Rolul delegat

Rolul delegat

Toate actiunile pe care le executa asistenta medicala in rolul delegat sunt efectuate numai la indicatia

medicului:Recolteaza analizele de sange,scaun,urina//monitorizeaza TA,AV,sat.O2,aspectul varsaturilor si al

scaunelor

Efectueaza raportul ingesta -excreta

La pacienti cu varice esofagiene, dar fara hemoragii efectueaza terapia cu blocanti neselectivi beta-

adrenergici: propranolol, nadolol, timolol.

La pacienti cu varice esofagiene cu hemoragii active asigura:

doua linii venoase;

evalueaza parametrii hemodinamici;

plaseaza o sonda naso-gastrica pentru a permite evacuarea stomacului si irigarea acestuia;

opreste alimentatia gastrica care se reia cu lichide reci.

Efectueaza perfuzii pentru reechilibrare hidroelectrolitica

La pacientii cu anemii severe administreaza masa eritrocitara, urmarind efectele adverse.

Administreaza medicatie hemostatica: trombina uscata, venostat, etamsilat, Ca gluconat, carbazocroma.

Efectueaza clisme inalte cu lactuloza pentru prevenirea encefalopatiei portale.

Pregateste pacientul pentru tratamentul endoscopic al varicelor esofagiene:

Sclerozarea varicelor, ligatura elastica sau pentru tamponada cu balon Blackemore

11

Pregateste si insoteste pacientul la investigatiile clinice.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN EXPLORAREA PARACLINICA SPECIFICA VARICELOR ESOFAGIENE:

Asistenta medicală va explica bolnavului planul de examinare, natura examinărilor, mediul în care se execută şi rezultatul care se aşteptă pentru a preveni stresurile inutile si a castiga colaborarea lui la examinare.

Explorarea paraclinică specifica varicelor esofagiene cuprinde examene de laorator şi explorări morfo funcţionale. Acestea se vor face întotdeauna după prescripţia medicului.

1. Examene de laborator:

- Asistenta medicala va recolta: - sânge pentru:HLGcompleta,TQ,IP,glicemie,creatinina,uree,ac.uric,bilirubina ,amilaze,sideremie, colesterol, trigliceride, , test hemocult,examen de urina,

2. Explorări morfofuncţionale:

ECOGRAFIE,ENDOSCOPIE,CT, RMN, angiografia

Bolnavul va fi însoţit de asistentă, eventual transportat cu fotoliul rulant sau targa.

21

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI:

Asistenta medicala nu va administra niciodata,nici un medicament,fara indicatia medicului.Ea trebuie sa cunoasca toate datele despre medicamente(doza,contraindicatiile ,efectele adverse)

Pacienţii trebuie supravegheaţi atent pentru a observa apariţia

posibilelor efecte secundare ale medicamentelor ca: uscăciunea gurii, lipsa de secreţie salivară, tulburări vizuale etc. Dacă acestea apar se informează medicul

Administrarea blocantilor neselectivi beta-adrenergici(propranolol,nadolol,timolol) scad riscul de hemoragie variceala cu 45 %, dar, se au in vedere contraindicatiile in urmatoarele afectiuni: diabetul insulino-dependent, BPOC, insuficienta cardiaca congestiva. Asistenta ii explica pacientului importanta respectarii continuitatii tratamentului,tratament ce va fi luat toata viata.

In cazul terapiei vaso-active se obtine o scadere a presiunii portale scazandu-se astfel hemoragia chiar oprindu-o .Insa se va avea in vedere faptul ca nu trebuie administrata pe o linie venoasa centrala mai ales la varstnici si totodata se va tine cont de numeroasele efecte adverse: ischemie miocardica, intestinala, dureri abdominale, hipertensiune, edem pulmonar acut.Utilizarea vasopresinei in combinatie cu nitroglicerina scade efectele adverse. -terlipresina este un derivat sintetic al vasopresinei, mai activ; se combina cu un nitrat in administrare sublinguala -somatostatina scade presiunea portala si fluxul in vena azygos, efect advers: hiperglicemia -octreotidul scade presiunea portala, fluxul in vena azygos si mezenterica, presiunea variceala

31

http://www.romedic.ro/hipertensiunea-arteriala

http://www.romedic.ro/insuficienta-cardiaca-congestiva

http://www.romedic.ro/bpoc

-nitratii-isosorbid dinitrat si mononitrat. EXPLORARI MORFO-FUNCTIONALE –ENDOSCOPIA SUPERIOARA DIGESTIVA

Endoscopia digestiva superioara este o investigatie video ce permite medicului sa observe interiorul intregului tract digestiv superior (esofag, stomac, duoden) cu ajutorul unui instrument flexibil prevazut cu o mica camera video si sursa de lumina numit endoscop. Endoscopia digestiva superioara este de mare ajutor atat in scop diagnostic prin descoperirea leziunilor la nivelul tubului digestiv superior, cat si in scop terapeutic prin prelevarea de probe biologice (biopsii) pentru analiza histopatologica, extirparea polipilor sau stoparea hemoragiilor,

Endoscopia digestiva superioara mai este denumita si esofago-gastro-duodenoscopie sau gastroscopie, intrucat permite investigarea segmentelor superioare ale tubului digestiv.

În ce constă examenul endoscopic?

Înaintea endoscopiei, pacientului i se prezinta aparatul folosit si i se explica in ce consta investigatia. Endoscopul este un tub flexibil cu diametrul de 0,9 cm; este mai subtire decat degetul mic de la mana, si de asemenea mai subtire decat bolul alimentar pe care il inghitim in timpul mesei. Pacientului i se precizeaza faptul ca se lucreaza in permanenta pe calea digestiva astfel incat caile respiratorii nu sunt blocate si se poate respira in voie, fiind sfatuit sa respire adanc si rar pe durata intregii investigatii.

