Schemata und Modi bei Patienten

ambulanter psychiatrischer

Rehabilitation in Abhängigkeit von

Trauma-assoziierten Diagnosen

Birgit Senft, Andreas Affenzeller, Alexandra Schosser

Jahrestagung der DeGPT

14. bis 16. März 2019 Frankfurt

Inhalt

▪ Schemata und Modi nach Young

▪ Unterschiede zwischen PatientInnen mit und ohne

Trauma-assoziierte Diagnosen in Schemata und Modi

▪ Vorhersagewert der Schemata für Depression und

Lebensqualität

▪ Fallbeispiele

▪ Diskussion

5 Schema-Domänen

1) Abgetrenntheit und Ablehnung (Frustration des Bedürfnisses

nach sicherer affektiver Bindung zu anderen Menschen)

2) Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung (Frustration des

Bedürfnisses nach Autonomie, Kompetenz und

Identitätsgefühl)

3) Beeinträchtigung im Umgang mit Grenzen (Frustration des

Bedürfnisses nach realistischen Grenzen)

4) Fremdbezogenheit (Frustration des Bedürfnisses nach Freiheit,

Bedürfnisse und Emotionen zu äußern)

5) Übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit (Frustration

des Bedürfnisses nach Spontaneität und Spiel)

Domänen und Schemata

1 AB: Verlassenwerden/Instabilität/Verlassenheit

Domäne 1: Trennung und

Zurückweisung

2 MA: Misstrauen/Missbrauch

3 ED: Emotionale Vernachlässigung/emotionale Entbehrung

4 DS: Minderwertigkeit/Scham-Mangelhaftigkeit/Unliebenswert

5 SI: Sozialer Ausschluss/Isolation/Entfremdung

6 DI: Abhängigkeit/unzulänglich-praktische InkompetenzDomäne 2:

Beeinträchtigte Autonomie und

Leistungsfähigkeit

7 VH: Vulnerabilität in Bez. auf äuß. Ereignisse/Verwundbarkeit Leid/

8 EM: Verstricktsein mit anderen/nicht entwickeltes "Selbst"

9 FA: Versagen bei Leistungserbringung

10 ET: Anspruch auf Großartigkeit/Ansprüchlichkeit Domäne 3: Abgrenzungsprobleme

11IS: Mangelnde Selbstkontrolle/Selbstdisziplin

12 SB: Unterwerfung Domäne 4: Auf Andere gerichtet

sein13 SS: Aufopferung/Selbstaufopferung

14 AS: Zustimmung/Bewunderung/Anerkennung suchen

15 NP: Negative Grundhaltung/Pessimismus/Sorgenmachen

Domäne 5: Übervorsichtigkeit und

Hemmung

16 EI: Emotionale Hemmung/Gehemmtheit

17 US: Unerbittliche Standards/extremes Kritisieren

18 PU: Bestrafend sein/Selbstbestrafung

Schematherapie I

▪ von Jeffrey Young und Kollegen (Young 1990, 1999) entwickelte innovative,

integrative Therapie, die die traditionellen Behandlungsformen und

Konzepte der kognitiven Verhaltenstherapie erheblich erweitert

▪ zur Behandlung KVT-refraktärer Pat. (v.a. Persönlichkeitsstörungen)

▪ ist keine neue Therapieform und integriert verschiedene

erlebnisaktivierende Techniken

▪ neurobiologisch fundiertes, integratives und konsistentes Modell

▪ verbindet emotionsfokussiert kognitive Klärung und Handlung/

Verhaltensänderung

▪ klärt und korrigiert frühe Beziehungserfahrungen

▪ arbeitet in und mit der therapeutischen Beziehung

▪ basiert auf expliziter Fallkonzeption und manualisiertem Ablauf

(empirische Belege)

▪ braucht aktives Therapeutenverhalten („limited reparenting“)

Schemata und Trauma

▪ Patientinnen mit interpersonalem Trauma weisen in allen Skalen höhere Werte auf

▪ Je höher EMS ausgeprägt sind, ..

