48
 Ringkasan rekomendasi kunci Sistem perawatan untuk pasien dengan sindrom koroner akut Sistem yang efektif perawatan yang diperlukan untuk memberikan perawatan yang optimal untuk pasien dengan sindrom koroner akut (ACS), terutama di daerah pedesaan dan terpencil. Sistem perawatan harus berbasis regional, dan memiliki hubungan formal dengan pusat-pusat spesialis untuk konsultasi dan transfer interhospital akut. Sistem harus mencakup pemantauan yang tepat, umpan balik dan komponen peningkatan kualitas. Keputusan klinis tentang perawatan dan transfer harus mempertimbangkan keyakinan akun pasien 'budaya dan pribadi dan keinginan. Baru sindrom koroner akut terminologi dan implikasi untuk diagnosis Hal ini penting untuk menetapkan diagnosis kerja awal untuk memandu pengambilan keputusan klinis. Definisi baru dari infark miokard, berdasarkan berat pada keberadaan biomarker jantung, memiliki implikasi untuk coding dan studi epidemiologi. Namun, klinis mereka tidak mempengaruhi indikasi untuk terapi pencegahan yang sedang berlangsung. Penggunaan Dataset ACS (bagian dari Data Dictionary Kesehatan Nasional) dapat memfasilitasi pengumpulan data yang berhubungan dengan penyajian dan pengelolaan ACS yang dapat dibandingkan dan dikumpulkan dalam dan di antara penyedia lay anan kesehatan. Manajemen akut nyeri dada Orang yang mengalami gejala dari ACS harus mencari bantuan segera dan mengaktifkan layanan darurat medis. Kebutuhan awal yang paling penting adalah akses ke defibrilator untuk menghindari kematian jantung dini akibat aritmia reversibel. Aspirin harus diberikan awal (yaitu, dengan personel gawat darurat atau ambulans) kecuali sudah diambil atau kontraindikasi. Oksigen harus diberikan, serta gliseril trinitrat dan morfin intravena seperti yang diperlukan. Sebagai, minimal fasilitas medis menerima pasien harus diberikan peringatan pasien masuk di antaranya ada kecurigaan tinggi dari ACS - terutama ST-elevasi segmen-infark miokard (STEMI) - atau yang kondisinya tidak stabil. Dimana tepat, elektrokardiogram 12-lead (EKG) harus diambil en rute dan ditransmisikan ke sebuah fasilitas medis.

Ringkasan rekomendasi kunci

Embed Size (px)

Citation preview

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 1/48

Ringkasan rekomendasi kunci

Sistem perawatan untuk pasien dengan sindrom koroner akut

Sistem yang efektif perawatan yang diperlukan untuk memberikan perawatan yang optimal untuk

pasien dengan sindrom koroner akut (ACS), terutama di daerah pedesaan dan terpencil.

Sistem perawatan harus berbasis regional, dan memiliki hubungan formal dengan pusat-pusat spesialis

untuk konsultasi dan transfer interhospital akut.

Sistem harus mencakup pemantauan yang tepat, umpan balik dan komponen peningkatan kualitas.

Keputusan klinis tentang perawatan dan transfer harus mempertimbangkan keyakinan akun pasien

'budaya dan pribadi dan keinginan.

Baru sindrom koroner akut terminologi dan implikasi untuk diagnosis

Hal ini penting untuk menetapkan diagnosis kerja awal untuk memandu pengambilan keputusan klinis.

Definisi baru dari infark miokard, berdasarkan berat pada keberadaan biomarker jantung, memiliki

implikasi untuk coding dan studi epidemiologi. Namun, klinis mereka tidak mempengaruhi indikasi untuk

terapi pencegahan yang sedang berlangsung.

Penggunaan Dataset ACS (bagian dari Data Dictionary Kesehatan Nasional) dapat memfasilitasi

pengumpulan data yang berhubungan dengan penyajian dan pengelolaan ACS yang dapat dibandingkan

dan dikumpulkan dalam dan di antara penyedia layanan kesehatan.

Manajemen akut nyeri dada

Orang yang mengalami gejala dari ACS harus mencari bantuan segera dan mengaktifkan layanan darurat

medis.

Kebutuhan awal yang paling penting adalah akses ke defibrilator untuk menghindari kematian jantung

dini akibat aritmia reversibel.

Aspirin harus diberikan awal (yaitu, dengan personel gawat darurat atau ambulans) kecuali sudah

diambil atau kontraindikasi.

Oksigen harus diberikan, serta gliseril trinitrat dan morfin intravena seperti yang diperlukan.

Sebagai, minimal fasilitas medis menerima pasien harus diberikan peringatan pasien masuk di antaranya

ada kecurigaan tinggi dari ACS - terutama ST-elevasi segmen-infark miokard (STEMI) - atau yang

kondisinya tidak stabil.

Dimana tepat, elektrokardiogram 12-lead (EKG) harus diambil en rute dan ditransmisikan ke sebuah

fasilitas medis.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 2/48

Dimana protokol formal di tempat, perawatan pra-rumah sakit (termasuk dalam kasus-kasus yang sesuai

fibrinolisis) harus difasilitasi.

Investigasi

EKG adalah tes tunggal yang diperlukan untuk memilih pasien untuk reperfusi darurat (terapi fibrinolitik

atau intervensi koroner perkutan langsung [PCI]).

Pasien dengan STEMI yang hadir dalam waktu 12 jam dari timbulnya gejala iskemik harus memiliki

strategi reperfusi segera diimplementasikan.

Pasien dengan ACS dicurigai tanpa elevasi ST-segmen pada EKG harus menjalani observasi lebih lanjut

dan investigasi untuk menyingkirkan diagnosis lain, memungkinkan stratifikasi risiko dan menentukan

strategi pengobatan yang paling tepat.

Pasien yang EKG dan tingkat penanda jantung yang normal setelah periode observasi yang cocok harus,

bila memungkinkan, menjalani tes provokatif (misalnya, stress test) sebelum dibuang.

Manajemen pasien dengan ST-elevasi segmen-infark miokard

Adjuvant terapi pada hubungan dengan reperfusi

Semua pasien menjalani terapi reperfusi untuk STEMI (PCI atau fibrinolisis) harus diberikan aspirin dan

clopidogrel kecuali ini adalah kontraindikasi.

Antithrombin terapi harus diberikan dalam kombinasi dengan PCI atau terapi fibrinolitik dengan fibrin-

spesifik agen fibrinolitik, tapi terapi antithrombin dalam hubungannya dengan streptokinase adalah

opsional.

Hal ini masuk akal untuk menggunakan abciximab dengan PCI primer, tetapi glikoprotein (GP) IIb / IIIa

inhibitor umumnya harus dihindari dengan dosis penuh atau dikurangi terapi fibrinolitik.

Pilihan strategi reperfusi

Waktu tunda (baik untuk menghubungi medis pertama dan PCI potensial atau terapi fibrinolitik)

memainkan peran utama dalam menentukan pengelolaan terbaik dari STEMI.

Secara umum, PCI adalah pengobatan pilihan, memberikan itu dapat dilakukan segera oleh seorang ahli

 jantung intervensi yang berkualitas di fasilitas yang sesuai.

Secara umum, penundaan maksimum yang dapat diterima dari presentasi inflasi balon adalah:

60 menit jika pasien menyajikan dalam waktu 1 jam dari onset gejala; atau

90 menit jika pasien menyajikan kemudian.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 3/48

Catatan: untuk pasien yang hadir terlambat (antara 3 dan 12 jam setelah onset gejala) ke fasilitas tanpa

kemampuan PCI, adalah tepat untuk mempertimbangkan transfer untuk PCI primer jika inflasi balon

dapat dicapai dalam waktu 2 jam (termasuk waktu transportasi).

Semua fasilitas PCI harus mampu melakukan angioplasti dalam waktu 90 menit presentasi pasien.

Fibrinolisis harus dipertimbangkan dini jika PCI tidak tersedia, terutama di daerah pedesaan dan

terpencil.

Bila ada penundaan besar untuk rawat inap (yaitu, lebih dari 30 menit), fibrinolisis pra-rumah sakit harus

dipertimbangkan.

Reperfusi tidak rutin dianjurkan pada pasien yang hadir lebih dari 12 jam setelah onset gejala dan yang

tidak bergejala dan hemodinamik stabil.

Pilihan agen fibrinolitik

Generasi kedua fibrin-spesifik agen fibrinolitik yang tersedia sebagai bolus (yaitu, reteplase,

tenecteplase) adalah fibrinolytics pilihan.

Agen ini harus tersedia di semua pusat di mana fibrinolisis mungkin diperlukan.

Streptokinase adalah pilihan yang tidak tepat dalam Aborigin dan Torres Strait Islander pasien, atau

pada pasien dengan paparan sebelumnya terhadap obat tersebut.

Transfer setelah STEMI

Pasien yang memiliki STEMI harus dipertimbangkan untuk transfer awal ke pusat jantung tersier dengan

fasilitas PCI dan link ke fasilitas bedah jantung.

Jika transfer langsung tidak memungkinkan, pasien harus dipindahkan atau disebut sesegera mungkin

dapat dilaksanakan untuk penilaian kebutuhan untuk revaskularisasi (melalui PCI atau bypass arteri

koroner grafting).

Manajemen pasien dengan non-ST-elevasi segmen-sindrom koroner akut

Semua pasien dengan non-ST-elevasi segmen-sindrom koroner akut (NSTEACS) harus memiliki risiko

mereka bertingkat untuk mengarahkan keputusan manajemen (lihat stratifikasi Risiko untuk kriteria

stratifikasi).

Semua pasien dengan NSTEACS harus diberikan aspirin, kecuali kontraindikasi.

Berisiko tinggi pasien dengan NSTEACS harus ditangani dengan manajemen medis yang agresif 

(termasuk aspirin, heparin clopidogrel, tak terpecah atau enoxaparin subkutan, intravena atau

eptifibatide tirofiban dan -blocker), dan persiapan harus dibuat untuk angiografi koroner dan

revaskularisasi, kecuali di tempat- dengan komorbiditas berat.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 4/48

Intermediate-risiko pasien dengan NSTEACS harus menjalani evaluasi diagnostik dipercepat dan

penilaian lebih lanjut untuk memungkinkan reklasifikasi sebagai risiko rendah atau tinggi.

Pasien berisiko rendah dengan NSTEACS, setelah periode yang tepat observasi dan penilaian, dapat

habis pada terapi medis untuk rawat jalan upgrade tindak lanjut.

Pengelolaan jangka panjang setelah kontrol dari iskemia miokard

Sebelum debit, pasien dengan ACS harus dimulai pada rejimen pengobatan, termasuk obat antiplatelet

(s), -bloker, angiotensin-converting enzim inhibitor, statin dan terapi lain yang sesuai.

Implan defibrillator jantung harus dipertimbangkan pada beberapa pasien yang, meskipun dengan terapi

medis yang optimal, telah terus-menerus tertekan fungsi ventrikel kiri lebih dari 6 minggu setelah

STEMI.

Pasien harus diberikan nasehat tentang perubahan gaya hidup yang akan mengurangi risiko penyakit

 jantung lebih lanjut koroner (PJK) kejadian, termasuk berhenti merokok, nutrisi, alkohol, aktivitas fisik

dan manajemen berat badan yang relevan.

Semua pasien harus memiliki akses ke, dan secara aktif dimaksud, pencegahan yang sedang berlangsung

dan layanan rehabilitasi jantung.

Semua pasien harus disediakan dengan rencana aksi tertulis untuk nyeri dada.

Depresi dan penyakit jantung koroner sering hidup berdampingan, dan pada pasien dengan PJK,

kehadiran depresi lebih cenderung mengarah pada hasil yang lebih buruk. Isolasi sosial dan kurangnya

dukungan sosial juga dikaitkan dengan hasil buruk. Semua pasien dengan PJK harus dinilai untuk depresi

dan tingkat dukungan sosial.

Tingkat bukti dan nilai rekomendasi

Tingkat bukti dan nilai dari rekomendasi yang digunakan dalam pedoman ini diadaptasi dari Kesehatan

Nasional dan Medical Research Council (NHMRC) tingkat bukti untuk intervensi klinis dan US National

Institutes of Health pedoman klinis. Klasifikasi ini memungkinkan kemampuan untuk membedakan

antara kekuatan rekomendasi dan tingkat bukti yang ini didasarkan, dan memungkinkan klasifikasi untuk

rekomendasi berdasarkan konsensus panel judgement.Summary rekomendasi-rekomendasi kunci

Sistem perawatan untuk pasien dengan sindrom koroner akut

Sistem yang efektif perawatan yang diperlukan untuk memberikan perawatan yang optimal untuk

pasien dengan sindrom koroner akut (ACS), terutama di daerah pedesaan dan terpencil.

Sistem perawatan harus berbasis regional, dan memiliki hubungan formal dengan pusat-pusat spesialis

untuk konsultasi dan transfer interhospital akut.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 5/48

Sistem harus mencakup pemantauan yang tepat, umpan balik dan komponen peningkatan kualitas.

Keputusan klinis tentang perawatan dan transfer harus mempertimbangkan keyakinan akun pasien

'budaya dan pribadi dan keinginan.

Baru sindrom koroner akut terminologi dan implikasi untuk diagnosis

Hal ini penting untuk menetapkan diagnosis kerja awal untuk memandu pengambilan keputusan klinis.

