1

SECTIUNEA 1

RAPORTUL STIINTIFIC SI TEHNIC (RST)

ETAPA DE EXECUTIE NR. 1

CU TITLUL Documentarea, strângerea materialelor bibliografice regeritoare la anatomia funcţională şi biomecanica mâinii. Stadiul actual al cunoaşterii privind principiile de tratament ale traumatismelor mâinii în urgenţe şi în faza de sechele. Curs-instruire de anatomie şi biomecanică a mâinii şi antebraţului. Participare la manifestări ştiinţifice de specialitate.

RST - Raport stiintific si tehnic in extenso* Proces verbal de avizare interna

Procese verbale de receptie a lucrarilor de la parteneri

RFA - Raport final de activitate (numai pentru etapa

finala)

* pentru Programul 4 “Parteneriate in domeniile prioritare” se va utiliza modelul din Anexa 1

2

Anexa 1 - RST

PRECIZARI PRIVIND STRUCTURA RAPORTULUI STIINTIFIC SI TEHNIC

Cuprinde:

1. Raportul Stiintific si Tehnic (RST) in extenso

Se va prezenta conform urmatoarei structuri:

o cuprins; o obiectivele generale; o obiectivele etapei de executie; o rezumatul etapei (maxim 2 pagini); o descrierea stiintifica si tehnica, cu punerea in evidenta a rezultatelor etapei si gradul

de realizare a obiectivelor; (se vor indica rezultatele) o anexe (documentatie de executie, caiet de sarcini, teme de proiectare, buletine de

incercari, atestari, certificari, etc. – dupa caz); o concluzii(se prezinta punctual) o bibliografie;

2. Indicatorii de rezultat generali si specifici pentru etapa raportata

Cod: PO-04-Ed2-R0-F5

3

SECTIUNEA 1

RAPORTUL STIINTIFIC SI TEHNIC (RST)

FAZA DE EXECUTIE NR. 1

CU TITLUL: Documentarea, strângerea materialelor bibliografice regeritoare la anatomia funcţională şi biomecanica mâinii. Stadiul actual al cunoaşterii privind principiile de tratament ale traumatismelor mâinii în urgenţe şi în faza de sechele. Curs-instruire de anatomie şi biomecanică a mâinii şi antebraţului. Particilare la manifestări ştiinţifice de specialitate.

RST – raport stiintific si tehnic in extenso*

PVAI – proces verbal de avizare interna

PVRLP – procese verbale de receptie a lucrarilor de la

parteneri

* pentru Programul 4 “Parteneriate in domeniile prioritare” se va utiliza modelul din Anexa 1

4

Anexa 1 - RST

PRECIZARI PRIVIND STRUCTURA RAPORTULUI STIINTIFIC SI TEHNIC

Cuprinde:

1. Raportul Stiintific si Tehnic (RST) in extenso

Se va prezenta conform urmatoarei structuri:

o cuprins; o obiectivele generale; o obiectivele fazei de executie; o rezumatul fazei (maxim 2 pagini); o descrierea stiintifica si tehnica, cu punerea in evidenta a rezultatelor fazei si gradul

de realizare a obiectivelor; (se vor indica rezultatele) o anexe (documentatie de executie, caiet de sarcini, teme de proiectare, buletine de

incercari, atestari, certificari, etc. – dupa caz); o concluzii(se prezinta punctual) o bibliografie;

3. Indicatorii de rezultat generali si specifici pentru etapa raportata 4. Procesele verbale de avizare si receptie a lucrarilor

In cazul ultimei faze pentru sectiunea stiintifica si tehnica se vor prezenta documente ca si pentru raportarea intermediara, si, in plus:

o Raportul final de activitate (conform modelului) o Rezumatul publicabil in romana si in engleza (maxim 3 pagini), din care sa rezulte

gradul de noutate si elementele de dezvoltare economica ale intregului proiect

5

RST - RAPORTUL STIINTIFIC SI TEHNIC IN EXTENSO

1.1.CUPRINS 1.1.1. Documentarea, strângerea materialelor bibliografice regeritoare la anatomia funcţională şi biomecanica mâinii. 1.1.2. Stadiul actual al cunoaşterii privind principiile de tratament ale traumatismelor mâinii în urgenţe şi în faza de sechele. 1.1.3. Curs-instruire de anatomie şi biomecanică a mâinii şi antebraţului. 1.1.4. Particilare la manifestări ştiinţifice de specialitate.

1.2. OBIECTIVE GENERALE 1.2.1. Actualizarea informaţiilor şi sinteza raportuilor anatomice ale mâinii şi antebraţului. 1.2.2. Actualizarea informaţiilor şi sinteza informaţiilor privind principiile de tratament ale traumatismelor mâinii şi antebraţului.

1.3 OBIECTIVELE FAZEI DE EXECUTIE

1.3.1. Documentarea bibliografică referitoare la anatomia funcţională şi biomecanica mâinii. 1.3.2. Documentarea bibliografică privind principiile de tratament ale traumatismelor mâinii în urgenţe şi în faza de sechele. 1.3.3. Organizarea unui curs-instruire de anatomie şi biomecanică a mâinii şi antebraţului.

1.4. REZUMATUL FAZEI NR.1

6

In cadrul documentării bibliografice referitoare la anatomia funcţională şi biomecanica mâinii am urmărit cinci aspecte principale: Retinaculul dermic al mâinii, Aparatul extensor al degetelor, Muşchii intrinseci ai mâinii, Muşchii intrinseci ai policelui şi Tecile tendoanelor flexoare. Retinaculul dermic al mâinii include toate structurile aponevrotico-fasciale şi ligamentele de legătură ale pielii mâinii. Acest sistem este organizat astfel încât să susţină atât pielea palmară (volară) cât şi cea dorsală. Cele trei funcţii de bază ale acestui sistem retinacular sunt: stabilizarea pielii mâinii, formarea de pliuri şi creste şi delimitarea compartimentelor fibroase pentru vase, nervi şi tendoane. In cadrul retinaculului dermic al mâinii am analizat: aponevrozele palamre, ligamentul natator şi sistemul paratendonos cutanat dorsal. Clasic, aponevrozele palmare sunt divizate în trei părţi distincte: aonevroza mediopalmară (aponevroza palmară propriu-zisă), fascia eminenţei tenare şi fascia eminenţei hipotenare. Aponevroza mediopalmară a fost descrisă tradiţional ca o structură fibroasă triunghiulară groasă care acoperă porţiunea centrală a palmei şi se întinde de la retinaculul flexorilor (ligamentul carpian transvers) la baza degetelor. In structura se există fibre longitudinale plasate atât în plan superficial, cât şi în plan profund. Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare sunt localizate la nivelul pliului palmar distal şi formează ligamentul palmar superficial. Fascia eminenţei tenare, spre deosebire de aponevroza mediopalmară, este un strat subţire de ţesut fibros care acoperă muşchii eminenţei tenare, şi care este întărită de trei tipuri de fibre: fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare, fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare şi fibrele bandeletei transversale subcutanate a ligamentului natator. Fascia eminenţei hipotenare este reprezentată de un strat subţire de ţesut fibros care acoperă muşchii eminenţei hipotenare. Studiile microanatomice au dus la descrierea a trei componente ale ligamentului natator: bandeleta transversală subcutanată a lui Bourgery, septul digital volar al degetelor (ligamentul lui Grayson) şi septul dorsal digital (format din două tipuri de fibre, cele aparţinând ligamentului al lui Cleland şi fibrele oblice dorsale, depinzând fibrelele arciforme ale ligamentului natator). Toate aceste componente ale ligamentului natator formează compartimentul arterolateral subcutanat al degetelor, care include elementele vasculo-nervoase digitale palmare proprii şi care a fost numit tunelul fibros digital. Fibrele sistemului cutanat paratendinos dorsal reprezintă a treia componentă fibroasă a ligamentelor de retenţie a pielii mâinii. Rolul lor este să stabilizeze pielea dorsală a degetelor şi să formeze pliuri cutanate pe partea dorsală a articulaţiilor metacarpofalangiană, interfalangiană proximală şi interfalangiană distală. Aparatul extensor al degetelor are 3 componente: tendoanele extensoarele ale degetelor şi diviziunile acestora, tendoanele terminale ale muşchilor intrinseci (lumbricali şi interosoşi) şi ligamentele de menţinere ale aparatului extensor. Muşchii intrinseci ai mâinii sunt reprezentaţi de muşchii lombricali şi de muşchii interosoşi. Muşchii lombricali realizează ca mişcări active: extensia celor două articulaţii interfalangiene în timpul extensiei complete a degetelor şi extensia interfalangiană şi flexia metacarpofalangiană. Muşchii interosoşi realizează ca mişcări active: abducţia şi adducţia degetelor, Sabilizarea falangei proximale în timpul mişcarilor de apucare, poziţionarea mâinii pentru a prinde sau a strânge şi sabilizarea tendonului extensor comun la nivelul capului metacarpian. Muşchii intrinseci ai policelui şi au asociat muşchii extrinseci împreună cu care este asigurată funcţionalitatea principală a policelui. Aceasta permite o interpretare pe înţeles a fiziologiei policelui şi a mişcărilor sale de bază. Pe baza acestui concept muşchii policelui sunt clasificaţi astfel: muşchi pentru retropulsie, muşchi pentru opoziţie şi muşchi pentru ciupire (apucare). Tecile tendoanelor flexoare ale policelui şi degetelor reprezintă un sistem de scripeţi adaptat mecanicii tendoanelor flexoare digitale. Datorită structurii anatomice particulare a acestui sistem, tendoanele felxoare pot produce flexia completă a degetelor şi îşi distribuie cursa la nivelul fiecărei articulaţtii în funcţe de nivelul de mobilitate al acesteia. Absenţa principalilor scripeţi determină afectarea flexiei degetelor. În interiorul tecilor tendoanelor există structuri specializate care facilitează excursiile tendinoase (teaca sinovială) şi asigură vascularizaţia tendonului (sistemul de vincule). In cadrul documentării bibliografice referitoare la principiile de tratament ale traumatismelor mâinii în urgenţe şi în faza de sechele am urmărit următoarele aspecte principale: Principiile chirurgiei mâinii, Leziunile traumatice osteoarticulare ale mâinii (entorse, luxaţii şi fracturi), Chirurgia traumatismelor tendoanelor mâinii (leziunile tendoanelor flexoare şi repararea leziunilor tendoanelor extensoare), Leziunile traumatice ale nervilor mâinii şi antebraţului, Amputaţiile degetelor şi mâinii, Traumatismele complexe ale mâinii şi Boala Volkmann. La Cursul-instruire de anatomie şi biomecanică a mâinii şi antebraţului au fost prezentate următoarele aspecte teoretice: Dezvoltarea ontogenetică a structurilor membrului superior; Structurile osoase ale mâinii şi antebraţului; Stucturile articulare ale mâinii şi antebraţului; Structurile musculare ale mâinii şi antebraţului; Structurile vasculare ale mâinii şi antebraţului; Structurile nervoase ale mâinii şi antebraţului; Anatomia clinică şi topografică a regiunii antebrahiale anterioare; Anatomia clinică şi topografică a regiunii antebrahiale posterioare; Anatomia clinică şi topografică a regiunii carpiene anterioare; Anatomia clinică şi topografică a regiunii carpiene posterioare; Biomecanica antebraţului, a articulaţiei cotului şi a articulaţiei radio-carpiene;Anatomia clinică şi topografică a palmei; Anatomia clinică şi topografică a dosului mâinii; Biomecanica mâinii şi degetelor. În cadrul THE VIIIth NATIONAL CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY FOR RECONSTRUCTIVE MICROSURGERY and THE VIIth NATIONAL CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY FOR HAND SURGERY, organizat la Sovata, 8-10 octombrie 2008, a fosat prezentată lucrarea: Fracturile deschise la nivelul degetelor. Posibilităţi de tratament.

1.5. DESCRIEREA ŞTIINŢIFICÃ ŞI TEHNICÃ, CU PUNEREA ÎN EVIDENŢÃ A REZULTATELOR FAZEI ŞI GRADUL DE REALIZARE A OBIECTIVELOR

7

1.5.1. Documentarea, strângerea materialelor bibliografice regeritoare la anatomia funcţională şi biomecanica mâinii.

1.5.1.1. RETINACULUL DERMIC AL MÂINII

Retinaculul dermic al mâinii include toate structurile aponevrotico-fasciale şi ligamentele de legătură ale pielii mâinii. Acest sistem este organizat astfel încât să susţină atât pielea palmară (volară) cât şi cea dorsală. Cele trei funcţii de bază ale acestui sistem retinacular sunt: stabilizarea pielii mâinii, formarea de pliuri şi creste şi delimitarea compartimentelor fibroase pentru vase, nervi şi tendoane.

1.5.1.1.1. DEZVOLTAREA EMBRIOLOGICĂ

Componentele retinaculului dermic al mâinii se formează în diferite perioade din viaţa

fetală. În primele luni nu există o aponevroză palmară sau un ligament natator. Aproximativ în luna a V-a se formează tecile tendoanelor flexoare şi ligamentul metacarpian transvers profund. În această etapă, expansiunea laterală a aparatului extensor şi ligamentele colaterale mediopalmare sunt clar observabile. În luna a VI-a se formează ligamentul natator. Fibrele sale arciforme se extind între părţile laterale ale degetelor adiacente, formând membrana interdigitală (INGRAHAM şi col., 2003; EDOM-VOVARD şi DUPREZ, 2004).

Ligamentul lui Cleland poate fi observat de asemenea în această perioadă. Este relevant faptul că acest ligament face parte din ligamentul natator. În jurul lunii a VII-a de viaţă intrauterină, fibrele transversale ale ligamentului natator (bandeleta transversală subcutanată a lui Bourgery) sunt mai bine dezvoltate, însă fibrele aponevrozei mediopalmare nu se evidenţiazăîncă la nivel macroscopic. Între luna a VII-a şi a VIII-a de viaţă intrauterină, fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare sunt mai vizibile. Unele fibre longitudinale ale bandeletelor pretendinoase se evidenţiază în partea proximală a palmei. Înainte de luna a noua, toate componentele aponevrozei mediopalmare – fibrele longitudinale şi cele transversale – şi ale ligamentului natator s-au format deja. În această etapă, terminaţiile fibrelor cutanate ale aponevrozei mediopalmare care formează crestele cutanate palmare şi crestele digitopalmare sunt bine definite, precum şi arterele perforante ale aponevrozei mediopalmare, cu venele lor satelite. Aceste vase sanguine trec printre bandeletele pretendinoase (BIRCH, 2007).

1.5.1.1.2 ANATOMIE În mod normal, fibrele de susţinere ale aponevrozei palmare ajung la nivelul straturilor

profunde ale pielii întrepătrunzându-se cu ţesuturile fibroase subdermice (HENKEL-KOPLECK şi SCHMIDT, 2001). Aceste conexiuni cutanate ale fibrelor retinaculului sunt dezvoltate în special la nivelul aponevrozei mediopalmare şi în ligamentele digitale ale lui Clealand şi Grayson, prevenind cudarea pielii în cursul mişcărilor de prehensiune, torsiune, lovire a mâinii. Acest aspect a fost evidentit încă din secolul al 16-lea de către VALVERDE (1556). Potrivit acestui autor, aponevroza palmară, datorită numeroaselor sale puncte de conexiune, determină posibilitatea unei prehensiuni ferme a mâinii.

Funcţia de conexiune a aponevrozei palmare a fost evidenţiată încă de la începutul secolului al 19-lea de către diferiţi anatomişti: BICHAT (1801-1803) şi GRAPOW (1887). CLEALAND (1878) a evidentit ataşarea la dermul profund a acestui sistem retinacular, cu formarea de creste şi consecutiv prevenirea cutării pielii în flexia digitală şi posibilitatea efectuării unei prehensiuni ferme a mâinii. Această funcţie a fost descrisă mai recent şi de NAPIER (1955) şi THOMINE (1965). De asemenea funcţiile de menţinere şi protecţie a structurilor profunde ale mâinii, menţinerea curburii structurilor scheletice (GRAPOW, 1887) şi formarea depresiunii mediopalmare (LEGUEU şi JUVARA, 1892) au fost de asemenea atribuite aponevrozei palmare. Principalele componente ale structurii retinaculului dermic al mâinii sunt aponevroza palmară şi ligamentul natataor sau interdigital cu fibrele sale digitale şi aparatul paratendinos cutanat dorsal (COBB şi col., 1999; NIGRO, 2001).

8

Compartimentele formate de aceste componente fibroaponevrotice sunt: mediopalmar, tenar, hipotenar, retroaductor şi digital, cel digital putând fi divizat în anterior (volar), anterolateral (laterovolar) şi dorsal. Subcompartimentul anterolateral (laterovolar) este denumit tunelul digital fibros care este format din fibre conectate cu ligamentul natator.

TABELUL I.

Structurile retinaculului fibros al mâinii (după ZANOCLLI şi COZZI, 1992 - modificat).

A

APONEVROZELE PALMARE

APONEVROZA PALMARA (mediopalmară)

Fibre longitudinale (Bandeletele pretendinoase)

Fibre cutanate superficiale

Fibre cutanate profunde Fibre proximale (septurile paratendinoase verticale)

Fibre distale

(fibrele lui Legueu şi Juvara – Fibrele bifurcate)

Fibre transverse ale aponevrozei palmare (Ligamentul palmar superficial)

FASCIA EMINENŢEI TENARE

FASCIA EMINENŢEI HIPOTENARE

B

LIGAMENTUL NATATOR

BADELETA SUBCUTANATA TRANSVERSA (Bandeleta lui Bourgery)

SEPTUL DIGITAL VOLAR

(Ligamentul lui Grayson)

TUNELUL

FIBROS

DIGITAL

SEPTUL DIGITAL DORSAL (Ligamentul lui Clealand şi fibrele oblice dorsale

C

SISTEMUL PARATENDINOS CUTANAT DORSAL

9

A - APONEVROZELE PALMARE Clasic, aponevrozele palmare sunt divizate în trei părţi distincte:

• Aponevroza mediopalmară (aponevroza palmară propriu-zisă), • Fascia eminenţei tenare, • Fascia eminenţei hipotenare.

TABELUL II. Elementele constiutive ale aponevrozelor palmare.

A

APONEVROZELE PALMARE

APONEVROZA PALMARA (mediopalmară)

Fibre longitudinale (Bandeletele pretendinoase)

Fibre cutanate superficiale

Fibre cutanate profunde Fibre proximale (septurile paratendinoase verticale)

Fibre distale

(fibrele lui Legueu şi Juvara – Fibrele bifurcate)

Fibre transverse ale aponevrozei palmare (Ligamentul palmar superficial)

FASCIA EMINENŢEI TENARE

FASCIA EMINENŢEI HIPOTENARE

A.1. APONEVROZA MEDIOPALMARĂ (APONEVROZA PALMARÃ PROPRIU-ZISĂ)

Aponevroza mediopalmară a fost descrisă tradiţional ca o structură fibroasă triunghiulară groasă care acoperă porţiunea centrală a palmei şi se întinde de la retinaculul flexorilor (ligamentul carpian transvers) la baza degetelor (BURGE, 1999; KLOEN, 1999; TOMASEK şi col., 1999).

Aponevroza mediopalmară a fost identificată şi descrisă pentru prima oară de CANNANUS (1543) care în acelaşi timp descrie descoperirea sa, muşchiul palmar lung. VESALIUS (1543) şi VALVERDE (1556) au făcut ulterior referiri în ceea ce priveşte relaţia dintre aponebroza mediopalmară şi tendonul terminal al acestui muşchi.

VALVERDE descrie aponevroza mediopalmară ca fiind continuarea tendonului muşchiului palmar lung. Acest autor a menţionat şi faptul că muşchiul palmar lung poate fi absent la anumite persoane şi în acest caz aponevroza mediopalmară este formată din fibre provenind din retinaculul flexorilor. Descrierea lui ALBINUS (1734) poate fi considerată ca prima, care dă detalii anatomice despre aponevroza mediopalmară şi a oferit o bază anatomică solidă pentru descrierile ulterioare. ALBINUS a menţionat practic toate componentele aponevrozei palmare: bandeletele pretendinoase, fibrele transverse şi diviziunile distale ale bandeletelor pretendinoase care înconjoară tendoanele flexoare ale degetelor. Urmând descrierile lui ALBINUS au fost efectuate studii de către anatomiştii secolului al XIX-lea inclusiv BICHAT (1801-1803) DUPUYTREN (1832) LEGUEU şi JUVARA (1892) şi POIRIER şi CHARPY (1899).

Aponevroza mediopalmară are două straturi distincte de fibre: unul superficial şi altul profund, la nivelul capătului proximal. Stratul superficial este o continuare directă a tendonului muşchiului palmar lung.

Muşchiul palmar lung este prezent în 85% din cazuri (STECCO şi col., 2009). Fibrele distale ale tendonului muşchiului flexor ulnar al carpului pot fi implicate în formarea aponevrozei mediopalmare şi canalului lui Guyon. În mod normal acest tendon este divizat distal în fibre longitudinale directe care se inseră pe osul pisiform şi care se continuă cu muşchiul abductor al degetului mic şi fibre radiale directe care se continuă cu fibre ale aponevrozei mediopalmare (stratul superficial) şi contribuie la formarea peretelui anterior (tavanului) canalului lui Guyon, nivel la care se unesc cu fibrele ligamentul pisihamat; distal aceste fibre pot ajunge la nivelul bazei ultimelor trei metacarpiene (UYSAL şi col., 2007; KALACI şi col., 2008).

10

Fibrele care formează aponevroza mediopalmară sunt de 2 tipuri: • fibre longitudinale şi • fibre transversale.

A.1.1. FIBRELE LONGITUDINALE ALE APONEVROZEI MEDIOPALMARE

(Bandeletele pretendinoase) Fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare, formează bandelete pretendinoase

divergente care au traiect paralel cu tendoanele flexoare ale degetelor. Aceste fibre pot fi împărţite în două tipuri:

• fibre longitudinale superficiale sau cutanate care aderă la faţa profundă a pielii palmare, unele dintre ele intersectându-se cu bandeletele subcutanate transversale ale ligamentului natator şi

• fibre longitudinale profunde care în traiectul lor înspre profunzimea palmei crează septurile paratendinoase la nivelul pliului distal de flexie al palmei, iar la nivelul bazei degetelor formează fibrele bifurcate ale lui LEGUEU şi JUVARA (CONTRI şi col., 1994).

A.1.1.1. Fibrele longitudinale superficiale

Fibrele longitudinale superficiale sau cutanate ale bandeletelor pretendinoase se ataşează puternic de faţa profundă a pielii palmare formate din ţesut fibros subcutanat. Această ataşare a pielii a fost menţionată de VALVERDE şi ALBINUS, precum şi de mulţi alţi autori din secolul al XIX-lea şi XX. Între bandeletele pretendinoase care acoperă tunelele lumbricale se găsesc alte fibre longitudinale, şi anume fibrele intertendonare. Aceste fibre sunt perforate de arterele care trec din spaţiul mediopalmar al mâinii către pielea palmară. Fibrele cutanate longitudinale determină morfologia particulară a fiecărui pliu al mâinii. Anatomia pliurilor pielii palmare este vizibil alterată în cazul malformaţiilor congenitale. Aceste câteva fibre distale se împletesc cu banda transversală subcutanată a ligamentului natator la baza degetelor (CONTRI şi col., 1994).

În conformitate cu această descriere, fibrele cutanate longitudinale se reduc ca număr în timp ce descind către degete, determinând astfel o subţiere progresivă a bandeletelor pretendinoase. Câţiva anatomişti au descris fibrele superficiale care ajung la pielea anterioară (palmară) a falangei proximale şi la pliurile articulaţiilor interfalangiene proximale (LEGUEU şi JUVARA, 1892; KAPLAN, 1954; STACK, 1962). În acest caz se constată că formarea pliurilor cutanate palmare este determinată de structura fibrelor cutanate ale bandeletelor pretendinoase ale aponevrozei mediopalmare şi că pliurile cutanate ale degetelor – adică pliurile digitopalmare, interfalangiene proximale şi interfalangiene distale – sunt formate în principal de fibrele ligamentului natator. Bridele retractile ale pielii observate în cazul maladiei Dupuytren au legătură cu fibrele cutanate ale ambelor ligamente, şi sunt cel mai frecvent localizate în pliurile palmare distale şi digitopalmare. Bridele de retracţie ale pielii în cazul primelor se datorează fibrelor aponevrozei palmare, iar în cazul ultimelor, ligamentului natator (TOWNLEY şi col., 2008; DEGREEF şi col., 2009). Nodulii observaţi frecvent în zona digitopalmară şi în prima falangă se datorează în special patologiei fibrelor ligamentelor natatoare (septul fibros digital sau ligamentul lui Grayson) (WATSON şi PAUL, 1991).

A.1.1.2. Fibre longitudinale profunde

Fibrele longitudinale profunde ale bandeletelor pretendinoase ajung în profunzimea mâinii pe traiectul lor de la proximal la distal, formând două tipuri de structuri care se continuă în acelaşi plan digital:

• septurile verticale paratendinoase şi • fibrele bifurcate.

Septurile verticale paratendinoase. Septurile verticale paratendinoase sunt situate în partea distală a porţiunii mediopalmare (escavaţia palmei), unde sunt localizate fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare (pliul distal de fplexie al palmei). Aceste septuri divid

11

spaţiul mediopalmar în mai multe compartimente; cele prin care trec tendoanele flexoare (superficiale şi profunde) ale degetelor se numesc tuneluri tendinoase, iar cele prin care trec muşchii lumbricali, nervii palmari comuni şi arterele digitale palmare comune se numesc tuneluri lumbricale (ISOGAI şi col., 2002). Aceste septuri, menţionate de ALBINUS (1734), BICHAT (1801-1803) şi BONNELLS şi LACABA (1820) au fost studiate în detaliu de LEGUEU şi JUVARA (1892).

După POIRIER şi CHARPY (1899), septurile verticale paratendinoase sunt formate din fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare. Aceste fibre ajung în profunzimea mâinii, trecând prin fibrele transversale ale aceleiaşi aponevroze. În funcţie de fixarea lor profundă, septurile verticale paratendinoase pot fi de două feluri:

• proximale, fixate pe aponevroza interosoasă palmară şi • distale, fixate pe nucleul ansamblului metacarpofalangeal (ZANCOLLI, 1979).

Partea proximală a septurilor verticale paratendinoase este subţire, iar fibrele acestora unesc fibrele septurilor învecinate ale aceluiaşi deget cu fascia interosoasă pentru a forma arcul paratendinos al lui POIRIER şi CHARPY sub tendoanele flexoare. Partea distală a septurilor paratendinoase este groasă şi puternică şi se termină la nucleul ansamblului metacarpofalangeal, care este un nucleu puternic fibros format pe părţile laterale ale discului metacarpofalangeal. Partea distală a septurilor este localizată la acelaşi nivel ca şi banda sagitală a aparatului extensor al degetelor (ZANCOLLI, 1979; ISOGAI şi col., 2002). Acestea sunt structuri adiacente separate de nucleul ansamblului metacarpofalangeal. Nu există continuitate a fibrelor prin nucleul fibros, aşa cum a fost presupus iniţial de către LEGUEU şi JUVARA (care s-au referit la „fibrele perforante”). Partea distală a septurilor verticale se poate îngroşa în cazul maladiei Dupuytren (retracţia aponevrozi palmare). Punctul de separare dintre partea distală şi cea proximală a acestor septuri coincide cu marginea adiacentă a nucleului ansamblului metacarpofalangeal şi cu colul metacarpienelor. Marginea distală a septurilor verticale paratendinoase se suprapune marginii învecinate a tecii tendonului flexor (scripetele A1). În concordanţă cu această descriere, în partea distală a palmei şi în apropierea marginii adiacente a tecii fibroase a tendoanelor flexoare se formează un tunel fibros de retenţie pentru tendoanele flexoare. Acest tunel este limitat: în palmă de către marginea distală a bandeletei pretendinoase şi de fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare; la nivel mediopalmar de aponevroza interosoasă şi partea adiacentă a plăcii volare mediopalmare şi în ambele părţi de septurile verticale paratendinoase şi fibrele bifurcate ale bandeletelor pretendinoase, care după ce înconjoară dinspre lateral tendoanele flexoare, se termină la nivelul articulaţiei metacarpofalangelor şi al falangei apropiate (KOIZUMI şi col., 2005). Aceste tuneluri fibroase, unul pentru fiecare deget – fixează tendoanele flexoare, împreună cu scripetele apropiat al tecii fibroase a tendoanelor flexoare (scripetele A1) pentru a preveni arcuirea de pe suprafaţa osului şi deplasările laterale. Aşadar, fiecare tunel direcţionează şi stabilizează tendoanele flexoare pe linia mediană a degetelor. Aceste tuneluri au fost descrise de CRUVEIHIER (1843) ca fiind canale fibroase; de către POIRIER şi CHARPY (1899) ca loje tendinoase; şi de către HUNTER şi colaboratorii (1987) ca preinele, deoarece reprezintă nişte scripeţi stabilizatori ai tendoanelor aşezate în apropierea scripetelui A1 al tunelurilor fibroase ale tendoanelor flexoare ale degetelor). Există opt septuri verticale paratendinoase care sunt denumite ca radiale sau ulnare, în funcţie de partea degetului. Acestea sunt localizate în zona septală a aponevrozei mediopalmar. În mod frecvent, septul ulnar al degetului mijlociu este mai gros şi mai lung decât al celorlalte degete. Distal, la nivelul zonei septale a aponevrozei mediopalmare, se ataşează de jumătatea distală a celui de-al treilea metacarpian.

Aceste structuri sunt: • aponevroza palmară profundă (interosoasă volară) ; • aponevroza (volară) a aductorului de police; • septul intramuscular lateral, care uneşte fascia tenară, denumit sept oblic de către

KANAVEL, 1925 şi GRODINSKY şi HOLOYOKE, 1941; • fibrele transversale sau metacarpiene ale muşchiului aductorului de police şi • articulaţia sinovială a bursei ulnare a tendoanelor flexoare ale degetelor.

12

Conform studiilor de disecţie realizate de ZANCOLLI şi COZZI (1992), aşa numitul sept oblic se uneşte cu fascia (volară) a muşchiului aductorului de police înainte de a se ataşa marginii metacarpiene. Septul ulnar al indexului realizează extensia proximală, fixându-se pe fascia care acoperă fibrele transversale ale muşchiului aductorului de police. Septul ulnar al indexului se extinde de asemenea proximal. Septul radial efectuează extensia proximală până la ataşarea terminaţiei proximale a muşchilor lumbricali de tendoanele flexoare profunde ale degetelor.

Fibre bifurcate. Fibrele bifurcate (LEGUEU şi JUVARA, 1892) reprezintă grupul cel mai distal de fibre profunde longitudinale ale bandeletelor pretendinoase; acestea reprezintă terminaţia distală a majorităţii fibrelor longitudinale ale aponevrozei mediopalmare. Acestea apar din imediata vecinătate a tecii tendonului flexor, de unde se extind către partea dorsală a mâinii către suprafaţa laterală a scripetelui apropiat (A1) al tecii tendoanelor flexoare, trecând printre acest scripete şi arterele digitale palmare proprii şi ramurile nervoase anterioare. În fine, ele se termină la baza falangei adiacente, ataşându-se de diferite structuri – ligamentul transversal metacarpian îndepărtat, tendoanele intrinseci ale degetelor şi plăcile volare mediopalmare. ZANCOLLI şi COZZI (1992) atrag atenţia că ocazional fibrele bifurcate formează un tunel pentru tendonul lombrical. Unele din aceste fibre interferează cu fibrele septului ligamentului natator. Fibrelor bifurcate ale bandeletelor pretendinoase li s-au dat diferite denumiri de către anatomişti şi chirurgi. Dintre termenii aplicaţi amintim: „două prelungiri” (ALBINUS, 1734); „dublă prelungire” (BICHAT, 1801-1803); „gutieră fibroasă” (MASLIEURAT-LAGEMARD, 1839); „langhete interdigitale” (TESTUT, 1893); „benzi spiralate” (GOSSET, 1967). LEGUEU şi JUVARA le descriu drept fibre bifurcate. Fibrele bifurcate formează o structură fibroasă antero-posterioară de fiecare parte a scripetelui proximal al tecii fibroase a tendoanelor flexoare, care se continuă proximal, pe acelaşi plan sagital, cu septul vertical paratendinos şi distal cu septul fibros dorsal al ligamentului natator. De-a lungul traseului lor, aceste fibre se împletesc cu ţesutul conjunctiv lax care acoperă teaca tendoanelor flexoare. Majoritatea fibrelor terminale longitudinale ale bandeletelor pretendinoase sunt direcţionate dorsal la nivelul bazei degetelor, formând fibrele bifurcate, în timp ce numai câteva îşi continuă cursul la suprafaţă pentru a uni bandeleta transversală subcutanată de ligamentul natator, pentru a se insera în final de faţa profundă a pielii de la nivelul pliurilor digitopalmare (RAYAN, 1999; BILDERBACK şi RAYAN, 2002). În condiţii normale, unele fibre longitudinale pot ajunge la pielea de pe pliurile digitopalmare. Fibrele subcutanate evidenţiate la falanga proximală aparţin septului fibros ventral al ligamentului natator (ligamentul lui Grayson). În cazul maladiei Dupuytren (retracţia aponevrozei palmare), fibrele bifurcate se subţiază şi se retrag pentru a forma terminaţia proximă a corzii spiralate (McFARLANE, 1974).

A.1.2. FIBRELE TRANSVERSALE ALE APONEVROZEI MEDIOPALMARE

Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare sunt localizate la nivelul pliului palmar distal. Aceste fibre au fost numite şi ligamentul palmar superficial. Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare, identificate de ALBINUS (1734) şi apoi de BICHAT (1801-1803) formează o bandeletă fibroasă cu lăţimea de aproximativ 1 cm. Acestea sunt localizate mai în profunzime decât bandeletele pretendinoase, şi nu există nici o legătură între aceste două tipuri de fibre. Fibrele longitudinale, care formează septurile verticale paratendinoase, trec printre fibrele transversale. Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare se inseră de faţa profundă a pieli numai cu terminaţiile lor ulnare şi radiale. La terminaţia ulnară, la nivelul degetului mic, ele se ataşează de pliul cutanat palmar distal, iar la terminaţia radială la nivelul degetului mic, se inseră la nivelul terminaţiilor radiale ale crestelor cutanate tenariene şi palmare. În mod normal ele nu se inseră pe faţa profundă a pielii de-a lungul traseului lor către porţiunea pendiopalamară, deşi rareori, câteva fibre fac acest lucru. Terminaţia radială a fibrelor transversale se extinde în regiunea mediopalmară a degetului mare, întărind fascia tenară (CAUGHELL şi col., 1988).

A.2. FASCIA EMINENŢEI TENARE

13

Fascia eminenţei tenare, spre deosebire de aponevroza mediopalmară, este un strat subţire de ţesut fibros care acoperă muşchii eminenţei tenare, şi care este întărită de trei tipuri de fibre (TUBIANA şi col., 1985; DYLEVSKÝ, 1988):

• fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare, • fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare şi • fibrele bandeletei transversale subcutanate a ligamentului natator.

Fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare

Fibrele longitudinale ale aponevrozei mediopalmare sunt puţine. De-a lungul traseului lor,

ele acoperă muşchii eminenţei tenare şi ajung la sesamoidul medial al policelui. Aceste fibre au fost descrise cu lux de amănunte de BOURGERY şi JACOB (1852).

Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare

Fibrele transversale ale aponevrozei mediopalmare se întind de la nivelul marginii radiale a

tendoanelor flexoare ale indexului până în zona sesamoidă a policelui. Aceste fibre, numite de DEFRENNE (1975) „ligamentele comisurale” pot fi palpate sub pielea palmară (volară) a primului spaţiu intermetacarpian dacă policele este în extensie forţată. Acestea sunt localizate la o distanţă de 1 cm de marginea spaţiului intermetacarpian. Fibrele care au originea în ligamentul natator sunt mai multe la număr. In momentul în care ajung la nivelul policelui ele se divid în două seturi de fibre, extinzându-se pe ambele părţi ale tendonului muşchiului flexor lung al policelui şi terminându-se la nivelul feţei profunde a pielii pliurilor mediopalmare ale acestui deget. Ele se extind paralel cu marginea primului spaţiu intermetacarpian (DYLEVSKÝ, 1988 ; ELSNER şi col., 2001 ). Fascia eminenţei tenare pe partea sa ulnară se extinde, formând septul intramuscular lateral, care uneşte aponevroza muşchiului aductorului al policelui pentru a forma septul oblic al aponevrozei palmare, care se fixează la nivelul părţii proximale a feţei anterioare a celui de-al treilea metacarpian. Aşa numitul spaţiu tenarian (KANAVEL, 1925) este limitat de fascia eminenţei tenare şi anterior (volar) de septul intermuscular lateral, iar dorsal de aponevroza muşchiului aductorului al policelui.

A.3. FASCIA EMINENŢEI HIPOTENARE

Fascia eminenţei hipotenare, ca şi fascia eminenţei tenare, este reprezentată de un strat subţire de ţesut fibros care acoperă muşchii eminenţei hipotenare. Acesta se continuă radial de aponevroza mediopalmară, şi este fixat ulnar de diafiza celui de-al cincelea metacarpian şi de osul pisiform. Ea este întărită de fibre longitudinale provenite de la punctul proximal de plecare al aponevrozei mediopalmare şi de fibrele de care este ataşat muşchiul palmar scurt. Fascia eminenţei hipotenare formează septul intramuscular medial sau septul hipotenar, care se fixează la nivelul diafizei celui de-al cincilea os metacarpian. Spaţiul hipotenar este limitat spre medial (ulnar) şi anterior (volar) de fascia eminenţei hipotenare, spre lateral (radial) de septul intramuscular medial, iar spre dorsală de cel de-al cincilea metacarpian (LING şi KUMAR, 2009). Sub fascia eminenţei hipotenare se plasează pachetul vasculo-nervos digital palmar propriu pentru bordul ulnar al degetului mic. Artera provine din arcul palmar superficial. Aşadar, acest pachet vasculo-nervos nu sunt acoperite de aponevroza mediopalmară, iar acest lucru ar trebui luat în considerare în timpul intervenţiei chirurgicale pentru maladia Dupuytren. Artera pachetului vasculo-nervos digital palmar comun pentru spaţiul patru intermetacarpian este plasată pe partea radială a septului intramuscular medial (septul hipotenar) în cadrul spaţiului mediopalmar.

B - LIGAMENTUL NATATOR Conform opiniei lui GRAPOW (1887), ligamentul este reprezentat printr-un grup de fibre transversale care, datorită apropierii lor de piele, formează o proeminenţă fibromembranoasă între cele patru degete. GRAPOW a descris iniţial acest ligament ca extinzându-se către baza policelui, cu fibrele sale fixate în straturile profunde ale pielii. Fibrele transversale ale acestui

14

ligament au fost numite ligamentul transversal superficial sau ligamentului interdigital al lui LEGUEU şi JUVARA (1892). Fibrele transversale ale ligamentului natator au fost menţionate prima dată de GERDY (MASLIEURAT-LAGEMARD, 1839; CRUVEILHIER, 1862).

BOURGERY şi JACOB (1852) a descris detaliat fibrele transversale superficiale ale ligamentului natator şi a menţionat că funcţia lor principală este să restrângă abducţia degetelor. El a ilustrat foarte precis constituţia acestor fibre transversale, pe care le-a denumit bandelete transversale subcutanate. BOURGERY a descris aceste fibre ca formând pliurile interdigitale şi extinzându-se de-a lungul degetelor, formând arcade fibroase care includ elementele vasculo-nervoase anterioare. După BOURGERY, mai mulţi autori au recunoscut relevanţa extensiei la nivel digital al fibrelor ligamentului natator, pentru a forma fasciile digitale care includ nervul digital palmar propriu şi artera digitală palmară proprie a fiecărui deget. Studiile microanatomice ale lui ZANCOLLI şi COZZI (1992) au dus la descrierea a trei componente ale ligamentului natator:

• bandeleta transversală subcutanată a lui Bourgery, • septul digital volar al degetelor (ligamentul lui Grayson) şi • septul dorsal digital (format din două tipuri de fibre, cele aparţinând binecunoscutului

ligament al lui Cleland şi fibrele oblice dorsale, depinzând fibrelele arciforme ale ligamentului natator). Toate aceste componente ale ligamentului natator formează compartimentul arterolateral

subcutanat al degetelor, care include elementele vasculo-nervoase digitale palmare proprii şi care a fost numit tunelul fibros digital (CLELAND, 1995; SCHONAUER şi col., 2008).

TABELUL III. Elementele constiutive ale ligamentului natator.

B

LIGAMENTUL NATATOR

BADELETA SUBCUTANATA TRANSVERSA (Bandeleta lui Bourgery)

SEPTUL DIGITAL VOLAR

(Ligamentul lui Grayson)

TUNELUL

FIBROS

DIGITAL

SEPTUL DIGITAL DORSAL (Ligamentul lui Clealand şi fibrele oblice dorsale

B.1. BADELETA SUBCUTANATĂ TRANSVERSĂ

(Bandeleta lui BOURGERY)

Bandeleta subcutanată transversală (Bandeleta lui BOURGERY) este o bandeletă fibroasă formată din fibrele transversale care se întrepătrund şi care se întind în ţesutul celular subcutanat de la baza degetului mic până în zona articulaţiai metacarpofalangiene a policelui. Marginea adiacentă a acestei bandelete acoperă scripetele apropiat (A1) al tecii tendoanelor flexoare care se ataşează de el, formând astfel marginea distală a lacunei interdigitale în cadrul membranelor interdigitale. Marginea distală a acestei bandelete este situată la limita pliurilor tegumentare interdigitale. Fibrele distale ale bandeletei transversale subcutanate sunt clasic numite fibre arciforme, deoarece ele formează arcade la nivelul tegumentelor interdigitale. Aceste fibre arciforme se extind pentru a forma septul digital palmar (volar) al degetelor (Ligamentul lui Grayson) şi fibrele dorsale oblice care împreună cu diferitele părţi ale ligamentului clasic al lui Cleland formează septul digital dorsal. Aceste fibre arciforme se extind către vârfurile degetelor, fiind situate la nivel subcutanat, la confluenţa dintre septurile digitale fibroase dorsale şi palmare (volare). Fibrele profunde ale bandeletei superficiale transverse se unesc cu fibrele septului fibros dorsal, pentru a forma terminaţia proximală a tunelului fibros digital. La suprafaţă, fibrele

15

bandeletei superficiale transverse se inseră la nivelul feţei profunde a pielii monticulului digito-palmar pentru a forma pliuri în pielea digitopalmară.

Morfologia ligamentului natator duce la apariţia în spaţiile reţelei fibroase a trei lacune fibroase între: index şi degetul mijlociu, între degetul mijlociu şi degetul inelar, şi între degetul inelar şi degetul mic. Limitele acestor lacune fibroase sunt: distal - bandeleta subcutanată transversă a ligamentului natator, lateral - fibrele longitudinale ale bandeletelor pretendinoase ale aponevrozei mediopalmare şi proximal - fibrele transversale ale aponevrozei palmare. Aceste lacune fibroase conţin ţesut adipos. Elementele pachetelor vasculo-nervoase care se întind de la palmă către degete şi tendoanele muşchilor lumbricali se plaseaă în planul profund al acestor lacune fibroase. Numeroase vase arteriale de dimensiuni reduse cu originea la acest nivel participă la vascularizaţia pielii juxtacomisurale.

B.2. SEPTUL DIGITAL ANTERIOR (VOLAR) (Ligamentul lui GRAYSON)

Ligamentul lui Grayson este un sept fibros reprezentat printr-o reţea de fibre pe partea volară a degetelor, şi care acoperă la nivel ventral nervii digitali palmari propri şi arterele omonime. Septul fibros se află pe acelaşi plan frontal ca şi bandeleta transversală subcutanată a ligamentului natator. Fibrele septului fibros digital anterior se inseră pe faţa profundă dermului, formând pliurile cutanate digitale – digitopalmar, interfalangian proximal (IFP) şi interfalangian distal (IFD). Acestea sunt ataşate în totalitate de suprafaţa tecii tendonului flexor.

Iniţial, GRAYSON (1941) a descris această structură ligamentară ca o fascie care îşi are originea în fibrele transversale ale ligamentului natator. Dat fiind că este localizată anterior (volar) faţă de nervii şi vasele digitale palmare proprii şi pentru că se inseră de pielea anterioară a degetelor, Grayson a numit aceste fibre retinaculele pielii digitale anterioare (volare).

Prin microdisecţie ZANOLLI şi COZZI (1992) a demonstrat că aceste fibre se extind peste întreaga parte anterioară (volară) a degetelor nu ar trebui să fie prezentat ca incluzând numai două ligamente care acoperă fiecare articulaţie interfalangiană, aşa cum a fost descrisă iniţial de Grayson. Septul fibros anterior (volar) este prezent de asemenea la nivelul falangei proximale, insă este format dintr-o reţea fibroasă subţire care poate fi evidenţiată numai dacă sunt folosite tehnici de microdisecţie de mare precizie.

B.3. SEPTUL DIGITAL DORSAL (Ligamentul lui Clealand şi fibrele oblice dorsale)

Septul digital dorsal este format din două tipuri de fibre, acestea aparţinând fibrelor clasice

ale ligamentului lui Cleland şi cele pe care le numim fibrele dorsale oblice ale ligamentului natator. Aceste două tipuri de fibre diferă în profunzime şi inserţii superficiale (cutanate):

• fibrele aparţinând ligamentului lui Cleland sunt adânc inserate în scheletul digital şi superficial în pielea digitală antero-laterală, contribuind la formarea pliurilor digitale volare;

• fibrele dorsale oblice reprezintă o continuare a fibrelor arciforme ale ligamentului natator, şi se ataşează la nivel superficial de pielea digitală dorsală, formând pliul dorsal al pielii la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale (IFP). Fibrele oblice dorsale fac parte din sistemul cutanat paratendinos dorsal.

Ambele tipuri de fibre care formează septul digital dorsal aparţin din punct de vedere embriologic ligamentului natator, ceea ce justifică descrierea acestui ligament ca fiind asociat cu septul dorsal digital.

CLELAND, în 1878, descria un ligament subcutanat digital, pe care el l-a numit ligamentul cutanat falangeal. El a menţionat că ligamentul îşi are originea adânc în scheletul digital şi se termină la nivel superficial în partea antero-laterală a pielii degetului. CLELAND a descris acest ligament la nivelul articulaţiilor interfalangiene proximală (IFP) şi distală (IFD) a degetelor II-V şi a articulaţiei interfalangiene (IF) a policelui. El a făcut referire la cea mai groasă parte a ligamentului ca fiind un „bandeleta mare”, care formează o bandeletă oblică puternică care urmăreşte un traseu anterior şi distal. Acest ligament a fost descris ca provenind din jumătatea distală a corticalei laterale a falangei proximale şi în partea laterală de la baza falangei mijlocii. La

16

nivel superficial, aceste fibre ating pielea la nivelul falangei mijlocii. Alte fibre, mai puţin dezvoltate, descrise de CLELAND ca formând „bandeleta mică”, se întind de la schelet la pielea feţei dorsale a falangei proximale. CLELAND a descris ambele ligamente ca formând un sept fibros puternic care se întinde în partea dorsală imediată a arterei şi nervului digital palmar propriu corespondent, cu câteva fibre ale acestui sept localizate la nivelul articulaţiei interfalangiene distale (IFD) şi amestecându-se proximal cu fibrele bandeletei mari care pornesc de lângă articulaţia interfalangiană proximală (IFP). GRAYSON (1941) făcea referire la ligamentul lui Cleland ca fiind un sept fibros digital embriologic provenit din acelaşi strat ca bandeleta transversală subcutanată a ligamentului natator. Acest lucru coincide cu investigaţiile microchirurgicale ale lui ZANCOLLI şi COZZI (1992). Fibrele aparţinând septului dorsal au fost de asemenea descrise de către THOMINE (1965) ca fiind „fibre retrovasculare” care formează această „bandă digitală”, şi de către GOSSET (1967) ca o „membrană laterală digitală”, care este continuarea ligamentului natator.

B.4. TUNELUL NEUROVASCULAR DIGITAL

Nervul corespondent digital palmar propriu şi artera aferentă se extind de-a lungul degetului într-un tunel format de septurile fibroase digitale dorsale şi anterioare (volare) ale ligamentului natator. Acest lucru înseamnă că ligamentul natator, prin prelungirile sale digitale, înconjoară nervii şi vasele digitale palmare proprii (GRAYSON, 1941 ; KAPLAN, 1984 ; ZANCOLLI, 1979).

Tunelul fibros digital are aspect oval în secţiune transversală şi se întinde de la scheletul degetului la pielea antero-laterală a degetului. Longitudinal, tunelul fibros digital se întinde de la spaţiul membranos la articulaţia interfalangoiană distală (IFD) şi este consolidat dorsal şi anterior (volar) la nivelul ambelor articulaţii interfalangiene. Tendonul muşchiului lombrical de la nivelul degetelor este separat de nervul digital palmar propriu corespondent şi de artera digitală palmară proprie prin septul digital dorsal.

Septul digital dorsal poate fi uşor identificat printr-o abordare medio-laterală a degetului, iar tunelul fibros poate fi atins prin deschiderea acestui ligament longitudinal la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale. Din cauza acestei caracteristici anatomice, nervul digital palmar propriu poate fi afectat cu uşurinţă printr-o abordare neglijentă.

C - SISTEMUL CUTANAT PARATENDINOS DORSAL

Fibrele sistemului cutanat paratendinos dorsal reprezintă a treia componentă fibroasă a ligamentelor de retenţie a pielii mâinii. Rolul lor este să stabilizeze pielea dorsală a degetelor şi să formeze pliuri cutanate pe partea dorsală a articulaţiilor metacarpofalangiană, interfalangiană proximală şi interfalangiană distală. Pliurile cutanate palmare sunt formate de fascia mediopalmară, pliurile anterioare (volare) ale degetelor de prelungirile digitale ale ligamentului natator (ligamentele lui Grayson şi Cleland) şi pliurile interdigitale cutanate de fibrele arciforme ale ligamentului natator.

Fibrele acestui sistem cutanat au fost descrise iniţial în 1878 de către CLELAND şi apoi mai detaliat în 1962 de STANISAVLEJEVIC şi POOL, care l-au numit „aparatul paratendinos al degetelor”. MILFORD în 1968 numeşte aceste fibre „fibre cutanate paratendinoase”. ZANCOLLI şi COZZI (1992) preferă termenul de sistem cutanat paratendinos dorsal cu scopul de a indica faptul că aparatul fibros serveşte în mod specific la retenţia pielii dorsale a degetelor.

În mod normal, pielea feţei dorsale a articulaţiilor digitale permite în mod repetat pielii dorsale să se întindă pentru a se produce flexia digitală. Pielea dorsală trebuie de asemenea să fie stabilă pentru a evita alunecarea sa. Fibrele sistemului subcutanat paratendinos realizează stabilizarea pielii dorsale a degetelor.

STANISAVLEJEVIC şi POOL (1962) au descris aceste fibre cutanate ca parte a unui ţesut conjunctiv subţire care se întinde peste aparatul extensor al degetelor. Aceste fibre se ataşează lateral pe periostul falangelor mediale şi proximale pe o linie paralelă cu limita bandeletelor laterale ale aparatului extensor. Aparatul fibros se ataşează la nivel superficial de faţa profundă a pielii şi în profunzime pe aparatul extensor al degetelor. Inserţia fibrelor la nivelul feţei profunde a pielii părţii dorsale a articulaţiei digitale este mai importantă decât cea pe diafizele falangelor.

17

De-a lungul articulaţiilor interfalangiene, fibrele perpendiculare se ataşează la nivel superficial de faţa profundă a pielii şi formează pliuri cutanate peste capul metacarpienelor, extinzându-se în profunzimea aparatului extensor.

1.5.1.2. APARATUL EXTENSOR AL DEGETELOR

Aparatul extensor al degetelor are 3 componente (ZANCOLLI şi COZZI, 1992): • tendoanele extensoarele ale degetelor şi diviziunile acestora, • endoanele terminale ale muşchilor intrinseci (lumbricali şi interosoşi) şi • ligamentele de mentinere ale aparatului extensor.

Cunoştinţele actuale în ceea ce priveste structura aparatului extensor al degetelor, se datorează numeroaselor descrieri ale anatomiştilor şi chirurgilor de chirurgie a mâinii. Primele observatii au fost realizate de către anatomişti în secolul al XVI-lea. VESALIUS în De Humani Corporis Fabrica (1543) şi mai târziu VALVERDE în Historia de la composicion del cuerpo humano (1556) descriu aparatul extensor ca fiind format de un tendon unic. În iconografia lucrărilor lor, autorii evidentiază conexiunile intertendinoase ale degetelor III, IV , V dar nu evidentiază vreo conexiune tendinoasă a indexului.

Ilustratii ale lui BIDLOO (1685) evidenţìază inserţiile la nivelul bazei falangei proximale ale tendonului extensor comun al degetelor. El a evidenţiat aparatul extensor ca fiind constituit de un tendon extensor situat la nivelul feţei dorsale a degetelor, unde la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale se inseră tendoanele muşchilor interosoşi. De asemenea autorul a descris în detaliu fata dorsalăa a articulaţiei radiocarpiene cu tendoanele extensoare situate sub retinaculul extensorilor.

WINSLOW (1746) descrie cu precizie împărţirea tendonului extensor într-o bandeletă centrală care se întinde spre baza falangei mijlocii şi a două bandelete laterale care se întind până la nivelul falangei distale. Deasemenea a remarcat că datorită separaţiei la nivelul liniei mediane celor două bandelete laterale, se formează rombul tendinos care se situează la nivelul articulaţiei interfalangiene profimale. Această observaţie anatomică a reprezentat un real pas în înţelegerea mecanismelor aparatului extensor. Deasemenea el a mai descris muşchii intrinseci şi ligamentul triangular al aparatului extensor. WINSLOW a identificat legăturile dintre flexia şi extensia la nivelul celor două articulaţii interfalangiene.

BICHAT (1801-1803) a descris cele 6 compartimente formate între retinaculul extensorilor şi capătul distal al oaselor antebraţului. BOURGERY şi JACOB în Traite Complet De L.’Anatomie De L’homme (1852) arăta formarea aparatului extensor pornind de la muşchii intrinseci şi tendoanele extensoare. În acelasi timp, TESTUT (1893) descrie precis aparatul extensor şi efectuează o diagramă acestuia. Se descriu fibrele terminale ale muşhilor interosoşi, ale tendonului extensor la nivelul falangei proximale şi menţionează două tipuri de fibre - cele proximale care se unesc cu tendoanele muşchilor interosoşi de ambele parţi ale aceluiaşi deget şi cele distale care au o direcţie oblică către partea centrală a tendonului. Acestea sunt recunoscute azi ca fiind fibrele transverse şi oblice ale tendoanele muşchilor interosoşi.

FARABEUF (1909) descrie precis tendoanele extensoare la nivelul feţi dorsale ale articulaţiei radiocarpiene cu compartimentele acestora situate sub retinaculul extensorilor şi anatomia conexiunilor intertendinoase la nivelul feţei dorsale ale mâinii.

