Scrisoare Deschisa SNMF Catre Presedinte, Premier, MS, Senat, CD- Martie 2015

Societatea Naional de Medicina Familiei (SNMF) Str. Ionel Perlea 10, sector 1, Bucureti

Fax +40213154656, [email protected] www.snmf.ro

Ctre Cancelaria Preedintelui Romniei Ctre Secretariatul General al Guvernului Ctre Ministrul Sntii Ctre Camera Deputailor i Senatul Romniei Stimate Domnule Preedinte Stimate Domnule Prim-Ministru Stimate domnule Ministru Stimai Deputai Stimai Senatori

Societatea Naional de Medicina Familiei (SNMF), organizaie profesional reprezentativ la nivel naional a medicilor de familie prin intermediul celor 41 de organizaii judeene independente afiliate, cea mai mare societate profesional din Romnia prin cei 6500 de medici de familie, dorete s v supun ateniei urmtoarele aspecte, cu privire la proiectul de Hotrre de Guvern pentru modificarea i completarea Hotrrii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014 2015 aflat n transparen decizional pe siteurile Ministerului Sntii i Casei Naionale de Asigurri de Sntate i la Nota de fundamentare ce nsoete proiectul pe siteul Ministerului Sntii, precum i la declaraiile publice ale reprezentanilor CNAS, MS i ale purttorului de cuvnt al Guvernului.

S-a afirmat c exist un monopol al medicilor de familie in asistena medical.

n realitate, NU poate fi vorba de monopol. ncheierea contractelor cabinetelor de medicin de familie cu casele de asigurri urmeaz un set de reguli stabilite de Ministerul Sntii. Comisiile care urmresc respectarea acestor reguli n prezent au n componen 2 reprezentani ai Direciilor de Sntate Public, 2 reprezentani ai Caselor Judeene de Asigurri de Sntate, 1 reprezentant al Colegiului judeean al Medicilor i doar 2 reprezentani ai medicilor de familie. Detalii n anexa 1.

S-a afirmat c exist o lacun legislativ care ar permite "vnzarea listelor de pacieni".



n realitate vnzarea praxisului este reglementat printr-o lege n vigoare din 2006. Este oare considerat aceast lege este o lacun legislativ? Preluarea praxisului este reglementat de Legea 95/ 2006 i Ordinul 1322/2006 , fiind o practic absolut normal n orice ar civilizat i este n cel mai bun interes al pacienilor. Detalii n anexa 2.

S-a afirmat c o cretere a numrului de medici aflai n concuren va duce la creterea calitii serviciilor.

n realitate, nu se poate utiliza noiunea de concuren cu aceeai conotaie ca n mediile comerciale, deoarece sntatea nu poate fi considerat o marf. Este inacceptabil s privim asistena medical ca pe o marf comercializabil i nu ca pe un serviciu public. Aceeai greeal s-a fcut i cu farmaciile, iar acum pltim acest lucru prin scandalul preurilor la medicamente. Detalii n anexa 3

S-a afirmat c medicii tineri nu pot intra n sistem.

n realitate, cu excepia marilor orae universitare (unde exist un surplus de medici), comisiile mixte au identificat peste 429 de localiti n care se pot deschide cabinete de medicin de familie, dar care rmn neocupate pentru c nu sunt n marile orae ci n orae mici i medii sau n rural. V amintim c anul trecut au intrat n rezideniat doar 95 de medici pe specialitatea de medicin de familie, c vrsta medie n medicina de familie este de peste 50 de ani i c, anual, pleac mult mai muli medici de familie n Frana (vorbim de cei care au deja un praxis) dect produce sistemul. Detalii i harta n anexa 4.

S-a afirmat c modificrile incluse n actualul proiect vor aduce mai multe servicii n beneficiul pacientului.

n realitate, bugetul acordat medicinei de familie este fix. Creterea numrului de servicii raportate duce doar la devalorizarea lor i la costuri inutile pentru pacient i medic. Mai mult, opiunea unui pacient pentru un anumit medic nu este ngrdit (pacientul se poate muta la fiecare 6 luni de pe lista unui medic!). n plus, medicul este limitat la maximum 4 consultaii pe or i la maximum 5-7 ore pe zi, reglementare mpotriva intereselor pacientului. Detalii n anexa 5

S-a afirmat c nu exist dovezi privind falimentarea cabinetelor n absena unui numr minim de pacieni.

Nu exist cabinete medicale care s aib ca unic surs de venituri activitatea de medicina familiei i s poat supravieui cu mai puin de 800 de pacieni nscrii dect dac sunt susinui de unul din marile lanuri de clinici medicale. Detalii n anexa 6.

Am ncercat s prezentm pe scurt datele care v sunt necesare pentru a fi corect informai i a lua deciziile corecte. n Anexe am prezentat n detaliu att explicaii ct i date reci, tehnice, imagini pentru a ne argumenta poziia. n plus prezentm scrisoarea unuia dintre miile de medici de familie care au emigrat n strinatate (Detalii n Anexa 7).

Anexa 8 prezint costurile de funcionare ale unui cabinet de medicin de familie i o analiz a bugetului alocat medicinei de familie. Includem un calcul care estimeaz cte cabinete noi ar putea fi finanate printr-o cretere a bugetului alocat asistenei medicale primare pn la un nivel



comparativ cu celelate ri europene, de 10% din FNUASS, fr a fi afectate veniturile actuale ale cabinetelor existente.

Localitile, comunele i satele unde cetenii Romniei nu au medic de familie sau sunt nevoii s se adreseze cu miile unui singur medic de familie existent sunt prezentate n Anexa 9. V punem la dispoziie o hart exact realizat pe baza rapoartelor comisiilor mixte n anul 2014 - aceleai comisii care urmeaz acum a fi desfiintae prin proiectul de modificare a Contractului-cadru.

