Upload
cheppykv
View
658
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Sreda, 05 .Maj
2010.god. Utorak,
04 .Maj 2010.god.
Savremena terapija hipertenzijePolazna strana ► Savremena terapija hipertenzije ► Knjige ► Deo I -
Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: presek od uzroka i posledica do
terapije
◄
Prelaz na...
►
Kontakt
Pitanja i odgovori
E-biblioteka
Za farmaceute
Page 1 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: ...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm
Sadržaj Štampajčitavuknjigu
1 Deo I -
Hipertenzija
kao bolest
savremenog
čoveka:
presek od
uzroka i
posledica do
terapije
2 Reference
-
Preporučena
literatura
1 Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: presek od uzroka i
posledica do terapije
Autor predavanja: doc. dr Miroslav Savić
Krvni pritisak i njegov
Krvni pritisak i njegov zna
povišenog krvnog pritiska
hipertenzije
mogucnosti i preporuke | Kontrola hipertenzije: realnost | Vrh strane |
Sila koju krv prilikom proticanja ispoljava
na jediničnu površinu zida krvnog zida,
odnosno krvni pritisak (Slika 1), nužno
mora da bude dovoljno velika da bi
cirkulacija ispunjavala svoju fiziološku
ulogu snabdevanja svih tkiva kiseonikom i
hranljivim materijama.
Vrednost krvnog pritiska je direktno
proporcionalna minutnom volumenu srca i
ukupnom otporu koji krvni sudovi pružaju
proticanju krvi (Slika 2).
Organizam poseduje moćne homeostatske
mehanizme koji teže da spreče velika
kolebanja, a posebno pad pritiska i u
uslovima dejstva snažnih stresora kao što
su krvarenje, žeđ, fizičko naprezanje ili
temperaturni ekstremi spoljnje sredine.
Regulacija krvnog pritiska je složen
proces, koji uključuje međusobno
neraskidivo povezane nervne (autonomni
nervni sistem), humoralne (pre svega,
Meni strane
1. Krvni pritisak i njegov značaj
2. Posledice povišenog krvnog pritiska
3. Dijagnoza hipertenzije
4. Kontrola hipertenzije: mogućnosti i preporuke
5. Kontrola hipertenzije u posebnim populacijama i hitnim
stanjima
6. Kontrola hipertenzije: realnost
Slika 1. Šematski prikaz nastanka krvnog
tekst uz sliku
Uvećati
Page 2 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: ...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm
Savremena terapija hipertenzije
9.93067 secs
RAM: 11.5Mb
Polazna strana ► Savremena terapija hipertenzije ► Knjige ► Deo I -
Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: presek od uzroka i posledica
do terapije
◄ Prelaz na... ►
Prijavljeni ste kao Biljana Batalo, 0237 (Odjava)
nervni sistem), humoralne (pre svega,
sistem renin-angiotenzin-aldosteron) i
vaskularne mehanizme. Ipak, primarni
regulator dugotrajnih vrednosti krvnog
pritiska jeste volumen krvi u krvnim
sudovima, koji se kontroliše radom
bubrega. Na Slici 3 je prikazan
pojednostavljeni mehanizam „natriureze
pritiskom“, koji podrazumeva povećano
izlučivanje natrijuma preko bubrega u
uslovima povećanja krvnog pritiska usled
povećanog unosa NaCl. Pored sistema
renin-angiotenzin-aldosteron, u ovom
procesu, kao i u svim drugim elementima
kontrole krvnog pritiska, učestvuju brojni
drugi hemijski medijatori, kao što su
natriuretski peptidi ili prostaglandini.
Treba uočiti da promene u sekreciji
renina, u zavisnosti od unosa NaCl,
omogućuju da se izlučivanje natrijuma
prilagodi unosu NaCl bez velikih
fluktuacija arterijskog pritiska.
I dok se homeostatski mehanizmi najčešće
uspešno odupiru opasnostima koje
ugrožavaju dovoljnost vitalnih parametara
(krvni pritisak, glukoza u krvi), čini se da
je moderno čovečanstvo prevazišlo
mogućnosti „odbrane od preobilja“,
odnosno povišenih vrednosti ovih
parametara. Značaj savremenog načina
života za pojavu povišenih vrednosti krvnog pritiska ilustruju epidemiološki podaci o nemogu
detektovanja hipertenzije u pojedinim izolovanim, pre svega ostrvskim populacijama,
između ostalog, u nekorišćenju kuhinjske soli u ishrani. Zapravo, može se ustvrditi da je savremeni
napravio salto mortale u odnosu na rizike po zdravlje sa kojima se suočava. U analizi 26 izabranih faktora
rizika, koju su istraživači Svetske zdravstvene organizacije objavili 2002. godine, procenjeno je da visok krvni
pritisak predstavlja faktor koji pojedinačno najviše doprinosi mortalitetu u svetu. Na drugom i tre
našli su se pušenje i povišeni holesterol, kao dodatni „savremeni“ faktori rizika za razvoj kardiovaskularnih i
drugih bolesti Ref 1.
