J Fr. Ophtalmol., 2004; 27, 2, 184-187© Masson, Paris, 2004.

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CAS CLINIQUE

Sarcome granulocytique orbitaire révélantl’acutisation d’un syndrome myélodysplasique

À propos d’un cas

S. Blanchard (1), P. Labalette (1), D. Jourdel (1), V. Dédès (1), X. Leleu (2), A.-F. Dillie (2), P. Fenaux (2), J.-F. Rouland (1)

(1) Service d’Ophtalmologie,(2) Service des Maladies du Sang, Hôpital Claude Huriez, Lille.Correspondance : S. Blanchard, Service d’Ophtalmologie, Hôpital Claude Huriez, rue Michel Polonovski, 59037 Lille cedex. E-mail : sylvainblan@yahoo.frReçu le 6 août 2002. Accepté le 17 novembre 2003.

Orbital granulocytic sarcoma revealing acute myeloblastic syndrome: a case study

S. Blanchard, P. Labalette, D. Jourdel, V. Dédès, X. Leleu, A.-F. Dillie, P. Fenaux, J.-F. Rouland

J. Fr. Ophtalmol., 2004; 27, 2: 184-187

Granulocytic sarcoma is a rare orbital complication of acute leukemia. It concerns primarily childrenunder 10 years of age suffering from primitive acute myeloid leukemia. As this type of symptomcan sometimes affect the elderly during the acute phase of myelodysplastic syndrome, it raises aproblem with diagnosis and consequently with therapeutic treatments. We report the case of a77-year-old female patient who had acute inflammatory proptosis during regressive right ethmoidi-tis. The diagnosis was reached by computed tomography showing an extraconical intraorbitaltumor sprouting from the sinus, and by clinical examination and confirmed by the hematologicalinvestigation. Acute proptosis developing in an acute myeloblastic leukemia context heavily swayeddiagnosis towards orbital granulocytic sarcoma. Chemotherapy by cytarabine and hydroxycarba-mide associated with intravenous corticoid therapy resulted in complete disappearance of the prop-tosis within 10 days. This case report is a reminder of this peculiar sign of tumoral syndrome inacute myeloid leukemia. We also discuss different diagnostic methods and various therapeuticapproaches, and analyze the disease course and patient follow-up.

Key-words:

Granulocytic sarcoma, orbital neoplasm, myelodysplastic syndrome, acute myelo-blastic leukemia, intravenous chemotherapy.

Sarcome granulocytique orbitaire révélant l’acutisation d’un syndrome myélo-dysplasique. À propos d’un cas

Le sarcome granulocytique est une complication orbitaire rare des leucémies aiguës et concerneessentiellement les enfants de moins de 10 ans présentant une leucémie aiguë myéloïde

denovo

. Ce type d’atteinte se rencontre exceptionnellement chez le sujet âgé lors de l’acutisationd’un syndrome myélodysplasique, cela pose un problème de diagnostic et par voie de consé-quence de prise en charge thérapeutique. Nous rapportons le cas d’une patiente de 77 ansayant présenté une exophtalmie brutale au décours d’une ethmoïdite droite en voie de réso-lution. Le diagnostic évoqué par l’imagerie qui montre une tumeur intra-orbitaire extraconiqueà point de départ sinusien est confirmé lors du bilan hématologique. Une exophtalmie brutaleévoluant dans un contexte de leucémie aiguë myéloblastique oriente fortement vers le dia-gnostic de sarcome granulocytique. Une chimiothérapie par cytarabine et hydroxycarbamideassociée à une corticothérapie intraveineuse permet d’observer une disparition complète del’exophtalmie en une dizaine de jours. Le but de ce cas clinique est de rappeler ce moded’expression du syndrome tumoral au cours des leucémies aiguës myéloïdes. Nous abordonsaussi les différentes méthodes de diagnostic, les différents abords thérapeutiques, l’évolutionet la surveillance des patients.

Mots-clés :

Sarcome granulocytique, tumeur orbitaire, syndrome myélodysplasique, leucémieaiguë myéloblastique, chimiothérapie intraveineuse.

