Introduccin La rotula forma parte de la articulacin de la rodilla, es el hueso sesamoideo ms grande del cuerpo humano y tiene la caracterstica de ser un hueso sesamoideo intra articular. Se encuentra incluida dentro de las fibras del tendn del cuadriceps, las fibras de la fascia lata, y la cintilla iliotibial. El tendn del cuadriceps con sus expansiones, la rotula y el tendn rotuliano forman el aparato extensor de la rodilla. 1. El tratamiento de las fracturas de rotula ha generado controversias desde antes del siglo XIX. Generalmente se discute entre intentar una reparacin mediante una osteosntesis, o la necesidad de extirpar la rtula (patelectoma) sabiendo los graves trastornos funcionales que esto nos puede ocasionar. 1.

Objetivo del trabajo El objetivo general de esta revisin bibliogrfica sistematizada es mostrar las diferentes clasificaciones y opciones teraputicas que existen para el tratamiento de las fracturas de rtula basados en la evidencia cientfica actual. Marco Terico Antes de 1870 se trataban mediante inmovilizacin con yeso en extensin de rodilla intentando reducir la fractura a travs de la relajacin del msculo cuadriceps. 1,2. En la evolucin se comenz con el tratamiento quirrgico de las fracturas de rotulas. Se intent en una primera instancia la reduccin y la fijacin percutnea con agujas, luego cerclajes metlicos y aloinjertos como el tendn de Aquiles. 1.

CUADERNO DE LA CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL

ADULTO

Fracturas de la rotula Revision bibliografica

Dr. Marcelo Dupont Dr. Jos Fregeiro

Marzo de 2013 clinica.traumatologia@gmail.com

AAA444 NNN111

Al final del siglo XIX Malgaine promovi la reduccin cerrada con pinza sea percutnea y estabilizacin con tornillos. La primera reduccin abierta se realiz en 1877 en Escocia, Sir Hector Cameron utilizando alambres de plata. 1. En 1936 Blodgett public una serie de 35 casos de reduccin abierta y estabilizacin interna con un 50% de malos resultados; luego public excelentes resultados con patelectoma total. 1. En 1942 Thompson recomendaba la patelectoma parcial. 1. Brooke, Hey-Groves y Watson Jones recomendaba la patelectoma ya que pensaban que

la fuerza de la rodilla mejoraba luego de la misma. Se pens durante aos que este tratamiento era el adecuado ante cualquier fractura de rotula. 1. En el inicio de la dcada de los cincuenta Pauwel comienza con el tratamiento de las fracturas de rotulas mediante tcnica de bandas de tensin anterior que posteriormente fue modificada por el grupo AO. 1, 2. Hoy en da existen cinco formas de tratamiento para las fracturas de rotula que son la inmovilizacin con yeso; la reduccin abierta y la fijacin interna con tornillos; la fijacin interna utilizando el principio de bandas de tensin; la patelectoma parcial; y la patelectoma total. 1.

Incidencia y etiologa Las fracturas de rotula representan el 1% de todas las fracturas del esqueleto, siendo ms frecuente en hombres entre 20 y 50 aos. Se pueden producir por traumatismo directo o indirecto. 1, 2, 7, 8, 9, 11, 13. Al ser subcutanea se encuentra vulnerable a traumatismos directo como una cada sobre la zona anterior de la rodilla, o a traumatismos contra el tablero de un automvil. Las fracturas provocadas por mecanismo traumtico indirecto se producen al contraer de forma brusca el cuadriceps con la rodilla flexionada. En este tipo de lesin

las fuerzas del aparato extensor de la rodilla exceden las fuerzas intrnsecas de la rotula. Suelen ser fracturas transversales y se pueden asociar con rotura de los alerones cuadricipital interno y externo. 2, 6, 7.

Estas fracturas suelen ser verticales o conminutas y se pueden asociar con fracturas osteocondrales tanto del fmur como de la rotula. 2. Las fracturas apicales tanto superior como inferior son fracturas por avulsin. 1, 7. La mayora de las fracturas de rotula se producen por

combinacin de fuerzas directas e indirectas. 2, 6, 7. Clasificacin Se suele utilizar una clasificacin descriptiva para las fracturas de rotula segn la topografa y la configuracin de la fractura. Fig 1.

De esta manera podemos clasificarlas en fracturas de rotula desplazadas o no desplazadas; transversales, o verticales; del polo superior, del tercio medio, o del polo inferior de la rotula; conminuta, o no conminuta; fracturas osteocondrales. 2, 6, 7.

Figura 1. Clasificacin de las fracturas de rotula. Imagen tomada de Fracturas de las extremidades inferiores, Campbell Ciruga Ortopdica 10 edicin, captulo 51, Elsevier 2005. La AO las clasifica en: Hueso: Rotula (34)

A. Extraarticular A1. Avulsin A2. Fragmento aislado

B. Parcialmente articular; aparato extensor intacto

B1.Vertical lateral

B2. Vertical medial B3. Conminuta

C. Completamente articular; rotura del aparato extensor

C1. Transversa C2. Transversa con segundo fragmento C3. Compleja

Extra articular

34-A1

avulsion

34-A2

isolated body

Partial articular

34-B1

vertical, lateral

34-B2

vertical, medial

Complete articular

34-C1

transverse

34-C2

transverse plus second fragment

34-C3

complex

Figura 2. Clasificacin AO para fracturas de rotula. Imagen tomada de www.aofoundation.org / ao surgery referente / patella Se define que una fractura de rotula se encuentra desplazada cuando la separacin entre los fragmentos es mayor a 3 mm, o existe una incongruencia articular mayor a 2 mm. 1. 2, 6, 7, 9, 15.

En las fracturas no desplazadas en el 50-80% de los casos el trazo de fractura es transverso, y el 80% se encuentran en el tercio medio o distal. En el 15% el trazo de fractura es vertical. 1. Ante una fractura de rotula articular desplazada se produce la perdida de continuidad del aparato extensor de la

rodilla, y existe una incongruencia de la articulacin femoropatelar. 1, 2.

