S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen

Projektleitung: Prof. Dr. Dr. Michael Bauer

Projektkoordination: Prof. Dr. Andrea Pfennig

Begleitet von Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)

Psychiatrie Update 2012 Bipolare Störungen 000

Verlaufsmuster Bipolarer Störungen: Variabel und multidimensional

Malhi et al. Acta Psychiatrica Scandinavica 2009;119:27-46; Malhi et al. Bipol Disorders 2012;14(2):1-21

Psychiatrie Update 2012 Bipolare Störungen

Therapeutische Herausforderungen

Initiale Diagnose oft unerkannt und fehldiagnostiziert

Komorbiditäten sehr häufig, erschwert Diagnostik

SubtypenBipolar I vs bipolar II, rapid cycling,

mixed states

DepressionDominante symptomatische Phase,

kann zu Falschdiagnosen führen (unipolar)

Chronische Störung

Langzeitstabilität in beiden Polen

Prozess der Erstellung und Nutzung von Leitlinien

Entwicklung einer Methodik für die Ausarbeitung von Leitlinien für optimale medizinische Praxis; Europarat-Empfehlung Rec (2001)13

Optimale Gesundheitsversorgung

Themenauswahl

Entwicklung durch diezuständige Fachgesellschaft

Verbreitung

Implementierung

Monitoring

Evaluation (mind. alle 5 Jahre)

Begutachtung

Ethische, ökonomische undgesetzliche Rahmenbedingungen

Ressourcen

Was ist eine Leitlinie?

Hilfe zur Entscheidungsfindung Orientierungshilfe Entscheidungs- und Handlungskorridore Abweichung in bestimmten Situationen

möglich und sogar gefordert

Was ist sie NICHT?

Kein Kochbuch! Keine Richtlinie! Kein Missbrauch im Rahmen von

Leistungsverweigerung bzw. Rationierung!

Anforderungen

Weitgehend objektive, klare, unbeeinflusste Methodik

Evidence-Basierung Beteiligung aller Betroffenen -

Konsensfindung Angemessen (Nutzen vs. Schaden) Aktuell Kurz, übersichtlich Praxisnah, umsetzbar im Alltag Empfehlungen für spezielle Situationen Regional

S1: Expertengruppe

S2: S2e Evidenzbasiert oder S2k Konsensbasierung (beide durch formale Verfahren)

S3: Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung (Logik, Evidenz- und Konsensbasierung, Entscheidungsanalyse, Outcome-Analyse)

neinneinnein

ja neinja

neinja nein

ja ja ja

Strukturierte Konsensfindung mittels formaler

Techniken

Systematische Recherche,

Auswahl, Bewertung der Literatur

Für Anwendergruppe

repräsentative Entwicklergruppe

Leitlinien-Entwicklungsstufen

Adaptiert, nach Kopp

Evidenzbasierte Medizin

Aktuelle Evidenz

Therapeutische Sicht

Sicht des Patienten und

seiner Angehörigen

Situation

Patienten

Trialog

Therapeuten

Angehörige

Am Prozess beteiligte Gruppen

Projektgruppe

Steuergruppe

Konsensuskonferenz

Reviewgruppe und Expertenpanel

AG Diagnostik

AG Pharmakotherapie

AG Psychotherapie

AG Nicht-medikamentöse somatische Therapieverfahren

AG Versorgung und Versorgungssystem

AG Trialog, Wissensvermittlung und Selbsthilfe

Zusammenstellung der AGs

Experten-Panel Niedergelassene Kollegen Kollegen aus

Versorgungseinrichtungen Kollegen aus universitären

Einrichtungen Patientenvertreter Angehörigenvertreter Weitere

Konsensuskonferenz

AG Pharma

AG PsychoT

AG Nicht-m.

somat. Th-m.

AG Diagn.

