1136 H. SOMNERKAI~/IP et al. : S~ure-Basen-I-Iaushalt und tabulate Acidogenese Klin. Wschr.

Keimdrfisen, Nebennierenrinde nnd des Pankreas ; mit dem 27. Lebensjahr t r i t t dann aber ein normales KSrperwaehstum auf, das bis jetzt nicht zum Still- stand gekommen ist. Eingehende klinisehe, r6ntgeno- logische und Laboruntersuehungen werden dargelegt. Insbesondere wird fiber spezielle endokrinologische Untersuehungen mit chromatographischer Bestim- mung verschiedener Nebennierenrindenmetaboliten unter Belastungsversnchen beriehtet.

Summary. Panhypopitui tar ism with gigantism was described in 1963. The authors report another case iwith this clinical entity. The particular about this case is a pi tui tary dwarfism with secondary impaired function of the thyroid, gonads, adrenal cortex and o2 the pancreas; at the age of twenty- seven body growth starts and is still progressing. Clini- cal, laboratory and x-ray findings are presented. In particular endocrinologic studies with chromato- graphic determination of several adrenal cortex metabolites under different metabolic conditions are reported.

Literatur. [1] BAH~S~, ]L: Zur Pathogenese des Zwerg- wuchses. 11. Sympos. Dtseh. Ges. Endokrinologie i965, S. 81--86. - - [2] B ~ e ~ , J. R.: Xtiopathogenese und Klinik

des hypophysEren Zwergwuchses. 11. Sympos. Dtsch. Ges. Endokrinologie 1965, S. 56--66. - - [3] Bo~(~mvAN~I, A.M., W. R. EBEnLEI~, and J. L. CAm)~L~: Differences in meta- bolism of R~emST~ 's substance S in normal adults and children. J. clin. Invest. 37, 1087 (1958). - - [4] GOI, D~N, J. K., G. F. CA~L, and G. W. T~ogsr: Gigantism with hypo- pitnitarism. Amer. J. Ned. 34, 407--416 (1963). - - [5] HvS- MANN, F.~ u. I-I. YkLEINFELDER: Eine neue Methode zur Be- stimmnng der hexahydrierten Cortisol-Metaboliten. Hoppe- Seylers Z. physiol. Chem. 339, 75 (1964). - - [6] Hvs~Ig~, F., u. H: KL~rES])~R: Die Ausscheidnng der Tetra- and ttexa- hydrometaboliten von Delta-4-pregnendioI-(17-21)-dion-(3,20) unter Normalbedingangen und unter A CTI-I-Belastung. Itoppe- Sey]ers Z. physiol. Chem. (ira Druck). - - [7] Hvs~?¢~, F., U. H. KLEINFELDER: In Vorbeteitung. - - [8] KLEINI~ELDER, H., u. F. tIvsMAN~: Untersuchungen fiber die Steroidaus- scheidung bei einem Patienten mit, einem Cushing-S~ndrom in Verbindung mit einem sekund~ren Myx6dem bei I-Iypo- physentumor. Arch. K]in. Med.212, 129--142 (1966).-- [9] S ~ - v~.~, M. E., G. S ~ [ , G. H. F ~ T T ~ , N. WaLD, and T. S. D ~ o w s ~ : Fractional hypopituitarismus with gigantism and normal sella turciea. New Engl. J. Med. 271, t286--1289 (1964). - - [10] SCHOLZ, D. A., B. I. I~mas, R. C. BaH~, and G. W. LIDDSE: Adrenocor~ical hyperfunction associated with a corticotropin-secreting bronehogenic carcinoma. Proc. Mayo Clin. 38, 45--52 (1963).

Priv.-Doz. Dr. R. J v e ~ s Medizinische Universit/its-Poliklinik 87 Wiirzburg K]inikstr. 8

Siiure-Basen-Haushalt und tubuliire Acidogenese bei Kranken mit primiirem Hyperparathyreoidismus

tI . SOMM~KAMP, H.-D. HOgN und M. CLASS~

Chh'urgische Klinik der Universi~t Marburg a. d. Lahn and Urologisehe Forsehungsstetle der Universit~t Marbm'g in Bad Wildungen (Direktor: Prof. Dr. MAx Sc]twAm]~)

Bei Kranken mit prim/item Ityperparathyreoidis- mus wurde wiederholt eine pr/irenale Aeidose beob- aehtet. Diese Befunde veranlagten Untersuehungen zu ihrer Pathogenese, insbesondere stellte sieh die Frage, ob die Aeidose der vermehrten Parathormon- aussehfittung durch die Nebenschilddriisen oder der aus ihr resultierenden Hypereale~mie zuzusehreiben sei.

Wgo~G und DAvIEs [56] besehrieben 1959 wohl als erste eine StSrung der tubul~ren Aeidogenese bei Kranken mit primgrem tIyperparathyreoidismus. Nach oraler Ammoniumehlorid-Belastung fanden sic bei drei yon aeht untersuchten Kranken mit primiirem t Iyper- parathyreoidismus eine StSrung der tubuli~ren H +- Sekretion, bei zwei Kranken war sic geringgradig, bei der drit ten Kranken ausgepr/~gt. Bei der letzteren betrug die Inulin-Clearance 24 ml/min., der Serum- tIarnstoff lag bei 50 mg/100 ml.

F o v g ~ u. Mitarb. [23] beobachteten eine StS- rung der tubul/~ren Aeidogenese bei vier Kranken mit primgrem I{yperparathyreoidismus. Alle K r a I ~ e n hatten eine Urolithiasis, eine glomerul~re Insuffizienz bestand bei ihnen nieht. Bei zwei Kranken mi t pri- m~rem Hyperparathyreoidismus ohne Urolithiasis and bei weiteren zwei Kranken mit Urolithiasis ohne Hyper- parathyreoidismus wurde der t I a rn naeh oraler Ammo- niumehlorid-Belastung (Methodik naeh [56]) normal ges£uert.

