ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA I MONITORIZAREA PACIENILOR CU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE (HIV)

MEDIC COORDONATOR:DR .TARAN ANA CORNELIAASIST.OANA MINERVA

ABSOLVENT: BOGDAN ANA RODICA

ORADEA

2015

PLANUL LUCRARII

I.ArgumentII. Partea teoreticaA.Notiuni generale despre S.I.DAa. Etiologieb. Mod de transmiterec. Simptomatologie d. Stadializare III.Partea practicaStudiu de cazPrezentarea procesului de ingrijirePlanul de ingrijire a pacientului cu SIDA

IV. Educatia pentru sanatate la un pacient cu SIDA

BIBLIOGRAFIE

Motto:Sntatea este darul cel mai frumos i mai bogat pe care natura tie s-l fac pentru c noi uitm prea des,n vanitatea pe care ne-o confer cuceririle moderne ale tiinei,c timp de mii de ani naintea noastr oamenii au observat i au meditat.

Michel de Montaigne i Lucas Championiere

ARGUMENT

Lucrarea rolul asistentei medicale n NGRIJIREA I MONITORIZAREA PACIENILOR CU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE (HIV) trateaz o tem de actualitate deoarece este considerat maladia secolui XX.S.I.D.A ,este o boal care afecteaz sistemul imunitar al organismului i este produs de un virus specific;ea nu este ereditar,ci apare n cursul vieii.Organismul persoanelor bolnave nu se mai poate apra mpotriva diferiilor germeni (de care n mod obinuit se apar) i acetia ,numii i ,oportuniti,,,invadeaz organismul.Literatura de specialitate menioneaz faptul c germenii,oportuniti profit de oportunitate ,adic de ocazia ce li se ofer de a se dezvolta ,n lipsa unui mecanism de distrugere a lor din partea organismului.De asemenea,celulele canceroase profit,n aceeai msur,pentru a se multiplica i dau natere la diverse tumori.Infecia este produs de un virus-particul extrem de mic-numit virusul imunodeficienei umane sau , pe scurt H.I.V(dup terminologia din limba englez human-imuno-deficiency).Tot ce se cunoate astzi despre sindromul imunodeficienei dobndite,mecanisme imunopatogenice,tratamente i prognostic,este n continu evoluie i este probabil c aa va fi i n mileniul urmtor.Evoluia bolii din momentul diagnosticului rmne polimorf i extrem de grav.Acest fapt reflect limitele n cunoaterea realitii care mrginesc gndirea medical curent.n realizarea acestei lucrri predomin aducerea contribuiei personale, bazat pe o bibliografie selectiv i de actualitate, n vederea precizrii unor aspecte particulare n care este implicat sindromul imunodeficienei umane.

II. A.Notiuni generale despre S.I.D.A

Generalitati Infectia cu Virusul Imunodeficientei Umane (HIV) este o afectiune contagioasa, specific umana, caracterizata printr- o evolutie stadiala, cu semne initiale de infectie acuta, clinic reversibile, urmate de o lunga perioada de latenta, cu o stare de sanatate aparenta si cu reexprimare clinica finala progresiva. HIV este virulul ce produce Sindromul Imunodeficientei Dobandite .

Totusi a fi infectat cu HIV nu inseamna a avea SIDA. SIDA este ultimul stadiu si cel mai sever stadiu al infectiei cu HIV. Unii oameni traiesc cu infectia cu virus HIV multi ani, chiar 10 ani pana a avea SIDA. Odata cu patrunderea virusului HIV in organism, acesta infecteaza un grup de celule numite limfocite CD4+. Aceste celule albe sanguine reprezinta o parte importanta a sistemului imunitar, care ajuta organismul in lupta cu infectiile. Prin infectarea si distrugerea limfocitelor CD4+ de catre HIV sistemul imunitar devine mai putin capabil sa se lupte impotriva infectiilor.a.Etiologie Infecia HIV este determinat de Virusul Imunodeficientei Umane. HIV (HIV - Human Immunodeficiency Virus), care face parte din familia Retroviridae , genul Lentivirus. Virusul HIV se subdivizeaz n dou tipuri: HIV-1 i HIV-2 care se deosebesc structural i antigenic.Istoric: Virusul imunodeficienei umane a fost izolat i descoperit n 1983 de Prof. Luc Montagnier si colaboratorii si din Institutul Pasteur din Franta, de la pacienii cu adenopatii axilare, inghinale, cervicale, iar n 1984 Prof. Robert Gallo si colaboratorii de la Laboratorul din Betsheda (SUA) au izolat acelasi virus din limfocitele sngelui periferic de la bolnavii cu SIDA n stadii diferite ale bolii. Ambele virusuri izolate erau identice i OMS n 1985 a aprobat denumirea unic de HIV . HIV-1 cu repartiie mondial i HIV-2 limitat n Africa de vest.

Viabilitatea virusului HIV:1. sensibil n mediul exterior;2. se distruge uor la aplicarea dezinfectanilor chimici cunoscui (hipoclorid de sodiu 0,5%, alcool etilic 70%.);3. sensibil la iradierea ultraviolet solar i artificial, 4. la uscarea plasmei la temperatura 23-27C activitatea viral se menine 7 zile;5. la 30C se distruge peste 3 zile; la 55C peste 5 ore;6. n mediul lichid la temperatura camerei activitatea se menine pn la 15 zile;7. n plasma i sperm congelat este viabil muli ani; 8. la 56C se inactiveaz n 30 minute, la 70-80C n 10 minute;9. la prelucrarea cu alcool etilic 70% - se inactiveaz n 1 minut;

b. Mod de transmitereHIV se transmite atunci cand o persoana intra in contact cu sangele, sperma sau secretii vaginale ale unei persoane infectate.Caile de transmitere sunt: contact sexual derivate de sange (parenterala) transmitere verticala de la mama

