1

SECȚIUNEA IV - MODELE DE FORMULARE

NOTĂ: Conținutul secțiunii IV – Modele de formulare - din cadrul fiecărei documentații de

atribuire va cuprinde setul de formulare corelat cu cerințele solicitate de autoritatea contractantă,

set care este constituit din cel puțin formularele precizate expres în fișa de date a achiziției.

Formularele din documentația standard vor fi adaptate în funcție de procedura de atribuire aplicată

de autoritatea contractantă (secțiunea IV.1.1. din Fișa de date achiziției).

Lista formularelor:

Formularul – 1 Declarație privind neîncadrarea în prevederile art. 180 din O.U.G. 34/2006;

Formularul – 2 Declarație privind neîncadrarea în prevederile art. 181 din O.U.G. 34/2006;

Formularul – 3 Certificat de participare la licitație cu ofertă independentă;

Formularul – 4 Declarație privind conflictul de interese;

Formularul – 5 Scrisoare de înaintare;

Formularul – 6 Împuternicire;

Formularul – 8 Declarație privind cifra de afaceri pe ultimii 3 ani;

Formularul – 9 Declarație privind privind încadrarea în categoria întreprinderilor mici şi

mijlocii;

Formularul – 10 Declarație privind lista principalelor servicii prestate în ultimii 3 ani;

Formularul – 11 Informații privind personalul responsabil în îndeplinirea contractului

Formularul – 12 Declarație privind sănătatea și securitatea în muncă;

Formularul – 13 Model de instrument de garantare pentru participare cu ofertă la procedura

de atribuire a contractului;

Formularul – 14 Formular de ofertă pentru atribuirea contractului;

Formularul – 16 Informații privind asocierea;

Formularul – 17 Informații privind subcontractanții

2

Instrucţiuni de completare a documentelor/ declaraţiilor/ formularelor solicitate pentru

demonstrarea îndeplinirii criteriilor de calificare şi selecţie de către ofertanţi/candidaţi şi a

conformităţii ofertei cu cerinţele din documentaţia de atribuire

Orice document/declaraţie/formular solicitat a fi completat şi prezentat numai în original de

ofertant/candidat şi va fi semnat de reprezentantul legal al acestuia, sau după caz, de către altă

persoană autorizată să reprezinte ofertantul. În acest ultim caz, persoana autorizată va depune şi

împuternicirea reprezentantului legal.

În cazul ofertelor în asociere depuse de un grup de operatori, orice document/declaraţie/formular

solicitat va fi completat şi prezentat de către fiecare membru al grupului de operatori.

Documentele / declaraţiile / certificatele /emise de terţă parte (instituţii competente) vor fi

prezentate în limba română şi vor îndeplini una din următoarele condiţii de formă : original,

copie legalizată sau copie conform cu originalul. Autoritatea contractantă își rezervă dreptul de a solicita ofertantilor declarati câștigători prezentarea acestor documente în forma original, în cazul în care acestea au fost depunse în procedură în forma “copie conform cu originalul”.

Persoanele fizice / juridice străine vor prezenta documentele / declaraţiile / certificatele în copie

conform cu originalul, însoţite de traducerea autorizată şi legalizată în limba romană.

Completarea formularelor se va face respectând instrucţiunile din subsol, astfel încât informaţiile

să fie complete şi fără echivoc pentru a permite verificarea concordanţei acestora cu documentele

de confirmare care vor fi depuse ulterior la solicitarea autorităţii contractante.

3

FORMULARUL nr.1

Operator Economic

..........................

(denumirea)

DECLARAȚIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN PREVEDERILE ART. 180 DIN OUG NR. 34/2006

Subsemnatul, .............. reprezentant împuternicit al ......................... (denumirea

operatorului economic) în calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/terț susținător al candidatului/ofertantului, declar pe propria răspundere, sub sancțiunea excluderii din procedură de achiziție publică și sub sancțiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situația prevazută la art. 180 din Ordonanța de Urgentă a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziție publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice și a contractelor de concesiune de servicii, cu modificările și completările ulterioare, aprobată prin Legea nr. 337/2006, respectiv în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a

unei instanțe judecătorești pentru participarea la activități ale unei organizații criminale, pentru corupție, fraudă și/sau spălare de bani.

Subsemnatul declar că informațiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare detaliu și înțeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita în scopul verificării și confirmării declarațiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Înteleg că în cazul în care această declarație nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislației penale privind falsul în declarații.

Totodată, declar că am luat la cunoştinţă de prevederile art 292 « Falsul în Declaraţii » din

Codul Penal referitor la « Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcuta unui organ sau

instituţii de stat ori unei alte unităţi în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine

sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcuta serveşte pentru

producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda »

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului

.....................................................

Numele şi prenumele semnatarului

....................................................

Capacitate de semnătura

....................................................

Data ....................................................

