiecare parte, ca prim ram al arterei subclaviculare din porţiunea scalenică.

Ocazional, artera vertebrală dreaptă poate emerge din arcul aortic sau din trunchiul

nenumit, iar în 8% din cazuri artera vertebrală stângă ia naştere din arcul aortic

înaintea originii arterei subclaviculare [148].Fiecare arteră vertebrală are un traiect

ascendent în unghiul dintre muşchii lungul gâtului şi scalenul anterior, după care intră

în procesul tronsvers ipsilaterol al vertebrei a şasea cervicale.[17]Traiectul de la

originea subcloviculoră şi până la terminaţia ei a fost împărţită de Krayenbuhl şi

Yasargil în 4 porţiuni sau segmente :-porţiunea I reprezentată de segmentul dintre

punctul de emergenţă şi gaura transversă a vertebrei C6 ;-porţiunea a II-a reprezintă

segmentul aflat în canalul transversal al coloanei cervicale, de la nivelul vertebrei C6

până la intrarea în gaura transversală a atlasului, după Johnston, fiind învelită de

plexul nervos periarterial şi însoţită de 1-2 vene vertebrale care formează uneori

lateral de arteră un plex nervo;.-porţiunea a III-a se întinde de la nivelul găurii

transversale a atlasului până la punctul în care artera perforează dura mater.

1.2.2 Trunchiul bazilar Este situat în şanţul bazilar al feţei ventrale a punţii fiind

înconjurat de lichidul cefalo¬rahidian al cisternei prepontine. Ia naştere la joncţiunea

arterelor vertebrale de la nivelul sulcusului pontobulbar, urcă în faţa trunchiului

cerebral şi se termină în dreptul joncţiunii pontomezencefalico printr-o bifurcaţie. În

traiectul său, trunchiul bazilar dă următoarele ramuri; ramuri paramediene destinate

punţii, arterele cerebelare (antero-inferioară şi superioară), artera auditivă internă,

destinată urechii interne şi ramuri radiculare pentru nervii VI, VII şi VIII.

1.2.3 Artera cerebrală posterioară Cele două artere cerebrale posterioare constituie

ramurile terminale ale trunchiului bazilar, alcătuind împreună cu acesta o figură în

formă de T. Înconjoară pedunculul cerebral corespunzător apoi trece pe faţa infero-

medială a lobului temporo-occipital, inserându-se apoi trece pe faţa internă a lobilor

occipitali pentru a se termina la nivelul scizurii calcarine prin artera cu acelaşi nume.


7

Fiecare din cele două artere vascularizează nu numai partea posterioară a emisferei

cerebrale ipsilaterale, după cum arată numele, ci trimit ramuri importante la talamus,

mezencefal şi alte structuri profunde în care includem spleniumul corpului calos,

pereţii şi plexul coroid al ventriculului III şi lateral.[140]

1.3 CIRCULAŢIA VENOASĂ

Venele creierului nu posedă valve, iar pereţii lor sunt extrem de subţiri din cauză că nu

au strat muscular. Aceste vase penetreză arahnoida şi stratul meningeal intern al durei

mater pentru a drena în sinusurile venoase. Venele creierului sunt de obicei separate în

vene care drenează emisferele cerebrale şi vene care drenează fosa posterioară

.[45]Venele cerebrale sunt de două tipuri: superficiale şi profunde. Venele cerebrale

superficiale trec în şanţurile de pe suprafaţa corticală a creierului.Venele acestui

sistem se pot grupa în:-venele feţei externe şi interne a emisferului; -venele feţei

inferioare a emisferului. Venele feţei externe şi interne se împart după direcţia fluxului

lor sanguin în vene ascendente şi vene descendente. Venele ascendente se îndreaptă

spre sinusul longitudinal superior. Venele terminale, septale şi coroidiene se unesc şi

alcătuiesc două vene cerebrale interne sau venele lui GalienOdată unite se angajează

prin fanta cerebrala a lui Bichat, înconjoară pedunculii cerebrali şi se termină în marea

venă a lui Galen.Venele emisferelor cerebrale sunt larg anastomozate între ele:-unele

anastomoze leagă sinusul longitudinal superior cu sinusul cavernos (vena Trolard) sau

cu sinusul lateral (vena lui Labbe);-altele leagă venele celor două emisfere cerebrale

între ele, aşa sunt venele comunicante de la baza creierului;-venele profunde şi venele

bazale sunt anastomozate prin venulele lor de origine. Venele bulbului realizează o

reţea venoasă peribulbară care drenează sângele venos, fie spre venele rahidiene sau

condiliene, fie spre reţeaua venoasă protuberenţială. Venele punţii încep din reţeaua

peripontină şi sfârşesc spre una din venele de la bază, cum sunt: sinusurile pietroase,

sinusurile occipitale sau în vena comunicantă posterioară.Venele cerebelului

realizează o reţea venoasă pe suprafaţa cerebelului.

2. FIZIOLOGIA CIRCULAŢIEI CEREBRALE

Activitatea permanentă a creierului, atât în stare de veghe cât şi în stare de somn, se

realizează pe baza unui metabolism cerebral care în condiţii normale, se menţine în

limite constante. Deşi reprezintă numai 2% din gretatea corpului, creierul primeşte în

medie 850 ml de sânge în fiecare minut, consumând 20% din totalul de O2 şi 17% din

totalul de glucoza circulantă.[147]


8

Consumul de oxigen se obţine înmulţind diferenţa arterio-venoasă cerebrală în oxigen

cu debitul: consum O2 = (A-V) O2D. Valoarea medie este cuprinsă între 3,3-3,8 ml

/100g creier/ minut.Studiul circulaţiei cerebrale se face prin determinarea debitului

sanguin cerebral. Acesta reprezintă cantitatea de sânge care traversează creierul într-o

unitate de timp (minut). Valoarea normală a debitului sanguin cerebral este de 50 ml/

100 g ţesut cerebral/ minut, sau 750 ml/ min pentru întreg creierul.Presiunea

sanguină de perfuzie Aceasta presiune este dată de gradientul de presiune de la

capătul arterial şi cel venos al dispozitivului vascular cerebral. Cum presiunea din

vena jugulară internă este foarte mică (8-10 mmHg), rezultă că presiunea este

aproximativ aceeaşi cu cea din artera carotidă internă: 90-95 mm Hg. Scăderi

moderate sub această cifră sunt corectate de mecanisme de reglare autonme. Astfel,

dacă presiunea de perfuzie scade lent până la 60-70 mm Hg, debitul nu are de suferit

datorită unei proporţionale creşteri a rezistenţei la curgere prin vasoconstricţie

cerebrală reflexă. Dacă presiunea de perfuzie scade brusc, sau ajunge la valori sub

cifra critică de 60-70 mm Hg, se produc grave perturbări cu neputinţa de a putea fi

compensate. 2.2 Rezistenta la curgere Ea reprezintă rezultanta unui grup de factori

care în ordinea importanţei sunt:-starea peretelui arterial, deci capacitatea sa de a

reacţiona la influenţele vasomotorii nervoase sau chimico-umorale; -vâscozitatea

sângelui care variază proporţional cu rezistenţa la curgere. Pentru a afecta debitul

cerebral ea ar trebui să crească la peste 33 mm Hg (sau 450 mm H20) şi ar opri

circulaţia cerebrală în momentul în care ar atinge valoarea presiunii cerebrale de

perfuzie. Reducerea debitului sanguin în cazul hipotensiunii intracraniene stimulează

centrii 2.3 Viteza de circulaţie Viteya de circulaţie este deosebit de mare, fiind

evaluată prin metoda scintigrafică la 7,5 sec. Cifra reprezintă timpul în care se

parcurge distanţa: arteră carotidă internă- confluenţa sinusurilor venoase la gaura ruptă

posterioară. Date aproximative asupra vitezei de circulaţie transcerebrale se pot obţine

şi prin serioangiografie. Deoarece patul vascular cerebral se poate mări greu, dată

fiind inextensibilitatea craniului, sporirea vitezei de circulaţie reprezintă practic cel

mai eficace mijloc de a mări aportul de oxigen spre ţesutul cerebral, atunci când

necesităţile o impun.2.4 Patul vascular cerebral Vascularizaţia creerului are un

conţinut sanguin total de 80 ml, demonstrându-se că într-un minut sângele se

reînnoieşte în creier de 11 ori. lÎn ceea ce priveşte vârsta, cercetările converg în a

demonstra diminuarea progresivă a debitului pe măsura progresiei acesteia. Valorile

extreme obţinute au fost de 104ml/min/100g Ia 5 ani şi de 39ml/min/100g la 93

ani.2.5 Reglarea debitului sanguin cerebralLa fel ca şi alte arii vasculare din

organism, debitul sanguin cerebral este strict corelat cu intensitatea metabolismului

ţesutului cerebral. Deşi circulaţia cerebrală este integrată circulaţiei generale, ea deţine

totuşi un pronunţat grad de autonomie. Menţinerea constantă a debitului în jurul

valorii de 50ml/min/100g şi ajustarea permanentă a debitului regional şi local în ciuda


9

unor eventuale fluctuaţii tensionale sau dezechilibre umorale se realizează datorită

mecanismelor de reglare care în ordinea importanţei lor sunt: -mecanismul chimico-

umoral; -mecanismul nervos.

3. ASPECTE GENERALE ALE ACCIDENTELOR VASCULARE

CEREBRALE HEMORAGICE

3.1 EPIDEMIOLOGIA ŞI CLASIFICAREA ICTUSURILOR CEREBRALE

HEMORAGICE

Hemoragiile intracerebrale sunt una dintre cele mai răspândite şi grave forme ale

AVC. Acestea conduc în final la deces în cca. 50% din cazuri [213În România

incidenţa AVC este de 1,5/1000 populaţie, crescând o dată cu vârsta cronologică.

Astfel, la grupa de vârstă de 60-75 ani ponderea acestei patologiei constituie 10/1000

populaţie. A fost demonstrat, că riscul declanşării AVC hemoragic la bărbaţi îl

depăşeşte pe cel constatat la femei, raportul fiind de 3:2 în favoarea bărbaţilor [63].

Conform datelor epidemiologice, impactul AVC asupra sănătăţii publice probabil va fi

în continuă creştere.[76; 216; 218].

În tara noastră accidentele vasculare cerebrale ocupă locul II ca frecvenţă a mortalităţii

în populaţiei, cu o medie de 1770 cazuri după cardiopatia ischemică, cu 2470 cazuri,

fiind urmate de tumori, afecţiuni digestive, traume şi intoxicaţii, afecţiuni respiratorii

ş.a. Anual în România decedează aproximativ 30 000 de bolnavi cu AVC, din care

bărbaţi (44%) şi femei – (56%). Mortalitatea prin boli cerebro-vasculare a crescut de

la 1770 cazuri în a. 2000, până la 2060 cazuri în a. 2009, raportate la 100.000

locuitori.

3.2. ETIOPATOGENIA ACCIDENTELOR VASCULARE HEMORAGICE

Ischemia cerebrală atinge un prag de gravitate majoră, mecanismele de securitate sunt

depăşite, sistemele enzimatice şi mediatorii chimici î-şi încetinesc activitatea,

transporturile ionice se opresc, ionii de Na+ intră în celulă cei de K+ ies din celulă,

membranele se depolarizează, Ca++ pătrunde intracelular, provocind exatoxicitatea de

Ca++, iar activitatea electrică şi funcţională a neuronilor se stopează. Luând în

discuţie cauzele anatomice ale AVC hemoragice, cel mai frecvent sunt evidienţiate

următoarele: (I) hemoragii prin rupere de vas - (A) Microangiopatiile (boala vaselor

mici - small vesel diseases): a) lipohialinozele cu necroză a pereţilor vasculari şi

hemoragie prin rupere de arteriole, mai frecvent în regiunea ganglionilor bazali ca

consecinţă de rupere a pseudoaneurismelor prin presiune sangvină sistolică ridicată; b)


10

microaneurisme Charcot-Bouchard (anomalie de dezvoltare a capilarelor cerebrale),

mai frecvent depistate în hemoragiile lobare [30]; c) angiopatia amiloidă – se prezintă

ca cauză a hemoragiilor intracerebrale la pacienţii cu vârsta de peste 60 ani, care în

30% cazuri dezvoltă demenţă. Din punct de vedere al patogeniei se constată depunerea

de amiloid în vasele leptomeningeale şi arteriolele perforante înlocuind musculatura

netedă; distrugerea limitantei elastice interne şi externe, infiltrate transmurale şi

perivasculare, formarea de pseudoaneurisme, neasociată cu amiloidoza sistemică [152;

204]; d) malformaţii arterio-venoase (MAV) şi cavernoamele – sunt sistematizate în

felul următor: 1) – angiom arterio-venos; 2) – angiom cavernos; 3) – angiom capilar;

4) – angiom venos; 5) – MAV durală; 6) – sindrom Sturge-Webwer (angiom capilar şi

venos calcificat. (B) Macroangiopatii: a) sindrom Moya-Moya – macroangiopatie ce

interesează a. carotidă internă distală în porţiunea a. cerebri anterior şi a. cerebri media

cu stenozări progresive cu formare secundară de circulaţie colaterală prin artere de

calibru mic cu dilatare şi formare de pseudoaneurisme; b) dissecţii de arteră carotidă,

mai frecvent apare în caz de displazii fibromusculare în asociere cu hipertensiunea

arterială, migrena, formarea de microaneurisme şi hematome intramurale disseminate;

c) arteriite septice ca consecinţă a inflamaţiilor bacteriene vasculare secundare cu

necrotizare de intimă vasculară şi formare de hemoragii; d) fistulă carotido-

cavernoasă; (II) Hemoragie prin diapedeză: ca consecinţă a ischemiei cu presiune

sistolică vasculară majorată în caz de tromboză a sinusurilor venoase cerebrale [87].

3.3. FACTORI DE RISC ÎN DECLANŞAREA ŞI EVOLUŢIA AVC-ULUI

HEMORAGICE

Dintre factorii de risc ai ictusului cerebral, hipertensiunea arterială este unul dintre cei

mai importanţi. Aproximativ 50% din cazurile clinice de accidente vasculare

hemoragice au fost datorate hipertensiunii arteriale [15; 23; 179]. Cel mai frecvent, ele

apar ca rezultat al ruperii anevrismelor mici saculare, care se formează în HTA la

nivelul arterelor cerebrale perforante. Aceste leziuni anevrismale menţionate se

formează şi în vasele de calibru foarte mic (au fost demonstrate şi în artere cu

diametrul 50 - 200 microni), în special la bifurcaţie şi cu predilecţie în ramurile

laterale ale arterelor striate şi în arterele perforante ale cortexului cerebral. Celor

secundare le revine, respectiv între 12 şi 22%. În cazul hemoragiilor primare, drept

factori de risc mai importanţi în sensul declanşării maladiei sau evidenţiat:

hipertensiunea arterială şi angiopatia amiloidă. În cazul hemoragiilor intracerebrale

secundare, ponderea cea mai mare revenea malformaţiilor arterio-venoase,

aneurismelor, tumorilor şi coagulopatiilor [222; 234]. Un studiu multicentric

randomizat, incluzând 400 cazuri de necropsie (efectuate la persoanele decedate la

vârsta de 40-90 ani) au constatat prezenţa angiopatiei amiloide la 18,3% bărbaţi şi

28% - femei. În acelaşi studiu, se relatează că 117 dintre aceşti bolnavi au avut


11

diagnosticul Maladia Alzheimer. Dintre ei 83% au fost cu angiopatie amiloidă

confirmată histologic. Concomitent s-a constatat că, letalitatea la pacienţii cu

microhemoragii intracerebrale lobare pe fondal de angiopatie cerebrală amiloidă

constituia între 11 şi 32%. În caz de hemoragii intracerebrale recurente de origine

amiloidă, mortalitatea a fost de 40%. Factorul principal în patogenia aterosclerozei

este prezentat de o formă specifică de injurie a endoteliului, care se exprimă prin

disfuncţie endotelialăUna dintre cauzele acestei ateroscleroze accelerate este

glicolizarea neenzimatică a lipoproteinelor. Leziunile aterosclerotice par a fi iniţiate de

lipoproteinele cu densitate scăzută (LDL) oxidate (nu LDL native) într-o cascadă

complicată ce operează prin acetil-LDL sau receptorul fagocitelorUn raport scăzut al

HDL/LDL favorizează aterogeneza, probabil datorită transportului colesterolului în

afara arterelor şi datorită scăderii activităţii antioxidante a paraoxonazei (enzimă

asociată HDL), care accelerează agregarea celulară, ulterior, facilitând formarea plăcii

aterosclerotice. Nivelurile lipoproteinei (a) sunt crescute în diabetul zaharat

insulindpendent, dar nu şi în cel nedependent de insulină. Fibrinoliza este alterată,

probabil datorită creşterii nivelului de inhibitor tPA tip 1.Din datele de literatură [90;

80; 151; 231] se constată că, iniţial, în componenţa sindromului X-metabolic este

prezentă obezitatea, definită printr-un exces ponderal, care depăşeşte cu mai mult de

20% greutatea recomandabilă. Ulterior s-a observat că, tulburările metabolice din

sindromul „X” caracterizează o formă specifică de obezitate, numită abdominală sau

viscerală. În fazele incipiente ale sindromului toleranţa la glucoză poate fi normală.

În caz de disglicemii avansate cu alterarea severă a toleranţei la glucoză, frecvent au

loc AVC ischemice [77; 145;172]. Dislipidemia se manifestă prin creşterea nivelului

de lipide plasmatice, care constituie la rândul său un factor de creştere a rezisteţei

periferice a acţiunii insulinei, promovând cercul vicios prin care hiperinsulinismul

iniţial se autoîntreţine şi se amplifică, manifestând tropism vascular şi determinând

hipertensiunea arterială. Asocierea hipertensiunii arteriale sindromului „X” este

bine fundamentată epidemiologic. Nu toate componentele sindromului apar în acelaşi

timp şi la aceiaşi persoana. Cert este că obezitatea viscerală le precede pe toate, fiind

urmată de dislipidemile ateroge, hipertensiunea arterială şi starea procoagulantă.

Hipertensiunea arterială, de regulă, se asociază mai târziu la celelalte componente ale

sindromului.Mecanismele principale ale hiperinsulinemiei cronice asupra presiunii

arteriale sunt: a) blocarea pompelor ionice transmembranare (Na+; K+;şi Ca++ ATP

dependente), crescînd astfel conţinutul intracelular al ionilor de Na+ şi Ca++ cu efect

presor la nivelul peretelui vascular, b) creşterea reabsorbţiei Na+ în canalele distale ale

nefronului, determinând retenţie hidrică şi hipovolemie, c) stimularea proliferarii

ţesutului muscular neted a peretelui vascular, favorizând constricţia arteriolelor şi

creşterea rezistenţei vasculare, d) stimularea activitaţii sistemului nervos simpatic cu

creşterea tonusului vascular, e) stimularea activitaţii renin-angiotenzin.


12

Hiperuricemia este tulburarea metabolică, care frecvent acompaniază

hipertrigliceridemia, diabetul zaharat, hipertensiunea şi consumul abuziv de alcool.

4. ANATOMIA PATOLOGICĂ ÎN HTA

HTA determină uneori, chiar foarte precoce, modificări structurale si funcţionale

vasculare, care se produc ȋn arterele de orice calibru, de la aortă la arteriole [7, 43].

