ROLUL SÂNGELUI ÎN

ECHILIBRUL

FLUIDO- COAGULANT

Dr. MAGDA BURAGA

decembrie - 2017

• HEMOSTAZA ŞI FIBRINOLIZA - sunt două

sisteme ce funcţionează împreună însă în

competiţie antagonistă. Când dereglările sunt

de mare amplitudine pot apare :

• Sndr.hemoragipare : echimoze, gingivoragii,

memometroragii,

• Sndr. tromboembolice : flebite,

tromboflebite, accidente vasculare cerebrale,

miocardice,

• Sndr. mixte : coagularea intravasculara

diseminata (CID) sau diateza

trombohemoragica de consum

Extinderea trombozei este determinată de echilibrul între

coagulare, anticoagulare şi mecanismele fibrinolitice.

DEFINIŢIA HEMOSTAZEI

• Hemostaza - proces biologic de protecţie

împotriva accidentelor hemoragice cosecutive

alterari sau lezari peretelui vascular

• Hemostaza fiziologică, spontană - ansamblul

mec implicate în oprirea unei hemoragii rezultata

in urma lezării peretelui vascular cu doua

caracteristici :

– efectiva numai in vivo

– opreste hemoragia la niv. vasele mici si mijlocii

• Hemostaza intervenţională - medico-

chirurgicală, se adresează hemoragiilor din

vasele mari, artere şi vene

Prezentarea schematică a unei plachete în secţiune transversală.

AG – granule α, CM – membrane celulară, DG – granule dese, DT – tubuli

denşi, GLY – glycogen, M – mitocondrie, MT – microtubulii, OC –

canalicule deschise.

PLACHETELE SANGUINE

• Trombocitele (T sau plachete – P) - fragmente

citoplasmatice anucleate de megacariocite cu

capacitatea unică de a adera la pereţii vaselor

lezate şi de a forma agregate celulare cu rol în

hemostaza primară dar şi în celelalte faze.

• Structură

• A. membrana celulară

• B. sistemul tubular

• C. sistemul dens tubular

• D. granule

• E. sistem canalicular de comunicare

• A. - membr. bilipidică conţine glicoproteine( GP)

importante ce funcţionează ca receptori de suprafaţă.

– 1. GP Ib/Ia → aderarea

– 2. GP IIb - IIIa → agregarea

• B. – microtubuli (MT) şi microfilamente (MF)

– MT : compuşi din α şi β tubulină → participă la

formarea citoscheletului şi la contracţia celulei

stimulate

– MF conţin actină → intervin în modif formei Tactiv.

• Din disc → sferă cu multiple prelungirii ( pseudopode)

• C. – sist. dens tub. este asociat celui canalicular

deschis cu rol de reticul endoplasmatic

• Sistemul leagă selectiv cationi bivalenţi şi serveste ca

rezervor de Calciu (Ca) al T, este locul de sinteză al

ciclooxigenazei (COX) şi prostaglandine (PG)

• D. - granulele situate în zona centrală cu rol predominent secretor :– 1. Dense (particule electrono-dense) conţin concentraţii

înalte de ADP, ATP, Ca, serotonină şi alte nucleotide. Ele iniţiază agregarea

– 2. α, înmagazinează o varietete de proteine secretate de T activat : factorul 4 plachetar, β tromboglobulina, PDGF,

fibrinogen, factor V, FvW şi variate GP necesare în adeziune ca fibronectina, agregare ca trombospondina precum si fragmentul IIb/IIIa(α βIIb)

• E. – acest sistem canalicular de comunicare reprezintă invaginări ale membranei de suprafaţă ce seamănă cu nişte vacuole ce ↑ suprafaţa P. – Permite pătrunderea intracel a unor constituienţi plasmatici

– Şi de a elibera factorii conţinuţi de trombocitul activat

TROMBOPOIEZA

• Are loc în măduva roşie hematogenă din celula stem

• Prin transformare blastică se generează celule stem

megacariopoietice poliploide din care evoluează în 4-5

zile :

– megacarioblastul (1-5%), promegacariocit (22%),

megacariocitul granular (60-70%) şi megacariocitul

trombocitar (3-17%) MegaT

– MegaT, eliberaţi în circul. emit numeroase prelungirii

citoplasmatice ( T = 2000-7000).

• T din sg perif sunt anucleate, discoide cu ø → 2-3μm

• Nr. variabil → 160-450x109 / l sau 160000 – 450000 mm³

• Durata de viaţă → 9-12 zile (10).

– Pot fi consumate in hemostaza in primele 1-4 ore de viata

– Determinarea duratei de viata se face cu Cr 51

REGLAREA TROMBOCITOPOIEZEI

– Există un echilibru între producţie şi distrugere ce

determina un nr. adecvat de P în sange periferic.

Mec de feedback :

• Reglarea rapidă

• La individul N : 2/3 din P se află în circulaţia generală

iar 1/3la niv splenic de unde sunt mobilizate

– La subiecţii cu splenectomie : 100% P în circul generală

– La subiecţii cu splenomegalie : aprox 90% P în splină

– Cât există în circulaţie, mărimea şi diametrul plachetelor

→ ↓ datorită pierderii de membrană cel. şi granule α, prin

cicluri repetate de agregare reversibilă în circulaţie

• praf plachetar - sugerează un proces (pc.) de autodistrucţie în

circulaţie.

• REGLAREA TARDIVĂ → durează 3-5 zile

• Fc. stimulatorii → TROMBOPOIETINA (TPO)

– Produsă de ficat, rinichi, m. neted, măduvă osoasă şi chiar

cel endoteliale şi fibroblaşti ;

• În circulaţie se fixează pe rc specifici de la niv T

circulante după care este imediat inactivată

– Când ↓nr de T → ↑cant de TPO circulantă

– Când ↑nr de T → are loc fixarea excesivă a TPO cu

reducerea efectelor sale asupra trombocitopoiezei

– Acţ TPO asupra cel stem necesită prezenţa de citokine : IL

3, IL6 iar IL11 potenţează ef .TPO asupra cel progenitoare.

• In anemii, inflm cu prod ↑ de citokine apare frecvent trombocitoza

• Fc inhibitori ; TGFβ (fc de creştere transformant β),

– fc plachetar 4 din granulele α → (-) formarea coloniilor

megacariocitare,

• interferon şi IL2 → (-) megacariopoieza, TNF(fc necroza tumorala)

ROLUL FUNCŢIONAL AL

PLACHETELOR SANGUINE

• 1. Intervin în menţinerea integrităţii

endoteliului vascular → argumente :• T aprovizionează endoteliul cu metaboliti ai ac. arahidonic

şi furnizeaza fc. de creştere

• ↑fragilitatea vasc când nr acestora ↓

• Nr mai mic de T în sg venos decât în cel arterial dat

reţinerii acestora la niv microcirculaţiei

• 2. Funcţie de transport : • constă în captarea şi vehicularea unor constituienţi

plasmatici cu rol în aglutinare : serotonină (5-HT),

catecolamine (CA)

• 3. Rol în inflamaţie :• prin eliberarea de prostaglandine (PG), CA, 5-HT, enzime

• 4. Funcţie de apărare - sunt capabile să aglutineze şi să fagociteze particule stăine, complexe Ag-Ac, iar enz. proteolitice din granule vor contribui la pc.inflamator :– Prinde microbii în cheagul de sange

– Produşi ai sist de coagulare (C) → ↑ permeab vasc şi acţionează ca agenti chemotactici pt cel fagocitare

– Alte elm ale sist de C sunt direct antimicrobiene :• β lizina → produsă de T în faza de coagulare poate provoca liza

bacteriilor gram pozitiv → acţ ca detergent cationic

• Bacteriile patogene secretă →coagulaza şi streptokinaza

• 5. Rol în reglarea fibrinolizei:– La niv suprafeţei T are loc interacţiunea dintre

plasminogen şi activarea acestuia

– În cursul secreţiei plachetare se elib PAI1 (inhibitor al activatorului plasminogenului)

• 6. Rol în hemostază - funcţie esenţială, se realizază prin existenţa factorilor plachetari (F) :

• F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic)

• F2 = cu rol de accelerator al acţiunii trombinei

• F3 = fosfolipid din membr. T (lecitină), echivalent cu FIII

• F4 = antiheparina→ neutraliz local act anticoagulanta a heparinei – ef chemotactic pt neutrofile si monocite

• F5 = serotonina →ef vasoconstrictor

• F6 = fibrinogenul plachetar, amplifică agregarea P

• F7 = trombostenina cu rol în retracţia cheagului, participa la modif formei Tactivat, a secretiei plach.

– Prot contractilă cu prop ATP-azice din familia actinelor, intra in structura scheletului,

• F8 = antifibrolizina plachetară cu rol de antiplasmină

• F9 = fc. stabilizator al fibrinei, consolidează cheagul de fibrină.

