Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Rozpoznawanie depresji
w praktyce lekarza POZ
Łukasz Święcicki
II Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii
Warszawa
Lekarz ogólny często może rozpoznać depresję
jest to choroba często spotykana w praktyce ogólnej
lekarz ogólny jest często pierwszym lekarzem, z którym styka się
chory na depresję
leczenie depresji należy rozpocząć jak najwcześniej
w nierozpoznanych przypadkach dochodzi do niepotrzebnych
działań diagnostycznych i terapeutycznych
depresja komplikuje przebieg innych schorzeń
Rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych
• Wśród pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy ogólnych i
rodzinnych: 10 - 30% osób to osoby z depresją
• U znacznej większości z nich (90%) występują: zaburzenia nastroju typu
depresyjnego, zaburzenia lękowe, uzależnienia, zaburzenia somatyzacyjne
• Aż 50-60% osób z depresją nie korzysta z pomocy lekarskiej
• Tylko 8-12% osób z depresją korzysta z pomocy lekarza psychiatry
• W Polsce 1,2-1,5 mln (szacunkowo) osób dorosłych dotkniętych depresją
zaburzenia psychiczne
zaburzenia motoryczne
zaburzenia somatyczne
Zespół depresyjny
obszary zaburzonego funkcjonowania
czas trwania: co najmniej 2 tygodnie
nastrój depresyjny
utrata radości
obniżenie napędu
pustka emocjonalna
lęk
utrata nadziei
tendencje samobójcze
depresyjne treści myślenia
trudności w podejmowaniu decyzji
zaburzenia funkcji poznawczych
Zaburzenia psychiczne
Zaburzenia motoryczne
zubożenie ruchowe, osłupienie
hipomimia, amimia
ograniczenie komunikowania się
niepokój psychiczny i ruchowy
dezorganizacja czynności złożonych
Zaburzenia somatyczne
upośledzenie witalności
utrata sił i poczucia rześkości
zaburzenia snu
dolegliwości fizyczne:bóle
uczucie napięcia
uczucie zimna
utrata łaknienia
spadek masy ciała
zaburzenia popędu seksualnego
zaburzenia rytmów dobowych
Pytania naprowadzające
Obniżenie nastroju Czy w ostatnim czasie czuł się pan przygnębiony?Czy ostatnio był pan mniej aktywny?Czy zdarza się panu płakać bez powodu?
Anhedonia Czy jest coś, co pana cieszy, sprawia radość?
Utrata inicjatywyi zainteresowań
Czy w ciągu ostatnich tygodni wykazywał panmniej inicjatywy w życiu prywatnym, w pracy?Czy śledzi pan wydarzenia bieżące?Czy ogląda pan telewizję, czyta gazety?
Pytania naprowadzające
Ograniczenie kontaktówspołecznych
Czy spotyka się pan z rodziną, znajomymirzadziej niż zwykle?
Niezdecydowanie Czy ma pan trudności w podejmowaniudecyzji?
Zaburzenia snu Czy sypia pan gorzej niż kiedyś?Czy ma pan trudności z zaśnięciem?Czy nie budzi się pan w nocy?Czy budzi się pan rano wyspany?
Zaburzenia łaknienia Czy ma pan gorszy apetyt?Czy pan schudł?
Obniżenie popęduseksualnego
Czy miał pan trudności natury seksualnej?
Podział depresji wg czynnika przyczynowego
Depresja endogenna
Depresje
psychogenne
Depresje
endogenne
Depresje
somatogenne
Czynnik psychogenny
Czynnik
somatogenny
Krzywa Kielholza
w przebiegu chorób oun
w przebiegu chorób somatycznych
w przebiegu zatruć, polekowe
D. nerwicowa
D. reaktywna
Objawy podstawowe
Inne częste objawy
Zespół objawów somatycznych
Objawy depresji wg ICD 10
Funkcjonowanie chorego powinno wyraźnie różnić się od dotychczasowego,
a nasilenie objawów utrudniać, niekiedy uniemożliwiać codzienne życie
Objawy podstawowe:
1. obniżenie nastroju
w stopniu wyraźnie nieprawidłowym dla danej osoby, utrzymujący się
przez większość dnia, w zasadzie nie podlegający wpływowi
wydarzeń zewnętrznych i utrzymujący się co najmniej 2 tyg.