Definisi baru dari infark miokard, berdasarkan berat pada keberadaan biomarker jantung, memiliki

implikasi untuk coding dan studi epidemiologi. Namun, klinis mereka tidak mempengaruhi indikasi untuk

terapi pencegahan yang sedang berlangsung.

Penggunaan Dataset ACS (bagian dari Data Dictionary Kesehatan Nasional) dapat memfasilitasi

pengumpulan data yang berhubungan dengan penyajian dan pengelolaan ACS yang dapat dibandingkan

dan dikumpulkan dalam dan di antara penyedia layanan kesehatan.

Manajemen akut nyeri dada

Orang yang mengalami gejala dari ACS harus mencari bantuan segera dan mengaktifkan layanan darurat

medis.

Kebutuhan awal yang paling penting adalah akses ke defibrilator untuk menghindari kematian jantung

dini akibat aritmia reversibel.

Aspirin harus diberikan awal (yaitu, dengan personel gawat darurat atau ambulans) kecuali sudah

diambil atau kontraindikasi.

Oksigen harus diberikan, serta gliseril trinitrat dan morfin intravena seperti yang diperlukan.

Sebagai, minimal fasilitas medis menerima pasien harus diberikan peringatan pasien masuk di antaranya

ada kecurigaan tinggi dari ACS - terutama ST-elevasi segmen-infark miokard (STEMI) - atau yang

kondisinya tidak stabil.

Dimana tepat, elektrokardiogram 12-lead (EKG) harus diambil en rute dan ditransmisikan ke sebuah

fasilitas medis.

Dimana protokol formal di tempat, perawatan pra-rumah sakit (termasuk dalam kasus-kasus yang sesuai

fibrinolisis) harus difasilitasi.

Investigasi

EKG adalah tes tunggal yang diperlukan untuk memilih pasien untuk reperfusi darurat (terapi fibrinolitik

atau intervensi koroner perkutan langsung [PCI]).

Pasien dengan STEMI yang hadir dalam waktu 12 jam dari timbulnya gejala iskemik harus memiliki

strategi reperfusi segera diimplementasikan.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 6/48

Pasien dengan ACS dicurigai tanpa elevasi ST-segmen pada EKG harus menjalani observasi lebih lanjut

dan investigasi untuk menyingkirkan diagnosis lain, memungkinkan stratifikasi risiko dan menentukan

strategi pengobatan yang paling tepat.

Pasien yang EKG dan tingkat penanda jantung yang normal setelah periode observasi yang cocok harus,

bila memungkinkan, menjalani tes provokatif (misalnya, stress test) sebelum dibuang.

Manajemen pasien dengan ST-elevasi segmen-infark miokard

Adjuvant terapi pada hubungan dengan reperfusi

Semua pasien menjalani terapi reperfusi untuk STEMI (PCI atau fibrinolisis) harus diberikan aspirin dan

clopidogrel kecuali ini adalah kontraindikasi.

Antithrombin terapi harus diberikan dalam kombinasi dengan PCI atau terapi fibrinolitik dengan fibrin-

spesifik agen fibrinolitik, tapi terapi antithrombin dalam hubungannya dengan streptokinase adalah

opsional.

Hal ini masuk akal untuk menggunakan abciximab dengan PCI primer, tetapi glikoprotein (GP) IIb / IIIa

inhibitor umumnya harus dihindari dengan dosis penuh atau dikurangi terapi fibrinolitik.

Pilihan strategi reperfusi

Waktu tunda (baik untuk menghubungi medis pertama dan PCI potensial atau terapi fibrinolitik)

memainkan peran utama dalam menentukan pengelolaan terbaik dari STEMI.

Secara umum, PCI adalah pengobatan pilihan, memberikan itu dapat dilakukan segera oleh seorang ahli

 jantung intervensi yang berkualitas di fasilitas yang sesuai.

Secara umum, penundaan maksimum yang dapat diterima dari presentasi inflasi balon adalah:

60 menit jika pasien menyajikan dalam waktu 1 jam dari onset gejala; atau

90 menit jika pasien menyajikan kemudian.

Catatan: untuk pasien yang hadir terlambat (antara 3 dan 12 jam setelah onset gejala) ke fasilitas tanpa

kemampuan PCI, adalah tepat untuk mempertimbangkan transfer untuk PCI primer jika inflasi balon

dapat dicapai dalam waktu 2 jam (termasuk waktu transportasi).

Semua fasilitas PCI harus mampu melakukan angioplasti dalam waktu 90 menit presentasi pasien.

Fibrinolisis harus dipertimbangkan dini jika PCI tidak tersedia, terutama di daerah pedesaan dan

terpencil.

Bila ada penundaan besar untuk rawat inap (yaitu, lebih dari 30 menit), fibrinolisis pra-rumah sakit harus

dipertimbangkan.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 7/48

Reperfusi tidak rutin dianjurkan pada pasien yang hadir lebih dari 12 jam setelah onset gejala dan yang

tidak bergejala dan hemodinamik stabil.

Pilihan agen fibrinolitik

Generasi kedua fibrin-spesifik agen fibrinolitik yang tersedia sebagai bolus (yaitu, reteplase,

tenecteplase) adalah fibrinolytics pilihan.

Agen ini harus tersedia di semua pusat di mana fibrinolisis mungkin diperlukan.

Streptokinase adalah pilihan yang tidak tepat dalam Aborigin dan Torres Strait Islander pasien, atau

pada pasien dengan paparan sebelumnya terhadap obat tersebut.

Transfer setelah STEMI

Pasien yang memiliki STEMI harus dipertimbangkan untuk transfer awal ke pusat jantung tersier dengan

fasilitas PCI dan link ke fasilitas bedah jantung.

Jika transfer langsung tidak memungkinkan, pasien harus dipindahkan atau disebut sesegera mungkin

dapat dilaksanakan untuk penilaian kebutuhan untuk revaskularisasi (melalui PCI atau bypass arteri

koroner grafting).

Manajemen pasien dengan non-ST-elevasi segmen-sindrom koroner akut

Semua pasien dengan non-ST-elevasi segmen-sindrom koroner akut (NSTEACS) harus memiliki risiko

mereka bertingkat untuk mengarahkan keputusan manajemen (lihat stratifikasi Risiko untuk kriteria

stratifikasi).

Semua pasien dengan NSTEACS harus diberikan aspirin, kecuali kontraindikasi.

Berisiko tinggi pasien dengan NSTEACS harus ditangani dengan manajemen medis yang agresif 

(termasuk aspirin, heparin clopidogrel, tak terpecah atau enoxaparin subkutan, intravena atau

eptifibatide tirofiban dan -blocker), dan persiapan harus dibuat untuk angiografi koroner dan

revaskularisasi, kecuali di tempat- dengan komorbiditas berat.

Intermediate-risiko pasien dengan NSTEACS harus menjalani evaluasi diagnostik dipercepat dan

penilaian lebih lanjut untuk memungkinkan reklasifikasi sebagai risiko rendah atau tinggi.

Pasien berisiko rendah dengan NSTEACS, setelah periode yang tepat observasi dan penilaian, dapat

habis pada terapi medis untuk rawat jalan upgrade tindak lanjut.

Pengelolaan jangka panjang setelah kontrol dari iskemia miokard

Sebelum debit, pasien dengan ACS harus dimulai pada rejimen pengobatan, termasuk obat antiplatelet

(s), -bloker, angiotensin-converting enzim inhibitor, statin dan terapi lain yang sesuai.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 8/48

Implan defibrillator jantung harus dipertimbangkan pada beberapa pasien yang, meskipun dengan terapi

medis yang optimal, telah terus-menerus tertekan fungsi ventrikel kiri lebih dari 6 minggu setelah

STEMI.

Pasien harus diberikan nasehat tentang perubahan gaya hidup yang akan mengurangi risiko penyakit

 jantung lebih lanjut koroner (PJK) kejadian, termasuk berhenti merokok, nutrisi, alkohol, aktivitas fisikdan manajemen berat badan yang relevan.

Semua pasien harus memiliki akses ke, dan secara aktif dimaksud, pencegahan yang sedang berlangsung

dan layanan rehabilitasi jantung.

Semua pasien harus disediakan dengan rencana aksi tertulis untuk nyeri dada.

Depresi dan penyakit jantung koroner sering hidup berdampingan, dan pada pasien dengan PJK,

kehadiran depresi lebih cenderung mengarah pada hasil yang lebih buruk. Isolasi sosial dan kurangnya

dukungan sosial juga dikaitkan dengan hasil buruk. Semua pasien dengan PJK harus dinilai untuk depresi

dan tingkat dukungan sosial.

Tingkat bukti dan nilai rekomendasi

Tingkat bukti dan nilai dari rekomendasi yang digunakan dalam pedoman ini diadaptasi dari Kesehatan

Nasional dan Medical Research Council (NHMRC) tingkat bukti untuk intervensi klinis dan US National

Institutes of Health pedoman klinis. Klasifikasi ini memungkinkan kemampuan untuk membedakan

antara kekuatan rekomendasi dan tingkat bukti yang ini didasarkan, dan memungkinkan klasifikasi untuk

rekomendasi berdasarkan penilaian panel konsensus.

Pengantar

Sindrom koroner akut (ACS) termasuk "spektrum yang luas dari presentasi klinis, mencakup ST-segmen-

elevasi infark miokard, melalui pola dipercepat angina tanpa bukti myonecrosis" .1 Secara kolektif,

mereka mewakili salah satu penyebab paling umum dari akut penerimaan medis ke rumah sakit

Australia.

Pedoman saat ini untuk manajemen kedua ST-elevasi segmen-ACS dan non-ST-elevasi segmen-ACS telah

dikembangkan oleh pihak yang bekerja bersama Yayasan Jantung Nasional Australia (NHFA) dan

Masyarakat Jantung dari Australia dan Selandia Baru (CSANZ).

Tujuan dari pedoman ini adalah untuk menggabungkan informasi kontemporer pada diagnosis dan

manajemen ACS ke dalam satu set rekomendasi yang mendefinisikan batas-batas perawatan kualitas

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 9/48

tertinggi. Pedoman memperluas sebelumnya guidelines2, 3 dengan mengkonsolidasikan rekomendasi

untuk pengelolaan ST-elevasi segmen-infark miokard (STEMI), non-ST-elevasi segmen-infark miokard

dan angina tidak stabil, serta menggabungkan perkembangan baru yang telah muncul sejak sebelumnya

pedoman, Manajemen angina tidak stabil - 20003 (dan adendum, tersedia di:

http://www.heartfoundation.com.au) dan terapi Reperfusi untuk infark miokard akut (2002) .2

Pedoman ini baru memberikan kerangka umum untuk praktek yang tepat, yang harus diikuti tunduk

pada penilaian klinis pada setiap pasien. Mereka terutama untuk dokter di lingkungan rumah sakit

(darurat dokter, dokter umum, dokter pedesaan dan ahli jantung) yang mengelola pasien dengan ACS,

tetapi mereka juga mengandung informasi yang relevan untuk dokter umum dan lain-lain, termasuk

personel ambulans. Pedoman ini dirancang untuk memberikan informasi untuk membantu pengambilan

keputusan, dan didasarkan pada keterangan terbaik tersedia sampai dengan bulan September 2005. Ini

harus dipahami bahwa konteks di mana uji klinis dilakukan dan lingkungan lokal di mana prakteknya

dilakukan harus selalu dipertimbangkan ketika menilai bukti-bukti dasar pedoman dan, di kali,implementasi lokal mereka.

Pedoman baru merupakan sintesis lokal dari bukti yang paling terakhir termasuk pedoman internasional

baru-baru. Jika relevan, bukti telah ditafsirkan berkaitan dengan konteks Australia di mana pedoman

akan dilaksanakan.

Rekomendasi kunci diringkas di awal panduan ini.

Sistem perawatan untuk pasien dengan sindrom koroner akut

Kemampuan untuk menerapkan praktek terbaik pedoman untuk pengelolaan ACS akan tergantung pada

sumber daya lokal dan sistem perawatan. Pedoman berikut ini ditawarkan untuk membantu praktisi dan

organisasi dalam memfasilitasi sistem yang paling efektif perawatan untuk masyarakat yang mereka

layani.

Manajemen yang efektif dari ACS memerlukan sistem kolaboratif perawatan untuk memastikan bahwa

pasien memiliki akses ke layanan yang mereka butuhkan dalam jangka waktu yang sepadan dengan

kondisi klinis mereka dan manfaat potensial dari perawatan yang tersedia di pusat-pusat yang lebih

besar atau khusus. Prinsip-prinsip panduan untuk mengembangkan sistem ini pemerataan akses, ekuitas

perawatan dan perawatan berbasis bukti, dengan preferensi account pasien '.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 10/48

Sistem perawatan harus berbasis regional, bukan resmi ad-hoc, dan harus mencakup kontinum

perawatan dari titik pertama dari presentasi ke kesehatan profesional untuk perawatan definitif dan

rehabilitasi. Tanggung jawab untuk membangun sistem ini harus berada di papan atau tingkat eksekutif 

dalam pelayanan kesehatan.

Sistem perawatan harus alamat:

klinis isu-isu seperti konsultasi, pengobatan dan rumah sakit akut antar protokol transfer (perhatikan

bahwa sistem harus meningkatkan pilihan untuk pasien tanpa melemahkan pengambilan keputusan

oleh dokter lokal yang sesuai);

pendidikan, dan

pemantauan kualitas, seperti waktu untuk perawatan spesifik dan hasil.