4.1MODIFICĂRILE STRUCTURALE ALE VASELOR MARI . La nivelul

vaselor mari elastice, ca urmare a HTA şi a procesului de ȋmbătrȃnire, se produc două

procese vasculare separate, responsabile de complicaţiile hipertensive: un proces de

ateroscleroză accelerată (procesul primar intimal) şi un proces mai difuz, la nivelul

mediei, responsabil de dilatarea şi rigidizarea arterelor.[104]Ateromatoza crosei

aortice şi a sistemului carotidian alterează sensibilitatea baroreceptorilor, cu

repercursiuni negative asupra reglării TA. Lamina elastică internă se ȋngroaşă, fibrele

elastice se fracturează sub efectul stressului hemodinamic şi parţial se resorb, iar

fibrele netede musculare pot fi ȋnlocuite cu ţesut fibros. Vasele devin astfel dilatate,

îngroşate şi rigide şi frecvent tortuoase.[128,175]

4.2 MODIFICĂRILE STRUCTURALE ALE VASELOR DE REZISTENŢĂ

Arterele de calibru mediu şi arteriolele (cu diametru de 1-2 mm) sunt primele vase ȋn

care se produce procesul de remodelare vasculară hipertensivă; procesul este iniţiat

precoce, chiar de creşteri uşoare ale presiunii arterialeModificările vasculare sunt de

mai multe tipuri:-Hipertrofia arterială, ca răspuns la stimuli hemodinamici şi

nonhemodinamici, cuprinde, ȋn principal, hipertrofia masei musculare din medie, prin

hipertrofia fibrelor netede vasculare.[117]-se dezvoltă şi o arterioscleroză hialină, prin

depozitarea sub endoteliu şi ulterior la nivelul mediei a hialinului, material amorf,

intens PAS pozitiv, format din glicoproteine, fibrină, lipide, colagen- creşterea

ţesutului conjunctiv, a sintezei de colagen şi modificări semnificative ale conţinutului

peretelui arterial ȋn apă şi sodium.-alterări endoteliale cu hiperplazie intimală

pronunţată, care contribuie suplimentar la reducerea lumenului vascular.[l 17, 58]

Angiotensina este nu numai un vasoconstrictor puternic, dar are şi efecte celulare

directe, stimulȃnd creşterea fibrei musculare netede vasculare. Ag II s-ar uni cu un

receptor Ag II tip I ȋn vas, declanşȃnd o cascadă de reacţii care ȋn final activează

expresia genelor, sinteza de proteine, mitogeneza şi/sau hipertrofia.Ȋn celula

musculară netedă, Ag II activează FGF (fibroblast growth factor), PDGF (platelet

derived factor) şi TGF-Bi (transforming growth factor-Bi). Ultimul din aceştia ar

stimula hipertrofia celulară mai mult decȃt proliferarea şi ar modula acţiunea mitogenă

a FGF şi PDGF activate de Ag II.


13

Endoteliul vascular, care constituie o interferenţa dinamică ȋntre elementele sangvine,

ţesuturi şi organe, joacă un rol esenţial ȋn remodelarea vasculară. El este constant

influenţat de forţe fizice, factori umorali şi neurogeni. Endoteliul este astfel capabil să

sintetizeze substanţe vasoactive endogene, substanţe anticoagulante şi procoagulante,

promotori ai creşterii celulare şi inhibitori ai acesteia. [117, 151] Studii recente au

demonstrat că fragmentul C3b de clivare a componentei C3 a sistemului complement,

legat de acidul hialuronic este un component major al hialinului.

4.3 ASPECTELE TOPOGRAFICE ALE LEZIUNILOR VASCULARE Leziunile

vasculare cerebrale sunt ȋn principal de tipul arteriopatiei hipertensive, cu

predorninanță la nivelul poligonului lui Willis şi al arterelor cerebrale

principale.Leziunile vaselor mici ȋn stadiile I şi II ale HTA-E nu se pot evidenţia prin

metodele actuale. Ȋn aceste stadii ascensionarea valorilor presionale este realizată prin

vasoconstricţie periferică indusă, probabil, prin hipertonie simpatică. Leziunile vaselor

mari şi mijlocii. -după 45 de ani, HTA este un factor de risc mai important decȃt

hipercolesterolemia. HTA favorizează ateroscleroza prin două mecanisme: pe de o

parte prin creşterea presiunii de filtrare transparietala a proteinelor, iar pe de alta prin

modificările structurale ale peretelui arterial (rupturi ale membranei limitante interne

urmate de ȋngroşarea intimei, modificări vasculare induse de creşterea undei pulsatile.

Cardiopatia hipertensiva. Cronologic inima este primul organ care suferă de pe urma

ascensionării valorilor tensionale. Foarte rapid, apare hipertrofia ventriculară stȃngă

concentrică, ca mecanism adaptativLeziunile cerebrale. Tulburările cerebrale cronice,

precum si accidentele vasculare cerebrale au un substrat anatomopatologic complex:

leziuni de aterioloscleroză, procesul de ateroscleroză a vaselor mari, precum şi

anevrismele arteriale apărute ca urmare a alterărilor structurale ale peretelui arterial şi

suprasolicitărilor la care acesta este supus de presiunea crescută a coloanei de sȃnge.

Modificările vasculare cerebrale pot fi deduse prin examinarea fundului de ochi. [7]

5. ETIOPATOGENIA HTA

Deşi HTA este o boală de mult cunoscută şi deşi frecvenţa ei este mare în populaţie, în

marea majoritate a cazurilor, nu i se cunoaşte etiologia. Ereditatea. Rolul jucat de

factorul ereditar în relaţia cu alţi factori în geneza hipertensiunii arteriale esenţiale,

este şi în prezent încă mult discutat.Studii pe familii, mai ales pe gemeni, au încercat

să dea un răspuns problemei, în general, contribuţia factorului genetic a fost apreciată

între 60% la gemeni, şi 300/10000 în studiile pe familii de hipertensivi [103].Dintre

factorii endogeni ereditari cu posibil rol în geneza hipertensiunii arteriale esenţiale,

sînt de subliniat:- grupa sanguină: în general hipertensiunea arterială este mai


14

frecventă în grupele O, A şi B şi mai rară în grupul AB;- un deficit genetic funcţional

renal, în sensul că rinichiul este incapabil să excrete în mod suficient Na+; acest

deficit determină creşterea aşa-numitului „al treilea factor", factor circulator inhibitor

al transportului Na prin membranele celulare (inhibitor al Na+—K-\—ATP-azei) (37).

5.1 VÂRSTA ŞI SEXULValorile TA au o creştere de-a lungul vieţii cu rate diferite

de variaţie: o primă creştere rapidă se constată la trecerea de la nou-născuţi la valorile

mai-mari ale copilului şi adolescentului. Creşterea fiziologică a valorilor ;inde să fie

minimă între 20 si 45 ani atît la bărbaţi cât şi la femei, pentru ca între mii 60 şi 70 să

se constate o creştere anuala cu 0,5—1 mmHg a PA sistolice.Sexul în general, HTA

esenţială este mai frecventă la bărbaţi în populaţia sub 40 ani, devine egal răspȃndită

între cele două sexe, între 40 şi 60 ani şi apare nai des la femei după vȃrsta de 60 ani

[8]. Ȋn fapt, femeile prezintă creşteri ale TA mult mai mici decȃt ale bărbaţiilor în

decadele 3 - 4 de viaţă, pentru ca apoi aceste creşteri să devină mai mari şi mai

frecvente decȃt ale bărbaţilor.Ȋn ţara noastră, studii epidemiologice prospective au

demonstrat că în nediu rural, spre deosebire de cel urban, HTA este mai frecventă la

femei decît a bărbaţi [27].

5.2 RASACreşterea valorilor TA prezintă unele varietăţi cu rasa şi aria geografică.

Populaţia neagră din Africa şi America de Nord are aceeaşi rată şi secvenţă a valorilor

crescute ale TA faţă de populaţia albă [37]. Totuşi, populaţia neagră urbană din S.U.A.

are o rată a prevalenţei HTA de două ori mai nare decȃt populaţia albă din aceeaşi

zonă, iar riscul complicaţiilor cardiovasculare secundare HTA este de 4 ori mai mare

la această populaţie de culoare faţă de semenii lor albi [133].

5.3 CONDIŢIILE SOCIAL-ECONOMICE ŞI DE MEDIU ÎNCONJURĂTOR

Acestea sunt strict legate de factorul de risc reprezentat de rasă, pentru că subiecţii din

acelaşi grup rasial transmutaţi la alt nivel de trai socio-economice avansat prezintă,

incidenţa HTA caracteristică populaţiei în care s-au inserat sau chiar mai mare, prin

asocierea unor factori multipli de risc [63].

5.4 ASOCIAŢII MORBIDE HTA este de 2-3 ori mai frecventă la persoane cu liabet

zaharat, supragreutate (obezitate), ateroscleroza şi diateză urică decît la >ersoanele

fără aceste boli. Această asociere se datoreşte unor factori îtiopatogenetici comuni,

printre care si unele trăsături genetice. Deşi este greu ie diferenţiat cît aparţine

mediului ambiant şi cît factorilor endogeni, prezenţa .cestor boli asociate, la persoane

sau în antecedentele eredocolaterale, constituie mul dintre factorii de risc ai

hipertensiunii arteriale.[62]


15

5.5 FACTORI DIN MEDIU Aportul alimentar de sare. Ingestia unor cantităţi mari

de Na este considerată ca un factor de risc important pentru apariţia HTA; pentru

apariţia HTA esenţiale este necesară însă şi prezenţa unei susceptibilităţi genetice

pentru hipertensiune. Excesul alimentar, ȋn general, studiile populaţionale arată o

relaţie între nivelul presiunii arteriale şi greutate corporală. Excesul alimentar,

obezitatea, se însoţesc frecvent de HTA, iar scăderea în greutate este urmată de

scăderea valorilor tensiunii arteriale.[133]Consumul de alcool Consumatorii de peste

60 ml etanol/zi au în general, valori tensionale mai mari şi o incidenţă crescută a HTA,

decȃt cei cu consum mai mic de alcool. Studii efectuate pe alcoolici dependenţi au

arătat că circa 50% au valori tensionale crescute, care se normalizează după

dezalcoolizare.. Tutunul produce prin nicotină o creştere de scurtă durată a TA, dar nu

există dovezi sigure că ar fi o cauză a HTA. Nicotină are importanţă însă în ce priveşte

apariţia de complicaţii la hipertensivi. Factorii psihoprofesionali. HTA este mai

frecventă la categoriile profesionale caracterizate prin sedentarism şi muncă

predominant intelectuală decȃt la categoriile profesionale fizic active

5.6 PATOGENIE

HTA poate rezulta din creşterea debitului cardiac (hipertensiune de tip sistolic, de

debit, de volum), din creşterea rezistenţei totale periferice (hipertensiune de tip

diastolic, de rezistenţă) sau prin creşterea atȃt de DC cȃt şi a RTP. Ȋn formula

PA=DCxRTP, PA se referă la presiunea arterială medie care poate fi determinată din

formula:PA(medie)= Pd + Ps – Pd / 3 în care Ps=presiunea sistolică, Pd- presiune

diastolică.

5.6.1 Reglarea reflexă a TA - zone din sistemul nervos central şi periferic cu rol în

reglarea tensiunilor arteriale:-centrul vasomotor medular (centru integrator principal al

sistemului nervos simpatic, aflat sub influenţa hipotalamusului şi a sistemului limbie,

precum şi a cortexului şi nucleului tractului solitar);-nucleul tractului solitar localizat

bilateral pe partea dorsală a bulbului rahidian (punctul terminal al aferentelor

baroreceptorilor, avȃnd conexiuni cu hipotalamusul, sistemul limbic, cerebelul şi

sistemele neurochimice de sinteză de catecolamine şi serotonină) inhibă activitatea

centrului vasomotor medular;-aria postremă — situată lȃngă nucleul tractului solitar

— excită activitatea centrului vasomotor medular;-grupul neuronal A1 şi A2 (localizate

în porţiunea caudală a măduvei ventrolaterale), cu rol încă nedefinit în reglarea

tensiunii arteriale;-aria anterolaterală a ventriculului trei (loc de secreţie a factorului

natriuretic);-hipotalamusul (nucleul supraoptic şi paraventricular) împreună cu

sistemul limbic (mai ales centrii subcorticali) şi cu cortexul au acţiune stimulatorie

asupra centrului vasomotor medular; stimularea receptorilor alfa-adrenergici centrali

duce la activarea sistemului inhibitor bulbo-spinal, reducerea tonusului nervos


16

periferic şi hipotensiune, iar stimularea beta-receptorilor andrenergetici duce la

descărcări simpatice şi hipertensiune;-eferenţe simpatice — excitatoare — la nivelul

inimii şi vaselor (excepţie vasele intracerebrale), medulosuprarenalei, rinichiului;-

receptori adrenergici: alfa-l-postsinaptici (localizaţi pe muşchiul neted muscular) care

sunt vasoconstrictori prin excitaţie şi alfa-2-pre sinoptici a căror excitaţie inhibă

eliberarea ulterioară de noreprinefrină la nivelul terminaţiei nervoase simpatice (feed

back negativ) rnenţinȃnd astfel un tonus vascular periferic. Există şi alfa-2-receptori

postsinaptici, care reacţionează numai la concentraţii mari de catecolamine circulante,

de exemplu, în feocromocitom;-beta-l-receptori — prin excitaţie cresc frecvenţa

cordului şi inotropismul; beta-2-receptori— care prin excitaţie produc

arteriolodilataţie;-neurotransmiţători: noreprinefrină, epinefrina, dopamina,

serotonină, GABA, acetilcolina şi unele peptide endogene.Lista substanţelor umorale

şi celulare cu potențe vasoactive cu implicaţii posibile în patogenia HTA este departe

de-a fi epuizată şi mai cuprinde: leucotriene, enkefaline, endorfine, polipeptide

intestinale, substanţa P, neuropeptidul Y s.a.

6. CLINICA HTA. DIAGNOSTIC CLINIC

Evaluarea unui pacient hipertensiv nou descoperit sau a unui pacient cu boală veche,

la care au apărut probleme noi privind controlul HTA, reprezintă o etapă esenţială în

definirea bolii.

Examenul fizic- începe cu aspectul general al pacientului.Pasul următor constă în a

compara presiunile sanguine şi pulsul la membrele superioare în clinostatism şi în

ortostatism (pentru cel puţin 2 La examenul cordului şi plămânilor se vor căuta semne

de hipertrofie ventriculară stângă şi decompensare cardiacă. Cea mai importantă parte

a examenului abdomenului este ascultaţia suflurilor determinate de arterele renale

stenozate. Examenul arterelor periferice trebuie să includă: examenul pulsaţiilor

carotidiene şi auscultaţia acestor regiuni (pentru identificarea stenozelor), examenul

pulsaţiilor arteriale la membrele superioare, în vederea identificării unor stenoze

vasculare, surse de eroare în aprecierea nivelelor TA; examenul arterelor membrelor

inferioare, pentru decelarea unei boli oclusive arteriale asociate sau pentru

descoperirea unei coarctaţii de aortă.Examenul abdomenului în scopul identificării

unei nefromegalii uni sau bilaterale (rinichi polichistic, nefromegalie de cauză

urologică), a pulsaţiilor aortice anormale (sugestive de anevrism de aortă abdominală),

a unor sufluri lateroombilicale şi/sau lombare, cu componentă numai sistolică sau


17

sistolodiastolică (sugestive de HTA renovasculară). Măsurarea corectă a TA, în

variate condiţii, reprezintă una din cele mai importante momente ale evaluării

HTA.Înregistrarea TA la domiciliu, fie de către pacient sau de o persoană fără

pregătire medicală folosind aparate automate este din ce în ce mai larg recomandată.

Se elimină astfel „efectul de bluză albă" . [62]Monitorizarea automată ambulatorie a

TA este folosită pentru înregistrarea timp de 24 ore a valorilor tensionale, în condiţii

de activitate profesională, relaxare, somn sau medicaţie specifică. În funcţie de aceşti

doi parametri se disting, trei stadii evolutive ale bolii hipertonice: I, II şi III propuse de

OMS in 1993 nu pe nivelul TA, ci pe amploarea leziunilor organice, deoarece ele

influenţează prognosticul bolii. Stadializarea nu trebuie confundată cu clasificarea

HTA bazată pe valorile TA care constituie numai o parte a stadializarii. [133] . Se

recunosc astfel trei stadii ale HTA: - stadiul I în care nu apare nici un semn obiectiv

de afectare a organelor ţintă;- stadiul II presupune: a.prezenţa semnelor de hipertrofie

ventriculară stângă, decelabile prin examen ecocardiografic, EKG sau examen

radiologie; b.examenul fundului de ochi gradul I sau II;c.eventual proteinurie minima

si/sau uşoara creştere a concentrau ei plasmatice a creatininei;-stadiul III presupune

existenta simptomelor si semnelor fizice apărute ca urmare a complicaţiilor HTA.

7. DATE DE LABORATOR CLINIC

Examenul de urină poate identifica de la început o HTA renoparenchimatoasă şi cu

mare probabilitate pielonefrita cronică. Densitatea şi osmolaritatea urinară apreciază

capacitatea de concentrare urinară şi hipo- sau izostenuria, întâlnite în insuficienţa

renală cronică.[125]Hematocritul este un examen obligator la hipertensivii pletorici.

Creşterea sa poate contribui la apariţia unor complicaţii trombotice sau la relativa

rezistenţă la tratament a HTA. De asemenea, un hematocrit crescut poate fi indicator

de o boală asociată (de ex. policitemia vera).[133]Dozarea creatininei şi/sau ureei

sanguine furnizează informaţii asupra stării funcţionale renale sau constituirii unei IR

avansate. Dozarea potasemiei este indispensabilă, ca test iniţial, pentru diagnosticul

unei HTA prin biperaldosteronism primar (valori sub 3,5 mEq/1). Cercetarea

glicemiei, colesterolemiei, triglieendemiei şi acidului uric este asemenea

indispensabili în evaluarea HTA la persoane peste 40 de ani, la hipertensivii cu

antecedente metabolice personale sau heredofamitiale, la pacienţii trataţi perioadă

îndelungată cu medicamente care pot influenţa aceşti parametrii.


18

Modificările vaselor retiniene, care reflectă în bună parte modificările vaselor

cerebrale, sunt clasificate în 4 stadii;:- stadiul I: arteriole cu lumen redus, spastice,

sinuoase, în „fir de cupru", venule spiralate;-stadiul II: artere scleroase (scleroză a

adventicei şi/sau îngroşarea peretelui), cu calibru neregulat; vene dilatate; prezenţa

semnului încrucişării arteriovenoase (semnul Sallus-Gunn);- stadiul III: la elementele

stadiului II se adaugă edem retinian, hemoragii Jtn flacără" perivasculare şi exsudate,

determinate de ruptura vaselor mici;-stadiul IV: artere filiforme, cu vene foarte

destinse; hemoragii „în pânză" şi exsudate extinse; edemul macular, peripapilar şi

edemul papilei sunt elemente care caracterizează HTA severă cu evoluţie

,,malignă".[133]. Radiografia toracică şi în special mărimea inimii, sunt normale în

HTAE uşoară sau moderată. Alungirea şi/sau bombarea arcului inferior stâng sau

cardioraegalia sunt manifestări relativ tardive de cardiopatie

hipertensivă.Electrocardiograma face parte din explorarea de rutină a persoanei

hipertensive, deşi este mai puţin sensibilă decât ecocardiograma în decelarea HVS.

[30,37]În aprecierea HVS sunt folosite diferite criterii ECG..Examenul

ecocardiografic permite calcularea indicilor de HVS, dintre care cei mai importanţi

sunt:-grosimea peretelui posterior şi/sau a septului peste 11 mm raport sept/perete

posterior peste 1,1 dar sub 1,3;-masa VS peste 215 g sau indicele de masă al VS peste

131 g/m2 suprafaţa corporală la bărbat şi >110 g/m2 la femei. Studiul fluxului

diastolic transmitral prin examen EcoDoppler permite aprecierea si a funcţiei

diastolice pe baza calculării următorilor parametri: -raportul velocitatea undei

E(m/sec) la velocitatea undei A(m/sec) unde unda E exprimă umplerea rapidă

ventriculară în timpul relaxării izovolumice, iar unda A exprimă umplerea VS în

timpul contracţiei atriale;-timpul de semidescreştere al presiunii de umplere rapide a

VS (T 1/2 E) care normal este <70 msec; -timpul de relaxare izovolumică (TRIV)

8. COMPLICAŢIILE CEREBRALE ALE HTA

Pot fi întâlnite:- leziuni de arterioscleroză hialină şi hiperplastică la nivelul arterelor

mici, similare cu cele întâlnite în circulaţia sistemică şi care cresc rezistenţa vasculară

cerebrală;- leziuni specifice la hipertensivi, de necroză fibrinoidă localizate în peretele

arterial, care conduc la formarea de anevrisme miliare saculare (Charcot-Buchard),

localizate în special în putamen, talamus, punte, cerebel, zone subcorticale.

Encefalopatia hipertensivă reprezintă un sindrom clinic caracterizat prin manifestări


19

neurologice, uneori dramatice: cefalee, confuzie, somnolenta, agitaţie, tulburări de

vedere până la pierderea vederii, convulsii generalizate, uneori stare comatoasă.Forma

acută se carecterizează prin:-cefalee intensa cu aspect in casca sau in cerc, explicata

prin distensia arterelor extracraniene;-se pot asocia greţuri vărsaturi, astenie,

iritabilitate, insomnie după care se instalează o stare de obnubilare;- crize convulsive

localizate sau generalizate;-uneori se poate instala o stare comatoasă cu respiraţie

periodică;-semnele neurologice arată leziuni difuze, semn Babinski prezent bilateral,

hemipareze, hemianopsii şi afazie cu caracter tranzitoriu;- faciesul caracteristic este un

edem discret al frunţii, pleoapelor. Venele temporale şi nazale sunt proeminente.