1.Contactul sexual Prin contact sexual virusul poate intra in organism printr o discontinuitate a peretului vaginului, rectului, uretrei, cavitatii bucale. 75-80% din totalul cazurilor de HIV/SIDA au ca model de transmitere contactul sexual.Sangele infectat cu HIV poate fi transmis atunci cand o persoana: Foloseste in comun ace, seringi, materiale folosite la injectarea ilegala de droguri sau steroizi Se inteapa accidental cu un ac sau un obiect ascutit contaminat cu HIVContact sexual neprotejat cu o persoana infectata sau cu cineva al carui status HIV este necunoscut, prezenta unei alte boli cu transmitere sexuala ca sifilisul, herpesul genital, infectiile cu gonoreea tind sa creasca susceptibilitatea de achizitionare a infectiei cu HIV prin contact sexual cu un partener infectat.2.Transmiterea pe cale parenteralaPrin acest mod de transmitere sunt afectate in principal trei grupe de risc: consumatorii de droguri pe cale intravenoasa, hemofilici si recipientii de sange contaminat. La aceste grupe majore, se adauga grupe secundare de risc cum ar fi personalul medical, din anumite sectoare. Introducerea screeningului obligatoriu si a anticorpilor anti- HIV la donatorii de sange ( din 1985 pentru tarile occidentale si in 1990 pentru Romania) a redus considerabil riscul de infectare prin transfuzii de sange integral.3. Transmiterea verticala de la mama infectata cu HIV la produsul de conceptie este evaluata la 12-30% dintre mameRiscul de transmitere verticala a fost asociat cu: Factori materni : nivelul scazut de celule CD4+ si de anticorpi neutralizati, incarcatura virala plasmatica mare, transfuzii de sange. Factori perinatali :varsta gestationala, tipul nasterii, travaliul. Femeia infectata poate transmite virulu la fat in timpul nasterii sau in timpul alaptarii la san. c. Simptomatologie Incubatia este variabila, mai scurta dupa transmitere prin sange (1-3 luni), mai lunga dupa transmitere sexuala (10-14 luni), in cazul infectiei asimptomatice, durata de la stadiul de infectat pana la seropozitivitae , ceea ce atesta contagiozitatea , este de 6-12 saptamani. Infectia HIV evolueaza in mai multe satdii. Stadializarea este facuta pe baza unor virusi si pe inacarcatura virala (cantitatea de virus din sange).Primele manifestari clinice ale infectiei HIV se instaleaza de obicei acut, sugerand o boala virala, simptome grupate in asa numitul sindrom retroviral acut ; adeseori simptomele ale altor infectii virale cum ar fi gripa sau mononucleoza.Simptomele sindromului retroviral acut pot fi: Colici abdominale, greturi , varsaturi, diaree, febra, dureri musculare si articulare. Marirea de volum a ganglionilor de la nivelul gatului, axilei si abdomenului, eruptii cutanate, scadere ponderala.Aceste prime simptome pot fi de la usoare la severe si de obicei dispar dupa 2-3 saptamani.d. Stadializarea infectiei HIV/SIDA1. Perioada de infectie latenta, asimptomatica (starea de purtator sanatos cronic). Stadiul initial Perioada de incubatie, timpul scurs de la infectia cu virusul HIV si pana la aparitia primelor simptome, poate varia de la cateva zile la cateva saptamani. In acest prim stadiu al infectiei, sunt comune simptome asemanatoare gripei, simptome grupate in asa numitul sindrom retroviral acut. Adeseori simptomele acestui sindrom sunt gresit catalogate ca simptome ale infectiilor virale, cum ar fi gripa sau mononucleoza infectiasa (determinata de virusul Ebstein- Barr).Aceste prime simptome pot fi de la usoare la severe si de obicei dispar spontan dupa 2-3 saptamani.Perioada de latenta clinica ce urmeaza fazei acute se poate prelungi pana la aproximativ 10 ani in absenta tratamentului. Infectia este recunoscuta in primul rand prin examene de laborator, care demonstreaza scaderea limfocitelor TCD4+ si inversia raportului celulelor TCD4 helper/TCD8 superioare ca prezenta a seroconversiei. La unii pacienti asimptomatici se poate observa o limfocitopenie generalizata persistenta.Ganglionii au diametru de 1 cm., cu localizare preferentiala in zonele cervicale posterioare. 2. Perioada de stare Dupa infectia HIVse poate trai multi ani fara nici un semn de boala. Cand simptomele reapar, ele pot fi vagi si greu de descris (desi unii oameni acuza oboseala sau dureri cu diverse localizari). Medicul specialist poate suspecta infectia HIV daca simptomele persista sau daca nu poate fi identificata o cauza a simptomelor .De asemenea se poate suspecta infectia HIV in prezenta urmatoarelor simptome: Stari confuzionale Diaree sau alte modificari de tranzit intestinal (constipatie/diaree) Dificultate de concentrare Tuse uscata Fatigabilitate Febra Lipsa poftei de manare Ulceratii la nivelul mucoase bucale Modificari ale unghiilor Transpiratii nocturne Cresterea in volum a ganglionilor la nivelul gatului , axilei si abdomenului Disfagie Tulburari de personalitate Infectii repetate cu virusul Herpex Simplex Respiratie dificila Parestezii, amorteala, slabiciune la nivelul pembrelor Scadere inexplicabila in greutate Afte.In plus , infectia HIV poate fi suspectata la o femeie atunci cand aceasta prezinta cel putin unul din urmatoarele simptome: Mai mult de trei episoada de infectii vaginale micotice pe an, infectii care nu au legatura cu folosirea de antibiotice Boala inflamatorie pelvina recurenta Test Babes-Papanicolau anormal sau cancer de col uterinIncarcatura virala se amplifica, iar deficientele imune se accentuaza.3. Stadiul final Corespunde stadiului de SIDA instalata, iar clinic se inregistreaza:1. Febra persistenta cu scadere in greutate fara cauze aparente (10%).2. Aparitia infectiilor oportuniste cu agenti bacterieni, virali, sau paraziti care la gazdele normale nu determina imbolnaviri sau determina forme de boala controlabile, manifestarile oportuniste apar cand limfocitele 3. TCD4+ scad sub 200/mm3, unele dintre acestea se asociaza cu infectia HIV in fazele timpurii de boala (herpesul). 4. Neoplaziile din timpul sarcomului Kaposi, leucoplazia cu celule paroase survine devreme, fiind uneori primul indicator de infectie HIV.5. Tulburari neurologice, ca manifestari tarzii ce debuteaza cu : deficite de concentrare, cognitive, de memorie, disfunctii motorii, agitatie psihomotorie. Evolutia infectiei HIV este constant letala, durata medie a bolii fiind de 10 ani, cu variatii de supravietuire intre pacienti. Intr-un studiu efectuat la San Francisco, s-a constatat ca unii indivizi infectati cu HIV si monitorizati au ramas asimptomatici peste 10 ani , iar 12% au prezentat valori ale limfocitelor TCD4+ la cote normale. Investigatii Recoltarea sangelui pentru VSH Recoltarea sangelui pentru HLG Fibrinogen Uree, creatinina, acid uric, TGO, TGP, bilirubina, LDH, trombocite Testul Elisa Testul Western Blot Test pentru sifilis Radiografie toracica Teste pentru hepatita (anticorpi).