V rugm s studiai aceast documentaie menit s v ajute n a v formula o opinie adecvat i a nelege raiunea pentru care medicii de familie se opun acestor propuneri de modificri ale legislaiei i doresc s trag un semnal de alarm cu privire la riscurile destructurrii reelei naionale actuale de asisten medical primar n grija careia se afl ntreaga populaie a Romniei.

Noi v asigurm c suntem primii care nelegem necesitatea reglajelor fine n sistemul sanitar romnesc, n reglementrile Contractului-cadru i de aceea participm cu bun credin la toate consultrile cu Ministerul Sntii i Casa Naional de Asigurri de Sntate la care suntem invitai. De asemenea naintm propuneri pentru majoritatea proiectelor legislative afiate n Transparen decizional. Suntem organizai, informai i s-ar putea s deranjm. De aceea atunci cnd propunerile i argumentele noastre nu sunt auzite la acest nivel, v rugm s acceptai invitaia noastr de mediere a acestor situaii.

Cu ncrederea c vei dispune msurile reparatorii necesare, primii, stimate domnule Preedinte, stimate domnule Prim Ministru, stimate domnule Ministru, stimai deputai, stimai senatori, expresia naltei noastre consideraii.

Dr. Rodica Tnsescu

Preedinte SNMF



Anexa 1

MONOPOL nseamn o nelegere ntre furnizori, ori n cazul a 12.000 de medici de familie nu poate fi vorba de aa ceva.

Sistemul actual de contractare n medicina de familie i n ambulatoriul de specialitate exist de la infiinarea asigurrilor de sntate i a apariiei nregistrrii pacienilor la un singur medic de familie, din 1999. Modalitatea a fost confirmat i n anul 2006, prin prevederile Legii Sntii care stabilesc caracterul privat al cabinetului medicului de familie. La ora apariiei instituiei medicului de familie, s-a afirmat c este cea mai mare privatizare a Romniei, fiind privatizat un intreg segment de furnizori de servicii medicale.

Alegerea de catre pacient a unui medic de familie este principiul fundamental care guverneaz sistemul asigurarilor sociale de sntate i este garania asumat de Stat pentru a asigura cea mai bun ngrijire pe termen lung a pacienilor.

Calculul necesarului de medici de familie se face pe baza raportului dintre populaia Romniei dintr-o unitate administrativ teritorial/zon urban, conform datelor Institutului Naional de Statistic i numrul optim de pacieni pe lista unui medic de familie, stabilit de Contractul-cadru ca fiind 1800.

n absena unei fundamentri economice sau tiinifice n Romnia pentru acest numr, experiena practica a ultimilor 15 ani, consolidat de datele internaionale existente, arat ca acest numr, de 1800 pacieni pe lista unui medic de familie, asigur o calitate optim a actului medical al acestuia.

Intrarea n contract cu casa judeean de asigurri de sntate este gestionat de comisiile mixte constituite n baza prevederilor Contractului-cadru i care funcioneaz n baza criteriilor i regulamentului stabilite prin ordin al Ministrului Sntii. n aceste comisii exist 2 reprezentani ai Direciilor de Sntate Public, 2 reprezentani ai Caselor Judetene de Asigurri de Sntate, 1 reprezentant al Colegiului Judeean al Medicilor i doar 2 reprezentani ai medicilor de familie. Astfel, medicii de familie sunt n minoritate, iar comisia are rolul de a asigura o distribuie echitabil a medicilor, astfel ca NTREAGA populaie asigurat s beneficieze de asistena medical necesar. Comisia analizeaz fiecare localitate n parte, poate decide scderea pragului minim de intrare n contract cu casa n cazul localitilor n care populaia se afl sub minimul necesar sau poate cere ajutorul administraiilor locale pentru sprijinirea deschiderii de cabinete medicale (prin participarea unui reprezentant al administraiei locale la edinele comisiei).

Este fireasc tentaia oricrui medic de a profesa n oraele mari, chiar universitare. n luarea deciziilor privind stabilirea modului de contractare ns trebuie avut in vedere pericolul real al privrii celor mai sraci i mai bolnavi dintre romni de asisten medical. Actualul proiect lovete nc o dat n aceste localiti (vezi anexa 5). Reamintim c rile UE au mecanisme foarte coerente de a menine aceast distribuie echitabil exact prin interzicerea deschiderii de cabinete medicale fr nici un control. n Frana, Colegiul Medicilor avizeaz deschiderea unui cabinet nou doar dac exist acordul prealabil al tuturor medicilor de familie din zon. n Germania Asociaia Federal a Medicilor este cea care gestioneaz locaiile disponibile, pentru a nu meniona dect 2 dintre cele mai bine cotate sisteme de sntate.



Din Romnia pleac n fiecare an cteva mii de medici, unul la fiecare 5 ore. Acest proiect de modificare a Contractului-cadru va alunga i mai muli medici de familie din ar. Singurele afaceri care vor prospera sunt cele ale marilor lanuri medicale, care vor putea s subvenioneze propriile cabinete, falimentnd cabinetele independente. Abia aa se pun bazele unui monopol n serviciile medicale din asigurri. Reamintim c fundamentul funcionrii corecte a oricrui sistem de sntate este o medicin primar independent profesional i financiar. Nu ne dorim ca medicul de familie s devin o verig profitabil a unui lan, aa cum farmacitii angajai la lanurile farmaceutice au cote de vnzri, salarii minime iar localitile srace nu au farmacii.

Pe lng cei peste 1 milion de romni care nu au medicul de familie la ndemn vor fi mult mai muli care i vor pierde medicul de familie pe care l-au ales, dac aceast propunere de modificare a Contractului-cadru va intra n vigoare.

Reamintim c deschiderea unui cabinet n afara relaiei contractuale cu casa de asigurari este perfect legal i posibil ins riscanta. Doar o minoritate de ceteni i poate permite s plateasca servicii oferite de medicii de familie n afara sistemului de asigurri sociale.