Forma subacută realizează un tablou pseudotumoral - episoadele ce preced instalarea

acestei forme, cu cefalee, ameţeli, stări confuzive, convulsii generalizate asociate

uneori de semne de focar.

8.1 EXAMENELE PARACLINICE Examenul fundului de ochi arată o stază

papilară pe un fond de neuroretinopatie hipertensivă cu leziuni maculare.Valorile

tensiunii arteriale sunt foarte crescute; tensiunea este de obicei oscilantă şi relevă

semne de insuficienţă cardio-renală cu azotemie şi albuminurie.EEG normal în cele

mai multe cazuri, relevă încetinirea ritmurilor lente şi adesea vârfuri sincrone şi

simetrice în derivaţiile occipitale.Examenul LCR care se poate efectua după

normalizarea tensiunii arteriale este clar, hipertensiv şi prezintă o creştere a

alburninorahiei pâna la lg%o.Diagnosticul diferenţial se face cu:- tumorile cerebrale

realizează un sindrom de hipertensiune intracraniană şi semne nete de focalizare, dar

evoluţia regresivă a fenomenelor în encefalopatia hipertensivă, a valorilor crescute ale

tensiunii arteriale ca şi unele explorări cum ar fi tomografia computerizată tranşează

diagnosticul;- hemoragia cerebrală se instalează de obicei în cadrul unui ictus epilectic

cu coma profunda şi semne majore de focalizare, cel mai frecvent o hemiplegie;-

hematomul intracerebral spontan are o evoluţie în trei timpi, iar teriografia şi

tomografia pun în evidenţă colecţia hemoragică;- în HSA pe primul plan sunt

fenomenele meningeene, LCR este hemoragic, iar arteriografia evidenţiază de obicei o

malformaţie vasculară congenitală ale cărei rupturi generează sângerarea

subarahnoidiană.

8.2 SIMPTOMATOLOGIE

Debutul brusc cu cefalee intensă, greţuri, vărsături şi ameţeli, uneori pacienţii pot

prezenta sindrom confuzional, sunt agitaţi sau pot intra într-o comă superficială şi de


20

scurtă durată; alteori la debut pot prezenta o criză comiţială.La examenul clinic se

constată o simptomatologie meningiană cu: cefalee, redoarea cefei, fotofobie, prezenţa

semnelor Kernig şi Brudzinski; modificările de tonus, în afara semnelor descrise şi

specifice iritaţiei meningiene, hipertonia poate duce la poziţia de „cocos de puşca"; se

asociază greţuri şi vărsaturi, constipaţie, hiperpatie cutanată cu dermografism

accentuat; fotofobie şi chiar hiperacuzie;ROT sunt iniţial exagerate datorită iritaţiei

rădăcinilor pentru ca apoi să se abolească (prin pătrunderea sângelui în fundurile de

sac radiculare cu interceptarea căii reflexe la acest nivel); semnul Babinski bilateral

este prezent în 50% din cazuri;în raport cu localizarea leziunii se pot descrie o serie de

semne importante pentru precizarea sediului leziunii: hemipareze sau chiar hemiplegii;

diferite forme de afazie; devierea conjugata a globilor oculari; crize jacksoniene sau

chiar generalizate; pareze de oculomotori şi mai ales de oculomotor comun; inegalitate

pupilară; apaxii, agnozii;vegetativ se mai pot asocia: transpiraţii, bradicardie, tulburări

de ritm respirator

9. EXPLORĂRI RADIOLOGICE MODERNE

9.1 EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC

9.1.1 Hematoamele intracerebrale În faţa fiecărui caz sugestiv de hematom

intracerebral (cefalee bruscă şi severă însoţită sau nu de alterarea stării de conştientă

sau dezvoltarea deficitelor neurologice) examenul CT native trebuie efectuat de

urgenţă.[178] Examenul CT poate depista un hematom intracerebral spontan, în faza

acută (primele 3 zile) de la un diametru de aproximativ 10 mm.Se constată o zonă

hiperdensă (în jur de 70-80 H.U.), iniţial fără o zonă hipodensă limitrofă (edem).

Hiperdensitatea din aria hematomului este determinată de prezenţa hemoglobinei

conţinută în sângele extravazat. Din această cauză există posibilitatea ca la pacienţii cu

anemie imaginea CT a hematoamelor intracerebrale să fie sub forma unei arii izodense

sau hipodense. Kasdon şi colab. au raportat la un pacient cu anemie (20% hematocrit)

o densitate de 17 unităţi Hounsfield la nivelul unui hematom cerebelos.[104]

Densitatea hematomului intracerebral scade cu 0,7 H.U. pe zi, iar diametrul leziunii se

reduce cu 0,65 mm. Concomitent scade şi efectul de masă asupra structurilor mediane,

declinul acestuia începând în medie după 16 zile de la ictus; la periferia acestuia apare

un „inel intens" după administrare de contrast intravenos.Apariţia inelului hipodens

face parte din evoluţia naturală a imaginilor CT a hematoamelor intracerebrale şi

necesită un diagnostic diferenţial faţă de modificările similare observate la abcesele


21

cerebrale. Stadiul final al evoluţiei CT a hematoamelor intracerebrale este reprezentat

de absorbţia completă a ţesuturilor hemoragice şi necrotice, rezultând o cavitate

reziduală.

Fig. 6 Imagini CT succesive obţinute la internare si la 6 ore când pacientul a

prezentat deteriorarea stării neurologice

9.1.2 Hemoragia Sensibilitatea CT în primele 12 ore de la debut este cuprinsă între

98% şi 100%. La 24 ore este de circa 93%.[153Cantitatea de sânge dispersată în

spaţiul subarahnoidian şi în cisternele bazale aduc mtormaUi preţioase. În ziua a

cincea sângele este vizibil numai la 63% din bolnavi după care diminua mult in

perioadele următoare.[101]

Fig. 7 HSA Fisher II, III şi IV

Odată cu introducerea CT în diagnosticarea HSA, Fisher şi colab. (1980) au sugerat

aşa-numita "scală Fisher" care apreciază severitatea HSA în acord cu criteriile CTcare

include extinderea, cantitatea şi distribuţia anatomică estimativă a sângerării (Fig. 7).

Pe CT putem vedea distribuţia anatomică şi severitatea HSA, hematoamele

intracerebrale şi subdurale, hemoragia din sistemul ventricular, localizarea şi

extinderea infarctului, edemul cerebral şi tulburările circulatorii ale LCR care pot

merge până la hidrocefalie. CT cu contrast ajută la excluderea altor cauze de sângerare

cum ar fi tumorile sau MAV,Prezenţa sângelui în cisternele bazale la CT-ul efectuat

iniţial poate avea valoare predictivă legată de apariţia spasmului şi a urmărilor sale.


22

9.1.3 Malformaţiile arterio-venoase Examenul CT constituie o primă metodă de

evidenţiere fie a MAV în sine, fie a focarului hemoragie consecutiv rupturii, eventual

cu inundaţie ventriculară.[132]

Fig. 8 Aspecte CT ale MAV

Malformaţiile arterio-venoase sunt suspectate la examenul CT. după introducerea

contrastului intravenos, prin aspectul caracteristic vermicular şi prin evidenţierea

vaselor arteriale de aport şi a venelor de drenaj, în două treimi din cazuri. Totuşi

modificările CT. ale malformaţiilor arterio-venoase pot lipsi în faza acută datorită

compresiunii realizate de sângele înconjurător (Fig.8).

9.2 REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

9.2.1 Hematoame intracerebrale Imaginile RMN a hematoamelor intracerebrale sunt

dependente de modificările proprietăţilor magnetice ale fierului din sânge (forma sa

biochimică şi gradul de oxidare). Dinamica imaginilor RMN în timp sunt influenţate

de saturaţia locală în oxigen, vechimea hematomului, dimensiunea acestuia, gradul de

retracţic a cheagului, starea circulaţiei locale ca şi alţi factori.Primul stadiu al unui

hematom, „hiperacut” câteva ore de la sângerare este rar surprins pe imaginile RMN.

Fig. 9 Imagini RMN obţinute la 11 zile după debut.

În acest stadiu hematiile sunt intacte şi conţin hemoglobina oxigenată. Sângele nu

prezintă proprietăţi paramagnetice în acest interval de timp şi imaginea hematomului

este legată de densitatea mare de protoni. în acest stadiu hematomul prezintă o

imagine hipointensă în TI şi hiperintensă în T2.[16]Stadiul acut are o durată de


23

aproximativ o săptămână. în acest stadiu oxihemoglobina este convertită în

deoxihcmoglobină. Deoxihemoglobina nu modifică aspectul hematomului în T1, dar

duce la o scădere considerabilă a intensităţii semnalului în T2 (Fig. 9).Stadiul subacut

este caracterizat de transformarea hemoglobinei în methemoglobină prin oxidare.

Methemoglobină determină o intensitate mare a semnalului în scanările T1 şi de scurtă

durată. (Fig. 10).

Fig. 10 Imagini RMN T2 si FLAIR a unui hematom frontal stâng. Intensitatea

semnalului este identica in ambele imagini

Principala caracteristică a hematomului cronic este apariţia unei margini subţiri,

hipointense în jurul hematomului. cauzată de acumularea de fier sub formă de feritină

şi hemosiderină în macrofagele din jurul hematomului. Această zonă este pronunţat

hipointensă în imaginile T2 şi doar uşor hipointensă în T1.

9.2.2 Hemoragia subarahnoidiană Distribuţia difuză a sângelui în spaţiul

subarahnoidian nu poate fi identificată bine prin RMN, dar cu ajutorul acestui examen

putem vizualiza vasele sanguine şi anevrismele de aproximativ 3 mm sau mai

mari.[73] Nu este sensibilă în primele 24-48 ore, în special în hemoragiile mici.[141]

Este utilă în faza subacută a HSA (4-7 zile) prin folosirea tehnicii FLAIR care suprimă

semnalul dat de LCR, dar menţine secvenţa T2. Pe secvenţa spin-echo un anevrism

apare ca o absenţă de semnal.Cu ajutorul pwMRI (perfuzie ponderată RMN) putem

identifica modificările de perfuzie la aproape toţi pacienţii cu cheaguri sanguine

cisternale severe (grad Fisher 3 şi 4), la 3 până la 21 zile de la producerea HSA.

Modificările dwMRI sunt mult mai mici decât cele pwMRIÎn consecinţă, pwMRI este

un instrument nou şi de mare ajutor pentru monitorizarea pacienţilor cu deteriorări

neurologice după HSA

9.2.3 Malformaţiile arterio-venoase Imaginile RMN evidenţiază pregnant

elementele constitutive ale nidusului şi ale vaselor de alimentare şi drenaj. Nidusul

apare cu aspect de „fagure de miere", în relaţie cu vasele de alimentare şi

drenaj.[36].MAV angiografic oculte de tipul cavernoamelor care pot cauza HSA pot fi

dignosticate cu ajutorul RMN.


24

Fig. 13 MAV- aspecte RMN

Datorită fluxului rapid în interiorul componentelor vasculare ale MAV acestea vor

apărea cu „signal void" (lipsă de semnal) în toate secvenţele parenchimatoase spin-

echo (72, T 1, PD. FLAIR). Arterele nutritive au traiectul spre nidus, având calibru

dilatat, cu „signal void" de flux rapid. Venele de drenaj apar ca structuri tubulare

serpiginoase cu calibrul mult mărit, de asemenea cu „signal void".

9.3 ANGIOGRAFIA PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ (ATC)

Angiografia prin tomografie computerizată (ATC), în particular a celei helicale

multislice. este apropiată de cea a angiografiei cu substracţie digitală (ASD) făcută

prin cateterism.[99] .Avantajele ATC în comparaţie cu ASD sunt : ATC este

noninvazivă; are un risc mult mai scăzut de complicaţii şi morbiditate; poate fi făcută

mult mai repede; necesită mai puţine resurse (personal, echipament, cost); nu este

dureroasă pentru pacient; nu necesită sedare .

Sensibilitatea şi specificitatea ATC helicale multislice pentru anevrismele cerebrale s-

a apropiat rapid de standardul de aur al ASD, deoarece: permite elucidarea anatomiei

anevrismului, evidenţiază exact coletul anevrismal şi relevă relaţia anevrismului cu

vasele adiacente.

ATC are avantaje şi faţă de angio-IRM. Nu este limitată de pacienţii cu pacemaker, cu

clipuri sau neurostimuJatoare care reprezintă contraindicaţii pentru efectuarea angio-

IRM. Nu se observă artefactele de flux prezente la angio-IRM.

9.4 ANGIOGRAFIA CEREBRALAAngiografia cerebrală este indicată la pacienţi

selectaţi pentru stabilirea etiologici hematoamelor intracerebrale secundare,

reprezentate de anevrisme, malformaţii arteriovenoase şi vasculite. Angiografia

cerebrală reprezintă „gold standard"-ul în evaluarea anevrismelor

cerebrale.Angiografia evaluează numărul de anevrisme, localizarea lor, detaliile

anatomice ale coletului, mărimea, orientarea şi aspectul anevrismului, relaţia sa cu

vasul pe care se găseşte, prezenţa sau absenţa vasospasmului.[34] Angiografia trebuie

să precizeze prezenţa următoarelor elemente: fluxul rapid, componente plexiforme,


25

artere nutritive multiple, surse nutritive din arterele lenticulo-striate care trebuie

conservate intraoperator, anevrisme intranidale sau situate pe arterele nutritive,

drenajul venos.

9.5 ANGIOGRAFIA PRIN REZONANTA MAGNETICA (MRA)Sensibilitatea

este probabil de aprox. 86% la anevrismele intracraniene >3 mm în diametru, desi

ratele de 95% au fost citate. Rata fals pozitivă este aprox. 16%.Exista un număr de

parametri complicaţi care afectează capacitatea rezonantei magnetice de a detecta

anevrismele intracraniene, inclusiv: mărimea, rata şi direcţia sângelui care curge în

anevrismul legat de partea magnetică, tromboza şi calcifierea.

9.6 TOMOGRAFIA PRIN EMISIE DE POZITRONI (PET) Punctul forte al PET

este faptul ca obţine imagini funcţionale, cum ar fi metabolismul glucozei, fluxul

sangvin, sinteza proteinelor. Punctele slabe ale PET constau în necesitatea

administrării de substanţe ionizate radioactive, fiind astfel o metodă invazivă şi cu o

slabă rezoluţie spaţială.Tehnica are la bază utilizarea unor radionuclei P+ (pozitronici)

legaţi de compuşii biologici a căror procese fiziologice sunt studiate cantitativ,

întrucât viaţa acestor radionuclei este scurtă (max 1 lOmin) este necesară prezenţa

adiacentă a unui ciclotron. Fiecare pozitron rezultat prin dezintegrare întâlneşte pe

parcursul a câţiva mm un electon cu care interactionează, anulând u-şi reciproc masa

şi sarcina electrică. Energia astfel realizată este eliminată sub forma a doi fotoni y, cu

energii foarte înalte emişi în sensuri opuse şi perpendicular pe direcţia iniţială a

pozitronului. Aceşti fotoni vor activa doi detectori situaţi coincidenta! (ca

circumferinţa unui cerc, simetric opus). Pentru realizarea PET-ului cerebral sunt

utilizaţi izotopi de tipul: fluor 18, azot 13, oxigen 15, carbon 11.PET este singura

tehnică ce permite determinarea în creierul uman nu numai a debitului sanguin

cerebral regional ci şi a metabolismului energetic cerebral prin intermediul

consumului regional de oxigen, a nivelului extracţiei oxigenului sanguin şi volumului

sanguin cerebral într-o anumită zonă şi a consumului cerebral de glucoza

9.7 TOMOSCINTIGRAFIA CU EMISIE MONOFOTONICA (SPECT)

Dezvoltarea substanţelor radiofarmaceutice, în primul rând derivaţii de 99m-Tehneţiu.

şi 201 Taliu. cat şi a aparaturii, au tăcut din SPECT o tehnică fară egal în explorarea

circulaţiei sangvine miocardice, cerebrale cât şi în imagistica plămânului, ficatului şi

rinichilor. Principalele avantaje şi dezavantaje ale SPECT sunt: -caracterul ainvaziv al

explorării care poate fi realizată în orice centru de medicina nucleari care dispune de o

camera rotativă;-tratamentul informatizat al datelor care permite reconstrucţia

volumului cerebral in 3D;-definiţia redusă a imaginilor obţinute. în medie K5cm pe

secţiune; -preţ relativ ridicat al substanţelor radiofarmaceutice;


26

9.8 SONOGRAFIA DOPPLER TRANSC RANIANĂ SDT se bazează pe efectul

Doppler dat de frecvenţa deplasării unei unde sonore produsă atunci când transmitem,

receptorul sau mediul reflectant (celulele roşii sanguine) se îndepărtează sau se

apropie unul de altul.Sonografia transcraniană Doppler are potenţialul de a evalua

efectul de masă şi de a urmări schimbările PCI. Creşterea PCI şi PPC scăzut dau

naştere la schimbările tipice în graficul Doppler de tip „wave” obţinut cu insonaţia

transcraniană (o scădere în velocitatea diastolică şi o creştere în indicele

PARTE SPECIALA

1.OBIECTIVUL SI MOTIVATIA ALEGERII TEMEI DE STUDIU

În partea specială a lucrării se încearcă evidenţierea unor aspecte generale şi

particulare legate de epidemiologia, clinica şi tratamentul pacienţilor cu accidente

vasculare cerebrale hemoragice în Spitalul Clinic de Urgenţe NICOLAE OBLU IAŞI -

Clinica I Neurochirurgie ; s-a ales un lot format din 512 pacienţi internaţi în clinica

condusă de domnul Profesor Dr. Nicolai Ianovici, spitalizaţi între 1 ianuarie 2001- 1

ianuarie 2007. Lucrarea cuprinde analiza prin studii retrospective şi prospective a 512

pacienţi din care 157 au prezentat hematoame intracerebral, 168 au prezentat

anevrisme, 95 au prezentat malformaţii arterio-venoase şi 92 au prezentat HSA

idiopatică. Pentru evaluarea stării clinice a bolnavilor s-a utilizat scala Hunt şi Hess la

internarea în clinică. De asemeni s-au folosit date legate de prognosticul-Vital:-

Funcţional:-Ocupaţional. Acolo unde s-a impus, lotul de studiu a fost împărţit în grupe

de vârstă de câte 10 ani. De asemenea a fost făcută diferenţierea pe sexe a pacienţilor

incluşi în studiu.Perioada aleasă pentru studiu o considerăm reprezentativă deoarece s-

au putut efectua la toţi pacienţii spitalizaţi în clinică examen computer tomograf şi

examen angiografic Seldinger prin cateterism cardiac la cei suspecţi de patologie

anevrismală.Au fost evaluate complicaţiile şi scorul prognostic la externare.


27

2.ASPECTE METODOLOGICE

Evaluarea AVC hemoragice s-a desfăşurat pe un număr de 512 pacienţi cu

diverse etiologii.Datele obţinute prin examenele clinice, radiologice şi anatomo-

patologii în perioada ianuarie 2001- 1 ianuarie 2007 în lotul de studiu, au fost înserate

în fişe speciale cuprinzătoare. Aceste fişe complexe au cuprins o anamneză extrem de

detaliată, vizând depistarea unor factori de risc existenţi, cu descrierea rezultatelor

examenului clinic realizat cu mare atenţie şi consemnarea tuturor detaliilor din cadrul

modificărilor întâlnite.

