Acta chirurgicaAustriaca 1988 Heft 3 95

?~Irl Hanser Verlag M/incb.en-Wien, 1986.

Anschrift des Verfassers:

Univ.Prof.Dr. Rudolf FRIEs, Vorstand der Abteilung

fdr Miand-, Kiefer-und Gesichtschirirqie des All-

g~einen ~ffentl. Krankenhauses der Stadt LLnz

Krankenhausstr. 9, A-4020 Linz/Osterreich.

Round-Table-Konferenz derOsterreichischen Gesellschaft f~r Kiefer-und GesichtschirurgieM6glichkeiten der Radiotherapie undChemotherapie bei epithelialenMalignomen des Kiefer- undGesichtsbereiches

65 a.Beitrag des KieferchirurgenK. B i t t e r (Frankfurt)

Kurzfazsung nicht eingela~gt

65 b.M6glichkeiten moderner Radiotherapie beiKopf-Hals-Malignomenlar, F r o m m h o l d (Universit~itsklinik fiir StraJalentherapie, Iansbruck)

Innerhalb des Behandlungskonzeptes derKopf-Hals-Tumoren hat die Radiotherapieeinen wichtigen Stellenwert. Sie kann alsalleinige Therapie, in Kombination mitchirurgischen Behandlungsverfahren und inKombination mit Zytostatika eingesetztwerden.F~r die Behandlung rechtzeitig erkannterKarzinome (TI-, T2-Tumoren ohne regio-n~ren Lymphknotenbefall) werden dutch dieStrahlentherapie komplette Remissionsra-ten zwischen 79 und 99% erreicht (Marcialund Pajak 1985). Die mittlere kompletteRemissionsrate f~r alle Kopf-Hals-Tumorenund Stadien betr~gt nach Strahlenbehand-lung 79%.Damit wird diese Therapiemodalit~t mitden Ergebnissen der Chirurgie vergleich-bar. So wird man im einzelnen vor Behand-lungsbeginn entscheiden mHssen, welcheStrategie eingeschlagen werden soll, wo-bei zu beachten ist, dab eine Strahlen-therapie den Vorteil der Erhaltung anato-mischer Strukturen und Funktionen gew~hr-leistet.Das radio-onkologische Behandlungsresul-tat h~ngt wesentlich yon der Bestrah-lungstechnik ab. Eine moderne Therapie

wird mit Photonen oder Elektronen yonLinearakzeleratoren durchgef~hrt. Zu-nehmend finden auch Kombinationsbehand-lungen yon ultraharten Photonen und in-terstitieller Brachytherapie, wenn m~g-lich im Afterloading-Verfahren, Anwen-dung. Dabei dienen Elektronen und inter-stitielle Techniken besonders der klein-volumigen Boost-Bestrahlung im AnschluBan eine groBr~umige Bestrahlung des Tu-mors und seiner potentiellen region~renLymphausbreitungswege.Die Bestrahlung wird in der Regel nachindividualisierter, rechnerges~tzter Be-strahlungsplanung unter Verwendung compu-tertomographischer Querschnittsbilderdurchgef~hrt. Auf die gute Reproduzier-barkeit der Einstellparameter am Bestrah-lungsger~t (Verwendung yon Fixationsmas-ken etc.) ist zu achten.

Die ~bliche Fraktionierung variiert zwi-schen 1,8 und 2,2 Gy bei einer mittlerenWochendosis yon 10 Gy. Die Tumorvernich-tungsdosen liegen zwischen 50 und 70 Gy.Sie sind abh~ngig yon der TumorhistologieeinschlieBlich Grading, vom Tumorsitz,v o n d e r Tumorgr~Be und vom AusmaB der be-fallenen Lymphknoten. Die subklinischeManifestation eines Plattenepithelkarzi-noms im Kopf-Hals-Bereich ben~tigt zurSter[lisierung mindestens 45 - 50 Gy.Eine Split-course-Bestrahlung (2 Serien30 - 35 Gy mit einer Pause) zeigt im Be-handlungsresultat keine wesentlichenUnterschiede zur konventionellen Fraktio-nierung (Marcial et al. 1980, 1983). DasIntervall sollte jedoch kurz gehaltenwerden (ca. 14 Tage), da die Ergebnisseyon Parsons und Mitarbeiter (1980) denWeft einer Bestrahlungsbehandlung ohneSplit unterstreichen.Die Bedeutung der Hyperfraktionierung so-wie einer akzelerierten hyperfraktionier-ten Bestrahlung ist zur Zeit noch um-stritten. Eine RTOG-Studie mit 2 t~gli-chen Fraktionen yon 1,2 Gy und einer Ge-