Struktur sistem ini akan bervariasi tergantung pada fitur daerah di mana mereka ditempatkan. Dalam

pengaturan metropolitan, sebuah rumah sakit tanpa intervensi koroner perkutan (PCI) kemampuan

mungkin memiliki perjanjian dengan fasilitas PCI-mampu lokal untuk transfer tepat waktu pasien

tertentu. Dalam pengaturan pedesaan atau terpencil, sistem biasanya jauh lebih kompleks dan

melibatkan dokter umum atau pusat kesehatan masyarakat, penyedia layanan pra-rumah sakit, layanan

pencarian (seperti CareFlight, Retrieval Dewasa Darurat Victoria dan Layanan Koordinasi, Royal Flying

Doctor Service), dan regional dan rumah sakit rujukan metropolitan. Sistem harus disesuaikan dengan

kebutuhan suatu daerah.

Elemen-elemen kunci dari sistem yang sukses meliputi:

yang jelas jalur komunikasi (misalnya, titik tunggal kontak untuk konsultasi atau rujukan dan koordinasi

transfer interhospital akut; komponen konsultasi sangat penting sebagai manfaat dari beberapa

perawatan untuk ACS yang bergantung waktu, pengambilan

keputusan sehingga dini sangat penting);

protokol triase jelas di mana sesuai, mengakui fakta bahwa rumah sakit terdekat mungkin bukan yang

paling cocok dalam semua kasus (algoritma dapat dikembangkan untuk memandu keputusan tentang

tujuan utama terbaik bagi pasien);

efektif dan tepat waktu umpan balik (ini harus dua arah, dan harus mengupayakan cara-cara untuk

meningkatkan proses serta mengumpulkan informasi hasil, yang terakhir harus baik spesifik untuk

pasien dirujuk dan dikumpulkan sehingga tren dalam hasil dan isu untuk perbaikan dapat diidentifikasi);

setuju protokol pengobatan, dengan proses untuk memfasilitasi ketersediaan obat jika diperlukan;

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 11/48

setuju protokol transfer akut interhospital dan proses;

Program pemantauan kualitas, termasuk analisis efek samping dan kerusakan sistem;

diidentifikasi pemimpin (ini bisa diambil dari seluruh sistem, tetapi para pemimpin bersama-sama harus

menerima tanggung jawab untuk memantau sistem, memberikan pendidikan dan umpan balik,

mengembangkan perbaikan sistem jika diperlukan, memfasilitasi pengaturan yang relevan ekstra-

regional organisasi dan bertindak sebagai juru bicara publik untuk sistem), dan

kepemilikan sistem dibentuk di tingkat senior dalam manajemen rumah sakit atau pelayanan kesehatan.

Mengambil preferensi pasien ke rekening

Pada kesempatan, jalur perawatan mungkin merekomendasikan bahwa pasien akan ditransfer dari

komunitas lokal mereka atau wilayah ke pusat jauh. Mungkin ada alasan pribadi atau budaya yang kuat

yang membuat sulit atau tidak dapat diterima untuk beberapa pasien. Setiap upaya harus dilakukan

untuk mengatasi hambatan-hambatan ini engan penjelasan yang tepat dan diskusi, keterlibatan anggota

keluarga dan masyarakat dan transfer preferensial ke pusat-pusat yang memiliki program khusus dan

sumber daya untuk kelompok budaya yang relevan (misalnya, Petugas Penghubung Aborigin). Jika

hambatan untuk transfer tidak dapat diatasi dan pasien menegaskan haknya untuk diperlakukan lebih

lokal, pasien harus memiliki perawatan terbaik yang dapat disampaikan dalam pengaturan itu. Ini

termasuk konsultasi dengan spesialis.

Aborigin dan Torres Strait Islander masyarakat

Aborigin dan Torres Strait Islander orang memiliki tingkat tinggi ACS, dan tingkat intervensi yang lebih

rendah dan hasil yang lebih buruk dibandingkan non-Asli people.4 Alasan untuk hal ini adalah kompleks

dan termasuk hambatan untuk mengakses perawatan kesehatan dan bahasa dan perbedaan budaya.

Untuk mengoptimalkan hasil untuk masyarakat adat, sistem perawatan yang mengenali faktor-faktor ini

diperlukan di daerah baik metropolitan dan pedesaan dan terpencil. Ini mungkin termasuk:

menyediakan pendidikan sesuai dengan budaya dan informasi kepada pasien dan keluarga mereka Adat

melalui Tenaga Kesehatan Aborigin dan Pejabat Penghubung Rumah Sakit, dan

memfasilitasi pengaturan mentransfer interhospital dengan melibatkan sektor kesehatan setempatAborigin dan metropolitan Petugas Penghubung rumah sakit Aborigin.

Kunci pesan

Sistem yang efektif perawatan yang diperlukan untuk memberikan perawatan yang optimal untuk

orang-orang dengan ACS, terutama di daerah pedesaan dan terpencil.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 12/48

Sistem perawatan harus berbasis regional, dengan link formal dengan pusat-pusat spesialis untuk

konsultasi dan transfer interhospital akut.

Sistem harus mencakup pemantauan yang tepat, umpan balik dan komponen peningkatan kualitas.

Keputusan klinis tentang perawatan dan transfer harus mempertimbangkan keyakinan akun pasien

'budaya dan pribadi dan keinginan.

Baru sindrom koroner akut terminologi dan implikasi untuk diagnosis

Terminologi yang digunakan untuk menggambarkan ACS terus berkembang, dengan munculnya

"sindrom non-ST-segmen-elevasi koroner akut" istilah (NSTEACS). Hal ini mencerminkan pergeseran dari

menetapkan diagnosis definitif pada presentasi, dan menuju strategi yang lebih tepat membentuk klinis

diagnosis bekerja cepat dengan implikasi-implikasinya bagi pengambilan keputusan klinik awal.

Pada presentasi, nomenklatur diagnostik awal berfokus pada stratifikasi risiko untuk mengarahkan

strategi pengobatan. Membangun diagnosis definitif sering membutuhkan waktu, terutama untuk bukti

nekrosis miokard muncul, dan memiliki implikasi penting berkaitan dengan prognosis, coding diagnostik,

dan isu-isu sosial seperti asuransi dan lisensi. Lihat Kotak 1 untuk sebuah representasi diagnosis dari

waktu ke waktu, dari presentasi untuk diagnosis akhir.

Awal bekerja diagnosis

Diagnosis kerja awal didasarkan pada presentasi klinis dan elektrokardiogram awal (EKG) temuan dan,

khususnya, kehadiran atau tidak adanya elevasi ST-segmen. Karena sebagian besar pasien yang hadir

dengan awal elevasi ST-segmen mengembangkan bukti biokimia myonecrosis, istilah "ST-segmen-elevasi

miokard infark" (STEMI) sering digunakan sejak awal pada pasien ini.

ACS tanpa elevasi ST-segmen pada EKG menyajikan mewakili spektrum yang luas dari risiko, tetapi

secara kolektif disebut sebagai NSTEACS. Pengelompokan ini berguna karena darurat terapi reperfusi

tidak diindikasikan (kecuali ST-segmen elevasi berkembang kemudian), dan penyelidikan lebih lanjut

diperlukan untuk mengklasifikasikan risiko pasien dan menentukan pengobatan yang paling cocok (lihat

bagian tentang Investigasi dan Manajemen pasien penderita STEMI untuk lebih lanjut rincian).

Diagnosis akhir

Atribusi diagnostik akhir (yaitu, label klinis) memiliki implikasi yang penting dan bertahan untuk pasien,

baik prognostically dan sosial. Kriteria internasional saat ini untuk diagnosis infark miokard memiliki

penekanan kuat pada biomarker, khususnya troponin, mengingat sensitivitas tinggi dan, khususnya,

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 13/48

spesifisitas untuk myonecrosis.5 Kriteria diagnostik untuk akut, berkembang atau infark miokard baru-

baru ini didefinisikan sebagai:

Khas kenaikan tingkat serum troponin atau meningkat lebih cepat di tingkat serum isoenzyme MB

creatine kinase (CK-MB) dengan setidaknya salah satu dari berikut:

Iskemik gejala;

Pengembangan gelombang Q patologis pada EKG;

EKG menunjukkan perubahan iskemia (ST-segmen elevasi atau depresi), dan

Arteri koroner intervensi (misalnya, angioplasti koroner atau operasi bypass koroner);

atau

Patologis temuan-temuan dari infark miokard akut.

Definisi ini memerlukan apresiasi temporal penanda jantung, dan karenanya diferensiasi antara non-ST-

elevasi segmen-infark miokard dan angina tidak stabil (tanpa bukti myonecrosis) harus tertunda.

Sementara diferensiasi ini diperlukan untuk pendidikan pasien dan lisensi (misalnya, izin mengemudi,

kendaraan terutama komersial), itu tidak mengubah indikasi untuk strategi pencegahan yang sedang

berlangsung.

Standarisasi terminologi dan pengumpulan data

Pada tahun 2004, NHFA dan CSANZ mengembangkan ACS Nasional Dataset, yang sekarang telah

dimasukkan dalam Kamus Data Kesehatan Nasional (http://meteor.aihw.gov.au) .6 Dataset adalah

kumpulan definisi kode yang terkait dengan diagnosis dan manajemen ACS. Definisi-definisi ini dapat

dimasukkan ke dalam elektronik dan / atau alat-alat berbasis kertas pengumpulan data, sehingga

memfasilitasi pengumpulan data yang sebanding dan collatable. Dengan mendokumentasikan kriteria

untuk stratifikasi risiko, dataset juga dapat membantu untuk memfasilitasi penerapan meminta terapi

berbasis bukti dalam pengobatan waktu-kritis dari ACS. Kegiatan lain difasilitasi oleh dataset nasional

dapat mencakup jaminan kualitas dan inisiatif perbaikan dan pengembangan kinerja yang relevan

measures.1

Manajemen akut nyeri dada

Mendapatkan ke rumah sakit

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 14/48

 

Dada ketidaknyamanan pada saat istirahat atau untuk jangka waktu lama (lebih dari 10 menit, tidak

berkurang dengan nitrat sublingual), ketidaknyamanan dada berulang, atau ketidaknyamanan yang

berhubungan dengan sinkop atau gagal jantung akut dianggap darurat medis. Presentasi lain dari ACS

mungkin termasuk punggung, leher, lengan atau nyeri epigastrium, sesak dada, dispnea, diaforesis, mualdan muntah. Sangat nyeri atipikal, termasuk nyeri pleuritik tajam dan, lebih umum pada wanita, orang

dengan diabetes dan lebih tua people.3, 7,8

Orang yang mengalami gejala ini harus mencari bantuan segera dan mengaktifkan layanan darurat

medis untuk memungkinkan transportasi ke fasilitas perawatan kesehatan yang tepat terdekat untuk

penilaian yang mendesak (kelas D rekomendasi). Idealnya, transportasi harus dengan ambulans. Namun,

di mana ambulans waktu respon panjang, alternatif mungkin perlu dipertimbangkan. Pasien harus

dianjurkan dari mengemudi sendiri karena risiko kepada pengguna jalan lainnya.

Persyaratan awal yang paling penting adalah akses ke defibrilator untuk menghindari kematian jantung

dini dari aritmia reversibel. Semua ambulans Australia sekarang membawa defibrillator, dan ada janji

lebih jauh mengeksplorasi peluang akses defibrilasi publik. Dalam kasus serangan jantung terjadi dalam

lingkungan di mana defibrillator tidak segera tersedia, resusitasi kardiopulmoner harus dimulai segera.

Tindakan dalam transit

Aspirin (300 mg) harus diberikan, kecuali kalau sudah diambil atau kontraindikasi (kelas rekomendasi A),

dan sebaiknya harus diberikan awal (misalnya, dengan personel gawat darurat atau ambulans) (kelas D

rekomendasi). Oksigen juga harus diberikan (kelas D rekomendasi).

Gliseril trinitrat dan morfin intravena harus diberikan seperti yang diperlukan (kelas D rekomendasi).

Dimana tepat, EKG 12-lead harus diambil en rute dan ditransmisikan ke sebuah fasilitas medis

(rekomendasi kelas B).

Menerima fasilitas medis harus diberikan peringatan pasien masuk di antaranya ada kecurigaan yang

tinggi ACS, terutama STEMI, atau mereka yang kondisinya tidak stabil (kelas B rekomendasi).

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 15/48

Dimana protokol formal di tempat, perawatan pra-rumah sakit harus diberikan, termasuk dalam kasus-

kasus yang sesuai fibrinolisis (kelas rekomendasi A). Lihat bagian pada manajemen pasien dengan STEMI

untuk diskusi lebih lanjut dari pra-rumah sakit fibrinolisis.

Pada saat kedatangan

Semua pasien menyajikan dengan ACS dicurigai harus tunduk pada pengawasan berkelanjutan dan

memiliki EKG selesai dalam waktu 5 menit dari kedatangan di fasilitas medis (kelas rekomendasi A). EKG

segera harus dinilai oleh orang yang tepat memenuhi syarat (kelas D rekomendasi).

Oksigen dan kontrol nyeri harus diberikan seperti yang diperlukan (kelas D rekomendasi).

Kunci pesan

Orang yang mengalami gejala ACS harus mencari bantuan segera dan mengaktifkan layanan darurat

medis.

Persyaratan awal yang paling penting adalah akses ke defibrilator untuk menghindari kematian jantung

dini dari aritmia reversibel.

Aspirin harus diberikan awal (misalnya, dengan personel gawat darurat atau ambulans) kecuali sudah

diambil atau kontraindikasi.

