Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit · Ein Audit ist ein Soll – Ist - Vergleich der qualitätsbezogenen Tätigkeiten und deren Ergebnisse mit geplanten Vorgaben, wie

Sylt Bad GriesbachBarmbek (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover

Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-SicherheitAlexandra Budde, Reiner HeuzerothKonzernbereich Qualität

Jahrestagung des Aktionsbündnis PatientensicherheitBerlin, 27.04. 2012

27.04.12 Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 2

Inhalt

01 Grundlagen

02 Klinisches Risikomanagement bei Asklepios

04 Entwicklung von Checklisten zum Risikoaudit OP

05 Durchführung von Risikoaudits

06 Auswertung der Auditergebnisse /Präventionsmaßnahmen

03 Entwicklung und Einführung von Standards zur OP-Sicherheit

07 Tipps und Hinweise zu Audits


Etymologie

Woher stammt der Begriff Audit?

Der Begriff Audit kommt vom lateinischen Wort “audire”und bedeutet hören, zuhören.

Qualitätsaudits haben sehr viel mit “Zuhören” zu tun. Sie sind keine Razzien, die nach Schuldigen suchen. Vielmehr wird versucht, gemeinsam mit den Mitarbeitern, die bestehenden Situationen zu verbessern.


DIN EN ISO 9000:ff

Definition

Ein Audit ist ein Soll – Ist - Vergleich der qualitätsbezogenen Tätigkeiten und deren Ergebnisse mit geplanten Vorgaben, wie z.B. Arbeits- und Verfahrensanweisungen, Prozesse, QM- Handbuch.

Audits dienen dazu, Schwachstellen zu identifizieren und adäquate Korrekturmaßnahmen im kontinuierlichen Verbesserungsprozess einzuleiten.

24.04.2012 5

Das Risikomanagement ist nicht ein weiteres Managementsystem, das für sich alleine steht. Vielmehr ist ein Risikomanagementsystem in alle jeweiligen Verfahren und Prozesse der Organisation einzuführen.

Risikomanagement als Bestandteil des QM

Patienten-sicherheit

gewährleisten(RM)

Behandlungsqualität optimieren

Kundenbedürfnisse erfüllen

QM


Kun

den

Kernprozesse der Patientenversorgung

Unterstützungsprozesse

Führungsprozesse

Mitarbeiter-orientierung

Partnerschaften und Kooperationen

Unternehmens-Führung

Fort- und Weiterbildung

Kun

den

HausWirtschaft und

Ernährung

Patientensicherheit

Medizintechnik

Informationund

KommuniaktionÖffentlichkeits-

arbeit / Marketing

Einkauf/Material

wirtschaftEDVNicht-Medizinisches

NotfallmanagementTransfusions

wesenDaten-

archivierung

Therapie OP Überleitung/EntlassungDiagnostikAufnahme

CIRS FMEA

Röntgen Strahlenschutz

Aufklärung Einwilligung

Dokumentation

WHO Sicherheitscheckliste

WartungFunktionsprüfung

SturzprophylaxeHygiene

Infektionsschutz

Arneimitteltherapie-sicherheit

Patienten-Identität



Risikostrategie / Risikorichtlinie

27.04.12

Instrumente und Maßnahmen(Checklisten,VA´s, Leitlinien Standards)

z.B.:- Sicherheits-Checkliste OP nach WHO

- Patientenarmbänder- Zählkontrolle im OP- Geräte-Check-up- Standard Spritzenetiketten

8

Klinisches Risikomanagement Asklepios Kliniken

2. Risikoanalyse

1. Risikostrategie

3. Risikobewertung

4. Risikosteuerung

5. RisikoüberwachungFührungGrundsätzeKultur /Umgang mit Fehlern und Zwischenfällen

Identifikation von Risikendurch Analyse vorhandenerDaten; Nutzung von Systemen und Methodenz.B.:- Risikoaudit- CIRSBewertung

Priorisierung (z.B. FMEA; Fallanalyse)