samtherddosis yon 60 .Gy erbringt hin-sichtlich Tumorkontrolle und Uberlebendie gleichen Ergebnisse wie die konven-tionelle Fraktionierung. Untersuchungenyon Wang und Mitarbeitern (1985) zeigenabet einen signifikanten Vorteil derHyperfraktionierung f~r Karzinome derMundh~hle und des Oropharynx.Andere Bestrahlungstechniken, wie Teil-chenbestrahlungen mit hohem linearenEnergietransfer, Anwendung yon Radio-sensitizern und Hyperthermie sind als

96 Acta chirurgica Austriaca 1988 Heft 3

Komplement zur Standardtherapie wirksam,sie k~nnen diese abet nicht ersetzen.

Im Gegensatz zu den ausgezeichneten Re-sultaten f~r die Stadien TI/T2 N0 M0 fal-len die clearance-Raten bei zunehmendenLymphknotenbefall rasch ab (90% f~r NI,78% f~r N2, 43% f~r N3). Die schlech-testen Ergebnisse werden f~r die Strah-lentherapie im Stadium T4 N3 erzielt. 71%dieser Patientengruppe haben bei Bestrah-lungsabschlu~ noch einen persistierendenTumor. Auch der Tumorsitz hat einen Ein-flu~ auf die Kontrollrate. Ebenso istder Karnofsky-Status yon Bedeutung f~rdas Behandlungsresultat (Karnofsky-Statusunter 90 - komplette Remissionsrate 60%,Karnofsky-Status ~ber 90 - kompletteRemissionsrate 88%).Weitere Faktoren k~nnen sich auf dasLangzeit~berleben auswirken: z.B. verwen-dete Strahlenqualit~t, Patientenselektionzur interstitiellen Therapie, Patienten-selektion zur chirurgischen Therapie(Kramer 1981).Die lokaleD Rezidivraten nach kompletterRemission liegen f~r die Strahlentherapiebei 7% nach 1 J a h r , 12% nach 2 Jahren und

19% nach 5 Jahren (Marcial et al. 1983).

Die erreichbaren Uberlebensziffern f~rKopf-Hals-Tumoren liegen fur TI N0-Tu-moren nach 3 Jahren bei 82%, f~r T2 N0-Tumoren bei 60% und T4 N2-3-Tumoren bei24% (Marcial und Pajak 1985). Die 5-Jah-res-Ergebnisse variieren nach Tumorsitzund Stadium zwischen 63% (Larynx) und 18%(Hypopharynx) (Axtell et al. 1976).Zur Verbesserung der Behandlungsergebnis-se, besonders in den h~heren Tumorsta-dien, wird die Radiotherapie mit anderenModalit~ten verkn~pft.Die schlechten Heilungschancen bei weitfortgeschrittenen Tumoren dutch alleinigechirurgisch/radiotherapeutische Behand-lungsmethoden hat zunehmend zur Einbin-dung yon zytostatischen Substanzen in einmultimodales Behandlungskonzept gef~hrt.Zytostatikakombinationen yon Cisplatin,Cyclophosphamid, Bleomycin, Methotrexat,Vincristin und 5-FU sind bekannt.Als Nebenwirkungen der Radiotherapie sindMucositis mit Schluckbeschwerden, Xero-stomie, Ulzerationen, Superinfektionen,Ver~nderungen am Zahnschmelz sowie Osteo-radionekrosen bekannt. Bei ausgewogenenBestrahlungstechniken und guter Patien-tenf~hrung dutch den Arzt, lassen sichdie akuten Reaktionen auf ein Minimum re-

duzieren. Zur Erkennung und Behandlungyon Langzeitver~nderungen (Nekrosen, Fi-brosen) sind sorgf~itige ambulante Kon-trollen notwendig, besonders wenn kombi-nierte Therapiemodalit~ten eingesetztwerden.