e. Diagnostic: Faptul ca infectia HIV/SIDA nu produce adesea nici un simptom imediat, infectia se depisteaza in principal prin testarea sangelui pentru prezenta anticorpilor impotriva HIV/SIDA. Acesti anticorpi nu ating niveluri decelabile in general decat dupa 1-3 luni de infectie, si se poate intampla sa dureze sase luni pana ce nivelul lor poate fi detectat prin teste standard. 1.Testele ELISA reprezint metoda de baz i cel mai frecvent utilizat pentru determinarea anticorpilor anti-HIV. Aceste teste folosesc antigene preparate prin liza virusului ntreg (teste de I generaie), sau peptide recombinate i/sau sintetice (teste de genaraia III). Este un test specific i foarte sensibil, d posibilitatea depistrii anticorpilor virus-specifici la 95% de persoane HIV-infectate. Sunt posibile rezultate fals-pozitive a acestei metode, preponderent la persoanele cu maladii autoimune (scleroza diseminat, lupusul eritematos), cu infecii provocate de virusul Epstein-Barr, la cei cu tuberculoz, malarie, nou-nscui pn la 18 luni (din cauza transferului transplacentar de anticorpi Ig G).I etap la investigai se aplic determinarea anticorpilor anti-HIV cu ajutorul test-sisteme RIF, destinat depistrii anticorpilor fa de ambele tipuri de virusuri: HIV-1 i HIV-2. Primele test-sisteme pentru diagnosticul de laborator al HIV-infeciei au fost elaborate pe baz de lizat de virus. Acestea se caracterizau prin sensibilitate sub 100%, specificitate joas, cu obinerea aproximativ 60% de reacii fals-pozitive. Aceasta se datora faptului, c n rezultatul formrii virionilor n cultura limfocitelor prin nmugurire, n componena membranei externe virale se ncorporeaz moleculele Complexului major de histocompatibilitate (HLA) dac n sngele pacientului sunt anticorpi fa de alloantigenii histocompatibilitii. Una din cele mai bune test-sisteme dup sensibilitate i specificitate este aceia, n componena creia intr combinaia dintre lizatul viral i peptidele sintetice/proteine recombinate generaia III. 2. Western Blot (imunoblot) reprezint practic metoda final de verificare n lanul examinrilor serologice, care permite aprecierea final n vederea statutului HIV pozitiv sau negativ. Anticorpii anti-p17 i anti-p24 sunt depistai aproximativ la 75% de HIV-infectai i aproximativ la jumtate de bolnavi cu SIDA. Exist corelaie destul de bine definit ntre rezultatele examinrii serurilor n imunoblot i ELISA - serurile dublu pozitive n ELISA (n diferite test-sisteme), se interpreteaz ulterior n imunoblot ca HIV-pozitive n 96-98% cazuri.3.Teste rapide Contin suspensii microscopice de particule (latex, gelatina, hematii) cuplate cu antigenul viral. Anticorpii din serul testat aglutineaza aceste particole care formeaza un depozit care poate fi ,,citit cu ochiul liber sau la microscop dupa 5 minute. Aceste teste sunt utile in zonele endemice, daca este necesara rapiditatea in orientarea diagnosticului serologic mai ales daca sunt efectuate de persoane cu experienta.f. Tratament Primul grup de medicamente care au aparut in tratamentul infectiei HIV/SIDA au fost inhibitorii revers-transcriptazei, care actioneaza prin intreruperea precoce a replicarii virale. Din aceasta categorie de medicamente fac parte: Zidovudina, Zalcitabina, Stavudina, Lamivudina. Ele incetinesc progresia bolii si intarzie debutul infectiilor oportuniste. Este de retinut faptul ca ele nu pot preveni transmiterea virusului altor persoane. O alta clasa de medicamente sunt inhibitorii de revers- transaminaza non-nucleozidici : Delvaridina si Nevirapina care se folosesc in combinatie cu alti compusi antiretrovirali. Recent a devenit disponibila o noua clasa de medicamente eficiente in tratamentul infectiei HIV: inhibitorii de proteaza, care actioneaza prin inhibarea replicarii virale intr-un stadiu tardiv. Din aceasta clasa fac parte medicamente ca Ritonavir, Nelfinavir. Din cauza ca virusul HIV poate deveni rezistent la oricare din caregoriile de medicamente prezentate mai sus se folosesc combinatii din ambele calse de medicamente, care sunt necesare pentru a supresa in mod eficient multiplicarea virusului. Medicamentele antiretrovirale la ora actuala nu pot vindeca infectia HIV , si in plus toate au efecte secundare. Zidovudina (AZT) poate provoca scaderea marcata a globulelor rosii sau albe, in special atunci cand este folosita in stadiile avansate ale bolii. Daca pierdera globulelor rosii este severa, tratamentul cu AZT trebuie oprit. Cele mai frecvente efecte secundare provocate de inhibitorii de proteaza sunt : greata, diareea si alte simptome gastrointestinale. In plus, inhibitorii de proteaza pot interactiona cu alte medicamente, producand astfel efecte secundare foarte serioase.Ingrijirea pacientilor cu infectie cu HIV/SIDA Ingrijirea paleativa este abordarea o abordare care imbunatateste calitatea vietii pacientilor si familiilor acestora, facand fata problemelor asociate cu boala amenintatoare de viata, prin prevenirea si inlaturarea suferintei, prin identificarea precoce, evaluare corecta, tratamentul durerii si al altor probleme psihice si fizice sociala si spirituale. La 30 iunie 2011 numarul de persoane cu HIV/SIDA care traiau la noi in tara era aproximativ 10.642. De la inceputul epidemiei si pana in 2011 (1985) in Romania au fost inregistrate 17.038 cazuri. De la inceputul epidemiei si pana in 2011 in Romania au fost inregistrate 5081 decese. La Iasi sunt declarate 260 persoane infectate cu HIV care se afla sub tratament de specialitate.

CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE SUNT:

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:Manifestari de independenta:-frecventa respiratorie:16/18r/min-respiratie ritmica-torace normal conformat-murmur vezicular fiziologic-zgomote cardiace ritmice2.Nevoia de a se alimenta si hidrata:Manifestari de independenta:-alimentatie echilibrata-hidratare suficienta-apetit pastrat-digestie lenta3.Nevoia de a elimina:Manifestari de independenta:-cantitatea de urina:1200-1400ml/24h-5-6mictiuni pe zi-scaun 1-2/zi4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:Manifestari de independenta:-integritatea aparatului locomotor-amplitudinea miscarilor-mobilitatea articulara5.Nevoia de a dormi si a se odihni:Manifestari de independenta:-somn fiziologic:6-8h/zi-somn odihnitor6.Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca:Manifestari de independenta:-capacitatea de a se imbraca si dezbraca-interes pentru o tinuta adecvata7.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale:Manifestari de independenta:-temperatura normala8.Nevoia de a fi curat si de a fi ingrijit:Manifestari de independenta:-ingrijiri igienice zilnice-tegumente si mucoase integre9.Nevoia de a evita pericolele:Manifestari de independenta:-orientare fara dificultate si risc-acceptarea tratamentului-utilizarea serviciilor de sanatate10.Nevoia de a comunica:Manifestari de independenta:-comunicare eficace la nivel afectiv,senzorial si motor -comunicare eficace la nivel intelectual-adaptarea la rolul de bolnav11.Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori:Manifestari de independenta:-comportamente si atitudini normale,fara sentimente de culpabilitate sau frustrare12.Nevoia de a se realiza:Manifestari de independenta:-asumarea situatiei de bolnav-capacitatea de a lua decizii-participarea la ingrijirile de sanatate13.Nevoia de a se recreea:Manifestari de independenta:-participarea la actiunile creative14.Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea:Manifestari de independenta:-dorinta de a invata-dobandire de noi comportamente

III.Partea practica

NGRIJIRI SPECIFICECazul Nr.INume i Prenume :P. M Sexul : Feminin Vrsta :65 ani Dg. la internare : H.I.V Motivul prezentrii : Bolnava se prezint n serviciul de urgen acuznd diaree trenant cronic i recidivant , febr, tuse productiv ,transpiraii abundente , frisoane, lipotimie ,dispnee pronunat la eforturi mici , inapeten , scdere ponderala semnificativa (aproximativ 10 kg in 3 luni) astenie fizica si psihica marcata ,stare febrila , astenie, anemie, afte bucale (cauzate de Candida albincans). la examenul clinic i radiologic se constat HIV,produse de infecii inaparente persistente.Istoricul Bolii : Domna P. M. pensionar, este casatorit si are 2 copii. Domna P. M fost fumtoare timp de 10 ani , consuma cafea ( 2 ceati / zi ) .De un an a incetat sa mai fumeze. A lucrat intr-un mediu de stres psihic, avand o munca de raspundere - (aproximativ 10-12 ore/zi). Isi cunoaste diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltata pentru ce i s-a intimplat si desi are teama de tratament (efectele secundare), doreste sa-si amelioreze starea de snatate si este cooperant , din discuiile cu bolnava reiese c fumeaz, de aproximativ 10 de ani , dar de cteva luni obosete des , are insomniilor nocturne care au aparut n ultima perioada, i tuse profund cu expectoraie abundent, nsoit de febr , 38-39C . Debut lent n timp, insotit de dureri intercostale persistente si transpiraii abundente , scdere brusc n greutate.Boala actuala a debutat n 2011, cu o stare de oboseal accentuata, inapetenta, diaree trenant cronic i recidivant , febr care duce spre o infecie pulmonar tuse productiv ,transpiraii abundente , frisoane, lipotimie ,dispnee pronunat la eforturi mici , inapeten , scdere ponderala semnificativa ,durere retrosternal, durere care nu a cedat nici la repaus nici la analgezice , decat in momentul cand a urmat tratament injectabil cu antibiotice , ( gentamicina , augmentin , refen ) . Consultand medicul, i se recomand efectuarea examenelor de specialitate La examenele de laborator se constat diminuarea rspunsului limfocitelor la mitogene;anergie cutanat (la IDR cu PPD sau CANDIDIN);prezena de complexe imune circulante presente temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului; intre timp starea generala se deterioreaza , medicul de familie decide trimiterea sa la un medic de specialitate unde n urma investigaiilor se stabileste diagnosticul de HIV , bolnava este orientat catre spital pentru tratament de specialitate (investigaii suplimentare).Anamnez Antecedente fiziologice: prima menstr la 13 ani , menopauza instalat n urm cu aproximativ 6 luni, 2 sarcini duse la termen ,1 sarcin ntrerupt , o anexita netratata si dureri pelvine .Din antecedentele heredocolaterale reinem : mama a decedat de cancer pulmonar, Antecedente patologice: prezint o bogat patologie asociat prin HTA dar nici un factor de risc specific (individual) pentru HIVAntecedentele personale :HTA, cardiopatie ischemica tinuta sub tratament.Nu prezinta alergii medicamentoase.Examen fizic general- starea generala - moderat alterata -tip constitutional astenic -stare de nutritie - deficitara (inapetenta) -talie 175 cm, G 60 kg - scdere ponderala 10 kg In 3 luni -tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital-sistem ganglionar limfatic - stare febrila 380C, transpiratii nocturne-sistem osteo-articular si muscular- Integru, articulatii mobile, troficitate buna,-coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, fara edemeAparatul respirator - dureri la nivelui hemitoracelui stang , ,expectoratie minima cu triuri sangvine ,voce bitonata , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min ,la examenul clinic pulmonar - se constat zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a hemitoracelui stng,Aparatul cardio- vascular -oc apexian palpabil n spatiul V intercostal stng pe linia medioclavicular. stng, ritm regulat o AV 70/minut , zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate , puls palpabil in toate punctele periferice : TA 150/75 mmHgAparat digestiv Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara hernii, zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderat hepatomegalie (lob stang) - punct cistic nedureros, fara lichide de ascita in cavitatea peritoneala , splina nepalpabila, nepercutabile Pancreas fara simptomatologie dureroasa .Dificulti la nghiire,grea,vrsturi,dureri abdominale,pierderi mari n greutate ( malabsorbie),diaree cronic severAparat urinar - Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi .ROT-prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral, acuitate vizuala buna, bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa.Investigatiile efectuate pe timpul internariiTomografie computerizata- Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului pulmonar superior drept, nu sunt decelate tumori ia nivelul ficatului. Medulograma -(punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie - maduva normala hematogenEchografie abdomtnala -ficat moderat marit, ecogenitate neomogena, fara leziuni in focar, fara mase abdominale.Testul serologic ELISA-anticorpi anti-proteine virale membrane Examene biochimice - Hb 9,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc , ,Nn-72% Ns - 2 % , Eo - 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=16000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=2mgBiochimie sangvina , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creatinina 0,9 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I. Examen sumar urina -D - 1200, albumina, glucoza - absent sediment fara elemente patologice.Tratament- AMANTADINA, ZIDOVUDINA (120-140 mg /Kgcorp/ zi- n 4 prize)