EvaluationKontiunierliche VerbesserungPrävention

1

Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken 8


PLAN

• Entwicklung von Standards zur Patientensicherheit im OP

1. Vermeidung von EingriffsverwechslungenGrundlage: APS-Empfehlung


PLAN


2. Asklepios Sicherheits-Checkliste OP nach WHO

Konzernweiter Mindeststandard seit 01.01.2010


PLAN


3. Sichere Patientenidentifikation: Patientenarmbänder in allen OP-Bereichen



PLAN


4. Asklepios Standard Zählkontrolle im OPGrundlage APS-Empfehlung (Jeder Tupfer zählt)

Zählkontrolle OP Version 02 VA-QM-100

Konzernbereich Qualität Verfahrensanweisung

Stand:

13.05.11 Seite 1/5

1. Zweck der Verfahrensanweisung Diese Verfahrensanweisung beschreibt den Prozess der prä-, intra- und postoperativen Zählkontrollen.

Ziele:

• Für alle Operationen sind abteilungsspezifisch Maßnahmen zur Prävention von unbeabsichtigt belassenen Fremdkörpern im OP-Gebiet definiert und allen beteiligten Mitarbeitenden bekannt.

• Erhöhung der Patientensicherheit im Operationsprozess.

2. Geltungsbereich • Alle operativen Bereiche (Stationär u. ambulant)

3. Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten • Operateur: Gesamtverantwortung für die Durchführung und das Ergebnis des Zählens

• Instrumentier- und Springerdienst: Durchführungsverantwortung

• Chefärzte: Verantwortlich für die Anordnung und Kontrolle der Zählkontrollen bzw. für die Maßnahmen zur Prävention

4. Begriffe, Abkürzungen • Nicht belegt

5. Prozessbeschreibung/Vorgehen Die nachfolgenden Maßnahmen wurden vom Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) mit Vertretern von medizinischen Fachgesellschaften und Berufsverbänden im Rahmen einer „Handlungsempfehlung zur Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP-Gebiet“ entwickelt. Eine Vielzahl an Hintergrundinformationen sind im zugehörigen Glossar zu finden. Die Verfahrensanweisung ist als „M indeststandard“ zu verstehen, d.h. die unter 5.1 bis 5.3 beschriebene Vorgehensweise ist in allen operativen Bereichen umzusetzen. Darüber hinaus erforderliche Ergänzungen und hausindividuelle Besonderheiten sind in der Kli-nik / der Abteilung zusätzlich zu regeln. Grundsätzliches zur Umsetzung der Zählkontrolle:

• Zählkontrolle ist Teamarbeit • Die Verantwortlichen für den jeweiligen Prozessschritt (Umsetzung und Dokumenta-

tion ), inklusive Differenzierungen in die Bereiche „steril“ / „unsteril“ müssen inter-disziplinär und berufsgruppenübergreifend schriftlich festgelegt werden.

• Alle Unklarheiten sind grundsätzlich zu klären

Zählkontrolle OP Version 02 VA-QM-100

Konzernbereich Qualität Verfahrensanweisung

Stand:

13.05.11 Seite 1/5

1. Zweck der Verfahrensanweisung Diese Verfahrensanweisung beschreibt den Prozess der prä-, intra- und postoperativen Zählkontrollen.

Ziele:

• Für alle Operationen sind abteilungsspezifisch Maßnahmen zur Prävention von unbeabsichtigt belassenen Fremdkörpern im OP-Gebiet definiert und allen beteiligten Mitarbeitenden bekannt.

• Erhöhung der Patientensicherheit im Operationsprozess.