Literatur:

I. Axtell, M.A., A.J. Asire, M.H. Myers:Cancer Patient Survival. Report No.5,1976. DHEW Publication No. (NIH)77-992.

2. Kramer, S.: An oberview of processand outcome data in the patterns ofcare study. Int.J.Radiation OncologyBiol.Phys. 7 (1981) 795-800

3. Marcial, V.A., J.A. Hanley, C. Chang,A. Moscol: Split-course radiationtherapy of carcinoma of the naso-pharynx: Results of a national colla-borative clinical trial of the radia-tion therapy oncology group. Int. J.Radiation Oncology Biol.Phys. 6 (198C)409-414

4. Marcial, V.A., J.A. Hanley,F. Hendrickson, H. Ortiz: Split-courseradiation therapy of carcinoma of thebase of the tongue: Results of pro-spective national collaborative clini-cal trial conducted by the radiationtherapy oncology group. Int. J.Radia-tion Oncology Biol.Phys. 9 (1983)437-443

5. Marcial, V.A., T.F. Pajak: Radiationtherapy alone or in combination withsurgery in head and neck cancer.Cancer 55 (1985) 2259-2265

6. Parsons, J.T., F.J. Bova,R.R. Million: A re-evaluation ofsplit-course technique for squamouscell carcinoma of the head and neck.Int. J.Radiation Oncology Biol.Phys. 46(1980) 1645-1652

7. Wang, C.C., P.H. Blitzer, H.D. Suit:Twice-a-day radiation therapy forcancer -of the head and neck. Cancer55: 2100-2104, 1985

65 C.Beitrag des H~matologen und OnkologenH. ttuber (Irmsbruck)

Kurzfassung nicht eingelangt

Actachirurgica Austriaca 1988 Heft 3 97

65 d.Strahlentherapie bei Kopf-HalstumorenK. It Kdrcher (Universit:itsklinik fttr StrahJentherapie undS~rahlenbiologie, Wien)

Es ist h e u t e in d e r Onkologie wohl aIigemein akzeptiert7

d a b in e r s t e r L i n i e Tumorhistologie und Tumorstadium,

Ver l au I und A u s g a n g e i n e r Tumorkrankheit entschei-

dend beeinflussen, w e n i g e r das Therapieverfahren bzw.

d i e Aggressivit/it d e r angewendeten Magnahmen. Den

n/ichstgr613eren Einfluf3 h a b e n die interdisziplin~ire Zu-sammenarbeit, d i e pr/itherapeutische Therapieplanung

und der z e i t l i c h e Einsatz der verschiedenen g e s e t z t e n

Maf3nahmen wie Operation, Strahlentherapie, Chemo-

therapie und a d j u v a n t e Therapieverfahren wie Hormon-therapie und Immunotherapie, etc. Wenn man d a h e r

h e u t e (iber d i e optimale Strahlentherapie bei Kopf-

Halstumoren diskutiert, s t e h t am A n l a n g eine biolo-

g i s c h e Therapieplanung, d i e eine Histologie mit G r a d i n g

des Tumors und Stadieneinteilung beinhaltet, d i e abet

h e u t e auch moderne biologische Verfahren wie F low-

Cytometrie mit BUdR-Markierung zur Feststellung d e r

Wachstumskinetik empfehlenswert erscheinen l~f3t. Es

sei hier auf die Arbeiten yon Wilson, McNally, Dunphy,

K/ircher und Pfragner hingewiesen und auf eine S t u d i e

yon Franz~n, Olofsson, Tytor , Klintenberg und R i s b e r g ,

d i e mit H i l f e der DNA-Muster der verschiedenen

Tumoren histologische Reaktionen auf Strahlentherapie

und prognostische Faktoren z u ermitteln versuchen. Es

gibt verschiedene klinische Beobachtungen, d i e den Er-

gebnissen d i e s e r biologischen Prognosestellung eine

grot3e g e d e u t u n g far d i e Zukunft zumessen.