Material y mtodo Realizamos una bsqueda bibliogrfica en la base de datos Pub Med utilizando como criterios de bsqueda las palabras Patellar fracture / treatment / patellectomy. La bsqueda se limit a estudios publicados en los idiomas ingles o espaol, entre el ao 2006 y 2011, en humanos. Se obtuvieron 204 artculos de los que se seleccionaron 13 segn el nivel de evidencia y el contenido. Criterios de exclusin. Artculos fueras del marco temporal, fracturas en nios, fracturas periprotsicas luego de artroplastia total de rodilla, fracturas patolgicas, pseudoartrosis. Descripcin de los estudios incluidos. Mid-term (28 years) follow-up of open reduction and internal fixation of patella fractures: does the surgical technique influence the outcome? Karin M. Eggink Ruurd L. Jaarsma. 3. Estudio prospectivo, casos-control nivel de evidencia IV. El objetivo del estudio fue evaluar los resultados clnicos y radiolgicos de la fijacin interna de las fracturas de la rotula, comparando las tcnicas de cerclaje con banda de tensin y agujas Kirschner doblando los Kirschner solo

proximalmente vs doblando los Kirschner proximal y distalmente. De 60 pacientes que presentaron fractura de rotula, a los cuales se los trat mediante RAFI con la tcnica de cerclaje con banda de tensin y agujas Kirschner; se les realizo un seguimiento por un perodo de entre 2 y 8 aos (promedio 62,3 meses), controlados en el postoperatorio, a las 2 semanas, 6 semanas, 3 meses y al final del seguimiento. Se tomaron como criterios de inclusin aquellos pacientes con fractura de rotula transversal desplazadas, conminucin, o fracturas del polo distal de la rotula que requirieron tratamiento quirrgico. Se excluyeron los pacientes con fractura longitudinal, o fracturas estables sin desplazamiento. La valoracin clnica se realizo mediante el examen fsico, el cuestionario EQ-5D, el Knee score, Patelofemoral score, y VAS score. El 35% de los pacientes tenan un buen o excelente resultado; no fueron encontradas diferencias significativas en los respectivos scores entre los distintos grupos segn la clasificacin AO y las diferentes tcnicas quirrgicas. El 84% de los pacientes tenan crepitacin de la rotula durante el examen fsico y el 19% present dolor al aplicar presin sobre la rotula. La valoracin radiogrfica se realizo con radiografa antero posterior y lateral de rodilla, y axial de rotula. En el preoperatorio las fracturas se clasificaron segn la clasificacin AO y se midi el desplazamiento y/o el escaln articular. Se defini como falla en la fijacin un aumento del desplazamiento o en el escaln articular mayor a 2 mm. No fueron encontradas diferencias significativas en el numero de pacientes con escaln articular o

desplazamiento mayores a 2 mm entre los distintos grupos de la clasificacin AO, o las distintas tcnicas quirrgicas. De los 60 pacientes 24 tuvieron complicaciones. De estos 9 fueron fallas en la fijacin, 3 fueron por migracin de los Kirschner, 6 fueron por insuficiente tensin de los alambres, y en 2 casos ocurrieron ambos eventos. La migracin de los Kirschner ocurri en 5 casos todos en el grupo en el cual se los doblaba solo proximalmente. No existi migracin de los Kirschner en el grupo en el que se los doblaba proximal y distalmente. Por lo cual los autores recomiendan doblar los Kirschner proximal y distalmente para evitar la migracin de los mismos. Segn los propios autores solo 31 de los 60 pacientes concurrieron al ltimo control a los 97 meses.

Modified tension band technique for patella fractures. K.A. Lefaivre, P.J. OBriena, H.M. Broekhuysea, P. Guya and P.A. Blachuta. 4.

Estudio prospectivo, nivel de evidencia IV. El objetivo del estudio fue describir una nueva tcnica de bandas de tensin utilizando cuatro agujas Kirschner para el tratamiento de las fracturas desplazadas de rotula. Realizaron una serie de casos de 31 pacientes que presentaron fractura de rotula a los cuales se los trat mediante una RAFI con una tcnica modificada de cerclaje con alambre y agujas de Kirschner. Se realizaba un abordaje

longitudinal, se reduca la fractura de forma provisora mediante pinzas seas o Kirschner. Luego se estabilizaba la fractura de forma definitiva con dos Kirschner longitudinales paralelos colocados desde proximal a distal; y dos Kirschner colocados desde distal a proximal. Cuando los Kirschner llegaban al borde opuesto de la rotula estos se retiraban aproximadamente 1 cm, esto facilitaba que en la impactacin posterior no quedaran largos. Luego de colocado los 4 Kirschner se pasa el alambre con una configuracin en 8 y se realiza la tensin. Luego de lograda una correcta reduccin y tensin del alambre se cortaron los Kirschner, se doblaron las puntas 180 y se percutieron. Ocasionalmente se podan utilizar tornillos para estabilizar los fragmentos conminutos. En el postoperatorio a los pacientes se les inmoviliz su rodilla afectada mediante una frula de yeso por 6 semanas, para luego comenzar con movilidad pasiva y activa de rodilla. Cuatro pacientes requirieron retiro del implante por intolerancia al mismo. Un paciente sufri un nuevo traumatismo que provoc la falla del implante, requiri una nueva ciruga con un correcto resultado. Un paciente present una pseudoatrosis que requiri una nueva ciruga a los 7 meses desde la ciruga inicial, y la fijacin con tornillos logrando posteriormente la correcta consolidacin. Los autores concluyen que con esta tcnica se requiere menor retiro del implante por intolerancia que con la tcnica de bandas de tensin y Kirschner tradicional AO/ASIF, y la recomiendan para el tratamiento

tanto de las fracturas simples como conminutas de rotula. Management of displaced comminuted patellar fracture with titanium cable cerclage. Li Yang, Ouyang Yueping, Yuan Wen . 5. Estudio retrospectivo, serie de casos, nivel de evidencia IV. Los objetivos del trabajo fueron evaluar si este mtodo de fijacin en fracturas conminutas era lo suficientemente estable como para permitir ejercicios de movilidad precoz obteniendo resultados satisfactorios; y valorar el rozamiento y debris metlico ya que el cerclaje se realizaba con alambre de titanio. Realizaron una revisin retrospectiva de 21 pacientes que presentaron fractura de rotula desplazada y conminuta, a los cuales se los trat mediante una RAFI con un cerclaje circular con alambre de titanio entre Mayo del 2005 y Setiembre del 2008. Se les realizo un seguimiento por un perodo de entre 12 y 32 meses (promedio 24 meses), controlados con radiografas en el postoperatorio a los 2 das, 6 semanas, 8 semanas , 12 semanas y luego cada 6 meses. Se tomaron como criterios de inclusin aquellos pacientes con fractura de rotula articular sin signos de infeccin profunda, fractura multifragmentaria desplazada (incongruencia articular mayor a 2 mm o desplazamiento entre los fragmentos mayor a 3 mm), y fracturas con ruptura del aparato extensor. Se excluyeron los pacientes con fractura de rotula sin desplazamiento, fracturas extraarticulares, fracturas de rotula sin ruptura del aparato extensor, fracturas con infeccin profunda, fracturas de

