Scleral Lens Guide IT

8/13/2019 Scleral Lens Guide IT

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Guida all

applicazionedi lentisclerali

Eef van der Worpoptometrista, PhD


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I

CONTENUTI

Guida allapplicazione di lenti sclerali

Contenuti

Prefazione e ringraziamenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV

I. Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

II. Anatomia e morfologia della superficie oculare anteriore . . . . . . . . . 8

III. Geometrie delle lenti sclerali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

IV. Applicazione delle lenti sclerali: un approccio in cinque passi . . . . . 23

V. Gestione delle lenti sclerali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52


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II

BOARD EDITORIALE

Board editoriale

EditoreEef van der Worp, BOptom, PhD FAAO FIACLE FBCLA FSLS Washington DC (USA)/Amsterdam (Olanda)

Eef van der Worp un educatore e ricercatore nel campo delle lenti a contatto. Eef si laureato in optometria alla Hogeschool vanUtrecht nei Paesi Bassi (NL) e ottenuto il dottorato di ricerca presso lUniversit di Maastricht (NL). E affiliato alla Pacific UniversityCollege of Optometry (USA) e allUniversit di Maastricht ed un docente che collabora con molte scuole di optometria. Risiede sia adAmsterdam (NL) che a Washington DC (USA).

Pacific University College of Optometry, Forest Grove, OR (USA)La Pacific University negli ultimi due decenni diventata molto attiva nella ricerca nel campo delle lenti a contattoed stata in prima linea nell istruzione e nella ricerca nel campo delle lenti sclerali. Un ringraziamento particolare dovuto a Tina Graf dellUniversit di Aalen in Germania, che stata coordinatore dello speciale progetto diricerca sulla morfologia anteriore della superficie oculare alla Pacific University. Inoltre, ringraziamenti particolarisono dovuti al team che si occupa di contattologia alla Pacific University College of Optometry, in particolarePatrick Caroline, Beth Kinoshita, Matteo Lampa, Mark Andr, Randy Kojima e Jennifer Smythe.

Board InternazionaleStephen P. Byrnes, OD FAAO Londonderry, NH (USA)

Steve Byrnes ha ricevuto la sua formazione in Optometria al New England College of Optometry di Boston, MA (USA) e ha unostudio privato con specializzazione in lenti a contatto a Londonderry, NH (USA). E consulente per la formazione accademica in molteScuole ed Universit di optometria negli USA e per Bausch +Lomb. Svolge attivit didattica a livello internazionale su progettazione,applicazione e problem-solving di lenti a contatto rigide gas permeabili.

Gregory W. DeNaeyer, OD FAAO FSLS Columbus, OH (USA)Greg DeNaeyer il direttore clinico del Arena Eye Surgeons di Columbus, OH (USA), specializzato nellapplicazione di lenti sclerali. membro della American Academy of Optometry e redattore del Contact Lens Spectrum. E anche un collaboratore dellaReview ofCornea and Contact Lenses e dellOptometric Management . E inoltre presidente della Scleral lens Education Society.

Donald F. Ezekiel, AM DipOpt DCLP FACLP FAAO FCLSA Perth (Australia)DonEzekiel si laureato presso l University of Western Australia in Optometria nel 1957. Ha completato i suoi studi post-laurea aLondra (Regno Unito). A Londra, ha lavorato nel campo delle lenti a contatto con il pioniere Dr. Joseph Dallos, che gli ha trasferitolimportanza della ricerca e lo ha influenzato nella progettazione delle lenti a contatto per i suoi pazienti. Nel 1967 ha aperto unlaboratorio per la costruzione di lenti a contatto in Australia. E un esperto e un pioniere nellapplicazione delle lenti sclerali.

Greg Gemoules, OD Coppell, TX (USA)Greg Gemoules Optometrista si laureato presso il College of Optometry in Illinois (USA). Si trasferisce ed apre in Texas e ha apertoil suo studio a Coppell, un sobborgo di Dallas (USA). Un importante parte del suo lavoro legata all applicazione di lenti a contattospeciali e ha realizzato diverse pubblicazioni peer-reviewed. un pioniere nelluso della tomografia a coerenza ottica allapplicazione dlenti sclerali e ha tenuto una serie di conferenze su questo tema.

Tina Graf, BSc Trier (Germania)Tina Graf dopo aver conseguito la laurea in ottica, nel 2004, si iscritta alla scuola di Optometria presso lUniversit di Aalen inGermania laureandosi nel 2010. Durante in e dopo gli studi ha lavorato presso lospedale universitario di Heidelberg e in diversi studidi contattologia. Ha condotto un progetto di ricerca presso la Pacific University College of Optometry sulla morfologia della superficieanteriore oculare e ha presentato i risultati nella sua tesi e in congressi internazionali.

Jason Jedlicka, OD FAAO FSLS Minneapolis, MN (USA)Jason Jedlicka il fondatore del Cornea and Contact Lens Institute di Minneapolis, MN (USA), un istituto di riferimento specializzatoin contattologia, nel trattamento e gestione delle patologie della cornea, nella ricerca nel campo delle lenti a contatto e nella formazioneE il tesoriere della Scleral lens Education Society.

Lynette Johns, OD FAAOPerry Rosenthal, MDDeborah Jacobs, MD Boston, MA (USA)

Lynette Johns stata optometrista senior presso la Boston Foundation for Sight di Boston dal 2005. Si laureata al New England Collegof Optometry dove si occupata maggiormente di cornea e di contattologia. membro aggiunto dei docenti di pratica al New EnglandCollege of Optometry (USA) e membro della American Academy of Optometry.


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III

BOARD EDITORIALE

Perry Rosenthal, fondatore del Servizio di contattologia presso il Massachusetts Eye e Ear Infirmary, della Polymer TechnologyCorporation (i Prodotti per la manutenzione delle lenti Boston) (acquistata da Bausch+ Lomb nel 1983) e della Boston Foundation forSight, un pioniere nello sviluppo di lenti sclerali / protesi avanzate per la gestione dei disturbi della cornea. Spesso ospite in conferenze in congressi professionali nazionali ed internazionali per trattare argomenti relativi alle malattie della superficie oculare, lenti sclerali dolore neuropatico.

Deborah Jacobs stata Dirigente Medico presso la Boston Foundation for Sight dal 2006. Ha conseguito il suo MS presso lUniversitdi Oxford come Rhodes Scholar e il suo MD alla Harvard Medical School (USA). Ha completato la sua preparazione oftalmologica e diconoscenze sulla cornea e sulle malattie del segmento anteriore presso il Massachusetts Eye & Ear Infirmary, dove uno degli insegnanE un assistente professore di pratica di oftalmologia ad Harvard.

Craig W. Norman FCLSA South Bend, IN (USA)Craig Norman direttore della Sezione contattologia presso la South Bend Clinic a South Bend, IN (USA). E Fellow della Contact LenSociety of America e consulente del Lens GP Institute. E consulente clinico ed educativo per Bausch + Lomb Incorporated.

Jan Pauwels Antwerp (Belgio)Jacob H. van Blitterswijk Arnhem (Olanda)

Jan Pauwels, Optometrista, titolare del Lens Optical Technology e sta lavorando come contattologo in tre Ospedali Universitari inBelgio, UZA Anversa, UZG Gent e CHU Liegi. Ha completato i suoi studi di Ottica e Optometria a Bruxelles (Belgio), e dedica molto suo tempo nellapplicazione di lenti a contatto su cornee irregolari.

Jaap van Blitterswijk un professionista nellapplicazione di lenti a contatto, progettista, costruttore e proprietario di diversi studi dicontattologia in Olanda. Ha completato i suoi studi in Ottica, Optometria e Contattologia a Rotterdam, in Olanda. Jaap spende molto delsuo tempo nel fare formazione su lenti a conttatto specialistiche.

Kenneth W. Pullum, BSc FCOptom DipCLP FBCLA Hertford (United Kingdom)Ken Pullum si laureato nel 1974 alla City University (UK), ha ricevuto il FCOptom nel 1975 e il DipCLP nel 1978, e la Fellowship deBCLA nel 2006. E un optometrista in servizio al Moorfields di Londra e all Oxford Eye Hospitals (UK), e ha uno studio di optometriae contattologia nel Hertfordshire (UK). specializzato nell applicazioni di lenti a contatto mediche, in particolare nella gestione delcheratocono e nello sviluppo dei moderni metodi di applicazione delle lenti sclerali, argomento sui quali ha tenuto conferenze e scrittomolto.

Christine W. Sindt, OD FAAO FSLS Iowa City, IA (USA)Christine Sindt si laureata presso lOhio State University College of Optometry (USA). Ha completato un tirocinio sulle malattie di bapresso il Cleveland VA Medical Center (USA). Entra a far parte della Facolt dellUniversity of Iowa Department of Ophthalmology anVisual Sciences (USA) nel 1995, dove attualmente professore associato di Clinica Oculistica e direttore del Servizio di Contattologia. vice presidente della Scleral Lens Education Society.

Sophie Taylor-West, BSc MCOptomNigel Burnett-Hodd, BSc FCOptom DipCLP London (Regno Unito)

Nigel Burnett-Hodd e Sophie Taylor-West lavorano al Nigels Central London (UK) come esperti nellapplicazione di lenti a contattospecializzati nellapplicazione di lenti a contatto su casi particolari, in particolare su casi di cheratocono, post-trapianto e post-LASIK.Sophie Taylor-West ha un forte interesse per lapplicazione di lenti a contatto Corneo-sclerali e ibride e collabora part-time al MoorfieldEye Hospital (UK). Nigel Burnett-Hodd stato presidente sia del British Contact Lens Association e dellInternational Society of ContaLens Specialists.

Esther-Simone Visser, BOptom MScRients Visser Sr Nijmegen (Olanda)

Esther-Simone Visser si laureata alla Scuola di Optometria di Utrecht (Paesi Bassi) nel 1995. Ha conseguito il Master presso la CityUniversity di Londra (UK) nel 2004. Lavora presso il (Visser Contact Lens Practice), e in diversi ospedali Universitari nei Paesi Bassi,dove ha continuato a specializzarsi nellapplicazione di lenti a contatto mediche. Successivamente ha aderito al team che si occupa diapplicazione e sviluppo delle lenti sclerali di Rients Visser. Ha pubblicato molti articoli ed effettuato presentazioni sulle lenti sclerali.

Rients Visser dopo il diploma di Ottica, Optometria e Contattologia conseguiti a Rotterdam (Paesi Bassi). Si specializzato nellapplicazione di lenti a contatto mediche ed il fondatore del Visser Contact lens Practice, che composta da 19 postazioni satellite, moldelle quali situate negli ospedali. Il team che segue lapplicazione e lo sviluppo delle lenti sclerali si prende cura di circa 1.700 pazienti.Rients ha effettuato molte presentazioni e realizzato molte pubblicazioni sulle lenti sclerali e lenti a contatto bifocali e ha sviluppatoproprie geometrie di lenti a contatto.


