SATUAN ACARA PEMBELAJARAN ( SAP )FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR ( FKUIT )MAKASSAR

TAHUN AJARAN 2009 / 2010

Kode Mata Kuliah : KPJ 400Nama Mata Kuliah : Keperawatan Kesehatan Jiwa.Jumlah SKS : IKelas/Semester : Program B - Makassar / 2Pertemuan : IPenempatan : Semester II ( GENAP )Alokasi Waktu : 2 X 50 menitTahun Akademik : 2009 / 2010

I. Standar Kompetensi

Mahasiswa dapat mengetahui, memahami, dan menguasai landasan theori dan

Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi.

II. Kompetensi Dasar

1. Mahasiswa memahami Konsep Dasar Medik Schizofrenia yang mengakibatkan

munculnya gejala sekunder Halusinasi yang tediri dari Pengertian, Etiologi, Jenis

– Jenis Schizofrenia, Gejala dan Pengobatan.

2. Mahasiswa memahami Konsep Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori

Halusinasi yang terdiri dari Pengertian, Jenis – Jenis Halusinasi, Faktor Penyebab

dan Pathofisiologi

3. Mahasiswa memahami prosedur pelaksanaan Asuhan Keperawatan Klien

dengan Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

III. Indikator

Setelah mengikuti perkuliahan diharapkan mahasiswa :

1. Mampu menjelaskan pengertian dari Schizofrenia

2. Mampu menjelaskan Etiologi dari Schizofrenia

3. Mampu menjelaskan Patofisiologi dari Schizofrenia

4. Mampu menjelaskan Jenis – jenis Schizofrenia

5. Mampu menjelaskan Gejala dari Schizofrenia

6. Mampu menjelaskan Pengobatan atau Therapi dari Schizofrenia

7. Mampu menjelaskan Pengertian Halusinasi

1

8. Mampu menjelaskan Jenis – jenis Halusinasi

9. Mampu menjelaskan Faktor Penyebab Terjadinya Halusinasi

10. Mampu menjelaskan Proses Terjadinya Halusinasi ( Patofisiologi)

11. Mampu menjelaskan dan menguraikan penatalaksanaan Asuhan Keperawatan

pada klien dengan gangguan Persepsi sensori Halusinasi meliputi : Pengkajian,

Diagnosa Keperawatan, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi

IV. Materi Ajar1. Konsep Dasar Medik Schizofrenia

Pengertian

Etiologi

Jenis – jenis Schizofrenia

Gejala - gejala

Pengobatan

2. Konsep Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi :

Pengertian

Jenis – jenis Halusinasi

Faktor Penyebab

Proses Terjadinya ( Patofisiologi )

2 Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

Pengkajian

Diagnosa Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

V. Methode/Strategi Pembelajaran

Ceramah

Diskusi

Tanya Jawab

Penugasan

2

VI. Tahap Pembelajaran

TAHAP KEGIATAN

KEGIATAN DOSENKEGIATAN

MAHASISWAMEDIA & ALAT

PEMBELAJARAN

Pendahuluan 5 menit

Memulai PBM dengan memberi salam dan memperkenalkan diri.

Memberi penjelasan ten-tang deskripsi dan rele-vansi mata kuliah

Menjelaskan Standar Kompetensi dan Kompetensi dasar Mata Kuliah.

Mengkaji pengetahuan awal mahasiswa yang ber-kaitan materi yang akan diajarkan

Membalas salam

Memperhatikan penjelasan dosen

Memperhatikan

Menjawab per-

tanyaan dosen

LCDWhite BoardSpidol

Penyajian 70 menit

Menjelaskan materi :- Konsep dasar Medik

Schizofrenia meliputi : Pengertian, Etiologi, Jenis – jenis Schizofrenia, Gejala – gejala dan Pengobatan / Therapi

-     Konsep Keperawatan Gang-guan Persepsi Sensori Halusinasi meliputi : Pengertian, Jenis – jenis Halusinasi, Faktor Penye-bab, serta Proses terjadinya ( Patofisiologi )

-     Asuhan Keparawatan Klien Dengan Gangguan Persepsi Sensori meliputi Pengka-jian, Diagnosa keper-awatan, Rencana Tindakan Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi

Memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk bertanya

Menjawab pertanyaan Memberikan tugas disertai pen-

jelasan

Mendengarkan, memperhatikan & mencatat hal-hal yang penting

Bertanya & mem-berikan pendapat

Memperhatikan Memperhatikan &

mencatat tugas

LCDWhite boardSpidolTransparan

Penutup25 menit

Mengadakan tes formatif Memberikan umpan balik ten-

tang tugas Menutup dengan salam

Menjawab/me ngerjakan tugas

Memperhatikan Membalas salam

White boardSpidol

3

VII. Alat/Bahan/Sumber Belajar1. Alat : LCD, Laptop, White Board, Spidol, Penghapus

2. Bahan/sumber belajar :

Corwin, 2001, Patologi, EGC, Jakarta

Sacharin, 1996, “Prinsip Keperawatan Jiwa “, Edisi 2, EGC, Jakarta.

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Jiwa, 1985, Ilmu Kesehatan Jiwa, FKUI,

Jakarta.

VIIIPenilaian /Evaluasi

1. Teknik dan Instrumen Penilaian : Absensi kehadiran : 100 % Tugas Mid Semester UAS

2 Kriteria Penilaian = A + T + MS + UAS 4

Keterangan:A       = AbsensiT       = TugasMS       = Mid SemesterUAS    = Ujian Akhir SemesterNA    = Nilai Akhir

4

LAMPIRAN

MATERI AJAR

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI DENGAN HALUSINASI

A. KONSEP DASAR SCHIZOFRENIA

1. Pengertian

- Schizofrenia adalah jiwa yang terpecah belah, adanya kere-

takan atau disharmoni antara proses berfikir, perasaan dan perbuatan.

schisos : pecah belah atau bercabang, phren : jiwa. (Eugen Bleuler).

- Schizofrenia adalah suatu deskripsi sindrom dengan variasi

penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersi-

fat kronis) yang luas serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan

pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya. Umumnya ditandai oleh penyim-

pangan yang fundamental dan karakteristik dari fikiran dan persepsi serta oleh

afek yang tidak wajar atau tumpul (PPDGJ III)

- Gangguan jiwa yang bermanifestasi dalam 3 gangguan

yaitu gangguan alam fikir, alam perasaan dan tingkah laku yang karakteristik

(PPDGJ I)

- Psikosis dengan gangguan dasar kepribadian, distorsi khas

proses fikir, waham yang kadang-kadang aneh, gangguan persepsi, afek ab-

normal yang tidak sesuai situasi (Ilmu Kesehatan Jiwa).

2. Schizofrenia tak tergolongkan

- Schizofrenia tak tergolongkan adalah schizofrenia yang

dikarakteristikkan dengan prilaku yang disorganisasi dan gejala-gejala psiko-

sis misalnya (waham, halusinasi, inkonherensi atau prilaku kacau yang sangat

jelas) yang mungkin memenuhi lebih dari satu tipe kelompok kriteria

schizofrenia (Mary C Towsend).

3. Etiologi

a. Keturunan

Dapat dipastikan bahwa ada faktor keturunan yang juga menentukan

timbulnya schizofrenia. Hal ini telah dibuktikan dengan penelitian tentang

keluarga – keluarga penderita schizofrenia dan terutama anak-anak kembar

satu telur. Angka kesakitan bagi saudara tiri adalah 0,9 – 1,8 %, saudara

kandung 7 – 15 %, bagi anak dengan salah satu orang tua yang menderita

5

schizofrenia 7 – 16 %. Bila kedua orang tua menderita schizofrenia 40 – 68%

bagi kembar dua telur 2 – 15 % bagi kembar satu telur 61 – 86 %.

b. Endokrin

Dahulu dikira bahwa schizofrenia mungkin disebabkan oleh suatu gangguan

endokrin dikemukakan berhubungan dengan sering timbulnya schizofrenia

pada waktu pubertas, kehamilan atau puerperium dan waktu klimakterium,

tetapi hal ini tidak dapat dibuktikan.

c. Metabolisme

Penelitian memakai obat halusinogenik seperti meskalin dan asam

diethilamide (lsd – 25) obat-obat ini menimbulkan gejala-gejala schizofrenia

tetapi reversibel. Mungkin schizofrenia disebabkan oleh suatu “inborn error of

metabolism” tetapi hubungan terakhir belum ditemukan.