Posledice povišenog krvnog pritiska
Krvni pritisak i njegov značaj | Posledice povišenog krvnog pritiska | Dijagnoza hipertenzije
hipertenzije: mogucnosti i preporuke | Kontrola hipertenzije: realnost | Vrh strane
Slika 2. Determinante vrednosti krvnog
tekst uz sliku
Uvećati
Slika 3. Zavisnost urinarnog izlu
srednjeg arterijskog pritiska
tekst uz sliku
Uvećati
Page 3 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: ...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm
hipertenzije: mogucnosti i preporuke | Kontrola hipertenzije: realnost | Vrh strane
U manje od 10% slučajeva hipertenzija ima poznat uzrok (najčešće usled bolesti parenhima ili krvnih sudova
bubrega ili endokrinoloških oboljenja, kao što su feohromocitom ili Cushingova bolest), i tada se radi o
sekundarnoj hipertenziji. U ogromnoj većini slučajeva, hipertenzija je primarna ili idiopatska (nepoznatog
uzroka). Bez obzira na (ne)poznavanje uzroka, nekontrolisana hipertenzija je klju
ispoljavanje ateroskleroze, pre svega u krvnim sudovima srca, mozga, bubrega, perifernih arterija i mre
oka (hipertenzivna vaskularna bolest). Povišene vrednosti krvnog pritiska pove
ishemijske bolesti srca, srčane insuficijencije usled patološkog zadebljavanja zida srca izazvanog pove
opterećenjem pritiskom (Slika 4a), ishemijskog (Slika 4b) i hemoragijskog (
insuficijencije i periferne arterijske bolesti. Do uvođenja sada opsoletne antihipertenzivne terapije 50
godina 20. veka (ganglijski blokatori, rezerpin), hipertenzija je bila osnovni uzro
svetu (Slika 5). Patološki efekat povišenog krvnog pritiska se javlja na kontinuiranoj skali, i procenjuje
ukupni rizik od kardiovaskularnih i bubrežnih bolesti udvostručen kada pritisak dostigne vrednost od
mm živinog stuba (sistolni/dijastolni pritisak). Zbog toga je ova vrednost krvnog pritiska
granicom za dijagnostikovanje hipertenzije. Hipertenziju imaju sve osobe
ili dijastolni pritisak 90 mm Hg, ili uzimaju antihipertenzivne lekove, bez obzira na aktuelne
krvnog pritiska. Procenjuje se da u razvijenim zemljama svaka treća odrasla osoba ima hipertenziju.
Epidemiološki podaci pokazuju da vrednosti iznad kojih počinje postepeni porast rizika od
funkcionalno nepotrebno visokog pritiska krvi na zidove krvnih sudova iznose
odnosno 70-75 mm Hg za dijastolni pritisakRef 2, i u tom smislu se ovakav pritisak mo
Page 4 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: ...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm
Slika 4. Patološki post mortem nalazi uzrokovani dugotrajnom nekontrolisanom hipertenzijom
a) Hipertrofija zida leve komore koja je postala insuficijentna (debljina oko 2 cm)
tekst uz sliku
Uvećati
Slika 4. Patološki post mortem nalazi uzrokovani dugotrajnom nekontrolisanom hipertenzijom
b) ishemijski
tekst uz sliku
Uvećati
Page 5 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: ...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm
Slika 4. Patološki post mortem nalazi uzrokovani dugotrajnom nekontrolisanom hipertenzijom
c) hemoragijski moždani udar
tekst uz sliku
Uvećati
Dijagnoza hipertenzije
Krvni pritisak i njegov značaj | Posledice
povišenog krvnog pritiska | Dijagnoza
hipertenzije | Kontrola hipertenzije:
mogucnosti i preporuke | Kontrola
hipertenzije: realnost | Vrh strane |
Arbitrarnost procene značaja određenih
vrednosti krvnog pritiska ogleda se i u
činjenici da se trenutno u svetu koriste
dve klasifikacije arterijske hipertenzije
(Tabela 1, preuzeto iz Nacionalnog vodiča
za arterijsku hipertenziju Republike Srbije Ref 3). Ključna razlika između klasifikacije Evropskog društva za hipertenziju /
Evropskog društva za kardiologiju Ref 2 (u
osnovi istovetno i Britansko društvo za hipertenziju Ref 4 i Međunarodno dru
strane (prva kolona u Tabeli 1), i klasifikacije Američkog udruženja za srce
Slika 5. Promene na očnom dnu izazvane sistemskom
hipertenzijom.
