Upload
rosi-oktarina
View
100
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 1/48
Ringkasan rekomendasi kunci
Sistem perawatan untuk pasien dengan sindrom koroner akut
Sistem yang efektif perawatan yang diperlukan untuk memberikan perawatan yang optimal untuk
pasien dengan sindrom koroner akut (ACS), terutama di daerah pedesaan dan terpencil.
Sistem perawatan harus berbasis regional, dan memiliki hubungan formal dengan pusat-pusat spesialis
untuk konsultasi dan transfer interhospital akut.
Sistem harus mencakup pemantauan yang tepat, umpan balik dan komponen peningkatan kualitas.
Keputusan klinis tentang perawatan dan transfer harus mempertimbangkan keyakinan akun pasien
'budaya dan pribadi dan keinginan.
Baru sindrom koroner akut terminologi dan implikasi untuk diagnosis
Hal ini penting untuk menetapkan diagnosis kerja awal untuk memandu pengambilan keputusan klinis.
Definisi baru dari infark miokard, berdasarkan berat pada keberadaan biomarker jantung, memiliki
implikasi untuk coding dan studi epidemiologi. Namun, klinis mereka tidak mempengaruhi indikasi untuk
terapi pencegahan yang sedang berlangsung.
Penggunaan Dataset ACS (bagian dari Data Dictionary Kesehatan Nasional) dapat memfasilitasi
pengumpulan data yang berhubungan dengan penyajian dan pengelolaan ACS yang dapat dibandingkan
dan dikumpulkan dalam dan di antara penyedia layanan kesehatan.
Manajemen akut nyeri dada
Orang yang mengalami gejala dari ACS harus mencari bantuan segera dan mengaktifkan layanan darurat
medis.
Kebutuhan awal yang paling penting adalah akses ke defibrilator untuk menghindari kematian jantung
dini akibat aritmia reversibel.
Aspirin harus diberikan awal (yaitu, dengan personel gawat darurat atau ambulans) kecuali sudah
diambil atau kontraindikasi.
Oksigen harus diberikan, serta gliseril trinitrat dan morfin intravena seperti yang diperlukan.
Sebagai, minimal fasilitas medis menerima pasien harus diberikan peringatan pasien masuk di antaranya
ada kecurigaan tinggi dari ACS - terutama ST-elevasi segmen-infark miokard (STEMI) - atau yang
kondisinya tidak stabil.
Dimana tepat, elektrokardiogram 12-lead (EKG) harus diambil en rute dan ditransmisikan ke sebuah
fasilitas medis.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 2/48
Dimana protokol formal di tempat, perawatan pra-rumah sakit (termasuk dalam kasus-kasus yang sesuai
fibrinolisis) harus difasilitasi.
Investigasi
EKG adalah tes tunggal yang diperlukan untuk memilih pasien untuk reperfusi darurat (terapi fibrinolitik
atau intervensi koroner perkutan langsung [PCI]).
Pasien dengan STEMI yang hadir dalam waktu 12 jam dari timbulnya gejala iskemik harus memiliki
strategi reperfusi segera diimplementasikan.
Pasien dengan ACS dicurigai tanpa elevasi ST-segmen pada EKG harus menjalani observasi lebih lanjut
dan investigasi untuk menyingkirkan diagnosis lain, memungkinkan stratifikasi risiko dan menentukan
strategi pengobatan yang paling tepat.
Pasien yang EKG dan tingkat penanda jantung yang normal setelah periode observasi yang cocok harus,
bila memungkinkan, menjalani tes provokatif (misalnya, stress test) sebelum dibuang.
Manajemen pasien dengan ST-elevasi segmen-infark miokard
Adjuvant terapi pada hubungan dengan reperfusi
Semua pasien menjalani terapi reperfusi untuk STEMI (PCI atau fibrinolisis) harus diberikan aspirin dan
clopidogrel kecuali ini adalah kontraindikasi.
Antithrombin terapi harus diberikan dalam kombinasi dengan PCI atau terapi fibrinolitik dengan fibrin-
spesifik agen fibrinolitik, tapi terapi antithrombin dalam hubungannya dengan streptokinase adalah
opsional.
Hal ini masuk akal untuk menggunakan abciximab dengan PCI primer, tetapi glikoprotein (GP) IIb / IIIa
inhibitor umumnya harus dihindari dengan dosis penuh atau dikurangi terapi fibrinolitik.
Pilihan strategi reperfusi
Waktu tunda (baik untuk menghubungi medis pertama dan PCI potensial atau terapi fibrinolitik)
memainkan peran utama dalam menentukan pengelolaan terbaik dari STEMI.
Secara umum, PCI adalah pengobatan pilihan, memberikan itu dapat dilakukan segera oleh seorang ahli
jantung intervensi yang berkualitas di fasilitas yang sesuai.
Secara umum, penundaan maksimum yang dapat diterima dari presentasi inflasi balon adalah:
60 menit jika pasien menyajikan dalam waktu 1 jam dari onset gejala; atau
90 menit jika pasien menyajikan kemudian.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 3/48
Catatan: untuk pasien yang hadir terlambat (antara 3 dan 12 jam setelah onset gejala) ke fasilitas tanpa
kemampuan PCI, adalah tepat untuk mempertimbangkan transfer untuk PCI primer jika inflasi balon
dapat dicapai dalam waktu 2 jam (termasuk waktu transportasi).
Semua fasilitas PCI harus mampu melakukan angioplasti dalam waktu 90 menit presentasi pasien.
Fibrinolisis harus dipertimbangkan dini jika PCI tidak tersedia, terutama di daerah pedesaan dan
terpencil.
Bila ada penundaan besar untuk rawat inap (yaitu, lebih dari 30 menit), fibrinolisis pra-rumah sakit harus
dipertimbangkan.
Reperfusi tidak rutin dianjurkan pada pasien yang hadir lebih dari 12 jam setelah onset gejala dan yang
tidak bergejala dan hemodinamik stabil.
Pilihan agen fibrinolitik
Generasi kedua fibrin-spesifik agen fibrinolitik yang tersedia sebagai bolus (yaitu, reteplase,
tenecteplase) adalah fibrinolytics pilihan.
Agen ini harus tersedia di semua pusat di mana fibrinolisis mungkin diperlukan.
Streptokinase adalah pilihan yang tidak tepat dalam Aborigin dan Torres Strait Islander pasien, atau
pada pasien dengan paparan sebelumnya terhadap obat tersebut.
Transfer setelah STEMI
Pasien yang memiliki STEMI harus dipertimbangkan untuk transfer awal ke pusat jantung tersier dengan
fasilitas PCI dan link ke fasilitas bedah jantung.
Jika transfer langsung tidak memungkinkan, pasien harus dipindahkan atau disebut sesegera mungkin
dapat dilaksanakan untuk penilaian kebutuhan untuk revaskularisasi (melalui PCI atau bypass arteri
koroner grafting).
Manajemen pasien dengan non-ST-elevasi segmen-sindrom koroner akut
Semua pasien dengan non-ST-elevasi segmen-sindrom koroner akut (NSTEACS) harus memiliki risiko
mereka bertingkat untuk mengarahkan keputusan manajemen (lihat stratifikasi Risiko untuk kriteria
stratifikasi).
Semua pasien dengan NSTEACS harus diberikan aspirin, kecuali kontraindikasi.
Berisiko tinggi pasien dengan NSTEACS harus ditangani dengan manajemen medis yang agresif
(termasuk aspirin, heparin clopidogrel, tak terpecah atau enoxaparin subkutan, intravena atau
eptifibatide tirofiban dan -blocker), dan persiapan harus dibuat untuk angiografi koroner dan
revaskularisasi, kecuali di tempat- dengan komorbiditas berat.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 4/48
Intermediate-risiko pasien dengan NSTEACS harus menjalani evaluasi diagnostik dipercepat dan
penilaian lebih lanjut untuk memungkinkan reklasifikasi sebagai risiko rendah atau tinggi.
Pasien berisiko rendah dengan NSTEACS, setelah periode yang tepat observasi dan penilaian, dapat
habis pada terapi medis untuk rawat jalan upgrade tindak lanjut.
Pengelolaan jangka panjang setelah kontrol dari iskemia miokard
Sebelum debit, pasien dengan ACS harus dimulai pada rejimen pengobatan, termasuk obat antiplatelet
(s), -bloker, angiotensin-converting enzim inhibitor, statin dan terapi lain yang sesuai.
Implan defibrillator jantung harus dipertimbangkan pada beberapa pasien yang, meskipun dengan terapi
medis yang optimal, telah terus-menerus tertekan fungsi ventrikel kiri lebih dari 6 minggu setelah
STEMI.
Pasien harus diberikan nasehat tentang perubahan gaya hidup yang akan mengurangi risiko penyakit
jantung lebih lanjut koroner (PJK) kejadian, termasuk berhenti merokok, nutrisi, alkohol, aktivitas fisik
dan manajemen berat badan yang relevan.
Semua pasien harus memiliki akses ke, dan secara aktif dimaksud, pencegahan yang sedang berlangsung
dan layanan rehabilitasi jantung.
Semua pasien harus disediakan dengan rencana aksi tertulis untuk nyeri dada.
Depresi dan penyakit jantung koroner sering hidup berdampingan, dan pada pasien dengan PJK,
kehadiran depresi lebih cenderung mengarah pada hasil yang lebih buruk. Isolasi sosial dan kurangnya
dukungan sosial juga dikaitkan dengan hasil buruk. Semua pasien dengan PJK harus dinilai untuk depresi
dan tingkat dukungan sosial.
Tingkat bukti dan nilai rekomendasi
Tingkat bukti dan nilai dari rekomendasi yang digunakan dalam pedoman ini diadaptasi dari Kesehatan
Nasional dan Medical Research Council (NHMRC) tingkat bukti untuk intervensi klinis dan US National
Institutes of Health pedoman klinis. Klasifikasi ini memungkinkan kemampuan untuk membedakan
antara kekuatan rekomendasi dan tingkat bukti yang ini didasarkan, dan memungkinkan klasifikasi untuk
rekomendasi berdasarkan konsensus panel judgement.Summary rekomendasi-rekomendasi kunci
Sistem perawatan untuk pasien dengan sindrom koroner akut
Sistem yang efektif perawatan yang diperlukan untuk memberikan perawatan yang optimal untuk
pasien dengan sindrom koroner akut (ACS), terutama di daerah pedesaan dan terpencil.
Sistem perawatan harus berbasis regional, dan memiliki hubungan formal dengan pusat-pusat spesialis
untuk konsultasi dan transfer interhospital akut.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 5/48
Sistem harus mencakup pemantauan yang tepat, umpan balik dan komponen peningkatan kualitas.
Keputusan klinis tentang perawatan dan transfer harus mempertimbangkan keyakinan akun pasien
'budaya dan pribadi dan keinginan.
Baru sindrom koroner akut terminologi dan implikasi untuk diagnosis
Hal ini penting untuk menetapkan diagnosis kerja awal untuk memandu pengambilan keputusan klinis.
Definisi baru dari infark miokard, berdasarkan berat pada keberadaan biomarker jantung, memiliki
implikasi untuk coding dan studi epidemiologi. Namun, klinis mereka tidak mempengaruhi indikasi untuk
terapi pencegahan yang sedang berlangsung.
Penggunaan Dataset ACS (bagian dari Data Dictionary Kesehatan Nasional) dapat memfasilitasi
pengumpulan data yang berhubungan dengan penyajian dan pengelolaan ACS yang dapat dibandingkan
dan dikumpulkan dalam dan di antara penyedia layanan kesehatan.
Manajemen akut nyeri dada
Orang yang mengalami gejala dari ACS harus mencari bantuan segera dan mengaktifkan layanan darurat
medis.
Kebutuhan awal yang paling penting adalah akses ke defibrilator untuk menghindari kematian jantung
dini akibat aritmia reversibel.
Aspirin harus diberikan awal (yaitu, dengan personel gawat darurat atau ambulans) kecuali sudah
diambil atau kontraindikasi.
Oksigen harus diberikan, serta gliseril trinitrat dan morfin intravena seperti yang diperlukan.
Sebagai, minimal fasilitas medis menerima pasien harus diberikan peringatan pasien masuk di antaranya
ada kecurigaan tinggi dari ACS - terutama ST-elevasi segmen-infark miokard (STEMI) - atau yang
kondisinya tidak stabil.
Dimana tepat, elektrokardiogram 12-lead (EKG) harus diambil en rute dan ditransmisikan ke sebuah
fasilitas medis.
Dimana protokol formal di tempat, perawatan pra-rumah sakit (termasuk dalam kasus-kasus yang sesuai
fibrinolisis) harus difasilitasi.
Investigasi
EKG adalah tes tunggal yang diperlukan untuk memilih pasien untuk reperfusi darurat (terapi fibrinolitik
atau intervensi koroner perkutan langsung [PCI]).
Pasien dengan STEMI yang hadir dalam waktu 12 jam dari timbulnya gejala iskemik harus memiliki
strategi reperfusi segera diimplementasikan.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 6/48
Pasien dengan ACS dicurigai tanpa elevasi ST-segmen pada EKG harus menjalani observasi lebih lanjut
dan investigasi untuk menyingkirkan diagnosis lain, memungkinkan stratifikasi risiko dan menentukan
strategi pengobatan yang paling tepat.
