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La spalla chirurgica La spalla chirurgica spunti per la riabilitazione spunti per la riabilitazione Leonardo PIANO Leonardo PIANO Fisioterapista OMT Fisioterapista OMT Rodello, 6 novembre 2014

Riabilitazione spalla - 1 novembre

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Page 1: Riabilitazione spalla - 1 novembre

La spalla chirurgicaLa spalla chirurgicaspunti per la riabilitazionespunti per la riabilitazione

Leonardo PIANOLeonardo PIANO

Fisioterapista OMTFisioterapista OMT

Rodello, 6 novembre 2014

Page 2: Riabilitazione spalla - 1 novembre

1. Inquadramento del paziente1. Inquadramento del paziente

2. Come trattare?2. Come trattare?

3. Come misurare?3. Come misurare?

Terapia ManualeTerapia Manuale

Scale di valutazioneScale di valutazione

Pain managementPain management

Elementi rilevanti per la valutazioneElementi rilevanti per la valutazione

Flow chart e programma riabilitativoFlow chart e programma riabilitativo

Esercizio terapeuticoEsercizio terapeutico

Page 3: Riabilitazione spalla - 1 novembre

OverviewOverview

Davis 2014Davis 2014

Page 4: Riabilitazione spalla - 1 novembre

VALUTAZIONEVALUTAZIONEOUTCOME - fattori predittiviOUTCOME - fattori predittivi

ROMROM: è possibile prevedere il recupero articolare del paziente?: è possibile prevedere il recupero articolare del paziente?

Il fattore che correla maggiormente con l'outcome postoperatorio è il ROM intraoperatorioROM intraoperatorio (r di Spearman=0.418)

ALTRE VARIABILI ANALIZZATE:- Motivo dell'intervento: infezione o revisione protesica associata a ROM più scadente- Sesso: Uomini vs Donne 150° vs 130° (p<0.001)- Baseline: FF + RE correla con l'outcome postchirurgia (r di Spearman 0.251 – 0.187) - Parametri antropometrici: non correlazione tra AGT e ADT

Schwartz et al 2014 Factors that predict postoperative motion in patients treated with reverse shoulder arthroplasty J Should Elbow Surg

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VALUTAZIONEVALUTAZIONEquale paziente?quale paziente?

• L'aderenza alle indicazioni post chirurgiche è correlata con un miglior outcome?

EVIDENZE CONTRASTANTI SÌSÌ ((Cuff and Pupello 2012)

Nessun fattore correla con un miglior outcomeNessun fattore correla con un miglior outcome (Silverio 2014)(Silverio 2014)

• Un disturbo psichiatrico influisce sull'outcome postoperatorio?SÌ (Bot 2014)(Bot 2014)

• Programma fisioterapico intensivo vs programma supervisionato home-based

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COMPLICANZECOMPLICANZE

- LESIONE DEL N. ASCELLARE- LESIONE DEL N. ASCELLARErTSA OR 10.9

- RISCHIO INFETTIVO - RISCHIO INFETTIVO GiovaniGiovani OR 4.0Revisioni di protesiRevisioni di protesi OR 5.75

- rTSA vs TSA- rTSA vs TSAPOLMONITE – OR 2.1 IMA - OR 2.0 TVP - OR 2.8 TURBE COGNITIVE – OR 2.6INFEZIONI URINARIE – OR 1.8

- - TVPTVPIncidenza 5.7%Profilassi pretrombotica NON efficace né raccomandata

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Range of MotionRange of MotionrTSArTSA

pazienti con rTSA tendono ad avere una flessione di 112° ma con una preponderanza

della mobilità scapolo-toracica rispetto a controlli sani (Kwon 2012)

non weight bearing weight bearing

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POST CHIRURGIAPOST CHIRURGIAindicazioniindicazioni

IMMOBILITÀ:IMMOBILITÀ: l'approccio più cauto alla mobilizzazione del paziente chirurgico sembra garantire un outcome sovrapponibile ad un approccio più veloce (Parsons 2010, Cuff 2012)

TEMPISTICHE:TEMPISTICHE: secondo alcuni autori la mobilizzazione della rTSA andrebbe iniziata con una certa latenza rispetto alla protesica convenzionale per facilitare l'osteointegrazione.