Pacientului i se administreaza apoi spray Lidocaina in cavitatea bucala cu rol de anestezic local precum si o injectie intravenoasa cu un calmant - Dormicum. Aceasta dubla anestezie are rolul de a linisti pacientul si de a reduce eventualul disconfort, pacientul ramane insa treaz, aude ce spune medicul si poate executa instructiunile acestuia in timpul endoscopiei.

Pacientul este culcat pe partea stanga pe masa de consultatie si o piesa bucala este introdusa intre incisivi pentru a preveni lezarea endoscopului. Dupa aceasta pregatire, medicul introduce endoscopul in cavitatea bucala a pacientului si il ghideaza apoi cu blandete in timp ce parcurge esofagul, stomacul si prima parte a intestinului subtire numita duoden.

Sursa de lumina si camera video din capatul endoscopului permit observarea in detaliu a interiorului segmentelor investigate, iar canalul de lucru permite introducerea de mici instrumente cu ajutorul carora se pot preleva biopsii sau se pot rezeca eventualii polipi depistati. Imaginile video sunt stocate astfel incat la plecare pacientul primeste pe suport DVD inregistrarea intregului examen endoscopic.

Endoscopia dureaza aproximativ 3-5 minute si se face in regim ambulatoriu, pacientul putand pleca acasa in aceeasi zi.

Pregătirea pentru endoscopia digestiva superioara

Pentru reusita endoscopiei trebuie ca segmentele tubului digestiv superior sa fie libere de resturi alimentare. Întrucat in cabinetul nostru de gastroenterologie, timpul rezervat interventiilor endoscopice este dimineata, pregatirea pacientului pentru endoscopie este simpla:- ultima masa servita va fi o cina usoara la ora 19 in seara dinaintea endoscopiei;- in dimineata din ziua endoscopiei nu se mananca nimic, de asemenea nu se consuma cafea sau alte lichide colorate;- daca pacientul urmeaza medicatie dimineata (pentru afectiuni cardiace, diabet, etc), aceste medicamente vor fi luate cu apa plata cu cel putin doua ore inaintea endoscopiei.

Daca pacientul doreste programare la alta ora decat dimineata, atunci nu va manca nimic cu 6 ore inainte de endoscopie fiind permis doar consumul de apa plata.

SONDA BLAKE MORE

-tamponada endoesofagiana cu ajutorul sondei Blakemore care are 2 balonase unul distal gastric si unu proximal esofagian.sonda se introduce dezumflata in stomac se umfla balonajul gastric se tractioneaza sonsa pana cand balonajul gastric umflat se fixeaza in cardie comprimand varicele gastrice si apoi se umfla balonasul esofagian care comprima varicele esofagiene. -chirurgical prin ligaturi de varice esofagiene ,anastomoze portocave in urgenta,deconexiune azigoportala;interventie chirurgicala are un risc mare dat fiind tulburarile de hemostaza si posibilitatea agravarii insuf.hepatice .

41

51

In conditii de urgenta, la pacientii cu varice esofagiene rupte, exista o metoda de hemostaza - din pacate de multe ori doar temporara - prin tamponament cu sonda cu dublu balonas (Sengstaken-Blakemore). Aceasta sonda se introduce prin nas pana ce balonasul gastric ajunge in stomac. Apoi se tractioneaza sonda, fixandu-se cu balonasul gastric la nivelul cardiei, iar umflarea balonului esofagian produce hemostaza prin compresiune directa. Din nefericire, rata de resangerare la suprimarea sondei este ridicata (pana la jumatate din cazuri). De asemenea, mentinerea sondei pentru mai mult timp se poate solda cu leziuni de decubit (necroze de perete esofagian).

In esecul tratamentului farmacologic si endoscopic(instabilitate hemodinamica,vizibilitate endoscopica insuficienta

Opreste temporar hemoragia in peste 90% din cazuri dar este inconfortabila siasociata cu multe complicatii(fatala in 5-10% din cazuri)in specialcand este mentinuta peste 24 ore sau la pacientii cu encefalopatie

Se folosesc sonde cu trei tuburi(Sengstaken-Blakemore)sau cu 4 tuburi(Minesota)care au balon gastric,esofagiansi tuburi de aspiratie din stomac si esofag.Tubul este introdus in stomac unde este umflat balonul gastric si retraspana la cardia,apoi este umflat balonul esofagian pana la presiunea de 40 mmHg

Indicatii in:

Varice subcardiale pe care endoscopistul le considera greu de abordat therapeutic

Atunci cand nu se dispune de mijloace de explorare terapeutica endoscopica

Concomitent se include reechilibrare hidro-electrolitica,administrare de transfuzii pentru mentinerea unui hematocrit 25-30%,antibioprofilaxie(Norfloxacina sau Augmentin)

SE practica de personae bine antrenate

Dupa montare pacientul este vigilent monitorizat

COMPLICATII:pneumonia de aspiratie ,ruptura gastica sau esofagiana ,necroze ale peretilor digestive,obstructive respiratorie

61

Nu Diagnostic: varice esofagiene

CULEGEREA DATELOR

a) Date relative stabile:Nume C

Prenume:R.