Oksigen harus diberikan, serta gliseril trinitrat dan morfin intravena seperti yang diperlukan.

Sebagai minimum, fasilitas medis yang menerima harus diberikan peringatan pasien masuk di antaranya

ada kecurigaan yang tinggi ACS, terutama STEMI, atau yang kondisinya tidak stabil.

Dimana tepat, EKG 12-lead harus diambil en rute dan ditransmisikan ke sebuah fasilitas medis.

Dimana protokol formal di tempat, perawatan pra-rumah sakit (termasuk dalam kasus-kasus yang sesuai

fibrinolisis) harus difasilitasi.

Investigasi

Awal penyelidikan

Pasien menyajikan dengan ACS yang dicurigai harus menjalani elektrokardiografi langsung. Penyelidikan

lebih lanjut mungkin diperlukan, tetapi seharusnya tidak menunda pengobatan.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 16/48

Sementara diagnosis serius lainnya dapat hadir sama dengan ACS (misalnya, emboli paru, diseksi aorta,

perikarditis), sekali ini telah dikeluarkan dan ACS dianggap diagnosis yang paling mungkin penundaan

lebih lanjut dalam pengobatan tidak perlu dan tidak pantas.

Investigasi dan teknik invasif akses vaskular tidak harus menunda terapi reperfusi jika diindikasikan

berdasarkan ST-segment elevation di EKG.

Pasien yang kondisinya tidak stabil harus memiliki konsultasi dini dengan kardiolog.

Biomarker jantung menjadi semakin penting untuk diagnosis infark miokard. Lihat Kotak 2 untuk

rekomendasi, dan dasar pemikiran tentang pengukuran mereka.

Elektrokardiografi

Elektrokardiografi diperlukan untuk mendeteksi perubahan iskemik atau aritmia. Perlu dicatat bahwa

EKG awal memiliki sensitivitas rendah untuk ACS, dan EKG normal tidak menyingkirkan ACS. Namun, EKG

adalah tes tunggal yang diperlukan untuk memilih pasien untuk reperfusi darurat (terapi fibrinolitik atau

PCI langsung). Pasien dengan STEMI yang hadir dalam waktu 12 jam dari timbulnya gejala iskemik harus

memiliki strategi reperfusi segera dilaksanakan (kelas rekomendasi A) - lihat bagian pada manajemen

pasien dengan STEMI untuk rekomendasi.

Tes darah

Pengukuran harus mencakup:

Serum troponin I atau T tingkat (atau CK-MB jika troponin tidak tersedia).

Hitung darah lengkap.

Serum kreatinin dan elektrolit tingkat, khususnya konsentrasi kalium, seperti hipokalemia dikaitkan

dengan peningkatan risiko aritmia, terutama ventrikel fibrillation10 (kelas B rekomendasi). Pengetahuan

tentang fungsi ginjal (dinyatakan sebagai tingkat filtrasi glomerulus diperkirakan) sangat dianjurkan

(rekomendasi kelas B) diberi hubungan antara gangguan ginjal dan hasil yang merugikan (bukti tingkat

III) .11

Serum kreatin kinase (CK) tingkat.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 17/48

Serum lipid level (tingkat puasa kolesterol total, low-density-lipoprotein kolesterol, high-density-

lipoprotein kolesterol dan trigliserida) dalam waktu 24 jam.

Tingkat glukosa darah.

X-ray dada

Sebuah x-ray dada berguna untuk menilai ukuran jantung, bukti gagal jantung dan kelainan lainnya

(kelas D rekomendasi), tetapi seharusnya tidak menunda pengobatan reperfusi di tempat yang

ditentukan.

Selanjutnya investigasi

Pasien tanpa elevasi ST-segmen pada EKG awal harus lebih diamati dan diteliti untuk segeramengidentifikasi pasien yang cocok untuk strategi reperfusi darurat (berdasarkan perubahan EKG) dan /

atau menentukan protokol manajemen terbaik untuk NSTEACS berdasarkan stratifikasi risiko (lihat

bagian tentang Manajemen pasien dengan NSTEACS).

Melanjutkan penyelidikan meliputi:

EKG terus menerus pemantauan irama jantung (ST-segmen pemantauan yang diinginkan, jika tersedia;

kelas D rekomendasi), dan

EKG serial seharusnya dilakukan pada pasien dengan NSTEACS yang memiliki fitur berisiko tinggi dan

menengah (lihat bagian tentang Pengelolaan pasien dengan NSTEACS). Frekuensi EKG akan tergantung

pada fitur klinis (misalnya, setiap 10-15 menit selama gejala yang sedang berlangsung, segera jika gejala

mengubah sementara pasien berada di bawah observasi, atau pada interval yang sama seperti

pengukuran biomarker jika pasien asimptomatik).

Ketidaknyamanan yang sedang berlangsung membutuhkan sering tindak lanjut 12-lead EKG (15 menit

berantakan jika terus menerus ST-segmen pemantauan tidak tersedia) untuk cepat mendeteksi ST-

segmen elevasi dan mendiagnosa kelayakan untuk strategi reperfusi (kelas D rekomendasi).

Sebuah ulangi pengukuran serum troponin (kecuali sudah positif) harus dilakukan setidaknya 8 jam

setelah episode terakhir dari nyeri atau gejala lain dari insufisiensi koroner. Ini memiliki sensitivitas

tinggi untuk mendeteksi infark miokard akut, tetapi tingkat mungkin normal dalam presentasi lain dari

ACS (kelas rekomendasi A) .12

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 18/48

 

Pasien dengan EKG normal dan spidol jantung setelah periode observasi yang tepat harus, bila

memungkinkan, menjalani tes provokatif (misalnya, stress test) sebelum dibuang. Jika tidak segera

tersedia, pengujian provokatif harus diatur pada kesempatan pertama, secara optimal dalam waktu 72

 jam dari episode indeks (kelas C rekomendasi) .13

Selama perawatan berkelanjutan

Pada pasien dengan infark miokard, pengukuran seri dari total CK harus dilakukan selama 48 jam,

sehingga jika kembali infark dicurigai kemudian, total CK dapat diukur kembali untuk mengkonfirmasi

peristiwa kedua. Sebuah penanda spesifik seperti CK-MB juga dapat digunakan untuk diagnosis re-infark.

Troponins tidak berguna untuk mendiagnosa awal infark ulang, karena mereka tetap meningkat selama

5-14 days.12

Kunci pesan

EKG adalah tes tunggal yang diperlukan untuk memilih pasien untuk reperfusi darurat (terapi fibrinolitik

atau PCI langsung).

Pasien dengan STEMI yang hadir dalam waktu 12 jam dari timbulnya gejala iskemik harus memiliki

strategi reperfusi segera diimplementasikan.

Pasien dengan ACS dicurigai tanpa elevasi ST-segmen pada EKG harus menjalani observasi lebih lanjut

dan investigasi untuk menyingkirkan diagnosis lain, memungkinkan stratifikasi risiko dan menentukan

strategi pengobatan yang paling tepat.

Pasien dengan EKG normal dan tingkat biomarker jantung setelah periode observasi yang tepat harus,

bila memungkinkan, menjalani tes provokatif (misalnya, stress test) sebelum dibuang.

Manajemen pasien dengan ST-elevasi segmen-infark miokard

STEMI didefinisikan sebagai presentasi dengan gejala klinis yang konsisten dengan sindrom koroner akut

dengan fitur EKG termasuk dari:

Persistent ST-segmen elevasi 1 mm dalam dua ekstremitas berdampingan memimpin;

ST-segmen elevasi 2 mm dua lead dada berdekatan, atau

Baru blok cabang berkas kiri (LBBB) pattern.6 (Perhatikan bahwa LBBB diduga baru kecuali ada bukti

sebaliknya;. Ekokardiografi mungkin berguna untuk mendeteksi kelainan dinding kontraksi daerah)

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 19/48

Pasien dengan STEMI biasanya memiliki arteri koroner tersumbat sepenuhnya dengan thrombus pada

lokasi plak pecah. Mengembalikan patensi koroner sesegera mungkin adalah penentu utama hasil

 jangka pendek dan jangka panjang (tingkat I bukti) ,14-18

Pasien dengan STEMI yang hadir dalam waktu 12 jam dari timbulnya gejala iskemik harus memiliki

strategi reperfusi segera dilaksanakan (kelas rekomendasi A).

Terapi reperfusi

Reperfusi dapat diperoleh dengan terapi fibrinolitik atau PCI. Kombinasi fibrinolisis dan PCI juga dapat

digunakan (difasilitasi atau PCI penyelamatan). Bypass arteri koroner graft (CABG) operasi kadang-

kadang mungkin lebih tepat - terutama pada pasien yang memiliki anatomi yang sesuai dan tidak

kandidat untuk fibrinolisis atau PCI. Operasi CABG juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan

shock19 kardiogenik atau dalam hubungan dengan repair.12 mekanik

Terapi ajuvan yang terkait dengan reperfusi

Lihat Kotak 3 untuk ringkasan untuk terapi adjuvant dianjurkan.

Terapi antiplatelet

Aspirin (300 mg) harus diberikan kepada semua pasien dengan STEMI kecuali kontraindikasi dan, dengan

tidak adanya efek samping yang signifikan, dosis rendah terapi harus dilanjutkan dalam jangka panjang

(kelas rekomendasi A) .16,20

Ada bukti bahwa clopidogrel (300-600 mg dosis muatan) harus diresepkan di samping aspirin untuk

pasien yang menjalani PCI dengan stent.21-23 Pada pasien yang dipilih untuk terapi fibrinolitik,

clopidogrel (300 mg) harus diberikan sebagai tambahan terhadap aspirin , kecuali kontraindikasi Catatan

(kelas B rekomendasi) .24, bagaimanapun, bahwa jika ia berpikir bahwa pasien mungkin memerlukan

CABG akut, clopidogrel harus ditahan.

Clopidogrel (75 mg sehari) harus dilanjutkan untuk setidaknya satu bulan setelah terapi fibrinolitik, dan

untuk sampai 12 bulan setelah implantasi stent, tergantung pada jenis stent dan keadaan implantasi

(bukti tingkat II; kelas B rekomendasi) .25

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 20/48

Terapi antithrombin

Dengan PCI: antithrombin terapi harus digunakan dalam hubungannya dengan PCI (kelas rekomendasi

A). Dosis terapi heparin tak terpecah akan tergantung pada penggunaan seiring glikoprotein (GP) IIb /

IIIa inhibitor. Tujuannya harus untuk mendapatkan waktu pembekuan diaktifkan (ACT) antara 200 dan

300 detik jika menggunakan GP IIb / IIIa inhibitor, atau antara 300 dan 350 detik jika obat ini tidak

digunakan (kelas B rekomendasi). Ini mungkin dianjurkan untuk memberikan bolus heparin saat pasien

sedang dalam transit ke laboratorium kateterisasi (kelas D rekomendasi).

Peran enoxaparin dalam STEMI akut dalam hubungannya dengan PCI masih harus ditentukan, tetapi

tampaknya aman dan efektif pada dosis 0,75 mg / kg (kelas D rekomendasi).

Dengan fibrinolisis: terapi antithrombin harus digunakan dengan fibrin-spesifik agen fibrinolitik (kelas

rekomendasi A) .26,27

Heparin tak terpecah harus diberikan sebagai dosis bolus awal 60 unit per kilogram berat badan (dengan

dosis maksimal 4000 unit) diikuti dengan infus awal 12 unit per kilogram per jam (unit maksimum 1000

per jam), disesuaikan untuk mencapai tromboplastin parsial teraktivasi waktu (APTT) pada 1,5 sampai 2

kali kontrol (sekitar 50-70 detik; grade B rekomendasi) .12

Enoxaparin dapat digunakan dalam hubungannya dengan fibrin-spesifik agen fibrinolitik pada pasien di

bawah usia 75 tahun, asalkan mereka tidak memiliki disfungsi ginjal yang signifikan. Bolus intravena

dosis 30 mg diikuti dengan injeksi 1 mg / kg setiap 12 jam subkutan dalam kombinasi dengan

tenecteplase adalah yang paling komprehensif Perawatan therapy.12 dipelajari harus diambil pada

pasien yang berusia di atas 75 tahun, atau yang memiliki disfungsi ginjal, sebagai penyesuaian dosis

required.12

Penggunaan terapi antithrombin dalam hubungannya dengan terapi streptokinase optional.28

Glikoprotein IIb / IIIa inhibitor

Hal ini masuk akal untuk menggunakan abciximab dengan PCI primer, meskipun ada data yang

bertentangan (rekomendasi kelas B). Tampaknya sebelumnya digunakan, semakin besar advantage.29

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 21/48

Ketika digunakan pada pasien dengan STEMI menjalani PCI primer, waktu administrasi abciximab adalah

masalah klinis judgement.30, 31

Dosis penuh GP IIb / IIIa inhibitor harus dihindari dengan terapi fibrinolitik (kelas B rekomendasi) karena

ada bukti perdarahan yang berlebihan (termasuk perdarahan intrakranial) dengan combination.32 Tidak

 jelas bagaimana awal dosis penuh GP IIb / IIIa inhibitor dapat dengan aman diberikan setelah fibrinolisis,

tapi mungkin setidaknya 4 jam setelah pemberian dari fibrin-spesifik agen fibrinolitik dan 24 jam setelah

pemberian streptokinase.32

Kombinasi dari GP IIb / IIIa inhibitor dengan dosis terapi fibrinolitik berkurang tidak dianjurkan. Tidak

ada keuntungan signifikan atas dosis penuh terapi fibrinolitik sendiri, dan risiko perdarahan meningkat,

terutama di elderly.32 Kombinasi ini telah digunakan untuk difasilitasi PCI.32

Kunci pesan

Semua pasien menjalani terapi reperfusi (PCI atau fibrinolisis) untuk STEMI harus diberikan aspirin dan

clopidogrel kecuali kontraindikasi.