▪ desto stärker ist traumatischer Stress

▪ desto mehr Symptombelastung

▪ desto mehr Dissoziation

▪ desto weniger Selbstwert (Karatzias et al., 2016)

▪ Emotionale Traumata hängen mit höheren Werten in folgenden Schemata zusammen:

▪ emotionale Vernachlässigung

▪ Verlassenwerden

▪ sozialer Ausschluss

▪ Verstrickt sein mit anderen

▪ mangelnde Selbstkontrolle (Wesley & Manjula, 2015)

Modus

Modell

Zielsetzung der Studie

▪ Ausprägungen der Young Schemata und Modi in

Abhängigkeit von Trauma-assoziierten Diagnosen

▪ Zusammenhang zwischen Schemata und aktuellen

Belastungen/Symptomen

▪ Ableitung von Behandlungsmöglichkeiten

Phasenmodell der Rehabilitation

▪ Phase 1: Frühmobilisation (Akutkrankenhaus) → nicht

„Rehabilitation“ im Sinne des SV-Rechtes

▪ Phase 2: schließt entweder an die Phase 1 im Sinne eines

„Anschlussheilverfahrens “ bzw. „Rehabilitation nach

Unfall“ an den Aufenthalt im Akutkrankenhaus an oder an

eine akute Krankenbehandlung im extramuralen Bereich im

Sinne eines „Rehabilitationsheilverfahrens“

▪ Phase 3: nur im Anschluss an Phase 2 zum Zwecke der

Stabilisierung der dort erreichten Effekte; soll in

ambulanter Form und wohnortnah erfolgen

▪ Phase 4: langfristige ambulante Nachsorge, die

wohnortnah stattfinden soll und keine ärztliche Aufsicht

notwendig macht („Langzeitrehabilitation “ ) → nicht

„Rehabilitation“ im Sinne des SV-Rechtes

Stichprobe

▪ N = 350 PatientInnen

▪ 62,6% weiblich

▪ ø 43,09 Jahre alt (SD=9,95)

▪ Beruflicher Status:

▪ berufstätig 28,0%

▪ arbeitslos 59,7%

▪ sonstige 12,3%

▪ Diagnosen:

▪ F3 affektive Störungen 54,3%

▪ F4 neur., Belastungs-, somat. St. 37,4%

▪ F6 Persönlichkeitsstörungen 6,3%

▪ sonstige 2,0%

▪ Trauma-assoziierte Diagnose: 12%

Methoden

▪ Schriftliche Befragung am Beginn und Ende der

Rehabilitation

▪ Young Schema Questionnaire YSQ (Young, 2005; Kriston et al., 2013)

▪ Schema-Mode-Inventory SMI (Lobbestael et al., 2010; deutsche

Übersetzung Rothemund et al., 2010)

▪ Beck-Depression-Inventory BDI (Hautzinger et al., 2001)

▪ WHO Disability Assessment Schedule WHODAS 2.0 (Üstün et al., 2005)

▪ Helping Alliance Questionnaire HAQ (Nübling et al., 2017)

auffällige Ausprägungen ab 5

Schema-

Ausprägungen für

PatientInnen mit und

ohne Trauma-ass.

Diagnose

Multivariate Varianzanalyse:

kein sig. Unterschied (p=0,155)

tendenziell höhere Ausprägungen

bei Trauma

Auf Ebene der Domänen auch

kein Unterschied

Modi-Ausprägungen

für PatientInnen mit

und ohne Trauma-ass.

Diagnose

Multivariate Varianzanalyse:

kein sig. Unterschied (p=0,056)

Mit Trauma

tendenziell höhere Ausprägungen

Distanzierter Beschützer

Bereitwillig Erduldender

Verletzbares Kind

tendenziell niedriger in

Narz. Selbstüberhöhung

Dist. Selbstberuhiger

Vergleich mit

deutscher

Stichprobe

Vorhersage depressiver Symptomatik durch

Schemata

Modell 12: Abhängige Variable: BDI bei Aufnahme (Depression)Stand. Coeff. t Sig.sig. Prädiktoren:

(Constant) Beta -0,358 0,721

DS: Minderwertigkeit/ Scham-Mangelhaftigkeit/ Unliebenswert 0,119 2,094 0,037

DI: Abhängigkeit/ unzulänglich-praktische Inkompetenz 0,249 4,591 <0,001

VH: Vulnerabilität äuß. Ereignisse/Verwundbarkeit Leid/ Krankheit 0,146 2,546 0,011

SS: Aufopferung/ Selbstaufopferung 0,105 2,562 0,011

AS: Zustimmung/ Bewunderung/ Anerkennung suchen -0,086 -2,083 0,038

NP: Negative Grundhaltung/ Pessimismus/ Sorgenmachen 0,190 2,981 0,003

EI: Emotionale Hemmung/ Gehemmtheit 0,152 3,098 0,002

Multiple lineare Regressionsanalyse: rückwärts

Adj. R2: 0,469

7 Schemata haben sig. prädiktiven Wert

Prädiktiver Wert Domäne 1

Domäne 1: Trennung und Zurückweisung WHO: Umgang mit anderen

Menschen

AMOS-Modell zur Vorhersage der Skala Umgang mit anderen

Menschen durch Domäne 1:

CMIN/df=4,05; p < 0,001; NFI = 0,913; CFI = 0,932; TLI =0,890;

RMSEA = 0,093)

42% Varianzaufklärung

ähnlich bei Pat. mit und ohne Trauma

Prädiktiver Wert Domäne 2

Domäne 2: Beeinträchtige Autonomie WHO: Umgang mit anderen

Leistungsfähigkeit Menschen

AMOS-Modell zur Vorhersage der Skala Verständnis und

Kommunikation durch Domäne 2:

CMIN/df=3,42; p < 0,001; NFI = 0,924; CFI = 0,944; TLI =0,910;

RMSEA = 0,083)

42% Varianzaufklärung

ähnlich bei Pat. mit und ohne Trauma

Einfluss der Domänen auf Erfolgs- und

Beziehungszufriedenheit im HAQ

CMIN/df=16,78; p < 0,001; NFI = 0,985; CFI = 0,985; TLI =0,592;

RMSEA=0,213), 25% Varianzaufklärung Erfolgszufriedenheit, 5% bei

Beziehungszufriedenheit

so gut wie keine Vorhersagewert für die Beziehungszufriedenheit

25% Varianzaufklärung für Erfolgszufriedenheit

Behandlungserfolg

PatientInnen mit Trauma-ass. Diagnose (d=0,91) profitieren bei

stärkerer Belastung zu Reha-Beginn signifikant stärker als die

übrigen PatientInnen (d=0,64)

Ambulante medizinisch-psychiatrische

Rehabilitation in Österreich - Phase III

▪ Dauer: max. 12 Monate

▪ insgesamt 100 Einheiten

▪ 44 Wochen* / 18 Wochen

▪ *berufs-/ schulungsbegleitend möglich

▪ Therapiezeiten: bis max. 21:00

▪ Zielgruppe:

▪ hohe Therapiemotivation

▪ Compliance / regelmäßige Teilnahme im Vorfeld

Therapie-einheiten

à 50 Minuten

Psychotherapie – Einzel 20,0

Work-Life Balance,

Ergotherapie – Gruppe 22,0

Schulung 18,0

Problemlösetraining – Gruppe 22,5

Flexible Aufteilung orientiert am

Rehabilitationsziel 13,0

Zwischensumme – Therapie 95,5

Nichttherapeutische Einheiten: 4,5

Erstuntersuchung 1,0

Zwischenuntersuchung/en 1,0

Abschlussuntersuchung 1,0

Evaluation + Dokumentation 1,5

Summe – Gesamt 100,0

Patientin, 55 Jahre, schwerst traumatisiert

▪ F33.1 Rezidivierende depressive Störung (mittelgradig)

▪ F63.0 Pathologisches Spielen

▪ F40.2 Spezifische (isolierte) Phobien

▪ alleinstehend, arbeitslos, Pflichtschule, 38 Jahre in Bank tätig

▪ Schematherapeutische Methoden: Dialog mit Stühlen,

Imagination, Schemamemos, Moduslandkarten, Impact

Techniken, usw.)

▪ Sig. Verbesserung der depressiven Symptomatik

(von 34 auf 17 Punkte im BDI)

▪ Therapieziele wurden teilweise erreicht (ruhiger werden,

Reduktion Spielen, Überwinden von Ängsten)

▪ Erlebte Gruppen- und Einzeltherapie als sehr hilfreich

▪ Absolvierung Phase 2 und Phase 3

Patient, 52 Jahre,

▪ F31.3 Biplolare affektive Störung, mittelgradige depressive

Episode

▪ in Lebensgemeinschaft, Studium abgebrochen, Facharbeiter,

arbeitslos

▪ Schematherapeutische Methoden: Erkennen und Entmachten

des strafend/fordernd/kritischen Elternteils, Stärkung des Happy

Child Modus, Versorgung des vulnerablen und ärgerlichen Kinde

und Entwicklung eines gesunden Erwachsenen

▪ Erkennen von maladaptiven Bewältigungstrategien

▪ der Umgang mit den Modi gestaltete sich etwas schwierig

▪ Ziele teilweise erreicht (Tagesstruktur, soziale Kontakte,

Selbstwertstärkung)