– Antitrombina (AT) II şi III pt a controla coagularea, ADP, PG şi Tx cu rol în agregarea P,

– β tromboglobulina - inhibă PC I2 endotelială –are semnif de marker de activ T

– trombospondina → agregărea reversibilă în ireversibilă.• Calmodulină → activator al kinazei F7, PG F1şi 2 → (+) ↑fibrei

musculare netede, PC F → (+) permeabilitatea capilara

Intervine în toate etapele HEMOSTAZEI

• Hemostaza primară → dop hemostatic plachetar

• Hemostaza sec →

– adsorbţia la niv atmosferei periplachetare a fc plasmatici

activaţii (XII, XI, VIII, V) şi protejarea acestora de factorii cu

rol de inactivare

– Eliberarea de factori T conţinuţi în compartimentul granular

• Prin fc.T conţinuţi participă la consolidarea cheagului şi favorizează

interacţiunea T cu structurile subendoteliale → trombospondina

– Susţine mecanismul intrinsec al coagulării

– Retracţia cheagului → F7

• Repararea lez vasculare → TGF, PDGF (fc de

crestere derivat din plachete) • PDGF = (+) proliferarea f musc netede si a fibroblastilor din peretele

vasc, favorizand vindecarea ranilor

HEMOSTAZA SPONTANĂ, fiziologică

• Poate fii :

– primară = imediată, apare în 2-3 min, mai puţin

eficace

– definitivă = secundară,

• 1. HEMOSTAZA PRIMARĂ - se desfăşoară cu

participarea vaselor afectate şi a plachetelor

sanguine = timp vasculo-plachetar

• 2. HEMOSTAZA DEFINITIVĂ - are doi timpi :

– timp plasmatic : 4-9 minute

– timp trombodinamic : începe la 30 minute şi poate

ajunge la 10-20 ore.

CELULA ENDOTELIALĂ

• Are ø→ 50μm şi grosime de 3μm şi 3 faţete :

vasculară (netrombogena), adezivă şi de joncţiune

• În cond de agresiune la suprafaţa celulară sunt

exprimate molecule de adeziune:

• Imunglobuline de suprafaţă :

– Integrine : GP transmembranare = sunt receptori care se

leagă cu moleculele matricei extracelulare dar si cu

proteinele citoscheletului : fibronectina, elastina, fibrina,

fibrinogenul, colagenul, FvW, componente bacteriene

• Intervin in hemostază, agregarea plachetara, cicratizarea plagilor,

inflamatie, morfogeneză

– Selectine : GP cu rol de adeziune intre leucocite si plachete

in contact cu endoteliul vascular activat

• Pe lângă rol de barieră de permeabilitate, cel. endotelialăsecretă :– FvW, PC I, IL8, colagen, glicozaminoglicani, elastina, fibronectinul

tisular →leagă proteinele fibroase ca fibrina şi colagenul

• prin lipirea de FvW augmenteaza aderarea plachetara

– trombomodulina = GP cu rol de receptor pentru trombina circulantă, in prezenta Ca, realizeaza complexe cu aceasta şi activează Proteina C.

• In acest moment trombina nu isi mai exprima rolul procoagulant asupra fibrinogenului si datorita Prot. C coagularea este inhibata

– Citokine = GP cu rol de mediatori in comunicarea intercelulara. Sunt secretate dupa activarea celulara si dupa legarea de receptorii, produc leucopenie si trombocitopenie

– EDCF, ET, enz de conversie (ACE) → AgII cu origine subendoteliala =au rol vasoconstrictor

– PC, NO, adenozina = cu rol vasodilatator, antiagregant, antisecretor

• ATIII se fixează pe suprafata celulei endoteliale la nivel heparinsulfatului pt care are mare afinitate

• Ectonucleaza = enz fixata de endoteliu → rol de a transforma ADP-ul elib de trombocite in AMPc care inhiba agregarea

• Activ. FXII in prezenta MHWK si a kalicreinei → Coagularea pe cale intrinseca

TIMPUL VASCULAR

– Postlezional la niv. vaselor mici, au loc 2 mec :

• 1. Vasoconstricţia reflexă a vasului lezat prin – mec. miogen →lez. det.direct contr. fb m interesate

– mec. reflex →cu participarea fibrelor SNVS si

– reflex de axon →apare la aplic. unui stimul nociv pe teg. →

triada Lewis (hiperemie, edem, papulă)

– mec umoral : serotonină, catecolamine, TXA2, endotelina

– SCOP : scade debitul sg, scade viteza sg, cu marginaţie P,

permiţând ca reacţile enzimatice locale să se dezvolte

• 2. Vasodilataţie în ţes învecinate -– prin NO, PCI2, histamina, având drept efect devierea sg.

din zona lezată spre vasele dilatate

• Există sdr hemoragipare → Purpure vasculare. Sunt af vasele mici

Spt. → hemoragi mici si medii → petesii si purpure

• TS =↑,T de fragilitate vasculara (+), Tde coagulare si trombocite =N

Prezentarea schematică a evenimentelor majore în hemostaza

primară: adeziune, activare, secreţie, agregare.

drmsaiem

Aggregation

of platelets into a

thrombus

Platelets

Endothelial cells

Platelets adhering to subendothelial space

Platelet thrombus

Normal platelets

in flowing blood

Platelets adhering to

damaged endothelium

and undergoing activation

Platelet Adhesion and Activation

Subendothelial space

Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,

Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin

Dunitz; 2000: pp.15–35.

TIMPUL PLACHETAR• Trombocitul,,,piticul morfologic,gigantul fiziologic”, nu

aderă la endoteliu N,intervine în hemostaza primară :aderare – adeziune, activare, agregare, aglutinare

• ADERAREA, – Pc electrostatic de cuplare

• Plachetele prezinta sarcinii ,,-” care nu-i permit sa se ataseze de cel endoteliale sanatoase incarcate ,,-” dar sunt atrase de sarcinile ,,+” ca rezultat al leziunii

– ADP-ul eliberat din celulele lezate favorizează aderarea

– FvW, macromoleculă plasmatica secretat de megacariocit sicel endotelială:

• activată de catre trombina, IL1, TNF, hipoxie şi stres de forfecare

– prezintă 2 situsuri de legare → pt fibra de colagen şi pt. GPIb/ Ia

– Rol: FvW este punte între P şi colagenul denudat

• GPIb/Ia (GPIb-IX) → complex de glicoproteine, un heterotrimer numit glicocalicina format din 2 componente :

• GPIb→ heterodimer format din lantul α si β– Lantul α →lung, capatul aminoterminal → situsul de legare pt FvW iar

seg intracitoplasmatic = enz T (activ fosfolipaza A si C)

– Lantul β → rol structural pt lantul α

• GPIa →este receptor pt FXI (Rosenthal) pe care-l fixeaza si declanseaza cascada coagularii pe cale intrinseca

– lipsa GPIb = sdr Bernard Soulier sau sdr.T gigante (TS →↑)

• Boala von Willebrand →1926– Cel mai frecvent sdr hemoragipar ereditar→1/800-1000 indivizi normali

– Mod de transmitere→autosomal dominant. Gena este sit pe cromoz. 12.

– Functii : 1) favoriz. adeziunea, 2) este purtatorul plasmatic pt FVIII → 1molec de FVIII cu 1000 subunitati de FvW

– Se modifica TS → prelungit ( nr T = N, TQ = N, PTT = N)

– Scade conc plasmatica → Val N =10mg/L

– Clinic : sangerari (sg) spontane la niv mucoaselor mai rar la niv tegumentelor

– Nu se descriu hemartroze dar sg este severa → anemie feripriva

• Alţi receptori plachetari implicaţi în adeziune la subendoteliu sunt :

• 2 receptori pt. fibra de colagen :

– GP Ia-IIa şi

– GP VI→interactiunea cu R: FcRγ de pe T (care este fosforilat), trimitand semnale de activ pt alte T

• GP Ic-IIa → fibronectine si laminina

• R IIIb → pt. trombospondină

• R pt trombină →PAR1 şi PAR4

• P selectine → proteina situata pe S int a granulelor α– Dupa activare, membrana granulelor α fuzioneaza cu membr

de suprafata iar prot este expusa pe S ext a T → marker de activ plachetara

• selectina L → permite marginaţia, diapeteza

• În trombocit există enzime → glicoziltransferaze (R de aderare) care recunosc R de pe colagen - CD4

Receptorii de membrană şi funcţiile lor

• ACTIVAREA → se datorează înteracţ. ligant-receptor,– Activatori puternici – inductori : f de colagen, Ag-Ac,

trombina, trombospondina, fibronectina

– Inductori slabi : subst eliberate la locul leziunii : ADP, ATP, A, NA, dopamina (DA), 5-HT

• Activarea şi secreţia plach. sunt reglate prin: Fixarea FvW la Gp Ib → activ enz plachetare PLA 2 şi PLC

• 1) PLA 2 activă → mediază sintez. de ac arahidonic din memb T şi pe calea COX şi lipooxigenazei :

• Ac arah. →calea ciclooxigenazei

– TxA2 şi Prostaglandine : fc de activare, aderare, agregare

• TxA2 mobiliz Ca din depozite şi activ PKC

– Prostaciclină (PC) → fc. antiagreganţi şi vasodilatatori

• calea lipooxigenazei → se ajunge la leucotriene

• 2)PLC → activ cascada fosfatidilinozitolilor cu formare de IP3 şi DAG = rol esential in metab plachetar– DAG activ PKC

– IP3, subst difuzibila in citoplasma ajunge la niv granulelor dense (care au rc pt IP3) si det mobiliz Ca de la ac nivel

– IP3 →(+) si fosforilarea lanturilor usoare ale miozinei care interact. cu actina si faciliteaza deplasarea granulatilor si emiterea de pseudopode

• TxA2 se sintetizează predominant în trombocit

• PGE2 şi F2α se sintetizează atât în T cât şi endoteliu. – ROL- vasoconstricţie şi agregare plachetară.