D6LLE und Kg~ENCOgDT [15] fanden bei zwei yon drei untersuchten Kranken mit prim/~rem Hyper- parathyreoidismus einmal eine latente und einmal eine

manifeste St5rung der tubul/iren Aeidogenese. Ira letzteren Falle handelte es sich nm eine Kranke mi t nieht ausreiehend operiertem prim/item Hyperpara- thyreoidismus, bei der Zeiehen einer beginnenden glomerul/~ren Insuffizienz bestanden, der Rest-N lag um 60 mg/100 ml.

Dagegen land McGEow• [36] bei aeht Kranken mit prim/item tIyperparathyreoidismus naeh oraler Ammoniumehlorid-Belastnng (naeh [56]) nur bei einem Kranken eine geringgradige Verminderung der tubulgren lt+-Exkretion.

Diese Ergebnisse sind nieht einheitlieh. Insbeson- dere geht aus ihnen nieht hervor, ob ihnen eine Bedeu- tung ffir die Diagnose des prim/iren Hyperpara- thyreoidismus zugeschrieben werden darf. FOUR~AN vermutet , dab St6rungen der tubulgren Aeidogenese bei Kranken mi t Urolithiasis einen Hinweis auf das Vorliegen eines prim/~ren Hyperparathyreoidismus ge- ben, die Befunde yon McGEow~ spreehen dagegen.

Da wit uns seit Jahren mi t der Diagnostik des prim/~ren I typerparathyreoidismus ausehlandersetzen, haben wir dieses Problem iiberprfift. Naehfolgend be- riehten wit fiber unsere Untersuehnngen des S/iure- Basen-Haushaltes und der tubul~ren Aeidogenese naeh oraler Ammoniumehlorid-Belastung bei Kranken mit prim/~rem Hyperpaxathyreoidismus. AuBerdem wer- den der EirrfluB des Parathormons und der t typer- ealegmie auf die tubul/~re Aeidogenese naeh den vor- liegenden und eigenen experimentellen Untersuehun- gen diskutiert.

44 Jg., Heft 19, 1966 H. S o _ ~ K ~ r etal. : S~ure-Basen-ttaushalt und tubul~re Acidogenese 1137

Kran]cengut und Methoden

17 K r a n k e mi t pr im~rem gype rpa ra thy reo id i smus vor der Nebenschi tddr/ isen-Operat ion u n d 11 Kontrol l - personen wurden untersucht .

Die K r a n k e n mi t prim/irem Hyperpara thyreoidis- mus erhiel ten w&hrend tier Un te r suchungen eine nor- male Krankenhauskos t ohne irgendwelche diatetische Rest r ik t ionen. Neben zah]reichen Rou t ineun te r suchun- gen wurden zur Kl&rung des e rw£hnten Problems fol- gende Methoden angewendet :

1. Innlin-Clearace und Prfifung der renalen Phosphat- Exkretion naeh dem friiher beschriebenen Vorgehen [26]. Calcium-Bestimmungen im Serum und 24-Std-Urin wurden mit dem Flammenpho~ometer Eppendorf ausgef~hrt.

2. Blutanalysen. Die Bestimmung der arteriellen Blutgase effoIgte im ,,arterialisierten °' Ohrli~ppehemCapillarbtut (naeh tIyperi~misierung mit Finalgon) mit der Methode von A~Dv.~- ss~, E~-~EL, J 6 ~ s ~ s ~ - and ASTRUP [d6]. Als Mel~ger~t diente ein Mel~wagen der Firma Radiometer (Kopenhagen) mit der Mikro-Astrup-Einrichtung Typ AME 1. Zur Eichung der Mel~kette bei 38°C wurden die Phosphatputter pH 7,381 und pH 6,840 (Firma Radiometer) verwendet. Die Zusammen- setzung der Eichgemisehe wurde durch Dreifach-Analyse nach B ~ n ~ s u. Mitarb. [3] bestimmt. Die in heparinisierten Capil- laren entnommenen Blutproben ~-arden stets unmit.telbar nach der Abnahme gemessen.

3. Harnanatysen. Urin-pH und Titrationsanalysen wurden mit einer pH-Me6kette (pH-Meter22, Firms Radiometer, Kopenhagen; Elektroden G 200 C und K 400) naeh Eiehung bei Zimmertemperatur mit Standardacetat (Firms Merck, Darmstadt) durchgefiihr~. Bei den NH~C1-Belas~ungsver- suchen wurden die Harn-pH.Werte sofort nach Versuehsende bestimmt. 24-Std-Urin wurde in GefgBen, die mit Tohol oder UrimKonservator (Firma Sehweizerhall, L6rraeh) prgpariert worden waren, gesammelt.

Die titrierbare Acidit~t wurde mlt 0,1-n NaOH bei Zimmer- temperatur bis pH 7,66 sis Endpunkt bestimmt [18]. Die Ammoniakbestimmung effolgte mit tier HypocMoritmethode [5d]. Zus~tzlieh wurde die H+-Exkretion naeh JORGENSEN [32] ermittelt sowie die Urin-Bicarbonatkonzentration [51] nach VA~ SLYK~ bei Werten oberhalb yon pH 6,0. AIs ,,effektive Sgureausscheidung" (net acid excretion) wurde die Summe titrierbare Aciditgt plus Ammoniak minus Bicarbonat bezeichnet..

]Die orale l~TI-I~C1-Belastung wurde mit 1,0 mval/kg KSr- pergewicht durchgefiihrt und wurde yon allen Untersuchten gut toleriert.

Eine ausffihrliche Abhandlung zur Methodik and Inter- pretation der Harnpufferanalysen wurde andernorts mitge- teilt [51].