3.REZULTATE ȘI DISCUŢII

Lotul studiat cuprinde bolnavi internaţi în Clinica I Neurochirurgie spitalizaţi

între ianuarie 2001- ianuarie 2007. Din numărul total de pacienţi 512, 157 au prezentat

hematoame intracerebral, 168 au prezentat anevrisme, 95 au prezentat malformaţii

arterio-venoase şi 92 au prezentat HSA idiopatică. Repartiţia cazurilor ce au constituit

lotul de studiu în funcţie de anul intrării în lot evidenţiază o scădere uşoară a

numărului de cazuri începând cu anul 2003 (12.5%) ajungându-se în anul 2006 la o

incidenţă de 13.9% din numărul total de cazuri luate în studiu în perioada studiată

Fig.21 Repartiţia pacienţilor cu accidente vasculare cerebrale hemoragice pe anii

de studiu

Etiologia cazurilor a fost variată şi este prezentată în studiul următor fiind reprezentată

de anevrisme 168 cazuri (30.7%), malformaţii arterio- venoase 95 (18.6%) , HSA

idiopatică 92 cazuri (32.8%) şi hematoame 157 cazuri (17.9%) .Analiza comparativă a

incidenţelor în funcţie de etiologie şi anii de studiu indică diferenţe semnificative

(x2=28.8, p=0.016, 95%CI) însă nu se poate pune problema unei corelaţii

semnificative între etiologie şi anul de studiu. (r=0.0066, p=0.8,95%CI)


28

Fig23. Evoluţia incidenţei cazurilor în funcţie de etiologie

Analiza procentuală a evoluţiei numărului de cazuri în perioada studiată evidenţiază o

descreştere semnificativă a anevrismelor care în anul 2004 au reprezentat 24.4%,

ajungând în 2006 la 7.7%. Hematoamele intracerebral au reprezentat în anul 2002

26.1% iar în anul 2005 au ajuns la 12.7% prezentând o creştere uşoară în anul 2005.

Vârsta la debut pe tipuri etiologice In studiul următor este prezentată distribuţia pe

etiologii şi grupe de vârstă a adulţilor tineri cu AVC hemoragic

Fig 24 Distribuţia cazurilor cu AVC hemoragic la adulţi tineri pe segmente de

vârstă

Este remarcată incidenţa mare a cazurilor ce prezintă hematoame din grupa de vârstă

40-45ani (63.7%) şi anevrisme (57.1%) din aceeaşi grupă de vârstGrupa de vârstă 30-

40 ani prezintă incidenţe comparabile pentru toate accidentele vasculare cerebrale

hemoragice luate în studiu (25.5% - hematoame intracerebrale, 29.3% HSA

idiopatică). Distribuţia cazurilor în funcţie de etiologia AVC hemoragică şi intervalele


29

de vârstă prezintă diferenţe semnificative ce constau în incidenţe mari a hematoamelor

la grupa de vârstă 40-45 ani (63,7%) şi foarte mici la vârstă sub 20 ani (1.9%). Aceste

diferenţe se regăsesc în toate cele patru etiologii studiate.Pentru o imagine corectă din

punct de vedere al incidenţei în funcţie de etiologie şi vârstă studiul s-a realizat pentru

fiecare grupă de vârstă.. Este remarcată o frecvenţă ridicată a cazurilor cu hematoame

şi anevrisme la grupa de vârstă 36 - 40 ani (37.5%-hematoame, 36.1% anevrisme) şi

40 - 45 ani (39.4% hematoame, 37.8% anevrisme) în timp ce la grupa de vârstă 21 -

25 ani o pondere ridicată o prezintă malformatiile arteriale

Fig.27. Ponderea cazurilor cu AVC hemoragică la adulţii tineri vs. intervale de vârstă

Studiul valorilor medii ale vârstei în funcţie de etiologia studiată cât şi a indicatorilor

statistici ai valorilor acesteia evidenţiază diferenţele ce apar în funcţie de etiologie. În

cazul malformaţiilor arterio-venoase 75% dintre pacienţi au vârsta sub 38ani

(Q75=38) în timp ce în cazul hematoamelor intracerebrale 75% dintre pacienţi au

vârsta mai mică de 44 ani (Q75=44).Testul ANOVA pentru compararea valorilor

medii ale vârstei în cele patru etiologii ale AVC hemoragicâ luate în studiu indică

diferenţe semnificative între acestea (F=36.8, p<0.01, 95%CI), astfel valori medii mici

avem în cazul MAV (30.3±9.4SD) şi valori mari ale vârstei în cazul hematoamelor

(39.7±6.7SD) şi anevrismelor (38.9±6.5SD). Testul chi-pătrat indică influenţa vârstei

asupra tipului de accident ascular hemoragie cerebrale (chi pătrat147.4,

p=0.00006,95%CI).

LOTUL STUDIAT PE TIPURI DE ETIOLOGII În studiul următor s-a analizat

relaţia etiologiei AVC hemoragice în funcţie de sexul pacienţilor, urmărindu-se

corelaţiile existente între aceste aspecte în lotul de studiu.


30

Fig.30 Repartiţia cazurilor în funcţie se sexul pacienţilor şi etiologia A VC

hemoragice

Distribuţia cazurilor în funcţie de etiologia AVC hemoragică şi sexul pacienţilor

indică o incidenţă ridicată a cazurilor de sex masculin cu hematoame (62.4%) şi de

asemenea o incidenţă ridicată a cazurilor de sex feminin cu HSA idiopatică

(54.35%).Aceste aspecte au determinat o asociere semnificativă a sexului pacienţilor

cu tipul de etiologie AVC hemoragică studiată.Realizarea tabelului de contingenţă a

permis estimarea parametrului x în cadrul testului neparametric Chi-pătrat (X =9.5,

p=0.022, 95%CI) demonstrându-se prezenţa asocierii semnificative (r=0.39,

p=0.00271). Astfel se constată preponderenţa cazurilor de sex masculin în cazul

hematoamelor.

ANALIZA CORELAŢIONALĂ VÂRSTĂ-SEX ÎN ACCIDENTELE VASCULARE

CEREBRALE HEMORAGICE Analiza distribuţiei cazurilor pe grupe de vârste şi în

funcţie de sexul pacienţilor duce la concluzia că pacienţii de sex masculin cu AVC

hemoragie prezintă o incidenţă mai mare pentru grupele de vârstă 21-30ani (59.8%) şi

respectiv 31-40ani (57.14%), în timp ce pacienţii de sex feminin prezintă o incidenţă

ridicată pentru vârstă mai mică decât 20 ani (64.6%). HEMATOAME În lotul de

studiu, dintre pacienţii de sex masculin 36.2% au prezentat hematoame intracerebrale,

iar dintre pacienţii de sex teminin 24.5% au prezentat această etiologie.Astfel,

retrospectiv din studiu reiese raportul de şansă în apariţia hematoamelor cerebrale ca

fiind de 1.75 (OR=1.75) valoare ce indică şansa ca pacienţii de sex masculin să

prezinte hematoame cerebrale este de 1,75 ori mai mare faţă de pacienţii de sex

feminin. Acest parametru poate atinge o valoare maximă de 2.6 (ORmax=2.6).

Prospectiv riscul de apariţie a hematoamelor cerebrale este de 1.48 ori mai mare la

bărbaţi faţă de femei (RR - raportul de risc = 1.48). Această valoare poate atinge

valoarea maximă de 1.94.Diferenţele între frecvenţele cazurilor în cadrul acestei

patologii sunt semnificative(x2 =8.19,p=0.0042,95%CI)Frecvenţa cazurilor cu MAV

nu prezintă diferenţe semnificative între pacienţii de sex masculin (18.8%) comparativ

cu pacienţii de sex feminin (18.3%).Atât retrospectiv cât şi prospectiv în malformaţiile

arterio-venoase nu se remarcă un risc semnificativ de apariţie a acestei afecţiuni la


31

pacienţii de sex masculin. Valoarea raportului de şansă şi cea a raportului de risc sunt

foarte mici (OR~ 1, RR<l, 95%CI)ANEVRISME-Distribuţia cazurilor indică o uşoară

diferenţă a numărul pacienţilor de sex feminin (29.5%) comparativ cu numărul

pacienţilor de sex masculin (36.5%)

Fig.34 Estimarea parametrilor de şansă şi risc in funcţie de prezenţa anevrisme

la pacienţii de sex masculin

Estimarea parametrilor de şansă şi risc indică atât retrospectiv cât şi prospectiv valori

nesemnificative ale riscului în funcţie de sexul masculin al pacienţilor, valorile

raportului de şansă (OR) şi a riscului relativ (raport de risc-RR) fiind mai mici decât 1

(OR=0.73, RR=0.81, 95%CI).

HSA IDIOPATICĂPonderea cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor din lotul de

studiu indică o uşoară diferenţiere a numărului pacienţilor de sex feminin (15.5%)

comparativ cu numărul pacienţilor de sex masculin (20.7%).

Fig. 35 Frecventa cazurilor de HSA idiopatica versus sexul pacientilor

Diferenţa între numărul cazurilor cu HSA idiopatică în funcţie de sexul pacienţilor

este nesemnificativă (x =2.38, p=0.12257, 95%CI). Modificarea tabelului de

contingenţă este de 0.99 (RR=0.99, RRmin=0.69, RRmax=1.44, 95%CI), acesta fiind

nesemnificativ (p=0.97). Vârsta medie de debut a accidentelor vasculare cerebrale

hemoragice în lotul de studiu a fost 36.8 ani cu o deviaţie standard de 8.4 ani,

prezentând vârste minime de 16 ani şi maxime de 45 ani. În lotul de studiu o


32

prevalenţă ridicată a cazurilor a prezentat-o grupa de vârstă 41-45 ani aceasta

reprezentând 49.61% din cazuri

DISTRIBUŢIA PACIENŢILOR ÎN FUNCŢIE DE SEX, GRUPĂ DE VÂRSTA ŞI

SCOR DE GRAVITATE HUNT & HESS LA INTERNARE Au fost luate în studiu

un număr de 355 cazurile ce prezentau HSA idiopatică, anevrisme şi MAV pentru

acestea evaluându-se scorul Hunt& Hess de la internare.Distribuţia cazurilor remarcă

o pondere ridicată a stadiului IV (33.6%), incidenţă semnificativ mai mare comparativ

cu cea corespunzătoare stadiilor I (13.3%) şi V (14.5%).

Fig.39 Distribuţia cazurilor cu AVC hemoragică la adulţii tineri în funcţie de

scorul Hunt&Hess

Distribuţia cazurilor în funcţie de scorul Hunt & Hess de la internare în cazul

pacienţilor cu HSA idiopatică, anevrisme şi MAV şi sexul pacienţilor, evidenţiază

faptul că în stadiul I femeile sunt într-o proporţie de 4.2% în timp ce pacienţii de sex

masculin reprezintă 8.5% din numărul total de cazuri analizate.în stadiile I-II (stadii

bune din punct de vedere chirurgical) cu posibilitate de evoluţie favorabilă, proporţia

femeilor este de 12.9% iar cea a bărbaţilor de 18.3%.

Fig.40 Distribuţia cazurilor cu A VC hemoragicâ la adulţii tineri în funcţie de

scorul Hunt&Hess vs. sexul pacienţilor


33

Asocierea gradelor de afectare Hunt&Hess cu sexul pacienţilor cu AVC hemoragice a

fost semnificativă (%2=11.97, p=0.017, 95%CI), fiind demonstrată prezenţa unei

corelaţii inverse semnificative (r=-0.59, p=0.00065), gradul IV Hunt&Hess fiind

întâlnit preponderent în cazul pacienţilor de sex feminin (39.3%).

Studiul evidenţiază o incidenţă mare a cazurilor de sex feminin din grupa de vârstă 40-

45ani ce prezintă scor IV

Un aspect diferit este în cazul pacienţilor ce prezintă scor Hunt&Hess II pentru care

incidenţa maximă atât pentru bărbaţi cât şi pentru femei este corespunzătoare grupei

de vârstă 20-29ani .

Scorul Hunt&Hess prezintă o corelaţie semnificativă cu vârsta şi sexul pacienţilor,

astfel valoarea V este semnificativ mai frecvent la femeile între 40-45 ani (x =19.08,

p=0.0062, 95%CI).

STRUCTURA PE SEXE A ANEVRISMELOR Sublotul pacienţilor ce prezintă

anevrisme a fost omogen din punct de vedere al sexului, pacienţii de sex feminin

reprezentând 47.2% cazuri, iar pacienţii de sex masculin au reprezentat 52.3%.

Fig.44 Repartiţia cazurilor cu anevrisme în funcţie sexul pacienţilor

Indicatorii statistici ai vârstei nu prezintă diferenţe semnificative atât valorile medii cât

şi deviaţiile standard, intervalele cuartilice (Q25, Q75), valorile minime şi maxime

fiind comparabile între cele două sexe.


34

Tabelul 37 Indicatori statistici privind structura pe sexe a anevrismelor

Loturi Media

Varsta

Media Dev Std Err Std min max Q25 mediana Q75

-95 +95

Masculin 38.0 | 36.5 39.5 6.8 0.8 18.0 ! 45.0 34.0 f 40.5 | 43.0

Feminin 39.6 38.3 40.9 6.3 0.7 18.0 45.0 37.0 42.0 44.0

Total 38.9 37.9 39.8 6.5 0.5 18.0 45.0 35.0 42.0 44.0

Categ. Box & Whisker Plot. Varsta Kruskal- WalliS-H(1,168) = 3.39. p = 0.0656;

F(1,166) = 2.3802, p = 0.1248

Vârsta medie a pacienţilor în sublotul analizat (anevrisme) în funcţie de scorul

Hunt&Hess prezintă diferenţe semnificat statistice, valoarea nivelului de semnificaţie

al testului ANOVA fiind sub pragul de referinţă (F=4.81, p=00107, 95%CI). .Pentru

scoruri mai mari decât II se remarcă o creştere semnificativă a vârstei medii aceasta

crescând de la 35.8 ani (scor Hunt&Hess II) la 40.9 ani (scor Hunt&Hess IV).Această

creştere este observată şi în cazul studierii lotului împărţit în două subgrupe în funcţie

de sexul pacienţilor.

Fig.47 Repartiţia pe grupe de vârstă şi sexe a pacienţilor cu anevrism

Rezultatele confirmă faptul că în cazul pacientelor de sex feminin scorul III

Hunt&Hess a avut o incidenţă mare pentru grupa cu vârstă sub 20 ani (50%) ;grupa de

vârstă 20-29 ani a prezentat o incidenţă ridicată-34.8%.In cazul pacienţilor de sex

masculin incidenţe ridicate au fost înregistrate pentru grupa de vârstă 30-39 ani gradul

III şi IV Hunt&Hess (19.1%) şi grupa de vârstă 40-45 ani gradul IV ( 14.6%).Gradul

V a fost la pacienţii de sex masculin cu vârsta peste 30 ani , în timp de gradul IV a fost

preponderent în cazul femeilor cu vârste între 40-45ani (25%).In lotul pacienţilor cu


35

anevrisme cerebrale scorul nu diferă semnificativ în funcţie de sexul pacienţilor

(x2=3.4, p=0.197, 95%CI), numărul cazurilor este comparativ pentru ambele sexe.

Fig.50Distribuţia cazurilor cu HSA idiopatică la adulţii tineri în funcţie de scorul

Hunt&Hess vs. sexul pacienţilor

STRUCTURA PE SEXE A HSA IDIOPATICĂ- sublotul este omogen din punct de

vedere al sexului cazurilor analizate. Astfel, 45.7% reprezintă pacienţii de sex

masculin iar 54.3% pacienţi de sex feminin.

Fig.55 repartitia pe grupe de varsta si sexe a pacientilor cu HSA idiopatica

Nu sunt semnalate diferenţe semnificativ statistice între sexe pe grupe de vârstă

p=0.51,95%CI). Apare însă o uşoară diferenţă la categoria de vârstă 40-45 ani în

cadrul cărei bărbaţii reprezintă 45.24% iar femeile 36%.

S-a evaluat incidenţa cazurilor cu HSA idiopatică în funcţie de scorul Hunt&Hess,

vârsta pacienţilor şi sexul acestora ;rezultatele testului de corelaţie multiplă indică o

asociere semnificativă a vârstei şi sexului pacienţilor cu scorul Hunt&Hess (r=0.532,

p=0.00602, 95%CI). Coeficienţii parţiali de corelaţie evidenţiază că vârsta pacienţilor

este un factor mai puţin important în stabilirea scorului Hunt&Hess (r=0.1367,

p=0.177, 95%CI) faţă de sexul pacienţilor (r=0.8191, p=0.0059,95%CI).Rezultatele


36

corelaţiei multiple prin corelaţia parţială semnificativă a sexului pacienţilor cu scorul

Hunt&Hess indică prezenţa unui scor mic în cazul pacienţilor de sex feminin.

Fig.57Ponderea cazurilor cu HSA idiopatică la adulţii tineri în funcţie de scorul

Hunt&Hess vs. masculin/feminin

STRUCTURA PE SEXE A MAV Cazurile cu malformaţii arterio-venoase prezintă

diferenţe nesemnificative între valorile vârstei în funcţie de sexul pacienţilor,

(p=0.4001, 95%CI), vârsta medie fiind de 30.3±9.4SD.Valorile medii ale vârstei nu

variază semnificativ în funcţie de scorul Hunt&Hess în cazul pacienţilor cu

malformaţii arterio-venoase din lotul studiat (p=0.243,95%CI)

Tabelul 54 Indicatorii statistici ai vârstei în cazurile cu MAV în funcţie de sexul

pacienţilor

Masculin 31.0 28.5 F 33.6

Feminin 29.4 26.4 32.3

Total 30.3 28.4 32.2

Dacă în cazul bărbaţilor cu MAV nu se remarcă diferenţe semnificative între valorile

medii ale vârstei în funcţie de scorul Hunt&Hess, în cazul femeilor aceste diferenţe

sunt semnificative. Se remarcă astfel faptul că vârsta medie în cazul femeilor ce

prezintă scor V este semnificativ mai mare decât vârsta medie a femeilor ce prezintă

scor Hunt&Hess I sau II.Studiul repartiţiei cazurilor în funcţie de scorul Hunt&Hess,

grupa de vârstă şi sexul pacienţilor cu MAV evidenţiază incidenţa gradelor de afectare

pentru fiecare categorie de pacienţi luată în studiu.


37

Fig.53 Repartiţia pe grupe de vârstă şi sexe a pacienţilor cu MA V

Repartiţia cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor şi grupa de vârstă nu prezintă

diferenţe semnificativ statistice, astfel rezultând că în cazurile cu malformaţii arterio-

venoase nu există o corelaţie semnificativă între grupa de vârstă şi sexul pacienţilor

(y2=2.16, p=0.53, 95%CI).

Rezultatele corelaţiei multiple nu pun în evidenţă prezenţa unei corelaţii semnificative

între scorul Hunt&Hess şi sexul respectiv vârsta pacienţilor ce prezintă MAV,

valoarea coeficientului de corelaţie multiplă este foarte mic (r=0.2153, p=0.112,

95%CI). Putem spune că în cazul malformaţiilor arterio-venoase vârsta şi sexul nu

influenţează semnificativ valorile scorului Hunt&Hess ;coeficienţii parţiali de

corelaţie susţin aceeaşi concluzie.

Fig.55 Distribuţia cazurilor MAV la adulţii tineri în funcţie de scorul Hunt&Hess

vs. sexul pacienţilor

Nu există o asociere semnificativă între vârsta pacienţilor cu MAV şi scorul

Hunt&Hess (r=0.4, p=0.058,95%CI).


38

HEMATOAME INTRACEREBRALE - Este remarcată ponderea ridicată a grupei de

vârstă 40-45ani pentru toate cele 5 situaţii de absenţa a conştiinţei fapt ce duce la

concluzia că vârstă este un factor important în absenţa conştiinţei în cazul

hematoamelor intracerebrale.Testul de corelaţie indică o asociere semnificativă între

vârsta pacienţilor ce prezintă hematoame intracerebrale şi starea de conştienţi (r»0.84,

p<0.01,95%C1)

Fig.58. Vârsta medie în funcţie de starea de conştienţă a bolnavilor cu

hematoame intracerebrale

Studiul valorilor medii ale vârstei de debut în funcţie de starea de conştienţă

evidenţiază valorile ridicate ale acesteia în cazul comei (p<0.01)Nu este remarcată o

asociere semnificativă între starea de conştienţă a pacienţilor ce prezintă hematoame

intracerebrale şi sexul pacienţilor (χ2=7.6, p=0.14, r=-0.28, 95%CI)

ANALIZA BOLNAVILOR CU AVC-URI HEMORAGICE DUPĂ MEDIUL DE

PROVENIENŢĂ-Studiul mediului de provenienţă al pacienţilor cu AVC hemoragice

indică o pondere semnificativ mai mare a persoanelor din mediul urban (60.74%).

