Definicin Trastorno de la respiracin durante el dormir
caracterizado por una obstruccin parcial y prolongada de la va area
y/o una obstruccin completa intermitente (apnea obstructiva) que
interrumpe la ventilacin normal durante el dormir y los patrones
normales del sueo.
Epidemiologa
Epidemiologa Ronquido habitual 3 al 35% en nios menores de 13
aos 8 al 12% en 2 a 8 aos
SAOS Picos 2 al 3% de los nios en edad escolar 13% de los nios
de 3 a 6 aos Poblaciones de riesgo
Ronquido
Apnea
Factores de riesgo Ronquido habitual
Comorbilidades peditricas Edema de la mucosa nasal Anomalas
craneofaciales Sndrome de Down
Obesidad Genticos Hipertrofia amigdalina
Fisiopatologa
Factores Anatmicos Estructuras seas Maxilar estrecho,
retrognatia mandibular, longitud en la parte inferior de la cara y
una posicin caudal del hioides.
Tejidos blandos Anillo de Waldeyer, paladar blando, lengua
Desproporcin con estructuras seas
Obesidad
Factores Anatmicos Vas areas altas ms estrechas
Posicin ms alta de la laringe Mayor laxitud de los tejidos Mayor
flexibilidad cartilaginosa de los tejidos de soporte
Episodios Activacin del sistema simptico
Estrs oxidativo Disfuncin endotelial
Aumento de la agregacin plaquetaria Disregulacin metablica
Inflamacin
Obstruccin
Apnea/Hipopnea Presin intratorcica negativa
Hipoxemia/Hipercapnia Ausencia de respiracin Presin transmural del
ventrculo izquierdo Retorno venoso al ventrculo derecho
Estimulacin de quimioreceptores
Bloqueo de aferencias inhibitoriasDesplazamiento del tabique
hacia la izquierda
Aumento del tono simptico
Vasoconstriccin generalizada
Precarga del ventrculo derecho Postcarga de ambos
Aumento de la presin arterial
Volumen sistlico No hay relajacin diastlica
Aumento del consumo miocrdico de oxgeno
Episodios Microdespertares Alteraciones neurolgicas Alteracin de
la arquitectura del sueo
Hipoxia intermitente Radicales libres Citocinas inflamatorias
Molculas de adhesin endotelial
Factores funcionales Msculos farngeos Prdida de actividad fsica
y tnica
Mecanismo de obstruccin Ley de Bernouille
Fases del sueo Sueo REM
Arousals
Inflamacin Inflamacin local Leucotrienos
Inflamacin sistmica PCR
Marcadores de inflamacin Morbilidad
Episodios peditricos Mayor estimulacin respiratoria central
Menor colapsabilidad de la va area Hipoventilacin obstructiva
Mayor umbral de alertamientos SARVAS
Continuo de Obstruccin Ronquido Primario
Sndrome de Aumento de Resistencia de la Va Area Superior
Sndrome de Apnea (Hipopnea) Obstructiva del Sueo
Fenotipos Tipo clsico Facies adenoidea
Tipo adulto Obesidad, cuello corto
Tipo congnito Micrognatia, hipoplasia mandibular,
macroglosia,
retrognatia, anomalas complejas
Manifestaciones Clnicas
3 a 12 meses Sueo nocturno interrumpido con llanto repetitivo
Ciclo sueo/da no bien establecido Respiracin ruidosa o ronquido
Sudoracin nocturna Mala succin Ausencia del patrn normal de
crecimiento Observacin de eventos apneicos Reporte de evento que
aparentemente amenaza la vida Otalgia o IVU a repeticin
1 a 3 aos Respiracin ruidosa o ronquido Sueo agitado o sueo
nocturno interrumpido Ataques de llanto o terrores nocturnos
Conducta diurna agresiva o amargada Fatiga diurna Sudoracin
nocturna Respiracin oral Mala alimentacin o falla en el desarrollo
IVU a repeticin Episodios apneicos presenciados
Preescolares Ronquido regular y fuerte Respiracin oral Babeo
durante el dormir Sueo agitado Despertares nocturnos Despertares
confusos Sonambulismo Diaforesis nocturna Posiciones anormales
durante el dormir Enuresis persistente Conducta diurna anormal
Difcil de despertar Cefalea diurna Necesita ms siestas Mala
alimentacin Problemas del crecimiento
Escolares Ronquido regular y sonoro Sueo agitado Posiciones
anormales Insomnio Fase retrasada Despertar confuso Sonambulismo
Somniloquios Enuresis Diaforesis nocturna Dficil de despertar
Respiracin oral Babeo Cefalea matutina Fatiga diurna Somnolencia
diurna Conductas anormales Dificultad aprendizaje Patrn anormal
crecimiento Pubertad retrasada Problemas dentales
Ronquido Ms comn (10-12%)
Resuelve en un 50% Progresa en un 10% Inspiratorio y espiratorio
Muy intenso, irregular En cualquier postura
Apnea 2 eventos respiratorios con un cese del flujo > 90%