MONITORAGGIO e TRATTAMENTO EMATOMA: MONITORAGGIO e TRATTAMENTO EMATOMA: aumento del rischio di instabilità, specialmente nei primi 2 mesi

Cautela nella ROT. ESTERNA quando vi è intervento sul SOTTOSCAPOLARECautela nella ROT. ESTERNA quando vi è intervento sul SOTTOSCAPOLARE

INDISPENSABILEINDISPENSABILE la collaborazione con l'equipe chirurgica per conoscere lo stato di salute delle strutture

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WHY MY SHOULDER HURT?WHY MY SHOULDER HURT?Reattività vascolare proliferativaReattività vascolare proliferativa

PROLIFERAZIONE VASCOLARE

Proliferazione: 4 SETTIMANEAumento: 8 SETTIMANEMassimizzazione: 12 SETTIMANE6-12 mesi per regolarsi completamente

““Grumpy cuff” Grumpy cuff” (spalla cattiva-arrabbiata)

Watson 2011

MANAGEMENT?MANAGEMENT?

RISVOLTO CLINICONella spalla traumatica può capitare che il paziente riferisca sintomi dopo circa 4 settimane dal trauma (accidentale/chirurgico)

Nelle prime 12 settimane dall'insulto è opportuno adottare un approccio sufficientemente cauto per non causare un perdurare del processo infiammatorio.

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PROTEZIONE (TUTORE)PROTEZIONE (TUTORE)INFORMAZIONEINFORMAZIONE

EDUCAZIONE DEL PAZIENTEEDUCAZIONE DEL PAZIENTE

CRIOTERAPIACRIOTERAPIACORRETTO POSIZIONAMENTOCORRETTO POSIZIONAMENTO

ANALGESIAANALGESIA

MOBILIZZAZIONE IN RANGE CONSENTITIMOBILIZZAZIONE ARTICOLAZIONI ADIACENTI

OBIETTIVIOBIETTIVI

COME?COME?

Flow chart riabilitativaFlow chart riabilitativafase acutafase acuta

2. GESTIONE DEL DOLORE2. GESTIONE DEL DOLORE

3. MANTENIMENTO/INCREMENTO DEL ROM3. MANTENIMENTO/INCREMENTO DEL ROM

1. GUARIGIONE TISSUTALE1. GUARIGIONE TISSUTALE

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Flow chart riabilitativaFlow chart riabilitativafase subacutafase subacuta

OBIETTIVIOBIETTIVI

COME?COME?

2. AUMENTARE IL CONTROLLO MOTORIO SULLA CUFFIA2. AUMENTARE IL CONTROLLO MOTORIO SULLA CUFFIA

3. SVILUPPARE POTENZA ED ENDURANCE DI 3. SVILUPPARE POTENZA ED ENDURANCE DI APPROPRIATI GRUPPI MUSCOLARI IN GESTI FUZIONALIAPPROPRIATI GRUPPI MUSCOLARI IN GESTI FUZIONALI

ESERCIZI PAIN FREEESERCIZI PAIN FREE

ESERCIZI A CAA – instabilitàESERCIZI A CAA – instabilitàESERCIZI CCCESERCIZI CCC

ATTIVITA' COMPITO-SPECIFICHE (TASK ORIENTED)

INCREMENTO DEI CARICHI (ELASTICI, PESI)

1. RECUPERARE IL ROM ATTIVO1. RECUPERARE IL ROM ATTIVO

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Neer 2008Neer 2008

1

4

3

2

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Boudreau 2007 Boudreau 2007 JOSPTJOSPT

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TRANSFER

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TRANSFER GRAN DORSALECriteri di sceltaCriteri di scelta

• Deltoide intatto

• Sottoscapolare intatto

• Infiltrazione di grasso nel piccolo rotondo < 2/5 scala di Goutallier

• Flessione anteriore <80°

Gerber 1992, M Aoki 1996,Werner CM 2006, Gerber 1992, M Aoki 1996,Werner CM 2006, J.G. Costouros 2007, P.Valenti 2008 J.G. Costouros 2007, P.Valenti 2008

Page 16: Riabilitazione spalla - 1 novembre

Rottura completa del sottoscapolare + Rottura completa del sottoscapolare + sovraspinato

+/- sottospinato

Infiltrazione adiposa>2/5 scala di Gouttalier

The subscapularis is the most important muscle-tendon unit for both function and stability of the GHJ

TRANSFER GRAN PETTORALETRANSFER GRAN PETTORALECriteri di sceltaCriteri di scelta

Gavriilidis 2009Gavriilidis 2009

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TRANSFER E RIABILITAZIONE

Raccomandazioni e protocolli basati su:-Tempi biologici di guarigione tissutale-Pareri di esperti-Prove aneddotiche

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Protezione: tutore a 30° ABD + 30° ER

Inizio PROM (FF, ABD fino a 120°, ER 40°) subito dopo l’intervento o dopo 3 settimane.

