Rozpoznawanie depresji

w praktyce lekarza POZ

Łukasz Święcicki

II Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii

Warszawa

Lekarz ogólny często może rozpoznać depresję

jest to choroba często spotykana w praktyce ogólnej

lekarz ogólny jest często pierwszym lekarzem, z którym styka się

chory na depresję

leczenie depresji należy rozpocząć jak najwcześniej

w nierozpoznanych przypadkach dochodzi do niepotrzebnych

działań diagnostycznych i terapeutycznych

depresja komplikuje przebieg innych schorzeń

Rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych

• Wśród pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy ogólnych i

rodzinnych: 10 - 30% osób to osoby z depresją

• U znacznej większości z nich (90%) występują: zaburzenia nastroju typu

depresyjnego, zaburzenia lękowe, uzależnienia, zaburzenia somatyzacyjne

• Aż 50-60% osób z depresją nie korzysta z pomocy lekarskiej

• Tylko 8-12% osób z depresją korzysta z pomocy lekarza psychiatry

• W Polsce 1,2-1,5 mln (szacunkowo) osób dorosłych dotkniętych depresją

zaburzenia psychiczne

zaburzenia motoryczne

zaburzenia somatyczne

Zespół depresyjny

obszary zaburzonego funkcjonowania

czas trwania: co najmniej 2 tygodnie

nastrój depresyjny

utrata radości

obniżenie napędu

pustka emocjonalna

lęk

utrata nadziei

tendencje samobójcze

depresyjne treści myślenia

trudności w podejmowaniu decyzji

zaburzenia funkcji poznawczych

Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia motoryczne

zubożenie ruchowe, osłupienie

hipomimia, amimia

ograniczenie komunikowania się

niepokój psychiczny i ruchowy

dezorganizacja czynności złożonych

Zaburzenia somatyczne

upośledzenie witalności

utrata sił i poczucia rześkości

zaburzenia snu

dolegliwości fizyczne:bóle

uczucie napięcia

uczucie zimna

utrata łaknienia

spadek masy ciała

zaburzenia popędu seksualnego

zaburzenia rytmów dobowych

Pytania naprowadzające

Obniżenie nastroju Czy w ostatnim czasie czuł się pan przygnębiony?Czy ostatnio był pan mniej aktywny?Czy zdarza się panu płakać bez powodu?

Anhedonia Czy jest coś, co pana cieszy, sprawia radość?

Utrata inicjatywyi zainteresowań

Czy w ciągu ostatnich tygodni wykazywał panmniej inicjatywy w życiu prywatnym, w pracy?Czy śledzi pan wydarzenia bieżące?Czy ogląda pan telewizję, czyta gazety?

Pytania naprowadzające

Ograniczenie kontaktówspołecznych

Czy spotyka się pan z rodziną, znajomymirzadziej niż zwykle?

Niezdecydowanie Czy ma pan trudności w podejmowaniudecyzji?

Zaburzenia snu Czy sypia pan gorzej niż kiedyś?Czy ma pan trudności z zaśnięciem?Czy nie budzi się pan w nocy?Czy budzi się pan rano wyspany?

Zaburzenia łaknienia Czy ma pan gorszy apetyt?Czy pan schudł?

Obniżenie popęduseksualnego

Czy miał pan trudności natury seksualnej?

Podział depresji wg czynnika przyczynowego

Depresja endogenna

Depresje

psychogenne

Depresje

endogenne

Depresje

somatogenne

Czynnik psychogenny

Czynnik

somatogenny

Krzywa Kielholza

w przebiegu chorób oun

w przebiegu chorób somatycznych

w przebiegu zatruć, polekowe

D. nerwicowa

D. reaktywna

Objawy podstawowe

Inne częste objawy

Zespół objawów somatycznych

Objawy depresji wg ICD 10

Funkcjonowanie chorego powinno wyraźnie różnić się od dotychczasowego,

a nasilenie objawów utrudniać, niekiedy uniemożliwiać codzienne życie

Objawy podstawowe:

1. obniżenie nastroju

w stopniu wyraźnie nieprawidłowym dla danej osoby, utrzymujący się

przez większość dnia, w zasadzie nie podlegający wpływowi

wydarzeń zewnętrznych i utrzymujący się co najmniej 2 tyg.

