30
mss.anthem.com/CAmmp Buod ng mga Benepisyo Santa Clara County, CA 2017 May mga katanungan? Tawagan kami nang toll free sa 1-855-817-5785 (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time o bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. H6229_17_27676_U_TA CMS Accepted 08/15/2016 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

Santa Clara County, CA 2017

  • Upload
    vunhu

  • View
    230

  • Download
    4

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Santa Clara County, CA 2017

mss.anthem.com/CAmmp

Buod ng mga Benepisyo

Santa Clara County, CA2017

May mga katanungan? Tawagan kami nang toll free sa 1-855-817-5785 (TTY 711)Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time o bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. H6229_17_27676_U_TA CMS Accepted 08/15/2016

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

Page 2: Santa Clara County, CA 2017

H6229_17_27676_U_TA CMS Accepted 08/15/2016

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 1 ?

Ito ay isang buod ng mga serbisyo ng kalusugan na nasasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para sa 2017. Ito ay isang buod lamang. Mangyaring basahin ang Handbook ng Miyembro para sa buong listahan ng mga benepisyo.

Ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ay isang health plan na kumokontrata sa parehong Medicare at Medi-Cal para magkaloob ng mga benepisyo ng parehong mga programa para sa mga nagpatala. Ito ay para sa mga taong may parehong Medicare at Medi-Cal.

Sa ilalim ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan maaari mong makuha ang mga serbisyo ng iyong Medicare at Medi-Cal sa isang health plan. Tutulong pangasiwaan ng case manager ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang iyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan.

Hindi ito isang kumpletong listahan. Ang impormasyon ng benepisyo ay isang maikling buod, hindi isang kumpletong paglalarawan ng mga benepisyo. Para sa higit na impormasyon kontakin ang plan o basahin ang Handbook ng Miyembro.

Ang mga limitasyon, copay at mga paghihigpit ay maaaring lumapat. Para sa higit na impormasyon, tawagan ang Member Services ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Ang Listahan ng mga Gamot na Nasasaklawan at/o mga network ng parmasya at provider ay maaaring magbago sa buong taon. Padadalhan ka namin ng abiso bago kami gumawa ng pagbabago na makakaapekto sa iyo.

Maaaring magbago ang mga benepisyo/o copay sa Enero 1 ng bawat taon.

Ang mga copay para sa mga gamot na inireseta ay maaaring magkaiba-iba batay sa antas ng Ekstrang Tulong na iyong natatanggap. Mangyaring kontakin ang plan para sa higit na detalye.

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5785 (TTY 711), Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific time. The call is free.

Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5785 (TTY 711). La llamada es gratuita.

您可免費獲得本資訊的其他語言版本。請致電免費電話 1-855-817-5785 (TTY 711)。

Page 3: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 2 ?

Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang 1-855-817-5785 (TTY 711). Libre ang tawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi 1-855-817-5785 (TTY 711). Cuộc gọi này được miễn phí.

Maaari mong makuha ang impormasyong ito nang libre sa ibang format, tulad ng malaking print, braille o audio. Tuwamag sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific na oras. Libre ang tawag.

Maaari kang gumawa ng permanenteng kahilingan para makuha ito at ang impormasyon sa hinaharap nang libre sa iba pang wika at format. Tumawag sa 1-855-817-5785 (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Pacific time. Libre ang tawag.

Inililista ng sumusunod na chart ang mga madalas itanong.

Mga Madalas Itanong (Frequently Asked Questions - FAQ)

Mga kasagutan

Ano ang isang Cal MediConnect na Plan?

Ang Cal MediConnect Plan ay isang organisasyon na binubuo ng mga doktor, ospital, parmasya, provider ng mga serbisyong pangmatagalan, at ibang provider. Mayroon din itong mga case manager para tulungan kang pangasiwaan ang lahat ng iyong provider at mga serbisyo. Silang lahat ay magkakasamang nagtutulungan para ipagkaloob ang pangangalagang kailangan mo. Ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) ay isang Cal MediConnect Plan na nagkakaloob ng mga benepisyo ng Medi-Cal at Medicare sa mga nagpatala.

Ano ang isang case manager ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan?

Ang case manager ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ay isang pangunahing tao para kontakin mo. Tumutulong ang taong ito na pangasiwaan ang lahat ng iyong provider at serbisyo at sinisiguro na makukuha mo kung ano ang kailangan mo.

Page 4: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 3 ?

Mga Madalas Itanong (Frequently Asked Questions - FAQ)

Mga kasagutan

Ano ang Long-Term Services and Supports (LTSS) (Mga serbisyo at Suportang Pangmatagalan)?

Ang mga LTSS ay para sa mga benepisyaryo na kailangan ng tulong para gawin ang mga pang-araw-araw na gawain tulad ng paliligo, pagbibihis, paggawa ng pagkain, at pag-inom ng gamot. Karamihan sa mga serbisyong ito ay ibinibigay sa iyong bahay o sa iyong komunidad nguni’t maaari rin ibigay sa isang nursing home o ospital.

Kabilang sa LTSS ang mga sumusunod na apat na programa: In-Home Supportive Services (IHSS), Multi-Purpose Senior Services Program (MSSP), Community-Based Adult Services (CBAS), at pangmatagalang dalubhasang pangangalaga na ipinagkakaloob ng mga Nursing Facility (NF).

Makukuha mo ba ang parehong mga benepisyo ng Medicare at Medi-Cal sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan na nakukuha mo na ngayon?

Makukuha mo ang karamihan sa iyong nasasaklawang mga benepisyo ng iyong Medicare at Medi-Cal nang direkta mula sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Makikipagtulungan ka sa isang koponan ng mga provider na tutulong matukoy kung anu-anong serbisyo ang pinakamabuting tutugon sa iyong mga pangangailangan. Ang ibig sabihin nito na ang ilan sa mga serbisyo na iyong nakukuha ngayon ay maaaring magbago. Kapag nagpatala ka sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, ikaw at ang iyong koponan ng pangangalaga ay magkasamang magtutulungan para bumuo ng isinaindibidwal na Care Plan para matugunan ang iyong mga pangangailangan sa kalusugan at suporta, na ipinapakita ang iyong mga personal na kagustuhan at layunin.

At saka, kung umiinom ka ng anumang gamot na inireseta ng Part D ng Medicare na hindi karaniwang nasasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, maaari kang makakuha ng pansamantalang supply at tutulungan ka namin na magbago sa iba pang gamot o kumuha ng eksepsyon para saklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang iyong gamot kung medikal na kinakailangan.

Page 5: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 4 ?