! ! NO IR, Adduzione, NO IR, Adduzione, EstensioneEstensione

Protezione: tutore a 15° ABD

! NO AAROM, AROM e ! NO AAROM, AROM e rinforzo. rinforzo. NO IR, extension, limit NO IR, extension, limit ER (0°). Limit FF 140°ER (0°). Limit FF 140°

TRANSFERTRANSFER

AROM: Gomito, polso, Rachide cervicale

Latissimus DorsiLatissimus Dorsi Pectoralis Major Pectoralis Major

LD: Boileau 2007LD: Boileau 2007

PM: Lake Cook OrthopedicsPM: Lake Cook Orthopedics

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Dopo l’intervento i soggetti recuperano una buona forza in flessione e in abduzione meno in ER (U. Irlenbusch 2008; A. Weening 2010), il paziente va informato di questo prima dell’intervento.

• I miglioramenti di funzione si sono visti fino a 11 mesi post intervento poi i risultati tendono ad assestarsi (U. Irlenbusch 2008)

• Soggetti sottoposti a rTSA + transfer del LD riescono a recuperare un buon ROM in flessione + RE (Boughebri 2013, Puskas 2014)

• ! Elevato tasso di complicanze post chirurgiche

• In letteratura utilizzo della scala di Constant (DA VALIDARE IN ITALIANO)

TRANSFER GRAN DORSALE

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85% PROM nelle 12 settimane

14-26 settimane

Recupero completo atteso a 12 mesi

TRANSFERFOLLOW UPFOLLOW UP

PM: Lake Cook OrthopedicsPM: Lake Cook Orthopedics

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Page 22: Riabilitazione spalla - 1 novembre

PAIN MANAGEMENTPAIN MANAGEMENTWhat is PAIN?What is PAIN?

““un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno. È un’esperienza individuale e soggettiva, a cui convergono o descritta in termini di danno. È un’esperienza individuale e soggettiva, a cui convergono componenti puramente sensoriali (nocicezione) relative al trasferimento dello stimolo doloroso componenti puramente sensoriali (nocicezione) relative al trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alle strutture centrali, e componenti esperenziali e affettive, che modulano in dalla periferia alle strutture centrali, e componenti esperenziali e affettive, che modulano in

maniera importante quanto percepito"maniera importante quanto percepito" (IASP)

DOLORE ≠ NOCICEZIONEDOLORE ≠ NOCICEZIONE

Quali fattori influenzano il sintomo dolore?- GENETICA- LESIONE TISSUTALE- BACKGROUND EMOTIVO- ADEGUATO COPINGADEGUATO COPING

Pain EducationPain Education - Nijs et al.

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EXPLAIN PAINEXPLAIN PAINmeccanismi neurofisiologicimeccanismi neurofisiologici

PAIN PAIN MATRIXMATRIX

PerifericiPeriferici- Sensibilizzazione Periferica- Sensibilizzazione Periferica- Iperalgesia primaria- Iperalgesia primaria- Allodinia primaria- Allodinia primaria

CentraliCentrali- Sensibilizzazione centrale- Sensibilizzazione centrale- Iperalgesia secondaria- Iperalgesia secondaria- Allodinia secondaria- Allodinia secondaria

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Page 25: Riabilitazione spalla - 1 novembre

EXPLAIN PAINEXPLAIN PAIN management management

Meccanismi BOTTOM UPMeccanismi BOTTOM UP- Gate control- Gate control

Trattamento manuale ATrattamento manuale A

Attività fisica Attività fisica TENS?TENS?

Supporto psicologico?Supporto psicologico?

Predominanza meccanismi centrali

Predominanza meccanismi periferici/tissutali?

Meccanismi TOP DOWNMeccanismi TOP DOWN- Attenzione- Attenzione- Emozione- Emozione- Psiche- Psiche

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Educazione Terapeutica sulla Fisiologia del Dolore

Versione italianaTraduzione a cura di Alessandro Chiarotto e Stefano Fortunato

http://www.paininmotion.be/EN/sem-tools.html

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PAIN MANAGEMENTPAIN MANAGEMENTopzioni terapeuticheopzioni terapeutiche

