SCLEROZA MULTIPL

SCLEROZA MULTIPL (scleroza n plci,leuconevraxita)

Este o afeciune cronic demielinizant a SNC, multifocal, care evolueaz clinic n pusee, cu tablou encefalomielitic, caracterizat prin:

episoade de inflamaie i demielinizare focal cu localizri multiple-diseminri n spaiu i diseminri n timp, manifestate clinic ca pusee (recderi), cu/fr remisiune, probabil prin mecanism autoimun, mediat de limfocite T mpotriva proteinelor din teaca de mielin.

degenerescen axonal - predominent n forme progresive, st la baza leziunilor ireversibile

degenerescena, funcia anormal a oligodendrogliei

Este boala neurologic cea mai frecvent a adultului tnr- 20-40 ani, de dou ori mai frecvent la femei, cu o prevalen de 10-80/100 000 de locuitori.Rude de gradul 1: risc de 20 ori mai mareAntigene de histocompatibilitate prezente:HLA-DR2, DW2, B7, A3

Etiologie- necunoscut, se presupune intervenia unui virus lent, mecanism imun-alergic, predispoziie genetic

FIZIOPATOLOGIE:Factorul exogen declanator al procesului autoimun- necunoscut-, la o persoan predispus, determin o modificare complex focal a barierei hematoencefalice, cu pasajul n parenchimul cerebral a limfocitelor T sensibilizate.ANATOMOPATOLOGIE:-Plci de scleroz-demielinizare- multiple, diseminate n tot nevraxul, pe suprafee mari, mai ales periventricular, cu dimensiuni de mm-cm:-active (moi), edematoase, trandafirii, cu celule inflamatorii prezente-vechi (tari), fr celule inflamatorii, cu fibre demielinizate i glioz astrocitar

Localizarea plcilor : substana alb periventricular, nervul optic, TC, cerebel, substana alb a lobilor frontali, medular.Microscopic, procesul de demielinizare este discontinuu, cu vrste diferite, asociat cu fenomene inflamatorii n jurul vaselor mici.n evoluie, demielinizarea se nsoete de degenerare axonal n creier, trunchi cerebral, mduva spinrii, nervii optici. n final, proliferarea glial duce la apariia plcilor de scleroz.

SIMPTOMATOLOGIE:IDebutul este precedat adesea de cefalee, mialgii, artralgii.Ulterior apar deficite neurologice tranzitorii:-deficite motorii- hemipareze, monoparez, paraparez-nevrit optic- scdere de acuitate vizual-afectarea oculomotricitii- diplopie, strabism-tulburri vestibulare- vertij, tulburare de static i dinamic, nistagmus-tulburri sfincteriene- retenie sau incontinen de urin-tulburare de sensibilitate-parestezii, semn Lhermitte-tulburri cerebeloase

Tabloul clinic n perioada de stare: IIClasic TRIADA : sindrom piramidal, sindrom cerebelos, sindrom vestibular de tip central.

-sindroame piramidale -mono-, hemi-, parapareze spastice, reflexe patologice etc.- deficit moderat, hipertonie de tip piramidal, hiperreflexie OT, abolirea reflexelor cutanate, semn Babinski prezent-sindrom vestibular central, incomplet, dizarmonic, cu nistagmus, vertij i tulburri de echilibru-tulburri de sensibilitate: semn Lhermitte, parestezii, tulburri de sensibilitate termic etc.

-Tulburri cerebeloase- ataxie static i dinamic, tulburare de coordonare cu dismetrie i tremor intenional, dizartrie cerebeloas, mers cerebelo-spasticALTE SEMNE:-Simptome oculare : -atrofie optic post nevrit optic retrobulbar -Afectare de trunchi cerebral -oculomotricitate (pareze de nervi III, IV, VI, oftalmoplegii internucleare), sindrom vestibular de tip central,pareza de nerv VII, disfagie, dizartrie, disfonie etc.-Semne de suferin medular-Tulburri sfincteriene: retenie, incontinen urinar i genitale/dinamic sexual-Rar: crize epileptice, nevralgie esenial de trigemen, tulburare cognitiv, polineuropatie, parez facial periferic, tuburri psihice, parestezii la nivelul feei etc.La fiecare nou puseu se adaug semne clinice noi i se acutizeaz cele vechi, n final ajungndu-se la invalidare sever i deces prin atingere bulbar sau prin infecii intercurente.