2. utrata zainteresowań lub zadowolenia

w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność

3. zaburzenia napędu psychoruchowego

zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość

Objawy depresji wg ICD 10

Do rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie co najmniej 2 objawów

Inne częste objawy:

1. Spadek zaufania lub szacunku do siebie

2. Poczucie nadmiernej a nieuzasadnionej winy

3. Nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie albo jakiekolwiek zachowania samobójcze

4. Skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupiania się, albo jej przejawy: niezdecydowanie, wahanie się

5. Zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej w postaci zahamowanie lub pobudzenia

6. Zaburzenia snu wszelkiego typu

7. Utrata łaknienia wraz ze zmianą wagi

Objawy depresji wg ICD 10

Do rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie co najmniej 2 - 4 objawów

1. Zespołem lękowym (nerwicowym)

Za: Przeciw:

Nastrój zmienny, zależny

od wydarzeń

Poczucie krzywdy

Stany paniki

Brak okresowości

Zaburzenia snu I fazy

Nastrój zmienny

Wahania dobowe

Poczucie winy własnej

Zahamowanie

Lęk „wolnopłynący”

Okresowość

Zaburzenia snu II i III fazy

Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego

Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego

2. Reakcją adaptacyjną depresyjną (d. reaktywną)

Za: Przeciw:

Związek z czynnikiem

wywołującym

Skargi na winę innych osób

Uczucie litości nad sobą, uczucia

wyrażane w sposób żywy

Zaburzenia snu I fazy

Nadmierne obawy

Bóle czoła, skroni, ciemienia

Niekonieczny związek z

czynnikiem wywołującym

Poczucie winy własnej

Przygnębienie lub niemożność

przeżywania uczuć

Zaburzenia snu II i III fazy

Poczucie lęku

Bóle potylicy, karku

Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego

3. Zespołem abstynencyjnym

Za: Przeciw:

Obniżenie nastroju

Brak zainteresowań

Zaburzenia funkcji poznawczych

Spowolnienie ruchowe

Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego

4. zespołem otępiennym

Za: Przeciw:

Obniżenie nastroju

(smutek, dysforie)

Brak okresowości

Poczucie niewydolności

intelektualnej

Obniżenie nastroju

(melancholia)

Okresowość

Własna ocena niewydolności

intelektualnej gorsz niż obiektywna

Urojenia depresyjne

Spowolnienie ruchowe

Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego

5. z zespołem paranoidalnym

Za: Przeciw:

Nastrój obniżony wtórnie

Ksobny odbiór świata zewnętrznego

Urojenia oddziaływania

Urojenia prześladowcze

Pierwotnie obniżony nastrój

Poczucie zmiany wyglądu własnego

Urojenia depresyjne

Urojenia prześladowcze

Różnicowanie ChAJ i ChAD

ChAJ ChAD

Występują tylko epizody depresji. Oprócz epizodów depresji także

epizody manii (hipomanii) i epizody

mieszane.

Kilka epizodów choroby w ciągu

życia.

Wiele epizodów choroby, zwykle

więcej niż 10.

Początek choroby zazwyczaj po 40

roku życia.

Początek choroby u dzieci,

młodzieży, młodych dorosłych .

Epizody choroby długie, wiele

miesięcy, czasem rok i więcej.

Epizody zwykle krótsze – 3-4

miesiące.

Spowolnienie zwykle nie jest bardzo

wyraźne.

Zazwyczaj bardzo duże

spowolnienie, czasem wręcz

osłupienie depresyjne.

Zwykle dobra reakcja na leki

przeciwdepresyjne.

Reakcja na leki przeciwdepresyjne

dobra jedynie początkowo, potem

coraz gorsza, po kilku epizodach –

brak reakcji.

Czy depresja w przebiegu ChAJ

jest inna niż w przebiegu ChAD?

Objawowo te zespoły depresyjne różnią się między

sobą, niekiedy dość wyraźnie.

Jednak ta różnica nie jest podstawą diagnostyki

różnicowej – na podstawie obowiązujących obecnie

kryteriów diagnostycznych koniecznym warunkiem dla

rozpoznania ChAD jest stwierdzenie wystąpienia

epizodu manii.

Jest to warunek kontrowersyjny.

Objawy manii

Podwyższony napęd – nadmiar energii, duża ruchliwość, trudność w usiedzeniu w jednym miejscu.

Podwyższony nastrój – euforia, ale także często drażliwość, niecierpliwość, narzucanie siłą swojego zdania, zupełnie nierealistyczny ogląd rzeczywistości.

Zaburzenia snu – sen znacznie skrócony, poczucie braku potrzeby snu.

Podwyższona samoocena – przekonanie o nieomylności, wielkiej mocy, szczególnych talentów; ocenianie innych ludzi jako głupich, nie dorastających do poziomu pacjenta.