in zwe i te r L i n i e i s t na tL i r l i ch die phys ika l i sche und

rnethodo log ische Therapiep lanung bei E insa tz einer

dk f le renz ie r ten Megavo i t therap ie eine h e u t e unabding-

bare Voraussetzung. Tumor loka l i sa tJon und Ausbre i tung

m i t Cornputer tomograph ie oder N M R und dami t r~ ium-

f i che Dars te I lung des Tumorgeschehens lassen es zu,

dab ILir d ie versch iedenen Strah lenar ten wie uJ t raha r te

Photonen, E iek t ronen) Neut ronen und andere op t i rn ie r te

Bestrahlungspl~ine ers te i l t werden k6nnen. Dies f i J h r t e

einmaJ zu e i n e r hSheren Herdaus las tung und zwei tens

z u einer besseren Schonung des gesunden Umgebungs-

gewebes aber a u c h des aJ lgemeinen Organ ismus .

D ie i m m e r grOr3eren Er fo lge der mikrochirurgischen und

rekonstruktiven Chirurg ie lassen h e u t e eine ausge-

dehn te Resek t i on yon T3-T t~ -Tumoren zu, wenn eine

Metas tas iecung n o c h nicht s ta t tge funden hat und es i s t

dies ein Weg auf der Verbesserung dec R e s u l t a t e der

loka len Kurab i l i t ,~ t . Es i s t aus den statistischen Er-

hebungen der amer ikan ischen Gesundhei tsbeh6rde

bekann t , dal3 i m m e r n o c h 30% am Loka l tumor ver -

s te rben und nicht an der Fernmetas tas iecung . Es wLi re

a l s o d i e s e Mal3nahme der ausgedehnten Operat ion auch

fo r tgeschr i t tener Tumoren ein Schr i t t au l d iesem Wege.

H. K~i rcher und K . H . K~rcher haben ze igen k6nnen, dab

die rekons t ru ie r ten Gewebss t ruk tu ren auch vo l l s t rah -

len the rapeu t i sch und chemothe rapeu tJsch beJas tbar

s ind) sodal3 ein Er fo lg des ChiriJrgen d u t c h zus~itzHche

Therap iemal~nahmen abges icher t werden kann.

Wei te re S c h r i t t e in d ieser R ich tung sind die h e u t e

i m m e r bedeutender werdende Kombinat ion der Tele=

therap ie m i t e i n e r su f f i z i en ten ausge le i l ten Brachy-

therapie, sei es in Fo rm yon I r id ium oder ]od-

imp lanta t ionen im Nach ladever fahren) wof~Jr na t0 r l i ch

die entsprechenden Voraussetzungen sowoh l yore

St rah lenschu tz a ls auch v o n d e r appara t iven AusriJstung

her gegeben sein m0ssen und vor a lJem eine hervor -

ragende Zusammenarbe i t m i t den Chi rurgen und

An~s thes is ten ex is t ie ren muf3.

Wei te re k l in i sche Schwerpunk te aber auch Forschungs-

~b iek te sind die Radio-Chemotherap ie , d ie add i t i ve

interstitielle Hyper thermie in Kombinat ion m i t der

Brachythecap ie , d ie Sauers to f f i ]berdrud<-Therap ie , d ie

Anwendung yon Radiosensibilisatoren und le tz ten Endesdie lmmuntherap ie und andere add i t i ve therapeut ische,

k l i n i sche MaBnahmen. Gecade bei den Kopf -Ha ls -

tumoren gibt es h e u t e Stud ien und Arbe i tsgruppen

protoko l le , bei denen vor a l lem die preopera t i ve Vorbe-s t rah lung in Kombinat ion m i t e i n e r bes t immten Ct~ernc~-