Literatura tiinific i experiena internaional abund n exemple privind eficiena controlului numrului de medici de familie pentru a preveni inechitatea n Sntate. n rndurile de mai jos prezentm dou exemple:

Aceste stimulente pot fi att financiare ct i educaionale, concentrate pe zonele deprivate i cu dificulti n accesul la servicii medicale. n cele din urm, politicile de sntate pot de asemenea s includ controlul numrului de medici de familie n zonele unde acetia sunt din abunden, astfel fiind favorizate zonele cu mai puini medici. Este imperativ ca cei care creeaz politicile de sntate s introduc un sistem care s distribuie medicii de familie ntr-un mod mai egal i echitabil, lund n considerare ajustarea pentru inechitate i interaciunea dintre diferitele politici de sntate, ntr-un mod care s rspund nevoilor de sntate ale populaiei.

(These incentives could be both financial and educational, focused on deprived districts and areas with difficulties in access to health care provision. Finally, policy could also be directed towards entry control in terms of limiting the provision of GPs in areas with oversupply, thus favouring the undersupplied districts. It is imperative that policy-makers introduce a system that would distribute GPs in a more equal and equitable way, taking into consideration the adjustment for inequality and the interaction of different policies, in a way that would meet the population's health needs. )

[Msurarea inechitilor n sntate n Albania: focus pe distribuia medicilor de familie Measuring health inequalities in Albania: a focus on the distribution of general practitioners - Pavlos N Theodorakis, Georgios D Mantzavinis, Llukan Rrumbullaku, Christos Lionis and Erik Trell - 21 February 2006 Human Resources for Health 2006, 4:5 doi:10.1186/1478-4491-4-5 http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1478-4491-4-5.pdf]

n primul rnd, prin controlul numrului de medici din zonele declarate ca avnd relativ prea muli medici, pentru a reduce inechitatea ntre zonele cu prea muli medici i cele cu prea puini medici. () Din anul 1948, NHS a restricionat accesul medicilor de familie n zonele declarate ca avnd prea muli medici. Un control similar a fost introdus i n alte ri cum ar fi Olanda. Cu toate acestea, n Anglia n anul 2002 i n Scoia n anul 2003 s-a renunat la controlul centralizat i s-a



lsat n seama organizaiilor de asisten medical primar locale. Acestea erau obligate s se consulte cu medicii de familie locali atunci cnd luau decizia de a permite introducerea unor noi medici de familie n zon. () Rezultatele noastre aduc cteva dovezi asupra efectelor acestor politici n NHS: n primul rnd, controlul numrului de medici de familie nu este suficient pentru a preveni reducerea echitii n distribuia medicilor de familie: echitatea n Anglia a sczut ntre mijlocul anilor 1990 i renunarea la controlul centralizat n anul 2002. n al doilea rnd, controlul numrului de medici de familie probabil crete nivelul general de echitate: dup renunarea la controlul centralizat a existat o reducere brusc a nivelului de echitate.

(First, through controls on entry into areas designated as relatively over-doctored to reduce inequity between over- and under-doctored areas. () Since 1948 the NHS has restricted entry by GPs into areas which were classified as over-doctored. Similar controls have been used in other countries such as the Netherlands. However, centralized entry controls were abolished in England in 2002 and in 2003 in Scotland and devolved to local primary care organizations. They were required to consult local GPs when taking decisions on allowing new practices and GPs to enter the area. () Our results reveal some evidence as to the effects of these policies in the NHS. First, entry controls are not sufficient to prevent decreases in the equity of GP distribution: equity in England decreased between the mid 1990s and the abolition of controls in 2002. Second, entry controls probably increase the overall level of equity: there was a sharp fall in equity after the abolition of entry controls. ) [Unde au plecat toi medicii de familie ? Creterea echitii geografice n Anglia i Scoia Where did all the GPs go? Increasing supply and geographical equity in England and Scotland - Maria Goddard, Hugh Gravelle1, Arne Hole1, Giorgia Marini Centre for Health Economics; 1 National Primary Care Research and Development Centre, University of York, York, UK https://www.york.ac.uk/media/che/documents/papers/WheredidalltheGPsgo.pdf]

Legislaia actual:

Hotrrea nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014-2015

Ministerul Sntii nr. 619/30.05.2014 Casa Naional de Asigurri de Sntate nr. 360/29.05.2014 Ordin pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2014 a Hotrrii de Guvern nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014 2015



Anexa 2

Preluarea praxisului este reglementat n Legea 95/2006 art. 60 alin i, si art. 69 alin. 3 precum i a Ordinului Nr. 1322 din 2 noiembrie 2006 privind aprobarea normelor de stabilire a criteriilor i metodologiei de preluare a activitii unui praxis existent emis de Ministerul Sntii.

Rolul acestor norme este de a normaliza situaia unui cabinet de medicin de familie (instituie privat) i de a armoniza legislaia romn cu cea european privind noiunea de praxis. Menionm clar c nu se vinde nici o list de pacieni, pacientul avnd dreptul de a pleca imediat de pe lista noului medic la orice medic dorete. Rolul acestei msuri e de a asigura o tranziie lin de la un medic care pleac din sistem, la unul care intr n sistem prin evitarea dezagregrii listei de pacieni, de a evita colapsul financiar al medicului care intr, prin necesitatea de a renscrie toi pacienii, fiind asigurat continuitatea asistenei medicale. Transferul de praxis este supravegheat de comisiile mixte menionate la anexa 1, existente de la apariia legii asigurrilor.

n toate rile civilizate noiunea de praxis este una dintre cele mai vechi i mai importante pentru orice medic, reprezint att o noiune material (cabinet, dotri patrimoniul de afectaiune profesional) ct i una imaterial dar nu mai puin important (cea legat de prestigiul profesional concretizat prin capitalul de ncredere oferit de pacientur). Este o consecin direct a profesiunii liberale, la fel ca la avocai, notari i alte profesii liberale.