2. utrata zainteresowań lub zadowolenia
w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność
3. zaburzenia napędu psychoruchowego
zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość
Objawy depresji wg ICD 10
Do rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie co najmniej 2 objawów
Inne częste objawy:
1. Spadek zaufania lub szacunku do siebie
2. Poczucie nadmiernej a nieuzasadnionej winy
3. Nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie albo jakiekolwiek zachowania samobójcze
4. Skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupiania się, albo jej przejawy: niezdecydowanie, wahanie się
5. Zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej w postaci zahamowanie lub pobudzenia
6. Zaburzenia snu wszelkiego typu
7. Utrata łaknienia wraz ze zmianą wagi
Objawy depresji wg ICD 10
Do rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie co najmniej 2 - 4 objawów
1. Zespołem lękowym (nerwicowym)
Za: Przeciw:
Nastrój zmienny, zależny
od wydarzeń
Poczucie krzywdy
Stany paniki
Brak okresowości
Zaburzenia snu I fazy
Nastrój zmienny
Wahania dobowe
Poczucie winy własnej
Zahamowanie
Lęk „wolnopłynący”
Okresowość
Zaburzenia snu II i III fazy
Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego
Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego
2. Reakcją adaptacyjną depresyjną (d. reaktywną)
Za: Przeciw:
Związek z czynnikiem
wywołującym
Skargi na winę innych osób
Uczucie litości nad sobą, uczucia
wyrażane w sposób żywy
Zaburzenia snu I fazy
Nadmierne obawy
Bóle czoła, skroni, ciemienia
Niekonieczny związek z
czynnikiem wywołującym
Poczucie winy własnej
Przygnębienie lub niemożność
przeżywania uczuć
Zaburzenia snu II i III fazy
Poczucie lęku
Bóle potylicy, karku
Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego
3. Zespołem abstynencyjnym
Za: Przeciw:
Obniżenie nastroju
Brak zainteresowań
Zaburzenia funkcji poznawczych
Spowolnienie ruchowe
Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego
4. zespołem otępiennym
Za: Przeciw:
Obniżenie nastroju
(smutek, dysforie)
Brak okresowości
Poczucie niewydolności
intelektualnej
Obniżenie nastroju
(melancholia)
Okresowość
Własna ocena niewydolności
intelektualnej gorsz niż obiektywna
Urojenia depresyjne
Spowolnienie ruchowe
Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego
5. z zespołem paranoidalnym
Za: Przeciw:
Nastrój obniżony wtórnie
Ksobny odbiór świata zewnętrznego
Urojenia oddziaływania
Urojenia prześladowcze
Pierwotnie obniżony nastrój
Poczucie zmiany wyglądu własnego
Urojenia depresyjne
Urojenia prześladowcze
Różnicowanie ChAJ i ChAD
ChAJ ChAD
Występują tylko epizody depresji. Oprócz epizodów depresji także
epizody manii (hipomanii) i epizody
mieszane.
Kilka epizodów choroby w ciągu
życia.
Wiele epizodów choroby, zwykle
więcej niż 10.
Początek choroby zazwyczaj po 40
roku życia.
Początek choroby u dzieci,
młodzieży, młodych dorosłych .
Epizody choroby długie, wiele
miesięcy, czasem rok i więcej.
Epizody zwykle krótsze – 3-4
miesiące.
Spowolnienie zwykle nie jest bardzo
wyraźne.
Zazwyczaj bardzo duże
spowolnienie, czasem wręcz
osłupienie depresyjne.
Zwykle dobra reakcja na leki
przeciwdepresyjne.
Reakcja na leki przeciwdepresyjne
dobra jedynie początkowo, potem
coraz gorsza, po kilku epizodach –
brak reakcji.
Czy depresja w przebiegu ChAJ
jest inna niż w przebiegu ChAD?
Objawowo te zespoły depresyjne różnią się między
sobą, niekiedy dość wyraźnie.
Jednak ta różnica nie jest podstawą diagnostyki
różnicowej – na podstawie obowiązujących obecnie
kryteriów diagnostycznych koniecznym warunkiem dla
rozpoznania ChAD jest stwierdzenie wystąpienia
epizodu manii.
Jest to warunek kontrowersyjny.
Objawy manii
Podwyższony napęd – nadmiar energii, duża ruchliwość, trudność w usiedzeniu w jednym miejscu.
Podwyższony nastrój – euforia, ale także często drażliwość, niecierpliwość, narzucanie siłą swojego zdania, zupełnie nierealistyczny ogląd rzeczywistości.
Zaburzenia snu – sen znacznie skrócony, poczucie braku potrzeby snu.
Podwyższona samoocena – przekonanie o nieomylności, wielkiej mocy, szczególnych talentów; ocenianie innych ludzi jako głupich, nie dorastających do poziomu pacjenta.