Notă: Toate câmpurile trebuie completate de ofertant sau după caz, de către reprezentantul

ofertantului. Aceasta declaraţie, în cazul asocierii, se va prezenta de către fiecare membru în

parte, semnată de reprezentantul său legal.

4

FORMULARUL nr.2

Operator Economic

..........................

(denumirea)

DECLARAȚIE PRIVIND NEÎNCADRAREA ÎN PREVEDERILE ART. 181 DIN O.U.G. 34/2006

Subsemnatul, ................................. reprezentant împuternicit al ............. (denumirea operatorului

economic), în calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/terț susținător al

candidatului/ofertantului, la procedura de ................. (se menționează procedura) pentru atribuirea

contractului având ca obiect, Servicii de întreţinere, management backup şi restaurare a sistemelor

de operare tip server”, CPV - 50324100-3- Servicii de intretinere a sistemelor

organizată de AGENŢIA DE PLĂŢI ŞI INTERVENŢIE PENTRU AGRICULTURĂ, declar pe

propria răspundere că nu mă aflu în vreuna din situațiile prevăzute la art. 181*) din Ordonanța de

Urgentă a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziție publică, a contractelor

de concesiune de lucrări publice și a contractelor de concesiune de servicii, cu modificările și

completările ulterioare, aprobată prin Legea nr. 337/2006, respectiv:

a) ______________________(denumirea operatorului economic) nu am intrat în

faliment ca urmare a hotărârii pronunțate de judecătorul-sindic; b) mi-am îndeplinit obligațiile de plată a impozitelor, taxelor și contribuțiilor de asigurări

sociale către bugetele componente ale bugetului general consolidat, în conformitate cu prevederile

legale în vigoare în România (sau după caz, în țara în care este stabilit); c) în ultimii 2 ani, am îndeplinit integral obligațiile contractuale și nu am produs grave

prejudicii beneficiarilor;

d) nu am fost condamnat, în ultimii 3 ani, prin hotărârea definitivă a unei instanțe judecătorești, pentru o faptă care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greșeli în materie profesională.

e) nu sunt în situația în care să prezint informații false sau să nu prezint informațiile solicitate de către autoritatea contractantă, în scopul demonstrării îndeplinirii criteriilor de

calificare și selecție.

Subsemnatul declar că informațiile furnizate sunt complete și corecte în fiecare detaliu și înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării și confirmării declarațiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Înțeleg că în cazul în care această declarație nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislației penale privind falsul în declarații.

Totodată, declar că am luat la cunoştinţă de prevederile art 292 « Falsul în Declaraţii » din

Codul Penal referitor la « Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcuta unui organ sau

instituţii de stat ori unei alte unităţi în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine

5

sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcuta serveşte pentru

producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă »

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului

.....................................................

Numele şi prenumele semnatarului

....................................................

Capacitate de semnătură

.....................................................

Data .....................................................

Notă: Toate câmpurile trebuie completate de ofertant sau după caz, de către reprezentantul

ofertantului. Aceasta declaraţie, în cazul asocierii, se va prezenta de către fiecare membru în

parte, semnata de reprezentantul sau legal.

*) pentru terț/terți susținător(i) declarația se limitează la art.181 lit.a, c și d

6

FORMULARUL nr.3

Operator Economic

..........................

(denumirea)

CERTIFICAT DE PARTICIPARE LA LICITAȚIE CU OFERTĂ INDEPENDENTĂ

I. Subsemnatul/Subsemnaţii, ........................., reprezentant/reprezentanţi legali a/lai

............................., întreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziție publică organizată de ............................., în calitate de autoritate contractantă, inițiată prin anunțul/invitația de participare nr. .......................... din data de ........................, certific/certificăm prin prezenta că informaţiile conţinute sunt adevărate şi complete din toate

punctele de vedere.

II. Certific/Certificăm prin prezenta, în numele ................................., următoarele :

1. am citit şi am înţeles conţinutul prezentului certificat;

2. consimt/consimţim descalificarea noastră de la procedura de achizitie publică în condiţiile în

care cele declarate se dovedesc a fi neadevărate şi/sau incomplete în orice privinţă;

3. fiecare semnatură prezentă pe acest document reprezintă persoana desemnată să înainteze

oferta de participare, inclusiv în privinţa termenilor continuţi de ofertă;

4. în sensul prezentului certificat, prin concurent se înţelege oricare persoană fizică sau juridică,

alta decât ofertantul în numele căruia formulăm prezentul certificat, care ofertează în cadrul

aceleiaşi proceduri de achizitie publică sau ar putea oferta, întrunind condiţile de participare;

5. oferta prezentată a fost concepută şi formulată în mod independent faţă de oricare concurent,

fără a exista consultări, comunicări, înţelegeri sau aranjamente cu aceştia;

6. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înţelegeri între concurenţi în ceea ce

priveşte preţurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenţia de a oferta sau nu la

respectiva procedură sau intenţia de a include în respectiva ofertă elemente care, prin natura lor,

nu au legatură cu obiectul respectivei proceduri;

7. oferta prezentată nu conţine elemente care derivă din înțelegeri între concurenţi în ceea ce priveşte calitatea, cantitatea, specificaţii particulare ale serviciilor oferite;

8. detaliile prezentate în ofertă nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent

înainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunţată de contractor.