Pasien yang EKG dan tingkat penanda jantung yang normal setelah periode observasi yang cocok harus,
bila memungkinkan, menjalani tes provokatif (misalnya, stress test) sebelum dibuang.
Manajemen pasien dengan ST-elevasi segmen-infark miokard
Adjuvant terapi pada hubungan dengan reperfusi
Semua pasien menjalani terapi reperfusi untuk STEMI (PCI atau fibrinolisis) harus diberikan aspirin dan
clopidogrel kecuali ini adalah kontraindikasi.
Antithrombin terapi harus diberikan dalam kombinasi dengan PCI atau terapi fibrinolitik dengan fibrin-
spesifik agen fibrinolitik, tapi terapi antithrombin dalam hubungannya dengan streptokinase adalah
opsional.
Hal ini masuk akal untuk menggunakan abciximab dengan PCI primer, tetapi glikoprotein (GP) IIb / IIIa
inhibitor umumnya harus dihindari dengan dosis penuh atau dikurangi terapi fibrinolitik.
Pilihan strategi reperfusi
Waktu tunda (baik untuk menghubungi medis pertama dan PCI potensial atau terapi fibrinolitik)
memainkan peran utama dalam menentukan pengelolaan terbaik dari STEMI.
Secara umum, PCI adalah pengobatan pilihan, memberikan itu dapat dilakukan segera oleh seorang ahli
jantung intervensi yang berkualitas di fasilitas yang sesuai.
Secara umum, penundaan maksimum yang dapat diterima dari presentasi inflasi balon adalah:
60 menit jika pasien menyajikan dalam waktu 1 jam dari onset gejala; atau
90 menit jika pasien menyajikan kemudian.
Catatan: untuk pasien yang hadir terlambat (antara 3 dan 12 jam setelah onset gejala) ke fasilitas tanpa
kemampuan PCI, adalah tepat untuk mempertimbangkan transfer untuk PCI primer jika inflasi balon
dapat dicapai dalam waktu 2 jam (termasuk waktu transportasi).
Semua fasilitas PCI harus mampu melakukan angioplasti dalam waktu 90 menit presentasi pasien.
Fibrinolisis harus dipertimbangkan dini jika PCI tidak tersedia, terutama di daerah pedesaan dan
terpencil.
Bila ada penundaan besar untuk rawat inap (yaitu, lebih dari 30 menit), fibrinolisis pra-rumah sakit harus
dipertimbangkan.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 7/48
Reperfusi tidak rutin dianjurkan pada pasien yang hadir lebih dari 12 jam setelah onset gejala dan yang
tidak bergejala dan hemodinamik stabil.
Pilihan agen fibrinolitik
Generasi kedua fibrin-spesifik agen fibrinolitik yang tersedia sebagai bolus (yaitu, reteplase,
tenecteplase) adalah fibrinolytics pilihan.
Agen ini harus tersedia di semua pusat di mana fibrinolisis mungkin diperlukan.
Streptokinase adalah pilihan yang tidak tepat dalam Aborigin dan Torres Strait Islander pasien, atau
pada pasien dengan paparan sebelumnya terhadap obat tersebut.
Transfer setelah STEMI
Pasien yang memiliki STEMI harus dipertimbangkan untuk transfer awal ke pusat jantung tersier dengan
fasilitas PCI dan link ke fasilitas bedah jantung.
Jika transfer langsung tidak memungkinkan, pasien harus dipindahkan atau disebut sesegera mungkin
dapat dilaksanakan untuk penilaian kebutuhan untuk revaskularisasi (melalui PCI atau bypass arteri
koroner grafting).
Manajemen pasien dengan non-ST-elevasi segmen-sindrom koroner akut
Semua pasien dengan non-ST-elevasi segmen-sindrom koroner akut (NSTEACS) harus memiliki risiko
mereka bertingkat untuk mengarahkan keputusan manajemen (lihat stratifikasi Risiko untuk kriteria
stratifikasi).
Semua pasien dengan NSTEACS harus diberikan aspirin, kecuali kontraindikasi.
Berisiko tinggi pasien dengan NSTEACS harus ditangani dengan manajemen medis yang agresif
(termasuk aspirin, heparin clopidogrel, tak terpecah atau enoxaparin subkutan, intravena atau
eptifibatide tirofiban dan -blocker), dan persiapan harus dibuat untuk angiografi koroner dan
revaskularisasi, kecuali di tempat- dengan komorbiditas berat.
Intermediate-risiko pasien dengan NSTEACS harus menjalani evaluasi diagnostik dipercepat dan
penilaian lebih lanjut untuk memungkinkan reklasifikasi sebagai risiko rendah atau tinggi.
Pasien berisiko rendah dengan NSTEACS, setelah periode yang tepat observasi dan penilaian, dapat
habis pada terapi medis untuk rawat jalan upgrade tindak lanjut.
Pengelolaan jangka panjang setelah kontrol dari iskemia miokard
Sebelum debit, pasien dengan ACS harus dimulai pada rejimen pengobatan, termasuk obat antiplatelet
(s), -bloker, angiotensin-converting enzim inhibitor, statin dan terapi lain yang sesuai.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 8/48
Implan defibrillator jantung harus dipertimbangkan pada beberapa pasien yang, meskipun dengan terapi
medis yang optimal, telah terus-menerus tertekan fungsi ventrikel kiri lebih dari 6 minggu setelah
STEMI.
Pasien harus diberikan nasehat tentang perubahan gaya hidup yang akan mengurangi risiko penyakit
jantung lebih lanjut koroner (PJK) kejadian, termasuk berhenti merokok, nutrisi, alkohol, aktivitas fisikdan manajemen berat badan yang relevan.
Semua pasien harus memiliki akses ke, dan secara aktif dimaksud, pencegahan yang sedang berlangsung
dan layanan rehabilitasi jantung.
Semua pasien harus disediakan dengan rencana aksi tertulis untuk nyeri dada.
Depresi dan penyakit jantung koroner sering hidup berdampingan, dan pada pasien dengan PJK,
kehadiran depresi lebih cenderung mengarah pada hasil yang lebih buruk. Isolasi sosial dan kurangnya
dukungan sosial juga dikaitkan dengan hasil buruk. Semua pasien dengan PJK harus dinilai untuk depresi
dan tingkat dukungan sosial.
Tingkat bukti dan nilai rekomendasi
Tingkat bukti dan nilai dari rekomendasi yang digunakan dalam pedoman ini diadaptasi dari Kesehatan
Nasional dan Medical Research Council (NHMRC) tingkat bukti untuk intervensi klinis dan US National
Institutes of Health pedoman klinis. Klasifikasi ini memungkinkan kemampuan untuk membedakan
antara kekuatan rekomendasi dan tingkat bukti yang ini didasarkan, dan memungkinkan klasifikasi untuk
rekomendasi berdasarkan penilaian panel konsensus.
Pengantar
Sindrom koroner akut (ACS) termasuk "spektrum yang luas dari presentasi klinis, mencakup ST-segmen-
elevasi infark miokard, melalui pola dipercepat angina tanpa bukti myonecrosis" .1 Secara kolektif,
mereka mewakili salah satu penyebab paling umum dari akut penerimaan medis ke rumah sakit
Australia.
Pedoman saat ini untuk manajemen kedua ST-elevasi segmen-ACS dan non-ST-elevasi segmen-ACS telah
dikembangkan oleh pihak yang bekerja bersama Yayasan Jantung Nasional Australia (NHFA) dan
Masyarakat Jantung dari Australia dan Selandia Baru (CSANZ).
Tujuan dari pedoman ini adalah untuk menggabungkan informasi kontemporer pada diagnosis dan
manajemen ACS ke dalam satu set rekomendasi yang mendefinisikan batas-batas perawatan kualitas
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 9/48
tertinggi. Pedoman memperluas sebelumnya guidelines2, 3 dengan mengkonsolidasikan rekomendasi
untuk pengelolaan ST-elevasi segmen-infark miokard (STEMI), non-ST-elevasi segmen-infark miokard
dan angina tidak stabil, serta menggabungkan perkembangan baru yang telah muncul sejak sebelumnya
pedoman, Manajemen angina tidak stabil - 20003 (dan adendum, tersedia di:
http://www.heartfoundation.com.au) dan terapi Reperfusi untuk infark miokard akut (2002) .2
Pedoman ini baru memberikan kerangka umum untuk praktek yang tepat, yang harus diikuti tunduk
pada penilaian klinis pada setiap pasien. Mereka terutama untuk dokter di lingkungan rumah sakit
(darurat dokter, dokter umum, dokter pedesaan dan ahli jantung) yang mengelola pasien dengan ACS,
tetapi mereka juga mengandung informasi yang relevan untuk dokter umum dan lain-lain, termasuk
personel ambulans. Pedoman ini dirancang untuk memberikan informasi untuk membantu pengambilan
keputusan, dan didasarkan pada keterangan terbaik tersedia sampai dengan bulan September 2005. Ini
harus dipahami bahwa konteks di mana uji klinis dilakukan dan lingkungan lokal di mana prakteknya
dilakukan harus selalu dipertimbangkan ketika menilai bukti-bukti dasar pedoman dan, di kali,implementasi lokal mereka.
Pedoman baru merupakan sintesis lokal dari bukti yang paling terakhir termasuk pedoman internasional
baru-baru. Jika relevan, bukti telah ditafsirkan berkaitan dengan konteks Australia di mana pedoman
akan dilaksanakan.
Rekomendasi kunci diringkas di awal panduan ini.
Sistem perawatan untuk pasien dengan sindrom koroner akut
Kemampuan untuk menerapkan praktek terbaik pedoman untuk pengelolaan ACS akan tergantung pada
sumber daya lokal dan sistem perawatan. Pedoman berikut ini ditawarkan untuk membantu praktisi dan
organisasi dalam memfasilitasi sistem yang paling efektif perawatan untuk masyarakat yang mereka
layani.
Manajemen yang efektif dari ACS memerlukan sistem kolaboratif perawatan untuk memastikan bahwa
pasien memiliki akses ke layanan yang mereka butuhkan dalam jangka waktu yang sepadan dengan
kondisi klinis mereka dan manfaat potensial dari perawatan yang tersedia di pusat-pusat yang lebih
besar atau khusus. Prinsip-prinsip panduan untuk mengembangkan sistem ini pemerataan akses, ekuitas
perawatan dan perawatan berbasis bukti, dengan preferensi account pasien '.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 10/48
Sistem perawatan harus berbasis regional, bukan resmi ad-hoc, dan harus mencakup kontinum
perawatan dari titik pertama dari presentasi ke kesehatan profesional untuk perawatan definitif dan
rehabilitasi. Tanggung jawab untuk membangun sistem ini harus berada di papan atau tingkat eksekutif
dalam pelayanan kesehatan.
Sistem perawatan harus alamat:
klinis isu-isu seperti konsultasi, pengobatan dan rumah sakit akut antar protokol transfer (perhatikan
bahwa sistem harus meningkatkan pilihan untuk pasien tanpa melemahkan pengambilan keputusan
oleh dokter lokal yang sesuai);
pendidikan, dan
pemantauan kualitas, seperti waktu untuk perawatan spesifik dan hasil.
Struktur sistem ini akan bervariasi tergantung pada fitur daerah di mana mereka ditempatkan. Dalam
pengaturan metropolitan, sebuah rumah sakit tanpa intervensi koroner perkutan (PCI) kemampuan
mungkin memiliki perjanjian dengan fasilitas PCI-mampu lokal untuk transfer tepat waktu pasien
tertentu. Dalam pengaturan pedesaan atau terpencil, sistem biasanya jauh lebih kompleks dan
melibatkan dokter umum atau pusat kesehatan masyarakat, penyedia layanan pra-rumah sakit, layanan
pencarian (seperti CareFlight, Retrieval Dewasa Darurat Victoria dan Layanan Koordinasi, Royal Flying
Doctor Service), dan regional dan rumah sakit rujukan metropolitan. Sistem harus disesuaikan dengan
kebutuhan suatu daerah.
Elemen-elemen kunci dari sistem yang sukses meliputi:
yang jelas jalur komunikasi (misalnya, titik tunggal kontak untuk konsultasi atau rujukan dan koordinasi
transfer interhospital akut; komponen konsultasi sangat penting sebagai manfaat dari beberapa
perawatan untuk ACS yang bergantung waktu, pengambilan
keputusan sehingga dini sangat penting);
protokol triase jelas di mana sesuai, mengakui fakta bahwa rumah sakit terdekat mungkin bukan yang
paling cocok dalam semua kasus (algoritma dapat dikembangkan untuk memandu keputusan tentang
tujuan utama terbaik bagi pasien);
efektif dan tepat waktu umpan balik (ini harus dua arah, dan harus mengupayakan cara-cara untuk
meningkatkan proses serta mengumpulkan informasi hasil, yang terakhir harus baik spesifik untuk
pasien dirujuk dan dikumpulkan sehingga tren dalam hasil dan isu untuk perbaikan dapat diidentifikasi);
setuju protokol pengobatan, dengan proses untuk memfasilitasi ketersediaan obat jika diperlukan;
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 11/48
setuju protokol transfer akut interhospital dan proses;
Program pemantauan kualitas, termasuk analisis efek samping dan kerusakan sistem;
diidentifikasi pemimpin (ini bisa diambil dari seluruh sistem, tetapi para pemimpin bersama-sama harus
menerima tanggung jawab untuk memantau sistem, memberikan pendidikan dan umpan balik,
mengembangkan perbaikan sistem jika diperlukan, memfasilitasi pengaturan yang relevan ekstra-
regional organisasi dan bertindak sebagai juru bicara publik untuk sistem), dan
kepemilikan sistem dibentuk di tingkat senior dalam manajemen rumah sakit atau pelayanan kesehatan.