Descrierea lui HAUCK (1923) a aparatului extensor este cea mai precisă în descrierea structurii reale a aparatului extensor şi este valabilă şi în zilele noastre. HAUCK descrie în publicaţiile sale deplasarea spre lateral a tendoanelor comune ale aparatului extensor menţionând că în cursul flexiei degetelor tendoanele laterale nu trec anterior (volar) de axul transversal al articulaţiei interfalangiene proximale. Înainte de această descriere, HENLE (1858) şi SCHOENING (1887) au remarcat această deplasare spre lateral a tendoanelor extensoare. Descripţii similare au fost furnizate ulterior şi de alţi autori - MONTANT şi BAUMANN (1937) şi BUNNELL (1944).

MONTANT şi BAUMANN (937) descriu ligamentul triunghiular situat la baza falangei mijlocii, care limitează deplasarea anterolaterală ale tenoanelor extensoare comune în timpul flexiei şi a mai descris fibrele spirale ale tendoanelor intrinseci, structuri care contribuie la extensia falangei mijlocii.

În descrierile sale despre aponevroza dorsal a degetelor LANDSMEER (1976) descrie retinaculul care este format din bandeletele oblice şi transverse la nivelul articulaţiilor

18

interfalangiene şi rolul lor în mecanismele de la nivelul degetelor. Mai târziu HAINES (1951) confirmă studiile lui LANDSMEER (1976) asupra retinaculului extensorilor.

TUBIANA şi colaboratorii (1985) au adus o contribuţie importantă la interpretarea modernă a mecanismelor aparatului extensor al degetelor şi face corelaţii între acesta la om şi la primate şi face posibilă punerea în evidenţă a diferenţelor de structură, de adaptare şi specializare în evoluţia naturală evidenţiand concluziile filogenetice.

1.5.1.2.1. ANATOMIE

Aparatul extensor (aponevroza extensoare) al degetelor este constituit din tendoanele

terminale, extrinseci şi intrinseci şi de ligamentele de menţinere ale aparatului extensor.

A - TENDOANELE TERMINALE

Tendonul extensor (comun) se divide în 3 bandelete tendinoase, una centrală şi două laterale, la nivelul jumătăţii proximale a falangei proximale.

Tendoanele muşchilor intrinseci-interosoşi la nivelul bordului ulnar al degetelor şi interosos şi lumbrical la nivelul bordului radial, formează bandeletele laterale de ambele părţi ale aparatului extensor în cele 2 treimi proximale ale primei falange şi se divide distal în două bandelete una medială şi laterală interosoasă. Fibrele tendinoase ale muşchiului lombrical ale aparatului extensor sunt localizate la nivelul extremităţii laterale ale bandeletelor laterale (MASQUELET şi col., 1986).

În jumatatea distală a primei falange fibrele intrinseci şi extrinseci ale tendoanelor terminale, se incrucişează. Bandeleta centrală a tendonului extensor (comun) se uneşte cu bandeleta interosoasă medială (fibrele mediale a lui Poirier sau fibrele spirale a lui Montant şi Bauman) şi se inseră la nivelul bazei falangei mijlocii, formând un tendon unic denumit tendonul extensor mijlociu încrucişat. Acest tendon are traiect prin spaţiul intercondilian al capului primei falange. Fibre din bandeletele laterale ale tendonului extensor comun se despart pentru a se uni cu bandeletele interosoase laterale formând tendoanele extensoare laterale încrucişate pe fiecare parte dorsolaterala a articulaţiilor interfalangiene proximale.

Tendoanele extensoare laterale încrucişate de cele două parţi ale degetului se unesc la nivelul parţii distale ale falangei mijlocii pentru a forma împreună cu bandeletele oblice Landsmeer, ligamentul retinacular, care este un tendon unic care se inseră la nivelul bazei falangei distale denumit tendonul extensor încrucişat terminal. Cele două tendoane laterale confluate formează rombul tendinos denumit rombul tendinos al lui Winslow.

Tendoanele extensoare laterale confluente au traiect printr-un canal osos situat la nivelul părţii dorsolaterale a capului falangei proximale. Acest canal este localizat pe faţa dorsală în raport cu proeminenţa formată de tuberculul lateral a capului falangei şi inserţia proximală a ligamentului colateral (UYSAL şi col., 2007).

La nivelul articulaţiei interfalangiene, tendoanele extensor lateral încrucişat sunt acoperite de fibre transverse (fibre arciforme) care contribuie la stabilitatea tendoanelor mai sus menţionate în timpul mişcărilor laterale în flexia degetelor. Aceste fibre arciforme încrucişează fibrele spirale (bandeletele mediale interosoase).

Peste baza falangei mijlocii tendoanele extensoare laterale confluente sunt unite prin aşa numitele ligamente triunghiulare.

B -LIGAMENTELE DE MENŢINERE ALE TENDOANELOR EXTENSOARE

Tendoanele extensoare ale mâinii sunt susţinute de diferite ligamente (retinaculul

tendinos), situate la nivelul feţei dorsale ale articulaţiei radiocarpiene (retinaculul extensorilor) şi la nivelul feţei dorsale ale degetelor (aparatul sau mecanismul extrensor).

C - RETINACULUL EXTENSORILOR

Retinaculul extensorilor (compartimentul tendinos al feţei dorsale ale articulaţiei

radiocarpiene) este format din fibre care au traiect dinspre ulnar şi spre distal şi reprezintă un puternic mecanism susţinător al tendoanelor extensoare. La nivelul feţei dorsale ale a articulaţiei radiocarpiene între retinaculul extensorilor (ligamentul carpian dorsal) şi capătul distal al oaselor

19

antebraţului şi al primului rând de oase carpiene, există câteva compartimente (tuneluri osteofibroase) prin care au traiectul tendoanele extensoare ale articulaţiei radiocarpiene şi ale degetelor. Retinaculul extensorilor a fost descris în anul 1742 de către WEITBRECHT (1742) dar înainte de acesta, BIDLOO (1685) a reprezentat clar câteva din caracteristicile acestuia.

Retinaculul extensorilor este format din fibre oblice şi transverse care au traiect transversal la nivelul feţei dorsale ale articulaţiei radiocarpiene, din care se despart septuri care au traiect profund şi formează diferite compartimente tendinoase. Aceste fibre formează împreună un dreptunghi de 4-6 cm laţime şi 2-3 cm lungime, care constituie o îngroşare a fasciei profunde a antebraţului. La nivelul bordului radial retinaculul extensorilor trece pe sub tendonul abductor lung al policelui şi extensor lung al policelui şi se uneşte cu fascia antebrahială care acoperă tenonul flexor radial al carpului şi baza muşchilor eminenţei tenare. La nivelul bordului ulnar fibrele proximale se întind peste extensotul ulnar al carpului şi a capatului distal al ulnei, pentru a se uni cu fascia antebrahială, iar fibrele distale se unesc cu fibrele proximale ale ligamentului carpian anterior (proximal de pisiform) ca la final să se insere pe osul triquetum şi pe baza metacarpului V. După Deleeuw (citat de KAPLAN, 1984) ligamentele dorsale ale regiunii carpiene au două straturi, unul superficial şi unul profund, care sunt mai bine diferenţiate la nivelul capătului ulnar. Straturile profunde formează baza (podeaua) tunelelor tendinoase la nivelul feţei dorsale ale a articulaţiei radiocarpiene, întărind ligamentele carpiene dorsale (MASQUELET şi col., 1986; UYSAL şi col., 2007).

La nivelul capetelor distale ale radiusului şi ulnei există şase compartimente care au fost descrise cu exactitate de BOURGERY şi JACOB (1852) şi FARABEUF (1909).

Primul compartiment osteofibros conţine tendonul abductor lung al policelui şi tendonul muşchiului extensor scurt al policelui.

Cel de-al doilea compartiment osteofibros corespunde tendoanelor lung extensor radial al carpului şi tendonul muşchiului scur extensor radial al carpului. Acest compartiment este ìmpărţit de un sept care formează o muchie proeminentă la nivelul feţei dorsale a epifizei radiale.

Cel de-al treilea compartiment osteofibros, mult mai îngust, corespunde tendonului muşchiului extensor lung al policelui. Planşeul lui este format din periostul radiusului. Tuberculul lui Lister îl separă pe acesta de tendonul muşchiului scurt extensor radial al carpului şi reprezintă un important scripete pentru tendonul muşchiului extensor lung al policelui. Teaca independentă a acestui tendon intersectează oblic tendoanele muşchilor lung extensor radial al carpului şi scurt extensor radial al carpului. Poziţia superficială şi oblică a extensolului lung al policelui, trebuie luată în calcul în timpul intervenţiilor chirurgicale pentru a se preveni lezarea acestuia cu bisturiul (MALLO şi col., 2008).

Cel de-al patrulea compartiment osteofibros este larg şi conţine tendoanele muşchiului extensor (comun) al degetelor şi extensor propriu al indexului şi este localizat la nivelul suprafeţei posterioare a bordului ulnar al epifizei radiale.

Cel de-al cincelea compartiment este format în exclusivitate de fibrele retinaculului extensorilor care înconjoară tendonul extensor al degetului mic. Ca localizare, acest compartiment acoperă articulaţia radioulnară distală. Septurile care împart compartimentele patru şi cinci se inseră pe marginea ulnară a radiusului, unindu-se cu capătul radial al ligamentului radio-ulnar dorsal.

Cel de-al şaselea compartiment este localizat într-un canal osos la nivelul feţei dorsale a capatului distal al ulnei şi formează un tunel fibros complet între capul ulnei şi baza metacarpului V. Ambele straturi ale retinaculului extensorilor, superficial şi profund, formează planşeul acestui compartiment, pe toată lungimea sa. Acest compartiment conţine tendonul muşchiului extensor ulnar al carpului. Acest tendon se deplasează lateral în mişcăile de pronosupinaţie ale antebraţului.

Retinaculul extensorilor împreună cu septurile sale contribuie la întărirea capsulei dorsale ale articulaţiei radiocarpiene.

Retinaculul extensorilor este situat proximal faţă de retinaculul flexorilor. Marginea distală a retinaculului extensorilor corespunde celor mai proximale fibre ale retinaculului flexorilor, la nivelul polului proximal al osului pisiform. Acest pol al osului pisiform este un punct de referinţă chirurgical în localizarea marginilor distale şi proximale ale retinaculului extensorilor şi flexorilor.

D - APARATUL EXTENSOR AL DEGETELOR

20

Ligamentele de susţinere ale aparatului extensor al degetelor conferă stabilitate pentru

fiecare componentă tendinoasă în timpul mişcărilor degetelor. În principiu există 5 ligamente de susţinere:

• conexiunile intertendinoase; • fibrele transverse ale planşeului interosos ; • bandeleta sagitală ; • ligamentul triunghiular ; • ligamentul retinaculului allui Landsmeer.

Primele trei sunt localizate la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene.

D1 -Conexiunile intertendinoase Tendoanele extensoare commune, la nivelul capătului distal al regiunii metacarpiene sunt conectate între ele prin benzi tendinoase care diferă în funcţie de direcţia şi localizarea lor. Aceste conexiuni tendinoase sunt denumite convenţional conexiuni intertendinoase sau junctura tendinum. În mod normal tendoanele extensoare proprii ale indexului şi ale degetului V nu prezintă acest tip de conexiuni. Cele mai dezvoltate conexiuni intertendinoase sunt prezente între extensorul degetului III şi IV. Aceste conexiuni observate pe degetul în extensie, se întind oblic dinspre proximal spre distal. Legăturile intertendinoase dintre extensorul degetului V şi IV se formează prin diviziunea extensorului comun al degetelor pentru degetul V care se găseşte pe faţa dorsală a mâinii pe faţa ulnară a extensorului degetului IV (UYSAL şi col., 2007). Conexiunile intertendinoase dintre extensorul degetului III şi II au aspectul unei fascii largi şi subţiri care este de obicei mai densă spre marginea sa distală. Acest lucru facilitează extensia independentă indexului în raport cu celelalte degete (excepţie fac cazurile în care lipseşte extensorul propriu al indexului). Când degetele sunt în extensie completă, conexiunile intertendinoase au o poziţie oblică peste capul metacarpian, iar în cazul în care degetele sunt în flexie completă aceste conexiuni se deplasează distal având o poziţie transversală, formând împreună un tendon transvers localizat deasupra capului ultimelor trei metacarpiene. (ZANCOLLI şi COZZI, 1992). În această poziţie conexiunile intertendinoase sunt supuse unei tensiuni mari deoarece atunci când degetele sunt în poziţia de flexie completă, ultimele trei metacarpiene se distanţeaza între ele, în acest fel crescând suprafaţa arcadei metacarpiene transverse (ZANCOLLI şi COZZI, 1992). Conexiunile intertendinoase dintre tendoanele extensoare ale degetului V şi a degetului IV sunt cele care se deplasează cel mai mult în timpul mişarilor de flexie digitală. Funcţia principală a acestor fibre intertendinoase este de a contribui împreună cu bandeleta sagitală şi fibrele transverse ale arcadei interososase, la stabilizarea pasivă a tendoanelor extensoare la nivelul capului metacarpian. Tendoanele muşchiului extensor comun extinde simultan toate degetele datorită faptului că are un singur corp muscular. Secţionarea ligamentelor intertendinoase nu permite extensia independentă a degetelor sub actiunea tendonului extensor al carpului (KAPLAN, 1984).

D2 - Fibrele transverse ale arcadei interosoase Fibrele transverse ale arcadei interosoase reprezintă inserţia superficială cea mai proximală a tendoanelor interosoase la nivelul tensonului muşchiului extensor al carpului. Aceste fibre acoperă partea distală a bandeletei sagitale. Aceste două structuri se unesc spre capătul dorsal şi se atasează tendonului muşchiului extensor ulnar al carpului. Ele sunt denumite arcade extensoare metacarpo-falangiene (SUSMAN şi col., 1999). Prin intermediul fibrelor transverse, muşchii interosoşi stabilizează extensorul comun al degetelor la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene. Această funcţie este îndeplinită în principal în timpul flexiei digitale complete, când funcţia muşchilor interosoşi este forte accentuată. Aceasta determină o stabilizare activă a extensorului, în contrast cu stabilizarea produsă de ligamentele interosoase şi bandeleta sagitala, care stabilizează pasiv tendonul extensor. In Tratatul de anatomie descriptivă, BICHAT (1801–1803) descrie stabilizarea tendonului extensor comun ca un

21

efect al muşhilor interosoşi, menţonâd că acest lucru este necesar datorită lipsei unei teci fibroase la nivelul acestor tendoane. Stabilizarea activă a tendoanelor extensoare commune produsă de muşchii interosoşi poate fi observată la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene a indexului când se produce flexia tuturor degetelor în 2 trepte:

• flexie iniţială şi • flexie fortată.

În primul pas când degetele sunt complet flectate dar cu o tensiune mică în extensor, tendonul extensor rămâne poziţionat deasupra capului metacarpianului II, sau este puţin deplasat spre partea ulnară a acestuia. În pasul 2, se poate observa că tendoanele corespunzătoare extensorului comun şi extensorului propriu sunt deplasate spre partea radială. Aceasta se întâmplă sub acţiunea fibrelor transverse ale arcadei interosoase, care este acţionată de primul muşchi interosos. La nivelul tendonului muşchiului extensor comun se evidenţiază acelaşi mecanism. La nivelul acestui deget în timpul flexiei complete, extensorul comun râmâne poziţionat deasupra capului metacarpianului III datorită balantei create de două forţe opuse: forţa ulnară produsă de tendonul transvers format de a II-a şi a III-a conexiune intertendinoasă şi forţa radială exercitată prin contracţia celui de al II-lea muşchi interosos dorsal prin fibrele transverse ale arcadei interosoase radiale. Forţa cu direcţie ulnară spre conexiunile intertendinoase rezultă prin răspândirea între ultimele trei metacarpiene şi este datorată traiectului normal al celui de-al patrulea şi în special al cincelea metacarpian. Această deschidere metacarpiană creează disproporţii între partea ulnară a arcadei metacarpiene transverse şi tendonul transvers inextensibil format din ligamentele intertendinoase care sunt ataşate suprafeţei ulnare a mâinii. Prin acest mecanism metacarpianul V împinge deasupra ulnei toate tendoanele extensoare commune atunci când degetele sunt flectate complet (EL-GAMMAL şi col., 1993). Acest mecanism de stabilizare activă a muşchiului extensor comun prin intermediul muşchilor interosoşi radiali este absent în artrita reumatoidă când arcada extensoare metacarpofalangiană este destinsă din cauza sinovitei hipertrofice. În astfel de cazuri tendoanele extensorului comun este uşor subluxat sau dislocat spre ulnar din cauza bandeletelor sagitale radiale şi a fibrelor transverse ale arcadei interosoase care poate fi elongaă sau ruptă. Această patologie este frecvent observată în leziunile traumatice, şi este caracteristică boxerior la nivelul metacarpianului III.

D3 - Bandeleta sagitală Bandeleta sagitală este reprezentată de o lamă fibroasă plasată la nivelul ambelor feţe ale articulaţiilor metacarpofalangene, şi funcţia sa de bază este cea de stabilizare pasivă a tenodeanelor muşchiului extensor comun la nivelul capului metacarpian. WISLOW (1746) descrie această lamă fibroasă, sub denumirea de expansiune laterală a tendonului extensor. CRUVEILHIER (1862) studiază în detaliu aceste expansiuni şi le identifică sub denumirea de expansiuni fibroase, descrie inserţia anterioară (volară) a lamei fibroase la nivelul plăcii volare metacarpofalangiene şi a ligamentului metacarpian transvers profund. LEGUEU şi JUVARA (1892) descriu incorect fibrele lamei fibroase ca şi o continuare a fibrelor septului vertical paratandinos al fasciei mediopalmare. Termenul de lamă fibroasă a fost folosit pentru prima dată de TUBIANA şi VALENTIN în 1964. Aceste structuri sunt cunoscute şi sub alte denumiri cum sunt: fibre transverse (BUNDELL, 1944); lamina transversa (LANDSMEER, 1963); arcada dorsală (POIRIER şi CHARPY, 1899); grilajul fibros metacarpofalangian (ZANCOLLI, 1979). ZANCOLLI şi COZZI (1992) consideră că ultimul termen este cel mai potrivit din cauza structurii sale fibroase, care dorsal înconjoară articulaţiile.

Partea distală a bandletei sagitale este acoperită de fibrele transverse ale lamei interosoase. Bandeleta sagitală se ataşează cu capatul ei anterior (volar) sau profund la nivelul marginilor laterale ale placii volare metacarpo-falangiene, unde este prezentă o lamă subţire fibroasă. La capătul dorsal sau superficial baneleta sagitală se alatură fibrelor transverse ale arcadei extensoare interosoase, şi ambele structure se ataşează tendoanelor extensoare comune. Suprafaţa inferioară a bandeletei sagitale acoperă ligamentul colateral metacarpo-falangian.

22

Bandeleta sagitală se întâlneşte la acelaşi nivel cu ligamentul metacarpian transvers profund şi partea distală a septului vertical paratendinos a fasciei mediopalmare (MALLO şi col., 2008). La nivelul articulaţiei metacarpofalangiene există structuri fibroase diferite, această articulaţie fiind complet înconjurată de aparatul fibros, care nu numai că închide articulaţia dar şi contribuie la stabilizarea tendoanelor din vecinatate – extensoare, flexoare şi intrinseci. Acest aparat fibros a fost pentru prima dată descries de CRUVEILHIER în 1862 care l-a comparat cu un cuib fibros. Mai târziu în 1982 aceste structuri periarticulare au fost studiate de LEGUEU şi JUVARA (1892). ZANCOLLI şi COZZI (1992) au folosit termenul de aparat retinaculilor metacarpofalangian identificând toate structurile fibroase care înconjoară articulaţia metacarpofalangiană. Aparatul retinaculelor metacarpofalangiene este format din diferite structuri fibroase care pot fi sistematizate sub forma a 3 punţi: dorsală, medială şi volară. Puntea dorsală este formata din:

• bandeleta sagitală a celor două feţe ale articulaţiei, • fibrele transverse ale arcadei interosoase, • fasciculul glenoid sau accesor al ligamentelor colaterale.

Puntea medială este formată de placa volară articulară. Puntea volară esteformata de:

• scripetele A1 al tendonului, parţial acoperit de fibrele de bifurcaţie a bandeletei pretendinoase a fasciei mediopalmare şi

• partea distală a septului vertical pretendinos. Aceste trei punţi formează 2 compartimente: dorsal care conţine articulaţia metacarpofalangiană şi volar prin care trec tendoanele flexorilor. Stricturile care formează aceste trei punţi (cu exceptia fibrelor transverse ale arcadei interosoase) vin împreună cu ligamentul metacarpian profund transvers pe faţa articulară a plăcii volare pentru a forma partea distală a nucleului metacarpofalangian, care este localizat la nivelul placii volare. Partea proximală a nucleului metacarpofalangian se formează prin unirea părţii proximale a septului paratendinos vertical şi aponevroza volară interosoasă. Această porţiune proximală este subţire şi dispare gradat în partea proximală spre centrul palmei. Bandeleta sagitală are trei funcţii de bază:

• stabilizarea tendoanelor extensorului comun în timpul flexiei, • contribuie la extensia falangei proximale, • limitează excursia tendoanelor extensorului comun în timpul extensiei digitale.

Stabilizarea tendonului extensor comun. În timpul flexiei digitale bandeleta sagitală este condusă distal datorită mişcărilor în aceeaşi direcţie a tendoanelor extensorului comun. În această poziţie bandeleta sagitală este tensionată pe ambele feţe ale articulaţiei, stabilizând tedoanele extensoare comune pe dosul degetelelor. În extensia digitală completă bandeleta sagitală este parţial relaxată permiţând tendoanelor extensoare mişcări de lateralitate în timpul mişcărilor de lateralitate ale degetelor. Acest lucru poate fi observat la nivelul articulaţiei degetului III şi în mâna laxă. În hiperextensia articulaţiei metacarpofalangiene bandeletele sagitale se găsesc sub tensiune, care limitează excursia proximală a tendoanelor extensorului comun şi în acelaşi timp arcuirea dorsală (RANADE şi col., 2008). Efectul de stabilizare tendinoasă a bandeletei sagitale şi a fibrelor transverse este pierdut când ambele structuri de pe o parte sunt rupte (sinovite hipertrofice). În artrita reumatoidă, acest lucru este mult mai evident la nivelul degetelor II-III, unde se pot produce uşor subluxaţii sau luxaţii ale tendoanelor extensorului comun spre bordul ulnar. Această poziţie a tendonului este prezentă atunci când există o deformare la nivelul metacarpienelor degetului IV şi V cu devierea radială a articulaţiei radiocarpiene. Bandeleta sagitală poate menţine stabilitatea tendonului extensor comun chiar şi în abseţa activităţii muşchiului interosos. Acest lucru a fost observat în paralizia de nerv ulnar, unde în ciuda deformării mâinii în gheară tendonul extensor al degetelor îşi menţine poziţia. Acest lucru este posibil atunci când ligamentele colaterale metacarpofalangiene sunt intacte. Dacă în aceste condiţii sunt îndepărtate ambele ligamente colaterale (capsulotomie), bandeleta sagitală nu poate preveni luxaţia tendonului extensor şi respectiv deviaţia în aceeaşi direcţie a degetelor în gheară. Această complicaţie postoperatorie apare deorece capsulotomia metacarpofalangiană elimină

23

elementele de fixare ale bandeletei sagitale la nivelul plăcii volare, pierzându-se astfel controlul stabilităţii tendonului extensor în timpul flexiei. Extensia falangei proximale. Extensia falangei proximale este în principal rezultatul tracţiunii tendonului extensor de către bandeleta sagitală care în timpul hiperextensiei metacarpofalangiene are o poziţie oblică. Această poziţie oblică a bandeletei sagitale – în ambele direcţii distală şi volară - apare ca urmare a tracţiunii proximale a tendonului extensor şi deplasarea distală a placii volare metacarpofalangiene care apare în timpul hiperextensiei degetului. Rolul bandeletei sagitale în producerea extensiei falangei proximale este recunoscut iniţial de WINSLOW (1746). Pe langă bandeleta sagitală în cazul extensiei falangei proximale, mai intervin şi alte elemente: fibre ale arcadei interosoase şi expansiunea profundă a tendonului extensor comun. Expansiunea profundă a tendonului extensor comun acţionează doar la nivelul falangei proximale în timpul hiperextensiei metacarpo-falangiene. Limitarea excursiei proximale a tendonului extensor comun. Excursia proximală a tendoanelor extensorului comun este limitată de tensiunea de la nivelul bandeletei sagitale.

D4 - Liamentul triunghiular

Liamentul triunghiular este format de fibrele transverse care unesc tendoanele extensoare laterale încrucişate la nivelul extremităţii proximale a falangei mijocii. Acest ligament a fost identificat initial de WINSLOW (1746), în descrierile despre diviziunile tendonului extensor comun de la nivelul feţei dorsale ale degetelor şi a fost descris în detaliu mai tarziu de MONTANT şi BAUMANN (1937).

Fibrele ligamentului triunghiular sunt continuate lateral de bandeletele transverse ale lui Landsmeer din ligamentul retinacular şi acesta se continuă cu fibre ale scripetelui cruciform (C1) al tecii tendonului flexor. Principala funcţie a ligamentului triunghiular este de a limita mişcările volare şi laterale ale tendoanelor extensoare incrucişate laterale, în timpul flexiei digitale (BUNNELL, 1944). Fibrele transverse ale ligamentului triunghiular, împreună cu fibrele terminale ale bandeletei interosoase mediale (fibrele spirale) şi alte fibre transversale subţiri (fibrele arciforme) care acoperă articulaţia interfalangiană proximală pe faţa dorsală, formează o reţea fibroasă pe faţa dorsală a acestei articulaţii, pe care ZANCOLLI şi COZZI (1992) îl denumesc ligamentul interfalangian dorsal.

Ligamentul triunghiular este elongat în deformiarea “în butonieră”, permiţând o subluxaţie laterală a tendoanelor extensoare laterale încrucişate: este retractat în unele cazuri ale deformităţii în gât de lebădă, diformitate în care tendoanele extensoare laterale încrucişate sunt fixate anormal, fiind deplasate către partea medială a feţei dorsale a articulaţiei interfalangiene proximale.

D5 - Ligamentul retinacular

LANDSMEER (1963) descrie sub numele de ligament retinacular, două bandelete fibroase, transverse şi oblice, care sunt localizate lateral cu respectarea articulaţiei interfalangiene proximale, şi dă o interpretare clară a mecanicii acestui ligament. Bandeleta oblică a ligamentului a fost ilustrata de WEITBRECHT în 1742 în Syndesmologia sive Historia Ligamentorum Corporis Humani (citat de KAPLAN, 1984). Bandeletele transversale au fost clar mentionate de TESTUT în Anatomie Humain (1893) şi descrisă ca o bandeletă fibroasă care fixează tendoanele extensoare de falange.

Bandeletele transverse. Bandeletele transverse sunt reprezentate de o suprafaţă largă şi

relativ oblică (dorso-distală) localizată pe faţa laterală a articulaţiei interfalangiene proximale. Din cauza morfologiei acesteia a fost numită lamina oblică. Totuşi termenul convenţional folosit este bandeleta transversă.

24

La capătul dorsal fibrele bandeletei transverse se ataşează de marginea laterală a tendonului extensor lateral încrucişat şi sunt continuate de fibrele ligamentului triunghiular la nivelul feţei dorsale a articulaţiei. La nivelul capătului volar, unele din fibrele bandeletelor transverse se ataşează de marginile laterale ale suprafeţei articulare volare, în timp ce altele continuă să se unească cu fibrele ce alcătuiesc scripetele cruciform (C1) al tecii tendonului flexor. Faţa profundă a bandeletelor transversale acoperă ligamentul colateral al articulaţiei interfalangiene profimale, iar suprafaţa superficială oferă inserţie unor fibre care formează septul dorsal al ligamentului natator.

Marginea distală a bandeletei transversale este liberă, poate fi uşor identificată şi acoperă capătul profund al fascicolului mare din ligamentul lui Cleland. Această margine poate fi observată atunci când tendonul extensor lateral încrucişat este deplasat distal printr-o manevră ce produce flexia pasivă a articulaţiei interfalangiene distale îin timp ce articulaţia interfalangiană proximală este menţinută în extensie completă. În acest test marginile bandeletei işi cresc înclinaţia în direcţie dorsodistală.

La nivelul marginii laterale a feţei volare a articulaţiei interfalangiene proximale, este prezentă o formaţiune fibroasă groasă, similară cu cea de la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene pe care am denumit-o nucleul proximal interfalangian. Acest nucleu este tasat de diferite structuri: bandeleta transversă a ligamentului retinacular, fibrocartilajul articular sau suprafaţa articulară; fascicolul accesor sau glenoid al ligamentului colateral; scripetele A3 şi unele fibre ale ligamentului C1 al tecii tendonului flexor; şi fibrele ligamentului lui Cleland.

Nucleul articulaţiei interfalangiene proximale este ca şi cel pereche de la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene, un nucleu de forţă sau tensor, deoarece la el ajung diferite forţe prin structurile ataşate de acesta. Aceste forţe sunt în echilibru la nivelul nucleului în timpul mişcărilor digitale.

Datorită tuturor structurilor fibroase care înconjoară articulaţia interfalangiană proximală, se formeaza o capsulă periarticulară, care prin analogie cu cea pereche de la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene, se numeşte aparatul retinacular interfalangian proximal. Aparatul fibros poate fi reprezentat schematic de trei punţi: dorsală, mijlocie şi volară.

Puntea dorsală este formată din urmatoarele stucturi: • bandeletele transversale ale ligamentului retinacular; • fasciculele accesorii ale ligamentelor colaterale; • ligamentul triunghiular al aparatului extensor; • fibrele arciforme şi spirale care formează o parte a ligamentului retinacular dorsal deasupra

articulaţiei interfalangiene proximale. Puntea mijlocie este reprezentată de fibrocartilajul articular sau placa volară. Puntea volară este formată din scripetele A3 şi parte din scripeţii C1 şi C2 ale tecii

tendonului flexor. Acest aparat periarticular fibros formează două compartimente, volar şi dorsal. Compartimentul dorsal conţine articulaţia interfalangiană proximală în timp ce compartimentul volar conţine tendonul extensor lung.

Bandeleta transversală a ligamentului funcţionează mai ales în timpul extensiei deasupra tendoanelor extensoare laterale încrucişate, dar are şi acţiune asupra acestor tendoane în timpul flexiei digitale. În timpul extensiei digitale, bandeletele transversale limitează mişcarea dorso-medială a tendoanelor extensoare laterale încrucişate (MONTANT şi BAUMANN, 1937). Acest efect poate fi efectuat în intervenţiile chirurgicale efectuate sub anestezie locală.

Dacă în astfel de condiţii pacientul este rugat să efectueze extensia în forţă a degetului, se poate observa că tendonul extensor este deplasat proximal şi bandeletele transversale în special fibrele proximale sunt supuse unor tensiuni mari care limitează deplasarea dorsomedială a tendonului extensor lateral incrucişat.

Acestă funcţie de menţinere a fibrelor pot fi demonstrate într-un experiment pe cadavru (ZANCOLLI şi COZZI, 1992) prin rezecţia bandeletei transversale de o parte a degetului şi aplicarea tracţiunii de tendonul extensor comun, tendonul extensor încrucişat lateral, de aceeaşi parte, mai mult decât cel de partea opusă, se deplasează evident către partea dorsală a articulaţiei interfalangiene proximale. Acesta constituie substratul fiziopatologic al deformitătii “în gât de lebadă” al aparatului extensor, producând curbarea falangei mijlocii cu hiperflexia articulaţiei distale. Curbarea articulaţiei interefalangiene proximale în deformitatea “în gât de lebadă”, se produce când bandeletele transversale suferă orice fel de slăbire cum ar fi ruptura,

25

laceraţia sau elongaţia prin sinovita hipertrofică; sau după rezecţii ample ale tecii tendonului flexor; sau atunci când efectul stabilizator al tendonului flexor superficial la nivelul falangei mijlocii lipseste. În aceste condiţii, deplasarea anormală spre medial ale tendonului extensor încrucişat lateral cu îngustarea rombului tendinos al lui Winslow, produce o relativă elongare a acestor tendoane datorită traiectului lor mai lung şi care permit deformarea în flexie la nivelul articulaţiei interfalangiene distale, datorată tendonului flexor profund. Deformarea “în gât de lebadă” se produce mai uşor la mâinile care sunt laxe congenital.

La diformitatea “în butonieră”, bandeletele transversale ale ligamentului retinacular suferă iniţial o pierdere care este apoi urmată de retracţia secundară datorată luxaţiei permanente laterovolară şi deplasarii proximale ale tendoanelor extensoare încrucişate laterale.

În timpul flexiei degetului, bandeletele transversale, prin marginea lor distală, ajută la coborârea tendoanelor extensoare încrucişate laterale, acest fapt favorizând flexia falangei distale. În condiţii normale tendonul extensor încrucişat lateral nu intersectează volar linia transversală a articulaţiei interfalangiene proximale, care este localizat la nivelul proeminenţei laterale ale capului falangei proximale.

Bandeletele oblice. Bandeletele oblice ale ligamentului retinacular, sunt alcătuite din fibre

rezistente, mai mult sau mai puţin dezvoltate, depinde de caracteristicile individuale şi care se întind de la nivelul feţei volare a falangei proximale la nivelul feţei dorsale a falangei distale. Această bandeletă a fost denumita de către HAINES (1951), ligamentul de legatură dar le-au denumit fibre longitudinale datorită traseului oblic al acestora.

În scopul studiului bandeletelor oblice, acestea pot fi considerate ca fiind alcătuite din trei părti: proximală, mijlocie şi distală.

În partea proximală fibrele sunt fixate la nivelul marginii laterale ale falangei proximale la nivelul parţii distale a diafizei. La acest nivel, fibrele proximale se unesc cu fibrele distale transversale ale scripetelui A2 al tecii tendonului flexor. La nivelul capătului proximal, bandeleta oblică este acoperită de bandeleta laterală a aparatului extensor. La acest nivel fibrele bandeletei oblice sunt dificil de identificat, deoarece sunt acoperite de un ţesut fibroadipos. La nivelul marginii volare a diafizei distale a falangei proximale, este prezentă o ramură arterială a arterei digitale volare proprii (artera digitală proximală transversală).

La nivelul părţii mijlocii a bandeletei oblice, fibrele acoperă ligamentul colateral al articulaţiei interfalangiene proximale, la nivelul căruia produce în mod normal o depresiune. La acest nivel bandeleta oblică este situatăa pe partea volară a proemineţei laterale a capului falangei proximale, şi prin urmare la nivelul părţii volare a axului transvers al articulaţiei. Datorită acestei localizari, bandeletele oblice contribuie la stabilizarea articulaţiei interfalangiene proximale în timpul extensiei degetelor. Partea mijlocie a bandeletei oblice a ligamentului retinacular este acoperităa de fibrele transversale ale acelui ligament (LAROQUE şi col., 2008).

În secţiune distală, bandeleta oblică a ligamentului retinacular are traiect lateral faţă de axul falangei mijlocii şi este integrat în marginea laterală a tendonului extensor încrucişat lateral. Fibrele se împart şi se îmbină cu cele ale tendonului extensor încrucişat, pentru ca în final să se insere la nivelul bazei falangei distale. Deşi fibrele bandeletei oblice confluează cu cele ale ligamentului retinacular, ele se pot distinge atunci când sunt disecate sub magnificatie adecvată.

Bandeleta oblică este supusă unor tensiuni mari în asa numitul test retinacular, care implică flexia completă pasivă a articulaţiei interfalangiene distale în timp ce articulaţia interfalangiană proximală în extensie pasivă. Prin această manevră fibrele bandeletei oblice pot fi evidentiate mai uşor. Din cauza tensiunii la care sunt supuse în această poziţie, fibrele bandeletei oblice pot fi comparate cu corzile unei chitare.

Bandeletele oblice au diferite funcţii în timpul flexiei şi extensiei digitale. În timpul flexiei digitale bandeletele oblice corespund acţiunii tendoanelor flexoare profunde asupra celor două articulaţii interfalangiene. Deşi tracţiunea initială a tendonului flexor profund asupra falangei distale face ca bandeletele oblice ale ligamentului retinacular să se tensioneze şi să aibăa un traiect volar spre axul transversal al articulaţtiei interfalangiene, falanga mijlocie începe imediat sa se flecteze.

Aceasta reprezintă flexia sincronă ale ambelor articulaţii interfalangiene, dar cu un unghi mai mare al flexiei la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale de efectuare a flexiei digitale. Acest mecanism constă în flexia automată initială a articulaţiei interfalangiene distale, ca răspuns

26

la tensiunea iniţială asupra bandeletelor oblice. Tot acest mecanism serveşte la întârzierea flexiei falangei distale cu respectarea falangei mijlocii, prin aceasta permiţând pulpei degetului unde sunt localizaţi receptorii tactili, să fie folosită la percepţia senzorială în timpul efectuării pensei. În consecinţă se consideră că bandeleta oblică este o dispunere adaptivă structurală a aparatului extensor pentru a avea o mai bună percepţie tactilă în timpul prehensiunii (LAROQUE şi col., 2008).

În timpul extensiei degetului, bandeleta oblică impreună cu alte structuri cum ar fi placa volară, tendonul flexor superficial şi teaca tendonului flexor, ajută la prevenirea curbării articulaţiei interfalangiene proximale.

Bandeleta oblică are rol în fiziopatologia unor deformităţi la nivelul degetelor. În deformarea “în butonieră”, bandeleta oblică a ligamentului retinacular ca şi bandeleta transversală sunt iniţial slăbite datorită deplasării spre volar şi proximal a tendoanelor extensoare încrucişate laterale (stadiul I sau deformare flexibilă). După trecerea unei perioade de timp bandeletele oblice se retractă. Acest fapt este demonstrat prin testul retinacular: flexia falangei distale este redusă dacă falanga mijlocie este menţinută în pasiv în extensia completă (stadiul II sau deformitate retinaculară fixă).

Când şi ligamentele articulare sunt retractate, rigiditatea degetelor şi deformitatea devin mult mai severe, mai ales la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale (stadiul III sau deformitatea articulară fixa) (ZANCOLLI, 1979).

Scurtarea bandeletelor oblice poate fi cauzată şi de traumatisme care cu timpul produc starea denumită deformaţia retinaculară. În aceste cazuri se poate observa că în timpul extensiei digitale complete, falanga distală devine hiperextinsă, iar în timpul flexiei, unghiul de flexie al falangei distale este redus în comparaţie cu degetul normal opus.

1.5.1.2.2. MECANICA

Aparatul extensor al degetelor este structurat în aşa fel încât să producă extensia degetelor,

dar în acelaşi timp conlucrează cu tendoanele flexoare pentru furnizarea unor caracteristici specifice ale flexiei de care beneficează percepţia senzorială în timpul prehensiunii.

A - EXTENSIA DEGETELOR

Vor fi analizate două tipuri ale extensiei digitale: extensia digitală completă şi cea “în cârlig” (extensia articulaţiei metacarpofalangiene asociată cu flexia la nivelul articulaţiilor interfalangiene proximală şi distală).

Extensia completã a degetelor

Extensia completă a degetelor este rezultatul acţiunii combinate a tendonului lung extensor şi al muşchilor intrinseci, atât interosoşii cât şi lombricalii. Cele două sisteme, extrinsec şi intrinsec se complementează unul pe altul pentru a produce o extensie mai puternică şi completă ale artiulaţiilor interfalangie. De aceea când tendonul extensor pune în extensie completă falanga proximală, muşchii intrinseci previn hiperextensia şi folosesc întreaga lor cursă pentru extensia falangei mijlocii şi distale. Pe de altă parte, datorită stabilizării falangei proximale de către muşchii intrinseci (muşchiul activ lombrical şi pasiv interosos), tendonul extensor poate să efectueze extensia completă a articulaţiilor interfalangiene. Acest mecanism implică stabilizarea falangei proximale simultan în direcţii opuse (flexie şi extensie) şi permit extensia puternică a falangei distale prin acţiunile sinergice ale sistemelor musculare extrinseci şi intrinseci.

În timpul extensiei digitale complete, acţiunea tendonului extensor, cu falanga proximală stabilizată de muşchii intrinseci, produce deplasarea proximală a aparatului extensor, care este proporţională cu scurtarea produsă la nivelul feţei dorsale a scheletului digital. Această relaţie funcţională între scurtarea scheletului şi deplasarea tendinoasă, este importantă pentru înţelegerea mecanicii patologice ale deformării “în gheară”, produsă de paralizia muşchilor lombricali-interosoşi şi este discutată mai jos.

27

Micşorarea configuraţiei dorsale a osaturii degetelor în timpul extensiei digitale. Scurtarea lungimii dorsale a oaselor care interesează punctul de începere a flexiei complete a degetelor, este de 24mm (în medie) lungime pentru un deget mijlociu al unui adult, şi, în mod normal se distribuie astfel: 14mm pentru articulaţia metacarpofalangiană (AMF), 6mm pentru articulaţia interfalangiană proximală (AIFP) şi 4mm pentru articulaţia interfalangiană distală (AIFD). Aceste valori depind desigur şi de deschiderea radială articulară a curburii precum şi de gama de mobilitate a fiecărei articulaţii. În aceste condiţii, pentru a-şi realiza deplina sa extindere digitală, tendonul extensor va trebui să-şi distribuie gradul de deplasare coroborat cu scurtarea osoasă produsă.

Deplasarea proximală a aparatului extensor. La baza degetelor, deplasarea proximală a tendonului extensor care este permisă prin intermediul benzilor sagitale, este de aproximativ 20mm. Această deplasare se va distribui către falanga proximală cu 14mm, iar spre falanga mijlocie cu 6mm – ceea ce este direct proportională cu scurtarea osoasă a articulaţiilor metacarpofalangiană şi interfalangiană proxmală. Datorită acestui fapt, deplasarea proximală a aparatului extensor se răsfrânge uşor şi înspre tendoanele laterale implicate către linia mediană a degetului cauzând o cursă alungită. Rezultatul se concretizează într-o relativă scurtare cu 4mm în cazul acestor tendoane, ceea ce conduce la extinderea falangei distale (BUNNELL, 1944).

Se poate remarca faptul că micşorarea suprafeţei dorsale a osului degetului este egală/proporţională cu micşorarea realizată în cadrul aparatului extensor. Această relaţie este menţinută atâta vreme cât falanga proximală este stabilizată de către structura musculară intrinsecă. În situaţia în care structura musculară intrinsecă nu mai functionează (paralizie intrinsecă), întreaga cursă a tendonului extensor va fi absorbită de hiperextensia falangei proximale, iar articulaţiile distale vor ramâne în flexie (deformarea tip „mâna gheară”). Acest fapt survine în momentul în care falanga proximală se hiperextinde, cursa de scurtare a suprafeţei dorsale a scheletului digital la nivel articulaţiei metacarpofalangiene este de 20mm, absorbită fiind astfel cursa de 20mm a tendonului extensor de la acest nivel. În mod consecvent, în acest context tendonul extensor nu este capabil de a extinde articulaţiile interfalangiene.

Din descrierea mecanismului de mai sus, se poate deduce că structura specială a aparatului extensor – trei teci tendinoase ale tendonului extensor şi ale tendoanelor intrinseci - permit extensia completă a celor trei falange ale degetului şi care în acelaşi timp permit menţinerea propriei stabilităţi la nivelul feţei dorsale ale scheletului în timpul flexiei degetului.

În situaţia în care aparatul extensor ar fi format dintr-o singură bandă tendinoasă plasată la nivelul feţei dorsale ale degetului, aşa cum explicau anatomiştii în secolele XVI şi XVII, ar fi fost necesară o cursă prelungită a tendoanelor proximale pentru a realiza o extensie completă a celor trei falange, alături de o mai mare laxitate a inserţiilor tendonului pe falangele mijlocii şi proximale, dar luxaţia aparatului extensor ar putea surveni în timpul flexiei. Toate aceste consideraţii vin să întăreasca teza potrivit căreia acea structură particulară a aparatului extensor este susţinută de nevoia de a realiza o completă extensie digitală, concomitent cu menţinerea stabilităţii aparatului extensor asupra feţei dorsale în timpul flexiei digitale.

Consecinţa împărţirii tendonului extensor în trei teci tendinoase la nivel digital este producerea unei extensii unite la nivel articulaţiilor interfalangiene. Acest lucru presupune că falanga mijlocie nu poate efectuă extensia independent de falangele distale şi viceversa, în condiţii normale. Extensiile legate ale articulaţiilor interfalangiene au fost recunoscute de WINSLOW (1746) la descrierea rombului tendinos al feţei dorsale a degetelor. Extensiile concomitente ale articulaţiilor interfalangiene pot fi identificate prin manevra Henle (citată de SCHOENING, 1887): în timp ce se previne extensia pasivă a falangei mijlocii, extensia activă a falangei distale nu se poate realiza. Acest lucru se datorează faptului că prin oprirea cursei proximale a tendonului extensor incrucişat, cursa longitudinală şi deplasarea medială a tendonului extensor lateral încrucişat sunt blocate de asemenea. În aceste condiţii, tendonul extensor nu poate efectua extensia asupra articulaţiei distale.

Extensiile concomitente ale articulaţiilor interfalangiene pot fi realizate doar atâta vreme cât este prezentă o stare de izometrie (de pildă, o tensiune între lungimea tendonului central şi a celor laterale) a tendonului extensor. Această relaţie de lungime este destabilizată în diformităţile intitulate “în gât de lebădă” şi “în boutonieră”. În cazul diformităţii ˝în gât de lebădă˝, izometria aparatului extensor se pierde din cauza unei relative alungiri a tendoanelor laterale, datorată deplasării forţate a lor către linia mediană a degetului. Acest fapt conduce la concentrarea forţelor

28

de extensie a benzii centrale a tendonului extensor precum şi a bandeletei interosose mediale (fibrele spirale) la nivelul falangei mijlocii, în vreme ce tendonul lateral – care este relativ alungit - nu poate produce extensia falangei distale datorită efectului forţelor de opoziţie a tendonului flexor rofund. În diformitatea ˝ în butonieră˝ se remarcă o destabilizare a izometriei cauzată de alungirea benzii centrale a tendonului extensor şi o relativă scurtare a tendoanelor laterale datorate subluxaţiei volare cu interesarea axei transversale a articulaţiei interfalangiene proximale. În diformitatea „gât de lebădă”, rombul tendinos se restrânge, pe când în diformitatea « în butonieră », rombul se extinde.

Extensia „în carlig” a degetului

Într-o extensie tip « în cârlig », falanga proximală se hiperextinde prin acţiunea tendonului

extensor, în timp ce articulaţiile interfalangiene sunt flexate ca răspuns la acţiunea lungilor muşchi flexori digitali. Această funcţiune digitală este posibilă numai atunci când musculatura intrinsecă este inactivă, şi astfel, extensia falangei proximale poate fi disociată voluntar de extensiile articulaţiei interfalangiene. În condiţii normale asemenea disociere este imposibilă între două articulaţii interfalangiene, după cum s-a explicat anterior (extensiile concomitente ale articulaţiilor interfalangiene).

B - FLEXIA DEGETELOR

(Circuitele funcţionale ale degetelor)

După cum s-a arătat anterior, aparatul extensor participal şi la flexia degetelor, în mod special la flexia sincronizată a celor trei falange. Acest lucru se poate realiza prin intermediul aşa numitelor circuite funcţionale proximale şi distale. Flexia sincronă digitală permite o mai bună prehensiune şi recunoaştere senzorială a obiectelor datorită amplului contact al suprafeţei volare a degetului în timpul ciupirii sau strâangerii.

Circuitul proximal

Circuitul proximal este răspunzător de flexia iniţială a falangei proximale. Acest circuit produce flexia iniţială a falangei proximale datorită tensiunii produse în expansiunile tendinoase la începutul flexiei digitale. Mecanismul este precum urmează: tendonul flexor profund prin flexia falangelor mijlocii şi distale deplasează bandeletele interosoase mediale şi laterale catre zona distală, realizand o tracţiune orientată distal asupra expansiunilor tendonului. Aceste expansiuni ale tendonului sunt concomitent reţinute de tensiunea pasivă (vâsco-elasticitate) a musculaturii intrinseci (tracţiune bipolară). În acest context, expansiunile tendoanelor, datorită poziţionării lor volare şi datorită legăturii cu axa trasversală a articulaţiei metacarpofalangiene, vor flecta imediat falanga proximală (flexia automată iniţială a articulaţiei metacarpofalangiene). Consecinţa este o flexie sincronă a celor trei articulaţii digitale.

Mecanismul explică faptul că tendonul flexor profund al degetului, iniţiază indirect flexia falangei proximale; în mod normal nu sunt muşchi care să iniţieze activ flexia falangei proximale. Muşchii intrinseci sunt inactivi la începutul flexiei degetului, iar singurii muşchi interosoşi sunt activi la sfârşitul puternicei şi completei flexii digitale.

Atunci când funcţia musculară intrinsecă nu este prezentă (paralizie intrinsecă) flexia iniţială a falangei proximale nu survine şi asa numita flexie rostogolită se produce. În această situaţie, circuitul funcţional proximal nu funcţionează datorită lipsei vâsco-elasticităţii musculaturii intrinseci. Existenţa unei retenţii pasive sau a vâsco-elasticităţii oricărui muşchi intrinsec, lombrical ori interosos, este suficientă pentru activarea circuitului proximal şi a produce flexia iniţială a falangei proximale.

Una din caracteristicile mecanicii circuitului proximal este ca efectele sale pot fi eliminate voluntar, asemeni ca în procesul anterior descris, de extensie tip „carlig”. În acest caz, principalul muşchi al mişcării este tendonul extensor lung, care va bloca în extensie falanga proximală, precum şi tendonul flexor profund poate flecta numai falanga distală. În aceste condiţii vâsco-elasticitatea musculaturii intrinseci a fost anulată şi nu poate iniţia flexia articulaţiei metacarpofalangiene.

29

Circuitul distal

Circuitul distal produce flexia sincronă sau legată a articulaţiei interfalangiene proximale şi distale. WINSLOW în anul 1746 a identificat acest mecanism cu efectul sincronizat al ambelor tendoane flexoare ale degetului. GERDY în anul 1833 s-a referit la faptul că, în general, falanga distală nu poate fi flectată independent de cea mijlocie, iar o asemenea independenţă este doar „privilegiul” anumitor persoane.

Actualmente se admite ca flexia normală a ambelor articulaţii interfalangiene în mod sincron depinde de acţiunea tendonului flexor profund, dar acest lucru se întâmplă în asociere (simultan) cu bandeleta oblică a ligamentului retinacular al lui Landsmeer. Circuitul distal este format între tendonul flexor profund şi bandeleta oblică a ligamentului retinacular. Efectul circuitului distal constă în faptul că falanga mijlocie anticipează flexia ce va urma, angrenând falangele distal, concomitent articulaţia interfalangiană proximală are un unghi de flexie mai mare decât articulaţia interfalangiană distală pe toată cursa flexiei.

Acest mecanism al circuitului se explică astfel: datorită tracţiunii exercitate de TFP, falanga distală va tinde să iniţieze flexia, ceea ce conduce la o tracţiune orientată distal de către bandeleta oblică a ligamentului retinacular. Această bandeletă aflată sub tensiune, ce urmează un traiect dorsal urmând axa transversală a articulaţiei interfalangiene distale precum şi traiectul volar ce urmează axa transversală a articulaţiei articulaţiei interfalangiene proximale, va fletaa falanga mijlocie înainte de flexia celei distale. În acelaşi timp, unghiul de flexie al articulaţiei interfalangiene proximale va fi mai mare decât cel al articulaţiei interfalangiene distale, în întreaga plajă a flexiei degetului. Această flexie distribuită a articulaţiilor interfalangiene vor permite un amplu contact al ţesutului volar al ultimelor două falange în timpul prehensiunii.

Având la bază toate aceste mecanisme descrise, putem observa că bandeleta oblică a ligamentului retinacular îndeplineşte pentru circuitul distal aceeaşi funcţie pe care o îndeplineşte aparatul extensor pentru circuitul proximal, şi anume aceea de flexie sincronă a degetului.

În contrast cu cele ce se întamplă în circuitul proximal - fenomene ce se pot anula prin blocarea voluntară a flexiei falangei proximale datorită acţiunii tendonului extensor profund (flexia cârlig a degetului), circuitul distal acţionează automat, iar efectele sale nu pot fi oprite voluntar în condiţii normale ale flexiei degetului. Doar atunci când articulaţia interfalangiană proximală poate fi blocată în recurvatum (mâini laxe ori deformităţi în ”gat de lebadă”) falanga distală se poate flecta independent. În acest context, bandeletele oblice sunt deplasate dorsal de axul transvers al articulaţiei interfalangiene proximale şi în consecinţa mecanismul flexor automat al falangei mijlocii nu este activat. Din contra în astfel de condiţii flexia izolată a falangei distale blochează şi mai mult curbarea falangei mijlocii.

1.5.1.3. MUŞCHII INTRINSECI AI DEGETELOR

Studiul muşchilor intrinseci ai mâinii (muşchii lombricalii şi muşchii interosoşi) a fost de mare interes pentru anatomisti, neurofiziologi şi chirurgi datorită importanţei lor în inţelegerea mecanicii mâinii, în patologia mâinii cât şi în reconstrucţia chirurgicală.

1.5.1.3.1. MUŞCHII LOMBRICALI Muşchii lombricali au fost descrişi pentru prima data în studiile anatomice ale lui GALEN. În

1543 VESALIUS îi identifică sub denumirea de “musculi quattuor digitos pollici adducentes”. FALLOPIUS în 1561 a descris funcţia lor ca fiind cea de producere a flexiei la nivelul falangei proximale şi extensia ultimelor două. EUSTACHIUS 1564 în Opuscula Anatomica le dă denumirea de muşchi lombricali. WINSLOW (1746) a studiat capatul distal al acestora la nivelul aparatului extensor al degetelor. PORTAL (1804) şi CLOQUET (1836) au descris prezenţa unei jonctiuni între tendoanele muşchilor lombricali şi tendoanele muşchilor interosoşi la nivelul falangei proximale. PORTAL afirma ca cel mai mare muşchi este primul lombrical urmat ca marime de al 2-lea, lombricalii trei şi patru sunt mai subţiri dar au aceeaşi lungime.

ANATOMIE

30

Din punct de vedere al studiului anatomic, muşchii lombricali sunt impărţii în 4 planuri din care trei (preseptal, septal şi postseptal), sunt determinate de localizarea septului paratendinos vertical al fasciei mediopalmare.

ZONA PRESEPTALĂ este localizată la nivelul inserţiei proximale a muşchiului lombrical la nivelul tendonului flexor digital profund (TFP) în partea proximală a regiunii centrale a palmei (triunghiul palmar). Această zonă se extinde distal de la ligamentul transvers al carpului până la terminaţia septului paratendinos vertical al fasciei mediopalmare (proximal). Primul şi al doilea muşchi lombrical sunt ataşati bordului radial al tendonului flexor prodund în timp ce lombricalii al treilea şi al patrulea sunt ataşati tendoanelor adiacente. Din punct de vedere chirurgical partea profundă a spaţiului mediopalmar poate fi găsită între tendonul flexor profund al indexului şi al doilea lombrical (COBB şi col., 1994; UGBOLUE şi col., 2005).

ZONA SEPTALĂ. În zona septală (tunelul lombricalilor), muşchii lombricali trec printr-un canal fibros delimitat lateral de septul paratendinos vertical al fasciei mediopalmare, anterior (volar) de fibrele intertendinoase ale fasciei mediopalmare şi dorsal de aponevroza interosoasă volara şi de ligamentul metacarpian trsansvers (VANDERPERREN şi col., 2008). Pe langă muşchii lombricali prin acest tunel mai trec nervii digitali palmari comuni şi arterele digitale palmare comune. Acest tunel a fost denumit de CRUVEILHIER 1862 arcada intertendinoasă, iar de POIRIER şi CHARPY 1899 loja intertendinoasă.

ZONA POSTSEPTALĂ. Zona postseptală este localizată la nivelul spaţiului digitopalmar. Tendoanele muşchilor lombricali, nervii şi vasele se găsesc în profunzimea acestui orificiu fibros.

ZONA DIGITALĂ. Această zonă corespunde ariei tunelului fibros digital, care conţine nervii şi arterele digitale palmare comune (BRANNEGAN şi BARTT, 2007).Tendoanele muşchilor lombricali nu pătrund prin acest tunel dar îl prelungesc dorsal spre septul digital dorsal, formând împreună cu tendonul muşchiului interosos, aripa tendonului pe marginea radială a degetului la nivelul jumătăţii proximale a primei falange. În jumatatea distală a falangei proximale fibrele tendonului muşchiului lombrical se divid în două grupe (medial şi lateral). Fibrele mediale, se înterpătrund cu fibrele mediale ale tendonului muşchiului interosos şi formează bandeleta interosoasă mediala a aparatului extensor (fibre spiralate). Aceste fibre se termină împreună cu fibrele din partea centrală a tendonului muşchiului extensor al degetelor la nivelul falangei mijlocii (WINDISCH, 2000). Fibrele laterale descind împreună cu fibrele laterale ale tendonului muşchilor interosoşi şi formează o structură unică denumită bandeleta interosoasă laterală. Această bandeletă împreună cu partea laterală a tendonului extensor al degetelor formează partea laterală a tendonului extensor care împreună cu tendonul şi milar de partea opusă, se termina la baza falangei distale. Tendoanele muşcilor lombricali nu sunt implicate în formarea arcadei interosoase. Anomaliile muşchilor lombricali sunt frecvente. Au fost raportate în procent de 12,5% (MACALISTER, 1875), până la 45% (FROMENT, 1846). Cele mai frecvente anomalii sunt: (1) absenţa, (2) bifurcaţia inserţiei distale, tendonul terminându-se la degetul nivelul degetului adiacent la nivelul aceluiaşi deget, (3) inserţia proximală la nivelul ten donului flexorului profund, la nivelul membranei interosoase sau la nivelul oaselor antebraţului, (4) prezenţa unui muşchi lombrical la nivelul tendonului muşăchiului flexor lung al policelui, (5) muşchi lombricali supranumerari. La nivelul degetului IV se întâlneşte cel mai frecvent dedublarea inserţiei muşchiului lombrical, fiind raportate în 15-43% din cazuri (KOPSCH, 1898). Inserţia distală a muşchiului lombrical a fost observată la nivelul feţei ulanre a degetului (CRUVEILHIER, 1843; KAPLAN, 1983). Extensia muşchilor lombricali la nivelul antebraţului poate produce apariţia şi ndromului de canal carpian. KOPSCH (1898) susţine că poziţionarea clasică muşhilor lombricali este întlnită doar în 39% din cazuri.

FUNCTIA MUŞCHILOR LOMBRICALI

Muşchii lombricali au funcţii active şi funcţii pasive.

Funcţia activă Extensia celor două articulaţii interfalangiene în timpul extensiei complete a degetelor. În extensia completă a degetelor muşchii lombricali favorizează extensia articulaţiilor interfalangiene, determinată de extensorul degetelor (BUNNELL, 1944) prin stabilizarea falangei proximale, împiedicând hiperextensia acesteia. Pe de altă parte stabilizarea articulaţiei

31

interfalangiene de către extensorul degetelor favorizează extensia interfalangiană a muşchiului lombrical. Acest mecanism reprezintă o sincronizare şi potenţare precisă intrinsecă-extrinsecă. Funcţia muşchilor lombricali poate fi observată independent de cea a muşchilor interosoşi la nivelul indexului şi a mediusului în cazul paraliziai de nerv ulnar (WINDISCH, 2000). Datorită contracţiei muşchilor lombricali, tendonul flexor profund avansează distal lucru care favorizează extensia digitală completă (CRUVEILHIER 1843; BUNNELL 1944). În poziţia de extensie neutră, extensia interfalangiană produsă de către muşchii lombricali este mai semnificativă cea produsă de muşchii interosoşi, deoarece muşchii lombricalii se contractă de la începutul mişcarii de extensie a degetelor.

Extensia interfalangiană şi flexia metacarpofalangiană. În extensia articulaţiilor interfalangiene cu flexia articulaţiei metacarpofalangiene, tendonul extensor al degetelor reglează flexia exagerată la nivelul falangei proximale în aşa fel încât partea proximală a muşchiului lombrical efectuează extensia articulaţiilor interfalangiene (MOOR şi col., 2009). Muşchiul lombrical nu este activ în flexia digitală completă sau în aşa numita extensie în cârlig (extensia din articulaţia metacarpofalangiană asociată cu flexia articulaţiilor interfalangiene – proximală şi distală).

Funcţia pasivă Aripa tendoanelor lombricali şi interosoşi din aparatul extensor iniţiază flexia falangei proximale, ea fiind tensionată la capătul distal datorită flexiei celor două falange distale şi la capătul proximal prin rezistenţa aceloraşi muşchi intrinseci, determinând în acest fel flexia falangei proximale. Aceste tendoane formează o structură funcţională denumită circuitul proximal al degetelor (GIESSLER şi col., 2008; LI şi col., 2008).

1.5.1.3.2. MUŞCHII INTEROSOŞI GALEN a descris muşchii interosoşi atribuindu-le acestora capacitatea de a efectua flexia falangei proximale. VESALIUS în 1543 şi FALLOPIUS in 1561 au recunoscut că extensia articulaţiilor interfalangiene este realizată de aceşti muşchi. ALBINUS în 1734 a denumit aceşti muşchi pentru prima dată ca muşchi interosoşi. ZANCOLLI şi COZZI (1992) a descris două categorii principale de inserţie:

• proximală – metacrpiană; • distală – digitală.

INSERŢIILE METACRPIENE

Una dintre primele clasificari ale inserţiei metacarpiene a muşchilor interosoşi a fost descrisă şi publicată de către Habicot in 1610 (citat de BONNELLS şi LACABA, 1820). DIONIS (1710) şi BIDLO (1865) au clasificat muşchii interosoşi ca externi şi interni, interosoşii externi sunt aceia care se inseră la nivel metacarpian pe marginea ulnară sau radială a mâinii, iar cei interni sunt acei interosoşi care se inseră in zona mediană a mâinii. Aceasta clasificare a fost umată de clasificarea lui WINSLOW (1734), BICHAT (1801-1803) şi CRUVEILHIER (1862) care au clasificat muşcchii interosoşi în abductori şi adductori. ALBINUS (1734) a clasificat muşchii interosoşi în funcţie de inserţia lor la nivelul metacarpului în dorsali şi palmari (volari). Aceasta este clasificarea cel mai des folosită şi omologată actualmente.

INSERŢIILE DIGITALE După BICHAT (1801-1803) SALISBURY (1936) şi STAK (1962) există două tipuri de inserţii digitale ale muşchilor interosoşi: proximală şi distală. Inserţia digitală proxiamală se poate îintâni la 3 nivele:

• la nivelul tuberculului lateral al bazei falangei proximale, • la nivelul tendonului extensor formand arcada interosoasă sau • la nivelul marginii laterale a plăcii volare metacarpofalangianea.

32

Aceasta ultimă localizare a fost recunoscută şi de BONNELLS şi LACABA (1820) cât şi de SALISBURY care a demunit-o inserţie capsulară. Inserţia digitală distală este determinată de fibre care se întind lateral de-a lungul aparatului extensor la nivelul falangei proximale (bandeleta laterală), la nivelul bazei falangei mijlocii (fibrele în spirală) şi la falanga distală.

POIRIER şi CHARPY (1899) precum şi MONTANT şi BAUMANN (1937) descriu două tipuri de inserţie digitală: superficială şi profundă.

Inserţiile profunde sunt acelea de la nivelul tuberculului lateral a falangei proximale (inserţii osoase) şi cele de la nivelul segmentului distal al plăcii volare metacarpofalangiene chiar lângă inserţia acesteia la baza falangei proximale (inserţii capsulare). Inserţiile ososase corespund fasciculelor muscular profunde ale muşchilor interosoşi, aceste sunt situate deasupra bandeletei sagitale. CRUVEILHIER (1843) le-a descris ca inserţii osoase principale. Aceste inserţii osoase principale aparţin primului şi celui de al doilea interosos şi pot fi absente la nivelul interosoşilor III şi IV.

BOUVIER (1851-1852) susţine că muşchii interosoşi prin inserţiilor lor osoase au capacitatea de a produce mişcarile de lateralitate ale degetelor. După SALISBURY (1936), inserţiile profunde previn dislocarea dorsală a tendoanelor interosoase în timpul hiperextensiei ariculaţiei metacarpofalangiene.

Inseţiile superficiale sunt reprezentate de trei tipuri de fibre în funcţie de nivelul la care se termină în cadrul arcadei interosoase, astfel (DE MAESENEER şi col., 2005):

• fibre transverse, • fibre oblice – fibrele lui Montant şi Baumann, • fibre foarte oblice care formează aripa tendonului.

în 1956 ZANCOLLI a propus clasificarea muşcilor interosoşi în radiali şi ulnari în funcţie de inserţia lor distală pe suprafaţa radială sau ulnară a degetului.

FUNCŢIA Funcţia muşchilor interosoşi, ca şi cea a muşchilor lombricali este de două feluri: activă şi

pasivă.

Funcţia activă

Mişcările de lateralitate (abducţie şi adducţie). În timpul mişcărilor de lateralitate a degetelor în mod normal sunt posibile următoarele mişcări ale muşchilor interosoşi (BUFORD şi col., 2005; AL-SHEKHLEE şi col., 2006):

• Acţiunea independentă a unui şi ngur muşchi interosos, • Acţiunea şi multană a tuturor muşchilor interosoşi, determinând asocierea mişcărilor de

abducţie şi adducţie, • Acţionarea muşchilor interosoşi în acelaşi timp unii producând abducţie şi alţii de adducţie

(asimetrie functională), Sabilizarea falangei proximale în timpul mişcarilor de apucare, interosoşii prevenind

hiperextensia articulaţiei metacarpofalangiene, stabilizand în acest fel apucarea prin prehensiune. Poziţionarea mâinii pentru a prinde sau a strânge, în paralizia de nerv ulnar, aceasta

fiind una din disabilităţile majore. Funcţia intrinsecă în cazul căreia interosoşi actioneaza specific la fel ca şi lombricalii. Sabilizarea tendonului extensor comun la nivelul capului metacarpian, acest lucru

este completat şi de efectul de reţinere determinat de segmental transvers al arcadei interosoase, această funcţie este evidenţiată în timpul flexiei digitale complete (VAN HEEST şi col., 1999).

Funcţia pasivă

Acesta funcţie este determinată de proprietăţile vasco-elastice ale unităţii musculo-tendinoase. Flexia iniţială a falangei proximale în timpul flexiei digitale complete. Această funcţie este indeplinită împreună cu muşchii lombricali formând circuitul proximal funcţional al degetelor.

Stabilizarea falangei proximale în timpul extensiei digitale complete. Această funcţie impiedică/previne hiperextensia falangei proximale şi este completată de către lombricali pentru care uneori este o funcţie activă. Dacă degetul este în extensie completă dar efectuează câteva

33

mişcari de lateralitate, muşchii interosoşi functionează activ. Stabilizarea falangei proximale permite tendonului extensor comun sa efectueze extensia completă a celor trei falange (FORD şi col., 1998).

VASCULARIZAŢIA

Aportul sanguin al muşchilor interosoşi ai mâinii depinde de ramuri arteriale care provin din arcada palmară profundă, care se formează din ramura terminală a arterei radiale şi ramura profundă/comunicantă a arterei ulnare. Ramurile arterei interosoase anterioare se anastomozează cu arcada palmară profundă. Artera radială este componenta cea mai importantă a arcadei vasculare care mai este denumita şi arcada radială. ANTONMARCHI în Planches Anatomiques du Corp Humain (1823-1826) descrie pentru prima dată cu precizie anatomia arcadei palmare profunde şi aduce şi alte detalii referitoare la aportul sanguin al muşchilor interosoşi prin arterele metacarpiene anterioare (volare) şi dorsale (BILGE şi col., 2007).

Artera radială, după ce dă naştere arterei carpiene palmare radiale şi a ramurii ei superficiale, descinde lateral spre carp în profunzimea tabacherei anatomice. Distal perforează inelul tendinos format între cele două capete ale muşchiului interosos dorsal în unghiul metacarpian pentru a forma arcada palmară profundă (RITZ şi col., 2008). La nivelul tabacherei anatomice descinde artera dorsală a policelui. Arcada palamară profundă are două componente: radială şi ulnară.

Componenta radială a arcadei palmare profunde

Partea radială sau oblică a arcadei palmare profunde se găseşte între inelul fibros format

de cele două capete ale muşchiului interosos dorsal şi inelul muscular format de muşchiul abductor al policelui care se inseră pe metacarpul III. De obicei pasajul printre aceste inele se produce printre fibrele transverse sau oblice ale muşchiului dar uneori se poate face doar printre fibrele oblice (DHAR şi LALL, 2008; McLEAN şi col., 2008).

Acest segment radial al arcadei palmare profunde trece prin spaţiul retroadductor, care este delimitat anterior (volar) de muşchiul adductor al policelui şi dorsal de primul interosos şi capătul proximal al primului şi a celui de al doilea spaţiu intermetacarpian; trece deasupra bazei metacarpianului II şi III, superficial faţă de aponevroza interosoasă volara. Pe traiectul său arcada palmară profundă dă naştere următoarelor ramuri descendente: prima şi a doua arteră metacarpiană anterioară, şi prima şi a doua arteră interosoasă dorsală.

Prima arteră metacarpiană anterioară are ca ramuri artera principală a policelui şi artara radială a indexului. Ocazional aceste două artere au origine independentă faţă de arcada palmară profundă. Artera principală a policelui descinde printre primul interosos dorsal şi muşchiul adductor al policelui de-a lungul marginii ulnare a primului metacarpian. La baza primei falange se divide în două ramuri pentru fiecare bord la policelui. Artera pentru bordul radial al indexului trece pe bordul radial al celui de-al 2-lea metacarpian şi la nivelul indexului.

Frecvent arcada palmară superficială sau ramurile sale descendente se anoastomozează cu artera principală a policelui sau cu artera radială a indexului. Acest lucru a fost confirmat de FARABEAUF (1909).

Cea de a doua arteră metacarpiană anterioară ajunge la nivelul spaţiului II intermetacarpian, descinde distal, şi se anastomozează artera digitală anterioară omonimă.

A doua arteră metacarpiană dorsală reprezintă prima ramură perforantă descrisă de anatomiştii clasici.

Componenta ulnară a arcadei palmare profunde

Componenta ulnară/transversă a arcadei palmare profunde se întinde de la inelul fibros al

adductorului policelui care se găseşte la nivelul metacarpului III, până când se anastomozează cu ramura profundă a arterei ulnare. Această ramură, începe la polul distal al osului pisiform, trece prin hiatusul format între muşchiul abductor al degetului V şi muşchiul flexor al degetului V, apoi perforează muşchiul opozant al degetului V, anastomozându-se în final cu artera radială (COSKUNFIRAT şi OZKAN, 2006; McLEAN şi col., 2008). Pe parcursul său, ajunge superficial faţă

34

de fascia interosoasă anterioară având un traiect curb, dă naştere la trei tipuri de ramuri: ascendente, descendente şi posterioare.

Ramurile ascendente

Există două sau trei ramuri ascendente (vasele carpiene recurente) care se anastomozează

cu arcada carpiană palmară la nivelul marginii inferioare a muşchiului pătrat pronator şi cu ramuri decsendente ale arterei interosoase anterioare. Ocazional aceste anastomoze pot furniza aportul sanguin al mâinii, ca în situaţiile în care artera ulnară şi cea radială sunt secţionate la nivelul antebraţului, sub locul de origine arterei interosoase (PENTEADO şi col., 1986).

Ramurile descendente

Ramurile descendente îşi au originea la nivelul componentei ulnare a arcadei palmare

profunde, şi sunt reprezentate de arterele metacarpiene III şi IV care susţin aportul sanguin la nivelul muşchilor interosoşi localizaţi la nivelul spaţiilor intermetacarpiene III şi respectiv IV. Aceste vase descind în profunzime spre aponevroza interosoasă anterioară şi dau naştere în partea distală câtorva ramuri care asigură aportul sanuin în zona distală a metafizei şi epifizei metacarpienelor, la nivelul capsulei articulaţiei metacarpofalangiene.

Aceste artere metacarpiene au beneficiat de descrieri diferite. În unele publicatii se afirmă că aceste artere se termină la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene, fără a se anastomoza cu arterele digitale comune anterioare, pe de alta parte COLEMAN şi ADSON (1961) descriu prezenţa acestor anastomoze în 30% din cazuri.

ZANCOLLI şi CECCI (1992) au observant prezenţa a două modele vasculare la nivelul capătului distal al arterelor metacarpiene:

• în tipul I anastomoza arterelor metacarpiene anterioare cu arterele digitale comune anterioare se realizează în regiunea palmară distală (42% din cazuri),

• în tipul II arterele metacarpiene se termină la nivelul metacarpofalangian. Aceste variaţii sunt importante deoareace în tipul I aportul sanguin al degetelor poate fi

păstrat în laceratii la nivelul palmei cu sectionarea proximală a arterei digitale commune anterioare, prin arterele metacarpiene anterioare. Pe de altă parte aceste anastomoze sunt de obicei lezate în traumatismele cu avulsie a tegumentului palmar, când pediculul distal este localizat la baza degetelor. În aceste situatii degetele afectate işi pierd imediat vascularizaţia.

Arterele metacarpiene anterioare prezintă frecvent variaţii la nivelul mâinii, pot exista între trei şi sase astfel de artere, iar uneori în acelaşi spaţiu intermetacarpian pot exista două artere interosoase anterioare. Arterele metacrpiene anterioare sunt arterele care susţin aportul sanguin la nivelul muşchilor interosoşi (SALMON şi DOR, 1933), şi în mod particular muşchii spaţiilor imetrmetacarpiene II, III şi IV. Primul muşchi interosos dorsal are aport sanguin asigurat în principal de prima arteră metacarpiană dorsală (IKEDA şi col., 1993; COSKUNFIRAT OK, OZKAN, 2006).

Ramurile posterioare

Ramurile posterioare ale arcadei plamare profunde, care în mod clasic poartă denumirea de

artere perforante (POIRIER ŞI CHARPY 1899) se găsesc la zona proximală a spaţiului intermetacarpian II, III şi IV. Arterele perforante sunt artere subţiri care fac legatura cu arterele metacarpiene dorsale ce emerg din arcada carpiană dorsală. Acest concept este în concordanţă cu descrierea lui FRACASSI (1945). Există patru artere metacarpiene dorsale.

Prima arteră metacarpiană dorsală are originea în artera radială, înainte ca aceasta să traverseze capătul radial şi cel ulnar al primului muşchi interosos dorsal. Această origine a fost observată în 2/3 din cazurile investigate, dar ocazional aceasta arteră isi poate avea originea la nivelul arterei dorsale a policelui. De obicei prima arteră metacarpiană dorsală are un traiect superficial spre capătul primului muşchi interosos la indexului paralel cu bordul radial al metacrpului II işi continuă traiectul primului interosos căruia în susţine aportul sanguin. La nivelul gâtului metacarpului II, are un traiect şi mai superficial, şi asigură aportul sanguin, prin ramuri foarte subţiri, a tegumentului dorsal de la nivelul falangei proximale şi medii a indexului. Această arie cutanată poate fi folosită pentru a preleva lambouri cutanate cu vascularizaţie prin artera

35

dorsală şi inervaţie asigurată de ramuri cutanate ale nervului radial (lamboul primului metacarpian dorsal). Aportul sanguin al tegumentului dorsal care acoperă falangele proximale şi medii a degetelor provine din arterele metacarpiene dorsale; acest lucru este cunoscut înca din secolul XIX (POIRIER ŞI CHARPY 1899).

Ocazional prima arteră metacarpiană dorsală dă naştere unor ramuri care merg superficial spre capatul primului muşchi interosos la nivelul policelui, paralel cu bordul ulnar al primului metacarpian. Distal asigură aportul sanguin al falangei proximale şi articulaţiei interfalangiene a policelui.

A doua arteră metacarpiană dorsală este prima arteră perforantă descrisă de anatomiştii clasici, este cea mai mare arteră dorsală. Ea îşi are origine cel mai frecvent (2/3 din cazuri) în arcada carpiană dorsală, dar poate să se formeze şi la nivelul arterei radiale la ieşirea acesteia din tabachera anatomică, sau din arcada palmară profundă. Are un traiect dorsal spre al II-lea spaţiu intermetacarpian, pe sub tendonul extensor al indexului fiind acoperită de fascia dorsală interosoasă. Distal se anastomozează cu cea de-a II-a arteră metacarpiană anterioară la nivelul celui de al 2-lea spaţiu intermetacarpian. Cea de a doua arteră metacarpiană dorsală asigură aportul asnguin pentru spaţiul II intermetacarpian şi metafiza distală a metacarpului II şi III (IKEDA şi col., 1993; OMOKAWA şi col., 2005).

A 3-a şi a 4-a arteră metacrpiană dorsală. Sunt mai subţiri decât arterele metacarpiene anterioare (volare) care corespund aceloraşi spaţii intermetacarpiene. Provin cel mai frecvent din componenta posterioară a arcadei palmare profunde, şi perforează capătul proximal al spaţiilor intermetacarpiene III şi IV. După ce traversează spaţiile intermetacarpiene, dau naştere unor ramuri ascendente care comunică cu arcada carpiană dorsală.

Mai putin frecvent se pot întâlni şi situatii în care ele au ca origine arcada carpiană dorsală, aşa cum a fost descries de clasici. În aceste cazuri o perforantă subţire conectează aceste artere cu arcada palmară profundă la nivelul capătului proximal al spaţiilor intemetacarpiene III şi IV. Distal ele se termină la nivelul capului metacarpian şi asigură aportul sanguis al tegumentului dorsal care corespunde falangei proximale a degetului. Cele mai multe dintre arterele metacarpiene dorsale II şi IV (70%) nu prezintă anastomoze comisurale cu arterele metacarpiene anterioare (volare).

Arterele metacrpiene anterioare (volare) şi dorsale au un sistem anastomotic constant la nivelul spaţiilor intermetacarpiene, cu ramuri proximale, distale şi oblice (şi stemul anastomotic intermetacarpian) (OMOKAWA şi col., 2005).

INERVAŢIA

Muşchii interosoşi sunt inervaţi de ramurile profunde ale nervului ulnar. Aceste ramuri se

desprind din ramura profundă la nivelul canalului lui Guyon, au o traiectorie pe faţa radială a osului pisiform, treversează apoi abductorul degetului V, şi flexorul scurt al degetului V, apoi trece printre fibrele muşchiului opozabt, acopaniat de ramura profundă a arterei ulnare. La acest nivel ramurile profunde motorii ale nervului ulnar dau naştere unor ramuri pentru a asigura inervaţia muşchiului flexor scurt al degetului mic şi muşchiului opozant (McCORMICK şi col., 2008).

Dupa ce trec de baza muşchilor hipotenarieni, ramurile profunde motorii intră in spaţiul mediopalmar de unde se întind spre profunzime spre tendoanele flexoare.

De-a lungul traiectoriei sale în spaţiul mediopalmar sunt aşezate deasupra aponevrozei interosoase palmare în ţesutul grăsos hipotenarian (LING şi KUMAR, 2009). Dau ramuri ce inervează muşchii lombricali ai degetelor IV şi V, şi ramuri pentru toţi muşchii interosoşi. La capătul sau radial, ramura profundă a nervului ulnar trece printre fibrele muşchiului adductor al policelui şi inervează primul muşchi interosos dorsal şi faţa dorsală a muşchiului adductor al policelui. La acest nivel se anastomozează frecvent cu ramuri care provin din nervul median (anastomoza lui Riche-Cannieu).

Ramura profund a nervului ulnar se termină de obicei la nivelul flexorului scurt al policelui (DUGGAL şi col., 2006; INAPARTHY şi col., 2008).

36

1.5.1.4. MUŞCHII POLICELUI Importanţa policelui în funcţiile mâinii a fost recunoscută încă de pe vremea lui Hipocrate

(460- 317 A.H.) care a numit degetul I "ani-mână" din cauza abilităţii sale de opoziţie fată de celelalte degete. Galen din Pergamo (aproximativ 129-20 A.D) a menţionat importanţa policelui în funcţia senzorială de apucare a diferitelor obiecte a mâinii şi faptul că în această funcţie policele se opune celorlalte degete datorită mişcării sale speciale de circumducţie. Mâna şi funcţiile sale multiple au fost clar explicate de către VESALIUS în Paraphrasis (1543) în care a numit mâna partea cea mai importantă a corpului uman, pentru că prezintă numeroase beneficii, printre care: aducerea mâinii aproape de gură pentru întreţinerea întregului corp (1), exercitarea tuturor artelor mecanice (2) şi simţirea şi recunoaşterea tuturor obiectelor prin stimul tactil, care este mai dezvoltat la nivelul mâinii decât în restul corpului. El a mai afirmat de asemenea că "mâinile sunt folositoare în apărarea în faţa duşmanului, că putem ţine diferite arme cu ele". Din cauza acestui fapt, el a numit mâna „o armă deasupra tuturor armelor".

1.5.1.4.1. CLASIFICAREA MUŞCHILOR INTRINSECI. INCURSIUNE ISTORICĂ Galen, în lucrarea numită "Utilitatea părţilor corpului uman", a recunoscut pentru prima

dată grupul de muşchi ai policelui dar şi muşchii interosoşi şi i-a clasificat ca muşchi care apropie (adductor al policelui) şi muşchi care separă policele de index (abductor scurt al policelui).

Clasificarea funcţională a muşchilor eminenţei tenare a lui Vesalius merită de asemenea de a fi menţionată, datorită tendinţei sale de a numi fiecare muşchi în raport cu diferitele funcţii ale policelui, probabil sub influenţa lui Galen. Astfel, el a clasificat muşchii intrinseci ai policelui după cum urmează:

• muşchiul care produce abducţie maximă (scurt abductor al policelui), • primul din cei doi muşchi care mişcă falanga proximală a policelui (opozant al policelui), • primul din cei trei muşchi care mişcă falanga distală a policelui (adductor al policelui), • al doilea din cei trei muşchi care mişcă falanga II a policelui (flexor scurt al policelui).

BIDLOO (1685) a oferit imagini excelente arătând muşchii eminenţei tenare. EUSTACHIO (1564) a arătat clar inserţia distală a muşchilor intrinseci extensori ai policelui. WINSLOW (1746) a clasificat muşchii intrinseci ai policelui ca tenari şi mezotenari. Muşchii eminenţei tenare includeau scurt abductor al policelui, opozant al policelui şi scurt flexor al policelui. El a descris fiecare din aceşti muşchi ca ,,parte din muşchii eminenţei tenare" şi a numit adductorul policelui ca mezotenar. Terminologia curentă a muşchilor intrinseci ai policelui se inspiră din lucrarea propusă de ALBINUS în " lstoria Anatomiei Musculare" (citat de PORTAL, 1804).

Clasificarea propusă de CRUVEILHIER în cartea sa ˝Tratat de Anatomie Descriptivă" (1837) merită o atenţie deosebită pentru că, coincide cu termenii actuali folosiţi ai grupului de muşchi ai eminenţei tenare. Astfel, el a divizat muşchii intrinseci ai policelui in două grupe: în afară de opozant, care se prinde prin capătul de inserţie pe toată faţa palmară a primului metacarpian, ceilalţi se inseră pe baza falangei proximale a policelui: abductorul şi flexorul pe bordul radial, iar adductorul pe bordul ulnar.

KAPADJI (1970) a asociat primul muşchi interosos dorsal cu adductorul policelui în grupul muşchilor mediali ai policelui, şi KAPLAN (1984) care a clasificat muşchii policelui ca lungi (extrinseci) şi scurţi (intrinseci).

ZANCOLLI şi COZZI (1992) au clasificat muşchii intrinseci ai policelui şi au asociat muşchii extrinseci cu care împreună este asigurată funcţionalitatea principală a policelui. Aceasta permite o interpretare pe înţeles a fiziologiei policelui şi a mişcărilor sale de bază. Pe baza acestui concept autorii au clasificat muşchii policelui astfel:

• muşchi pentru retropulsie, • muşchi pentru opoziţie, • muşchi pentru ciupire (apucare).

1.5.1.4.2. MUŞCHII PENTRU RETROPULSIE

37

Retropulsia este o mişcare combinată, complexă a policelui care implică extensia, adducţia şi rotaţia axială în supinaţie. Muşchiul extensor lung al policelui (EPL) este principalul muşchi al acestei mişcări. Fără acţiunea acestui muşchi (în caz de întindere, ruptură sau pareză de nerv radial) pilicele nu poate face retropulsia (VISSER şi col., 2003). Abilitatea acestui muşchi de a produce retropulsia este datorată cursului începând de la faţa dorsală a articulaţiei radiocarpiene cu scripetele de la nivelul canalului lui Lister (al treilea compartiment osteofibros de la nivelul feţei dorsale a articulaţiei radiocarpiene). Extensorul scurt al policelui şi abductorul lung al policelui colaborează în mişcarea de retropulsie. Această mişcare poate fi efectuată de toţi aceşti muşchi chiar dacă falanga distală a policelui este menţinută activ în flexie (LAROQUE şi col., 2008).

Cei trei muşchi extensori extrinseci ai degetului opozabil (extensolul lung al policelui - EPL, extensorul scurt al policelui ESP şi extensorul lung al policelui - APL) sunt asociaţi cu ligamentul oblic anterior al articulaţiei trapezometacarpiene. Împreună producând rotaţia axială (supinaţia) a primului metacarpian în timpul mişcării de retropulsie.

Unii muşchi ai acestui grup, şi anume extensorul scut al policelui şi extensorul lung al policelui împreună cu muşchii eminenţei tenare, iau parte de asemenea în această mişcare de opoziţie.

1.5.1.4.3. MUŞCHII PENTRU OPOZIŢIE

Muşchii pentru opoziţie constau în muşchii extrinseci (extensor lung al policelui şi extensor scurt al policelui) şi intrinseci (tenari laterali). Cele două concepte privind funcţionarea muşchilor de opoziţie sunt importante pentru înţelegerea corectă a mecanismului acţiunii lor. În primul rând, muşchii opozanţi acţionează împreună în direcţie ulnară şi în al doilea rând acţiunea fiecăruia variază în funcţie de unghiul de opoziţie în care este plasat policele (CHOI şi col., 2009). Aceasta a fost interpretată de BOYES care spune că există o eroare care trebuie luată în considerare şi anume situaţia în care un anumit muşchi al eminenţei tenare acţionează exclusiv conform funcţiei indicate de către categoria din care face parte. Acest concept este asemănător celui al lui WINSLOW (1746) care susţine că musculatura tenară ar trebui să fie considerată ca o masă musculară unică. BICHAT (1801-1803) şi CRUVEILHIER (1847) au expus idei similare. McFARLANE (1974) a scos de asemenea în evidenţă ideea de "activitate succesivă" a muşchilor eminenţei tenare în timpul opoziţiei.

ZANCOLLI şi COZZI (1992) împart muşchii de opoziţie în: radiali, centrali şi ulnari pe baza mecanismului fiecăruia. Fiecare subgrupă determină mişcări ale policelui prin mişcări simultane a fiecărui membru.

A - GRUPA RADIALÃ

Subgrupa radială constă în muşchii lung extensor al policelui şi scurt extensor al pilicelui. Aceşti muşchi produc o forţă opozantă care merge de-a lungul bordului radial al articulaţiei radiocarpiene, paralel cu procesul stiloid radial (BERTELLI şi GHIZONI, 2008; POPOVIĆ şi POPOVIĆ, 2009). Când policele este adus în abducţie completă cu rotaţie axială neutră, acţiunea acestor muşchi alături de cea a scurtului extensor al policelui este foarte intensă. Această poziţie reprezintă poziţia iniţială (abducţie pură). Aceasta indică faptul că în pareza totală, forţa radială ar trebui să fie reconstruită prin transferuri de tendon care aduc policele în poziţia de abducţie.

B - SUBGRUPA CENTRALĂ Subgrupa centrală este formată din muşchii extensor scurt al policelui şi opozanţi ai

policelui. Acţiunea acestor muşchi determină abducţia forţată cu flexia şi pronaţia parţială a falangei distale a policelui. Această poziţie poate fi numită intermediară. Forţa exercitată de aceşti muşchi poate fi reprezentată printr-o diagramă, urmărindu-se direcţia fibrelor muşchiului scurt etensor al policelui, trecând aproape de nivelul tunelului flexor radial al carpului (forţa centrală de opoziţie). În poziţia intermediară studiile de electromiografie arată că muşchii scurt extensor al policelui şi lung extensor al policelui şi opozanţi ai policelui sunt foarte activi şi flexor scurt al policelui este mai puţin activ (MELGARI şi col., 2008; SHERGILL şi col., 2009).

Conform mecanismului subgrupei centrale, transferurile de tendoane care reconstituie opoziţia din pareza de nerv median, trebuie sa urmeze direcţia muşchiului scurtului extensor al policelui pentru a produce forţa opozantă.

38

Subgrupa ulnară este reprezentată în principal de muşchiul flexor scurt al policelui (LAROQUE şi col., 2008). Funcţia sa poate fi reprezentată de o forţă ulnară importantă situată în tunelul carpian şi foarte aproape de osul pisiform. Această forţă urmează o cale între cele două fascicole, superficial şi profund ale muşchiului flexorului scurt al policelui. Forţa ulnară se asociază cu cea exercitată de muşchii subgrupei centrale, realizând adducţia policelui în opoziţie maximă. În această poziţie muşchiul flexor scurt al policelui reuşeşte să crească activitatea sa în raport cu abductor scurt al policelui. Interpretarea forţelor opozante şi a direcţiilor lor sunt de mare ajutor în planificarea transferurilor de tendoane prin intermediul cărora este suplinită paralizia definitivă a muşchilor intrinseci. Muşchii centrali şi opozanţi corespund muşchilor laterali tenari clasici.

În concluzie transferul de tendon în cazul paraliziei nervului ulnar caracterizat printr-un defect în mişcarea de pensă laterală cu hiperflexia falangei distale a policelui (semnul lui Fromentt) trebuie să înlocuiască funcţia flexorului scurt al policelui (GOUBIER şi TEBOUL, 2008; KATOLIK şi COHEN, 2009). Aceasta este realizată de două transferuri de tendoane: una care urmează direcţia flexorului scurt al policelui prin partea palmară a canalului carpian, cu scripeţii săi la nivelul marginii distale a retinaculului flexorilor, situaţi distal la nivelul porţiunii laterale a osului sesamoid; a doua care urmează direcţia porţiunii oblice a adductorului policelui şi fixată în porţiunea medială a sesamoidului. Al doilea extinzându-se de-a lungul porţiunii profunde a tunelului carpian, posterior de tendoanele flexoare ale degetelor. Pentru primul transfer se preferă utilizarea extensorul propriu al indexului, iar pentru al doilea, flexorul superficial al degetului V. Prin intermediul acestor două transferuri este posibilă corecţia definitivă a semnului lui Froment, prin urmare improvizarea forţei de pensare (ciupire) laterală. În paralizia comună de nerv median şi ulnar forţa centrală şi ulnară trebuie reconstruite simultan prin intermediul a două transferuri de tendoane separate, pentru a obţine cea mai bună mişcare de opoziţie (DUERKSON, 1998). Transferul dublu de tendoane care acţionează în opoziţie este indicaţia ce trebuie urmată în cazul acestei paralizii extinse, dar doar cu condiţia că există suficientă musculatură motorie disponibilă.

Caracteristicile flexorului scurt al policelui. În 1746 WINSLOW a descris fibrele musculaturii tenare corespunzând flexorlui scurt al policelui a cărui inserţie distală se realizează la nivelul porţiunii laterale sau radiale a osului sesamoid. Această descriere însă nu a fost recunoscută de anatomiştii secolului XIX, din moment ce aceştia au descris flexorul scurt al policelui ca fiind format din două fascicole, unul superficial şi celălalt profund, inserându-se distal la nivelul porţiunii laterale, respectiv mediale a osului sesamoid. Iniţial, a fost CRUVEILHIER în 1843, cel care acceptând afirmaţia lui WINSLOW (1746), a emis teoria inserţiei distale a ambelor fascicole a muşchiului flexor scurt al policelui la nivelul porţiunii laterale sau radiale a osului sesamoid. ZANCOLLI şi COZZI (1992) confirmă această descriere anatomică precum şi teoria emisă de POIRIER şi CHARPY în 1899, conform căreia fascicolele flexorul scurt al policelui descrise în vechea clasificare ca profunde (fascicole care se termină distal în porţiunea medială sau ulnară a sesamoidului) corespund celor mai proximale fibre ale porţiunii carpiene a adductorului policelui.

Prezenţa inserţiei unice sau multiple a tendonului abductor lung al policelui a fost recunoscută încă din secolul al XIX-lea (POIRIER ŞI CHARPY, 1899). În conformitate cu diversele investigaţii anatomice, incidenţa inserţiilor distale accesorii a abductorului lung al policelui variază între 56% (BIANCHI, l978) şi 94% (MANZI, 1942). Aceasta demonstrează faptul că incidenţa tendoanelor accesorii ale abductorului lung al policelui este crescută. Aceasta demonstrează faptul că oamenii sunt mai evoluaţi decât primatele, care prezintă doar un singur tendon abductor lung al policelui (WOOD 1867-1868). În 1893, TESTUT descrie prezenţa tendoanelor accesorii ale abductorului lung al policelui la cimpanzeu şi gorilă.

Cea mai frecventă inserţie accesorie distală a tendonului abductor lung al policelui a fost descrisă la nivelul muşchilor eminenţei tenare, opozant al policelui şi abductor lung al policelui, între 16% (BIANCHI, 1978) şi 74,4% (LOOMIS, 1951). Tendoanele accesorii inserate la nivelul osului trapez au fost găsite în 34% (MANZI, 1942) şi 58% din cazuri (WOOD, 1867-1868). Inserţii accesorii la nivelul musculaturii tenare şi a osului trapez au fost descrise în 13% (STEIN, 1951) - 24% din cazuri (MANZI, 1942). Alte inserţii accesorii distale ale abductorului lung al policelui au fost descrise la nivelul bazei primului metacarpian: 3% (STEIN, 1951) - 38% din cazuri (BIANCHI, 1978), dar şi la nivelul retinaculului flexorilor şi a osului scafoid. Când tendonul lung abductor al policelui accesor se inseră la nivelul musculaturii tenare, realizează un muşchi digastric. Ocazional, acest muşchi digastric are o centură musculară independentă la nivelul eminenţei tenare, care distal se inseră pe aparatul extensor al policelui (MANZI, 1942). În această situaţie, centura

39

tenară este inervată de ramura tenară a nervului median. Autorul a susţinut că atunci când există o centură musculară tenară, ea este formată de porţiunea radială a muşchiului abductor scurt al policelui.

Bazându-se pe investigaţiile făcute BUNNELL (1944), procentul tendoanelor accesorii distale ale abductorului lung al policelui pot fi împărţite după cum urmează:

• Muşchii tenari, 83% dintre care 72% corespund opozanţilor policelui, iar restul abductorului scurt al policelui sau inserţii mixte, sau formează o centură independentă tenară;

• Osul trapez (32%); • Baza primului metacarpian şi caspsula trapezometacarpiană (12 %).

Conform observaţiilor lui ZANCOLLI şi COZZI (1992) incidenţa găsirii combinate a inserţiei distale cu un singur tendon accesor care provine din tendonul abductorului lunga al policelui la nivelul primului compartiment osteofibros al articulaţiei radiocarpiene e frecventă.

1.5.1.4.4. MUŞCHII PENTRU CIUPIRE (APUCARE)

În precizia prinderii între pulpa policelui şi faţa palmară sau dorsală a degetelor, intervine un număr mare de muşchi, care pot fi împărţiţi în trei grupe distincte:

• lateral (format din toţi muşchii opozanţi), • medial format de muşchii mediali tenarieni (adductor al policelui şi primul interosos

dorsal), şi • central format de flexorul lung al policelui.

Fiecare dintre aceste subgrupe musculare au o funcţie specifică în aspectele particulare ale variatelor mişcări de ciupire-apucare.

A - SUBGRUPUL LATERAL Subgrupul lateral are următoarele funcţii:

• mişcarea primului metacarpian înspre abducţie şi flexie, • rotaţie axială metacarpiană (pronaţie), • rotaţia angulară a falangei proximale cu respectarea primului metacarpian, • stabilitatea articulaţiei metacarpofalangiene, • reglarea sau controlul flexiei falangelor proximale şi distale.

Prin intermediul acestui subgrup muscular, flexorul scurt al policelui este principalul stabilizator al articulaţiei metacarpofalangiene pentru evitarea hiperextensiei, şi scurtul extensor al policelui este principalul muşchi ce controlează flexia articulaţiei metacarpofalangiene în cursul opoziţiei şi ciupirii (VILLASENOR-HERRERA şi col., 2008; HINCAPIE şi KIRSCH, 2009).

B - SUBGRUPUL MEDIAL

Subgrupul medial are ca funcţie principală mişcarea primului metacarpian înspre palmă (adducţie).

De asemenea contribuie la stabilitatea articulaţiei metacarpofalangiene (adductor al policelui), prin urmare în reglarea flexiei articulaţiei interfalangiene.

Subgrupul medial (adductorul policelui şi primul interosos dorsal) constituie muşchii mediali tenari clasici.

C - SUBGRUPUL CENTRAL

Subgrupul central reprezentat de scurtul flexor al policelui, flectează puternic falanga

distală şi foarte slab falanga proximală.

1.5.1.4.5. APARATUL EXTENSOR AL POLICELUI Ca şi celelalte degete, policele are şi el un aparat extensor sau dorsal. Acest aparat este

format din tendoanele muşchiului extensor lung al policelui şi scurt extensor al policelui şi de expansiunile tendoanelor musculaturii intrinseci ale policelui (ABRAMS şi col., 2007).

40

Tendonul muşchiului extensor lung al policelui întinzându-se de-a lungul feţei dorsale a articulaţiei metacarpofalangiene, prezintă aderenţe la nivelul capsulei articulare, inserţia terminală făcându-se la nivelul bazei falangei distale. Acest tendon primeşte de pe ambele părţi fibre arciforme transverse şi oblice, care formează o punte extensoare similară celor de la nivelul degetelor.

Fibrele arciforme de pe partea radială extensoare sunt originare în principal de la nivelul fibrelor musculare ulnare predominante ale abductorului scurt al policelui, şi a fasciculelor superficiale ale scurtului extensor al policelui.

Abductorul scurt al policelui se ataşează prin majoritatea fibrelor pe tuberculul lateral al bazei proximale. De obicei scurtul flexor al policelui se inseră pe partea radială a sesamoidului şi pe tuberculul radial-lateral al bazei falangei proximale (WALTER şi col., 1996; RIZZO şi col., 2009).

Fibrele arciforme de pe partea ulnară extensoare îşi au originea la nivelul fibrelor oblice ale muşchiului adductor al policelui (partea carpiană). Alte fibre ale acestui muşchi se inseră la nivelul părţii ulnare a osului sesamoid, şi la nivelul tuberculului ulnaro-medial al bazei falangei proximale. Anumite fibre se continuă de-a lungul scripeţilor oblici ai policelui.

Tendonul scurt extensor al policelui la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene se situează într-un plan mai profund, raportat la extensorul lung al policelui. Trece pe sub anumite fibre arciforme ale parţii radiale ale aparatului extensor. La inserţia distală, acoperă capsula dorsală a articulaţiei metacarpofalangiene, şi de obicei se inseră la baza falangei proximale, dar uneori poate ajunge până la falanga distală.

Articulaţia metacarpofalangiană a policelui este cuprinsă intr-un aparat osteofibros format de tendoanele scurt extensor al policelui şi lung extensor al policelui, de fibrele arciforme ale aparatului extensor, de ligamentele colaterale, şi de faţa palmară, care include oasele sesamoide (HUDSON Şi col., 2009; RIZZO şi col., 2009).

VASCULARIZAŢIA MUŞCHILOR INTRINSECI AI POLICELUI

În mod normal sursele de sânge a muşchilor intrinseci ai policelui sunt după cum urmează (BACH şi col., 2006):

• Ramura palmară superficială a arterei radiale asigură vascularizaţia muşchiului scurt abductor al policelui, a cărei colaterale se distribuie printre fasciculele musculare.

• Ramura palmară superficială împreună cu prima arteră interosoasă palmară asigură vascularizaţia muşchiului opozant al policelui.

• Arcul palmar profund împreună cu o ramură a primei artere interosoase palmare asigură aportul cu sânge al muşchiului flexorul scurt al policelui, atât fasciculul muscular superficial, cât şi cel profund.

• Muşchiul adductorul policelui prezintă o vascularizaţie asigurată de ramuri directe ale arcului palmar profund, şi de ramuri ale arterei primelor două artere interosoase palmare care străbat muşchiul până în profunzime.

INERVAŢIA MUSCULATURII INTRINSECI A POLICELUI Conform descrierilor clasice abductorul scurt al policelui, opozantul policelui, şi fasciculele

superficiale ale flexorului scurt al policelui sunt inervate de ramura profundă a nervului median, în timp ce fasciculele profunde ale flexorului scurt al policelui şi ale adductorului de police sunt inervate de ramurile profunde ale nervului ulnar (TSAIWEICHAO-SHOZAWA şi col., 2008).

În prezent se consideră că muşchii intrinseci ai policelui pot prezenta varietăţi din punct de vedere al inervaţiei, în multe situaţii ei putând prezenta o dublă inervaţie, respectiv nervul median şi nervul ulnar. Principalele variaţii au implicat mai ales flexorul scurt al policelui. BROOKS (1885-1886) într-un studiu cuprins pe un lot de 3l pacienţi, a observat că fasciculul superficial al flexorului scurt al policelui a fost inervat exclusiv de nervul ulnar în 5 cazuri, şi de nervul ulnar asociat cu nervul median în 19% din cazuri. Doar într-un singur caz a fost observată inervaţia exclusivă a musculaturii tenare de către nervul ulnar (mânăa ulnară). ROWNTREE în 1949 la un studiu pe 226 pacienţi cu disfuncţionalităţi ale nervului median (102) sau ale nervului ulnar (124), a observat că muşchiul flexor scurt al policelui a fost inervat exclusiv de nervul ulnar în 32% din cazuri, şi a prezentat inervaţie dublă în doar 15% din cazuri. Variaţii ale inervaţiei ale fasciculului

41

superficial al flexorului scurt al policelui a mai fost confirmat şi de alţi autori, printre care HIGHET în 1943. Această inervaţie dublă a unor anumiţi muşchi ai eminenţei tenare explică anastomoza realizată de RICHE-CANNIEU, produsă între nervul median şi arcul profund al nervului ulnar, la nivelul feţei palmare.

Studiile lui CAETANO (1982) realizat prin microdisecţia a 60 de cazuri, iar concluziile au fost următoarele:

• anastomoza Riche-Cannieu a fost prezentă la toate cazurile disecate; • anastomoza cuprinde nervul median la nivele diferite: arcul motor tenar (26,8%), trunchiul

nervului (33,3%) nervul digital comun al policelui (28,3%); • anastomoza întotdeauna implică arcul palmar profund al nervului ulnar; • abductorul scurt al policelui şi opozantul policelui au fost inervaţi în toate cazurile de arcul

tenar al nervului median; fasciculul superficial al flexorului scurt al policelui a fost inervat de nervul median în 70% din cazuri, iar în celelalte 30% de cazuri a fost inervaţie dublă, asigurată de nervul median şi ulnar;

• fasciculele profunde ale flexorului scurt al policelui au prezentat inervaţie dublă în majoritatea cazurilor (78,4%) iar într-un procent de 19% inervaţia a fost dată exclusiv de nervul ulnar;

• în 65% din cazuri, porţiunea oblică a adductorului policelui a fost asigurată exclusiv de nervul ulnar, iar în restul de 35% a prezentat inervaţie dublă (nervul median, ulnar);

• în aproape majoritatea cazurilor (96,6%) nervul ulnar a inervat partea transversă a adductorului policelui, restul având inervaţie dublă. Aceste concluzii se corelează cu datele clinice referitoare la leziunile nervilor periferici. Din

aceste variaţii ale inervaţiei musculaturii intrinseci a policelui, se poate concluziona că la aproximativ 2/3 din pacienţi cu leziuni ale nervului median există o paralizie totală a opoziţiei, datorită paralizării complete a abductorului scurt al policelui, a opozantului policelui şi a fasciculului superficial din flexorului scurt al policelui, şi că la 1/3 din pacienţi, la care fasciculul superficial al flexorului scurt al policelui îşi menţine parţial activitatea datorită inervării de către nervul ulnar, opoziţia este parţial păstrată. În această din urmă situaţie, policele poate produce mişcări parţiale de abducţie şi flexie, şi mişcări reduse de rotaţie axială (pronaţie) (VAN ECK şi col., 2008). În aceste cazuri, vârful policelui nu poate atinge capătul ulnar al pliului digito-palmar cu unghia în pronaţie completă. Aceleaşi concluzii pot fi trase şi în privinţa leziunilor nervului ulnar; semnul lui Fromenet e mai exprimat când nervul ulnar intervine predominant în inervaţia fasciculului profund al flexorului scurt al policelui şi a adductorului policelui (1/5 din cazuri).

Anastomozele între nervul median prin ramura sa interosoasă anterioară şi nervul ulnar în porţiunea proximală a antebraţului (anastomoza Martin-Gruber) produc variaţii în inervaţia muşchilor intrinseci ai mâinii. Astfel, prin această anastomoză impulsurile nervoase de la nervul median se pot transmite prin nervul ulnar în porţiunea distală a antebraţului, ajungând la primul interosos dorsal şi la adductorul policelui. Această anastomoză a fost întâlnită în 5 din cele 28 disecţii efectuate.

1.5.1.1.5. TECILE TENDOANELOR FLEXOARE ALE POLICELUI SI

DEGETELOR II-V

Tecile tendoanelor flexoare ale policelui şi degetelor reprezintă un sistem de scripeţi adaptat mecanicii tendoanelor flexoare digitale. Datorită structurii anatomice particulare a acestui sistem, tendoanele felxoare pot produce flexia completă a degetelor şi îşi distribuie cursa la nivelul fiecărei articulaţtii în funcţe de nivelul de mobilitate al acesteia. Absenţa principalilor scripeţi determină afectarea flexiei degetelor. În interiorul tecilor tendoanelor există structuri specializate care facilitează excursiile tendinoase (teaca sinovială) şi asigură vascularizaţia tendonului (sistemul de vincule) (ARMENTA şi LEHRMAN, 1980; SHAO şi col., 1995; STEWART şi col., 2007).

1.5.1.1.5.1. ANATOMIE

SISTEMUL DE SCRIPEŢI AL TENDOANELOR FLEXOARE ALE DEGETELOR

42

Tendoanele flexoare ale degetelor, în traiectul lor din porţiunea distală a antebraţului până la

nivelul vârfului degetelor, sunt conţinute şi dirijate de 3 sisteme de scripeţi: tunelul carpian, tunelul palmar al tendoanelor flexoare şi tecile tendinoase ale degetelor II-V şi policelui (STEWART şi col., 2007).

Tunelul carpian

Tunelul carpian este un arc palmar concav alcătuit din oasele carpului şi închis anterior

(volar) de căatre retinaculul flexorilor (ligamentul carpian transvers). Fibrele retinaculului flexorilor se inseră pe bordul radial pe faţa anterioară a tuberculului scafoidului şi pe creasta trapezului; pe bordul ulnar majoritatea acestor fibre se inseră pe procesul unciform. Unele din aceste fibre se întind până la extremitatea distală a osului pisiform, iar altele se îndreaptă proximal de pisiform împreună cu fibrele cele mai distale ale retinaculului extensorilor (CHATTERJEE şi PRICE, 2009)

Tunelul carpian menţine toate tendoanele flexoare pe linia mediană a carpului. De la nivelul extremităţii sale distale tendoanele se împraştie în evantai până la nivelul degetelor. Procesul unciform are un rol important în menţinerea tendoanelor şi împiedicarea deplasării lor ulnare, mai ales în timpul flexiei degetelor cu deviaţie ulnară şi flexia articulaţiei radiocarpiene.

Înainte de intrarea în tecile corespunzatoare, tendoanele flexoare trec printr-un alt sistem de contenţie, tunelul palmar al flexorilor (ENGINEER şi col., 2008).

Tunelul palmar al tendoanelor flexoare este un aparat de retenţie fibros situat în 1/3 distală a regiunii metacarpiene a mâinii, imediat proximal de teaca tendoanelor flexoare. A fost descris pentru prima data de CRUVEILHIER (1843) şi apoi de POIRIER şi CHARPY (1899) şi HUNTER (1897). Acest tunel fibros este delimitat atât radial cât şi ulnar de septurile paratendinoase verticale; anterior (volar) de către bandeletele pretendinoase şi de fibrele transverse ale aponevrozei mediopalmare; dorsal de porţiunea distală a aponevrozei interosoase anterioare (volare) şi de porţiunea proximală a plăcii volare metacarpofalangiene. După HUNTER (1987) acest sistem fibros de retenţie, datorită localizării proximal de teaca tendoanelore flexoare, compensează absenţa scripetelui proximal (A1) după cura chirurgicală a ”trigger finger”. Septurile paratendinoase verticale au importanţă mecanică în dirijarea mişcării tendoanelor flexoare spre linia mediană a degetelor, evitând devierea lor laterală în cazul absenţei scripeţilor de la baza degetelor (ALTMAN, 2008; PETERS-VELUTHAMANINGAL şi col., 2009).

Tecile digitale ale tendoanelor flexoare. Teaca tendoanelor flexoare este un aparat fibros de retenţie, cu variate denumiri în literatura de specialitate: ”teacă ligamentară” (WINSLOW, 1746), ”teacă fibroasă” (CRUVEILHIER, 1862), ”tunel fibro-osos” (POIRIER şi CHARPY, 1988; THOMINE, 1965), ”retinaculul flexor al degetelor”, “sistem de scripeţi” sau “teaca tendoanelor flexoare”.

Teaca tendoanelor flexoare a degetelor se întinde de la capul metacarpienelor până la baza falangelor distale. Componentele sale (scripeţii inelari şi cruciformi) se inseră prin extremităţile lor dorsale pe creasta laterală a falangelor proximală şi mijlocie şi respectiv pe placile volare ale articulaţiilor degetelor. Aceşti scripeţi se unesc la nivelul articulaţiilor degetelor cu fibre din ligamentele de retenţie ale aparatului extensor.

În fiecare teacă fibroasă se gaseşte teaca sinovială, alcâtuită din 2 straturi: • stratul visceral sau epitenon, care inveleşte tendoanele flexoare, şi • stratul parietal sau extern, care acoperă peretele intern al tecii fibroase. Cele 2 straturi sunt în continuitate la nivelul vinculelor şi la fiecare extremitate a tecii

tendoanele flexoare, formând acestor tendoane flexoare o cavitate închisă care conţine lichidul sinovial care facilitează excursia tendoanelor şi previne lezarea acestora (HUNTER şi col., 1986). Stratul visceral este implict în vindecarea secţiunilor tendinoase (GELBERMAN şi col., 1984).

Capetele proximale ale tecilor sinoviale ale indexului, mediusului şi inelarului se întind până la extremitatea proximală a tecilor fibroase respective şi înconjoară tendoanele flexoare ale acestor degete la nivel palmar. Tecile sinoviale ale degetului mic şi ale policelui se întind până la nivelul tunelului carpian.

Sistemul de scripeţi al tendoanelor flexoare şi rolul sau mecanic au fost descrise pentru prima data de LEONARDO DA VINCI (1452–1519). Ulterior VESALIUS (1543) a evidenţiat

43

importanţa sistemului de scripeţi în efectuarea flexiei sub acţiunea tendoanelor. WINSLOW (1746) a descris tecile tendoanelor flexoare ale degetelor, având extremităţile proximale la nivelul capetelor metacarpiene, folosind termenul de “teaca ligamentară” pentru scripeţii falangelor proximală şi mijlocie. El a descris scripetele falangei proximale ca o teacă fibroasă mai groasă la bază decât la vârful osului. Anatomiştii de la îinceputul secolului al XIX-lea (BICHAT, 1801–1803; PORTAL, 1804; CRUVEILHIER, 1862) au descris porţiuni îngroşate ale tecilor tendoanelor flexoare la nivelul diafizelor falangelor proximale şi mijlocii, formate din fibre rezistente, sidefii, care, arcuindu-se peste tendoanele flexoare, se inseră pe crestele laterale ale falangelor. Aceşti autori au atribuit acestor porţiuni fibroase ale tecilor funcţia de a reţine tendoanele flexoare lipite de faţa anterioară a falangelor şi articulaţiilor, evitând ridicarea lor în “coardă de arc” în timpul contracţiei muşchilor flexori. Aceste teci sunt mai subţiri la nivelul articulaţiilor degetelor. PORTAL (1804) a descris la nivel articular fibre care se încrucişează. ANTONMARCHI, în lucrarea sa Planches Anatomiques du Corps Humain (1823– 1826), a evidenţiat clar diferitele porţiuni ale tecii tendoanelor flexoare, folosind termenii “ligamenta vaginalia” pentru scripeţii inelari A2 şi A4, “annuli ligamentosa” pentru scripetele A1 şi “ligamenti obliqua cruciformia” pentru scripeţii C1 si C2 (BOUTRY şi col., 2005).

LAUTH în 1829 a descris 3 componente ale tecii tendoanelor flexoare: • ligamentele vaginale (“ligaments vaginaux”) la nivelul diafizelor falangelor; • ligamentele inelare (“anneaux ligamenteux des jointures”) la nivelul articulaţiilor; • ligamentele cruciforme (”ligaments croises”) în porţiunea distală a falangei proximale.

Descrierea lui LAUTH si ilustratiile anatomice facute de BOURGERY si JACOB (1852) reprezintă prima descriere care reproduce rezonabil de precis opinia curentă despre anatomia tecilor tendoanelor flexoare.

Nomenclatura curentă a componentelor tecii fibroase a tendoanelor flexoare a fost propusa de DOYLE şi BLYTHE în 1975. Aceşti autori au descris 4 scripeţi inelari (fibro-osoşi) (A1, A2, A3, A4), formaţi din fibre solide arcuate la nivelul falangelor, şi 3 scripeţi cruciformi (C1, C2 si C3) alcătuiţi din fibre care se încrucişeaza la nivelul articulaţiilor.

Scripeţii fibroşi ai tecilor tendoanelor flexoare sunt acoperiţi de un strat de ţesut conjunctiv lax, bine vascularizat. În porţiunile tecilor tendoanelor flexoare în care nu există scripeţi, acest strat de ţesut conjunctiv se uneşe cu stratul parietal al tecii sinoviale. Acest ţesut conjunctiv se îgroaşă semnificâtiv în urma leziunilor traumatice ale tendoanelor flexoare.

Ţinând cont de această descriere, teaca digitală a tendoanelor flexoare este formată din 3 straturi:

• o structură profundă, teaca sinovială (strat parietal), • scripeţii inelari şi cruciformi, şi • stratul conjunctiv vascular extern.

Scripeţii inelari

Se vor descrie succesiv morfologia fiecărui scripete al tecii tendoanelor flexoare a degetelor.

Lungimea fiecărui scripete inelar este o valoare medie bazată pe studiul pieselor anatomice de adulţi. Scripeţii A2 si A4 se fixează pe diafizele falangelor proximală, respectiv mijlocie, pe când scripeţii A1, A3 si A5 se fixează pe plăcile volare ale articulaţiilor metacarpofalangiene, interfalangiana proximală şi interfalangiană distală (STEWART şi col., 2007).

Scripetele A1. Scripetele A1 acoperă articulaţia metacarpofalangiană şi baza falangei proximale. Este format din fibre circulare, care la nivelul plăcii volare formează un cerc complet, ca un “inel” fibros. Studiul fibrelor sale permite să se observe că adesea sripetele A1 este format din 2 parţi distincte, proximală şi distală. Porţunea proximală acoperă articulaţia metacarpofalangiană şi 1/3 distală a plăcii sale volare. Fibrele scripetelui A1 sunt fixate la nucleul articulaţiei metacarpofalangiene, format la marginile laterale ale plăcii volare. Porţiunea distală a A1 este mai lungă decât porţiunea proximală, şi este fixată ferm la baza falangei proximale, acoperind aproximativ 20% din lungimea falangei. Aceasta porţiune este mai rezistentă decât porţiunea proximală. Marginea proximală a scripetelui A1 este în contact cu marginea distală a septului paratendinos vertical. Acest sept se fixează la nucleul fibros de la nivelul celor 2/3 proximale ale plăcii volare. Separarea între porţiunile proximală şi distală a scripetelui, care este parţial definită, este situată la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene. Lungimea totală a

44

scripetelui A1 este de circa 10 mm, lungimea sa exactă depinzând de lungimea degetului. Extremitatea distală a scripetelui este separată de extremitatea proximală a scripetelui A2 printr-un strat subţire de ţesut conjunctiv. Acesta reprezintă un spaţiu între cei 2 scripeţi, care uneori este aşa de ingust încât e aproape absent. Dacă se aplică proximal tracţiune pe ambele parţi ale scripetelui A1, se produce flexia puternică a falangei proximale, ce rezultă din fixarea porţiunii distale a acestui scripete la baza falange. Acesta este mecanismul activat prin transferul tendinos numit tehnica “lasou” (ZANCOLLI, 1974), folosit pentru a corecta deformarea “în grifă” din paralizia definitivă a muşhilor intrinseci. Prin această tehnică chirurgicală se poate obţine flexia initială a falangei proximale în timpul flexiei complete a degetului şi, prin stabilizarea aceleiaşi falange se poate obţine extensia digitală completă a articulaţiei interfalangiene prin acţiunea tendoanelor extensoare ale degetelor.

Scripetele A2. Scripetele A2, localizat la nivelul falangei proximale, este cel mai gros, mai puternic şi mai lung dintre toţi scripeţii inelari. Se inseră pe crestele laterale ale falangei. Suprafaţa sa exterioară este acoperită de stratul de ţesut conjunctiv lax menţionat anterior, care este deosebit de bine vascularizat în porţiunea proximală a scripetelui. Aceste vase sunt ramuri subţiri care pleacă direct din arterele digitale palmare proprii de pe ambele borduri ale degetului şi se anastomozează între ele la nivelul tecii fibroase. Studiul histologic al tecii tendoanelor flexoare evidenţiază vascularizaţia abundentă a suprafeţei sale externe în contact cu ţesutul celular subcutanat de pe faţa volară a degetului. La adult scripetele A2 are o lungime medie de 17mm, acoperind aproximativ 40% din lungimea falangei proximale. Extremitatea sa proximală se află la o distanţă de AMF de aproximativ ¼ din lungimea falangei. Extremitatea sa distală se găseşte la câţiva mm (îm medie 5mm) de mijlocul falangei proximale. Marginea distală a scripetelui A2 este adesea liberă, ieşind în afară de pe suprafaţa internă a tecii fibroase. Uneori se întâmplă la fel şi la nivelul marginii proximale a lui A2 şi ocazional şi la ceilalţi scripeţi inelari. Aceste margini libere din interiorul canalului fibros sunt acoperite de stratul parietal al tecii sinoviale. Scripetele A2, urmând curbura diafizei falangei proximale, este concav în plan sagital.

Scripetele A3. Scripetele A3 este situat la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale. Este o bandă scurtă de aproximativ 3 mm lungime care se inseră lateral pe marginile laterale ale plăcii volare şi deci pe nucleul articular al articulaţiei interfalangiene proximale. De remarcat şi alte structuri fibroase converg în acest nucleu: bandeleta transversală a ligamentului retinacular al lui Landsmeer, placa volară fasciculul glenoid sau accesor al ligamentului colateral, fibrele ligamentului lui Cleland şi fibrele scripetelui C1. De obicei scripetele A3 prezintă variante: poate fi oblic, poate fi alcătuit din două benzi paralele sau se poate confunda cu structurile adiacente. Când se produce flexia articulaţiei interfalangiene proximale, acest scripete se deplasează proximal apropiindu-se de scripeţii C1 şi C2, şi în acelaşi timp marginile scripeţilor A2 şi A4 se apropie una de alta. Datorită acestui fapt, aceşti scripeţi nu interferă cu flexia articulaţiei. Scripetele A3 are importanţă mecanică redusă în retenţia tendoanelor flexoare dacă scripeţii A2 şi A4 sunt prezenţi. De asemenea, scripetele A5 este slab comparativ cu scripeţii care sunt fixaţi la diafizele falangelor.

Scripetele A4. Scripetele A4 este situat la nivelul falangei mijlocii. Împreună cu scripetele A2 formează combinaţia ideală de scripeţi pentru funcţionarea mecanismului tendoanelor flexoare. Are o lungime medie de circa 8 mm şi acoperă aproximativ 45% din lungimea falangei mijlocii. Capătul său proximal este situat la nivelul metafizei proximale a falangei mijlocii, lăsând expusă baza falangei, care reprezintă 20% din lungimea totală a falangei. Extremitatea sa distală este localizată la aproximativ 2mm distal de mijlocul falangei. Extremitatea sa distală delimitează distal “no-man’s land” a lui Bunnell sau „ zona II” a lui Verdan. Scripetele A4, ca şi scripetele A1 este mai slab decât scripetele A2 dar mai puternic decât scripeţii cruciformi.

Scripetele A5. Scripetele A5 este un scripete foarte fin şi scurt localizat la nivelul articulaţiei interfalangiene distale. Se inseră lateral pe marginile plăcii volare (nucleul de articulare al articulaţiei interefalangiene distale). Adesea este absent sau dificil de evidenţiat. Nu are importanţă practică pentru mecanica tendoanelor flexoare.

Scripeţii cruciformi

45

Scripeţii cruciformi sunt formaţi din bandelete fibroase care se încrucişează. Cei mai uşor de evidenţiat şi mai frecvent găsiţi scripeţi cruciformi în studiile anatomice sunt C1 şi C3. Bandeletele care formează scripeţii cruciformi se inseră proximal pe falangă şi distal pe placa volară.

Scripetele C1. Scripetele C1 este situat între extremitatea distală a scripeţilor A2 şi A3. Dintre fibrele care alcătuiesc bandeletele acestui scripete, unele se inseră prin extremităţile lor distale pe nucleul de articulare al articulaţiei interfalangiene proximale şi altele se continuă cu fibrele bandeletei transverse a ligamentului retinacular al lui Landsmeer (DOYLE, 2001). La extremitatea lor proximală aceste bandelete vin în contact cu marginea distală a scripetelui A2.

Scripetele C2. Scripetele C2, care este inconstant, este situat proximal de scripetele A4, la nivelul bazei falangei mijlocii.

Scripetele C3. Scripetele C3 acoperă oblic scripetele A4 pe toată lungimea sa. Bandeletele sale se extind distal la nivelul capului falangei mijlocii. Acest scripete ca şi scripetele C1 este format doar foarte rar dintr-o singură bandeletă.

Scripeţii cruciformi de la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale au o funcţie similară cu cea a scripeţilor inelari, şi anume să menţină tendoanele flexoare aproape de articulaţie. Prin acest mecanism este posibilă reţinerea tendoanelor flexoare fără împiedicarea flexiei complete (110°) a articulaţiei. Acest din urmă efect este posibil deoarece bandeletele care formează scripeţii cruciformi sunt independente una de alta când se încrucişează deasupra tendoanelor flexoare. Acest mecanism deplasează bandeletele una spre cealaltă în timpul flexiei pentru a permite flexia liberă a articulaţiei. Dacă un scripete inelar rigid ar fi fost situat la nivelul articulaţiei, flexia completă a articulaţiei ar fi fost imposibilă (DOYLE, 1990, 2001).

Teaca tendonului flexor lung al policelui

Sistemul de scripeţi al tendonului flexor lung al policelui este format din trei scripeţi, doi inelari (A1 şi A2) şi unul oblic (ZOLOTOV, 2008). Teaca tendinoasă fibroasă a policelui, cu un scripete transversal la nivelui articulaţiei interfalangiene şi un scripete oblic de-a lungul falangei proximale, a fost descrisă de ANTONMARCHI (1823-1826), BOURGERY şi colaboratorii (1852) au realizat o descriere similară; desenele lor au arătat că extremitatea proximală a scripetelui oblic se continuă cu fibrele distale ale adductorului policelui la nivelul sesamoidului ulnar. DOYLE şi BLYTHE (1975) au standardizat nomenclatura acestor scripeţi. Scripetele proximal A1 este situat la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene, inserându-se lateral pe placa volară a articulaţiei şi pe baza falangei proximale. Oasele sesamoide incluse în placa volară formează o parte a tecii tendoanelor flexoare.

Scripetele oblic este situat la nivelul diafizei falangei proximale. Are aproximativ 11 mm lungime şi un traseu oblic spre distal şi radial.

Scripetele distal A2 are 10 mm lungime şi se fixează la marginii laterale ale plăcii volare a articulaţiei interfalangiene.

1.5.1.1.5.2. MECANICA TECII TENDOANELOR FLEXOARE ALE DEGETELOR

Înainte de a descrie mecanismul sistemului de scripeţi, vor fi prezentate pe scurt gradele de mişcare ale fiecărei articulaţii digitale şi excursiile normale ale tendoanelor felexoare corespunzătoare (NAYAK şi col., 2007).

GRADELE DE MIŞCARE ALE ARTICULAŢIILOR

În mod normal flexia completă a degetului are o medie (gradul de mişcare totală activă) de 260°. Această flexie este distribuită după cum urmează:

• Articulaţia metacarpofalangiană 85° (32,7%), • Articulaţia interfalangiană proximală 110° (42,3%), • Articulaţia interfalangiană distală 65° (25%).

Excursia tentoanelor flexoare

46

În mod normal excursia tendoanelor flexoare ale degetelor este constantă şi, ca şi în cazul altor tendoane este egală cu distanţa din poziţia întinsă pasiv maximal a tendonului până la poziţia contractată activ maximal. Valoarea acestei excursii pentru un anumit tendon depinde de mai mulţi factori:

• gradul de mişcare al articulaţiei; • raza de curbură a articulaţiei; • numărul de articulaţii asupra cărora acţionează tendonul; • braţul momentului (distanţa între axa de mişcare a articulaţiei şi axa centrală a tendonului

adiacent); • lungimea fibrelor musculare.

Excursia normală a tendoanelor flexoare a degetelor unei mâini de adult la nivelul regiunii metacarpienelor este în medie 45mm pentru tendoanele flexoare profunde şi 42mm pentru tendoanele flexoare superficiale. Diferiţi autori au propus valori diferite (VERDAN, 1960, BOYES,1970, KAPLAN, 1984 şi IDLER şi STRIKLAND,1986).

Mecanismul scripeţilor tendoanelor flexoare

Principala funcţie a sistemului de scripeţi este să asigure flexia digitală completă, absorbind întreaga excursie a tendoanelor flexoare. Aceasta se realizează prin trei mecanisme:

• menţinerea (retenţia) tendoanelor flexoare aproape de oase; • distribuţia excursiei tendoanelor flexoare între articulaţiile digitale; • crearea mecanismelor necesare realizării flexiei articulaţiei.

Aceste mecanisme vor fi analizate succesiv. Menţinerea (retenţia) tendoanelor flexoare aproape de oasele degetelor. Anatomia şi mecanismele responsabile pentru menţinerea tendoanelor flexoare aproape de oasele degetelor variează în funcţie de implicarea scripeţilor de la nivelul diafizelor falangelor proximală şi mijlocie sau a celor de la nivelul articulaţiilor degetului. La nivelul diafizelor falangelor, tendoanele flexoare sunt menţinute la o distanţă constantă de axul longitudinal al osului cu ajutorul scripeţilor A2 şi A4, puternici şi rigizi (inextensibili). La nivelul articulaţiilor digitale diferitele caracteristici anatomice şi mecanice ale sistemului de scripeţi permit retenţia tendoanelor flexoare fără a interfera cu flexia articulaţiei. În mod normal, la nivel articular sistemul de scripeţi permite o uşoară deplasare palmară (volară) a tendoanelor flexoare în timpul flexiei articulare, care creşte distanţa perpendiculară între tendoanele flexoare şi axa articulaţiei (braţut momentului), producând o „coardă de arc” fiziologică. Efectul mecanic al sistemului de scripeţi variază în funcţie de articulaţia interesată. La nivelul articulaţiei metacarpofalangiene, tendoanele flexoare sunt reţinute în principal de scripetele A1 şi extremitatea proximală a lui A2. În timpul flexiei articulaţiei, placa volară se detensionează, ducând la deplasarea volară a tendoanelor flexoare şi a unei porţiuni din scripetele A1 şi crescând astfel braţul corespunzător al momentului. După investigaţiile anatomice ale lui ZANCOLLI şi COZZI (1992), la degetul mijlociu de adult braţul momentului articlaţiei metacarpofalangiene creşte în medie cu 4mm între articulaţia în extensie (12mm) şi în flexie (16mm). Aceasta reprezintă o „coardă de arc” fiziologică de 18%. Bineînţeles că aceste valori variază în funcţie de dimensiunile mâinii. La nivelul articulaţiei interfalangiene proximale, tendoanele flexoare sunt reţinute în principal de către extremitatea distală a scripetelui A2, care este întărit de scripetele C1, şi de extremitatea proximală a scripetelui A4. Scripeţii A3 şi C2 de obicei nu au influenţă asupra acestei retenţii, cu toate că scripetele A3 poate avea un oarecare efect dacă scripetele A4 este absent. Între extremitatea distală a lui A2 şi extremitatea proximală a lui A4 există o „coardă de arc” fiziologică, în medie de 2,5 mm, a tendoanelor flexoare, cu un braţ al momentului în medie 9mm în extensie completă şi 11,5mm în flexie completă. Tendoanele flexoare (chiasma lui Camper) sunt reţinute aproape de placa volară de către vincula scurtă (SONG şi col., 2008). La nivelul articulaţiei interfalangiene proxiale diferitele componente ale sistemului de scripeţi interacţionează în aşa fel încât să permită flexia normală în această articulaţie 110°. În timpul flexiei articulaţiei interefalangiene proximale scripetele A3 se deplasează proximal (IDLER şi

47

STRICKLAND, 1986) şi bandeletele care formează scripeţii cruciformi (C1 şi C2) alunecă unul spre altul ca o reţea pliabilă în timp ce scripeţii inelari A2 şi A4 se apropie unul de altul. La nivelul articulaţiei interefalangiene distale „coarda de arc” fiziologică a tendonului este minimă. Tendonul flexor este reţinut de extremitatea distală a scripetelui A4. Uneori pot contribui şi scripeţii C3 şi A5. Acest efect al scripetelui C3 în flexie este mai puţin pronunţat decât efectele lui C1 şi C2 datorită unui grad mai mic de mişcare a articulaţiei interfalangiene distale în comparaţie cu articulaţia interfalangiană proximală (MIURA şi col., 2008). Distribuţia excursiei tendoanelor flexoare peste articulaţiile degetului. În mod normal lungimea excursiei tendoanelor flexoare la nivelul articulaţiilor digitale depinde de gradul de mişcare al fiecărei articulaţii. Mecanismul responsabil pentru distribuţia excursisei tendinoase la nivelul fiecărei articulaţii depinde de specificul anatomic al sistemului de scripeţi din locaţia respectivă. Nivelul cursei necesare la fiecare articulaţie este determinat de lungimea “corzii de arc” (braţul momentului) la nivelul fiecărei articulaţii. Această coardă de arc fiziologică creşte direct proporţional cu gradul de mişcare al fiecărei articulaţii. Suma cursei tendinoase absorbite de fiecare articulaţie digitală este egală cu totalul cursei tendoanelor flexoare. Conform acestul mecanism tendoanele flexoare trebuie să se distanţeze de centrul de rotaţie al articulaţiei (coarda de arc fiziologică) până la nivelul necesar pentru a realiza cursa tendinoasă corespunzătoare gradului de mişcare al artuculaţiei. Dacă se consideră că tendonul flexor are o cursă de 45 mm la nivel metacrpian, distribuţia cursei sale în braţele momentului create la nivelul diferitelor articulaţii ale degetului este de 23mm (51%) la nivel articulaţiei metacartofalangiene (AMF), 17mm (38%) în articulaţia interfalangiană proximală (AIFP) şi 4,5mm (11%) în articulaţia interfalangiană distală (AIFD). Conform acestui concept orice creştere anormală a braţului momentului care ar putea surveni într-o articulaţie datorită pierderii mecanismului de scripeţi corespunzător, creşte nivelul cursei necesare pentru a flecta articulaţia corespunzătore şi deci reduce flexia globală a degetului. Aceste modificări afectează distribuţiă proporţională a excursiei tendinoase la nivelul fiecărei articulaţii ducând la reducerea flexiei digitale şi uneori la contrctura în flexie a articulaţiei. Mecanismul care produce flexia articulaţiei. Mecanismul prin care tendoanele flexoare realizează flexia articulaţiei depinde şi de coarda de arc naturală produsă la acest nivel. Mecanismul flexiei articulare depinde de momentul de rotaţie (obţinut prin înmulţirea puterii muşchiului cu braţul forţei) produs de tendoanele flexoare. Lungimea braţului momentului şi unghiul de tracţiune al tendonului care determină caracteristicile mecanice ale felxiei dintr-o articulţie sunt amândouă reduse la nivelul articulaţiilor degetelor. Aceasta se corelează cu o valoare mai mare a vitezei şi gradului flexiei articulare pentru un anumit nivel al cursei tendinoase. În aceste condiţii forţa de rotaţie este redusă, dar acest fapt este compensat de o masă musculară mai voluminoasă. Aceste trăsături mecanice sunt tipice pentru pârghii de gradul III, care respectă principiul mecanic conform căruia cu cât e mai mic unghiul de tracţiune cu atât mai mare viteza şi gradul de mişcare şi cu cât e mai mică forţa de rotaţie. Nivelul redus al braţului momentului la nivelul articulaţiilor digitale determină unele deficienţe în iniţierea flexiei articulare, iar un mecanism compesator este constituit de circuitele digitale cu origine în structurile aparatului extensor. În concluzie, mecanismul de scripeţi ai tecilor tendoanelor flexoare permite:

• utilizarea cursei complete a tendoanelor flexoare pentru a realiza flexia completă a degetului;

• distribuirea cursei tendonului la fiecare articulaţie în funcţie de gradul de mişcare al acesteia;

• mecanismul pentru realizarea flexiei articulare. Pentru ca aceste efecte să se producă, e necesar ca distanţa dintre tendoanele flexoare si

diafizele falangelor proximală şi mijlocie să se menţină constantă şi să existe o uşoară diferenţă între braţul momentului la nivel articular în flexie şi în extensie (coarda de arc fiziologică) (ELHASSAN şi col., 2006).

VALOAREA MECANICĂ A FIECĂRUI SCRIPETE DIGITAL

48

Cercetările pe degete de cadavre pentru evaluarea importanţei mecanice a diferiţilor scripeţi ai tecii tendoanelor flexoare i-a dus pe diferiţi autori (BARTON, 1969: IDLER şi STRICKLAND, 1986) să ajungă la concluzii similare. Vom prezenta cercetările noastre de laborator făcute cu scopul să stabilim care scripeţi sunt cei mai importanţi în realizarea funcţiei complete a degetelor şi care sunt caracteristicile anatomice (lungime şi localizare) cele mai adecvate pentru îndeplinirea acestei funcţii.

ZANCOLLI şi COZZI (1992) au demonstrat prin metode experimentale că: • Principalii scripeţi necesari ca tendoanele flexoare să realizeze flexia completă a celor trei

articulaţii digitale sunt scripeţii A2 şi A4 (scripeţi critici). De aceea, aceşti scripeţi trebuie conservaţi în chirurgia tendoanelor flexoare sau reconstrui`ti dacà lipsesc. O altă variantă, mai puţin bună decât precedenta, este combinaţia de scripeţi A2, C1 şi A3.

• Scripetele A2 este mai important decât A4 în menţinerea tendoanelor flexoare, producând o flexie mai bună a articulaţiei interfalangiene prin extremitatea sa distală. Extremitatea sa proximală afectează flexia articulaţiei metacarpofalangiene. Extremitatea proximală a scripetelui A4 are rol în producerea flexiei articulaţiei interfalangiene proxinale.

• Dacă se produce o coardă de arc anormală a tendonului datorită absenţei scripeţilor critici, articulaţiile distale faţă de această zonă îşi vor reduce unghiul de flexie şi puterea de efectuare a pensei sau prizei. Există mai multe situaţii:

o Dacă coarda de arc anormală se produce la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene şi articulaţiei interfalangiene proximale datorită absenţei scripeţilor A1, A2, C1 şi A3, flexia ambelor articulaţii interfalangiene este drastic redusă. În acest caz, când există doar scripeţii A4 şi C3, articulaţia metacarpofalangiană absoarbe cea mai mare parte a cursei tendinoase şi deci nu mai rămâne cursă suficientă pentru a produce flexia completă a articulaţiei interfalangiene.

o Dacă coarda de arc anormală se produce la nivel articulaţiei interfalangiene proximale, datorită absenţei scripeţilor C1, A3, C2 şi A4, atunci este redusă mai ales flexia articulaţiei interfalangiene distale. Aici acţionează doar scripeţi A1 şi A2. În acest caz, separarea anormală a tendoanelor flexoare de axa articulaţiei interfalangiene proximale creşte cursa necesară penrtu realizarea unghiului corespunzător de flexie, şi în consecintă nu rămâne destulă cursă penrtu a produce flexia completă a articulaţiei interfalangiene distale. În acest caz capătul proxilal a scripetelui A2 împreună cu scripetele A1 produc flexia completă a falangei proximale. Prin extremitatea sa distală scripetele A2 menţine parţial tendoanele flexoare la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale, realizând parţial flexia falangei mijlocii. Dacă în aceste condiţii se adaugă un scripete la capătul proximal al A4 se obţine imediat flexia completă a articulaţiei interfalangiene.

Din aceste investigaţii se poate trage concluzia că atunci când se practică reconstrucţia chirurgicală a mecanismului de scripeţi, trebuie refăcut scripetele A2 (pe toată lungimea) şi scripetele A4 (mai ales capătul proximal). Articulaţia articulaţia interfalangiană proximală, datorită unghiului său mare de flexie (110°), trebuie să contracareze coarda naturală de arc a tendoanelor flexoare prin extremitatea distală a A2 şi extremitatea proximală a A4 (MALLO şi col., 2008).

1.5.1.1.5.3. RECONSTRUCŢIA CHIRURGICALĂ A SCRIPEŢILOR INELARI A2 ŞI A4

În reconstrucţia chirurgicală a scripeţilor critici A2 şi A4 la nivelul falangelor proximală şi

mijlocie sunt importante 2 aspecte tehnice: • metodele folosite pentru reconstrucţia scripeţilor; • tehnica folosită pentru reproducerea anatomiei fiecărui scripete (localizare şi lungime).

METODA DE RECONSTRUCŢIE

BUNNELL(1944) şi BOYES (1970) recomandă folosirea unei grefe libere de tendon pentru a

reconstrui scripeţii degetelor. Ei au arătat că tendonul trebuie trecut subcutanat în jurul falangei proximale sau mijlocii, cu menţinerea pediculului vasculo-nervos la exteriorul buclei acestui neo scripete. O alternativă este folosirea unei bandelete din tendoanele flexoare, care este trecută peste tendoanele flexoare. Cleveland în 1933 (citat de LISTER, 1984) a folosit fascia lata suturată

49

la periost şi la ţesutul fibros de fiecare parte a falangei. Riordan (citat de DOYLE şi BLYTHE, 197) a indicât folosirea unei grefe tendinoase trecută printr-un orificiu în falangă, iar KLEINERT şi BENNETT (1978) au recomandat folosirea unei grefe de tendon fixată la “creasta, intotdeauna prezentă, a fostului scripete”. LISTER (1984) a recomandat folosirea unei bandelete din retinaculul extensorilor în jurul falangei. ZANCOLLI şi COZZI (1992) preferă folosirea fie a unei bandelete din retinaculul extensorilor, fie o grefă liberă de tendon, trecută de câteva ori în jurul falangei, profund de aparatul extensor şi pediculii vasculo-nervoşi. La nivelul retinaculului extensorilor se recoltează o fâşie de 8-10cm lungime şi 8-16mm lăţime, a cărei lăţime depinde de scripetele care trebuie reconstruit. Această fâşie se plasează cu suprafaţa profundă peste tendoanele flexoare şi se fixeză cu fire separate la creasta fibroasă de pe marginile laterale ale falangei. Acest tip de fixare al noului scripete este o modificare a tehnicii originale de sutură a lui LISTER. A doua metodă este folosirea unei grefe tendinoase din palmarul lung sau tendonul plantar. Tendonul plantar lipseşte la 5-20% din populaţie în funcţie de rasă după TESTUT şi LATARJET (1977), şi la 6,6-7,5% după DASELER şi ANSON (1943). Această tehică este indicată în cazurile în care este necesară reconstrucţia mai multor scripeţi. Grefa de tendon este învârtită de mai multe ori în jurul falangei pentru a obţine lungimea necesară a scripetelui, fiind trecută profund de aparatul extensor. Pentru fiecare buclă sunt necesari aproximativ 6 cm de grefă. Această metodă este preferabilă când se recomstruieşte scripetele A2. Ambele tehnici permit mobilizarea digitală pasivă şi activă controlată imediat postoperator.

REPRODUCEREA ANATOMIEI ÎN NOUL MECANISM DE SCRIPEŢI

Metoda folosită pentru a reproduce lungimea şi localizarea exactă a scripeţilor critici A2 şi A4 include detalii chirurgic`ale de mare importanţă în restaurarea flexiei digitale complete. Folosim două tehnici: cutanată şi articulară. Tehnica cutanată permite determinarea localizării scripetelui în relaţia cu pliurile cutanate digitale. Astfel, scripetele A2 este localizat în jumătatea proximală a pielii anterioare (volare) a falangei proximale şi câţiva mm sub pielea pliului digito-palmar. Prelungire scripetelui A2 sub pliul digitopalmar este mai mare la index, inelar şi degetul mic decât la medius. Scripetele A4 este localizat distal faţă de pliurile cutanate de la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale. În porţiunea sa distală ajunge până la mijlocul pielii anterioare (volare) de pe falanga mijlocie. Reconstrucţia chirurgicală a scripeţilor A2 şi A4 poate fi realizată uşor prin această metodă când pliurile cutanate sunt identificabile (MALLO şi col., 2007).

Tehnica articulară ia ca şi puncte de referinţă articulaţiile adiacente scripetelui de reconstruit. Este o procedură foarte precisă şi se execută astfel:

• două ace hipodermice fine se introduc în articulaţiile adiacente scripetelui de reconstruit; • se măsoară distanţa dintre ace; • în funcţie de această distanţă şi cunoscând localizarea normală a fiecărui scripete după

cum s-a descris mai sus, se determină localizarea corectă a scripetelui inelar care trebuie reconstruit.

1.5.1.1.5.4. SISTEMUL DE VINCULE AL TENDOANELOR FLEXOARE ALE DEGETELOR

Vascularizaţia şi nutriţia tendoanelor flexoare constituie aspecte importante ale biologiei acestora.

Ramurile arteriale care ajung la tendoanele flexoare în interiorul retinaculului fibros au trei origini:

• ramuri din arterele digitale palmare proprii care străbat pereţii tecii tendinoase şi formează arcade transversale volare şi sistemul de vincule ;

• reflectarea sinovială a tecii tendoanelor flexoare; • inserţia osoasă a tendoanelor flexoare .

Ramurile arterelor digitale palmare proprii, prezentate de FARABEUF (1909) în ilustraţiile sale sunt (în terminologia actuală) următoarele:

• ramura pentru vincula lungă a tendoanelor flexoare, localizată la baza falangei proximale;

50

• artera digitală transversă proximală, situată la colul falangei proximale; • artera digitală transversă interfalangiană, localizată la baza falangei mijlocii; • artera digitală transversă mijlocie, localizată la colul falangei mijlocii; • artera digitală transversă distală, localizată la nivelul falangei distale.

Aceste ramuri formează arcade palmare trnsverse cu traseu profund faţa de tendoanelor flexoare; ramurile 2, 4 şi 5 formează arcadele palmare transverse proximale, medie şi distală. Aceste arcade fac legătua între cirulaţia prin arterele gigitale palmare proprii de pe ambele borduri ale degetului. Aceste arcade, ca şi arterele digitale palmare proprii şi comune, sunt întotdeauna însoţite de vene satelite. Arcadele proximală şi mijlocie sunt localizate profund în teaca tendoanelor flexoare, pe când arcada distală este localizată superficial, la nivel pulpar (STEWART şi col., 2007).

Arcada palmară proximală, cea mai mare arcadă transversă, se întinde profund de prelungirile laterale proximale ale plăcii volare a articulaţiei interfalangiene proximale. Această placă volară este foarte rezistentă; se inseră distal pe baza falangei mijlocii şi proximal, prin două prelungiri pe crestele laterale ale falangei proximale, la nivelul extremităţii distale a scripetelui A2. Arcada arterială anterioară transversă formată între aceste prelungiri este originea pentru vincula scurtă superficială şi vincula lungă profundă (BELDAME şi col., 2008).

Ramurile arteriale care formează arcada proximală perforeaza fibrele scripetelui C1. Areta digitală transversă proximală are ramuri înguste care ajung la nivelul condilului falangei proximale, ligamentului colateral, plăcii volare, aparatului extensor la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale şi al pielii dorsale. La baza falangei mijlocii poate fi observată inconstant o arcadă transversă îngustă, numită arcada anterioară transversă interfalangiană. Ea se conectează cu arcada proximală.

Arcada palmară transversă mijlocie, care se conectează ocazional cu arcada anterioară transversă interfalangiană, formează vincula scurtă profundă. Această vinculă, prezentă întotdeauna, formează o lamă triunghiulară rezistentă, localizată în cele 2/3 distale ale falangei mijlocii şi care se termină distal la inserţia tendoanelor flexoare. Arcada mijlocie este la fel de mare ca şi arcada proximală şi este localizată la nivelul colului falangei mijlocii. Ea perforează fibrele scripetelui C3.

Arcada palmară transversă distală se formează la nivelul falangei distale, distal de inserţia tendoanelor flexoare. Asemănător, arcada pulpară se formează la vârful policelui.

Toate arterele care pornesc din vincule se îndreaptă iniţial superficial de-a lungul feţei dorsale a tendoanelor flexoare şi apoi la nivel mai profund în interiorul tendonului.

Vasele reflecţiei sinoviale au originea în vasele paratenonului palmar. În porţiunea proximală a tecii fibroase a tendoanelor flexoare aceste vase au traiect de-a lungul feţei volare a tendoanelor flexoare. Numărul şi calibrul se reduce pe parcursul traiectoriei acestora la nivelul falangei proximale. La mâinile fetale aceste vase se pot extinde peste suprafaţa volară a tendoanelor flexoare până la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale.

Vinculele tendoanelor flexoare se găsesc la nivelul articulaţiei metacarpofalangiene şi articulaţiilor interfalangiene. Şi acest tendon are o vascularizaţie segmentară în porţiunea sa proximală de la nivelul articulaţiei radiocarpiene, din vase cu originea în artera nervului median (TUBIANA şi col., 1985).

51

1.5.2. Stadiul actual al cunoaşterii privind principiile de tratament ale traumatismelor mâinii în urgenţe şi în faza de sechele

1.5.2.1.PRINCIPIILE CHIRURGIEI MÂINII

Mâna este nu numai organul motor de producţie socială cel mai important, ea este organul de simţ de explorare a mediului şi sensibilitatea ei specializată este direct compusă cu mobilitatea ei nativă şi educată (ISAC şi col., 1994). Chirurgia mâinii trebuie să fie printre cele mai atraumatice specialităţi chirurgicale. Toate structurile anatomice existente la mână trebuie identificate, iar cele afectate trebuie reparate (TOMAINO, 1999; NEUMEISTER şi BROWN, 2003). Manevrele chirurgicale trebuie să fie atraumatice, blândeţea, câmpul exsang, instrumentarul specific, fiind elemente absolut obligatorii pentru rezolvarea acestui deziderat. Fiecare etapă reconstructivă în chirurgia mâinii traumatizate va prezenta în cadrul planului de recuperare priorităţile, procedurile şi recuperarea postoperatorie ca şi previziunile prognostice. Sunt unanim recunoscute în ceea ce priveşte chirurgia reparatorie a mâinii traumatice, următoarele priorităţi (LEVIN şi CONDIT, 1996; GRAHAM, 2006):

• Pielea; depinzând de integritatea ei, de modul de rezolvare a acoperirii defectelor tegumentare, vindecarea se va desfăşura fără infecţii, fără complicaţii. Reconstruirea pielii va fi primul element determinant asupra timpului necesar vindecării şi asupra gradului de rezolvare chirurgicală. Nu neapărat tipul de tehnică de acoperire ales este principalul, ci rezultatul acoperirii, care să ofere un membru stabil şi sigur.

• Osul şi nervul; un suport scheletic corect axat şi de lungime corespunzătoare, este elementul principal capabil să asigure apucarea (prehensiunea). Stabilizarea elementelor fracturate trebuie obţinută înaintea remobilizării articulare. Fiecare stabilizare efectuată pentru tratarea întreruperii continuităţii unui os sau pentru o grefă osoasă necesită o perioadă de imobilizare. Tipurile seriate de intervenţie trebuie efectuate separat, în nici un caz concomitent. Este vorba de intervenţii ce au ca scop obţinerea mobilităţii articulaţiei. Refacerea cât mai precoce a continuităţii nervului este al treilea pas esenţial. Fără sensibilitate şi troficitate mâna se poate considera un organ compromis. O mână traumatizată care necesită şi intervenţii mobilizatorii, n-are nici o şansă să beneficieze de intervenţii pe tendon sau muşchi dacă lipseşte inervaţia motorii a acestora. În fine, rezultatul după repararea nervilor necesită perioada de timp cea mai lungă comparativ cu repararea altor structuri. Deci această reparare trebuie începută cât mai precoce.

• Înaintea transferului sau grefei tendinoase, muşchiul trebuie să fie contractil iar articulaţia să aibă maximum de supleţe, lucru ce poate fi obţinut printr-o susţinută recuperare preoperatorie nechirurgicală (ergonomică).

• Ultima etapă a reconstrucţiei este reprezentată de înlăturarea eventualelor obstacole apărute

52

în cursul intervenţiilor anterioare. Este vorba de blocaje tendinoase ce necesită tenolize, sau redori articulare ce vor fi înlăturate prin susţinute procedee de kinetoterapie şi/sau operator.

Timpul necesar consolidării rezultatelor fiecărei etape, deci timpul chirurgical după care poate fi abordată etapa următoare este în general (în medie) de 3 luni cu variaţii de la pacient la pacient. Important este ca în perioada dintre 2 etape operatorii să se obţină ţesuturi mai suple şi să se menţină supleţea articulaţiei în limita maximă posibilă. În cadrul procedeelor de recuperare nechirurgicală între 2 etape operatorii, o importanţă deosebită o au ortezele, atele dinamice pentru preântâmpinarea contracturilor şi retracţiilor în poziţii vicioase, ca şi mobilizarea activă care să întârzie "dezechilibrările" care nu vor întârzia să apară în caz că nu sunt prevenite (LEE şi col., 2000; GROB şi col., 2008). Un factor adjuvant în chirurgia mâinii îl reprezintă noile achiziţii tehnologice ca şi rafinamentele de tehnică chirurgicală. Dorinţa de a le perfecta pe acestea se va alătura în planul de recuperare a bolnavului care să înţeleagă că trebuie să acţioneze el însuşi pentru a obţine ce este necesar nu ce pare a fi posibil. Din cauza fineţei disecţiei şi a importanţei funcţionale a elementelor fine ale mâinii, chirurgia acesteia se face în câmp cu circulaţia oprită, nesângerând (termenul de "câmp exsang" se aplică numai pentru bandajul Esmarch care goleşte, prin înfăşurarea spiralată continuă, membrul de sânge). Circulaţia se opreşte la mână prin aplicarea garrot-ului. Acesta poate fi banda elastică hemostatică de cauciuc, sau "garrot"-ul (tub) îngust de cauciuc. Banda lată este mai periculoasă decât cea îngustă, pentru că, statistic dă mai frecvent paralizii de nerv radial. Mai proprie opririi circulaţiei în câmpul operator este manşeta pneumatică (ca cea a aparatului de tensiune) care permite reirigarea prin decomprimare la perioade regulate. Posibilele complicaţii ale garrot-ului apar direct proporţional cu timpul de ischemie şi presiunea cu care se efectuează blocajul circulator:

• Durata folosirii garrot-ului. Folosirea în limite de securitate a garrot-ului (tourniquet-ului) este admisă între limitele: 45 minute la 4 h, în medie 2 h. In această perioadă modificările instalate (acidoză locală, progresivă) sunt încă reversibile. Două dintre ţesuturile compresate sau localizate distal de garou sunt supuse unui risc mai mare şi acestea sunt: nervii şi muşchii. În mod practic, efectele ischemiei prelungite pot fi reduse prin restabilirea temporară a circulaţiei pentru 5'după 2 h, şi prin irigare cu ser fiziologic sau Ringer lactat a ţesuturilor din regiunea ischemică.

• Presiunea exercitată de manşeta hemostatică. Una din cunoscutele complicaţii consecutive utilizării tourniquet-ului este paralizia. Sunt încriminate atât ischemia cât mai ales presiunea cu care este aplicată banda hemostatică. Paralizia este mai frecventă după folosirea benzii late decât a tourniquet-ului; aceasta presează excesiv şi fără control elementele subjacente. Manşonul pneumatic a redus în mod simţitor numărul complicaţiilor consecutive folosirii lui, complicaţii care, chiar dacă se mai semnalizează, sunt de intensitate redusă (reversibile). Presiunea constantă în tourniquet este cu 20 mm Hg mai crescută decât maxima tensiunii arteriale.

La mână (în intervenţiile chirurgicale pe mână) toate tipurile de anestezie sunt asociate cu "câmpul exsang". Există chiar şi tourniquete digitale. Pentru efectuarea intervenţiilor la mână există o mare varietate de instrumente pentru fiecare structură anatomică în parte (pentru fiecare tip de operaţie separat). Mesele operatorii speciale pentru mână, ca şi hand holding sau diferitele depărtătoare completează confortul operator. Instrumentarul necesar chirurgiei mâinii este special şi absolut necesar pentru operaţiile de specialitate. Minimum de instrumente specifice pentru intervenţii pe tegumente este următorul (ISAC şi col., 1994): un dermatom pentru a recolta grefe despicate - dermatom cu sau fără vacuum cu cuţite interşanjabile, cu posibilitatea de a regla nu numai grosimea ci şi lăţimea grefelor: dermatoamele Padgett-Hood, Braun, Gosset, Zimmer şi desigur Dorobanţu; un cuţit calibrat pentru recoltarea manuală a grefelor de tip Humby, Lagrot, Tubiana, Jenzecovici etc. Pentru intervenţiile chirurgicale efectuate pe schelet este absolut necesar ca un serviciu de specialitate să fie dotat cu: Motor rotativ, oscilant, sau vibrator, cu viteză reglabilă, care să pună în mişcare fierăstraie circulare, freze, burghiuri, dălţi, conductoare de broşe sau/şi broşe pentru osteosinteză; Dălţi late şi curbe cu dimensiuni între 2,5 şi 5 mm; Pile pentru os cu diferite profile şi nu mai late de 5 cm; Chiurete, răzuşe, depărtătoare; Pensă pentru os ca şi diferiţi cleşti tăietori tip Liston simplu sau dublu articulat, drepţi şi curbi; Conductoare rigide şi elastice, de

53

tendoane şi de broşe; Ciocane; Instrumentar pentru osteosinteze cu broşe şi aparatele de fixare externă pentru antebraţ (şi mână); Cleşti pentru tăiat broşe (MIDGLEY şi ENTIN, 1976; JOSHI, 1982; VLASTOU şi earle, 1987). Instrumentar pentru intervenţiile pe tendoane: Susţinătorul de mână (atela metalică ce se foloseşte într-o operaţie, "mâna de plumb"); Depărtătoare autostatice de 12-15 cm; Depărtătoare clasice de tip Volkman; Conductoare elastice şi rigide de tendoane; Tenotoame drepte şi curb; Strippere de două curburi pentru sinechiile tendoanelor; Pense miniaturale şi croşete pentru tendoane; Ace şi fire corespunzătoare (drepte şi curbe - rotunde pe secţiune) (TAMAI şi col., 1999; KOTWAL şi GUPTA, 2005). Instrumentar pentru intervenţiile sub microscop. Trusele de microchirurgie" vasculară şi nervoasă conţinând instrumente speciale extrem de delicate, dar solide şi uşoare, care să nu solicite pe operator înafara câmpului, autostatice şi care se deschid cu uşurinţă. Din trusele de microchirurgie nu trebuie să lipsească: pense, foarfeci, foarfeci decolatori, clampe simple şi duble, portace, terminale pentru coagulare bipolare, pentru aspiraţie, pentru irigare a ţesuturilor; lame pentru bisturie, portlame (LEVIN şi CONDIT, 1996; ADANI şi col., 1997; WILHELMI şi col., 2003). Pentru intervenţiile ce folosesc tehnici de microchirurgie, intervenţii de lungă durată, este necesară masa operatorie specială, care să permită fixarea comodă a antebraţului operatorilor. Dimensiunile foarte mici ale acelor, fac ca materialul din care sunt confecţionate pentru ca la dimensiunile date să le confere o rezistenţă corespunzătoare necesităţilor operatorii, să fie foarte scump. Acele cu fire montate, drepte şi curbe, pe profil rotunde sau triunghiulare, şi cu alte caracteristici geometrice sunt confecţionate din oţeluri inoxidabile speciale. Firele sunt confecţionate din produse naturale (mătase) sau sintetice (nylon, polipropilene - acid poliglicolic; primele nonrezor-babile, ultimul rezorbabil), sunt prezentate cu ac montat (sertis) în plicuri sterile. Rezistenţa firului este una din calităţile esenţiale; ea trebuie să fie întotdeauna maximă indiferent de grosimea firului. Pe lângă aceste instrumente şi materiale operatorii necesare, devin din ce în ce mai utile, aparate neincluse până în prezent în dotarea sălilor de operaţie. Printre acestea, deşi am descris deja trusa de microchirurgie, trebuie să spunem câteva cuvinte despre microscopul operator (GOULD, 1987; YILDIRIM şi col., 2005):

• Aparatele optice de mărit sunt în momentul de faţă un adjuvant preţios în chirurgia mâinii (esenţial). Repararea structurilor specifice în mod atraumatic nu este de conceput în lipsa acestor aparate. Specialiştii toţi operează, în funcţie de necesitate, cu lupe şi microscoape. Microscopul ideal pentru chirurgia mâinii este desigur cel binocular şi cu 2 posturi (pentru chirurg şi asistent), microscop uşor de manevrat (nu cu ajutorul mâinilor, bineânţeles) şi cu putere de mărire de la 6-20 şi chiar 40 ori.

• Aparatele pentru efectuarea intraoperatorie a radiografiilor şi angiografiilor, sunt şi ele strict necesare pentru chirurgia mâinii, şi ele au fost adaptate condiţiilor specifice. Există casete ce pot fi sterilizate şi deci manevrate de operator. Există de asemenea filme (ca cele dentare) ambalate în material steril. Bineânţeles, că măsurile de protecţie a personalului contra expunerilor sunt extrem de riguroase (în primul rând mănuşile chirurgilor sunt făcute din materiale nepenetrabile).

• Aparatele pentru investigaţiile preoperatorii (ecografele, termometrele cutanate etc.) ca şi cele pentru fixarea pe peliculă a imaginilor dorite fac parte din arsenalul necesar celui ce practică chirurgia mâinii.

O secţiune importantă a principiilor chirurgiei de urgenţă a mâinii o constituie problema imobilizării. Deşi în general aparatul imobilizator "de serviciu " în chirurgia mâinii este aparatul gipsat (sau echivalentele "emplastice"), acesta nu se aplică de gipsar şi mai ales nu ca în mobilizările ortopedice pentru alte segmente ale membrelor. Imobilizarea la mână trebuie să ia în calcul câteva particularităţi:

• Mâna este organ de simţ, prevăzut cu o mare concentraţie de corpusculi senzitivi conectaţi vasomotor prin reflexe de axon, modificatori de circulaţie terminală şi generatoare de edem rapid şi masiv, contraindicând aparatul gipsat circular. Mâna este prevăzută cu corpusculi Masson care, în afara edemului, pot creşte presiunea pletismografică a degetelor, crescând vasomotor brusc tensiunea degetelor imbolizate circular în aparat gipsat. Mâna are oase scurte, bogate în spongios, purtând inserţii de muşchi fini, cu forţă mică de tracţiune, deci de

54

retracţie prin contractură, nenecesitând gips strâns contentiv. • Mâna este de o mare mobilitate şi necesită totdeauna imobilizări pentru orice leziune de părţi

moi şi desigur de oase. Imobilizarea la mână se face:

• totdeauna după traumatisme şi după orice act operator (inclusiv amputaţiile). Ea este o permanentă a tratamentului mâinii.

• totdeauna în poziţie funcţională, adică cu taberele musculare agonist-antagoniste în echilibru. Acest echilibru este optim exprimat prin "poziţia de repaus" (20o extensie dorsală a carpului, 70 -90o flexie volară a articulaţiilor metacarpofalangiene, 10o flexie volara a articulaţiilor onterfalangiene şi policele în opoziţie) a mâinii (Fig.3.).

• totdeauna "deschis", adică pe atelă, gipsul circulat fiind cu desăvârşire proscris la mână. Maximul de concesie este goutiera 3/4 şi/sau gipsul bivalv, care să permită îngrijire zilnică a plăgii, una din valve asigurând contenţie permanentă. Un tip special de aparat bivalv este cel pentru decomprimarea presiunii interne în profilaxia bolii Volkmann (bivalvul cu linia de unire a valvelor, pe linia mediană, volar şi dorsal).

Din cauza iritabilităţii vasomotorii şi a dinamicii rapide a edemului, nu sunt recomandate "ferestrele" în aparat gipsat şi nici măcar în pansament textil circular. Trebuie avut în vedere că un gips prost pus impune catastrofele din boala Volkmann, iar lipsa de imobilizare dă grave sechele motorii şi senzoriale, mâinii, prelungind cu anii tratamentele traumatismului mâinii. Anestezia medicamentoasă la mână este şi ea specială. Pe lângă anestezia locală şi anestezia generală, practicate cu aceleaşi precauţii, indicaţii şi tehnici, peste tot, specifice în chirurgia mâinii sunt anestezia loco-regională, anestezia segmentară (regională) şi anestezia plexală şi tronculară. Anestezia prin infiltraţie (toate cele expuse) utilizează soluţiile de novocaină (procaină) şi xilină, 1%. Desigur, că înainte de anestezie se testează eventualele reacţii adverse la aceste substanţe. Trebuie apoi cunoscută doza maximă de securitate (40 mg xilină, 60 mg novocaină). În fine, tehnicile corecte şi experienţa chirurgului sau anestezistului care le execută, asigură reuşita anesteziei. Anestezia regională se efectuează ca atare sau asociată cu o medicaţie neuroleptoanalgezică (potenţarea). Premedicaţia este aceeaşi cu cea care se practică preoperator şi în anestezia generală. Optăm pentru această asociere, dat fiindcă bolnavul "premedicat" suportă mai uşor purtarea garourilor pneumatice şi bineânţeles, datorită acestui lucru se instalează o stare benefică de confort. În plus în perioada scurtă după ridicarea "garoului" bolnavul beneficiar al "premedicaţiei" va recepta într-un mod mult diminuat ultimele manevre chirurgicale când anestezia intravenoasă se remite sau s-a remis. Pentru o minimă premedicaţie administrăm cu 30-40' preoperator asocierea unui tranchilizant - DIAZEPAM - şi a unui analgetic - FORTRAL - asocierea este satisfăcătoare. Anestezia regională (segmentară) intravenoasă. Este tehnica de anestezie regională cea mai simplă. Distal de un tourniquet sau un simplu bandaj Esmarch (în prealabil membrul toracic este golit de sânge) se injectează anestezicul intravenos soluţie anestezică (lidocaină 0,5% în cantitate de 3 mgr/kg.corp). Anestezia se instalează după 4 - 6' de la injectare. Pentru înlăturarea disconfortului benzii hemostatice se folosesc două tourniquet-uri, cel de al doilea fiind aplicat distal de primul, la aproximativ 20' după acesta (moment când el este scos). Rămâne numai cel distal. Timp de 40' bolnavul va suporta în linişte orice intervenţie efectuată distal de garou. După ridicarea benzii timp de 5-10' mai poate exista linişte în care să se efectueze hemostaza şi sutura pielii. Anestezia (regională) intraosoasă. Este de mult timp cunoscut faptul că injectarea intraosoasă (sub garou) a unor soluţii, face ca anestezia să difuzeze în primul rând prin reţeaua venoasă în toate structurile segmentului de membru localizat distal de garou. Injectarea pe cale intravenoasă a substanţei anestezice şi difuzarea ei continuă, predominant venoasă, face din acest tip de anestezie o variantă a anesteziei intravenoase. Pe de altă parte substanţa anestezică introdusă intraosos, difuzează pe cale vasculară şi în trunchiurile mari nervoase, realizând şi un bloc anestezic troncular al tuturor elementelor nervoase localizate distal de garou. O anestezie intraosoasă se realizează când toată reţeaua venoasă (până la garou sau între garouri) este umplută cu substanţă anestezică. Bineânţeles că volumul de ţesut al antebraţului şi mâinii stabileşte cantitatea de anestezic ce trebuie folosită pentru obţinerea unei anestezii perfecte. Calculând acest volum tisular în raport cu

55

anestezia optimă, s-a stabilit că pentru 100 cc ţesut localizat distal de garou sunt necesare cca 9 cc soluţie novocaină. Anestezia se instalează imediat, durează atâta timp cât bolnavul poate suporta garoul (banda hemostatică), nu suprimă motilitatea şi cel mai important lucru, lasă bolnavul vigil participant la manevre. Partea mai puţin plăcută a metodei o reprezintă prezenţa benzii hemostatice, lucru care după aproximativ 45'devine jenant pentru bolnav. Pentru a evita acest lucru este suficient ca după scurgerea timpului mai sus menţionat să se aplice distal de primul garou un altul. Primul garou aplicat va fi suprimat şi odată cu el şi durerea. Tehnica de anestezie intraosoasă este următoarea:

• Este obligatorie testarea sensibilităţii la anestezie (de obicei novocaină). Cu 1/2 h înaintea efectuării anesteziei se administrează bolnavului, subcutanat, 1 ctgr. morfină, sau înlocuitori.