• Prostaciclina se sinteiz mai ales in endotelii,– puternic agent antiagregant şi vasodilatator

• Elib TxA2 de către T în imediata apropiere a lez vasului sg favoriz formarea cheag. pe când elib PC în zona învecinată peretelui vasc împiedică expansiunea cheagului – aspirina, indometacinul inhibă ciclooxigenaza, lăsând calea de

formare a leucotrienelor intactă.Doze mici- 300-600mg/zi

• Leucotrienele sunt mediatorii răspunsurilor alergice şi inflamatorii, determină ↑ permeabilităţi capilare, efecte chemotactice + pt. neutrofile, eozinofile,– Reactivitatea plachetara la inductori este ↑de excesul de colesterol din

bistratul lipidic al membranei cel. • In dislipidemii → Sdr. trombotice

Tx şi PG stimuleza ap contractil al T→ Reactia de eliberare I

Rc de eliberare I

• După activare → T elib conţinutul granulelor :– Din lizozomii → enzime de degrad a heparinei

– Din granulele dense → Ca, serotonină,histamina, ADP

– Din granulele α →FvW, fibronectina, PDGF, F4(leaga heparina), trombospondina, FI, FV, FVIII,

– Activ PKC deter. (+)GP IIb-IIIa implicaţi în agregare

• Rc de elib este indusă de ↓ AMPc şi ↑ conc. Ca – Este favorizata de : trombina, ADP, TxA2

• Clinic : Inhibarea rc trombocitari pt ADP (P2γ12) → terapia antiCg. cu clopidogrel (Plavix) şi triclopidina (Ticlid)

• Rc de elib este inhibată de ↑ AMPc şi ↓ Ca prin : – Activ adenilciclazei de către PCI2 si

• Clinic : DIPIRIDAMOL → (-) fosfodiesteraza

• sdr.plachetar cenusiu = absenta granulatilor• T au dim↑, lipsesc granulatile, exista trompocitopenie

drmsaiem

Adhesion

Key Mediators in Platelet Adhesion, Activation and Aggregation

INJURY

• vWF

• Thrombin

• Collagen

• Fibronectin

Shear Forces

vWF

ADP-receptorTHROMBUS

Activation Aggregation

• Membrane changes

• Granule secretion

• GPIIb/IIIa expression

• Multiple agonists

• Feedback loops

• GPIIb/IIIa-mediated

• Fibrinogen

• vWF

• AGREGAREA - asociere intercelulară. • De plachetele aderate initial se fixeaza noii straturi de T, au capacit de

a adera între ele → trombus plachetar lax

– Este favoriz. de ADP, Ca şi trombină

• ADP leagă rc purinergici P2γ12 →schimbă conformaţia GPIIb-IIIa

• Inainte de agregare pe suprafaţa T trebuie să se

ataşeze fibinogenul (prin intermediul lantului δ) =

proteină adezivă

– T eliberează din granulele α - trombospondina care se fixează

pe R = GP IIb-IIIa de pe suprafaţa plăcuţelor şi de fibrinogen

• GP IIb-IIIa este în contact cu PKC – fg IIb şi transmite modif

conformaţionale GP IIIa care se află la niv unui pseudopod şi astfel

leagă fibrinogenul circulant = punti de fibrogen intre pseudopode vecine

• În trombastenie - boala Glanzmann, receptorii GP IIb şi GP IIIa fie că

lipsesc, fie au defecte fcţ.

• Agregarea iniţială este reversibilă : • se petrece tot timpul în org. Produce deseori acidente ischemice

tranzitorii (AIT), poate fi determinat de scăderea vitezei sangelui

– plachetele aglutinate pot deveni nucleu de aglutinare pt alte T dar in ac etapa, trombocitele pot să se separe fie spontan fie sub forţe mecanice.

– Trombusul format rămâne permeabil, sângele continuă să traverseze acest agegat lax de-a lungul unor canale.

– In urma eliberari de ADP şi Ca din granulele dense şi a Tx si PG din membranele plachetare degradate, acestea vor induce o contractie a citoscheletului cu formarea de pseudopode cat si contracţia filamentelor de actinomiozină din media vasului

• TPα şi TPβ = Rc pt TxA

• Agregarea ireversibilă → (T nu mai pot fi separate) în urma căreia se va produce impermeabilizarea trombusului şi metamorfoza vâscoasă plachetară. – Trombina generată prin reacţii biochimice la suprafaţa P

amplifică agregarea şi eliberarea conţinutului granular.

– Este inductor al metamorfozei vâscoase

drmsaiem

Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34.

Platelet Aggregation

FIRM, BUT REVERSIBLEADHESION

IRREVERSIBLEADHESION

Scanning electron micrograph

of discoid, dormant platelets

Activated, aggregating platelets

illustrating fibrin strands

Flowingdisc-shaped

platelet

Rollingball-shaped

platelet

Hemisphere-shapedplatelet

Spreadingplatelet

AGLUTINAREA - metamorfoza vâscoasă P• T dispar ca entităţi distncte → conglomerat =cheagul alb hemostatic,

impermeabil care asigură oprirea temporară a Hg şi declanşează pc.Cg

• modificări morfologice : din formă discoidală → sferică, (apă - 25% faţă de N), pseudopodele fuzionează, dispar MT şi membranele —> masă vâscoasă neomogenă. Degranularea P cu elib. de FV,FI Ca, NA, 5HT, ADP, PGE2– Cel lezate din reg pericapilara elib tromboplastina care difuz spre trombusul lax

declansand C pe cale extrinseca.

– Trombina generata va actiona asupra plach. din tromb → Hpermeabiliz membr cu patrundera Ca in T si activ ATP-azei trombocitare :

• modificări biochimice → se intensifică metabolismul glicolitic şi energeticT, cu degradare şi resinteză de ATP, degradarea ADP cu formare de AMP. – Se activeaza enz lizozomale si a trombostenina care polimerizează devenind

filam. = Rc de eliberare II (release reaction II) :• Se modifică orientarea lipoproteinelor de pe S plachetelor, realizând

suprafeţe rugoase cu activarea FXII plasmatic– Un nr. mic de T rămîn nedistruse şi vor interveni în orientarea filamentelor de

fibrină şi retracţia cheagului. (chg)

– Ac dop este eficient cât durează fen de vasoc. Odata cu fluxul, ac este antrenat în circ. pt. că nu este suficient ancorat la peretele vasc.

– Ancorarea este consolidată de apariţia reţelei de fibrină

HEMOSTAZA PRIMARĂ -concluzii• Schema hemostazei descrise este valabilă pt.

arteriole, venule ce sunt prevăzute cu musculatură

– Hemostaza în capilare se produce prin constricţia

sfincterului precapilar sau retracţia elastică a vasului

– Vasoconstricţia lipseşte sau este redusă când secţionarea

peretelui vasc. se face aproape II cu axul vasului

– Cheagul alb P poate fi mobilizat de o difer. de P a sg.

• Nr normal de T = 150000 - 400000mm3,• sub100000mm3 = trombocitopenie şi la 50000mm3 se însoţeşte de

hemoragi spontane.

• Creşterea peste 700000mm3 favorizază apariţia trobozelor

intravasculare

• Mecanisme ce se opun activării sunt : cel endoteliale

integre şi inhibitorii plasmatici de tip ATII

• Explor. P : Nr. T, teste fcţ. plachetare, TS,

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

• Timpul de sângerare (TS) →explor. globală a hemostaz. primare,defect de nr si calitate a T, in boala Willebrand– met.Duke =2-4min

– Met Ivy = 4-10 min

• Proba ventuzei

• Testul Rumpell-Leed– Probele sunt + în vasculopatii şi af plachetare

• Explorarea plachetelor– Nr. T → N sau automat

– Aspect morfologic → frotiu de sânge pe anticoag.

– Măsurarea vol plachetar → MPV

• Met de dg pt :– agegabilitate plach. → stim. cu ADP

– aderare → test Salzman

– Dozare FvW

• TROMBOCITOPENIA → tendinţă ↑ a sângerării

spontane → hemoragi cutanate : peteşii, echimoze

şi mucoase : epistaxis, gingivoragii.

• Se datoreaza :

– Hipoplazie medulară → radiaţii, medicamente, toxice,

deficit de B12 si folati

– Distrucţii accelerate imun, post medicamentoase,

metabolice

– Splenomegalie neoplazică, sdr hemolitc-uremic,

• TROMBOCITOZĂ → risc ↑ de fenomene trombotice :

– Fiziologic :efort fizic, la femeii în perioada de ovulaţie şi

lăuziei

– patologic → după intervenţii chirurgicale majore, în pc.