rotula con menos de 3 fragmentos. Tambin se excluyeron los pacientes que por patologas mdicas no se encontraban en condiciones de tolerar un acto anestsico-quirrgico. Se realizaba una incisin longitudinal centrada en la rotula, se reducan los fragmentos y se controlaba la reduccin mediante palpacin de la superficie articular a travs de una artrotoma y con el intensificador de imagen. Se pasaba el alambre circunferencialmente alrededor de la rotula formando dos crculos y se les aplicaba una tensin de 30 lbs. Luego se controlaba nuevamente la reduccin y se flexionaba la rodilla 90 para confirmar que los fragmentos no se desplazaban. No se realizo ningn tipo de inmovilizacin luego de la ciruga. Se comenz con la movilizacin pasiva el mismo da luego de la ciruga. Durante el seguimiento no se encontr aflojamiento ni desplazamiento de los fragmentos. No se produjeron retardos en la consolidacin ni pseudoartrosis, as como tampoco se evidenci infeccin. No se mostr rozamiento del alambre ni debris metlico. Si se produjo en un paciente la rotura de una de las lazadas circulares del alambre 6 semanas luego de la ciruga pero el paciente permaneci asintomtico y se logro la correcta consolidacin. A los 6 meses de la ciruga a nueve pacientes se les retir el alambre mediante anestesia local y una pequea incisin; no evidencindose dao en el alambre o debris metlico. Se evalu la funcin articular mediante el mtodo de Bostmann donde el score final fue de 28,6 puntos (para un rango entre 26 y 30 puntos); y mediante una encuesta el 81% los pacientes dijeron que obtuvieron un excelente resultado, el 19% buenos resultados, no se encontraron resultados insatisfactorios.

Durante la discusin de los resultados los autores atribuyen los buenos resultados funcionales a la pronta movilizacin precoz luego de la ciruga, y que esto se pudo lograr gracias a la fijacin estable que se logr con alambres de titanio ya que presentan entre 3 y 6 veces mayor fuerza tensil que el alambre de acero inoxidable. Atribuyen la rotura de uno de los alambres en uno de los pacientes a que este present una contraccin brusca del cuadriceps al bajar por una escalera provocando la falla del implante. Los propios autores reconocen que las limitantes del estudio fue que no contaban con un grupo control, y que se requiere un seguimiento de tiempo mayor para evaluar las fallas del implante. Patellar fractures in adults. Melvin JS, Mehta S. 6. Si bien se trata de una revisin sobre las fracturas de rotula en el adulto, los autores no especifican cuales son los objetivos de dicha bsqueda, cuales fueron los portales de bsquedas utilizados, cuales fueron las palabras que buscaron, cuales fueron los criterios de inclusin y exclusin de los artculos, ni los aos de las bsquedas. Clasificaron a las fracturas de rotula en desplazadas o no desplazadas si exista un escaln articular mayor a 2 mm o si la separacin entre los fragmentos era mayor a 3 mm. Tambin utilizan la clasificacin descriptiva de acuerdo al trazo de fractura y al sector de rotula en la que asienta dicha fractura. De esta

forma puede ser transversa, del polo superior, del polo inferior, vertical, osteocondral, multifragmentaria. Tambin utilizan la clasificacin AO para las fracturas de rotula aunque concluyen que la utilidad clnica de esta clasificacin es incierta. En cuanto a las opciones de tratamiento recomiendan el tratamiento ortopdico en los pacientes con indemnidad del aparato extensor de la rodilla y fracturas de rotula sin desplazamiento, o en los pacientes con comorbilidades medicas que imposibilitan la ciruga. Recomiendan la ciruga en los pacientes con fracturas de rotula desplazada o ruptura del aparato extensor de la rodilla, en los pacientes con cuerpos libres intrarticulares o fracturas articulares osteocondrales. En cuanto a la tcnica quirrgica recomiendan la reduccin abierta y la fijacin interna mediante la colocacin de dos tornillos canulados colocados desde proximal a distal y bandas de tensin con alambre de acero inoxidable a travs de los tonillos con una configuracin anterior en 8 en las fracturas transversas y conminutas de la rotula. Como alternativa para realizar las bandas de tensin puede utilizarse en lugar de alambre de acero inoxidable material de sutura de polister. En cuanto a las tcnicas mnimamente invasivas reconocen que los pacientes presentan menor dolor, menor tiempo de ciruga, y

mayor scores funcionales comparado con la reduccin abierta. Recomiendan la patelectoma parcial en las fracturas conminutas del polo inferior de la rotula, la patelectoma total puede estar indicada en los raros caso de falla de fijacin, infeccin, tumores de rotula, artrosis femoro-patelar. Para las fracturas expuestas de rotula recomienda el tratamiento de urgencia con el correcto lavado y debridamiento de las partes blandas y la fijacin definitiva primaria. Se reserva la patelectoma para las fracturas expuestas con gran prdida de sustancia sea. En cuanto al postoperatorio recomiendan una movilizacin precoz de las fracturas con fijacin interna estable pero con una limitacin de 30 de flexin por 4 semanas, luego de las 4 semanas aumentan el rango de movilidad de manera progresiva. Segn los autores la intolerancia al implante es la complicacin mas frecuente; y la debilidad de aparato extensor ha sido observada en los casos de patelectoma parcial o total. In brief. Patellar fractures. Scolaro J, Bernstein J, Ahn J. 7.