Data naşterii: 23.04.1958

Vârsta: 52 ani

Sex: masculin

Religie: ortodox

Stare civilă: căsătorit

Ocupaţie: zidar

Obiceiuri: fumează 5 – 10 ţigări/zi,CONSUMA ALCOOL OCAZITIONAL

71

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

Antecedente personale; apendicectomie în anul 1979

Alergii: neaga

Grupa sanguină: AII, Rh: pozitiv

Data internării: 19.04.2010

b) Date variabile:Temperatura: 36,8 °C

Puls: 90 bătăi / minut;

TA: 100/60 mmHg;

Greutate: 68kg;

Talia: 1,70centimetri;

Respiraţia: 18 respiraţii/minut;

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: hematemeza,astenie,tegumente palide,fara simptomatologie dureroasa,SCADERE IN scadere in greutate,usoara disfagie,varsaturi

81

91

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI AFECTATE DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

DE A RESPIRA Aiterarea functiei respiratorii datorita hematemezei

CIRCULATIA Alterarea acuta a perfuziei tisulare datorita deshidratarii

ALIMENTATIA Alterarea alimentatiei corecte datorita disfagiei,

HIDRATAREA Deficit de volum lichidian datorita varsaturilor,

A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI

PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Deficit de cunoştinţe privind boala, evoluţia, tratamentul, autoîngrijirea la domiciliu.

101

EXAMENE PARACLINICE

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori reale

Hemoleucograma: leucocite hemoglobina

trombocite

4200 –8000/mmc

Femei = 13 2 g%

Bărbaţi = 15 ± 2 g%

12100/mmc

7,5g%

100000

111

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

la 1 oră= 1 -10 mm

la 2 ore = 7 -15 mm

la 1 oră =5mm

la 2 ore =11mm

Transaminaze

T.G.O.

T.G.P.

2 - 20 U.I.

2 -16 U.I.

30U.I.

14 U.I

CRP 0.00-1.00mg/dL 0.30mg/dL

CREATININA 0.50-1.30mg/dL 0.57mg/dL

Glicemie 80 – 120 mg % 159 mg%

Uree 13-43mg/dL30.1mg/dL

APTT 34’45

HT 21,9

INR 1,23

ENDOSCOPIA:la nivelul esofagului dilatatii tortuase si varicozitati ce protuzioneaza de aproximativ 4mm,mucoasa edematiata,marcaje murale rosii. CZ.:varice esofagiene gr 2

Diagnostic:varice esofagiene gr 2

121

????/??????/?????????numai atat??/?/??????/

CULEGEREA DATELOR

c) Date relative stabile:Nume C

Prenume: A.


Vârsta: 36 ani

Sex: masculin

Religie: ortodox


Ocupaţie: profesor

Obiceiuri: fumează 5 – 10 ţigări/zi



Alergii: nu ştie

131



d) Date variabile:Temperatura: 36,8 °C


TA: 130/80 mmHg;

Greutate: 70 kg;

Talia: 1,73 centimetri;


MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: durere la nivelul coloanei lombare şi articulaţiei coxo-femurale cu iradiere în membrele inferioare, mai accentuate dimineaţa, mobilitate redusă, poziţie în scândură (coloana vertebrală rectilinie), anxietate, apatie.

141



A SE MIŞCA ŞI A AVEA O

BUNĂ POSTURĂ

Alterarea mobilităţii din cauza modificărilor articulare vertebrale manifestată prin dificultate de deplasare,poziţie în scândură

151

HIDRATAREA Deficit de volum lichidian

A A EVITA PERICOLE Anxietatea din cauza conştientizării evoluţiei bolii manifestate prin teamă, nelinişte

ALIMENTATIA




161

EXAMENE PARACLINICE




hematii

4200 –8000/mmc

Femei = 13 2 g%


Femei= 4,2– 4,8mil/mm³

Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³

Bărbaţi =

7800/mmc

12,2g%

4,1mil/mmc


la 1 oră= 1 -10 mm

la 2 ore = 7 -15 mm

la 1 oră =45mm

la 2 ore =96 mm

Transaminaze

171

T.G.O.

T.G.P.

2 - 20 U.I.

2 -16 U.I.

15 U.I.

11 U.I

Bilirubina : totala 0,6 -1 mg % 0,6 mg %

Fibrinogen 200-400 mg % 563 mg%


Uree 20-40 mg % 32 mg%

Acid uric 2 – 6 mg % 5,2 mg %

Proteinele totale 7,5 -10 g % 7,8g %

Colesterol 180 – 280mg% 190 mg%

Trigliceride 74 – 172mg% 120 mg%

Proteina C reactivă negativă Pozitivă ++

Reacţia Waller – Rose negativ Pozitiv ++

Examen de urină normal Normal

181

Radiografie coloană lombo-sacrată –Demineralizare la nivelul coloanei lombo-sacrată, prezenţa de sindesmofite la nivelul spaţiilor intervertebrale la nivelul coloanei lombare. Osteoporoză la nivelul sacrului.

Diagnostic: Spondilită anchilopoetică

CULEGEREA DATELOR

e) Date relative stabile:Nume C

Prenume: A.


Vârsta: 36 ani

191

Sex: masculin

Religie: ortodox


Ocupaţie: profesor

Obiceiuri: fumează 5 – 10 ţigări/zi



Alergii: nu ştie



f) Date variabile:Temperatura: 36,8 °C


TA: 130/80 mmHg;

Greutate: 70 kg;

201

Talia: 1,73 centimetri;


MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: durere la nivelul coloanei lombare şi articulaţiei coxo-femurale cu iradiere în membrele inferioare, mai accentuate dimineaţa, mobilitate redusă, poziţie în scândură (coloana vertebrală rectilinie), anxietate, apatie.