Mengambil preferensi pasien ke rekening
Pada kesempatan, jalur perawatan mungkin merekomendasikan bahwa pasien akan ditransfer dari
komunitas lokal mereka atau wilayah ke pusat jauh. Mungkin ada alasan pribadi atau budaya yang kuat
yang membuat sulit atau tidak dapat diterima untuk beberapa pasien. Setiap upaya harus dilakukan
untuk mengatasi hambatan-hambatan ini engan penjelasan yang tepat dan diskusi, keterlibatan anggota
keluarga dan masyarakat dan transfer preferensial ke pusat-pusat yang memiliki program khusus dan
sumber daya untuk kelompok budaya yang relevan (misalnya, Petugas Penghubung Aborigin). Jika
hambatan untuk transfer tidak dapat diatasi dan pasien menegaskan haknya untuk diperlakukan lebih
lokal, pasien harus memiliki perawatan terbaik yang dapat disampaikan dalam pengaturan itu. Ini
termasuk konsultasi dengan spesialis.
Aborigin dan Torres Strait Islander masyarakat
Aborigin dan Torres Strait Islander orang memiliki tingkat tinggi ACS, dan tingkat intervensi yang lebih
rendah dan hasil yang lebih buruk dibandingkan non-Asli people.4 Alasan untuk hal ini adalah kompleks
dan termasuk hambatan untuk mengakses perawatan kesehatan dan bahasa dan perbedaan budaya.
Untuk mengoptimalkan hasil untuk masyarakat adat, sistem perawatan yang mengenali faktor-faktor ini
diperlukan di daerah baik metropolitan dan pedesaan dan terpencil. Ini mungkin termasuk:
menyediakan pendidikan sesuai dengan budaya dan informasi kepada pasien dan keluarga mereka Adat
melalui Tenaga Kesehatan Aborigin dan Pejabat Penghubung Rumah Sakit, dan
memfasilitasi pengaturan mentransfer interhospital dengan melibatkan sektor kesehatan setempatAborigin dan metropolitan Petugas Penghubung rumah sakit Aborigin.
Kunci pesan
Sistem yang efektif perawatan yang diperlukan untuk memberikan perawatan yang optimal untuk
orang-orang dengan ACS, terutama di daerah pedesaan dan terpencil.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 12/48
Sistem perawatan harus berbasis regional, dengan link formal dengan pusat-pusat spesialis untuk
konsultasi dan transfer interhospital akut.
Sistem harus mencakup pemantauan yang tepat, umpan balik dan komponen peningkatan kualitas.
Keputusan klinis tentang perawatan dan transfer harus mempertimbangkan keyakinan akun pasien
'budaya dan pribadi dan keinginan.
Baru sindrom koroner akut terminologi dan implikasi untuk diagnosis
Terminologi yang digunakan untuk menggambarkan ACS terus berkembang, dengan munculnya
"sindrom non-ST-segmen-elevasi koroner akut" istilah (NSTEACS). Hal ini mencerminkan pergeseran dari
menetapkan diagnosis definitif pada presentasi, dan menuju strategi yang lebih tepat membentuk klinis
diagnosis bekerja cepat dengan implikasi-implikasinya bagi pengambilan keputusan klinik awal.
Pada presentasi, nomenklatur diagnostik awal berfokus pada stratifikasi risiko untuk mengarahkan
strategi pengobatan. Membangun diagnosis definitif sering membutuhkan waktu, terutama untuk bukti
nekrosis miokard muncul, dan memiliki implikasi penting berkaitan dengan prognosis, coding diagnostik,
dan isu-isu sosial seperti asuransi dan lisensi. Lihat Kotak 1 untuk sebuah representasi diagnosis dari
waktu ke waktu, dari presentasi untuk diagnosis akhir.
Awal bekerja diagnosis
Diagnosis kerja awal didasarkan pada presentasi klinis dan elektrokardiogram awal (EKG) temuan dan,
khususnya, kehadiran atau tidak adanya elevasi ST-segmen. Karena sebagian besar pasien yang hadir
dengan awal elevasi ST-segmen mengembangkan bukti biokimia myonecrosis, istilah "ST-segmen-elevasi
miokard infark" (STEMI) sering digunakan sejak awal pada pasien ini.
ACS tanpa elevasi ST-segmen pada EKG menyajikan mewakili spektrum yang luas dari risiko, tetapi
secara kolektif disebut sebagai NSTEACS. Pengelompokan ini berguna karena darurat terapi reperfusi
tidak diindikasikan (kecuali ST-segmen elevasi berkembang kemudian), dan penyelidikan lebih lanjut
diperlukan untuk mengklasifikasikan risiko pasien dan menentukan pengobatan yang paling cocok (lihat
bagian tentang Investigasi dan Manajemen pasien penderita STEMI untuk lebih lanjut rincian).
Diagnosis akhir
Atribusi diagnostik akhir (yaitu, label klinis) memiliki implikasi yang penting dan bertahan untuk pasien,
baik prognostically dan sosial. Kriteria internasional saat ini untuk diagnosis infark miokard memiliki
penekanan kuat pada biomarker, khususnya troponin, mengingat sensitivitas tinggi dan, khususnya,
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 13/48
spesifisitas untuk myonecrosis.5 Kriteria diagnostik untuk akut, berkembang atau infark miokard baru-
baru ini didefinisikan sebagai:
Khas kenaikan tingkat serum troponin atau meningkat lebih cepat di tingkat serum isoenzyme MB
creatine kinase (CK-MB) dengan setidaknya salah satu dari berikut:
Iskemik gejala;
Pengembangan gelombang Q patologis pada EKG;
EKG menunjukkan perubahan iskemia (ST-segmen elevasi atau depresi), dan
Arteri koroner intervensi (misalnya, angioplasti koroner atau operasi bypass koroner);
atau
Patologis temuan-temuan dari infark miokard akut.
Definisi ini memerlukan apresiasi temporal penanda jantung, dan karenanya diferensiasi antara non-ST-
elevasi segmen-infark miokard dan angina tidak stabil (tanpa bukti myonecrosis) harus tertunda.
Sementara diferensiasi ini diperlukan untuk pendidikan pasien dan lisensi (misalnya, izin mengemudi,
kendaraan terutama komersial), itu tidak mengubah indikasi untuk strategi pencegahan yang sedang
berlangsung.
Standarisasi terminologi dan pengumpulan data
Pada tahun 2004, NHFA dan CSANZ mengembangkan ACS Nasional Dataset, yang sekarang telah
dimasukkan dalam Kamus Data Kesehatan Nasional (http://meteor.aihw.gov.au) .6 Dataset adalah
kumpulan definisi kode yang terkait dengan diagnosis dan manajemen ACS. Definisi-definisi ini dapat
dimasukkan ke dalam elektronik dan / atau alat-alat berbasis kertas pengumpulan data, sehingga
memfasilitasi pengumpulan data yang sebanding dan collatable. Dengan mendokumentasikan kriteria
untuk stratifikasi risiko, dataset juga dapat membantu untuk memfasilitasi penerapan meminta terapi
berbasis bukti dalam pengobatan waktu-kritis dari ACS. Kegiatan lain difasilitasi oleh dataset nasional
dapat mencakup jaminan kualitas dan inisiatif perbaikan dan pengembangan kinerja yang relevan
measures.1
Manajemen akut nyeri dada
Mendapatkan ke rumah sakit
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 14/48
Dada ketidaknyamanan pada saat istirahat atau untuk jangka waktu lama (lebih dari 10 menit, tidak
berkurang dengan nitrat sublingual), ketidaknyamanan dada berulang, atau ketidaknyamanan yang
berhubungan dengan sinkop atau gagal jantung akut dianggap darurat medis. Presentasi lain dari ACS
mungkin termasuk punggung, leher, lengan atau nyeri epigastrium, sesak dada, dispnea, diaforesis, mualdan muntah. Sangat nyeri atipikal, termasuk nyeri pleuritik tajam dan, lebih umum pada wanita, orang
dengan diabetes dan lebih tua people.3, 7,8
Orang yang mengalami gejala ini harus mencari bantuan segera dan mengaktifkan layanan darurat
medis untuk memungkinkan transportasi ke fasilitas perawatan kesehatan yang tepat terdekat untuk
penilaian yang mendesak (kelas D rekomendasi). Idealnya, transportasi harus dengan ambulans. Namun,
di mana ambulans waktu respon panjang, alternatif mungkin perlu dipertimbangkan. Pasien harus
dianjurkan dari mengemudi sendiri karena risiko kepada pengguna jalan lainnya.
Persyaratan awal yang paling penting adalah akses ke defibrilator untuk menghindari kematian jantung
dini dari aritmia reversibel. Semua ambulans Australia sekarang membawa defibrillator, dan ada janji
lebih jauh mengeksplorasi peluang akses defibrilasi publik. Dalam kasus serangan jantung terjadi dalam
lingkungan di mana defibrillator tidak segera tersedia, resusitasi kardiopulmoner harus dimulai segera.
Tindakan dalam transit
Aspirin (300 mg) harus diberikan, kecuali kalau sudah diambil atau kontraindikasi (kelas rekomendasi A),
dan sebaiknya harus diberikan awal (misalnya, dengan personel gawat darurat atau ambulans) (kelas D
rekomendasi). Oksigen juga harus diberikan (kelas D rekomendasi).
Gliseril trinitrat dan morfin intravena harus diberikan seperti yang diperlukan (kelas D rekomendasi).
Dimana tepat, EKG 12-lead harus diambil en rute dan ditransmisikan ke sebuah fasilitas medis
(rekomendasi kelas B).
Menerima fasilitas medis harus diberikan peringatan pasien masuk di antaranya ada kecurigaan yang
tinggi ACS, terutama STEMI, atau mereka yang kondisinya tidak stabil (kelas B rekomendasi).
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 15/48
Dimana protokol formal di tempat, perawatan pra-rumah sakit harus diberikan, termasuk dalam kasus-
kasus yang sesuai fibrinolisis (kelas rekomendasi A). Lihat bagian pada manajemen pasien dengan STEMI
untuk diskusi lebih lanjut dari pra-rumah sakit fibrinolisis.
Pada saat kedatangan
Semua pasien menyajikan dengan ACS dicurigai harus tunduk pada pengawasan berkelanjutan dan
memiliki EKG selesai dalam waktu 5 menit dari kedatangan di fasilitas medis (kelas rekomendasi A). EKG
segera harus dinilai oleh orang yang tepat memenuhi syarat (kelas D rekomendasi).
Oksigen dan kontrol nyeri harus diberikan seperti yang diperlukan (kelas D rekomendasi).
Kunci pesan
Orang yang mengalami gejala ACS harus mencari bantuan segera dan mengaktifkan layanan darurat
medis.
Persyaratan awal yang paling penting adalah akses ke defibrilator untuk menghindari kematian jantung
dini dari aritmia reversibel.
Aspirin harus diberikan awal (misalnya, dengan personel gawat darurat atau ambulans) kecuali sudah
diambil atau kontraindikasi.
Oksigen harus diberikan, serta gliseril trinitrat dan morfin intravena seperti yang diperlukan.
Sebagai minimum, fasilitas medis yang menerima harus diberikan peringatan pasien masuk di antaranya
ada kecurigaan yang tinggi ACS, terutama STEMI, atau yang kondisinya tidak stabil.
Dimana tepat, EKG 12-lead harus diambil en rute dan ditransmisikan ke sebuah fasilitas medis.
Dimana protokol formal di tempat, perawatan pra-rumah sakit (termasuk dalam kasus-kasus yang sesuai
fibrinolisis) harus difasilitasi.
Investigasi
Awal penyelidikan
Pasien menyajikan dengan ACS yang dicurigai harus menjalani elektrokardiografi langsung. Penyelidikan
lebih lanjut mungkin diperlukan, tetapi seharusnya tidak menunda pengobatan.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 16/48
Sementara diagnosis serius lainnya dapat hadir sama dengan ACS (misalnya, emboli paru, diseksi aorta,
perikarditis), sekali ini telah dikeluarkan dan ACS dianggap diagnosis yang paling mungkin penundaan
lebih lanjut dalam pengobatan tidak perlu dan tidak pantas.
Investigasi dan teknik invasif akses vaskular tidak harus menunda terapi reperfusi jika diindikasikan
berdasarkan ST-segment elevation di EKG.
Pasien yang kondisinya tidak stabil harus memiliki konsultasi dini dengan kardiolog.