Antithrombin terapi harus diberikan dalam kombinasi dengan PCI atau terapi fibrinolitik dengan fibrin-

spesifik agen fibrinolitik, namun penggunaannya dalam hubungannya dengan streptokinase adalah

opsional.

Hal ini masuk akal untuk menggunakan abciximab dengan PCI primer, tetapi GP IIb / IIIa inhibitor

umumnya harus dihindari dengan dosis penuh atau dikurangi terapi fibrinolitik.

Pilihan terapi reperfusi

Pilihan terapi reperfusi biasanya antara PCI dan terapi fibrinolitik.

PCI adalah pengobatan terbaik yang tersedia jika disediakan segera oleh seorang ahli jantung intervensi

yang berkualitas di fasilitas yang sesuai (tingkat I bukti; kelas rekomendasi A).

PCI akan meningkatkan baik hasil jangka pendek dan jangka panjang (kematian berkurang, infark

miokard dan stroke) pada pasien dengan STEMI presentasi dalam waktu 12 jam dibandingkan dengan

terapi fibrinolitik (tingkat I bukti) .33,34 Namun, manfaat ini hanya dapat terjadi jika penundaan waktu

tambahan yang terkait dengan PCI - atas dan di atas yang terkait dengan pemberian fibrinolisis - kurang

dari 1 jam (level IV bukti) .35 Lihat di bawah untuk rincian lebih lanjut.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 22/48

 

Dimana PCI tidak tersedia atau tertunda, reperfusi dengan terapi fibrinolitik harus terjadi kecuali

kontraindikasi (tingkat I bukti; kelas rekomendasi A).

Ahli jantung melakukan PCI primer harus memiliki keahlian yang signifikan di kedua angioplasti koroner

dan manajemen pasien dengan infark miokard akut (tingkat III bukti; rekomendasi B grade). Para

kardiolog dan unit harus memenuhi persyaratan minimum yang ditetapkan oleh CSANZ untuk

kompetensi di angioplasty.36 Unit ini juga harus melakukan volume yang cukup dari PCI primer -

pengalaman internasional yang menunjukkan ini mungkin lebih dari 36 per unit per tahun (tingkat III

bukti; rekomendasi grade B) .37

On-situs cadangan bedah bukan merupakan persyaratan untuk angioplasti primer (tingkat III bukti;

rekomendasi B grade), namun, jaringan didirikan untuk rujukan mendesak harus di tempat.

Pilihan terapi reperfusi akan tergantung pada sejumlah faktor, termasuk:

waktu tunda untuk PCI;

waktu dari onset gejala untuk menghubungi medis pertama;

waktu untuk fibrinolisis rumah sakit;

kontraindikasi untuk terapi fibrinolitik;

lokasi dan ukuran infark;

adanya syok kardiogenik, dan

keadaan khusus.

Faktor utama yang menentukan pilihan strategi reperfusi adalah waktu, termasuk waktu sejak timbulnyagejala keterlambatan, penundaan waktu untuk transportasi, dan waktu untuk PCI.

Waktu tunda untuk intervensi koroner perkutan

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 23/48

Penundaan diterima ke PCI akan bervariasi dengan waktu dari onset gejala untuk presentasi. Waktu

untuk PCI dalam konteks ini berkaitan dengan waktu dari presentasi untuk inflasi balon, bukan tiba di

sebuah rumah sakit PCI-mampu atau bahkan di laboratorium kateter.

Secara umum (lihat di bawah untuk pengecualian), penundaan waktu 90 menit dari kontak medis

pertama terhadap inflasi balon adalah maksimum diinginkan, jika tidak fibrinolisis harus digunakan

(tingkat I bukti; kelas rekomendasi A). Kali ini tiba di dengan menganggap penundaan 30 menit dari

presentasi untuk pengiriman fibrinolisis dan mengakui bahwa PCI manfaat jika dilakukan dalam waktu

60 menit dari fibrinolysis.35 potensi Semua fasilitas PCI harus mampu melakukan angioplasti dalam

waktu 90 menit presentasi pasien .

Dalam keadaan di mana penundaan ke rumah sakit untuk terapi fibrinolitik yang signifikan (lebih dari 30

menit), fibrinolisis pra-rumah sakit harus dipertimbangkan (bukti tingkat II; rekomendasi B grade) - lihatdi bawah.

Transfer untuk PCI primer dibandingkan fibrinolisis segera: Untuk pasien dengan STEMI di fasilitas tanpa

fasilitas PCI, transfer ke fasilitas PCI-mampu (bukan fibrinolisis langsung) dapat memberikan manfaat

dalam hal risiko kematian, stroke dan infark ulang, asalkan PCI dapat dilakukan segera (tingkat II bukti)

.38,39 Jika PCI dapat dilakukan dalam kerangka waktu yang tepat (lihat Kotak 4), pasien harus ditransfer

ke pusat PCI (kelas B rekomendasi). Jika tidak, fibrinolisis harus diberikan.

Peringatan laboratorium kateter jantung bahwa pasien sedang ditransfer sangat penting untuk

implementasi ini strategy.39

Transportasi langsung ke pusat PCI: perbaikan yang signifikan dalam menunda untuk PCI dapat dilakukan

dengan langsung mengangkut pasien ke pusat PCI daripada mengangkut mereka ke rumah sakit

terdekat jika transfer interhospital selanjutnya akan diperlukan untuk mendapatkan PCI primer (tingkat

bukti II; B kelas rekomendasi) .40 Namun, untuk menerjemahkan seperti protokol menjadi manfaat bagi

pasien, proses harus di tempat untuk mengidentifikasi pasien yang tepat akurat dan meminimalkan

delay untuk PCI di rumah sakit penerima.

Transfer untuk mengikuti terapi fibrinolitik PCI - difasilitasi PCI: PCI difasilitasi mengacu pada strategi PCI

langsung direncanakan setelah trombolitik awal atau fibrinolitik rejimen, tanpa memandang status

reperfusi.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 24/48

 

Regimen obat yang mungkin terkait dengan PCI difasilitasi meliputi:

dosis penuh fibrinolitik, dan

setengah dosis fibrinolitik dan GP IIb / IIIa inhibitor.

Strategi ini secara teoritis menarik, tetapi belum terbukti. Sebuah uji coba terakhir dengan dosis penuh

tenecteplase diikuti oleh angioplasti langsung (dalam waktu rata-rata 104 menit) menunjukkan hasil

yang lebih rendah dibandingkan dengan PCI.41 langsung Sementara strategi lain terus diuji dalam

percobaan berlangsung, PCI segera setelah fibrinolisis dosis penuh tidak dapat direkomendasikan saat

ini (kelas D rekomendasi).

Penyelamatan PCI (di mana belum terjadi reperfusi) mungkin bermanfaat, dan dibahas di bawah.

Waktu dari onset gejala untuk menghubungi medis pertama

Presentasi awal (<1 jam setelah onset gejala): pengobatan Reperfusi memiliki manfaat yang jauh lebih

besar pada pasien yang hadir sangat dini (tingkat bukti yang saya). Terapi fibrinolitik diberikan awal

setelah onset gejala dapat mengakibatkan penurunan kematian hingga 50% (tingkat I bukti), 42 dan,

pada pasien yang hadir sangat awal (yaitu, dalam waktu 1 jam), penundaan untuk PCI menjadi lebih

penting . Dalam situasi ini, terapi fibrinolitik harus dipertimbangkan kecuali PCI tersedia dalam waktu 1 jam (tingkat III bukti, kelas B rekomendasi).

Presentasi 1-3 jam setelah onset gejala: Baik PCI primer dan fibrinolisis yang efektif untuk mengobati

STEMI dalam 1-3 jam onset gejala (tingkat I bukti) .38 PCI adalah lebih baik jika dapat dilakukan secara

tepat waktu (balon inflasi dalam 90 menit kontak medis pertama atau 60 menit dari fibrinolisis

potensial), atau jika fibrinolisis merupakan kontraindikasi (kelas rekomendasi A). Jika tidak, fibrinolisis

harus digunakan (kelas rekomendasi A).

Akhir presentasi (3-12 jam setelah onset gejala): Untuk pasien yang hadir lebih dari 3 jam setelah onset

gejala, reperfusi dengan PCI lebih unggul untuk terapi fibrinolitik (tingkat II bukti, rekomendasi B grade),

38 dan jendela kemanjuran yang lebih luas .12 inflasi Balon harus dicapai dalam waktu 90 menit

presentasi ke fasilitas PCI-mampu. Namun, untuk fasilitas tanpa kemampuan PCI, pertimbangan transfer

untuk PCI primer adalah tepat jika inflasi balon dapat dicapai dalam waktu 2 jam (termasuk waktu

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 25/48

transportasi). Jika PCI tidak tersedia dalam jangka waktu, fibrinolisis harus diberikan (kelas rekomendasi

A).

Presentasi yang sangat terlambat (> 12 jam setelah onset gejala): Reperfusi terapi dengan baik PCI atau

fibrinolisis tidak rutin dianjurkan pada pasien yang tidak bergejala dan hemodinamik stabil, dan yang

hadir lebih dari 12 jam setelah onset gejala (kelas B rekomendasi) .43 Awal bukti, bagaimanapun,

menunjukkan bahwa pasien dapat mengambil manfaat dari PCI dilakukan antara 12 dan 24 jam setelah

gejala onset.44

Jika pasien memiliki gejala yang sedang berlangsung atau hemodinamik tidak stabil, baik strategi

reperfusi dapat dianggap (rekomendasi kelas B).

Syok kardiogenik adalah dibahas di bawah ini.

Waktu ke rumah sakit - fibrinolisis pra-rumah sakit

Dalam beberapa kasus, penundaan antara presentasi pertama pasien (ke layanan darurat medis, dokter

umum atau klinik kesehatan) dan baik PCI atau berbasis rumah sakit fibrinolisis mungkin cukup. Dalam

kasus tersebut, fibrinolisis pra-rumah sakit harus dipertimbangkan (rekomendasi kelas B).

Dalam konteks Australia, fibrinolisis pra-rumah sakit (oleh dokter umum, paramedis ambulans, perawat

atau staf yang berkualitas lainnya dalam berbagai pengaturan pra-rumah sakit) perlu dipertimbangkan:

ketika menunda untuk PCI luar batas yang dapat diterima didefinisikan di atas; dan

ketika keterlambatan transportasi ke rumah sakit untuk fibrinolisis melebihi 30 menit (rekomendasi

kelas B).

Keadaan ini biasanya akan berlaku untuk pasien dari daerah pedesaan dan terpencil, dan beberapa

daerah pinggiran atau komuter sekitar rekomendasi cities.45 utama di atas adalah berdasarkan data dari

Victoria menunjukkan risiko kematian relatif lebih besar jika fibrinolisis ditunda melampaui ini time46

dan oleh sebuah meta-analisis membandingkan di rumah sakit dan pra-rumah sakit fibrinolysis.47 Ada

bukti bahwa, di antara pasien yang menerima fibrinolisis di Northern Territory, pasien Adat lebih

mungkin untuk menerima fibrinolisis pra-rumah sakit dibandingkan non-Adat patients.48

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 26/48

 

Fibrinolisis pra-rumah sakit harus dipertimbangkan sebagai komponen dari sistem perawatan. Hal ini

membutuhkan hubungan yang didirikan untuk transfer pasien untuk perawatan lebih lanjut; obat dan

transfer protokol; proses untuk konsultasi, pelatihan dan jaminan kualitas, dan proses untuk

memfasilitasi akses ke agen fibrinolitik yang tepat. Isu-isu ini sistem harus ditangani secara regional(kelas D rekomendasi).

Kontraindikasi untuk terapi fibrinolitik

Pasien dengan kontraindikasi untuk terapi fibrinolitik manfaat dari intervensi awal dan therapy49 harus

dipertimbangkan untuk transfer awal jika fasilitas tidak tersedia invasif (rekomendasi kelas B).

Penundaan ke PCI boleh lebih dari dibahas di atas, karena hal ini penting bahwa sebuah usaha untuk

reperfuse dibuat bahkan jika ada penundaan panjang hingga 12 jam sejak onset gejala (tingkat III bukti,

kelas B rekomendasi). Lihat Kotak 5 untuk kontraindikasi absolut dan relatif terhadap terapi fibrinolitik.

Lokasi dan ukuran infark

Pada pasien dengan infark miokard akut yang melibatkan area besar risiko, reperfusi sukses bahkan

lebih penting. Daerah risiko dapat didefinisikan oleh tingkat perubahan EKG. Pasien berisiko tinggi

termasuk mereka dengan anterior ST-segmen elevasi (dengan dada yang lebih mengarah terlibat,

semakin tinggi risiko), lebih rendah infark anterior dengan depresi signifikan ST-segmen, tanda-tanda

infark ventrikel kanan atau blok cabang berkas kiri (tingkat I bukti ).

Dalam situasi dimana sumber daya tidak memungkinkan PCI untuk semua pasien, penggunaan selektif 

untuk pasien dengan infark besar adalah dianjurkan (rekomendasi kelas A).