Fig.60. Repartiţia AVC hemoragice în funcţie de mediul de provenienţă

MEDIUL DE PROVENIENŢĂ A BOLNAVILOR CU AVC-URI HEMORAGICE

Există o asociere moderată între mediul de provenienţă şi tipul afecţiunii AVC-


39

hemoragice, fapt explicat prin valoarea mică a coeficientului de corelaţie şi a nivelului

de semnificaţie al testului neparametric de corelaţie (r=-0.26, p=0.032, 95%CI).

Fig.61. Mediul de provenienţă a bolnavilor cu AVChemoragice vs. tip afecţiune

Mediul de provenienţă nu prezintă un factor de risc în apariţia AVC - hemoragice,

aspect explicat prin valoarea subunitară a parametrilor de şansă şi risc ce au fost

calculaţi pe baza tabelelor de contingenţă. O diferenţă apare în cazul anevrismelor -

mai frecvente în mediul urban, riscul relativ calculat raportat la mediul urban a fost

semnificativ crescut .

DISTRIBUŢIA NUMERICĂ ŞI PROCENTUALĂ PE JUDEŢE A BOLNAVILOR -

Prevalenţa cea mai ridicată o prezintă pacienţii din judeţul Iaşi (32,2%), Neamţ

(15.2%)şi Suceava (12,5%).AVC-urile hemoragice au fost cel mai frecvent întâlnite în

rândul muncitorilor (472.2%) şi în rândul persoanelor fară ocupaţie (26.6%)

Fig.63 Structura lotului pe profesii vs tip A VC-uri hemoragice

DISTRIBUŢIA BOLNAVILOR PE LUNILE ANULUI ŞI ANOTIMPURI


40

Distribuţia cazurilor cu AVC hemoragice este omogenă pe tot parcursul anului,

prevalenţa cazurilor în toate cele patru anotimpuri este asemănătoare. Nu există o

asociere semnificativă între tipul AVC hemoragice şi anotimpul de debut al bolii

STRUCTURA AVC-URILOR HEMORAGICE PE LUNI Pe tot parcursul anului

prevalenţă rămâne aproximativ constantă (6.4% - februarie, 9.6% - aprilie).

Fig.66 Structura A VC-urilor hemoragice pe luni calendaristice

REPARTIŢIA AVC-URILOR HEMORAGICE PE GRUPE DE SÂNGE

Fig.67 Repartiţia A VC-urilor hemoragice pe grupe de sânge

Studiul remarcă faptul că prevalenţa cazurilor cu grupa de sânge AII are o valoare

ridicată (42.4%) comparativ cu prevalenţă corespunzătoare celorlalte grupe.

Rezultatele corelaţiei neparametrice Spearman Rank R unei corelaţii slabe între tipul

de afectare AVC hemoragice şi a pacienţilor (r=0.25, p=0.089, 95%CI).

ANTECEDENTE PATOLOGICE - HEMATOAME INTRACEREBRALE -Din

punct de vedere a antecedentelor patologice o pondere ridicată este prezentată de

hipertensiunea arterială 53.52% în cazul AVC-urile hemoragice.


41

Fig.69 Principalele tipuri de patologie asociata

ANTECEDENTE PATOLOGICE- ANEVRISME -Antecedentele patologice cele mai

frecvent întâlnite la pacienţii anevrisme au fost hipertensiunea arterială (21.4%) si

obezitatea(5.4%

Fig.70 antecedentele patologice corelate cu anevrismele

Riscul pentru anevrisme este de 3.54 ori mai mare în cazul prezenţei hipertensiunii

arteriale comparativ cu riscul pe care îl prezintă celelalte antecedente patologice.

Pentru celelalte antecedente patologice prezentate de pacienţii cu anevrisme riscul a

fost mai puţin semnificativ (0R<1, p>0.05,95%CI).

CIRCUMSTANŢELE Şl SIMPTOMELE LA DEBUT


42

Fig.71 circumstantele de debut in AVC hemoragice

Circumstanţele de debut au fost preponderent nedeterminate (71.7%), însă dintre cele

identificate cel mai frecvent întâlnit a fost efortul fizic (12.5%).

DIAGNOSTICUL PARACLINIC Puncţia lombară a fost realizată într-un număr mare

de cazuri în alte spitale (55.1%), în timp ce la 19.5% din cazuri aceasta nu s-a

realizat.Numărul de zile la care s-a efectuat examenul CT de la internarea în clinică a

variat în funcţie de tipul AVC hemoragice, la 84.1% din cazurile ce prezentau

hematoame s-a făcut în prima zi de internare. In cazurile MAV în prima zi de

internare s-a făcut la 56.8% din cazuri în timp ce în intervalul 7- 14 zile de la internare

s-a făcut CT la 25.3% din cazuri.La examenul CT efectuat în cazul anevrismelor s-a

evidenţiat sânge difuz în spaţiul subarahnoidian la 35.1% din cazuri, sânge în valea

Sylviană la 25% din cazuri, edem cerebral la 25.6% din cazuri si doar la 6.5% din

cazuri s-a evidenţiat anevrismul.

Examenul CT la MAV-Sânge difuz în spaţiul subarahnoidian-17-17.9% Inundaţie

ventriculară-15-15.8% Sânge la nivelul cisternelor-6-6.3% Edem-17-17.9%Sânge

intraparenchimatos -30-31.6% Ghem vascular -17-17.9%Calcificări-6-

6.3%Hematom subdural-3-3.2%Hidrocefalie-3-3.2%

Examenul CT la cazurile cu HSA idiopatică Sânge la nivel talamic-39 24.8% ;

Hematom emisferic -39 - 24.8 ; Hematom capsular-43-27.4% ;Hemoragie pontină-3-

1.9% ;Inundaţie ventriculară -67-42.7%,Sânge la nivelul cerebelului-5-

3.2% ;Edem cerebral-43-27.4% ;Sânge la nivelul pedunculiior-8-5.1%,Hidrocefalie-6-

3.8% ;sânge la nivelul trunchiului cerebral-7-4.5% ;Sânge la nivel lenticular-25-

15.9%,Leucoarioză-4-2.5%,Sânge în cisterna circumpontină-4-2.5% ;Atrofie

cerebrală-2-1.3% ;Fenomene de angajare-48-30.6% ;Sânge subdural-3-1.9%


43


44

Fig.82 Corelatia frecvenței anevrismale în funcție de locație

Cazurile ce prezentau anevrism au fost clasificate în funcţie de dimensiune, avându-se

în vedere patru clase: 1-3mm, 3-10mm, 10-20mm şi 20mm. Dimensiunea cea mai

frecvent întâlnită a fost cea de 4-10mm pentru ţoale tipurile de anevrisme. Pentru

anevrismele carotidei interne s-au identificat de asemenea un număr important de

cazuri ce prezentau dimensiuni de 20mm.Rezultatele testului de corelaţie indică o

corelaţie semnificativă între vârsta pacienţilor cu anevrisme si dimensiunea acestora,

valoarea coeficientului de corelaţie fiind de r=0.59 iar nivelul de semnificaţie al

testului fiin sub pragul de referinţă (p<0.01,95%C)Din studiu reiese faptul că

dimensiunile anevrismelor la femei sunt semnificativ mai mici comparativ cu cele ale

bărbaţilor, mediile lor fiind de 7.4±4.7SD respectiv 9.4±5.4SD. Valoarea nivelului de

semnificaţie al testului ANOVA în acest caz fiind de 0.01, calculat pentru un interval

de încredere de 95%.Din studiu reiese faptul că dimensiunile anevrismelor la femei

sunt semnificativ mai miciDin studiul corelativ al dimensiunii anevrismelor şi al

scorului Hunt&Hess reiese faptul că un scor ridicat este asociat cu o dimensiune mare

a anevrismului, aspect susţinut de rezultatele testului ANOVA (p=0.035, 95%CI). In

cazul anevrismelor din lotul studiat un procent de 16.07% din cazuri nu au fost

operate. Numărul de zile de la internare până la efectuarea intervenţiei a prezentat

aceeaşi variaţie ca şi intervalul debut-intervenţie.


45

MORTALITATE PACIENŢILOR CU AVC HEMORAGIC

Analizând mortalitatea prin AVC-uri hemoragice constatăm în lotul studiat 102

decese (19.9%) din totalul de 512 pacienţi spitalizaţi. În cadrul patologiei anevrismale

s-au înregistrat 35 decese la un total de 168 pacienţi (20.8%) 2001- 6, 2002- 8, 2003-7,

2004-9, 2005-3, 2006-2. Din cei 35 pacienţi decedaţi 24 au fost operaţi.(învelire cu

muşchi-1, 8 clipate, 1 ligatură de carotidă, DVE- 6, evacuarea hematomului- 7 şi 1

craniectomie decompresivă). În lotul pacienţilor cu MAV s-au înregistrat 10 decese la

un total de 95 pacienţi (10.53%). 2001-3, 2002-4, 2003-1, 2004-1, 2005-1, 2006-

0Pacienţii cu hematoame intracerebrale au înregistrat o mortalitate de 47 pacienţi la un

total de 157 (29.9%) 2001-12, 2002-13, 2003-7, 2004-6, 2005- 5, 2006-4.Din pacienţii

decedaţi, 29 au fost operaţi. Lotul pacienţilor cu HSA idiopatică a înregistrat o

mortalitate de 10 pacienţi (10.5%) 2001- 2, 2002-2, 2003-3, 2004-1, 2005-1, 2006-

1.In cazurile ce prezentau hematoame rata deceselor a fost semnificativ mai mare

(p=0.002, r=-0.62, 95%CI) comparativ cu cea a deceselor în HSA idiopatică sau

malformaţii arterio-venoase. In cazurile anevrismelor rata de deces a fost de 20.83

EMBOLIZAREA MAV

Embolizarea este o metodă de radiologie interventională prin care se realizează

ocluzia vaselor aferente unei MAV, prin injectare de particule sau de cleiuri

acrilice.Seria materialelor utilizate pentru embolizarea endovasculară a fost ameliorată

prin opacifierea silasticului cu mediu de contrast (telebrix 30) şi a izobutil-2-

cianoacrilatului cu lipiodol.Gelfoamul şi buretele au fost suplimentate cu dură

liofilizată tăiată în fâşii şi şi fragmente subţiri. Lipsite de opacitate aceste particule nu

erau vizibile per se. Ulterior au fost făcute particule sferice, calibrate până la 500

microni pentru a se opri în vasul cu calibrul corespunzător. Aceste particule sunt

utilizate şi astăzi pentru embolizarea preoperatorie a tumorilor şi uneori pentru tratarea

MAV.

Echipament şi materiale -Cateterul se foloseşte pentru evaluarea primară angiografică.

Cateterii moderni sunt acoperiţi de materiale hidrofile care reduc fricţiunea şi

facilitează cateterizarea distală. Sunt de asemenea fabricaţi cu o rigiditate variabilă dar

şi cu flexibilitate mare, pentru accesul distal atraumatic. Pentru cateterizarea

intracraniană, sunt utilizaţi cateterii 2-French sau mai mici pentru a obţine accesul

distal.Microcateterii de infuzie au un design specific pentru dirijarea particulelor,

coils-urilor, agenţilor chimici şi lipicilor către leziune. Dirijarea manuală şi


46

manevrarea cu dispozitive de ghidare minuscule sunt necesare. Aceşti cateteri mici au

stabilitate mare şi lumen larg.

Microcateterii cu flux direcţionat au fost inventaţi pentru embolizarea cu lipici sau

microparticule.. Acest tip de cateter este folositor în navigarea distală prin arterele

mici şi tortuoase. Spirale (coils-uri)-Spirele hidrofile acoperite şi microspirele sunt de

asemenea disponibile în gamă largă. Stabilitatea, elasticitatea, posibilitatea de

împingere şi consistenţa sunt variabile, în funcţie de producător.

Materialul embolie- Cleiuri acrilice-N butyl 2 cyanoacrilatul NBCA este agent de

embolizare a ţesuturilor care se foloseşte în MAV şi fistule. NBCA polimerizează la

contactul cu orice soluţie ionică sau sânge. Când este pregătită corect, NBCA intră

adânc în nucleu, embolizându-1 definitiv. Capacitatea de a reface o MAV după

emboliza NBCA este comparabilă cu cea care urmează după embolizarea cu particule

de polivinil alcoolParticulele de alcool poli vinii sunt inerte, neresorbabile şi

insolubile. Mecanismul de acţîtme este blocada mecanici. PVA au mărimi de 150-250,

750-1200 microni. Particulele mici pătrund mult mai distal decât cele mari. Avantajul

major al folosirii particulelor este observat la amplasarea rezervelor in care particulele

pot fi conduse preferenţial către MAV. Alcoolul absolut-Etanolul 95% sau alcoolul

absolut este un agent lichid care favorizează scleroza Are efecte citotoxke fi induce

defecte la nivelul celulelor, precipitarea proteinelor fi necroza fibrinoid! a vaselor de

sânge. Trombozâ elimină MAV-ul. Efectul de scleroză nu este imediat. S-a raportat

ocluzia progresivă şi permanentă a MAV după etnbol tarea cu etanol.Pentru

embolizarea MAV din lotul analizat s-a folosit onyxul, glubran şi lipiodol

CONCLUZII

În ultimii 20 de ani s-au produs modificări majore sub aspect conceptual în

abordarea tratamentului pacienţilor cu accidente vasculare cerebrale hemoragice.

Studiul a permis realizarea unei anamneze extrem de detaliate, vizând depistarea

unor factori de risc existenţi, cu descrierea rezultatelor examenului clinic realizat cu

mare atenţie şi consemnarea tuturor detaliilor din cadrul modificărilor întâlnite care ar

putea influenţa apariţia şi evoluţia celor mai frecvente patologii AVC hemoragice.


47

S-a evidenţiat o scădere uşoară a numărului de cazuri cu AVC hemoragice

începând cu anul 2003 (12.5%) ajungându-se în anul 2006 la o incidenţă de 13.9% din

numărul total de cazuri luate în studiu în perioada studiată.In cadrul etiologiei studiate

anevrismele au reprezentat 168 cazuri (30.7%), malformaţiile arterio-venoase 95

(18.6%), HSA idiopatică 92 cazuri (32.8%) şi hematoame 157 cazuri (17.9%).

Este remarcată incidenţa mare a cazurilor ce prezintă hematoame din grupa de

vârstă 40-45 ani (63.7%) şi anevrisme (57.1%) din aceeaşi grupă de vârstă. Pentru

grupa de vârstă sub 20 este evidenţiată o incidenţă ridicată a cazurilor ce prezintă

malformaţii arterio-venoase (18.9%). Grupa de vârstă 30-40 ani prezintă incidenţe

comparabile pentru toate accidentele vasculare cerebrale hemoragice luate în studiu

(25.5% - hematoame intracerebrale, 29.3% HSAidiopatică).

Studiul remarcă creşterea semnificativă a incidenţei ca/urilor din grupa de vârstă

41-45 ani pentru toate tipurile de etiologii studiate (AVC - hemoragice).

Valorile medii ale vârstei în cele patru etiologii ale AVC hemoragică luate în

studiu indică diferenţe semnificative între acestea (P-36.8, p<0.01, 95%CI), astfel

valori medii mici avem în cazul MAV (30.3±9.4SD) şi valori mari ale vârstei în cazul

hematoamelor (39.7±6.7SD) şi anevrismelor (38.9±6.5SD).

S-a demonstrat prezenţa unei asocieri semnificativă a sexului pacienţilor cu

tipul de etiologie AVC hemoragică studiată (%2 =9.5, p=0.022, r=0.42, 95%CI)

demonstrându-se ponderea ridicată a cazurilor de sex masculin în cazul hematoamelor

(OR=l .75).

In lotul de studiu o prevalenţă ridicată a cazurilor a prezentat-o grupa de vârstă

41-45 ani aceasta reprezentând 49.61% din cazuri.

Evaluarea cazurilor utilizând scorul Hunt&Hess remarcă o pondere ridicată a

stadiului IV (33.6%), incidenţă semnificativ mai mare comparativ cu cea

corespunzătoare stadiilor I (13.3%) şi V (14.5%).

Asocierea gradelor de afectare Hunt&Hess cu sexul pacienţilor cu AVC

hemoragice a fost semnificativă (%2=11.97, p=0.017, 95%CI), fiind demonstrată

prezenţa unei corelaţii inverse semnificative (r=-0.59, p=0.00065), gradul IV

Hunt&Hess fiind întâlnit preponderent în cazul pacienţilor de sex feminin (39.3%).


48

Scorul Hunt&Hess prezintă o corelaţie semnificativă cu vârsta şi sexul

pacienţilor, astfel scorul Hunt&Hess valoarea V este semnificativ mai frecvent la

femeile cu vârsta cuprinsă între 40-45 ani (x2== 19.08, p=0.0062, 95%CI).

In cazul anevrismelor pentru scoruri mai mari decât II se remarcă o creştere

semnificativă a vârstei medii aceasta crescând de la 35.8ani (scor Hunt&Hess II) la

40.9ani (scorHunt&HessIV).

Rezultatele testului de corelaţie multiplă indică o asociere semnificativă a vârstei

şi sexului pacienţilor cu scorul de afectare Hunt&Hess (r=0.564, p=0.0024, 95%CI).

Coeficienţii parţiali de corelaţie evidenţiază faptul că vârsta pacienţilor este un factor

important în stabilirea scorului Hunt&Hass (r=0.437, p=0.0015, 95%CI).

In lotul pacienţilor cu anevrisme cerebrale scorul Hunt&Hess nu se corelează

semnificativ cu sexul pacienţilor (%2=3.4, p=0.197, 95%CI).

Pentru cazurile cu HSA idiopatică s-a demonstrat o implicare semnificativă a

vârstei şi sexului pacienţilor în scorul Hunt&Hess (r=0.532, p=0.00602, 95%CI).

Coeficienţii parţiali de corelaţie evidenţiază faptul că vârsta pacienţilor este un factor

mai puţin important în stabilirea scorului Hunt&Hass (r=0.1367, p=0.177, 95%CI)

faţă de sexul pacienţilor (r=-0.8191, p=0.0059, 95%CI).Rezultatele corelaţiei multiple

nu pun în evidenţă prezenţa unei corelaţii semnificative între scorul Hunt&Hess şi

sexul respectiv vârsta pacienţilor ce prezintă MAV, valoarea coeficientului de

corelaţie multiplă este foarte mic (r-0.2153, p=0.112, 95%CI). Putem spune că în

cazul malformaţiilor arterio-venoase vârsta şi sexul nu influenţează semnificativ

valorile scorului Hunt&Hess.Este remarcată ponderea ridicată a grupei de vârstă 40-

45ani pentru toate cele 5 situaţii de absenţa a conştiinţei fapt ce duce la concluzia că

vârstă este un factor important în absenţa conştiinţei în cazul hematoamelor

intracerebrale.

Studiul mediului de provenienţă al pacienţilor din lotul studiat a remarcat faptul

că în cazul anevrismelor, ce sunt mai frecvente în mediul urban, riscul relativ calculat

raportat Ia mediul urban a fost semnificativ crescut (RR-1.29, p-0.05, 95%C1).

Nu există o asociere semnificativă între profesie şi tipul afectării AVC-

hemoragice (x2=18.8, p=0.05, r=-0.06, 95%CI).


49

Din punct de vedere a antecedentelor patologice o pondere ridicată este

prezentată de hipertensiunea arterială 53.52% în cazul AVC-urile hemoragice.

Antecedentele patologice cele mai frecvent întâlnite la pacienţii cu anevrisme au

fost hipertensiunea arterială (21.4%) si obezitatea (5.4%). Riscul pentru anevrisme

este de 3.54 ori mai mare în cazul prezenţei hipertensiunii arteriale comparativ cu

riscul pe care îl prezintă celelalte antecedente patologice.

Circumstanţele de debut a AVC-hemoragile au fost preponderent nedeterminate

(71.7%), însă dintre cele identificate cel mai frecvent întâlnit a fost efortul fizic

(12.5%).

Numărul de zile scurs de la debut până în momentul efectuării CT a fost cel mai

adesea lzi pentru toate cele patru tipuri de AVC hemoragice. Prevalenţa cazurilor ce

au fost explorate CT a scăzut semnificativ după 3 zile de la debut (r=-0.81, p<0.01,

95CI).

Numărul de zile la care s-a efectuat examenul CT de la internarea în clinică a

variat în funcţie de tipul AVC hemoragice, la 84.1% din cazurile ce prezentau

hematoame s-a făcut în prima zi de internare. In cazurile MAV în prima zi de

internare s-a făcut la 56.8% din cazuri în timp ce în intervalul 7-14 zile de la internare

s-a făcut CT la 25.3% din cazuri.