2. Geltungsbereich • Alle operativen Bereiche (Stationär u. ambulant)

3. Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten • Operateur: Gesamtverantwortung für die Durchführung und das Ergebnis des Zählens

• Instrumentier- und Springerdienst: Durchführungsverantwortung

• Chefärzte: Verantwortlich für die Anordnung und Kontrolle der Zählkontrollen bzw. für die Maßnahmen zur Prävention

4. Begriffe, Abkürzungen • Nicht belegt

5. Prozessbeschreibung/Vorgehen Die nachfolgenden Maßnahmen wurden vom Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) mit Vertretern von medizinischen Fachgesellschaften und Berufsverbänden im Rahmen einer „Handlungsempfehlung zur Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP-Gebiet“ entwickelt. Eine Vielzahl an Hintergrundinformationen sind im zugehörigen Glossar zu finden. Die Verfahrensanweisung ist als „M indeststandard“ zu verstehen, d.h. die unter 5.1 bis 5.3 beschriebene Vorgehensweise ist in allen operativen Bereichen umzusetzen. Darüber hinaus erforderliche Ergänzungen und hausindividuelle Besonderheiten sind in der Kli-nik / der Abteilung zusätzlich zu regeln. Grundsätzliches zur Umsetzung der Zählkontrolle:

• Zählkontrolle ist Teamarbeit • Die Verantwortlichen für den jeweiligen Prozessschritt (Umsetzung und Dokumenta-

tion ), inklusive Differenzierungen in die Bereiche „steril“ / „unsteril“ müssen inter-disziplinär und berufsgruppenübergreifend schriftlich festgelegt werden.

• Alle Unklarheiten sind grundsätzlich zu klären



DO

• Einführung der Standards in den Kliniken

• Information und Kommunikation• Konzernweite Abstimmung über

• Pflegedienstleitungen• Chefärzte • Medical Boards der Fachbereiche• Frachgremien (z.B. Hygiene, zentrale

Arzneimittelkommission etc.)• Beratung und Prozessbegleitung

durch die KonzernabteilungQualitätsmanagement


CHECK

• Evaluation der Einführung

• Evaluation der Einführung der Patientenarmbänder(Abfrage an alle Chefärzte)

• Ergebnisse Erhebung 4QD Patientensicherheitaus allen Akutkliniken


ACT

• Prozessverbesserung

• Überarbeitung der Sicherheits-Checkliste

• Erweiterung um eine Prozessbeschreibung zur Anwendung

• Empfehlung zur Information und Einbindung der Patienten

• Entscheidung zur Auditierung des Gesamtprozesses „Patientensicherheit im OP“ (externe Audits KA QM)


Risikoaudit im OP

• Entwicklung von Auditchecklisten zum Thema OP-Sicherheit

• Grundlage:

• Asklepios Mindeststandards zur Patientensicherheit im OP

• Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit

• Anforderungen KTQ 2009• Anforderungen 4QD

(Qualitätskliniken.de)

Risikoaudit OP - Zählkontrolle

Version 04

F-QM-217

Konzernbereich Qualität Protokoll Stand:

22.04.2012 Seite 1/6

R= Risiko! Akuter Handlungsbedarf

Klinik:

Fachbereich/Station/Funktion:

Auditdatum:

Auditor 1:

Auditor 2:

Qualitätsbeauftragte/r:

Checkliste Anforderung erfüllt? Ist-Zustand Verbesserungspotential

Empfehlung R

Nr. Anforderung Erläuterung Ja teil-weise

nein

Präoperative Zählkontrollen

1 Es liegt eine schriftliche Regelung zur Zählkontrolle vor.

2 Die Verantwortlichkeiten für die einzelnen Prozessschritte sind schriftlich geregelt.

- Festgelegte Verantwortlichkei-ten für die Zählkontrolle?

- Differenzierung steril / unsteril? - Verantwortliche für die Doku-

mentation?

3 Der Instrumentierdienst und der Springerdienst zählen je nach Fach-disziplin z.B.: - Instrumentensiebe - Zusatzinstrumente - Nadeln und Nadelfadenkombi-

nationen - röntgenpositive Verbrauchsma-

terialien (wie z.B. Bauchtücher, Rollen, Tupfer, Präpariertupfer und Kompressen)

- nicht röntgenpositive Materia-lien (wie z.B. Zügel, Einmal-spritzen) u. Implantate.