Mga Madalas Itanong (Frequently Asked Questions - FAQ)

Mga kasagutan

Maaari ka bang pumunta sa parehong mga doktor na pinagpapatingnan mo ngayon?

Kadalasan iyon ang nangyayari. Kung nakikipagtulungan ang iyong mga provider (kabilang ang mga doktor at parmasya) sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan at may kontrata sa amin, maaari kang patuloy na pumunta sa kanila. Ang mga provider na mayroong kasunduan sa amin ay “nasa-network.” Dapat mong gamitin ang mga provider na nasa network ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Kung kailangan mo ng madalian o emergency na pangangalaga o wala sa mga sineserbisyuhang lugar na dialysis, maaari kang gumamit ng mga provider sa labas ng plan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Para malaman kung nasa network ng plan ang iyong mga doktor, tumawag sa Member Services o basahin ang Direktoryo ng Provider at Parmasya ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Kung bago sa iyo ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, makikipagtulungan kami sa iyo para bumuo ng Plan na Isinaindibiduwal na Pangangalaga (Individualized Care Plan) para matugunan ang iyong mga pangangailangan. Maaari mong ipagpatuloy ang pagpapatingin sa mga doktor na pinupuntahan mo ngayon hanggang 12 buwan para sa mga serbisyong nasasaklawan ng Medicare at 12 buwan para sa mga serbisyong nasasaklawan ng Medi-Cal.

Ano ang mangyayari kung kailangan mo ng serbisyo ngunit wala sa network ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang maaaring makapagkaloob nito?

Ang karamihan sa mga serbisyo ay ibibigay ng aming mga provider ng network. Kung kailangan mo ng serbisyo na hindi maaaring maipagkaloob sa loob ng aming network, magbabayad ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para sa mga gastos ng provider na wala sa network.

Saan available ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan?

Kabilang sa lugar na sineserbisyuhan para sa plan na ito ang: Santa Clara County, CA. Dapat nakatira ka sa lugar na ito para sumali sa plan.

Page 6: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 5 ?

Mga Madalas Itanong (Frequently Asked Questions - FAQ)

Mga kasagutan

Nagbabayad ka ba ng buwanang halaga (tinatawag ding isang premium) sa ilalim ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan?

Hindi ka magbabayad ng anumang buwanang premium sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para sa iyong nasasaklawang kalusugan.

Ano ang paunang pahintulot? Ang paunang pahintulot ay nangangahulugan na dapat kang kumuha ng pag-aproba mula sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bago ka makakuha ng partikular na serbisyo o gamot o makapagpatingin sa isang provider na wala sa network. Maaaring hindi saklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang serbisyo kung hindi ka makakakuha ng pag-aproba.

Kung kailangan mo ng madalian o pangangalagang emergency o mga serbisyo ng wala-sa-lugar na dialysis, hindi mo kailangang kumuha muna ng pag-aproba. Maaaring pagkalooban ka ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ng isang listahan ng mga serbisyo o procedure na kailangan mong makuha ng paunang pahintulot mula sa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan bago maipagkaloob ang serbisyo.

Ano ang isang referral?

Ang referral ay nangangahulugan na ang iyong primary care provider ay dapat kang bigyan ng pag-aproba para mapatingin sa isang tao na hindi ang iyong primary care provider. Kung hindi ka makakuha ng pag-aproba, maaaring hindi saklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang mga serbisyo. May ilang espesyalista kung saan ay hindi mo kailangan ng referral, tulad ng mga espesyalista sa kalusugan ng kababaihan. Para sa higit na impormasyon sa kung kailan kailangan ng referral, tingnan ang Handbook ng Miyembro.

Page 7: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 6 ?

Mga Madalas Itanong (Frequently Asked Questions - FAQ)

Mga kasagutan

Ano ang Ekstrang Tulong?

Ang Ekstrang Tulong ay isang programa ng Medicare na tumutulong mabawasan ang mga gastos ng iyong programa ng gamot na inireseta tulad ng mga copay. Ang mga copay ng iyong mga gamot na inireseta sa ilalim ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ay kasama na ang halaga ng Ekstrang Tulong na karapat-dapat ka. Para sa higit na impormasyon tungkol sa Ekstrang Tulong, kontakin ang iyong lokal na Opisina ng Social Security, o tawagan ang Social Security sa 1-800-772-1213. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-325-0778.

Sino ang dapat mong kontakin kung mayroon kang mga katanungan o kailangan ng tulong?

Kung mayroon kang karaniwang mga katanungan o mga katanungan tungkol sa aming plan, mga serbisyo, lugar na sineserbisyuhan, billing, o mga member ID card, mangyaring tawagan ang Member Services ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan:

TUMAWAG SA

1-855-817-5785 Libre ang mga tawag sa numerong ito. Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Mayroon ding libreng mga serbisyo ng interpreter ng wika ang Member Services para sa mga taong hindi nakapagsasalita ng Ingles.

TTY 711 Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pagdinig o pagsasalita. Dapat ay mayroon kang espesyal na kagamitang telepono para matawagan ito. Libre ang mga tawag sa numerong ito. Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time.

Page 8: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 7 ?

Mga Madalas Itanong (Frequently Asked Questions - FAQ)

Mga kasagutan

Sino ang dapat mong kontakin kung mayroon kang mga katanungan o kailangan ng tulong? (ipinagpatuloy)

Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa iyong kalusugan, mangyaring tawagan ang 24/7 NurseLine:

TUMAWAG SA

1-855-817-5785 Libre ang mga tawag sa numerong ito. Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time.

TTY 711 Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pagdinig o pagsasalita. Dapat ay mayroon kang espesyal na kagamitang telepono para matawagan ito. Libre ang mga tawag sa numerong ito. Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time.

Kung kailangan mo ng madaliang mga serbisyo ng kalusugan hinggil sa pag-uugali, mangyaring tawagan ang Behavioral Health Crisis Line:

TUMAWAG SA

1-855-371-2283 Libre ang mga tawag sa numerong ito. Available ang serbisyong ito nang 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo. Mayroon ding libreng mga serbisyo ng interpreter ng wika ang Member Services para sa mga taong hindi nakapagsasalita ng Ingles.

TTY 711 Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pagdinig o pagsasalita. Dapat ay mayroon kang espesyal na kagamitang telepono para matawagan ito. Libre ang mga tawag sa numerong ito. 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo.

Page 9: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 8 ?

Ang sumusunod na chart ay isang mabilis na panlahatang pananaw ng kung anong mga serbisyo ang maaaring kailanganin mo, ang iyong mga gastos at mga tuntunin tungkol sa mga benepisyo.