Keberadaan syok kardiogenik

PCI adalah strategi pilihan pada pasien berusia di bawah 75 tahun dengan syok kardiogenik, asalkan itu

dapat dilakukan segera. Tujuannya harus inflasi balon dalam waktu 90 menit kontak medis pertama

(tingkat II bukti, rekomendasi B grade) 0,51 Pada pasien berusia di atas 75 tahun dengan komorbiditas

yang signifikan, pengobatan konservatif awal dapat preferable.52

Sementara terapi fibrinolitik tidak memberikan manfaat besar dalam syok kardiogenik, 14 itu harus

dipertimbangkan pada pasien dengan ST-segment elevation dan syok kardiogenik jika PCI adalah bukan

merupakan pilihan yang realistis (kelas D rekomendasi).

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 27/48

 

Operasi CABG harus dipertimbangkan pada pasien dengan syok kardiogenik dan sesuai anatomi arteri

koroner (tingkat II bukti, kelas B rekomendasi).

Keadaan khusus

Diagnosis STEMI diragukan: Dalam dipilih pasien berisiko tinggi yang hadir dengan apa yang tampak

sebagai gejala iskemik, tetapi tidak ada bukti yang jelas dari ST-segmen elevasi di EKG (seperti dapat

terjadi terutama dengan oklusi dari arteri sirkumfleksa), angiografi koroner dengan angioplasti mungkin

adalah lebih baik untuk pengobatan dengan terapi fibrinolitik (kelas D rekomendasi). Jika ini tidak

tersedia, EKG berulang atau ekokardiografi (untuk mendeteksi kelainan dinding kontraksi daerah)

mungkin berguna dalam mengidentifikasi kandidat yang cocok untuk terapi reperfusi, dan pendapat dari

seorang ahli jantung yang berpengalaman harus dicari segera.

Gagal jantung: PCI adalah strategi pilihan untuk pasien dengan gagal jantung parah (Killip kelas, 3)

(tingkat III bukti; rekomendasi B grade).

Ringkasan

Secara umum, PCI adalah pengobatan pilihan (kelas rekomendasi A), tetapi hanya jika:

itu dapat dilakukan segera, dan

itu dilakukan oleh ahli jantung intervensi tepat yang berkualitas di fasilitas yang sesuai.

Ketika PCI tidak segera tersedia, terapi fibrinolitik harus digunakan.

Lihat Kotak 4 dan 6 untuk algoritma sederhana untuk membuat keputusan langsung berdasarkan

parameter-parameter ini di rumah sakit dan pengaturan pra-rumah sakit, masing-masing.

Kunci pesan

Pilihan strategi reperfusi tergantung pada sejumlah faktor, dengan waktu tunda (baik untuk presentasi

dan PCI potensial atau terapi fibrinolitik) memainkan peran utama dalam menentukan manajemen

terbaik.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 28/48

Secara umum, PCI adalah pengobatan pilihan, asalkan itu dapat dilakukan segera oleh seorang ahli

 jantung intervensi yang berkualitas di fasilitas yang sesuai.

Secara umum, penundaan maksimum yang dapat diterima dari presentasi inflasi balon adalah:

60 menit jika pasien menyajikan dalam waktu 1 jam dari onset gejala, dan

90 menit jika pasien menyajikan kemudian.

Catatan: untuk pasien yang hadir terlambat (3-12 jam setelah onset gejala) ke fasilitas tanpa

kemampuan PCI, adalah tepat untuk mempertimbangkan transfer untuk PCI primer jika inflasi balon

dapat dicapai dalam waktu 2 jam (termasuk waktu transportasi).

Semua fasilitas PCI harus mampu melakukan angioplasti dalam waktu 90 menit presentasi pasien.

Fibrinolisis harus dipertimbangkan dini jika PCI tidak tersedia, terutama di daerah pedesaan danterpencil.

Bila ada penundaan besar untuk rawat inap (lebih dari 30 menit), fibrinolisis pra-rumah sakit harus

dipertimbangkan.

Reperfusi tidak rutin dianjurkan pada pasien yang hadir lebih dari 12 jam setelah onset gejala dan yang

tidak bergejala dan hemodinamik stabil.

Pilihan agen fibrinolitik

Ada empat agen fibrinolitik saat ini tersedia di Australia; streptokinase dan jaringan fibrin-spesifik agen

fibrinolitik alteplase, reteplase dan tenecteplase. Sifat-sifat agen ini dirangkum dalam Kotak 7.

Fibrin-spesifik agen fibrinolitik telah terbukti mengurangi angka kematian dibandingkan dengan

streptokinase pada pasien dengan STEMI yang hadir dalam waktu 6 jam dari onset gejala (tingkat I bukti)

.55 fibrin-spesifik agen fibrinolitik juga tidak memiliki efek samping yang signifikan dari hipotensi akut

dan alergi yang disebabkan oleh streptokinase (tingkat I bukti). Streptokinase dapat dikaitkan dengan

kejadian yang lebih rendah perdarahan intrakranial, terutama pada orang tua (tingkat I bukti), namunangka kematian secara keseluruhan masih lebih rendah dengan penggunaan fibrin-spesifik agen

fibrinolitik (tingkat II bukti) .56 Tenecteplase dikaitkan dengan menurunkan tingkat perdarahan dari

alteplase (bukti tingkat II) .57

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 29/48

Generasi kedua fibrin-spesifik agen fibrinolitik dapat diberikan sebagai suntikan bolus baik tunggal atau

ganda, yang membuat mereka secara signifikan lebih mudah digunakan daripada streptokinase.

Dalam terapi kombinasi, PCI dikombinasikan dengan fibrin-spesifik agen fibrinolitik tampaknya memiliki

khasiat yang lebih besar dan menghasilkan komplikasi kurang dari PCI dikombinasikan dengan

streptokinase (tingkat III bukti, rekomendasi B grade) 0,58

Streptokinase tidak boleh diberikan kepada pasien dengan paparan sebelumnya (lebih dari 5 hari lalu)

terhadap obat tersebut (rekomendasi kelas B). Ada juga bukti bahwa streptokinase mungkin kurang

efektif dalam Aborigin dan Torres Strait Islander masyarakat karena tingginya tingkat infeksi kulit (dan

dengan demikian antibodi streptokokus), khususnya di daerah terpencil populations.45, 59 Oleh karena

itu pilihan yang tidak tepat dari agen dalam populasi (tingkat III bukti, rekomendasi B grade). Membuat

generasi kedua fibrin-spesifik agen fibrinolitik pilihan standar cenderung menurun ketidaksetaraanperawatan antara populasi Adat dan non-adat, di samping memberikan reperfusi unggul.

Oleh karena itu, generasi kedua fibrin-spesifik agen fibrinolitik yang tersedia sebagai bolus (yaitu,

reteplase, tenecteplase) adalah fibrinolytics pilihan (kelas rekomendasi A). Agen ini harus tersedia di

semua pusat di mana mungkin diperlukan fibrinolisis (kelas D rekomendasi).

Kunci pesan

Generasi kedua fibrin-spesifik agen fibrinolitik yang tersedia sebagai bolus (yaitu, reteplase,tenecteplase) adalah fibrinolytics pilihan.

Agen ini harus tersedia di semua pusat di mana fibrinolisis mungkin diperlukan.

Streptokinase adalah pilihan yang sangat pantas untuk Aborigin dan Torres Strait Islander pasien atau

pasien dengan paparan sebelumnya terhadap obat tersebut.

7 fibrinolitik agen saat ini tersedia di Australia - informasi resep dan sifat

Detail

Tenecteplase (TNK)

Reteplase (r-PA)

Alteplase (rt-PA)

Streptokinase

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 30/48

 

Dosis (juga lihat informasi produk)

Sampai dengan 10 000 unit internasional (50 mg) atas dasar berat badan: <60 kg - 6000 kg 60-70 unit -

unit 7000 70-80 kg - 8000 kg 80-90 unit - unit 9000> 90 kg - 10 000 unit

10 unit × 2, 30 menit terpisah (masing-masing memberikan bolus perlahan-lahan selama tidak lebih dari

2 menit)

Untuk pasien> 65 kg: 15 mg bolus, kemudian 50 mg selama 30 menit dan 35 mg selama 60 menit

berikutnya

Untuk pasien 65 kg: 15 mg bolus, kemudian 0,75 mg / kg selama 30 menit dan 0,5 mg / kg selama 60menit berikutnya.

1,5 juta internasional unit selama 30-60 menit

Administrasi bolus

Ya

Ya

Tidak ada

Tidak ada

Antigenic12

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Ya

Sistemik fibrinogen depletion12

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 31/48

Minimal

Moderat

Ringan

Ditandai

Kehidupan disimpan per 1000 pasien yang dirawat (jumlah perkiraan pada 30 hari)

3553

3554

3555

2514

Gagal reperfusi

Setelah terapi reperfusi, pasien harus dimonitor untuk gejala dan perubahan elevasi ST-segmen (kelas D

rekomendasi). Non-invasif temuan sugestif dari reperfusi berhasil termasuk menghilangkan gejala,

pemulihan stabilitas hemodinamik atau listrik, dan pengurangan sebesar 50% dari elevasi ST-segmen

awal dalam 60-90 menit inisiasi therapy.12

Pada pasien yang gagal fibrinolisis, penyelamatan PCI harus dipertimbangkan (rekomendasi kelas B).

Idealnya, pasien yang menerima fibrinolisis di fasilitas tidak mampu PCI harus ditransfer pesat sehingga

PCI penyelamatan dapat terjadi selambat-lambatnya 90 menit setelah fibrinolisis jika diperlukan

(rekomendasi kelas C). Hal ini diakui bahwa ini mungkin memiliki implikasi sistem yang perlu

dieksplorasi.

Pasien yang gagal reperfusi, atau di re-oklusi yang terjadi, dalam lingkungan di mana PCI penyelamatan

tidak dapat dilakukan dalam waktu yang wajar harus dipertimbangkan untuk reperfusi medis lebih

lanjut.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 32/48

Ada sedikit data untuk pasien yang gagal reperfusi, tetapi dosis tambahan terapi fibrinolitik telah

diberikan (kelas D rekomendasi). Keseimbangan antara risiko infark miokard dan risiko perdarahan harus

dipertimbangkan.

Sementara GP IIb / IIIa inhibitor umumnya tidak dianjurkan pada saat terapi fibrinolitik, data awal

menunjukkan bahwa pemberian intravena tirofiban untuk pasien dengan fibrinolisis gagal atau

berulang-segmen ST elevasi hasil dalam hasil yang unggul dibandingkan dengan kontrol sejarah (tingkat

III bukti). 60 Pada pasien yang kembali menutup jalan setelah terapi fibrinolitik awal, dosis lebih lanjut

dari fibrinolitik dapat diberikan secara aman, asalkan efek dosis pertama telah mereda (6 jam setelah

fibrin-spesifik agen fibrinolitik, 24 jam setelah streptokinase).

Penyelamatan intervensi koroner perkutan

Penyelamatan PCI mungkin bermanfaat pada pasien dengan:

hemodinamik dan listrik ketidakstabilan (tingkat II bukti);

persisten iskemik gejala (tingkat III bukti);

kardiogenik syok (tingkat II bukti).

Penyelamatan PCI ke PCI setelah mengacu fibrinolisis gagal untuk pasien dengan iskemia miokard

melanjutkan atau berulang. PCI harus dipertimbangkan pada pasien yang mengalami syok kardiogenikdalam waktu 36 jam setelah infark miokard, atau mereka yang mengembangkan ketidakstabilan

hemodinamik berat (grade B rekomendasi) .51,61

Data untuk PCI penyelamatan masih terus berkembang, tetapi konsensus umum adalah bahwa

mendapatkan aliran koroner normal memiliki efek jangka panjang yang menguntungkan (kelas D

rekomendasi).

Jantung operasi

Darurat atau operasi bypass mendesak harus dipertimbangkan pada pasien dengan STEMI dan:

gagal PCI dengan nyeri persisten atau ketidakstabilan hemodinamik dan anatomi koroner cocok untuk

operasi (kelas B rekomendasi); atau

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 33/48

refrakter terhadap terapi medis dan anatomi cocok (rekomendasi kelas B) persisten atau berulang

iskemia.

Transfer ke pusat jantung tersier setelah STEMI

Pasien yang memiliki STEMI harus dipertimbangkan untuk transfer ke pusat jantung tersier dengan

fasilitas PCI dan link ke fasilitas bedah jantung (kelas B rekomendasi). Ada kejadian signifikan re-oklusi

dan re-infark setelah reperfusi therapy.33, 55 pasien Banyak akan mengembangkan gejala angina atau

membutuhkan masuk ke rumah sakit later.26 Ada bukti bahwa transfer untuk penilaian lebih lanjut dan

revaskularisasi yang tepat akan mengurangi gejala angina dan re penerimaan, 62 namun sedikit data

menunjukkan peningkatan ketahanan hidup atau pengurangan infark miokard berulang.

Waktu transfer akan tergantung pada keberhasilan reperfusi, stabilitas hemodinamik dan listrik, dan

ketersediaan transfer. Keputusan tentang transfer harus dilakukan dalam konteks lokal.

Mentransfer dini harus dipertimbangkan pada semua pasien, tetapi terutama mereka dengan salah satu

dari berikut:

berkelanjutan nyeri;

area besar miokardium berisiko (termasuk dengan anterior ST-segment elevasi, depresi rendah dengan

infark anterior signifikan ST-segmen, tanda-tanda infark ventrikel kanan atau LBBB);

dikenal miskin fungsi ventrikel kiri, dan

gangguan ginjal.