Biomarker jantung menjadi semakin penting untuk diagnosis infark miokard. Lihat Kotak 2 untuk
rekomendasi, dan dasar pemikiran tentang pengukuran mereka.
Elektrokardiografi
Elektrokardiografi diperlukan untuk mendeteksi perubahan iskemik atau aritmia. Perlu dicatat bahwa
EKG awal memiliki sensitivitas rendah untuk ACS, dan EKG normal tidak menyingkirkan ACS. Namun, EKG
adalah tes tunggal yang diperlukan untuk memilih pasien untuk reperfusi darurat (terapi fibrinolitik atau
PCI langsung). Pasien dengan STEMI yang hadir dalam waktu 12 jam dari timbulnya gejala iskemik harus
memiliki strategi reperfusi segera dilaksanakan (kelas rekomendasi A) - lihat bagian pada manajemen
pasien dengan STEMI untuk rekomendasi.
Tes darah
Pengukuran harus mencakup:
Serum troponin I atau T tingkat (atau CK-MB jika troponin tidak tersedia).
Hitung darah lengkap.
Serum kreatinin dan elektrolit tingkat, khususnya konsentrasi kalium, seperti hipokalemia dikaitkan
dengan peningkatan risiko aritmia, terutama ventrikel fibrillation10 (kelas B rekomendasi). Pengetahuan
tentang fungsi ginjal (dinyatakan sebagai tingkat filtrasi glomerulus diperkirakan) sangat dianjurkan
(rekomendasi kelas B) diberi hubungan antara gangguan ginjal dan hasil yang merugikan (bukti tingkat
III) .11
Serum kreatin kinase (CK) tingkat.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 17/48
Serum lipid level (tingkat puasa kolesterol total, low-density-lipoprotein kolesterol, high-density-
lipoprotein kolesterol dan trigliserida) dalam waktu 24 jam.
Tingkat glukosa darah.
X-ray dada
Sebuah x-ray dada berguna untuk menilai ukuran jantung, bukti gagal jantung dan kelainan lainnya
(kelas D rekomendasi), tetapi seharusnya tidak menunda pengobatan reperfusi di tempat yang
ditentukan.
Selanjutnya investigasi
Pasien tanpa elevasi ST-segmen pada EKG awal harus lebih diamati dan diteliti untuk segeramengidentifikasi pasien yang cocok untuk strategi reperfusi darurat (berdasarkan perubahan EKG) dan /
atau menentukan protokol manajemen terbaik untuk NSTEACS berdasarkan stratifikasi risiko (lihat
bagian tentang Manajemen pasien dengan NSTEACS).
Melanjutkan penyelidikan meliputi:
EKG terus menerus pemantauan irama jantung (ST-segmen pemantauan yang diinginkan, jika tersedia;
kelas D rekomendasi), dan
EKG serial seharusnya dilakukan pada pasien dengan NSTEACS yang memiliki fitur berisiko tinggi dan
menengah (lihat bagian tentang Pengelolaan pasien dengan NSTEACS). Frekuensi EKG akan tergantung
pada fitur klinis (misalnya, setiap 10-15 menit selama gejala yang sedang berlangsung, segera jika gejala
mengubah sementara pasien berada di bawah observasi, atau pada interval yang sama seperti
pengukuran biomarker jika pasien asimptomatik).
Ketidaknyamanan yang sedang berlangsung membutuhkan sering tindak lanjut 12-lead EKG (15 menit
berantakan jika terus menerus ST-segmen pemantauan tidak tersedia) untuk cepat mendeteksi ST-
segmen elevasi dan mendiagnosa kelayakan untuk strategi reperfusi (kelas D rekomendasi).
Sebuah ulangi pengukuran serum troponin (kecuali sudah positif) harus dilakukan setidaknya 8 jam
setelah episode terakhir dari nyeri atau gejala lain dari insufisiensi koroner. Ini memiliki sensitivitas
tinggi untuk mendeteksi infark miokard akut, tetapi tingkat mungkin normal dalam presentasi lain dari
ACS (kelas rekomendasi A) .12
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 18/48
Pasien dengan EKG normal dan spidol jantung setelah periode observasi yang tepat harus, bila
memungkinkan, menjalani tes provokatif (misalnya, stress test) sebelum dibuang. Jika tidak segera
tersedia, pengujian provokatif harus diatur pada kesempatan pertama, secara optimal dalam waktu 72
jam dari episode indeks (kelas C rekomendasi) .13
Selama perawatan berkelanjutan
Pada pasien dengan infark miokard, pengukuran seri dari total CK harus dilakukan selama 48 jam,
sehingga jika kembali infark dicurigai kemudian, total CK dapat diukur kembali untuk mengkonfirmasi
peristiwa kedua. Sebuah penanda spesifik seperti CK-MB juga dapat digunakan untuk diagnosis re-infark.
Troponins tidak berguna untuk mendiagnosa awal infark ulang, karena mereka tetap meningkat selama
5-14 days.12
Kunci pesan
EKG adalah tes tunggal yang diperlukan untuk memilih pasien untuk reperfusi darurat (terapi fibrinolitik
atau PCI langsung).
Pasien dengan STEMI yang hadir dalam waktu 12 jam dari timbulnya gejala iskemik harus memiliki
strategi reperfusi segera diimplementasikan.
Pasien dengan ACS dicurigai tanpa elevasi ST-segmen pada EKG harus menjalani observasi lebih lanjut
dan investigasi untuk menyingkirkan diagnosis lain, memungkinkan stratifikasi risiko dan menentukan
strategi pengobatan yang paling tepat.
Pasien dengan EKG normal dan tingkat biomarker jantung setelah periode observasi yang tepat harus,
bila memungkinkan, menjalani tes provokatif (misalnya, stress test) sebelum dibuang.
Manajemen pasien dengan ST-elevasi segmen-infark miokard
STEMI didefinisikan sebagai presentasi dengan gejala klinis yang konsisten dengan sindrom koroner akut
dengan fitur EKG termasuk dari:
Persistent ST-segmen elevasi 1 mm dalam dua ekstremitas berdampingan memimpin;
ST-segmen elevasi 2 mm dua lead dada berdekatan, atau
Baru blok cabang berkas kiri (LBBB) pattern.6 (Perhatikan bahwa LBBB diduga baru kecuali ada bukti
sebaliknya;. Ekokardiografi mungkin berguna untuk mendeteksi kelainan dinding kontraksi daerah)
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 19/48
Pasien dengan STEMI biasanya memiliki arteri koroner tersumbat sepenuhnya dengan thrombus pada
lokasi plak pecah. Mengembalikan patensi koroner sesegera mungkin adalah penentu utama hasil
jangka pendek dan jangka panjang (tingkat I bukti) ,14-18
Pasien dengan STEMI yang hadir dalam waktu 12 jam dari timbulnya gejala iskemik harus memiliki
strategi reperfusi segera dilaksanakan (kelas rekomendasi A).
Terapi reperfusi
Reperfusi dapat diperoleh dengan terapi fibrinolitik atau PCI. Kombinasi fibrinolisis dan PCI juga dapat
digunakan (difasilitasi atau PCI penyelamatan). Bypass arteri koroner graft (CABG) operasi kadang-
kadang mungkin lebih tepat - terutama pada pasien yang memiliki anatomi yang sesuai dan tidak
kandidat untuk fibrinolisis atau PCI. Operasi CABG juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
shock19 kardiogenik atau dalam hubungan dengan repair.12 mekanik
Terapi ajuvan yang terkait dengan reperfusi
Lihat Kotak 3 untuk ringkasan untuk terapi adjuvant dianjurkan.
Terapi antiplatelet
Aspirin (300 mg) harus diberikan kepada semua pasien dengan STEMI kecuali kontraindikasi dan, dengan
tidak adanya efek samping yang signifikan, dosis rendah terapi harus dilanjutkan dalam jangka panjang
(kelas rekomendasi A) .16,20
Ada bukti bahwa clopidogrel (300-600 mg dosis muatan) harus diresepkan di samping aspirin untuk
pasien yang menjalani PCI dengan stent.21-23 Pada pasien yang dipilih untuk terapi fibrinolitik,
clopidogrel (300 mg) harus diberikan sebagai tambahan terhadap aspirin , kecuali kontraindikasi Catatan
(kelas B rekomendasi) .24, bagaimanapun, bahwa jika ia berpikir bahwa pasien mungkin memerlukan
CABG akut, clopidogrel harus ditahan.
Clopidogrel (75 mg sehari) harus dilanjutkan untuk setidaknya satu bulan setelah terapi fibrinolitik, dan
untuk sampai 12 bulan setelah implantasi stent, tergantung pada jenis stent dan keadaan implantasi
(bukti tingkat II; kelas B rekomendasi) .25
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 20/48
Terapi antithrombin
Dengan PCI: antithrombin terapi harus digunakan dalam hubungannya dengan PCI (kelas rekomendasi
A). Dosis terapi heparin tak terpecah akan tergantung pada penggunaan seiring glikoprotein (GP) IIb /
IIIa inhibitor. Tujuannya harus untuk mendapatkan waktu pembekuan diaktifkan (ACT) antara 200 dan
300 detik jika menggunakan GP IIb / IIIa inhibitor, atau antara 300 dan 350 detik jika obat ini tidak
digunakan (kelas B rekomendasi). Ini mungkin dianjurkan untuk memberikan bolus heparin saat pasien
sedang dalam transit ke laboratorium kateterisasi (kelas D rekomendasi).
Peran enoxaparin dalam STEMI akut dalam hubungannya dengan PCI masih harus ditentukan, tetapi
tampaknya aman dan efektif pada dosis 0,75 mg / kg (kelas D rekomendasi).
Dengan fibrinolisis: terapi antithrombin harus digunakan dengan fibrin-spesifik agen fibrinolitik (kelas
rekomendasi A) .26,27
Heparin tak terpecah harus diberikan sebagai dosis bolus awal 60 unit per kilogram berat badan (dengan
dosis maksimal 4000 unit) diikuti dengan infus awal 12 unit per kilogram per jam (unit maksimum 1000
per jam), disesuaikan untuk mencapai tromboplastin parsial teraktivasi waktu (APTT) pada 1,5 sampai 2
kali kontrol (sekitar 50-70 detik; grade B rekomendasi) .12
Enoxaparin dapat digunakan dalam hubungannya dengan fibrin-spesifik agen fibrinolitik pada pasien di
bawah usia 75 tahun, asalkan mereka tidak memiliki disfungsi ginjal yang signifikan. Bolus intravena
dosis 30 mg diikuti dengan injeksi 1 mg / kg setiap 12 jam subkutan dalam kombinasi dengan
tenecteplase adalah yang paling komprehensif Perawatan therapy.12 dipelajari harus diambil pada
pasien yang berusia di atas 75 tahun, atau yang memiliki disfungsi ginjal, sebagai penyesuaian dosis
required.12
Penggunaan terapi antithrombin dalam hubungannya dengan terapi streptokinase optional.28
Glikoprotein IIb / IIIa inhibitor
Hal ini masuk akal untuk menggunakan abciximab dengan PCI primer, meskipun ada data yang
bertentangan (rekomendasi kelas B). Tampaknya sebelumnya digunakan, semakin besar advantage.29
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 21/48
Ketika digunakan pada pasien dengan STEMI menjalani PCI primer, waktu administrasi abciximab adalah
masalah klinis judgement.30, 31
Dosis penuh GP IIb / IIIa inhibitor harus dihindari dengan terapi fibrinolitik (kelas B rekomendasi) karena
ada bukti perdarahan yang berlebihan (termasuk perdarahan intrakranial) dengan combination.32 Tidak
jelas bagaimana awal dosis penuh GP IIb / IIIa inhibitor dapat dengan aman diberikan setelah fibrinolisis,
tapi mungkin setidaknya 4 jam setelah pemberian dari fibrin-spesifik agen fibrinolitik dan 24 jam setelah
pemberian streptokinase.32
Kombinasi dari GP IIb / IIIa inhibitor dengan dosis terapi fibrinolitik berkurang tidak dianjurkan. Tidak
ada keuntungan signifikan atas dosis penuh terapi fibrinolitik sendiri, dan risiko perdarahan meningkat,
terutama di elderly.32 Kombinasi ini telah digunakan untuk difasilitasi PCI.32
Kunci pesan
Semua pasien menjalani terapi reperfusi (PCI atau fibrinolisis) untuk STEMI harus diberikan aspirin dan
clopidogrel kecuali kontraindikasi.
Antithrombin terapi harus diberikan dalam kombinasi dengan PCI atau terapi fibrinolitik dengan fibrin-
spesifik agen fibrinolitik, namun penggunaannya dalam hubungannya dengan streptokinase adalah
opsional.
Hal ini masuk akal untuk menggunakan abciximab dengan PCI primer, tetapi GP IIb / IIIa inhibitor
umumnya harus dihindari dengan dosis penuh atau dikurangi terapi fibrinolitik.
Pilihan terapi reperfusi
Pilihan terapi reperfusi biasanya antara PCI dan terapi fibrinolitik.
PCI adalah pengobatan terbaik yang tersedia jika disediakan segera oleh seorang ahli jantung intervensi
yang berkualitas di fasilitas yang sesuai (tingkat I bukti; kelas rekomendasi A).