Levo: normalan fundoskopski nalaz, sa vidljivim krvnim
sudovima očnog dna
Desno: početni stadijum hipertenzivne retinopatije,
progredira u slučaju nekontrolisanog razvoja hipertenzije
tekst uz sliku
Uvećati
Page 6 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: ...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm
strane (prva kolona u Tabeli 1), i klasifikacije Američkog udruženja za srcesa druge strane (treća kolona u Tabeli 1), jeste u činjenici da američki pristup
sprovođenje epidemioloških podataka o kontinuiranom povećanju rizika i pre dostizanja hipertenzivne
vrednosti pritiska (140/90 mm Hg), i u tom smislu uvodi pojam prehipertenzija, za vrednosti pritiska
mm Hg i više. Argumentacija za potrebu zadržavanja nedovoljno preciznih termina
normalan“ (prva kolona u Tabeli 1) zasniva se na strahu od nepotrebnog izazivanja anksioznosti me
dodatnog opterećenja zdravstvenog sistema, kao i potrebi šireg sagledavanja ukupnog kardiovaskularnog rizika
za svakog pojedinca (na primer, bilo bi teško prihvatiti da starija osoba sa pritiskom od 120/80 mm Hg, bez
kardiovaskularnih i metaboličkih oboljenja, ima „prehipertenziju“). Zbog toga, preporu
podataka o drugim faktorima rizika za izračunavanje individualnog rizika od pojave kardiovaskularnih
događaja. Primer jednog ovakvog programa jeste Kalkulator rizika od pojave koronarne bolesti srca i
moždanog udara u toku narednih 10 godina Ref 7. Ovaj program u obzir uzima pol, uzrast,pritisak, ukupni i HDL holesterol, kao i podatke o tome da li je osoba puša
elektrokardiografske dokaze o hipertrofiji leve komore.
Tabela 1. Definicija i klasifikacija arterijske hipertenzije odraslih osoba
Kao važan deo brige o održavanju zdravlja, krvni pritisak treba meriti najmanje jednom u dve godine, a u
slučaju prisustva „visoko-normalnih vrednosti“, na 12 meseci. Rutinska kontrola krvnog pritiska mo
sprovodi u lekarskoj ordinaciji, u apoteci, ali i kod kuće, uz primenu samo
lekara. Iscrpan opis pravilnog merenja krvnog pritiska i postavljanja dijagnoze hipertenzije mo
na stranicama 10-22. Nacionalnog vodiča 3. Dijagnostikovanje hipertenzije zahteva vi
ESH / ESC
kategorija
SP / DP
(mmHg)
Optimalan 120 / 80
Normalan 120-129 / 80-84
Visoki normalni 130-139 / 85-89
Hipertenzija 140 / 90
Stadijum 1 (blaga) 140-159 /90-99
Stadijum 2 (umerena) 160-179 / 100-109
Stadijum 3 (teška) 180 / 110
ISH *** 140 / 90
* European Society of Hypertension / European Society of Cardiology
** American Hearth Association / American College Cardiology
***(Izolovana sistemska hipertenzije)
tekst uz
Tabelu 1
Page 7 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: ...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm
izolovano, merenje krvnog pritiska u lekarskoj ordinaciji, po pravilu od strane samog lekara, i
nadlakticama obe ruke. Lekar u obzir uzima i fenomen „belog mantila“, kao
krvnog pritiska u ordinaciji. Kao pomoć lekaru u dijagnostikovanju na raspolaganju su i ambulatorno pra
krvnog pritiska (najčešće 24-časovno) i korišćenje samo-merača. Važno je uo
dijastolni pritisak spadaju u različite kategorije (videti Tabelu 1) pacijentu pripisuje nepovoljnija
U toku daljeg praćenja krvnog pritiska dovoljno je uraditi dva ispravna merenja pri svakoj kontroli i zabele
njihovu srednju vrednost.
Kontrola hipertenzije: mogućnosti i preporuke
Krvni pritisak i njegov značaj | Posledice povišenog krvnog pritiska | Dijagnoza hipertenzije
hipertenzije: mogucnosti i preporuke | Kontrola hipertenzije: realnost | Vrh strane
Po dijagnostikovanju hipertenzije, postavljaju se pitanja kako je kontrolisati i kom cilju treba te
modifikacije životnog stila (Tabela 2), koje predstavljaju i temelj prevencije,
celokupnom narednom periodu.
Tabela 2. Zdrave životne navike koje smanjuju mogućnost pojave hipertenzije i olak
hipertenzije.