211



A SE MIŞCA ŞI A AVEA O

BUNĂ POSTURĂ

Alterarea mobilităţii din cauza modificărilor articulare vertebrale manifestată prin dificultate de deplasare,poziţie în scândură

A DORMI ŞI A SE ODIHNI Alterarea somnului din cauza durerii manifestată prin scǎderea numǎrului de ore de somn, treziri frecvente

A EVITA PERICOLE Durerea din cauza procesului inflamator manifestată prin dureri la nivelul articulaţiilor coxo-femurale şi lombare

Risc de pierdere treptată a capacităţii funcţionale, de autoîngrijire, de autoservire.

Risc de complicaţii: pulmonare, oculare, cardiace, neurologice, infecţii intercurente

Anxietatea din cauza conştientizării evoluţiei

221

bolii manifestate prin teamă, nelinişteA FI PREOCUPAT ÎN

VEDEREA REALIZĂRII

Pierdere a imaginii de sine din cauza deformărilor articulare manifestată prin teama de invaliditate.




231

EXAMENE PARACLINICE




hematii

4200 –8000/mmc

Femei = 13 2 g%


Femei= 4,2– 4,8mil/mm³

Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³

Bărbaţi =

7800/mmc

12,2g%

4,1mil/mmc


la 1 oră= 1 -10 mm

la 2 ore = 7 -15 mm

la 1 oră =45mm

la 2 ore =96 mm

Transaminaze

T.G.O. 2 - 20 U.I. 15 U.I.

241

T.G.P. 2 -16 U.I. 11 U.I

Bilirubina : totala 0,6 -1 mg % 0,6 mg %

Fibrinogen 200-400 mg % 563 mg%


Uree 20-40 mg % 32 mg%

Acid uric 2 – 6 mg % 5,2 mg %

Proteinele totale 7,5 -10 g % 7,8g %

Colesterol 180 – 280mg% 190 mg%

Trigliceride 74 – 172mg% 120 mg%

Proteina C reactivă negativă Pozitivă ++

Reacţia Waller – Rose negativ Pozitiv ++

Examen de urină normal Normal

Radiografie coloană lombo-sacrată –Demineralizare la nivelul coloanei lombo-sacrată, prezenţa de sindesmofite la nivelul spaţiilor intervertebrale la nivelul coloanei lombare. Osteoporoză la nivelul sacrului.

251

digestivã superioarã cataclismicã de cauzã rarã: fistulã aortoesofagianã rezolvatã cu succesA. Tonea, S. Andrei, D. Andronesi, C.Vasilescu, M. Diculescu, Adriana Andrei, M. Ionescu (Chirurgia, 100 (6): 599-604)

IntroducereFistula aortoesofagianã este o cauzã rarã de hemoragie digestivã superioarã gravã, frecvent letalã, care pune probleme deosebite de diagnostic si tratament. De rapiditatea si precizia actului medical depinde de multe ori viata bolnavului. Vã prezentãm cazul unui pacient tânar cu fistulã aortoesofagianã de etiologie incertã, tratatã cu succes prin aortorafie, esofagectomie si esofagoplastie in doi timpi. Se subliniazã dificultãtile deosebite pe care le-am întâlnit în diagnosticul si tratamentul acestui pacient.

Prezentarea cazului clinicPacientul B.V., bãrbat de 21 de ani, se interneazã de urgentã (10.04.2002) prin transfer din altã unitate spitaliceascã pentru hemoragie digestivã superioarã severã, exteriorizatã prin hematemezã si melenã, paloare tegumentarã intensã, astenie, aparent fãrã simptomatologie dureroasã.Debutul bolii actuale a fost în urmã cu trei zile prin hematemeze si melene, aparent fãrã dureri, negând ingestia de alcool sau medicatie antiinflamatorie oralã. Pentru aceste motive se interneazã în altã unitate spitaliceascã, unde neputându-se decela cauza sângerãrii, precum si datoritã agravãrii stãrii generale, pacientul se transferã în clinica noastrã.Din antecedentele patologice ale bolnavului retinem sindrom Mallory-Weiss post ingestie de alcool operat în urmã cu doi ani practicându-se suturã in situ, urmatã de eventratie postoperatorie rezolvatã chirurgical în acelasi an.La internare, pacient cu stare generalã alteratã, intens palid, hipotensiv (TA = 90/60 mm Hg), tahicardic (AV = 110/ min), aspirat gastric bilios exteriorizat pe sonda nasogastricã, fãrã modificãri la examenul obiectiv al abdomenului. Bioumoral la internare: Hb = 7,1 g%; Ht=21,9%; L = 12100 /mm3; PT = 15,5 sec; INR=1,23.Endoscopia digestivã superioarã la internare aratã la nivelul esofagului, deasupra liniei "Z", pe peretele posterior, leziuni superficiale produse probabil de sonda nasogastricã; stomac, D1, D2 normale; fãrã sânge în segmentele explorate.EDS repetatã în ziua urmãtoare descrie un esofag normal, stomac cu abundente resturi hemoragice (zat de cafea), fãrã alte leziuni, fãrã sângerare activã în momentul examinãrii.Ecografia abdominalã normalã. Radiografia pulmonarã - fatã si profil - nu deceleazã modificãri patologice la nivelul mediastinului si plãmânului.Tranzitul baritat esogastroduodenal: esofag normal; stomac cu importantã distensie aericã, cascadã antero-lateralã si importantã stazã; D1 cu lumen redus; stazã la nivelul genunchiului duodenal inferior.