La examenul CT efectuat în cazul anevrismelor s-a evidenţiat sânge difuz în spaţiul

subarahnoidian la 35.1% din cazuri, sânge în valea Szlviană la 25% din cazuri, edem

cerebral la 25.6% si doar la 6.5% din cazuri s-a evidenţiat anevrismul.Cel mai adesea

în cazul MAV examenul CT evidenţiază sânge intraparenchimatos (31.6%). Examenul

CT la cazurile cu HSA idiopatică a evidenţiat în 38% din cazuri un aspect normal şi

sânge difuz în spaţiul sbarahnoidian la 28.3% din cazuri. În cazul hematoamelor

intracerebrale examenul CT a scos în evidenţă inundaţie ventriculară la 42.7% din

cazuri, fenomene de angajare la 30.6% din cazuri, edem cerebral si hematom capsular

la 27.4% din pacienţi. La 24.8% dintre pacienţi s-a evidenţiat sânge la nivel talamic si

hematom emisferic.

În mod frecvent angiografiile în cazurile cu anevrisme au fost efectuate în

primele 14 zile de la debut. în intervalul 7-14 zile au fost efectuate 28.6% din

angiografii în timp ce în prima zi doar un procent de 10.1% au efectuat această


50

investigaţie. Un procent de asemenea mic de angiografii au fost înregistrate după

primele 14 zile de la debut (7.7%).

Valorile medii ale dimensiunilor anevrismelor sunt semnificativ diferite în

funcţie de tipul anevrismului, concluzie susţinută de valoarea mică a nivelului de

semnificaţie al testului ANOVA (p=0.000003, 95%CI). Dimensiunea cea mai frecvent

întâlnită a fost cea de 4-10mm pentru toate tipurile de anevrisme. Pentru anevrismele

carotidei interne s-au identificat de asemenea un număr important de cazuri ce

prezentau dimensiuni de 20mm.

Rezultatele testul de corelaţie indică o corelaţie semnificativă între vârsta

pacienţilor cu anevrisme şi dimensiunea acestora, valoarea coeficientului de corelaţie

fiind de r=0.59, iar nivelul de semnificaţie al testului fiind sub pragul de referinţă

(p<0.01, 95%CI).

Din studiul reiese faptul că dimensiunile anevrismelor la femei sunt

semnificativ mai mici comparativ cu cele ale bărbaţilor, mediile lor fiind de

7.4±4.7SD respectiv 9.4±5.4SD

Pe lângă analizele de laborator efectuate de rutină (inclusiv parametrii funcţiei

renale, teste de coagulare) investigaţia CT cranio-cerebrală cu sau fără substanţă de

contrast favorizează informaţii despre MAV inclusiv dimensiuni, localizare şi

prezenţa calci ficări lor sau hemoragiei. O MAV localizată în/lângă cortex necesită

delimitarea precisă cu ajutorul RMN sau angio-RMN.

Embolizarea totală a unei MAV se constată angiografic prin lipsa vizualzării

unui reziduu opacifiat.

Pentru ocluzia completă anatomică a unei MAV se folosesc agenţi neresorbabili

permanenţi. Controlul angiografic se realizează la 6 sau 12 luni postembolizare. In

prezent se utilizează pentru ocluzionarea mai controlată a MAV, derivaţii polimerului

erilen vinii alcool cum ar fi onyxui, din cauza proprietăţilor neadezive ale

acestuia.Pentru embolizarea MAV din lotul analizat s-a folosit onyxui, glubran şi

lipiodol solubil. Tratamentul chirurgical al hematoamelor intracerebrale a înregistrat

progrese în ultimii ani, datorită, în principal, noilor tehnici imagistice. O etapa

fundamentală în diagnosticul şi tratamentul acestora 1-a constituit introducerea

examinării computer tomografice; ulterior s-au dezvoltat tehnici stereotaxice de

evacuare în scopul minimalizării leziunii intraoperatorii. In ultimii ani s-a practicat


51

evacuarea parţială cu introducerea de agenţi fibrinolitici (urokinază, alteplase - tPa). O

nouă aplicaţie a imageriei intraoperatorii este reprezentată de utilizarea ecografiei în

scopul localizării cu acurateţe crescută a procesului expansiv intracranial

In clinica noastra s-a practicat ecografia intraoperatorie în cazuri selectate, în

special pentru neoformaţii de dimensiuni reduse sau cu localizări în zone funcţionale.

Utililizarea ecografici intraopenitorii în evacuarea hematoamelor intracerebrale

reprezintă o premieră în neurochirurgia românească.Ecografia intraoperatorie

reprezintă un pas înainte în tratamentul minim invaziv al hematoamelor intracerebrale,

alături de utilizarea microscopului operator, evacuarea endoscopică, puncţia

stereotactică sau ghidată cu ajutorul neuronavigaţiei.Prin utilizarea reperajului

ecografic intraoperator se obţine o localizare exactă a hematomului, leziuni minime

asupra parenchimului cerebral şi sunt evitate complicaţiile craniectomiei clasice.

BIBLIOGRAFIE

1. ADAMS, RD; BENDIXEN, BH; KAPPELLE, LJ; BILLER, J; LOVE, BB; GORDON, DL; et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical

trial TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24: 35-41.

2. ADNAN, I; QURESHI, MD; STANLEY TUHRIM, MD; JOSEPH P. BRODERISK, MD; H. HUNT BATJER, MD; HIDEKI HONDO, MD; and DANIEL F. HANLEY, MD. Spontaneus

Intracerebral Hemorrhage, The New England Journal of Medicine, may 10, 2001; Nr. 19, Vol.

344: 1450-1460. 3. AICHNER F, BAUER G Cerebral Anoxia. In: Electroencephalography: Basic Principles,

Clinical Applications and Related Fields. Baltimore, MD, Williams & Wilkins; 2005; 455-470.

4. ALAGONA, G; DELVAUX, V; GERARD, P; De POSGUA, V; PENNISI G; DELWAIDE PJ; NICOLETTI F; MAERTENS DE NOORDHOUT A. Ipsilateral motor responses to focal

transcranial magnetic stimulation in healthy subjects and acute-stroke patients. Stroke. 2001;

32:1304-1309. 5. A. VISWANATHAN; HUGUES CHABRIAT. Cerebral Michohemorrhage,Stroke 2006; 37;

550-555.

6. ANESTIADI, ZGh. Noi posibilităţi de compensare a diabetului zaharat tip 1 şi tip 2

insulinnecesitant şi prevenirea complicaţiilor diabetice vasculare. Indicaţi metodice pentru

medici. Chişinău, Tipografia USMF, 2003: 21.

7. ANONYMOUS: Protocol 99PRT/7 International STICH (Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage).http://www.thelanced.com/info/info.isa?n1=authorinfo&n2=protocol+reviews&uid

=14545](Accessed september 24, 2003).

8. ANY DOCU AXELERAD, ILDIKO TOLDIŞAN, ANCA HÂNCU. HTA. Factor de risc major cardio-vasculo-cerebral. Interrelaţii neuro-cardio-vasculare la bolnavii hiprertensivi cu AVC

ischemice, studiu clinico-tomografic realizat pe 282 bolnavi-Conferinţa Naţională de Stroke,

Constanţa 2000, p.19 .


52

9. ANY DOCU AXELERAD, ILDIKO TOLDIŞAN, ANCA HÂNCU. Interrelaţii neuro- cardio-

vasculare-modificări ECG în stroke-ul ischemic-Conferinţa Naţională de Stroke, Constanţa

2000, p.35.

10. ANY DOCU AXELERAD. Impactul apolipoproteinei E 4 şi a bolilor vasculare asupra

morfopatologiei cerebrale la om-Conferinţa Naţională a Societăţii Române de Neurologie, Bucureşti 2000, p.4.

11. ANY DOCU AXELERAD, ILDIKO TOLDIŞAN, ANCA HÂNCU, CÂRCIUMARU

NICOLAE. Plăcile carotidiene simptomatice-Conferinţa Naţională de Stroke, Constanţa 2000, p.55 .

12. ANY DOCU AXELERAD,ILDIKO TOLDIŞAN,ANCA HÂNCU. Infarct miocardic,

insuficienţa cardiacă şi stroke, măsuri de îmbunătăţire a calităţii vieţii-Conferinţa Naţională de Stroke, Constanţa 2000, p.87 .

13. ANY DOCU AXELERAD, CÂRCIUMARU NICOLAE, STANISLAV GROPPA. Accidentele

vasculare hemoragice şi factorii meteorologici- Conferinţa Naţională de Stroke, Constanţa 2001, p.140.

14. ANY DOCU AXELERAD, ANCA HÂNCU. Factorii meteorologici şi accidentele vasculare

ischemice- Sesiunea de Comunicări ştiinţifice din 6-7 aprilie 2001, Constanţa, p. 22. 15. ARBOIX, A; MASSONS, J; GARCIA-ELORES, J; OLIVERES, M; TARGA, C. Diabetes is an

independent risk factor for in-hospital mortality from acute spontaneous intracerebral

hemorrhage. Diabetes Care. 2000; 23: 1527-1532. 16. ARBOIX, A; COMES, E; GARCIA-ELORES, L; ET AL. Site of bleeding and early outcome in

primary intracerebral hemorrhage. Acta Neurol. Scand 2002; 105: 282-288.

17. ASPLUND, K., STEGMAYR, B., PELTONEN, M. From the twentieth to the twenty-first century: A public health perspective on stroke. In: Ginsberg MD, Bogousslavsky J. (eds.)

Cerebrovascular Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Blackwell Science,

Malden, MA, 1998: 901-918; 18. BABIKIAN VL, WECHSLER LR. Transcranial Doppler Ultrasonography, Reed Elsevier

Group, 1999;

19. BAGG, S; POMBO, AP; HOPMAN, W. Effect of age on functional outcomes after stroke

rehabilitation. Stroke 2002;33:179-185.

20. BÂRSANU, OXANA; GHERMAN D. Diabetul zaharat ca factor de risc al ictusului hemoragic

minor. Anale ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”, 2003, Ed.IV, Vol. II: 193-6. 21. BATJER ,HH; REISCH, JS; ALLEN, BC; ET AL. Failure of surgery to improve autcome in

hypertensive putaminal hemorrhage. A prospective randomized trial. Arch Neurol, 1990;47:1103-1106.

22. BADAN I, BUCHHOLD B, HAMM A, GRATZ M, WALKER LC, PLATT D, KESSLER C,

POPA-WAGNER A. Accelerated glial reactivity to stroke in aged rats correlates with reduced functional recovery. J Cereb Blood Flow Metab, 2003: 23:845-54;

23. BARNETT HJ. Stroke prevention in the elderly. Clin. Exp. Hypertens, 2002: 24, 563-571.

24. BERTANI, T; GAMBARA, V; REMUZZI, G. Structural basis of diabetic nephropathy in microalbuminuric NIDDM patients: a light microscopy study // Diabetol.- 1996; 39(12P): 1625-

1628.

25. BHATT, DL; STEG, PG; OHMAN, EM. International prevalence, recognition and treatment of

cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA, 2006; 295:180-9.

26. BLAJ, ŞT. Sindromul X metabolic – o problemă în medicina internă. Bucureşti: Amalteia, 2003.

27. BOTNARU, V. Hipertensiunea arterială: aspecte clinice, Chişinău, 1996; 192. 28. BOTNARU, V. Boli cardiovasculare, Chişinău, Tipografia centrală, 2004; 516.

29. BRAININ, M; OLSEN, TS; CHAMORRO, A; et al. Organization of stroke care: education,

referral, emergency management and imaging, stro,ke units and rehabilitation. Cerebrovascular Diseases. 2004;17(supliment 2):1-14.

30. BRAININ, M. Neurological acute stroke care: the role of European neurology // Eur. J. Neurol.,

1997, 4, N5: 435-41;


53

31. BRODERISK, JP; HAGEN, T; BROTT, T; TOMSICK, T. Hyperglycemia and hemorrhagic

trnsformation of cerebral infarcts. Stroke, 1995; 26: 484-7.

32. BRODERISK, JP; CONNOLLY, S; FELDMANN, E; HANLEY, D; KASE, C; KRIEGER, D;

MAYBERG, M; MORGENSTERN, L; OGILVY, CS; VESPA, P; ZUCCARELLO, M.

American Heart Association, American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group.

Guidelines for the management of spontaneus intracerebral hemorrhage in adults, Stroke, 2007

Jun; 38(6): 2001-23. 33. BROTT, T; ADAMS, HP- Jr; OLINGER, CP; MARLER, JR; BARSAN, WG; BILLER, J; et al.

Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale [see comments]. Stroke,

1989; 20:864-870. 34. BROTT, TH; BRODERISCK, J. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral

hemorrhage // Stroke, 28, 1997: 1-5

35. BROTT, T; THALINGER, K; HERTZBER, GV. Hipertension as a risk factor for spontaneus intracerebral hemorrhage. Stroke, 1986; 17: 1078-1083.

36. BRODAL P. The Central Nervous System - Structure and Function. 3rd. Oxford University

Press; 2003; 37. BROWN AW, MARLOWE KJ, BJELKE B. Age effect on motor recovery in a postacute animal

stroke model. Neurobiol Aging, 2003: 24, 607–614.

38. BUTCHER, K; LAIDLAW, JOHN. Current intracerebral hemorrhage management. 2003, J. Clin. Neurosc., 10:158-167.

39. CAMBELL, DM; BRUINS, S; VOGEL, H; SHUER, LM; WIJMAN, CA. Intracerebral

hemorrhage caused by cerebral amyloid angiopathy in a 53-year-old man. J. Neurol., 2008;255:597-598.

40. CAPLAN, L.R. Intracerebral hemorrahage. Lancet 1992; 339: 656-658.

41. CATANO, A; HOUA, M; NOEL, P. Magnetic transcranial stimulation: dissociation of excitability and inhibitory mecanisms in acute strokes. EEG. Clin. Neurophyisiol. 1997b;

105:29-36.

42. CEZAR TN. Anatomia şi Fiziologia Omului. Editura Corint, Bucureşti, 2004, p. 193

43. CIM – 10 Bolile aparatului circulator (Boli cerebro-vasculare), Bucureşti, Ed. Medicală, 1993;1:

34

44. CHABRIAT, N; BOUSSER, MG. CADASIL Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical and leukoencephalopathy Adv. Neuorol. 2003; 92: 147-150.

45. CHALLA, V; MOODY, D; BELL, M. The Charcot-Bouchard aneurysm controversy: impact of a new histologic technique. J. Neurology Exp. Neurol. 1992; 51: 264-271.

46. CHIN-SANG, CHUNG; LOUIS, R. CAPLAN; YASUMASA, YAMAMOTO; HUI MENG,

CHANG; SOO-JOO, LEE; HEE-JUNG, SONG; HYE-SEUNG, LEE; HYUN-KIL, SHIN and KYUNG –MOO, YOO. Striatocapsular haemorrhage. Brain, Vol.123, No. 9, 1850-1862,

September 2000 Oxford University Press.

47. CHU, N; WU, T. Motor response pattern and prognostic value of transcranial magnetic stimulation in stroke patients. Jn: Lissens M.A. (Ed.) Clinical application of magnetic

transcranial stimulation. Peeters Leuvan, 1992: 127-145.

48. CINTEZĂ M, PANĂ B, COCOHINO E ET AL Prevalence and control of cardio-vascular risk

factors in Romania – cardio-zone national study – Medica – A J of Clin Medicine, 2007: 277 –

288;

49. CLARKE DD, SOKOLOFF L. Circulation and energy metabolism of the brain. In: Basic Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects. New York: Raven Press; 1999; 638-

639;

50. Clasificarea internaţională a tulburărilor cefalalgice. Traducere din engleză sub redacţia Prof. Univ. Dr. ION MOLDOVANU, Ediţia A doua, Societatea de Cefalee din Republica Moldova,

Chişinău, 2004, 269p.


54

51. COŞCIUG,L;GHERMAN,D; GAVRILIUC,M; Minor intracerebral haemorrhage- clinical and

evolution peculiarities. European Journal of Neurology 16 (Suppl.) 335-624 EFNS, Florenza,

Italy, 2009 , p 419.

52. CARPENTER MB. Core text of neuroanato. Fourth Edition, William & Willkins Ed.2001.

53. CRUZ MARTINEZ, A; ARPA, J. Transcranial magnetic stimulation in patients with cerebellar stroke. Eur. Neurol. 1997; 38:82-87.

54. CROSSMAN AR. Vascular supply of the brain. In: Gray’s anatomy, Susan Standring (edit.) 39-

ed. Elsevier Churchill Livingstone, London, 2005, pp:295-306 55. D'AMICO, M; MARFELLA, R; NAPPO, F; DI FILIPPO ,C; DE ANGELIS, L; BERRINO, L;

ROSSI, F; GIUGLIANO, D. High glucose induces ventricular instability and increases

vasomotor tone in rats. Diabetologia 44: 464-470, 2001. 56. DĂNĂILĂ, LEON; GOLU, MIHAI. Tratat de neuropsihologie. Bucureşti, Ed. Medicală, Vol. 1,

2006, 650 p.

57. DĂNĂILĂ L, GOLU M. ’’Vascularizaţia arterială şi venoasă a creierului’’ - In Dănăilă L, Golu M, Tratat de Neuropsihologie, vol 1, Ed medicala, Bucuresti, 2001.

58. 55. DENNIS, MS. Outcome after brain hemorrhage. Cerebrovasc. Dis. 2003; 16(suppl 1): 9-13.

59. DIAGAN, AM; TRAORE, H; BASSIMA, A; DRUET-CABANAC, M; PREUIX, PM; DUMAS, M. Apport de la tomodensiometrie dans le diagnostic des accidents vasculaires cerebraux a

Nouakchott, Mauritanie. Med Trop.2002;62:145-149.

60. DICHGANS, M; HOLTMANNSPOTTER, M; HERZOG, J; PETERS, N; BERGMANN, M; YOUSRY, TA. Cerebral microbleeds in CADASIL; a graadient-echo magnetic resonance

imaging and autopsy study. Stroke. 2002; 33: 67-71.

61. Di LAZZARO, V; OLIVIERO, A; PROFICE, P; SATURNO, E; PILATO, F; TONALI, P. Motor cortex excitability changes within 8 hours after ischemic stroke may predict the functional

outcome. Eur. J. Enorg. Med., 1999; 6(2):119-121.

62. DOMINKUS,M;GRISOLD,W;JELINEK,V.Transcranial electric motor evoked potentials as a prognostic indicator for motor recovery in stroke patients. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.

1990; 53:745-748.

63. DRĂGOI GS. Anatomia Omului. Reprografia Universităţii de Medicină din Craiova, 1990, 152-

164.

64. DUBAS, F. Small vessel pathology and cerebral hemorrhage. J. Neuroradiol., 2003;30:298-302.

65. DUGAN LL, KIM-HAN JS. Hypoxic-ischemic brain injury and oxidative stress. In: Basic Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects., Siegel GJ, Albers RW, Brady ST,

Price DL, editors. Elsevier AP; 2006; 559-573; 66. ELLIS, RJ; OLICHNEY, JM; THAI, LG. Cerebral amiloid angiopathy in the brains of patients

with Alzheimer disease: the CERAD experience. Part XV Neurology, 1996; 46: 1592-1596.

67. ENG, JA; FROSCH, MP; CHOI, K; et al. Clinical manifestations of cerebral amyloid angiopathy – related inflamation. Ann Neurol. 2004 Feb; 55(2): 250-6.

68. EDVINSSON L, KRAUSE DN. Cerebral blood flow and metabolism. Lippincott, William &

Willkins Ed, 2002. 69. ERECINSKA M, SILVER IA. ATP and brain function. J. Cereb. Blood Flow Metab, 1989 9, 2-

19.

70. ESCUDERO, JV; SANCHO, J; BAUTISTA, D; ESCUDERO, M; LOPEZ-TRIGO, J. Pronostic

value of motor evoked potential obtained by transcranial magnetic brain stimulation in motor

functio recovery in patients with acute ischemic stroke. Stroke. 1998;29(9):1854-1859.

71. ESCUDERO, J; SANCHO, J; ESCUDERO, M; LOPEZ-TRIGO, J. Clinical application of magnetic transcranial stimulation in patients with ischemic stroke. Jn: Lissens M.A. (Ed.)

Clinical application of magnetic transcranial stimulation. Peeters Leuvan, 1992: 146-165.

72. FAN, YH; MOK, VC; LAM, WW; HUI, AC, WONG, KS. Cerebral microbleeds and white matter changes in patients hospitalized with lacunar infarcts. J. Neurol., 2004; 251: 537-541.

73. FEIGIN, VL; LAWES, CM; BENNETT, DA; ANDERSON, CS. Stroke epidemiology: a review

of population – based studies of incidence, prevalence and case-fatality in the late 20th century // The Lancet Neurol. – 2003. – Vol. 2 – P. 43-53.


55

74. FEIGIN, VL. Stroke epidemiology in the developing world. Lancet. 2005;365:2160-2161.

75. FEINBERG, WM; ALBERS, GW; BARNETT, JM; BILLER, J; KAPLAN, LR; CARTER, LP;

HART, RG; HOBSON, RW; KRONMAL, RA; MOORE, WS; ROBERTSON, JT. Guidelines

for the Management of Transient Ischemic Attacks. From the Ad Hoc Committee on Guedelines

for the Management of Transient Ischemic Attacks of the Stroke Council of the American Heart Association, Circulation, 1994, N 89; 2980-85.

76. FELDMANN, E; BRODERISCK, JP; KERMAN, WN; VISCOLI, CM; BRASS, LM; BROTT,

T; MORGENSTERN, LB; WILTERDINK, JL; HORWITZ, RI. Major risk factors for intracerebral hemorrhage in the young are modifiable // Stroke, August 8, 2007: 1881-1885.

77. FERNANDES, HM; MENDELOW, AD. Spontaneous intracerebral hemorrhage: a surgical

dilemma. Br. J. Neurosurg. 1999;13:389-394 78. FEHRENBACH MJ, HERRING SW . Antomy of the Head and the Neck, third edition, Ed.

Elsevier, Canada, 2007, p 142-160.

79. FEWEL, ME; THOMPSON, BG; HOFF, JT. Spontaneous intracerebral hemorrhage: a review. Neurosurgery Focus, 2003: 15(4).

80. FRANKE, CL; DEJONGE, J; VAN SWIETEN, JC; ET AL. Intracerebral hematomas during

anticoagulant treatment. Stroke, 1990, N 21; 547-554. 81. FREGNI, F; BOGGIO, PS; NITSCHE, MA; BERMPOHI, F. ET. AL. Anodal direct curent

stimulation of prefrontal cortex enhances working memory // Exp. Brain Res. 2005 b – vol. 166,

N 1-p. 23-30. 82. GAO, T; WANG, Y; ZHANG, Z. Silent cerebral microbleeds on susceptibility-weighted

imaging of patients with iscemic stroke and leukoaraiosis. Neurol Res. 2008 Apr; 30(3): 272-6.

83. GAVRILIUC, M; GRUMEZA, A; BODIU, C; VICOL, V. Carotid artery shape deformation as risk factor for stroke. Sintezele şi Rezumatele Conferinţei a XII Naţionale de Stroke (AVC) cu

participare internaţională, Cluj-Napca 2009; 179.

84. GAVRILIUC, M; GHERMAN, D; TRUBCO, E Ictusul hemoragic de dimensiuni minore: tratament de neuroprotecţie. Lucrările Simpo-zionului al VIII-lea al Neurologilor Chişinău-Iaşi,

2003, p.35-38.

85. GANONG WF. Review of Medical Physiology. 21st. Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2003;

86. GEBEL, JM jr; JAUCH, EC; BROTT, TG; et al. Relative edema volume is a predictor of

outcome in patients with hyperacute spntaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 2002,

33:2636-2641. 87. GHERASIM, L. Bolile cardiovasculare metabolice. Medicină internă. Bucureşti, Ed. Medicală,

1996: 1298-306 88. GHERMAN, D; COŞCIUG , L; GAVRILIUC , M; UNCUŢĂ, A.Ictusul hemoragic minor

(IHM): factori de risc şi particularităţi de evoluţie clinică. Anale ştiinţifice ale USMF Nicolae

,,Testemiţanu’’ , ediţia VI.Vol.III. Probleme actuale în medicină internă. Chişinău, 2005.p. 71-75 89. GHERMAN, D; BALTAG, R; MOLDOVANU, I; GAVRILIUC, M. Managementul ictusurilor

cerebrale. Recomendaţii metodice, Chişinău, 1997: 17 p.

90. GHERMAN, D; COŞCIUG , L; COŞCIUG, I ; ALEXA, Z; Microangiopatiile diabetice în cadrul declanşării ictusurilor hemoragice minore (IHM). Revista Medico- Chirurgicală a Societăţii de

Medici şi Naturalişti din Iaşi.Romania . Vol.109 p.137-141

91. Ghiduri de diagnostic şi tratament în neurologie. Coordonator ştiinţific prof. Dr. OVIDIU

BĂJENARU. Ed. a 2-a, rev. şi adăugată, Bucureşti, Amalteia 2010, 542 p.

92. GLAVAN, I; BURUNSUS, V; POSTOLACHI, R; GLAVAN, AURELIA; MARINA, I. Clinica

şi indicaţiile pentru tratamentul diferenţiat al hematoamelor intracerebrale netraumatice. Lucrările simpozionului al VIII-lea al neurologilor Chişinău – Iaşi, 26 sept. 2003: 39-43.

93. GODAC, AG; PINERO, G; MARIA, di NAPOLI. Prediting mortality in spontaneous

intracerebral hemorrhage. Can modification to original score improve the prediction.STROKE 2006, 10,1161-1168.)2003: 39-43.

94. GONZALES-DUARTE, A; CANTU, C; RUFZ-SANDOVAL, JL;

BARINAGARREMENTERIA, F. Recurrent primary cerebral hemorrhage. Frequency, mechanisms and prognosis. Stroke, 1998;29:1802-1805.


56

95. GREEN, RM; KELLY, KM; GABRIELSEN, T; ET. AL. Multiple intracerebral hemorrhages

after smoking „crak” cocaine. Stroke, 1990 N 21; 257-62.

96. GREENBERG, SM; VONSATTEL, JP; STAKER, JW, et. al. The clinical spectrum of cerebral

amyloid angiopathy: presentations without lobar hemorrhage. Neurology 1993, oct; 43(10):

2073-9. 97. GREENBERG, SM; FINKLESTEIN, SP; SCHAEFER, PW. Petehial hemorrhages

accompanying lobar hemorrhage: detection by gradient – echo MRI. Neurology. 1996;46:1751-

1754. 98. GREENBERG, SM; ENG, JA; NING, M; SMITH, EE; ROSAND, J. Hemorrhage burden

predicts recurrent intracerebral hemorrhage after lobar hemorrhage. Stroke. 2004;35:1415-1420.

99. GROPPA, St; ARTEMI, I; GRIGOR V. Tulburările de osmolaritate în cadrul hemoragiilor intracraniene. Lucrările simpozionului al VIII-lea al neurologilor Chişinău – Iaşi, 26 sept.

2003:29-31.

100. GROPPA, St; MANEA, D; ZOTA, E; GRIGOR, V; IUHTIMOVSCHI, L; LIŞINSCHI, G. Evaluarea factorilor de risc şi asocierii lor în accidentul cerebral ischemic. Conferinţa a VI

naţională de epileptologie. Conferinţa a II naţională de boli vasculare cerebrale: consacrate

aniversării a 60 ani de învăţământ medical superior în Republica Moldova: Sinteze şi rezumate. Chişinău, 11-13 mai 2005; 8-12.

101. GROPPA, St; ZOTA, E. Managementul factorilor de risc modificabili pentru accidentele

vasculare cerebrale. Revista de Ştiinţă, Inovare, Cultură şi Artă ,,Academos” Nr. 3(10), Chişinău, 2008: 70-74.

102. GROPPA, St; GRIGOR, V. Disglicemiile în cadrul accidentelor vasculare cerebrale ischemice.

Materialele celui de-al IX Simpozion Iaşi-Chişinău „Manifestări neurologice în bolile generale. Actualităţi în ştiinţele neurale. Iaşi, 2005; 89-94.

103. GUROL, ME; IRIZAZRY, MC; SMITH, EE; RAJU, S; DIAZ-ARRASTIA, R; BOTTIGLIERI,

T; ROSAND, J; GROWDON, JH; GREENBERG, SM. Plasma β-amyloid and withe matter lesion in AD, MCI, and cerebral amyloid angiopathy. Neurology. 2006; 66: 23-29.

104. GUYTON AC, HALL JE. Tratat de fiziologie a omului, ed. rom. , Editura medicală Callisto,

Bucureşti 2007, p.714

105. HACHINSLI, VC. Strok: The next 30 years. Stroke. – 2002. – Vol. 33 – P. 1-4.

106. HANEFELD, M. The Metabolic syndrome: roots, myths, and facts. In The Metabolic syndrome

Ed. Henefeld M., Leonhrdt W. 1988: 13-23. 107. HANGER, HC; FLETCHER, VJ; WILKINSON, TJ; BROWN, AJ; FRAMPTON, CM;

SAINSBURY, R. Effect of aspirin and warfarin on early survival after intracerebral hemorrhage. J Neurol., 2008; 255:347-352.

108. HÂNCU, N. Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile metabolice. Arad: „Vasile Goldiş” University

press, 2001. 109. HAMEL E. Perivascular nerves and the regulation of cerebrovascular tone. J. Appl. Physiol,

2006 100, 1059-1064.

110. HÈNON, H; PASQUIER, F; DURIEU, L. Preexting dementia in stroke patients. Stroke, 1997; 28: 2429-2436.

111. HIER, DB; DAVIS, KR; RICHARDSON, EP Jr; MOHR, JP. Hypertensive putaminal

hemorrhage. An. Neurol., 1997;1:152-159.

112. HILL, MD; SILVER, FL; AUSTIN, PC; TU, JV. Rate of stroke recurrence in patients with

primary intracerebral hemorrhage. Stroke, 2000;31:123-127.

113. HINCLE, J; BOWMAN, L. Pharmacology Update. Neuroprotection ischemic stroke. Journal of Neuroscience Nursing. 2003; 35, N.2.

114. HUFSCHMIDT, A; LǙCKING, CH. Neurologie integrală, de la simptom la tratament, Iaşi,

Polirom, 2002; P. 32 – 77. 115. HUNG, TP, LEE, KY Small intracerebral hemorrhage: a study of clinical manifestations and CT

findings on 31 cases. Ann Acad Med Singapore. 1985; 14(1): 23-31.

116. HYGHES, PE; ALEXI, T; WALTON, M; WILLIANS, CE; DRAGUNOV, M; CLARK, RG; GLUCKMAN, PD. Activity and injury-dependent expression inducible transcriptions factors,


57

growth factors and appoptosis-related genes within the central nervoussystem. Prog. Neurobiol.

1999; 57(4):421-450.

117. IONESCU-TÂRGOVIŞTE, CONSTANTIN. Sindromul X Metabolic. Medicina Internă sub

redacţia L Gherasim, Ed. Medicală, Bucureşti, 1996. Vol. II: 1298-306.

118. ILDIKO TOLDIŞAN, ANY DOCU AXELERAD, ANCA HÂNCU. Prognosticul şi mortalitatea prin hemoragii intracerebrale- Conferinţa Naţională de Stroke, Constanţa 2001, p.84.

119. IZUMIHARA, A; ISHIHARA, T; IWAMOTO, N, YAMASHITA, K; ITOH, H. Postoperative

autcome of 37 patients with lobar intracerebral hemorrhage related to cerebral amiyloid angiopathy. Stroke, 1999;30: 29-33.

120. JEONG, SW; JUNG, KH; CHU, K; BAE, HG; LEE, SH; ROH, JK. Clinical and radiologic

differences between primary intracerebral hemorrhage with and without microbleeds on gradient-echo magnetic resonanse images. Arch. Neurol. 2004; 61: 905-909.

121. JUVELA, S. Risk factors for impaired outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage.

Arch. Neurol., 1995; 1193-1200. 122. KALITA, J; MISRA, UK. Motor and sensory evoked potentials studies in brainstem strokes.

EMG Clin. Neurophysiol. 1997; 37:379-383.

123. KALRA, L. Does age affect benefits of stroke unit rehabilitation? Stroke 1994; 25:346-351. 124. KANNEL, W. Et al. Factors of risc in the dewelopment of coronary heart disease. Six year

follow-up experience of the Framingam study // Ann. Intern. Med. 1961; Vol. 55: 33-35.

125. KAPLAN and SADOK. Manual de buzunar de psihiatrie clinică (ediţia a treia). Traducere din engleză. Bucureşti, ed. Medicală, 2001, 558 p.

126. KARNATH, HO; HIMMELBACH, M; RORDEN, C. The subcortical anatomy of humen spatial

neglect: putamen, caudate nucleus and pulvinar. Brain, february 1, 2002;125(2):350-360. 127. KASE, CS; WILLAMS, JP, WYATT, DA; MOHR, JP. Lobar intracerebral hematomas: clinical

and CT analysis of 22 cases. Neurology, 1982;32:1146-1150.

128. KIDWELL, CS; SAVER, JL; VILLABLANCA, JP; DUCKWILER, G; FREDEU, A; 129. GOUGH, K; LEARY, MC; STARKMAN, S; GOBIN, YP; JAHAN, R; VESPA, P,

LIEBESKIND, DS, ALGER, JR, VINUELA, F. Magnetic resonance imaging dection of

microbleeds before thrombolysis: an emerging application. Stroke, 2002;33:95-98.

129. 130. KIM, JS, LEE, JH; LEE, MC. Small primary intracerebral hemorrhage. Clinical

presentation of 28 cases. Stroke, 1994; Jul; 25(7): 1500-6.

130. 131. KNUDSEN, KA; ROSAND, J; KARLUK, D; GREENBERG, SM. Clinical diagnosis of cerebral amyloid angiopathy: validation of the boston criteria. Neurology. 2001 ; 56; 537-539.

131. 132. KOTHARI, RU; BROTT, T; BRODERISCK, JP. et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes Stroke. 1996; 27: 1304-1305.

132. 133. KUMRAL, E; EVYAPAN, D; BALKIR, K. Acute caudate vascular lesions. Stroke,

1999;30:100-108. 133. 134. KURL, S, LAUKKANEN, J; NISKANEN, L; LAAKSONEN, D; SIVENIUS, J;

NYYSSONEN, K; SALONEN, J. Metabolic syndrome and the Risk of Stroke in Middle-Aged

Men. Stroke 2006; 37; 806-811. 134. 135. KURTH, T; KASE, CS; BERGER, K; SCHAEFFNER, ES; BURING, JE; GAZIANO, JM.

Smoking and the risk of hemorrhage stroke in men. Stroke 2003; 34: 1151-1155.

135. 136. KURTH, T; KASE, CS; BERGER, K; GAZIANO, JM; COOK ,NR; BURING, JE.

Smoking and the risk of hemorrhage stroke in women. Stroke 2003; 34:2792-2795.

136. 137. KWA, VI; FRANKE, CL; VERBEETEN, BJr; STAM, J. Silent intracerebral

microhemorrhage in patients with ischemic stroke. Amsterdam vascular medicine group. Ann. Neurol., 1998; 44: 372-377

137. 138. LABOVITY, DL; SACCO, RL. Intracerebral hemorrhage: update. Curr Opin Neurol

2001;14:103-108. 138. 139. LACUSTA, V. Cerebelul şi funcţiile cognitive. Chişinău, „Elena-V.I.”, 2010, 219 p.114.

139. 140. LACUSTA, V; LISNIC, V; MOLDOVANU, I. Potenţiale evocate motorii în stroke. The

Bulletin of the European Postgraduate Centre of Acupuncture and Homoeopathy, nr. 3, 1999, p. 46-47.


58

140. 141. LACUSTA, V; BONDARCIUC, A; IONESCU-TÎRGOVIŞTE, C; SIDORENCO, I. Studiul

influenţei terapiei cuantice (undelor milimetrice de înaltă frecvenţă) asupra sistemului nervos

central şi periferic. The Bulletin of the European Postgraduate Centre of Acupuncture and

Homoeopathy, nr. 4, 2000, p. 102-105.

141. 142. LEE, SH; BAE, HJ; YOON, BV; KIM, H; KIM, DE; ROH, JK. Low concentration of serum total cholesterol is associated with multifocal signal loss lesions on gradient-echo

magnetic resonance imaging: analysis of risk factors for multifocal signal loss lesions. Stroke,

2002;33:2845-2849. 142. 143. LEE, SH; BAE, HJ; KO, SB; KIM, H; YOON, BW; ROH, JK. Comparative analyisis of the

spital distribution and severity of cerebral microbleeds and old lacunes. J. Neurol. Neurosurg.

Psychiatry, 2004;75:423-427. 143. 144. LEE, SH; BAE, HJ; KWON, SG; KIM, H; KIM, YH; YOON, BW; ROH, JK. Cerebral

microbleeds are regionally associated with intracerebral hemorrhage. Neurology, 2004;62:72-76.

144. 145. LEE, JL; NAM, do H; KIM, JS; et al. Stereotactic aspiration of intracerebral haematoma: significance of surgical timing and haematoma volume reduction. J Clin Neurosci 10.2003, 439-

443.

145. 146 LESNIK OBERSTEIN, SA; van den BOOM, R; van BUCHEM, MA; van HOUWELINGEN, HC; BAKKER, E; VOLLEBREGT, E; FERRARI, MD; BREUNINGMH

HAAN, J. Cerebral microbleeds in CADASIL. Neurology. 2001; 57: 1066-1070.

146. 147. LIEBER, CH. Herman Award lecture. A personal perspective on alcohol, nutrition, and the liver, Am. J. Clin. Nutr. 1993; 58: 430-442.

147. 148. LIEBER, CH. Hepatic metabolic and toxic effects of ethanol, Alcohol Exp.Clin. Res. 1991;

15: 573-592. 148. 149. LISNIC, V; GHERMAN, D; GROSU, C. Prognosticul evoluţiei ictusului ischemic cerebral

după indicii evoluţiei potenţialelor evocate motorii. Prima Conferinţă Naţională de Stroke,

Bucureşti 1998, p. 109. 149. 150. LISNIC, V; MUNTEANU, L. Posibilităţile aplicării potenţialelor evocate motorii în

patologia cerebro-vasculară. Analele ştiinţifice ale USMF "Nicolae Testemiţanu", vol. III, 2000,

p. 288-293.

150. 151. LISNIC, V; GAVRILIUC, M. Explorări electrofiziologice ale sistemului nervos.

Recomandări metodice. Chişinău, 1999, 40 p.

151. 152. LOPEZ AD, MATHERS CD, EZZATI M, JAMISON DT, MURRAY CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data.

Lancet, 2006; 367: 1747-1757. 152. 153. MANUAL OF NEUROLOGIC THERAPEUTICS Fifth Edition, Edited by Martin A.

Samuels, MD, Little, Brown and Company, Boston/New Zork/ Toront/London, 1997: 121-34.

153. 154. MARFELLA, R; NOPPO, F; ANGELIS, LD; PAOLISSO, G; TAGLIAMONTE, M; GIUGLIANO, D. Hemodynamic effect of acute hiperglycemia in type 2 diabetic patients.

Diabetes Care 23: 658-663, 2000.

154. 155. MARKUS TM, TSAI SY, BOLLNOW MR, FARRER RG, O'BRIEN TE, KINDLER-BAUMANN DR, RAUSCH M, RUDIN M, WIESSNER C, MIR AK, SCHWAB ME, KARTJE

GL. Recovery and brain reorganization after stroke in adult and aged rats. Ann. Neurol. 2005:

58, 950-953.

155. 156. MATTHEW, E; FEWEL, MD; GREGORY, B; THOMPSON, J.R.M.D; and JULIAN, T;

HOFF, MD. Spontaneus intracerebral hemorrhage: a review. 2003.

156. 157. MAYER, SA. Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2003;34:224-229.

157. 158. MCCOWEN, KC; MALHOTRA, A; BISTRIAN, BR. Stress – induced hyperglycemia.

Crit. Care. Clin. 2001; 17: 107-124. 158. 160. MERINO, JG; HACHINSKI, VC. Amyloid angiopathy. Stroke diagnostics and

therapeutics. Amer. Academy of Neuriology, and American Stroke Association. Last Updated:

April 23, 2004.


59

159. 161. MICHAEL, T; GEWALTIG, M; KOJDA, G. Vasoprotection by nitric oxide: mechanisms

and therapeutic potential. Cardiovascular research. 2002; 55: 250-260.