PCI akan meningkatkan baik hasil jangka pendek dan jangka panjang (kematian berkurang, infark
miokard dan stroke) pada pasien dengan STEMI presentasi dalam waktu 12 jam dibandingkan dengan
terapi fibrinolitik (tingkat I bukti) .33,34 Namun, manfaat ini hanya dapat terjadi jika penundaan waktu
tambahan yang terkait dengan PCI - atas dan di atas yang terkait dengan pemberian fibrinolisis - kurang
dari 1 jam (level IV bukti) .35 Lihat di bawah untuk rincian lebih lanjut.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 22/48
Dimana PCI tidak tersedia atau tertunda, reperfusi dengan terapi fibrinolitik harus terjadi kecuali
kontraindikasi (tingkat I bukti; kelas rekomendasi A).
Ahli jantung melakukan PCI primer harus memiliki keahlian yang signifikan di kedua angioplasti koroner
dan manajemen pasien dengan infark miokard akut (tingkat III bukti; rekomendasi B grade). Para
kardiolog dan unit harus memenuhi persyaratan minimum yang ditetapkan oleh CSANZ untuk
kompetensi di angioplasty.36 Unit ini juga harus melakukan volume yang cukup dari PCI primer -
pengalaman internasional yang menunjukkan ini mungkin lebih dari 36 per unit per tahun (tingkat III
bukti; rekomendasi grade B) .37
On-situs cadangan bedah bukan merupakan persyaratan untuk angioplasti primer (tingkat III bukti;
rekomendasi B grade), namun, jaringan didirikan untuk rujukan mendesak harus di tempat.
Pilihan terapi reperfusi akan tergantung pada sejumlah faktor, termasuk:
waktu tunda untuk PCI;
waktu dari onset gejala untuk menghubungi medis pertama;
waktu untuk fibrinolisis rumah sakit;
kontraindikasi untuk terapi fibrinolitik;
lokasi dan ukuran infark;
adanya syok kardiogenik, dan
keadaan khusus.
Faktor utama yang menentukan pilihan strategi reperfusi adalah waktu, termasuk waktu sejak timbulnyagejala keterlambatan, penundaan waktu untuk transportasi, dan waktu untuk PCI.
Waktu tunda untuk intervensi koroner perkutan
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 23/48
Penundaan diterima ke PCI akan bervariasi dengan waktu dari onset gejala untuk presentasi. Waktu
untuk PCI dalam konteks ini berkaitan dengan waktu dari presentasi untuk inflasi balon, bukan tiba di
sebuah rumah sakit PCI-mampu atau bahkan di laboratorium kateter.
Secara umum (lihat di bawah untuk pengecualian), penundaan waktu 90 menit dari kontak medis
pertama terhadap inflasi balon adalah maksimum diinginkan, jika tidak fibrinolisis harus digunakan
(tingkat I bukti; kelas rekomendasi A). Kali ini tiba di dengan menganggap penundaan 30 menit dari
presentasi untuk pengiriman fibrinolisis dan mengakui bahwa PCI manfaat jika dilakukan dalam waktu
60 menit dari fibrinolysis.35 potensi Semua fasilitas PCI harus mampu melakukan angioplasti dalam
waktu 90 menit presentasi pasien .
Dalam keadaan di mana penundaan ke rumah sakit untuk terapi fibrinolitik yang signifikan (lebih dari 30
menit), fibrinolisis pra-rumah sakit harus dipertimbangkan (bukti tingkat II; rekomendasi B grade) - lihatdi bawah.
Transfer untuk PCI primer dibandingkan fibrinolisis segera: Untuk pasien dengan STEMI di fasilitas tanpa
fasilitas PCI, transfer ke fasilitas PCI-mampu (bukan fibrinolisis langsung) dapat memberikan manfaat
dalam hal risiko kematian, stroke dan infark ulang, asalkan PCI dapat dilakukan segera (tingkat II bukti)
.38,39 Jika PCI dapat dilakukan dalam kerangka waktu yang tepat (lihat Kotak 4), pasien harus ditransfer
ke pusat PCI (kelas B rekomendasi). Jika tidak, fibrinolisis harus diberikan.
Peringatan laboratorium kateter jantung bahwa pasien sedang ditransfer sangat penting untuk
implementasi ini strategy.39
Transportasi langsung ke pusat PCI: perbaikan yang signifikan dalam menunda untuk PCI dapat dilakukan
dengan langsung mengangkut pasien ke pusat PCI daripada mengangkut mereka ke rumah sakit
terdekat jika transfer interhospital selanjutnya akan diperlukan untuk mendapatkan PCI primer (tingkat
bukti II; B kelas rekomendasi) .40 Namun, untuk menerjemahkan seperti protokol menjadi manfaat bagi
pasien, proses harus di tempat untuk mengidentifikasi pasien yang tepat akurat dan meminimalkan
delay untuk PCI di rumah sakit penerima.
Transfer untuk mengikuti terapi fibrinolitik PCI - difasilitasi PCI: PCI difasilitasi mengacu pada strategi PCI
langsung direncanakan setelah trombolitik awal atau fibrinolitik rejimen, tanpa memandang status
reperfusi.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 24/48
Regimen obat yang mungkin terkait dengan PCI difasilitasi meliputi:
dosis penuh fibrinolitik, dan
setengah dosis fibrinolitik dan GP IIb / IIIa inhibitor.
Strategi ini secara teoritis menarik, tetapi belum terbukti. Sebuah uji coba terakhir dengan dosis penuh
tenecteplase diikuti oleh angioplasti langsung (dalam waktu rata-rata 104 menit) menunjukkan hasil
yang lebih rendah dibandingkan dengan PCI.41 langsung Sementara strategi lain terus diuji dalam
percobaan berlangsung, PCI segera setelah fibrinolisis dosis penuh tidak dapat direkomendasikan saat
ini (kelas D rekomendasi).
Penyelamatan PCI (di mana belum terjadi reperfusi) mungkin bermanfaat, dan dibahas di bawah.
Waktu dari onset gejala untuk menghubungi medis pertama
Presentasi awal (<1 jam setelah onset gejala): pengobatan Reperfusi memiliki manfaat yang jauh lebih
besar pada pasien yang hadir sangat dini (tingkat bukti yang saya). Terapi fibrinolitik diberikan awal
setelah onset gejala dapat mengakibatkan penurunan kematian hingga 50% (tingkat I bukti), 42 dan,
pada pasien yang hadir sangat awal (yaitu, dalam waktu 1 jam), penundaan untuk PCI menjadi lebih
penting . Dalam situasi ini, terapi fibrinolitik harus dipertimbangkan kecuali PCI tersedia dalam waktu 1 jam (tingkat III bukti, kelas B rekomendasi).
Presentasi 1-3 jam setelah onset gejala: Baik PCI primer dan fibrinolisis yang efektif untuk mengobati
STEMI dalam 1-3 jam onset gejala (tingkat I bukti) .38 PCI adalah lebih baik jika dapat dilakukan secara
tepat waktu (balon inflasi dalam 90 menit kontak medis pertama atau 60 menit dari fibrinolisis
potensial), atau jika fibrinolisis merupakan kontraindikasi (kelas rekomendasi A). Jika tidak, fibrinolisis
harus digunakan (kelas rekomendasi A).
Akhir presentasi (3-12 jam setelah onset gejala): Untuk pasien yang hadir lebih dari 3 jam setelah onset
gejala, reperfusi dengan PCI lebih unggul untuk terapi fibrinolitik (tingkat II bukti, rekomendasi B grade),
38 dan jendela kemanjuran yang lebih luas .12 inflasi Balon harus dicapai dalam waktu 90 menit
presentasi ke fasilitas PCI-mampu. Namun, untuk fasilitas tanpa kemampuan PCI, pertimbangan transfer
untuk PCI primer adalah tepat jika inflasi balon dapat dicapai dalam waktu 2 jam (termasuk waktu
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 25/48
transportasi). Jika PCI tidak tersedia dalam jangka waktu, fibrinolisis harus diberikan (kelas rekomendasi
A).
Presentasi yang sangat terlambat (> 12 jam setelah onset gejala): Reperfusi terapi dengan baik PCI atau
fibrinolisis tidak rutin dianjurkan pada pasien yang tidak bergejala dan hemodinamik stabil, dan yang
hadir lebih dari 12 jam setelah onset gejala (kelas B rekomendasi) .43 Awal bukti, bagaimanapun,
menunjukkan bahwa pasien dapat mengambil manfaat dari PCI dilakukan antara 12 dan 24 jam setelah
gejala onset.44
Jika pasien memiliki gejala yang sedang berlangsung atau hemodinamik tidak stabil, baik strategi
reperfusi dapat dianggap (rekomendasi kelas B).
Syok kardiogenik adalah dibahas di bawah ini.
Waktu ke rumah sakit - fibrinolisis pra-rumah sakit
Dalam beberapa kasus, penundaan antara presentasi pertama pasien (ke layanan darurat medis, dokter
umum atau klinik kesehatan) dan baik PCI atau berbasis rumah sakit fibrinolisis mungkin cukup. Dalam
kasus tersebut, fibrinolisis pra-rumah sakit harus dipertimbangkan (rekomendasi kelas B).
Dalam konteks Australia, fibrinolisis pra-rumah sakit (oleh dokter umum, paramedis ambulans, perawat
atau staf yang berkualitas lainnya dalam berbagai pengaturan pra-rumah sakit) perlu dipertimbangkan:
ketika menunda untuk PCI luar batas yang dapat diterima didefinisikan di atas; dan
ketika keterlambatan transportasi ke rumah sakit untuk fibrinolisis melebihi 30 menit (rekomendasi
kelas B).
Keadaan ini biasanya akan berlaku untuk pasien dari daerah pedesaan dan terpencil, dan beberapa
daerah pinggiran atau komuter sekitar rekomendasi cities.45 utama di atas adalah berdasarkan data dari
Victoria menunjukkan risiko kematian relatif lebih besar jika fibrinolisis ditunda melampaui ini time46
dan oleh sebuah meta-analisis membandingkan di rumah sakit dan pra-rumah sakit fibrinolysis.47 Ada
bukti bahwa, di antara pasien yang menerima fibrinolisis di Northern Territory, pasien Adat lebih
mungkin untuk menerima fibrinolisis pra-rumah sakit dibandingkan non-Adat patients.48
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 26/48
Fibrinolisis pra-rumah sakit harus dipertimbangkan sebagai komponen dari sistem perawatan. Hal ini
membutuhkan hubungan yang didirikan untuk transfer pasien untuk perawatan lebih lanjut; obat dan
transfer protokol; proses untuk konsultasi, pelatihan dan jaminan kualitas, dan proses untuk
memfasilitasi akses ke agen fibrinolitik yang tepat. Isu-isu ini sistem harus ditangani secara regional(kelas D rekomendasi).
Kontraindikasi untuk terapi fibrinolitik
Pasien dengan kontraindikasi untuk terapi fibrinolitik manfaat dari intervensi awal dan therapy49 harus
dipertimbangkan untuk transfer awal jika fasilitas tidak tersedia invasif (rekomendasi kelas B).
Penundaan ke PCI boleh lebih dari dibahas di atas, karena hal ini penting bahwa sebuah usaha untuk
reperfuse dibuat bahkan jika ada penundaan panjang hingga 12 jam sejak onset gejala (tingkat III bukti,
kelas B rekomendasi). Lihat Kotak 5 untuk kontraindikasi absolut dan relatif terhadap terapi fibrinolitik.
Lokasi dan ukuran infark
Pada pasien dengan infark miokard akut yang melibatkan area besar risiko, reperfusi sukses bahkan
lebih penting. Daerah risiko dapat didefinisikan oleh tingkat perubahan EKG. Pasien berisiko tinggi
termasuk mereka dengan anterior ST-segmen elevasi (dengan dada yang lebih mengarah terlibat,
semakin tinggi risiko), lebih rendah infark anterior dengan depresi signifikan ST-segmen, tanda-tanda
infark ventrikel kanan atau blok cabang berkas kiri (tingkat I bukti ).
Dalam situasi dimana sumber daya tidak memungkinkan PCI untuk semua pasien, penggunaan selektif
untuk pasien dengan infark besar adalah dianjurkan (rekomendasi kelas A).
Keberadaan syok kardiogenik
PCI adalah strategi pilihan pada pasien berusia di bawah 75 tahun dengan syok kardiogenik, asalkan itu
dapat dilakukan segera. Tujuannya harus inflasi balon dalam waktu 90 menit kontak medis pertama
(tingkat II bukti, rekomendasi B grade) 0,51 Pada pasien berusia di atas 75 tahun dengan komorbiditas
yang signifikan, pengobatan konservatif awal dapat preferable.52
Sementara terapi fibrinolitik tidak memberikan manfaat besar dalam syok kardiogenik, 14 itu harus
dipertimbangkan pada pasien dengan ST-segment elevation dan syok kardiogenik jika PCI adalah bukan
merupakan pilihan yang realistis (kelas D rekomendasi).
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 27/48
Operasi CABG harus dipertimbangkan pada pasien dengan syok kardiogenik dan sesuai anatomi arteri
koroner (tingkat II bukti, kelas B rekomendasi).