Este suficient s consultm anunurile de mic publicitate din Frana, Anglia, Germania, Italia, Austria pentru a constata existena anunurilor de vnzare a praxisurilor. Acum CNAS ncearc o "naionalizare" forat a unui bun privat sub pretextul unui aa zis monopol i a tranzacionrii "unei liste de pacieni". Credem cu trie c anul 1948, anul naionalizrii forate, a rmas definitiv n trecutul Romniei i c nici o instituie modern, european, nu i poate permite s ignore un drept fundamental dreptul la proprietate, indiferent de forma ei.



Anexa 3

CONCURN, concurene, s. f. 1. Trstur esenial a economiei de pia, care reflect rivalitatea, disputa dintre agenii economici de a produce i vinde bunuri i servicii similare sau substituibile n condiiile cele mai avantajoase pentru ei. (DEX 2009)

CNAS dorete creterea numrului de medici de familie n sistem prin eliminarea pragului de 800 de pacieni drept criteriu de intrare n contract cu casa. Prin aceast modificare CNAS consider c un numr mai mare de medici va genera concuren mai mare, avnd ca rezultat creterea calitii serviciilor fiecrui medic din sistem. Acest lucru ar fi realizabil dac ar fi aplicabile criteriile de calitate din domeniul comercial i n domeniul medical, dar acest lucru nu este posibil.

n medicin, calitatea actului medical este cuantificat pe baza unor criterii stricte i standardizate, reevaluate periodic, pe baze tiinifice. Criteriile se refer exclusiv la beneficiul pacientului i au ca scop protejarea lui. Unele dintre criteriile importante sunt: competena certificat a medicului, buna practic medical prin aplicarea ghidurilor i protocoalelor din domeniu, atingerea intelor terapeutice n conformitate cu recomandrile internaionale, mbuntirea indicatorilor strii de sntate a pacienilor prin utilizarea eficient a investigaiilor i tratamentelor .a.

Creterea numrului de medici de familie n contract cu casa de asigurri nu va induce automat creterea calitii serviciilor oferite pacienilor, ci mai degrab a numrului de servicii medicale. Mai mult, creterea ponderii la plat a plii per serviciu favorizeaz o inflaie de servicii medicale.

Medicina defensiv poate fi observat n Statele Unite, un loc n care domnete concurena de tip comercial, un sistem n care costurile cu Sntatea sunt duble fa de costurile medii ale Europei Occidentale n timp ce indicatorii strii de sntate sunt n coada clasamentului rilor dezvoltate. Studiile efectuate n sistemul american arat c exist o coresponden direct ntre nivelul concurenei i costuri.

Astfel, de fapt, CNAS este direct preocupat de costuri i NU de calitatea actului medical pe care populist o aclam ca element de baz n nota de fundamentare a proiectului.

Calitatea actului medical se obine prin investiie, att n resursa tehnic, logistic (aparatur, spre exemplu) ct i n resursa uman. Atunci cnd CNAS introduce conceptul de concuren legat strict de creterea numrului de medici, efectul sigur va fi de fapt alterarea grav a relaiei medic-pacient pentru c primii vor fi obligai s fac imposibilul pentru a avea pacieni la cabinet, prin practica medical defensiv. Sntatea nu este o marf astfel nct considerm c este imoral s impui criteriile de calitate din piaa comercial n piaa serviciilor medicale.

Ne exprimm sperana c romnii nu vor fi nc odat cobaii reformei fcute fr nici o baz, fr nici o fundamentare tiinific, mpotriva recomandrilor partenerilor Guvernului Romniei: Banca Mondiala, Comisia European, Fondul Monetar Internaional.



Anexa 4

Una din cele mai grave i ocante dezinformri lansat de CNAS este grija instituiei pentru medicii tineri. Acele comisii, pe care CNAS vrea s le desfiineze, au identificat peste 429 de localiti, sate i orae, n care peste 1 milion de ceteni romni au nevoie de medici de familie, unde medicii tineri pot ncepe s profeseze. Vorbim despre 572 locuri de munc pentru medicii tineri.

Sunt localiti n care medicii existeni sunt supraaglomerai, sunt obligati de situaie s ngrijeasc nu optimul de 1800 pacieni ci sute i mii n plus! Sunt localiti n care nu exist nici mcar un medic, iar cetenii, de multe ori btrni i foarte bolnavi, trebuie s strbat kilometri pentru asistena medical de baz, primar, garantat de stat n orice stat civilizat.

Numrul anual de locuri la rezideniat este de aproximativ 150 pentru medicina de familie. Nu socotim medicii care se pensioneaz (muli rmn n activitate pentru c nu exist nici un doritor s i nlocuiasc i atunci este permis derogarea prin Colegiul Medicilor DOAR pn la apariia unui medic dispus s lucreze n locul celui pensionat) sau cei care pleac definitiv n ri strine. V recomandm spre lectur scrisoarea unui asemenea medic Mihaela Denisa ignu o regsii n anexa 7.

Spre deosebire de CNAS exist bnci care au neles dificultile medicilor tineri la nceput de carier. Astfel bncile orientate spre activitatea medical finaneaz cumprarea sau nfiinarea de praxisuri. De ce CNAS nu se orienteaz cu adevrat spre o profesie liber i nu propune Guvernului Romniei o soluie corect cum ar fi Primul praxis? Un program prin care guvernul s subvenioneze o parte din dobnda cerut de banc i s GARANTEZE c venitul cabinetului nu va fluctua dup cum se schimb preedinii de la CNAS. Ar fi un pas care ar arta decen i grij pentru medicii tineri de orice specialitate i ar oferi ntr-adevr o ans tuturor!