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IV

PREFAZIONE

Prefazione e ringraziamentiQuesta guida si basa su una estesa ricerca bibliografica sull applicazione delle lenti sclerali e fornisce unapanoramica delle pi recenti conoscenze su questo emozionante metodo di correzione della visione. Lobiettivodi un educatore quello di fornire una panoramica neutrale non influenzata in alcun modo da qualsiasi tecnica

applicativa, partner industriale o area geografica come i diversi approcci esistenti in diverse parti del mondo.Mantenersi un po a distanza da ogni specifica procedura applicativa rappresenta un vantaggio in questoprocesso. Tuttavia, sono apprezzati gli importanti feedback da parte di esperti che utilizzano lenti sclerali conle loro geometrie e principi applicativi specifici su base giornaliera al fine di creare una panoramica completasu questo argomento. Mi hanno fornito grandi intuizioni diverse visite a grandi centri di applicazione di lentisclerali, confronti con esperti applicatori e forum di discussione, come sul sito sclerallens.org.La cosa pi difficile stata quella di cercare di fondere insieme le diverse filosofie e le idee che esistono, ma stata anche la parte pi gratificante della creazione di questa guida. Senza il supporto di un comitato diredazione internazionale, non sarei stato in grado di completare questa pubblicazione. Non solo lingresso direttodi collaboratori e di revisori ha determinato un contributo fondamentale al contenuto di questa guida, sonostate preziose le loro pubblicazioni e presentazioni. Si sono rivelati una risorsa eccelente i moduli del corso di

contattologia dell International Association of Contact Lens Educators sia per comprendere lanatomia delsegmento anteriore sia per avere una buona conoscenza di base delle lenti sclerali e la loro lettura altamenteraccomandata. Consultare la sezione di riferimento alla fine della guida per i dettagli e per una panoramicacompleta di tutto il materiale utilizzato per realizzare questa guida.Questa guida serve sia come introduzione alla morfologia e alla topografia della sclera, alle geometrie di lentisclerali, come guida generica per la loro applicazione per aiutare lapplicatore a sentirsi pi a suo agio conlapplicazione di lenti sclerali; fornisce una panoramica generale, sostenuta dai principali esperti applicatori dilenti sclerali in tutto il mondo. Il suo obiettivo quello di dare agli operatori del settore un quadro per coordinaree inserire lapplicazione delle lenti sclerali nelle loro pratiche. Essendo una panoramica generale, non potr maicoprire tutte le geometrie di lenti sclerali disponibili e non pu essere considerata una guida adatta per tutti i tipidi lenti disponibili.Il moderno approccio applicativo delle lenti sclerali ancora nella sua fase iniziale, e questo gli conferisce grandipotenzialit. Tuttavia, lapplicazione delle lenti sclerali non nera o bianca e molte differenze esistono tra chile applica. Questa guida clinica cerca di evidenziare una piattaforma comune tra le filosofie applicative. Perle norme specifiche sullapplicazione di lenti specifiche consigliabile rivolgersi al produttore delle lenti e alconsulente del laboratorio o agli specialisti che hanno maggiori conoscenze sulle geometrie delle lenti che sidevono applicare.L International Association of Contact Lens Educators nel 2006 ha scritto nel suo corso completo dicontattologia sullapplicazione di lenti speciali, Anche se applicate da pochi professionisti le lenti a contattosclerali possono svolgere un ruolo importante nel fornire una correzione visiva ottimale. Questo quadro nelfrattempo cambiato radicalmente, guadagnando un forte slancio. Questa guida un aggiornamento sugli ultimi

sviluppi in un campo dinamico come questo e fornisce una panoramica sulla gestione del paziente con lentisclerali.

Eef van der Worp

Prendere confidenzacon le lenti sclerali ...

H A N S M A D E R


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INTRODUZIONE

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Le indicazioni perlapplicazione delle lentisclerali si sono modificatenel corso degli ultimi anni,partendo da indicazioni solo

per cornee gravementeirregolari per arrivare oggi aduno spettro molto pi ampiodi indicazioni.

I. Introduzione Terminologia IndicazioniIl concetto di neutralizzare otticamente la cornea con un serbatoio di liquido chiusocollocato sulla sua superficie anteriore era stato proposto nel 1508 da Leonardo da Vinci.In questa sezione viene brevemente riportata la storia delle lenti sclerali, seguita dalla loroterminologia e dalle indicazioni relative allampio spettrodelle indicazioni per la loro applicazione.

Le lenti a contatto a grande diametro che hanno il loro punto diappoggio oltre i confini della cornea sono da ritenersi tra le miglioriopzioni per la correzione della visione in cornee irregolari e possonorinviare o addirittura evitare lintervento chirurgico e diminuire

il rischio di cicatrici corneali. Al fine di preservare lintegritdella cornea, necessario evitare qualsiasi contatto meccanico,e le lenti sclerali garantiscono questo risultato perch grazieallappoggio sclerale superano a ponte la cornea. Queste lenti nonsono tecnicamente lenti a contatto, almeno non con la superficiedella cornea che pu essere uno dei maggiori vantaggi di questa

tipologia di lente.Qualche anno fa, solo pochi applicatori molto specializzati di tutto ilmondo sono stati in grado di applicare con successo lenti sclerali, esolo pochi costruttori realizzavano queste lenti. Ora, molti produttoridi lenti a contatto nei loro listini includono lenti sclerali. Procedure diproduzione efficienti consentono di realizzare migliori geometrie pifacili da applicare, rendendo le lenti pi riproducibili e meno costose,il che combinato con materiali ad elevata permeabilit ha contribuito agarantire una migliore salute oculare. Recentemente sono stati creati sitiweb specializzati e organizzazioni dedicate alle lenti sclerali e sempre pifrequentemente si assiste a presentazioni durante congressi o vengonopubblicati articoli su questo tipo di lenti. E nellinteresse del paziente che

pi operatori comincino a familiarizzare con questa modalit applicativa al fine di ottenere la migliore correzioneottica disponibile che con cornee molto irregolari si ottiene spesso con una lente sclerale.Le prime lenti sclerali sono state prodotte 125 anni fa ed erano in vetro soffiato. Secondo Tan et al (1995a)

dallintroduzione di tecniche di stampaggio per le lenti in vetro da parte di Dallos nel 1936 e lintroduzione delpolimetilmetacrilato (PMMA) nel 1940 e dal lavoro di ricercatori come Feinbloom, Obrig e Gyoffry sono statifatti importanti passi avanti per lo sviluppo di questa tipologia di lente. Queste lenti possono ora essere realizzateper tornitura e in modo molto pi accurato, per simulare la morfologia anteriore dellocchio. Luso di materialipermeabili allossigeno, come inizialmente descritto da Ezekiel nel 1983, stato un altro passo avanti, dato chequesto ha portato notevoli miglioramenti per la salute oculare. Lo sviluppo delle lenti corneali gas permeabilie pi tardi delle lenti morbide, ha temporaneamente interrotto lulteriore sviluppo dellapplicazione delle lentisclerali, mentre oggi la lente sclerale ad essere allordine del giorno delle soluzioni indicate per gli occhi piimpegnativi. Molte geometrie di lenti sclerali sono disponibili sia toriche, bifocali e a quadranti specifici.

Lente sclerale tenuta in mano


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INTRODUZIONE

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Poich le lenti sclerali non prendonocontatto con la cornea, il comfort durante ilporto della lente in realt uno dei vantaggipi evidenti. Alcuni dei nostri pazienti che

utilizzano lenti sclerali effettivamente silamentato di non essere stati indirizzatiprima alle lenti sclerali, dal momento cheil comfort cos buono. Notiamo inoltreche molti pazienti con cheratocono conuna lente sclerale su un occhio desideranosostituire con una lente sclerale anche lalente corneale GP dellaltro occhio al fine diottenere un miglior comfort.

Esther-Simone Visser e Rients Visser

TerminologiaLa terminologia delle lenti sclerali e le definizioni deidiversi tipi di lenti sono molto diverse, determinatea livello locale, spesso arbitrario e molto confuso.

Tipicamente, i diversi tipi di lenti sono definitiin base al diverso diametro, ma possono essereclassificate meglio sulla base delle finalit e dell areadella zona di appoggio, poich questo approcciorisulta indipendente dalle dimensioni del bulbooculare. In questo sistema, una lente corneale unalente che poggia interamente sulla cornea (per occhiadulti normali il diametro della lente dovrebbe essereinferiore a 12,5 mm).Le categorie successive in una visione dinsieme,aumentando il diametro, rientrano nella vasta

categoria delle lenti sclerali, poich in qualchemodo prendono contatto almeno in parte con la sclera. La lente di dimensione pi piccola allinterno di questogruppo, con larea di appoggio della lente sulla cornea in parte e in parte sulla sclera, sono evidenziate comecorneo-sclerali, corneo-limbari o semplicemente come lenti limbari. Questo tipo di lenti possono essere anchespesso definite come semi-sclerali, dal momento che non sono un vere e proprie lenti sclerali (in quanto nonappoggiano solo sulla sclera). Questa categoria di lenti generalmente nel range 12,515,0 mm di diametro incaso di occhi medi, e saranno definite come lenti corneo-sclerali.Lulteriore categoria di lenti, con un diametro totale pi grande, una vera lente sclerale, che poggia interamentesulla superficie anteriore della sclera. Allinterno di questo gruppo, possono essere considerate diverse categoriedi lenti diverse per forma e criteri applicativi. Indicativamente, queste lenti possono essere classificate come lenti

sclerali grandi e lenti mini-sclerali, che si differenziano sostanzialmentesia nella zona di atterraggio e quindi nella zona di appoggiomeccanico sulla sclera e congiuntiva e nella geometria. E importantericordare che le lenti mini-sclerali sono ancora di dimensioni maggioririspetto alle lenti corneo-sclerali generalmente le lenti mini-scleralipresentano diametri compresi fra 15,018,0 mm di diametro.Motivo di confusione il termine lente sclerale usato per descrivere lelenti che sono tipicamente 18,025,0 mm di diametro, e questo termine usato anche per descrivere tutte le lenti che hanno il loro punto diappoggio, almeno in parte oltre i confini della cornea. In questa guida,il termine lente sclerale usato per descrivere lampia gamma di tutte di

lenti con diametro ampio, se invece verr fatto riferimento ad un tipo specifico di lente allora verr utilizzata laterminologia specifica (ad esempio corneo-sclerale, sclerale totale, mini-sclerale e sclerale grande).Le maggiori differenze che si possono presentare tra le lenti pi piccole e quelle pi grandi oltre alle diversezone di appoggio il sollevamento della lente nella parte centrale (serbatoio di lacrime). Nelle lenti di diametroridotto la capacit del serbatoio di solito piccola, mentre nelle lenti didiametro grande la capacit del serbatoio quasi illimitata. Ma tutti itipi di geometrie di lenti a contatto (semi-) sclerali hanno comunque lacapacit di garantire un buon sollevamento apicale rispetto alle lenti acontatto corneali, condizione che pu ridurre lo stress meccanico sullacornea che risulta essere il vantaggio principale di qualsiasi tipo di lentesclerale.