▪ erlebte viele Therapien als sehr hilfreich

▪ besonders hilfreich Schematherapie im Einzelsetting und in der

Gruppe (Evaluation)

Fall 2

Zusammenfassung und Diskussion

▪ Je höher die Schema-Ausprägungen, desto größere Probleme im Umgang mit anderen Menschen sowie bei Verständnis und Kommunikation

▪ Frühen maladaptive Schemata sind Prädiktoren depressiver Symptomatik (Shorey et al., 2015, Renner et al., 2012)

▪ PatientInnen mit Trauma-assoziierten Diagnosen weisen tendenziell höhere Werte auf bei

▪ EI Emotionale Hemmung/Gehemmtheit

▪ MA Misstrauen/Missbrauch

▪ NP negative Grundhaltung/Sorgenmachen

▪ SS Aufopferung/Selbstaufopferung

▪ FA Versagen bei Leistungserbringung

▪ SB Unterwerfung

▪ wenige Unterschiede in den Modi: tendenziell höher bei

▪ DPt Distanzierter Beschützer

▪ CS Bereitwilliger Erdulder

▪ VC Verletzbares Kind

Fazit

▪ Nicht alle PatientInnen mit traumatischen Erlebnissen konnten erfasst werden – nur diagnosespezifisch

▪ Schemata gelten als relativ stabil und sind im Verlauf einer zeitlich begrenzten Behandlung nur in geringem Ausmaß modifizierbar

▪ Hilfreiche Erklärungsmodelle für PatientInnen

▪ Nützliche und ggf. behandlungsleitende Information für TherapeutInnen

▪ Effekte der Schematherapie in stationären Gruppensetting belegt (Roediger et al., 2018)

Literatur

Hautzinger, M., Bailer, M., Worall, H. & Keller, F. (2001). Beck-Depressions-Inventar. Testhandbuch (2. Aufl.). Bern: Huber.

Karatzias, T., Jowett, S., Begley, A. & Deas, S. (2016). Early maladaptive schemas in adult survivors of interpersonal trauma.

Foundations for a cognitive theory of psychopathology. European journal of psychotraumatology, 7, 30713.

https://doi.org/10.3402/ejpt.v7.30713

Kriston, L., Schäfer, J., Jacob, G. A., Härter, M. & Hölzel, L. P. (2013). Reliability and Validity of the German Version of the

Young Schema Questionnaire – Short Form 3 (YSQ-S3). European Journal of Psychological Assessment, 29 (3), 205–212.

https://doi.org/10.1027/1015-5759/a000143

Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., Spinhoven, P., Schouten, E. & Arntz, A. (2010). Reliability and validity of the short Schema

Mode Inventory (SMI). Behavioural and cognitive psychotherapy, 38 (4), 437–458.

https://doi.org/10.1017/S1352465810000226

Nübling, R., Kraft, M., Henn, J., Kriz, D., Lutz, W., Schmidt, J. et al. (2017). Psychometrische Überprüfung des Helping Alliance

Questionnaire (HAQ) in unterschiedlichen Versorgungssettings. PPmP - Psychotherapie · Psychosomatik · Medizinische

Psychologie. https://doi.org/10.1055/s-0043-111083

Renner, F., Lobbestael, J., Peeters, F., Arntz, A. & Huibers, M. (2012). Early maladaptive schemas in depressed patients.

Stability and relation with depressive symptoms over the course of treatment. Journal of Affective Disorders, 136 (3),

581–590. https://doi.org/10.1016/j.jad.2011.10.027

Shorey, R. C., Elmquist, J., Anderson, S. & Stuart, G. L. (2015). The Relationship Between Early Maladaptive Schemas,

Depression, and Generalized Anxiety among Adults Seeking Residential Treatment for Substance Use Disorders. Journal of

psychoactive drugs, 47 (3), 230–238. https://doi.org/10.1080/02791072.2015.1050133

Üstün, T. B., Kostanjsek, N., Chatterji, S. & Rehm, J. (2010). Measuring health and disability. Manual for WHO disability

assessment schedule; WHODAS 2.0. Geneva.

Wesley, M. S. & Manjula, M. (2015). Early Maladaptive Schemas and Early Trauam Experiences ind Depressed and Non

Depressed Individuals: An Indian Study. Journal of Psychosocial Research, 10 (1), 125–137.

Young, J. E. (2005). Young Schema Questionnaire - Short Form 3 (YSQ-S3). New York: Cognitive Therapy Center.