Ergebnisse

Bei 17 K r a n k e n mi t prim/~rem Hyperpara thyreoi - dismus vor der Nebensehilddi 'f isenoperution u n d bei 11 Kontro l lpersonen unserer Kl inik , die keine ~ieren- , Magen-, Darm- oder Stoffwechselkrankheiten ha t ten , wurden un te r Normutkost der S/iure-Ba, sen-Sta tus er- mit te l t . Bei 9 K r a n k e n mi t pr im~rem Hyperpara- thyreoidismus u n d bei 8 Gesunden wurde auBerdem die Kapaz i t£ t tier tubul/~ren Aeidogenese naeh einer oralen Ammoniumchlor id-Belas tung untersucht . Zu- si~tz]ieh wurde bei 5 K r a n k e n mi t pr im~rem I:[yper- para thyreoidismus die effektive S/iure-Ausscheidung im 24-Std-Urin vor und an drei aufeinanderfolgenden Tagen naeh oraler Ammoniumchlor id-Belas tung be- s t immt.

Tabetle 1. Klinische Be]unde bei 17 Kranken mit primiirem H yperparat h yreoidismus

Nr. Name Alter Ge- Klinische Mani- Operations- schIeeh~ festationsformen befuncI

des prim&ten Hyperpa~athyreo- idismus

1 T., R. 37 ~ renal negativ 2 E., G. 52 2 renal-oss~r Adenom 3 M., G. 27 5 ~ renal Adenom 4 T., H. 60 ~ renal Adenom 5 S., K. 43 ~ renal Adenom 6 N., J. 61 d~ renal-ossiir Adenom 7 G., E. 40 2 renal Adenom 8 C., A. 50 ~ biochemisch Adenom 9 H., E. 30 ~ renal negativ

10 M., K. 43 2 renal Adenom 11 J., E. 36 ~ renal Adenom 12 W., K. 30 g' renal Adenom 13 H., C. 52 2 renal Adenom 14 M., K. 55 d ~ gastrointesti- primi~re

nal-oss~r Hyperplasie 15 B., M. 45 ~ renal Adenom 16 J., H. 55 d~ renal Adenom 17 F., J. 49 ~ renal Adenom

Tabelle 2. Calcium- und anorganischer P im Serum, Calcium im 24.Std-Urin, Urin-Phosphor (y/min), prozentuate tubulSre Phos- phorriic~resorption und Phosphatclearance unter Clearancebedingungen ( Volumenbelastung, i.v. Infusion yon Inulin in physiologi-

scher Kochsalzlgsunq) bei 17 Kran~n mit prirMirem Hyperparathyreoidismus ve~r der Operation

Lfd. =Nr. Kranker A l t e r Gesehlecht Serum Urin

Calcium anorgani- mg Ca im 24-Std- P :v/rain Tt~P % Cp ml/min (max) seher P Urin mq.[l rag/100 mt

1 T.R. 37 ~ 5,05 2,75 1241 938 74,9 34,10 2 E. G. 52 2 6,10 1,65 324 436 62,6 26,43 3 M.G. 27 ~ 5,70 1,93 650 491 78,3 24,44 4 T.H. 60 ~ 5,75 1,88 372 530 65,6 28,19 5 S.K. 43 d ~ 6,90 2,21 - - 507 68,3 22,90 6 N.J . 61 ~ 6,00 2,08 460 517 62,2 24,85 7 G.E. 40 9 6,75 1,84 414 443 61,9 24,07 8 C.A. 50 ~ 5,90 2,69 675 826 66,1 30,70 9 H.E. 30 2 6,90 1,79 466 388 79,9 21,67

10 M.K. 43 +o 7,35 1,67 840 432 68,4 25,86 11 J .E. 36 ~ 5,10 1,92 633 163 88,1 8,48 12 W.K. 30 c~ 5,95 1,91 347 285 88,9 14,92 13 It. C. 52 2 5,45 3,42 431 552 79,0 16,14 14 M.K. 55 ~ 6,50 2,67 487 560 65,9 20,97 15 B.M. 45 d ~ 6,00 2,55 489 404 82,1 15,85 16 J .A. 55 c~ 6,20 1,97 465 758 46,9 38,47 17 •. I. 49 ~ 6,30 2,10 583 422 37,2 20,09

Mittelwert (X) 6,11 2,17 554,8 508,9 69,19 23,43 Standardabweichung (SxI) ~0,63 ~0,47 ~=228,3 ~ 188,9 ~14,77 ±7,33

n--~17

79 Klin. Wschr., 44. gahrg.

1138 H. SON~RKA~P eg M. : S~ure-Basen-Haushal~ und tubulgre Acidogenese Klin. Wschr.

Unsere Kranken haben ~dr naeh Alter, Gesehleeht, klil~seher Manifes~ationsform des prim/iren Hyper- parathyreoidismus und der histologischen Diagnose des Operationspr/~parates in der Tabelle 1 zusammen- gefaBt. Dazugeh6rige Daten zur Beurteilung der endo- genen Parathyreoidea-Aktivitgt sind in der Tabelle 2 enthalten.