Pangangailangan o problema sa kalusugan

Mga serbisyong maaaring kailanganin mo

Ang iyong mga gastos para sa mga provider na nasa-network

Impormasyon ng mga limitasyon, eksepsyon, at benepisyo (mga tuntunin tungkol sa mga benepisyo)

Gusto mong magpatingin sa isang doktor

Mga pagpapatingin para gamutin ang isang pinsala o karamdaman

$0 copay

Mga pagpapatingin sa kalakasan ng katawan, tulad ng pisikal

$0 copay

Sasakyan papunta sa opisina ng doktor

$0 copay Nasasaklawan ka nang hanggang 30 biyahe kada taon sa mga lokasyon na naaprobahan ng plan. Maaaring kailangan ng paunang pahintulot.

Pangangalaga ng espesyalista $0 copay Maaaring kailanganin ng referral mula sa iyong doktor.

Pangangalaga para makaiwas ka sa sakit, tulad ng mga bakuna sa trangkaso

$0 copay Nasasaklawan ka para sa taunang bakuna sa trangkaso mula sa mga provider ng network.

“Welcome to Medicare” na pagpapatingin para makaiwas (isang beses lang)

$0 copay

Kailangan mo ng mga medikal na pagsusuri

Mga pagsusuri sa laboratoryo tulad ng mga pagsusuri ng dugo

$0 copay Maaaring kailanganin ng referral mula sa iyong doktor.

Mga X-ray o iba pang larawan, tulad ng mga CAT scan

$0 copay Maaaring kailanganin ng referral mula sa iyong doktor.

Mga screening na pagsusuri, tulad ng mga pagsusuri sa pagsuri para sa kanser

$0 copay Maaaring kailanganin ng referral mula sa iyong doktor.

Page 10: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 9 ?

Pangangailangan o problema sa kalusugan

Mga serbisyong maaaring kailanganin mo

Ang iyong mga gastos para sa mga provider na nasa-network

Impormasyon ng mga limitasyon, eksepsyon, at benepisyo (mga tuntunin tungkol sa mga benepisyo)

Kailangan mo ng mga gamot para gamutin ang iyong sakit o kundisyon

Mga gamot na generic (walang pangalan ng brand)

$0 hanggang $8.25 na copay para sa isang buwan hanggang sa isang 31-araw na supply

Mas gustong mga gamot na generic ng Baitang 1 ng Part D ng Medicare; $0 copay

Mas gusto at mga hindi mas gustong gamot na generic ng Baitang 2 ng Part D ng Medicare; $0-$8.25 na copay

Naaprobahang mga niresetang gamot na generic ng Baitang 3 ng Medi-Cal (estado); $0 copay

Naaprobahang mga gamot na over-the-counter ng Baitang 4 ng Medi-Cal (estado) na nasasaklawan ng Medi-Cal; $0 copay

Ang mga copay para sa mga gamot na inireseta ay maaaring magkaiba-iba batay sa antas ng Ekstrang Tulong na iyong natatanggap. Mangyaring kontakin ang plan para sa higit na detalye.

Maaaring may mga limitasyon sa mga uri ng nasasaklawang mga gamot. Mangyaring tingnan ang Listahan ng mga Gamot na Nasasaklawan (Listahan ng Gamot) ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para sa higit na impormasyon.

Nasasaklawan ka rin para sa hanggang isang 93-araw na pinahabang supply ng mga gamot na inireseta mula sa mga parmasyang mail-order o pangmatagalang pangangalaga ng network. Babayaran mo ang copay ng 31 araw na supply para sa 93-araw na pinahabang supply.

Page 11: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 10 ?

Pangangailangan o problema sa kalusugan

Mga serbisyong maaaring kailanganin mo

Ang iyong mga gastos para sa mga provider na nasa-network

Impormasyon ng mga limitasyon, eksepsyon, at benepisyo (mga tuntunin tungkol sa mga benepisyo)

Kailangan mo ng mga gamot para gamutin ang iyong sakit o kundisyon (ipinagpatuloy)

Mga branded na gamot $0 hanggang $8.25 na copay para sa isang buwan hanggang sa isang 31-araw na supply

Mas gustong mga gamot na branded ng Baitang 1 ng Part D ng Medicare; $0 copay

Mas gusto at mga hindi mas gustong gamot na branded ng Baitang 2 ng Part D ng Medicare; $0-$8.25 na copay

Naaprobahang mga iniresetang gamot na branded ng Baitang 3 ng Medi-Cal (estado); $0 copay

Naaprobahang mga gamot na over-the-counter ng Baitang 4 ng Medi-Cal (estado) na nasasaklawan ng Medi-Cal; $0 copay

Ang mga copay para sa mga gamot na inireseta ay maaaring magkaiba-iba batay sa antas ng Ekstrang Tulong na iyong natatanggap. Mangyaring kontakin ang plan para sa higit na detalye.

Maaaring may mga limitasyon sa mga uri ng nasasaklawang mga gamot. Mangyaring tingnan ang Listahan ng mga Gamot na Nasasaklawan (Listahan ng Gamot) ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para sa higit na impormasyon.

Nasasaklawan ka rin para sa hanggang isang 93-araw na pinahabang supply ng mga gamot na inireseta mula sa mga parmasyang mail-order o pangmatagalang pangangalaga ng network. Babayaran mo ang copay ng 31-araw na supply para sa 93-araw na pinahabang supply.

Page 12: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 11 ?

Pangangailangan o problema sa kalusugan

Mga serbisyong maaaring kailanganin mo

Ang iyong mga gastos para sa mga provider na nasa-network

Impormasyon ng mga limitasyon, eksepsyon, at benepisyo (mga tuntunin tungkol sa mga benepisyo)

Kailangan mo ng mga gamot para gamutin ang iyong sakit o kundisyon (ipinagpatuloy)

Mga gamot na over-the-counter $0 copay

Maaaring may mga limitasyon sa mga uri ng nasasaklawang mga gamot. Mangyaring tingnan ang Listahan ng mga Gamot na Nasasaklawan (Listahan ng Gamot) ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para sa higit na impormasyon.

Mga iniresetang gamot ng Medicare Part B

$0 copay Kabilang sa mga gamot ng Part B na ibinibigay ng iyong doktor sa kanyang opisina, ilang iniinom na mga gamot para sa kanser, at ilang gamot na ginagamit kasama ng ilang medikal na kagamitan. Basahin ang Handbook ng Miyembro para sa higit na impormasyon sa mga gamot na ito.