Lenti sclerali di grande diametrocon un elevata riserva di lacrime

G R E G D E N A E Y E R

Lente sclerale per afachia pediatrica D O N E Z E K I E L


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INTRODUZIONE

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TerminologiaNomi

Alternativi Diametri Zone di contatto Serbatoio di lacrime

Corneale 8,0 a 12,5 mmLa lente prendecontatto con la

cornea

Nessun serbatoio di

lacrime

Corneo-sclerale

Corneo-Limbari

Semi-scleraliLimbari

112,5 a 15,0 mmLa lente prendecontatto con la

cornea e la sclera

Ridotto serbatoio dilacrime

Sclerale Aptica

15,0 a 25,0 mm

La lente prendecontatto con la sclera

Mini-sclerale15,0 a 18,0 mm

Serbatoio di lacrimepiuttosto limitato

Sclerale18,0 a 25,0 mm

Serbatoio di lacrimequasi illimitato

IndicazioniLe indicazioni per lapplicazione delle lenti sclerali si sono evolute nelcorso degli ultimi anni, passando da una lente indicata solo per corneefortemete irregolari ad uno spettro molto pi ampio di indicazioni, chepossono essere classificati come:

1. Miglioramento della visioneLindicazione principale allutilizzo di lenti sclerali la correzionedelle cornee irregolari al fine di ripristinare la visione. Il segmentopi grande di questa categoria sono le ectasie corneali, che possonoessere suddivise in due gruppi. Il primo il gruppo principale delleectasie corneali, che comprende il cheratocono, il cheratoglobo ela degenerazione marginale pellucida. Il secondo gruppo includele ectasie post-chirurgia refrattiva, LASIK, LASEK, PRK e post-cheratotomia radiale (RK), e traumi.I trapianti di cornea, in particolare la tecnica della cheratoplasticapenetrante, spesso richiedono una lente a contatto post-interventochirurgico per ripristinare completamente la visione. Una lente sclerale

pu essere indicata in molti di questi casi. Le lenti sclerali sono indicateanche per altre tipologie di cornee irregolari con lobiettivo primario diripristinare la qualit della visione come ad esempio percornee con astigmatismi post-traumatici. Gli occhi concornee che presentano cicatrici significative e gravementeirregolari a causa di un trauma possono ottenere una visione ottimale con lenti sclerali suscitando spessola sorpresa sia del paziente che dellapplicatore. Cicatricicorneali a seguito di infezioni corneali, in particolare daHerpes simplex, rappresentano un ulteriore indicazioneper lapplicazione di lenti sclerali. Anche le degenerazioni

o distrofie corneali, come la degenerazione marginale

Lente corneo-sclerale applicata sucornea sottoposta a cheratotomia

radiale

S O P H I E T A Y L O R - W E S T

Tenete presente che le lenti corneo-sclerali sono pi facili da portare per gliutilizzatori part-time rispetto alle lenticorneali GP a causa della minor necessitdi un periodo di adattamento. Lenti didiametro maggiore determinano unaminore interazione con le palpebre equindi minor necessit di adattamento.

Jason Jedlicka 2010b


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INTRODUZIONE

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Terrien e la degenerazione nodulare di Salzmann, sonoindicazioni allutilizzo di lenti sclerali.In alcuni casi, i pazienti con elevati vizi rifrattivi chenon possono utilizzare con successo altre tipologie dilenti corneali possono avere benefici dallutilizzo di lentisclerali (Visser 1997). A volte, le lenti sclerali possonoessere utilizzate per incorporare prismi orizzontali o abase alta in quanto sono molto stabili sullocchio. Questodi solito non possibile con lenti corneali a causa dellarotazione della lente (Millis 2005).

2. Protezione CornealeVi un ampio gruppo di pazienti che presentanocheratite espositiva / malattie della superficie ocularein cui particolarmente vantaggioso lutilizzo di lenti

sclerali per il mantenimento di un serbatoio di liquidodietro la lente sclerale. La sindrome di Sjgren unaindicazione comune allutilizzo di lenti sclerali. In questacategoria rientrano anche condizioni come persistentidifetti dellepitelio corneale, sindrome di Steven Johnson,malattia del trapianto contro lospite, pemfigoideoculare cicatriziale, malattie corneali neurotrofiche echeratocongiuntivite atopica.Una lente sclerale pu essere una buona indicazione, se la chiusura delle palpebre incompleta, come nelcoloboma palpebrale, esoftalmo, ectropion, paralisi dei nervi e dopo la chirurgia della retrazione palpebrale

(Pullum 2005). Inoltre: in caso di trichiasi e entropion le lenti sclerali risultanoefficaci nel proteggere la superficie oculare. In caso di simblefaron, una lentesclerale pu agire come un dispositivo per mantenere il fornice, per esempiodopo ustioni chimiche. Anche in caso di neurinomi acustici le lenti scleralipossono garantire ottimi risultati.Pi recentemente, le lenti sclerali sono stati applicate per la somministrazionedi farmaci sulla superficie del segmento anteriore. Una tale indicazione legata alla somministrazione di antibiotici, durante il recupero / guarigioneda difetti epiteliali cornealipersistenti (Lim 2009). Jacobs et al(2008) suggeriscono di utilizzare

le lenti sclerali come sistema disomministrazione del farmaco controle neovascolarizzazioni bevacizumab.Inoltre, stata proposta lapplicazione

di lenti sclerali come una forma di mediazione del dolore in casodi bassi livelli di modulatori dei canali del sodio da Rosenthal dellaBoston Foundation for Sight (Rosenthal 2009b).

Immagini OCT di una cornea gravementeirregolare, senza e con una lente sclerale per lariabilitazione visiva (Zeiss Visante)

G R E G G E M O U L E S

Trapianto di cornea, a cui

non era possibile applicarealtra lente che quellasclerale

C H R I S T I N E S I N D T

Degenerazione marginalepellucida una buona indicazioneper lenti sclerali

V I S S E R C O N T A C T L E N S P R A C T I C E


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3. Estetica/SportLenti sclerali colorate a mano sono state utilizzate per scopicosmetici in molti casi, spesso legati ad atrofia del bulbo (Otten2010). Le lenti colorate sono state utilizzate anche per ridurrelabbagliamento nellaniridia e nellalbinismo (Millis 2005),anche se questo tipo di applicazione sarebbe tecnicamenterientrata nella categoria del miglioramento della visionepiuttosto che sotto le indicazioni cosmetiche. Le lenti scleralisono state utilizzate anche per motivi estetici in casi di ptosi.Le lenti sclerali possono essere utili per coloro che praticanosport acquatici attivi come pallanuoto e canoa, immersioni esci dacqua cos come per altre attivit sportive dinamiche o

per quelle attivit che comportano lesposizione ad ambientipolverosi. Le lenti sclerali inoltre sono spesso utilizzate nelcinema per creare effetti speciali sullocchio.

Lenti GP normali o lenti sclerali?Perch un applicatore dovrebbe utilizzare una lente sclerale piuttosto cheuna lente rigida gas permeabile (GP) clinicamente collaudata? Prima ditutto perch con lenti sclerali la cornea, che una delle parti pi sensibilidel corpo umano, viene bypassata come area cuscinetto. Al fine di farein modo che la cornea possa essere trasparente, i nervi della cornea nonhanno guaine mieliniche (che non sono trasparenti) che sono invecepresenti nella maggior parte degli altri nervi del corpo umano. Questacondizione lascia i nervi esposti a stress meccanici come quelli indotti dauna lente a contatto che li pu stimolare causando disagio.La sclera presenta una sensibilit molto bassa, che la rende molto adattaper ricevere lappoggio della lente. Cos, mentre a prima vista la sceltadelle lenti sclerali pu essere controproduttivo a causa delle dimensioni,le lenti sclerali risultano invece molto confortevoli. Anche alla primaapplicazione di lenti sclerali, quasi senza eccezione i pazienti si mostrano

entusiasti del comfort associato a queste lenti.Le lenti sclerali fondamentalmente non appoggiano sulla cornea e quindi vi poca, o addirittura nessuna ,

distorsione corneale (ad esempio warpage corneale) con il loro utilizzo. Luso delle lenti sclerali stato segnalatocome un ottimo modo per fare tornare la cornea alla sua condizione preapplicativa dopo lutilizzo di lenti in

Sembra che per lapplicazione di

lenti sclerali le restrizioni dovuteallet sono praticamente inesistenti.La Boston Foundation for Sight hariportato uno studio retrospettivo disuccesso sullapplicazione di lentisclerali in 47 occhi di 31 pazientipediatrici di et compresa tra 7mesi a 13 anni con malattia dellasuperficie oculare come indicazioneprevalente piuttosto che vizirifrattivi.

Gungor et al 2008

I vantaggi delle lentisclerali in caso diectasie avanzate sonoche le ectasie possonoprogredire sotto la lentesenza essere deformate

dalla sua presenza e ilpaziente non osserverdifferenze che possonorichiedere una sostituzionedella lente.

Lynette Johns

Un caso di un paziente di 55-anni con secchezza oculare a cui stata applicata una lente mini-sclerale,con conseguente eccellente comfort e sollievo dei sintomi di occhio secco. La lente include inoltre ancheuna superficie anteriore bifocale che si compone di una zona centrale di 2,0 mm con addizione di 2,00 D.Lacuit visiva con questa lente di 20/20 per la lontano e 20/25 per vicino. Jason Jedlicka

J A S O N J E D L I C K A


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INTRODUZIONE

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PMMA, ortocheratologia, e altri casi in cui la sua topografia stata modificata sia in modo volontario che involontario.Nello studio del Collaborative Longitudinal Evaluation ofKeratoconus (CLEK) negli Stati Uniti 1.209 pazienti affetti dacheratocono sono stati osservati per un periodo di otto anniin vari siti diversi. I risultati dello studio CLEK mostranoche la formazione delle cicatrici nel cheratocono pu portarea una perdita di sensibilit al contrasto che pu creare unproblema di visione. Questo si aggiunge ad un aumentodelle aberrazioni di ordine superiore, prevalentemente coma verticale, che pu ulteriormente determinare una riduzionedella sensibilit al contrasto. I fattori basali predittivi cheportano ad una maggior incidenza di cicatrici includono unacurvatura corneale superiore a 52,00 D, utilizzo di lenti acontatto, punteggiature corneali ed et del paziente inferioreai 20 anni (Barr 1999). Al fine di ridurre la probabilit dideterminare la formazione cicatrici consigliabile evitarepressioni sullapice della cornea con le lenti a contatto. Questosembra particolarmente vero nel caso di cheratoconi centrali,dal momento che una cicatrice centrale, quasi sicuramenteporta ad una riduzione dellacuit visiva.