Tabelle 3. GlomerulSre Filtration und Siiure-Basen.Status bei 17 Kran~en mlt primgrem Hyperparathyreoidismus

Nr. GFR GFR Krea~inin Pits 1)C02 Standard- Base ml/min % der rag/100 ml Tort bicarbonat excess 1,73 m 2 Norm Serum royal/1 mval/l

1 85,13 80,9 - - 7,489 31,0 24,4 2 73,85 71,5 0,65 7,391 41,0 24,0 3 110,80 87,1 1,10 7,469 27,0 24,0 4 70,70 73,9 0,73 7,441 41,0 26,7 5 65,50 60,6 - - 7,351 43,5 22,6 6 56,60 59,2 1,22 7,467 34,5 25,3 7 59,98 52,2 0,89 7,308 42,6 20,5 8 85,13 80,9 0,81 - - - - 22,3 9 113,72 91,4 0,20 7,456 35,0 25,0

7.420 32,0 21,4 10 81,73 67,5 0,81 7,420 37,0 24,3 1I 72,83 61,0 0,48 7,428 34,5 23,3 12 112,79 90,7 0,29 7,410 35,5 22,7 13 73,81 71,5 - - 7 420 32,0 21,9 14 85,57 67,5 0,81 7,478 37,9 27,6

. . . . - - 24,0 15 81,77 73,7 0,93 7,371 38,6 21,6 16 61,51 61,3 1,55 7,395 38,6 22,2 17 35,45 33,4 1,18 7,368 33,5 19,8

SchlieBlieh wurde in der Tabelle 3, bei gleicher Reihenfolge der Kranken, der glomerularen Filtration nnd den Serum-Kreatininwerten das Blut-pH, der Partialdruck der Kohlensi~ure, das Standardbicarbo- nat und der ,,Base-Excess" gegeniibergestellt.

Aus der Tabelle 1 geh~ hervor, dal~ es sieh bei unse- ren 17 Kranken mit prim/irem l=[)-perparathyreoidis-

mus urn 8 Frauen und um 9 M/inner handelt. Bei 14 dieser Kranken wurde ein Nebenschilddrfisen-Ade- nora und bei einem Kranken eine primgxe t~yperplasie aller Neben- sehilddriisen gefnnden. Bei zwei Kranken verlief die Exploration

+0,5 0,0 negativ. 0,0 Bei einem normalen Serum-

-~3,3 Kreatin-Wert bei allen Xranken war -1 ,4 die glomerul~re Filtration (Inulin- +1,9 Clearance) im Darchsehnitt auf --4,5 --2,0 78,05 ~ 20,76 ml /min eingesehr/inkt. +1,3 E in Wer t , de r sehr gut m i t den --3,0 Befunden von EDVALL [20] fiber- +0,4 einstimmt. Die Mittelwerte des Blur- -0,9 --1,6 pI-I m i t 7,417 4- 0,05, des S t a n d a r d . - 2 , 6 b iea rbona t s m i t 23,3 d= 2 ,0 reval/1 +4,8 und des , ,Base excess" m i t - -0 ,8

0,0 :~ 2,5 mva l / t lagen im Bereieh der - 3 ,1 --2,2 Norm. Gegen/ iber elf Kon t ro l l - --5,4 personen ergab die s ta t i s t i sche Ana- - 0 , 8 lyse des S t anda rdb i ca rbona t s im

Blur bei K r a n k e n m i t pr imi i rem :1=2,5 H y p e r p a r a t h y r e o i d i s m u s eine Ab-

weichmlg yon 0,5 royal/1. Diese Differenz erwies sieh s ta t i s t i seh l l icht

19 als s ignif ikant (p < 0,60).

Mi~telwert 78,05 69,7 0,83 7,417 36,2 23,3 (x) Standard- :L20,76 =[=14,7 ~0,36 ~0,050 ~4,5 d:2,0 abweichnng

n 17 17 14 17 17 19

Tabelle 4. Renale Siiure- und Elektrolytexlsretion und entsprechende .Blut-Serum.Werte vor und nach 1000 E Parathormon Lilly i.v. beim Hand (Durch]iihrung des Experimentes in Nembutal-Stickoxydul-lYarkose und unter stdindiger Korre/ctur der Acidose mit

Natrium-Lactat. .Ma.nnit-Diurese, Urinsammlung durch getrennte Katheterisierung der operativ /reigelegten Ureteren)

Zeit tJH Tort reval/1 btval/min mg P/100 ml Serum JpCOs BE

Ca K Na C!

Blut-Serum 1500 7,380 38,5 --1,9 4,68 4,38 140 115 4,83 152° 4,80 4,38 149 114 4,81 154o 7,399 38,0 --1,0 4,90 4,60 138 I16 5,51

Para~hormon Lilly (1000 E i.v.) Nr. 2087--861484

1600 7,380 44,0 +0,8 4,58 4,02 144 110 5,62 16 ~° 7,389 37,6 --2,0 4,66 4,02 144 114 5,43 164o 7,370 43,0 --0,3 4,72 4,30 144 115 6,24 170o 7,400 38,0 --0,6 4,52 4,28 140 108 6,14 172° 7,391 40,3 --0,2 4,68 4,34 141 112 6,19

Urin

Zeit mI/min GFR NH + pH ttCO~ ~val/min ~ P/rain ml/min ~tval]min ~Mollmtn

Ca K Na C1

151° 0,875 138,4 2,14 8,16 99,5 11,2 42,7 122,5 41,1 282 1530 0,975 123,5 2,13 8,17 122,5 8,9 46,8 128,7 35,1 304 1550 1,10 119,6 2,14 8,15 100,3 10,5 51,9 129,8 40,7 372

Parathormon Lilly ((1000 E i.v.) Nr. 2087--861484

161° 1,825 164,3 2,44 7,91 178,4 16,4 99,6 178,8 71,2 493 163o 1,300 176,4 1,53 8,01 108,6 9,6 68,9 140,4 37,7 730 16 ~° 1,375 133,7 3,23 7,92 107,7 8,2 75,9 123,7 39,9 543 171° 1,200 171,2 5,10 7,84 105,2 5,5 66,9 100,8 25,2 786 1700 1,125 166,5 7,02 7,60 130,1 4,7 65,2 65,2 20,3 883

4~. Jg., Heft 19, 1966 H. S o s ~ K ~ 2 et al. : Sgure-Basen-Itaushal~ und tubuli~re Aeidogenese 1139

Tabelle 5. Standardbiearbonat, l~etentionsgrad und anorganischer Phosphor im Serum bei verschiedenen Hypercalcgmiesyndromen. Einzdheite~ s. Text

lg Calc ium Phosphor tiC0 7 ttarnstoff ~est-N Kreatinin royal/1 mg[100 ml mq./1 rag/100 ml rag/100 ml rag/100 ml