CNAS nu este capabil la ora actual s gestioneze numrul de medici existent. Dei exist un sistem informatic pltit cu 180 de milioane de euro, atunci cnd am cerut situaia medicilor care primesc sporuri de zon, CNAS a fcut adrese ctre casele locale pentru a primi aceste date prin tabele scrise, ca acum 20 de ani).

CNAS nu are date privind necesarul de medici. La sfritul acestei anexe avei harta fcut de noi cu necesarul de medici dar i cu localitile n care numrul de medici depete cu mult necesarul. CNAS nu are date cu privire la numrul de medici care solicit intrarea n relaii contractuale cu CJAS.

Cu toate acestea susine c medicii tineri nu pot intra n sistem. V rugm s solicitai Ministerului Sntii numrul de medici care au plecat definitiv din Romnia i care au depit vrsta de 30 de ani. Noi ne cunoatem colegii i tim c au plecat att de muli i niciunul dintre ei nu dorete s revin n Romnia.

De asemenea v aducem la cunotin c media de vrst a medicilor de familie depete 50 de ani, conform statisticii realizate de Organizaia Mondial a Sntii n raportul PCET dat publicitii n anul 2011. Ne ateptm la pensionri masive n urmtorii 5-10 ani. De ce nu se ocup CNAS de rezolvarea acestei probleme prin ajustarea, mpreun cu Ministerul Sntii, a numrului de locuri la rezideniat n aa fel nct plecrile din sistem s poat fi contrabalansate de numrul de intrri?



Anexa 5

CNAS dorete mai multe servicii. CNAS nu are nici o statistic real a necesarului de servicii deoarece CNAS limiteaz superior numrul de servicii pe furnizor, indiferent de specialitate. Ca atare, nu exist nici un studiu care s spun c la 1000 de persoane e nevoie de 100 de consultaii pe lun la un medic de familie, 30 la un chirurg, 20 la un ginecolog i aa mai departe. CNAS stabilete arbitrar o limit de 4 consultaii pe or, o limit de 5-7 ore de consultaii, pe baza unui ordin de ministru care spune c e necesar programarea i, din acest punct de vedere, o durat medie a consultaiei este de 15 minute. Pe lng faptul c, din punct de vedere medical, o consultaie are durat variat (n funcie de medic, pacient, patologie) standardizarea duratei consultaiei este o insult adus calitii actului medical.

CNAS face acest lucru deoarece are de rezolvat o problem contabil. Bugetul acordat furnizorilor este fix i stabilit anual. Pentru a stabili o valoare de plat (nu are nici o legtur cu costurile din sistem, e o simpl operaie contabil...) CNAS mparte bugetul la maximul de servicii pe care le deconteaz. n cazul medicinei de familie nmulete numrul de medici cu 4 consultaii pe or i numrul de zile lucrtoare din an, stabilind astfel un maxim de servicii realizabile i mparte bugetul la acest numr de consultaii. i pstreaz o rezerv pentru medicii care intr n sistem i apoi calculeaz valoarea punctului.

Astfel o consultaie la medicul de familie este calculata de CNAS la 10 lei. Chiar dublnd valoarea ei, se ajunge la 20 de lei (aducnd i plata per capita n valoarea consultaiei).

Att cost un tuns! Aceasta este valoarea pe care CNAS i permite s o plteasc din procentul de 6,6% din FNUASS alocat medicinei de familie.

n condiiile n care CNAS cere mai multe servicii este evident c, pe acelai buget, valoarea unei consultaii va scdea. Ct mai poate s scad? CNAS cunoaste media serviciilor decontate ntr-un an n medicina de familie i aceasta nu a atins numrul preconizat, ceea ce arat c, la tipurile de servicii pe care le deconteaz, nu are cum s creasc numrul de consultaii. Ceea ce clameaz CNAS, c se vor plti mai multe consultaii, nu este adevrat! Nu se pot inventa consultaii, pe aceeai palet de servicii. Dar, crescnd paleta de servicii decontate pe un numr fix de servicii decontate, nu se face nicio plat suplimentara a numrului de servicii ci doar o scdere a valorii unui serviciu.

nelegei acum de ce (e)migraia medicilor e o soluie mult mai bun dect sistemul de asigurri din Romnia? nelegei de ce partenerii externi au cerut creterea finanrii medicinei primare la cel puin 10% din FNUASS, aa cum e n orice ar civilizat?

CNAS are la dispoziie SIUI i, de la 1 mai, cardul de sntate. CNAS nu a fcut ns nici o analiz a datelor statistice din SIUI i nici nu a fundamentat necesarul de servicii. Cui folosete sintagma servicii? Supermarketurile medicale, cu reclame (ilegale) n mall-uri i care racoleaz pacieni cu fluturai i reclame pe internet (n care promit gratuiti, gratuiti garantate de altfel la orice alt furnizor prin Contractul Cadru) sunt singurele care profit de aceast inflaie de servicii

Nu ntmpltor sistemul de asigurri de sntate din Israel refuz plata per serviciu, considernd acest lucru ca fiind generator de inflaie de servicii, irosire a banului public i privat i



o cale prin care starea de sntate a populaiei se degradeaz constant n timp ce veniturile marilor investitori se rotunjesc considerabil.

Medicul de familie NU poate face mai multe servicii, e limitat de pacieni, de sistem, de muli ali factori. Creterea calitii nu se face prin servicii fr numr, ci prin creterea calitii actului medical, prin accentuarea gate-keepingului i a posibilitilor de tratament la medicul de familie. La ora actual exist nenumrate investigaii i medicamente pe care medicul de familie NU le poate prescrie. n toate rile UE tratamentul diabetului, de exemplu, ncepe i se termin n cabinetul medicului de familie, medicii de alt specialitate fiind solicitai n situaii speciale. n Romnia medicul de familie a primit, cu greutate, dreptul de a transcrie medicaia antidiabetic oral si asta pentru o perioad de maximum 6 luni. Colegii notri, romni, din UE prescriu insulin i gestioneaz diabetul pe baza cunotinelor de aici, din Romnia. De ce CNAS nu se intereseaz de acest lucru, pentru a reduce apelarea la alte specialiti i a degreva ambulatoriile de specialitate i internrile din spitale sau prezentrile nejustificate la UPU?

Lista de restricii pentru medicina de familie e mai mare dect lista lucrurilor permise. i CNAS are ipocrizia de a cere mai multe servicii tiind bine c ele nu pot fi fcute, n ciuda faptului c medicii sunt bine pregtii profesional, ba chiar n ciuda coninutului curiculei profesionale!

Ne exprimm sperana c vei nelege c lucrurile trebuie fcute pe baza studiilor, pe baza recomandrilor experilor i, nu n ultimul, rnd pe baza interesului pentru pacient, pe care ni-l dorim ct mai bine ngrijit, ct mai puin plimbat i ct mai protejat.



Anexa 6

Reducerea numrului minim de nscrii la zero este una din cele mai pguboase decizii luate vreodat de un preedinte CNAS.

Pe baza actualelor date avei n anexa 8 o modalitate de calcul a cheltuielilor minime dar i a veniturilor unui cabinet de medicin de familie.

Indiferent de modalitatea de mprire a procentelori per capita / per serviciu, numrul de consultaii pe care le poate face un medic de familie depinde de mrimea real a listei sale de pacieni. Cu alte cuvinte un medic cu 100 de oameni pe list nu va putea deconta niciodat 400 de consultaii pe lun, aa cum o face un medic cu 1500 de nscrii pe list. Ca atare, veniturile sale nu vor putea crete pe baza serviciilor deoarece medicii nu fabric uruburi. Medicul nu poate inventa bolnavi, boli sau consultaii dect dac vrea s fraudeze sistemul dar credem c pn i CNAS nu dorete acest lucru. Ca atare este imposibil pentru un medic cu o list redus s supravieuiasc din punct de vedere financiar cu o list mic de pacieni. Doar centrele medicale sub form de lan sunt cele care pot susine aceste cabinete fantom pe termen mediu i lung bazndu-se pe ceea ce aceste mici cabinete pot face: sa ofere, n lan, servicii care aduc bani dar nu sunt necesare pentru pacient. CNAS a evitat s dea o explicaie pentru aceast modificare.

Atragem atenia n acest context i asupra articolului care interzice orice form de colaborare ntre furnizori, articol care de fapt interzice unui medic de familie s pun la dispoziie spaiul cabinetului pentru recoltarea de analize sau prestaia, n afara programului de lucru al medicului, a unui medic de alt specialitate (lucru de dorit n special n mediul rural, unde deplasarea pacienilor la ora e o problem major). Articolul are efecte deosebit de perverse, inclusiv interzicnd spitalelor s externalizeze servicii de imagistic sau contracte cu laboratoare externe pe ceea ce laboratorul lor intern nu poate face. Unui medic (cabinet) cu practic individuala ii este interzis ceea ce li se permite centrelor medicale. nc odat, centrele mari nu au nimic de suferit, trimiterile n interiorul lor fiind fr nici o problem decontate de CNAS.

Minimul de pacieni nscrii pe o list asigura stabilitatea i viabilitatea unui cabinet medical. Cel mai important aspect al viabilitii financiare este independena profesional a medicului singura paz a sistemului mpotriva fraudelor. Cerei CNAS s se documenteze privind fraudele de acest gen (prin supraraportare de servicii medicale) n sistemele de asigurri de sntate care folosesc aceast metod, ncepnd cu Statele Unite i terminnd cu Germania. Cerei CNAS s analizeze valoarea fraudelor produse n sistemul romnesc de furnizorii de servicii independeni i de cei organizai sub form de lanuri medicale. Abia n ultimii doi ani au aprut scandaluri imense legate de sume de zeci de milioane de euro in servicii decontate nejustificate. Sume luate din bugetul bolnavilor. Acestea sunt principalele moduri de a frauda sistemul i nu v nchipuii c persoanele care au fost capabile s fure medicamente oncologice se vor mpiedica de clonarea unui card!



Anexa 7

Doctorul ignu Mihaela-Denisa, medic specialist de medicin de familie, a explicat printr-o scrisoare, pentru DC News, prin ce umili a trecut n Romnia. A plecat din Romnia n octombrie 2012 i i practic profesia n Frana. Spune c nu s-ar mai ntoarce n ara natal din cauza abuzurilor la adresa medicilor.

n scrisoarea de mai jos, ignu Mihaela-Denisa vorbete despre abuzurile incredibile pe care Casele de Asigurri de Sntate le-a fcut asupra sa, dar i a colegilor si. Aceasta a primit o adres prin care CAS Dolj i aducea la cunotin c este 'prt' pe urmtoarea 'spe': ar fi acordat servicii medicale, n anul 2012, pacienilor ntr-o perioad n care acetia erau spitalizai.

Iat scrisoarea medicului ignu Mihaela-Denisa:

De ce mi-am prsit ara...

n decembrie 2014 am venit n Romnia, n vacan, s-mi petrec srbtorile de iarn... nu mai avusesem parte de bucuria asta de trei ani... La trei zile dup ce am ajuns, potaul mi-a adus o scrisoare recomandat. nainte de a semna, m-am uitat cu atenie la expeditor: CAS Dolj.

Am refuzat s semnez de primire. Bnuiam c o fi vreo imputare, 'cadouri' n Ajunul Crciunului din partea Casei... tiam de la colegii mei... Mai trziu am regretat c nu am intrat n posesia ei, eram totui curioas. Ocupat cu srbtorile, nu am trecut curnd la pot s o recuperez, aa c fusese deja returnat. Am cutat-o la CAS. Nici acolo nu am gsit-o, dar am solicitat-o n mod neoficial. Doar pentru a m informa. Despre ce era vorba? O adres prin care CAS Dolj mi aduce la cunotin c sunt 'prt' pe urmtoarea 'spe': a fi acordat servicii medicale, n anul 2012, pacienilor mei ntr-o perioad n care acetia erau spitalizai, i sunt penalizat cu 2 sume: 75,44lei+201,10 lei.

Nenumrate astfel de imputri cu sume chiar mai mari, au fost trimise colegilor mei, medici de familie pe aceast 'spe' i nu numai... exist multe 'spee': reetele acordate pensionarilor cu pensii ntre 0-700 lei care ar avea venituri suplimentare (de parc medicul de familie ar avea vreo obligaie legal s interogheze pensionarul dac are i alte venituri), medicamente prescrise de medicii de familie, fr scrisoare medical de la ali specialiti (poate nu tiai, dar se consider c medicul de familie romn nu are destul minte i pregtire s iniieze tratamente cu anumite medicamente, s prescrie toate analizele pe care le consider necesare). Abuzuri de neimaginat care dureaz de ani de zile!

Dup cum vei putea citi n adresa pe care v-o pun la dispoziie, nu este specificat n ce perioad a anului 2012 am acordat eu acele servicii, nici nu sunt nominalizai acei pacieni, nici nu se precizeaz de ce tip de servicii au beneficiat. Se spune: 'servicii medicale prestate unor persoane care figurau spitalizate' (Cine, cnd, cum???). Nu am avut timp s solicit CAS-ului o list detaliat... De ce n-am fcut-o? Pentru c nu mai sunt n relaii contractuale cu CAS-Dolj din data de 01 Noiembrie 2012 (denunare unilateral-am prsit Romnia, sunt medic generalist ntr-o alt ara european).

Aadar sunt 'prt' i datoare sistemului medical romnesc n condiiile n care eu nu mai mi practic profesia n ara mea de peste 2 ani de zile. Camera de Conturi Dolj (cea care a



descoperit 'frauda') i CAS Dolj (cea care ne transmite nou c am fraudat i recupereaz sumele) spun c sunt ndreptii s m considere datoare, deoarece am lucrat 10 luni n anul 2012...

Se poate deduce clar c nici mcar contestaie nu pot face n situaia mea. Fiele, registrele, toat baza de date medicale nu-mi mai aparin din momentul rezilierii contracului de furnizare a serviciilor medicale cu CAS. Aa c... sunt n imposibilitatea de a verifica dac serviciile care mi se imput sunt reale sau nu.

i dac a fi fost medic n Romnia, efortul de a contesta s-ar fi soldat mai mult ca sigur cu un eec, pentru c majoritatea contestaiilor nsoite de toate argumentele posibile aduse de colegii mei nu sunt acceptate de CAS. Rspunsul la contestaii poate fi primit i dup cteva luni (nu n 30 de zile, cum e legal), timp n care se adun penalizari la suma 'datorat'...

V pun la dispoziie adresa. V rog s-o citii! Concluziile le tragei singuri, stimai pacieni! V vei face poate o idee prin ce comaruri trece medicul dumneavoastr de familie.

Aceasta este ara pe care am prsit-o, demoralizat, dezgustat, fr s-mi mai cunosc propria valoare, copleit de complexe i de amintiri triste, ar locuit de muli oameni care ne umilesc, care n-au nici o idee despre profesia noastr, care ne distrag atenia de la lucruri constructive, care, n loc s ne permit s ne dezvoltm, ne distrug aa cum tiu ei mai bine.

Nu vd nici un progres n sistemul medical romnesc, nici financiar, nici administrativ. Acelai haos, aceleai promisiuni nendeplinite. Aud, vd ce se tot spune i... s venim napoi i s facem ce? S fim penalizai abuziv de Case pentru tot felul de motive inventate, s nu ni se plteasc munca i eforturile pentru cine tie ce erori informatice, s fim mereu restricionai, plafonai, controlai, penalizai, acuzai? Oftez adnc cu un surs amar de fiecare dat. Ct ne-am dori s fie i acas cum e aici-bine i pentru noi, bine i pentru pacieni! Cnd domnii guvernani vor reui s ne respecte profesia, eforturile depuse o via ntreag n slujba ei, cnd vor nelege suferina i nevoile pacienilor, vom reveni cu primul avion cu mare drag! Pn atunci m ntreb n ce col de lume ar trebui s m duc i ct timp ar trebui s treac pentru a scpa de pedepsele sistemului medical din Romnia unde am muncit timp de 23 de ani?

Scrisoarea este preluata de la adresa: http://www.dcnews.ro/scrisoarea-unui-medic-de-familie-roman-refugiat-in-fran-a_467129.html#sthash.v2zSVsEO.dpuf



Anexa 8

A. Cabinet cu minimul legal de funcionare.

Cheltuieli

Cheltuieli cu minimul de ntreinere 200 lei. Vorbim de o medie anual, evident iarna e mai mult i vara mai puin. Cheltuieli cu aparatur de comunicare 100 lei (telefon i internet de buna calitate, cerute de CNAS pentru buna funcionare a informatizrii: cititor, reet electronic, Dosar electronic de sntate) Cheltuieli cu tot ce nseamna cerine DSP (autorizaii, avize, taxe) 150 lei. Cheltuieli cu personalul 600 lei personal ngrijire (cineva trebuie s fac curat, s asigure igienizarea i s respecte normele impuse de DSP) si 1500 de lei asistenta (impus de CNAS). Personalul de ngrijire ncaseaz 375 lei net, asistenta 900. Contabilitate 150 lei (minimul posibil!) Consumabile medicale i nemedicale 150 lei

ATENIE cele de mai sus reprezint un minim absolut, neglijnd total cheltuielile neprevzute, investiiile, educaia medical continu, dreptul la perioad de odihn, diversele taxe pltite ctre instituiile de stat, cotizaia obligatorie la Colegiul Medicului, Asigurarea de malpraxis a medicului i asistentului, cheltuieli cu asigurarea cabinetului, SSM, consumabile. De asemenea nu intr n calcul deplasarea medicului sau a personalului angajat la pacieni, DSP sau CJAS sau la alte instituii care cer acest lucru.