INTRODUCTION

Le sarcome granulocytique (SG) estune tumeur extra-médullaire rarecomposée de cellules myéloïdes im-matures [1]. Chez l’adulte, les locali-sations les plus fréquentes sont l’os,le système nerveux central, la peauet le tractus uro-génital [2, 3]. Ilcomplique le plus souvent, dans undélai variable, une leucémie aiguëmyéloïde (LAM). La présence d’unsarcome granulocytique orbitaire si-gnant l’acutisation d’un syndromemyélodysplasique (SMD) est un ta-bleau rare [4, 5]. Son incidence estévaluée à 4,3 % de l’ensemble desSG [5]. L’association des signes clini-ques ophtalmologiques, des anoma-lies hématologiques et radiologiquesa permis ce diagnostic chez cette pa-tiente. Le décès de cette dernièrequelques mois plus tard confirme lecaractère péjoratif de cette tumeurorbitaire. Il s’agit de la seconde des-cription d’un sarcome granulocyti-que orbitaire compliquant une ané-mie réfractaire avec excès de blastes(AREB) [5].

OBSERVATION

Nous rapportons le cas d’une pa-tiente âgée de 77 ans ayant consultéen ophtalmologie suite à l’apparitionbrutale d’une exophtalmie droite au

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décours d’une éthmoïdite homolatérale infectieuse évo-luant depuis deux semaines. Dans ses antécédents, onretrouvait un syndrome myélodysplasique (AREB) dia-gnostiqué en mars 2001 et qui résistait à un traitementambulatoire par chimiothérapie. L’anamnèse retrouvaitla présence d’un chémosis inflammatoire inférieur droitayant évolué brutalement vers une exophtalmie inflam-matoire avec baisse d’acuité visuelle en 48 heures.L’examen ne retrouvait plus de perception lumineuseau niveau de l’œil droit. Cette exophtalmie était évaluéeà 28 mm à l’exophtalmomètre de Hertel. Elle était axile,irréductible, douloureuse, non vasculaire et associée àun volumineux chémosis d’aspect annulaire

(fig. 1)

.Cette symptomatologie s’accompagnait d’autres signescliniques ophtalmologiques qui réalisaient un syndromede l’apex orbitaire droit complet. L’imagerie par réso-nance magnétique montrait un infiltrat tissulaire extra-conique qui envahissait l’ensemble de l’orbite droitetout en respectant les structures intra-orbitaires

(fig. 2a)

. L’extension concernait aussi tous les sinus del’hémiface droite, la loge temporale, les paupières, et larégion ptérygo-maxillaire droite

(fig. 2b)

. Une originetumorale était suspectée devant l’aspect hétérogène,ostéolytique (lyse de la lame criblée et des cellules eth-moïdales) et l’extension rapidement progressive (quel-ques jours) de l’infiltrat. Le bilan biologique montraitune blastose circulante à l’hémogramme, évoquant uneacutisation du SMD de la patiente. Elle était confirméepar le myélogramme qui retrouvait, après analyse cyto-logique et cytochimique du prélèvement, une leucémieaiguë de type myéloblastique (LAM-2)

(fig. 3)

. L’asso-ciation des signes cliniques, radiologiques et hématolo-giques permettait à elle seule d’établir le diagnostic desarcome granulocytique orbitaire. La nécessité d’uneprise en charge urgente de cette leucopathie maligneainsi que le risque hémorragique important lié à unethrombopénie sévère nous ont dissuadés de réaliser labiopsie tumorale initialement envisagée.

Le traitement étiologique débuté dans le service d’Hé-matologie se composait d’une chimiothérapie par voiegénérale composée d’agents cytostatiques (cytarabineet hydroxycarbamide) en association avec de la dexa-méthasone. Cette prise en charge permit d’observerune régression nette et rapide du processus tumoral or-bitaire sur le plan clinique ; la patiente ne présentaitplus d’exophtalmie ni d’ophtalmoplégie, et à l’imagerieorbito-faciale. Cependant, il persistait une absence deperception lumineuse probablement en rapport avecune neuropathie optique rétro-bulbaire compressived’origine tumorale. Sur le plan hématologique, la pa-tiente était en rémission complète grâce au traitementsystémique. Son décès lors d’une rechute de la LAMquelques mois plus tard confirmait le caractère extrê-mement péjoratif de cette atteinte.