Infectioase, inflamaţii, in afectiunii neoplazice, anemii

hemolitice, sdr mieloproliferative, hemoragii, splenectomii.

HEMOSTAZA DEFINITIVĂ

• Ia start odată cu cea primară, are :– A. → un timp plasmatic = coagularea

– B. → trombodinamic = reajustarea cheagului

• Coagularea - fibrinogenul din stare solubilă trece în fibrină insolubilă, orgnizată în reţea, constituind armătura cheagului.

• Timpul plasmatic cuprinde 3 faze :– 1) tromboplastinoformarea = protrombinaza

– 2) trombinoformarea

– 3) fibrinoformarea

• Factorii implicaţi sunt : 1) fc. plasmatici 2) fc. plachetari, 3) fc. tisulari,

• FACTORII PLASMATICI :– În plasmă sunt inactivi.

• 1. Zimogenii sintetiz în ficat dependent de vit. K : FII, FVII, FIX, FX,

• 2. Factorii trombinosensibili : FI, FV, FVIII, FXIII

• 3. Factorii de contact : FXI, FXII, PK, HMWK

• 4. FIV - calciul – Factorii consumaţi complet în coagulare : FI, FV, FVIII

– Factorii care nu se consumă şi se găsesc în ser : FVII, FIX, FX , FXI

• Fc plachetarii - interacţiunea trombocitului cu sistemul de Coagulare : – 1. Fc de coagulare conţinuţi de plachete : FI, FvW, HMWK

(kininogenul cu GM mare), FVIII

– 2. Cascada coagularii → Trombocitul determină o suprafaţă ce facilitează activarea FXII de kalicreină şi HNWK.

– Tot trombocitul leagă şi FXa iar receptor este FVa.

– FvW stabilizează activitatea coagulantă a FVIII

• Fc. tisulari – tromboplatina → FIII

FI = FIBRINOGENUL

• Glicoproteină de fază acută, GM mare - 340000.

• Structural este dimer format din 3 perechi de monomeri : 2 alfa, 2 beta 2 gama

• Se sintetizează în ficat (af hepatice - scad FI), în macrofag şi megacariocit. – Sinteza este mai activa la varste inaintate si coronarieni

– Conc plasmatică : 250-500mg/dl, creşte odată cu creşterea FvW şi FVIII.

– Scăderea sub 50mg/dl det apariţia de tulb. hemoragice.

• Sub acţ. enz. a trombinei, leg arginin-glicină sunt acilate eliberându-se fibrinopeptidele A şi B, monomerii astfel izolaţi generează fibrina (au şi rol imp. vasoconstrictor).

• Se consumă în timpul coagulări,

• iar în sdr. fibrinolitice ac. = CID - fibrinolizina îl consumă aproape în totalitate.

FII - PROTROMBINA

Glicoproteină cu GM de 68000D, se produce în ficat în prezenţa vit K, cofactor al carboxilazei cu rol în construirea unor R pentru Ca

Protrombina, FVII, IX, X, câştigă activ biologică prin carboxilarea resturilor glutamice din moleculă → grupării γcarboxilglutamice, ceea ce le permite să fixeze Ca

• Se consumă aproape în totalitate, iar în ser nu trebuie să existe decât max 10% FII reziduală, – val. N =15ng/dl

– Fiind proteină instabilă se scindează în prezenţa Ca şi a protrombin activatorilor generând trombina FIIa cu GM 35000D.

• Este serinproteaza si activ depinde de prezenta unui rest histidinic

• Trombina este considerată enzima centrală a C şi dotată cu prop. autocatalitice – Activează FI, FV, FVIII, FXI, FXIII, PrC şi trombocitele

– (+)si ATIII →participa astfel la formarea in paralel a unui sist anticoagulant endogen pt ca ATIII (-) Xa si IIa

• Activarea protrombinei se desfăşoară cu viteză maximă la suprafaţa T stimulate

• ,,T +” expun la exterioriorul membranei fosfolipide acide (fosfatidilserine), care în mod N se află pe S int a membranei plachetare– Leaga FXa = astfel T → status procoagulant

• Pe suprafaţa mb.T se prinde FVa care câştigă prop de a fixa protrombina şi FXa prin intermediul Ca.

• În asociere cu factorii de pe membrană, FXa scindează rapid protrombina în cele 2 fragm. purtătoare a zonelor de leg cu fosfolipidele şi cu FVa – Trombina circulantă este inactivată de antitrombină (AT)

– Se poate folosi ca hemostatic local

Receptorii de membrană şi funcţiile lor

FIII - TROMBOPLASTINA TISULARĂ

• Tromboplastina (FT) – glicoproteina membr. tisulara, membru al familiei rc citokinici tipII,– Este o cefalina sintetizată extrahepatic in cant mari de catre

muschi, oase, eritrocite dar şi în fracţia microzomală a creierului, fibroblastii de la niv. plămânului, in cant. ↑ la niv.placentei si a celulelor miocardice

• Este component celular ce intra in contact cu sangeleg numai prin leziune tisulara si se etaleaza spre lumenul vascular ca urmarea a stimularii(+) acestuia de catre citokine : IL1 TNF

• Receptor pt FVIIa, iniţiază coagularea

• FIV - reprezentat de ionii de Calciu – necesar legarii fc coagularii de fosfolipid

• Sunt indispensabili pt coagulare cu câteva excepţii :- faza iniţială de activare a FXII şi XI - aderarea plachetară nu necesită Ca

• Nu există sindr. hemoragipare prin deficit de Ca

• FV - proaccelerina ,

• βglobulină, fără activitate proteazică (la fel si FIII si FVIII) cu rol de cofactor pt.Xa

• Sintetizată de ficat, independent de vit K, cu GM de 290000D, în concentraţie de 0,7mg/dl, se consumă în pc. C

• Numai conc plasmatice ale FV si FVIII ating inca de la nastere valorile normale pt adult

• Este implicată în calea comună.

• Deficitul = parahemofilie (Owren)

• Este activată de trombină, degrad. de proteina C

FVII - PROCONVERTINĂ• FVII - autoprotrombina, glicoproteina cu GM de

56000D. FVIIa este serinproteaza

• Se sintez. în ficat în prezenţa vit K,

• conc 0,1mg/dl

• Nu se consumă → în serul din cheag, după 24ore ea se mai găseşte

• Participă la activarea FX pe cale extrinsecă

• Deficitul lungeşte TQ = timp Quick, test ce explorează calea extrinsecă a coagularii dar si ramura comuna (a cascadei coagularii) – TQ (timpul de protrombină = TP) : 12 -15sec.

• TP = ↑ → deficit de FVII dar şi de FX, FV, FII, FI

• Deficitul : sdr Alexander, pseudohemofilie

– În hemofilie → TP= N, TS= N, TC = ↑

FVIII - ANTIHEMOFILIC A

• Globulina antihemofilică A (AHF)- GM 80000D, GP labilă sintetizată de endoteliile vasc, hepatocit,

• Conc plasmatica -10µg/l

• se degradează prin conservare şi se consumă în pc de coagulare

– Activitatea biologică depinde de cuplarea cu FvW (rol de ,,carrier”) prin leg. necovalente = FVIIIc

• Rol de (1)cofactor enzimatic ce activează FX– Orice lez vasc duce la fixarea complexului FvW-FVIII la

substraturile subendotel, iar prin intermediul acestui complex,(2)T aderă la structuri.

• Patologie : Hemofilie A→ echimoze şi hematoame subcutane şi intramusculare, hematurie spontană, hg gastro -intestinale şi cerebrale. Caracteristic → hemartroze cu sinovită, fibroză articulară şi anchiloză

• Gena anormala legata de cromozomul X

– Antichitate →Rabbi Simion ben Gamaliel, 1839 Schonlein →hemofilie

• TC şi PTT = ↑,administr. de plasmă proaspătă corectează aceşti timpii

• Hemostaza primară – N (purpura şi peteşiile- absente)

• FIX - Globulina antihemofilică B ( BHF → Fc. Christmas)

• Se sintetizează în ficat în prezenţa vit K, GM de 55000D, conc pl : 0,5-0,7 mg/dl. – Nu se consumă în timpul C şi este stabil,fiind prezent în ser

– Apartine grupului proteazelor serinice, se activează printr-un fenomen de scindare proteolitică

– Patologie : Hemofilie B (20% din totalul cazurilor)• Spt : sangerarii externe, sg intracavitare (abdomen, pleura, pericard),

hemartroze, sangerarii in spatiul subarahnoidian

aPTT- alungit, TQ, TT, TS = N

• FX - Stuart-Prower, autoprotrombina C Glicoproteină cu GM de 55000D, se sintetizează în ficat în prezenţa vit K.