d. Susunan saraf pusat

Ada yang mencari penyebab schizofrenia ke arah kelainan susunan syaraf

pusat yaitu pada dienchepalon atau korteks otak.

e. Teori psikogenik

Schizofrenia dianggap sebagai gangguan fungsional dengan penyebab utama

adalah konflik, stres psikologik dan hubungan antar manusia yang

mengecewakan.

f. Teori Adolf Meyer

Schizofrenia tidak disebabkan oleh suatu penyakit badaniah karena dari dulu

hingga sekarang para sarjana tidak menemukan kelainan patologis – anatomis

atau fisiologis yang khas pada susunan syaraf melainkan suatu proses

maladaptasi maka timbul suatu disorganisasi kepribadian dan lama kelamaan

orang itu menjauhkan diri dari kenyataan.

g. Teori lain

Mengatakan schizofrenia disebabkan oleh keturunan, pendidikan yang salah,

maladaptasi tekanan jiwa, penyakit badaniah, aterosklerosa otak dan penyakit

yang lalu yang belum diketahui.

Sebagai ringkasan hingga sekarang belum diketahui sebab musabab

schizofrenia. Dapat dikatakan bahwa faktor keturunan mempunyai pengaruh.

Faktor yang mempercepat yang menjadikan manifest atau faktor pencetus seperti

penyakit badaniah atau stress psikologik biasanya tidak menyebabkan

6

schizofrenia walaupun pengaruhnya terhadap suatu penyakit schizofrenia yang

sudah ada tidak dapat disangkal.

4. Jenis-jenis schizofrenia

a. Schizofrenia Paranoid

- Memenuhi kriteria umum diagnosis schizofrenia

- Halusinasi dan waham sangat menonjol

- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan

serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata

b. Schizofrenia Hebefrenik

- Memenuhi kriteria umum diagnosis schizofrenia

- Ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda ( 15 – 25

tahun)

- Gangguan afektif dan dorongan kehendak serta gangguan

proses fikir.

c. Schizofrenia Katatonik

- Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis schizofrenia

- Stupor, gaduh gelisah, menampilkan posisi tubuh tertentu.

- negativisme

d. Depresi Pasca schizofrenia

- Pasien telah menderita schizofrenia selama 12 bulan ter-

akhir

- Gejala-gejala schizofrenia masih tetap ada

- Gejala depresi menonjol

e. Schizofrenia Residual

- Ada riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lam-

pau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis schizofrenia.

- Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun di-

mana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusi-

nasi telah sangat berkurang.

f. Schizofrenia Simpleks

- Gejala negatif yang khas dari schizofrenia residual tanpa

didahului riwayat halusinasi waham atau manifestasi lain dari episode

psikotik.

7

- Disertai perubahan prilaku pribadi yang bermakna.

g. Schizofrenia lainnya

h. Schizofrenia YTT

5. Gejala-gejala

- Gejala primer

a. Gangguan proses pikiran

b. Gangguan afek dan emosi

c. Gangguan kemauan

d. Gangguan psikomotor

- Gejala sekunder

a. Waham

b. Halusinasi

Dengan gambaran klinis penyerta sebagai berikut :

- Hendaya dalam daya kerja, hubungan sosial merawat diri.

- Penarikan diri dari lingkungan sosialnya

- Prilaku aneh

- Afek yang tumpul tidak serasi

- Isi bicara yang tidak jelas

- Pendapat tentang dirinya yang terlalu tinggi

- Persepsi yang tidak biasa, seperti merasa ada kekuatan dari

luar atau orang yang mempengaruhinya.

- Tidak ada hubungan yang hangat dengan orang tua.

- Kebiasaan yang tidak normal seperti sepanjang malam

tidak tidur.

6. Pengobatan

a. Farmakoterapi

- Neuroleptika dengan dosis efektif rendah

- Fenotiazin waham dan halusinasi hilang dalam waktu 2

– 3 minggu.

b. Terapi elektro – konvulsi (TEK)

Terapi konvulsi dapat memperpendek serangan schizofrenia dan

mempermudah kontak dengan penderita.