DISCUSSION

Cette présentation clinique rappelle la difficulté du dia-gnostic étiologique d’un syndrome tumoral orbitaire etplus particulièrement lors d’un SG orbitaire, comptetenu de sa très faible fréquence chez le sujet âgé. Ainsi,l’atteinte orbitaire concerne surtout l’enfant de moinsde dix ans de sexe masculin [2, 6, 7] et se retrouve ex-ceptionnellement chez l’adulte qui ne représente que5 % du total des sujets atteints [6, 8]. Ce syndrome tu-moral orbitaire précède l’hémopathie chez 88 % despatients [6] avec un intervalle libre moyen de 5 mois [8].Dans de rares cas, ce tableau complique un syndromemyélodysplasique [4, 5, 9, 10], une leucémie myéloïdechronique voire une leucémie aiguë lymphoblastique[11]. Son expression clinique ophtalmologique la plusfréquente est une exophtalmie inflammatoire, unie oubilatérale [12, 13], rapidement progressive et d’axevariable selon la situation de l’infiltrat tumoral intra-orbitaire. Il peut aussi atteindre la glande lacrymale prin-cipale ou l’uvée ; cette atteinte sera spécifique d’unelocalisation méningée de l’hémopathie [7]. En l’absencede traitement adapté, on peut observer une ophtalmo-plégie par syndrome de la fente sphénoïdale pouvantévoluer secondairement vers un syndrome de l’apex or-bitaire.

L’imagerie orbitaire, bien que peu spécifique, permetd’orienter le diagnostic. La tomodensitométrie montreune masse hétérogène, extensive, ostéolytique, maisqui respecte relativement les éléments intra-orbitaires.Elle est rehaussée par le produit de contraste en péri-phérie, conservant une hypodensité centrale [3, 12]. Àl’imagerie par résonance magnétique, la tumeur appa-raît isointense en mode T1 et T2 aux muscles et aux osavec une prise de contraste homogène [3]. L’examenclinique ophtalmologique et la radiologie n’oriententdonc pas toujours vers cette étiologie qui peut mimerun lymphome orbitaire, une localisation métastatiquevoire une tumeur sinusienne maligne propagée à l’or-bite, comme c’est le cas chez cette patiente.

De plus, la confirmation histologique de l’origine hé-matologique de cette tumeur après biopsie orbitaire estparfois difficile, surtout dans les formes aleucémiques.Les outils actuellement utilisés lors de l’analyse anato-mopathologique sont plus sensibles et la découverted’anomalies lors du bilan hématologique améliore laspécificité du diagnostic étiologique. L’histologie de lapièce montre une prolifération de cellules indifféren-ciées dont l’origine myéloïde est suggérée par l’utilisa-tion de colorants vitaux (coloration de Leder et de May-Grunwald-Giemsa) [8]. Le diagnostic de sarcome gra-nulocytique peut être confirmé par des marqueurs im-munohistologiques spécifiques des lysozymes ainsi quepar la technique « MAC 387 » d’après Stokl

et al.

[8]. Lebilan biologique confirme l’origine hématologique de cesyndrome tumoral en retrouvant une blastose circulante

S. Blanchard et coll. J. Fr. Ophtalmol.

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Figure 1 : Exophtalmie droite inflammatoire avec ptosis paralytique etchémosis inférieur.

Figure 2 : Imagerie cranio-faciale par résonance magnétique.a) Coupe axiale en mode T2 montrant l’exophtalmie axile droite,l’envahissement de la graisse orbitaire, le respect du globe oculaire etdes muscles oculomoteurs ainsi que le comblement des cavités sinu-siennes droites. b) Coupe coronale en mode T2 montrant une masseorbitaire droite extraconique (hypo et isosignal) à point de départ eth-moïdal droit (flèche).Figure 3 : Lame de myélogramme (coloration au May-Grunwald-Giemsa, grossissement 1 000 fois) montrant les blastes avec de grosnoyau (flèches rouges) et des granulations azurophyles intracytoplas-miques nombreuses (flèches noires).

1

2a 2b3

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supérieure à 5 % à l’hémogramme. Le diagnostic deleucémie aiguë myéloblastique repose sur l’analyse dumyélogramme qui doit objectiver une moelle riche avecune blastose supérieure à 30 %. L’étude cytologique etcytochimique des blastes détermine le sous-type de leu-cémie aiguë. La confirmation histologique n’est doncpas nécessaire au diagnostic car la présence d’une LAMdans ce contexte clinique confirme le diagnostic.