Pitanju uvođenja antihipertenzivne terapije, koje ima i jasnu psihosocijalnu dimenziju, naj
PROMENE
ŽIVOTNOG STILA CILJEVI
Smanjenje telesne
mase Dostizanje i održavanje indeksa telesne mase (BMI) na vrednosti ispod 25 kg/m
Ograničenje
dijetarne soli Ukupan unos NaCl ispod 6 g dnevno
Obustavljanje
pušenja Trajno ostavljanje pušenja
Prilagođavanje
dijete
Svakodnevna dijeta bogata voćem i povrćem. Unos mle
sadržajem masti. Smanjenje unosa holesterola, zasi
Umeravanje unosa
alkohola
Trajno ograničiti unos alkohola na dve jedinice dnevno za mu
jedinicu dnevno za žene. Jedna jedinica iznosi 10 ml
jednoj čaši žestokog pića, u jednoj čaši vina, ili u jednoj krigli
Povećati fizičku
aktivnost
Aerobna aktivnost umerenog intenziteta, kao što je brzo hodanje (ne
mogućstvu, svakodnevno, a minimalno 4 puta nedeljno u trajanju od po 30 minuta
Smanjenje uticaja
stresora
Relaksaciona terapija, posebno za visoko motivisane osobe sa grani
vrednostima krvog pritiska
tekst uz Tabelu 2
Page 8 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: ...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm
Pitanju uvođenja antihipertenzivne terapije, koje ima i jasnu psihosocijalnu dimenziju, naj
pragmatičnog aspekta, koji u obzir uzima i realnost sprovođenja odluke da se do tada
dugotrajni, često i doživotni, proces lečenja. Tako, vodič Britanskog udružda se farmakoterapija uvede:
l kada krvni pritisak kontinuirano iznosi 160/100 mm Hg, ili l kada je krvni pritisak u rasponu 140-159/90-99 mm Hg, a istovremeno
organa, kardiovaskularnoj bolesti ili 10-godišnjem kardiovaskularnom riziku ve
l kod pacijenata sa dijabetesom sa krvnim pritiskom 140/90 mm Hg.
Optimalni cilj kontrole hipertenzije, koji se dostiže, po potrebi, upornim prilago
smanjenje sistolnog pritiska na 140 mm Hg, i dijastolnog pritiska na 85 mm Hg, mereno
ordinaciji. Treba uočiti da se podjednak značaj pripisuje obema komponentama krvnog pritiska: kod pacijenta
sa pritiskom od 135/90 mm Hg optimalni cilj terapije nije dostignut! Kod pacijenata sa
oštećenjem bubrega ili utvrđenom kardiovaskularnom bolešću (npr. ishemijska bolest srca) preporu
dostizanje još zahtevnijeg cilja, sa vrednostima pritiska 130/80 mm Hg Ref 4
upoznati sa činjenicom da su granične vrednosti očitavanja ambulatornog merenja krvnog
časa), kao i samomerenja, za 10/5 mm Hg niže u odnosu na vrednosti izmerene u ordinaciji
pacijentu koji se leči od hipertenzije treba objasniti da vrednost pritiska s kojom
prilikom kućnog merenja iznosi 130/80 mm Hg, a ukoliko se nalazi u kategoriji sa stro
120/75 mm Hg.
Broj u Srbiji registrovanih lekova, pojedinačno i u kombinaciji, koji imaju hipertenziju kao prihva
indikaciju kreće se oko 60, a kada se uzmu u obzir različite doze i farmaceutski oblici izbor postaje jo
Ipak, ogromna većina antihipertenziva se nalazi u jednoj od 6 klasa lekova: inhibitori angiotenzin
konvertujućeg enzima, antagonisti receptora za angiotenzin II, antagonisti b
blokatori kalcijumskih kanala, diuretici i antagonisti α-adrenergičkih receptora;
grupa lekova u terapiji arterijske hipertenzije je veliki, i njihov farmakolo
obrađeni. Izbor antihipertenzivne terapije predstavlja predmet stalnih nau
aktuelni vodiči Ref 2 Ref 3 Ref 4 Ref 5 Ref 6 su u izvesnoj meri neusaglašeni. Generalno,mogu da deluju na jednu ili obe osnovne determinante krvnog pritiska: minutni volumen srca i periferni
otpor, s time da diuretici preko povećanja izlučivanja natrijuma ostvaruju direktan efekat na
što ima reperkusije na obe determinante. Verovatnoća da će nasumično izabrani antihipertenziv
izbor za određenog pacijenta nije velika, čak i ako izbor padne na tiazidne diuretike, koji su zbog pouzdanog
efekta eliminacije natrijuma iz organizma dugi niz godina bili antihipertenzivi prvog izborapredstavlja ispravan pristup izboru antihipertenziva nije traganje za najboljim
sâm, ili češće u kombinaciji sa drugim antihipertenzivima, obezbediti postizanje optimalnog cilja koji se
odnosi na određenog pacijenta. Drugim rečima, glavne koristi od antihipertenzivne terapije
sâmo smanjivanje krvnog pritiska, koje mora da bude adekvatno i kontinuirano. Jo
podsetiti da su nefarmakološke mere sastavni deo kontrole hipertenzije, i da su podjednako
prevenciji, tako i kod pacijenata koji već primaju jedan ili više lekova.