Inoltre, gli occhi affetti da cheratocono in genere presentano elevatilivelli di toricit, che in teoria andrebbero compensati con lentitoriche, in realt queste lenti vengono raramente utilizzate. In unalente a toro interno o bitorica, le curvature toriche e le correzionidiottriche sono a 90 gradi fra loro. Questo non spesso richiesto in

caso di cheratocono, specialmente nei casi moderati e avanzati. Unalente sclerale, scavalcando la cornea, pu aiutare a correggere questeirregolarit. Inoltre, le lenti sclerali in genere hanno grandi zoneottiche, che le rendono pi efficaci nel miglioramento delle funzioni visiva se la lente si decentra. Questo particolarmente importante neipazienti con cheratoglobo o in caso di coni decentrati (Bennett 2009).In generale, le lenti sclerali tendono a centrarsi meglio rispetto allelenti corneali GP.Lapplicazione delle lenti GP si evoluta e migliorata notevolmente negli ultimi 10 anni con laggiunta digeometrie di lenti pi sofisticate basate sullo studio della topografia corneale, come lenti ad asferiche elevata e ageometrie a quadranti specifici. Ma nonostante questo, ridurre lo stress meccanico sulla cornea una sfida cheogni geometria di lente per cheratocono deve affrontare. In molti casi, una lente sclerale pu essere unottimaopzione per ripristinare la visione. Per questo motivo la lente sclerale a causa del suo sollevamento rispetto allacornea evita qualsiasi effetto meccanico, presentando inoltre una migliore ottica, e risulta quindi la soluzione

consigliata.

Lenti sclerali o chirurgia?Ectasie corneali, come il cheratocono,rappresentano una delle principali indicazioniper lapplicazione di lenti a contatto scleraliper ripristinare la visione. La National

Keratoconus Foundation negli Stati Uniti(2010) stima che circa il 15 - 20 per cento dei

Le lenti a contatto di grande diametro che hannoalmeno una parte del loro punto di appoggiooltre i confini della cornea sono da ritenersi tra lemigliori opzioni di correzione di visione per corneeirregolari. Spesso possono rinviare o addiritturaevitare lintervento chirurgico e possono anche

diminuire il rischio di cicatrici corneali.

Un altra valida spiegazione delperch il comfort delle lenti sclerali cos buono, legato alla minorinterazione fra la palpebra e il bordodelle lenti di grande diametro. Lelenti corneali determinano minorconfort non solo a causa del contattocon la cornea, ma anche perchcon lammiccamento le palpebresfregano sui bordi della lente,facendola muovere con conseguentesensazione di fastidio. Poich i bordidelle lenti sclerali sono nascosti sottole palpebre nella loro posizione

naturale, questo problema eliminato.Sophie-Taylor-West e

Nigel Burnett Hodd

Trauma corneale con perditadelliride su cui stata applicatauna lente sclerale

D O N E Z E K I E L


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INTRODUZIONE

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pazienti con cheratocono sono sottoposti a trattamento chirurgicoper il trattamento di questa condizione. La principale forma diintervento chirurgico utilizzata nel cheratocono la cheratoplastica.Il tasso di sopravvivenza dei trapianti corneali del 74 per centodopo cinque anni, il 64 per cento dopo 10 anni, il 27 per cento dopo

20 anni ed ridotto al 2 per cento dopo 30 anni (Borderie 2009).Le cheratoplastiche parziali (cheratoplastiche lamellari) in cui vienerimossa solo la parte anteriore della cornea pu aiutare a superarei problemi di rigetto, ma il risultato visivo continua ad essere nonancora ottimale (Jedlicka 2010a).Ma anche quando lintervento andato a buon fine e non sono

presenti complicazioni, molti pazienti dopo lintervento di cheratoplastica hanno ancora bisogno di unalente a contatto, di solito una lente corneale GP, per garantire una buona visione a causa delle irregolarit edegli astigmatismo corneali elevati. La tecnologia pi recente in questo campo il cross-linking corneale.Nessun risultato a lungo termine ancora disponibile per questa tecnica, il suo scopo quello di contrastarela progressione del cheratocono, in cui sembra essere efficacie. Ma anche se la progressione viene bloccata, latopografia della cornea non pu essere riportate ai valori basali, e di solito ancora necessario lutilizzo di unacorrezione per ottimizzare la visione.Si stima che nella stragrande maggioranza delle ectasie corneali i pazienti avranno bisogno di lenti GP ad uncerto punto nella vita per raggiungere una visione accettabile. Uno studio condotto da Smiddy et al (1988)ha rilevato che il 69 per cento dei pazienti a cui era statoconsigliato di sottoporsi ad una cheratoplastica potevano esseregestiti con successo attraverso lapplicazione di lenti a contattosenza bisogno di intervento chirurgico. Queste dichiarazionisembrano indicare una necessit per i professionisti della visione di valutare tutte le tipologie di lenti a contatto

disponibili prima di consigliare ad un paziente un interventochirurgico, e nelle opzioni devono essere incluse le lentisclerali. Controllare sempre quanto lacuit visiva pu esseremigliorata con lenti sclerali prima di consigliare ad un pazienteun trapianto di cornea. Questo particolarmente vero in casi dicicatrici corneali da Herpes simplex.

Punti chiave: Le indicazioni per lapplicazione di lenti sclerali si sono ampliate dalla prime indicazioni

rivolte solo a chi presentava una cornea altamente irregolare ad una vasta gamma di

indicazioni che comprendono la protezione della cornea e ragioni estetiche. Molti pazienti sottoposti a cheratoplastica anche quando lintervento andato bene e non

sono presenti complicanze possono richiedere lapplicazione di una lente a contatto pergarantire la compensazione di astigmatismi corneali elevati o irregolari.

Per evitare il contatto della lente con la cornea evitando quindi qualsiasi effetto meccanicopoich la lente si solleva a ponte sulla cornea.

In uno studio stato evidenziatoche il 69 per cento dei pazientia cui era stato consigliato disottoporsi ad una cheratoplasticapotevano essere gestiti con

successo attraverso lapplicazionedi lenti a contatto senza bisogno diintervento chirurgico.

Smiddy et al 1988

Applicazione non corretta di una lentecorneale GP su trapianto di cornea

V I S S E R C O N T A C T L E N S P R A C T I C E


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ANATOMIA E MORFOLOGIA DELLA SUPERFICIE OCULARE ANTERIORE

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II. Anatomia e morfologia della superficieoculare anteriore

In che cosa consiste la superficie anteriore del tessuto oculare? Qual la forma del limbus e della sclera anteriore?

La necessit di applicare lenti sclerali sempre pi importante. Ma cosa sappiamo circalanatomia e la forma della superficie oculare anteriore per permettere un adeguatoappoggio di queste lenti?

Anatomia della superficie oculareanterioreI libri di testo riportano che a livello della superficie oculareanteriore in direzione temporale, superiore e inferiore vi siacirca 7,0 millimetri di spazio tra il limbus e linserimentodei muscoli oculari (7,0 mm, 7,5 millimetri e 6,5 mmrispettivamente); sul lato nasale invece ci sono solo 5,0millimetri di spazio. Con un diametro medio corneale di 11,8mm, questo significa che in orizzontale, il diametro della lentesclerale pu essere al massimo 22,0024,00 mm prima di poterinterferire con l inserzione dei muscoli oculari, assumendo chela lente non si muove.

Anatomia della congiuntivaIn realt la congiuntiva, la zona di appoggio per le lentisclerali. Ma dal momento che la congiuntiva non ha unastruttura e segue il profilo sclerale, la forma dellocchioanteriore oltre i confini della cornea viene indicato comeprofilo sclerale, e il tipo di lente che appoggia quella zonasi chiama lente sclerale, piuttosto che lente congiuntivale.La congiuntiva una membrana mucosa costituita datessuto connettivo trasparente vascolare lasso. E lassa perpermettere il suo movimento libero e indipendente rispetto albulbo oculare, ed pi sottile sopra la sottostante capsula di

Tenone. La congiuntiva costituita da un uno strato epitelialee stromale. Al limbus, i cinque strati dellepitelio cornealesi trasformano in 1015 strati di epitelio congiuntivale. Lecellule superficiali dellepitelio congiuntivale sono microplicaee microvilli, e la superficie non liscia come la superficie dellacornea. Lo stroma congiuntivale costituito da fasci di tessutocollagene grossolano disposti liberamente.

In direzione temporale, superiore einferiore vi sono circa 7,0 millimetridi spazio tra il limbus e linserimentodei muscoli oculari mentre, sul latonasale ci sono solo 5,0 millimetri dispazio.

In realt la congiuntiva la zona di

appoggio per le lenti sclerali. Madal momento che la congiuntivanon ha una struttura (infatti segue laforma sclerale), la forma dellocchioanteriore oltre i confini della corneaviene indicato come profilosclerale.

RettoSuperiore

7,5 mm

6,5 mm

7,0mm

5,5mm

RettoInferiore

RettoLaterale

RettoMediale


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Inserzione dei muscoli oculariI muscoli oculari sono inseriti nella sclera sotto lo stratocongiuntivale. A causa della posizione anatomica del bulbo oculareallinterno dellorbita, il muscolo retto laterale avvolge tutto il globo erimane in contatto con esso in ogni momento, indipendentemente daimovimenti verso il naso degli occhi. Il muscolo retto mediale, invece,si stacca dal globo, con il movimento nasale dellocchio nonostantela sua posizione pi anteriore di inserzione sul bulbo oculare. Inun capitolo del libroContact Lenses di Phillips e Speedwell, Pullum(2005) scrive che con lenti sclerali di grande diametro questopotrebbe teoricamente portare ad un movimento laterale della lentesullocchio o ad un leggero sollevamento della lente. Inoltre, egli scrive che il limbus sul lato temporale dellacornea generalmente meno pronunciato, rispetto a quello nasale perch il centro di curvatura della curvatemporale della sclera controlateralmente fuori asse. In pratica questo significa che la parte nasale della scleraappare pi piatta. Inoltre la curva nasale della sclera in realt spesso pi piatta rispetto alla porzione temporaledella sclera, come affermato da Pullum.