Keadaan khusus
Diagnosis STEMI diragukan: Dalam dipilih pasien berisiko tinggi yang hadir dengan apa yang tampak
sebagai gejala iskemik, tetapi tidak ada bukti yang jelas dari ST-segmen elevasi di EKG (seperti dapat
terjadi terutama dengan oklusi dari arteri sirkumfleksa), angiografi koroner dengan angioplasti mungkin
adalah lebih baik untuk pengobatan dengan terapi fibrinolitik (kelas D rekomendasi). Jika ini tidak
tersedia, EKG berulang atau ekokardiografi (untuk mendeteksi kelainan dinding kontraksi daerah)
mungkin berguna dalam mengidentifikasi kandidat yang cocok untuk terapi reperfusi, dan pendapat dari
seorang ahli jantung yang berpengalaman harus dicari segera.
Gagal jantung: PCI adalah strategi pilihan untuk pasien dengan gagal jantung parah (Killip kelas, 3)
(tingkat III bukti; rekomendasi B grade).
Ringkasan
Secara umum, PCI adalah pengobatan pilihan (kelas rekomendasi A), tetapi hanya jika:
itu dapat dilakukan segera, dan
itu dilakukan oleh ahli jantung intervensi tepat yang berkualitas di fasilitas yang sesuai.
Ketika PCI tidak segera tersedia, terapi fibrinolitik harus digunakan.
Lihat Kotak 4 dan 6 untuk algoritma sederhana untuk membuat keputusan langsung berdasarkan
parameter-parameter ini di rumah sakit dan pengaturan pra-rumah sakit, masing-masing.
Kunci pesan
Pilihan strategi reperfusi tergantung pada sejumlah faktor, dengan waktu tunda (baik untuk presentasi
dan PCI potensial atau terapi fibrinolitik) memainkan peran utama dalam menentukan manajemen
terbaik.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 28/48
Secara umum, PCI adalah pengobatan pilihan, asalkan itu dapat dilakukan segera oleh seorang ahli
jantung intervensi yang berkualitas di fasilitas yang sesuai.
Secara umum, penundaan maksimum yang dapat diterima dari presentasi inflasi balon adalah:
60 menit jika pasien menyajikan dalam waktu 1 jam dari onset gejala, dan
90 menit jika pasien menyajikan kemudian.
Catatan: untuk pasien yang hadir terlambat (3-12 jam setelah onset gejala) ke fasilitas tanpa
kemampuan PCI, adalah tepat untuk mempertimbangkan transfer untuk PCI primer jika inflasi balon
dapat dicapai dalam waktu 2 jam (termasuk waktu transportasi).
Semua fasilitas PCI harus mampu melakukan angioplasti dalam waktu 90 menit presentasi pasien.
Fibrinolisis harus dipertimbangkan dini jika PCI tidak tersedia, terutama di daerah pedesaan danterpencil.
Bila ada penundaan besar untuk rawat inap (lebih dari 30 menit), fibrinolisis pra-rumah sakit harus
dipertimbangkan.
Reperfusi tidak rutin dianjurkan pada pasien yang hadir lebih dari 12 jam setelah onset gejala dan yang
tidak bergejala dan hemodinamik stabil.
Pilihan agen fibrinolitik
Ada empat agen fibrinolitik saat ini tersedia di Australia; streptokinase dan jaringan fibrin-spesifik agen
fibrinolitik alteplase, reteplase dan tenecteplase. Sifat-sifat agen ini dirangkum dalam Kotak 7.
Fibrin-spesifik agen fibrinolitik telah terbukti mengurangi angka kematian dibandingkan dengan
streptokinase pada pasien dengan STEMI yang hadir dalam waktu 6 jam dari onset gejala (tingkat I bukti)
.55 fibrin-spesifik agen fibrinolitik juga tidak memiliki efek samping yang signifikan dari hipotensi akut
dan alergi yang disebabkan oleh streptokinase (tingkat I bukti). Streptokinase dapat dikaitkan dengan
kejadian yang lebih rendah perdarahan intrakranial, terutama pada orang tua (tingkat I bukti), namunangka kematian secara keseluruhan masih lebih rendah dengan penggunaan fibrin-spesifik agen
fibrinolitik (tingkat II bukti) .56 Tenecteplase dikaitkan dengan menurunkan tingkat perdarahan dari
alteplase (bukti tingkat II) .57
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 29/48
Generasi kedua fibrin-spesifik agen fibrinolitik dapat diberikan sebagai suntikan bolus baik tunggal atau
ganda, yang membuat mereka secara signifikan lebih mudah digunakan daripada streptokinase.
Dalam terapi kombinasi, PCI dikombinasikan dengan fibrin-spesifik agen fibrinolitik tampaknya memiliki
khasiat yang lebih besar dan menghasilkan komplikasi kurang dari PCI dikombinasikan dengan
streptokinase (tingkat III bukti, rekomendasi B grade) 0,58
Streptokinase tidak boleh diberikan kepada pasien dengan paparan sebelumnya (lebih dari 5 hari lalu)
terhadap obat tersebut (rekomendasi kelas B). Ada juga bukti bahwa streptokinase mungkin kurang
efektif dalam Aborigin dan Torres Strait Islander masyarakat karena tingginya tingkat infeksi kulit (dan
dengan demikian antibodi streptokokus), khususnya di daerah terpencil populations.45, 59 Oleh karena
itu pilihan yang tidak tepat dari agen dalam populasi (tingkat III bukti, rekomendasi B grade). Membuat
generasi kedua fibrin-spesifik agen fibrinolitik pilihan standar cenderung menurun ketidaksetaraanperawatan antara populasi Adat dan non-adat, di samping memberikan reperfusi unggul.
Oleh karena itu, generasi kedua fibrin-spesifik agen fibrinolitik yang tersedia sebagai bolus (yaitu,
reteplase, tenecteplase) adalah fibrinolytics pilihan (kelas rekomendasi A). Agen ini harus tersedia di
semua pusat di mana mungkin diperlukan fibrinolisis (kelas D rekomendasi).
Kunci pesan
Generasi kedua fibrin-spesifik agen fibrinolitik yang tersedia sebagai bolus (yaitu, reteplase,tenecteplase) adalah fibrinolytics pilihan.
Agen ini harus tersedia di semua pusat di mana fibrinolisis mungkin diperlukan.
Streptokinase adalah pilihan yang sangat pantas untuk Aborigin dan Torres Strait Islander pasien atau
pasien dengan paparan sebelumnya terhadap obat tersebut.
7 fibrinolitik agen saat ini tersedia di Australia - informasi resep dan sifat
Detail
Tenecteplase (TNK)
Reteplase (r-PA)
Alteplase (rt-PA)
Streptokinase
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 30/48
Dosis (juga lihat informasi produk)
Sampai dengan 10 000 unit internasional (50 mg) atas dasar berat badan: <60 kg - 6000 kg 60-70 unit -
unit 7000 70-80 kg - 8000 kg 80-90 unit - unit 9000> 90 kg - 10 000 unit
10 unit × 2, 30 menit terpisah (masing-masing memberikan bolus perlahan-lahan selama tidak lebih dari
2 menit)
Untuk pasien> 65 kg: 15 mg bolus, kemudian 50 mg selama 30 menit dan 35 mg selama 60 menit
berikutnya
Untuk pasien 65 kg: 15 mg bolus, kemudian 0,75 mg / kg selama 30 menit dan 0,5 mg / kg selama 60menit berikutnya.
1,5 juta internasional unit selama 30-60 menit
Administrasi bolus
Ya
Ya
Tidak ada
Tidak ada
Antigenic12
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ya
Sistemik fibrinogen depletion12
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 31/48
Minimal
Moderat
Ringan
Ditandai
Kehidupan disimpan per 1000 pasien yang dirawat (jumlah perkiraan pada 30 hari)
3553
3554
3555
2514
Gagal reperfusi
Setelah terapi reperfusi, pasien harus dimonitor untuk gejala dan perubahan elevasi ST-segmen (kelas D
rekomendasi). Non-invasif temuan sugestif dari reperfusi berhasil termasuk menghilangkan gejala,
pemulihan stabilitas hemodinamik atau listrik, dan pengurangan sebesar 50% dari elevasi ST-segmen
awal dalam 60-90 menit inisiasi therapy.12
Pada pasien yang gagal fibrinolisis, penyelamatan PCI harus dipertimbangkan (rekomendasi kelas B).
Idealnya, pasien yang menerima fibrinolisis di fasilitas tidak mampu PCI harus ditransfer pesat sehingga
PCI penyelamatan dapat terjadi selambat-lambatnya 90 menit setelah fibrinolisis jika diperlukan
(rekomendasi kelas C). Hal ini diakui bahwa ini mungkin memiliki implikasi sistem yang perlu
dieksplorasi.
Pasien yang gagal reperfusi, atau di re-oklusi yang terjadi, dalam lingkungan di mana PCI penyelamatan
tidak dapat dilakukan dalam waktu yang wajar harus dipertimbangkan untuk reperfusi medis lebih
lanjut.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 32/48
Ada sedikit data untuk pasien yang gagal reperfusi, tetapi dosis tambahan terapi fibrinolitik telah
diberikan (kelas D rekomendasi). Keseimbangan antara risiko infark miokard dan risiko perdarahan harus
dipertimbangkan.
Sementara GP IIb / IIIa inhibitor umumnya tidak dianjurkan pada saat terapi fibrinolitik, data awal
menunjukkan bahwa pemberian intravena tirofiban untuk pasien dengan fibrinolisis gagal atau
berulang-segmen ST elevasi hasil dalam hasil yang unggul dibandingkan dengan kontrol sejarah (tingkat
III bukti). 60 Pada pasien yang kembali menutup jalan setelah terapi fibrinolitik awal, dosis lebih lanjut
dari fibrinolitik dapat diberikan secara aman, asalkan efek dosis pertama telah mereda (6 jam setelah
fibrin-spesifik agen fibrinolitik, 24 jam setelah streptokinase).
Penyelamatan intervensi koroner perkutan
Penyelamatan PCI mungkin bermanfaat pada pasien dengan:
hemodinamik dan listrik ketidakstabilan (tingkat II bukti);
persisten iskemik gejala (tingkat III bukti);
kardiogenik syok (tingkat II bukti).
Penyelamatan PCI ke PCI setelah mengacu fibrinolisis gagal untuk pasien dengan iskemia miokard
melanjutkan atau berulang. PCI harus dipertimbangkan pada pasien yang mengalami syok kardiogenikdalam waktu 36 jam setelah infark miokard, atau mereka yang mengembangkan ketidakstabilan
hemodinamik berat (grade B rekomendasi) .51,61
Data untuk PCI penyelamatan masih terus berkembang, tetapi konsensus umum adalah bahwa
mendapatkan aliran koroner normal memiliki efek jangka panjang yang menguntungkan (kelas D
rekomendasi).
Jantung operasi
Darurat atau operasi bypass mendesak harus dipertimbangkan pada pasien dengan STEMI dan:
gagal PCI dengan nyeri persisten atau ketidakstabilan hemodinamik dan anatomi koroner cocok untuk
operasi (kelas B rekomendasi); atau
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 33/48
refrakter terhadap terapi medis dan anatomi cocok (rekomendasi kelas B) persisten atau berulang
iskemia.
Transfer ke pusat jantung tersier setelah STEMI
Pasien yang memiliki STEMI harus dipertimbangkan untuk transfer ke pusat jantung tersier dengan
fasilitas PCI dan link ke fasilitas bedah jantung (kelas B rekomendasi). Ada kejadian signifikan re-oklusi
dan re-infark setelah reperfusi therapy.33, 55 pasien Banyak akan mengembangkan gejala angina atau
membutuhkan masuk ke rumah sakit later.26 Ada bukti bahwa transfer untuk penilaian lebih lanjut dan
revaskularisasi yang tepat akan mengurangi gejala angina dan re penerimaan, 62 namun sedikit data
menunjukkan peningkatan ketahanan hidup atau pengurangan infark miokard berulang.
Waktu transfer akan tergantung pada keberhasilan reperfusi, stabilitas hemodinamik dan listrik, dan
ketersediaan transfer. Keputusan tentang transfer harus dilakukan dalam konteks lokal.
Mentransfer dini harus dipertimbangkan pada semua pasien, tetapi terutama mereka dengan salah satu
dari berikut:
berkelanjutan nyeri;
area besar miokardium berisiko (termasuk dengan anterior ST-segment elevasi, depresi rendah dengan
infark anterior signifikan ST-segmen, tanda-tanda infark ventrikel kanan atau LBBB);
dikenal miskin fungsi ventrikel kiri, dan
gangguan ginjal.
Jika transfer langsung tidak mungkin, semua pasien harus ditransfer atau disebut sesegera mungkin
dapat dilaksanakan untuk angiografi koroner dan penilaian kebutuhan untuk revaskularisasi (oleh PCI
atau CABG; kelas D rekomendasi).
Rutin revaskularisasi setelah STEMI
Untuk pasien dengan bukti objektif infark miokard berulang pada siapa ada iskemia spontan atau
diinduksi atau ketidakstabilan hemodinamik, angiografi koroner dengan maksud untuk PCI atau bedah
koroner, jika sesuai, harus dilakukan (kelas B rekomendasi).