Einsicht in OP-Dokumentation

Risikoaudit OP - Zählkontrolle

Version 04

F-QM-217

Konzernbereich Qualität Protokoll Stand:

22.04.2012 Seite 1/6


Klinik:

Fachbereich/Station/Funktion:

Auditdatum:

Auditor 1:

Auditor 2:



Empfehlung R


nein

Präoperative Zählkontrollen

1 Es liegt eine schriftliche Regelung zur Zählkontrolle vor.

2 Die Verantwortlichkeiten für die einzelnen Prozessschritte sind schriftlich geregelt.

- Festgelegte Verantwortlichkei-ten für die Zählkontrolle?

- Differenzierung steril / unsteril? - Verantwortliche für die Doku-

mentation?

3 Der Instrumentierdienst und der Springerdienst zählen je nach Fach-disziplin z.B.: - Instrumentensiebe - Zusatzinstrumente - Nadeln und Nadelfadenkombi-

nationen - röntgenpositive Verbrauchsma-

terialien (wie z.B. Bauchtücher, Rollen, Tupfer, Präpariertupfer und Kompressen)

- nicht röntgenpositive Materia-lien (wie z.B. Zügel, Einmal-spritzen) u. Implantate.

Einsicht in OP-Dokumentation

27.04.12 17

Risikoaudit im OP


Risikoaudit Asklepios Sicherheitscheckliste OP

Version 03

F-QM-219

Konzernbereich Qualität Protokoll Stand: 22.04.12 Seite

1/9


Klinik:

Fachbereich/ Station/ Funktion:

Auditdatum:

Auditor 1:

Auditor 2:


Checkliste Anforderung erfüllt? Ist-ZustandVerbesserungspotential

Empfehlung R


nein

OP-Schleuse

1 Es erfolgt eine direkte Übergabe des Patienten vom Transport-dienst / Pflegepersonal an das OP-Personal.

2 Das OP-Personal prüft die Pati-entenidentifikation mit der Fra-ge: "Wie heißen Sie?" (nicht: "Sind Sie...?")

3 Das OP-Personal prüft, ob die mitgegebenen Unterlagen und die Identität des Patienten über-ein stimmen.

Unterschriebene Aufklärung und Einwilligung liegt vor


Version 03

F-QM-219


1/9


Klinik:


Auditdatum:

Auditor 1:

Auditor 2:


Checkliste Anforderung erfüllt? Ist-ZustandVerbesserungspotential

Empfehlung R


nein

OP-Schleuse






Version 03

F-QM-219


1/9


Klinik:


Auditdatum:

Auditor 1:

Auditor 2:



Empfehlung R


nein

OP-Schleuse






Version 03

F-QM-219


1/9


Klinik:


Auditdatum:

Auditor 1:

Auditor 2:



Empfehlung R


nein

OP-Schleuse





27.04.12 18

Audit-Checklisten (Aufbau / Struktur)


27.04.12 19

Audit-Checklisten (Aufbau / Struktur)


27.04.12 20

Audit-Checklisten (Bearbeitetes Beispiel)


Durchführung der Risikoaudits OP

Konzernweit in allen Akutkliniken

Auditierter Bereich:

• OP

Art der Datenerhebung:

• Prozessaudit • Nicht-teilnehmende Beobachtung • Dialoge• Dokumentationsanalyse (5 Akten pro operativer Fachabteilung)

2127.04.12 Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken

22

Vorgehensweise

Auditierte Themen:

1. OP-Sicherheit

• Übergabe des Patienten an das OP-Personal (Einschleusung)

• Sichere Patientenidentifikation• Vermeidung einer Eingriffsverwechslung• Umsetzung der Asklepios Sicherheits-Checkliste

• Sign in (vor der Narkose)• Time out (vor der Hautinzision)• Sign out (vor Verlassen des OP)

• OP-Dokumentation

2. Zählkontrolle OP• Umsetzung der VA Zählkontrolle

22Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken

Übersicht / Auditplan Risikoaudit


Ergebnisse

24

Verbesserungspotentiale :

Die Einhaltung aller Prozessschritte zur Anwendung der Sicherheits-Checkliste OP wird nicht durchgehend umgesetzt:

- Sign in- Time out- Sign out

Empfehlung:

Sicherstellung der Bearbeitung aller Prozessschritte der Sicherheits-Checkliste OP durch einen Moderator gemäß Verfahrensanweisung zur Anwendung der Checkliste.