AG Versorg

DGBS DGPPN

BVDN

BVDP

DGPs

BDK

ACKPA

DEGAM

AKdÄ

BPE

BSNe DGBS-Angehörigen-

Initiative BApK

- Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken

- Nutzen-Risiko-Verhältnis- Ethische Aspekte- Patientenpräferenzen- Anwendbarkeit,

Umsetzbarkeit

Konsensuskonferenz

1) AG Pharmakologische Therapie 2) AG Psychotherapie 3) AG Nicht-medikamentöse

somatische Therapieverfahren4) AG Diagnostik5) AG Versorgung 6) DGBS (Dt. Gesellschaft für Bipolare

Störungen)

7) DGPPN8) BVDN (Bundesverband deutscher

Nervenärzte)

9) BVDP (Bundesverband deutscher Psychiater) 10) DGPs (Deutsche Gesellschaft für

Psychologie)

11) BDK (Bundesdirektorenkonferenz)

12) DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin)

13) ACKPA (Arbeitskreis der Chefärztinnen und Chefärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland)

14) AKdÄ (Arzneimittelkommission der dt. Ärzteschaft)

15) BPE (Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener e.V.)

16) DGBS-Betroffenen-Selbsthilfe 17) DGBS Angehörigeninitiative 18) BApK (Bundesverband der Angehörigen

psychisch Kranker)

Systematische Literaturrecherche**

Screening Titel/Abstracts

Screening Volltexte

Qualitätsbewertung

Datenextraktion

Evidenzlevel pro Studie (SIGN2)

Zusammenstellung der Evidenz

Auss

chlu

ss

Evidenzgrad pro Fragestellung /Intervention (Anlehnung an GRADE3)

Considered Judgement

Empfehlung/Statement

1The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care, NICE 2006, 2Guidelines of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group, 3Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation,

*Literatur bis Mitte 2005, **ab 2005 neue Recherche mit NICE-Suchkriterien + Recherche für zusätzliche Fragestellungen

Ein- und aussgeschlossene Studien NICE Guideline 20061*

Klinische Fragestellungen

Modifizierung der Empfehlungsgrade im Konsens

Empfehlungsgrad

A

B

0

Evidenzgrad

3

4

5

2

1

- Ethische Aspekte- Patientenpräferenzen- Klinische Relevanz: integriertes Outcome-Modell- Konsistenz und Effektstärke der Studien- Abwägung von Nutzen, Risiken, Nebenwirkungen- Anwendbarkeit

Empfehlungsgrad

Starke Empfehlung

Evidenzgrad

moderat

hoch

Von der Evidenz zur Empfehlung

gering

A

EmpfehlungB

Empfehlung offen

0

Klinischer Konsens

KKPWenn Evidenz nicht zu erwarten ist,jedoch klinischer Konsens besteht

„soll“

„sollte“

„kann“

„klinischer Konsens:

soll, sollte, kann“

StatementWenn Aussage getroffen werden sollte, und z. B. keine adäquate Evidenz gefunden wurde

LeitlinieVorwortInhaltsverzeichnis

1 Einleitung und Methodik2 Epidemiologie, Ätiopathogenese, Prognose und Prävention3 Trialog, Wissensvermittlung und Selbsthilfe4 Klassifikation und Diagnostik inklusive Früherkennung5 Therapie6 Spezifische Situation: Suizidalität7 Versorgung und Versorgungssystem8 Gesundheitsökonomie 9 Konzept für Verbreitung und Einführung der Leitlinie, Qualitätsmanagement, Gültigkeitsdauer und Überarbeitung

Conflict of Interest StatementsAnhängeLiteratur

Trialog Wissensvermittlung Selbsthilfe Risikopersonen, Screening Therapieplanung Versorgungsstrukturen

Ergebnisse - Leitgedanken

Validierte Instrumente zur Eigen- und Fremdbeurteilung von Manie und Depression verstärkt nutzen Validierte Screeninginstrumente auf Bipolare Störungen im Lebenszeitverlauf verstärkt nutzen (Diagnose durch FA) Differenzialdiagnostik Häufige komorbide psychiatrische und somatische Erkrankungen beachten Stimmungstagebuch und psychosoziales Funktionsvermögen im Verlauf Somatische und laborchemische Diagnostik vor und während Pharmakotherapie

Diagnostik - Wesentliches

Therapie - Überblick

Übergeordnetes Ziel:Aufrechterhaltung eines möglichst hohen psychosozialen Funktionsniveaus des Patienten, was wiederum in erheblichem Maße seine gesundheitsbezogene Lebensqualität bestimmt

Therapie - Grundsätzliches

Therapie - Grundsätzliches

Therapie - Grundsätzliches

Therapie - Grundsätzliches

Therapie - Grundsätzliches

Suizidalität

Suizidalität

Suizidalität

Suizidalität

Evidenzbasierte Studien weisen darauf hin, dass durch eine Verbesserung der Versorgung die individuelle Krankheitslast von Menschen mit bipolar affektiven Störungen gemindert werden kann. Dafür ist notwendig, dass psychiatrische Institutsambulanz und sozialpsychiatrisch orientierte Praxen verbindlich und aufsuchend im Sinne des „assertive community treatment“ (ACT) arbeiten sollten – evtl. bis hin zum „home-treatment“, dass flächendeckend störungsspezifische Psychoedukations- und

Selbsthilfegruppen angeboten werden wie auch störungsspezifische Psychotherapie, dass lebensweltorientierte Arbeitsangebote im Sinne des „supported employment“ vorhanden sein sollten, dass Betroffene und Angehörige im Sinne des Trialogs als Partner in wesentliche Organisations- und Behandlungsprozesse eingebunden sind

Versorgung und Versorgungssystem

Problembereiche

Potentielle Verzerrungen durch: Inadäquate Berichterstattung über Studien* Unzureichende Erfassung und Berichterstattung

zu Schadenspotentialen Unpublizierte Daten Fehlende Sponsoreninteressen in bestimmten

Themenbereichen Conflict of Interest der Entwickler Verzerrende Einflüsse in Gruppendiskussion

*Strech et al. 2010, Quality of Reporting in Randomized Controlled Trials on the Pharmacological Treatment of Bipolar Disorders

Geplante Versionen S3-LL Bipolar

Langversion – online (www.leitlinie-bipolar.de oder www.dgbs.de)

Langversion – Buchversion (vorraussichtlich Anfang 2013)

Kurzversion – schnelle Übersicht (Jahresende 2012)

Englische Version der Kurzversion für internationale Journale (2013)

Version für Patienten und Angehörige (2013)

Implementierungsstrategien

Veröffentlichung (Mai 2012)

Vorträge, Symposien Strukturierte Fortbildung durch am

Entwicklungsprozess beteiligte Kollegen

Online-Lernmodul Einbindung der Inhalte in Aus-, Fort-

und Weiterbildung

Sie entscheiden, ob die LL erfolgreich sein wird

Die deutsche S3-Leitlinie Bipolarer Störungen im internationalen Vergleich

Leitlinien Bipolare Störungen

Warum brauchen wir eine deutsche Leitlinie wo es doch viele gute internationale Leitlinien gibt ?

Worin unterscheidet sich die deutsche Leitlinie?

1Hirschfeld et al. 2002, 2Yatham et al. 2005, 3Yatham et al. 2006, 4Goodwin et al. 2009, 5Grunze et al. 2002, 6Grunze et al. 2004, 7Grunze et al. 2009, 8The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists 2006

Leitlinien International

American Psychiatric Association (APA): Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder1

Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT): Guidelines for the Management of Patients with Bipolar Disorder2,3

British Association for Psychopharmacology (BAP): Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder4

World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)WFSBP Treatment Guidelines on Bipolar Disorders5,6,7

NICE Guideline The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care8

1Hirschfeld et al. 2002, 2Yatham et al. 2005, 3Yatham et al. 2006, 4Goodwin et al. 2009, 5Grunze et al. 2002, 6Grunze et al. 2004, 7Grunze et al. 2009, 8The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists 2006

Warum eine deutsche S3-Leitlinie Bipolare Störungen ?

Erste deutschsprachige Evidenz- und Konsensus-basierte Leitlinie überhaupt in der Geschichte der Erkrankung

Verfügbarkeit von Behandlungen und Behandlungseinrichtungen unterschiedlich in den Ländern

Zulassungen von Medikamenten sehr unterschiedlich

Besonderheiten der deutschen S3-Leitlinie Bipolare Störungen

S3-Niveau: Konsensus-basiert - alle wesentlich an der Behandlung Bipolar Erkrankter Fachgruppierungen beteiligt mit Stimmberichtigung in der Konsensuskonferenz

Ausführliches Kapitel zur Diagnostik einschließlich der Früherkennung von Vorphasen (Prodrom) der Erkrankung

Kapitel Trialog, Wissensvermittlung und Selbsthilfe einzigartig

Herausragende Bedeutung von Lithium zur Phasenprophylaxe (einzige A Empfehlung unter Stimmungsstabilisierern) und zur Suizidprophylaxe (A Empfehlung)

Sind Sie weiterhin neugierig?

Dann nutzen Sie die Leitlinie…