Kailangan mo ng therapy pagkatapos ng stroke o aksidente

Occupational, physical, o speech therapy

$0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Kailangan mo ng pangangalagang pang-emergency

Mga serbisyo sa emergency room $0 copay Nasasaklawan ka para sa mga serbisyong emergency mula sa alinmang karapat-dapat na provider, nasa lugar ka man na sineserbisyuhan o malayo sa lugar na sineserbisyuhan. Hindi kailangan ng paunang pahintulot.

Page 13: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 12 ?

Pangangailangan o problema sa kalusugan

Mga serbisyong maaaring kailanganin mo

Ang iyong mga gastos para sa mga provider na nasa-network

Impormasyon ng mga limitasyon, eksepsyon, at benepisyo (mga tuntunin tungkol sa mga benepisyo)

Mga serbisyo ng ambulansya $0 copay Hindi kailangan ng paunang pahintulot para sa mga serbisyo ng emergency na ambulansya. Kailangan ng paunang pahintulot para sa palagiang ginagawang transportasyon ng ambulansya.

Madaliang pangangalaga $0 copay Nasasaklawan ka para sa mga madaliang kinakailangan na serbiyo mula sa alinmang karapat-dapat na provider, nasa lugar ka man na sineserbisyuhan ng plan o malayo sa lugar na sineserbisyuhan ng plan. Hindi kailangan ng paunang pahintulot.

Kailangan mo ng pangangalaga ng ospital

Pamamalagi sa ospital $0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor. Kailangan ng paunang pahintulot.

Pangangalaga ng doktor o siruhano $0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Kailangan mo ng tulong para gumaling o makakuha ng mga espesyal na pangangailangang pangkalusugan

Mga serbisyo ng rehabilitasyon $0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor. Kailangan ng paunang pahintulot.

Medikal na kagamitan para sa pangangalaga sa bahay

$0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Dalubhasang pangangalaga (skilled nursing care)

$0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor. Kailangan ng paunang pahintulot.

Page 14: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 13 ?

Pangangailangan o problema sa kalusugan

Mga serbisyong maaaring kailanganin mo

Ang iyong mga gastos para sa mga provider na nasa-network

Impormasyon ng mga limitasyon, eksepsyon, at benepisyo (mga tuntunin tungkol sa mga benepisyo)

Kailangan mo ng pangangalaga sa mata

Mga eksaminasyon sa mata $0 copay Ang mga diyagnostikong eksamen sa mata mula sa mga provider ng network ay nasasaklawan sa buong taon. Ang mga palagiang ginagawang eksamen sa mata at mga refraction mula sa mga provider ng network ay nasasaklawan minsan sa bawat taon.

Mga salamin sa mata o mga contact lens

$0 copay Ang mga salamin sa mata o contact lens mula sa mga provider ng network, nang hanggang sa isang pinakamataas na kabuuang halaga na $200, ay nasasaklawan tuwing dalawang taon.

Kailangan mo ng mga serbisyo sa pandinig o tainga

Mga screening sa pandinig $0 copay Ang isang palagiang ginagawang eksamen na pagsusuri sa pandinig kada taon mula sa isang provider ng network ay sinasaklawan.

Mga hearing aid $0 copay Mga hearing aid hanggang sa isang pinakamataas na kabuuang halaga na $1,510 mula sa mga provider ng network, ay nasasaklawan maliban lang kung buntis ka o naninirahan sa isang nursing facility.

Mayroon kang hindi gumagaling na kundisyon, tulad ng diyabetes o sakit sa puso

Mga serbisyo para tumulong pangasiwaan ang iyong sakit

$0 copay Nasasaklawan ka para sa pagsasanay sa sariling pangangasiwa mula sa mga provider ng network. Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Mga supply at serbisyo ng diabetes $0-$8.25 na copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot. Ang mga supply at serbisyo ng diabetic ay limitado sa mga partikular na tagamanupaktura.

Page 15: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 14 ?

Pangangailangan o problema sa kalusugan

Mga serbisyong maaaring kailanganin mo

Ang iyong mga gastos para sa mga provider na nasa-network

Impormasyon ng mga limitasyon, eksepsyon, at benepisyo (mga tuntunin tungkol sa mga benepisyo)

Mayroon kang kundisyon hinggil sa pag-iisip at kalusugan

Mga serbisyong hinggil sa pag-iisip o kalusugan hinggil sa pag-uugali

$0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

May problema ka sa pang-aabuso sa droga

Mga serbisyo para sa pang-aabuso sa droga o alak

$0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Kailangan mo ng mga serbisyo ng pangmatagalang kalusugan hinggil sa pag-iisip

Pangangalaga ng inpatient sa ospital para sa mga taong nangangailangan ng pangangalaga sa kalusugan hinggil sa pag-iisip

$0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor. Kailangan ng paunang pahintulot. Nasasaklawan ka para sa mga serbisyong medikal na kinakailangan ng inpatient ng psychiatric na ospital bilang kalabisan ng 190-araw na limit ng habambuhay ng Medicare nang walang gastos ayon sa lokal na ahensya ng kalusugan hinggil sa pag-iisip ng county.

Kailangan mo ng matibay na kagamitang medikal (durable medical equipment - DME)

Mga wheelchair $0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Mga tungkod $0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Mga saklay $0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Mga andador $0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Oxygen $0 copay Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Page 16: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 15 ?

Pangangailangan o problema sa kalusugan

Mga serbisyong maaaring kailanganin mo

Ang iyong mga gastos para sa mga provider na nasa-network

Impormasyon ng mga limitasyon, eksepsyon, at benepisyo (mga tuntunin tungkol sa mga benepisyo)

Kailangan mo ng tulong sa pamumuhay sa bahay

Mga pagkain na dinadala sa iyong bahay

$0 copay Maaaring masaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

Mga serbisyo sa bahay tulad ng paglilinis o pangangalaga ng bahay

$0 copay Maaaring masaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

Mga pagbabago sa iyong bahay tulad ng mga rampa at daanan ng wheelchair

$0 copay Maaaring masaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

Katulong sa pangangalaga sa sarili (Maaari kang tumanggap ng sarili mong katulong. Tawagan ang Member Services para sa higit na impormasyon.)

$0 copay Maaaring masaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

Pagsasanay para tulungan kang mabayaran o mga trabaho na hindi binabayaran

$0 copay Maaaring masaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

Mga serbisyo para sa pangangalagang pangkalusugan sa bahay

$0 copay Maaaring masaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

Page 17: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 16 ?