NEVOI AFECTATEMANIFESTARI DE DEPENDENTAPROBLEMA DE DIFICULTATESURSA DE DIFICULTATE

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie-dispnee-bradipnee-hipoventilatie-dificultatea de a respira-datorita durerii si anxietatii

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale-adinamie -neliniste-deficit de volum lichidian--transpiratii reci

Nevoia de a dormi si a se odihni-insomnie-dificultatea in a se odihni--anxietate-durere-dispnee

Nevoia de a comunica-comunicare ineficace la nivel afectiv-alterarea integritatii fizice si psihice-durere-limitarea miscarilor-frica

Plan de ngrijire

Diagnostic de ingrijireObiectiveInterventii autonomeInterventii delegate

Evaluare

Dificultate in a respira datorita durerii si anxietatii manifestat prin dispnee,bradipnee si hipoventilatie.Pacienta sa prezinte o respiratie cu frecventa normala.Pentru ca pacienta sa respire liber pe nas voi umezi aerul din salon

administrez oxigen pe masca,bron-hodilatatoare si antialgice la indicatia medicului,a-sigur pozitia semisezandan urma interveniei pacienta respir uor dispneea se reduce

Circulatie deficitara datorita alterarii muschiului cardiac si peretilor arteriali manifestat prin bradicardie si tegumente usor cianotice.Pacientul sa prezinte un ritm cardiac in limite normale.Masor si notez zilnic in foaia de temperatura T.A.,pulsul,respiratiatemperatura,diureza,scaunul.Efectuez masaj si miscari pasive si active ale membrelor.Administrez medicatia indicata de medic si urmaresc efectul acesteia.n urma interveniilor pacienta prezint ritm cardiac normal , tegumente normal colorate

Deficit de volum lichidian datorita transpiratiilor reci manifestat prin adinamie,neliniste.Pacientul sa fie echilibrat volemic in decurs de 2-3 zile.Supraveghez pulsul,T.A.,apetitul,semnele de deshidratare,scaunul,greutatatea corporala.Fac bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele eliminate.Administrez pe cale parenterala solutii perfuzabile prescrise de medic.Pacientul este echilibrat ,volemic,nu prezint semne de deshidratare

Dificultate in a se odihni datorita anxietatii,durerii si dispneei manifestata prin insomnie.Pacientul sa aiba un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ.Respect orele de somn ale bolnavului,aerisesc salonul,asigur o temperatura adecvataadministrez la indicatia medicului somnifere.Pacienta prezint somn odihnitor

Alterarea integritatii fizice si psihice datorita efectului bolii manifestata prin durere,limita-rea miscarilor, frica.Pacientul sa-si recapete independenta de miscare,in-credere in personalul medical.Sa nu prezinte escare de decubit.Voi schimba pozitia bolnavului in pat la fiecare 2 ore.Efectuez masaj pe regiunile predispuse la escare.Linistesc bonavul cu privire la starea sa.Pacientul prezinta o stare buna si colaboreaza activ.Nu prezinta escare de decubit,se deplaseaza fara ajutor.