Anatomia della scleraLa sclera opaca e costituisce la parte principale del bulbo oculare e sitrasforma nella cornea trasparente anteriormente al bulbo oculare. Duke-Elder (1961) ha riferito che lo spessore sclerale di 0,8 mm al limbus, 0,6mm davanti alle inserzioni dei muscoli retti, 0,3 mm dietro le inserzioni deimuscoli retti, 0,40,6 mm allequatore del bulbo e 1,0 mm vicino alla testadel nervo ottico.Il raggio sclerale per locchio medio di circa 13,0 millimetri considerandoun raggio medio centrale della cornea di 7,8 mm. La lunghezza equatorialedel bulbo oculare 24,1 millimetri in orizzontale e 23,6 mm in verticale. Ciimplica che la forma sclerale non uguale in tutti i meridiani.

La sclera metabolicamente relativamente inattiva, ma piuttosto durevole e resistente. Ci sono solo pochi vasi sanguigni e nervi nella sclera, e quindi meno sensibile della cornea. Sotto la lamina episclerale lo stratosuperiore la sostanza propria della sclera (o stroma sclerale). Questo lo strato pi spesso ed composto dafibre di collagene intrecciate. Le fibre stabilizzano la sclera e di conseguenza il bulbo oculare. La sclera appareopaca a causa dellirregolare allineamento delle fibre. La sclera costituita da fasci di fibre collagene piattebianche che attraversano parallelamente la superficie sclerale in tutte le direzioni.Il limbus la zona di transizione tra la cornea trasparente e la sclera opaca. Il passaggio ufficiale dalla cornea allimbus dove termina la membrana di Bowman, anche se la larghezza della zona di transizione totale limbare

pi ampia sul piano orizzontale di circa 1,5 mm di larghezza su ognilato della cornea sul piano orizzontale e fino a 2,0 mm in direzione verticale. Le fibre dello stroma corneale sono irregolari di spessoree di disposizione, e si trasformano nelle fibre dello stroma sclerale.Cos, come i cinque strati dell epitelio della cornea si trasformanonei 1015 strati di epitelio congiuntivale, la membrana di Bowmanfinisce e inizia lo stroma congiuntivale e la capsula di Tenone. Degliinspessimenti radiali delle cellule epiteliali producono le Palizzate diVogt, che si vedono maggiormente nel quadrante inferiore e superioredel limbus e possono essere pigmentate nelle razze pi scure. Lostroma corneale prosegue nello stroma sclerale.

Il limbus sul lato temporaledella cornea generalmentemeno pronunciato di quellonasale perch il centro

di curvatura della curvatemporale della sclera controlateralmente fuori asse.

Ken Pullum 2005

Area limbare con Palizzate di Vogt H A N S K L O E S

Profilo limbo-sclerale normale

P A T R I C K C A R O L I N E


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Morfologia della zona limbare e della sclera anterioreLarea limbare e la prima parte della sclera al di l del limbus sonosempre state considerate di forma curva, anche se sembra che questonon necessariamente sempre corretto. Dai calchi del segmentoanteriore dellocchio umano (in occhi normali e in quelli concheratocono), sembra che almeno in alcuni casi, a partire dalla corneaperiferica la sclera prosegue spesso in linea retta (tangenziale). Inoltre,utilizzando le mappe dei profili rilevate con un prototipo di topografosviluppato a Maastricht (Van der Worp 2009), che consente di valutarela zona limbare e parte della sclera fino ad un diametro di 18,0millimetri della superficie oculare anteriore, stato evidenziato che latransizione spesso tangenziale e non curva, come si pu vedere nellafigura in alto.

Profilo limbareE sorprendente quanto poco siconosce della forma del limbus,che invece un parametro moltoimportante nel applicazione delle

lenti morbide e di quelle sclerali.Una delle poche pubblicazioni

su questo argomento si pu trovare nella letteratura tedesca sulle lenti a contatto. Meier, un oculista svizzero,definisce in Die Kontaktlinse (1992) i diversi profili di transizione dalla cornea alla sclera e ne descrive cinquemodelli differenti: un passaggio graduale dalla cornea alla sclera, dove la parte sclerale o convessa (profilo 1)o tangenziale (profilo 2) o una transizione marcata in cui ancora una volta la parte sclerale pu essere convessa(profilo 3) o tangenziale (profilo 4). Come quinta opzione egli descrive un profilo convesso della cornea conun profilo concavo sclerale (profilo 5). I profili in scala proposti da Meier presentano progressivamente unadiminuzione della profondit sagittale, partendo dal profilo numero 1 dove la profondit sagittale maggioreper arrivare al profilo numero 5 che presenta la profondit sagittale pi bassa la profondit sagittale unparametro molto importante per lapplicazione di lenti sclerali.

Larea limbare e la primaparte della sclera al di ldel limbus sono semprestate considerate diforma curva, anche sesembra che questo non

necessariamente semprecos.

Tempiale Nasale

Differenti profili di transizione fra cornea e sclera.Courtesy of Daniel Meier/ die Kontaktlinse

Morfologia del profilo limbare e sclerale effettuato con lo strumento MST. Si noti coma la partenasale in questa immagine risulta pi piatta John de Brabander.Dal Clinical Manual of Contact Lenses , Bennett e Henry (Van der Worp 2009)

J O H N D E B R A B A N D E R


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Sia gli studi di Meier, e un altro studio pubblicato sulDie Kontaktlinse da Rott-Muff et al (2001), ha cercatodi identificare la frequenza con cui si presentano nella popolazione generale i diversi profili. I risultati deglistudi sono stati simili. Il profilo pi frequente era il tipo 2 (tangenziale-graduale), seguito dal tipo 3 (convesso-marcato), dal tipo 1 (convesso-graduale). Le tipologie 4 e 5, tangenziale marcato e concavo-convesso, sono statepoco frequenti, con lultima quasi inesistente.Come possono essere soggettivamente valutati con precisione questi profili dai professionisti? Questo argomento stato affrontato in un ulteriore articolo pubblicato sulDie Kontaktlinse (Bokern 2007) pochi anni dopo. Gliautori hanno trovato una ripetitibilit pari solo al 54 per cento considerando le risposte di 73 ricercatori. Peralcuni profili la ripetibilit era inoltre ancora pi bassa.La tomografia a coerenza ottica (OCT) stata proposta e descritta in letteratura come uno strumento di possibileutilizzo per la valutazione della morfologia oculare anteriore. In un piccolo studio di Van der Worp et al (2010b)lautore ha cercato di individuare meglio i profili corneo-sclerali, attraverso la tecnologia OCT e mediantelutilizzo di un software progettato per disegnare manualmente un cerchio forzato attraverso la periferia dellacornea e attraverso la sclera anteriore. I risultati dei 46 profili analizzati hanno evidenziato che mediamente ilraggio periferico della cornea era 9,10 millimetri (intervallo da 7,80 a 10,80 millimetri) e che il raggio anterioremedio della sclera (media nasale e temporale) era 12,40 millimetri (intervallo da 10,10 a 16,60 mm). Si notiche alcuni raggi periferici corneali erano in realt pi piatti della cornea centrale. La differenza media tra i due valori era 3,40 millimetri (intervallo da 1,50 a 6,50 millimetri) che stato utilizzato come valore critico di cut-offper definire una transizione graduale rispetto ad una marcata, come descritto negli studi di Meier. Utilizzandoquesto criterio, la distribuzione stata del 50% per quella graduale e 50% per quella marcata. In uno studiocondotto in maniera mascherata tre diversi ricercatori hanno osservato e valutato gli stessi profili limbari,

ottenenedo nel 75 per cento dei casi coincidenza con la misura oggettiva effettuata attraverso il software dimisura. Nel 70 per cento dei casi gli osservatori si trovavano in accordo con gli altri nel valutare il tipo di profilo.

Angoli limbo-scleraliBench le informazioni descritte nel paragrafo precedente forniscono una certa conoscenza sulla zona ditransizione la tecnologia OCT consente di misurare solo meridiani singoli (come ad esempio nella sezioneorizzontale), non rendendo possibile la realizzazione di una mappa topografica completa come nel caso dellatopografia corneale. Con questa tecnica possibile esaminare manualmente i singoli meridiani al fine dievidenziare a quale profilo assomiglia il raccordo sclero-corneale. Un altro limite dellOCT nella sua modalitstandard legato allarea massima di misura della superficie oculare anteriore che di 16,0 mm. Anche se con lostrumento leggermente decentrato, si pu arrivare facilmente fino a 20,0 mm (van der Worp 2010a).

Profili Corneo-sclerali basati sulle immagini OCT della parte anteriore dell occhio con una transizionegraduale (figura a sinistra) e una transizione marcata (figura sulla destra) (Zeiss Visante )Riprodotto con il permesso del Contact Lens Spectrum , Wolters Kluwer Solutions Inc., 2010 tutti i diritti riservati


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Esclusivamente sulla base di considerazioni teoriche, ci si pu aspettare che larea limbare risulta concava. Macontrariamente a questa convinzione generale, la forma della zona di transizione tra la cornea e la sclera sembraessere in molti casi diritta come evidenziato dalle misurazioni ottenute con lOCT in 96 occhi di 48 soggettinormali in otto direzioni diverse: (nasale, nasale inferiore, inferiore, infero-temporale, temporale, temporale-superiore, superiore, e supero-nasale), con solo un quarto dei casi che presentano forma concava e pochi conandamento convesso. Inoltre, illustrando le caratteristiche individuali della forma limbare, in un occhio sono statievidenziati diversi profili nei diversi meridiani. E che cosa si conosce della forma anteriore della sclera (tra i 15,0millimetri e 20,0 mm di diametro)? In questa zona, ci si pu aspettare che la forma anteriore della sclera risulticonvessa: locchio alla fine una palla. Ma invece sembra che nella maggior parte dei casi la forma anterioresclerale anchessa tangenziale (es. diritta), seguita dalla forma convessa ( presente in circa meno di un terzo deicasi) e in pochi casi presenta un andamento concavo.

In sintesi, i risultati dello studio effettuato alla Pacific University evidenziano un paio di cose: gli applicatori nondovrebbero credere che larea limbare e la sclera anteriore presentano necessariamente forme concave / convessecome ipotizzato sulla base di considerazioni teoriche sull applicazione / progettazione di un lente sclerale.Quando si applicano lenti sclerali pu essere opportuno utilizzare in molti casi angoli tangenti piuttosto cheusare delle curve (al massimo si possono utilizzare curve molto piatte). Si presentano inoltre grandi differenze

individuali nellarea limbare e nella morfologia anterioredella sclera, anche allinterno dello stesso occhio nei diversimeridiani.Nello studio condotto alla Pacific University College ofOptometry stato inoltre misurato langolo tangenziale corneo-sclerale compreso tra 10,0 e 15,0 millimetri (definito in questo

studio come langolo limbare), cos come langolo dai 15,0 ai 20,0millimetri (definito angolo sclerale) in 96 occhi di 48 soggettinormali, tutti considerati in riferimento al piano orizzontale.La tabella riassuntiva nella pagina successiva mostra gli angolimedi in tutte le sezioni. Da questo, appare a prima vista che laparte nasale mediamente pi piatta rispetto al resto, il che inlinea con i risultati della topografia corneale in quanto la corneaperiferica generalmente pi piatta nel quadrante nasale. Anchese questo effetto minore per gli angoli limbari rispetto a quellisclerali.