261

Sub tratament conservator: transfuzii cu masã eritrocitarã si plasmã prospãtã congelatã, reechilibrare hidroelectroliticã, antisecretorii, remestyp, suprimarea sondei nasogastrice, evolutia a fost initial favorabilã, cu încetarea temporarã a sângerãrii, reluarea alimentatiei orale, normalizarea probelor hematologice.În ziua a 7-a de la internare pacientul exteriorizeazã brusc hematemezã masivã asociatã cu senzatie de constrictie toracicã, deteriorare hemodinamicã (TA max. = 60 mm Hg, AV = 120/min) si hematologicã (Hb = 4g%, Ht = 11,9%). La montarea sondei nasogastice se constatã sânge rosu în cantitate mare.Se intervine chirurgical de urgentã practicându-se dublã gastrotomie exploratorie (corporeo-fundicã longitudinalã si antro-piloro-duodenalã). Se gãseste stomacul dilatat de sânge rosu si cheaguri, care se evacueazã. Nu se constatã sânge în esofagul distal. Explorarea atentã a stomacului si duodenului unu nu deceleazã decât douã leziuni congestiv-ulcerative pe mica curburã gastricã la 1-2 cm de cardie, pentru care se practicã excizie si suturã (exulceratii acute de stress?), dublã vagotomie subdiafragmaticã, gastrorafie dublu strat, sutura piloroplasticã a antro-piloro-duodenotomiei.Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, cu stoparea temporarã a sângerãrii. Tranzitul eso-gastro-duodenal de contol a fost normal si pacientul si-a reluat alimentatia oralã.În ziua a 14-a postoperator (ziua a 21-a de la internare) reapare hematemeza masivã cu sânge rosu si cheaguri si scãderea hemoglobinei la 7 g%. Reluarea cu atentie a anamnezei deceleazã aparitia unei senzatii de constrictie toracicã moderatã care a precedat cu aproximativ 30 minute episodul hemoragic.EDS efectuatã de urgentã evidentiazã la nivelul esofagului, pe fata posterioarã, la 28 cm de arcada dentarã o formatiune protruzivã de 6-7 mm cu aspect teleangiectatic, având o patã albicioasã (posibil ulceratie centralã). Se injecteazã 1 ml de alcool absolut în leziune.Evolutia este din nou aparent favorabilã, cu stoparea sângerãrii, pentru ca dupã alte trei zile pacientul sã prezinte o nouã hematemezã masivã cu scãdere tensionalã.Suspicionându-se sursa esofagianã se monteazã de urgentã sonda Blakemore, care reuseste sã controleze temporar sângerarea, permitând reechilibrarea hemodinamicã si partial hematologicã a pacientului.Se tenteazã repetarea EDS dar sângerarea în jet pe lângã sonda Blakemore o face imposibilã.Se efectueazã angiografie de urgentã (aortografie si injectare de trunchi celiac) care nu poate evidentia sediul sângerãrii sau o potentialã sursã de sângerare. De remarcat cã pe tot parcursul angiografiei tentativele de dezumflare a balonului esofagian al sondei Blakemore au fost de foarte scurtã duratã datoritã sângerãrii exteriorizate prin hematemeze în jet.Se intervine chirurgical de urgentã prin toracotomie dreaptã si se mobilizeazã esofagul toracic cu sonda Blakemore pe loc. Apoi se practicã esofagotomie longitudinalã la nivelul balonului încã umflat al sondei Blakemore. Se desumflã cu prudentã balonul esofagian al sondei Blakemore, gãsindu-se orificiul fistulos aortoesofagian care se obstrueazã digital. Se controleazã sângerarea prin aplicarea unei pense Satinski la nivelul aortei descendente (fig. 1), apoi se evidentiazã fistula aortoesofagianã (fig. 2). Se excizeazã fistula aortoesofagianã (fig. 3) si se efectueazã aortorafie longitudinalã (fig. 4).

/images/2005-6-3

Figura 1. Aplicare

/images/2005-6-3

Figura 2. Fistula a

/images/2005-6-3

Figura 3. Excizia

/images/2005-6-3

Figura 4. Sutura d

271

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Se extirpã esofagul toracic, interventia terminându-se cu esofagostomã cervicalã, suturã transtoracicã a cardiei si gastrostomã de alimentatie pe tub Pezzer prin minimã laparotomie subcostalã stângã (fig. 5). Aspectul macroscopic al piesei operatorii aratã fistula aortoesofagianã (fig. 6).Examenul microscopic evidentiazã hiperplazie conjuntivo-vascularã cu hialinizãri focale si tesut de granulatie.Evolutia postoperatorie a fost lent favorabilã, grevatã de aparitia unei supuratii parietale trenante la nivelul plãgii operatorii subcostale stângi.Pacientul se externeazã vindecat chirurgical, cu tolerantã digestivã bunã la alimentatia pe sonda Pezzer, echilibrat hematologic, urmând a reveni în clinicã pentru reconstructie esofagianã.La aproximativ patru luni de la externare se reintervine operator si se practicã esofagoplastie cu stomac tubulizat plasat retrosternal (cu toate cã pacientul a suferit mai multe interventii pe stomac) (fig.7).Postoperator evolutia a fost favorabilã, cu reluarea alimentatiei orale, controlul baritat al anastomozei cervicale neevidentiind traiecte fistuloase.La trei luni post esofagoplastie se reinterneazã în Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni pentru disfagie usoarã pentru solide, în conditiile unui spor ponderal de aproximativ 6 kg.EDS evidentiazã o stenozã relativã de anastomozã esogastricã cervicalã, tranzitul baritat arãtând o anomalie de pozitie a anastomozei (anastomozã verticalã) ce poate sugera stenoza.Examenul CT al totacelui aratã o aortã de calibru, pozitie si permeabilitate normalã.La trei ani pacientul este asimtomatic, cu tolerantã digestivã bunã si spor ponderal de aprox. 20 kg, rãmânând sub supraveghere pentru o posibilã stenozã de anastomozã esogastricã cervicalã.