• Este un factor stabil, nu se consumă. Se activ. prin scindare proteolitică. FXa este proteaza– Serul şi plasma conservată corectează deficitul ,

– TP (TQ), PTT, = crescute

• FXI – Rosenthal (PTA – antecenent plasmatic al

tromboplasinei)

– GP cu GM de 160000D, se sintetiz în megacariocit. FXIa are

rol de proteaza. Nu se consumă, este un fc stabil

• Participă în faza activării de contact – PAC

• Are situsuri de legare pt : HNWK, FXIIa, Trombina,

plachete – GPIa (IX)

• Are rol amplificator prin legarea de receptorul

trombocitului activat in generarea de trombina

– Hemofilia C → deficit sever de FXI nu conduce la hemorag.

comparabile cu cele din deficitul de FVIII sau IX → hemofilia

A/B deoarece exista o activ tenazica suficienta pt activarea

FX si implicit a generarii de trombina

FXII - Hageman = factorul de

contact• Glicoproteină cu GM de 80000D, se sintetizează în

ficat. Porţiunea amino-terminală a FXII (GM de 52000D), are rol de fixare pe suprafete electonegative– are rol de fixare pe colagenul subend. si trombocitele

activate → FXIIa in doze mici

• iar cea carboxiterminală (de 28000D)- rol enzimatic :– Scindeaza kalicreina si/sau plasmina →FXIIα

– Iar scindarea frac C1(complement) este realiz de → FXIIβ

• FXIIa declanşează lanţul de rc. ce duce la coagulare

• FXIIa declanşează şi pc.de fibrinoliză, activează fracţia C1 a complementului şi sistemul Kininoformator

• lipsa FXII nu produce sdr hemoragipare dar prelungeşte TC

FXIII - Factorul stabilizator al fibrinei (FSF)

LAKI-LORAND• Sintetiz in ficat, se găseşte în plasmă şi în T (f 9)

– În plasmă FXIII este constituit din 2 lanţuri

polipeptidice a şi b, cu GM de 320000 D– Fixarea Ca de lanţul a det. detaşarea lui de lanţul b şi modificări

conformaţionale care elib. zona activă.

– FXIIIa = transglutaminază, avand ca substrat de act

: fibrina, α2 antiplasmina, fibronectina– Fibronectina este sint. de end vasc, macrof. peritonale, fibroblaşti

şi se află în plasmă, LEC,ţes conj. pe membr bazale , supraf cel.

– ROL : leagă fibrina şi colagenul, augmentand adeziunea T,

favoriz. pătrunderea fibroblaştilor = cicatrizare

– Deficitul de FXIII modifica TS =↑– FXIII este activat de trombină, Ca si FXa.

– Acţ. pe cheagul de fibrină proaspăt şi instabil → consolidându-l

– Are rol si in procesul de cicatrizare prin (+) fibroblastilor

ALŢI FACTORII ai coagulării

• PREKALIKREINA - fc. Fletcher : GM de 90000D, se produce în ficat. În plasmă este asociată cu kininogenul cu greutate moleculară mare (HMWK – high molecular weight kininogen)

• Transformarea prekalikreinei în kalikreină o produce FXIIa, iar kalikreina la rândul ei accelerează prin feedback pozitiv activarea FXII :– FXIIa scindeaza PK la kalicreina care amplifica activarea FXII dar si

formarea bradikininei din HMWK

• HMWK - Fc Fitzgerald, GM de 120000D, nu are fcţ enz.,

• are o zona centrala intens ,,+” care se leaga de colagenul denudat → elib. situsurile de legare pt FXI si kalikreina în vecinătatea FXII adsorbit şi el pe supraf. electoneg.

• Initial pe colagenul expus se ataseaza FXII si HMWK.

• Deficitul de FXII,PK si HMWK → pot ↑aPTT dar in vivo Nu produce sangerari la pacientii cu lipsa unora dintre ac fc

• Kininogenul cu GM mică de 50000-60000D nu participă la coagulare

HEMOSTAZA DEFINITIVĂ

• Ia start odată cu cea primară, are :

A → un timp plasmatic = coagularea

B → trombodinamic = reajustarea

cheag.(2 -24ore)

• A. Timpul plasmatic cuprinde :– 1) generarea protrombinazei : 4-8min

– 2) generarea trombinei : 10sec

– 3) generarea si stabilizarea fibrinei : 1-2sec

FACTORI TRANZITORII ai coagulări :

– Nu se află în mod normal în plasmă

• PAC - produsul activări de contact

• Pi I - produsul intermediar I = tenaza

– Poate avea origine : intrinsecă sau extrinsecă

• ROL : Pi I activează FX

• Pi II - produsul intermediar II = FXa + fc fosfolipidic

• Protrombinaza → Pi II + FVa + Ca

– Fc. plasmatici ai coagularii sunt serinproteaze, enz care acţ prin separarea proteinelor.

– Excepţie : F VIII şi V → glicoproteine,

– FXIII → transglutaminază

A → DINAMICA COAGULĂRII

• Teorii din antichitate

• Johannes Muller (1801-1858)→ fibrina

• Rudolf Virchow (1821-1902) →fibrinogenul

• Arthus (1890) → calciu

• Giulio Bizzozero →1882 identifica trombocitele

• Schema clasică a coagulării îi aparţine lui Pavel Morawitz →1905– Trombina este generata de prezenta fc tisular rezultat din

tesuturile lezate, reactionand cu FII si Ca →TROMBINA

– Care scindeaza FI →fibrina

• Schema actuala ii apartine lui Rappaport - 1968

• Pentru activarea şi formarea protrombinazei sunt 2 căii : INTRINSECĂ şi EXTRINSECĂ

I CALEA INTRINSECĂ

– 1. Formarea PAC

– 2. Formarea Pi I al căii intrinseci (tenaza)

– 3. Activarea FX → confluienţă majoră şi form. Protrombinazei

• 1.PAC - începe cu activ FXII la contactul cu suprafete rugoase. Ac fază nu necesită Ca. Pc devine exploziv în prezenţa kalicreinei. HMWK are rol de cărăuş. FXIIa det activarea FXI

• FXIa —› molecula centrală a PAC• PAC se produce la S plachetelor şi acţ asupra FIX —› FIXa, în

prezenţa Ca,

• 2.Pi I intrinsec (tenaza), este format ca urmare a acţiunii FIXa asupra FVIII—›FVIIIa, formând împreună un ansamblu plurimolecular( FIXa - FVIIIa)la S plăcuţelor agregate

• Agregatul absoarbe F3 plachetar

• Pi I intrinsec = FIXa + FVIIIa + F3 + Ca

• 3. PiI intrisec activează FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale căi extrinseci.

• C a l e a c o m u n ă : FX

Pi I intrisec——>|<—— Pi I extrisec FXa

FVa —>|<— FVa protrombinaza

• PiII = FXa + fc fosfolipidic din membr celulelor activate (plachete, monocite, endotelii)

• Pi II + FVa + Ca = protrombinaza

– Calea intrinsecă : PAC → rol minor pt formarea coagularii pt că deficitul de FXII, HMWK, prekalikreina nu prez tulb de sg → rol imp în inflamaţie

– Celelalte etape : rol important insa in amplificarea cascadei

I. CALEA EXTRINSECĂ

– 1. Activarea FVII

– 2. Formarea Pi I al căii extrinseci

– 3. Confluienţa majoră

• 1. FVII – se autocatalizează spontan. Nu poate

declanşa coagularea doar intervine în mec. de

control ce inhibă cascada.

– Când se produce o leziune (sg-ţes), se eliberează FIII

care det. activarea FVII. Aceste mici cant. de FVIIa

declanşează momentul 2

• 2.Tromboplastina tisulară +FVIIa + Ca = Pi I

extrinsec

– procesul este rapid : 10-15sec, dat existenţei preformării

de FVII şi tromboplastină.

• 3. Există în plasmă proteine inhibitoare ale coagulării – inhibitorul caii factorului tisular (ICFT)

• TEORII : Prin polimerizare FXa formeaza un complex macromolecular cu ICFT sau acesta actioneaza direct asupra complexului VII-FT

• Complexul FIII +FVIIa activează FIX şi FX. Activarea lor permite legătura între Cg pe cale extrinsecă şi intrinsecă– Deficitul de FXII prelungeşte PTT dar nu det. sangerarii

– de ce deficitul de FVIII sau FIX det sdr hemoragipare severe chiar dacă rămâne intactă calea extrinsecă

– Deoarece coagularea iniţiată pe această cale, prin ICFT va bloca calea extrinsecă iar elem căii intrinseci devin reglatori dominanţi ai generării de trombină

• Coagularea este initiata de calea extrinseca dar propagata in faza a II-a de tenaza de aprox. 50 ori mai mult

• Diagrama interconectata

Contribuţia complexului TF – VIIa şi calea inhibitorie a factorului

tisular la coagulare (TEPI=ICFT ). Inhibiţia TF-VIIa de TEPI det

ca activ susţinută a FX de către FIXa şi FVIIIa să fie calea

dominanta pt hemostaza normală, plachete şi fosfolipid

Contact Factor tisular + VIIa

XIIIa

XIII

Trombină

Fibrină(reţea stabilă)

Fibrinogen Fibrină(reţea instabilă)

IX

XI

XIa

IXa

XaVa

XIIa

Protrombina

FT-VIIa

(Protrombinază)

FL

FLVIIIa

FL

X

CALEA INTRINSECĂ

HMWKPK

CALEA EXTRINSECĂ

CALEA COMUNĂ

CALEA FT

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

VVIII

II FORMAREA TROMBINEI• PROTROMBINA protrombinaza › TROMBINĂ

indiferent de origine

• Protrombinaza activă are 3 situsuri : FXa, FVa şi Ca

FXa poate elibera trombina doar după legarea

ambelor braţe cu FVa şi Ca

– In asociere cu fc de pe membrana plachetara FXa

scindeaza rapid FII si se desprinde trombina de pe

suprafata plachetara

– Trombina prin R – GPIs, determină eliberarea

trombospondinei din plachete cu agregare ireversibila.