Nous avons posé le diagnostic de cette manière chezcette patiente, ce qui a permis de débuter le traitementétiologique en urgence. Ce traitement est hématologi-que et se compose d’une chimiothérapie intraveineusecombinant des agents cytostatiques prescrits par voiegénérale. Une radiothérapie orbitaire peut être associéeen cas de risque important de neuropathie optiquecompressive ou ischémique par occlusion artérielle. Cesthérapeutiques permettent le plus souvent d’observerune diminution spectaculaire du processus tumoral or-bitaire en quelques jours. Le pronostic du sarcome gra-nulocytique est fonctionnel par atteinte du nerf opti-que, mais surtout vital par pancytopénie. L’espérancede vie moyenne est de 7 à 8 mois en cas de sarcomegranulocytique orbitaire, ce qui démontre le caractèrepéjoratif de cette atteinte au cours de l’évolution d’uneleucémie aiguë myéloïde [14]. La surveillance de cesmalades doit être étroite car une récidive locale homo-latérale ou controlatérale est possible. Elle est réaliséepar l’hématologiste qui recherche une rémission com-plète à la numération formule sanguine et au myélo-gramme, ainsi que par l’ophtalmologiste qui surveilleral’amendement de tous les signes tumoraux orbitaires àl’examen clinique et à l’imagerie.

CONCLUSION

La présence d’un sarcome granulocytique orbitaire aucours de l’acutisation d’une anémie réfractaire avec ex-cès de blastes est rare. Cette localisation tumoraleconcerne le plus souvent des enfants de moins de10 ans atteints d’une leucémie aiguë myéloblastique

denovo

. Une numération formule sanguine doit donc être

systématique chez tous les patients présentant un syn-drome tumoral orbitaire. Une prise en charge rapide parles hématologistes afin de débuter une chimiothérapieà visée curative permet d’améliorer le pronostic qui de-meure malgré tout extrêmement péjoratif. L’associationd’une corticothérapie à une radiothérapie à visée dé-compressive peut permettre de réduire les séquellesfonctionnelles.

RÉFÉRENCES

1. Rosenthal R. Ocular manifestations of leukemia, a review. Ophthal-mology, 1983;90:899-90.

2. Neiman RS, Barcos M. Granulocytic sarcoma: a clinicopathologicstudy of 61 biopsied cases. Cancer, 1981;48:1426-37.

3. Ooi GC, Chim CS, Khong PL, Au WY, Lie AK, Tsang KW, Kwong YL.Radiologic manifestations of granulocytic sarcoma in adult leukae-mia. AJR Am J Roentgenol, 2001;176:1427-31

4. Yamagami S, Ando K, Akahoshi T, Yamashita H. Exophthalmos inmyelodysplastic syndrome. Acta Ophthalmol, 1991;69:261-5.

5. Padillo D, Mencia E, Gutierrez E, Martinez MA. Orbital granulocyticsarcoma in a myelodysplastic syndrome. Orbit, 1999;18:287-90.

6. Zimmermann LE, Font RL. Ophthalmologic manifestations of gra-nulocytic sarcoma (myeloid sarcoma or chloroma). Am J Ophthal-mol, 1975;80:975-90.

7. Dhermy P. Le sarcome granulocytaire (chlorome) en ophtalmologie.J Fr Ophtalmol, 1982;5:779-86.

8. Stockl FA, Dolmetsch AM, Saornil MA, Font RL, Burnier MN Jr.Orbital granulocytic sarcoma. Br J Ophthalmol, 1997;81:1084-8.

9. Brock WD, Brown HH, Westfall CT. Extramedullary myeloid celltumor in an elderly man. Arch Ophthalmol, 2001;119:1861-4.

10. Lynette M, Watkins, Heidi D, Remulla, Peter A, Rubbin D. Orbitalgranulocytic sarcoma in a elderly patient. Am J Ophthalmol,1997;123:854-6.

11. Esmaeli B, Medeiros LJ, Myers J, Champlin R, Singh S, Ginsberg L.Orbital mass secondary to precursor T-cell acute lymphoblastic leu-kemia: a rare presentation. Arch Ophthamol, 2001;119:443-612.

12. Bulas RB, Laine FJ, Das Narla L. Bilateral orbital granulocytic sar-coma (chloroma) preceding the blast phase of acute myelogenousleukemia: CT findings. Pediatr Radiol, 1995;25:488-9.

13. Charif Chefchaouni M, Belmekki M, Hajji Z, Tahiri H, Amrani R, ElBakkali M et al. Manifestations ophtalmologiques des leucémiesaiguës. J Fr Ophtalmol, 2002;25:62-6.

14. Belmekki M, el Bakkali M, Abdellah H, Benchrifa F, Berraho A. Épi-démiologie des processus orbitaires chez l’enfant. À propos de54 cas. J Fr Ophtalmol, 1999;22:394-8.