Pangangailangan o problema sa kalusugan

Mga serbisyong maaaring kailanganin mo

Ang iyong mga gastos para sa mga provider na nasa-network

Impormasyon ng mga limitasyon, eksepsyon, at benepisyo (mga tuntunin tungkol sa mga benepisyo)

Mga serbisyo para tulungan kang mabuhay sa sarili mo

$0 copay Maaaring masaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

Mga serbisyong pang-araw para sa may sapat na gulang o iba pang serbisyo ng suporta

$0 copay Maaaring masaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

Kailangan mo ng lugar para manirahan kasama ng mga taong available para tulungan ka

Tinutulungan sa pamumuhay o iba pang serbisyo ng pabahay

$0 copay Maaaring masaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

Pangangalaga sa nursing home $0 copay Maaaring masaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

Kailangan ng pahinga ang iyong caregiver

Pangangalaga para sa panandaliang ginhawa

$0 copay Maaaring masaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

Page 18: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 17 ?

Iba pang serbisyo na sinasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal Mediconnect Plan

Hindi ito isang kumpletong listahan. Tawagan ang Member Services o basahin ang Handbook ng Miyembro para malaman ang tungkol sa iba pang nasasaklawang serbisyo.

Iba pang serbisyo na nasasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Ang iyong mga gastos para sa mga provider na nasa-network

Palagiang ginagawang pag-aaral hinggil sa mga sakit sa paa (podiatry) $0 copay para sa palagiang ginagawang mga serbisyo ng podiatry: • Nasasaklawan hanggang sa isang pagbisita tuwing tatlong buwan • Kailangan ng referral mula sa iyong doktor Ang mga eksklusyon at limitasyon ay lumalapat sa mga Serbisyong Medikal at Pag-oopera

Transportasyon sa palagiang ginagawa $0 copay • Nasasaklawan nang hanggang 30 biyahe kada taon sa mga

lokasyon na naaprobahan ng plan • Maaaring kailangan ng paunang pahintulot

Membership sa Health Club/Fitness Class $0 copay; kasama ang mga klase sa ehersisyo at pagpapalakas sa pamamagitan ng naaprobahang vendor

Krema at mga lampin para sa kawalan ng pagpipigil $0 copay

Acupuncture $0 copay • Limitado sa dalawang serbisyo ng outpatient kada buwan ng

kalendaryo, inihahatid ng mga naaprobahang provider • Lumalapat ang mga tuntunin ng awtorisasyon para sa

karagdagang medikal na kinakailangang mga pagpapatingin

Pagpapayo sa Pagtigil sa Tabako (Tobacco Cessation Counseling) para sa Buntis na mga Babae

$0 copay; maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Mga serbisyo ng Pangangalaga sa Panandaliang Ginhawa (Respite Care Services)

$0 copay; maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Page 19: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 18 ?

Iba pang serbisyo na nasasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Ang iyong mga gastos para sa mga provider na nasa-network

Mga serbisyo ng Sariling-Pinapangasiwaang Personal na Tulong (Self-Directed Personal Assistance Services)

$0 copay • Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung

matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

• Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

• Ibinabatay ang nasasaklawang limitadong benepisyo sa lokal na pagtatasa ng county.

Nasasaklawan para sa isang pinakamahabang 195 oras kada buwan para sa mga miyembro na may mga hindi-malalang kahinaan; pinakamahabang 283 oras kada buwan para sa mga miyembro na may malalang mga kahinaan.

Institusyon para sa mga Serbisyo ng Sakit Hinggil sa Pag-iisip para sa mga indibidwal na 65 o Mas matanda

$0 copay • Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung

matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

• Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Residente ng Nursing Facility Pangangalaga ng Chiropractic at Pangangalaga ng Paa

$0 copay • Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung

matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

• Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Residente ng Nursing Facility Paningin at Hinggil sa Ngipin $0 copay • Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung

matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

• Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Page 20: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 19 ?

Iba pang serbisyo na nasasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Ang iyong mga gastos para sa mga provider na nasa-network

Residente ng Nursing Facility Acupuncture $0 copay • Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung

matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

• Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Residente ng Nursing Facility Mga eksamen sa Pandinig at mga Hearing Aid

$0 copay • Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung

matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

• Maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Multi-Senior Services Program (MSSP) $0 copay • Maaaring nasasaklawan ka para sa mga serbisyong ito kung

matutugunan mo ang mga kinakailangan ng pagkanararapat ng estado.

• Ang mga serbisyo ng Multi-Senior Services Program (MSSP) ay limitado hanggang sa isang pinakamalaking pinapahintulutang halaga bawat taon kada diskresyon ng MMSP.

Medikal na Sasakyan $0 copay; maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Pagpapayo Hinggil sa Nutrisyon $0 copay para sa konsultasyon hinggil sa nutrisyon; maaaring kailangan ng referral mula sa iyong doktor at paunang pahintulot.

Paghahatid ng Pagkain $0 copay • Maaari kang maging karapat-dapat para sa serbisyo na ito

pagkatapos ng pag-uwi mula sa ospital kung ikaw ay: Pauwi na, nasa panganib Nahihirapang maghanda ng pagkain at walang sinuman

para tulungan ka sa iyong bahay • Maaaring kailangan ng paunang pahintulot. • Sinasaklawan hanggang 2 pagkain kada araw para sa 7 araw

ng mga pagkain/pagpaplano.

Page 21: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 20 ?

Mga nasasaklawang serbisyo sa labas ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Hindi ito isang kumpletong listahan. Tumawag sa Member Services para malaman ang tungkol sa iba pang serbisyo na hindi nasasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ngunit available sa pamamagitan ng Medicare o Medi-Cal.

Iba pang serbisyo na nasasaklawan ng Medicare o Medi-Cal Ang iyong mga gastos

Ilang serbisyo ng pangangalaga ng hospisyo $0

Mga serbisyo ng koordinasyon ng paunang-pagbabago at pagkatapos ng pagbabago ng California Community Transitions (CCT)

$0

Ilang serbisyo hinggil sa ngipin, kabilang ang mga cleaning, pasta, at kumpletong pustiso Ang mga serbisyo na nasasaklawan sa ilalim ng Medi-Cal Dental Program ay hindi isinisingil sa iyo. Gayunman, ikaw ang mananagot para sa iyong bahagi ng halaga ng gastos, kung naaangkop. Ikaw ang mananagot sa pagbabayad para sa mga serbisyo na hindi nasasaklawan ng iyong plan o ng Medi-Cal.

Mga serbisyo na hindi sinasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, Medicare, at Medi-Cal Hindi ito isang kumpletong listahan. Tawagan ang Member Services para malaman ang tungkol sa ibang hindi isinasamang serbisyo.