Homeostatski mehanizmi veoma efikasno teže da vrate krvni pritisak na vrednosti koje su bile prisutne u
prethodnom periodu, i otuda se razvio pojam esencijalna hipertenzija: smatralo se
hipertenzija od esencijalnog značaja, odnosno neophodna za organizam u kome se razvila i zato stalno te
se povrati, uprkos primenjenoj terapiji. Postoje dva osnovna mehanizma ovakve adaptacije ili
Page 9 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čoveka: ...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm
se povrati, uprkos primenjenoj terapiji. Postoje dva osnovna mehanizma ovakve adaptacije ili
Prvo, u slučaju pada perifernog otpora ili minutnog volumena srca dolazi do porasta volumena krvi, pre svega
usled aktivacije sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Drugo, pad krvnog pritiska dovodi do
baroreceptorskog refleksa, aktivacije simpatikusnog nervnog sistema, i porasta perifernog otpora i rada srca.
Pravilan pristup ovom problemu se zasniva na izboru i kombinovanju lekova koji
tri parametra: volumen krvi, periferni otpor i minutni volumen srca. Iako u odre
praktičnog je značaja da se pacijenti i lekovi podele u dve grupe, u zavisnosti od reninskog
dejstva lekova na ovaj status:
l Tip 1, ili pacijenti sa visokom reninskom aktivnošću, po pravilu mlađi od 55 godina, koji bolje odgovaraju
na primenu ACE inhibitora, antagonista receptora za angiotenzin ili antagonista b
receptora,
l Tip 2, ili pacijenti sa niskom reninskom aktivnošću (starosti 55 godina i vi
diuretici ili blokatori kalcijumskih kanala budu efikasniji kao pojedina
Trenutno, najmanje saglasnosti u vodičima postoji oko pitanja kojim redom uvoditi, i kako kombinovati
antihipertenzive. U svakom slučaju, pri izboru određenog leka ili kombinacije, kao i izbegavanju drugih
lekova, u obzir treba uzeti sledeće podatke Ref 2:
1. Prethodno povoljno ili nepovoljno iskustvo individualnog pacijenta sa datom klasom lekova.
2. Efekat leka na kardiovaskularne faktore rizika, u zavisnosti od profila kardiovaskularnog rizika
individualnog pacijenta.
3. Prisustvo supkliničkog oštećenja organa (kao što je hipertrofija leve komore), klini
kardiovaskularne bolesti, bolesti bubrega ili dijabetesa, što može da favorizuje primenu odre
lekova.
4. Prisustvo drugih bolesti, koje mogu da ograniče primenu određene klase lekova.
5. Mogućnosti interakcija sa lekovima koji se koriste zbog drugih stanja.
6. Cena leka, ili za individualnog pacijenta ili za zdravstveno osiguranje, s time da ovaj podatak nikada ne
sme da bude važniji od efikasnost i podnošljivosti leka, odnosno zaštite individualnog
Tokom sprovođenja antihipertenzivne terapije, stalnu pažnju treba usmeravati na ne
zato što su ona najvažniji uzrok izostanka komplijanse pacijenta. Ako i dovode do sli
lekovi nisu jednaki sa aspekta neželjenih dejstava, posebno na nivou individualnog pacijenta. Va
izboru leka jeste i trajanje dejstva, jer lekovi koji pri primeni jednom dnevno mogu da obezbede
sniženje pritiska tokom 24 h imaju jasnu prednost za pacijenta. Dužina dejstva se mo
pritiska na kraju doznog intervala, pre uzimanja naredne doze, što pacijent mo
samo-merača.
Ključno sporno pitanje koje se poslednjih
godina pojavilo u odnosu na izbor
antihipertenziva jeste uloga antagonista b-
adrenergičkih receptora kod pacijenata
koji nemaju drugu uverljivu indikaciju za
Page 10 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čovek...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm
koji nemaju drugu uverljivu indikaciju za
njihovu primenu (angina pectoris, post-
infarktna zaštita, srčana insuficijencija).