Approssimativamente, gli angoli limbari non risultavanostatisticamente significativamente differenti gli uni dagli altri.

Angoli del segmento anteriore stretti: 44,2 e 47,2gradi rispettivamente per angolo limbare e perangolo sclerale misurato con OCT Zeiss Visante (Pacific University the Scleral Shape Study)

Angoli del segmento anteriore piatto: 26,1 e 25,1 gradirispettivamente per angolo limbare e per angolo scleralemisurato con OCT Zeiss Visante (Pacific University the Scleral Shape Study)

Esclusivamente sulla base diconsiderazioni teoriche, ci sipu aspettare che larea limbarerisulti concava e il profilo scleraleanteriore convesso (locchioin fin dei conti una palla).Ma contrariamente a questaconvinzione generale, la formadella zona di transizione tra lasclera e la cornea e quello dellasclera anteriore in molti casi sullabase delle misurazioni effettuatecon lOCT sembra essere lineare...

Pacific University the Scleral Shape Study


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Questo non si verificato per gli angoli sclerali, in particolare esistono notevoli differenze tra la regione nasalee quella temporale inferiore. Sembra che per gli angoli sclerali, la parte inferiore pu essere considerata la zonadi riferimento, mentre gli angoli nasali sono di valore inferiore rispetto a quelli tempiali dove gli angoli sonomaggiori, con differenze statisticamente significative tra di loro.In generale, il modello dellocchio sulla base di questi dati il seguente: il segmento inferiore dellocchiogeneralmente presenta angoli limbari e sclerali simili, con poca differenza tra i due angoli. La porzione

temporale della superficie oculare anteriore di solito pi ripida rispetto alle altre aree, che presentano un valoreangolare pi alto. La parte superiore presenta una forma intermedia tra quella nasale e quello temporale, ma conuna sostanziale differenza tra langolo limbare e quello sclerale.Allinterno della zona limbare, le differenze di angolo sono in media di 1,8 gradi, anche se esistono notevoli variazioni tra i diversi individui. Nella zona sclerale, le differenze sono pi grandi (fino a 6,6 gradi di media), maancora una volta con grandi differenze individuali. Si stima che una differenza di 1 grado su un angolo mediosclerale rappresenta una differenza di circa 60 micron di altezza sagittale. Ci significa che allinterno dellarealimbare, pu verificarsi generalmente una differenza di 100 micron in altezza sagittale, mentre questo valore puessere vicino ai 400 micron nella zona sclerale. Per quanto riguarda il profilo sclerale questa differenza potrebberivelarsi clinicamente molto rilevante.

Per quanto riguarda la toricit sclerale, non chiaro a questo punto se lastigmatismo corneale si estende allasclera (ad esempio toricit sclerale secondo regola se presente un astigmatismo corneale secondo regola).

Sintesi delle misurazioni medie effettuate per langolo limbare e quello sclerale indiversi meridiani le barre rappresentano gli intervalli di confidenza al 84% e la media rappresentata dalla linea centrale.(Pacific University the Scleral Shape Study)

Temporale-superiore

Temporale-inferiore

Temporale

Superiore

Nasale-superiore

Nasale-inferiore

Nasale

Inferiore

Temporale-superiore

Temporale-inferiore

Temporale

SuperioreNasale-superiore

Nasale-inferiore

Nasale

Inferiore

Angoli

L i m b a r e

S c l e r a l e


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Occhio destro di un soggetto normale piuttostostretto con un aspetto senza particolari differenzefra la zona limbare e quella sclerale (condizione nonfrequente in questo studio) (Pacific University theScleral Shape Study)

Occhio destro di un soggetto normale con unacornea torica e una morfologia della superficieoculare anteriore senza simmetria di rotazione. (PacificUniversity the Scleral Shape Study)

T I N A G R A F

Allinterno della zona limbare, le differenze angolari sono in mediadi 1,8 gradi nella zona sclerale invece le differenze sono moltopi grandi (mediamente fino a 6,6 gradi ). Per quanto riguardala morfologia sclerale queste differenze potrebbero rivelarsiclinicamente molto rilevanti.

Occhio normale considerato nello studio della PacificUniversity. Vengono mostrati gli angoli limbare esclerale in otto direzioni sovrapposte alla topografiacorneale . La superficie corneale sferica ed visibilelappiattimento limbare e sclerale nasale cos comelincurvamento tempiale. (Pacific University the ScleralShape Study)

Occhio destro di un soggetto normale con angolilimbare e sclerale molto piatti.(Pacific University theScleral Shape Study)Riprodotto con il permesso del Contact Lens Spectrum , Wolters KluwerSolutions Inc., 2010 tutti i diritti riservati

T I N A G R A F


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Questa condizione pare essere associate alla presenza di astigmatismi corneali congeniti. Non esistono comunquefinora studi scientifici pubblicati su questo argomento per confermare questa ipotesi.Quello che questi risultati sembrano indicare che generalmente la superficie oculare al di l della cornea non hasimmetria di rotazione, e sembra che per questi occhi le lenti che non presentano simmetrie di rotazione, come lelenti toriche o quelle a quadranti specifici disponibili in commercio, potrebbero rappresentare lopzione preferitaper rispettare al meglio la forma degli occhi. Questo particolarmente vero se il diametro della lente va oltre il i15,0 millimetri.Lo stesso effetto stato evidenziato dall esperienza clinica; infatti la natura non sferica della sclera statadescritta in precedenza da Visser et al (2006). Per questo motivo vengono spesso utilizzate lenti sclerali che nonpresentano simmetria di rotazione.

Punti chiave: Generalmente gli occhi nella porzione nasale sono pi piatti rispetto agli altri quadranti,

come evidenziato con la topografia corneale. Sembra che la forma del limbus e della sclera anteriore risulta spesso tangenziale piuttosto

che curva. Molti occhi oltre i confini della cornea non presentano simmetria di rotazione. Questo

pu richiedere lenti che hanno simmetria di rotazione, come le lenti toriche e a quadrantespecifico.

I risultati dello studio della PacificUniversity evidenziano che lasuperficie oculare al di l dellacornea non a simmetria di

rotazione risultato in linea conlesperienza clinica. Infatti, in molticentri applicazione di lenti scleralivengono utilizzate geometrie non asimmetria di rotazione pi spesso diquanto non si pensi. Lente corneosclerale bitorica su di un

occhio con astigmatismo

S T E P H E N B Y R N E S


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GEOMETRIE DELLE LENTI SCLERALI

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III. Geometrie delle lenti sclerali Come si presenta una geometria standard di lenti sclerali? Quali geometrie avanzate di lenti sclerali sono disponibili?

Lapplicazione di una lente sclerale si evoluta da una calotta di vetro soffiato alla fine del19 secolo alle geometrie pi sofisticate, generate al computer, fino a quelle realizzate sumisura. Le moderne applicazioni di lenti sclerali si basano principalmente su lenti standarddove la lente sclerale ottimale viene determinata utilizzando un set di prova. Le geometriedi queste lenti verrano prese in esame in questo capitolo. Le prime procedure applicativedelle lenti sclerali, prevedevano la realizzazione del calco del segmento anterioreprocedura che verr brevemente presa in considerazione pi avanti in questo capitolo.

Lenti sclerali standardAnche se le diverse geometrie di lenti sclerali commercializzateda diversi produttori possono essere diverse fra di loro, tutte lelenti sclerali condividono la stessa geometria di base. Questasezione illustrer le caratteristiche generali della geometria sfericastandard (con simmetria di rotazione) e delle geometrie di lentipi avanzate, come quelle che non hanno simmetria di rotazione(toriche o a quadrante specifico) e bifocali. Saranno inoltre presein esame le caratteristiche dei materiali delle lenti e limportanzadelle fenestrazioni sulle lenti , aspetti molto importanti per laprogettazione e l applicazione delle lenti sclerali.

Geometrie sfericheLa madre di tutte le lenti a contatto la lente sferica sclerale. Lageometria di queste lenti pu essere suddivisa in tre zone:

1. La zona ottica2. La zona di transizione3. La zona di appoggio

1. La zona otticaLa zona ottica agisce come un sistema ottico, che dermina leffettoottico desiderato. La superficie ottica anteriore pu essere realizzatasferica o asferica. Se la lente si centra bene le superfici asferichepossono ridurre alcune aberrazioni dellocchio medio.Il profilo della superficie posteriore della zona ottica dovrebbeidealmente avere indicativamente la stessa forma della cornea,almeno in teoria. In questo modo, uno strato uniforme di liquidolacrimale post-lente dovrebbe essere visibile dietro la zona otticadella lente sclerale. Al fine di seguire la forma della cornea, la zonaottica posteriore della lente dovrebbe essere scelta con raggi dicurvatura pi piatti o pi stretti.

A differenza delle lenti corneali GP, la superficie posteriore dellazona ottica della lente sclerale di solito non appoggia sulla cornea.

Io generalmente preferiscoapplicare una lente di provaanzich seguire una proceduraempirica. E impegnativoiniziare un applicazione dilente sclerale scegliendo isuoi parametri al di fuori diun set di prova. Se necessarioordiner lenti pi grandi opi piccole di 0,5 millimetri

rispetto al mio set di prova- variazioni superiori a 0,5millimetri possono essereaccompagnate a notevolivariazioni dellapplicazione.

Lynette Johns

Con lesperianzanellapplicazione di lenti scleralipotrete fare pi affidamentosu consulenti tecnici di alcuneaziende pittosto che su quelli dialtre. Lavorare con i consulentid meno il controllo dellevariazioni dei parametri, mapu portare al successo pivelocemente.

Stephen Byrnes


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geometrie di lenti. In alternativa questa zona costituita da una serie di curve periferiche che si estendono nellazona di appoggio.Con le lenti sclerali di dimensioni pi piccole e in modo particolare con le lenti corneo-sclerali importanteconsiderare la forma della zona di transizione e assicurarsi che sia in linea con la forma limbare per minimizzarela pressione meccanica in quella zona, poich il sollevamento limbare generalmente assente (questa la zonadove la lente appoggia). La forma della zona di transizione pu essere regolata con diverse geometrie della lente,in cui diversi profili sono disponibili al fine di seguire la forma del limbus il pi accuratamente possibile. Altregeometrie di lenti utilizzano una serie di curve periferiche per regolare questa zona.