– Trombina activează prin mec de feedback activarea FXIII,

FXI, FVIII, FV, F3, proteina C +S ,

• în doze mari rol (-) → prin legarea de trombomodulina

• Etapa durează 2-10 secunde • Acţ ei este limitată la niv.de cheag prin diferite mec (-)

Când este legată de trombomodulină, suferă o modificare conformaţională care-i creşte abilitatea de a

activa proteina C.

În prezenţa proteinei S libere, proteina C activată inhibă coagularea acţionând asupra FVa şi VIIIa.

Fără modificare conformaţională protrombina nu poate acţ. asupra fibrinogenului → dop de fibrină.

Trombina are multiple efecte în coagulare.

III - FORMAREA FIBRINEI : 3 etape- proteolitică, polimerizare şi stabilizare

• 1.Sub acţ. proteolitică a trombinei, FI este scindat în

fibrinopeptide A şi B apoi in monomeri de fibrină

• 2.Polimeriz. spontană a monomerilor de fibrină : 1-2 s• iniţial polimerizarea are loc prin leg. laxe de H. reţeaua formată este

instabilă iar in ochiurile retelei sunt captate eritrocite

• 3.Transf. fibrinei solubile, dezintegrabilă în fibrină

insolubilă are loc acţiunea fc : FXIII, F3, Ca, trombină

• FXIIIa → transglutaminază, catalizeaza formarea de leg incrucisate

intre gruparile γ glutamil din structura unei catene polimer formata

ant. si o grupare amino a unui rest de lizina apartinand altei catene

– Sub acţiunea FXIIIa se fixează pe fibrina stabilizată

fibronectina şi inhibitorul α2 al plasminei

• Legarea dintre fibronectina, fibrina, colagen si structurile suprafetelor

celulare, explica rolul pe care-l are in adeziune si locomotie celulara

B → TIMPUL TROMBODINAMIC

• Două procese : 1) sinereză şi 2) retracţia

cheagului, în ambele procese se eliberează ser

• 1. Fenomen de reorganizare spontană fără consum

de energie

– cheagul gelatinos din momentul Cg, în urma retracţiei,

se separă într-o parte solidă şi un lichid numit ser - plasmă

lipsită de fibrinogen şi o parte din fc coagulări (FV, FVIII)

– Rol imp în acest proces îl au P ce emit pseudopode şi F7

• 2.Pc activ - necesită ATP furnizată de T pt contracţia

filamentelor de trombostenină ce sunt ancorate de

filamentele de fibrină

– trombostenină (F7) se contractă producând o mişcare în

sens longitudinal al fibrinei——›o creştere a densităţii chg

– Chegul este protejat de Fibrinoliza precoce - F8

CONTROLUL COAGULĂRII• Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la

fragm. fibrinei care ulterior este distrusă.

– îndepărtarea factorilor activaţi din zona lezată, contribuie la delimitarea procesului

– factori activaţi în circulaţie sunt în permanenţă metabolizaţi şi inactivaţi la niv de ficat, plămân, sistem reticuloendotelial

– netezimea endot. vasc şi stratul monomolecular de proteine încărcate neg (glicocalix) adsorbite pe S endot.ce resping plachetele → fc. important de prevenţie a sistemului intrinsec

– Paracrin :PCI2 → vasod şi antiagr.(elib de endotelii, (+)proteina G trombocitara care la randul ei activ adenilatciclaza si (-) activarea plachetara)NO → (-) adeziunea şi agregarea T

• SUBSTNTE INHIBITORII NATURALE :

• Proteina Z→ZPI, face parte din clasa serinproteaze inhibitorii, produsa de ficat cu o GM de 72000D :– mediază adez. trombinei la fosfolipide şi (+) degrad FX de ZPI

(related protease inhibitor)

• ZPI → degradează FX în prezenţa Pr Z şi FXI

• ICFT (inhibitorul căii factorului tisular) , este legat la membrana cel endoteliale unde are rol antitrombotic– Limiteaza actiunea FIII, a complexului FIIIa+ FVIIa si a FXa

– Circula in plasma sub forma de complexe cu LDL, HDL,VLDL.

– Formeaza complexe si cu antitrombinele plasmatice

• antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III şi IV

• AT I - este reprezentată de filamentele de fibrină

• AT II - alfa2 macroglobulină, înhibă 25% din trobina formată, formând împreună cu ea un complex ireversibil. – Procesul are loc în prezenţa fibrinogenului şi a heparinei

• AT III - alfa2 globulină, GM de 65000D, reacţionează lent cu trombina, FXa, plasmina şi kalikreina. – Se sintetizează în cel endoteliale si ficat → conc ↓ în

afectiuni hepatice, trat cu estrogeni, în per gravidităţii, in sdr nefrotice, consum ↑ de ATIII după intervenţii chirurg. mari, coagulare intravasculară diseminată (CID)

– Terapia cu cortisol ↑ sintez de ATIII

– Conc plasmatica - 150µg/ml

– cand ↓ determina tromboze/embolism

• În prezenţa heparinei, co -factor, raeacţia AT III cu trombina devine explozivă, instantanee (se accelerează de 1000 ori)

Antitrombina III – legarea ei de heparină îi măreşte capacitatea

de a se lega şi de a inactiva serinproteazele – trombina, FXa

HEPARINA

• Este secretată de mastocite şi are structură de

ester mucoitinsulfuric → proteoglican f acid

• Pe lângă efectul antitrombinic heparina : – împiedică activarea FX,

– creşte negativitatea pereţilor vasculari

– activează lipaza plasmatică (se utilizează în tratam. ATS)

• Eficacitatea terapiei cu heparină este imediată

şi durează 3-4h. Depinde de prezenţa AT III • persoanele la care lipseşte AT III nu răspund la terapia cu

heparină. Injectii cu cant ↓ de heparină → exemplu :

0,5mg/Kg/corp determina ↑TC de la 6 → 30min

• AT III fixează 75% din trombina liberă în plasmă

Activarea antitrombinei III

• AT IV - complexe de molecule ce rezultă din

fibrinoliză = produşi de degradare a fibrinei

(FDP) Din liza cheag.→ fragmente polipeptidice

cu efect : antitrombinic şi antiagregant

• Reţeaua de fibrină se fragmentează în:X,Y,D

– Fragmentele Y sunt rupte în : D şi E

– din fibrinoliză rezultă : X, Y, D, E = FDP

• Frag D si E =(ATVI) inhiba polimerizarea fibrinei si agregarea T

• Fg E sunt blocantii de R - GPIIb-IIIa

• ANTITRIPSINA alfa1→ (-) trombina, FXIa, plasmina

• Cofactorul II al heparinei (HC-II) • GP =64000D, cu capacit de a (-) trombina prin formarea unui

complex echimolar cu aceasta :

• HC-II →(-) act trombinei asupra FI dar si asupra T(agregare, secretie)

• HC-II →NU (-) FXa, FIXa, FXIa sau plasmina dar (-) chemotripsina

SISTEMUL ANTICOAGULANT

al proteinei C• Include :

• 2 proteine plasmatice : C şi S, se sintetiz.în ficat, dep. de vit. K

• şi o proteină din membrana cel endot vasc - trombomodulină

• nu se consumă în coagulare

• Pt a-şi exercita acţiunea anticoagulantă, pr. C necesită prezenţa pr.S, a Ca şi a unei fracţii fosfolipidice.– Sistemul este activat → de trombină care se leagă de trombomodulină

• Rol - inactivează FVa şi FVIIIa, iar în cadrul fibrinolizei produce activarea plasminogenului în plasmină– In prezenta Pr. S, Pr. C activata se aseaza mai usor pe cel endoteliale

sau plachete prin formarea unui complex echimolar

• Pr.S:co-factor. În plasmă este liberă(40%) şi legată de fracţ C4b (60%) În infecţiile ac creşte, diminuând prS liberă → favorizand astfel aparitia trombozelor– Intreruperea pc de activare a PrC are loc prin internalizarea complex

trombină-trombomodulină de pe S cel şi degradarea trombinei intracelular iar trombomodulina reapare la suprafata celulara

• hipercoagulabilitate → FV (Leiden) rezistent la (-) PrC+S

Activarea proteinei C la suprafaţa endoteliului vascular.Trombomodulina formează cu trombina un complex echimolar care în prezenţa

Ca scindează proteina C. Reactia decurge optim cand Pr. C este fixată la rândul

său prin porţiunea sa gamacarboxilglutamică (CGL) şi a Ca de suprafata

membranei endoteliale, favorizand intalnirea dintre trombina si Pr. C

Trombomodulina inhiba activitatea procoagulanta a trombinei

Trombofilia• Anomalie a coagularii ce ↑↑ riscul de tromboza →

stare de hipercoagulabilitate• 1) Se datoreaza mutatiilor ce codifica gene ale fc Cg : FV →