Zwiększony apetyt – choć często brak czasu na jedzenie, ale pacjent ciągle czuje się głodny, często je dużo słodyczy.
Zwiększenie libido – dużo treści seksualnych, zwiększone potrzeby seksualne.
Dlaczego trudno jest
rozpoznać manię?
Fazy maniakalne są krótsze i rzadsze niż depresyjne –
lekarz ma niewielką szansę zobaczenia pacjenta w
tym stanie.
Osoby w manii nie czują się chore – a więc nie
zgłaszają się do lekarza.
Pacjenci często nie opowiadają o przebytej manii,
ponieważ nie uważają tego za istotne, wstydzą się lub
chcą żeby lekarz koncentrował się na depresji.
Także bliscy często nie wspominają lekarzowi o
epizodach manii.
Pytania, które należy zadać,
żeby ustalić czy w przeszłości
występowała mania Czy w przeszłości były okresy bardzo dużej energii, większej niż u innych
ludzi?
Czy były okresy bardzo szybkiego myślenia, gonitwy myśli?
Czy były okresy wyraźnie zmniejszonego zapotrzebowania na sen, takie, że pacjent spał bardzo krótko a mimo to czuł się w pełni sił, wyspany?
Czy były okresy zwiększonej drażliwości, nerwowości, prowadzące do kłótni, nieporozumień?
Czy były okresy podejmowania lekkomyślnych, pochopnych, decyzji, których pacjent potem żałował?
Czy były okresy nadmiernego wydawania pieniędzy, robienia niepotrzebnych zakupów, zaciągania długów?
Czy były okresy kiedy wydawało się, że otaczający ludzie są powolni, głupi, nic nie rozumieją?
*Uwaga: ważne jest ustalenie jak długo trwały takie okresy; za istotny klinicznie przyjmuje się czas co najmniej 3-4 dni, przez znaczną większość tych dni.
Różnice między depresją nawracającą
a depresją w przebiegu ChAD
Depresja nawracająca Depresja w przebiegu ChAD
W ciągu życia 4-6 epizodów Wiele epizodów, zazwyczaj więcej niż 10.
Epizody zaczynają się powoli, podstępnie,
często trudno określić kiedy
Epizody zaczynają się ostro, nagle, często
pacjent potrafi podać dzień, czasem nawet
orientacyjnie godzinę
Często związek ze stresującymi
wydarzeniami w życiu
Często bez żadnej uchwytnej przyczyny
Depresji często towarzyszy duży lęk,
niepokój
Często depresja ze znacznym
zahamowaniem, spowolnieniem
Pierwszy epizod w dorosłym wieku, raczej
po 40 r.ż.
Pierwszy epizod w okresie młodzieńczym, u
młodych dorosłych
Częściej chorują kobiety Podobna częstość występowania u kobiet i
mężczyzn
Wywiad rodzinny nieobciążony lub depresja
w rodzinie
W rodzinie ChAD, schizofrenia
Kwestionariusze
przesiewowe
Mimo, iż zagadnienia związane z depresją są złożone,
a przebieg choroby bardzo indywidualny – wykazano
wielokrotnie, że zupełnie proste badania
kwestionariuszowe mogą bardzo istotnie pomóc w
rzetelnym rozpoznawaniu depresji.
Kwestionariuszem najczęściej wymienianym w tym
kontekście jest Patient Health Questionnaire
Ważne są szybkie odpowiedzi na pytania, bez
nadmiernych rozważań.
PHQ-9 cz. I
PHQ-9 cz.II
Interpretacja PHQ-9
PHQ-9 Wynik Nasilenie depresji Wskazana interwencja
0-4 Bez depresji Nie jest potrzebna
5-9 ŁagodneNależy powtórzyć badanie
podczas wizyty kontrolnej
10-14 Umiarkowana depresja
Należy sporządzić plan terapii,
udzielić porady, rozważyć
podanie leków
15-19 Umiarkowanie ciężkaNależy udzielić porady, zalecić
leki
20-27 Ciężka
Należy zalecić leki, jeśli reakcja
na leczenie jest
niewystarczająca niezwłocznie
kierujemy pacjenta do
psychiatry.
Podsumowanie
W chwili obecnej jedynym w pełni rzetelnym
sposobem rozpoznawania depresji jest badanie
kliniczne przeprowadzone przez lekarza.
Badanie składa się z rozmowy z pacjentem,
obserwacji pacjenta oraz wywiadu zebranego od
osób bliskich.
Kwestionariusze przesiewowe mogą być niezwykle
pomocne w rozpoznawaniu depresji.