3. La zona di appoggioE la zona della lente che garantisce lappoggio, e cerca di mimare lamorfologia della superficie oculare anteriore. La zona di appoggio viene spesso indicata anche come zona sclerale o zona aptica. E questazona della lente che in realt si adatta e entra in contatto con locchio.La parola aptica deriva da una parola greca che significa fissare o

attaccare. La caratteristica di questa zona che pu essere progettatae le sue caratteristiche dipendono dalla categoria di appartenenza dellalente (si veda il capitolo I di questa guida). Zona di appoggio untermine che indipendente dalle dimensioni delle lenti e dalla zona di

contatto, e sar utilizzata in seguito in questa guida in riferimento a questo parametro.Nel applicazione di lenti sclerali la geometria della superficie posteriore della zona di appoggio deve allinearsi allamorfologia della sclera o alla morfologia del limbus. Ed importante per distribuire uniformemente la pressionesu tutta larea della zona di appoggio. E grazie a questa zona che non si crea contatto con la cornea, creando unsollevamento adeguato fra lente e cornea.In genere, la zona di appoggio definita come una curva piatta, ouna serie di curve, spesso nellintervallo di 13,514,5 mm di raggio,con la quale normalmente possibile gestire la maggior parte degliocchi (Pullum 2007). possibile modificare larea della zona diappoggio usando raggi di curvatura pi piatti o pi stretti. Poich sialesperienza clinica e recenti studi hanno dimostrato che la morfologiadella superficie anteriore dellocchio tangente piuttosto che curva,in molti casi (vedi capitolo II di questa guida) alcune aziende hannosviluppato profili delle zone di atterraggio tangenziali. Per modificarele caratteristiche di una zona di appoggio queste lenti utilizzanoangoli di apertura (ad esempio ottenuti con linee rette) piuttosto checurve. Alternativamente, e forse in maniera un po confusa alcune geometrie di lenti tangenziali hanno una zona

di appoggio curva, e per modificarla (piuttosto che modificarela curvatura della zona di appoggio) si mantiene costante lacurvatura e si modificano gli angoli di raccordo.

Geometrie toricheRecentemente sono disponibili geometrie di lenti scleralispecialistiche che hanno ampliato notevolmente lintervallodi utilizzo. I professionisti hanno ora accesso a una variet digeometrie di lenti toriche, con la possibilit di scegliere lentisclerali con superficie torica anteriore, posteriore o bitorica. Inquesta sezione verranno prima prese in considerazione le lenti

a toro interno seguite da quelle a toro esterno. Questultimoutilizzato per migliorare le prestazioni visive e si trova nella

La zona di appoggiochiamata anche zona apticadella lente la zona che siadatta e entra in contattocon locchio. La parolaaptica deriva da una parolagreca che significa fissareo attaccare.

Al fine di garantire il confortdelle lenti larea della zona

di appoggio deve avere unampiezza di almeno 3 mm. Ilconfort pu essere miglioratoaumentando il diametro dellazona di atterraggio.

Esther-Simone Visser eRients Visser

Sollevamento di una lente a quadrantespecifico di una lente non a simmetria dirotazione su una sclera molto torica

G R E G D E N A E Y E R


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zona ottica della lente. Quando ci si riferisce alle lenti sclerali a superficie torica interna, la zona di appoggio (oaptica) larea in cui presente la superficie torica, e questo non include la zona centrale della lente sclerale.Lutilizzo della superficie torica anteriore e di quella torica posteriore da luogo ad una geometria bitorica, checombina le caratteristiche applicative della geometria a toro interno (sulla zona di appoggio) con i beneficisulla visione della superficie torica anteriore nella zona ottica centrale della lente sclerale. Come discusso inprecedenza in questa guida, la superficie oculare anteriore sembra non avere una simmetria di rotazione. Le lentiche non hanno simmetria di rotazione possono garantire una migliore salute oculare perch vengono createminori aree di pressione localizzate, derminando un minor sbiancamento della congiuntiva termine usato perdescrivere la compressione della vascolarizzazione congiuntivale locale (si veda il punto 3 del capitolo IV). Gliapplicatori di lenti corneo-sclerali hanno bisogno di utilizzare meno frequentemente lenti che non presentanosimmetria di rotazione, come le lenti toriche o a quadrante specifico rispetto agli applicatori che utilizzano lentisclerali con diametro maggiore. Bench, anche con le lenti pi piccole, in alcuni casi lapplicazione pu fallire oessere sub-ottimale a causa di una compressione sulla superficie del segmento anteriore in uno o pi quadranti,con conseguente pressione meccanica e formazione di punteggiature congiuntivali. Con lenti sclerali a diametromaggiore la natura non simmetrica della della sclera diventa molto pi evidente.

Inoltre le lenti a superficie torica interna contribuiscono adevitare la formazione di bolle daria sotto la lente ed evitano chei vasi sanguigni congiuntivali siano schiacciati dal bordo dellalente e contribuiscono a stabilizzare la lente sullocchio. In unostudio di Visser (2006) in media ci vogliono sei secondi per farein modo che una lente torica ritorni alla sua posizione inizialedopo essere stata ruotata manualmente in una posizionediversa.Generalmente si ritiene che la zona di appoggio della lente vaoltre il limbus (ad esempio, nelle lenti di sclerali di diametropi grande), per questo motivo diventa necessario lutilizzo di

una lente che non ha simmetria di rotazione. Ci pu almenoin parte spiegare la grande variazione tra le scelte applicative di

diversi centri di applicazione: alcuni utilizzano esclusivamente lenti senza simmetria di rotazione mentre altri leusano raramente.La necessita di utilizzare lenti a geometria non a rotazione pu essere supportata dai dati sulla morfologiasclerale come descritto nel capitolo II. Poich la sclera non sembra avere la stessa forma in tutte le direzioni,questo potrebbe essere un elemento importante nellevoluzione delle future lenti sclerali. Un numero limitato diproduttori sono attualmente in grado di produrre con successo lenti sclerali a quadrante specifico. L applicazionedi queste lenti per lo pi fatta sulla base dellesperienza clinica e di tentativi, soprattutto, valutando le areelocalizzate di pressione o di sollevamento della zona di appoggio delle lenti sclerali. Si veda il capitolo IV, punto 5per maggiori dettagli.Visser (2006) ha sottolineato con chiarezza i vantaggi delle lenti sclerali a superficie torica posteriore e Gemoules(2008) ha presentato una procedura applicativa che prevedelutilizzo dello strumento OCT Visante Zeiss. Entrambi gli studievidenziano che le lenti a geometria posteriore torica non asimmetria di rotazione nella zona di appoggio possono essereutilizzate per pi tempo e possono garantire un maggior comfort.Poich le lenti non a simmetria di rotazione seguono megliola morfologia anteriore dellocchio al di l della cornea sonoeccezionalmente stabili, consentendo la possibilit di inserireulteriori correzioni ottiche, come cilindri anteriori, ma anche

la compensazione delle aberrazioni di ordine superiore come lacoma verticale molto frequente in caso di cheratocono. Questo

Lente sclerale a simmetria di rotazioneapplicata su una sclera senza simmetria dirotazione. Universitair ziekenhuis Antwerpen

J A N P A U W E L S

I vantaggi delle lenti scleralia superfici toriche posterioriben applicate sono evidenti:consentono un periodo diutilizzo pi lungo e un comfortsuperiore soprattutto perle lenti sclerali di diametromaggiore.


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pu aiutare a migliorare le prestazioni visive dei pazienti che presentano ectasie e altre irregolarit corneali. Senon si possono utilizzare lenti a toro interno o le lenti non sono stabili sullocchio, possono essere utilizzate lentia superficie torica esterna. Si veda il capitolo IV punto 5, per una descrizione pi dettagliata sulle procedureapplicative di questo tipo di lenti.

Geometrie bifocaliRecentemente, sono state proposte geometrie di lenti sclerali bifocali. Molto probabilmente queste tipologie dilenti sono pi adatte per gli occhi di pazienti normali, ma non dovrebbero essere escluse in anticipo anche per lealtre condizioni. Le geometrie di queste lenti rientrano nella categoria delle lenti bifocali a visione simultanea incui le due immagini si formano contemporaneamente sulla retina. Il vantaggio principale che queste lenti bifocalihanno rispetto alle lenti GP corneali bifocali a visione simultanea che sono molto stabili sullocchio e le zoneconcentriche risultano meglio centrate sulla cornea e davanti al diametro pupillare. In una certa misura, le lentisclerali possono avere questo vantaggio anche rispetto alle lenti morbide. Il maggiore vantaggio delle lenti scleralirispetto alle lenti morbide associato alla qualit ottica infatti le lenti sclerali sono realizzate con materiali checonsentono un eccellente qualit ottica, superiore a quella delle lenti morbide.

Materiale delle lentiI materiale per la costruzione di lenti sclerali si sono evoluti partendodal PMMA con un DK di zero a materiali ad alto Dk, che vengonoutilizzati per la costruzione delle lenti corneali GP. Le lenti sclerali sononotevolmente pi spesse rispetto alle normali lenti corneali GP lelenti sclerali possono avere spessori compresi fra 0,4 e 0,6 mm, chepossono diminuire drasticamente il Dk / t delle lenti. Le lenti sonorealizzate partendo da bottoni speciali con un diametro fino a 26 mm.La permeabilit ai gas permette allossigeno di passare attraverso lalente. Anche il passaggio di lacrime sotto la lente, se presente, pu determinare un apporto di ossigeno perintegrare la richiesta della cornea. Poich generalmante lappoggio delle lenti sclerali oltre il limbus, un ulteriorefonte di ossigeno pu venire dai vasi congiuntivali e limbari che contribuiscono ad aumentare la quantit diossigeno nel liquido lacrimale presente sotto la lente. Anche lapplicazione di lenti fenestrate pu aumentareulteriormente lapporto di ossigeno.Lo spessore delle lenti sclerali deve essere sufficiente a prevenire la loro deformazione. Le lenti sclerali sottiliapplicate hanno la tendenza a deformarsi rapidamente, a causa della natura asimmetrica della superficie anterioredellocchio o per effetto della manipolazione. Una cheratometria o una topografia sulla lente sclerale pu essereutile per rilevare la flessione della lente. Con lenti sferiche sclerali, la superficie anteriore deve essere sferica: sei valori della cheratometria indicano la presenza di un cilindro la lente deformata, con conseguente problemialla visione. Il problema pu essere risolto sostituendo la lente e aumentando il suo spessore centrale. Pu anche

essere utile passare ad una geometria torica. Si veda il capitolo V per maggiori informazioni sula flessione dellalente.Molte lenti sclerali sono trattate al plasma per migliorarne labagnabilit. Il programma di sostituzione delle lenti varia moltoda un anno a diversi anni. Alcuni applicatori riferiscono chedopo alcuni mesi di utilizzo delle lenti, probabilmente perchil trattamento al plasma svanisce, diminuisce la bagnabilit e ilcomfort.

