WINTER SCHOOL 2015 PROGRAMMEPLEASE TYPE OR PRINT CLEARLY IN BLACK. FILL OUR THE FORM AS ACCURATELY AS

POSSIBLE

APPLICATION FOR ADMISSION

1. Surname: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. First names: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Postal address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4. Permanent address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5. Region/Province (eg. WESTERN CAPE, EASTERN CAPE,

etc): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Telephone number:

Home: (. . . . . . . .) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Work: (. . . . . . . .) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Mobile phone number: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Fax: (. . . . . . .) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. E-Mail Address:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Date of birth: . . . . . / . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . . 11. Gender: male . . . . . . . . . . female . . . . . . . .

DAY MONTH YEAR

12. (South African) Identity number / (Other) Passport number: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13. Occupational category:

(E.g. SOCIAL WORKER, NURSE, PSYCHOLOGIST, DEVELOPMENT WORKER) . . . . . . . . . . . . .

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14. Present position (if employed): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Briefly describe your work responsibilities in your present position:

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Employer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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15. Name of sponsor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16. Contact person & Address of sponsor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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17. Telephone number of sponsor: (. . . . . . . .) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(AREA CODE)

18. Fax number of sponsor: (. . . . . . . .) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(AREA CODE)

19. Amount of full-time public/community health or related experience you have?:

Years . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20. Educational qualifications:

School: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Other: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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21. Please indicate the name and number of the course(s) you wish to enroll for: (see

contents page)

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22. How did you find out about the Winter School (Newspaper, SOPH Brochure, Flyer,

word-of-mouth, other?

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23. Are you presently enrolled in one of UWC’s or UCT’s Post-graduate programmes in

Public Health university studies?

Yes: . . . . . . Name of Institution: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No: . . . . . . .