Total cheluieli (minimum absolut) 2850.

Venituri

La 800 de pacieni, factura unui medic se compune din:

1. per capita: 3,75 lei x 600 puncte (la o lista echilibrat, numrul de puncte aferent pacienilor) = 2250 lei

2. per serviciu: 1,9 lei x 900 puncte (cam atit reiese normat la 800 de pacienti echivalentul a 8 domicilii si a 150 de consultatii pe norma CNAS care zice maxim 420 de consultatii pe luna la 2200 de pacieni nscrii pe lista unui medic) = 1710 lei

In total 2250 + 1710 2850 = 1110 lei. Dup plata contribuiilor personale, medicul rmne cu un venit net de 850 lei. Mai mic dect salariul de rezident, mai mic dect personalul mediu angajat.

La 600 de pacieni medicul nu ncaseaz nici un leu personal, totul se duce pe cheltuielile de funcionare. Cum dorete CNAS s supravieuiasc un asemenea cabinet??

B. Cabinet funcional

Mai jos avei o list de cheltuieli pentru un cabinet decent, n care sunt luate n calcul cheltuieli justificabile pentru un cabinet funcional, care ofer servicii variate pacienilor i n care medicul se poate concentra asupra pacienilor i nu asupra contabilitii.

Costuri de functionare cabinet: 1. Costul unei asistente cu salariul brut de 1.000 lei este:

- 738 salariul net + 491 contributii = 1.229 lei



2. Utilitati minime: - Telefon fix si internet: 250 lei/luna - Telefon mobil: 150 lei/luna - Materiale curatenie: 100 lei/luna - Medicamente: 100 lei/luna - Contabil: 300 lei/luna - Curent: 200 lei/luna - Chirie: 1.000 lei/luna (56 euro/mp/an 50 mp = 2.800 euro/an = 233 euro/luna

= 980 lei/luna); sumele difera de la oras la comuna, de la oras la oras - Combustibil masina: 200 lei/luna - Ridicare materiale sanitare: 100 lei/luna - Amortizare masina Dacia Logan: 1.300 lei/luna - Incalzire, canal, apa, gunoi 500 lei/luna - Ingrijitoare cu norma: 500 lei brut, 640 lei cu dari la stat

Total utilitati minime: 4.840 lei

Total costuri minime de functionare: 6.069 lei

BUGET ASISTENA MEDICAL PRIMAR

Buget FNUASS 2015 22.902.208.000

10% din buget 2.290.220.800

Buget actual MF 2015 1.513.928.000

Cabinete existente 11.400

Ar mai trebui alocat 2015 776.292.800

Cte cabinete ar exista 17.246

S-ar mai nfiina 5.846

Alocarea a 10% din FNUASS in AMP ar putea duce la nfiinarea a nc 5.846 cabinete care s aib venitul actual!



Venitul cabinetelor 2014:

S-a luat in calcul: - procentul PC/SM 50/50 - valorile punctelor PC/SM 4,19/2,03 media valorii punctului din 2014 - situatia in care se pot deschide cabinet fara limita minima de asigurati pe lista - 800 - costurile de functionare ale unui cabinet - cu o asistenta cu salariu brut 1.000 lei/luna si ingrijitoare cu 500 lei/luna 6.000 lei/luna - venitul brut al unui medic 2.000 lei/luna din care se scade impozit 16%, sanatate 5,5% - pentru toate situatiile 20 domicilii/luna - situatia unui medic specialist - s-a folosit o lista medie de asigurati pe cele 3 grupe de varsta media este cea de la nivel national pe cele 3 grupe de varsta

Calculat la valori ale punctelor PC si SM de 4,19lei/2,03lei si o pondere 50%/50% per capita / per serviciu

Venitul lunar brut al cabinetului in RON (factura decontata de CJAS)

Pacienti inscrisi la medic

5 consultatii/zi 10 consultatii/zi 15 consultatii/zi 20 consultatii/zi

100 2.017 3.134 4.250 5.367

200 2.309 3.426 4.542 5.659

400 2.893 4.010 5.126 6.243

600 3.477 4.594 5.710 6.827

800 4.061 5.178 6.294 7.411

1.000 4.645 5.762 6.878 7.995

1.500 6.105 7.222 8.338 9.455

1.800 6.981 8.098 9.214 10.331

2.000 7.565 8.681 9.798 10.914

2.200 8.149 9.265 10.382 11.498

LEGENDA TABEL: - cu galben: cabinetele care nu pot functiona pentru ca nu-si asigura nici macar costurile de functionare - cu alb: cabinetele care-si pot asigura doar functionarea - cu rosu: cabinetele care-si pot asigura functionarea si un venit brut al medicului de 2.000 lei - cu verde: cabinetele unde venitul medicului este peste 2.000 lei/luna



Anexa 9

Localitati cu necesar medici: imagine de ansamblu

Localitati cu necesar medici detaliu zona Centru Nord



Localitati cu necesar medici detaliu zona Sud Vest

Localitati cu necesar medici detaliu zona Sud Est

Informatii pe: www.snmf.ro si www.tiny.cc/deficitMF

Documents

Scrisoare Deschisa SNMF Catre Presedinte, Premier, MS, Senat, CD- Martie 2015