Mga serbisyong hindi sinasaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, Medicare, o Medi-Cal Mga serbisyong itinuturing na hindi makatwiran at kinakailangan, alinsunod sa mga pamantayan ng Medicare at Medi-Cal, maliban lang kung ang mga serbisyong ito ay inilista ng aming plan bilang mga serbisyong nasasaklawan. Experimental na medikal at pag-ooperang paggagamot, mga bagay, at mga gamot, maliban lang kung nasasaklawan ng Medicare o sa ilalim ng naaprubahan ng Medicare na klinikal na pananaliksik na pag-aaral o ng aming plan. • Ang paggagamot na eksperimental at mga bagay ay ang mga hindi karaniwang tinatanggap ng medikal na komunidad. • Tingnan ang iyong Handbook ng Miyembro para sa higit na impormasyon sa mga klinikal na pananaliksik na pag-aaral. Paggagamot na pag-opera para sa nakakatakot na labis na katabaan, maliban lang kapag medikal na kinakailangan ito at ang Medicare ang nagbabayad dtio

Isang pribadong kuwarto sa ospital, maliban lang kapag medikal na kinakailangan ito

Mga nurse sa tungkuling pribado

Page 22: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 21 ?

Mga personal na kagamitan sa iyong kuwarto isang ospital o isang nursing facility tulad ng telepono o telebisyon Full-time na pangangalaga ng nurse sa iyong bahay Mga serbisyo sa maybahay (kasama ang pangunahing tulong sa sambahayan tulad ng paglilinis ng ilaw o paggawa ng pagkain), maliban lang sa mga nasasaklawan ng Medi-Cal Mga pinili o boluntaryong pamamaraan o serbisyo sa pagpapabuti (kasama ang pagbawas ng timbang, pagtubo ng buhok, sekswal na pagganap, pagganap ng atletiko, mga pang-kosmetikong layunin, pag-iwas sa pagtanda at pagganap hinggil sa pag-iisip), maliban lang kapag medikal na kinakailangan. Komestikong pag-oopera o iba pang kosmetikong gawain, maliban lang kung kinakailangan ito dahil sa isang pinsala sa aksidente o para pabutihin ang isang bahagi ng katawan na hindi nahubog nang tama.

• Magbabayad ang plan para sa reconstruction ng isang suso pagkatapos ng mastectomy at para sa paggagamot sa kabilang suso para itugma ito. Regular na pangangalaga hinggil sa ngipin, tulad ng mga cleaning, pasta, o mga pustiso

• Pangangalaga hinggil sa ngipin na kailangan para gamutin ang sakit o pinsala ay maaaring saklawan bilang pangangalagang inpatient o outpatient.

Pangangalagang chiropractic, bukod sa manwal na manipulasyon ng gulugod na konsistente sa mga alituntunin ng nasasaklawan ng Medicare maliban sa mga sinasaklawan ng Medi-Cal. Mga sapatos na pang-orthopedic, maliban lang kung ang mga sapatos ay bahagi ng isang brace sa binti at kasama sa halaga ng brace o ng mga sapatos ay para sa isang taong may sakit na diabetic foot Mga kagamitang pang-suporta para sa mga paa, maliban lang para sa mga sapatos na pang-orthopedic o pang-therapy para sa mga taong may sakit na diabetic foot Radial keratotomy, LASIK na pag-oopera, terapiya sa paningin at ibang mga kagamitang pangtulong sa malabong paningin Magbabayad ang plan para sa mga salamin pagkatapos ng operasyon sa katarata. Pagbabaligtad ng mga procedure ng pag-i-sterilize at mga supply na pampigil sa pagkabuntis na hindi inireseta

Mga serbisyo ng naturopath (ang paggamit sa likas o alternatibong mga paggagamot) maliban sa mga serbisyo ng acupuncture na sinasaklawan ng Medi-Cal Mga serbisyong ibinibigay sa mga beterano sa mga pasilidad ng Veterans Affairs (VA) • Kapag tumatanggap ang isang beterano ng mga serbisyong pang-emergency sa isang ospital ng VA at ang pagbabahagi ng gastos ng VA

ay mas malaki sa pagbabahagi ng gastos sa ilalim na aming plan, ibabalik namin ang diperensya sa beterano. Responsable pa rin ang mga miyembro para sa mga halaga ng kanilang hatian-sa-gastos. Hindi sasaklawan ng plan ang mga serbisyong hindi isinama na nakalista sa itaas. Kahit na makuha mo ang mga serbisyo sa isang emergency room, hindi pa rin sinasaklawan ang mga serbisyo.

Page 23: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 22 ?

Ang iyong mga karapatan bilang isang miyembro ng plan

Bilang isang miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, mayroon kang ilang karapatan. Maaari mong gamitin ang mga karapatang ito nang hindi pinaparusahan. Maaari mo rin gamitin ang mga karapatang ito nang hindi mawawala ang mga serbisyo ng iyong pangangalagang pangkalusugan. Sasabihin namin sa iyo ang iyong mga karapatan nang kahit minsan sa isang taon. Para sa higit na impormasyon sa iyong mga karapatan, mangyaring basahin ang Handbook ng Miyembro. Kasama sa iyong mga karapatan, ngunit hindi limitado, ang sumusunod:

Mayroon kang karapatan sa paggalang, pagkamakatarungan at dignidad. Kasama dito ang karapatan na: » Kumuha ng mga nasasaklawang serbisyo nang hindi

nag-aalala tungkol sa lahi, etniko, bansang pinagmulan, relihiyon, kasarian, edad, kapansanang hinggil sa pag-iisip o pisikal, sekswal na oryentasyon, impormasyong henetiko, kakayahang magbayad, o kakayahang makapagsalita ng Ingles

» Kumuha ng impormasyon sa iba pang anyo (hal., malaking print, braille, at/o audio)

» Maging malaya sa anumang anyo ng pagpipigil o pagbubukod

» Na hindi singilin ng mga provider ng network » Masagot ang iyong mga katanungan at alalahanin

nang kumpleto at nang may paggalang

Mayroon kang karapatan na makakuha ng impormasyon tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan. Kasama dito ang impormasyon sa paggagamot at iyong mga opsyon sa paggagamot. Ang impormasyong ito ay dapat nasa anyo na maiintindihan mo. Kasama sa mga karapatang ito ang pagkuha ng impormasyon sa: » Paglalarawan ng mga serbisyo na nasasaklawan namin » Paano makakuha ng mga serbisyo

» Magkano ang magagastos mo sa mga serbisyo » Mga pangalan ng mga provider ng pangangalagang

pangkalusugan at mga care manager

Mayroon kang karapatan na gumawa ng mga desisyon tungkol sa iyong pangangalaga, kabilang ang pagtanggi sa paggagamot. Kasama dito ang karapatan na: » Pumili ng Primary Care Provider (PCP) at maaari mong

palitan ang iyong PCP sa anumang oras » Magpatingin sa isang provider ng pangangalagang

pangkalusugan ng kababaihan nang walang referral » Mabilis na makuha ang iyong mga nasasaklawang

serbisyo at mga gamot » Malaman ang tungkol sa lahat ng opsyon ng

paggagamot, magkano man ang magagastos o kung nasasaklawan man o hindi ang mga ito

» Tumanggi sa paggagamot, kahit na ipinapayo ng iyong doktor laban dito

» Itigil ang pag-inom ng gamot » Humingi ng pangalawang opinyon. Magbabayad ang

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan para sa gastos ng iyong pangalawang opinyon na pagbisita.