Los autores clasifican las fracturas de rotula segn la orientacin del trazo de fractura, la ubicacin en la rotula, el grado de conminucin, y el desplazamiento entre los fragmentos. Recomiendan el tratamiento no quirrgico en pacientes con indemnidad del aparato extensor de la rodilla que presentan fractura de rotula con mnimo escaln articular. En cuanto al tratamiento quirrgico recomiendan preservar y estabilizar el mayor nmero de fragmentos seos posibles para disminuir la prdida de fuerza del msculo cuadriceps al perder el brazo de palanca. Reservan la patelectoma para aquellos casos de fractura de rotula con una conminucin masiva o luego de que todos los mtodos de fijacin han sido agotados. Recomiendan para las fracturas transversas de la rotula la reduccin abierta y la fijacin con dos agujas de Kirschner colocadas desde proximal a distal y bandas de tensin con alambre de acero inoxidable con una configuracin anterior en 8. En los casos de fracturas conminutas recomiendan fijar los pequeos fragmentos con tornillos para transformarla en una fractura transversa y as poder estabilizarla mediante bandas de tensin o cerclaje circunferencial.

Tension band fixation for treatment of patellar fracture: Novel technique using a braided polyblend sutures and ring pins. Yotsumoto T, Nishikawa U, Ryoke K, Nozaki K, Uchio Y. 8. Estudio prospectivo, serie de casos nivel de evidencia IV. El objetivo del estudio fue evaluar una nueva tcnica de fijacin para fracturas de rotula mediante bandas de tensin con agujas con anillo y sutura trenzada polyblend. A 13 pacientes que presentaban fractura conminuta y transversa de rotula, con edades comprendidas entre 31 y 85 aos (promedio 58,2 aos), se los trat mediante RAFI con una nueva tcnica. Se les realiz reduccin abierta

mediante incisin longitudinal de 10 cm centrados en la rotula, se redujo la fractura y se control la reduccin mediante artroscopa. Se estabiliz con dos agujas con anillo paralelas (Fig. 3), se pas uno de los hilos de sutura polyblend de forma circunferencial de forma doble desde proximal a distal; y luego se pas otro hilo doble polyblend con una configuracin en 8 anterior atando ambos hilos en el sector proximal. Fig. 4.

Figura 3 Figura 4 Imagenes tomadas de Injury. 2009 Jul;40(7):713-7. Los pacientes comenzaron con ejercicios de rehabilitacin pasivos y activos al da siguiente de la ciruga. Al tercer da de la ciruga comenzaron con carga de peso parcial; a las 4 semanas se les permiti retornar a las actividades del diario vivir, y a los 3 meses se les permiti realizar trabajo pesado y actividades deportivas. En todos los casos se retir el implante a los 12 meses de la ciruga mediante

una incisin de 2 cm a travs de la cual se cort la sutura retirando el hilo y las agujas. Se les realizo un seguimiento por un perodo de entre 12 y 22 meses (promedio 18 meses) donde se evaluaron parmetros clnicos como el tiempo de consolidacin sea confirmado por radiografa, Lysholm score en el momento de lograda la consolidacin sea, escala de dolor

mediante la escala visual analgica (VAS), rango de movilidad al lograr la consolidacin sea, y presencia de complicaciones postoperatorias. En todos los casos se logr la consolidacin sea aproximadamente a los 3 meses sin casos de falla en la consolidacin o perdida de reduccin. El score Lysholm (rango entre 0-100) fue de 87,4 a los 3 meses y de 93,6 a los 12 meses. La escala de dolor VAS fue de 1 a los 3 meses y de 0,5 a los 12 meses. El rango de movilidad de la rodilla a los 12 meses era de 0,8 de extensin a 134,6 de flexin. No se presentaron complicaciones postoperatorias; y el material de sutura fue retirado intacto. Los autores comentan que el costo de las agujas con anillos es casi el mismo que el de las agujas Kirschner; el material utilizado puede ser removido intacto, y el hilo de sutura no induce irritacin subcutnea o dolor como si lo provoca el alambre de acero inoxidable. Concluyen que el tratamiento de las fracturas de rotula mediante la tcnica de bandas de tensin utilizando agujas con anillo y material de sutura trenzado polyblend presenta buenos resultados y bajo nmero de complicaciones. Transpatellar "W" cerclage with anterior tension band for fixation of transverse fractures of the patella.Luna Pizarro D, Zuno

JC, Prez Hernndez J, Meraz Lares G.9. Estudio prospectivo multicntrico, serie de casos nivel de evidencia IV. El objetivo del estudio fue evaluar el efecto clnico y funcional en el postoperatorio de pacientes que presentaron fractura de rotula desplazada tratados con fijacin transpatelar con banda anterior y doble nudo. El estudio incluy a 18 pacientes con los siguientes criterios de inclusin: fractura de rotula transversal desplazada de menos de 72 hs de evolucin, candidatos a tratamiento quirrgico, edad entre 17 y 51 aos, sin otras fracturas asociadas, no fumadores, ndice de masa corporal menor a 20, estado neurolgico ntegro, sin cirugas de rodilla previa, sin enfermedades crnico-degenerativas ya diagnosticadas, consentimiento informado firmado. Se les realiz un seguimiento a 24 meses donde se valor tiempo quirrgico; dolor mediante escala visual anloga (VAS); grados de flexin de rodilla a los 4 y 8 semanas, funcionalidad a las 8 semanas, 12 meses y 24 meses mediante escala de Valoracin Clnica de la Sociedad de Rodilla (VCSR); consolidacin sea segn radiografas a las 4 y 8 semanas. A los pacientes se les realiz una reduccin abierta mediante incisin longitudinal centrados en la rotula, se redujo la fractura, se les realizaron dos perforaciones paralelas desde proximal a distal con una mecha 2.0, se pasaron dos alambres 1.2 mm y de 10 cm de longitud, se atravesaron los fragmentos, se doblaron los alambres en la cara anterior de la rotula de forma cruzada y se ataron mediante dos nudos en los

extremos proximal; para corroborar la estabilidad se flexion la rodilla. A las 24 hs de postoperatorio comenzaron con ejercicios isomtricos e isotnicos, flexin de rodilla, y a las 72 hs se permiti apoyo parcial hasta llegar a la carga total progresiva a las 4 semanas. Segn los resultados el tiempo quirrgico promedio fue de 63,2 minutos, edad promedio 38,2 aos, flexin de rodilla a las 4 semanas 52,8, a las 8 semanas 91,5, a los 12 meses 101,1. Dolor segn VAS a las 4 semanas 6,3, a las 8 semanas 3,5 y a los 24 meses 1. Escala funcional VCSR a las 8 semanas 71,3, a los 12 meses 86,7 y a los 24 meses 88,9. La consolidacin se logr a las 12 semanas en el 94% de los casos; se present un caso de infeccin y retardo de la consolidacin (6%). A los 24 meses se les retir el material de osteosntesis al 60% de los pacientes por intolerancia en un nuevo acto quirrgico. Durante la discusin de los resultaros los autores argumentan que esta tcnica de fijacin es ms fcil de realizar y se utiliza menor cantidad de material que con la tcnica de bandas de tensin modificada por el grupo AO con alambre y agujas de Kirschner presentando una menor probabilidad de migracin del material. El doble nudo del alambre proporcion la estabilidad suficiente para permitir una movilizacin precoz de la rodilla y una carga parcial a las 4 semanas logrando la consolidacin en el 94 % de los pacientes y con una reduccin correcta de la superficie articular. La mejora postoperatoria en funcionalidad y dolor fue estadsticamente significativa. La flexin de rodilla se present con un aumento progresivo hasta llegar a un promedio de 101 a los 24 meses.

Los autores concluyen que los resultados preliminares les permiten presentar una alternativa de fijacin para las fracturas transversales desplazadas de rotula con buenos resultados, pero que se necesitan ensayos clnicos controlados que comparen esta tcnica VS bandas de tensin descripta por el grupo AO. Comparative study of treatment of patellar fractures with tension band versus wire cerclage. Functional results. Henrquez Avalos C, Torres Mndez JL. 10. Estudio retrospectivo descriptivo comparativo, casos control nivel de evidencia IV. El objetivo del estudio fue comparar los resultados funcionales del tratamiento de las fracturas de rotula tratadas mediante bandas de tensin versus cerclaje con alambre. Se incluyeron en el estudio los pacientes que presentaron fractura de rotula de menos de 5 das de evolucin, en el perodo comprendido entre enero del 2005 y enero del 2006, de ambos sexos, con edad comprendida entre 18 y 45 aos, que aceptaron tratamiento quirrgico. Se excluyeron los pacientes con fracturas expuesta de rotula, lesin de tejidos blandos, pacientes que presentaban fracturas asociadas, fracturas de rotula de mas de 5 das de evolucin, muerte del paciente, pacientes que no contaban con su historia clnica completa o no acudieron a sus controles postquirrgicos. Se revisaron las historias clnicas para evaluar el tiempo de consolidacin sea,

el tiempo de integracin a sus actividades diarias y laborales. Cuarenta pacientes cumplieron con los criterios de inclusin de los cuales 30 eran hombres y 10 mujeres, con una media de edad de 32,9 aos. El diagnstico del ingreso se clasific segn la escala de Holh modificada, de los cuales el 20% eran tipo b, 37,5% tipo c, el 42,5% tipo d. Al 100% de los pacientes se les realiz tratamiento quirrgico; al 50% se les realiz una RAFI con bandas de tensin con Kirschner y lazadas de alambre con una configuracin en 8 y una lazada circunferencial alrededor de la rotula; y al otro 50% se le realizo una RAFI con cerclaje de alambre. En el grupo tratado con bandas de tensin la consolidacin se logr la consolidacin sea promedio a las 12,4 semanas en los hombres y 13,4 semanas en las mujeres; en el grupo tratado con cerclaje se encontr la consolidacin promedio a las 18,5 semanas en los hombres y a las 16,6 semanas. Se reincorporaron a sus actividades diarias los hombres a las 5,7 semanas y las mujeres a las 5,9 semanas; y a sus actividades laborales a las 11,2 semanas tanto hombres como mujeres sin diferencias significativas entre los grupos. Los autores concluyen que la tcnica de bandas de tensin tiene mejores resultados ya que las fracturas consolidaron en menor tiempo comparado con los pacientes tratados con cerclaje. Ambos tratamientos permiten una pronta reinsercin de los pacientes a sus actividades cotidianas y laborales.

Se trata de un estudio descriptivo, no se seleccionaron a los pacientes ni al tratamiento de forma aleatoria por lo que consideran que se debe realizar un seguimiento de los pacientes por un tiempo mayor. Arthroscopic-assisted reduction and stabilization of transverse fractures of the patella. El-Sayed AM, Ragab RK. 11. Estudio prospectivo multicntrico, serie de casos nivel de evidencia IV. El objetivo de este estudio es mostrar el resultado de la reduccin cerrada asistida por artroscopia y fijacin percutnea en las fracturas transversas desplazadas de rotula. Incluye a 14 pacientes con fracturas transversas desplazadas de rotula que fueron tratados con reduccin cerrada asistida por artroscopa y fijacin percutnea con tornillos. Los pacientes deban tener un seguimiento mayor a 12 meses luego del procedimiento para ser incluidos en el estudio con una historia clnica completa, radiografas pre y postoperatorias, y con el video del procedimiento. Se excluy un paciente por perdida de las radiografas preoperatorios, y 3 pacientes por no completar un seguimiento de por lo menos 12 meses luego de la ciruga. Se excluyeron los pacientes con fractura expuesta de rotula, fractura evolucionada mayor a 5 das, fracturas conminutas, fracturas transversas muy desplazadas con ruptura del aparato extensor ya que en estos casos es necesario reparar los alerones cuadricipital lateral y medial.

Durante el procedimiento contando con intensificador de imagen se reduca la fractura de rotula de forma cerrada y se mantena la reduccin con pinzas seas percutneas. Se controlaba la reduccin mediante artroscopa a travs de dos ventanas clsicas antero-medial y antero-lateral, se evacuaba la hemartrosis, y los pequeos fragmentos condrales y osteocondrales fueron removidos. Se colocaron de forma percutanea dos agujas de Kirschner longitudinalmente de proximal a distal perpendiculares al trazo de fractura, y luego se colocaron a travs de los Kirschner dos tornillos canulados de rosca parcial 4.0 mm. Se comprob la estabilidad de la fijacin artroscopicamente mediante movimientos de flexo-extensin de rodilla. A todos los pacientes se les adiministr una dosis de Ceftriaxona 30 minutos antes y 12 hs despus del procedimiento. Se les retir el drenaje espirativo a las 24-72 hs posteriores a la ciruga, ya todos los pacientes se les permiti un rango de movimiento de flexo-extensin de rodilla de 0 a 40 al irse de alta, incrementndose semanalmente de 15-20 con el objetivo de lograr una flexin completa a las 6 semanas. Se les permiti carga parcial a las 3 semanas del postoperatorio y carga total cuando existieran signos radiolgicos de consolidacin sea. Se realiz un seguimiento clnico-radiolgico cada 3 meses por lo menos por un ao y el resultado final fue evaluado segn el score Lysholm. El tiempo de ciruga fue de 44 minutos de promedio, los pacientes permanecieron 2 das de promedio en el hospital, y se les realiz un seguimiento promedio de 26 meses.