Primgrer ttyperpara~hyreoidismus 17 Sekundgrer ttyperparathyreoidis- 20 mus [2, 7, 9, 10, 13 16, 21, 24, 30, 31, 39, ~2, 45, 47, .48] D-Hypervi~aminose bei Erwaeh- 7 senen [1, 29, 52] }tyloerealcgmie bei Milch-Alkali- 22 Syndrom [5, 17,19, 33, 35, 87, 38, ~9, 55] Idiopathische ttypercalcamie des 11 Kindes [~, 6, 8, 11, 34, 40, ~3, 50]

6,11±0,63 2,184-0,48 23,3~2,0 - - - - 0,83~:0,36 4,90:J:0,76 11,82:J:3,21 16,1~_5,5 219,3~66,8 270,6:j:86,4 - -

7,18~0,32 4,37±0,66 29,39~2,41 - - 62,8:J:14,3 - -

6,57~0,87 5,23:j:2,29 33,94±9,10 72,5±34,9 83,6~34,4 - -

7,70:J: 1,14 4,86::t: 1,51 22,98~3,29 71,9~48,7 31,5~14,3 - -

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I I I I I

Abb. 1. Effek~ einer einmaligen peroralen Ammoniumchloriddosls (1 mval ]e kg) auf das Urin-ptt yon Gesunden und Patienten mit prim~rem tIyper- parathyreoidismus. (Gestrichdte Linie: Grenzwert yon ptI 5,3, der bei

intakter TubuIusfunktion erreicht wird)

Zwar wurden bei den Kranken N. 4 und 14 Ver- gnderungen des Sgure-Basen-Statns im Sinne einer Alkalose, be] den Kranken Nr. 7, 15 und 17 im Sinne einer geringgradigen Aeidose beobaehtet, soweit dazu Kontrolluntersuchungen vorgenommen wurden, ergab sieh jedoeh eine therapieunabhgngige Korrektur im Sinne einer Normatisierung.

Nach oraler NH4C1-Belastung in einer Dosierung yon 1 mvM/kg KSrpergewieht beobaehteten Mr bei 9 untersuchten Kranken mit primgrem IIyperpara- thyreoidismus zweimal und bei 8 untersuchten Kon- troltpersonen ebenfalls zweimal eine geringgradige St6rung der tubulgren Acidogenese; diese war dutch das Unverm6gen den ~ a r n tmter den Grenzwert yon p ~ 5,3 zu sguern gekennzeichnet. Dazu muB jedoch vermerkt werden, dab wit im Vergleich zu der Methode yon %rgoNG und DA~c:[v,s [56] eine geringere NgaC1- Menge appliziert haben und dab die beobachteten St,6rungen der ~ubulgren Acidogenese sicher keine

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~ d e r u n g e n des Sgure-Basen-Haushaltes naeh sieh zie- hen konnten, da ihre Ausprggung zu geringftigig er- seheint (s. Abb. 1).

Schtieglieh haben wit bei ftinf Kranken mit pri- mgrem I-Iyperparathyreoidismus die effektive Sgure- ausseheidung v o r u n d naoh oraler N~ItOl-Belastung gemessen (s. Abb. 2). Eine St6rung der renalen Sgure- Exkretion win'de hierbei nicht beobachtet; insbeson- dere wurde die {fir eine tubulgre Acidose cha, rakteri- stisehe Konstella~ion yon verminderter ti~rierbarer Sgure be] gesteigerter Ammoniumbildung unter der NI[4C1-Belastung vermiBt.

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1 NH~Cl peros (zmval/kg)

2. 3. Tc~g Abb. 2. ]~ffek~i~'e S~treausscheidung vorund 3 Tage nach einmaliger oraler Belastung mit Ammoniumchlorid (1 mval/kg) bei Patienten mit prim~rem

]=IyperI)ara~hyreoidismus (n = 5). ~ ] Ammoniakausseheidung, titrierbare Aeiditftt in mval/Tag

Diskussion Unsere Untersuchungen des Sgure-Basen-Status

und der tubulgren Acidogenese bei Kranken mit pri- mgrem Hyperparathyreoidismus wurden durchgeffihrt, um eigene Erfahrungen auf diesem Gebiet bei Kranken mi~ IIyperpara~hyreoidismus zu gewinnen und beson- ders um zu priifen, ob ein pathologischer Ausfa]l dieser Parameter ein so regelmgBiger Befund ist, dag er far die ~ s c h e Diagnose des primgren tIyperparathyreoi- dismus, die ja in Grenzfgllen sehr schwierig oder un- m6glich sein kann, eine wesentliche Bedeutung erhglt. AuBerdem sollfe versucht werden, mit diesen Analysen zum Verstgndnis der W]derspr/iche zwischen experi. menfeilen Beobachtungen und klinischen Befunden zu dieser Problemstellung beizu~ragen.

Aus unseren Untersuohungen geht hervor, dab eine StSrung des Sgure-Basen-IIanshaltes im Sinne ciner prgrenalen Acidose oder Alkalose zur Krankhcit des priragren Ityperparathyreoidismus nich~ gehSrt. Sicher

1140 H. S O ~ E ~ K ~ et al. : Sgure-Basen-Haushalt und tubul~re Acidogenese Klin. Wschr.

werden solehe St6rungen vereinzelt beobaehtet, doch sie geh6ren dannnicht primgr zum Krankheitsbild, und andere pathophysiologische Abl/iufe miissen zu ihrer Erkl~xung herangezogen werden. Es ist leider nicht so, wie FOlrRMAN u. Mitarb. aus ihren Befunden folger- ten [23], da$ St6rungen der tubul/iren Acidogenese bei Kranken mit Urolit, hiasis einen Hinweis auf das Vorliegen eines prim/~ren Hyperparathyreoidismus ge- ben k6nnten. }Iierin stimmen unsere Be~unde mit den Beobaehtungen yon McGEo~x~ [36] iiberein.