Figura 1. AplicareFigura 2. Fistula a

Figura 3. Excizia Figura 4. Sutura d

/images/2005-6-3

Figura 5. Repreze

/images/2005-6-3

Figura 6. Aspect

/images/2005-6-3

Figura 7. Repreze

281

Figura 5 Figura 6

Figura 7

DiscutiiPrima descriere a unei fistule aortoesofagiene a fost fãcutã în 1818 de cãtre Dubrueil, chirurg în marina francezã, care a îngrijit un marinar care prezenta dureri toracice si hematemezã dupã ingestia unui corp strãin (os de peste). In ziua a 5-a de la ingestie pacientul prezintã o hematemezã masivã în urma cãreia decedeazã, fistula aortoesofagianã fiind confirmatã necroptic (citat de 1).În 1969 Yonago et all. raporteazã primul caz de fistulã aortoesofagianã tratatã cu succes (2). Ulterior au fost raportate mai multe cazuri izolate de fistule aortoesofagiene tratate cu succes (3, 4).Etiologia fistulei aortoesofagiene este diversã, cuprinzând atat afectiuni primare ale aortei cât si ale esofagului. Amin si colab. face o clasificare detaliatã a cauzelor fistulei aorto-esofagiene în functie de frecventa lor. Tabel 1. (5)În cazul nostru, desi nu se poate încadra în niciuna dintre etiologiile enumerate, se poate lua în discutie un mic anevrism de aortã toracicã (anevrism micotic?) cu dezvoltare progresivã si expresie minimã pe peretele esofagian, motiv pentru care nu a putut fi evidentiat la endoscopiile digestive superioare initiale.

Tabel 1. Etiologia fistulelor aortoesofagiene dupã Amin si colab. (5)

I. Cauze frecvente II. Cauze rare

1. Ruptura de anevrism de aortã toracicãPseudoanevrisme ale aortei secundare cateterizãrii/instrumentãrii aortei în timpul bypass-ului coronarian si chirurgiei valvulare

2. Ateroscleroza Ulcer benign esofagian

3. Sifilis aortic Infectii

291

3. Disectia de aortã Tuberculoza

4. Ramuri aberante ale aortei Infectii micotice

5. Dupã chirurgia anevrismelor aortice Abcese mediastinale

6. Neoplasme intratoracice Ingestia de substante corosive

7. Penetratia directã sau indusã de iradire a esofagului si bronhiilor

Iatrogenic

8. LimfoameTraumatismele toracice penetrante sau contuzive

9. Ingestie de corpi strãini

Un caz similar de fistulã aortoesofagianã de etiologie incertã, tot la un pacient tânãr, a fost raportat de Sugawara Y. si colab. (6)Din punct de vedere clinic simptomatologia este total nespecificã, cauzând frecvent întârzierea diagnosticului. Tabloul clinic este marcat de hemoragie digestivã superioarã, gravã, cu sânge rosu arterial, cu debut acut ce apare de multe ori la un pacient fãrã altã simptomatologie. O anamnezã amãnuntitã si repetatã poate releva în antecedentele recente ale pacientului triada clasicã descrisã de Chiari în 1914 (citat de 1): durere mediotoracicã moderatã, hemoragie santinelã, hemoragie exsaghinantã terminalã. Rar pacientii pot prezenta disfagie prin compresia esofagului datã de extensia hematomului submucos, care poate precede episodul de hematemezã. În cazul nostru durerea mediotoracicã a fost de micã intensitate, apãrând cu aproximativ 30 minute înainte de sângerare (durere semnal), iar una din hemoragiile santinelã, determinând interventia chirurgicalã, a fost atribuitã unor ulceratii gastrice acute de stres. Cele mai multe investigatii paraclinice prezintã limitãri semnificative în cazul pacientilor cu fistulã aortoesofagianã. Endoscopia digestivã superioarã este de primã alegere, în primul rând pentru a exclude alte cauze de hemoragie digestivã superioarã. Ea poate decela în treimea medie a esofagului un hematom submucos pulsatil, o pseudotumorã, un corp strãin impactat sau o ulceratie esofagianã acoperitã de exudat fibrinos localizate pe peretele posterior al esofagului. (7) Endoscopia digestivã superiorã trebuie efectuatã cu multã atentie deoarece poate precipita aparitia hemoragiei: nu trebuie fortatã progresia endoscopului si este contraindicatã biopsia leziunilor în aceste cazuri. (1)La pacientul nostru endoscopiile digestive superioare repetate au reusit sã ne atragã atentia asupra unei posibile surse de sângerare medioesofagiene, fapt care a permis instalarea sondei Blakemore, evitând astfel exsanghinarea rapidã a bolnavului.Radiografia toraco-pulmonarã (normalã în cazul nostru) poate arãta o lãrgire a mediastinului produsã de anevrisme aortice voluminoase. Tranzitul baritat eso-gastric poate evidentia o compresie extrinsecã la nivelul esofagului toracic, de asemenea în cazul unor anevrisme voluminoase ale aortei. Tomografia computerizatã spiralã efectuatã pentru torace poate evidentia în anumite cazuri exteriorizarea substantei de contrast din aortã prin traiectul fistulos în esofag. (8) Deasemenea, tomografia computerizatã toracicã, poate identifica un anevrism de aortã sau alte anomalii regionale (abces sau neoplasm).