Radiologicamente se logr la consolidacin sea a las 7 semanas, sin incongruencia articular y sin elementos de artrosis femoro patelar al final del seguimiento. Clinicamente12 pacientes (86%) lograron una flexin completa, 2 pacientes (14%) perdieron 10 de flexin de rodilla, todos los pacientes lograron la extensin completa. El score Lysholm al final del seguimiento fue de 93 puntos de promedio, no hubieron complicaciones intra ni postoperatorias, no hubo falla del implante, y al final del seguimiento no hubo necesidad de retiro de implante en ningn caso. Los autores concluyen que lograron demostrar que la reduccin cerrada asistida por artroscopa y la fijacin con tornillos percutneos es una tcnica apropiada para el tratamiento de las fracturas transversas de la rotula sin mayor desplazamiento o conminucin. Ofrece buenos resultados funcionales con bajo riesgo de complicaciones permitiendo una rehabilitacin precoz. Esta tcnica combina las ventajas de las cirugas mini invasivas con la visualizacin ideal de la congruencia articular durante la reduccin y fijacin de la fractura si provocar dao al aporte vascular de la rotula. Permite adems un lavado de la cavidad articular con la extraccin de pequeos fragmentos y cuerpos extraos intrarticulares. Tiene la desventaja de ser una tcnica ms demandante para el cirujano y no puede ser aplicada en todas las fracturas de rotula.

Open patellar fractures: high energy injuries with a poor outcome? Anand S, Hahnel JC, Giannoudis PV. 12. Estudio prospectivo de cohorte, casos-control, nivel de evidencia III. El objetivo de este estudio es evaluar los resultados a largo plazo de las fracturas expuestas de rotula y comparar los resultados con el grupo control de pacientes con fractura cerrada de rotula. Diecisis pacientes con fracturas expuestas de rotula fuero incluidos en el estudio, 16 pacientes con fracturas cerrada de rotula fueron seleccionados de forma randomizada para formar el grupo control del estudio segn sexo, edad, tipo de fractura. Los resultados funcionales fueron evaluados utilizando la escala visual anloga (VAS), y el score KOOS (Knee and Osteoarthritis Outcome Score). Utilizando la clasificacin de Gustilo para las fracturas expuestas 2 eran tipo I, 7 fueron tipo II, 6 fueron tipo IIIa y una tipo IIIb. Diez pacientes del grupo de fracturas expuestas presentaron una ruptura de la cpsula articular que fue objetivada durante la exploracin. Todos los pacientes fueron tratados antes de las 6 hs de ocurrida la lesin mediante un correcto lavado, debridamiento y fijacin definitiva. Los antibiticos fueron indicados por un mnimo de 5 das. Similar tcnica de fijacin fue utilizada en ambos grupos, patelectoma parcial en 6 casos, bandas de tensin en 4 casos, tornillos de fijacin en 2 casos, y tratamiento ortopdico en 4 casos. Dos pacientes del grupo de fracturas expuestas requirieron injerto cutneo, y

uno requiri la rotacin de un colgajo fasciocutneo. Se realiz un seguimiento promedio de 45 meses para el grupo de las fracturas expuestas, y de 46 meses para el grupo control de fracturas cerradas. Trece de los 16 pacientes del grupo de fracturas expuestas presentaron lesiones asociadas, mientras que solo 5 pacientes del grupo control presentaron lesiones asociadas (p=0,01). Este resultado es estadsticamente significativo. Los pacientes del grupo de fracturas expuestas experimentaron mayor dolor segn score VAS tanto en reposo, caminando, o para subir y bajar escaleras. Este resultado no muestra diferencias significativas con respecto al grupo control. Utilizando la escala KOOS los pacientes del grupo de fracturas expuestas presentan un 10% ms dolor, 3% ms sntomas, 7% mayor reduccin de las actividades del diario vivir, 13% mayor reduccin de actividades deportivas, y 18% mayor reduccin en la calidad de vida con respecto al grupo control. Esta diferencia no fue estadsticamente significativa. Los pacientes del grupo de fracturas expuestas presentaron mayor nmero de complicaciones aunque este resultado no fue estadsticamente significativo (p=0,27). Seis pacientes en el grupo de fracturas expuestas requirieron una nueva ciruga, mientras que 4 pacientes requirieron una nueva ciruga en el grupo control. Un paciente present infeccin profunda en cada grupo. Los autores concluyen que las fracturas de rotula expuestas se asocian a traumatismos de alta energa como se evidencia por la mayor incidencia de lesiones asociadas comparadas con el

grupo de fracturas cerradas de rotula encontrndose diferencias estadsticamente significativas. Peores resultados funcionales segn los score VAS y KOOS, y mayor nmero de complicaciones fueron encontrados en el grupo de fracturas expuestas aunque no se encontraron diferencias estadsticamente significativas. Sin embargo este hallazgo puede corresponder a un error estadstico tipo II dado el pobre nmero de pacientes requiriendo un mnimo de 50 pacientes en cada grupo para identificar reales diferencias estadsticamente significativas. Dada la baja prevalencia de fracturas expuestas de rotula se necesitan realizar estudios multicntricos. Multifragment fracture of the patellar apex: basket plate osteosynthesis compared with partial patellectomy. Matejci A,

Puljiz Z, Elabjer E, Bekavac-Beslin M, Ledinsky M. 13. Estudio retrospectivo multicntrico, cosos-control, nivel de evidencia IV. El objetivo de este estudio fue evaluar y comparar el resultado a largo plazo del tratamiento quirrgico de las fracturas multifragmentarias del pico de la rotula tratadas mediante osteosntesis con basket plate VS patelectoma parcial. La basket plate es utilizada en Croacia y pases de la regin desde 1990 para las fracturas conminutas del pico de la rotula. Se trata de una placa con forma de cesto que se coloca en el pico de la rotula a travs de un abordaje longitudinal anterior colocndose dentro del tendn rotuliano y los fragmentos seos se colocan dentro de la placa. Esta se fija con dos tornillos paralelos colocados desde distal a proximal, y si se requiere mayor estabilidad se pueden colocar dos tornillos adicionales oblicuos a travs de la placa.