Zwiększony apetyt – choć często brak czasu na jedzenie, ale pacjent ciągle czuje się głodny, często je dużo słodyczy.

Zwiększenie libido – dużo treści seksualnych, zwiększone potrzeby seksualne.

Dlaczego trudno jest

rozpoznać manię?

Fazy maniakalne są krótsze i rzadsze niż depresyjne –

lekarz ma niewielką szansę zobaczenia pacjenta w

tym stanie.

Osoby w manii nie czują się chore – a więc nie

zgłaszają się do lekarza.

Pacjenci często nie opowiadają o przebytej manii,

ponieważ nie uważają tego za istotne, wstydzą się lub

chcą żeby lekarz koncentrował się na depresji.

Także bliscy często nie wspominają lekarzowi o

epizodach manii.

Pytania, które należy zadać,

żeby ustalić czy w przeszłości

występowała mania Czy w przeszłości były okresy bardzo dużej energii, większej niż u innych

ludzi?

Czy były okresy bardzo szybkiego myślenia, gonitwy myśli?

Czy były okresy wyraźnie zmniejszonego zapotrzebowania na sen, takie, że pacjent spał bardzo krótko a mimo to czuł się w pełni sił, wyspany?

Czy były okresy zwiększonej drażliwości, nerwowości, prowadzące do kłótni, nieporozumień?

Czy były okresy podejmowania lekkomyślnych, pochopnych, decyzji, których pacjent potem żałował?

Czy były okresy nadmiernego wydawania pieniędzy, robienia niepotrzebnych zakupów, zaciągania długów?

Czy były okresy kiedy wydawało się, że otaczający ludzie są powolni, głupi, nic nie rozumieją?

*Uwaga: ważne jest ustalenie jak długo trwały takie okresy; za istotny klinicznie przyjmuje się czas co najmniej 3-4 dni, przez znaczną większość tych dni.

Różnice między depresją nawracającą

a depresją w przebiegu ChAD

Depresja nawracająca Depresja w przebiegu ChAD

W ciągu życia 4-6 epizodów Wiele epizodów, zazwyczaj więcej niż 10.

Epizody zaczynają się powoli, podstępnie,

często trudno określić kiedy

Epizody zaczynają się ostro, nagle, często

pacjent potrafi podać dzień, czasem nawet

orientacyjnie godzinę

Często związek ze stresującymi

wydarzeniami w życiu

Często bez żadnej uchwytnej przyczyny

Depresji często towarzyszy duży lęk,

niepokój

Często depresja ze znacznym

zahamowaniem, spowolnieniem

Pierwszy epizod w dorosłym wieku, raczej

po 40 r.ż.

Pierwszy epizod w okresie młodzieńczym, u

młodych dorosłych

Częściej chorują kobiety Podobna częstość występowania u kobiet i

mężczyzn

Wywiad rodzinny nieobciążony lub depresja

w rodzinie

W rodzinie ChAD, schizofrenia

Kwestionariusze

przesiewowe

Mimo, iż zagadnienia związane z depresją są złożone,

a przebieg choroby bardzo indywidualny – wykazano

wielokrotnie, że zupełnie proste badania

kwestionariuszowe mogą bardzo istotnie pomóc w

rzetelnym rozpoznawaniu depresji.

Kwestionariuszem najczęściej wymienianym w tym

kontekście jest Patient Health Questionnaire

Ważne są szybkie odpowiedzi na pytania, bez

nadmiernych rozważań.

PHQ-9 cz. I

PHQ-9 cz.II

Interpretacja PHQ-9

PHQ-9 Wynik Nasilenie depresji Wskazana interwencja

0-4 Bez depresji Nie jest potrzebna

5-9 ŁagodneNależy powtórzyć badanie

podczas wizyty kontrolnej

10-14 Umiarkowana depresja

Należy sporządzić plan terapii,

udzielić porady, rozważyć

podanie leków

15-19 Umiarkowanie ciężkaNależy udzielić porady, zalecić

leki

20-27 Ciężka

Należy zalecić leki, jeśli reakcja

na leczenie jest

niewystarczająca niezwłocznie

kierujemy pacjenta do

psychiatry.

Podsumowanie

W chwili obecnej jedynym w pełni rzetelnym

sposobem rozpoznawania depresji jest badanie

kliniczne przeprowadzone przez lekarza.

Badanie składa się z rozmowy z pacjentem,

obserwacji pacjenta oraz wywiadu zebranego od

osób bliskich.

Kwestionariusze przesiewowe mogą być niezwykle

pomocne w rozpoznawaniu depresji.