8

c. Terapi koma insulin

Memberi hasil yang baik pada katatonia dan schizofrenia paranoid.

d. Psikoterapi dan rehabilitasi

Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu pasien

kembali ke masyarakat, mendorong penderita untuk bergaul dengan orang

lain, penderita lain dan dokter.

e. Lobotomi prefrontal

Dilakukan bila terapi klien tidak berhasil

B. KONSEP KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

HALUSINASI

1. Pengertian

Gangguan persepsi sensori adalah ketidakmampuan individu dalam

mengidentifikasi dan menginterpretasi stimulus sesuai dengan informasi yang

diterima melalui panca indera. Gangguan persepsi sensori ditandai oleh adanya

halusinasi.

a. Halusinasi adalah penerapan tanpa adanya rangsang apapun pada

panca indra seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/bangun,

dasarnya mungkin organik, fungsional psikotik atau histerik (WF Maramis)

hal 119.

b. Halusinasi adalah pengalaman sensorik tanpa rangsangan dari

luar (Cook J Sue), hal. 187.

c. Halusinasi adalah gangguan pencapaian (persepsi) panca indera

tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penden-

garan di mana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik (Depkes RI

Direktorat Kesehatan Jiwa, 1989 hal. 123).

d. Halusinasi adalah suatu keadaan di mana seseorang mengalami

perubahan dalam jumlah dan pola stimulus yang mendekat (yang diprakarsai

secara internal atau eksternal). Disertai suatu pengurangan yang berlebihan,

distorsi atau kelainan berespons terhadap setiap stimulus (Mary C Townsend).

e. Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stim-

ulus yang nyata artinya klien menginterpretasikan sesuatu yang nyata tanpa

stimulus/rangsangan dari luar atau hilangnya kemampuan klien dalam mem-

bedakan rangsang internal dengan rangsang eksternal (Arsyad M, dkk, PBLK

9

FIK-UI RIJP Bogor 2000).

2. Jenis-jenis halusinasi

a. Halusinasi penglihatan/visual.

Adalah terlihat bayangan berbentuk seperti orang, binatang, atau barang lain

yang dikenalnya berwarna atau tidak dapat pula tidak berbentuk seperti sinar,

kilapan cahaya). Tanpa adanya stimulus yang nyata.

b. Halusinasi pendengaran

Individu mendengar suara yang membicarakan, mengejek, atau

mentertawakan dapat pula mendengar suara hewan, mesin, barang dan musik

padahal tidak ada di sekitarnya.

c. Halusinasi penciuman

Mencium suatu bau, tanpa stimulus yang nyata.

d. Halusinasi pengecap

Merasa mengecap sesuatu.

e. Halusinasi pembau

Merasa diraba, disentuh, ditiup, disinari atau seperti ada ulat yang bergerak di

bawah kulitnya.

3. Faktor penyebab

Halusinasi dapat timbul dalam pelbagai modalitas indra, tapi beberapa

jenis faktor organik cenderung menghasilkan halusinasi tertentu misalnya :

alkohol cenderung mengakibatkan halusinasi auditorik, halusinogenika

menimbulkan halusinasi visual.

Faktor etiologgi yang paling sering adalah halusinogenika dan

penggunaan alkohol jangka panjang, deprivasi sensorik seperti kebutaan atau

ketulian juga fokus kejang khususnya pada lobus temporal, atau oksipital (PPDGJ

II).

Halusinasi tidak hanya terdapat pada klien dengan gangguan mental

organik, psikosis atau schizofrenia tetapi juga terdapat pada klien dengan sindrom

putus zat mental retardasi, klien dengan menggunakan halusinogenika juga

gangguan tidur atau sensorik (shult dan judith).

4. Proses terjadinya

(Heber dkk) mengemukakan 4 fase terjadinya halusinasi :

a. Fase I

10

Klien mengalami kecemasan, stres, perasaan yang terpisah, kesepian. Klien

mungkin melamun atau memfokuskan pikiran yang menyenangkan untuk

menghilangkan stress. Klien masih dapat mengontrol kesadarannya, dan

mengenal pikirannya.

b. Fase II

Kecemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan

eksternal klien berada pada tingkat “Listening” pada halusinasi.

c. Fase III

Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol. Klien menjadi terbiasa

dan tidak berdaya pada halusinasinya.

d. Fase IV

Klien merasa terpaku dan tidak berdaya melepaskan diri dari kontrol

halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi

memerintah, mengancam, dan memarahi.