PAIN EDUCATIONTERAPIA MANUALE

TecnicheEsercizio

RISPETTO TISSUTALE

GATE CONTROL

HVLA Toraciche

HVLA Cervicali

MUSICOTERAPIA

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FISIOLOGIA ARTICOLARE

LOOSE PACK POSITIONLOOSE PACK POSITION

Il piano di movimento più appropriato per iniziare una mobilizzazione è il PIANO SCAPOLARE

Angolo di retroversione omerale: 30°

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FISIOLOGIA ARTICOLAREFISIOLOGIA ARTICOLARESCAPOLASCAPOLA

Ritmo ST/GO = 1:2

Durante l’elevazione del braccio la scapola effettua un movimento di upward rotation(rotazione esterna dell’angolo inferiore)

Durante la RE la scapola effettua un movimento di tilt posterioretilt posteriore

7° di tilt anteriore riducono del 25% la forza in RE (Smith 2006Smith 2006)

Il 50% della forza nella RE è garantito dai muscoli scapolari (Schachler 2010)(Schachler 2010)

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TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALEmovimenti accessorimovimenti accessori

L’articolazione gleno-omerale è formata da un partner concavo (glena) ed un partner convesso (testa omerale).

PATTERN CONVESSO-CONCAVOPATTERN CONVESSO-CONCAVO

- ROLL + SLIDE: si verifica quando il partner convesso si muove sul partner concavoRotolamento nella stessa direzione del movimento, scivolamento in direzione opposta- SWING + GLIDE: si verifica quando il partner concavo si muove sul partner convessoRotolamento e scivolamento nella stessa direzione del movimento

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TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALEtecniche indirettetecniche indirette

INTERDIPENDENZA REGIONALEINTERDIPENDENZA REGIONALE

È ragionevole attendersi un'influenza del rachide cervico-toracico sulla mobilità gleno-È ragionevole attendersi un'influenza del rachide cervico-toracico sulla mobilità gleno-omerale?omerale?

È ragionevole attendersi un'influenza dell'articolazione acromion-claveare sulla mobilità È ragionevole attendersi un'influenza dell'articolazione acromion-claveare sulla mobilità gleno-omerale?gleno-omerale?

È ragionevole attendersi un'influenza della neurodinamica sulla mobilità gleno-omerale?È ragionevole attendersi un'influenza della neurodinamica sulla mobilità gleno-omerale?

(Haik 2014)(Haik 2014)

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TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALEquali tecniche?quali tecniche?

• TRAZIONI?TRAZIONI?

• TRASLAZIONI?TRASLAZIONI?

• NEURODINAMICA? NEURODINAMICA?

• TRATTAMENTO TESSUTI MOLLI?TRATTAMENTO TESSUTI MOLLI?

• TRATTAMENTO RACHIDE CERVICALE? TRATTAMENTO RACHIDE CERVICALE?

• TRATTAMENTO COSTE?TRATTAMENTO COSTE?

• TRATTAMENTO RACHIDE TORACICO?TRATTAMENTO RACHIDE TORACICO?

NON INDICATE IN FASE ACUTA (mobilizzazione impianto)

RISPETTARE L'ANATOMIA

ULNT, sliding, tensioner

MASSAGGIO, STRETCHING, MET, TrP

CTJ

MECCANICA RESPIRATORIA

ESTENSIONE

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TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALEtecniche direttetecniche dirette

Le tecniche dirette all’articolazione gleno-omerale necessitano di:- Conoscenza dell’anatomia e della fisiologia articolare Conoscenza dell’anatomia e della fisiologia articolare - Informazioni sullo stato di riparazione tissutale Informazioni sullo stato di riparazione tissutale - Varianti anatomiche? (FORMA GLENOIDEA – STABILITA'?)Varianti anatomiche? (FORMA GLENOIDEA – STABILITA'?)

! VISIONARE SEMPRE LE IMMAGINI RADIOLOGICHE

- Per obbligo giuridico- Per l'autonomia riconosciuta (profilo professionale)- Perchè 2 occhi in più possono vedere più dettagli

! COLLABORAZIONE CON EQUIPE ORTOPEDICA

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TERAPIATERAPIA MANUALEMANUALEtecniche indirettetecniche indirette

SCAPOLAScapular Assistance TestScapular Assistance Test: si supporta la rotazione esterna della scapola durante

l’elevazione dell’artoScapular Reposition Test:Scapular Reposition Test: si supporta il tilt posteriore della scapola durante

l’elevazione dell’arto (Tate JOSPT 2008)(Tate JOSPT 2008)

CLAVICOLA (Articolazione AC e SC)Test di mobilità della clavicola durante l’elevazione dell’arto (se FF>120°)Test di mobilità della clavicola durante l’elevazione dell’arto (se FF>120°)Mobilizzazione dell'AC e della SC