StSrungen der tubul/iren Acidogenese bei Kranken mit Urolithiasis ohne Hyperparathyreoidismus und ohne sekund~re pr/irenale Acidose als Abortivform der eehten renalen tubul/~ren Acidose (Lightwood-Butler- Wilson-Farber-Syndrom) kommen auBerdem nicht so selten vor (HOl~ [27]).

I m Experiment sowohl beim Tier als auch beim Menschen verursachen die dureh Calciuminfusion er- zeugte Itypercalc/imie nnd die intravenSse Applika- tion yon gereinigtem oder reinem Parathormon auf die tubul/ire Acidogenese an~agonistischer Effekte.

Nach Calciuminfusion mi t resultierender sehwerer Hypercaleiimie beim t Iund beobachteten }VALLACtI und CAaT~ [53] regelm/iBig eine Steigerung der tubu- liiren tI+-Sekretion mit Zunahme der titrierbaren Aciditi~t. Gleichzeitig wurde regelm/~Sig eine Steige- rung der renalen Natrium-, Kalium-, Magnesium- und Ammoniumion-Exkretion beobachtet. Xnderungen des arteriellen Blut-pH oder der Plasma-Bicarbonat- konzentration zeigten sich nieht.

~ n l i c h e Befunde wurden yon R~CH~T U. Mi~- arb. [44] beim Mensehen naeh Belastung mit Calcium- ehlorid oder Calcimnglueonat beobachtet. Unmittelbar nach der Caleiumzufuhr kam es zu einer fiber Stunden anhaltenden Diurese yon Sgureradikalen mi~ Abnahme des Urin-ptI und Anstieg der t i trierbaren AeiditKt.

Nach Applikation yon Parathormon wurden so- wohl beim Tier Ms auch beim Menschen partiell gegen- sinnige Befunde zu den Ver/~nderungen naeh Calcium. Infusion erzielt. NO~DIN [41] land naeh i.v. Gabe yon 2,5 ml , ,Parathyroid-Extrakt Lilly" eine Verringerung der tubul£ren SSureexkretion mit Abnahme der titrier- baren Aeidit/~t und Anstieg des Urin-pH. H E L L ~ , Av und Bal~T~E [23] ffihrten an trainierten I Iunden Stunden dauernde Ctearanee-Experimente nach i.v. Applikation yon , ,Parathyroid-Extrakt Lilli" und reinem Parathormon yon AV~B~cE dutch. Sie fanden ebenfalls eine Abnahme der tubulgren I-I+- und NH~- Exkretion nach Parathormon w/~hrend einer gleieh- zeitigen Zunahme der renMen Bicarbonatexkretion, was auch schon N o ~ m x beobachtet hat~e. Ebenso beobaehte~en sie eine Solutdiurese ffir Natrium, Ka- lium und teilweise aueh ffir Chlor.

Zu ~mderungen der Serum-Bicarbonat-Konzen- tration kam es nieht, auch nicht zum Zeitpunkt der starken Bicarbonatdiurese. Gteiehsinnige Befunde er. hoben B~TmE~ u. Mitarb. auch am Mensehen.

In eigenen Experimenten am ]=fund erhielten wir nach i.v. Applikation yon ,,Parathormon-Lflly" ~mderangen der Nierenfunktionen, die mit den erwi/hnten Befunden yon B~EmTE~ U. Mitarb. vSllig iibereinstimmen. Die Befunde eines typisehen Experiments sind in der Tabelle 4 zusammengestellt. Da wit. diese Experimente mit IIilfe einer Marmit-Dinrese und Acidose-Korrektur dutch Natrium-Lactat am narkotisierten Hund durchfiihrten, zeigen sie im Hinbtiek auf die renale H+-Exkretion und die Plasma-Biearbonat-Konzen~ration ab- weiehende Werte. Es ist deshalb nur das Ergebnis der Parat- hormonwirkung auf die renMe Elektrolyt- und Bicarbonat-

ausscheidung mit den Befunden yon BAI¢~TER U. Mitarb. zu vergleichen.

Unsere Kranken wiesen variable klinisehe Mani- festationsformen des primi~ren Hyperparathyreoidis- mus auf. Der unterschiedlichen bioehemischen Aus- prggung des jeweiligen Krankheitsbildes entswaehen differente morphologiseh-histologische Befunde an den EpithelkSrperehen. Trotzdem haben wir StSrungen der tubul~ren Aeidogenese und des S£ure-Basen- Status nicht nachzuweisen vermocht.

Die im zeitlieh befristeten Experiment beobaehte- ten Wirkungen der akuten Hypercalc~mie nach Cal- ciuminfusionen und naeh appliziertem Parathormon zeigen ausgepr~gte Ver~nderungen der Nierenfunktion. Sie kSnnen zum grunds/~tzlichen Verst/~ndnis einen Beitrag Msten. Jedoch dfirfen derartige Befunde nicht kritiklos auf Kranke mit Hyperealc/~mie versehieden- ster Genese und ebensowe~ig auf Kranke mit pri- marem Hyperparathyreoidismus fibertragen werden.