» Lumikha at gumamit ng paunang direktiba, tulad ng isang huling-habilin o kahalili sa pangangalagang pangkalusugan.

Page 24: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 23 ?

May karapatan ka na gamitin nang nasa oras sa pangangalaga nang walang anumang hadlang sa pakikipag-ugnayan at pisikal na daraanan. Kasama dito ang karapatan na: » Makakuha ng pangangalagang medikal nang nasa oras » Pumasok at lumabas sa opisina ng provider ng

pangangalagang pangkalusugan. Nangangahulugan ito na walang hadlang sa pagpasok para sa mga taong may mga kapansanan nang naaayon sa Americans with Disabilities Act.

» Magpatulong ka sa mga interpreter na makipag-usap sa iyong mga doktor at sa iyong health plan. Tumawag sa 1-855-817-5785 (TTY 711) kung kailangan mo ng tulong sa serbisyong ito

Mayroon kang karapatan na humingi ng emergency at madaliang pangangalaga kapag kailangan mo ito. Nangangahulugan ito na mayroon kang karapatan na: » Makakuha ng mga serbisyo na emergency, 24 na oras

kada araw, pitong araw kada linggo, nang walang paunang pag-aproba sa isang emergency

» Magpatingin sa isang wala sa network na provider ng madalian o pangangalagang emergency, kapag kinakailangan

May karapatan kang sa pagiging kompidensyal at pagkapribado. Kasama dito ang karapatan na: » Humingi at makatanggap ng kopya ng iyong mga

medikal na rekord sa isang paraan na maiintindihan mo at para hilingin na baguhin o itama ang iyong mga rekord

» Panatilihing pribado ang impormasyon ng iyong personal na kalusugan

May karapatan kang magreklamo tungkol sa iyong mga nasasaklawang serbisyo o pangangalaga. Kasama dito ang karapatan na: » Maghain ng reklamo o karaingan laban sa amin o sa

aming mga provider. May karapatan ka rin na i-apela ang ilang desisyon na ginawa namin o ng aming mga provider.

» Humingi ng mga serbisyo ng Repaso ng Malayang Medikal ng Medi-Cal o mga bagay na medikal ang gawi mula sa California Department of Managed Health Care

» Humingi ng isang patas na pagdinig ng estado mula sa Estado ng California

» Kumuha ng detalyadong dahilan kung bakit tinanggihan ang mga serbisyo

Para sa higit pang impormasyon tungkol sa iyong mga karapatan, maaari mong basahin ang Handbook ng Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Kung may mga katanungan ka, maaari ka rin tumawag sa Member Services ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Page 25: Santa Clara County, CA 2017

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan: Buod ng mga Benepisyo

Kung may mga katanungan ka, mangyaring tawagan ang Anthem Blue Cross Cal Mediconnect MMP sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time. Libre ang tawag. Para sa higit na Impormasyon, bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp. 24 ?

Kung mayroon kang reklamo o palagay na dapat namin sinaklawan ang isang bagay na tinanggihan namin

Kung may reklamo ka o sapalagay na dapat sinaklawan ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang isang bagay na tinanggihan namin, tawagan ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan sa 1-855-817-5785 (TTY 711). Maaaring magawa mong iapela ang aming desisyon.

Para sa mga katanungan tungkol sa mga reklamo at apela, maaari mong basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Maaari ka rin tumawag sa Member Services ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Maaari ka rin magsumite ng mga apela at karaingan nang nakasulat:

I-mail sa: Medicare Complaints, Appeals and Grievances 4361 Irwin Simpson Road Mail location OH0205-A537 Mason, OH 45040 Kung naghihinala ka ng pandaraya

Ang karamihan sa propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan at mga organisasyon na nagkakaloob ng mga serbisyo ay matapat. Sa kasamaang palad, maaaring may ilan na hindi matapat.

Kung sa palagay mong may ginagawang isang bagay na hindi tama ang doktor, ospital o iba pang parmasya, mangyaring kontakin kami.

Tawagan kami sa Member Services ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Ang mga numero ng telepono ay nasa takip ng buod na ito.

O tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. Maaari mong tawagan ang mga numerong ito nang libre, 24 na oras kada araw, 7 araw kada linggo.

Maaari mo rin bisitahin ang www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx para sa higit na impormasyon.

Page 26: Santa Clara County, CA 2017

H6229_16_28361_I 08/05/2016 ACADMEM-0353-16

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) ay sumusunod sa mga ipinapairal na mga Federal na batas sa mga

karapatang sibil at hindi nagdidiskrimina, nag-iitsapuwera sa mga tao, o nagtatrato nang iba sa kanila ayon sa lahi, kulay, bansang pinagmulan,

kasarian, edad o kapansanan sa mga programa at aktibidad na pangkalusugan nito. Ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ay naglalaan

ng mga libreng ayuda at serbisyo sa mga taong may kapansanan upang epektibong makausap kami at naglalaan ng libreng serbisyo ng wika sa

mga taong ang pangunahing wika ay hindi Ingles tulad ng mga kwalipikadong tagasaling-wika o interpreter at mga impormasyong nakasulat sa

ibang wika. Ang mga serbisyong ito ay maaaring makakamit sa pamamagitan ng pagtawag sa numero ng serbisyo sa kostumer na nasa likod ng

iyong ID card ng miyembro. Kung sa palagay mo ay hindi naidulot ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ang mga serbisyong ito o

nagdiskrimina sa ibang paraan ayon sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan, o kasarian, maaari kang magsampa ng reklamo sa

Compliance Coordinator:

Medicare Complaints, Appeals & Grievances:

Mailstop: OH0205-A537 4361 Irwin Simpson Road

Mason, OH 45040 Fax: 1-888-458-1406

Kung kailangan mo ng tulong sa pagsasampa ng hinaing, ang Compliance Coordinator ay nakahandang tumulong sa iyo. Maaari ka ring

magsampa ng reklamong tungkol sa karapatang sibil sa U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights nang elektroniko

sa pamamagitan ng Office for Civil Rights Complaint Portal, na makikita sa https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o sa pagsulat at

pagtawag sa telepono: U.S. Department of Health and Human Services; 200 Independence Ave., SW; Room 509F, HHH Building; Washington,

D.C. 20201; 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Ang mga form para sa pagreklamo ay matatagpuan sa

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang sagutin ang anumang tanong mo tungkol sa iyong planong

pangkalusugan o paggamot. Upang kumuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-855-817-5785 TTY 711 Lunes hanggang

Biyernes mula 8 n.u. hanggang 8 n.g. sa oras sa Pasipiko. May isang taong nagsasalita ng Tagalog/Wika ang makakatulong sa iyo. Ito ay

libreng serbisyo.

Ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) ay hindi nagdidiskrimina, nag-iitsapuwera ng mga tao, o

nagtatrato sa kanila nang iba ayon sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, kasarian, edad o kapansanan sa mga programa at aktibidad

na pangkalusugan nito.

Page 27: Santa Clara County, CA 2017

Y0071_H6229_15_21930_U CMS ACCEPTED 10/12/2014 ACADMKT-0143-16

Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-855-817-5785 (TTY 711). Someone who speaks English can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-855-817-5785 (TTY 711). Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务,帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要此翻译服务,请致

电 1-855-817-5785 (TTY 711)。我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项免费服务。

Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問,為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯服務,請致電

1-855-817-5785 (TTY 711)。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這 是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-855-817-5785 (TTY 711). Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-855-817-5785 (TTY 711). Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-855-817-5785 (TTY 711) sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-855-817-5785 (TTY 711). Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역

서비스를 이용하려면 전화 1-855-817-5785 (TTY 711)번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다.

이 서비스는 무료로 운영됩니다.

Page 28: Santa Clara County, CA 2017

Y0071_H6229_15_21930_U CMS ACCEPTED 10/12/2014 ACADMKT-0143-16

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-855-817-5785 (TTY 711). Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Arabic:

( TTT 711)يك سوى االتصال بنا على إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على مترجم فوري، ليس علسيقوم شخص ما يتحدث العربية. 5785-817-855-1 .بمساعدتك. هذه خدمة مجانية

Hindi: हमारे स्वास््य या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्त दभुाषिया सेवाए ँउपिब्ध हैं. एक दभुाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-855-817-5785 (TTY 711) पर फोन करें. कोई व्यक्तत जो हहन्दी बोिता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सवेा है.

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-855-817-5785 (TTY 711). Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-855-817-5785 (TTY 711). Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-855-817-5785 (TTY 711). Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-855-817-5785 (TTY 711). Ta usługa jest bezpłatna.

Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に、無料の通訳サービスがありま

すございます。通訳をご用命になるには、1-855-817-5785 (TTY 711)にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたし

ます。これは無料のサー ビスです。

Page 29: Santa Clara County, CA 2017

Y0071_H6229_15_21930_U CMS ACCEPTED 10/12/2014 ACADMKT-0143-16

Armenian: Մենք ունենք անվճար թարգմանչական ծառայություններ, որպեսզի պատասխանենք ձեր որևէ հարցերին,

որոնք դուք կարող եք ունենալ ձեր առողջապահական կամ դեղորայքի ծրագրի մասին: Թարգմանիչ ձեռք բերելու

համար պարզապես զանգահարեք մեզ 1-855-817-5785 (TTY 711) հեռախոսահամարով: Հայերեն խոսացող որևէ մեկը

կարող է օգնել ձեզ: Այս ծառայությունն անվճար է:

داشته باشید عرضه می کنیم. برای :Farsiمورد برنامه درمانی یا داروئی ما ما خدمات ترجمه شفاهی رایگان را برای پاسخگوئی به هرگونه سؤاالتی که ممکن است در

دریافت خدمات مترجم شفاهی، کافیست با ما به شماره

1-855-817-5785 (TTY 711) .تماس بگیرید. شخصی که به فارسی صحبت می کند می تواند به شما کمک کند. این خدمات به طور رایگان عرضه می شوند

Hmong: Peb muaj kev pab cuam txhais lus pub dawb los mus teb cov lus nug uas tej zaum koj yuav muaj hais txog peb cov ntawv kho mob los yog muab tshuaj. Yog koj xav tau ib tug neeg txhais lus, cia li hu rau peb ntawm 1-855-817-5785 (TTY 711). Yuav muaj ib tub neeg uas hais Lus Hmoob pab tau koj. Qhov no yog ib qho kev pab cuam pub dawb.

Khmer: យ ើងខ្ញុំផ្តល់ជូនយេវាបកប្របយោ ឥតគិតថ្លៃយ ើម្បីយ្ៃើ េុំណួរនានាប្ លអ្នកអាចមាន អ្ុំពីប្ផ្នការេុខភាព ឬថ្ន ុំរបេ់យ ើងខ្ញុំ។ យ ើម្បីទទួលបានអ្នកបកប្រប េូម្ទូរេ័ពទម្កយ ើងខ្ញុំតាម្រ ៈយលខ 1-855-817-5785 (TTY 711)។ អ្នកប្ លនិយា ភាសាប្ខែរ អាចជួ យោកអ្នកបាន។ យនេះគឺជាយេវាឥតគិតថ្លៃ។

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan is a health plan that contracts with both Medicare and Medi-Cal to provide benefits of both programs to enrollees. Anthem Blue Cross is the trade name for Blue Cross of California. Anthem Blue Cross and Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. are independent licensees of the Blue Cross Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association.

Page 30: Santa Clara County, CA 2017

ACADMKT-0137-16 08.16 TA

Ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ay isang health plan na kumokontrata sa parehong Medicare at Medi-Cal para magkaloob ng mga benepisyo ng parehong mga programa para sa mga nagpatala. Ang Anthem Blue Cross ay ang pangalang pangkalakal ng Blue Cross of California. Ang Anthem Blue Cross at Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. ay mga independiyenteng nilisensyahan ng Blue Cross Association. Ang ANTHEM ay isang rehistradong tatak-pangkalakal ng Anthem Insurance Companies, Inc. Ang pangalan at simbolo ng Blue Cross ay mga rehistradong marka ng Blue Cross Association.

H6229_17_27676_U_TA CMS Accepted 08/15/2016

May mga katanungan?

Tawagan kami nang toll free sa 1-855-817-5785 (TTY 711)Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time o bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp.