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Mathias Emmel | 7. Februar 2017

Was ist beim Kind anders als beim Erwachsenen?

Schock im Kindesalter

Folie 2 | Schock im Kindesalter | Mathias Emmel | 7. Februar 2017 | 07:54:21

Schockformen

Kind

• hypovolämisch

• kardiogen

• septisch

• anaphylaktisch

• Sonderformen

• neurogen

• …

Erwachsener

• hypovolämisch

• kardiogen

• septisch

• anaphylaktisch

• Sonderformen

• neurogen

• …


Kind vs. Erwachsener


• Frühgeborene <37.SSw

• Neugeborene bis 28 Tage

• Säuglinge 29 Tage bis 1 Jahr

• Kleinkinder 1-6 Jahre

• Schulkinder 6-14 Jahre

• Adoleszente 14- …

Kinder sind …


… mit unterschiedlichen Gewichten

• Neugeborene: ~ 3,5 kg

• Säuglinge: ~ 6kg mit 6 Monaten

• ~ 12kg mit 1 Jahr

• Kleinkinder: ~ 20kg mit 6 Jahren

• Schulkinder: ~ 40kg mit 12 Jahren


… altersabhängigen Vitalparametern

Alter

AF [1/min]

HR[1/min]

RR[mm Hg]

Hb [g/dl]

Hkt[%[

Neugeborene 30 - 40 95 - 170 60 / 35 13 - 19 39 - 57

Säuglinge 30 - 40 90 - 160 96 / 66 9 - 14 27 - 42

2 - 5 Jahre 20 - 30 95 - 140 99 / 65 10 - 14 30 - 42

5 - 11 Jahre 15 - 20 80 - 120 105 / 57 11 - 14 33 - 42

> 11 Jahre 12 - 16 60 - 10060 - 100 115 / 59115 / 59 12 - 15 36 - 45


… höherem Wasseranteil

Gesamtkörperwasser 70-75%

35308-10

Erwachsene 60%

70%40%

IZRIVR

Intravasalvolumen 8-10% Erwachsene 6-8%

Erwachsene 20%Extrazellulärraum 40%

Interstitium

Flüssigkeitsverteilung beim Neugeborenen


… höheren Flüssigkeitsbedarf

NG/Sgl > 5 d 120-140 ml/kg/d

1- 4 J 80-100 ml/kg/d

4-7 J 70-90 ml/kg/d

7-10 J 60-80 ml/kg/d

10-16 J 35-60 ml/kg/d


je kleiner desto …

• leichter

• höher Herz- und Atemfrequenz

• niedriger der Blutdruck

• höher der Wasseranteil

• höher der Flüssigkeitsumsatz

• größer der Kopf

Besonderheiten des Kindesalters

Schockindex?


- Handrücken

- Ellenbeuge

- Kopfvenen

- Fußrücken

-

Venöser Zugang beim Säugling und Kleinkind


Nabelvenenkatheter beim Neugeborenen

aus: Kretz und Beushausen, 2002


intraossärer Zugang

bis zu 40 ml/min


• hypovolämisch

• kardiogen

• septisch

• anaphylaktisch

• Sonderformen • neurogen

• …

Schockformen


häufigste Schockform im Kindesalter

• Dehydratation

• Erbrechen (Enteritis, Pylorusstenose)