Cazul Nr.IINume i Prenume :S.P Sexul : masculin Vrsta :45aniProfesia: artist plasticDg. la internare-HIV ,anemie feriprivMotivele internrii:durere violenta retrosternala cu caracter de apasare zdrobire transpiratii ,dispnee ,iradierea durerii in umarul stg si de a lungul marginii cubitale a membrului superior stg,malformaie congenital de trunchi arterial bronhiocefalic,;Istoricul bolii:bolnav fumator, prezinta in cursul diminetii dureri retrosternale cu caracter de apasare,zdrobire.In timpul consultului efectuat de echipa salvarii bolnavul prezinta stop cardiorespirator,resuscitat de acestia (IOT,masaj cardiac extern).De mentionat prezenta durerilor toracice cu caracter anginos in antecedente carora bolnavul nu le-a acordat importanta.n anul 2009 , la recomandarea medicului de familie ,efectueaz examene de specialitate unde i se pune diagnosticul de HIV.Bolnavul recunoate c prin prisma meseriei sale ,n urm cu 12 luni a ntreinut relaii sexuale cu o necunosut ,dar motiveaz c era n stare de ebrietate i consumase droguri pe cale parenterala. Anamneza-antecedente heredo-colaterale-neag orice informaieDiagnostic clinic fr importanProblemele pacientului-riscul alterarii circulatiei si respiratii, anxietate ,alterarea mobilitatii fizice ,disconfort-durere ,dificultate in a se odihni .Antecedente patologice neag orice informaie ;De reinut c a neglijat prezena diagnosticului.Rezultat :Formatiune nodular plasat n cadranul infero-extern, imediat subcutanat, aprox. 6,5/6 cm, relativ net conturat, neomogen n interior, slab vascularizat central si periferic cu mobilitate redus fa de planurile vecine, fr calcificri sau adenopatii patologice vizibile radiografic.Citologie: rare celule scuamoase mari, unele multinucleate cu pigment sanguin intracitoplasmatic, numr moderat de celule epiteliale glandulare cilindro-cubice dispuse papilar.Concluzie: chist cu continut hematic (dimensiuni crescute post-traumatic) , stnga, cadran central: numr moderat de celule epiteliale glandulare maligne, de dimensiuni mici, dispuse n grupuri mici sau izolate, unele asociate cu benzi de tesut conjunctiv. Este luat n evident oncologicSemne sugestive ale infeciei cu HIV: febr inexplicabil cu durat mai mare de 1 lun;diaree cronic inexplicabil;zona zoster (cauzat de virusul herpetic);afte bucale (cauzate de Candida albincans);cretere persistent (mai mult de trei luni) a ganglionilor limfatici n diferiteExamen fizic general Examen obiectiv ,stare general normal ,stare de contien bun ,stare de nutriie-alterat , tegumente i mucoase normal colorate ,esut conjunctiv normal reprezentat ,esut ganglionar palpabil ,sistem muscular-hipoton , hyperkinetic , Aparatul respirator ci respiratorii permeabile , torace normal comformat , murmur vesicular present , amplitudinea micrilor respiratorii egal bilateral.Aparat vascular cord n limite normale , oc apoxian n spaiul V intercostar stg, linia medioclavicular , bti cardiace ritmice , bine btute ,TA- 145/ 70 mgHgAparat digestiv-abdomen suplu , mobil cu respiraie , tranzit intestinal prezent ,greata ,varsaturi.Aparat urogenital:-loje renale libere,mictiuni fiziologice spontane,diureza normal.Examen radiologic - regiunea pulmonar prezint pulmon cord anormal .Investigaii paracliniceUree -27mg/dl , GLU-100 mg/dl, TGP-17,8 mg/dl ,TGO -21,2 mg/dl, CA- 6,98 mg/dl, Albumin- abs , Urobinogen normal , Pigmeni biliari abseni , Epitelii plate -rare , leucocite rare , HLG- Completa -+, VSH-65110 +, , Htc=32%,F=180MG% , U=27mg% ,A.U=2,67mg% C=0,92mg%,H=3.100.000,L=18200,PLT=125000Datele de laborator sunt: anemie,leucopenie,limfopenie i trombocitopenie;creterea imunoglobulinelor

Tratament- RIBAVIRIN , NISTATIN (pentru candidoza bucal) ; FLUCONAZOLE (pentru candidoza esofagian)

Nevoi afectateManifestari de dependentaProblema de dificultateSursa de dificultate

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie-alterarea circulatiei-complicatiile bolii-dispnee-hipotensiune arteriala-insomnii

Nevoia de a comunica-comunicare ineficace la nivel afectiv-Anxietate din cauza necunoasterii prognosticului bolii- ingrijorare ,teamaDispneeTusee iritativ

Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura-ameliorarea mobilitatii fiziceDeficit motor si senzorial-impotenta functionala

Plan de ngrijire

Diagnostic de ingrijireObiectiveInterventii autonomeInterventii delegate

Evaluare

Riscul alterarii circulatiei si respiratiei din cauza complicatiilor bolii manifestate prin dispnee,hipotensiune arteriala,transpiratii reciInsomnii nocturne prezentePacientul sa fie echilibrat circulator si respiratorPacientul prezint nevoia de a se odihni,de a respira i de a fi ngrijitSupravegherea T.A.,repiratia,pulsul temperatura din 2 in 2 ore.Asigurarea pozitiei semisezanda pentrut favorizarea respiratiei.ef-ectuez EKGAsigurarea mediului ambiant n salonPacientul este echilibrat circulator si respirator.Nu au aparut complicatiiPacientul prezint stare psihic bunSe poate odihni

Anxietate din cauza necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin ingrijorare ,teama.DispneeTusee iritativPacientul sa fie echilibrat psihic,sa fie informat asupra regimului de viata si de alimentatie care trebuie respectatPacientul simte nevoia de a se odihni i de a avea o poziie corespunztoareEducarea pacientului sa aiba o viata ordonata,echilibrata,port discutii linistitoare

Administrarea medicamentelor prescrise de medic

Pacientul este echilibrat psihic.Pacientu prezint stare general bunUrmeaz ncontinuare tratamentul prescris de medic

Disconfort din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin dureri retrosternale Tuse TranspiratiiDispnee

Sa se amelioreze durerile in 2-3 ore de la administrarea.medicatiei de urgenta

Ameliorarea tusei

Pacientu simte nevoia de si asigura igienaAsigurarea repausului fizic al bolnavului in perioada dureroasa.