Naime, objavljeni su rezultati kliničkih
istraživanja i meta-analiza koje su
pokazale da ovi lekovi imaju smanjen
potencijal zaštite od moždanih udara, kao
i da su povezani sa neprihvatljivo visokim
rizikom od dijabetesa, posebno u
kombinaciji sa diureticima Ref 2. Zbog, toga u preporukama koje su od 2006.
godine aktuelne za teritoriju UK Ref 8
antagonisti ß-adrenergičkih receptora se
uvode tek kao četvrta komponenta
terapije hipertenzije (Slika 6), za šta se u
praksi veoma retko javlja potreba. U
ostalim važećim međunarodno relevantnim
preporukama Ref 2 Ref 5 Ref 6, primena ove klasa lekova nije destimulisana u odnosu
na druge glavne antihipertenzive.
U svakom slučaju, ne samo antagonisti ß-
adrenergičkih receptora, već i tiazidni
diuretici ne bi trebalo da budu
favorizovani kod pacijenata sa višestrukim
metaboličkim faktorima rizika, uključujući
dijagnostikovani metabolički sindrom Ref 2. S druge strane, kod ovih pacijenata bi, u
slučaju istovremenog prisustva drugih
uverljivih indikacija, mogli da budu
prihvatljiviji antagonisti b-adrenergičkih
receptora sa vazodilatatornim svojstvima,
kao što su karvedilol i nebivolol, koji imaju
manje izražena dismetabolička dejstva i
manju učestalost javljanja dijabetesa u
odnosu na klasične lekove iz ove klase Ref
2. Složenost izbora antihipertenzivnog leka u zavisnosti od prisustva drugih kliniiz Tabele 3.
Tabela 3. Izbor antihipertenzivnog leka u zavisnosti od ko-morbiditeta ili pojedinih stanja. Skra
antagonisti b adrenergičkih receptora, ACEI: inhibitori angiotenzin konvertuju
receptora za angiotenzin II, BKK: blokatori kalcijumskih kanala, D: diuretici.
Slika 6. Algoritam postepenog uvo
postizanja terapijskog cilja, koji je sastavio Nacionalni
institut za kliničku izvrsnost u UK.
A = ACE inhibitor (* ili antagonist receptora za angiotenzin II
ako pacijent ne podnosi ACE inhibitor);
C = blokator kalcijumskih kanala;
D = diuretik tiazidnog tipa.
Antagonisti b-adrenergičkih receptora nisu lekovi izbora za
inicijalnu terapiju hipertenzije, ali su alternativa za A kod
pacijenata <55 godina koji ne podnose A, ili kod kojih je
primena A kontraindikovana.
tekst uz sliku
Uvećati
DOGAĐAJ / STANJE ANTIHIPERTENZIVNI LEK(OVI) IZBORA
Hipertrofija leve komore ACEI, BKK, ARA
Page 11 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čovek...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm
Kontrola hipertenzije u posebnim populacijama i hitnim stanjima
a) Trudnoća
U toku trudnoće, kardiovaskularni sistem podleže velikom povećanju funkcije (porast minutnog volumena srca
za 40%, ubrzanje rada srca za 5-10 otkucaja u minuti), ali homeostatski mehanizmi, normalno, onemogu
porast krvnog pritiska (čak, u drugom trimestru dolazi do blagog pada pritiska, usled smanjenja sistemskog
otpora). Ipak, pored održavanja postojeće hronične esencijalne hipertenzije, u periodu trudno
javljaju i gestacijska hipertenzija i, posebno značajno, preeklampsija. Pribli
preeklampsiju, koja označava hipertenziju nastalu u trudnoći koju prati proteinurija (>300 mg proteina
izlučeno urinom tokom 24 h). Preeklampsija se povlači nakon porođaja, ali mo
bubrega i moždanog udara kod trudnice, i zahteva rigoroznu kontrolu.
U antihipertenzive za koje postoji najpotpunija informacija o bezbednosti
metildopa i labetalol. Pored ova dva leka, postoje ograničeni podaci o blokatorima kalcijumskih kanala
(najviše o nifedipinu), antagonistima b adrenergičkih receptora i diureticima, i
primeni u trudnoći. ACE inhibitori i antagonisti ATII receptora su apsolutno kontraindikovani u drugom i tre
trimestru, zbog značajnog potencijala fetopatskog dejstva, usmerenog pre
treba ih obustaviti (ako su korišćeni) što pre nakon ostajanja pacijentkinje u drugom stanju.