therap ie im Sinne der Sens ib i l i s ie rung auf ihre Wi rksam-

ke i t ~JberpriJft wecden. E c s t e Arbe i t scesu l t a te we isen

aul e ine g u t e Besserung dec loka len Kurab i l i t~ i t und der

Langze i tp rognose hin. Vor a l l e m als sens ib i l i s ie rende

Mal3nahmen dienen die Langze i t in fus ionen yon

Mi tomyc in C und 5 -FU sowie die Kombina tJon m i t C i s -

Plat in . D ie in te rs t i t i e l l e Brachytherap ie in Kombinat ion

m i t der Hyper thermie i s t t i n wei teres Verfahren,

welches derze i t ausg ieb ig in Erprobung steht~ worfJber

abet noch ke ine abschlieF3enden Ur te i le m6g l i ch s ind, da

die Ze i t dec Nachbeobachtung zu ku rz ist. Es i s t dies

abet e in aur3ecordentJich in te ressantes Verfahren, wobe i

der Haup t fo rschungsschwerpunk t der ze i t l i che E insa tz

der Hyper thermie in Kombinat ion rn i t dec Radio-

therap ie dars te l l t . Sauers to f IL iberd ruck und Sensib i l i -

sa to ren sind eine gul3erst schw iec ige Forschungs-

mater ie , weshaJb hier 0ber d i e s e Probleme, die mehr in

98 Actachirurgica Austriaca 1988 Heft 3

R i c h t u n g 0 2 tendieren und noch keinen Durchbruch auf

S e i t e d e r Sensibilisatoren erkennen lassen, im 5 e r i c h tverzichtet w e r d e n soil. Hinsichtlich der ]mmuntherapie

kann g e s a g t w e r d e n , dab b i s h e r alle diesbeziiglichen

V e r s u c h e eher enttguschend verlaufen sind.

Von besonderer B e d e u t u n g ist im speziellen Fall der

Strahlentherapie yon Kopf-Halstumoren die gleichzei-

tige Behandlung der 5¢hleimhautreaktion u n t e r b e s o a -

d e r e r Ber[icksichtigung des Atlgemeinzustandes des

Patienten. H i e r z u geh~rt auch die n6tige kalorisch

ausreichende Ern~ihrung. Selbstverst/indlich mug der ra-dioonkologische Kliniker g e n a u wie der Kieferkliniker

eine nachgehende F d r s o r g e beachten, die auch eine

psychische FLihrung des Patienten berkicksichtigt.

Z.usammenfassun~:

F ib d i e optimale t3ehandlung d e r Kopf-Halstumoren ist

eine g e n a u e anatomisch-topographische L a g e b e s t i m -

mung des Tumors und s e i n e r Ausbreitung mit H i l f e

moderner diagnostischer Hilfsmitte[ wie CT~ NMR,

Immunszintigraphie und a n d e r e n erforderlich. Es ist

wLinschenswert, auch eine biologische Einsch/itzung der

Kinetik und Prognose des vorliegenden Tumor-

geschehens mit H i l f e verschiedener flowcytometrischer

Markierungen und d e r e n Aufteilungsmuster stellen zu

k6nnen. A u g e r Einzeldosisf raktionierung, u n t e r -

brochener Serienbestrahlung und anderen biologischen

und methodologischen Magnahmen im R a h m e n der T e l e -

therapie, ist h e u t e vor a l l e m d i e Kombination yon Tele-

und 5rachytherapie u n t e r Umst/inden verbunden mit

Hyperthermie und sensibilisierender Chemotherapie,

da s augenblicklich therapeutische Optimum.

wirksnaiscen und w i r k e n dber die F r c i s e t -

zung von f r e i e n R a d i k a Z e n auch auf dze

r u h e n d e n Zel Zen z v t o t o x i s c h . Z y L o s t a t i k a

h i n g e g e n h a b e n je nach v e r w e n d e t e r Sub-

s t a n z v e r s c h i e d e n e A n g r i f f s p u n k t e ( S y n -

t h e s e [ n h i b i t i o n dec ON,4-Vor[aufer, [ n a k -

t i v a t i o n , Z e v s t ~ r u n g der D N 4 - S t r d n g e so-

wie M i C o s e h e m m u n g ) . Bef der e i n f a c h e n

l i c h t m i k r o s k o p f s c h e n B e u r t e i l u n g der

S t r a h l e n - u. Z y t o s t a t i k a e m p f i n d l i c h k e i t

der e p i t h e l i a l e n T u m o r e n r i c h t e r sich der

P a t h o l o ~ e vet a ] l e m nach der [!nreife der

T u m o r z e l l e n und nach der Zahl der N i t o s e n .