Fig. 5 Radiografa antero-posterior y lateral de rodilla luego de osteosntesis con basket plate. Imagen tomada de Orthop. Trauma Surg. 2008 Apr;128(4):403-8. Criterios de inclusin fueron pacientes que presentaron fractura del pico de la

rotula conminuta desplazada tratados con osteosntesis con basket plate o con

patelectoma parcial con un perodo mayor a 2 aos desde el momento de la ciruga; que brindaron el consentimiento para participar en el estudio. Se incluyeron en el estudio 120 pacientes, 71 paciente formaron el grupo 1 tratamiento con osteosntesis, y 49 pacientes formaron el grupo 2 tratamiento con patelectoma parcial. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre los grupos en relacin a la edad, sexo y el mecanismo traumtico. Se realizo un seguimiento por un perodo de 5,3 aos promedio, 57 de los pacientes eran de sexo masculino y 63 femenino, el promedio de edad fue de 46 aos. Los pacientes tratados con osteosntesis comenzaron con ejercicios de movilidad de rodilla a las 24 hs de postoperatorio; se les permiti realizar ejercicios de flexin activos a las 3 semanas de postoperatorios. Se les permiti soportar carga de peso parcial al segundo da del postoperatorio y carga de peso total a las 6 semanas de postoperatorio. Los pacientes tratados con patelectoma parcial permanecieron con la rodilla inmovilizada por 5-7 semanas durante ese periodo se les permiti deambular con muletas con carga de peso parcial. Luego de retirado el yeso comenzaron con ejercicios de rehabilitacin. Los resultados funcionales fueron evaluados segn la escala de Cincinnati Knee rating system test que incluye un anlisis clnico-radiolgico. En el grupo tratado con osteosntesis el score fue excelente en el 59,1 % de los casos, bueno en el 31 % y malo en el 9,9% de los casos. En el grupo tratado con patelectoma el score fue excelente en el 38% de los casos, bueno en el 34,7% y malo en el 26,5% de los casos. Los malos resultados fueron mayores en el grupo 2 que en el grupo 1 con valores estadsticamente significativos

(p=0,016), y los resultados excelentes fueron mayores en el grupo 1 con respecto al grupo 2 con valores estadsticamente significativos (p=0,0282). Existen diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en lo que refiere a rango de movilidad de rodilla, dolor de rodilla, dolor a la compresin patelofemoral, atrofia muscular, nivel de actividad de los pacientes sin dolor, presentando mejores resultados los pacientes del grupo 1. No existieron diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en lo que se refiere a hallazgos radiolgicos. Los autores concluyen que el tratamiento de las fracturas conminutas del pico de la rotula mediante osteosntesis con basket plate permite mantener los fragmentos seos y el tamao normal de la rotula, siendo esto beneficioso. Permite una movilizacin precoz y una rpida carga parcial lo que influye en mejores resultados funcionales a largo plazo. The basket plate in the osteosynthesis of comminuted fractures of distal pole of the patella. Matejci A, Smiljani B, Bekavac-Beslin M, Ledinsky M, Puljiz Z. 14. Estudio prospectivo, serie de casos, nivel de evidencia IV. El objetivo de este estudio es evaluar el uso de la basket plate en el tratamiento de las fracturas conminutas del pico de la rotula.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que presentaban una fractura conminuta del pico de la rotula tratados en el Hospital Universitario de Zagreb desde el ao 1998 hasta el ao 2003 tratados con este implante y que brindaron el consentimiento para participar en el estudio con un seguimiento mnimo de 2 aos. Se incluyeron en el estudio 51 pacientes de los cuales 38 eran hombres, 13 mujeres, edad promedio de 46 aos, se les realizo un seguimiento promedio de 5 aos. Se los trat mediante osteosntesis y se les fij la fractura utilizando la basket plate la cual se coloc mediante la misma tcnica quirrgica ya descripta para el estudio anterior. A los 6-8 meses se les retir el implante en un nuevo acto quirrgico. Se evalu la rodilla radiologicamente y clnicamente utilizando la escala de Cincinnati Knee rating system test, utilizando un dinamometro manual para evaluar la extensin de la rodilla. Al final del seguimiento los resultados fueron excelentes en 30 pacientes, bueno en 16 pacientes, satisfactorio en 5 pacientes, sin malos resultados. No se encontraron complicaciones infecciosas ni perdida de reduccin. Los autores concluyen que el tratamiento de las fracturas conminutas del pico de la rotula mediante osteosntesis con basket plate permite una pronta rehabilitacin sin inmovilizacin lo que lleva a buenos resultados funcionales a largo plazo.

Comparison of a technique using a new percutaneous osteosynthesis device with conventional open surgery for displaced patella fractures in a randomized controlled trial. Luna-Pizarro D, Amato D, Arellano F, Hernndez A, Lpez-Rojas P. 15. Ensayo clnico controlado randomizado, nivel de evidencia I. El objetivo del estudio fue comparar la tcnica de osteosntesis percutnea con la ciruga abierta en el tratamiento de las fracturas de rotula. Los criterios de inclusin fueron edad mayor a 16 aos, radiografa que evidenciara fractura desplazada de la rotula, menos de 48 hs de evolucin, consentimiento informado firmado para participar en el estudio. Los criterios de exclusin fueron fracturas de rotula conminuta, elementos degenerativos crnicos previos, cirugas de rodilla previa, diabetes descompensada, mltiples fracturas, traumatismo encfalo craneano, dao neuronal perifrico, fracturas expuestas, osteopenia severa, alcoholismo o abuso de drogas. Fueron incluidos en el estudio 53 pacientes, 27 pacientes fueron asignados randomizadamente al grupo de tratamiento percutneo, y 26 pacientes fueron asignados al grupo de tratamiento de ciruga abierta. A los pacientes del grupo de tratamiento percutneo se les realiz una pequea incisin de 5 mm en el borde supero-externo e infero-externo, y otras dos incisiones del mismo tamao en el sector supero-interno e infero-interno. Se redujo de forma cerrada la fractura, y mediante un sistema con dos Steinman de 4.0 mm colocados desde lateral a medial