Parada respiratoria Esfuerzo por respirar Labios cianticos
Tiraje
Obstruccin nasal y sudoracin nocturna
Respiracin bucal nocturna/diurna Aumento del esfuerzo
respiratorio Aumento en la sudoracin nocturna
Somnolencia diurna Presente en nios y adolescentes sanos
Latencia al sueo disminuida Sueo insuficiente Sueo fragmentado
Necesidades incrementadas SAOS 2%/33%
Enuresis Miccin involuntaria durante el sueo
2/semana en mayores de 5 aos. Menor al 2% a partir de los 13
aos. Aumento de produccin y excrecin salina. Mejora con ventilacin
Evaluacin de otros trastornos
Terrores nocturnos y sonambulismo
Despertar incompleto del no-REM Primeras horas del sueo 17%
terrores / 40% sonambulismo SAOS precipitante
Trastornos cognitivoconductuales Trastorno de dficit de atencin
e hiperactividad Somnolencia diurna Rendimiento escolar
Irritabilidad Enclaustramiento social
Depresin
Complicaciones del SAOS Cor pulmonale con falla cardaca e
hipertensin pulmonar. Hipertensin sistmica Alteraciones del
crecimiento Sndrome metablico
Diagnstico
Valorar cara y ventilacin nasal Respiracin oral Saludo alrgico
Antecedentes traumticos
Exploracin fsica
Alteraciones del habla
Alteraciones maxilares Peso y Talla
Fascies Adenoidea Nariz poco desarrollada y narinas
verticalizadas. Ojeras. Labio superior corto, laxo, evertido y
protrusivo Labio inferior tenso, retrusivo e interpuesto entre
los
incisivos superiores e inferiores. Incompetencia labial Surco
labiomentoniano marcado, mentn retrusivo
Exploracin Fsica Rinoscopa anterior Desviacin septal Rinorrea
Plipos
Cavidad oral Paladar Tamao de amgdalas
Exploracin Fsica Fibroendoscopa Mejor que radiologa
Estudio cefalomtrico en alteraciones craneofaciales
Otros estudios
Niveles de Obstruccin Regin de traslape de amgdalas y
adenoides
Segmento retropalatal
Segmento retrogloso
Polisomnografa Estndar de oro.
8 horas de duracin. Registro de parmetros fisiolgicos, que
dependen de la enfermedad a estudiar. Posibles diurnos en
lactantes
Variables Polisomnogrficas Electroencefalografa
Electrooculograma Electomiografa submentoneana
Electrocardiografa Esfuerzo respiratorio Flujo nasal u oral va
termistor, presin nasal
Variables Polisomnogrficas Saturacin oxgeno
CO2 al final de la espiracin Posicin corporal Movimiento de
extremidades Registro del ronquido o vibracin Registro de
audio/vdeo por medio de sensor infrarrojo
Termistor Punta nasal Trax Abdomen
Hipopnea
Termistor Punta nasal Trax Abdomen
Apnea Obstructiva
Indicaciones SAOS
SARVAS Control post quirrgico SAOS Epilepsias nocturnas
Parasomnias Etiologa de somnolencia excesiva diurna
Criterios Diagnsticos IAH > 1 o IER 1.5 en menores de 12
aos.
IAH > 5 en adolescentes. Nadir de desaturacin de O2 <
91%
Cambio del nadir del O2 de la lnea base > 9% CO2 mximo al
final de la espiracin > 54 mmHg Aumento del CO2 al final de la
espiracin > 50 mm Hg por > 25% del tiempo total de sueo
Clasificacin de Gravedad SAOS leve IAH 1 a 5 SAOS moderado IAH 5
a 10 SAOS severo IAH mayor de 10.
Desventajas Costosa No siempre posible realizarla
sistemticamente.
Controversia sobre valor de una PSG Falta de consenso. Efecto de
la primera noche
Otros Mtodos de Registro Poligrafa respiratoria No validada en
nios No vigilada No EEG (falsos negativos) (no alertamientos)
Pulsioximetra Slo SatO2 No descarta SAOS
Criterios Diagnsticos A. El cuidador del nio reporta ronquido,
respiracin laboriosa u obstruida, o ambos durante el sueo del
nio.
Criterios Diagnsticos B. El cuidador reporta observar al menos
uno de los siguientes:1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Movimientos paradjicos
de la caja torcica durante la inspiracin Despertares al movimiento
Diaforesis Hiperextensin del cuello durante el sueo Somnolencia
excesiva diurna, hiperactividad o conducta agresiva. Cefaleas
matutinas. Enuresis secundaria.
Criterios Diagnsticos C. Registro polisomnogrfico demuestra 1 o
ms eventos respiratorios calificables por hora ( apnea o
hipopnea de al menos 2 ciclos de duracin).
Criterios Diagnsticos D. Registro polisomnogrfico que demuestra
1 o 2:1. Se observa al menos uno de los siguientes:a. Despertares
frecuentes del sueo asociados con aumento del
esfuerzo respiratorio.b. Desaturacin arterial de oxgeno en
asociacin con episodios apneicos.
c.d.