• În 1/3 superioară a antebraţului se aplică (fără golire de sânge a segmentului) banda elastică, garot-ul sau manşonul pneumatic.

• După anestezierea periostului din regiunea de introducere a anestezicului (epifiza distală, creasta laterală a radiusului, la 1,5 cm proximal de vârful apofizei) cu un ac Küss (ac de puncţie sternală lung de aprox.5 cc prevăzut cu mandren) se pătrunde în spongioasa osului, unde se introduce aproximativ 25-30 ml novocaină 0,5-1%. Momentul opririi injectării este semnalat de "pătarea" marmorată prin jocul vasomotor al tegumentului zonei anesteziate.

Anestezia se instalează imediat şi dispare după aproximativ 10'de la ridicarea benzii (timp suficient pentru hemostază şi sutura tegumentelor). Pentru operaţiile ce nu depăşesc 1 h este anestezia ideală. Nu are contraindicaţii, nu dă complicaţii, dar poate determina colaps când se scoate banda brusc. Anestezii (regionale) plexale. Anestezia plexului brahial efectuată pe cale axilară sau supraclaviculară cu xilocaină 1% - 30-40 ml sau marcaină 0,5% - 20-30 ml realizează un bloc plexal perfect pentru o perioadă de 2 până la 4 h în teritoriile marilor nervi ai mâinii: median, ulnar şi radial. Traversarea defileului interscalenic sau axila sunt locurile unde se realizează blocurile anestezice ale plexului brahial. Tehnica nu este dificilă, dar bineânţeles că bolnavii mai slabi, cu repere osoase şi musculare mai evidente vor fi mai puţin supuşi unora din riscurile pe care le ridică acest tip de anestezie (puncţionarea arterei prin abordul axilar sau al pleurei prin cel supraclavicular). Sunt semnalate ca inconveniente ale acestui tip de anestezie, în primul rând posibilitatea apariţiei hemotoraxului prin înţeparea unora din marile vase, al 2-lea inconvenient este reprezentat de faptul că anestezia se instalează mai lent: trebuie să treacă 20- 30'din momentul injectării anestezicului. În fine (de fapt este singurul inconvenient real) nervul brahiocutanat intern şi musculocutan intern (regiunea brahială internă şi externă în 1/3 inferioară) rămân neanesteziaţi, lucru ce trebuie corectat înainte de aplicarea garoului. Înţeparea unuia din vasele regionale nu este un accident atât de dramatic pe cât de zgomotos; iar a pleurei este o eventualitate extrem de rară. În ultimul timp, anesteziile (blocările) plexului brahial devin tot mai mult apreciate pentru chirurgia mâinii. Anesteziile tronculare. Sunt de mult cunoscute. Datorită proastei înţelegeri şi a greşitei tehnici, nu puţine erau complicaţiile, motiv pentru care se foloseau din ce în ce mai puţin. Subliniindu-le valoarea precizăm următoarele:

• Se utilizează aceleaşi "anestezice locale"; • Injectarea lor trebuie să fie perineurală şi NU intraneurală; • În soluţia anestezică nu se amestecă adrenalină; • Pentru evitarea complicaţiilor alergice se va testa sensibilizarea bolnavului la anestezicul

folosit. Pentru mână, anestezia tronculară (blocări perineurale) se fac:

• la nivelul 1/3 inferioară a antebraţului pentru nervii median şi ulnar; • la nivelul spaţiilor intermetacarpiene pentru ramurile nervoase digitale comune (tehnica

Brown); • la nivelul falangelor bazale la rădăcina degetelor pentru colateralii digitali.

Anesteziile tronculare prezintă o serie de avantaje reale: • simplitatea execuţiei; • inervaţia motorie nefiind afectată, bolnavul poate mişca diferitele segmente.

Cele mai frecvente blocuri tronculare pentru mână se efectuează la nivelul 1/3 inferioare a antebraţului. Astfel, pentru median acul se introduce între tendonul muşchiului palmar mare şi tendonul muşchiului flexor radial al carpului injectându-se perineural aproximativ 5 ml anestezic 1%. Pentru ulnar folosindu-se ca reper flexorul ulnar al carpului, acul se introduce la intrarea în canalul lui

56

Guyon chiar pe marginea radială a tendonului. Se utilizează aceeaşi cantitate de anestezic. Nervul radial poate fi comod şi sigur blocat la nivelul 1/3 inferioare a braţului în şanţul bicipital lateral (după ce a perforat septul intermuscular) la 3-4 cm proximal de epicondilul lateral. Se folosesc 5-10 cm3 anestezic. Un principiu important al chirurgiei moderne de urgenţă a mâinii este principiul urgenţei amânate, adică păstrarea "a ciel ouvert" a plăgii operatorii rezultată la toaleta primară (ireproşabila excizare a plăgilor în totalitate) în scopul drenajului edemului reacţional (şi autocurăţirii lichidiene a plăgii), al hemostazei spontane naturale şi al drenării hematoamelor. După 24, 48 sau 72 ore, deliberat respectate, plaga se închide cu unul din procedeele indicate de situaţia locală (sutură, procedură plastică). Urgenţa amânată nu reprezintă de fapt o amânare pur şi simplu. Este vorba de o serie de măsuri active (în primul rând pansamentele cel mai rar zilnice), menite în primul rând să diminueze efectele infecţiei (drenaj lichide) şi în acelaşi timp să extindă posibilităţile de recuperare a unor ţesuturi care, imediat, pot apare irecuperabile. Urgenţa amânată activă reprezintă o temporizare a sancţionării terapeutice definitive: ea nu este o formulă de comoditate, amânarea neânsemnând abandonarea bolnavului în acest timp, ci dimpotrivă, o grijă în plus de supraveghere continuă. Urgenţa amânată activă începe cu o pregătire minuţioasă: preoperatorie, cu spălare şi desinfectare repetată şi minuţioasă. In istoria urgenţei amânate un loc deosebit îl ocupă detergenţii medicali. În continuare, după regulile clasice bolnavul este anesteziat şi operat. Operaţia de urgenţă presupune numai excizia ţesuturilor distruse, hemostaza şi reducerea fracturii. Sunt corectate dezechilibrele eventual instalate şi în viitorul apropiat, 24-48 h (şi de obicei nu mai mult) când s-a instalat o delimitare netă între ceea ce a fost viu şi ceea ce mai este încă neviabil dacă totul este bine se efectuează al doilea timp al urgenţei amânate, închiderea. Închiderea se face prin mijloace tradiţionale, dar în nici un caz închiderea sub tensiune provocatoare de ischemie cu toate urmările cunoscute. De cele mai multe ori se impune închiderea prin aport tisular din vecinătate sau de la distanţă, cu mijlocul cel mai adecvat (lambouri de la distanţă sau din vecinătate, grefe sau altele). În chirurgia mâinii îngrijirea postoperatorie este tot atât de importantă ca şi operaţia. Evoluţia post operatorie a mâinii operate în ansamblu, a grefelor şi mai ales a lambourilor transferate, trebuie urmărite în permanenţă. Imobilizarea pe atelă standard sau confecţionată extemporaneu diminuează durerile şi creează condiţiile optime pentru procesul de vindecare. Imobilizarea va fixa mâna în poziţie funcţională (dacă nu prevalează alte indicaţii) cu extensie în articulaţia radiocarpiană (25-30o), flexie moderată la nivelul degetelor II-V (metacarpofalangian 45o, interfalangian proximal 30o şi interfalangian distal 45o), iar policele în opoziţie (SACH, 1992; MUZAFFAR şi col., 2005; JUPITER şi col., 2007). Poziţia elevată a mâinii va favoriza circulaţia de retur, împiedicând instalarea edemului. Mâna pacientului culcat în pat, trebuie să se găsească într-un plan ridicat faţă de braţ şi umăr. O flexie prea accentuată în cot poate duce la creşterea presiunii venoase. Postoperator mâna este dureroasă. Primul pas spre recuperare postoperatorie îl reprezintă măsurile care să ducă la diminuarea durerilor. Tot arsenalul existent antidureros va fi mobilizat în acest timp (pansamente, poziţii elevate, măsuri antiedematoase, antalgice, tranchilizante etc.). Mulţi specialişti injectează anestezice de lungă durată (Mercaină) la sfârşitul intervenţiei. Alţii folosesc punga cu gheaţă. Nouă ne-a dat satisfacţie Diapulse - Terapia. Recuperarea postoperatorie a mâinii necesită o seamă de măsuri, eforturi conjugate şi susţinute atât din partea specialiştilor - chirurgi cât şi a kinetoterapeutului. Reeducarea - recuperarea postoperatorie necesită şi o aparatură corespunzătoare. Cu ajutorul acesteia se obţin rezultate spectaculare în ceea ce priveşte recuperarea mobilizării activ/pasive a razelor digitale.

57

1.5.2.2. LEZIUNILE TRAUMATICE OSTEOARTICULARE ALE MÂINII

Afectarea scheletului şi articulaţiilor mâinii constituie cea mai frecventă interesare traumatică majoră a acestuia. Survin entorse, luxaţii, fracturi.

1.5.2.2.1. ENTORSELE Entorsele sunt leziuni ale aparatului capsulo-ligamentar. Anatomo-patologic se pot întâlni fie întinderi şi/sau rupturi parţiale ale acestora (entorsa gradul I), fie rupturi totale (entorsa de gradul II), fie smulgeri ale inserţiilor ligamentelor de cele mai multe ori împreună cu fragmentul osos pe care se inseră (entorsa de gradul III) (ISAC şi col., 1994). Tumefacţia, durerea şi impotenţa funcţională sunt semnele clinice principale. Durerea este localizată în punct precis, acelaşi pentru fiecare articulaţie în parte şi care corespunde inserţiei sau traiectului ligamentului lezat. Ea este vie, intolerabilă la început, după care diminuă şi devine surdă, fiecare mişcare sau examinare a articulaţiei redeşteptând-o. Tumefacţia apare şi ea după primele ore: întinsă şi difuză ea maschează reliefurile pliurilor articulare. Se datorează revărsatului articular (care este o hidartroză sau o hemohidartroză spre deosebire de cel fracturar care de la început este hemartroză). Acestora, în funcţie de gravitatea entorsei, li se pot adăuga mişcările anormale la nivelul articulaţiei lezate (în cazul entorselor de gradul III). Examenul clinic făcut cu mare blândeţe trebuie dublat de o radiografie; dacă aceasta este făcută sub anestezie se poate "forţa articulaţia" pentru a pune în evidenţă diastazisul care denotă ruptura ligamentară. Netratate, entorsele vor duce la instabilităţi articulare, iar tardiv şi la artroze traumatice. Tratamentul constă în imobilizare în poziţie funcţională a elementelor scheletice corespunzătoare articulaţiei lezate. Imobilizarea durează 3 săptămâni - perioadă necesară cicatrizării structurilor conjunctive lezate. În rupturile evidente ale aparatului capsulo-ligamentar (instabilitate asociată sau nu cu luxaţii) acestea trebuie reparate operator, adică ligamentele trebuie refăcute. În cazul în care accesul chirurgical pentru abordarea ligamentelor este dificil (la mână, structurile anterioare), după ce ne-am convins că nu au rămas în articulaţie elemente de interpunere, broşăm articulaţia în poziţie funcţională, manevre care se fac în principiu şi când am suturat tendoanele. Reţinem că leziunile ligamentare vechi sunt mult mai dificil de tratat decât cele recente.

1.5.2.2.2. LUXAŢIILE Definite ca pierdere a raporturilor normale ale elementelor scheletice articulare, luxaţiile la mână, de multe ori deschise, sunt urmarea la degete a unor traumatisme directe. Izolate sau asociate cu alte leziuni (entorse, fracturi) în funcţie de poziţia pe care a căpătat-o segmentul distal lezat, luxaţiile se împart în: luxaţii dorsale, volare sau laterale. Indiferent de forma clinică a luxaţiei, simptomatologia este aceeaşi: poziţie anormală a segmentului luxat, tumefacţie, durere vie şi imposibilitatea mobilizării articulaţiei respective. Bineânţeles, pentru luxaţiile deschise, elementul principal îl constituie plaga. Nu poate intra în discuţie evoluţia luxaţiilor netratate pentru că ele constituie urgenţă şi obligativitate de corectare operatorie. Pentru producerea unei luxaţii oricare ar fi ea, este necesară ruperea mijloacelor normale de contenţie (aparat ligamentar, capsulă, diferite praguri "zăvoare" osoase sau cartilaginoase). Aceste noţiuni cu valoare practică trebuie avute în vedere în momentul tratamentului. Nu pot fi minimalizate (trecute cu vederea) când este vorba despre luxaţie, leziunile părţilor moi din vecinătate: muşchi contuzionaţi, tendoane smulse sau luxate, care se pot interpune compromiţând efectul manevrelor de reducere sau, când nu se interpun impietează procesul de reparare cicatriceală, adică vindecarea. Infiltratele sanguine din ţesuturile adiacente şi întinderile sau compresiunile tracturilor vasculo-nervoase sunt elemente însoţitoare, posibil generatoare de leziuni secundare, dacă nu sunt sancţionate operator (ISAC şi col., 1994).

58

Simptomatologia este similară cu cea a leziunilor capsulo-ligamentare căreia i se mai adaugă deformaţia articulară, semnul major al oricărei luxaţii şi absenţa totală a mişcărilor. Examenul radiologic obligatoriu va arăta: deplasarea suprafeţelor articulare, direcţia şi importanţa deplasării, leziunile osoase care ar putea întovărăşi leziunea. Tratamentul unei luxaţii constă în reducerea ei şi imobilizarea corectă şi suficientă în timp. Controlul radiologic atât pre cât şi post reducere este obligatoriu. Dacă primul reprezintă o obligaţie uneori cu repercusiuni medico-legale, al doilea ne permite să evităm greşeli cu grave repercusiuni. Astfel, persistenţa unei subluxaţii sau/şi o fractură marginală neobservate din cauza suprapunerii pe radiografia iniţială, pot reprezenta cauze ale unor grave suferinţe ulterioare pentru bolnav. Imobilizarea trebuie menţinută 21 de zile, timp în care aparatul capsulo-l igamentar efracţionat se cicatrizează. Dacă este foarte recentă şi a survenit la subiecţi viguroşi, antrenaţi la exerciţii cu mâinile (sportivi, muncitori specializaţi) se poate întreprinde repunerea luxaţiilor închise ale degetelor în articulaţiile la care participă falangele, cu condiţia ca operatorul să fie antrenat: nu se basculează până la axul normal extremitatea distală a degetului luxat: baza cu suprafaţa articulară pivotează pe loc şi capsula se interpune sigur, determinând ireductibilitatea. Repunerea în articulaţie prin menţinerea hiperextensiei de luxaţie şi propulsarea cu vârful policelui operatorului, prin alunecare, a bazei falangei, asigură repunerea. În cazul că reducerea pe cale ortopedică (reducerea fără deschiderea articulaţiei) nu este eficientă, se impune în mod obligatoriu reducerea de visu. A persista în tentativele de reducere ortopedică e o mare greşeală la mână. Numeroasele manevre vor duce la lezarea elementelor articulare şi periarticulare cu grave repercusiuni ulterioare. Bineânţeles, reducerea sângerândă se efectuează în luxaţiile deschise ca şi în luxaţiile vechi, chiar şi închise. Reducerea sângerândă nu pune probleme. Accesul clasic - specific fiecărei articulaţii. Sunt evidenţiate leziunile periarticulare, apoi cele ale aparatului capsulo-ligamentar şi în fine cele scheletice. Sunt scoase din articulaţie toate structurile care în urma luxaţiei au pătruns în ea. Se reduce luxaţia excluzând manevrele brutale. Se refac elementele capsulo-ligamentare folosind aceleaşi manevre ca la reducerea ortopedică. Se interzice folosirea de "leviere" intraarticular care să reducă în forţă şi care deschid cartilajul articular. Luxaţiile deschise operate nu se închid primar. Ele se lasă deschise pe faţa opusă plăgii traumatice, pentru drenaj şi observare a articulaţiei, suturându-se cutanat după 2 zile.

1.5.2.2.3. FRACTURILE

Fracturile epifizei distale a radiusului În măsura în care o mare parte din fracturile epifizei distale radiale sunt cauza unor complicaţii pentru care bolnavii se adresează specialiştilor de mână şi nu ortopezilor care i-au tratat iniţial, ne oprim şi asupra fracturilor scheletului antebrahial (KILGORE şi GRAHAM, 1977; GREEN, 1993; ISAC şi col., 1994; TUNCALI şi col., 2005). Fracturile de epifiză distală radială foarte frecvente în practica traumatologică pot îmbrăca în funcţie de stricta localizare şi de deplasarea segmentului distal diferite forme. Astfel:

• fractura HUTCHINSON: fractura apofizei stiloide radiale; • fractura LETHENER: fractura marginală anterioară a epifizei distale radiale; • fractura RHEA-BARTON: fractura marginală posterioară a epifizei distale radiale; • fractura POUTEAU-COLLES: fractura în dos de furculiţă; • fractura GOIRAND-SMITH: fractura în burtă de furculiţă; • fractura DUPUYTREN: fractura stelată în T, V sau Y a epifizei distale radiale; • fractura GERARD-MARCHANT: fractură bistiloidiană a oaselor antebraţului; • fractura SMITH: fractura stiloidei radiale; • fractura GALEAZZI: fractura epifizei distale radiale şi luxarea distală a ulnei.

Simptomatologia, diagnosticul şi clinica nu ridică probleme. Ne oprim în schimb asupra tratamentului. Având în vedere complicaţiile grave ce apar după aparatele gipsate circulare acestea sunt proscrise la nivelul mâinii şi antebraţului. Se folosesc după reducere atele gipsate sau aparate de tip HENEQUIN pentru 21-26 zile şi nu mai mult. Reducerea anatomică nu necesită reperarea radiologică a calusului pentru a începe imobilizarea la 21-24 zile.

59

Fracturile oaselor mâinii Fractura la nivelul mâinii ocupă din punct de vedere statistic al doilea loc ca frecvenţă după leziunile părţilor moi. Este vorba de fracturi localizate numai la nivelul celor 19 oase ce alcătuiesc scheletul mâinii - 8 oase ale carpului (FISK, 1968). Etiologic, la mână, marea majoritate a fracturilor (excluzând carpul) sunt fracturi directe, iar anatomopatologic, predomină net fracturile complete cu traiectele cele mai variate (transversale, oblice, spiroide, longitudinale) şi cu deplasări în funcţie de direcţia şi violenţa factorului traumatic şi, mai puţin, în funcţie de contracţia musculară. Caracteristică pentru fracturile oaselor mâinii este frecvenţa foarte mare a comunicării focarului de fractură cu mediul exterior. Deci, marea majoritate, fracturi deschise, un factor prognostic mai puţin favorabil ((WILSON, 2003). Diagnosticul unei fracturi de metacarpian sau falangă este facil. Localizarea superficială a scheletului permite să se stabilească cu certitudine diagnosticul de fractură, chiar şi numai prin examinare clinică. Datorită inserţiilor musculo-tendinoase la nivelul focarului de fractură apar deplasări tipice. La nivelul falangelor, de exemplu, falanga formează un unghi deschis dorsal pentru că flexorul superficial trage de fragmentul proximal. Dacă fractura este mai aproape de bază unghiul va fi deschis volar. Falanga 1 se deplasează în unghi deschis volar datorită contractării musculaturii intrinseci. Datorită contractării muşchilor intrinseci care se inseră pe metacarpiene fracturile acestora se deplasează cu un unghi deschis volar. Fracturile degetelor se reduc uşor prin manevre clasice de tracţiune şi dezangulare iar menţinerea reducerii pe o atelă de aluminiu fixată într-un ax "de repaus", este de obicei suficientă, după 21-24 zile focarul fiind consolidat. Nu subsemnăm la extensia şi tracţionarea continuă în ax a degetelor, ca procedeu de reducere a fracturilor oaselor mâinii. Indiferent de tipul de tratament adoptat pentru fracturi, imobilizarea pe atelă gipsată este necesară chiar în cazul de imobilizare transscheletică (osteosinteză) - până la vindecarea leziunilor părţilor moi. Imobilizarea la mână este suficientă în medie 3 săptămâni (nu se depăşesc 4 atunci când a fost pregătită pentru tratamentul leziunilor asociate) (DAS DE şi col., 1991; AHMAD şi col., 2006). Evoluţie. Extremităţile osoase fracturate dacă sunt repuse în contact şi imobilizate timp suficient se reunesc prin intermediul calusului care se formează după schema clasică a consolidării, adică:

• în prima fază, hemoragică şi hiperemică, ce se produce imediat după fractură, are loc coagularea hematomului, iar la periferia acestuia o reacţie de tip inflamator caracterizată prin edem, vasodilataţie şi transudat seros;

• în faza a doua, faza calusului fibros, hematomul este invadat de celule conjunctive iniţial nediferenţiate care apoi se transformă în osteo şi condroblaşti, participând alături de celulele periostale, medulare şi musculare la formarea calusului fibros;

• în faza a treia, faza calusului osos primitiv, începe mineralizarea calusului fibros. Eşalonate în timp, fiecare din aceste faze se întind aproximativ pe parcursul unei săptămâni. În continuare pe o perioadă mult mai îndelungată şi desfăşurându- se în principal sub acţiunea forţelor mecanice exterioare, are loc procesul de remodelare în cursul căruia ţesutul osos nediferenţiat primitiv, este înlocuit prin ţesutul osos lamelar definitiv.

Dacă reducerea a fost perfectă, niciodată la mână imobilizarea nu va fi menţinută până la apariţia pe radiografie a calusului. Consolidarea la acest nivel se apreciază clinic: dispariţia durerii, a mobilităţii în focar şi a impotenţei funcţionale sunt semnele principale. O fractură la nivelul mâinii este de la început prin ea însăşi complicată. Cele mai frecvente complicaţii adiţionale sunt: deschiderea focarului, leziunile musculare (ale interosoşilor întotdeauna în fracturile de metacarpiene), leziunile osoase, leziunile ischemice (neprevenirea acestora prin decompresiune va duce la extinderea daunelor produse de traumatism). Dintre complicaţiile tardive localizate la nivelul mâinii amintim: calusurile vicioase, întârzierile de consolidare, pseudoartrozele ca şi osteoporozele posttraumatice (KAPLAN, 1970; TAMAI şi col., 1999). Tratament. Scopul urmărit în tratamentul acestor fracturi este recuperarea cât mai rapidă a prehensiunii. Pentru aceasta sunt imperios necesare o reducere corectă, o contenţie şi o consolidare bună, restabilirea mobilităţii articulare.

60

Fracturile carpului Fractura scafoidului. Dintre fracturile oaselor carpului frecvenţa fracturii scafoidului este de peste 50%. Condiţia de fracturare a scafoidului o reprezintă căderea pe mână cu articulaţia radiocarpiană în extensie. In această poziţie marginea posterioară a radiusului, mai rigidă, "striveşte" scafoidul în dreptul curburii sale (regiune cu o rezistenţă mică) (BRYAN, 1980; MARGLES, 1980; TOMAINO, 1999; WATERS, 2007). Ca fractură închisă şi izolată ridică adesea dificultăţi de recunoaştere. Fractură intra-articulară, fractură de un os cu numeroase variaţii de vascularizaţie, fractură greu de recunoscut din cauza simptomatologiei sărace şi foarte dificil de redus, fractura de scafoid are adesea o evoluţie proastă caracterizată prin tendinţa spre numeroase complicaţii, precum: pseudartroza, necroze aseptice ale unuia din fragmente, artroza etc. Simptomatologia este lipsită de semne caracteristice. Subiectiv - dureri moderate la nivelul articulaţiei radiocarpiene, exacerbate de mişcările coloanei digitale I. Obiectiv - dureri la presiune în regiunea tabacherei anatomice, reducerea mobilităţii în respectiva articulaţie radiocarpiană şi diminuarea forţei de prehensiune. Edemul, echimoza şi alte semne lipsesc. Un preţios element de diagnostic este radiografia. Pentru a infirma (sau confirma) diagnosticul de fractură de scafoid, la 2 săptămâni după un traumatism închis al articulaţiei pumnului se repetă radiografia (DAWKINS, 1967; FISK, 1968; ISELIN şi ISELIN, 1971; CORLEY şi SCHENCK, 1996). Tratamentul ortopedic constă în imobilizarea pumnului cu prima rază digitală în abducţie şi opoziţie pentru o perioadă de cel puţin 5-6 săptămâni. In fracturile ireductibile sau în cele complicate se folosesc diferite procedee chirurgicale, precum: osteosinteze, grefe osoase, rezecţia stiloidei radiale, ablarea scafoidului şi înlocuirea lui cu o proteză sau chiar în caz extrem, artrodeza radiocarpiană. Osteomalacia, complicaţie a fracturii de scafoid este cunoscută sub numele de sindrom Kohler-Mouche. Fractura semilunarului. Mecanismul de producere îl reprezintă tot căderea pe mâna cu articulaţia radiocarpiană în extensie. Adesea se fracturează sau/şi este smuls cornul anterior. Simptomatologie nespecifică: durere în articulaţia radiocarpiană sporită la mişcările de extensie ale pumnului, durere la apăsare pe faţa volară a articulaţiei radiocarpiene. Diminuarea amplitudinii mişcărilor ca şi a forţei de prehensiune. Importante sunt datele radiografice. Osteomalacia semilunarului a fost descrisă de KIENBOCK (LISTER, 1971; CORLEY şi SCHENCK, 1996; WATERS, 2007). Tratamentul ortopedic constă în reducere şi imobilizare pentru 3- 5 săptămâni, iar cel chirurgical de reducere urmată de osteosinteză, extirparea segmentului fracturat sau a întregului os, urmată sau nu de înlocuirea lui cu un implant. Fractura osului mare. Izolată, este considerată un fapt de excepţie. Adesea se asociază cu fracturi ale oaselor vecine. Mecanism de producere fie cel clasic pentru carp, fie cel direct. Simptomatologie nespecifică. Radiografie necesară, dar rar concludentă. Tratament de obicei ortopedic, în general 4-6 săptămâni suficiente pentru consolidare (KAPLAN, 1974). Fracturile celorlalte oase carpiene sunt extrem de rare, izolate. Mecanism de producere indirect cu mâna în flexie. Simptomatologie săracă şi nespecifică. Tratamentul este cel ortopedic (BRYAN, 1980). Imobilizare mai scurtă, 3 săptămâni.

Fracturi ale metacarpienelor 2-5. Fracturi ale epifizei proximale (ale bazelor metacarpienelor). Mecanismul de producere îl reprezintă traumatismul direct. In marea lor majoritate sunt fracturi deschise (ceea ce simplifică reducerea), adesea asociate cu leziuni ale tendoanelor extensoare (ceea ce complică prognosticul) . Simptomatologie suficient de clară pentru ca diagnosticul să nu fie o problemă. Fragmentele se deplasează cu angulaţie deschisă volar asociată şi cu lateralizări. După reducerea prin manevre clasice de extensie, mâna se imobilizează pentru 3 săptămâni. Fracturile instabile beneficiază de tratament chirurgical.

61

Fracturi ale diafizei. Mecanism de producere posibil şi indirect, dar cel mai adesea sunt urmarea traumatismelor directe. Legat de mecanismul de producere prin supraadăugarea leziunilor părţilor moi, prognosticul devine mai sever. Sunt fracturi unice sau multiple, cu traiect oblic, transversal, combinative. Cu deplasarea caracteristică (angularea fragmentului distal spre volar sub acţiunea contracţiei flexorilor şi interosoşilor - deplasarea contrară fracturilor falangei 1, dar nu obligatorie (în traumatismele directe sunt frecvente şi angulările posterioare). Ca elemente ale deplasării de care trebuie ţinut seama sunt lateralizările şi rotările. Radiografia care este extrem de utilă ca element necesar reducerii va preciza tipul şi amplitudinea deplasărilor. Tratamentul: în fracturile fără deplasare, imobilizarea pentru 3 săptămâni pe o atelă volară cu mâna în poziţie funcţională; în fracturile cu deplasare. După reducere ce se efectuează prin tracţiunea degetului asociată cu compresiune dorsală pentru suprimarea angulării - dacă se obţine angrenarea şi axarea fragmentelor urmează imobilizarea pentru 3-4 săptămâni numai a razei afectate; în fracturile instabile tratamentul chirurgical este singura soluţie (JUPITER şi col., 2007). Osteosinteza cu şuruburi în fracturile oblice sau/şi spiroide, sutura osoasă sau broşele axiale sunt metodele chirurgicale la care se poate apela. Folosirea cerclajelor, a plăcilor sau a extensiei continue este contraindicată reprezentând cauza unor grave complicaţii (ISELIN şi ISELIN, 1971. Fracturile epifizei distale, sunt:

• Fracturi subcapitale, fracturi întotdeauna directe cu deplasare caracteristică (bascularea anterioară a capului) şi foarte adesea neglijate, ceea ce atrage grave tulburări ale funcţiei mâinii. Reducerea nu este deloc dificilă (aşa cum se afirmă) dacă se va efectua nu prin tracţiunea degetului, ci prin flectarea în unghi drept în articulaţia metacarpofalangiană (AMF) a falangei 1 şi împingerea ei (concomitent cu capul fracturat şi basculat anterior) către dorsal. Dacă reducerea nu se menţine, broşarea rezolvă problema. Indiferent de broşaj, imobilizarea în poziţie funcţională pe atelă volară pentru 3 săptămâni este manevra terapeutică finală.

• Fracturi ale capului metacarpian, sunt fracturi intraarticulare, parcelare sau cominutive mergând până "la explozia" întregului cap. Fixarea cu broşe filetate a fragmentului detaşat, ar fi soluţia ideală.

În lipsă, o altă soluţie o reprezintă fixarea cu o broşă axială a articulaţiei contând pe reducerea ce se efectuează sub acţiunea elementelor capsulo-ligamentare rămase intacte. În cazul fracturilor ce nu pot beneficia de metodele amintite, eschilectomia (altfel fragmentul detaşat se necrozează) urmată de câteva zile de imobilizare în poziţie, dă rezolvare favorabilă. În fracturile cominutive, cu distrugerea capului metacarpian, tratamentul imediat îl reprezintă rezecţia acestuia urmată de artroplastie cu implante de tip SWANSON. Fracturile metacarpianului I. Datorită particularităţilor pe care le prezintă fracturile epifizei proximale a metacarpianului I le vom studia separat. Sunt fracturi intraarticulare, fracturi luxaţii care lasă importante sechele manifestate prin retracţia accentuată a spaţiului comisural ca şi o artroză extrem de dureroase. Fractura luxaţie a bazei primului metacarpian poartă numele lui BENNET, cel care a descris-o în anul 1881. Fragmentul intern al bazei rămâne ataşat prin elementele ligamentare la trapez. Restul de epifiză împreună cu toată raza se deplasează radial şi posterior luxându-se (JUPITER şi col., 2007). Dacă fractura (fractură luxaţie) are mai multe fragmente (de obicei un traiect în "Y" inversat) este cunoscută ca fractură de tip ROLANDO. Mecanismul de producere îl reprezintă traumatismul ce a acţionat pe marginea radială a policelui. Tratamentul ortopedic nu dă rezultate. Singurul, tratamentul chirurgical prin abordarea focarului şi fixarea fragmentelor cu fir sau şuruburi (BUNNEL) evită complicaţiile tardive. Imobilizarea gipsată este suprimată odată cu scoaterea materialului de osteosinteză.

Fracturile falangelor Fracturile diafizelor falangelor 1 şi 2. Marea majoritate sunt fracturi deschise şi sunt urmare a unor traumatisme directe. Ambele localizări se caracterizează printr-o tendinţă de vindecare mai lentă, necesitând deci o imobilizare mai îndelungată - 4 săptămâni. În fracturile de falangă bazală, fragmentul proximal se flectează rezultând o deformare cu unghiul deschis dorsal. In fracturile de F2 sub acţiunea flexorului superficial, fragmentul distal se flectează volar, direcţie în care

62

este deschis şi unghiul. Bineânţeles lor li se mai adaugă lateralizări şi rotări, elemente de care trebuie ţinut seama la reducere. Leziunile asociate ale părţilor moi îşi vor pune amprenta asupra prognosticului (LISTER, 1971; CLARK şi col., 1993). Radiografia va completa investigaţiile şi va preciza tipul de deplasare. Reducerea este uşoară, se obţine prin tracţiune, aducerea fragmentului distal în continuarea celui proximal (şi nu invers) şi prin modelare. Contenţia va fi menţinută pe o atelă palmară. Perioada de imobilizare - 4 săptămâni. Fracturile instabile vor fi osteosintezate. Fracturile articulare ale falangelor. Provocate de traumatisme directe sau urmare a smulgerilor şi torsiunilor se caracterizează prin gradul sporit de dificultăţi terapeutice ca şi prin frecvenţa sechelelor. Fiind afectate suprafeţele articulare, luxaţiile sunt inerente. Fracturile articulare ale falangelor pot fi:

• fracturi ale bazelor falangelor, fracturi marginale localizate fie lateral, şi atunci fragmentul detaşat poartă şi inserţia distală a ligamentului colateral; fie localizate anterior sau posterior şi în aceste cazuri pe fragmentele detaşate se pot afla inserţiile flexorului profund sau ale extensorului mijlociu sau/şi distal.

• fracturile capului falangian, cu traiecte variate interesând unul sau ambii condili sau în totalitate capul falangian.

Radiografia este esenţială în toate aceste fracturi. Tratamentul corect este întotdeauna chirurgical. Ne stau la dispoziţie: osteosinteza, artrodeza, rezecţia artroplastică cu implant de silicon (BARTON, 1989; AHMAD şi col., 2006). Fracturile falangei distale. Ca frecvenţă ocupă primul loc printre fracturile oaselor degetelor. Mecanismul de producere cel mai frecvent îl constituie traumatismul direct, strivirea. Lezarea părţilor moi este întotdeauna prezentă. Tratamentul este numai operator şi presupune: toaletă preoperatorie şi operatorie; evacuarea hematomului (dacă nu este posibil prin rezecarea parţială a bazei unghiei, aceasta va fi detaşată şi păstrată pentru reaplicare, constituind o preţioasă atelă); extirparea eschilelor mici detaşabile; reducerea fracturii; replantarea unghiei; imobilizarea pe o atelă volară pentru 2-3 săptămâni a ultimelor 2 falange a degetului afectat (JABALEY şi WEGENER, 2003).

1.5.2.3. CHIRURGIA TRAUMATISMELOR TENDOANELOR MÂINII Organ conjunctiv specializat interpus între muşchi şi os şi care asigură transmiterea mişcărilor tendonului, este sediul a numeroase tipuri de leziuni traumatice.

1.5.2.3.1. LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE Puţine sunt domeniile chirurgiei mâinii în care să existe o atât de mare varietate de opinii ca în cel al tendoanelor flexoare. Principalele probleme controversate sunt: Informaţiile (cunoştinţele) noastre privind structura funcţională a aparatului flexor; Diferitele rezultate ale lucrărilor experimentale privind cicatrizările tendinoase; Rezultatele clinice obţinute în diferite condiţii de către diferiţi autori (LISTER, 1971; CLARK şi col., 1993; HAVENHILL şi BIRNIE, 2005). Biologia reparării tendinoase. Tendonul cicatrizează prin activitatea ţesuturilor peritendinoase. Tenocitele, ca şi fibrele colagene tendinoase nu participă la formarea "calusului tendinos". Elementele ce iau parte la repararea tendonului sunt: paratenonul, teaca şi mezotenonul. ∨esutul de granulaţie (cu origine peritendinoasă) pătrunde între capetele tendinoase secţionate (şi repuse în contact prin sutură) unde fibroblaştii îşi depozitează fibrele colagenice, care progresiv, se orientează longitudinal formând în cele din urmă un ţesut de "sudură" identic cu cel al tendonului normal (NATUSZ şi CHIOTAN, 1998). Aderenţele sunt deci inevitabile în cursul cicatrizării tendinoase, ele constituind un proces natural. Formarea lor (direct proporţională cu traumatismul suferit de tendon) încă nu poate fi controlată. Aderenţele apar în fiecare punct unde integritatea suprafeţei tendinoase a fost lezată. Dacă nu putem controla formarea, putem însă limita cantitatea şi mai ales calitatea aderenţelor. Trebuie evitată "disecţia meticuloasă" - de fapt traumatism chirurgical al tendonului, cu distrugerea structurilor anatomice aferente lui.

63

Rezultatele imprevizibile depind şi de gradul de degenerare al tendonului secţionat. După secţionare, capetele tendonului nu rămân ca atare. Ele sunt supuse unor modificări degeneratoare, colagenolitice (adesea direct proporţionale cu timpul scurs) ce se pot desfăşura până la liza lui completă. Colagenoliza este reacţia naturală la orice leziune de ţesuturi conjunctive şi ea precede totdeauna cicatrizarea. Experimental s-a demonstrat că sutura flexorului profund asociată cu excizia (scurtarea) flexorului superficial, aşa cum practică unii, este urmată de aderenţe mult mai pronunţate decât sutura profundului cu menajarea inserţiilor superficialului, deci a vinculelor (SMITH, 1986). Repararea primară (rapidă) a tendoanelor flexoare previne şi diminuă leziunile vasculare ce se produc prin tracţiunea şi tromboza la nivelul vinculelor în urma retracţiei (naturale) prelungite a tendonului secţionat, şi nesuturat. Aderenţele din jurul capetelor tendinoase reparate devin "compliante" la reluarea mişcării. Imobilizarea în poziţii specifice, timp de 21 de zile postoperator este absolut necesară pentru repararea tendinoasă. Experienţele lui SKOOG (1954) au demonstrat că aceleaşi etape (ca la repararea prin sutură) le parcurge şi grefa liberă de tendon. În asemenea condiţii, apar ca ilogice folosirea în repararea tendinoasă a unor procedee ca (BEL KROTOSKI, 2002; HERNANDEZ şi STERN, 2005):

• plasarea unui aşa zis "strat izolator" în jurul liniei de sutură pentru "a o feri de invadarea aderenţelor".

• utilizarea materialului puternic (grosolan) de sutură pentru a se justifica o ipotetică mobilizare precoce sau chiar neimobilizarea postoperatorie.

Diferiţi autori, în condiţii operatorii optime oferite de plagă, având la dispoziţie instrumentar corespunzător şi personal calificat, au obţinut pe loturi restrânse de bolnavi rezultate excelente în repararea primară. Soluţia operatorie ideală nu a fost însă găsită. Numeroasele cercetări ca şi "noile soluţii" constituie încă o dovadă a incapacităţii noastre de a repara imediat şi complet bolnavul cu leziuni tendinoase ale flexorilor mâinii. Tactica şi tehnica în reparările tendinoase. Diagnosticarea secţiunilor tendinoase este facilă: bolnavul nu poate mobiliza razele digitale ale căror tendoane au fost afectate. Nu de puţine ori leziunile tendinoase sau leziuni ale altor structuri asociate leziunii tendinoase sunt nediagnosticate, dar, cel mai des, sunt diagnosticate secţionări care nu există. În caz de secţiuni ale tendoanelor flexoare, mâna va fi examinată în poziţie de supinaţie cu pumnul în dorsiflexie (spre deosebire de leziuni ale extensorilor, când motilitatea degetelor va fi examinată cu mâna în pronaţie). Din această poziţie de echilibru (de repaus), fixând segmentul proximal articulaţiei examinate, vom solicita efectuarea mişcării. Dacă flexorul profund este secţionat, flexia activă în articulaţia interfalangiană distală (AIFD) este imposibilă: fixarea falangei medii şi solicitarea efectuării flexiei falangei terminale constituie testul pentru evidenţierea leziunii izolate a flexorului profund (KOTWAL şi GUPTA, 2005). Dacă flexorul superficial singur este lezat, degetul respectiv nu va putea efectua flexia în articulaţia interfalangiană proximală (AIFP), cu articulaţia interfalangiană distală (AIFD) menţinută în extensie. În rest, poziţia unui deget cu flexorul superficial secţionat este aparent normală. Dacă ambii flexori ai unui deget sunt secţionaţi, mişcările active în ambele articulaţii interfalangiene sunt absente. Singurele mişcări de flexie ale unui asemenea deget sunt efectuate în AMF şi se datorează musculaturii intrinseci, adevăratul flexor al acestei articulaţii. Secţiuni ale tendoanelor flexoare ale mâinii pot fi mascate de fracturi, luxaţii sau alte leziuni scheletice. Diagnosticarea acestora, ca şi a leziunilor nervoase, şi a existenţei eventuale a corpilor străini, constituie elemente importante ale diagnosticului clinic, care la rândul lui va impune atitudinea terapeutică (HERNANDEZ şi STERN, 2005). Corespunzător biologiei reparării tendinoase, tactica noastră adoptată cuprinde următoarele elemente:

• Toate leziunile tendinoase sunt internate în spital. • În afara secţiunilor la nivelul scripeţilor, dacă nu există dubii asupra viabilităţii tegumentelor

tendoanele secţionate sunt reparate primar, când se întrunesc condiţiile de asepsie şi viabilitate a patului.

• Se lucrează în condiţii cât mai atraumatice. Se evită traumatismele suplimentare. • Anestezia folosită de regulă este cea intraosoasă. • Nu se repară flexorul superficial când lezarea sa coincide cu lezarea flexorului profund. • Repararea tendonului flexorului profund se efectuează printr-o tehnică simplă (se trece un fir

în "X" prin capetele secţionate, nodurile fiind plasate la exterior) cu fir de relon.

64

• Leziunile nervoase asociate ale medianului şi cubitalului sunt rezolvate prin ancorare în urgenţă şi neurorafie după 3 săptămâni, iar cele ale nervilor digitali comuni sau ale colateralilor digitali prin neurorafie primară.

• Reparările secundare (când primarele sunt contraindicate) se efectuează după vindecarea plăgii la aproximativ 3 săptămâni de la accident; în funcţie de localizare şi de timpul scurs de la accident, ele se fac fie prin sutură, fie prin tenoplastie.

• Ca material de tenoplastie, folosim de regulă transplante din extensorii lungi ai degetelor de la picior (degete 2-5) şi numai în situaţii speciale transplante din palmarul lung sau flexor superficial de la nivelul plăgii antebrahiale.

• Imobilizarea postoperatorie este o condiţie absolut necesară formării cicatricii tendinoase. • După 3 săptămâni de imobilizare se începe tratamentul de reeducare funcţională: sunt reluate

treptat mişcările. Pacientul este instruit să-şi mobilizeze progresiv şi cu blândeţe, activ asistat, segmentele razei digitale afectate.

• Atunci când este necesară, tenoliza se efectuează după minimum 3 luni, adică după depăşirea perioadei active de cicatrizare la nivelul regiunii operate.

Reparările tendinoase primare. În faţa unei leziuni tendinoase recente este necesar să fie luaţi în consideraţie următorii factori (SHERLOCK, 1971; SMITH şi JONES, 1985; CLARK şi col., 1993; NINKOVIC şi col., 1997):

• Caracterul plăgii. O condiţie optimă pentru repararea tendinoasă primară din acest punct de vedere, o oferă plăgile tăiate curate, neinfectate, cu afectare tegumentară minimă şi integritate scheletică. Plăgile contuze cu leziuni tegumentare extensive, asociate cu fracturi, plăgile ce necesită debridări, plăgile cu evoluţie incertă - contraindică repararea tendinoasă primară. Existenţa unui înveliş tegumentar de bună calitate este una din condiţiile de bază pentru obţinerea unui rezultat bun, după o tenorafie.

• Gradul de poluare al plăgii. Este desigur legat de condiţiile de producere a leziunii, dar şi de timpul scurs de la accident până la prezentarea la spital, ca şi de calitatea asistenţei de urgenţă. Infecţia la nivelul mâinii traumatizate are o gravitate deosebită. Asociată unei reparări tendinoase primare, ea va reduce la minimum şansele oricărei reconstrucţii ulterioare. În cazul suspiciunii de apariţie a unor complicaţii septice, ne vom mulţumi numai cu îngrijirea plăgii cutanate şi aceasta se va efectua în urgenţă amânată.

• Vârsta. Pacientul tânăr beneficiază mai mult de o reparare primară. Dar şi beneficiul tânărului este legat de mai multe variabile. Dintre acestea, cea mai importantă este posibilitatea lui de cooperare (efectuarea în urgenţă a unei tenorafii la un ebrios sau bolnav mintal, se soldează adesea cu rupturi tendinoase ulterioare).

Repararea tegumentelor are prioritate faţă de cea tendinoasă. Secţiunile trunchiurilor nervoase sunt foarte frecvente în plăgile tendinoase. În cadrul operaţiei de urgenţă la plăgile la nivelul antebraţului, trunchiurile mari nervoase sunt ancorate cap la cap, urmând ca după 21 zile să se efectueze neurorafia secundară. Nervii la palmă şi degete pot fi suturaţi de urgenţă, singurul timp indicat în repararea lor (NINKOVIC şi col., 1997; JIANG şi col., 2008). În fine tactica chirurgicală ce va fi adoptată de urgenţă va depinde de nivelul de secţiune al tendoanelor flexoare, adică de localizarea anatomică topografică la nivelul mâinii, a secţionării. Din acest punct de vedere recomandăm neefectuarea de reparaţii primare în scripeţi (canalele osteofibroase), ci, după 21 de zile, tenoplastie. Zonele scripeţilor ("no man's land"), cu interdicţie de sutură primară sunt: baza palmei şi zona cuprinsă pe palmă între pliul palmar distal şi pliul de flexie IFP. Reparările tendinoase secundare. Din multe motive chiar în practica serviciilor specializate acestea reprezintă majoritatea. Factorii ce determină temporizarea reparării primare sunt cei enunţaţi: dubii în privinţa evoluţiei fără complicaţii a plăgii tegumentare, localizarea anatomică a leziunii tendinoase ca şi starea bolnavului în momentul accidentării (ebrietate, drogaţi), alte cauze (în serviciile nespecializate leziunile tendinoase n-au fost recunoscute). De foarte multe ori bolnavii ce ni se adresează pentru reparări tendinoase secundare au şi leziuni nervoase asociate. Din punct de vedere cronologic reparările tendinoase secundare pot fi (ACLAND, 1980; CLARK şi col., 1993; KOTWAL şi GUPTA, 2005):

• reparare secundară precoce, executată după vindecarea primară a plăgii, în afara oricărui pericol de infecţie, la intervale între 14-28 zile după traumatismul iniţial.

• reparare secundară tardivă la mai multe luni după accident. In această ultimă situaţie,

65

condiţiile de succes vor fi evident mult mai puţin favorabile: deja instalate, atrofia musculară, redorile articulare şi tulburările trofice vor constitui factori greu de învins pentru a putea obţine o recuperare funcţională mai mult decât satisfăcătoare.

Posibilităţile reparării tendinoase secundare sunt diferite şi ele sunt legate atât de localizarea secţiunii tendinoase iniţiale cât şi de timpul scurs de la accident. Dacă la antebraţ sau în palmă în primele 3-4 săptămâni după accident se pot efectua în condiţii convenabile, tenorafii secundare, la nivelul canalului carpian sau în scripeţii digito-palmari uneori este necesar să mai aşteptăm până la asigurarea unei evoluţii strict aseptice, şi a unui pat viabil, pentru că aici se impune grefa de tendon. În privinţa alegerii grefonului, acesta trebuie să fie viu şi viabil şi să nu manifeste suferinţe, deci nu se indică unul din tendoanele superficiale secţionate la accident şi în prezent cu diferite grade de degenerescenţă. De obicei folosim extensorii lungi ai degetelor 2-5 de la picior, a căror acţionare va fi suplinită funcţional de extensorul scurt al degetelor. Recoltând transplantul avem grijă să păstrăm integritatea grefonului. Atunci când este posibil, recoltăm grefon din palmarul lung (la nivelul plăgii antebraţului), cu condiţia ca acesta să fie sănătos. În ceea ce priveşte muşchiul motor al tendonului grefat, fixăm grefonul totdeauna pe flexorul profund care posedă o mai bună independenţă anatomică şi funcţională, în raport cu celelalte corpuri musculare ale flexorului comun (GIESSLER şi col., 2003; RUSSELL şi co., 2003) . Una din dificultăţile tehnice ale tenoplastiei este reprezentată de reglarea tensiunii sub care va fi fixat grefonul (acordarea). Fie că începem cu sutura extremităţii distale a grefei tendinoase (fixare transosoasă cu fir amovibil la reinserări) şi terminăm cu "anastomoza" porţiunii proximale a grefonului tendinos (fixare "în butonieră", sau în "bot de raţă", la nivelul inserţiei lombricalilor, totdeauna cu degetele ulnare mai flectate decât în cele radiale), tenoplastiile executate corect trebuie să reprezinte soluţiile ce dau aceleaşi procente de rezultate bune ca şi suturile primare. Se mai folosesc în cadrul reparărilor secundare ale tendoanelor flexoare (OBERHOLZER, 1973; GREALISH, 1994; ADANI şi col., 1997):

• Tenorafii cu "răsturnare" pentru alungiri, prin dedublarea unui segment din corpul proximal al tendonului secţionat.

• Dezinserarea superficialului intact şi anastomoza lui la segmentul distal secţionat al profundului.

• Transpoziţii ale flexorului superficial IV pe F2 police pentru secţionarea flexorului lung de police.

• Artrodeze ale AIFD pentru secţionarea flexorului profund. Aceste soluţii sunt paleative, rezultatele lor neputând ajunge la nivelul suturilor primare, rezultatele satisfăcătoare nedepăşind 50% în orice cazuistică. Reintervenţiile după reparări tendinoase. Reintervenţiile au fost efectuate fie din cauza eşecului intervenţiilor precedente, fie pentru o ameliorare funcţională a tendoanelor reparate însă în prezent blocate. Procedeele chirurgicale folosite pentru recuperarea chirurgicală în cadrul reintervenţiilor au fost: Tenoliza; Tenoplastia secundară;Alungirile tendoanelor suturate sau ale transplantelor. Tenoliza. Blocarea flexiei după intervenţii reparatorii efectuate pe tendon este urmare fie a nerespectării principiilor operatorii (suturi în condiţii locale necorespunzătoare, suturi în scripeţi etc.) fie a unor greşeli de tehnică chirurgicală (traumatism chirurgical exagerat, material neadecvat, complicaţii septice postoperatorii), fie a unui tratament postoperator de recuperare neglijat sau prost condus. După BUNNELL, în peste 40% din reparările curente ale flexorilor şi mai recent, VERDAN în peste 35%, tenoliza este un al doilea timp operator obligator al chirurgiei reparatorii a tendoanelor la mână (sutură sau grefă). Tenoliza este actul operator care trebuie foarte judicios cântărit înainte de a fi executat. După intervenţia anterioară trebuie să treacă suficient timp pentru ca ţesuturile să reintre în normal.Rezultatele tenolizei sunt funcţie de calitatea tegumentului, mobilitatea articulară, troficitatea extremităţii, starea motorului şi capacitatea de cooperare a pacienţilor,aceasta din urmă fiind, alături de competenţa operatorului, condiţia "subiectivă" de succes. Pentru ca tenoliza să se poată efectua în condiţii de securitate maximă şi pentru ca rezultatele obţinute să fie cât mai bune, este necesar ca de la intervenţia anterioară să fi trecut minimum 3 luni după sutură sau 6 luni după grefă. Tenoliza nu este o intervenţie uşoară, ea este o operaţie mare. O expunere bună şi blândeţea operatorie sunt absolut necesare: fiecare aderenţă va fi secţionată cu bisturiul sau tenotomul şi nu ruptă, scripeţii vor fi conservaţi. Operaţia se consideră terminată atunci când tendonul alunecă liber,

66

având cursa normală, dar nu se recomandă"bărbierirea" completă de aderenţe. Mişcările active vor fi reluate la 24 de ore după intervenţie. După tenoliză funcţionalitatea se ameliorează, rezultatul maxim obţinut fiind la 7-19 zile, dar este necesar ca şi în continuare bolnavul să persevereze în mobilizarea activă. În cadrul reintervenţiilor se mai descriu şi tenoplastiile secundare în cazurile în care sutura sau grefele efectuate anterior au cedat. Tehnica lor nu are nimic special (RUSSELL şi col., 2003). Într-un procent mai scăzut, în cadrul reintervenţiilor, se efectuează alungiri de tendoane suturate sau de grefe tendinoase, iar ultimul loc în ierarhia reintervenţiilor îl ocupă transferurile de superficiali pe extremităţile distale ale unor profunzi distruşi, la nivelul palmei, de diferite procese supurative. Subliniem că rezultatele bune după reintervenţii nu depăşesc 50%, concluziile practice fiind necesitatea operării corecte primar. În chirurgia reparatorie a tendoanelor flexoare a apărut în urmă cu 15 ani tehnica de sutură primară atraumatică a aparatului flexor lezat, inspirată din concepţiile privind vascularizaţia şi vindecarea tendinoasă: este vorba de sutura atraumatică a tendoanelor şi tecii sinoviale, sursă importantă de nutriţie a celui dintâi (KLEINERT). În mâinile celor ce practică această tehnică microchirurgicală, rezultatele bune şi foarte bune ajung la 70-75%, ceea ce pentru chirurgia tendoanelor flexoare este un lucru extraordinar.

1.5.2.3.2. REPARAREA LEZIUNILOR TENDOANELOR EXTENSOARE Leziunile tendoanelor extensoare sunt mai frecvente chiar decât leziunile flexoare. Localizările secţiunii extensorilor corespund de multe ori articulaţiilor pe care le traversează, factor care înrăutăţeşte prognosticul. În funcţie de localizare, clinica va fi diferită, iar terapeutica va fi adaptată condiţiilor. Principiile terapeutice rămân aceleaşi: în condiţii de securitate se tinde să se repare primar şi leziunile tendoanelor extensoare, leziuni recente (MIDGLEY şi ENTIN, 1976; TAMAI şi col., 1999). În leziunile vechi, ca reflectare a dificultăţilor pe care le ridică repararea aparatului extensor digital şi a lipsei de soluţie fermă, se recomandă numeroase procedee tehnice. Procedeele diferite se recomandă pentru repararea secţiunilor terminale de extensori pentru repararea secţiunilor de extensor median şi pentru bandeleta laterală. La nivelul mâinii comportamentul extensorului secţionat este special, după nivelul de secţiune. Tendonul nu se retractă pe dosul mâinii, datorită joncţiunilor intertendinoase. El se retractă foarte mult şi impune incizii suplimentare de explorare în leziunile din vecinătatea inelului carpian dorsal. Repararea în aceste regiuni se face după aceleaşi principii ca şi la flexori: prin sutură sau grefă. Imobilizarea pe atelă gipsată palmară va fi însă ceva mai lungă (4 săptămâni). La degete operaţiile sunt mai pretenţioase şi mai tipizate (SCHENKER şi col., 1993). Astfel, secţionarea de bandeletă mediană la nivelul AIFD, care generează deformaţii "în butonieră" (flexie extremă în AIFP, cu hiperextensie AIFD şi pierderea extensiei falangei II şi mişcărilor falangei III) se operează cu tehnica Fowler: grefă tendinoasă de bandeletă mediană reinserată pe dosul falangei III, cu reducerea şi suturarea mediană a bandeletelor laterale sau reclinarea distală a unuia din tendoanele extensoare la degetele cu doi extensori (deget II şi deget V). Secţionarea sau (frecvent) ruptura distală a inserţiei aponevrozei extensoare pe degetul II nu se operează de urgenţă, ci numai în sechele. De urgenţă se imbolizează obligatoriu 21 de zile, în poziţia pe care ar lua-o degetul în "gât de lebădă", pentru relaxarea extensorilor intrinseci şi pentru palierea traumatismului articular IFD, generator de artroză dureroasă ulterioară.

1.5.2.4. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVILOR MÂINII ŞI ANTEBRAŢULUI Toţi cei trei nervi ai mâinii ulnarul (cubitalul), medianul şi radialul pot fi interesaţi în traumatismele mâinii şi antebraţului, atât în ce priveşte componenta lor senzitivă (medianul) cât şi în privinţa componentei lor motorii (ulnarul). Nervii periferici au o structură longitudinală formată din fibre nervoase, ţesut conjunctiv, vase sanguine şi limfatice (WILHELMI şi col., 2003). Nervii periferici sunt fixaţi la măduva spinării printr-o rădăcină posterioară şi una anterioară din unirea cărora ia naştere nervul spinal cu fibre mixte motorii şi senzitive. Fibrele nervoase sunt unite în benzi sub denumirea de fascicule, legate între ele printr-un ţesut conjunctiv de susţinere. Nervii periferici

67

sunt de obicei micşti, compuşi din fibre motorii (eferente) şi senzitive (aferente). SHERRINGTON a demonstrat că fibrele motorii pentru muşchi sunt mari (alfa) şi mici (beta). Fibrele nervoase periferice au fost împărţite de Gasser în trei grupe:

• Grupa A: fibre aferente şi eferente mielinizate; • Grupa B: fibre autonome din grupele preganglionare; • Grupa C: fibre postganglionare nemielinizate.

Ţesutul conjunctiv care înveleşte şi structurează nervii este format din: Epinerv care reprezintă învelişul extern al nervului periferic. Este compus din benzi longitudinale de colagen, pe care se structurează conjunctivul. Se continuă cu mezonervul care aduce vasele şi care fixează nervul periferic. Când această legătură dispare nervul devine mobil. Epinervul este important în înmănunchierea fasciculelor într-un trunchi nervos. Perinervul este format din ţesut conjunctiv condensat de-a lungul fasciculelor individuale el fiind prelungirea membranelor ce acoperă SNC. Este format dintr-un ţesut conjunctiv şi un strat intern de celule. Stratul extern este constituit din ţesut conjunctiv dens cu fibre colagene perpendiculare şi longitudinale care formează benzi. Stratul intern se caracterizează prin mai multe straturi de celule scuamoase, turtite, adică aşa numitul epiteliu perineural. Perinervul este traversat de vase de sânge care sunt conectate la reţelele vasculare ale epinervului şi endonervului. Funcţia transportului activ de materiale a veziculelor pinocitare ca şi cea de barieră de difuziune constituie funcţii importante ale perinervului şi se exprimă în straturile epiteliale. O altă funcţie este menţinerea presiunii pozitive în interiorul fasciculelor. Endonervul este compartimentul extracelular, teacă de ţesut conjunctiv constituită din fibre de colagen, fibroblaşti şi vase de sânge. Colagenul contribuie la elasticitatea şi rezistenţa mecanică a nervului care este esenţială în timpul mişcărilor. Continuitatea longitudinală a celor trei "teci" ale nervului periferic asigură integritatea nervului. Întreruperea lor semnifică de obicei şi întreruperea nervului.

1.5.2.4.1. FIZIOPATOLOGIA NERVULUI PERIFERIC LEZAT Traumatismul nervului periferic poate afecta toate ţesuturile componente: vasele, fibrele nervoase, ţesutul conjunctiv. Seddon face o clasificare a traumatismului nervului periferic, distingând astfel: neuropraxie, axonotmesis şi neurotmesis. La ora actuală există şi este acceptată clasificarea în 5 grade de traumatism al nervului periferic, bazată pe modificările histologice ale structurilor fibrelor nervoase şi ale trunchiului nervos:

• Gradul I de traumatism dă naştere la o blocare a conducerii pentru fasciculul nervului periferic ceea ce corespunde neuropraxiei. Este vorba de un blocaj de conducere strict localizat, niciodată extins proximal sau distal traumatismului. După o perioadă de linişte blocajul dispare iar funcţia este complet restabilită.

• Gradul II de traumatism se caracterizează prin discontinuitatea axonală (axonotmesis) dar nu şi a tubului endoneural. Este un traumatism intrafascicular, un traumatism axonal care duce la degenerescenţă waleriană. Cu toate acestea structura trunchiului nervos şi a fibrelor nervului este păstrată. După o perioadă ceva mai lungă "de linişte" începe regenerarea axonală în cadrul tubului endoneural original. Recuperarea va fi completă.

• Gradul III de traumatism este mai serios, existând o ruptură nu numai a axonului, dar şi a peretelui endoneural, în această situaţie dând naştere la adevăratul traumatism intrafascicular. Împreună cu gradul IV şi gradul V ele sunt manifestări ale neurotmesisului. Este de regulă asociat la traumatismele cu avulsii, smulgere sau compresiune, la partea terminală a tubului endoneural: bontul axonal regenerator poate "să scape" şi să-şi găsească un drum nou în cadrul altui tub endoneural. De compoziţia de fibre nervoase a fasciculului regenerat va depinde dacă va fi sau nu suficient de funcţional.

• Gradul IV de traumatism cu ruptura fasciculului şi a ţesutului de susţinere al perinervului. Evoluţia şi problemele puse sunt asemănătoare cu gradul III, dar în condiţii mult mai precare cu o probabilitate mai mare de incorectă aliniere axonală.

• Gradul V de traumatism îl constituie completa separare în două bonturi terminale a nervului periferic.

Într-un traumatism mediu răspunsul fibrei nervului periferic este demielinizarea focală şi remielinizarea, iar într-un traumatism sever, degenerarea axonală şi regenerarea.

68

1.5.2.4.2. CLINICA LEZIUNILOR TRAUMATICE DE URGEN∨{ ALE NERVILOR PERIFERICI

Testarea sensibilităţii tegumentare a funcţiei şi forţei musculare, starea tegumentelor cu textura lor, supleţe, sudoraţie sau nu, poziţia degetelor şi alinierea lor pot indica deficite senzitive. Obiectiv: prezenţa sau absenţa sensibilităţii tactile, termice, dureroase prezenţa sau absenţa amprentei sudomotorii (testul Moberg la ninhidrină), a stereognoziei (testul Weber: două puncte de discriminare), testul Phalin pozitiv, indică compresiunea nervului median în canalul carpian. Testarea deficitului de senzori sau a celui motor sunt semnele cardinale ale secţionărilor recente de nervi. Numai la leziunile vechi se pot găsi, prin palpare, nevromul şi prin percuţie semnul Tinel (fulguraţie pe traseul nervului percutat, mergând către vârful degetelor şi arătând progresia bontului proximal în regenerare) (SCHWARTZ, 1989; GROB şi col., 2008). Paralizia de nerv radial se manifestă prin:

• incapacitatea de a extinde pumnul şi degetele; - când pumnul şi articulaţia metacarpofalangiară sunt stabilizate, pacientul poate extinde articulaţiile interfalangiene, prin musculatura intrinsecă;

• absenţa sensibilităţii tactile dorsale în primul spaţiu intermetacarpian, faţa dorsală a policelui, indexului şi a mediusului.

În sindromul Frohse (paralizia de interosos posterior) extensia pumnului se poate face dar nu este posibilă extensia din articulaţia metacarpofalangiană şi nu există deficit de sensibilitate. Paralizia de nerv median.În paralizia joasă de nerv median (la nivelul pumnului) se asociază paralizia musculaturii tenare (muşchii: scurt abductor, opozant şi 1/2 din flexorul scurt al policelui) cu anestezie pe teritoriul volar al degetelor 1,2,3 şi jumătăţii radiale a degetului 4. În cazul paraliziei înalte la simptomatologia descrisă anterior se asociază paralizia musculaturii flexoare superficiale a degetelor ca şi a părţii din musculatura flexoare profundă inervată de nervul median (flexor profund pentru index şi medius). În paralizia de nerv interosos anterior apare evidentă paralizia muşchilor flexor lung al policelui şi a jumătăţii laterale (radiale) a muşchiului flexor profund al degetelor ca şi a muşchiului pătrat pronator. Paralizia de nerv ulnar (cubital). La nivelul pumnului întreruperea continuităţii nervului ulnar determină paralizia musculaturii intrinseci a mâinii inervată de nervul ulnar şi "grifa ulnară cubitală" (hiperextensia din articulaţia metacarpofalangiană, pentru degetele IV-V cu flexie din articulaţia interfalangiară). Imposibilitatea mişcărilor de abducţie şi adducţie a degetelor se datoreşte acestei leziuni. Absenţa sensibilităţii tactile în teritoriul nervului ulnar (1/2 medială ulnară) a degetului IV, degetului V şi 1/3 (medială ulnară) a palmei, se va asocia totdeauna acestui tip de leziune nervoasă. Paralizia înaltă de nerv ulnar adaugă la simptomatologia anterioară paralizia muşchiului flexor ulnar al carpului şi a porţiunii din muşchiul flexor profund al degetelor ce deserveşte degetele IV-V. Diformitatea de minus intrinsec este mai puţin evidentă prin lipsa activităţii muşchilor intrinseci. Semnul Froment scoate în evidenţă lipsa de contracţie a primului muşchi interosos dorsal (semnul ziarului). Paralizia joasă de nerv median şi ulnar determină o grifă specifică a mâinii asociată cu absenţa sensibilităţii palmare a mâinii şi a degetelor. În paralizia înaltă de nerv median şi nerv ulnar aspectul grifei este mult atenuat, dar se asociază totdeauna paralizia muşchilor flexori superficial şi profund al degetelor şi muşchiului flexor ulnar al carpului. Integritatea celor trei nervi importanţi ai mâinii poate fi apreciată prin examinarea mişcării şi sensibilităţii policelui: nervul radial inervează muşchiul lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui şi lung extensor al policelui; nervul median inervează muşchii scurtul abductor al policelui, opozant al policelui şi lung flexor al policelui, nervul ulnar inervează muşchiul adductor al policelui şi partea profundă a muşchiului flexor scurt al policelui. Tulburările motorii, constau în paralizia cu suprimarea contracţiei musculare, urmată de atrofia masei musculare a teritoriului nervului interesat, atrofie vizibilă în primele luni, progresivă şi completă la 6-12 luni. Tulburările de sensibilitate constau în anestezie în teritoriul nervului periferic afectat sau în grade variabile de anestezie şi/sau hipoestezie. Tulburările vegetative cuprind: tulburările de sudoraţie care pot fi evidente sau absente la simpla observaţie clinică. Testul obiectiv este testul Moberg la ninhidrină cu valoare în precizarea

69

diagnosticului de leziune a unui nerv periferic mixt sau senzitiv, şi cu valoare în precizarea diagnosticului de recuperare postoperatorie; tulburările trofice sunt prezente în teritoriul tuturor nervilor micşti sau senzitivi, gravitatea lor fiind în directă corelaţie cu suprafeţele de sprijin zilnic folosite (palmele). Tulburările vasculare sunt importante, din prima lună teritoriul denervat este "desenat" prin tulburările de vascularizaţie care apar, tulburări ce pot dispare postoperator, când operaţia a avut loc în timp optim şi în condiţii bune. Diagnosticul se stabileşte prin examinarea iniţială cu aprecierea pierderilor progresive ale sensibilităţii şi ale funcţiilor motorii la care se adaugă şi fenomenele datorate hemoragiei şi edemului. Funcţia motorie este în raport cu locul traumatismului. Examinarea trebuie făcută nu numai pe mişcarea degetelor, dar şi pe contracţiile musculare care determină această mişcare, prin palparea corpului muscular, dar şi a tendonului corespunzător. O serie de leziuni ale nervilor periferici nu sunt depistate de chirurg în momentul traumatismului ((TAMAINO, 1999). Afecţiunea neurologică periferică poate fi secundară edemului şi fibrozei reactive care se dezvoltă în timp. În aceste situaţii sunt necesare o serie de teste calitative la intervale regulate de timp, teste comparative care vor decide necesitatea unor reparări chirurgicale nervoase (teste senzitive, teste de inervaţie simpatică, electrodiagnostic, testarea contracţiei voluntare, teste de inervaţie simpatică, electrodiagnostic, teste funcţionale - testul de prindere a lui Moberg). Repararea nervilor periferici este influenţată de (DOINA IONESCU, 1989) următorii factori:

• Vârsta pacientului care joacă un rol decisiv în prognosticul reparării nervoase. Rata şi calitatea recuperării la copii este mai rapidă şi mai bună. Problema de vârstă este legată şi de posibilităţile de anestezie îndelungată, tip de anestezie care nu este indicată după vârsta de 45 de ani.

• Timpul trecut de la accident până la repararea nervului; dacă nu depăşeşte 6 luni rezultatul obţinut poate fi bun sau foarte bun. Copiii operaţi după 1-2 ani de la accident pot prezenta rezultate bune. O sutură primară a nervului lezat este indicată în condiţii optime la copii (în leziunile de la nivelul palmei) la bătrâni (la orice nivel) în cazul replantărilor. De fapt repararea nervoasă primară în urgenţă este ideală atunci când condiţiile locale şi generale o permit. În celelalte cazuri, 3 săptămâni constituie timpul "reglementar" de reparare a nervului periferic dar nu şi momentul de uşurinţă în efectuarea suturii.

• Tehnica microchirurgicală este unul din factorii importanţi ai reparării de nerv periferic, în condiţiile unei activităţi chirurgicale complet atraumatice şi a indicaţiei chirurgicale individualizate.

• Nivelul secţiunii. Modificările retrograde sunt mult mai pronunţate în leziunile înalte decât în leziunile joase, fiind în corelaţie cu timpul scurs de la traumatism.

• Natura traumatismului. Cu cât traumatismul axonului este mai mare, cu atât mai mare este reacţia retrogradă şi pierderea neuronală. Intensitatea reacţiei creşte proporţional cu lungimea nervului distrus. Un traumatism prin strivire va fi asociat cu o recuperare mai slabă comparativ cu recuperarea după o plagă tăiată franc din cauza mai multor factori: creşte împotrivirea fasciculară la linia de sutură; sutura se face sub tensiune; traumatisme asociate (oase, muşchi, vase); infecţia este frecventă; repararea este întârziată de necesitatea vindecării sau rezolvării leziunilor asociate. Leziunile prin cuţit, ghilotină, determină de obicei distrugeri neurale localizate la locul secţionării cu extensie longitudinală minimă, repararea chirurgicală fiind unica soluţie. În cazul leziunilor "în continuitate" (DOINA IONESCU,1989) determinarea integrităţii axonale este una din cele mai dificile probleme de diagnostic diferenţial între neuropraxie (care este reversibilă) şi neurotmesis care necesită intervenţii chirurgicale. Majoritatea traumatismelor mâinii nu secţionează nervul interesat, dar lasă în urma lor aşa numita "leziune în continuitate". Evaluarea unui astfel de "nevrom în continuitate" este una din cele mai delicate probleme întrucât chirurgul trebuie să decidă sau nu repararea lui chirurgicală. Neuroliza este de multe ori justificată, dar numai neuroliza externă macroscopică nu va rezolva niciodată o "leziune în continuitate". O observare în timp postneuroliză microchirurgicală va decide în primele 3-4 luni o eventuală grefă de nerv periferic în zona de "leziune în continuitate". O reparare care "avortează" natural după o leziune de nerv periferic duce la dezvoltarea unor nevroame, adică a unor leziuni compuse din bonturi de axoni care sunt greşit direcţionaţi şi chiar ţesutul conjunctiv proliferat. Nevromul este dovada vieţii, a potenţialului de regenerare a nervului traumatizat şi absenţa

70

lui indică existenţa unei leziuni neurotmetice, cu o degenerescenţă mare, retrogradă şi probabil moartea celulei nervoase. Nevroamele sunt împărţite în 3 tipuri: spirale sau fuziforme; laterale; terminale sau de amputaţie, sub forma unor măciuci la capete.

• Leziuni asociate. Repararea nervoasă poate fi complicată de traumatisme asociate care dictează uneori condiţiile de timp pentru repararea nervoasă. Acoperirea cu piele poate fi necesară înaintea reparării nervoase, infecţia trebuie rezolvată activ pentru a nu invada şi distruge anastomozele şi a produce o cicatrice intraneurală. Traumatismele închise şi deschise ale nervilor periferici pot fi agravate secundar "prin înţepare" cu fragmente de os sau compresiune dată de un calus de vecinătate. Articulaţiile trebuie să fie suple, mobile ca o condiţie primordială, înaintea oricărei reparări nervoase. Insuficienţa vasculară trebuie corectată, deoarece funcţia fiziologică a extremităţii depinde de o perfuzie corespunzătoare. În fine, colaborarea cu pacientul şi ambiţia acestuia de a-şi recăpăta funcţionalitatea membrului afectat constituie un act benefic în recuperarea ulterioară.

• Tipul de nerv traumatizat. Repararea unui nerv pur senzitiv sau pur motor este urmată de rezultate mai bune funcţional comparativ cu repararea unui nerv mixt.

1.5.2.4.3. TEHNICI DE REFACERE A CONTINUITÃŢII NERVILOR PERIFERICI

Tehnici microchirurgicale (după DOINA IONESCU 1989, modificat):

• Microscopul operator este indispensabil chirurgiei nervilor periferici. • Coagulatorul bipolar pentru hemostaza ramurilor mici vasculare în timpul disecţiei este şi el

un element obligatoriu. • Masa de operaţie trebuie să îndeplinească condiţii deosebite pentru buna desfăşurare a actului

chirurgical. • Banda hemostatică este şi ea importantă pentru o explorare corectă şi apreciere exactă a

leziunilor nervului periferic. Înainte de repararea (microsutura) leziunii nervului periferic se face:

• explorarea operatorie a nervului traumatizat atât proximal cât şi distal de leziune; • disecţia proximală şi distală din ţesut sănătos; • trecerea de fire de ghidaj aplicate la 180o în epinerv. • epinervul rezecat permite disecţia intraneurală din partea sănătoasă a nervului; • integritatea şi continuitatea perinervului sunt un ghid de care trebuie să se ţină seama în

timpul disecţiei. Neuroliza este procesul prin care nervul este eliberat chirurgical din cicatricea care-l invadează ca să se faciliteze recuperarea lui. Neuroliza internă este utilă în cicatricile intraneurale proeminente şi se efectuează sub microscop. Neuroliza externă constă în simpla eliberare a nervului din cicatricea epinervului şi ţesuturile învecinate cu sau fără transpoziţia nervului într-un pat sănătos ((BEL KROTOSKI, 2002). După Millesi procedeul chirurgical este definit de cei patru timpi de bază ai reparării nervoase:

• Prepararea capetelor (rezecţia sau disecţia interfasciculară cu separarea fasciculelor); • Aproximarea modului în care sunt apropiate cele două capete de nerv; • Coaptarea. Coaptarea directă (neurorafia): tronculară (cap la cap); fasciculară (fascicul la

fascicul); grup fascicular la grup fascicular. Coaptarea indirectă (când distanţa între capete este de peste 2,5-3 cm şi se practică interpoziţia unei grefe). Nervii donatori de grefe sunt: nervul sural, nervul safen, nervul femurocutanat lateral, nervul antebrahial cutanat medial. În general sunt suficiente 3-5 segmente de n.sural pentru nervul median şi 3-4 segmente pentru nervul ulnar. Sutura se face cu fir atraumatic 10/0 sau 11/0.

• Grefa tronculară: grefa tronculară liberă; grefa tronculară pediculată; grefa liberă cu anastomoză microvasculară; grefa de nerv cutanat.

Menţinerea coaptării poate fi obţinută prin sutură sau prin învelişul de fibrină: • Sutura epineurală este metoda convenţională utilizată de majoritatea chirurgilor specializaţi

sau nu în refacerea continuităţii nervilor periferici, dar chiar executată corect alinierea fasciculelor nu este posibilă, şi se rezolvă cu formare de cicatrice strangulantă invazivă. Acesta este motivul pentru care s-a născut varianta suturii epiperineurale.

• Sutura fasciculară are scopul să ghideze fasciculele corespondente proximal cu cele distal spre muşchi şi să se conecteze căile senzitive dinspre distal spre proximal, în felul acesta

71

obţinându-se mesajul senzitiv. • Sutura perineurală fasciculară presupune excizia circumferenţială a epinervului proximal şi

distal leziunii pe aproximativ 5-10 mm. Se cunoaşte sutura fasciculară circumferenţială şi sutura fasciculară pe grupe fasciculare. Tehnica de sutură fasciculară oferă posibilitatea alinierii perfecte a fasciculelor motorii corespondente şi a fasciculelor senzitive corespondente (GREALISH, 1994). Lipsa tensiunii (tensiunea duce la creşterea volumului cicatricii) precum şi alinierea corectă a fasciculelor pot determina o bună refacere a continuităţii nervoase. După operaţie:

• tratamentul local al plăgii la 2-3 zile prin pansamente chirurgicale sterile; firele se scot la 12-14 zile; imobilizarea se suprimă la 21 de zile.

• tratamentul general medicamentos cu: antiinflamatorii; antihistaminice - antiedematoase; antibiotice cu spectru larg; vitamine;

• utilizarea câmpului electromagnetic diapulsat care are drept scop: diminuarea edemului; favorizarea circulaţiei cu creşterea ratei de oxigen la nivelul ţesuturilor. Câmpul electromagnetic se aplică 15-20 minute, timp de 7-12 zile.

• tratament psihologic (antrenare educaţională).

1.5.2.5. AMPUTAŢIILE DEGETELOR ŞI MÂINII Principalele probleme ce trebuiesc avute în vedere în cazul amputaţiilor mâinii şi degetelor, sunt (YU şi col., 1984; STURM şi CICERO, 1986; SACH, 1992; DE MEDINACELI şi col., 1993; NEUMEISTER şi BROWN, 2003; VADIVELU şi col., 2006):

• Nivelul de amputaţie trebuie ales îmbinând cât mai armonios două imperative contradictorii, unul de a lăsa lungime cât mai mare posibil, al doilea de a asigura o bună acoperire pentru bont. Au fost stabilite nivele de elecţie pentru amputaţii la diferite nivele. De fapt este vorba despre segmente scheletice utile, preţioase, care ar trebui păstrate (conservate); este vorba de epifizele proximale ale falangelor bazale şi distale ale degetelor II-IV, care datorită mobilităţii şi înaltei participări la prehensiune trebuiesc conservate şi găsite mijloace corespunzătoare de acoperire a bonturilor.

• Nivelul de amputaţie depinde şi de numărul degetelor iremediabil lezate. Cu cât vor fi mai multe degetele afectate, cu atât vom fi mai exigenţi în a găsi soluţii care să conserve cât mai mult asigurând condiţiile cele mai bune de funcţionare în continuare. Din acest punct de vedere bazele falangelor I şi III cu inserţiile lor tendinoase sunt extrem de preţioase funcţional şi ca stare vor fi conservate. Dezarticulaţiile MF şi IFD sunt catastrofale. Tot datorită consecinţelor ulterioare funcţionale nu vor fi practicate cu uşurinţă nici rezecţiile capetelor MF. În legătură cu bazele metacarpienelor nici la ele nu trebuie să renunţăm pentru că pe bazele MF - M3 şi M2 se află inseraţi extensorii pumnului. În ceea ce priveşte policele - lungimea lui are implicaţii funcţionale extraordinare. Axioma "nici un milimetru de schelet scurtat, la police" nu trebuie niciodată uitată şi ca atare trebuie găsită soluţia corespunzătoare de acoperire.

Clasic, pentru zonele cu valoare funcţională mai mică, precum cele cuprinse între bazele F1 şi F3 imperativul major este asigurarea unei bune acoperiri şi bunei mobilităţi. Falanga a II-a fără cel puţin o parte din falanga III îşi scade valoarea funcţională. Dintre tehnicile propuse pentru acoperirea bonturilor de amputaţie digitală fără a scurta scheletul – amintim (DAS DE şi col., 1991; OZGENEL şi col., 2008): Lambourile homodigitale - sunt cele mai apropiate structural de tegumentele originare: au aceeaşi culoare, textură, elasticitate şi pilozitate. Prin avansare, rotare sau transpoziţie, aceste lambouri sunt aduse la nivelul defectului de pe bontul de amputaţie.

• Dintre lambourile avansate pe primul loc se află lamboul HUESTON clasic - lambou palmar ca pedicul proximal, în care sunt lăsaţi pediculii vasculonervoşi. Lamboul este eliberat de pe planul pretendinos şi avansant datorită flexiei în articulaţiile IF. Sutura se începe distal spre proximal. Tot prin avansare sunt lambourile Kuttler laterale, cu 2 lambouri triunghiulare cu baza la nivelul transei de amputaţie şi vârful spre proximal, lambouri care se transsecţionează până la os, avansarea făcându-se prin ataşamentele tisulare ale triunghiului la os: lambourile se suturează peste osul bontului. Lamboul Kuttler volar, se execută după acelaşi principiu ca

72

la procedeul clasic cu 2 lambouri triunghiulare laterale - un lambou pulpar se aduce pe patul unghiei.

• Lambouri homodigitale, rotate. Tipic pentru această grupă este lamboul volar, rotat asimetric pe latura laterală, lambou descris de SIMONETTE.

• Lambouri homodigitale translate - lambouri, volare, dorsale sau laterale, extrem de valoroase, mai ales la acoperirea plăgilor dorsale ale degetelor cu deschiderea articulaţiei, dar la fel de valoroase pentru bonturi.

Lambourile heterodigitale, sunt cele mai cunoscute şi folosite pentru defectele volare atât proximale cât şi distale, sub numele generic de "cross fringer flaps". Este vorba de un lambou cu pedicul către degetul cu bont basculat la 90o pe pedicul, cu el acoperindu-se atât un defect volar la nivelul F1 sau F2, cât şi un defect apical (bont) oblic spre volar. Acelaşi lambou croit dorsal poate acoperi un bont de F3 oblic dorsal. Pentru amputaţii asociate cu defecte tegumentare întinse încă nu şi-au pierdut indicaţiile lambourile clasice de la distanţă lambouri plate de "tip italian" sau, pentru avulsiile de porţiuni digitale, lambourile monopediculate de tip Filatov. Lambourile plate permit acoperiri satisfăcătoare atât ale defectelor volare cât şi dorsale. Ultimii ani ne-au adus lambouri fascio- şi mio-cutane, iar tehnicile microchirurgicale fac posibil chiar transferul liber al acestora. Chiar fără microchirurgie, lambourile cu continuitate vasculară, lamboul chinez, lamboul interosos posterior, lambouri antebrahiale, radiale, ulnare sau/şi brahiale, după numele vaselor din pedicul, permit acoperiri atât volare cât şi dorsale, asigurând protejarea în cele mai bune condiţii a structurilor vasculare, neurotendinoase sau/şi scheletice (EVANS, 1992). Lamboul chinez croit în 1/3 medie a antebraţului are un pedicul arterio-venos distal radial lung, ce permite acoperirea defectelor volare cât şi dorsale chiar şi pe degete. Transferurile libere compuse sunt folosite atât pentru acoperirea bonturilor de amputaţie şi a defectelor ca lambouri libere fascio-cutane, fiind oricând capabile să acopere în aceeaşi măsură, ca pe un defect obişnuit, şi un bont digital de amputaţie. În privinţa tendoanelor - se păstrează inserţiile lor normale în bont. Nu se suturează flexorii la extensori peste bont pentru "capitonare"; va rezulta incapacitatea degetelor de a mai efectua vreo mişcare. Nervii, pentru a nu forma nevroame dureroase în cicatrici, vor fi secţionaţi după infiltrare, proximal de nivelul secţiunii. Nu recomandăm nici ligaturi nici alcoolizări, nici coagulări nici alte "artificii" care să evite formarea nevroamelor.

1.5.2.5.1.SECHELELE DUPĂ AMPUTAŢII Cele mai frecvent întâlnite în practică sunt:

• Redorile instalate pe acelaşi deget sau pe degete vecine. Instalarea redorilor este direct proporţională cu timpul care a fost necesar pentru vindecare, deci prevenirea lor este clară.

• Bonturile dureroase, fie prin nevroame fie din cauza vindecărilor dificile prin invazia cicatricială. Un element important al bonturilor dureroase este factorul subiectiv de care trebuie de asemenea să ţinem seama. Din această cauză nu întotdeauna tratamentul chirurgical al lor va duce şi la dispariţia durerilor. Tratamentul chirurgical al bonturilor dureroase cunoaşte o gamă largă de procedee mergând de la intervenţii pe nevrom sau/şi reamputare până la simpatectomii la diferite nivele.

• altă complicaţie frecventă după amputaţii ale degetelor o reprezintă "sindromul quadrigei" rezultat după sutura ambelor tendoane peste bont. Soluţia terapeutică în această situaţie este simpla tenotomie a flexorului blocat al degetului amputat.

1.5.2.5.2. RECONSTRUCŢIA DUPĂ AMPUTAŢI ALE DEGETELOR MÂINII

Cele 5 degete ale mâinii reprezintă de fapt două braţe active ale unei pense cu care trebuie să apucăm. Intervenţiile reconstructive ale degetelor au ca scop redarea posibilităţii de prehensiune unei mâini căreia îi lipseşte unul sau îi lipsesc chiar ambele braţe ale pensei amintite (BEKLERA şi col., 2007; MOLSKI, 2007). Vom urmări posibilităţile de a realiza acest lucru. În cazul amputaţiei distale a policelui (F2):

• intervenţia simplă, dar cu mari beneficii este falangizarea primului metacarpian. De fapt este vorba de adâncirea primului spaţiu comisural Aceasta se realizează cu ajutorul a două lambouri triunghiulare asimetrice care după încrucişare vor mări amplitudinea abducţiei

73

coloanei I. Pentru a creşte adâncirea spaţiului se pot asocia ascensionarea inserţiei adductorului sau/şi o grefă liberă care să tapeteze fundul comisurii;

• Procedeele de reconstrucţie efectivă a policelui amputat sunt numeroase. Policizările pot fi efectuate prin utilizarea unor degete de la aceeaşi mână care, ca urmare a traumatismului, nu-şi mai conservă valoarea originală (au rămas mai scurte, mai puţin mobile etc.). În această categorie pot fi încadrate transpoziţiile: transpoziţia cu sau fără metacarpian, transpoziţii ale degetului II (Gosset), ale degetului III (Le Tac), ale degetului IV (Hilgenfeldt) sau degetului V (Sulivan).

Fiecare transpoziţie are dezavantaje proprii, dar toate au o trăsătură caracteristică comună, ameliorează considerabil pensa mâinii fără să afecteze nici unul din elementele funcţionale mari. Policizările pot fi efectuate şi prin alte procedee decât transpoziţii, astfel transferul unui deget de la picior în locul unui police amputat (Nicoladoni). În cazurile de mână metacarpiană (sunt amputate degetele II-V transmetacarpian) în care lipseşte celălalt braţ al pensei necesare apucării, dintre procedeele chirurgicale amintim: aungirea metacarpienelor IV sau/şi V cu un lambou cilindric adus de la distanţă. În cazurile în care metacarpienele sunt suficient de lungi, o osteotomie de derotare a celui de al V-lea metacarpian ameliorează prehensiunea. Tot în cazurile în care metacarpienele sunt suficient de lungi şi se pot opune policelui - falangizarea lor ameliorează de asemenea prehensiunea. Precizăm însă că în situaţiile în care policele rămâne indemn sunt mai uşor de suportat pentru bolnav, cu eficienţă mai mare şi suferinţă mult mai redusă, proteza (de lucru sau estetică) este de preferat (DEL PINAL şi col., 2006; OZGENEL şi col., 2008). Cele mai dificile situaţii sunt reprezentate de mutilările grave ale mâinii: amputaţii ale tuturor degetelor. În asemenea situaţie, încă din urgenţă trebuie acordată cea mai mare atenţie conservării a tot ce mai există; trebuie folosite pentru acoperirea defectelor şi bonturilor lambouri antebrahiale ulnare, radiale sau/şi interosoase posterioare, precum şi lambouri abdominale ce conferă posibilităţi mult mai mari de acoperire (volare şi dorsale concomitent). În urgenţă, dar mai ales ulterior, transferurile libere de deget II de la picior sau reconstrucţiile în etape din lambouri sensibile, armate şi apoi cinematizate pot reda unei mâini aparent definitiv compromise o funcţionalitate satisfăcătoare care să-i permită pacientului să nu depindă, în relaţiile vieţii cotidiene, de alţii (DUFOURMENTEL, 1975; NINKOVIC şi col., 1997).

1.5.2.5.3. INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII ALE REPLANTĂRILOR Scopul replantării este o refacere a funcţiei la un cât mai înalt nivel de recuperare. Dacă succesul imediat al replantării îl reprezintă restabilirea fluxului circulator între membrul (segmentul) amputat şi bontul restant, în final însă restabilirea funcţiei depinde de gradul de reinervare. Nu sunt mai puţin importante însă păstrarea mobilităţii articulare, restabilirea funcţiei tendinoase ca şi calitatea şi sensibilitatea învelişului cutanat. Analizând pe rând factorii enunţaţi anterior se ajunge la nivelul de amputaţie. Legat de acest parametru centrele specializate în replantări consideră că indicaţiile pot fi absolute şi relative. Sunt considerate relative indicaţiile privind replantările unui singur deget din seria II-V, replantările în 1/3 superioară a antebraţului ca şi replantările deasupra cotului (VLASTOU şi EARLE, 1987l MOLSKI, 2007). În ceea ce priveşte amputaţiile la nivelul 1/3 inferioare a antebraţului la nivelul palmei, la nivelul policelui ca şi amputaţiile pluridigitale toate acestea reprezintă indicaţii absolute pentru replantări. Rezultatele replantărilor efectuate la aceste nivele sunt de obicei bune, justificând suferinţele şi riscul la care se expune bolnavul. În afara acestor factori obiectivi în egală măsură trebuie ţinut seamă de dorinţa pacientului. Acesta, ca şi familia, trebuie să fie informaţi asupra posibilelor rezultate ca şi a posibilelor complicaţii. Decizia lor este esenţială. Copiii şi tinerii rămân marii beneficiari ai replantărilor membrelor (segmentelor de membru) amputate. Se ştie că capacitatea de regenerare nervoasă este invers proporţională cu vârsta. Placa motoare ca şi fibrele musculare trebuie să-şi păstreze întreaga capacitate funcţională până în momentul când vor fi abordate de elementele neuroaxonale ce-şi păstrează capacitatea de regenerare cu viteza zilnică cunoscută (GAUL, 1980; RIVARA, 1985; SWANSON şi col., 1987; SALMI şi col., 1989; ZIETLOW şi SWANSON, 1999).

74

Replantarea unui segment amputat este indicată atunci când cel care o face este convins că rezultatul va fi cu siguranţă favorabil bolnavului. Contraindicaţie absolută a replantărilor este reprezentată de starea generală alterată/imposibilitatea de a suporta o anestezie generală de lungă durată. Contraindicaţiile relative sunt multiple. Unele dintre ele doar le amintim:

• afecţiunile ce au asociată o patologie microvasculară (suferinţe renale, diabet etc.); • vârsta, cu peretele vascular modificat; • contaminarea întinsă cu germeni fecaloizi; • amputaţii prin avulsie şi strivire; • amputaţiile în 1/3 superioară a antebraţului, ş.a.

După o scurtă, dar temeinică investigaţie clinică şi paraclinică bolnavul ajunge în sala de operaţie. Anestezia este generală cu intubaţie şi cu utilizarea întregului arsenal antişoc. Principalele secvenţe ale replantării sunt următoarele:

• Pregătirea tranşelor de amputaţie ale celor două segmente proximal şi distal. Excizia ţesuturilor distruse ca şi identificarea şi pregătirea elementelor proximale se va efectua sub banda hemostatică. Elementele vasculare ce vor fi anastomozate sunt umectate cu soluţie de ser heparinizat.

• Primul element cu care se începe restabilirea continuităţii este scheletul. Osteosinteza trebuie să asigure o bună stabilitate şi să nu aducă mult material străin.

• În continuare, cu sau fără grefe venoase se reface continuitatea arterială şi apoi a cel puţin 2 vene pentru fiecare arteră.

• Urmează tendoanele, întâi extensoare şi apoi flexoare (câte unul pentru fiecare rază), în continuare, nervii şi, la urmă, tegumentul.

Defectele tegumentare se vor acoperi ulterior numai după ce ne vom convinge că segmentul replantat a supravieţuit. Elementul constrictiv, compresiv (suturi, pansamente) trebuie înlăturat în totalitate. Imobilizarea şi poziţia elevată reprezintă ultimele momente ale replantării. Postoperator se continuă reanimarea şi tratamentul anticoagulant: sângele, soluţiile cristaloide, heparină 20.000 u/zi, dextranii, dipiridamolul 0,25 x 6/zi, aspirină 1g/zi. Bineînţeles antibioticele şi vitaminele vor completa medicaţia. Urmărirea continuă este obligatorie. Dacă apar tulburări de permeabilitate vasculară nu trebuie să pregetăm a efectua revizia anastomozelor după care de regulă folosirea grefelor venoase este obligatorie. Complicaţiile replantărilor pot fi imediate sau tardive. Complicaţii imediate: Complicaţiile generale semnalate până acum sunt blocajele renale ca expresie a unui sindrom de strivire apărut după conectarea în circulaţie a membrului amputat sau/şi complicaţii septice majore; Complicaţii locale. Cu cât sunt descoperite mai precoce cu atât mai bine (JACKSON şi SOMMERLAND, 1992). Monitorizarea temperaturii, pletismografia ca şi Dopplerul oferă continuarea informaţiei asupra circulaţiei în segmentul replantat. Bineânţeles îşi păstrează importanţa şi observaţia clinică. Orice semn de ocluzie a elementelor vasculare impune reintervenţia şi restabilirea fluxului vascular, folosind de această dată grefele venoase. Reintervenţia este salvatoare în mai mult de jumătate din cazuri. Cele mai frecvente complicaţii locale sunt infecţiile. Exciziile iniţiale, antibioterapia ca şi necrectomiile precoce vor preveni extensia infecţiei şi a efectelor ei. Complicaţii tardive. Redorile şi blocajele sunt numeroase. Kinetoterapia le poate preveni. Dacă nu, capsulotomiile, teno- şi artrolizele sau artroplastiile vor fi intervenţii necesare. Alte complicaţii tardive descrise sunt: pseudartrozele, consecinţe ale osteosintezei prost efectuate sau/ şi ale unei infecţii postoperatorii, rupturi ale tendoanelor. Intoleranţa la frig este frecvent semnalată de către bolnavii cu segmente replantate ca şi durerile generate de nevroamele ce s-au format pe traiectul unora din nervii senzitivi a căror continuitate n-a fost refăcută (SUNDINE şi SCHEKER, 1996).

1.5.2.6. TRAUMATISMELE COMPLEXE ALE MÂINII Traumatismul complex este în mod deosebit specific mâinii. Există o largă confuzie între termenii apropiaţi:"traumatism complex", "traumatism complicat", "traumatism plurifocal" şi "poli-

75

traumatism" şi pentru a stabili limitele noţiunii care ne interesează trebuie să le definim pe scurt (GRAHAM, 2006). Traumatism complex este vulnerarea a două sau mai multe elemente anatomice diferite (tegument, os şi tendon, tendon şi nerv etc.) în care afectarea vasculară a tegumentului este obligatorie. Fractura a două oase nu este traumatism complex decât în măsura în care antrenează şi lezează şi alte formaţiuni. Traumatism complicat este traumatismul care-şi schimbă caracterul în timpul evoluţiei (în sensul că o fractură supurează sau că un fragment fracturar secţionează secundar un vas sau un nerv, sau un hematom devine în evoluţie ischemiant pe un segment de membru). Traumatism plurifocal este traumatismul care interesează acelaşi tip de element anatomic în mai multe locuri (fracturile pe mai multe falange sau metacarpiene, secţionările multiple, seriate sau colaterale ale tendoanelor etc.). Politraumatism este asocierea de traumatizare cu două sau mai multe modalităţi de reacţie (traumatism craniocerebral şi şoc traumatic, sindrom fracturar, cu pneumotorax acut, arsură cu şoc obstetrical etc.). Astfel, delimitat, traumatismul complex este deosebit afectat mâinii din cauza condiţiei anatomice: Aglomerarea de multe elemente anatomice, strâns învecinate într-un spaţiu anatomic minim (17 oase, 14 articulaţii digitale şi una carpiană complexă, 26 tendoane, 16 muşchi scurţi); Compunerea filogenetică unitară prin care antebraţul a "migrat" din mână ("trăgând" după el muşchii lungi), ceea ce determină ca multe leziuni antebrahiale să aibă răsunet (şi rezolvare) manuală (şi invers). Traumatismele complexe ale mâinii (şi antebraţului) cunosc două trepte de "complexitate": Traumatisme complexe ordinare (curente); Traumatisme complexe grave (şi foarte grave). Pentru mărirea exactităţii clasificării am delimitat (Isac şi col.,1982) ca "traumatisme asociate" ceea ce aici este denumit traumatisme complexe ordinare, având în vedere marea deosebire de gravitate şi prognostic între cele două categorii, care le fac atât de deosebite că ni s-a părut firesc să le despărţim. Conservăm însă categoriile clasice pentru a nu mări confuzia prin adăugarea unei noi despărţituri sistematice.

1.5.2.6.1. TRAUMATISMELE COMPLEXE ORDINARE Traumatismele complexe ordinare (N traumatisme X N asocieri) sunt desemnate numai de eventualităţi şi asocieri. Astfel, frecvente sunt fracturile cu leziuni articulare (fracturile intraarticulare) sau fracturile-luxaţii sau rupturile tendinoase cu efracţie de capsulă articulară (mai ales la inserţia aponevrozei extensoare pe falanga distală) sau fracturile cu secţionări (rupturi) tendinoase sau rupturile (secţionările) vasculare şi nervoase sau nervoase şi tendinoase. Toate sunt leziuni care lasă intactă o mare cantitate de structuri, ceea ce permite repararea lor în bune condiţii şi restituirea funcţională integrală. Nici măcar secţionarea unui mare număr de tendoane şi nervi pe faţa volară a antebraţului nu este lipsită de speranţă, operaţiunile reparatorii fiind nu numai posibile ci şi rezolvabile cu succes, ceea ce este caracteristic pentru traumatismele complexe ordinare (COGBILL şi col., 1985; KELSEY şi col., 1996). O categorie specială, mai greu de rezolvat reparator dar rezolvabilă dacă este bine operată, o reprezintă fractura-luxaţie Bennett luxaţia deschisă M.F. cu rupturi şi interpoziţie de placă volară (şi/sau chingă sesamoidiană la AIF 1) şi smulgerea inserţiei distale a aponevrozei extensoare. Fiecare beneficiază însă de tehnici reparatorii particulare: fractura-luxaţie Bennett, de osteosinteză fină după reducere, asociată cu osteosinteză de situaţie (la distanţă de focar), care fixează în spaţiu metacarpianul I faţă de metacarpianul II şi (facultativ) grefă osoasă "inlay", de asigurare împotriva reluxării; interpoziţia de chingă sau placă volară ruptă, prin deschidere largă, reparare a chingii (plăcii) şi reducere la vedere cu imobilizare specială (în flexie); iar smulgerea- dezinserare a aponevrozei extensoare cu plastie Fowler, adică reclinare de bandeletă mediană (prelungită distal) precedată de repararea capsulei articulare. Pentru a putea trata corect şi chiar numai pentru a diagnostica corect traumatismele complexe ale mâinii, nu este suficient nici diagnosticul clinic şi nici măcar asocierea lui cu cel radiologic. Pentru o diagnosticare precisă şi o inventariere exactă a leziunilor este de regulă necesitat diagnosticul operator.

76

Traumatismele închise trebuie deci deschise, iar traumatismele deschise trebuie cu atât mai mult operate. Tehnica operatorie este cea îndeobşte recomandată, cu excizia corectă (şi completă) a plăgii, cu evacuarea hematoamelor şi eschilelor detaşate vascular, cu hemostază blândă şi precisă, cu asigurarea acoperirii cutanate corecte şi viabile şi, desigur, cu practicarea urgenţei în doi timpi. Reducerea fracturii se asigură cu imobilizarea cu broşe fine (când există instalaţie, broşă filetată) la mână şi/sau cu imobilizare externă la oasele antebraţului. În problema mijloacelor de imobilizare trebuie arătat că utilizarea de plăci şi şuruburi a dat rezultate precare la oasele mici ale mâinii, aşa cum introducerea directă a broşei prin capul "descoperit"prin flexie, al falangei (proximale, mijlocii) sau metacarpianului, determină necrozări şi infecţie a capului penetrat de broşe (în aceste situaţii se preferă "tragerea pe broşă" adică introducerea broşei prin vârful falangei III, preferându-se perforarea feţelor articulare complementare "acoperite" una prin cealaltă, în extensie decât expunerea la efracţie a capetelor articulare din articulaţiile flectate). Foarte recomandate la oasele mâinii sunt broşele în X şi, foarte funcţionale, broşele în X în tensiune, intramedulare (fragmentul distal se perforează, extraarticular bilateral cu două broşe elastice care se încrucişează şi sunt introduse în tensiune elastică, între ele în canalul medular al fragmentului proximal). Repararea tendoanelor respectă, în traumatismele complexe cu tendoane, canoanele chirurgiei de urgenţă a mâinii. Astfel, tendoanele pot fi suturate de urgenţă dacă condiţiile accidentului nu au poluat plaga şi dacă patul suturii tendinoase este sănătos, nealterat, nelezat, fără hemoragie. Tendoanele pot fi suturate pe toată lungimea lor, afară de "no man's land" adică de scripetele carpian şi de cel digitopalmar (baza palmei şi de la pliul palmar distal la pliul interfalangian proximal). Fiind vorba de traumatisme complexe, în care, în mod sigur, structurile vecine sunt şi ele vulnerate s-au descris tehnici de sutură care "mută" nodul la distanţă: tenorafia "cu nasture" a lui Sterling Bunnell şi/sau imobilizarea bontului tendinos proximal (în tracţiune distală) la piele, cu broşă transdigitală a lui Vilain. Aceste tehnici foarte speciale nu au rezistat probei timpului şi dacă nu li se atribuie expres inconveniente, în orice caz nu şi-au demonstrat superioritatea. După tenorafie, în toate tehnicile se imobilizează tendonul în poziţie de descărcare a solicitării lui (flexorii în flexie, extensorii în extensie) imobilizare care se menţine 3 săptămâni, ştiut fiind că între ziua a 12-a şi a 17-a colagenoliza de tenorafie face ca linia de sutură să fie punctul de rezistenţă cel mai slab al tendonului. Revizuirea prospectivă a aprecierii comparative a tenorafiilor a arătat că, pe de o parte, nu există tehnică superioară celorlalte, de tenorafie, iar pe de altă parte că este mai sigur şi mai profitabil să se aştepte pentru tenorafia secundară precoce, după ce tegumentul s-a vindecat de plaga accidentală. Cu secţionările nervilor atitudinea tinde să fie aceeaşi ca la tendoane:se preferă un moment reparator la distanţă de cel al accidentului pentru a avea garantată securitatea antimicrobiană şi de viabilitate tisulară. Desigur, în mâinile chirurgilor experimentaţi şi pentru cei dispuşi să-şi ia răspunderea, tenorafia primară ca şi neurorafia primară dau rezultate superioare celor "amânate" pentru că leziunile degenerative imediat posttraumatice nu au timp să se instaleze. Musculatura atriţionată se excizează chiar dacă are şi chiar dacă nu are legătură cu masa musculară sănătoasă. Nu se face "economie" cu muşchi lezat! Dacă plaga a întrerupt (a secţionat) transversal o pulpă musculară, atunci refacerea continuităţii (cu catgut cromat sau nylon) este obligatorie, altfel muşchiul se modifică radical, atât în tensiunea tonică intratisulară, cât şi în dinamica plăcilor neuromusculare (cronaxie) şi chiar în schema de reprezentare pe aria motorie centrală. Hematoamele (coagulate sau lichide) se evacuează cu minuţiozitate şi exactitate, hemostaza trebuind efectuată pe toate vasele care sângerează. Plăgile vasculare rămân în cadrul traumatismelor complexe ordinare, numai dacă lezarea lor nu compromite grav viaţa segmentului anatomic. Când acest lucru survine suntem în domeniul traumatismelor complexe grave.

77

O măsură terapeutică de importanţă capitală în traumatologia mâinii în general şi la traumatismele complexe în special este imobilizarea şi tehnica ei. Imobilizarea în "poziţie funcţională" (20o extensie carpiană, 100o flexie însumată MF şi IF) se menţine 21 zile, nici mai mult (redori greu de recuperat, până la anchiloze), nici mai puţin (dezinserări de capete fracturare sau de capete de tenorafie). Imobilizarea se face la mână şi antebraţ pe atelă gipsată (maximum gutieră) gipsul circular fiind periculos (vezi patogenia bolii Volkmann). După plasarea în atelă membrul se observă (ca şi culoare, căldură, sensibilitate, edeme) 48 de ore cel puţin. Poziţia elevată a mâinii şi antebraţului asigură drenajul venos şi limfatic decliv iar libertatea (fără mâneci) circulatorie a segmentelor proximale ale membrului toracic suferind, asigură împotriva edemului traumatic.

1.5.2.6.2. TRAUMATISMELE COMPLEXE GRAVE Traumatismele complexe grave reprezintă o categorie de leziuni cu gravitate sporită atât prin amploarea lezării cât şi prin dificultatea rezolvării chirurgicale fără amputaţie. Definitorii pentru acestea sunt: caracteristica etiologică - strivire, smulgere; obligatoriu anatomo-patologic leziuni vasculare evidente întotdeauna, în primul rând la nivelul tegumentelor. Sistematizate, traumatismele complexe grave se prezintă ca:

• Avulsiile de părţi moi (coexistând sau nu cu fracturi); • Distrugerea extensivă a mâinii; • Mâna compresată; • Mâna calandrată; • Secţionările de segmente şi quasi amputaţiile de membru superior; • Mâna muşcată.

1.5.2.6.3. AVULSIILE PĂRŢILOR MOI ALE MÂINII

Avulsia este smulgerea unui ţesut din situaţia lui anatomică, accident care se soldează de obicei cu întreruperea aportului sanguin la acest ţesut. Distingem după mecanism:

• Avulia în plan perpendicular; • Avulsia în plan paralel (tangenţială): în plan longitudinal (direcţie axială); în plan lateral

(direcţie perpendiculară). • Avulsia de deget şi mână.

Principiul lezării prin avulsie este întinderea fibrelor conjunctive, de constituţie sau de ataşare, până la limita maximă a elasticităţii lor şi întreruperea lor. Acest "prim front" mecanic reprezentat de fibra conjunctivă odată dispărut, vasele sanguine nu mai sunt apărate mecanic şi se rup la cea mai mică solicitare peste "momentul de rupere conjunctivă". Aşa încât odată cu avulsia tegumentară are loc şi întreruperea irigării vasculare a ţesuturilor avulsionate. După eventualitatea ruperii vaselor şi după importanţa acestora tegumentul şi ţesuturile avulsionate pot apare "balonizate" adică tumefiate renitent, sub presiune, atunci când hematomul se insinuează în spaţiul de clivaj al avulsiei. De multe ori însă, tegumentul apare inert, rece, palid, încreţit, "dezlipindu-se" la manipulare, de planul profund, fără elasticitate (ca un elastic rupt) şi căzând pliat, "zbârcit", ca o cârpă udă. Testarea sensibilităţii şi temperaturii cutanate sunt şi ele elemente importante de diagnostic. Depinzând de mecanismul patogenic pot apărea şi eventualităţi inedite. Avulsiile în plan perpendicular. La acest tip de lezare smulgerea se face direct, frontal, forţa mecanică îndepărtând tegumentul (şi părţile moi) de situaţia anatomică originală prin tracţiune în direcţie perpendiculară pe faţa anatomică a membrului (LISTER, 1971). Eventualitatea survine (NEVAISER, 1989):

• în muşcăturile şi agresiunile animale (ghiare, colţi) şi în bătăile interumane (cârlig, cange), în ciupiri violente;

• în căderile de la un nivel la altul, cu agăţare într-un cârlig, cui, muchie, colţ de stâncă etc. • în agăţările tegumentului sau efectelor de îmbrăcăminte, prin agregate, piese metalice,

maşini, în procesele de activitate industrială. Varietăţile merg de la "scalparea" limitată la "desmănuşările" mâinii şi degetelor.

78

În toate varietăţile de avulsie, dar mai ales în cea frontală este posibil ca ruperea parţială a fibrelor conjunctive să lase vasele intacte, fapt uşor de constatat, pentru chirurgul experimentat, intraoperator. În unele din cazuri după excizarea atentă, strict a fibrelor rupte, conservând vasele în continuitate şi asigurând prin contraincizii împotriva acumulării de sânge, am reaplicat cu succes tegumentele care s-au reintegrat, chiar în cazul desmănuşării. Aceasta este însă situaţia de excepţie, pentru că de regulă continuitatea vasculară este întreruptă şi părţile moi însele sunt triturate, traumatizate, devitalizate. Pentru aceasta, în principiu, pielea avulsionată se excizează iar părţile moi rupte se apreciază individual dacă sunt recuperabile (vase, nervi) sau trebuie îndepărtate. Plaga rezultată după ablare se excizează în totalitate până în ţesut sănătos şi pe fundul ei şi pe marginile ei şi în sinusurile septale decolate. După excizie se aplică urgenţa amânată şi la 24-48-72 ore (în raport cu viabilitatea ţesuturilor) se acoperă cu tegumentul detaşat la accident, excizat şi prelucrat ca piele liberă toată grosimea (FARMER- KRASSOVITOV) sau cu tegument de aport, după indicaţii obiective: cu grefe de piele liberă, cu lambouri de vecinătate sau de la distanţă, cu lambouri musculo-cutane sau fascio-cutanate. Formaţiunile subjacente se refac uneori secundar, mai târziu. Momentul traumatic al avulsiei propriu-zise rămâne de obicei cantonat la părţile moi, scheletul rămânând intact, solidar cu porţiunea sănătoasă a segmentului de membru. Nu rareori însă se asociază fracturi deschise (chiar dacă nu apare plaga cutanată) pentru că avulsiile se operează, adică se "deschid" totdeauna. Fracturile şi reconstrucţiile articulare se tratează în primul timp, împreună cu reconstrucţia tegumentară, reducându-se şi imobilizându-se cu o procedură convenabilă. În fine, avulsia perpendiculară se poate asocia şi cu smulgeri de degete, al căror tratament impune manevre despre care vom vorbi la momentul respectiv. Avulsia în plan paralel. Acest tip de avulsie se deosebeşte de avulsia directă numai prin mecanismul de vulnerare. Aici forţa este aplicată, în planul tegumentului, tangenţial, acţionând fie în sensul axului longitudinal, fie în sensul celui transversal al segmentului de membru. Mecanismul este incident în accidentele de circulaţie, în accidentele industriale şi/sau în circumstanţe speciale (tracţiunea violentă a unui "laţ" înfăşurat în jurul membrului). În accidentele de circulaţie, tracţiunea longitudinală apare mai ales la târârea pe sol a mâinii la un individ inconştient sau - evident, în impactele de coliziune a vehiculelor când pielea este "agăţată" (de exemplu o brăţară foarte rezistentă). Dar cea mai gravă eventualitate a tracţiunii longitudinale este prinderea în valţuri. Valţurile sunt cilindri care se rotesc divergent, destinaţi laminării egale a materialelor; viteza de rotire este importantă şi pentru acţiunea lor productivă şi pentru gravitatea traumatismului (EVANS, 1992; GREEN, 1993; ISAC şi col., 1994). Valţurile prind mâna şi o introduc inexorabil în mecanism, decolând pe măsura înaintării, părţile moi de inserţiile lor profunde şi devitalizând direct (prin contuzie) tegumentele şi ţesuturile profunde decolate, atunci când distanţa între valţuri este mai mică decât grosimea mâinii. O situaţie specială o determină mica deosebire între cele două dimensiuni (înălţimea fantei şi grosimea mâinii) când degetele de exemplu scapă necompresate şi compresia începe la palmă (mână). În aceste situaţii se pot înregistra decolări întinse ale părţilor moi ale degetelor (desmănuşări) fără traumatizarea ţesuturilor decolate şi restante. Depinzând de materialul pe care-l prelucrează valţurile, accidentul poate introduce în plăgile rezultate, corpi străini: cerneală tipografică, pulberi alimentare sau chimice, fragmente şi soluţii infectate (industria pielăriei, industria cărnii) factori care impun excizarea completă şi minuţioasă a plăgii nu numai a ţesuturilor deteriorate şi aplicarea urgenţei amânate. O modalitate curentă pentru tracţiunile longitudinale este prinderea directă (a mâinii goale) sau indirectă (obiect de îmbrăcăminte strâmt, înfăşurat pe tegument) în curelele de transmisie. Dacă "agăţarea" are loc la distanţă de fulie (roata antrenantă sau antrenată) atunci distrugerea ţesuturilor restante nu este prea mare, dar ea este considerabilă când mâna este prinsă pe fulie. Mai puţin aparente şi mai puţin cunoscute sunt decolările transversale. Cazul tipic este "călcarea", paralelă cu membrul, de către un pneu de automobil, a unui pliu cutanat sau de mânecă, pantalon etc. Tracţiunea exercitată determină totdeauna avulsie circulară completă a tegumentului a cărei diagnosticare clinică şi chiar operatorie este înşelată de plaga traumatică directă a pliului tegumentar "călcat". Trebuie avut în vedere în orice astfel de modalitate lezională (călcare laterală de către pneu) să căutăm "scalparea".

79

Excizarea şi reconstruirea chirurgicală a acestor smulgeri în plan transversal este aceeaşi ca la smulgerile longitudinale. Avulsiile de părţi moi (şi leziunile concomitente) lasă totdeauna sechele la vindecare, dar nu compromit obligatoriu funcţia mâinii. Avulsiile de deget(e) şi mână. Când priza pe mână a agentului vulnerant este deosebit de puternică (animal mare, maşini, angrenaje, propria greutate accelerată) un întreg segment de membru este smuls şi detaşat. Smulgerea unuia sau mai multor degete, sau a mâinii pur şi simplu se face de obicei la nivelul unei articulaţii. Dar, pe lângă valoarea de amputaţie (dezarticulaţie) evidentă, smulgerea de segment de membru are caracteristica lezării la distanţe mari în bontul restant, prin smulgeri pe lungi porţiuni ale tendoanelor, muşchilor, nervilor şi vaselor. Astfel, un deget smuls (şi adus detaşat, ca piesă anatomică "de replantat") poartă de obicei pe el un lung tendon (mulţi centimetri) de obicei flexor, a cărui smulgere a creat plagă cu distrugeri şi smulgere de-a lungul întregii sale teci şi desigur la locul de inserţie pe muşchi. Aceasta este însă numai o situaţie posibilă. Pentru că de multe ori tendonul nu rămâne ataşat de degetul smuls, dar în membrul restant se constată multe leziuni tisulare prin exercitarea smulgerii dinainte de momentul detaşării segmentului îndepărtat (MARTIN şi col., 1998). Pentru aceasta, regula operatorie la toate aceste cazuri este explorarea chirurgicală atentă a primului segment anatomic, care urmează şi îndepărtarea oricărui element neviabil ca şi a hematoamelor şi tegumentului decolat ca şi, evident, a eventualilor corpi străini. După expirarea urgenţei amânate se reconstruieşte ca orice avulsie. Dacă explorarea chirurgicală nu dezvăluie leziuni ascunse, nici atunci nu se permite închiderea imediată, urgenţa amânată cu imobilizare fiind obligatorie. O varietate specială şi frecventă a smulgerilor de degete este "smulgerea prin verighetă" apărută la agăţarea verighetei fie la sărirea la două nivele (greutatea corpului este susţinută în verigheta "agăţată") fie din agăţarea accidentală de către un corp în mişcare. Tipul de "traumatism prin verighetă" ("desmănuşare prin inel") depinde de cât de strâmtă este verigheta şi cât timp acţionează forţa "smulgătoare": de la decolări de părţi moi pe câţiva milimetri, până la desmănuşări totale însoţite sau nu de dezarticulaţii cu amputare, fracturi de schelet şi smulgeri de tendoane. Ceea ce este definitor pentru traumatismul prin verighetă este irecuperabilitatea absolută a părţilor moi "scalpate" şi prognosticul sever al degetului desmănuşat care în 75% din cazuri trebuie amputat. Reconstruirea prin aplicare de grefe după excizarea părţilor moi avulsionate, este soldată cu eşec sau, când grefele prind, degetul este inert, insensibil şi de multe ori imobil; mai târziu bolnavul solicită singur amputarea acestui deget incomod la supravegheat.

1.5.2.6.4. DISTRUGEREA TRAUMATICĂ EXTENSIVĂ A MÂINII

Distrugerea unui ţesut însemnează dezorganizarea şi omorârea lui, adică eliminarea din biologie. Aşa încât până la urmă este vorba de pierderea unui volum tisular; distrugerea unui organ însemnează în ultimă instanţă pierderea de ţesuturi vii, adică, practic, lipsă de substanţă. Distrugerile traumatice extensive ale mâinii sunt deci pierderi extensive de substanţă survenită din cauze traumatice, indiferent dacă, aparent, bolnavul se prezintă cu ţesuturile distruse in situ (pe loc). Pentru că distrugere însemnează acelaşi lucru în orice regiune a mâinii - antebraţului ceea ce le deosebeşte între ele este situarea lor anatomică, cu repercusiunile pe care distrugerea regiunii respective le are asupra funcţiei globale şi cu condiţiile structurale speciale ale leziunii (TAMAINO, 1999). Distingem astfel:

• Distrugerile elementelor dorsale ale mâinii; • Distrugerile elementelor palmare ale mâinii; • Distrugerile de segmente întregi (degete, mână); amputaţii şi distrugeri globale.

Mecanismele de instalare sunt comune pentru toate, deşi distrugerile cu desfiinţări de segmente (amputaţii) sunt mai comune şi au o etiologie mai bogată. Instalaţiile industriale (malaxoare, fulii de ventilator, valţuri de cauciuc, ştanţe, maşini de prelucrat lemnul: abricht, freser, banzig, maşină de polizat, polizoare, curele de transmisie) şi mijloace de război clasic (proiectile, schije, explozii în mână etc.) sunt cele mai comune determinante de distrugeri traumatice, adăugându-se pentru distrugeri de segmente câteva clasice ca fierăstrăul circular, discurile abrazive,

80

"călcările" de către corpuri grele (roată vagon), presările în ştanţe şi tăierea transversală cu foarfeci de debitat. Distrugerile lojii dorsale a mâinii. Fineţea şi laxitatea tegumentului şi grosimea redusă a stratului conţinător de tendoane face ca factorii destructivi să omoare şi să dezorganizeze "într-un singur timp" părţile moi dorsale ale mâinii. La lipsa de tegument, tendoane, vase şi nervi senzitivi se adaugă frecvent deschiderile articulare şi fracturile deschise. Nu rareori violenţa traumatismului "enuclează" metacarpiene şi falange, determinând pe oasele neenucleate fracturi cominutive, seriate în "şirag de mătănii". Dacă elementele lojilor palmare rămân intacte, atunci traumatismul rămâne în această categorie: distrugerile lojii dorsale. Acest tip de distrugeri cu toată impresionabilitatea pe care o determină, cu tot aspectul grav, conservă bune premize pentru salvarea mâinii, întrucât vasele principale, nervii motori pentru musculatura intrinsecă, tendoanele palmare şi nervii senzitivi funcţionali (de tact) ai mâinii sunt conservaţi. Ceea ce caracterizează acest gen de traumatism este existenţa unui plan lezional care desparte de o parte şi de alta a lui ţesuturile intacte de ţesuturile distruse. Chirurgical ţesuturile distruse se excizează în totalitate rezultând o lipsă largă de substanţă cu margini şi fund vii şi viabile. Desigur, că corpii străini sunt căutaţi şi îndepărtaţi minuţios şi complet. După hemostaza chirurgicală (şi/sau spontană) şi aplicarea principiului urgenţei amânate, metoda de reconstruire este diferită pentru diferitele eventualităţi (GREEN, 1993). Dacă planul lezional este situat înapoia (înafara) periostului scheletului şi oasele/articulaţii sunt intacte şi defectul interesează toată mâna (şi palma şi carpul şi antebraţul eventual) se acoperă totul cu grefe de piele liberă despicată de suprafeţe mari, cu imobilizare pe atelă. În acest tip lezional, dimensiunea lipsei de substanţă permite mai multe artificii (ISAC şi col., 1994). Astfel defectele dorsale ale degetelor (mai ales peste articulaţii) permit aplicarea plastiei de vecinătate "cross finger" cu lambou omodigital sau heterodigital, cu pedicul proximal şi rotare în plan a lamboului. Dacă lipsa de substanţă a mâinii este parţială şi învecinată cu tegument intact se mobilizează un lambou fasciocutanat rotat pe pedicul vascular perforant, zona donatoare acoperindu-se cu grefe de piele liberă. Dacă planul lezional trece prin grosimea oaselor şi după excizarea plăgii rămân abrazări şi denudări osoase, articulaţii expuse şi, mai ales fracturi deschise, atunci timpul reconstructiv osos se rezolvă pe loc, prin reducere şi imobilizare metalică, după care, la expirarea urgenţei amânate, se acoperă zona mâinii cu plastie italiană de pe abdomen (antebraţul se acoperă comod, cu grefe de piele liberă). Oasele mâinii fiind subţiri (cu calus fin) bogate în spongios şi fără inserţii de muşchi puternici care să deplaseze fragmentele şi focarele fracturare netrebuind să fie compactate, imobilizarea pentru plastia italiană este suficientă şi pentru focarul de fractură. Mai mult, "însăilarea" cu nylon a fragmentelor (perforate şi legate unul lângă altul) ne-a oferit o bună recuperare a fracturilor cominutive. Oasele "enucleate" luxate, nu se repun pentru că nu supravieţuiesc. Distrugerile lojii volare a mâinii. Deşi suntem obligaţi să tratăm împreună distrugerile palmare din cauza unităţii anatomice şi funcţionale a acestei regiuni, de fapt cuprindem în această clasificare, mai multe subregiuni, cu potenţial lezional şi cu posibilităţi terapeutice diferite: regiunea tenară, regiunea hipotenară, regiunea mediopalmară, regiunea digitală volară. Regiunea tenară suportă distrugeri destul de voluminoase fără să-şi piardă valoarea funcţională dacă nervii (ramul tenarian al medianului, interdigitalul I), tendonul lungului flexor şi articulaţiile rămân nedistruse. Traumatismul destructiv poate include pielea, musculatura tenară, tendoanele, nervii şi articulaţiile. După excizarea şi trecerea intervalului de urgenţă amânată defectul de substanţă apărut poate fi acoperit cu grefe libere de piele sau, pentru defectele de pe coloana falangiană cu plastie cross-finger. Ca la toate traumatismele, reconstrucţiile se fac secundar, după 3 săptămâni afară de fracturi (inclusiv fractura-luxaţie Bennett) şi luxaţii (pericol de interpunere chingă intersesamoidiană la M F) care se reduc şi se imobilizează cu broşe în timpul tratamentului de urgenţă. Regiunea hipotenară este şi ea bogată în musculatură care poate pierde o masă proporţional mare în procesul destructiv fără repercusiuni grave dacă ramul motor terminal al ulnarului este respectat. Defectul de substanţă al regiunii hipotenariene se acoperă de asemenea cu uşurinţă, cu grefe libere de piele. O leziune destul de probabilă în distrugerile prin zdrobire- compresare la baza regiunii hipotenare este fractura procesului hamat al osului cu cârlig şi compresia în canalul Guyon a nervului ulnar, leziune care trebuie descoperită şi sancţionată (excizie proces hamat fracturat, eliberare şi control nerv) după care se execută (amânat) acoperirea cutanată. În cazuri speciale (denudarea întinsă a nervului ulnar) există resursa rotării de lambou

81

pediculat fascio-cutanat dorsal (cu grefare cu piele liberă despicată a zonei donatoare. Distrugerile de masă hipotenară pot atinge şi tendoanele flexoare ale degetului V care după excizare corectă vor fi refăcute secundar, la fel ca nervul ulnar distrus (grefă nervoasă microchirurgicală). Distrugerile regiunii medio-palmare. Prezenţa aponevrozei extensoare, întărire conjunctivo-tendinoasă sub formă de "cortină" (sau chiurasă) înaintea tuturor elementelor anatomice autohtone (muşchii intrinseci) şi migrate (tendoanele, nervii şi arterele mâinii) conferă regiunii individualitate lezională: relativă apărare, în raport cu proprietăţile mecano-elastice ale aponevrozei mediopalmare, concomitent cu extremă şi concentrată vulnerabilitate a elementelor "viscerale" ale mâinii, dacă aponevroza a cedat. În lezările traumatice ale lojii centrale întâlnim deopotrivă deci şi leziuni "superficiale" (dar nu neapărat "uşoare") cu distrugeri variabile de tegument şi aponevroză palmară şi leziuni profunde cu distrugeri în orice cantitate şi asociaţie a "viscerelor" mâinii. Sancţiunea chirurgicală observă toate principiile şi obligaţiile toaletei chirurgicale în urgenţă amânată, iar reconstrucţia tisulară este în raport cu planul lezional. Dacă aponevroza este intactă sau linear lezată este posibilă grefarea cu piele liberă. Dacă loja mediopalmară a fost penetrată şi elementele centrale expuse, atunci se impune plastie pediculată. În acest domeniu indicaţia şi contraindicaţia este strictă: nu se aplică plastie cu lambou italian de pe abdomen, a cărui grosime este subiect de mari variaţiuni volumetrice (acumulări), grăsimea anulând prin crearea unei "pelote" palmare voluminoase, funcţia de priză palmară şi digitală. Este dimpotrivă permisă grefarea pediculară "cross arm" cu material de pe faţa anterioară a 1/3 proximale a antebraţului, sau a 1/2 distale a braţului, controlateral. Aceasta din urmă operaţie este uşor de suportat (mâna membrului donator rămâne liberă aptă de mişcare) şi cerinţele şi obligativităţile ei sunt ca cele de la plastia italiană pe abdomen. Special indicat este lamboul chinezesc cutaneo-fascial (mezoaxial antebrahial, pe pedicul revers radial) rotat peste regiunea mediopalmară, zona donatoare acoperindu-se cu piele liberă. Aduce material plastic de aceeaşi calitate cu cel de la cross arm: piele antebrahială anterioară. Si în această situaţie leziunile osteoarticulare (afară de lipsa de substanţă osoasă) se rezolvă pe loc, în urgenţă, foarte profitabilă fiind osteosinteza moale (nylon în focar prin orificii practicate operator în capetele fracturare). Când traumatismul afectează două regiuni învecinate sau toate trei subregiunile palmare atunci, desigur, varianta de acoperire va fi cross-arm sau lamboul chinezesc acoperindu-se pe măsura materialului oferit, dar în primul rând loja palmară centrală şi completându-se ce nu se poate acoperi în felul acesta cu grefe libere de piele. Distrugerile de segmente întregi ale mâinii şi degetelor. Este vorba, de fapt de amputaţia traumatică ordinară care se deosebeşte de cazurile tratate la capitolul "Secţionări de segmente anatomice" prin aceea că fragmentul amputat este complet distrus (zdrobit, atriţionat) şi nu ar mai trăi ca efect al traumatizării lui directe chiar dacă s-ar întreprinde replantare. La fel, intră în această categorie şi amputaţiile în care fragmentul detaşat este pierdut la locul accidentului. Atitudinea faţă de amputaţia francă este tratată la capitolul "amputaţii". Reamintim că după detaşarea la limita mort-viu, a fragmentului amputat nu este permisă scurtarea de schelet pentru a închide bontul aşa cum nu se mai îngăduie nici amputaţia la un "nivel de elecţie". Rolul de organ de simţ al mâinii şi importanţa conservării la maximum a segmentelor acestui preţios organ obligă chirurgul (şi nu numai chirurgul plastic) să-şi însuşească câteva "trucuri" de plastie de alungire a bonturilor, pentru a adăuga şi nu diminua materialul preţios al mâinii restante. Separat, trebuie considerate distrugerile de segmente ale mâinii şi degetelor care, pe lângă amputaţia unui segment, are leziuni asociate, în toate variantele imaginabile: lipsa de tegument şi părţi moi, secţionarea tendinoasă, nervoasă, vasculară, smulgerea de tendoane şi aponevroze, deschideri articulare, fracturi deschise etc. (BARRON, 1973; KELSEY şi JENKINS, 1991; SOUCACOS, 2001). . După amputaţia chirurgicală la limita distrus-viabil şi rezolvarea bontului se tratează fiecare leziune cum am arătat la locurile respective, aplicându-se acea tehnică de acoperire indicată de condiţiile accidentului. Urgenţa în doi timpi este şi aici obligatorie, de multe ori închiderea bonturilor fiind indicată a doua-a treia zi. O leziune frecventă şi foarte specială care furnizează, deopotrivă, cazuri acestei categorii nosologice cât şi capitolului "secţionări de segmente" este secţionarea mâinii şi degetelor prin fierăstrău circular şi discuri abrazive şi uneori prin foarfeci de debitat metalul. Vom trata pe larg aceste eventualităţi mai jos, dar trebuie avut în vedere că de multe ori lama fierăstrăului şi/sau discul abraziv ca şi foarfecele pentru debitat tabla pot distruge segmentul detaşat. Chiar dacă nu-l distruge, întreruperea continuităţii a 2-3 sau mai multe degete face ca replantarea să nu mai fie posibilă şi trebuie renunţat la degetele de importanţă secundară în situaţia dată. Două sunt situaţiile speciale

82

rezultate din aceste tipuri de accidente: amputaţia transmetacarpiană, parţială şi totală a mâinii (amputarea transmetacarpiană a seriei 2-5 este considerată "totală", iar cea a seriei 1-5 "completă") şi amputarea separată a policelui. În cazul amputării transmetacarpiene, păstrarea unui police integru ameliorează extraordinar prognosticul funcţional al mâinii şi posibilităţile reparatorii ulterioare. În amputarea completă lipsa policelui este tratată de urgenţă ca mai jos (la amputarea policelui). Bontul amputaţiei transmetacarpiene pune totdeauna probleme de acoperire pentru că nu intră în discuţie scurtarea de schelet pentru a acoperi. Prezenţa bonturilor osoase în plagă face ca grefa liberă de piele să dea rezultate proaste (de la nonpriză până la cicatrici dureroase cu nevroame şi dureri de membru fantomă). Se recomandă pentru aceasta, plastie pediculată de tip italian croită pe abdomen şi/sau translare de lambou dorsal fasciocutanat transversal, pe pediculii vasculari perforanţi dorsali extremi (2 şi 3 sau 4 şi 5), atunci când circumstanţe fericite nu au păstrat părţi moi nelezate care să fie utilizate în acest scop. Amputarea policelui este cu atât mai gravă cu cât are loc mai proximal; cea mai proastă situaţie este dezarticularea trapezo-metacarpiană, conservarea unei oarecare cantităţi de muşchi tenarieni inseraţi pe bontul metacarpian fiind de importanţă capitală pentru crearea unui neopolice (BOYES, 1970; GOSSET, 1975; VANNEUVILLE şi col., 1992). Amputarea coloanei falangiene se închide cu plastie de alungire pentru a conserva şansele unei "falangizări" ulterioare de M1. Amputarea de la nivelul M.F. către proximal se închide fără scurtare (absolut interzisă) cu o "pastilă" de piele liberă sau, mai bine când condiţiile le oferă, se confecţionează de urgenţă un lambou Filatov, cilindric (viitorul neopolice).

1.5.2.6.5.MÂNA COMPRESATĂ Mâna presată sau mâna compresată este, cum o arată numele, mâna prinsă în presă. După aspectul clinic ea mai este denumită "mână lată" sau "mână plată". Acţiunea brutală a forţei administrate prin două planuri dure care comprimă mâna (brusc sau progresiv) asociază strivirea cu creşterea presiunii ţesuturilor (implozia) care eclatează (explozia) şi împreună omoară celulele, devitalizând, până la distrugere completă părţile moi ale mâinii. ™i dacă nu s-a ajuns încă la devitalizare totală, ţesuturile putând fi încă recuperate (parţial sau total) compresarea nu se exercită fără a lăsa leziuni grave (LISTER, 1971; ROB şi col., 1978; GREEN, 1993; ). În primul rând efectele asupra scheletului. Curburile normale ale bolţii mâinii (curbura longitudinală, prin arcuirea diafizelor metacarpienelor, curbura transversală prin înşiruirea ligamentară a capetelor metacarpiene distale şi aşezarea metacarpo-carpiană bazal, care se opun compresiei dorso-palmare (sau invers) sunt înfrânte când forţa de compresie învinge rezistenţa mecanică a arcurilor. Rezultă "mâna lată" prin etalarea într-un singur plan a scheletului mâinii. Asupra muşchilor, implozia (eventual explozia) are efecte "explodante" cu fragmentarea lor în mici porţiuni care sunt expulzate la eclatarea tegumentelor (explozie) (STURM şi CICERO, 1986).. Vasele sanguine plesnesc şi ele în traiect longitudinal sau oblic (dezvoltând ulterior anevrisme sau fistule arterio-venoase) sau sunt întrerupte alimentând cu conţinutul lor hematomul de decomprimare. Nervii suferă aceeaşi soartă ca vasele. Compresia bruscă are efect detonant "de bici" determinând triturări întinse care golesc loji întregi de musculatură intrinsecă, compresia lentă (şi prelung aplicată) are efect ischemiant, determinând microtrombozări (şi trombozări) masive şi instalând o zonă cu "sindrom BYWATERS" echivalând cu strivirea şi garoul care, pe lângă leziunile locale, determină fenomene sistemice de gravitate variabilă. Mâna comprimată se deschide operator larg totdeauna, evacuându-şi spontan, la simpla incizare hematomul şi fragmentele musculare triturate. Se excizează marginile plăgilor constatate, se inspectează aportul sanguin. Nu se cruţă exciziile când avem îndoieli de viabilitate. După excizare corectă şi hemostază chirurgicală, se rezolvă scheletul şi se lasă la observare în urgenţă amânată. Decolările tegumentare se excizează în totalitate, acoperirea fiind singurul timp reparator permis (pe lângă tratarea fracturilor). Este recomandabil ca observarea viabilităţii în urgenţă amânată să fie prelungită până la 72-90 ore. Comprimarea mâinii este un accident foarte grav, salvarea ţesuturilor nefiind totdeauna posibilă şi totdeauna o pierdere parţială de părţi moi şi/sau schelet, fiind inevitabilă.

83

Sechelele însoţesc de regulă operaţiile salvatorii (atunci când irecuperabilitatea nu impune amputaţia).

1.5.2.6.6. MÂNA CALANDRATĂ

Urcând pe scara gravităţii, mâna calandrată este o eventualitate încă mai gravă decât mâna compresată. Mâna calandrată însemnează traumatismul direct prin valţuri (contuzionare, decolare, fracturare, rupere) a ţesuturilor profunde cu arsură prin contact (funcţie de gradul de încălzire) acţionând îndelung asupra tegumentelor. De fapt, rezultanta lezională este încă mai gravă pentru că decolarea prin valţare a tegumentului de acoperire descoperă ţesuturile vii profunde şi le expune contactului direct cu valţul fierbinte de care în mod firesc ar fi trebuit să fie protejat de piele. Având în vedere cele de mai sus, rezultă prin calandrare, de la porţiuni recuperabile de mână (dacă un singur valţ este fierbinte şi dacă mâna nu a rămas îndelung expusă) până la distrugerea şi mortificarea profundă a mâinii ale cărei ţesuturi sunt în totalitate omorâte prin acţionarea prea îndelungă a temperaturii de contact (DATIASHVILI şi col., 1992; ISAC şi col., 1994; JIANG şi col., 2008). Situaţia este clară încă de la operaţia de urgenţă când, după îndepărtarea pielii escarificate şi a ţesuturilor arse, se observă oase mate, uscate, devitalizate şi musculatură intrinsecă moartă, cu aspect de carne fiartă pe partea dorsală a mâinii, iar dacă avem escare de arsuri şi volar şi elementele musculo-tendinoase ale palmei sunt arse, indiferent de starea vaselor. De cele mai multe ori însă acestea din urmă sunt şi ele arse, trombozate, uscate. Mâna trebuie amputată. Desigur, că situaţia este fundamental alta dacă valţurile au prins numai câteva raze digitale, rămânând un fragment din lăţimea mâinii nelezat, pentru că măcar razele digitale nearse pot supravieţui. În fine, calitativ complet diferită este arderea numai a unei feţe a mâinii, care nu a stat prea mult în contact cu temperatura ridicată. Aici, o parte întreagă (volară, dorsală) supravieţuieşte şi mâna este tratată şi se comportă ca un traumatism prin valţuri care după excizare şi urgenţă amânată se reconstruieşte de regulă cu plastie pediculată probabil de pe abdomen. Când o rază digitală este neviabilă, ea se amputează de la început de la nivelul întreruperii circulaţiei. Leziunile profunde (excizii de tendoane) se reconstituie mai târziu (secundar), iar fracturile se reduc şi se imobilizează prin osteosinteză moale (nylon) în focar. Trebuie amintit că plastia pediculată de tip italian acoperă în acelaşi timp şi mâna şi degetele de pe care s-au excizat ţesuturile moarte, motiv pentru care degetele se sindactilizează artificial (suturi interdigitale) oferind o plagă unică şi continuă de acoperit. Imobilizarea plastiei pediculate durează aproape trei săptămâni după care se taie pediculul şi reindividualizarea degetelor se face după încă 2-3 săptămâni de la secţionarea acestui pedicul. Prognosticul funcţional al mâinii este variabil, funcţie de amploarea leziunii şi de cantitatea şi tipul ţesuturilor indemne acoperite de plastie. Nu se pot face însă aprecieri globale totul depinzând de circumstanţele şi tipul accidentului.

• Secţionările de segmente de antebraţ şi mână. Secţionările de segmente ale mâinii şi antebraţului sunt, în mare, de două categorii (JACKSON şi SOMMERLAND, 1992):

• secţionări france (totale) fără distrugeri de ţesuturi adiacente; • secţionări cu contuzii (plăgi contuz-tăiate) care zdrobesc buzele tranşei de secţiune, le

impregnează sau le smulg. A doua categorie fiind deja tratată la distrugerile extensive, ceea ce ne interesează aici este prima pentru că ea a determinat apariţia unui domeniu important al chirurgiei plastice, replantarea de membre. Secţionările france, prin plăgi tăiate cu o lamă tranşantă continuă pot fi: longitudinale; oblice; transversale. Secţionările longitudinale se tratează ca orice plagă transfixiantă a mâinii, excizându-se şi reconstituind elementele întrerupte şi/sau despărţite. Secţionările oblice şi transversale determină însă amputaţii sau quasiamputaţii, în urma cărora ţesuturile amputate mor şi se pierd, dacă nu se restabileşte chirurgical irigatul sanguin. Amputaţia este despărţirea completă şi totală, prin secţionare, a unui segment de membru. Quasiamputaţia este despărţirea continuităţii vasculare, în cea mai mare parte a ei, segmentul detaşat ţinându-se" de restul corpului printr-o fâşie de ţesut care trebuie să nu conţină nici un vas

84

important sau cel mult o venă în continuitate. Normele internaţionale impun diagnosticul de quasiamputaţie când puntea de legătură între fragmente este de mai puţin de 1/8 din circumferinţa totală a membrului respectiv. Restabilirea continuităţii circulaţiei sanguine este posibilă prin sutura vasculară microchirurgicală prin care se resuturează capetele secţionate ale vaselor, la microscopul chirurgical. Dar supravieţuirea circulatorie a membrului de abia pune grave probleme, pentru că, dacă supravieţuieşte el este un membru paralitic şi balant în focar de pseudartroză. Astfel, s-a născut o întreagă propedeutică a replantărilor de membru despre care şi nespecialiştii trebuie să fie informaţi în câteva puncte care depind de orice medic ce întâlneşte de urgenţă cazul. În general se spune că este replantat un segment complet detaşat fără nici o punte de ţesut în continuitate. Dacă există punte (quasiamputaţie) şi mai ales dacă osul rămâne în continuitate, operaţia de reconstruire se cheamă revascularizare. Replantarea ca şi revascularizarea obligă la reconstruirea pe lângă vasele sanguine: a scheletului; a tendoanelor şi muşchilor; a nervilor. Pentru a mări siguranţa viabilităţii tranşelor se secţionează capetele osoase (scurtându-se puţin membrul) ca şi cele ale părţilor moi, oferindu-se pentru reconstituire, plagă chirurgicală proaspătă. Apoi se face în ordine: osteosinteza, sutura vasculară, neurorafia, tenorafia şi în fine refacerea tegumentului care trebuie să fie cel original al regiunii (unii preferă să facă în ultimul moment operator sutura vasculară). După reconstituire şi imobilizare gipsată (obligatorie, pentru părţile moi, chiar când s-a făcut osteosinteză solidă) se tratează cu câteva particularităţi medicale (medicaţie rheodinamică, antibiotică, antiagregantă plachetară). S-a renunţat la heparinizarea îndelungă care genera mai multe accidente decât beneficii, heparina fiind administrată numai intraoperator şi uneori imediat, postoperator. De asemenea s-a părăsit medicaţia vasculotropă. Procentele de reuşită a replantărilor cresc cu fiecare an chiar în experienţa personală a microchirurgilor. În general se consideră reuşita cu atât mai problematică cu cât ne apropiem de domeniul de vascularizaţie a degetelor, deci cu distalizarea nivelului de amputaţie. Totuşi replantarea degetelor nu este o raritate, deşi sunt mult mai numeroase replantările pe falanga I decât cele pe falanga II şi III. Rezultatele sunt de obicei foarte bune pe reparaţia vasculară şi tendinoasă, bune pe schelet şi destul de bune, până la mediocre pe inervaţie, aceasta din urmă restabilindu-se numai parţial chiar în replantările cele mai reuşite (BURKE şi col., 1990; GREEN, 1993). Pentru ca un segment de membru detaşat traumatic să poată fi replantat el trebuie să îndeplinească condiţia esenţială de a trăi tisular până la momentul replantării. Pentru aceasta trebuie ştiut că membrele distruse (călcate de tren, prinse în malaxor), smulse, muşcate sau omorâte chimic, termic sau electric nu se replantează pentru că ele sunt moarte înainte de operaţie. De asemenea trebuie respectat un anume interval de timp de la accident (câteva ore), ţesuturile periferice începând să moară, statistic semnificativ după ora a 4-a şi fiind complet moarte după ora a 6-a. Acestea sunt condiţiile esenţiale ale replantării. Restul problemelor au rămas de domeniul teoreticului. Astfel, poluarea bacteriană ordinară (pământ, pulberi) poate fi rezolvată la toaleta chirurgicală. Coagularea intravasculară a membrului detaşat nu este niciodată obliterantă pentru curentul sanguin, pentru a necesita "băile" cu heparină preoperatorii, în afara sălii de operaţie. In fine timpul de supravieţuire se măreşte prin hipotermie (dar nu congelare!) (ISAC şi col., 1994). Pentru aceasta chirurgul care trimite un bolnav la replantare trebuie să ştie că:

• Segmentul amputat trebuie badijonat cu iod pe tegument după care se introduce într-un sac curat de plastic cu care (acoperit de el) se introduce în apa cu cuburi de gheaţă. Această manevră se execută când se prevede o călătorie de câteva ore până la centrul de microchirurgie. Altfel gheaţa nu este necesară. Este interzisă introducerea segmentului în apă cu gheaţă direct, fără protecţia pungii de plastic, apa pătrunzând în vasele deschise ale segmentului, infectându-le masiv când nu-l omoară prin congelare.

• Bontul de amputaţie nu se prelucrează chirurgical, în scopul transportării lui, nu se face hemostază prin ligatură sau forcipresură (care distrug extremităţile vasculare secţionate ce trebuie suturate în continuitate). Se preferă hemostaza cu bandă hemostatică şi scurtarea maximală a duratei transportului. Desigur, bontul trebuie pansat steril şi poziţional elevat. Cunoaşterea acestor indicaţii elementare naşte eficienţa replantărilor microchirurgicale şi nu creează nici alarmă falsă nici speranţe nefondate.

85

1.5.2.6.7. MÂNA MUŞCATĂ

Desigur că muşcăturile de om şi animal pot determina leziuni "minore" (om, câine, pisică, animal mic) sau plăgi largi ale mâinii şi antebraţului (muşcături de animale sălbatice, de cal, de porc). Am pus "minore" în ghilimele pentru că aceste plăgi au, pe lângă dimensiunea lor aparentă, un pericol intrinsec: infectarea încă din momentul accidentului cu germeni anaerobi, adică potenţialul de supuraţie putridă, rapid invadantă când animalul autor nu este donator de virus rabic sau când omul agresor nu transmite HIV sau VHE. Prin construcţia armăturii bucale şi prin intenţia animalului (omului) agresor, plăgile muşcate sunt obligator penetrante în profunzime, violând şi infectând planuri anatomice asupra cărora alţi agenţi traumatici au acţiune indiferentă sau cel mult exclusiv mecanică. În această sferă de noţiuni intră şi tăietura francă de incisivi şi plăgile "încolţite" prin canini şi/sau înţepăturile dinţilor de şarpe şi zgârieturile ghearelor de animale. Toate au potenţialul destructiv pur mecanic, dublat de siguranţa inoculării de germeni microbieni foarte periculoşi (GAUL, 1980; GREEN, 1993; XU şi col., 2003). Timpul cel mai important al operaţiei chirurgicale este excizia plăgii. Aceasta trebuie să fie cât mai precoce şi trebuie să fie completă, adică să excizeze tot traseul şi fundul de sac profund al fiecărei plăgi, lăsând-o expusă la urgenţă amânată. Precocitatea intervenţiei poate salva, dacă este maximă, chiar muşcăturile de şerpi veninoşi. Sacrificiul de ţesuturi nu contează! Se excizează tot ce a fost posibil poluat cu saliva animalului! Şi chiar şi numai eventualitatea turbării şi/sau a contaminării HIV trebuie să justifice orice sacrificiu local, pentru a nu mai sublinia importanţa exciziei complete pentru plăgile inoculate cu venin de şarpe. Aceasta fără a aminti gangrenele extensive cu germeni anaerobi, însămânţaţi profund în plăgi neexcizate şi impunând amputaţii proximale şi chiar pierderea bolnavului. Este singura leziune traumatică a mâinii care scuză lipsa osteosintezei: fracturile deschise rezultate din muşcături se reduc şi se lasă pe loc fără osteosinteză. Amputaţiile de degete de asemenea nu se mai fac cu economie şi plastii de alungire ci la distanţă în ţesut sănătos, la prima articulaţie sau la prima falangă proximal. Desigur că urgenţa amânată timp de 48-72 de ore este obligatorie. La o astfel de chirurgie fără cruţare, desigur că şi timpul reparator este important. Pentru că excizia s-a făcut în plin ţesut sănătos şi deci adiacentele nu s-au deteriorat, la leziunile profunde (rezultate după excizie) cu suprafeţe mai modeste se acoperă cu lambouri de vecinătate rotate. Altfel, fundul convenabil (muscular, fără oase, fără tendoane) permite acoperirea cu grefe libere. Achiziţiile chirurgicale mai noi permit rotarea de lambouri fasciocutanate pe pedicul vascular (arteră radială) dacă regiunea donatoare respectivă este intactă şi poate dona ţesut. În fine, când acestea nu sunt posibile şi plaga conţine oase, articulaţii, tendoane se aplică clasica plastie pediculată (de pe abdomen pentru dosul mâinii şi pentru antebraţ, de pe "cross arm" pentru loja palmară centrală). Un capitol special al plăgilor muşcate îl reprezintă artritele putride metacarpofalangiene rezultate din bătăile cu pumnii goi, care lovesc în dinţii adversarului. De regulă, neluate în seamă, mai ales când bolnavul a fost în stare de ebrietate la accident se prezintă cu artrită francă zgomotoasă la nivel metacarpofalangian. La prezentare rubor, tumor, dolor pe toată mâna cu epicentrul pe articulaţia care poartă o plagă infectată, supurând zemos şi fetid. Articulaţia este în flexie şi este extrem de dureroasă spontan şi la încercările de extensie pasivă, starea generală este afectată, bolnavul este febril. Operaţia se face de urgenţă ne mai aşteptându-se rezultatele unui tratament antibiotic general neoperant în acest gen de leziuni. Sub anestezie generală sau regională (intraosoasă) se circumscrie şi se excizează până la plan osos, plaga supurată. Aponevroza extensoare şi capsula se deschid longitudinal pe toată lungimea spaţiului articular, expunându-se capul metacarpian. Se spală abundent cu apă oxigenată (germeni anaerobi), se lasă în articulaţie antibiotic pulbere cristalină. Nu se drenează. Se imobilizează în poziţia de la venire. Antibioterapie generală cu antibiotic eficace (de obicei în asociaţie) (GORSCHE şi WOOD, 1988 ; BURKE şi col., 1990). Pansamente zilnice. După reducerea fenomenelor inflamatorii şi apariţia mobilităţii articulare se imobilizează corectat în poziţie de extensie a articulaţiei. Când secreţia diminuă şi virează se operează din nou: excizia plăgii, la suprafaţă şi în profunzime, spălare cu soluţie concentrată de antibiotic şi rotire la 90o a unui lambou digital dorsal de pe unul din degetele vecine (lambou heterodigital falanga I);

86

imobilizare; secţionarea pediculului lamboului după 16 zile. Când artrita interesează una din articulaţiile interfalangiene proximale tabloul clinic şi tratamentul sunt absolut identice.

1.5.2.7. BOALA VOLKMANN Deşi spiritul acestei lucrări este, de fapt, domeniul urgenţelor traumatice ale mâinii, boala Volkmann fiind consecinţa directă a unui traumatism al membrului superior şi constituirea ei având loc tocmai în perioada acută de evoluţie când, imediat posttraumatic se poate interveni operator, dacă se cunosc condiţiile patologice ale bolii, considerăm logică inserarea ei în chirurgia traumatismelor mâinii. Boala Volkmann este contractura ischemică (şi apoi cicatriceală) în flexie a mâinii şi carpului, însoţite de paralizie a musculaturii intrinseci a mâinii, de anestezie "în mănuşă" şi de tulburări de nutriţie ale mâinii afectate apărută după un traumatism grav al regiunii cotului şi/sau antebraţului, la care se adaugă edem în aparat gipsat circular. S-au citat în patogenia tulburărilor, fractura supracondiliană neredusă, de humerus, fracturi ale oaselor antebraţului, luxaţii de cot, traumatisme arteriale (împuşcare) braţ şi/sau antebraţ, traumatisme închise de părţi moi ale antebraţului, embolii, degerături, compresie prelungită prin bandă hemostatică, hematoamele subfasciale antebrahiale la hemofilici. Comună tuturor acestor circumstanţe este ischemia gravă şi prelungită a antebraţului. Ischemia coexistă cu edemul care blochează (stop) circulaţia în spaţiul limitat de fascia antebrahială rezistentă (sindroame compartimentale). Compresia este de obicei agravată de aparatul gipsat circular, dar boala poate apare şi în lipsa acestuia. Ischemia necrozantă atinge, practic, toate elementele anatomice. Boala nu lasă neatinsă nici loja extensorilor, dar ea se manifestă predominant în loja flexorilor (BURKE şi col., 1990; ISAC şi col., 1994). În compartimentul etanş, cu fascie inextensibilă, al lojii volare a antebraţului, orice compresiune internă generată de hematomul difuz, compresiv, mărită de edemul prin capilarul anoxic comprimă vasele sanguine. Factorul edem este elementul care deosebeşte boala Volkmann de alte ischemii brutale manifestate prin gangrenă şi nu prin retracţie ischemică. Ocluzia arterială bruscă, ligaturile arteriale, determină gangrena francă a segmentului, începând de la vârful degetelor. În aceste cazuri tegumentul suferă incomparabil mai mult ca musculatura. Garoul aplicat experimental la simieni între 5 şi 24 ore şi comprimând gradat până la ocluzie arterială a generat paralizie temporară sau gangrenă, nu contractură Volkmann. Leziunile cutanate au fost totdeauna mai grave decât cele musculare. Ligatura tuturor venelor antebraţului cu conservarea curentului arterial a determinat edemul, compresia şi contractura de tip Volkmann precedată de peteşii cu necroze insulare ale musculaturii. Edemul venos s-a însoţit secundar de reducerea prin compresie a aportului arterial ("ischemia venoasă"). Deci, hematoamele sau edemul compartimental blochează întoarcerea venoasă şi crează condiţiile sindromului; gipsurile circulare agravează şi accelerează evoluţia ischemiei. Noţiunea de "ischemie venoasă" a fost desemnată în studiile asupra necrozei vasculare a lambourilor pediculate. S-a văzut că pe lângă şi în afara gangrenei ischemice arteriale (apărută brusc "în bloc" şi mai ales la piele) blocarea circulaţiei venoase determină în timp stopul circulator, oprirea evacuării având acelaşi efect pe capilar cu cea a lipsei de aport, numai că aceste capilare sunt pline de sânge (nu goale ca în ischemia arterială). Ischemia venoasă se exprimă prin microtrombozări capilare, arteriolare şi venulare (mai ales) care determină insule de necroză şi sinucidere lizozomială cu tot cortegiul însoţitor (kinine, prostaglandine, radicali toxici de O2, activare complement, monokine). Ca răspuns la denaturarea celulelor încă vii (modificate de autosacrificarea lizozomială) apare reacţia autoimunitară cu infiltraţie limfoplasmocitară şi fibrozare excesivă. Muşchii şi toate elementele antebraţului sunt sediul acestei "ploi" de microtromboze care, în ansamblu, evoluează edematos şi strică şi mai mult irigaţia. Lezarea musculară determină contractura iar fibroza fixează şi face să progreseze cicatriceal această contractură (BASSEL, 1976). Eliberarea din compresiune prin îndepărtarea gipsului şi fasciotomii lungi face să retrocedeze gravitatea contracţiei şi aduce recuperări neaşteptate făcând ca unii autori să implice în patogenie şi un factor spastic arterial pe circulaţia colaterală care, cedând reinstituie irigarea la intervenţiile de urgenţă. Anatomopatologic (la deschiderea chirurgicală) fascia apare intens destinsă, uneori deşirată, îngroşată de edem, cu peteşii în grosimea ei, deschizându-se "exploziv" la fasciotomie; sub

87

fascie muşchii sunt palizi, alternând cu zone intens cianotice. Nu rareori, hematom difuz, disecant, voluminos. ∨esutul conjunctiv este transformat în "burete cu lichid" de edem şi conţine hematoame mici diseminate. Nervii poartă pe tot traseul peteşii, iar în unele locuri sunt "striviţi" de presiunea musculară, apărând strangulaţi. Cel mai grav afectaţi sunt: muşchiul flexor superficial al degetelor, flexor profund al degetelor, muşchiul flexorul lung al policelui şi muşchiul palmar lung. Venele sunt intens dilatate. În cazurile cu fracturi supracondiliene pielea braţului este intens destinsă formând "eşarfa-garou" care compresează venele subcutanate pe "căluşul" format de luxarea anterioară a fragmentului proximal humeral. Acest "căluş" anterior întinde şi fascia brahială şi expansiunea bicipitală, comprimând şi artera brahială şi sistemul venos profund (CORMACK şi LAMBERY, 1986; BURKE şi col., 1990). Tensiunea extremă a tegumentului, fasciei şi expansiunii bicipitale în poziţia de flexie a cotului, în care se imobilizează curent fractura supracondiliană a humerusului prost redusă, instalează contractura chiar dacă ea nu apăruse. Artera brahială apare contractată, trombozată şi uneori ruptă de marginea osului fracturat. Leziunile se dezvoltă cu viteze variabile, în multe cazuri fiind pe deplin constituite la 6 ore, în altele nici după 24 de ore. Operaţiile târzii pentru sechele arată transformarea de porţiuni întregi de elemente anatomice ale antebraţului şi mâinii în ţesut cicatriceal fibros, aderent, retractat, alternând cu zone de hipertrofie musculară compensatorie. Simptomatologia şi clinica depind de gravitatea tulburărilor de circulaţie. Dacă tulburarea este acută şi gravă, tabloul clinic este rapid instalat şi uneori cu repercusiuni sistemice. Debutul clinic este de obicei rapid şi grav, cu durere vie, intensă şi rapid progresivă a întregului antebraţ şi mâinii, dublată de anxietate şi alarmare. Antebraţul şi mâna sunt tumefiate extrem, reci, cianotice, marmorate sau dimpotrivă palide. Anestezia tegumentară coexistă cu durere intensă. Mişcările degetelor şi mâinii sunt paralizate, contractura în flexie a degetelor survenind rapid, iar încercările de reducere fiind foarte dureroase. Pulsul arterei radiale este diminuat până la dispariţie. La scoaterea gipsului durerea se ameliorează brusc, antebraţul se tumefiază rapid, se încălzeşte şi după o perioadă de paralizie, simţul tactil începe să apară. De multe ori apare escara cutanată de decubit care nu retrocedează. Dacă s-a întârziat 48 de ore, degetele nu mai revin în extensie, întinderea lor pasivă determinând dureri vii. În două săptămâni dacă nu se operează, se instalează contractura continuă şi progresivă a muşchilor, care se fixează cicatriceal la jumătatea lunii a II-a. Dacă compresiunea (tulburările de irigaţie) nu este brutală ci lentă, progresivă, simptomatologia este insidioasă cu durere tolerabilă sau chiar absentă. In această situaţie contractura începe la 3-4-5 săptămâni, dar se definitivează tot la 6 săptămâni. Finalmente, rezultă o retracţie în flexie în articulaţiile interfalangiene (scurtarea flexorilor lungi) cu hiperextensie metacarpofalangiană (sindrom de minusintrinsec) cu police în adducţie şi retropulsie, fără opoziţie; regiunea carpiană este retractată în flexie (BURKE şi col., 1990). Extensia degetelor este posibilă numai la flectarea antebraţului care să "lungească" artificial cursa flexorilor. Paresteziile şi anesteziile, de la distribuţia "în petice" până la anestezia "în mănuşă" sunt prezente în ordinea gravităţii pe teritoriul nervilor median, ulnar şi radial. Antebraţul este evident atrofic asimetric, relieful muşchilor flexori fiind înlocuit cu o excavaţie. Pielea este subţire, netedă, lucioasă şi rece, unghiile sunt deformate; deseori apar ulceraţii trofice sau arsuri ale degetelor, trădând anestezia. Oasele sunt rarefiate, epifizele în creştere foarte transformate, membrul întreg putând fi oprit în creştere. Toate ţesuturile exprimă proasta circulaţie, indicii oscilometrici sunt scăzuţi (FKINN, 1966; KAPLAN, 1974; GREEN, 1993). La examenul electric al musculaturii inversarea polară nu se mai înregistrează, reacţia musculară la curenţi faradici scade sau dispare şi pentru contracţie sunt necesare cantităţi crescute de excitanţi galvanici. Tabloul clinic şi paraclinic al leziunii fixate evocă grifa paraliziei de nervi ulnar şi median, pe fondul contracţiei ischemice cicatriceale predominantă pe muşchii flexori. Afecţiunea este gravă şi totdeauna invalidantă. Tratamentul este preventiv, curativ şi paliativ. Preventiv, fracturile supracondiliene de humerus trebuie reduse precoce, blând şi complet. Problema este complicată pentru că tratamentul corect este foarte pretenţios. Tratarea se face numai în spital. De multe ori este necesară extensia continuă pe broşă transscheletică completată cu tratament operator care să îndepărteze obstacolele pe circulaţia de întoarcere şi să controleze starea vaselor. Osteosinteza se face cu broşe Kirschner în X sau cu plăcuţă cu şuruburi. Osteosinteza

88

centromedulară cu tijă, generează la acest nivel complicaţii de vindecare şi creştere a osului. Osteosinteza externă dă rezultate variabile după lungimea fragmentului distal şi specialistul ortoped care o instalează. Imobilizarea în flexie pronunţată a articulaţiei cotului este total interzisă. Când se aplică gips pentru contenţie aparatul circular este interzis, faţa de flexie a membrului trebuind să fie liberă. Mulţi preferă gipsul bivalv. În cazul traumatismelor de antebraţ care dezvoltă tensiune, chiar în grad moderat, în loja compartimentală, deschiderea longitudinală a tegumentului şi fasciei şi închiderea secundară cu grefe de piele liberă este absolut indicată. Hematoamele antebrahiale se evacuează complet, fracturile antebraţului se reduc corect, de preferinţă prin tratament operator. Arsurile electrice se tratează totdeauna de urgenţă, excizând ţesuturile devitalizate şi degajând tensiunea prin incizii profunde pe întreaga lungime a membrului. Escarele combustionale circulare se tratează de urgenţă cu incizii de degajare. Curativ, intervenţia rapidă, activă şi corectă poate stopa cursul evenimentelor. Cu cât se intervine mai precoce şi mai corect, rezultatele sunt mai bune. Membrul se eliberează imediat din aparatul gipsat circular. Atunci când vrem să eliberăm din aparatul gipsat o fractură corect dar laborios redusă, iar contractura nu este foarte gravă se poate secţiona gipsul (bivalv) pe toată lungimea anterior şi posterior şi niciodată medial şi lateral. Dacă este necesar se deschide operator focarul de fractură şi se reduce "de visu". Flexia exagerată a articulaţiei cotului se corectează cu semiflexie. Membrul se pune totdeauna în poziţie elevată pentru a ajuta gravitaţional întoarcerea venoasă. Dacă debutul a fost brusc şi contracţia şi tulburările de sensibilitate sunt grave, se deschide membrul pe toată lungimea sa, cu fasciotomie lungă pe lojile volare. Inciziile operatorii nu se închid decât după 24-48 de ore, la reluarea circulaţiei şi sensibilităţii şi dispariţia grifei şi numai cu grefe de piele. Escarele de decubit se excizează totdeauna primar şi se grefează odată cu incizia operatorie. Postoperator, mişcările pasive susţinute şi programate sunt obligatorii. Exagerarea este la fel de periculoasă în kineziterapie ca şi neglijarea. Dacă grifa persistă, se pune tracţiune elastică continuă a degetelor pe cadru metalic, în extensie, între şedinţele de kineziterapie. Redresarea progresivă a degetelor şi kineziterapia se continuă luni de zile, până la obţinerea extensiei complete sau maxim posibile. Tratamentul leziunii fixate este totdeauna reconstructiv, dar rămâne paliativ. Fiecare caz beneficiază de proceduri individualizate bine cântărite şi adaptate. Indicaţia operatorie trebuie precedată de examen clinic motor şi neurologic şi de o explorare electrică şi radiologică care să stabilească inventarul a ceea ce a rămas. Indicaţiile operatorii sunt în funcţie de acest inventar. Dintre tipurile de operaţii propuse, scurtarea scheletului pentru a alungi cursa flexorilor are indicaţie foarte rară. Singura varietate de operaţie de acest tip încă în uz, este rezecţia cuneiformă de carp, urmată de artrodeză carpiană în poziţie fiziologică. Ea este indicată numai la cazurile la care retracţia carpiană în flexie predomină tabloul (retracţia muşchiului palmar lung), retracţia degetelor nefiind exagerată. Rezecându-se angular gibozitatea dorsală a carpului şi repunându-se axele mâinii şi antebraţului în continuitate se poate retroceda flexia normală, dar tendoanele muşchilor extensori trebuie totdeauna scurtate pentru a restabili echilibrul între cele două grupe musculare motorii. În cazurile în care paralizia muşchilor interosoşi este completă şi mai ales când musculatura tenariană păstrează o funcţie satisfăcătoare, dar degetele sunt retractate în flexie (retracţia muşchilor flexori, superficial şi profund), se poate efectua operaţia Epstein care constă în secţionarea distală a tendonului muşchiului flexor superficial al degetelor şi secţionarea proximală a tendonului muşchiului flexor profund al degetelor după care bonturile proximale ale tendonului muşchiului flexor superficial se suturează la cele distale ale celui profund, obţinându-se lichidarea contracturii şi poziţia în uşoară flexie a degetelor 2-5o. Operaţia se completează cu alungirea tendoanelor muşchilor flexori ai carpului. Dacă toate degetele sunt retractate, dar mişcările lor sunt de forţă satisfăcătoare, adică atunci când bolnavul se foloseşte curent de această mână sechelară care, în plus, nu are grave daune nervoase, se indică operaţia Scaglietti sau varianta ei Gosset, care constă în dezinserarea întregii mase musculare flexoare de pe epicondilul medial al humerusului, de pe membrana interosoasă şi de pe fascie, izolarea cu grijă a nervilor şi vaselor, coborârea muşchilor eliberaţi, prin extensia degetelor şi fixarea lor în poziţie coborâtă. Dacă retracţia a afectat şi muşchiul flexor lung al policelui se completează cu incizie volaro-radială dezinserându-se, tot subperiostal, muşchiul flexor lung al policelui de pe radius, până la posibilitatea extensiei în falangele policelui.

89

Dacă daunele neurologice sunt mai grave şi paralizia afectează parţial sau total flexorii, se fac operaţii paliative de animare musculară prin transportul de muşchi din teritoriul inervat de nervul radial (extensorii carpului, extensorii proprii deget 2 şi 5, lungul abductor al policelui) pe muşchiul paralizat. În fine, când anestezia este totală şi leziunile motorii variabile se indică operaţia Seddon, singura realmente reconstructivă, care presupune însă disponibilităţi de mijloace microchirurgicale (BURKE şi col., 1990). La deschiderea largă a lojii anterioare a antebraţului şi mâinii, se identifică şi excizează minuţios tot ce este necrozat şi se reconstituie muşchii prin procedee de alungire, unificare şi transfer, iar nervii prin suturi şi grefe nervoase. Mâna cu contractură Volkmann sechelară nu va fi niciodată integral recuperată. Se obţine, cel mult, o ameliorare a funcţiei restante cu condiţia ca bolnavul să fie foarte dornic să obţină acest rezultat. În fine, când paralizia şi anestezia sunt totale şi globale bolnavul nu poate fi recuperat.

90

1.5.3. Curs-instruire de anatomie şi biomecanică a mâinii şi antebraţului.

PROGRAMUL DE DESFĂŞURARE A CURSULUI PERIOADA DE DESFASURARE: 13- 15 FEBRUARIE 2009

13 FEBRUARIE 2009 – ORELE 14 – 20 (6 ore) 14-15 Dezvoltarea ontogenetică a structurilor membrului superior. 15-16 Structurile osoase ale mâinii şi antebraţului. 16-17 Stuucturile articulare ale mâinii şi antebraţului. 17-18 Structurile musculare ale mâinii şi antebraţului. 18-19 Structurile vasculare ale mâinii şi antebraţului. 19- 20 Structurile nervoase ale mâinii şi antebraţului. 14 FEBRUARIE 2009 ORELE 8-16 (8 ore) 08-10 Anatomia clinică şi topografică a regiunii antebrahiale anterioare. 10-12 Anatomia clinică şi topografică a regiunii antebrahiale posterioare. 13-15 Anatomia clinică şi topografică a regiunii carpiene anterioare. 17-19 Anatomia clinică şi topografică a regiunii carpiene posterioare. 15 FEBRUARIE 2009 ORELE 8-14 (6 ore) 08-09 Biomecanica antebraţului, a articulaţiei cotului şi a

articulaţiei radio-carpiene. 09-11 Anatomia clinică şi topografică a palmei. 11-13 Anatomia clinică şi topografică a dosului mâinii. 13-14 Miomecanica mâinii şi degetelor. Concluziile cursului.

91

Membri echipelor de cercetare ale proiectului participanţi la curs. NR. NUME PRENUME

1 GALOSI LUCIAN 2 PUSZTAI AGNETA MARIA 3 HORDOVAN ENIKŐ-CHRISTINE 4 HOINOIU BOGDAN 5 MATUSZ PETRU 6 TOTOK ANDREEA VICTORIA 7 COSTAN RADU

92

93

94

95

96

97

98

99

1.5.4. Particilare la manifestări ştiinţifice de specialitate Participare la THE VIIIth NATIONAL CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY FOR RECONSTRUCTIVE MICROSURGERY and THE VIIth NATIONAL CONGRESS OF THE ROMANIAN SOCIETY FOR HAND SURGERY Fracturile deschise la nivelul degetelor. Posibilităţi de tratament. Open fractures at finger level. Options of tratment. MÃSTÃCÃNEANU Mihaela CRÃINICEANU Zorin MATUSZ Petru NODIŢI Gheorghe GRUJIĆ Daciana NWACHUKWU Gorwin BUNDA Mihail GYEBNAR Vladislav BRATU Tiberiu Abstract Book, Pag 125 – 126. SOVATA, ROMANIA, OCTOBER 8-10, 2008

100

101

102

103

104

1.6. CONCLUZII

105

Anatomia funcţională şi biomecanica mâinii reprezintă baza morfologică în evaluarea şi planificarea unui caz cu leziuni traumatice ale mâinii care va trebui să beneficieze de tratament recuperator kinetoterapic.

Retinaculul dermic al mâinii trebuie cunoscut în toate componentele sale. Aponevroza palmară prin prezenţa fibrelor longitudinale şi transversale asigură un înalt grad de proiecţie a structurilor profunde ale mâinii în cazul traumatismelor minore. In cazul traumatismelor majore aponevroza palmară se poate cicatriza vicios agravând în mod secundar aspectul lezional al mâinii.

Aparatul extensor al degetelor cu taote cele trei componente ale sale: tendoanele extensoarele ale degetelor şi diviziunile acestora, tendoanele terminale ale muşchilor intrinseci (lumbricali şi interosoşi) şi ligamentele de menţinere ale aparatului extensor sunt foarte sensibile la orice afectare traumatică. Menţinerea în stare de funcţionare a acestui aparat constuite premise favorabile pentru o recuperare în parametri normali a mâinii traumatizate.

Muşchii intrinseci ai mâinii au un rol deosebit de important în realizarea mişcărilor fine ale articulaţiilor degetelor.

Tecile tendoanelor flexoare ale policelui şi degetelor cu sistemul de scripeţi adaptat mecanicii tendoanelor flexoare digitale trebuie menţinut în funcţie pentru a avea o dinamică normală a mâinii. Leziunile acestui sistem de scripeţi trebuie refăcute prin metode chirurgicale şi menţinute prin kinetoterapie activă şi pasivă.

Cunoaşterea mecanismelor de producere precum şi a principiilor de tratament chirurgical în cazul traumatimelor mâinii trebuie luat în considerare atât ìn cazul leziunilor acute cât şi în cazul sechelelor posttraumatice.

Participarea la cursuri de instrure în domeniul anatomiei şi biomecanicii mâinii şi antebraţului este deosebit de utilă pentru medicii şi kinetoterapeuţii care au ca obiect al muncii mâna traumatizatĂ (acută sau sechelară).

106

1.7. BIBLIOGRAFIE 1.7.1. Bibliografie - anatomia funcţională şi biomecanica mâinii 1. ABRAMS RA, ZIETS RJ, LIEBER RL, BOTTE MJ. - Anatomy of the radial nerve motor branches in the forearm. J Hand

Surg [Am]. 1997, 22(2):232. 2. ALBINUS BS. – Historia Musculorum Hominis. Leiden. 1734. 3. AL-SHEKHLEE A, FERNANDES FILHO JA, SUKUL D, PRESTON DC. - Optimal recording electrode placement in the

lumbrical-interossei comparison study. Muscle Nerve. 2006, 33(2):289. 4. ALTMAN E. - Clinical commentary in response to: effectiveness of splinting for the treatment of trigger finger. J Hand

Ther. 2008, 21(4):344. 5. ANTOMARCHI F. – Planches Anatomiques du Corps Humain. Pasteyrie, Pars. 1823-1826. 6. ARMENTA E, LEHRMAN A. - The vincula to the flexor tendons of the hand. J Hand Surg [Am]. 1980, 5(2):127. 7. BARTON NJ. – Experimental study of optimal location of flexor tendon pulley. Rlast Reconstr Surg. 1969, 43:125. 8. BELDAME J, HAVET E, AUQUIT-AUCKBUR I, LEFEBVRE B, MURE JP, DUPARC F. - Arterial anatomical basis of the dorsal

digito-metacarpal flap for long fingers. Surg Radiol Anat. 2008, 30(5):429. 9. BERTELLI JA, GHIZONI MF Results of grafting the anterior and posterior divisions of the upper trunk in complete

palsies of the brachial plexus. J Hand Surg [Am]. 2008, 33(9):1529. 10. BIANCHI HF. – Abductor largo, extensor contro y enfermedad de Quervain. Semana Med. 1978, 153 (23):790. 11. BICHAT MFX. – Traité d~Anatomie Descriptive. Goben & Cie, Paris. 1801-1803. 12. BIDLOO G. – Anatomia Humani Corporis. Subtipus Vidux Joanis a Someren, Heredum Joanis a Dyk. Vidux Theodori

Boon, Amsterdam. 1685. 13. BILDERBACK KK, RAYAN GM.- Dupuytren's cord involving the septa of Legueu and Juvara: a case report. J Hand Surg

[Am]. 2002, 27(2):344. 14. BILGE O, PINAR Y, OZER MA, GOVSA F. - The vascular anatomy of the lumbrical muscles in the hand. J Plast Reconstr

Aesthet Surg. 2007, 60(10):1120. 15. BIRCH HL. - Tendon matrix composition and turnover in relation to functional requirements. Int J Exp Pathol. 2007,

88(4):241. 16. BOMMELLS J, LACABA I. – Curso Completo 9de Anatomia del Cuerpo Humano. Vol1, En la Imyprenta que fue de

Fuentenchro, Madrid. 1820. 17. BOURGERY JM, JACOB NA. – Traité complèt de l`Anatomie de l`Homme - Anatomie Descriptive ou Phisiologique. H CA

Delannay Paris. Vol.2 Miologie Aponeurologie. 1852. 18. BOUTRY N, TITÉCAT M, DEMONDION X, GLAUDE E, FONTAINE C, COTTEN A. - High-frequency ultrasonographic

examination of the finger pulley system. J Ultrasound Med. 2005, 24(10):1333. 19. BOUVIER M. – Note sur une paralysie partielle des muscles de la main. Bull Acad Natl Med, Paris. 1851-1852, 18:125. 20. BOYES JH. – Bunnell`s Surgery of the Hand. 5th Ed. J.B. Lippincott, Philadelphia. 1970. 21. BRANNEGAN R, BARTT R. - Second lumbrical muscle recordings improve localization in severe carpal tunnel syndrome.

Arch Phys Med Rehabil. 2007, 88(2):259. 22. BROOKS HSJ. – Variations in the nerve supply of the flexor brevis pollicis muscle. J Anat. 1995-1886, 20:641. 23. BUFORD WL JR, KOH S, ANDERSEN CR, VIEGAS SF.Analysis of intrinsic-extrinsic muscle function through interactive

3-dimensional kinematic simulation and cadaver studies. J Hand Surg [Am]. 2005, 30(6):1267. 24. BUNNELL S. – Syrgery of the Hand, Jb Lippincott, Philadelphia. 1944. 25. BURGE P. - Genetics of Dupuytren’s disease. Hand Clin. 1999, 15:63. 26. CAETANO EB. Contribucao ao Estudo da Nervacao des Musculos. Sorocaba, Brasil. 1892. 27. CANNANUS G. – Musculorum Humani Corporis. Picturata Dissecto. 1546. 28. CAUGHELL KA, MCFARLANE RM, MCGROUTHER DA, MARTIN AH. - Developmental anatomy of the palmar aponeurosis

and its relationship to the palmaris longus tendon. J Hand Surg [Am]. 1988, 13(4):485. 29. CHATTERJEE JS, PRICE PE. - Comparative responsiveness of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire and the

Carpal Tunnel Questionnaire after carpal tunnel release. J Hand Surg [Am]. 2009, 34(2):273. 30. CHOI BC, GUPTA A, WARD B - Good thinking: six ways to bridge the gap between scientists and policy makers. J

Epidemiol Community Health. 2009, 63(3):179. 31. CLELAND FR. - On the cutaneous ligaments of the phalanges. 1878. Br J Plast Surg. 1995, 48(2):106. 32. CLELAND FRS. – On the cutaneous ligaments of the phalanges. J.Anat. 1878, 12:526. 33. CLOQUET J. – Anatome de l`Homme. Vol.2, Myologie. Lasterye, Paris. 1836. 34. COBB TK, AN KN, COONEY WP, BERGER RA. - Lumbrical muscle incursion into the carpal tunnel during finger flexion. J

Hand Surg [Br]. 1994, 19(4):434. 35. COBB TK, DALLEY BK, POSTERARO RH, LEWIS RC. - Anatomy of the flexor retinaculum. J Hand Surg [Am]. 1993,

18(1):91. 36. COLEMAN S, ANSON BJ. – Arterial pattern in the hand based upon a study of 650 specimens. Surg Gynecol Obstet.

1961, 113:409. 37. CONTRI MB, GUERRA D, VIGNALI N, TAPARELLI F, MARCUZZI A, CAROLI A, RONCHETTI IP - Ultrastructural and

immunocytochemical study on normal human palmar aponeuroses. Anat Rec. 1994, 240(3):314

107

38. COSKUNFIRAT OK, OZKAN O. - Reversed anterior interosseous flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006, 59(12):1336.

39. CUVEILHIER J. – Traité d`Anatomie Descriptive. Ed II. 1843. 40. CRUVEILHIER J. – Traite d`Anatomie Descriptive. 4 Ed. 1962. 41. DASELER RA, ANSON BJ. - The plantarus muscle: an anatomical study of 750 specimens. JBJS [Am]. 1943, 25:822. 42. DE MAESENEER M, VAN ROY P, JACOBSON JA, JAMADAR DA .- Normal MR imaging findings of the midhand and

fingers with anatomic correlation. Eur J Radiol. 2005, 56(3):278. 43. DEFRENNE H. – Lés estructures aponeurotiques au niveau de la première commissure. Ann Chir. 1977, 31:1017. 44. DEGREEF I, VERERFVE PB, DE SMET L Effect of Severity of Dupuytren contracture on disability. Scand J Plast Reconstr

Surg Hand Surg. 2009, 43(1):41. 45. DHAR P, LALL K. - An atypical anatomical variation of palmar vascular pattern. Singapore Med J. 2008, 49(9):245. 46. DOYLE JR. - Palmar and digital flexor tendon pulleys. Clin Orthop Relat Res. 2001, 383:84. 47. DOYLE JR. Anatomy and function of the palmar aponeurosis pulley. J Hand Surg [Am]. 1990, 5(1):78. 48. DUERKSON F. - Surgery of common paralytic conditions. Lepr Rev. 1998, 69(4):390. 49. DUGGAL A, ANASTAKIS DJ, SALONEN D, BECKER E. - Compression of the deep palmar branch of the ulnar nerve by a

ganglion : a case report. Hand (N Y). 2006, 1(2):98. 50. DUPUYTREN B. – Permanent retraction of the fingers, produced by an affection of the palmar fascia. Lancet. 1832,

II:222. 51. DYLEVSKÝ I. - Connective tissues of the hand and foot. Acta Univ Carol Med Monogr. 1988, 127:5. 52. EDOM-VOVARD F, DUPREZ D. - Signals regulating tendon formation during chick embryonic development. Dev Dyn.

2004, 229(3):449. 53. EL-GAMMAL TA, STEYERS CM, BLAIR WF, MAYNARD JA. - Anatomy of the oblique retinacular ligament of the index

finger. J Hand Surg [Am]. 1993, 18(4):717. 54. ELHASSAN B, MCNEAL D, WYNN S, GONZALEZ M, AMIROUCH F - Experimental investigation of finger dynamics before

and after metacarpophalangeal joint arthroplasty. J Hand Surg [Am]. 2006, 31(2):228. 55. ELSNER T, SCHRAMM U, SCHRADER M. - Analysis of the vascular anatomy of the palm and its clinical relevance in

Morbus Dupuytren. Ann Anat. 2001, 183(4):379. 56. ENGINEER NJ, HAZANI R, MOWLAVI A, NEUMEISTER MW, LEE WP, WILHELMI BJ. - Variations in the anatomy of the

third common digital nerve and landmarks to avoid injury to the third common digital nerve with carpal tunnel release. Eplasty. 2008, 8:51.

57. FARABEUF LH. – Manuel Operatoire. New Ed. Masson, Paris. 1909. 58. FORD LA, COLLINS KB, CHRISTENSEN JC. - Stabilization of the subluxed second metatarsophalangeal joint: flexor

tendon transfer versus primary repair of the plantar plate. J Foot Ankle Surg. 1998, 37(3):217. 59. FRACASSI H. – Arterias interoseas de la mano. Prensa Med Argent. 1945, 32 (1):27. 60. GELBERMAN RH, MANSKEE PR, VANDEBERG JS. – Flexor tendon healing in vitro: comparative histologic Study of rabit,

chiken, dog and monkey. J Orthop Res. 1984, 2:39. 61. GIESSLER GA, PRZYBILSKI M, GERMANN G, SAUERBIER M, MEGERLE K. - Early free active versus dynamic extension

splinting after extensor indicis proprius tendon transfer to restore thumb extension: a prospective randomized study. J Hand Surg [Am]. 2008, 33(6):864.

62. GOSSET J. Maladie de Dupuytren et anatomie de aponeuroses palmo-digitales. Ann Chir. 1967, 9-10:554. 63. GOUBIER JN, TEBOUL F. - Management of hand palsies in isolated C7 to T1 or C8, T1 root avulsions. Tech Hand Up

Extrem Surg. 2008, 12(3):156. 64. GRAPOW M. – Die Anatomie and Physiologische Bedeutung der Palmaraponeurose. Archiv Anatomie und Physiologie.

Anat Abt. 1887, 2-3:143. 65. GRAYSON J. – The cutaneous ligaments of the digits. J Anat. 1941, 75:164. 66. GRODINSKY M, HOLYOKE EA. – The fasciae and fascial spaces of the palm. Anat Rec. 1941, 79:435. 67. HAINES RW. – The extensor apparatus of the fingers. J Anat. 1951, 85:251. 68. HAUCK G. – Die Ruptur des Dorsalaponeurose em ersten Interphalangealgelkenk, zugleich ein Beitraz zur Anatomie

und PHYSIOLOGIe der dorsal Aponeurose. Arch Klin Chir. 1923, 129:233. 69. HENKEL-KOPLECK A, SCHMIDT HM. - The Architecture of the Fibrous Complex between the Palmar Aponeurosis and

the Flexor Retinaculum. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2001, 33(5):294. 70. HENLE J. – Handbuck der Radelrehle des Meschen. In Handbuch der Systematischen Anatomie des Menschen. Vieweg,

Braunschweig. 1856. 71. HIGHET WH. – Inervation and function of the thenar muscles. Lancet. 1943, I:227. 72. HINCAPIE JG, KIRSCH RF. - Feasibility of EMG-based neural network controller for an upper extremity

neuroprosthesis. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2009, 17(1):80. 73. HUDSON AL, TAYLOR JL, GANDEVIA SC, BUTLER JE.- Coupling between mechanical and neural behaviour in the

human first dorsal interosseous muscle. J Physiol. 2009, 15, 587(4):917. 74. HUNTER JM, SCHEIDER LH, MACKLIN EJ. – Tendon Surgery in the Hand. CV Mosby, St.Louis. 1987. 75. IDLER RS, STRICKLAND JW. – The effect of pulley resection on the biomechanics of the proximal interphalangeal joint.

Iniv Pa Orthop J. 1986, 2:20. 76. IKEDA A, MATSUMOTO S, YOSHII I, IKEDA K - Comparative anatomical studies of arteriographs of the hand and foot

in primates including man. Kaibogaku Zasshi. 1993, 68(3):263. 77. INAPARTHY PK, ANWAR F, BOTCHU R, JÄHNICH H, KATCHBURIAN MV. - Compression of the deep branch of the ulnar

nerve in Guyon's canal by a ganglion: two cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2008, 128(7):641. 78. INGRAHAM JM, HAUCK RM, EHRLICH HP. - Is the tendon embryogenesis process resurrected during tendon healing?

Plast Reconstr Surg. 2003, 112(3):844. 79. ISOGAI S, MURAKAMI G, WADA T, AKITA K, YAMASHITA T, ISHII S Laminar configuration of the transverse carpal

ligament. J Orthop Sci. 2002, 7(1):79.

108

80. KALACI A, DOĞRAMACI Y, SEVINÇ TT, YANAT AN. - Guyon tunnel syndrome secondary to excessive healing tissue in a child: a case report. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2008, 28, 3(1):16.

81. KANAVEL A. – Infections of the Hand. Lea & Fibiger, Philadelphia. 1925. 82. KAPANDJI IA. – Caudernos de Fisiologia Articular. Vol 1. Toray. Masson, Barcelona. 1970. 83. KAPLAN EB. – Functional and Surgical Anatomy of the Hand. 3rd Ed., JB Lippincott, Philadelphia. 1984. 84. KATOLIK LI, COHEN MS. - Anterior interosseous nerve palsy after open capsular release for elbow stiffness: report of

2 cases. J Hand Surg [Am]. 2009, 34(2):288. 85. KLEINERT H, BENNETT JB – Digital pulley reconstruction employng the always present rim of the previous pulley. J

Hand Surg [Am]. 1978, 3:297. 86. KLOEN P. - New insights in the development of Dupuytren’s contracture: a review. Br J Plast Surg. 1999; 52:629. 87. KOIZUMI M, KANDA T, SATOH S, YOSHIZU T, MAKI Y, TSUBOKAWA N. - Attritional rupture of the flexor digitorum

profundus tendon to the index finger caused by accessory carpal bone in the carpal tunnel: a case report. J Hand Surg [Am]. 2005, 30(1):142.

88. KOPSCH F. – Die Insertion des Musculi lumbricales an der Hand des Menschen. Int Monatschr Anat Physol. 1898, 15:70.

89. LANDSMER JMF. – The coordination of finger joint-motion. JBJS [Am]. 1963, 45A:1645. 90. LANDSMER JMF. – Atlas of Anatomy of the Hand. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1976. 91. LAROQUE ES, MURRAY WM, LANGLEY S, HARIRI S, LEVINE BP, LADD AL.- Muscle moment arms in the first dorsal

extensor compartment after radial malunion. A cadaver study. J Bone Joint Surg Am. 2008, 90(9):1979. 92. LAUTH EA. – Nouveau Manuel de l`Anatomiste. F. Levraut, Paris. 1982. 93. LEGUEU MMF, JUVARA E. – Des aponeurosis de la paume de la main. Bull Soc Anat Paris. 1892, 393. 94. LI ZM, TANG J, CHAKAN M, KAZ R. - Complex, multidimensional thumb movements generated by individual extrinsic

muscles. J Orthop Res. 2008, 26(9):1289. 95. LING MZ, KUMAR VP. - Myofascial compartments of the hand in relation to compartment syndrome: a cadaveric study.

Plast Reconstr Surg. 2009, 123(2):613. 96. LISTER G. – The Hand: Diagnosis and Indications. Churchill Livingstone, Edinburgh. 1984. 97. LOOMIS KL. – Variations of senosing thenosynovitis of the radial styloid process. JBJS [Am]. 1951, 33A:340. 98. MALLO GC, SLESS Y, HURST LC, WILSON K. - A2 and A4 flexor pulley biomechanical analysis: comparison among

gender and digit. Hand (N Y). 2008, 3(1):13. 99. MANZI D. – Musculi abductor largo del pulgar. Arch Soc Dad Argent ANAT Normal Pathol. 1942, 4:83. 100. MASLIEURAT-LAGEMARD GE. - De l`anatomie descriptive et chirurgicale des aponeuroses et des membranes

synoviales de la main, de leur application a la therapeutique et a médecine operatoire. Gaz.Med Paris. 1839, 7:273.

101. MASQUELET AC, SALAMA J, OUTREQUIN G, SERRAULT M, CHEVREL JP. - Morphology and functional anatomy of the first dorsal interosseous muscle of the hand. Surg Radiol Anat. 1986, 8(1):19.

102. Mc FARLANA RM. – Patterns of diseased fascia in the fingers in Dupuytren`s contracture. Plastic Reconstr. Surg. 1974, 54:31.

103. McCORMICK CA, RATH S, PATRA PN, PEREIRA J, WILKINSON M. - A qualitative study of common functional problems experienced by people with complete ulnar nerve paralysis. Lepr Rev. 2008, 79(2):154.

104. McLEAN KM, SACKS JM, KUO YR, WOLLSTEIN R, RUBIN JP, LEE WP - .Anatomical landmarks to the superficial and deep palmar arches. Plast Reconstr Surg. 2008, 121(1):181.

105. MELGARI JM, PASQUALETTI P, PAURI F, ROSSINI PM. - Muscles in "concert": study of primary motor cortex upper limb functional topography. PLoS ONE. 2008, 27, 3(8):3069.

106. MILFORD LW. – Retaining Ligaments of the Digits of the Hand. Wb Saunders, Philadelphia, 1968. 107. MIURA H, KAWANO T, TAKASUGI S, MANABE T, HOSOKAWA A, IWAMOTO Y. - Two subtypes of radiographic

osteoarthritis in the distal interphalangeal joint of the hand. J Orthop Sci. 2008, 13(6):487. 108. MONTANT R, BAUMANN A. – Recherches anatomiques sur le systeme tendineux extenseur des diogts de la main.

Ann Anat Pathol. 1937, 14:311. 109. MOOR BK, NAGY L, SNEDEKER JG, SCHWEIZER A. - Friction between finger flexor tendons and the pulley system

in the crimp grip position. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2009, 24(1):20. 110. NAPIER JR. – The form and function of the metacarpal joint of the thumb. J.ANAT. 1955, 89:362. 111. NAYAK SR, RAMANATHAN L, PRABHU LV, RAJU S. - Additional flexor muscles of the forearm: case report and

clinical significance. Singapore Med J. 2007, 48(8):231. 112. NIGRO RO. - Anatomy of the flexor retinaculum of the wrist and the flexor carpi radialis tunnel. Hand Clin. 2001,

17(1):61. 113. OMOKAWA S, TANAKA Y, RYU J, KISH VL. - Anatomical basis for a vascular pedicled island flap from the dorsal

area of the wrist. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2005, 39(2):90. 114. PENTEADO CV, MASQUELET AC, CHEVREL JP. - The anatomic basis of the fascio-cutaneous flap of the posterior

interosseous artery. Surg Radiol Anat. 1986, 8(4):209. 115. PETERS-VELUTHAMANINGAL C, VAN DER WINDT DA, WINTERS JC, MEYBOOM-DE JONG B - Corticosteroid

injection for trigger finger in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009, 21;(1): 5617. 116. POIRIER P, CHARPY A. – Traité d`Anatomie Humaine. Masson. Paris. 1899. 117. POPOVIĆ DB, POPOVIĆ MB. Automatic determination of the optimal shape of a surface electrode: Selective

stimulation. J Neurosci Methods. 2009, 30, 178(1):174. 118. PORTAL A. – Cours d`Anatomie Medicale ou Elements de l`Anatomie de l`Homme. Vol2, Paris. 1804. 119. RANADE AV, RAI R, PRABHU LV, RAJANIGANDHA V, PRAKASH, JANARDHANAN JP, RAMANATHAN L, PRAMEELA

MD. - Incidence of extensor digitorum brevis manus muscle. Hand (N Y). 2008, 3(4):320. 120. RAYAN GM. - Palmar fascial complex anatomy and pathology in Dupuytren's disease. Hand Clin. 1999, 15(1):73. 121. RITZ M, MAHENDRU S, SMYTH M, LAVOIPIERRE A, GOLDAN O, PACIFICO MD. - Dynamic arteries of the hand.

Surg Radiol Anat. 2008, 27:126.

109

122. RIZZO M, MORAN SL, SHIN AY. - Long-term outcomes of trapeziometacarpal arthrodesis in the management of trapeziometacarpal arthritis. J Hand Surg [Am]. 2009, 34(1):20.

123. ROWNTREE T. – Anamalous innervation of the hand muscles. JBJS [Br]. 1949, 31B:505. 124. SALISBURY CR. – The interosseous muscles of the hand. J Anat. 1936, 71:395. 125. SALMON M, DOR J. – Les Arteres des Muscles des Membres et du Tronc. Masson, Paris. 1933. 126. SCHOENING G. – Ueber den Abriss der Strecksehne von der Phalanx des Nagelgleides. Arch Klin Chir. 1887,

35:237. 127. SCHOENING G. – Ueber den Abriss der Strecksehne von der Phalanx des Nagelgleides. Arch Klin Chir. 1887,

35:237. 128. SCHONAUER F, TAGLIALATELA SCAFATI S, LA RUSCA I, MOLEA G. - Digital nerve reconstruction by multiple Y-

shaped nerve grafts at the metacarpophalangeal joint level. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008, 61(11):13. 129. SHAO F, TONOSAKI A, WATANABE Y.- Vincula tendinum of human hands with special reference to vascular

patency. Kaibogaku Zasshi. 1995, 70(6):569. 130. SHERGILL AK, ASUNDI KR, BARR A, SHAH JN, RYAN JC, MCQUAID KR, REMPEL D. - Pinch force and forearm-

muscle load during routine colonoscopy: a pilot study. Gastrointest Endosc. 2009, 69(1):142. 131. SONG SW, RHEE SK, KIM HM, SONG HS. - Extension limitation and deviation of fingers by the scarred junctura

tendinum: a case report. Arch Orthop Trauma Surg. 2008, 18. 132. STACK HG. – Muscle function in the fingers. JBJS [Br]. 1962, 44:899. 133. STANISAVELJEVIC S, POOL R. – The paratendinous apparatus of the digits. JBJS [Br]. 1962, 4:910. 134. STECCO C, LANCEROTTO L, PORZIONATO A, MACCHI V, TIENGO C, PARENTI A, SANUDO JR, DE CARO R.- The

palmaris longus muscle and its relations with the antebrachial fascia and the palmar aponeurosis. Clin Anat. 2009, 10, 22(2):221.

135. STEIN A. – Variations of the tendon of insertion of the abductor pollicis longus and the extensor pollicis brevis. Anat Rec. 1951, 110:49.

136. STEWART DA, SMITHAM PJ, GIANOUTSOS MP, WALSH WR. - Biomechanical influence of the vincula tendinum on digital motion after isolated flexor tendon injury: a cadaveric study. J Hand Surg [Am]. 2007, 32(8):1190.

137. SUSMAN RS, NYATI L, JASSAL MS. - Observations on the pollical palmar interosseous muscle (of Henle). Anat Rec. 1999, 1, 254(2):159.

138. TESTUT L, LATARGET M. – Tratado de Anatomia Humana. Salvat Ediciones, SA T, 1. 1977. 139. TESTUT L. – Traité d`Anatomie Humaine. Octave Doin, Paris. 1893. 140. TEWART DA, SMITHAM PJ, GIANOUTSOS MP, WALSH WR. - Biomechanical influence of the vincula tendinum on

digital motion after isolated flexo r tendon injury: a cadaveric study. J Hand Surg [Am]. 2007, 32(8):1190. 141. THOMINE JM. – Conjonctif d`enveloppe des diogts et squelette fibreux des commissures interdigitales. Ann Chir

Plast. 1965, 10:194. 142. TOMASEK JJ, VAUGHAN MB, HAAKSMA CJ. - Cellular structure and biology of Dupuytren’s disease. Hand Clin.

1999, 11:365. 143. TOWNLEY WA, CAMBREY AD, KHAW PT, GROBBELAAR AO. - Matrix metalloproteinase inhibition reduces

contraction by dupuytren fibroblasts. J Hand Surg [Am]. 2008, 33(9):1608. 144. TSAIWEICHAO-SHOZAWA Y, SONOO M, SHIMIZU T. - Patterns of nerve conduction abnormalities in severe carpal

tunnel syndrome. J Clin Neurophysiol. 2008, 25(5):281. 145. TUBIANA R, SIMONS BP, DEFERNNE AR. – Dupuytren`s disease on the radial side of the hand. In Hueston JT şi

Tubiana R (eds): Dupuitren`s Disease. 2nd Ed. Churchill Livingstone, New York. 1985. 146. UGBOLUE UC, HSU WH, GOITZ RJ, LI ZM. - Tendon and nerve displacement at the wrist during finger

movements. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005, 20(1):50. 147. UYSAL M, OZKOÇ G, AKPINAR S, HERSEKLI MA, TANDOGAN R. - Combined ulnar and carpal tunnel syndrome

caused by pigmented villo-nodular tenosynovitis: a rare case. Arch Orthop Trauma Surg. 2007, 127(7):563. 148. VALVERDE I. – Historia de la Composicion del Cuerpo Humano. Antonio Salamanca , Antonio Lafrey, Rome. 1556. 149. VAN ECK M, DALLMEIJER AJ, VOORMAN JM, BECHER JG. - Skeletal maturation in children with cerebral palsy and

its relationship with motor functioning. Dev Med Child Neurol. 2008, 50(7):515. 150. VAN HEEST A, HANSON D, LEE J, WENTDORF F, HOUSE J. - Split flexor pollicus longus tendon transfer for

stabilization of the thumb interphalangeal joint: a cadaveric and clinical study. J Hand Surg [Am]. 1999, 24(6):1303.

151. VANDERPERREN K, GHAYE B, SNAPS FR, SAUNDERS JH. - Evaluation of computed tomographic anatomy of the equine metacarpophalangeal joint. Am J Vet Res. 2008, 69(5):631.

152. VERDANC. – Primary repair of flexor tendons. JBJS [Am]. 1960, 42:647. 153. VESALIUS A. – De Humani Corporis Fabrica. Liber Septim. Basel. 1543. 154. VILLASENOR-HERRERA A, DE SERRES SJ, WAGNER R, KEARNEY RE. - Exploring the human grip force system: A

preliminary study. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2008, 1:5362. 155. VISSER M, MARINUS J, BLOEM BR, KISJES H, VAN DEN BERG BM, VAN HILTEN JJ. - Clinical tests for the

evaluation of postural instability in patients with parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil. 2003, 84(11):1669. 156. WALTER JS, GRIFFITH P, SCARPINE V, BIDNAR M, DAUZVARDIS M, TURNER M, MCLANE J, SWEENEY J,

ROBINSON CJ. - The raccoon as an animal model for upper limb neural prosthetics. J Spinal Cord Med. 1996, 19(4):234.

157. WATSON HK, PAUL H JR. - Pathologic anatomy. Hand Clin. 1991, 7(4):661. 158. WEITBRECHT J. – Syndesmologia sive Historia Ligamentorum Corporis Humani, Petropoli. 1742. 159. WINDISCH G. - The fourth lumbrical muscle in the hand: a variation of insertion on the fifth finger. Surg Radiol

Anat. 2000, 22(3-4):213. 160. WINSLOW JB. – Exposition Anatomique de la Sturcture du Corps Humain. 2nd Ed. Amsterdam. 1746. 161. WOOD J. – Variations in Human Myology. Proc R Soc Lond. 1967-1868, 16:510.

110

162. ZANCOLLI EA, COZZI EP. – Atlas of surgical anatomy of the hand. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne, Tokyo. 1992.

163. ZANCOLLI EA. – Structurakl and Dynamic Bases of Hand Surgery, 2nd Edition, JB Lippincott, Philadelphia. 1979. 164. ZOLOTOV AS - Repair of the flexor pollicis longus tendon in infant. Hand Surg. 2008, 13(1):31.

1.7.2. Bibliografie - principiile de tratament ale traumatismelor mâinii în urgenţe şi în faza de sechele 1. ACLAND RB. - Microsurgery Practic Manual. C.V. Mosley, St. Louis. 1980. 2. ADANI R, BUSA R, CAROLI A. - Complex traumatic lesions of the hand. Definition and surgical treatment. Chir Organi

Mov. 1997, 82(3):307. 3. AHMAD M, HUSSAIN SS, RAFIQ Z, TARIQ F, KHAN MI, MALIK SA. - Management of phalangeal fractures of hand. J

Ayub Med Coll Abbottabad. 2006, 18(4):38. 4. BARRON JN. - Hand injuries and their treatment. Nurs Mirror Midwives J. 1973, 27, 136(17):37. 5. BARTON N. - Internal fixation of hand fractures. J Hand Surg [Br]. 1989, 14(2):139. 6. BEKLER H, GOKCE A, BEYZADEOGLU T, PARMAKSIZOGLU F. - The surgical treatment and outcomes of high-pressure

injection injuries of the hand. J Hand Surg Eur Vol. 2007, 32(4):394. 7. BELL KROTOSKI JA. - Flexor tendon and peripheral nerve repair. Hand Surg. 2002, 7(1):83. 8. BESSEL M.B. - Digital flexor tendon irigation. Hand. 1976, 8:72. 9. BOYES JH. - Bunnel's Surgery of the Hand. Lippincott, Philadelphia. 1970. 10. BRYAN RS. - Fractures ot the carpal bones other than lunat or navicular. Clin.Orthop. 1980, 149:107. 11. BUNCKE GM, BUNTIC RF, ROMEO O. - Pediatric mutilating hand injuries. Hand Clin. 2003, 19(1):121. 12. BURKE FD, Mc.GROUTHER DA, SMITH PJ. - The Principles of Hand surgery. Churchill Livingstone, London. 1990. 13. CAMPBELL REID DA. - Mutilations graves de la main, "Les Mutilations de la main". Expansion Scientifique Francaise.

1975:9. 14. CLARK GL, SHAW WILGIS EF, AIELLO B, ECKHAUS D, EDDINGTON LV. - Hand Rehabilitation. A Practical Guide., Churchill

Livingstone. London. 1993. 15. COGBILL TH, BUSCH HM JR, STIERS GR. - Farm accidents in children. Pediatrics. 1985, 76:562. 16. CORLEY FG JR, SCHENCK RC JR. - Fractures of the hand. Clin Plast Surg. 1996, 23(3):447. 17. CORMACK GC, LAMBERTY BGH. - The Arterial Anatomy of the Skin Flaps. Churchill Livingstone, Edimburgh, Mondon,

Melbourne and New York. 1986. 18. DAS DE S, TAI LS, PHO RW. - Emergency repair and reconstruction in the severely crushed hand. World J Surg. 1991,

15(4):470. 19. DAS DE S., TAI LS., PHO RW. - Emergency repair and reconstruction in the severely crushed hand. World J Surg.

1991, 15(4):470. 20. DATIASHVILI RO, SHIBAEV EYU, CHICHKIN VG, OGANESIAN AR. - Reconstruction of a complex defect of the hand

with two distinct segments of the scapula and a scapular fascial flap transferred as a single transplant. Plast Reconstr Surg. 1992, 90(4):687.

21. DAWKINS AL. - The fractured scafoid. A modern View. Med. J.Austr. 1967, 1:33. 22. DE MEDINACELI L, PRAYON M, MERLE M. - Percentage of nerve injuries in which primary repair can be achieved by

end-to-end approximation: review of 2,181 nerve lesions. Microsurgery. 1993, 14(4):244. 23. DEL PIÑAL F, PISANI D, GARCÍA-BERNAL FJ, REGALADO J, DEL PINO FJ, AYALA H. - Massive hand crush: the role of a

free muscle flap to obliterate the dead space and to clear deep infection. J Hand Surg [Br]. 2006, 31(6):588. 24. DUFOURMENTEL C. - Problemes esthétiques de la réconstruction des moignoss digitaux. "Les Mutilations de la Main".

Expansion Scientifique Francaise. 1975:109. 25. EVANS DM. - Skin Cover in the Injured Hand. Churchill Livingstone, London. 1992. 26. FLYNN JE. - Acute Trauma in the Hand., Surg.Clin.N-Am. 1966, 46 :797. 27. GAUL JS JR. - Management of acute hand injuries. Ann Emerg Med. 1980, 9(3):139. 28. GIESSLER GA, ERDMANN D, GERMANN G. - Soft tissue coverage in devastating hand injuries. Hand Clin. 2003,

19(1):63. 29. GORSCHE TS, WOOD MB. - Mutilating corn-picker injuries of the hand. J Hand Surg [Am]. 1988, 3(3):423. 30. GOSSET J. - La reconstruction du pouce amputé. "Les Mutilations de la Main". Expansion Scientifique Francaise. 1975, 79. 31. GOULD JS. - Microsurgical reconstruction of the hand. Orthopedics. 1987, 10(12):1747. 32. GRAHAM TJ. - The exploded hand syndrome: logical evaluation and comprehensive treatment of the severely crushed

hand. J Hand Surg [Am]. 2006, 31(6):1012. 33. GRAHAM TJ. - The exploded hand syndrome: logical evaluation and comprehensive treatment of the severely crushed

hand. J Hand Surg [Am]. 2006, 31(6):1012. 34. GREALISH A. - Loss, challenge, change: psychological and physical aspects of hand injury. Lamp. 1994, 51(7):17. 35. GREEN DP. - Operative Hand surgery. Churchill & Livingstone, Edinburgh. 1993. 36. GROB M, PAPADOPULOS NA, ZIMMERMANN A, BIEMER E, KOVACS L. - The psychological impact of severe hand injury.

J Hand Surg Eur Vol. 2008, 33(3):358. 37. HAVENHILL TG, BIRNIE R. - Pediatric flexor tendon injuries. Hand Clin. 2005, 21(2):253. 38. HERNANDEZ JD, STERN PJ. - Complex injuries including flexor tendon disruption. Hand Clin. 2005, 21(2):187. 39. ISAC FL, CHIOTAN N, FLORESCU I, LATUSZ P, ISAC A. – Chirurgia traumatismelor mâinii. Editura Mirton, Timişoara.

1994. 40. ISELIN M, ISELIN F. - Atlas de Chirurgie de la main., Flammarion, Paris. 1971. 41. JACKSON IT, SOMMERLAND BC. - Recent Advances in Plastic Surgery. Churchill Livingstone, London. 1992.

111

42. JIANG H, LI QF, GU B, FU K, ZHENG D, LIU K, SHEN G. - Reconstruction of advanced-stage electrical hand injury in a one stage procedure using a prefabricated medial lateral crural composite flap. Ann Plast Surg. 2008, 60(6):626.

43. JIANG H, LI QF, GU B, FU K, ZHENG D, LIU K, SHEN G. - Reconstruction of advanced-stage electrical hand injury in a one stage procedure using a prefabricated medial lateral crural composite flap. Ann Plast Surg. 2008, 60(6):626.

44. JOSHI BB. - Management of sequela of friction injuries on the extensor surface of the hand. Ann Acad Med Singapore. 1982, 11(2):267.

45. JUPITER JB, GOLDFARB CA, NAGY L, BOYER MI. - Posttraumatic reconstruction in the hand. Instr Course Lect. 2007, 56:91.

46. JUPITER JB, GOLDFARB CA, NAGY L, BOYER MI. - Posttraumatic reconstruction in the hand. J Bone Joint Surg Am. 2007, 89(2):428.

47. KAPLAN I. - The management of hand injuries. S Afr Med J. 1970, 5, 44(35):1011. 48. KAPLAN I. - The management of injuries to the hand., Surg. Ann. 1974, 2:97. 49. KELSEY TW, JENKINS PL. - Farm tractors and mandatory roll-over protection retrofits: potential costs of the policy in

New York. Am J Public Health. 1991, 81:921. 50. KILGORE ESJr, GRAHAM WPIII. - The Hand: Surgical and Non- Surgical Management. Leo & Febiger, Philadelphia,.1977. 51. KOTWAL PP, GUPTA V. - Neglected tendon and nerve injuries of the hand. Clin Orthop Relat Res. 2005, (431):66. 52. LEE HB, TARK KC, KANG SY, KIM SW, CHUNG YK. - Reconstruction of composite metacarpal defects using a fibula free

flap. Plast Reconstr Surg. 2000, 105(4):1448. 53. LEVIN LS, CONDIT DP. - Combined injuries--soft tissue management. Clin Orthop Relat Res. 1996, 327:172. 54. LEVIN LS, ERDMANN D. - Primary and secondary microvascular reconstruction of the upper extremity. Hand Clin.

2001, 17(3):447. 55. LISTER G. - The Hand: Diagnosis and Indications. Churchill, Livingstone, Edinburgh. 1971. 56. MANSON PN, JUSUDASS RR, BULKLEY GB, MARZELLA LImJr, MARAYAN KK. - Frosbite: A free radical mediated cold injury.

J.Trauma. 1989, 23. 57. MARGLES SW. - Principles of management of acute hand injuries. Surg Clin North Am. 1980, 60(3):665. 58. MATUSZ P, CHIOTAN N. – Actualităţi în cicatricare, Editura Orizonturi Universitare, Timişoara. 1998. 59. MIDGLEY RD, ENTIN MA. - Management of mutilating injuries of the hand. - Clin Plast Surg. 1976, 3(1):99. 60. MOLSKI M. - Replantation of fingers and hands after avulsion and crush injuries. J Plast Reconstr Aesthet Surg.

2007,60(7):748. 61. MUZAFFAR AR, CHAO JJ, FRIEDRICH JB. - Posttraumatic thumb reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2005,

116(5):103. 62. NEUMEISTER MW, BROWN RE. - Mutilating hand injuries: principles and management. Hand Clin. 2003, 19(1):1. 63. NEVIASER RJ. - Controverses in Hand surgery., Churchill, Livingstone, 1989. 64. NINKOVÍC MM, SCHWABEGGER AH, WECHSELBERGER G, ANDERL H. - Reconstruction of large palmar defects of the

hand using free flaps. J Hand Surg [Br]. 1997, 22(5):623. 65. OBERHOLZER D. - Priorities in the treatment of acute hand injuries. Proc Mine Med Off Assoc. 1973, 53(416):2. 66. OZGENEL GY, AKIN S, OZBEK S, KAHVECI R, OZCAN M. - Severe hand injuries in children related to farm tractors: a

report of 70 cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008, 14(4):299. 67. RIVARA FP. Fatal and nonfatal farm injuries to children and adolescents in the United States. Pediatrics. 1985, 76:567. 68. ROB Ch, SMITH R, DUDLEY H. - Operative Surgery. Butterworths, London. 1978. 69. ROBINSON DW, MASTERS EW. - Severe avulsion injuries of the Hand. Am.J.Surg. 1967 - 47:379. 70. RUSSELL RC, BUENO RA JR, WU TY. - Secondary procedures following mutilating hand injuries. Hand Clin. 2003,

19(1):149. 71. SACH R. - The injured hand. Aust Fam Physician. 1992, 21(7):920. 72. SALMI LR, WEISS HB, PETERSON PL, SPENGLER RF, SATTIN RW, ANDERSON HA. - Fatal farm injuries among young

children. Pediatrics. 1989, 83:267. 73. SCHEKER LR, LANGLEY SJ, MARTIN DL, JULLIARD KN. - Primary extensor tendon reconstruction in dorsal hand defects

requiring free flaps. J Hand Surg [Br]. 1993, 18(5):568. 74. SHERLOCK EC. - Examination of the hand. Am Surg. 1971,37(11):661. 75. SMITH PJ, JONES BM. - Care of the acutely injured hand. Br Med J (Clin Res Ed). 1985, 19, 290:178. 76. SMITH RJ. - Indications for tendon transfers to the hand. Hand Clin. 1986, 2(1):235. 77. SOUCACOS PN. - Indications and selection for digital amputation and replantation. J Hand Surg [Br]. 2001, 26(6):572. 78. STURM JT, CICERO JJ. - Emergency management of hand injuries. When to repair, when to refer. Postgrad Med. 1986,

80(5):97. 79. SUNDINE M, SCHEKER LR. - A comparison of immediate and staged reconstruction of the dorsum of the hand. J Hand

Surg [Br]. 1996, 21(2):216. 80. SWANSON JA, SACHS MI, DAHLGREN KA - Tinguely SJ. Accidental farm injuries in children. Am J Dis Child. 1987,

141:1276. 81. SWARTZ WM. - Restoration of sensibility in mutilating hand injuries. Clin Plast Surg. 1989, 16(3):515. 82. TAMAI S, YAJIMA H, INADA Y. - Secondary reconstruction of the extensor tendons and overlying soft tissue deficiency.

Hand Clin. 1999, 15(4):555. 83. TOMAINO MM. - Treatment of composite tissue loss following hand and forearm trauma. Hand Clin. 1999, 15(2):319. 84. TUNCALI D, YAVUZ N, TERZIOGLU A, ASLAN G. - The rate of upper-extremity deep-structure injuries through small

penetrating lacerations. Ann Plast Surg. 2005, 55(2):146. 85. VADIVELU R, DIAS JJ, BURKE FD, STANTON J. - Hand injuries in children: a prospective study. J Pediatr Orthop. 2006,

26(1):29. 86. VANNEUVILLE G, CORGER H, TANGUY A, DALENS B, SCHEYE T, FLOUCAUD D. - Severe farm machinery injuries to

children-a report on 15 cases. Eur J Pediatr Surg 1992, 2:29LASTOU C, EARLE AS. - Beyond replantation: microsurgical salvage of complex hand injuries. Orthop Rev. 1987, 16(10):739.

87. WATERS PM. - Operative carpal and hand injuries in children. J Bone Joint Surg Am. 2007, 89(9):2064.

112

88. WILHELMI BJ, LEE WP, PAGENSTERT GI, MAY JW JR. - Replantation in the mutilated hand. Hand Clin. 2003, 19(1):89-120

89. XU L, XU J, SHOU K, RUI Y. - Repair of avulsion injury of the whole hand with single-stage transfer of five combined tissues: case report. J Reconstr Microsurg. 2003, 19(2):79.

90. YILDIRIM S, AKAN M, AKÖZ T. - Toe-to-hand transfer from a cross-foot replantation in a traumatic four-extremity amputation. J Reconstr Microsurg. 2005, 21(7):453.

91. YU ZJ, HO HG, CHEN TC. - Microsurgical reconstruction of the amputated hand. J Reconstr Microsurg. 1984, 1(2):161. 92. ZIETLOW SP, SWANSON JA. Childhood farm injuries. Am Surg. 1999, 65:693.

113

Indicatori de rezultat generali si specifici

Indicatori generali:

________________________________________________________________________________ | Indicatori de| Denumirea indicatorilor | UM | |rezultat |_________________________________________________|_______| | | 1. Număr de produse şi tehnologii rezultate din | Nr. | | | activitatea de cercetare, bazate pe brevete, | | | | omologări sau inovaţii proprii. | | | |_________________________________________________|_______| | | 2. Număr de cereri de brevete depuse în urma | Nr. | | | proiectelor | | | | din care: | | a) Naţionale | | | | b) EPO (Europa) | | | | c) USPTO (SUA) | | | | d) Triadice (Europa, SUA, Japonia) | | | |_________________________________________________|_______| | | 3. Număr de cereri de brevete acordate (în urma | Nr. | | | proiectelor) | | | | din care: | | | | a) Naţionale | | | | b) EPO | | | | c) USPTO | | | | d) Triadice | | | |_________________________________________________|_______| | | 4. Număr de articole publicate în urma | Nr. | | | proiectelor, | | | | din care: | | | | a) în reviste indexate ISI | | | | b) în reviste indexate în alte baze de date | | | | internaţionale recunoscute | | | |_________________________________________________|_______| | | 5. Număr de articole acceptate spre publicare în| Nr. | | | urma proiectelor, | | | | din care: | | | | a) în reviste indexate ISI | | | | b) în reviste indexate în alte baze de date | | | | internaţionale recunoscute | | | |_________________________________________________|_______| | | 6. Număr de produse transferabile | | | |_________________________________________________|_______| | | 7. Număr de studii de necesitate publică | Nr. | | | din care: | | | | a) de interes naţional | 1 | | | b) de interes regional | | | | c) de interes local | 2 | | |_________________________________________________|_______| | | 8. Număr de IMM participante | % | | |_________________________________________________|_______| | | 9. Ponderea contribuţiei financiare private pe | % | | | proiecte din care contribuţie financiară directă| | | |_________________________________________________|_______| | | 10. Numărul mediu de poziţii echivalente cu | Nr. | | | normă întreagă pe proiect, din care: | | | | a) doctoranzi | |

114

| | b) postdoctorat | | _________________________________________________|_______| | | 11. Mobilităţi | Lună | | | din care internaţionale | x-om | | |_________________________________________________|_______| | | 12. Valoarea investiţiilor în echipamente |Mii RON| | | pentru proiecte | | | |_________________________________________________|_______| | | 13. Rata de succes în depunerile de proiecte | % | | |_________________________________________________|_______| | | 14. Număr reţele de cercetare susţinute | Nr. | |______________|_________________________________________________|_______|

Indicatorii specifici fiecarei directii de cercetare:

Directia de cercetare

Denumirea indicatorului Numarul Informatii despre indicator

DC 4:Sănătate

Nr.concepte/studii ale mecanismelor de adaptare ale organismului;

Nr. metode pe baze moderne de investigatie in medicina;

Nr. terapii moderne;

Nr. de metode de preventie si interventionale la nivel naţional, arondate la spaţiul european de operare

Nota: La completarea acestor indicatori se va tine seama de directia de cercetare si de obiectiectivele proiectului. Acesti indicatori se vor completa acolo unde este cazul.

115

Indicatorii specifici fiecarei directii de cercetare:

Domeniul de cercetare

Denumirea indicatorului Numarul Informatii despre indicator

DC 1 Tehnologiile societăţii informaţionale

Nr. de tehnologii IT performante Nr. tehnologii suport pentru comunicatii; Nr. metode/sisteme de inteligenta artificiala; Nr. produse nanoelectronice si fotonice; Nr.nano- si microsisteme

DC 2: Energie

Nr.concepte de utilizare de noi surse energetice

Nr. de tehnologii de reducere a pretului in domeniul energetic

Nr. de tehnologii/produse in domeniul securitatii energetice

DC 3: Mediu

Nr. de sisteme şi tehnologii energetice durabile

Nr. de tehnologii curate de produs si proces pentru reducerea poluării mediului (green chemistry) Din care: in transporturi

Nr.de tehnologii eco-eficiente de valorificare a deseurilor;

Nr.concepte si tehnologii de consolidare a diversitatii biologice si ecologice;

Nr. de metode si solutii tehnice in domeniul amenajarii teritoriului

DC 4:Sănătate

Nr.concepte/studii ale mecanismelor de adaptare ale organismului;

Nr. metode pe baze moderne de investigatie in medicina;

Nr. terapii moderne; Nr. de metode de preventie si interventionale la nivel naţional, arondate la spaţiul european de operare

DC 5: Agricultura, securitatea şi siguranţa alimentară

Nr. de produse corespunzătoare principiilor dezvoltării durabile şi securităţii alimentare, inclusiv alimente funcţionale;

Nr. de metodologii de detectare a reziduurilor şi contaminanţilor din întreg lanţul alimentar

DC 6: Biotehnologii

Nr.de medicamente noi; Nr.protocoale de diagnostic şi tratamente

medicale; Nr.de tehnologii pentru producţia de alimente

cu siguranţă maximă asupra sănătăţii umane; Nr.de tehnologii avansate in domeniul • produselor farmaceutice; • grupurilor biocatalitice; • noi enzime şi microorganisme

Nr. de sisteme bioinformatice

DC 7: Materiale,

Nr. de materiale avansate Nr.de tehnologii de reciclare a materialelor

Cod: PO-04-Ed2-R0-F5

116

procese şi produse inovative

avansate Nr. de tehnologii avansate de conducere a

proceselor industriale Nr. de tehnologii şi produse mecanice de

înaltă precizie şi sisteme mecatronice Nr. de tehnologii nucleare Nr. de produse şi tehnologii inovative

destinate transporturilor şi producţiei de automobile DC 8:Spaţiu şi securitate

Nr. de aplicaţii spaţiale integrate Nr. de tehnici aeronautice Nr. de tehnologii aerospaţiale Nr. de tehnici pentru securitate

DC 9:Cercetări socio-economice şi umaniste

Nr. de noi metode manageriale, de marketing şi dezvoltare antreprenorială;

Nr. de studii referitoare la calitatea educatiei si a ocuparii;

Nr. de studii referitoare la capitalul uman, cultural şi social;

Nr.de tehnici de conservare a patrimoniului

Nota: La completarea acestor indicatori se va tine seama de domeniul de cercetare si de obiectivele proiectului. Acesti indicatori se vor completa acolo unde este cazul.

Cod: PO-04-Ed2-R0-F5