Leiden, FII, ATIII, Pr. C si S

• 2) Cea mai recenta gena MTHFR → implicata in metabolismul homocisteinei :– Aminoacid care se formeaza prin demetilarea intracelulara a

metioninei, redusa rapid de vit.B

– In sange det obstruarea si distrugerea vaselor de sg

• Hiperhomocistinemia det ATS, chg de sange in vene :

• val N = 13mol/l, (13-60mol/l =risc crescut, 60-100mol/l = f gtav)

• 3) Deficit de vit B6, B12, ac folic

• 4) Existenta de autoAc → peretele vascular (ac fosfolipidic) → la gravide– Incidenta : 5-10% in Europa

– In fct de gr sang : I/O→ nu prezinta iar celelalte → 2-4ori risc ↑↑

ALTE GRUPURI DE INHIBITORII AI Cg

• Inhibitori naturali - hirudina, saliva lipitorilor

• Inhibitori naturali patologici - se produc prin mecanism imunologic. – Ex : anti factori VIII, IX, la hemofilici A/B ca urmare a unui

numar mare de transfuzii pe o per lunga de timp (frecvent)

– antifactori pt tromboplastina tisulară, FXI, XII, XIII (mai rar)

• Inhibitori artificiali: antivit K (warfarina, dicumarolul, acenocumarolul) → (-) ciclul de regenerare la nivel hepatic a vit K

• de fapt enzima implicata → vit. K epoxid reductaza (VKORC)

• Se utiliz în tratamentul trombozelor, in Infarct miocardic, profilactic– in vitro : (-) Coagularii se realiz cu subst ce fixează Ca :

citrat (este metabolizat de ficat), oxalat, EDTA.

Coagularea şi controlul coagulării

EXPLORAREA COAGULĂRII• SISTEMUL INTRINSEC - se exploreaza în ansamblu

prin determinarea:

– TC → 6-8min, pe lamă / 6-10min în eprubeta

– T de recalcifiere a plasmei (T Howell) → 60-120”

• Control terapie cu heparina, decelare anticoagulanti circulanti,

insuficienta hepatica, trombocitopenie, deficit de vit.K, FI, FII,

– Timpul partial de tromboplastina = PTT (t. cefalină) →70-

110”

– APTT→ 30-40” , în care activ FXII este controlată prin adaos

de caolin

• Valori ↑→ hipocg in hemofilie, FI ↓, hipoprptrombinemie

• Valori ↓→ in sdr de hipercoagulabilitate

– Testul generarii de tromboplastina (TGT) →8-12”,

• poate det tipul de hemofilie, deficitul de FXI si XII si anticoagulanti

circulanti

• SISTEMUL EXTRINSEC → se utilizează TQ

• T de protrombină (TP) = TQ → 12-15”. Se poate exprima în sec sau ca indice de protrombină (IP) ;– IP= (TQmartor/TQpacient ) x 100 IP= 85-100%

– TQ = INR/PTR (protrombine time ratio)

– Internaţional Normalised Ratio → INR, expresia standardizată a TQ

– INR = ( TQ pacient/ TQ martor) x ISI• ISI → indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite în laborator

– Val N =0,8 – 1,2• Folosit în monitorizarea tratamentelor cronice cu anticoagulante orale

• Exemple de val ţintă : Terapia tromboembolismului pulm : INR → 3-4,

• profilaxia trombozei la pacienţii cu fibrilatie atriala : INR → 2-3

• FIBRINOFORMAREA:prin Tde trombină → 20-30”– În stării de HiperCg si cand heparina fiz ↓. →↓(se scurteaza)

– În hipoCg şi cand fibrinogenul ↓ →↑(se prelungeste)

– T de reptilază, dozarea fibrinogenului plasmatic

CALEA COMUNĂ

XIIXI

IXVIII

VII

X

V

II

CALEA INTRINSECĂ CALEA EXTRINSECĂ

Fibrinogen Fibrină

TC, PTT, aPTTCalea intrinsecă

+ Calea comună

PT= TQCalea extrinsecă

+ Calea comună

TT, FibrinogenFibrinoformarea

PT normal, aPTT normal coagulare normală

PT prelungit, aPTT normal deficit al căii extrinseci (factor VII)

PT normal, aPTT prelungit deficit al unuia sau mai multor factori ai căii intrinseci(XII, XI, IX, VIII)

PT prelungit, aPTT prelungit deficit global al factorilor coagulării iar în asociere cu TT diferenţiază o alterare a fazelor iniţiale ale coagulării de o alterare a fazei finale :

- TT normal deficit de factor X, V, II- TT prelungit, FI =N, TR=N activare AT prin exces de heparina, antiCg circul- TT prelungit, fibrinogenemie scăzută deficit de FI

Met de explor. a timpului trombodinamic

• Investigheaza si H primara, depinde si de activ T– Se recolteaza 5ml sg in baie de apa la 37C si se apreciaza retractia

cheagului la 2 si 24h.

– Cant de ser expulzat :

– N=30% → la 2h si 45% → dupa 24h

– Varianta : se apreciaza retractia cheagului pe lama → necesar pt

aparitia unei picaturi de ser, pe o lama cu o picatura de sange :

N = 30min

• TULBURĂRI DE COAGULARE

• Hipocoagulabilitate : hemofilia A şi B, dobândite :

deficit de vit K, disfuncţi hepatice, autoAc

• Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie

Hipercoagulabilitate = hemostază exagerată• Definitie – formarea de trombii în vase. Poate fii :

• hiperCg primară : rez la Pr.C, deficienţă la Pr.C sau/şi Pr S, deficienţă de ATIII, hiperprotrombinemia

• hiperCg sec → in functie de locul leziuni, compozitia cheag. :

• Tromboza arterială :– tombii albi plachetari (P↑+↓ fibrină) apar prin lezarea endoteliului vasc şi

↑ aderarea/agregarea T→se dislocă uşor.Emboliz în circ retiniană,cereb.

– Cauze → ateroscleroza(ATS), diabet zaharat, fumat, hiper/dislipidemie

– Complicaţii : tromboza pe placa de aterom → obstrucţ parţială sau totală ( in angină pectorală, infarct miocardic) sau

– Embolizare la distanţă → cerebrală = accident ischemic tranzitor (AIT), accident vascular cerebral (AVC)

• Tromboza venoasă ; – spt : durere, tumefactie, eritem local

– trombii roşii de fibrină,(fibrina si eritrocite↑ şi ↓T → embolizeză în circulaţia pulmon.(dispnee, durere toracica,palpitatii, colaps, soc circulat

– Mec. → stază sg la niv venos cu acum de fc ai coagularii, deficit de interacţ ai fc inhibitorii cu cei activaţii . Eliberarea de factori tisulari de către cel tumorale

– Cauze protrombotice : chirurgicale-ortopedice, sarcina + postpartum, insuficienta cardiaca congestivă, repaus prelungit la pat, bolii maligne

Plasmin

t-PA

PG

PG

PL

t-PA

Plasmin

t-PA

PG

t-PA

PG

PLFDPs

Plasminogen

Fibrin

FDPs

Plasminogen

FibrinFibrin

FIBRINOLIZA - liza cheagului

• Pc independent de hemostază, deşi acţiunea sa se

desfăşoară în stânsă corelaţie

• Fibrinoliza ——› desfacerea enzimatică a fibrinei în

frag. ce nu mai sunt capabile să menţină o reţea

• Enzima implicată este plasmina

• Procesul începe din centrul cheagului, iar la periferie

sunt inhibitori fibrinolizei

• Din acest pc. → repermeabilizarea vasului de sange

• Rol:

– menţine permeabilitatea vaselor, tubilor renali, gl exocrine

– curăţă focarele postinflamatorii

• controlează concentratia plasmatică a fc coagularii : distruge fibrina,

FII, FV, FVIII, FXII si unii hormoni ACTH, STH

FACTORII FIBRINOLIZEI

• Substrat fibrina, enzima implicată plasminaprovenită din PLASMINOGEN - βglicoproteină, cu GM- 93000D,

• se sintetizează în ficat şi în ţesuturi cu risc crescut embolic : plămâni, uter, rinichi– Lizina ——›zona prin care Pls se ataşează pe

filamentele de fibrină, serina fiind zona activa

– Conc = 15mg/dl, durata de viata de 2-3 zile

• Transf. proenzimei în enzimă activă, nu necesită Ca şi se face prin intermediul a doi activatori :– activatori intrinseci - plasmatici (cale indirectă)

– activatori extrinseci - tisulari (cale directă)

– Fc. exogeni - streptokinaza

• CALEA INTRINSECĂ - activatori indirecţi– Lizokinazele eliberate în plasmă din edotelii ca urmare a

stimularii beta adrenergice si a ischemiei locale vor activa: FXII, FXI,catecolamine, trombina, kalicreina → activatori

• CALEA EXTRINSECĂ : se dat. activatorilor direcţi :– fibrinolizokinaze din endotelii, ţes. şi org. cu nivel crescut de

activator (uter, tiroida, prostata, pancreasul, plămânul) → activatorul tisular al plasminogenului (APT)