Hipertrofija leve komore ACEI, BKK, ARA
Asimptomatska ateroskleroya BKK, ACEI
Mikroalbuminurija ACEI, ARA
Disfunkcija bubrega ACEI, ARA
Prethodni moždani udar Svi antihipertenzivi
Prethodni infarkt miokarda ABR, ACEI, ARA
Angina pectoris ABR, BKK
Srčana isuficijencija D, ABR, ACEI, ARA, antialdosteronski lekovi
Atrijalna fibrilacija - rekurenta ARA, ACEI
Atrijalna fibrilacija - permanentna ABR, ne - dihiropiridinski
Bubrežna insuficijencija / proteinurija ACEI, ARA, diuretici Henelove
Periferna arterijska bolest BKK
Izolovana sistolna hipertenzija (stariji) D, BKK
Metabolički sindrom ACE, ARA, BKK
Trudnoća Metildopa, BKK, ABR
tekst uz Tabelu 3
Page 12 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čovek...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm
b) Stariji pacijenti
Procenjuje se da dve od tri starije osobe (>65 godina) imaju hipertenziju. Pored napred navedene savremene
preporuke da lek prvog izbora kod starijih pacijenata treba da bude iz grupe blokatora
diuretika, u ovoj populaciji treba obratiti pažnju na postepenost uvođenja antihipertenzivne terapije,
nižim dozama, kako bi se izbegla neželjena dejstva kojima su starije osobe generalno
ciljeve terapije, kojima uvek treba težiti, ali sa manje rigoroznosti nego kod mla
vrednost krvnog pritiska od npr. 150/95 mm Hg kod 70-godišnjeg pacijenta sa
može da se proceni relativno prihvatljivijom od istog pritiska kod 30-godiš
dana. Pored porasta učestalosti „standardne“ hipertenzije, sa starenjem dolazi i
pulsnog pritiska (razlika između sistolnog i dijastolnog pritiska), tako da se kod starijih pacijenata
uočava izolovana sistolna hipertenzija, koja takođe predstavlja veliki faktor rizika za razvoj kardiovaskularne i
bubrežne bolesti.
Pristup terapiji je suštinski istovetan kao i u opštoj populaciji pacijenata sa
pacijenata sa izolovanom sistolnom hipertenzijom potrebno posebno pažljivo pra
bi se izbeglo prekomerno sniženje dijastolnog pritiska. Naime, postoje istra
da smanjenje dijastolnog pritiska na vrednosti ispod 60 mm Hg bude povezano sa pove
infarkta miokarda, posebno kod pacijenata koji imaju dokumentovanu ishemijsku bolesti srca. Ipak, meta
analiza kliničkih ispitivanja nije pokazala da povećani rizik od koronarnih doga
pritisku može da se poveže sa antihipertenzivnom terapijom, tako da se koristi od le
izolovanom sistolnom hipertenzijom, uključujući smanjenje ishemijske bolesti srca, ne mogu dovesti u
pitanje.
c) Deca i adolescenti
Procene učestalosti hipertenzije u pedijatrijskoj populaciji variraju, ali sigurno je da zbog promena
stila, koje se mogu svesti na smanjenu fizičku aktivnost i povećan unos hrane, sa
gojaznošću, učestalost raste u svim razvijenim i zemljama u razvoju, i kre
hipertenzije, izmerene vrednosti krvnog pritiska kod deteta treba uporediti sa tabelama sa percentilima
(svaka od 100 po broju jednakih grupa u koje se opšta populacija devojčica
na osnovu rastućih vrednosti krvnog pritiska, uzimajući u obzir visinu), kao
preglednog rada u priloguRef 10 . Normalan krvni pritisak imaju deca čiji se sistolni i dijastolni pritisak nalaze u prvih 89 percentila, prehipertenziju imaju deca između 90-og i 94-og percentila, a hipertenziju
pritiscima koji odgovaraju 95-om ili višim percentilima.
Terapijski pristup obuhvata rigorozno uvođenje zdravih životnih navika, uklju
natrijum-hlorida na najviše 3 g dnevno, uz traganje za eventualnim uzročnikom hipertenzije (primarna
hipertenzija). Od farmakoterapijskih mera, pojedini predstavnici svih glavnih klasa antihipertenziva imaju
odobrenje za primenu u pedijatrijskoj populaciji. Izbor prvog antihipertenziva zavisi od empirijske procene
lekara, kao i od eventualnog prisustva drugih oboljenja. Terapija se provodi kontinuirano, i po potrebi sa
uvođenjem kombinacije antihipertenziva. Terapijski cilj jeste snižavanje krvnog pritiska na
og percentila za odgovarajući uzrast, pol i visinu, odnosno ispod 90-og percentila ukoliko postoji hipertenzijom
izazvano oštećenje organa ili neko uporedno oboljenje Ref 10 .