FORME CLINICE DE SM:-forme medulare-forma cu afectarea trunchiului cerebral-forma cu afectare cerebralATACUL (puseul):-definit ca o tulburare neurologic sugestiv pentru SM cu durat de minim 24 ore, n absena febrei. Trebuie excluse pseudoatacurile sau episoadele paroxistice singulare. Se consider, prin convenie, durata de 30 zile ca interval minim de timp ntre dou pusee diferite.

Sunt posibile 3 variante de diagnostic:1.SM cert2.SM posibil- bolnav cu tablou clinic sugestiv pentru SM, care nu a fost complet evaluat sau a crui evaluare ntrunete o parte, dar nu toate criteriile necesare pentru diagnostic.3. SM absentClasificarea formelor de SM n funcie de evoluie clinic:Forma recurent-remisiv-SMRR-60-70% din cazuri- pusee clinice certe, cu recuperare clinic complet sau incomplet ( cu sechele) sau fr recuperare.Recidiv:semne clinice noi sau reapariia celor anterioare, cu durat de minim 24 ore. Recderile tipice: nevrita optic, mielopatia ( adesea ca sindrom senzitiv cu limit superioar de sensibilitate), deficit motor i semne de trunchi cerebral.

Remisiunea: recuperarea complet sau parial, dar caracterizat prin lipsa de progresie a semnelor clinice.b. Forma secundar progresiv- recuperare parial dup pusee i progresie continu ntrerupt sau nu de pusee, ocazional cu faze de platou. Este transformarea SMRR dup 10 ani de evoluie.c. Forma primar progresiv- se caracterizeaz prin progresie continu de la debut, ocazional cu faze de platou i ameliorri minore, temporare. Afecteaz sever mduva spinrii.d. Forma progresiv cu recurene- are progresie continu de la debut, dar cu episoade acute de agravare a tabloului clinic, cu sau fr remisiune complet.

SINDROMUL CLINIC IZOLAT:Este un prim episod neurologic care dureaz cel puin 24 ore,, cu substrat inflamator/demielinizant la nivelul SNC. CIS poate fi:-monofocal-un singur semn sau simptom neurologic, dat de o singur leziune SNC-multifocal-mai multe semne sau simptome neurologice, prin mai multe leziuni nale SNC.Bolnavii cu CIS pot dezvolta SMCD- clinic definit, ceea ce se deceleaz prin evaluri IRM repetate lunar.

Formele clinice cele mai frecvente de CIS:-nevrit optic retrobulbar-mielit-oftalmoplegie internuclear-paraparez-simptome senzitive-diplopie-dizartrie-hemipareze-crize comiiale-semn Lhermitte

NEUROMIELITA OPTIC DEVIC:Este considerat o variant de SM.Este o afeciune rar, inflamatorie demielinizant, cu mecanism autoimun, caracterizat prin nevrit optic bilateral i dezvoltare ulterioar a unei mielite transverse, n decursul a cteva zile- sptmni: neuromielita optic. Poate fi:monofazic- un singur episod, urmat de remisiune completcu recderi-85% din cazuriDiagnostic: IRM

PARACLINIC :1. MODIFICRI LCR:-pleiocitoz moderat- sub 5o elem./mm cub-proteinorahie discret- sub 0,8 g/l-creterea Ig G cu distribuie oligoclonal la electroforez LCR-nepatognomonice, dar existena lor poate susine diagnosticul n cazuri incerte2. Msurarea potenialelor evocate- mai ales vizuale- arat o alungire semnificativ a anumitor unde.SM- creterea latenei undei P100 de partea ochiului afectat, cu scderea amplitudinii undei. PEV sunt utile pentru cazurile incerte de diagnostic, cu RMN normal.