se mantena de forma transitoria la reduccin; para corroborar la estabilidad se flexion la rodilla 30 a 40. Luego se colocaron de forma paralela dos agujas Kirschner de 1,5 mm desde proximal a distal de forma percutnea; un alambre de 1,2 mm se desliz desde la ventana supero-externa con una configuracin en 8 por la cara anterior de la rotula y se tens con un nudo en el sector supero-externo formado de esta manera una banda de tensin. Las agujas de Kirschner se doblaron en el sector proximal y se dejaron subcutaneos, y se cortaron en el sector distal con la rodilla en flexin mxima. Se cerr la piel con sutura no absorbible. Se control todo con intensificador de imagen. A los pacientes del grupo tratado mediante ciruga abierta se les realiz un tratamiento con bandas de tensin con una configuracin en 8 de forma convencional. Los cirujanos eran independientes para cada uno de los grupos. Los pacientes de ambos grupos comenzaron la rehabilitacin con fisioterapia a las 12 hs de la ciruga. No se utilizaron medios de inmovilizacin de la rodilla en el postoperatorio en ambos grupos. Se controlaron ambos grupos a las 4 y 8 semanas, y a los 12 y 24 meses. El dolor se evalu mediante la escala visual anloga (VAS), la flexo-extensin se midi a las 4 y 8 semanas con gonimetro por dos observadores independientes y la medicin no fue sesgada porque se tap la zona de incisin para no saber a que grupo perteneca el paciente. La funcionalidad de la rodilla se determin segn la escala KSCRS

(Knee Society Clinical Rating Scale) a las 8 semanas y alos 12 y 24 meses. No existieron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos en cuanto a la edad, sexo, tamao, peso, tipo de fractura, mecanismo lesional. El dolor fue significativamente mayor a las 4 y 8 semanas en el grupo tratado con ciruga abierta. El tiempo quirrgico en el grupo de tratamiento percutneo fue cercano a la mitad del tiempo requerido para la ciruga abierta. Los grados de flexo-extensin de rodilla fueron mejores a las 4 y 8 semanas en el grupo de tratamiento percutneo. El KSCRS fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento percutneo. Las diferencias estadsticamente significativas persistieron hasta el control de los 12 meses. A los 24 meses no existieron diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos. La frecuencia de complicaciones fue significativamente menor en el grupo de tratamiento percutneo (p

tambin se asoci a menor frecuencia de complicaciones. No existieron diferencias en cuanto al dolor y escala funcional por edad y gnero. Los resultados deben ser confirmados en estudios multicntricos. Discusin Luego de realizar esta revisin bibliogrfica sistematizada podemos apreciar que segn las evidencias actuales no existe un consenso claro de cual sera la mejor tcnica de fijacin para el tratamiento quirrgico de las fracturas de rotula teniendo cada tcnica sus ventajas e inconvenientes. Destacamos que no existe ningn trabajo publicado en los ltimos 10 aos sobre patelectoma total. La clasificacin para fracturas de rotula ms utilizada en todos los trabajos fue la clasificacin descriptiva. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15. De las distintas tcnicas quirrgicas que mostramos en nuestra revisin bibliogrfica podemos obtener las siguientes conclusiones:

Los pacientes tratados mediante osteosntesis con bandas de tensin de forma percutnea presentan menor tiempo quirrgico, mejores resultados funcionales a corto plazo y menor nmero de complicaciones que los pacientes tratados mediante RAFI con bandas de tensin. (Nivel de evidencia I, 15) Cuando se realiza una RAFI mediante la tcnica de bandas de tensin utilizando agujas de Kirschner y alambre se puede doblar los Kirschner proximal y distalmente para evitar la migracin de los mismos. 3. Si se compara osteosntesis mediante bandas de tensin VS osteosntesis con cerclaje; los pacientes tratados con bandas de tensin logran la consolidacin en un menor tiempo pero los resultados funcionales son similares en ambos grupos. 10. En las fracturas conminutas de rotula es posible realizar una osteosntesis mediante la tcnica de cerclaje con lazadas circulares de alambre lo que permite una movilizacin precoz, conservando la rotula obteniendo buenos resultados funcionales. Se pueden fijar los fragmentos seos con tornillos y de esta forma transformar las fracturas conminutas en fracturas transversas lo que permite luego realizar el cerclaje circular. 5,7.

Se reserva la patelectoma total para aquellos pacientes con fractura expuesta de rotula con gran prdida de sustancia sea, sabiendo que esto produce debilidad del aparato extensor. 6,7. Se puede realizar la tcnica de bandas de tensin con material diferente al alambre de acero inoxidable como por ejemplo sutura trenzada polyblend lo que provoca menor intolerancia al implante. 8. En los pacientes que presentan fractura de rotula sin gran desplazamiento y sin mayor conminucin es posible realizar una reduccin cerrada y fijacin interna con tornillos canulados asistidos por artroscopa obteniendo buenos resultados funcionales, lo que combina la ventaja de las cirugas mnimamente invasivas respetando las partes blandas y visualizando la superficie articular logrando la correcta reduccin. 11. A los pacientes que presentan fracturas conminutas del pico de la rotula se les puede realizar una osteosntesis colocndose una basket plate permitiendo una movilizacin precoz lo cual lleva a obtener mejores resultados funcionales que si se les realiza una patelectoma parcial. 13,14. La complicacin ms frecuentemente encontrada en los

pacientes a los que se les realizo RAFI fue la intolerancia al implante. 4,6.

Los pacientes que sufrieron fracturas de rotula expuesta presentan mayor incidencia de lesiones asociadas y peor resultado funcional que los pacientes con fracturas cerrada de rotula. 12.

La mayora de los estudios concluyen que es necesario realizar ensayos clnicos controlados para avanzar en el conocimiento de cual es la mejor opcin de tratamiento en las fracturas de rotula. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 15. Deberamos realizar en nuestro medio algn tipo de estudio que nos permita valorar mejor los resultados de los pacientes tratados mediante patelectoma. Referencias bibliograficas 1. Robert M. Harris, Fracturas de la rotula, Fracturas en el adulto, Rockwood & Greens, Captulo 43, Marbn 2003 2. A. Paige Whittle, George W. Wood II, Fracturas de las extremidades inferiores, Campbell Ciruga Ortopdica 10 edicin, captulo 51, Elsevier 2005 3. Karin M. Eggink, Ruurd L. Jaarsma, Mid-term (28 years) follow-up of open reduction and internal fixation of patella

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