RACHIDE CERVICALETest di rotazione omolaterale di C7 durante l’elevazione dell’artoMobilizzazione antero-posteriore per sintomi anteriori del distretto collo spallaMobilizzazione postero-anteriore per sintomi posteriori del distretto collo-spalla

(Maitland)(Maitland)

RACHIDE TORACICOMobilizzazione in postero-anteriore su tratto toracico medio-alto (T1-T7)

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TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALEneurodinamicaneurodinamica

N. MEDIANOSliding longitudinale in direzione distale

ULNT 2AN. MEDIANO

ULNT 2BN. RADIALE

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ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICO

Page 37: Riabilitazione spalla - 1 novembre

ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICOcaratteristichecaratteristiche

OBIETTIVIOBIETTIVI:

1. Rimediare o prevenire impairments2. Migliorare o ripristinare la funzione fisica3. Prevenire o ridurre i fattori di rischio per la salute4. Ottimizzare lo stato di salute generale o il senso di benessere

MODALITA':MODALITA':• Posizione ( allineamento posturale)• Intensità quanto carico dare• Volume quanto farlo allenare• Velocità• Frequenza• Durata• Ordine degli esercizi• Tipo di esercizio

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ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICOforza vs enduranceforza vs endurance

Rinforzo1) forza2) endurance

Allenando l'endurance si minimizzano le forze di taglio articolari ed irritazione dei tessuti molli

! ottimale nelle prime fasi di riabilitazione! ottimale nelle prime fasi di riabilitazione (Am Sport College 2009)

chirurgia tempo

modalità

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ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICO dosaggio dosaggio

Frequency: grossi gruppi muscolari 2-3 volte/settimana

Intensity: 60-70% 1-RM per adulti che iniziano un programma di rinforzo >80% 1-RM per soggetti già allenati 40-50% 1-RM per soggetti anziani e soggetti sedentari <50% 1-RM per migliorare l'endurance 20-50% 1-RM per soggetti anziani per incrementare la potenza

Time: nessuna raccomandazione specifica

Type: esercizi rivolti ai grossi gruppi muscolari esercizi poliarticolari

progressione intraseduta: esercizi poliarticolari --- esercizi monoarticolari

Repetitions: 8-12 per gli adulti, 10-15 per adulti di mezza età o anziani che iniziano il programma, 15-20 per incrementare l'endurance

Sets: 2-4 serie per gli adulti, 1 serie per chi inizia un programma di allenamento

PPattern: recupero di 2-3' 2-3' tra una serie e l'altra

PProgression: incremento di intensità, e/o ripetizioni e/o frequenza

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ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICO AEROBICO - dosaggio AEROBICO - dosaggio

Frequency: > 5 volte/sett esercizio moderato, >3 volte/sett esercizio intenso

Intensity: 60-70% 1-RM per n

Time:

Type:

VVolume

PPattern

PProgressionrogression

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Funzioni & Strutture- ROMROM: goniometro, test clinici (braccio dietro la schiena,...)- DoloreDolore: VAS/NRS

AttivitàAutonomiaAutonomia: FIM, Barthel Index

FunzionalitàFunzionalità: Constant Score, DASH, Quick-DASH

Partecipazione- SaluteSalute generalegenerale: SF12, SF36

Euro-QoL

SCALE DI MISURASCALE DI MISURAICFICF

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SCALE DI MISURASCALE DI MISURADOLOREDOLORE

NUMERIC PAIN RATING SCALE (NRS)NUMERIC PAIN RATING SCALE (NRS)

Range: 0-10

0 = NESSUN DOLORE

10 = IL DOLORE PIU' FORTE IMMAGINABILE

MCID: pazienti postchirurgia ortopedica 28.6% (Sloman 2006) (Sloman 2006) pazienti postchirurgia di spalla 2.17 punti (Michener 2011)(Michener 2011)

Page 43: Riabilitazione spalla - 1 novembre

SCALE DI MISURASCALE DI MISURADASHDASH

Disability of Arm, Shoulder and Hand: Disability of Arm, Shoulder and Hand:

1 MODULO + 2 FACOLTATIVI (LAVORO & SPORT)

PUNTEGGIO = [(SOMMA RISPOSTE/NR. RISPOSTE) – 1] X 25

! Il punteggio per ogni item va assegnato in riferimento all'ultima settimana

MCID: 10

RELIABILITY: ICC=0.928

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