3. RMN- de mare importan pentru diagnosticCriteriile Barkhof:-ntrunirea a 3 din urmtoarele 4 criterii are valoare predictiv pentru instalarea SM clinic definite- IRM POZITIV PENTRU SM:1. 1 leziune cerebral sau spinal Gd-captant sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale i/sau spinale, dac nu exist leziune captant2. 1 sau mai multe leziuni cerebrale infratentoriale sau spinale3. 1 sau mai multe leziuni juxtacorticale4. 3 sau mai multe leziuni periventriculare

Leziuni de diseminare n timp:-o nou leziune T2 care apare n orice moment, comparativ cu evaluarea de referin, la cel puin 30 de zile de la debutul clinic al evenimentului neurologic iniial-detecia unei leziuni captante de gadolinium dup cel puin 3 luni de la debutul clinic al evenimentului neurologic iniial, cu alt localizareLeziunile pot fi rotunde sau ovalare, de civa mm-1cm, in hipersemnal T2 i PD*rar- neregulate prin confluena leziunilor, foarte rar aspect pseudotumoral*leziune active=leziune captant de gadolinium (Gd)

DIAGNOSTIC POZITIV:Asocierea de semne clinice i paraclinice (pentru c nu exist un singur semn clinic sau investigaie paraclinic patognomonice!), care s demonstreze diseminarea n timp i spaiu a leziunilor cu caracter inflamator.Criteriile de diagnostic McDonald:1. 2 sau mai multe pusee i semne clinice pentru 2 sau mai multe leziuni (obiectivate clinic) -date adiionale necesare pentru diagnostic-nici una2. 2 sau mai multe pusee i semne clinice pentru 1 leziune, cu diseminare n spaiu confirmat RMN sau2 sau mai multe leziuni RMN +ex.LCR pozitiv sau se ateapt alte pusee, cu alte localizri 3. Un puseu i semne clinice pentru 2 sau mai multe leziuni , diseminare n timp-confirmat RMN sau se ateapt al 2-lea puseu 4 Un puseu i semne clinice pentru 1 leziune, diseminare n timp i spaiu5 Progresie neurologic insidioas, LCR pozitiv i diseminare RMN n timp i spaiu, progresie insidioas a bolii timp de 1 an, documentat.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:A. Boli considerate variante de SM= ALTE BOLI DEMIELINIZANTE

1.Nevrita optic retrobulbar ( mai ales unilateral)2. Neuromielita optic ( sindrom Devic)3.Scleroza difuz ( boala Schilder, scleroza mielinoclastic difuz)4.Encefalomielita acut diseminat parainfecioas/ postvaccinal5.Mieloopticoneuropatia subacut6.Scleroza concentrica Balo7.SM pseudotumoral8.Leucoencefalopatia lacunar concentric

B. Alte boli inflamatorii ( infecioase i noninfecioase)1.Leucoencefalita acut hemoragic2.Mielita acut transvers3.Neuroborrelioza cronic4.Neurolues5.Infecii cu retrovirusuri (HIV-1-SIDA, HTLV-1)6.Metastaze septice, bruceloza7.Neurosarcoidoza8.LES, boala Behcet, sdr. anticorpilor antifosfolipidici, alte boli de colagen9.Vasculite cerebrale ( idiopatice, sistemice Wegener etc.)10.Sindroame paraneoplazice

C.Tulburri metabolice i endocrine

-Deficitul de vitamina B12, E, folai-Mielinoliz centropontin-Disfuncii tiroidiene

D. Boli genetice i neurodegenerative-Adrenoleucodistrofiile-Ataxiile primare-Boala neuronului motor (SLA)-Boala Wilson-Mitocondropatiile