Beberapa jam atau selamanya, proses ini menjadi kronik jika tidak

dilakukan intervensi.

5. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Halusinasi

Menurut Carpenito 1989 dikutip oleh Anna Budi Keliat, pemberian asuhan

keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama

antara perawat dengan klien, keluarga atau masyarakat untuk mencapai tingkat

kesehatan yang optimal.

Asuhan keperawatan juga menggunakan pendekatan proses keperawatan

yang terdiri dari pengkajian, menentukan masalah/diagnosa, menyusun rencana

tindakan keperawatan, implementasi, dan evaluasi.

1. Pengkajian

Berbagai aspek pengkajian sesuai dengan pedoman pengkajian umum pada

formulir pengkajian proses keperawatan, berikut akan dijelaskan data yang

mungkin terkait dengan halusinasi.

a. Alasan masuk.

Umumnya klien halusinasi dibawa ke rumah sakit karena keluarga merasa

tidak mampu merawat dan terganggu karena prilaku klien. Untuk memperoleh

data alasan masuk dapat menanyakan :

1.) Apa yang terjadi di rumah?

11

a.) Apakah klien sering bicara sendiri?

b.) Apakah klien sering mendengar suara-suara?

c.) Apakah klien sering marah-marah tanpa alasan?

2.) Apa yang telah dilakukan keluarga pada klien?

3.) Kemana keluarga minta pertolongan sebelum ke rumah sakit?

b. Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi yang mungkin mengakibatkan gangguan orientasi

halusinasi adalah aspek biologis, psikologis dan sosial.

- Biologis : gangguan perkembangan dan fungsi otak

- Psikologis : keluarga, pengaruh dan lingkungan klien sangat

mempengaruhi respon psikologis dari klien.

- Sosial budaya : seperti kemiskinan, kerusuhan, kerawanan,

peperangan, kehidupan yang terisolasi disertai stress

yang menumpuk.

c. Faktor Presipitasi

- Sosial budaya

Teori ini mengemukakan bahwa stress lingkungan dapat menyebabkan

terjadinya respon neurobiologik yang maladaptif misalnya lingkungan

yang penuh kritik, kehilangan kemandirian, kehilangan harga diri,

kesepian, tekanan dalam pekerjaan.

- Prilaku

d. Faktor yang terkait dengan keadaan klien dan keluarga saat ini.

Aspek lain yang sangat penting dikaji lebih lanjut adalah :

1.) Sistem pendukung

Sumber daya atau dukungan sosial yang dimiliki klien perlu dikaji untuk

dapat diberdayakan merawat klien di rumah sakit dan di rumah. Data yang

perlu dikaji dari keluarga adalah kemampuan finansial, waktu dan tenaga

yang tersedia merawat klien, pengetahuan dan kemampuan keluarga

merawat klien. kondisi keluarga yang juga perlu dikaji adalah komunikasi

dalam keluarga baik waktu maupun kwalitasnya.

2.) Respon koping (rentang respon)

Respon klien atau gejala dan tanda yang dapat di deteksi dari klien adalah

berbagai respon yang terkait dengan fungsi otak. Respon perilaku klien

12

Respon adaptif Respon Maladaptif

dapat di identifikasi sepanjang rantang reapon sehingga perawat dapat

menilai apakah respon klien masih adaptif atau maladaptif.

Rentang respon neurobiologik

- Pikiran logis - Kadang-kadang proses - Gangguan proses

- Persepsi akurat pikir terganggu fikir/waham

- Emosi konsisten - Ilusi - Halusinasi

dengan pengalaman - Emosi berlebihan - Kesukaran proses

- Perilaku cocok atau kurang emosi

- Hubungan sosial - Prilaku yang tidak - Perilaku tidak ter-

Harmonis biasa organisir.

- Menarik diri - Isolasi sosial

Jika perawat menemukan respon maladaptif maka rencana keperawatan

adalah membantu klien mengembangkan prilaku adaptif.

e. Fisik

- Muka merah, kadang pucat

- Tekanan darah meningkat

- Nafas terengah-engah

- Nadi cepat

f. Hubungan sosial

- Menarik diri

- Komunikasi verbal terganggu

- Bicara inkonheren dan tidak masuk akal

- Merusak diri sendiri/orang lain/lingkungan

g. Status mental

- Penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi dan

13

berubah dari biasanya.