Jika transfer langsung tidak mungkin, semua pasien harus ditransfer atau disebut sesegera mungkin

dapat dilaksanakan untuk angiografi koroner dan penilaian kebutuhan untuk revaskularisasi (oleh PCI

atau CABG; kelas D rekomendasi).

Rutin revaskularisasi setelah STEMI

Untuk pasien dengan bukti objektif infark miokard berulang pada siapa ada iskemia spontan atau

diinduksi atau ketidakstabilan hemodinamik, angiografi koroner dengan maksud untuk PCI atau bedah

koroner, jika sesuai, harus dilakukan (kelas B rekomendasi).

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 34/48

CABG dapat dipertimbangkan pada pasien dengan fungsi ventrikel miskin dan anatomi koroner yang

tepat, pasien dengan penyakit utama kiri dan pasien dengan penyakit pembuluh berat tiga (kelas B

rekomendasi) .63,64

Kunci pesan

Pasien yang memiliki STEMI harus dipertimbangkan untuk transfer awal ke pusat jantung tersier dengan

fasilitas PCI dan link ke fasilitas bedah jantung.

Jika transfer awal tidak mungkin, semua pasien harus ditransfer atau disebut sesegera mungkin dapat

dilaksanakan untuk penilaian kebutuhan untuk revaskularisasi melalui PCI atau CABG.

Manajemen pasien dengan non-ST-elevasi segmen-sindrom koroner akut

Risiko stratifikasi

Tujuan awal dari evaluasi adalah untuk menentukan kemungkinan dari ACS sebagai penyebab presentasi

pasien. Kebanyakan pasien akan hadir dengan ketidaknyamanan dada berkepanjangan atau berulang

pusat tetapi orang lain, terutama orang tua, orang dengan diabetes dan perempuan, dapat hadir dengan

gejala atipikal. Ini termasuk leher, rahang, punggung atau ketidaknyamanan epigastrium atau dispnea,

diaforesis, mual dan muntah. Usia merupakan faktor risiko yang penting, dan kehadiran (atau ketiadaan)

faktor risiko koroner menambahkan sedikit dengan akurasi diagnosis pada pasien setengah baya atau

lanjut usia, tetapi lebih berguna dalam membuat diagnosis pada pasien yang lebih muda. Sebuah

riwayat stres fisik atau emosional sebelum onset gejala meningkatkan kemungkinan dari ACS.

Kebanyakan pasien dengan NSTEACS normal pada pemeriksaan fisik. Sebuah EKG yang abnormal,

terutama dinamis ST-segmen deviasi ( 0,5 mm) atau baru inversi gelombang T ( 2 mm) akanmengkonfirmasi diagnosis, tetapi EKG mungkin normal atau menunjukkan perubahan kecil pada hingga

50% kasus.

Tujuan kedua dari evaluasi adalah untuk menentukan risiko jangka pendek yang merugikan, yang akan

mengarahkan strategi manajemen. Kotak 8 menyediakan paradigma untuk stratifikasi risiko pasien

dengan NSTEACS dicurigai, dan algoritma penilaian risiko disederhanakan ditunjukkan dalam Kotak 9.

Kebanyakan pasien dirawat di rumah sakit dengan NSTEACS mungkin akan memiliki fitur menengah-

risiko atau berisiko tinggi (Kotak 8), dan pasien ini sebaiknya dikelola dengan jalur klinis terstruktur (lihat

bagian Investigasi). Pasien dengan fitur klinis yang konsisten dengan NSTEACS dan fitur berisiko tinggi

yang terbaik dikelola dengan terapi medis dan invasif agresif (rinci kemudian). Pasien dengan diabetes

atau penyakit ginjal kronis dengan gejala khas dari ACS akan dianggap beresiko tinggi, tetapi mereka

dengan gejala atipikal dan EKG normal dan tingkat biomarker jantung awalnya mungkin

dipertimbangkan pada risiko menengah sampai diagnosis dibuat. Pasien dengan risiko rendah angina

tidak stabil dapat ditangani dengan terapi medis dan rujukan rawat jalan upgrade jantung.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 35/48

 

8 Fitur terkait dengan risiko tinggi, menengah dan rendah-risiko-risiko non-ST-elevasi segmen-sindrom

koroner akut (NSTEACS)

Fitur berisiko tinggi

Presentasi dengan fitur klinis yang konsisten dengan sindrom koroner akut (ACS) dan salah satu risiko

tinggi fitur berikut:

Berulang atau berkepanjangan (> 10 menit) nyeri dada atau ketidaknyamanan yang sedang berlangsung;

Peningkatan tingkat setidaknya satu biomarker jantung (troponin atau creatine kinase-MB isoenzim);

Persistent atau dinamis elektrokardiografi perubahan segmen ST depresi 0,5 mm atau baru inversi

gelombang T 2 mm;

Transien ST-segmen elevasi ( 0,5 mm) lebih dari dua lead berdekatan;

Hemodinamik kompromi - tekanan darah sistolik <90 mmHg, perifer dingin, diaforesis, Killip Kelas> I,

dan / atau onset baru regurgitasi mitral;

Takikardia ventrikel berkelanjutan;

Sinkop;

Disfungsi sistolik ventrikel kiri (fraksi ejeksi ventrikel kiri <0,40);

Sebelum intervensi koroner perkutan dalam waktu 6 bulan atau sebelum operasi bypass arteri koroner;

Kehadiran diabetes dikenal (dengan gejala khas dari ACS), atau

Penyakit ginjal kronis (laju filtrasi glomerulus diperkirakan <60 mL / menit) (dengan gejala khas ACS).

Intermediate-risiko fitur

Presentasi dengan fitur klinis yang konsisten dengan ACS dan salah satu fitur risiko berikut menengah

DAN TIDAK memenuhi kriteria risiko tinggi ACS:

Nyeri dada atau ketidaknyamanan dalam 48 jam terakhir yang terjadi saat istirahat, atau berulang atau

berkepanjangan (namun saat ini diselesaikan);

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 36/48

Usia> 65 tahun;

Dikenal penyakit jantung koroner - infark miokard sebelumnya dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri 0,40,

atau lesi koroner yang dikenal lebih dari 50% stenosed;

Tidak ada risiko tinggi perubahan pada elektrokardiografi (lihat di atas);

Dua atau lebih faktor risiko berikut: hipertensi diketahui, sejarah keluarga, merokok aktif atau

hiperlipidemia;

Kehadiran diabetes dikenal (dengan gejala atipikal ACS);

Penyakit ginjal kronis (laju filtrasi glomerulus diperkirakan <60 mL / menit) (dengan gejala atipikal ACS),

atau

Sebelum menggunakan aspirin.

Berisiko rendah fitur

Presentasi dengan fitur klinis yang konsisten dengan sindrom koroner akut tanpa fitur menengah-risiko

atau berisiko tinggi. Ini termasuk timbulnya gejala angina dalam bulan terakhir, atau memburuknya

tingkat keparahan atau frekuensi angina, atau menurunkan ambang angina.

Muncul faktor risiko

Pada pasien dengan NSTEACS, diabetes telah muncul sebagai faktor risiko independen untuk Adverse

Cardiac Events (tingkat I bukti), dan harus dianggap sebagai fitur berisiko tinggi pada pasien yang hadir

dengan gejala khas dari ACS. Orang dengan diabetes memiliki peningkatan risiko yang sama dengan

pasien dengan tingkat troponin meningkat atau ST-segmen deviation.65, 66 Perlu dicatat bahwa ada

kemungkinan tingkat tinggi diabetes terdiagnosis antara orang-orang menyajikan dengan sindrom

koroner akut. 67

Penyakit ginjal kronis (CKD): data klinis Substansial dari pendaftar dan uji klinis mendokumentasikan

risiko kelebihan kematian, kejadian penyakit jantung berulang dan peristiwa pendarahan yang

berhubungan dengan fungsi ginjal berkurang antara pasien dengan ACS.11 Sementara hubungan antara

fungsi ginjal berkurang dan peristiwa klinis proporsional, bukti ini mendukung tingkat ambang kerusakan

ginjal dari laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 mL / menit sebagai memiliki prognosis negatif yang

signifikan impact.68 Meskipun demikian, beberapa studi telah secara resmi mencari strategi untuk

mengurangi risiko pada populasi tertentu. Meskipun ada data terbatas pada penggunaan strategi invasif 

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 37/48

antara pasien dengan CKD yang hadir dengan ACS, tampaknya ada kecenderungan manfaat dalam

penggunaan strategi invasif awal dalam patients.69, 70 bukti yang ada muncul yang menunjukkan

bahwa manfaat dari terapi medis konvensional digunakan untuk ACS memberikan sama jika tidak lebih

besar manfaat pada pasien dengan CKD dibandingkan mereka yang tanpa penyakit ,71-75 dan tidak ada

bukti yang signifikan untuk menunjukkan bahwa pasien dengan CKD berada pada peningkatan risiko

toksisitas terkait obat dengan penggunaan aspirin, -blocker, statin, atau angiotensin-converting

enzyme inhibitors.71-74, 76 Jadi, CKD seharusnya tidak menggunakan baik strategi invasif awal atau

farmakoterapi didirikan dalam pengelolaan ACS (kelas B rekomendasi) . Namun, di mana relevan

(misalnya, dengan -bloker), titrasi agen tersebut harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari

akumulasi obat dalam konteks ginjal clearance.77, 78

Penanda lain dari risiko: C-reaktif protein dan peptida natriuretik otak berada di bawah penyelidikan

aktif sebagai penanda risiko di ACS. Saat ini ada data yang cukup tersedia untuk mendukung penggunaan

rutin mereka.

9 penilaian risiko Sederhana algoritma

6-bulan risiko kematian atau infark miokard

Gejala

Rendah (<2%) * resiko

Intermediate (2% -10%) * resiko

Tinggi (> 10%) resiko *

Sakit

Ya

Ya

Ya

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 38/48

Nyeri pada saat istirahat, nyeri berulang atau berkepanjangan

Tidak ada

Ya

Ya

Perubahan pada elektrokardiogram atau tingkat troponin meningkat

Tidak ada

Tidak ada

Ya

* Kategori Risiko didasarkan pada adanya faktor klinis dikenal untuk meningkatkan tingkat infark

miokard dan kematian dalam waktu 6 bulan.

Pengobatan NSTEACS

Aspirin direkomendasikan (kecuali kontraindikasi) di semua risiko rendah, pasien berisiko menengah dan

tinggi berisiko (kelas rekomendasi A).

Pasien berisiko tinggi harus ditangani dengan manajemen medis yang agresif (tingkat I bukti

rekomendasi, grade A) (lihat bawah) dan persiapan harus dibuat untuk angiografi koroner dan

revaskularisasi (tingkat I bukti rekomendasi, kelas A), kecuali pada mereka dengan komorbiditas berat ,

termasuk kerapuhan umum (kelas rekomendasi A). Usia saja tidak boleh menjadi penghalang untuk

terapi agresif.

Pasien risiko menengah harus diamati oleh staf terlatih dalam praktek perawatan jantung dan harus

menjalani evaluasi diagnostik dipercepat dan stratifikasi risiko lebih lanjut (tingkat III bukti, kelas B

rekomendasi). Penilaian yang akurat dapat ditingkatkan dengan menggunakan formulir terstruktur

untuk masuk dan terus evaluation.79-82 Selama proses evaluasi, pasien berisiko menengah yang

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 39/48

diamati seperti yang dijelaskan di bagian Investigasi, dengan elektrokardiografi sering (dengan atau

tanpa terus menerus ST-segmen pemantauan ), ulangi pengujian troponin dan pengujian provokatif jika

uji troponin ulangi adalah negatif.

Pasien berisiko rendah mungkin akan habis pada terapi medis ditingkatkan setelah periode yang tepat

pengamatan dan penilaian (lihat bagian Investigasi). Pasien-pasien ini (termasuk gejala-gejala angina

mewujudkan untuk pertama kalinya dalam bulan sebelumnya atau dengan perubahan tempo angina

mereka) dianggap tidak stabil, karena beberapa akan memiliki penyakit atherothrombosis dengan risiko

yang pasti pengembangan menjadi infark miokard. Pasien-pasien ini harus ditangani dengan -bloker

dan aspirin, dan penilaian jantung harus diperoleh segera.

Pengobatan pasien dengan NSTEACS atas dasar risiko dirangkum dalam Kotak 10.

10 Perawatan strategi untuk pasien dengan non-ST-elevasi segmen-sindrom koroner akut (NSTEACS),

berdasarkan stratifikasi risiko

Manajemen medis pasien berisiko tinggi

Terapi antiplatelet: pengobatan dini harus dimulai dengan aspirin83-86 (kelas rekomendasi A) danclopidogrel (300 mg memuat dosis dan 75 mg sehari) 87 (kelas B rekomendasi), dengan pertimbangan

sebagai berikut:

Clopidogrel harus dihindari pada pasien mungkin memerlukan operasi bypass koroner darurat (orang-

orang dengan depresi berat luas ST-segmen atau ketidakstabilan hemodinamik);

Jika mungkin, clopidogrel harus dihentikan 5 hari sebelum operasi bypass koroner;

Clopidogrel harus diberikan (sebaiknya lebih dari 6 jam) sebelum merencanakan intervensi koroner

perkutan (tingkat I bukti rekomendasi, kelas A), 21,22 tetapi mungkin dihilangkan jika angiografi koroner

direncanakan segera;

Jika relevan, terapi warfarin harus dihentikan dan heparin diberikan bersama dengan terapi antiplatelet

yang direkomendasikan (kelas D rekomendasi).

