SINDROMUL DE SCROT ACUT AL COPILULUI

Atunci cnd coninutul burselor scrotale la un copil crete spontan n volum i devin dureroase, se poatre vorbi de aa numitul sindrom scrotal acut, expresie folosit mai ales n literatura anglo-saxon.

Aceast noiune ns, nu se refer la traumatismele organelor genitale externe.

n prezea unui scrot acut, din primul moment, practicianul se va gndi la torsiunea cordonului spermatic care reprezint cea mai grav afeciune.

Debutul brusc al suferinei sau al simptomelor dureroase, intensitatea durerilor, dac survin n pusee sau nu i sunt nsoite de febr ori vrsturi, dac apar tulburri de miciune, hematurie sau scurgeri uretrale, vor direciona diagnosticul ctre o anumit cauz care a determinat aceast simptomatologie. Cauzele cele mai frecvente ce determin apariia acestei boli sunt:

torsiunea de testicul (sau de cordon spermatic);

torsiunea de hidatid sesil Morgagni;

orhiedipidimita;

edemul scrotal acut idiopatic.

Examenul clinic se va orienta asupra urmtoarelor elemente:

volumul, culoarea, paloarea, poziia (ascensionat sau orizontal) a testiculului bolnav;

aspectul testiculului sntos;

o mic ncreitur cutanat pe pielea scrotului la polul inferior al bursei, semn ce se ntlnete n torsiunile precoce.

La palparea burselor scrotale trebuie s se aprecieze starea coninutului bursei afectate, s se determine i s se disting masa dureroas, testiculul de epididim, s cereceteze un punct dureros (mai ales n torsiunea de hidatid), s se precizeze i s se cereceteze orificiile herniare, ct i bursa contro-lateral.

Dac ascensiunea testiculului afectat scade intensitatea durerii (semnul Prehn) examenul paraclinic se face prin:

scintigrafie testicular cu Tc99m care evideniaz suferina vascular din torsiunea de testicul i o difereniaz de leziunile inflamatorii (orhiepididimita);

ecografia Doppler care d relaii privind circulaia epididimo-testicular i dac ea se desfoar normal sau dac este afectat.

De asemeni, ntr-un sindrom scrotal acut se mai fac o serie de examene complementare ca:

transiluminarea (n situaia unei torsiuni de testicul, aceasta se nsoete de o lam de hidrocel hemoragic);

examene de laborator: hemoleucograma, examen de urin.

Torsiunea de testicul

Reprezint cea mai grav afeciune din cadrul unui sindrom scrotal acut, pentru c n situaia n care intervalul de timp scurs de la debutul suferinei i pn la intervenia chirurgical este mai mare (cca 6-8h), trebuie fcut orhiectomie.

TESTICUL NORMAL TESTICUL TORSIONAT

Cordon spermatic Cordon spermatic torsionat Orificiu Orificiu

uretral Testicul Epididim uretral Testicul Epididim

Propriu zis, cnd se vorbete de torsiunea de testicul, este vorba de fapt de torsiunea cordonului spermatic ce se poate produce fie deasupra inseriei vaginale testiculare (torsiune supra-vaginal), fie ntre vaginal i epididim (torsiune intra-vaginal).

a) torsiunea supra-vaginal (extra-vaginal) este o afeciune care apare la vrsta de nou-nscut, putnd s apar chiar i in utero sau cu ocazia unui traumatism obstetrical, ea fiind observat mai ales dup nateri laborioase la primipare, ca i la copii cu greutate mare la natere.

Apariia bilateral a tosiunii de testicul este excepional, nedureroas i fr modificarea strii generale.

Clinic, aceast entitate se manifest printr-o burs scrotal mare, netransiluminabil, la un nou-nscut fr febr i cu stare general bun. n aceast situaie, diagnosticul diferenial trebuie s se fac cu un traumatism sau hematom obstetrical al burselor scrotale ori cu o hernie strangulat.

Cnd indicaia operatorie este pus, aproape totdeauna, testiculul este irecuperabil. n asemenea situaii extreme se oscileaz ntre dou atitudini: fie nu se intervine, fie, atunci cnd se intervine se face orhiectomia testiculului compromis, obligatoriu n acelai timp fcndu-se orhidopexia testiculului sntos, pentru a prentmpina torsiunea ulterioar i a acestuia.

b) torsiunea intra-vaginal apare din cauza unor anomalii de inserie ale vaginalei ce se reflect sus pe cordonul spermatic, n aa fel nct, testiculul atrn liber n limb de clopot i poate s se rsuceasc.

Aceste anomalii de inserie ale vaginalei sunt de obicei bilaterale. Accidentul survine la copii mai mari, cu vrst ntre 12-18 ani, dar se pot ntlni astfel de cazuri i la nou-nscut sau la btrnee.

Durerea se instaleaz brusc n cursul somnului, este vie, nsoit de vrsturi, greuri, stare general alterat. Nu apare nici febra i nici simptomele urinare.

Coninutul uneia dintre bursele scrotale este dur voluminos, foarte dureros, netransiluminabil. Pielea scrotului este ncreit la polul inferior.

n condiiile n care nu se ntrzie punerea diagnosticului i intervenia chirurgical, se recomand chiar mamevre de detorsionare manual, ceea ce conduce la restabilirea precoce a circulaiei sanguine la nivelul testiculului i care poate fi confirmat printr-un test Doppler.

Este obligatorie fixarea controlateral si a testiculului sntos. Dac se decide totui intervenia chirurgical i dac ea este fcut n timp util, se vizualizeaz un testicul edemaiat, cu lichid acumulat n vaginal, cu o uoar tent cianotic, care la cteva minute dup detorsionare i recapt coloraia normal. i acest testicul trebuie neaprat fixat, ca i cel contro-lateral.

Dimpotriv, dac intra-operator testiculul suferind are aspect ischemic, este de preferat s se fac orhiectomie i orhidopexia testiculului sntos.

Rezultatele funcionale arat c n torsiunile supra-vaginale testiculii sunt compromii n aproape 100% din cazuri, pe cnd n torsiunile intra-vaginale, literatura de specialitate menioneaz un eec cuprins ntre 20-80%.

De asemeni, n 10% din situaiile n care un testicul este considerat salvat prin detorsionare, secundar se atrofiaz.

n ceea ce privete funcia de spermatogenez, n torsiunile unilaterale rezolvate prin detorsionare nainte de patru ore de la debut, rezultate bune s-au consemnat doar n 50% din cazuri.

Aceste rezultate sunt apropiate de cele care se ntlnesc la testiculul necobort unilateral.

Torsiunea anexelor epididimo-testiculare

Torsiunea anexelor epididimo-testiculare este mai des ntlnit dect cea de testicul, fiind vorba de aa numitele torsiuni ale hidatidei Morgagni care reprezint un apendice vestigial situat pe polul superior al testiculului, pe capul epididimului sau uneori pe cordon i are un pedicul lung ce permite torsiunea care trebuie suspectat n caz de scrot acut.

La debut, se simte o tumefacie nodular, dar aceasta se ntinde i poate antrena i o torsiune de cordon.

Vrsta i circumstanele etiologice sunt aceleai ca i pentru torsiunea intra-vaginal a cordonului.

Durerea este vie, localizat la polul superior al bursei scrotale, iar la examinare se poate vedea prin transiluminare o formaiune tumoral cianotic, de mrimea unui bob de orez, alteori mai mare.

La examinarea bolnavului se remarc ca testiculul este indemn i prezint o coloraie violacee.

n astfel de situaii, cnd exist certitudinea c poate fi vorba de o torsiune de hidatid Morgagni, intervenia chirurgical se poate temporiza fr a compromite testiculul. Dar, cum diagnosticul de scrot acut reprezint o mare urgen, deoarece o tosiune testicular nediagnosticat i netratat la timp poate compromite definitiv testiculul, lasndu-l pe copil invalid pentru tot restul vieii, trebuie s se intervin chirurgical pentru a evita invaliditatea permanent.

Regula de aur n sindromul de scrot acut la copil este operaia la cel mai mic dubiu.

Intervenia chirurgical se face pe cale scrotal. La deschiderea vaginalei se elimin o cantitate redus de lichid clar, iar testiculul are aspect normal. La polul superior al acestuia se gsete hidatida necrozat care se extirp dup ligatura pediculului.

Epididimita

Este excepional naintea vrstei de 10 ani. Ca etiologie, ea poate fi primitiv sau secundar unui obstacol anatomic (valve de uretr) sau a unui obstacol fiziopatologic (vezic neurogen) ori a unei fistule uretro-rectale (imperforaie anal).

De asemeni, poate fi consecina unei deschideri ureterale ectopice n cile genitale.

Epididimita poate s apar i dup un sondaj sau o endoscopie.

Simptomatologia este diferit de cea a torsiunii de cordon sau de anexe epididmo-testiculare pentru c:

debutul este mai puin brusc;

debutul este nsoit de febr;

apar simptome de infecie urinar;

la tueul rectal se constat creterea dimensiunilor veziculei seminale.

Diagnosticul diferenial se face cu torsiunea de testicul i cu torsiunea de hidatid Morgagni.

Examenul Doppler i scintigrafia sunt testele pe baza crora se poate pune diagnosticul de certitudine.

Alte etiologii:

Exist i alte cauze care pot determina apariia scrotului acut ce sunt mai rare, dar trebuie cunoscute:

orhitele urliene;

orhitele traumatice;

hernii strangulate;

hidrocele acutizate;

hematocele;

edem idiopatic al burselor;

o tumor cu evoluie acut;

leziuni inflamatorii cutanate ale burselor.

Orhiepididimita acutSe ntlnete rar la copil i apare n cadrul unor infecii ale aparatului urinar, prin canalul deferent sau prin circulaia limfatic.

Cel mai frecvent afeciunea este provocat de stafilococi, escherichia coli, streptococ etc.

De asemeni, poate s apara i dup traumatisme, malformaii ale aparatului urinar, sondajul uretral ori cistoscopie.

Debutul este acut, cu:

disurie;

durere;

tumefacie scrotal;

tegumente eritematoase;

tegumente calde;

urocultur pozitiv.

Tueul rectal evideniaz uneori veziculele seminale tumefiate i foarte dureroase.

Diagnosticul este dificil cci afeciunea se confund cu torsiunea de testicul i impune explorarea chirurgical. n leucemie poate s apar orhiepididimita leucemic.

Epididim inflamat

Testicul inflamat

Tratamentul orhiepididimitei const n:

explorarea chirurgical obligatorie pentru a se stabili diagnosticul de certitudine;

repaos la pat;

tratament antibiotic;

suspensor, slip sau chilot mai strns care s asigure un suport scrotal;

pung cu gheaa;

alcalinizarea urinii.

Edemul scrotal acutEste o afeciune care se instaleaz rapid, prinde ntregul scrot i se extinde ctre perineu.

La examenul clinic se constat c testiculii sunt de volum normal i nu sunt sensibili la palpare.

Cnd se face anamneza trebuie s se stabileasc dac:

este vorba de un pacient cu teren alergic nedepistat;

este sau nu o neptur de insect;

o limfangit perineal;

un traumatism uretral nsoit de ruptur de uretra i extravazare de urin.

Tratamentul acestei afeciuni const n:

sonda uretro-vezical n cazul plgilor uretrale;

antiseptice;

eventual incizie i drenaj.

Orhita urlian

Reprezint una din localizrile extrasalivare a infeciei urliene ce apar concomitent cu parotidita, o pot precede sau pot evolua n absena bolii.

Parotidita este o afeciune viral caracterizat prin tumefierea nesupurativ, dureroas, a glandelor salivare.

Orhita urlian apare n circa 25% din cazurile de parotidit, fiind mai frecvente la adulii tineri i adolesceni.

De regul, afeciunea este unilateral i mai rar bilateral.

Apare la 3- 7 zile dup dispariia tumefaciei parotidiene.

Manifestrile clinice sunt:

eritem;

durere;

creterea n dimensiune a testiculului afectat;

simtomatologia se amendeaz dup aproximativ 4-5 zile de la apariie.

Diagnosticul diferenial se face cu:

torsiunea de testicul;

torsiunea de hidatid sesil Morgagni;

orhita sau orhiepididimita;

hernia strangulat.

Avnd n vedere contextul infecios pe care pacientul l-a avut n urm cu 7 zile, se elimin sindromul scrotal acut i nu se intervine chirurgical.

Tratamentul const n:

izolarea pacientului pn la dispariia tumefaciei parotidiene i testiculare;

analgezice;

prednison sau AINS;

comprese reci la cei cu orhita;

dieta uoar.

Complicaia major ce poate s apar atunci cnd boala este nsoit de orhit este infertilitatea, dar i aceasta rar i doar n cele unilaterale.

Balanita

Este o inflamaie a mucoasei glandului penian i se datoreaz unei lipse de igien local, la copii necircumscii.

Pictura de urin ce rmne dup miciune la orificiul uretral sau urina restant n sacul prepuial, constituie sursa acestei infecii.Balano-postita

Rezult din extinderea balanitei pe mucoasa prepuial.

Copilul are:

congestie;

edem local;

secreie purulent care pteaz chilotul;

miciuni dese i urgente;

disurie;

jen sau dureri locale.Tratamentul implic:

igiena local preventiv;

decalotare i splare cu ap cald i spun dup fiecare miciune. Nu se recomand folosirea ceaiului de museel pentru a se face toaleta;

glandul ar trebui s stea mereu decalotat, expus la aer, iar orificiul meatal s fie uscat.n caz de inflamaie acut se va spla glandul cu soluie de acid boric 3%, iar n caz de recidiv se va face circumcizie.Fimoza

Prepuul este tegumentul care acoper glandul i care formeaz un sac a crui inserie se afl sub anul balano-prepuial unde se creaz un spaiu n care se adun smegma ce n timp, poate crea chiar i calculi.

La nou-nscut este o fimoz fiziologic: prepuul este lung, cu orificiul ngust care, pn la 2-3 ani se lrgete treptat.

De aceea, nu se permite decalotarea forat la nou-nscut i sugar pentru a nu se produce leziuni pe mucoasa prepuial care sunt dureroase, sngernde sau determin retenie acut de urin.

La cei mai muli copii decalotarea se face spontan dupa 3 ani.

Fimoza cicatriceal (dobndit) se datoreaz stenozei orificiului prepuial i este consecina decalotrilor intempestive fcute la vrsta de sugar.

La acest tip de fimoz orificiul prepuial este strns, iar glandul nu poate fi decalotat.

Din cauza obstruciei orificiului apare o balonizare a prepuului n timpul miciunii, jetul urinar este slab, subire, fra for.

Sub influena florei locale, urina care stagneaza n sacul prepuial favorizeaz apariia infeciei:

balanopostita;

meatita;

uretrita;

ulcerul meatal;

limfangita prepuului.

Aceste infecii fac i mai multe cicatrici pe orificiul meatal al prepuului, obstrundu-l.

O astfel de fimoz strns poate determina un reflux uretro-vezical i pielonefrita.

Miciunile vor deveni ntr-o astfel de situaie, urgente i frecvente.

Tratamentul fimozei este numai cel chirurgical:

circumcizia (operaie ritual la popoarele arabe, care const n rezecia prepuului la circa 1 cm deasupra inseriei lui);

debridarea dorsal - procedeu Duhamel.

n multe state (rile arabe, SUA) se face o circumcizie profilactic, nc de la natere, pentru a prentmpina att afeciunile locale, ct i cele ce cu rsunet asupra aparatului urinar.

Complicaiile circumciziei sunt:

recidiva fimozei din cauza exciziei insuficiente a prepuului;

stenoza meatului urinar;

ulcerul meatal (ambele apar ca o consecin a lezrii vaselor frenului).

Parafimozimoza

Este o complicaie sever a fimozei atunci cnd nu este reconoscut i redus la timp.

Apare ca urmare a unei decalotri forate, prepuul rmnnd n anul balano-prepuial din cauza inelului fimotic foarte strns, fr s poat fi adus napoi ca s acopere din nou glandul.

Acest inel stranguleaz glandul mpiedicnd circulaia de ntoarcere, ceea ce produce un important edem prepuial.

Dac nu se face reducerea parafimozei, apare edemul glandului i al penisului, uneori pn la necroz.

Tratamentul const n reducerea manual (dificil i extrem de dureroas) cnd parafimoza este proaspt.

Atunci cnd este mai veche se intervine chirurgical, n urgen, i se face debridare dorsal a inelului de strangulare.

Dup cteva sptmni edemul cedeaz complet i se poate face circumcizia.Aderene balano-prepuiale

Se asociaz uneori cu fimoza.

Aceast afeciune favorizeaz depozitarea smegmei n anul balano-prepuial.

De cele mai multe ori aderenele sunt congenitale, iar uneori sunt dobndite din cauza lipsei de igien sau a infeciei locale.

Dac nu se asociaz cu fimoza, ele se desfac cu usurin la copilul cu vrsta peste 2 ani.

Cu ocazia desfacerii lor se ndeparteaz smegma i local se aplic un unguent, operaiunea repetndu-se timp de 7 zile.

n concluzie, medicul practician trebuie s tie c sindromul scrotal acut reprezint o mare urgen chirurgical pentru c o torsiune testicular nediagnosticat i netratat la timp, poate compromite definitiv funcia testiculului afectat.

ntotdeauna, n faa unui dubiu de diagnostic, se impune intervenia chirurgical, orice ntrziere putnd fi catastrofal.

Regula de aur n sindromul scrotal acut la copil este operaia atunci cnd exist cel mai mic dubiu.