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 34/48
CABG dapat dipertimbangkan pada pasien dengan fungsi ventrikel miskin dan anatomi koroner yang
tepat, pasien dengan penyakit utama kiri dan pasien dengan penyakit pembuluh berat tiga (kelas B
rekomendasi) .63,64
Kunci pesan
Pasien yang memiliki STEMI harus dipertimbangkan untuk transfer awal ke pusat jantung tersier dengan
fasilitas PCI dan link ke fasilitas bedah jantung.
Jika transfer awal tidak mungkin, semua pasien harus ditransfer atau disebut sesegera mungkin dapat
dilaksanakan untuk penilaian kebutuhan untuk revaskularisasi melalui PCI atau CABG.
Manajemen pasien dengan non-ST-elevasi segmen-sindrom koroner akut
Risiko stratifikasi
Tujuan awal dari evaluasi adalah untuk menentukan kemungkinan dari ACS sebagai penyebab presentasi
pasien. Kebanyakan pasien akan hadir dengan ketidaknyamanan dada berkepanjangan atau berulang
pusat tetapi orang lain, terutama orang tua, orang dengan diabetes dan perempuan, dapat hadir dengan
gejala atipikal. Ini termasuk leher, rahang, punggung atau ketidaknyamanan epigastrium atau dispnea,
diaforesis, mual dan muntah. Usia merupakan faktor risiko yang penting, dan kehadiran (atau ketiadaan)
faktor risiko koroner menambahkan sedikit dengan akurasi diagnosis pada pasien setengah baya atau
lanjut usia, tetapi lebih berguna dalam membuat diagnosis pada pasien yang lebih muda. Sebuah
riwayat stres fisik atau emosional sebelum onset gejala meningkatkan kemungkinan dari ACS.
Kebanyakan pasien dengan NSTEACS normal pada pemeriksaan fisik. Sebuah EKG yang abnormal,
terutama dinamis ST-segmen deviasi ( 0,5 mm) atau baru inversi gelombang T ( 2 mm) akanmengkonfirmasi diagnosis, tetapi EKG mungkin normal atau menunjukkan perubahan kecil pada hingga
50% kasus.
Tujuan kedua dari evaluasi adalah untuk menentukan risiko jangka pendek yang merugikan, yang akan
mengarahkan strategi manajemen. Kotak 8 menyediakan paradigma untuk stratifikasi risiko pasien
dengan NSTEACS dicurigai, dan algoritma penilaian risiko disederhanakan ditunjukkan dalam Kotak 9.
Kebanyakan pasien dirawat di rumah sakit dengan NSTEACS mungkin akan memiliki fitur menengah-
risiko atau berisiko tinggi (Kotak 8), dan pasien ini sebaiknya dikelola dengan jalur klinis terstruktur (lihat
bagian Investigasi). Pasien dengan fitur klinis yang konsisten dengan NSTEACS dan fitur berisiko tinggi
yang terbaik dikelola dengan terapi medis dan invasif agresif (rinci kemudian). Pasien dengan diabetes
atau penyakit ginjal kronis dengan gejala khas dari ACS akan dianggap beresiko tinggi, tetapi mereka
dengan gejala atipikal dan EKG normal dan tingkat biomarker jantung awalnya mungkin
dipertimbangkan pada risiko menengah sampai diagnosis dibuat. Pasien dengan risiko rendah angina
tidak stabil dapat ditangani dengan terapi medis dan rujukan rawat jalan upgrade jantung.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 35/48
8 Fitur terkait dengan risiko tinggi, menengah dan rendah-risiko-risiko non-ST-elevasi segmen-sindrom
koroner akut (NSTEACS)
Fitur berisiko tinggi
Presentasi dengan fitur klinis yang konsisten dengan sindrom koroner akut (ACS) dan salah satu risiko
tinggi fitur berikut:
Berulang atau berkepanjangan (> 10 menit) nyeri dada atau ketidaknyamanan yang sedang berlangsung;
Peningkatan tingkat setidaknya satu biomarker jantung (troponin atau creatine kinase-MB isoenzim);
Persistent atau dinamis elektrokardiografi perubahan segmen ST depresi 0,5 mm atau baru inversi
gelombang T 2 mm;
Transien ST-segmen elevasi ( 0,5 mm) lebih dari dua lead berdekatan;
Hemodinamik kompromi - tekanan darah sistolik <90 mmHg, perifer dingin, diaforesis, Killip Kelas> I,
dan / atau onset baru regurgitasi mitral;
Takikardia ventrikel berkelanjutan;
Sinkop;
Disfungsi sistolik ventrikel kiri (fraksi ejeksi ventrikel kiri <0,40);
Sebelum intervensi koroner perkutan dalam waktu 6 bulan atau sebelum operasi bypass arteri koroner;
Kehadiran diabetes dikenal (dengan gejala khas dari ACS), atau
Penyakit ginjal kronis (laju filtrasi glomerulus diperkirakan <60 mL / menit) (dengan gejala khas ACS).
Intermediate-risiko fitur
Presentasi dengan fitur klinis yang konsisten dengan ACS dan salah satu fitur risiko berikut menengah
DAN TIDAK memenuhi kriteria risiko tinggi ACS:
Nyeri dada atau ketidaknyamanan dalam 48 jam terakhir yang terjadi saat istirahat, atau berulang atau
berkepanjangan (namun saat ini diselesaikan);
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 36/48
Usia> 65 tahun;
Dikenal penyakit jantung koroner - infark miokard sebelumnya dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri 0,40,
atau lesi koroner yang dikenal lebih dari 50% stenosed;
Tidak ada risiko tinggi perubahan pada elektrokardiografi (lihat di atas);
Dua atau lebih faktor risiko berikut: hipertensi diketahui, sejarah keluarga, merokok aktif atau
hiperlipidemia;
Kehadiran diabetes dikenal (dengan gejala atipikal ACS);
Penyakit ginjal kronis (laju filtrasi glomerulus diperkirakan <60 mL / menit) (dengan gejala atipikal ACS),
atau
Sebelum menggunakan aspirin.
Berisiko rendah fitur
Presentasi dengan fitur klinis yang konsisten dengan sindrom koroner akut tanpa fitur menengah-risiko
atau berisiko tinggi. Ini termasuk timbulnya gejala angina dalam bulan terakhir, atau memburuknya
tingkat keparahan atau frekuensi angina, atau menurunkan ambang angina.
Muncul faktor risiko
Pada pasien dengan NSTEACS, diabetes telah muncul sebagai faktor risiko independen untuk Adverse
Cardiac Events (tingkat I bukti), dan harus dianggap sebagai fitur berisiko tinggi pada pasien yang hadir
dengan gejala khas dari ACS. Orang dengan diabetes memiliki peningkatan risiko yang sama dengan
pasien dengan tingkat troponin meningkat atau ST-segmen deviation.65, 66 Perlu dicatat bahwa ada
kemungkinan tingkat tinggi diabetes terdiagnosis antara orang-orang menyajikan dengan sindrom
koroner akut. 67
Penyakit ginjal kronis (CKD): data klinis Substansial dari pendaftar dan uji klinis mendokumentasikan
risiko kelebihan kematian, kejadian penyakit jantung berulang dan peristiwa pendarahan yang
berhubungan dengan fungsi ginjal berkurang antara pasien dengan ACS.11 Sementara hubungan antara
fungsi ginjal berkurang dan peristiwa klinis proporsional, bukti ini mendukung tingkat ambang kerusakan
ginjal dari laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 mL / menit sebagai memiliki prognosis negatif yang
signifikan impact.68 Meskipun demikian, beberapa studi telah secara resmi mencari strategi untuk
mengurangi risiko pada populasi tertentu. Meskipun ada data terbatas pada penggunaan strategi invasif
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 37/48
antara pasien dengan CKD yang hadir dengan ACS, tampaknya ada kecenderungan manfaat dalam
penggunaan strategi invasif awal dalam patients.69, 70 bukti yang ada muncul yang menunjukkan
bahwa manfaat dari terapi medis konvensional digunakan untuk ACS memberikan sama jika tidak lebih
besar manfaat pada pasien dengan CKD dibandingkan mereka yang tanpa penyakit ,71-75 dan tidak ada
bukti yang signifikan untuk menunjukkan bahwa pasien dengan CKD berada pada peningkatan risiko
toksisitas terkait obat dengan penggunaan aspirin, -blocker, statin, atau angiotensin-converting
enzyme inhibitors.71-74, 76 Jadi, CKD seharusnya tidak menggunakan baik strategi invasif awal atau
farmakoterapi didirikan dalam pengelolaan ACS (kelas B rekomendasi) . Namun, di mana relevan
(misalnya, dengan -bloker), titrasi agen tersebut harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari
akumulasi obat dalam konteks ginjal clearance.77, 78
Penanda lain dari risiko: C-reaktif protein dan peptida natriuretik otak berada di bawah penyelidikan
aktif sebagai penanda risiko di ACS. Saat ini ada data yang cukup tersedia untuk mendukung penggunaan
rutin mereka.
9 penilaian risiko Sederhana algoritma
6-bulan risiko kematian atau infark miokard
Gejala
Rendah (<2%) * resiko
Intermediate (2% -10%) * resiko
Tinggi (> 10%) resiko *
Sakit
Ya
Ya
Ya
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 38/48
Nyeri pada saat istirahat, nyeri berulang atau berkepanjangan
Tidak ada
Ya
Ya
Perubahan pada elektrokardiogram atau tingkat troponin meningkat
Tidak ada
Tidak ada
Ya
* Kategori Risiko didasarkan pada adanya faktor klinis dikenal untuk meningkatkan tingkat infark
miokard dan kematian dalam waktu 6 bulan.
Pengobatan NSTEACS
Aspirin direkomendasikan (kecuali kontraindikasi) di semua risiko rendah, pasien berisiko menengah dan
tinggi berisiko (kelas rekomendasi A).
Pasien berisiko tinggi harus ditangani dengan manajemen medis yang agresif (tingkat I bukti
rekomendasi, grade A) (lihat bawah) dan persiapan harus dibuat untuk angiografi koroner dan
revaskularisasi (tingkat I bukti rekomendasi, kelas A), kecuali pada mereka dengan komorbiditas berat ,
termasuk kerapuhan umum (kelas rekomendasi A). Usia saja tidak boleh menjadi penghalang untuk
terapi agresif.
Pasien risiko menengah harus diamati oleh staf terlatih dalam praktek perawatan jantung dan harus
menjalani evaluasi diagnostik dipercepat dan stratifikasi risiko lebih lanjut (tingkat III bukti, kelas B
rekomendasi). Penilaian yang akurat dapat ditingkatkan dengan menggunakan formulir terstruktur
untuk masuk dan terus evaluation.79-82 Selama proses evaluasi, pasien berisiko menengah yang
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 39/48
diamati seperti yang dijelaskan di bagian Investigasi, dengan elektrokardiografi sering (dengan atau
tanpa terus menerus ST-segmen pemantauan ), ulangi pengujian troponin dan pengujian provokatif jika
uji troponin ulangi adalah negatif.
Pasien berisiko rendah mungkin akan habis pada terapi medis ditingkatkan setelah periode yang tepat
pengamatan dan penilaian (lihat bagian Investigasi). Pasien-pasien ini (termasuk gejala-gejala angina
mewujudkan untuk pertama kalinya dalam bulan sebelumnya atau dengan perubahan tempo angina
mereka) dianggap tidak stabil, karena beberapa akan memiliki penyakit atherothrombosis dengan risiko
yang pasti pengembangan menjadi infark miokard. Pasien-pasien ini harus ditangani dengan -bloker
dan aspirin, dan penilaian jantung harus diperoleh segera.
Pengobatan pasien dengan NSTEACS atas dasar risiko dirangkum dalam Kotak 10.
10 Perawatan strategi untuk pasien dengan non-ST-elevasi segmen-sindrom koroner akut (NSTEACS),
berdasarkan stratifikasi risiko
Manajemen medis pasien berisiko tinggi
Terapi antiplatelet: pengobatan dini harus dimulai dengan aspirin83-86 (kelas rekomendasi A) danclopidogrel (300 mg memuat dosis dan 75 mg sehari) 87 (kelas B rekomendasi), dengan pertimbangan
sebagai berikut:
Clopidogrel harus dihindari pada pasien mungkin memerlukan operasi bypass koroner darurat (orang-
orang dengan depresi berat luas ST-segmen atau ketidakstabilan hemodinamik);
Jika mungkin, clopidogrel harus dihentikan 5 hari sebelum operasi bypass koroner;
Clopidogrel harus diberikan (sebaiknya lebih dari 6 jam) sebelum merencanakan intervensi koroner
perkutan (tingkat I bukti rekomendasi, kelas A), 21,22 tetapi mungkin dihilangkan jika angiografi koroner
direncanakan segera;
Jika relevan, terapi warfarin harus dihentikan dan heparin diberikan bersama dengan terapi antiplatelet
yang direkomendasikan (kelas D rekomendasi).