Hipercapnia durante el sueoCambios de presin esofgica
marcadamente negativos.
Criterios Diagnsticos 2. Perodos de hipercapnia, desaturacin o
hipercapnia
y desaturacin asociados con ronquido, movimientoparadjico de la
caja torcica durante la inspiracin y al menos uno de los
siguientes:a. b. Despertares frecuentes del sueo Cambios
marcadamente negativos de la presin esofgica
Criterios Diagnsticos E. El desorden no se explica mejor por
otro trastorno actual del sueo, trastornos mdico o neurolgico, uso
de medicamentos o trastorno de abuso de sustancias.
Tratamiento
Tratamiento Mdico Reduccin de peso
Esteroides intranasales Efectividad persistente hasta 2 meses
Reduccin de citocinas inflamatorias
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Tratar
comorbilidades Asma, alergias, RFL.
Tratamiento Quirrgico Ronquido habitual Consenso en que no
necesita tratamiento. Considerar si son respiradores habitualmente
orales con hipertrofia amigdaloadenoidea.
Adenoidectoma Aislada Dudas de su eficacia. Combinacin con
amigdalectoma. Uso de esteroides orales.
Adenoamigdalectoma Normaliza el cuadro respiratorio nocturno, de
la
sintomatologa nocturna y la reversin de susposibles
complicaciones. Mejora la calidad de vida de los nios intervenidos.
Desciende la utilizacin de los recursos santiarios.
Adenoamigdalectoma Necesaria PSG previa. Actitud expectante en
SAOS leve mayores, amgdalas pequeas y sin obesidad Reversibilidad
puede ser incompleta. Eficaz en un 66 82%/33 45% Persistencia del
20 60.5% Realizar PSG postquirrgica
Causas del Frcaso de Adenoamigdalectoma Cornetes hipertrficos.
Desviacin septal. Mallampati III/IV. Retrognatia.
Obesidad mrbida. IAH > 20/hora. Posicin de la lengua.
Tcnicas de Adenoidectoma Tcnica clsica: exresis mediante
cucharilla
adentomo Electrodiseccin Microdebrider Radiofrecuencia
Parcial
Tcnicas de amigdalectoma Tonsiltomo o guillotina de Sluder
Bistur fro o tijeras Electrodiseccin Bistur armnico Microdebrider
Radiofrecuencia Lser
Complicaciones Complicaciones del 6 al 9% sin SAOS, 16 al 27% en
SAOS, sobre todo en < 3 aos. Deshidratacin Complicaciones
anestsicas Hemorragia Compromiso respiratorio Estenosis nasofarngea
Insuficiencia velofarngea Muerte
Uvulopalatofaringoplasta Hipotona neuromuscular.
Sndrome de Down. Obesdiad Estenosis nasofarngea Fallo de AA o
CPAP
Ciruga Craneofacial Avance maxilofacial mediante
distraccinosteognesis. Avance mandibular mediante distraccin
osteognesis
Macroglosia y ptosis lingual Reseccin del borde lingual,
reseccin en cua del
tejido lingual. Radiofrecuencia de base lingual y lser.
Suspensin poco utilizada
Ciruga Larngea Tumores, papilomatosis, malformaciones
congnitas.
Reseccin quirrgica. Lser de CO2 Traqueostoma Epiglotoplasta,
supraglotoplasta, tratamiento de los repliegues ariepiglticos
cortos
Traqueostoma Absolutamente eficaz.
Evitada al mximo. Tratamiento transitorio. No de eleccin.
Anomalas craneofaciales o parlisis cerebral.
Tratamiento Obstruccin Fosas Nasales
Estenosis o atresia de coanas.
Desviaciones del tabique nasal. Insuficiencia valvular. Plipos
nasales Otros
CPAP Turbina que trasmite el aire a una presin determinada
y constante a travs de una mascarilla nasal adaptada ala cara
del sujeto y fijada con arns. Segunda opcin en poblacin peditrica
tras la ciruga. Presin menor, necesario reevaluar regularmente
Indicaciones No candidatos a ciruga
No han respondido a ciruga SAOS asociado a otras enfermedades
Sin comorbilidades con SAOS residual postquirrgico Perodo pre
quirrgico para estabilizar a los nios con riesgo de compromiso pos
intervencin
nterin del crecimiento hasta la ciruga.
Eficacia, tolerancia y adaptacin Reduccin en un 92% del IAH, 15%
de mejora en la
saturacin de oxgeno, 63% de pacientes dejan de roncar. Baja
tolerancia Percepcin subjetiva de los padres sobreestima el
cumplimiento. Mejora en ronquido y respiracin nocturna
Desventajas Ms trabajo para colocar la mascarilla Carencia del
material Valoracin de presin en PSG Adaptacin a la mascarilla
Complicaciones Intolerancia Dermatitis irritativa Conjuntivitis
irritativa Hipercapnia Distensin gstrica Aspiracin alimentaria
Hiperinsuflacin pulmonar Herniacin orbitaria
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