Administrarea medicatiei indicata de medicAjutarea pacientului s-i fac igiena Asigurarea pacientului s se hidrateze

Durerile se amelioreaza la administrarea medicatiei,dar nu dispare in totalitateTranspiraiile i dispneea au disprut

Ameliorarea mobilitatii fizice legate de deficitul motor si senzorial manifestata prin impotenta functionala.Pacientul sa-si recapete independenta de miscare afectata relativ. Asigurarea pozitiei semisezanda in repaus absolut la pat a bolnavului.Mobilizarea pacientulSupravegherea miscrile active ale bolnavului.Administrarea tratamentului

Cazul Nr.III

Nume/ Prenume T.M Sex- MasculinVrsta- 30 aniOcupatia liber profesionist Dg. la internare-Epilepsie cu crize GM , HTA esenial stadiul III ameteala ,HIV presentMotivele internarii- subfebrilitile ;tusea persistent;ganglioni mrii;durere precordial cu caracter constrictiv cu iradiere in membrul superior stg ,dispnee paroxistica ,transpiraii reci ,adinamie ,ameteli,cefalee,epistaxis nazal stg.Istoricul bolii.Bolnavul se prezint n serviciul de urgen din motivele mai sus menionateIn momentul internarii se constata ca valorile tensionale sunt 240 / 140 mm Hg; A.V=130b/1min.Din declaratiile apartinatorilor reiese faptul ca bolnavul este n eviden la cabinetul oncologic , cu diagnosticul de mai sus din data de 22.02.2014 , pentru care a efectuat chimioterapie cu localizare regional .Domnul este fumator de peste 15 ani , consum cafea moderat . Din cauza profesiei , este revoltat pentru ce i s-a intimplat si desi are teama de tratament si de efectele acestuia secundare, doreste sa-si amelioreze starea de sanatate si este cooperant deoarece problemele pacientului sunt riscul alterarii circulatiei si respiratiei ,proces inflamator anxietate ,disconfort ,dificultate in a se odihni.De aproximativ 5 zile relateaz apariia unor episoade de durere precordial nsoit de cefalee occipital, vertij, valori tensionate crescute ; de asemenea, menioneaz apariia unei dureri subscapular dr. cu iradiere stng si dureri persistente in zona retrosternal . Se interneaz pentru diagnostic i conduit terapeutic.

Anamneza:Antecedente heredo-colaterale-neag orice informaieAntecedente personale-fr importanExamen clinic general:- stare general alterat ,febril;- tegumente i mucoase normal colorate;- esut celular subcutanat: bine reprezentat;Semne sugestive ale infeciei cu HIV: febr inexplicabil cu durat mai mare de 1 lun; tulburri nervoase ,diaree cronic inexplicabil;zona zoster (cauzat de virusul herpetic);afte bucale (cauzate de Candida albincans);Aparatul respirator - dureri la moderate la nivelul hemitoracelui stang , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min ,la examenul clinic pulmonar - se constat zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a ,hemitoracelui stang.Aparatul cardio- vascular -soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara stanga, ritm neregulat o AV 130/minut , zgomote cardiace ritmice exagerat batute, cu sufluri supraadaugate , puls palpabil in toate punctele periferice :TA 240/140 mmHgAparat digestiv -Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara hernii, zgomote intestinale prezente. Ficat cu hepatomegalie (lob stang) - punct cistic nedureros, fara lichide de ascita in cavitatea peritoneala , splina nepalpabila, nepercutabila . Pancreas fara simptomatologie dureroasa.Tractul gastro-intestinal- Dificulti la nghiire,grea,vrsturi,dureri abdominale,pierderi mari n greutate ( malabsorbie),diaree cronic severAparat urinar - Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 2500/zi .ROT-prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna, bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa.Investigatiile efectuate pe timpul internariiTestul serologic ELISA-prezeni anticorpi anti-proteine virale membrane;anticorpi pentru cel puin una dintre proteinele interne ale virusului.

Analize uree-28 mg /dl ;TGP -19u/l ;TGO-36,4 u/l;FA-108 u/l ;TBIL -0,22mg /dl ,Hb-9,28 g /100ml ; HT-30 % ; L-3.000; VSH -90 mm/h ; U=26mg%;C=2,4mg%;A.U=7,94mg%Examen urin- albumin-nor fin ; rare celule epiteliale ; rare celule rotunde ; frecvente leucocite ;foarte rare hematii . ,D 2500 , albumina, glucoza - absent sediment fara elemente patologiceDatele de laborator sunt: scderea numrului limfocitelor ,anemie,leucopenie,limfopenie si cresterea imunoglobulinelor.

Tratament : Glucoza 5% (500 ml iv) ; ZIDOVUDINA, PENTAMIDINA

Nevoi afectateManifestari de dependentaProblema de dependentaSursa de dificultate

Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatieComplicatia boliiAlterarea circulatiei si respiratieiDispnee paroxistica-hipotensiune arteriala-transpiratii reci-tuse

Nevoia de a comunica-comunicare ineficace la nivel afectiv-lipsa de cunoastere a boliiAnxietate Agitatie teama

Plan de ngrijire Diagnostic de ingrijireObiectiveInterventii autonomeInterventii delegateEvaluare

Riscul alterarii circulatiei si respiratiei din cauza complicatilor bolii manifestata prin dispnee paroxistica,hipotensiune arteriala.Insomnii nocturneTranspiraii reci Pacientul sa fie echilibrat circulator si respirator.Supraveghez temperatura,T.A.respiratia,pulsul la intervale egale de timp.Efectuarea EKG,asigurarea pozitie semieznd pt favorizarea respiratieiPacientul este echilibrat circulator si respirator.Nu mai prezint insomnii nocturne i transpiraii reci

Anxietate,senzatie de "moarte iminenta" din cauza lipsei de cunoastere a bolii manifestata prin agitatie si teama.Pacientul sa prezinte o stare generala buna.Asigurarea mediului ambiant n salonAsistenta poart discutii linistitoare si incurajatoare cu bolnavull educ cu privire la mentinerea unui mod de viata sanatos.Starea generala a bolnavului s-a imbunatatit.

Dispnee Transpiraii reci Tuse Pacientul sa prezinte o temperatura in parametri normali.Administrarea tratamentului prescris de medic pyremethamine

Pacientul nu prezinta modificari ale curbei termice.Dispneea i tusea s-au diminuat

Disconfort din cauza alterarii muschilui cardiac manifestat prin dureri precordiale cu caracter constrictiv.Tusea este persistentSa se amelioreze durerile in 2-3 ore de la admini-strarea tratamentul de urgentaAsigurarea repausuluiu fizic si psihic al pacientului in perioada dureroasa.