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 40/48

Antithrombin Terapi: heparin tak terpecah atau enoxaparin subkutan harus diberikan sampai angiografi

atau untuk 48-72 jam (tingkat I bukti rekomendasi, grade A) ,88-90 Dosis enoxaparin harus dikurangi

pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

GP IIb / IIIa inhibitor: intravena tirofiban atau eptifibatide sangat dianjurkan dalam berisiko tinggi pasien

yang strategi invasif direncanakan (tingkat I bukti rekomendasi, grade A). Administrasi harus dimulai

sesegera fitur berisiko tinggi adalah identified.91, 92 tirofiban intravena atau eptifibatide juga

direkomendasikan jika pasien terus mengalami iskemia saat menerima enoxaparin atau heparin tak

terpecah (tingkat III bukti, kelas B rekomendasi).

Seiring tirofiban sangat bermanfaat dan dianjurkan pada pasien dengan diabetes (tingkat I bukti

rekomendasi, grade A).

Lainnya: Sebuah -bloker harus diberikan kecuali kontraindikasi (tingkat I bukti rekomendasi, grade A)

0,93 gliseril trinitrat intravena dapat diberikan untuk nyeri refrakter (kelas D rekomendasi).

Pada pasien dengan diabetes, kontrol glikemik yang baik harus ditargetkan di rumah sakit dan setelah

debit. Ini mungkin memerlukan insulin mempertimbangkan rejimen berbasis di rumah sakit dan untuk 3

atau lebih bulan setelah debit pada pasien tertentu (kelas B rekomendasi) .94

Manajemen medis awal NSTEACS diringkas dalam Kotak 11.

11 manajemen medis awal non-ST-elevasi segmen-sindrom koroner akut (NSTEACS)

Berisiko rendah dan menengah berisiko NSTEACS

Berisiko tinggi NSTEACS

Aspirin

Aspirin

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 41/48

 

Clopidogrel (kecuali angiografi langsung direncanakan, atau pasien berisiko tinggi yang membutuhkan

pembedahan)

Unfractionated heparin atau enoxaparin subkutan

Tirofiban intravena atau eptifibatide

-bloker

Invasif manajemen

Angiografi koroner awal (dalam waktu 48 jam) dan revaskularisasi dianjurkan pada pasien dengan

NSTEACS dan fitur berisiko tinggi (kelas rekomendasi A), kecuali pada pasien dengan komorbiditas berat.

Selain fitur yang terdaftar di Kotak 8, rasa sakit atau iskemia refrakter terhadap terapi medis dan risiko

tinggi fitur pada pengujian latihan awal juga dapat mengidentifikasi pasien yang cocok untuk terapi

invasif dini.

Sebuah skor risiko yang dibuat oleh penelitian TIMI (Trombolisis Dalam Myocardial Infarction) group95

telah divalidasi sebagai ukuran risiko yang berharga awal NSTEACS.66, 91,96 ini menggunakan skor tujuhpoin berasal dari:

lebih besar dari atau sama dengan 65 tahun usia;

lebih dari tiga faktor risiko koroner;

sebelum angiografik koroner obstruksi;

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 42/48

ST-segmen deviasi;

lebih dari dua angina peristiwa dalam 24 jam;

penggunaan aspirin dalam waktu 7 hari, dan

peningkatan kadar biomarker jantung.

Stratifikasi resiko tambahan pada dasar skor risiko TIMI lebih besar dari tiga untuk memutuskan mana

pasien dapat ditransfer untuk manajemen invasif dini mungkin dapat dipertimbangkan jika dana

terbatas, tetapi harus diingat bahwa 14 hari angka kejadian jantung masih cukup besar, bahkan bagi

mereka dengan skor rendah (lihat Kotak 12). Pasien yang tepat harus ditransfer untuk angiografi dalam

waktu 48 jam, dan terapi medis yang agresif dengan stabilisasi gejala awal tidak mengurangi kebutuhan

untuk angiografi awal.

12 skor risiko TIMI dan 14-hari angka kejadian jantung

TIMI skor

14-hari acara jantung merugikan rate95

0 / 1

4,7%

2

8,3%

3

13,2%

4

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 43/48

19,9%

5

26,2%

6 / 7

40,9%

TIMI = Trombolisis Dalam kelompok studi Myocardial Infarction.

Kunci pesan

Semua pasien dengan NSTEACS harus memiliki risiko mereka bertingkat untuk mengarahkan keputusan

manajemen.

Semua pasien dengan NSTEACS harus diberikan aspirin kecuali kontraindikasi.

Pasien dengan risiko tinggi NSTEACS harus ditangani dengan manajemen medis yang agresif (termasuk

aspirin dan clopidogrel, heparin tak terpecah atau enoxaparin subkutan, intravena tirofiban atau

eptifibatide, dan -blocker), dan persiapan harus dibuat untuk angiografi koroner dan revaskularisasi,

kecuali dalam mereka dengan komorbiditas berat.

Pasien dengan risiko menengah NSTEACS harus menjalani evaluasi diagnostik dipercepat dan penilaian

lebih lanjut untuk memungkinkan reklasifikasi ke dalam kategori rendah-risiko atau berisiko tinggi.

Pasien dengan risiko rendah NSTEACS, setelah periode yang tepat observasi dan penilaian, dapat habis

pada terapi medis ditingkatkan untuk rawat jalan jantung mendesak tindak lanjut.

Pengelolaan jangka panjang setelah kontrol dari iskemia miokard

Pertimbangan sebelum dibuang

Memulai terapi jangka panjang dengan sejumlah obat-obatan harus dipertimbangkan sebelum debit

untuk semua pasien yang telah memiliki ACS (lihat Kotak 13). Lain predischarge dan pertimbangan

 jangka panjang dirangkum dalam Kotak 14.

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 44/48

 

Para NHFA dan CSANZ telah menghasilkan pedoman untuk mencegah kejadian kardiovaskular pada

orang dengan jantung koroner disease.25 Mengurangi risiko pada penyakit jantung adalah tersedia dari

situs web NHFA <http://www.heartfoundation.com.au/index.cfm?page = 37> atau melalui Curahan Hati

(telepon 1300 36 27 87).

13 obat debit Direkomendasikan

Obat

Rekomendasi

Aspirin

Semua pasien harus mengambil 75-150 mg per hari kecuali kontraindikasi (tingkat I bukti rekomendasi,

grade A).

Clopidogrel

Ada bukti bahwa clopidogrel harus diresepkan hingga 12 bulan setelah sindrom koroner akut,

khususnya setelah implantasi stent, dengan durasi terapi tergantung pada jenis tertentu dari stent dan

keadaan implantasi (tingkat II bukti). Clopidogrel mungkin juga akan diresepkan sebagai alternatif ketika

aspirin kontraindikasi, atau di samping aspirin, terutama pada pasien dengan angina tidak stabil atau

peristiwa jantung berulang (tingkat I bukti rekomendasi, grade A).

-bloker

Harus diresepkan untuk kebanyakan pasien setelah infark miokard kecuali kontraindikasi, dan

berlangsung terus menerus, terutama pada pasien berisiko tinggi (tingkat I bukti rekomendasi, grade A).

Carvedilol, bisoprolol atau metoprolol (rilis diperpanjang) harus digunakan pada pasien dengan gagal

 jantung.

Inhibitor angiotensin-converting enzim

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 45/48

Harus diberikan awal setelah sindrom koroner akut, dan penggunaannya terakhir nanti (tingkat II bukti,

rekomendasi B grade).

Statin

Terapi statin harus dimulai di rumah sakit untuk semua pasien dengan penyakit jantung koroner

(tingkat II bukti, kelas B rekomendasi).

Warfarin

Direkomendasikan setelah infark miokard bagi mereka yang berisiko tinggi tromboemboli sistemik

karena fibrilasi atrium (tingkat I bukti rekomendasi, kelas A), trombus mural, gagal jantung kongestif 

atau embolisasi sebelumnya (tingkat III bukti, rekomendasi B grade). Warfarin kadang-kadang dapat

dikombinasikan dengan aspirin, tapi dalam keadaan pasien harus diamati ketat untuk tanda-tanda

perdarahan (kelas D rekomendasi).

Nitrat

Semua pasien harus diresepkan nitrat short-acting (kecuali kontraindikasi) dan dilengkapi dengan

rencana aksi ditulis untuk nyeri dada (tingkat III bukti, kelas C rekomendasi) - lihat Kotak 14.

Insulin / mulut hypoglycaemics

Kontrol glikemik yang baik harus diperoleh dan dilanjutkan pada pasien yang memiliki sindrom koroner

akut dan yang menderita diabetes (tingkat II bukti, rekomendasi B grade) .94

Antagonis aldosteron

Inisiasi terapi eplerenone harus dipertimbangkan awal setelah infark miokard pada pasien dengan

disfungsi ventrikel kiri sistolik dan gejala gagal jantung (tingkat II bukti, rekomendasi B grade) 0,97

14 Lain debit dan pertimbangan jangka panjang

Faktor

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 46/48

Rekomendasi

Gaya Hidup saran

Semua pasien harus diberikan saran pada perubahan gaya hidup yang akan mengurangi risiko kejadian

 jantung lebih lanjut, termasuk berhenti merokok, gizi yang baik, konsumsi alkohol, aktivitas fisik secara

teratur dan manajemen berat badan sebagai appropriate.25, 98

Berkelanjutan pencegahan dan program rehabilitasi jantung

Rehabilitasi jantung adalah intervensi yang terbukti efektif. Semua pasien dengan penyakit jantung

harus memiliki akses, dan secara aktif dimaksud, untuk pencegahan komprehensif dan berkelanjutanlayanan rehabilitasi jantung (kelas rekomendasi A). Pedoman khusus yang tersedia untuk populations.99

Adat

Nyeri dada rencana aksi

Semua pasien harus disediakan dengan rencana aksi tertulis untuk nyeri dada yang meliputi:

istirahat dan diri-administrasi bertindak pendek nitrat;

diri-administrasi aspirin kecuali kontraindikasi (kebanyakan pasien harus sudah minum aspirin);

memanggil ambulans (panggilan 000) jika nyeri dada atau ketidaknyamanan tidak sepenuhnya lega

dalam 10 menit, dan

individual pemberitahuan dokter dan rencana aksi bagi mereka yang hidup di daerah di mana ambulans

tidak tersedia.

Minyak ikan

Diet tinggi omega-3 asam lemak dari ikan dan penggunaan tablet minyak ikan direkomendasikan (kelas

B rekomendasi) .100,101

Faktor psikososial

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 47/48

Depresi, isolasi sosial dan kurangnya dukungan sosial kualitas cenderung mengarah pada hasil yang

signifikan lebih buruk pada mereka dengan jantung koroner disease.102 Semua pasien dengan penyakit

 jantung koroner harus dinilai untuk depresi komorbid dan tingkat sosial support.25

Diabetes

Tes glukosa toleransi awal harus dipertimbangkan pada pasien tanpa diabetes didiagnosis.

Implan jantung defibrillator (ICDs)

ICDs harus dipertimbangkan pada beberapa pasien yang, meskipun dengan terapi medis yang optimal,

telah terus-menerus tertekan fungsi ventrikel kiri setelah ST-segmen-elevasi miokard infark (tingkat I

bukti) .25,103 Lihat Lampiran 1 untuk algoritma manajemen disarankan.

Kunci pesan

Sebelum debit pasien yang telah memiliki ACS, terapi dengan rejimen pengobatan yang tepat harus

dimulai, termasuk agen antiplatelet (s), -bloker, angiotensin-converting enzim inhibitor, statin dan

terapi lain yang sesuai.

Implan defibrillator jantung harus dipertimbangkan pada beberapa pasien yang, meskipun dengan terapi

medis yang optimal, telah terus-menerus tertekan fungsi ventrikel kiri lebih dari 6 minggu setelah

STEMI.

Pasien harus diberikan nasehat tentang perubahan gaya hidup yang akan mengurangi risiko lebih lanjut

kejadian penyakit jantung koroner, termasuk berhenti merokok, gizi yang baik, konsumsi alkohol,

aktivitas fisik secara teratur dan manajemen berat badan, yang sesuai.

Semua pasien harus memiliki akses, dan secara aktif dimaksud, untuk pencegahan berkelanjutan dan

layanan rehabilitasi jantung.

Semua pasien harus disediakan dengan rencana aksi tertulis untuk nyeri dada.

Depresi dan penyakit jantung koroner yang sering hidup berdampingan, dan pada pasien denganpenyakit jantung, depresi, isolasi sosial dan kurangnya dukungan sosial lebih cenderung mengarah ke

hasil yang lebih buruk. Semua pasien dengan penyakit jantung koroner harus dinilai untuk depresi dan

tingkat dukungan sosial.

Kesimpulan

5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 48/48

Pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi sindrom koroner akut telah dikembangkan, bersama

dengan alat diagnostik yang lebih akurat, stratifikasi risiko yang lebih baik dan perawatan medis dan

invasif ditingkatkan. Namun, kemajuan ini telah menyebabkan peningkatan kompleksitas strategi

pengobatan mungkin.

Rekomendasi ini akan diperbarui secara berkala yang diperlukan untuk menyediakan sumber daya terus

penyedia layanan kesehatan. Periksa secara teratur untuk update http://www.heartfoundation.com.au.