FenestrazioneNella era delle lenti sclerali in PMMA le fenestrazioni eranocomunemente utilizzate per fornire la circolazione di nuove

A causa di difficolt nellapulizia della superficieposteriore della lentesclerale, il comfort dellalente si pu ridurre neltempo per effetto dellaformazione di depositi.

Jason Jedlicka

Importante accumulo di proteine su diuna lente sclerale

S O P H I E T A Y L O R - W E S T


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lacrime ossigenate. Con le moderne lenti sclerali in materialigas-permeabili, la funzione pi importante delle fenestrazioninon pi quella di garantire il passaggio di ossigeno. E infattiancora oggetto di dibattito il ruolo delle fenestrazioni nel garantirelapporto di ossigeno alla cornea.

Le fenestrazioni sono diventate un punto di discussione focalenel campo delle lenti sclerali. stato suggerito che, in teoria, cun maggior effetto ventosa nelle lenti non fenestrate e che lelenti fenestrate possono essere pi facili da rimuovere e possonomigliorare lo scambio di detriti metabolici, anche se non disponibile nessuna prova scientifica di queste teorie.

Lapplicazione di lenti fenestrate significativamente diversa rispetto all applicazione delle lenti non fenestrate.Infatti sulla superficie oculare le lenti non fenestrate galleggiano mentre le lenti fenestrate affondano.Generalmente, il sollevamento dalla cornea delle lenti pi basso rispetto a quello delle lenti non fenestrate.Mantenendo costante la geometria e il diametro di una lente sclerale il sollevamento medio delle lenti non

fenestrate rispetto alla cornea di 200600 micron, mentre con le lenti fenestrate pu arrivare fino a 100200micron. Questo pu essere un vantaggio per ridurre la presenza di bolle daria sotto la lente, anche se alcunebolle daria possono formarsi vicino alla zona in cui presente la fenestratura. Nelle geometrie di lenti sclerali pipiccole la fenestrazione pu essere utile per ridurre la pressionenegativa. Va inoltre tenuto presente che le soluzioni per lamanutenzione delle lenti e i detriti, cos come potenzialmenteanche i microrganismi, possono accumularsi nelle fenestrazioni,dato che questi fori non possono essere puliti manualmente.Secondo alcuni produttori le lenti non fenestrate possonoconsentire un inserimento pi facile e pi semplice della lente.Se sono utilizzate fenestrazioni dovrebbero avere un diametro

compreso fra circa 0,5 mm a 1,0 mm e collocate nella zona

Sulla superficie oculareanteriore le lenti non fenestrategalleggiano, mentre lelenti fenestrate affondano.

Generalmente, il sollevamentodalla cornea delle lentifenestrate pi basso rispetto aquello delle lenti non fenestrate.

Le fenestrazioni a volte possonoportare alla formazione dibolle daria, ma possonoanche, permettere la loroeliminazione in particolare nellelenti sclerali pi piccole.

Jason Jedlicka

Lenti fenestrateEsiste la convinzione generale che le lenti fenestrate sono difficili da applicare poich tendonoa bloccarsi sugli occhi. Questo effetto non difficile da stimare e pu essere compensato almomento dellordine della lente finale. Ci sono una serie di vantaggi nellutilizzare una lentefenestrata rispetto ad una non fenestrata:

1. Avere una fenestrazione nella lente promuove il ricambio di flusso lacrimale sulla cornea epu aiutare a rimuovere i detriti sotto la lente.

2. Le lenti fenestrate possono essere applicate senza la necessit di avere una goccia disoluzione nella superficie concava della lente. Questo rende linserimento e la rimozionedella lente abbastanza semplice, soprattutto con i pazienti in et pediatrica.

Don Ezekiel

D O N E Z E K I E L

Applicazione di una lentefenestrata - piatta

Applicazione di una lentefenestarta ideale

Applicazione di una lentefenestrata stretta


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di maggior accumulo di lacrime sopra il limbus (DePaolis 2009). Se la fenestrazione sulla cornea o sullacongiuntiva, non avr alcun effetto. In alcuni casi in presenza di congiuntiva lassa (come in caso di calasicongiuntivale), la pressione negativa sotto la lente pu essere tale da risucchiare la congiuntiva sotto la lente eallinterno del foro.

Lenti sclerali da improntaAnche se attualmente le lenti sclerali realizzate partendo dall impronta del segmento anteriore non sonomolto diffuse questa tecnica stata utilizzata con successo per molti anni (Pullum 2007). Con questa tecnica, viene rilevato il calco della superficie oculare anteriore (di forma positiva). Da questo calco, viene creato unostampo negativo. Per rilevare il calco della superficie anteriore oculare generalmente viene utilizzato il materialeutilizzato per rilevare le impronte dentali. Questa impronta pu essere inviata ad un fornitore specializzato perla produzione di una lente sclerale. Per eseguire queste procedure sono necessarie attrezzature specializzate, enormalmente richiesto lutilizzo di anestetici locali. Queste lenti seguono la forma della superficie anteriore conprecisione e limpronta mantiene la sua forma a tempo indeterminato cos la lente pu essere riprodotta anche inun secondo momento.

Per quanto riguarda le specifiche ottiche la lente pu essere ordinata richiedendo un raggio di 0,200,50millimetri pi piatto della lettura cheratometrica pi piatta e specificando un certo sollevamento nella partecentrale dello stampo. Il sollevamento centrale rispetto allo stampo dovrebbe essere di circa 200 micron, chesecondo Douthwaite (2006) dovrebbe garantire un sollevamento apicale di circa 100 micron.Questa tecnica stata descritta come molto invasiva e lunga, e oggi non generalmente utilizzata. Il pi grandesvantaggio che per ottenere le lenti necessario il calore, il che rende questa tecnica sostanzialmente limitataallutilizzo del PMMA come materiale.Inoltre, le lenti sclerali standard possono essere realizzate pi sottili rispetto alle lenti stampate. Le lenti standardsono pi riproducibili perch le caratteristiche della lente sono note e le lenti sono pi facili da modificare.Poich le lenti da impronta possono seguire la forma della superficie anteriore dellocchio molto da vicino statodescritto come un vantaggio, ma pu anche essere uno svantaggio: infatti la lente pu risultare molto aderente obloccarsi. Un vantaggio di questa procedura che allapplicatore non sono richiesti costosi set di prova. Inoltrepotrebbe essere necessario rilevare il calco e far realizzare la lente per stampaggio in caso di occhi fortementesfigurati o per la realizzazione di protesi oculari su misura.Le nuove tecnologie OCT come descritto in precedenza possono fornire immagini del profilo oculare anterioreche potrebbe potenzialmente portare ad una rinascita di queste lenti su misura, senza dover rilevare il calco delsegmento anteriore in maniera invasiva, e consentendo la realizzazione delle lenti anche con materiali ad alto Dk.

Punti chiave: Lenti sclerali sono costituite essenzialmente da tre zone: la zona ottica, la zona di transizione

e la zona di appoggio. Sono disponibili lenti sclerali toriche e bifocali che possono garantire grandi benefici per

alcuni pazienti. La tecnica applicativa delle lenti sclerali da calco del segmento anteriore oggi non viene

usata comunemente; le procedure applicative moderne si basano quasi esclusivamente sulenti sclerali standard.


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APPLICAZIONE DELLE LENTI SCLERALI : UN APPROCCIO IN CINQUE PASSI

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IV. Applicazione delle lenti sclerali:un approccio in cinque passi

Quali sono i parametri da considerare nellapplicazione di lenti sclerali Come effettuare in cinque passi lapplicazione di una lente sclerale

In passato, lo svantaggio principale nellapplicazione delle lenti sclerali semprestato legato alle conoscenze che lapplicatore doveva avere, ai tempi necessari perlapplicazione e ai costi delle lenti. Questo scenario drasticamente cambiato negliultimi anni per effetto di una migliore conoscenza del profilo del segmento anteriore econ la disponibilit di nuove geometrie e di nuovi materiali. Lapproccio applicativo incinque passi presentato di seguito una guida generale per spiegare sinteticamentelapplicazione delle lenti sclerali considerando le diverse geometrie disponibili. Comeindicato nel testo possono essere utilizzate regole diverse per particolari tipologie di lenti.Lordine delle cinque fasi quasi arbitrario: molti professionisti, per esempio, preferisconolavorare dalla periferia verso il centro, approccio contrario rispetto allapplicazione dellelenti corneali GP standard.

Le lenti sclerali sono principalmente applicate sulla base della profondit sagittale; per questo motivo le letturecheratometriche hanno un utilizzo relativamente limitato. Due occhi con gli stessi valori cheratometrici possonoavere altezze sagittali completamente diverse. Laltezza sagittale totale media dellarea interessata dalla lente acontatto di un occhio normale raggiunge facilmente i 4.000 micron (considerando una corda di 15,0 millimetri).La profondit sagittale dipende da una serie di variabili tra cui il diametro della lente da utilizzare, il raggio dicurvatura, lasfericit della cornea, e la morfologia anteriore della sclera. Lincapacit di misurare questultimoparametro rende il calcolo dellaltezza sagittale praticamente impossibile nella pratica clinica. Solo con tecnichedi topografia avanzata come lOCT (vedi capitolo II di questa guida) pu essere misurata laltezza sagittale totaledella superficie anteriore dellocchio. Anche se utilizzando un set di lenti di prova, la topografia della superficieanteriore pu essere empiricamente evidenziata, con successo.Questo capitolo si concentra sui singoli passi necessari per lapplicazione di lenti sclerali, indipendenetementedal costruttore e della geometria.

Primo passo: Diametro Come scegliere il diametro totale di una lente sclerale Come controllare il diametro della zona ottica/del sollevamento

Diametro totaleIl diametro totale della lente il primo parametro che gli applicatori di lenti sclerali devono considerare

nel protocollo applicativo. Anche se questa procedura oggetto di discussione allinterno della comunit di

In questo approccio applicativo delle lenti sclerali in cinque passi la determinazione deldiametro totale e del diametro della zona ottica sono i primi passi da considerare (passo1), seguiti dalla determinazione del sollevamento della lente centrale e limbare (passo2), dalla determinazione dellallineamento appropriato della zona di appoggi

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Scleral Lens Guide IT