• Durchfall

• hämorrhagisch-traumatisch

• Verbrennungen

• Plasmaverlust

hypovolämischer Schock


• Hydrolabilität

• aufgrund des höheren Wasseranteils

und höheren Flüssigkeitsumsatzes

• RR wird lange aufrechterhalten

• hoher Widerstand

• niedriges HZV

• Tachykardie als Kreislaufsymptom

Situation wird oft zu lange unterschätzt

hypovolämischer Schock bei Kindern


leicht mittel schwer

Gewichtsverlust < 5 % 5-10 % > 15 %

Vigilanz wach unruhig somnolent

Turgor normal vermindert stehende

Hautfalten

Schleimhäute feucht trocken trocken

Fontanelle in Niveau eingesunken deutlich

eingesunken

Füllungszeit < 2 sec > 2 sec > 4 sec

HF normal beschleunigt tachykard

Diurese normal Oligurie Anurie

Dehydratation


• isoton (Na+ 130-150 mmol/l) in 70-80%

• hyperton (Na+ > 150 mmol/l) in 15-20%

• hypoton (Na+ <130 mmol/l) in 5-10%

cave: zu schnelle Normalisierung des Natriums

kann neurologische Schäden verursachen

Dehydratation


traumatisch hämorrhagischer Schock

• häufigste Todesursache bei Kindern > 1 Jahr

• altersabhängige Art des Unfalls

• meist stumpfes Trauma

• manchmal offene Blutungen

• großer Kopf

• >> hohes Risiko für SHT

• weniger und weichere Knochen

• sehr häufig innere Verletzungen und Blutungen

(die man suchen muss)



altersabhängiges Trauma

• pränatal

• feto-fetale, feto-maternale Transfusion

• perinatal

• Plazentalösung

• subgaleatisches Hämatom

• Stürze

• Wickelkommode, Treppe, Fenster, Baum

• Verkehrsunfall (> 5Jahre)


relativ großer Kopf

• häufig Schädel-Hirn Verletzungen

• neurologische Untersuchung

• Pupillenreaktion

• altersentsprechende Vigilanz

• Bildgebung

• Sonographie, craniales CT



• häufigste Todesursache bei Kindern > 1 Jahr

• altersabhängige Art des Unfalls

• meist stumpfes Trauma

• manchmal offene Blutungen

• großer Kopf

• >> hohes Risiko für SHT

• weniger und weichere Knochen

• sehr häufig innere Verletzungen und Blutungen



schlechte Prognose bei …

1. Schädel-Hirn-Trauma

2. Alter < 3 Jahre

3. Azidose bei Aufnahme

4. Hypotension bei Aufnahme

5. Gerinnungsstörung


Gerinnungsstörung

• Verdünnungs-Koagulopathie• durch Volumentherapie

• hypothermiebedingt• Gerinnung ist als enzymatischer Prozess temperaturabhängig

• Verbrauchs-Koagulopathie

Whittaker B, Shock 2013; 39:421-426


• Volumentherapie

• Vortrag Jörg Brand

• evtl. überbrückende Katecholamintherapie

• Nor-Adrenalin

• Adrenalin

Therapie des hypovolämischenSchocks bei Kindern


• hypovolämisch

• kardiogen

• septisch

• anaphylaktisch


• …

Schockformen


5-13% aller pädiatrischen Schockfälle

Letalität 5 – 10 %

• selten koronar bedingt

• NG mit duktusabhängiger Körperperfusion

• Myokarditis/Kardiomyopathie

• Arrhythmien

• pulmonale Hypertension

kardiogener Schock bei Kindern


nein ja

ne

inwarm

trocken

warm

schweißig

ja

kalt

trocken

kalt

schweißig

kardiogener Schock

Stauung

Hyp

op

erf

usio

n


• Koronarfehlanlage, ALCAPA

• Fehlabgang der linken CA aus der Pulmonalarterie

• Myokardischämien, Kardiomyopathie

• RV-abhängige Koronarperfusion

• PA&IVS

• Kawasaki-Syndrom

• Koronaraneurysma, -stenose nach Vaskulitis

selten koronar bedingt


• kritische Aortenklappenstenose

• kritische Aortenisthmusstenose

• hypoplastisches Linksherz-Syndrom HLHS

Schock bei Duktusverschluss

Prostaglandin-Infusion zur Duktus-Eröffnung

duktusabhängige Körperperfusion


• kardiotrope Viren

• mitunter schneller Verlust der Pumpfunktion

• Therapie

• Inotropiesteigerung

• Nachlastreduktion

• bei fulminantem Verlauf

• Kunstherz, ECMO

• Tranplantation

Myokarditis


• AV-Re-Entry-Tachykarie

• bei akzessorischer Leitungsbahn, WPW-Syndrom

• Terminierung durch Adenosin i.v. (kurzzeitiger AV-Block)

• kann in Vorhof- und Kammerflimmern übergehen

Tachyarrhythmien


• Vorhofflattern mit schneller Überleitung

• Adenosin blockt nur kurzfristig die Überleitung

Tachyarrhythmien


• Vorhofflattern mit schneller Überleitung

• Adenosin blockt nur kurzfristig die Überleitung

• elektrische Kardioversion

• Amiodaron, Flecainid, … akute und Dauertherapie

Tachyarrhythmien


• Kammerflattern, - flimmern

• katecholaminerge polymorphe

ventrikuläre Tachykardie CPVT

• Torsade des pointes

• bei long QT-Syndromen

• amiodaron vermeiden

• Magnesium einsetzen

ventrikuläre Arrhythmien


• hypovolämisch

• kardiogen

• septisch

• anaphylaktisch


• …

Schockformen


• Sepsis

• Infektion

• & SIRS

• & Organdysfunktion

• & Hypotension

• trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr

• Vasodilatation

• Kapillarleck

septischer Schock


Früh und Neugeborene• B-Streptokokken

• Staphylokokken

• E.coli

ältere Säuglinge, Klein- undSchulkinder• Pneumokokken

• Meningokokken

• Hämophilus influenzae B

• A-Streptokokken

Erregerspektrum


septischer Schock

• Inotropie / Nachlast

• Noradrenalin bei niedrigem RR

• Adrenalin bei niedrigem HZV und

niedrigem RR

• Milrinon bei niedrigem HZV

• Steroide

• Sauerstoff

• evtl. frühzeitige Intubation

• initiale Volumentherapie

• RR, HF, Füllungszeit

• wenn möglich Blutkultur/en

• empirische Antibiose

Prognose von frühem Therapiebeginn abhängig

• nicht durch unnütze Diagnostik verzögern

• LP ist im septischen Schock nicht lebensrettend


• hypovolämisch

• kardiogen

• septisch

• anaphylaktisch


• …

Schockformen


• Symptomatik

• Blässe, Jucken, Urtikaria

• Stridor, Laryngospasmus, Bronchospasmus,

• Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall

• Hypotonie, Schock

• erhöhte Gefäßpermeabilität,

• Vasodilatation

• cave: rasche Progredienz!!

Anaphylaxie bei Kindern


• Nahrungsmittel

• Ei, Milch

• Erdnüsse, Cashew, Haselnüsse

• Schalentiere, Fisch

• Insektenstiche

• Biene, Wespe, Hornisse, …

• Medikamente

• Penicillin, Cephalosporin

• …

• Gummi, Latex, ..

Auslöser Anaphylaxie


anaphylaktischer Schock




α1-Rezeptoren, vasokonstriktiv

• gegen Schleimhautödem

• obere Atemwege

β 1-Rezeptoren, ino-&chronotrop

• Kreislauf

β 2-Rezeptoren

• Bronchodilatation

• verminderte Mediatorfreisetzung

in drei Stärken verfügbar

• ggflls. wiederholen

Adrenalin Autoinjektor

bis 15 kg

bis 30 kg

bis 50 kg



• Adrenalin:

• i.m.,

• evtl. i.v.,

• evtl Perfusor

• Volumengabe

• bis 30 ml/kg/

• Steroide

• 1-2 mg/kg Prednisolon

• Antihistaminika

• Sauerstoffgabe

• Atemwegsmanagement

• evtl. Notfallkoniotomie

• Inhalative β-Mimetika

• Salbutamol

cave: biphasischer Verlauf

• „Rezidiv“ nach 2-3 Tagen


• Kinder können sehr lange kompensieren

• initiale Schockzeichen können diskret sein

• Fehleinschätzung altersspezifischer Parameter

Unterschätzung der Situation

zu zögerliche oder überschießende Reaktion

zu geringer primärer Volumenersatz

• für Kinder inadäquate Ausrüstung

verzögerte Anlage eines venösen Zugangs

intraossären Zugang rechtzeitig erwägen

Aspekte bei Kindern


Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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