- Pembicaraan tidak terorganisir dan bentuknya yang

maladaptif seperti kehilangan hubungan, tidak logis dan berbelit-belit.

- Aktifitas motorik meningkat atau menurun,

imfulsif, kataton dan beberapa gerakan-gerakan yang abnormal.

- Alam perasaan dapat berupa suasana emosi yang

memanjang akibat dari faktor presipitasi misalnya sedih dan putus asa

disertai prilaku apatis.

- Afek merupakan prilaku yang tampak diekspresikan

pada saat klien mengalami perasaan emosi tertentu, afek yang maladaptif

adalah tumpul, datar, tidak sesuai.

- Interaksi selama wawancara. Bermusuhan, mudah

tersinggung, nampak bercakap-cakap/komat kamit, ketawa sendiri yang

tidak terkait dengan pembicaraan.

- Persepsi : Halusinasi merupakan salah satu respon

neurobiologik yang maladaptif dimana klien

menginterpretasikan sesuatu yang nyata tanpa

stimulus/rangsangan dari luar.

- Proses fikir : Proses informasi yang tidak berfungsi dengan baik

akan mempengaruhi proses berfikir sehingga

memberi dampak pada proses komunikasi dalam

berkomunikasi mungkin inkonheren, tidak

berhubungan, berbelit dan tidak logis.

- Tingkat kesadaran : Kesadaran akan realitas merupakan hal yang perlu

dikaji yaitu orientasi waktu, tempat dan orang

- Daya ingat : Prilaku yang terkait erat dengan daya ingat adalah

muda lupa, kurang mampu menjalankan peraturan

yang telah disepakati, tidak mudah tertarik. Klien

berulangkali menanyakan waktu, menanyakan

apakah tugasnya sudah ia kerjakan dengan baik, per-

misi atas suatu hal.

- Tingkat konsentrasi/perhatian.

Kemampuan memperhatikan yang sering terganggu pada klien halusinasi

14

adalah kemampuan menyelesaikan tugas, sukar berkonsentrasi pada

kegiatan atau pekerjaan dan perhatian mudah beralih.

- Daya tilik diri : Klien halusinasi mengalami ketidakmampuan dalam

mengambil keputusan.

2. Diagnosa Keperawatan

- Masalah keperawatan

Dari pengkajian dapat disimpulkan masalah keperawatan yang dapat

ditemukan pada klien gangguan orientasi realita yaitu :

- Resiko prilaku kekerasan diarahkan pada diri

sendiri dan lingkungan

- Perubahan persepsi sensori halusinasi

- Kerusakan interaksi sosial ; menarik diri

- Gangguan konsep diri ; harga diri rendah

- Kurangnya perawatan diri.

- Kerusakan komunikasi verbal

- Isolasi sosial

- Diagnosa :

1.) Resiko prilaku kekerasan diarahkan pada

diri sendiri /lingkungan berhubungan dengan halusinasi

2.) Perubahan persepsi sensori halusinasi

berhubungan dengan harga diri rendah.

3.) Kerusakan interaksi sosial : menarik diri

berhubungan dengan harga diri rendah.

4.) Kurangnya perawatan diri berhubungan

dengan kurangnya motivasi untuk merawat diri.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Pada Rencana tindakan keperawatan pada diagnosa utama yaitu resiko prilaku

kekerasan diarahkan pada diri sendiri/lingkungannya berhubungan dengan

halusinasi dengar/visual.

a. Tujuan umum : Klien tidak mencederai diri/orang lain/lingkungan.

b. Tujuan khusus :

1.) Klien dapat membina hubungan saling percaya.

2.) Klien dapat mengenal halusinasinya.

15

3.) Klien dapat mengendalikan halusinasinya.

4.) Klien dapat dukungan keluarga dalam mengendalikan

halusinasinya.

5.) Klien dapat memanfaatkan obat yang baik.

c. Tindakan Keperawatan

1.) Psikoterapeutik

1.1 Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1.1.1. Bina hubungan saling percaya

1.1.2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

1.1.3. Dengarkan ungkapan klien dengan empati

1.2.Klien dapat mengenal halusinasinya.

1.2.1. Lakukan kontak sering dan singkat

1.2.2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya.