• Cel endotelială de care s-a ataşat trombina prin intermediul trombomodulinei va secreta APT

– Al II-lea activator izolat = activatorul plasminogenului de tipurokinaza (APU), necesita prezenta unui receptor numit receptor activator de plasminogen urokinazic (RAPU)

• EXOGENI :– streptokinaza → folosită în liza cheagului în Infarct miocardic

– APSAC (acyl-plasminogen-complex)

• Ei acţionează direct asupra plasminogenului ——›plasmină

ACTIVATORUL TISULAR al

plasminogenului (APT)

APT,prezent in ap lizozomal al maj celulelor

este constituit dintr-un singur lanţ polipeptidic

cu GM variabilă, în fcţ de organ (în jur 70000D) – Ficat, uter, prostata, tiroida, suprarenale, plamani si in

peretele endotelial, ganglioni limfatici, meninge

– Pt. a-şi putea manifesta efectul, APT necesită prezenţa unui

cofactor - fibrina (cel mai eficient)

• Eliberarea APT în circulaţie se face sub

influienţa:– stazei venoase,vasodilataţiei, ischemiei, ef fizic, anxietăţii şi

a unor subs.vasoactive:adren. histamina, ac.nicotinic, prC+S

• în ef fizic se produce o cant crescută de APT, dar nu se produce

plasmină deoarece nu există fibrină

• APT se elimină o dată cu secreţiile exocrine ale gl

lacrimale, salivare, mamare → activ. Plsminogenului

– în canalele excretoare, împiedicând astfel formarea de

coaguli de fibrină, previne obstruarea conductelor.

• APU – serinprotează care (+) plasminogenul circulant.

– Rol de menţinere a permeabilităţii căilor intra şi extrarenale

• Streptokinaza, din streptococi βhemolitici nu este

protează însă se fixează pe Pls pe care-l deformează

în aşa măsură încât devine autocatalitic

– Stafilokinaza: compus sintetizat de catre stafilococi

• Acţ plasminei pe fibrină are ef macroscopic →

dispariţia cheagului.

– Mec. - digestia proteolitică a fibrinei în peptide cu moleculă

mică şi prop anticoagulante, ce sunt eliminate de sistemul

monocito-macrofagic.

Fibrinoliza

Plasminogen

Plasmin

Fibrin, fibrinogen

ActivationExtrinsic: tPA, urokinase

Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein

Exogenous: streptokinase

Fibrin, fibrinogendegradation products

ETAPELE FIBRINOLIZEI• 1. Activarea plasminogenului → se realiz prin

intermediul activ tisulari, plasmatici, a APU si streptokinazei. Etapa ce nu necesita Ca. Mecanism : – APT elib de endoteliul vascular se fixeaza pe chg de fibrina

prin intermediul situsurilor de legare pt lizina

– In acelasi timp are loc fixarea plasminogenului pe suprafata retelei de fibrina chiar in timpul formarii acesteia

• Pe suprafata retelei de fibrina atat activatorul cat si plasminogenul sufera modificari care faciliteaza interactiunea lor si formarea plasminei active care ramane fixata pe cheag exercitandu-si efectul

• 2. Degradarea fibrinei → fragm X, Y, D, E– Indepartarea peptidelor mici de la capatul carboxi-terminal al

lanturilor α→ fragmente mari anticoagul.

– Indepartarea altor fragmente peptidice din lanturile β→ din frag X → Y si D. Din frag Y → frgm D si E

• 3. Inactivarea plasminei

REGLAREA FIBRINOLIZEI• 1. Inhibitorii activatorului plasminogenului

– PAI 1 – permanent. Sunt produse de granulele α plachetare,

endotelii,gl.exocrine, hepatocit, fibroblastii

– PAI 2 - tranzitoriu, apare în ultimul trim. de sarcină, (-) APU

– PAI 3 isi potenteaza activ in prezenta heparinei

– inhibitori sintetici : EAC, AMCHA

• ac epsilonaminocaproic, ac trans-amino-metil-ciclo-hexan-carbazolic

• 2. Inhibitorii plasminei

– α2 antiplasmina, secr. de ficat, rinichi →(-) plasmina libera

• blochează situsurile active ale plasminei si adsorbţia Pls pe fibrină,

(-) formarea fibrinei legate cu FXIIIa

– α2 macroglobulina (sintez in ficat), act pe complexul →α2

antiplasmina - plasmina ,

– F 8 (antifibrinolizina), α2 antitripsina, α1 antitripsina, →

pot intervenii când s-a epuizat antiplasmina =au act lenta

Diagrama schematică a reglării fibrinolizei

FIBRINOLIZA FIZIOLOGICĂ

• Tromboliza = mecanism fibrinolitic, se desfăşoară

stric local fără răsunet general.Acţ. litică a plasminei

se exercită numai pe trombul proaspăt format.

– Pe măsură ce fibrina îmbătrâneşte, câştigă rezistenţă la

plasmină.

– În acelaşi timp fixarea α2 antiplasminei şi a FXIIIa reduce

susceptibilitatea fibrinei faţă de plasmină

• Tromboliza ↑ în ef fizic, acidoză, stres, unele alergii, in

infectii bacteriene, traumatisme

• Tromboliza ↓ in sarcina, menopauza si la nou-nascut

– Când se depăşeşte graniţa fiziologică se exacerbează tot

sistemul litic prin activarea plasmogenului în circulaţie cu

hiperplasminemie care depăşeşte posibilităţile de

neutralizare ale sistemului antifibrinolitic

FIBRINOLIZA PATOLOGICĂ

• Activarea fibrinolizei se produce :

• In infectii bact evoluate, electocutare, postoperator,

insuficienta hepatica si in accidente

• SNC → adrenalina (în stării emoţionale) prin

mecanism periferic → (+) fibrinoliza

• In hipoxia → se secretă activatorii

– Fibrinoliza deţine rol imp în mecanis apariţiei sclerozei vasc.

– În arterioscleroza (ATS) → ↑inhibitorii fibrinoliz.

• Produce hemoragie prin fibrinoliză acută. Apare ca

o consecinţă a activări crescute a sistemului

fibrinolitic urmare a coagulării intravasculare

diseminate (CID)

• CID → coagulopatie de consum caracterizată prin

generarea în circulaţie a unor mari cant de trombină

care det :

• Activ primară a Cg cu formarea difuză de trombi în

vasele mici cu consum de T → trombocitopenie

• Consum al fc Cg cu generare de fibrină →↑ PTT,↑ TP,

şi ↓FI.

– Apar hemoragii spontane în tegumente, cianoză, sangerari,

• Activarea sec a fibrinolizei prin :

• Activ plasminogenului → plasmină

• Plasmina acţ asupra fibrinei → PDF de tip D şi E care

– inhibă fcţ plachetară astfel → ↑ TS

– inhibă polimerizarea fibrinei → ↑TT

• Etiologie :

• Lez endoteliale care activeaza coagularea pe cale intrinsecă

• Infecţii severe → toxine bacteriene + stază capilară + hipoxemie şi acidoză =soc septicemic– Viremii : v gripal, herpetic, septicemii cu Gram, fungii

– Prezenţa în cirulaţie a complexelor Ag-Ac

• Distrucţii tisulare → se activ coagularea pe cale extrinsecă :– Sdr. obstetricale, chirurgicale

– Ţes ischemice în IM ac

– şoc, pancreatita ac

– neoplasme metastatice

– hemolize intravasculare

– Sdr. medicale : ciroză hepatică, venin şarpe,

• Fibrnoliza ↓→ risc ↑ de tromboza cu consecintele ei : in AVC trombotic, infarct, cangrene, se intalneste frecvent in obezitate si insulinodependenta

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI

• Se apreciază prin timpul de liză al cheagului euglobulinic →TLCE = 60 min

• TT → 20-30 “(T Reptilază – similară trombinei → coag FI şi este insensibilă la anticoag)

• ↓fibrinogenului sub 100mg/dl det ↑TQ, PTT, TT– ↓ în hepatopatii, leucoze, fibrinolize primare şi sec.

– ↑în infecţii, hemopatii maligne, colagenoze

• Evidenţierea prod de degradare ai fibrinei → PDF, N = PDF → monomeri<10mcg/ml, dimeri<250mcg

• Dimerii D sunt markeri specifici pt fibrinoliză la niv seric : – Un rezultat D dimer → N, exclude în > 95% din cazuri prezenţa unei

tromboze active

– Un rezultat D dimer pozitiv nu va confirma prez trombilor deoarece există şi alţi fc. → infecţii, infl în care val D ↑ →necesită alte investigaţi

• Cresc PDF în CID, fibrinoliza primară, ciroza hepatică, tumori, tromboze venoase periferice

• Trombolastografia, met grafică

Bibliografie :

• Cap.18 Hemostaza si Fibrinoliza, pg 439-446

din Fiziologie Medicala – Walter F. Boron, editia

a 3-a, in limba romana.

• Cap. Hemostaza din Fiziologie – Lucrari

practice, sub coordonarea Prof. univ. Leon

Zagrean, editia 2012.

– Pg. : 44-54 si pg. 18 – Nr. Trombocitelor

• Optional, ,,Note de curs” dr M. Buraga, in

completare la suportul de curs .