160. 162. MIZUKAMI, M; NISHIJIMA, M; KIN, H. Computed tomographic findings of good

prognosis for hemiplegia in hypertensive putaminal hemorrhage. Stroke 1998;12:648-652.

161. 163. MOLDOVANU, I; DODICK, W. DAAVID; ODOBESCU, STELA. Cefaleele, durerile faciale şi cervicale. Diagnostic şi tratament. Chişinău, „Tipografia Centrală”, 2007,334-355.

162. 164. MOMMA, F; SABIN, HJ; BRANSTON, NM; SYMOM, L. The effect of experimental

ischaemia on the direct cortical response of the motor cortex in primar. EEG Clin. Neurophysiol. 1988; 71(4); 304-309.

163. 165. MONFORTE, R; ESTRUCH, R; GRAUS, F; NICOLAS, JM; URBANO-MARQUEZ, A.

High ethanol consuption as risk factor for intracerebral hemorrhage in young and middle-aged people. Stroke 1990; 21: 1529-1532.

164. 166. MOTTO, C; CICCONE, A; ARITZY, E; BOCCARDI, E; De GRANDI, C; PIANA, A;

CANDELISE, L. And the MAST-I collaborative Group Hemorrhage after acute ischemic stroke // Stroke. 1999; 30, N 4: 761-4.

165. 167. NADER, PAURATION; AARON, S. DUMONT; THOMAS, P. BLECK; RUTH, CAIN

RUGLES. Acute stroke, 2007, p 121-7. 166. 168. NAKAYAMA, H; JORGENSEN, HS; RAASCHOU, HO; OLSEN, TS. The influence of

age on stroke outcome: the Copenhagen Stroke study. Stroke 1994; 25:808-813.

167. 169. NAUM, E; BOIŞTEANU, P. Drama biologică a alcoolismului. Iaşi, Ed. Dosoftei, 2001;381 p.

168. 170. NEWELL DW, AASLID R, STOOSS R, REULEN HJ. The relationship of blood flow

velocity fluctuations to intracranial pressure B waves. J. Neurosurg., 1992 76, 415-421. 169. 171. O’DONNELL, HC; ROSAND, J; KNUDSEN, KA; et al. Apolipoprotein E genotype and

the risk of recurrent lobar intracerebral hemorhage. N Engl J Med 2000 Jan 27; 342(4): 240-5.

170. 172. O'BRIEN JT, ERKINJUNTTI T, REISBERG B, ROMAN G, SAWADA T, PANTONI L, BOWLER JV, BALLARD C, DECARLI C, GORELICK PB, ROCKWOOD K, BURNS A,

GAUTHIER S, DEKOSKY ST . Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol, 2003;2:89-98.

171. 173. PAOLUCCI, S; PAOLUCCI, G; ANTONUCCI, G; GRASSO, MG; BRAGONI, M;

COIRO, P; De ANGELIS, D; FUSCO, FR; MORELLI, D; VENTURIERO, V; TROISI, E;

PRATESI, L. Functional of ischemic stroke patients after inpatient rehabilitation. A matched

comparison. Stroke 2003; 34: 12: 2861-2865. 172. 174. PARAMESWARAN, S; BHATTATHIRI, MCh; BARBARA, GREGSON; KUSKOOR, S;

MANJUNATH, PRASAD; PATRICK, MITCHELL; CALVIN, SOH; DIPAYAN, MITRA; ANIL, GHOLKAR; ALEXANDER, D. MENDELOW. Reliability assessment of coputerized

tomography scanning measurements in intracerebral hematoma. Neurosurgery Focus, October,

2003; 15: 1-5. 173. 175. PASCAL, O. Tulburări ale controlului postural la bolnavii cu accident vascular cerebral:

aspecte neurofiziologice, clinice şi de recuperare. Autoreferatul tezei de dr.hab.în medicină.

Chişinău, 2009, 42 p. 174. 176. PASSERO, S; BURGALASSI, L; D’ANDREA, P; BATTISTINI, N. Recurrence of

bleeding in patients with primary intracerebral hemorrhage. Stroke, 1995;26:1189-1192.

175. 177. PENESCU, M; MANDACHE, E. Amiloidoza. Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti,

2006, 175p.

176. 178. PENNISI, G; ALAGONA, G; RAPISARDA, G; NICOLETTI, F; COSTANZO, E; FERRI,

R; MALAGUARNERA, M; BELLA, R. Transcranial magnetic stimulation after pure motor stroke. Clin. Neurophysiol. 2002; 113:1536-1543.

177. 179. PERTUU, JL; RISTO, OR. Hyperglicemia in acute stroke. Stroke 35: 2004; 363-364.

178. 180. POURATIAN, N; KASSEL, NF; DUMONT, AS. Update of management of intracerebral hemorrhage. Neurosurg. Focus 2003;15(4): 1-6.

179. 181. POWERS, WJ; ZAZULIA, AR; VIDEEN, TO, et al: Autoregulation of cerebral blood flow

surrounding acute (6 to 22 hours) intracerebral hemorrhage Neurology. 2001;57:18-24.


60

180. 182. QURESHI, AI; TAHRIM, S; BRODERICK, JP; BATJER, HH; HONDO, H; HANLEY,

DF. Spontaneous intracerebral hemorhage. N Engl. J Med 2001; 344:1450-1460.

181. 183. RAISMAN, G. Plasticity of adult central fibre tracts. Prog. Brain Res. 1994; 100:195-201.

182. 184. REAVEN, GM. Role of insulin resistanse in human disease. Diabetes.-1988.Vol. 37.-

P.1995-1607. 183. 185. REAVEN, GM. Syndrome X : 6 years later. J. Int. Med. 1994; 236 (supl. 736): 13-22.

184. 186. ROSAND, J; MUZAKANSKY, A; KUMAR, A; WISCO, JJ; SMITH, EE; BETENSKY,

RA; GREENBERG, SM. Spatial clustering of hemorrhages in probable cerebral amyloid angiopathy. Am. Neurol. 2005;58:459-462.

185. 187. ROOB, G; LECHNER, A; SCHMIDT, R; FLOOH, E; HARTUNG, HP; FAZEKAS, F.

Frequency and location of microbleeds in patients with primary intracerebral hemorrhage. Stroke 2000; 31: 2665-2669.

186. 188. ROOB, G; FAZEKAS, F. Magnetic rezonance imaging of cerebral microbleeds. Curr Opin.

Neurol., 2000;13:69-73. 187. 189. ROPPER, AH; DAVIS, KR. Lobar cerebral hemorrhages: acute clinical syndromes in 26

cases. Am. Neurol. 1980; 8: 141-147.

188. 190. ROSENOW, F; HOJER, C; MEYER-LOHMANN, C; HILGERS, R-D; MǛHLHOFER, H; KLENDIENST, A; OWEGA, A; KŐNING, W; HEISS, W-D. Spontaneus intracerebral

hemorrhage. Prognostic factors in 896 cases. Acta Neurol. Scand. 1997; 96: 174-182.

189. 191. ROSSINI, PM; PAURI, F. Neuromagnetic integrated methods tracking human brain mecanism of sensorimotor areas „plastic” reorganization. Brain Res. Rev. 2000; 33(2-3):131-

154.

190. 192. ROTHWELL PM, COULL AJ, SILVER LE, FAIRHEAD JF, GILES MF, LOVELOCK CE, REDGRAVE JN, BULL LM, WELCH SJ, CUTHBERTSON FC, BINNEY LE,

GUTNIKOV SA, ANSLOW P, BANNING AP, MANT D, MEHTA Z. Population-based study

of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet, 2005; 366: 1773-1783.

191. 193. SAGUI, E; M’BAYE PS; DUBECQ, C; FALL, KB; NIANG, A; GNING, S;

BELLEFLEUR, JP; SANE, M; DEBONNE, JM. Ischemic and hemorrhagic strokes in Dakar,

Senegal a hospital-based study, Stroke, 2006; 37; 1844-1847.

192. 194. SALAT, DH; SMITH, EE; TUCH, DS; BERNER, T; PAPPU, V; SCHWAB, KM;

GUROL, ME; ROSAS, DH; ROSAND, J; GREENBERG, SM. Withe matter alteration in cerebral amyloid angiopathy measured by diffusion tensor imaging, Stroke, 2006; 37; 1759-

1764. 193. 195. SALAT, DH; TUCH, DS; HEVELONE, ND; FISCH, B; CORKIN, S; ROSAS DH; DALE,

AM. Age related changes in prefrontal withe matter measured by diffusion tensor imaging, Ann

N Y Acad Sci, 2005 6;1064: 37-49. 194. 196. SALOHEIMO, P; JUVELA S; HILLBOM, M. Use of aspirin, epstaxis and untreated

hipertension as risk factors for primary intracerebral hemorrhage in middle-aged and elderly

people. Stroke. 2001; 32: 399-404. 195. 197. SALOHEIMO, P; LAPP, MT; JUVELA, S; HILLBOM, M. The impact of functional status

at three months on long term survival after spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke,

2007;8:487-492.

196. 198. SANCHEZ-BLANCO, I; OCHOA-SANGRADOR, C; LOPEZ-MUNAIN, L;

IZQUIERDO- SANCHEZ, M; FERMOSO-GARCIA, J. Predictive model of functional

independence in stroke patients admited to a rehabilitation program. Clin Rehabil 1999; 13:464-475.

197. 199. SAVER, JL. Time is brain – quantified. Stroke 2006; 37(1):263-266.

198. 200. SCHLAUG, G; VIJAY, RENGA. Transcranial direct current stimulation: a noninvasive tool to facilitate stroke recovery. Expert Rev. Med. Devices. 2008; 5(6):759-768.

199. 201. SCOTT, J; ROBINSON, G; FRENCH, G; O'CONNELL, J; ALBERTI, K; GRAY, C.

Blood pressure response to glucose potassium insulin therapy in patients with acute stroke with mild to moderate hyperglycaemia. J. Neurol Neurosurg. Psych. 70: 401-404. 2001.


61

200. 202. SEKI, H; OGAWA, A; YOSHIMOTO, T; SATO, H; SUZUKI, J. Hemodynmics in

hemorhragic infarction-an experimental study. No To Shinkei, 1983; 35: 460-64.

201. 203. SHAO, G; GUAHUA, XI; YA, HUA; SCHALLERT, T; FELT, B. Intracerebral

hemorrhage in the iron-deficient rat. Stroke, 2006;36:660-664.

202. 204. SMEETON, NC; HEUSCHMANN, PU;RUDD, AG; McEVOY, AW; KITCHEN, ND; SARKER ,SJ; WOLFE, CD. Incidence of hemorrhagic stroke in Black Caribbean Black African,

and Withe Populations The South London Stroke Register, 1995-2004. Stroke, 2007; 38:3133-

3138. 203. 205. SMITH, EE; GUROL, ME; ENG, JA; ENGEL, CR; NGUYEN, TN; ROSAND, J;

GREENBERG, SM. White matter lesions, cognition and recurrent hemorrhage in lobar

intracerebral hemorrhage. Neurology. 2004;63:1606-1602. 204. 206. SMITH, EE; GREENBERG, SM. Clinical diagnosis of cerebral amyloid angiopathy:

validation of the Boston criteria. Curr Atheroscler Rep 2003, Jul; 5(4): 260-266.

205. 207. SONG, EC; CHU, K; JEONG, SP; et al. Hyperglycemia exacerbates brain edema and parihematomal cell death after intracerebral hemorrhage. Stroke. 2003;34:2215-2220.

206. 208. ŞTEFANACHE, FELICIA; HODOROG, DIANA. Angiopatia amiloidă cerebrală în

hemoragia cerebrală. Sintezele şi Rezumatele Conferinţei a XII Naţionale de Stroke (AVC) cu participare internaţională, Cluj-Napca 2009; 21.

207. 209. STEIN, RW; KASE, CS; HIER, DB; CAPLAN, LR; MOHR, JP; HEMMATI, M. Caudate

hemorrhage. 1984;34:1549-15-54. 208. 210. STEINER, T; ROZAND, J; DIRINGER, M. Intracerebral hemorrhage associated with oral

anticoagulant therapy. Curent practices and unisolved questions. Stroke, 2005;14:196-199.

209. 211. STEPHEN, JH. Cerebelar hemorrhage. Medecine Specialities. Neurology. Neurological Emergencies. Section 1 of 11.

210. 212. SUDLOW, LM; WARLOW, CP. Comparing stroke incidence wolrldwide: what makes

studies comparable? Stroke. 1996; 27: 550-58; WARLOW CP. Epidemiology of stroke. Lancet. 1998; 352 (suppl 3): SIII 1- SIII 4.

211. 213. SULTER, G; STEEN, CH; De KEYSER, J. Use of the Barthel Index and Modified Rankin

Scale in Acute Stroke Trials. Stroke, 1999; 30:1538-1541.

212. 214. TANAKA, H; UEDA, Y; HAYASHI, M; DATE, C; BABA, T; YAMASHITA, H; SHOJI,

H; TANAKA, Y; OWADA, K; DETELS, R. Risk factors for cerebral hemorrhage and cerebral

infarction in a Japanese rural community. Stroke 1982; 13: 62-73. 213. 215. TAPIA, JF; KASE, CS, SAWYER, RH, MOHR, JP. Hypertensive putaminal hemorrhage

presenting as pure motor hemiparesis. Stroke, 1983;14:505-506. 214. 216. TEERNSTRA, OP; EVERS, SM; LODDER, J. Stereotactic treatment of intracerebral

hematoma by means of plasminogen activator: a multicenter randomised controlled trial

(SICHPA). Stroke 2003;34: 968-974. 215. 217. THRIFT, AG; McNEIL, JJ; FORBES, A; DONNAN, GA. Three important subgroups of

hypertensive persons at greater risk of intracerebral hemorrhage. Melbourne Risk Factor Study

Group. Hypertension. 1998; 31:1223-1229. 216. 218. TIMIRGAZ ,V; LISII, D; BODIU, A; EFTODIEV, ED; Endoscopic evacuation of

intracerebral spontaneus hematoma. Preliminar result on first 10 sases The Annual National

Conference of the Romanian Society of Neurosurgery Abstr. Book., 2008; 89-91.

217. 219. TINTIUC, D; EŢCO, C; GROSSU, IU. Bazele teoretice şi metodologice ale biostatisticii. În

Sănătate Publică şi Management sub red. Prof. Univ., Popuşoi E, Chişinău, 2002: 14-91.

218. 220. TOMPSON, PD; DAY, BL; ROTHWELL, JC; DICK, JPR; COWAN, JMA; ASSELMAN, P; GRIFFIN, JB; SHEEHY, MP; MARSOLEN, SD. The interpritation of electromyographic

responses to electrical stimulation of the motor cortex in diseases of the upper motor neuron. J.

Neurol. Sci. 1987; 80:91-110. 219. 221. TRAVERSA, R; CICINELLI, P; BANI, A; ROSSINI, MP; BERNARDI, G. Mapping of

motor cortical reorganization after stroke. A brain stimulation study with focal magnetic pulses.

Stroke. 1997; 28:110-117.


62

220. 222. TROMPETTO, C; ASSINI, A; BUCCOLIERI, A; MARCHESE, R; ABBRUZZESE, G.

Motor recovery following stroke: a transcranial magnetic stimulation study. Clin. Neurophysiol.,

2000; 111:1860-1867.

221. 223. UMPIERREZ, GE; ISAACS, SD, BAZARGAN, N; YOU, X; THALER, LM; KITABCHI,

AE. Hyperglycemia: an independent marker of in hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87:978-982: 2002.

222. 224. Van den BOOM, R; LESNIK OBERSTEIN, SA; FERRARI, MD; HAAN, J; van

BUCHEM, MA. Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy: MR imaging findings at different ages – 3 rd 6th decades. Radiology,

2003; 229: 683-690.

223. 225. VERGOUWEN, MI; de HAAN, RJ; VERMEULEN, M; YVO, BW; ROSS, EM. Statin treatment and the Occurence of Hemorrhagic Stroke in Patients With a History of

Cerebrovascular Disease. Stroke, 2008;39:497-502.

224. 226. VINTERS, H; NATTE, R; MAAT-SCHIEMAN, M. Secondary microvascular degeneration in amyloid angiopathy of patients with hereditary cerebral hemorrhagi with amyloidosis, Dutch

type (HCHWA-D). Acta Neuropathol., 1998; 95: 235-244.

225. 227. VISWANATHAN, A; RAKICH, SM; ENGEL, C; SNIDER, R; ROSSAND, J; GREENBERG, SM; SMITH, EE. Antiplatelet use after intracerebral hemorrhage. Neurology.

2006; in press.

226. 228. VOGEL, RA; CORRETTI, MC; GELLMAN, J. Cholesterol, cholesterol lowering, and endothelial function. Progress in Cardiovascular Diseases, 1998, 41 (2); 117-36.

227. 229. VOLF, PA; LANNEL, WB; DAWBER, TR. Prospective investigations: the Framingham

study and the epidemiology of stroke. Adv. Neurol. 1978; 19: 107-120. 228. 230. WARLOW, CP. Epidemiology of stroke. Lancet. 1998; 352 (suppl 3): SIII 1-SIII

229. 231. WARLOW C, SUDLOW C, DENNIS M, WARDLAW J, SANDERCOCK P. Stroke.

Lancet, 2003: 362, 1211-1224. 230. 232. WEIDIG, P. High glucose mediates pro-oxidant and antioxydant enzyme activites in

coronary endothelial cells. Diabetes Obezity and Metabolism, Nr.6, p.432-441, 2004.

231. 233. WEISBERG, LA; WALL, M. Small capsular hemorrhages. Clinical computed tomographic

correlations. Arh. Neurol, 1984;41:1255-1257.

232. 234. WERMER, MJ; RINKEL, JI; VAN ROOIJ, WJ; ET AL. Interobserver agreement in the

assessment of lobar versus deep location of intracerebral hematomas on CT. J Neuroradiol, 2002; 29:271-274.

233. 235. WERRING, DG; FRAZER, DW; COWARD, LJ; LOSSEFF, NA; WATT, H; CIPOLOTTI, L; BROWN, MM; JAGER, HR. Cognitive dysfunction in patients with cerebral microbleeds on

T2*-weighted gradient-echo MRI. Brain, 2004;127:2265-2275.

234. 236. WILSSON, OG; LINDGREN, A; BRANDT, L; SÄVELAND, H. Prediction of death in patients with primary intracerebral hemorrhagi: a prospective study of a defined population. J

Neurosurg. 2002; 97:531-536.

235. 237. WINTZEN, A; de JONGE, H; LOELIGER, E; BOTS, G. The risk of intracerebral hemorrhage during oral anticoagulant treatment: a population study. Ann. Neurol. 1998; 16: 553-

558.

236. 238. WOO, D; KISSELA, BM; KHOURY, JC; SAUERBECK, L; HAVERBUSCH, MA;

SZAFLARSKI, JP; GEBEL, JM; PANCIOLI, AM; JAUCH, EC; SCHNEIDER, A;

KLEINFORFER, D; BRODERISCK, JP. Hypecholesterolemia, HMG-CoA reductase inhibitors

and risk of intracerebral hemorrhage. Stroke 2004; 35:1360-1364. 237. 239. WOO, E; MA, JT; ROBINSON, JD. Hyperglycemia is a stress response in acute stroke.

Stroke, 1988; 19: 1359-1364.

238. 240. YAMADA, M; TSUKAGOSHI, H; OTOMO, E; HAYAKAWA, M. Cerebral amyloid angiopathy in the aged. J Neurol. 1987; 234:371-376.

239. 241. ZUCCARELLO, M; ANDALUZ, N. Recent trends in the treatment of spontaneus

intraccerebral hemorrhage: analissis of a nationwide in patient database. J. Neurosurgery, march 2009 (110-3):403-10.


63

240. 242. ZNUDSEN, KA; ROSAND, J; KARLUK, D; GREENBERG, SM. Clinical diagnosis of

cerebral amyloid angiopathy: Validation of the boston criteria. Neurology. 2001;56:537-539.

241. 243. ZHU L, FRATIGLIONI L, GUO Z, AGUERO-TORRES H, WINBLAD B, VIITANEN M .

Association of stroke with dementia, cognitive impairment, and functional disability in the very

old: a population-based study. Stroke, 1998: 29, 2094-2099.


64

Documents

REZUMAT - HEMORAGIA CEREBRALA LA BOLNAVII … Doctorat/Rezumat... · rezumat - hemoragia cerebrala la bolnavii hipertensivi 1 tezĂ de doctorat hemoragia cerebrala la bolnavii hipertensivi