Administrarea medicatiei indicata de medic.Se administreaz nistatinDurerile se amelioreaza la admini-strarea medicaiei.Dispneea i tusea s-a diminuat

IV. EDUCATIA PENTRU SANATATE LA UN PACIENT CU SIDA

Infectia HIV poate fi prevenita prin evitarea practicilor care ne pot aduce in contact cu sangele, sperma, secretii infectate, folosirea in comun a acelor, siringilor, picuratoare pentru ochi, contact sexual neprotejat. Facand numeroase cercetari pentru a vindeca pacientii infectati cu HIV recent s-a descoperit un vaccin impotriva acestei boli incurabile. Cea mai sigura cale de prevenire a infectiei HIV/SIDA pe langa folosirea prezervativului este limitarea contactului sexual la un singur partener neinfectat. Intrucat multi dintre cei infectati cu acest virus nu prezinta simptome, nu exista nicio modalitate de a sti cu certitudine daca partenerul sexual este infectat sau nu. Specialistii recomanda fie abtinerea de la relatii sexuale, fie protejarea prin folosirea prezervativelor ori de cate ori se intretin raporturi sexual cu o persoana despre care nu se stie cu certitudine daca este sau nu infectat, sau are alte boli cu transmitere sexual. Este bine de stiut ca prezervativul este o bariera relative eficinta inpotriva virusului HIV. Din cauza unor pori care exista in mod natural in latexul de cea mai buna calitate, exista riscul transmiterii infectiei chiar in conditiile folosirii prezervativelor. Protectia personalului medico- sanitar se face prin masuri preventive identice cu cele folosite in hepatitele virale.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate n aceast lucrare trebuie menionat faptul c HIV trebuie s constituie unul din domeniile prioritare de sntate public,ntruct afecteaz potenial ntreaga comunitate i are implicaii economice majore.Controlul HIV trebuie efectuat pe baza unui program naional, care s cuprind inte i obiective clare precum i un plan de aciune i un buget articulat pe acest plan.La ndeplinirea obiectivelor din program trebuie s fie implicat personal din multe departamente ale sistemului de sntate.Sursa de infecie o reprezint bolnavul cu HIV ,gradul de contagiozitate al unei surse de infecie fiind destul de rspndit ,dac nu se iau msurile necesare care se impugn de aceea este important ca pacientul s se prezinte la medic.Pacientul trebuie ndrumat s consulte medicul de specialitate unde i se va recomanda examene de laborator, cu ajutorul crora se poate aprecia mai exact severitatea bolii.n grupele de populaie cu risc crescut este recomandat i depistarea activ.Suspiciunea de HIV trebuie ntotdeauna avut n vedere atunci cnd un pacient prezint simptome mai mult de 3 sptmni, dup ce a fost exclus o boal respiratorie cronic. n ncheierea acestei lucrri consider c este necesar ca populaia s cunoasc drepturile omului sintetizate de ,,New Zork City Health an Hospital Corporation ,, n 1984,pe care le redau mai jos :Dreptul la asisten medical ntr-o atmosfer de demnitate uman fr discriminrilegate de vrst,etnie sau origine naional,sex cu comportament sexual,religie sau boal.Dreptul de a primi asisten medical i chirurgical de urgen.Dreptul de a fi ngrijit cu demnitate,consideraie i respect de ctre toate cadrele medicale indifferent de starea fizic sau psihic a bolnavului.Dreptul de a cunoate numele,titlul i funcia oricrei persoane implicat n ngrijirea sa.Dreptul de a primi la cerere explicaii,ntr-un limbaj corespunztor nivelului de nelegere,despre situaia sa din din de vedere medical.Dreptul de accepta sau refuza ,n condiii de informare corect,i de a participa la alegerea tratamentului.Dac este refuzat tratamentul propus,bolnavul trbuie s fie informat asupra consecinelor medicale posibile ale acestui refuz.Dreptul de a primi asisten i ngrijire medical demn de condiiile respectrii vieii sale private.Dreptul la confidenialitate.Dreptul de a fi informat n legtur cu boala i de a participa la ntocmirea planului de dispensarizare.Dreptul de a refuza includerea n programe de cercetare.Dreptul de a primi,la cerere,consultaii i ngrijiri de la un alt medic sau cadru medical din echipa angajat n ngrijirea sa,alii dect cei desemnai.Dreptul,ca bolnav i cetean,liber de orice restricie,amestec,coerciie,discriminare sau represalii ,de a-i exprima doleanele i nemulumirile i de a propune schimbri n serviciile i practicile medicale.Aceasta implic liberal acces la conducerea diverselor servicii medicale.Dreptul de a pretinde ca aprintorii,vizitatorii s fie tratai cu politee i respec

BIBLIOGRAFIE

1. Anghelescu, Eufemia, Bocsan Epidemiologie Editura Mitron, Timisoara 1999.2. Azoicai Doina Ancheta Epidemiologica In Practica Medicala, Editura Polirom 1998.3. Banea Elisabeta Managementul Bolnavului Cu Infectia HIV. Bucuresti 2001.4. Cernescu C. Virusologia Medicala Note De Curs, Editura Medicala, Bucuresti.5. Ciufecu Elvira Sanziana Virusologie Medicala, Editura Medicala Nationala, 2000.6. Cupsa A. Infectia Cu Virusul Imunodeficentei Umane, Editura Medicala, Bucuresti 2000.7. Constantin Bocarnea Boli Infectioase si Epidemiologie, Manual Pentru Scolile Sanitare Posliceale, Editura Info Team 1995.8. , Lucretia Titirca - Ingrijiri Speciale Acordate De Catre Asistentii Medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca 2001. 9. Petrea Sorin Prevenirea Transmiterii HIV In Practica Medicala, Editura All Bucuresti 1999.10. Rebedea I. Boli Infectioase, Editura Medicala, Bucuresti 2000.11. Voiculescu C. Actualitati In Infectia HIV/SIDA, Editura Medicala, Bucuresti 2000.