1.2.3. Bantu klien untuk mengenal halusinasinya.

1.2.3.1 Jika menemukan klien sedang halusinasi, tanyakan

apakah ada suara yang didengar.

1.2.3.2 Jika klien adu, lanjutkan apa yang dikatakan.

1.2.3.3 Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara

itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya.

1.2.3.4 Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien

1.2.3.5 Katakan bahwa perawat akan membantu klien.

1.2.4 Diskusikan dengan klien :

1.2.4.1 Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusi-

nasi.

1.2.4.2 Waktu dan frekwensi/terjadinya halusinasi (pagi, siang,

sore, malam atau jika sendiri/jika jengkel/sedih.

1.2.5 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi

halusinasi.

(marah/takut/sedih/senang). Beri kesempatan mengungkapkan

perasaannya.

1.3. Klien dapat mengendalikan halusinasinya

1.3.1. Identifikasi bersama klien cara/tindakan yang biasanya di-

lakukan jika terjadi halusinasi.

16

1.3.2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat

beri pujian.

1.3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus/mengendalikan timbulnya

halusinasi.

1.3.4. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi

secara bertahap.

1.3.5. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih,

evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.

1.3.6. Anjurkan mengikuti terapi oktivitas kelompok.

1.4. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengendalikan halusinasinya.

1.4.1. Anjurkan klien memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi

1.4.2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keduanya berkunjung)

tentang:

1.4.2.1 Gejala halusinasi yang dialami klien

1.4.2.2 Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk

memutuskan halusinasi

1.4.2.3 Cara merawat anggota keluarga dengan halusinasi di

rumah.

1.5. Klien dapat memanfaatkan obat yang baik

1.5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, manfaat

dan frekuensi obat.

1.5.2 Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat. Merasakan

manfaatnya.

1.5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang efek samping obat.

1.5.4 Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi

1.5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

b. Lingkungan terapeutik

1. Menciptakan lingkungan fisik yang menguatkan realitas

1.1. Menyediakan alat petunjuk waktu seperti jam

1.2. Memberi tanda/nama pada setiap tempat ruang rawat.

2. Menciptakan lingkungan sosial

2.1. Memanggil nama pasien sesuai nama yang disuka.

2.2. Memakai papan nama petugas

17

2.3. Mengenalkan nama pasien dalam kegiatan kelompok

2.4. Mengenalkan pasien pada tempat-tempat umum di rumah sakit

3. Memberi pujian atas keberhasilan klien

c. Kegiatan hidup sehari-hari

1. Membimbing pasien memenuhi kebutuhan nutrisi

1.1. Memantau pola makan pasien.

1.2 Menjelaskan pada pasien bahwa makanan dan minuman yang

cukup perlu untuk kesehatannya.

1.3 Mengijinkan pasien mengganti makanan apabila dia mempunyai

persepsi yang salah mengenai makanan tertentu.

1.4 Mengajak pasien makan bersama dengan pasien lain.

2. Membimbing pasien melaksanakan kebersihan diri

2.1 Memberikan pengertian kepada pasien manfaat perawatan diri.

2.2 Membimbing pasien untuk mandi, gosok gigi, keramas, berhias

serta berpakaian yang rapi.

3. Membimbing pasien melakukan aktifitas

3.1 Mengikutsertakan pasien dalam aktivitas yang disukai, dapat dise-

lesaikan dengan baik dan dalam waktu yang singkat.

3.2 Membantu pasien memilih aktifitas yang dilakukan bersama

dengan orang lain.

4. Implementasi

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan

keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat

perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan

dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now). Perawat juga

menilai diri sendiri apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual,

teknikal sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan.

5. Evaluasi

Pada akhir perawatan diharapkan :

a. Klien mampu :

- Memutus halusinasi dengan berbagai cara yang

telah diajarkan.

- Melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai jadwal

18

yang dibuat klien.

- Meminta bantuan keluarga

- Menggunakan obat dengan benar

- Melakukan follow up secara teratur

- Membina dan mempertahankan hubungan dengan

orang lain tanpa rasa curiga.

- Tidak menciderai diri sendiri, orang lain atau

lingkungan.

b. Keluarga mampu :

- Mengidentifikasi gejala halusinasi

- Merawat klien di rumah, cara memutus halusinasi,

mendukung kegiatan klien

- Menolong klien menggunakan obat dan follow up.

19

20