Um unsere Aussage zu stfitzen haben wir (urn keine einseitige Auslese zu treffen) tier vierb~ndigen Monographie yon DA~owsxI [12] die bioehemisehen Daten verschiedener kliniseher Syndrome mit I typer- ealc~mie entnommen und diesen unsere eigenen yon 17 Kranken mi t prim~rem Hyperparathyreoidismus gegenfibergestellt. Es handelt sich dabei um 20 Kranke mit sekund/~rem Hyperparathyreoidismus, 7 Kranke mi~ einer Vi~amin-D-In~oxika~ion, 22 Kranke mi t Mileh-A]kali-Syndrom und 11 Kranke mit idiopathi- seher IIyperealc~mie des Kindes. Aus der statistisehen Analyse dieser Daten geht eindeutig hervor, dab eine IIypercMe/~mie per se nieht zur metabo]isehen Alkalose fithren mug. So finde~ sieh bei Kindern mit idiopathi- scher Hypercale~mie bei einer durehschnittlichen Serum-Caleinm-Konzentration yon 7,70mval/ t eine normale Biearbonat-Konzentration im ]?]asma.

Die metabolische Alkalose bei Kranken mit Bur- net t-Syndrom ist sicher als Folge der Biearbonat- Applikation aufzufassen. Ledig]ieh bei Kranken mit Vitamin-D-Intoxikation finder sich eine metabolisehe Alkalose. Ob hier die Hypereale/imie die Ursache ist, bleibt often. Dies ~drd auch an der sehr seh6nen Ver- ]aufskontrolle an einem Kind mi t chroniseher Vitamin- D-Vergiftung ersichtlich, bei dem F)mRIs n. Mit- arb. [22] eine hyperehlor~mische, hypokali~misehe Acidose bei ausgepr~gter Hypercalc~mie beobachteten.

Die im Experiment so eindentigen und reprodu- zierbaren Ergebnisse sind nach diesen Befunden keines- wegs auf die bier zur Diskussion stehenden Probleme zu fibertragen.

MSglieherweise heben sieh die gegenl/iufigen Ef- fekte yon Parathormon and Caleium-Ionen auf die Nierentubuli bei Kranken mit prim~rem g y p e r p a r a - thyreoidismus auf. Doeh so einfach sind die Verh/ilt- nisse sicher nieht, zumal im Hinbhck auf die Solut- Exkretion das Calcium-Ion und das Parathormon synergistisehe ~qrkungen zeigen. BA~TT~ U. Mitarb. vermuten, dab der im distalen Tubulusabschnitt sieh vollziehende Austanseh zwisehen Natrium- und Was- serstoffion dureh die Wirkung des Parathormons ge- hemmb wfirde, woraus die Natriurese und die StSrnng der tubul/~ren II+-Sekretion resultiere. Auch d as trifft ffir Kranke mit primgrem Hyperparathyreoidismus nicht zu, da gerade bei diesen Kranken im Vergleich zu Kranken mi t Urolithiasis mit Hyperealeurie ohne

~ . JR., Heft 19, 1966 H. SOr~5~RK~" et M. : S~ure-Basen-Haushalt und tubul~re Aeidogenese 1141

Hyperpara thyre iodismus die renale Na t r iumexkre t ion stat ist iseh hoehsignif ikant errSedrigt ist ( t I o ~ [28]).

Wi t haben das Ausmag unserer Diskussion bewugt auf die vorgelegten klinisehen Befunde und die zur Er- g£nzung notwendigen Da ten aus der Minischen Lite- r a tu r besehr~nkt. Die Diskrepanz zwisehen den ex- per imente l len Da ten u n d den klinischen Befunden vermSgen wit n ieh t zu beseitigen. Atlerdings stellen die experiment, ell gewonnenen Da ten biologische Ex- t r ems i tua t ionen dar, denen der K r a n k e h6chstens in Ausnahmes i tua t ionen , z.B. akuter l :fyperparathyreoi- dismus, (s. aueh das Beispiel yon F~R~S u. Mitarb. [22]) a.usgesetzt ist.

Zusammen[assung. Bei 17 K r a n k e n mi t prim/~rem I~yperparathyreoidismus a n d zmu VcrgMeh bei 11 Kontro l lpersonen wurde der S/~ure-Basen-Status ermittet t . Aui.~erdem ~ u r d e bei 9 K r a n k e n mite pri- m/irem Hyperpara thyreoid ismus a n d bei 8 Kontrol l- personen die tubul/~re Aeidogenese naeh oraler Am- moninmchlor idbe las tung gepr/ift. Manifeste S t6rungen des Sgure-Basen-I taushal tes fanden sieh bei den Kran- ken mi t pr im~rem Hyperpara thyreoid ismus nieht. Die effektive Sgure-Ausscheidung bei K r a n k e n mi t pri- marem Hyperpara thyreo id ismus naeh NH~C1-Bela- s tung war normal. Bei zwei K r a n k e n mi t prim/irem t Iyperpara thyreo id ismus u n d bei zwei Kontrol lper- sonen l a n d sich naeh tier oralen Ammoniumehlor id- belastung eine geringgradige StSrung der tubul~tren Acidogenese, die mSglieherweise noeh als Ausdruck einer biologischen Varianz anzusehen ist.

Den vorl iegenden experimentel len und ktinisehen Unte r suehungen werden dem Schrif t tum en tnommene Befunde yon K r a n k e n mi t tIypercale/~mie verschie- dener Genese gegen~bergestellt , um zu belegen, dab die experimentel l gewonnenen Daten zur Wirkung des Caleiumions u n d des Para thormons auf die Niere eine siehere klinische In te rp re ta t ion noch nicht ermSg- lichen.

Summary. The acid-base s ta tus of 17 pat ients with p r imary hyperparath3~oidism and of I1 controls was determined. Renal acid excretion after a m m o n i u m chloride ingest ion was eheeked in 9 pat ients and 8 con- trols. No obvious a b n o r m d i t y of the acid-base balance was found in the pat ients with p r imary hyperpara- t h y r o i ~ s m ; ne t a d d excret ion after N~aCI-loading was normal. Two pat ients and 2 controls showed a slight impa i rmen t of t ubu l a r acidification after am- m o n i u m chloride, which is considered to be within the biological var iat ion.