d) Hitna hipertenzivna stanja
Page 13 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čovek...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm
d) Hitna hipertenzivna stanja
U toku jedne godine, približno svaki stoti pacijent sa hipertenzijom dožive
pritiska (dijastolni pritisak veći od 120 do 130 mm Hg), odnosno, hipertenzivnu krizu
medicinsko zbrinjavanje. Ključni momenat u donošenju odluke o načinu le
hipertenzivne krize I reda hitnosti (eng. emergency) od hipertenzivne krize II reda
prvom slučaju, koji se ponekad označava još i kao maligna hipertenzija, razvija se o
promene usled izuzetno visokog pritiska), najviše u ciljnim organima: bubrezima, mozgu, srcu, plu
mrežnjači oka, dok u drugom slučaju akutnih i progresivnih oštećenja organa nema. Treba naglasiti da
osnovu same trenutne vrednosti krvnog pritiska ne može zaključiti koji se tip hipertenzivne krize razvija;
mnogo značajnije je poznavanje brzine rasta pritiska.
Hipertenzivna kriza I reda hitnosti zahteva smanjivanje krvnog pritiska u toku nastupaju
kako bi se izbegle teške posledice oštećenja krvnih sudova (infarkt miokarda, mo
bubrežna insuficijencija) i smrtni ishod. Početna terapija se primenjuje parenteralno (natrijum nitroprusid,
labetalol, nikardipin, enalaprilat, nitroglicerin, hidralazin, fentolamin), a doziranje se titrira tako da se u toku
prvog sata pritisak smanji za oko 10%, a u toku naredna 2-3 sata za još 15% u odnosu na po
Osnovni razlog za postepenost spuštanja krvnog pritiska u ovakvom stanju jeste izbegavanje rizika od
hipoperfuzije mozga, a istovremeno se sprečava da pacijent uđe u anuriju (prekid stvaranja urina). Nakon 6
sati parenteralne primene, antihipertenzivna terapija se nastavlja primenom per
reda hitnosti se suzbija postepenije, tokom nastupajućih 24 do 48 sati, i isklju
nadziranom primenom standardnih antihipertenziva.
Kontrola hipertenzije: realnost
Krvni pritisak i njegov značaj | Posledice povišenog krvnog pritiska | Dijagnoza hipertenzije
hipertenzije: mogucnosti i preporuke | Kontrola hipertenzije: realnost | Vrh strane
U uredničkom komentaru („Ima li veze kako se kontroliše hipertenzija?“) objavljenom decembra 2008. u
svetski najuticajnijem medicinskom časopisu, New England Journal of Medicine
rezultatima kliničkog istraživanja koje je pokazalo bolju efikasnost kombinacije ACE inhibitora i blokatora
kalcijumskih kanala u odnosu na kombinaciju ACE inhibitora i tiazidnog diuretika, dugogodi
istraživač u oblasti hipertenzije Aram Chobanian je zaključio Ref 9 :
„Dostupni su brojni odlični lekovi za kontrolu hipertenzije. Ovi lekovi imaju prihvatljive profile ne
efekata, i mnogi su dostupni kao generički proizvodi, što cenu leka čini manje va
Većina pacijenata sa hipertenzijom zahtevaće dva ili više lekova za kontrolu hipertenzije, i formulacije sa
kombinacijom lekova takođe mogu biti korisne. Iako određeni lek ili kombinacija lekova mogu da obezbede
specifične koristi, postoje neoborivi dokazi da je najvažniji aspekt terapije smanjenje krvnog pritiska do
ciljnih nivoa. Kako se to postiže, manje je važno. Na žalost, uprkos očiglednom napretku u le
pritisak ostaje neadekvatno kontrolisan kod skoro dve trećine pacijenata sa hipertenzijom u Sjedinjenim
Državama. Moramo raditi bolje.“
Ne postoje precizni epidemiološki podaci za Srbiju Ref 3, ali nije suviše pesimistiu dobroj meri može da odgovara stanju u našoj zemlji. Jedini način menjanja stanja na bolje jeste odli
poznavanje antihipertenzivnih lekova i ciljeva njihove primene, i primenjivanje
Page 14 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čovek...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm
poznavanje antihipertenzivnih lekova i ciljeva njihove primene, i primenjivanje
stručnom radu.
Meni strane
1. Krvni pritisak i njegov značaj
2. Posledice povišenog krvnog pritiska
3. Dijagnoza hipertenzije
4. Kontrola hipertenzije: mogućnosti i preporuke
5. Kontrola hipertenzije u posebnim populacijama i hitnim
stanjima
6. Kontrola hipertenzije: realnost
Page 15 of 15Savremena terapija hipertenzije: Deo I - Hipertenzija kao bolest savremenog čovek...
05/05/10file://C:\Documents and Settings\Cheppy\Desktop\Bilja\i\view.php.htm