Die P r o l i f e r a t i o n s g e s c h w i n d i g k e i t des Tu-

mors kann abet auch mit o b j e k t i v e n M e t h o -

den (H 3-Thymidin-Mar'kierun E, DN.4-Zvto-

p h o t o m e t r f e ) @ e m e s s e n w e r d e n .

Im K i e f e r - G e s i c h t s b e r e i c h ffberwiegen bei

den e p i t h e l i a l e n M a l i g n o m e n die e p i d e r m o i -

den C a r c i n o m e , g e f o l g ~ yon u n d i f f e r e n z i e r -

ten C a r c i n o m e n und a d e n o z y s t i s c h e n C a r c i -n o m e n . Bei a l l e n d i e s e n T u m o r e n ist dez

e r s t e T h e r a p i e e f f e k t die N e k r o s e der Tu-

m o r z e l [en. gel e i n i ~ e n Z v t o s t a t i k a , d e r e n

4 n g r i f f s p u n k t die DNA ist, k o m m t es zu-

satzlic'h xu 8anz c h a r a k t e r i s t i s c h e n Z e l l -

( J p o p r o s e , P r o s o D l a s i e ) u. G e w e b s r e a k ~ f o -

hen ( z . B . R i e s e n z e i L b i l d u n g bei B l e o m y c i n -

G a b e ) . Die S t r a h l e n t h e r a p i e i n d u z i e r t oft

5 p ~ t v e r ~ n d e r u n g e n , vor a l l e m am B i n d e R e w e -

be und an den G e t , B e n d e s S t r o m a s .

B e o b a c h t u n g e n z e i g e n , da f t s o w o h l 5 c r a h l e n

t i t e r a t u r beim V e r f a s s e r .

65 e.

als auch Z y t o s t a t i k a eine k l i n i s c h f e s t -

s t e l l b a r e V o l ] r e m i s s i o n i n d u z i e r e n k 6 n n e n .

H i s t o l o g i s c h e U n t e r s u c h u n g e n yon O p e r a -

t f o n s p r ~ p a r a t e n d e r a v t i g b e h a n d e l t e r Pa-

t i e n t e n z e i g e n j e d o c h , da~ u n t e r i n t a k t e rStrahlen- und zytostatikabedingteVer~inderungen epithelialer Malignome imKiefer- und GesichtsbereichG. Mikuz (Institut fiJr Pathologische Anatomic der UuiversitiicInnsbruck)

Die b i o l o g f s c h e W i r k u n g yon Z y t o s t a t i k a

und i o n i s i e r e n d e n S c r a h Z e n b e r u h t auf die

5tiJrun~ ( Y e r l £ n @ e r u n 8 oder U n t e r b r e c h u n £ )

des Z e l Z z y k l u s und aul die d i r e k t e z e l l u -

]~re Z y t o t o x i z i t ~ c d i e s e r S u b s t a n z e n .

S t r a h i e n sind am Ende des Z e l l z y k l u s

( s p ~ t e S - P h a s e , G 2 und M i t o s e - P h a s e ) am

S c h l e i m h a u t oder Haut v i t a l e T u m o r r e s t e er-

h a l t e n b l e i b e n . D e m z u f o l g e muO die n a c h -

tr~igliche c h i r u r g i s c h e R e s e k t i o n im Rah-

men der u r s p r d n g l i c h e n T u m o r g r e n z e e r f o ! -

gen. T r o t z d e m s c h e i n t die pra'operative

T h e r a p i e ] n s o f e r n e s i n n v o l l , als die Re-.

d u k t i o n der T u m o r m a s s e n und die S c h a f f u n o

~ b e r s i c h t ] f c h e r V e r h ~ i t n i s s e den chiruz'gi-

E c h e n E i n g r i f f e r l e i c h t e r t .

S t r a h [ e n - u. c h e m o t h e r a p i e i n d u z i e r t e Ver-

andevungen des T u m o r g e w e b e s k S n n e n S c h w l e -

r i g k e i t e n bei der h i s t o l o g i s c h e n []eurLei-