The obta ined exper imental and clinical results are compared with data, from the l i terature on pa t ients with hyperealeemia. I t is shown tha t the exper imental da ta about the effect of calcium ions and parathor- mone on the k idney are no t sufficient to establish a definite clinical in terpre ta t ion.

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Dr. tt . SO~¢IMERRAMI ) Chirurgische Universit~tsklinik Marburg a. d. Lahn Dr. H.-D. I t o ~ Chirurgische Universit~.tsklinik Marburg a. d. Lahn und Urologisch-Balneologische Forschungsstelle der Philipps-Universit~.t Marburg in Bad Wildungen M. CL~SSE~ Chirurgische Universitatsklinik Marburg a. d. Lahn

Die s~ulenchromatographische Fraktionierung der sauren Mucopolysaccharide im Harn* W. T~LLv,~ und A. Z I ~ A ~

Universit~ts-Kinderkli~fik Marburg a. d. La, hn (Direktor: Prof. Dr. F. L~EW~]~)

Als Ursachen verschiedener enehondra le r Dyso- s tosen mfissen heute noeh n icht genau bekann te StS- rungen im Mueopolysacchar ids toffweehsel angesehen werden. En twede r durch U b e r p r o d u k t i o n oder man- gelnden A b b a u normale r saurer Mucopolysacehar ide (SMP) (Glyeosaminoglycuronane ; BALAZS und J~A~- Loz, 1965) k o m m t es zur Speicherung dieser Sub- s tanzen in pa renchymat6sen 0 rganen , besonders auch im Ske te t sys tem (M]~YE~ a n d H O ~ [ A N , 1961). Andere Subs tanzen wie Glyeol ipide und Ganglioside werden wahrscheinl ieh sekund~r zu der SMP-Spe iche rung in verschiedenen Organen, zi~B. Leber und Gehirn, abge lager t (s. be i H I ~ z , 1960). DO~FMAS (1964) sowie K ~ C H T a n d DO~FMA~ (1965) wiesen neuerdings auf eine defekte SMP-Pro te inb i ldnng als pa thogenet i sches Pr inz ip der P faund le r -Hur le r schen Kra.nkhei t hin.

I m Zusammenhang mi t der Mueopolysacch~rid- speicherung k o m m t es bei einer Reihe yon enchon- dra len Dysos tosen zu einer abno rmen Ausscheidung von SMP i ~ Ur in (Mucopolysaecharidurie) (L~ber- s ieht s . b . TELLER, 1964). A n h a n d der qu~l i ta t iven und quan t i t~ t iven Analyse de r Mucopolysacchar id- ausscheidung ist eine fiber die khnisch-r6ntgeno- logische Besehre ibung h inausgehende Klzssi~izierung verschiedenar~iger enchondra le r Dysos tosen m6glich ( M ~ o ~ v x und L ~ Y , 1965).

Obwohl die Gesamtbes t immung der im I t a r n aus- geschiedenen SMP ira k l in isch-chemischen Rout ine- l abo ra to r ium ohne gr61~eren Aufwand durchgeff ihr t

* Mit dankenswerter Unterstfitzung der Deutschen For- schungsgemeinschaft, Bad Godesberg.

Auszugsweise vorgetragen auf der 3. Arbeitstagung ffir p~diatrische Forschung, Marburg a. d. Lahn, 25./26. ]~ebruar 1966.

werden ka, nn, b r ing t die biochemische Ana lyse indi- viduel ler SMP im H a r n eine Reihe methodischer Sehwier igkei ten m i t sich. Bisher war es a.]lgemein /ibhch, die SMP im t I a r n mi t Xthano l s te igender K o n z e n t r a t i o n in Gegenwar t yon Ca++-Ionen f rakt io- n ier t zu fiillen (zusammenfassende Dars te l lung s. GAS- DEIZ~, 1961). Auch die Pap ie r ch roma tog raph ie (SPoL- TE~ und MARX, 1960) und /oder Pap ie re lek t rophorese wurden zur Trennung v e r w a n d t (CLAUSEN e~5 al., 1963).

I n tier vorhegenden Arbe i t wird eine Methode be- schrieben, die es ges ta t t e t , nach F~l lung des SMP- Mater ia ls im H a m eine s~ulenehromatographische Trennung und ansehliel~ende color imetr ische Be- s t immung einzelner, biologisch wicht iger SMP durch- zuffihren.

Material und Methoden Gereinigte S M P 1. Chondroitinsulfat A (Chondroitin-4- Sul-

fat 2) (CSA), Chondroitinsulfat C (Chondroitin-6- Sulfat 2) (CSC), Chondroitinsulfat B (Dermatansulfat 2) (CSB), Heparitinsulfat (]-[eparansulfat 2) (I-IMS), Keratosulfat (Keratansulfat ~) (KS), Heparin (Roche).

Weitere Materiatien. Dowex I X 2 200/400 mesh (Fluka,), Ionenform: C1-; Schiittgewicht 0,72g/cma; Feuchtigkeitsge- halt: 68--77 %. Cetavlon (CTAB) : n-gexadeeyl-Trimethyl- ammoniumbromid, purum (Fluka). Carbazol, sublimiert, purum (Fluka). Anthron fiir die Chromatographie (Merck). Alcianblau 8 GS (Chroma). Naphthoresorcin, puriss. (Fluka). Acetylaceton fiir Chromatographic (Riedel-de Haen). p-Dime- thylaminobenzaldehyd ffir Chromatographie (Riedel-de tIacn). Methylorange (Riedel-de Haen). Chromatographiepapier:

1 Ffir ihre t3berlassung sind wir Herrn Prof. Dr. K. MEYER, New York, und I-[errn Dr. J. A. CIFO~LLI, Chicago, zu grol]em Dank verpflichtet.

2 Bezeichnung gemaB des Vorschtages yon Herrn Prof. Dr. K. MEYER, New York, zur Polysaccharid-Nomenklatur, American Chemical Society, Mai 1959.