301

Angiografia poate sã nu arate fistula în cazurile în care nu existã sîngerare activã în timpul investigatiei. La pacientul nostru angiografia efectuatã de urgentã (aortografie si injectare de trunchi celiac) nu a reusit sã evidentieze leziunea deoarece timpul de decompresiune al balonlui esofagian al sondei Blakemore a fost extrem de scurt datoritã faptului cã pacientul sângera masiv si devenea instabil hemodinamic. În aceste cazuri interventia chirurgicalã de hemostazã trebuie efectuatã cât mai rapid, aceasta fiind una dintre premizele succesului terapeutic (9).Tratamentul fistulelor aortoesofagiene este complex, elementul timp fiind decisiv pentru prognosticul pacientului. Managementul fistulei aortoesofagiene urmãreste patru obiective:1. controlul temporar al sângerãrii;2. rezolvarea plagii aortice;3. corectia defectului esofagian;4. restabilirea tranzitului digestiv.Controlul temporar al sângerãrii se poate efectua în doua feluri: sonda Blakemore (cazul nostru) sau endoproteza aorticã. Acesta este exceptional de important deoarece împiedicã exanghinarea pacientului, permitând transportul acestuia la sala de operatie precum si securizarea cãilor aeriene în cazul aplicãrii sondei Blakemore.Rezolvarea plãgii aortice se poate face prin mai multe metode: sutura simplã - posibilã la pacientii la care defectul aortic este mic (cazul nostru), prin patch intraaortic sau prin reconstructie cu protezã, sub circulatie extracorporealã, protejatã cu mare epiploon sau pleurã. (10)Corectia defectului esofagian se poate face prin esofagorafie, esofagectomie partialã sau subtotalã. În cazul nostru am optat pentru esofagectomia subtotalã cu esofagostomã cervicalã, sutura cardiei si gastrostomã, adoptând aceastã solutie pentru scurtarea timpului operator, pacientul fiind în soc hemoragic, dând prioritate controlului sângerãrii, precum si pentru a elimina riscul de dehiscentã anastomoticã (foarte mare în acest caz). Restabilirea tranzitului digestiv se poate face în acelasi timp operator sau la distantã prin esofagoplastie cu stomacul sau colonul. Desi pacientul nostru a suferit trei interventii pe stomac s-a putut efectua în bune conditii esofagoplastia retrosternalã cu stomac tubulizat.

Concluzii1. Fistula aortoesofagianã este o afectiune gravã, cu prodroame greu de interpretat, fapt care întîrzie aplicarea unei terapii energice, conditie obligatorie a succesului terapeutic.2. Investigatiile imagistice preoperatorii sunt de multe ori neconcludente, dar pot sugera în anumite cazuri diagnosticul de fistulã aortoesofagianã; în nici un caz ele nu trebuie sã întârzie decizia operatorie.3. Hemostaza provizorie cu sonda Blakemore reprezintã o atitudine de necesitate, cu scopul de a preveni exsanghinarea bolnavului si a da timpul necesar interventiei chirurgicale care trebuie efectuatã de maximã urgentã.4. Esofagectomia subtotalã asociatã cu sutura plãgii aortice reprezintã o atitudine care poate salva viata pacientului într-o situatie de gravitate deosebitã.5. Esofagoplastia într-un timp ulterior permite recuperarea functionalã a bolnavului, cu restaurarea alimentatiei orale.

311

6. Atitudinea în cazul pacientilor cu fistulã aortoesofagianã trebuie sã includã un grad înalt de suspiciune diagnosticã, precum si o terapie agresivã, mãsuri ce pot scãdea mortalitatea extrem de mare din aceastã boalã.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Diagnostic de îngrijire

Obiective Intervenţii Evaluare

Rol propriu Rol delegatALTERAREAFUNCTIEI RESPIRATORII DATORITA HEMATEMEZEI

Mentinerea adecvata a functiei respiratoriiMentinerea libera a cailor respiratorii

Monitorizarea respiratiei ,a frecventei si ritmului respirator Monitorizarea comportamentului pacientului Observarea culorii tegumentelor si mucoaselor Asezarea pacientului intr-o pozitie favorabila respiratiei Educarea pacientului sa respire corect Incurajarea pacientului sa nu mai fumeze

Administrarea de oxigen 6L/minDeterminarea saturarii cu oxigen a hemoglobinei

Recoltez astrup

03.02.2009dispnee,fatigabilitate,saturatie:80%

1. Deficit de volum lichidian datorita pierderilor digestive

Mentinera hidratarii organismului in limite normale

Monitorizarea aportului lichidian Monitorizarea greutatii,a semnelor vitale Determinarea TA in ortostatism si

clinostatism Descoperirea rapida a semnelor clinice de

deshidratare Administrarea orala de lichide reci in

cantitati mici Mentinerea tegumentelor

intacte,mentinerea igienei cavitatii bucale

Recoltarea analizelor:HLG, ionograma serica, PT,INR ,probe compatibilitate

Monitorizarea varsaturilor: aspect, continut, cantitate

Instalarea unei branule endovenoase

19.04.2010 Pacientul

prezinta doua varsaturi in jet cu aspect de zat de cafea, fatigabilitate, astenie,tahicardie ,paloare intensa,nu tolereaza

321

Educarea pacientului sa consume suficente lichide,sa recunoasca senmele de deshidratare

Educarea pacientului sa evite lichidele fierbinti ,excluderea totala a bauturilor alcoolice din dieta ,evitarea consumului de cafea

Explicarea complicatiilor date de hipovolemie

Efectuarea sondajului gastric,aspirarea secretiilor gastrice

Administrarea de perfuzie cu masa eritrocitara pentru corectarea anemiei

Administrarea de perfuzii pentru reechilibrare hidroelectrolitica cu solutii ringer si de glucoza

lichidele oral20.04.2010 Stare generala

mult ameliorata , primeste cantitati mici de lichide,fara varsaturi

22.04.2010Pacientul tolereaza bine lichidele ,nu varsa, este reechilibrat hidroelectrolitic