E. Neoplazii: limfom intracerebral, metastaze cerebrale, tumori cerebrale primitive

F.Malformaii congenitale cranio-cerebrale, coloan vertebrale: malformaia Arnold-Chiari, siringomielie/siringobulbie, discopatii vertebrale cu mielopatie

G.Boli toxice: leucoencefalopatia postchimioterapie/ postiradiere

TRATAMENT:Nu exist tratament etiologic!A-Tratament care modific evoluia bolii:-Imunomodulator*Interferon beta1a (Rebif,Avonex)-3 doze /sptmn-SMRR*Interferon beta1b (Betaferon)- 1 doz/sptmn-SMRR*Glatiramer acetat (Copaxone)- 1 doz/zi-SMRR-Anticorpi monoclonali- natalizumab-TYSABRI- pev, 1 cur la 4 sptmni-SMRR-Imunosupresor*Mitoxantrona (Novantrone)-SMSP*Alte tratamente: Azatioprina, Metotrexat,Ciclofosfamida,Cladribina (p.o.), ciclosporina, teriflunomidul, fingolimodul, laquinimodul-Alte tratamente: plasmafereza,mycophenolat, linomid, iradiere limfocitara total sau iradierea corporal total cu doze mici, urmat de transplantul de mduv hematogen

B-Tratamentul puseului-Glucocorticoizii- doze mari intravenos:Metilprednisolon n doze mari- 1g i.v. n 1-2 h, 3-5 zile,cu ntreruperea progresiv prednison p.o. 60-80 mg/zi, 7 zile, cu scdere de 10 mg la fiecare 4 zile, timp de o lun sau oprire abrupt a corticoterapiei.Alte terapii- prednison oral 60-80mg/zi, ar avea eficien similar -dexametazon 8-12 mg i.v. la 8-12 ore, timp de 3-7 zile, urmat de administare p.o.

C-Tratamentul simptomatic si recuperatorAmeliorarea calitii vieii*Fizioterapie, terapie ocupaional*Tulburri sfincteriene: vezica spastic- oxibutinin,tolteridona; flasc- autosondare,sond fix*Oboseala cronic: amantadina,fluoxetina, modafinil*Spasticitatea: baclofen, benzodiazepine, gabapentin,toxina botulinic, proceduri chirurgicale*Disfuncii sexuale: sildenafil*Durerea- funcie de tipul de durere : pentru durerea neuropat - gabapentin,carbamazepin,amitriptilina, nortriptilina*Tremor-prin afectarea cilor cerebeloase i a TC, dificil de tratat dispositive medicale ( suporturi pentru membre, dispozitive de asisten a micrii), propranolol, clonazepam, lamotriginum, primidon, valproat*Tulburri cognitive-lingvistice necesit exerciii lexicaleTulburrile cognitive pot evolua pn la demen multisclerotic*Depresia: psihoterapia, amitriptilina, inhibitori de recaptare a serotoninei (fluoxetina, paroxetina, sertralina,citalopram), inhibitori ai recaptrii noradrenalinei i serotoninei (venlafaxina)

CONCLUZII:Diagnosticul de SM se face, n principal, pe baza datelor clinice i a aspectului IRM, conform criteriilor descriseStabilirea diagnosticului de SM cert implic stabilirea formei clinice i a gradului de invaliditate, folosindu-se scale specifice de cuantificare: EDSSTratamentul puseului de SM se face- de elecie- cu doze mari de glucocorticoizi, administrai i.v., pe termen scurtIniierea ct mai rapid a terapiei imunomodulatoare n stadiul CIS poate reduce dizabilitatea pe termen lung i scurtToate cazurile de SMRR au indicaie de tratament imunomodulator pe termen nelimitatSM este o boal cronic, pe toat durata vieii i nu exist nicio raiune de ntrerupere a tratamentuluiEvoluia trebuie supravegheat clinic i prin IRMCazurile de SMSP necesit tratament agresiv precoceTratamentul SMPP nu are rspuns semnificativTratamentul simptomatic i recuperator poate ameliora calitatea vieii bolnavului i al familiei.