OP-Sicherheit

Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken

Ergebnisse

Verbesserungspotentiale Die Dokumentation der Zählkontrolle erfolgt in der OP-Software (SAP)Ein Verlauf des Zählprozesses ist in der Software nicht ausreichend nachvollziehbar.

Empfehlung:Nachvollziehbare Umsetzung des gesamten Zählprozesses

Übersichtliche Darstellung der Zwischenschritte(Anzahl vor Beginn, Anzahl nachgereichte Textilien, Summe bei Abschluss)

Zählkontrolle OP


Ergebnisse

Verbesserungspotentiale:

Die in der Klinik eingeführten maschinell bedruckbaren Patientenarmbänder waren bei keinem der im Audit beobachteten Patienten angelegt.Im ambulanten Zentrum steht kein Drucker für die Patientenarmbänder zur Verfügung

Empfehlung:

Sicherstellung der Anwendung von Patientenarmbändern bei allenOP-Patienten

Ausstattung der administrativen Aufnahmebereiche mit Druckern für die Patientenarmbänder

OP-Sicherheit


Weitere Schritte nach Durchführung des Risikoaudits

• Auswertung der Ergebnisse / der Auditprotokolle

• Dokumentation des Auditergebnisses

• Erstellen einer Ergebnispräsentation

• Präsentation der Auditergebnisse in der Klinik(Teilnehmer: Leitungsebene der Klinik, Abteilungsleitungen der auditierten Bereiche, wenn möglich alle am Audit beteiligte Mitarbeiter)

• Empfehlungen zur Prävention

• Evaluation der Umsetzung

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Nachbereitung des Risikoaudits

Risikoaudits im QM-System: Beispiel OP-Sicherheit A.Budde, R. Heuzeroth - Asklepios Kliniken

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Worauf ist bei der Planung zu achten?

Möglichst frühzeitige Terminvereinbarung mit der Klinikleitung und den jeweiligen Bereichs-/Abteilungsleitungen

Ankündigung des Audits im Vorfeld (Info an alle Mitarbeiter des OP´s)

Ansprechpartner konkret namentlich benennen lassen und im Auditplan eintragen

Auf aktuelle Änderungen / ggf. Schwierigkeiten im zu auditierenden Bereich flexibel reagieren (z.B. Ansprechpartner erkrankt, Ausfall von Personal im Bereich, hohes Arbeitsaufkommen etc.)

Gute Vorbereitung des Auditors bzgl. der Audit-Inhalte

Auditor muss geschult sein

Tipps und Hinweise zum Audit


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Worauf ist bei der Durchführung zu achten?

Einhaltung der Auditoren-Rolle

Beobachtungen in Interviews hinterfragen

Vorgabedokumente und Patientendokumentationen einbeziehen

Stärken positiv hervorheben, auf vermeintlichen Schwächen nicht „herumreiten“ bzw. nicht zu tief mit Fragen nachbohren

Nur so viel nachfragen, bis das Verbesserungspotential deutlich wurde und im Auditprotokoll dokumentiert werden kann

Vermeiden Sie nonverbale Nachrichtenanteile (Mimik, Gestik, Körpersprache, Betonung)



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Worauf ist bei der Nachbereitung zu achten?

Ergebnispräsentation als Verbindlichkeit

Überprüfung der Maßnahmenableitung und –Umsetzung (KVP einleiten)

Ggf. Re-Audit



Sylt Bad GriesbachBarmbek (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover

Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit!

Alexandra Budde Reiner [email protected] [email protected]

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