331

341

3 Anxietatea din cauza conştientizării evoluţiei bolii manifestate prin teamă, nelinişte

Pacientul să beneficieze de siguranţă psihologică,pentru înlăturarea stării de anxietate

-asigur condiţii optime în salon cu un climat cald, cu umiditate scăzută şi cu ventilaţie bună, un climat de calm şi securitate- ajut pacientul să-şi exprime teama, neliniştea-educ familia să fie alături de pacient, să o încurajeze, să-i ridice moralul.-prezint pacienţi cu evoluţie favorabilă a bolii.-susţin psihic pacientul menţinându-i încrederea în propria persoană.- susţin pacientul din punct de vederer psihic, pentru a prevenii stările depresive şi anxietatea, cauzate de conştientizarea gravitatii bolii- învăţ pacientul tehnici de relaxare- folosesc la alegerea pacientului mijloace de destindere: masaj, lectură, muzică- îndrum familia penru a fi suportul psihic al pacientului

Colaborarea cu familia Colaborarea cu

psihoterapeutul19.04.2010

Pacientul este agitat colaboreaza dificil cu personalul medical

20.04.2010 Accepta

manevrele medicale pune multe intrebari despre evolutia bolii

22.04.2010 Este

multumit de personalul medical ia hotararea sa

351



respecteindicatiile medicale

4Deficit de cunoştinţe privind boala, evoluţia, tratamentul, autoîngrijirea la domiciliu.

Pacientul să fie bine informată despre boalăevoluţie, tratamentul, autoîngrijirea la domiciliu.

- evaluez nivelul de cunoştinţe al pacientului privind boala, tratamentul şi procesul de recuperare;- să respecte indicaţiile şi tratamentul indicat de medic- pacientul trebuie să-şi reia treptat activitatea zilnică, rămânând sub control medical ambulatoriu-educ pacientul să continue acasă:-respectarea continuitatii tratamentului-respectarea regimului alimentar - perseverenţa in urmarea tratamentului si o gandire cat mai pozitiva si optimista ajuta mult la stagnarea evoluţiei. - sistarea fumatului - verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe;- conştientizez pacientul asupra propriei responsabilităţi privind recuperarea stării de sănătate.

Colaborarea cu familia.Continua tratamentul cu:

respectarea regimului alimentarhiposodat

alimentele vor avea o consistenta pastoasa

nu v-a consuma lichide,alimente fierbinti

evita:acru,condimentele,mancarea tip fast food, prajelile

remestyp 1cp/zi

Pacientul şi-a însuşit noile cunoştinţe despre boală şi autoîngrijirile la domiciliu.

361



371

EVALUARE FINALĂ

Pacient în vârstǎ de 36 de ani, cunoscut cu Spondilită anchilopoietică de aproximativ 4 ani, s-a internat în data de 07.03.2009 cu următoarele manifestări de dependenţă: incapacitate de lucru, durere la nivelul coloanei lombare şi articulaţiei coxo-femurale cu iradiere în membrele inferioare, mai accentuate dimineaţa, mobilitate redusă, poziţie în scândură (coloana vertebrală rectilinie), anxietate, apatie.

În urma examenului clinic şi paraclinic s-a confirmat diagnosticul de Spondilită anchilopoietică. Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemelede dependenta, şi stabilirea diagnosticelor de îngrijire şi a obiectivelor de îngrijire. În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a tratamentului recomandat (Remicade 300 mg perfuzie i.v. cu 500 ml ser fiziologic, Rupan 3 cpr/zi, Mydocalm 2 cpr/zi, Algocalmin 3 cpr/zi, kinetoterapie, fizioterapie, acupunctură, yoga) obiectivele propuse pentru problemele de dependenţă au fost realizate.

Astfel că în data de 22.03.2009, pacientul prezintă stare generală bună, o bună respiraţie, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic.

Se decide externare.

Pacientul s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri:

- dispensarizarea pacientului

-continuarea tratamentului ambulator prin administrarea de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) pentru durere si rigiditate si reducerea inflamatiei si, de asemenea, adjuvante ale fizioterapiei

- fizioterapie pentru mentinerea unei posturi cat mai corecte a corpului si exercitii de respiratie profunda, pentru a se mentine la normal capacitatea pulmonara;

381

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar_medical.php?id=AINS

- informarea pacientului cum sa foloseasca caldura si frigul, pentru un control al durerii si rigiditatii; caldura poate sa ajute la relaxare si indepartarea durerii si frigul poate sa scada inflamatia

- folosirea de dispozitive adjuvante: folosirea de tije speciale in timpul mersului, care pot mentine o activitate fizica, reducand stresul in articulatie

- kinetoterapeutul învaţă pacientul să continue efectuarea de exerciţii de gimnastică pentru întărirea centurilor şi creşterea amplitudinii articulare, să execute exerciţii posturale şi respiratorii - 3-4 cure pe zi de repaus de 5-10 minute, în decubit dorsal, de câteva ori pe zi, ortostatism cu spatele la perete (ceafa; umerii şi călcâiele în contact cu peretele)

- mers cu capul ridicat şi retropulsia umerilor- exerciţii respiratorii, dimineaţa şi seara

recomandă pacientului să practice sporturi ca: înot, baschet, volei, tenis, sporturi care presupun mişcări şi poziţii convenabile coloanei

391

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar_medical.php?id=articulatie

mai in hemoragii massive ca tratament temporar

401

Documents

Rolul delegat