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 40/48
Antithrombin Terapi: heparin tak terpecah atau enoxaparin subkutan harus diberikan sampai angiografi
atau untuk 48-72 jam (tingkat I bukti rekomendasi, grade A) ,88-90 Dosis enoxaparin harus dikurangi
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
GP IIb / IIIa inhibitor: intravena tirofiban atau eptifibatide sangat dianjurkan dalam berisiko tinggi pasien
yang strategi invasif direncanakan (tingkat I bukti rekomendasi, grade A). Administrasi harus dimulai
sesegera fitur berisiko tinggi adalah identified.91, 92 tirofiban intravena atau eptifibatide juga
direkomendasikan jika pasien terus mengalami iskemia saat menerima enoxaparin atau heparin tak
terpecah (tingkat III bukti, kelas B rekomendasi).
Seiring tirofiban sangat bermanfaat dan dianjurkan pada pasien dengan diabetes (tingkat I bukti
rekomendasi, grade A).
Lainnya: Sebuah -bloker harus diberikan kecuali kontraindikasi (tingkat I bukti rekomendasi, grade A)
0,93 gliseril trinitrat intravena dapat diberikan untuk nyeri refrakter (kelas D rekomendasi).
Pada pasien dengan diabetes, kontrol glikemik yang baik harus ditargetkan di rumah sakit dan setelah
debit. Ini mungkin memerlukan insulin mempertimbangkan rejimen berbasis di rumah sakit dan untuk 3
atau lebih bulan setelah debit pada pasien tertentu (kelas B rekomendasi) .94
Manajemen medis awal NSTEACS diringkas dalam Kotak 11.
11 manajemen medis awal non-ST-elevasi segmen-sindrom koroner akut (NSTEACS)
Berisiko rendah dan menengah berisiko NSTEACS
Berisiko tinggi NSTEACS
Aspirin
Aspirin
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 41/48
Clopidogrel (kecuali angiografi langsung direncanakan, atau pasien berisiko tinggi yang membutuhkan
pembedahan)
Unfractionated heparin atau enoxaparin subkutan
Tirofiban intravena atau eptifibatide
-bloker
Invasif manajemen
Angiografi koroner awal (dalam waktu 48 jam) dan revaskularisasi dianjurkan pada pasien dengan
NSTEACS dan fitur berisiko tinggi (kelas rekomendasi A), kecuali pada pasien dengan komorbiditas berat.
Selain fitur yang terdaftar di Kotak 8, rasa sakit atau iskemia refrakter terhadap terapi medis dan risiko
tinggi fitur pada pengujian latihan awal juga dapat mengidentifikasi pasien yang cocok untuk terapi
invasif dini.
Sebuah skor risiko yang dibuat oleh penelitian TIMI (Trombolisis Dalam Myocardial Infarction) group95
telah divalidasi sebagai ukuran risiko yang berharga awal NSTEACS.66, 91,96 ini menggunakan skor tujuhpoin berasal dari:
lebih besar dari atau sama dengan 65 tahun usia;
lebih dari tiga faktor risiko koroner;
sebelum angiografik koroner obstruksi;
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 42/48
ST-segmen deviasi;
lebih dari dua angina peristiwa dalam 24 jam;
penggunaan aspirin dalam waktu 7 hari, dan
peningkatan kadar biomarker jantung.
Stratifikasi resiko tambahan pada dasar skor risiko TIMI lebih besar dari tiga untuk memutuskan mana
pasien dapat ditransfer untuk manajemen invasif dini mungkin dapat dipertimbangkan jika dana
terbatas, tetapi harus diingat bahwa 14 hari angka kejadian jantung masih cukup besar, bahkan bagi
mereka dengan skor rendah (lihat Kotak 12). Pasien yang tepat harus ditransfer untuk angiografi dalam
waktu 48 jam, dan terapi medis yang agresif dengan stabilisasi gejala awal tidak mengurangi kebutuhan
untuk angiografi awal.
12 skor risiko TIMI dan 14-hari angka kejadian jantung
TIMI skor
14-hari acara jantung merugikan rate95
0 / 1
4,7%
2
8,3%
3
13,2%
4
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 43/48
19,9%
5
26,2%
6 / 7
40,9%
TIMI = Trombolisis Dalam kelompok studi Myocardial Infarction.
Kunci pesan
Semua pasien dengan NSTEACS harus memiliki risiko mereka bertingkat untuk mengarahkan keputusan
manajemen.
Semua pasien dengan NSTEACS harus diberikan aspirin kecuali kontraindikasi.
Pasien dengan risiko tinggi NSTEACS harus ditangani dengan manajemen medis yang agresif (termasuk
aspirin dan clopidogrel, heparin tak terpecah atau enoxaparin subkutan, intravena tirofiban atau
eptifibatide, dan -blocker), dan persiapan harus dibuat untuk angiografi koroner dan revaskularisasi,
kecuali dalam mereka dengan komorbiditas berat.
Pasien dengan risiko menengah NSTEACS harus menjalani evaluasi diagnostik dipercepat dan penilaian
lebih lanjut untuk memungkinkan reklasifikasi ke dalam kategori rendah-risiko atau berisiko tinggi.
Pasien dengan risiko rendah NSTEACS, setelah periode yang tepat observasi dan penilaian, dapat habis
pada terapi medis ditingkatkan untuk rawat jalan jantung mendesak tindak lanjut.
Pengelolaan jangka panjang setelah kontrol dari iskemia miokard
Pertimbangan sebelum dibuang
Memulai terapi jangka panjang dengan sejumlah obat-obatan harus dipertimbangkan sebelum debit
untuk semua pasien yang telah memiliki ACS (lihat Kotak 13). Lain predischarge dan pertimbangan
jangka panjang dirangkum dalam Kotak 14.
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 44/48
Para NHFA dan CSANZ telah menghasilkan pedoman untuk mencegah kejadian kardiovaskular pada
orang dengan jantung koroner disease.25 Mengurangi risiko pada penyakit jantung adalah tersedia dari
situs web NHFA <http://www.heartfoundation.com.au/index.cfm?page = 37> atau melalui Curahan Hati
(telepon 1300 36 27 87).
13 obat debit Direkomendasikan
Obat
Rekomendasi
Aspirin
Semua pasien harus mengambil 75-150 mg per hari kecuali kontraindikasi (tingkat I bukti rekomendasi,
grade A).
Clopidogrel
Ada bukti bahwa clopidogrel harus diresepkan hingga 12 bulan setelah sindrom koroner akut,
khususnya setelah implantasi stent, dengan durasi terapi tergantung pada jenis tertentu dari stent dan
keadaan implantasi (tingkat II bukti). Clopidogrel mungkin juga akan diresepkan sebagai alternatif ketika
aspirin kontraindikasi, atau di samping aspirin, terutama pada pasien dengan angina tidak stabil atau
peristiwa jantung berulang (tingkat I bukti rekomendasi, grade A).
-bloker
Harus diresepkan untuk kebanyakan pasien setelah infark miokard kecuali kontraindikasi, dan
berlangsung terus menerus, terutama pada pasien berisiko tinggi (tingkat I bukti rekomendasi, grade A).
Carvedilol, bisoprolol atau metoprolol (rilis diperpanjang) harus digunakan pada pasien dengan gagal
jantung.
Inhibitor angiotensin-converting enzim
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 45/48
Harus diberikan awal setelah sindrom koroner akut, dan penggunaannya terakhir nanti (tingkat II bukti,
rekomendasi B grade).
Statin
Terapi statin harus dimulai di rumah sakit untuk semua pasien dengan penyakit jantung koroner
(tingkat II bukti, kelas B rekomendasi).
Warfarin
Direkomendasikan setelah infark miokard bagi mereka yang berisiko tinggi tromboemboli sistemik
karena fibrilasi atrium (tingkat I bukti rekomendasi, kelas A), trombus mural, gagal jantung kongestif
atau embolisasi sebelumnya (tingkat III bukti, rekomendasi B grade). Warfarin kadang-kadang dapat
dikombinasikan dengan aspirin, tapi dalam keadaan pasien harus diamati ketat untuk tanda-tanda
perdarahan (kelas D rekomendasi).
Nitrat
Semua pasien harus diresepkan nitrat short-acting (kecuali kontraindikasi) dan dilengkapi dengan
rencana aksi ditulis untuk nyeri dada (tingkat III bukti, kelas C rekomendasi) - lihat Kotak 14.
Insulin / mulut hypoglycaemics
Kontrol glikemik yang baik harus diperoleh dan dilanjutkan pada pasien yang memiliki sindrom koroner
akut dan yang menderita diabetes (tingkat II bukti, rekomendasi B grade) .94
Antagonis aldosteron
Inisiasi terapi eplerenone harus dipertimbangkan awal setelah infark miokard pada pasien dengan
disfungsi ventrikel kiri sistolik dan gejala gagal jantung (tingkat II bukti, rekomendasi B grade) 0,97
14 Lain debit dan pertimbangan jangka panjang
Faktor
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 46/48
Rekomendasi
Gaya Hidup saran
Semua pasien harus diberikan saran pada perubahan gaya hidup yang akan mengurangi risiko kejadian
jantung lebih lanjut, termasuk berhenti merokok, gizi yang baik, konsumsi alkohol, aktivitas fisik secara
teratur dan manajemen berat badan sebagai appropriate.25, 98
Berkelanjutan pencegahan dan program rehabilitasi jantung
Rehabilitasi jantung adalah intervensi yang terbukti efektif. Semua pasien dengan penyakit jantung
harus memiliki akses, dan secara aktif dimaksud, untuk pencegahan komprehensif dan berkelanjutanlayanan rehabilitasi jantung (kelas rekomendasi A). Pedoman khusus yang tersedia untuk populations.99
Adat
Nyeri dada rencana aksi
Semua pasien harus disediakan dengan rencana aksi tertulis untuk nyeri dada yang meliputi:
istirahat dan diri-administrasi bertindak pendek nitrat;
diri-administrasi aspirin kecuali kontraindikasi (kebanyakan pasien harus sudah minum aspirin);
memanggil ambulans (panggilan 000) jika nyeri dada atau ketidaknyamanan tidak sepenuhnya lega
dalam 10 menit, dan
individual pemberitahuan dokter dan rencana aksi bagi mereka yang hidup di daerah di mana ambulans
tidak tersedia.
Minyak ikan
Diet tinggi omega-3 asam lemak dari ikan dan penggunaan tablet minyak ikan direkomendasikan (kelas
B rekomendasi) .100,101
Faktor psikososial
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 47/48
Depresi, isolasi sosial dan kurangnya dukungan sosial kualitas cenderung mengarah pada hasil yang
signifikan lebih buruk pada mereka dengan jantung koroner disease.102 Semua pasien dengan penyakit
jantung koroner harus dinilai untuk depresi komorbid dan tingkat sosial support.25
Diabetes
Tes glukosa toleransi awal harus dipertimbangkan pada pasien tanpa diabetes didiagnosis.
Implan jantung defibrillator (ICDs)
ICDs harus dipertimbangkan pada beberapa pasien yang, meskipun dengan terapi medis yang optimal,
telah terus-menerus tertekan fungsi ventrikel kiri setelah ST-segmen-elevasi miokard infark (tingkat I
bukti) .25,103 Lihat Lampiran 1 untuk algoritma manajemen disarankan.
Kunci pesan
Sebelum debit pasien yang telah memiliki ACS, terapi dengan rejimen pengobatan yang tepat harus
dimulai, termasuk agen antiplatelet (s), -bloker, angiotensin-converting enzim inhibitor, statin dan
terapi lain yang sesuai.
Implan defibrillator jantung harus dipertimbangkan pada beberapa pasien yang, meskipun dengan terapi
medis yang optimal, telah terus-menerus tertekan fungsi ventrikel kiri lebih dari 6 minggu setelah
STEMI.
Pasien harus diberikan nasehat tentang perubahan gaya hidup yang akan mengurangi risiko lebih lanjut
kejadian penyakit jantung koroner, termasuk berhenti merokok, gizi yang baik, konsumsi alkohol,
aktivitas fisik secara teratur dan manajemen berat badan, yang sesuai.
Semua pasien harus memiliki akses, dan secara aktif dimaksud, untuk pencegahan berkelanjutan dan
layanan rehabilitasi jantung.
Semua pasien harus disediakan dengan rencana aksi tertulis untuk nyeri dada.
Depresi dan penyakit jantung koroner yang sering hidup berdampingan, dan pada pasien denganpenyakit jantung, depresi, isolasi sosial dan kurangnya dukungan sosial lebih cenderung mengarah ke
hasil yang lebih buruk. Semua pasien dengan penyakit jantung koroner harus dinilai untuk depresi dan
tingkat dukungan sosial.
Kesimpulan
5/12/2018 Ringkasan rekomendasi kunci - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/ringkasan-rekomendasi-kunci 48/48
Pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi sindrom koroner akut telah dikembangkan, bersama
dengan alat diagnostik yang lebih akurat, stratifikasi risiko yang lebih baik dan perawatan medis dan
invasif ditingkatkan. Namun, kemajuan ini telah menyebabkan peningkatan kompleksitas strategi
pengobatan mungkin.
Rekomendasi ini akan diperbarui secara berkala yang diperlukan untuk menyediakan sumber daya terus
penyedia layanan kesehatan. Periksa secara teratur untuk update http://www.heartfoundation.com.au.