III. Sub rezerva sancţiunilor prevăzute de legislaţia în vigoare, declar/declarăm că cele

consemnate în prezentul certificat sunt adevărate şi întrutotul conforme cu realitatea.

Data completării .......................

Ofertant,.......................................................(nume și prenume, semnătura autorizată și ștampila)

7

FORMULARUL nr.4

Operator Economic

..........................

(denumirea)

DECLARAȚIE PRIVIND CONFLICTUL DE INTERESE

Subsemnatul __________________________________, reprezentant împuternicit al

_____________________________________(denumirea și datele de identificare ale operatorului economic)

a) declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi sub

sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţiile prevăzute la art.

69^1din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de

achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune

de servicii, aprobată cu modificări şi completări ulterioare.

În sensul celor de mai sus, depun anexat prezentei declarații Certificat constatator

eliberat de eliberat de Ministerul Justiției - Oficiul Registrului Comerțului (sau echivalent în cazul

persoanelor juridice străine) [SAU] Extras din Registrul acționarilor, certificate de

administrator, în cazul societăților pe acțiuni, din care să rezulte că nu avem acționari persoane care sunt soț/soție, rudă sau afin până la gradul al patrulea inclusiv sau care se află în relații

comerciale cu persoanele nominalizate în fișa de date a achiziției Cap.III.2.1.a), subpunctul 4. Situatia personala a candidatului sau ofertantului, respectiv: Benu Dorel Gheorghe, Kerekes

Melinda Klara, Bîrca Constantin, Lazarescu Cornelia Maria, Gavrila Cristina, Alexandru

Constantinescu, Popescu Valeriu, Zlotea George, Jurubita Cristian Mihaila Dumitra, Deaconu

Elena, Hiru Adrian Constantin, Pândaru Elena Roxana .

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi

înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării

declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Totodată, declar că am luat la cunoştinţă de prevederile art 292 « Falsul în Declaraţii » din

Codul Penal referitor la « Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcuta unui organ sau

instituţii de stat ori unei alte unităţi în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine

sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte pentru

producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă»

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului

.....................................................

Numele şi prenumele semnatarului

.....................................................

Capacitate de semnătură .....................................................Data

.....................................................

8

FORMULARUL nr.5

OPERATORUL ECONOMIC

___________________

(denumire / sediu )

Înregistrat la sediul autorității contractante nr._________data___________ora_____

SCRISOARE DE ÎNAINTARE

Către ________________________________

(denumirea autorității contractante și adresa completă)

Ca urmare a anunțului/invitației de participare nr. ______ din ______________, privind aplicarea procedurii de ____________________(denumire procedură) pentru atribuirea

contractului _____________________________________ (denumirea contractului de achiziție publică),

noi ____________________________________ (denumirea/numele operatorului economic) vă

transmitem alăturat urmatoarele:

1. Documentul ______________________(tipul, seria/numarul, emitentul) privind

garanția pentru participare, în cuantumul și în forma stabilită de dumneavoastră prin documentația de atribuire;

2. Pachetul/plicul sigilat și marcat în mod vizibil, conținând, în original și într-un număr de ______copii:

a) oferta;

b) documentele care însoțesc oferta.

Avem speranța că oferta noastră este corespunzătoare și va satisface cerințele.

Data completării ............................

Ofertant,

........................................................

(nume și prenume, semnătura autorizată și ștampila)

9

FORMULARUL nr.6

Operator Economic

..........................

(denumirea)

ÎMPUTERNICIRE

Subscrisa …………………………………………………………………. (nume/denumire), cu sediul în

……………………………..(adresa operatorului economic), înmatriculata la Registrul Comerţului

sub nr.…, CIF ………, atribut fiscal …….....,reprezentată prin………………………, în calitate de

……………………………….,

Împuternicim prin prezenta pe Dl/Dna………………….……, domiciliat în

……………………………………………, identificat cu B.I./C.I. seria ……, nr. ………, CNP

…………………………., eliberat de ……............................., la data de …………, având funcţia de

………………………………………………, să ne reprezinte la procedura de atribuire

….........................(se va completa cu denumirea obiectivului), organizată de...................în scopul

atribuirii contractului.

În îndeplinirea mandatului său, împuternicitul va avea următoarele drepturi şi obligaţii:

1. Să semneze toate actele şi documentele care emană de la subscrisa în legătură cu participarea

la prezenta procedură;

2. Să participe în numele subscrisei la procedură şi să semneze toate documentele rezultate pe

parcursul şi/sau în urma desfăşurării procedurii.

3. Să răspundă solicitărilor de clarificare formulate de către comisia de evaluare în timpul

desfăşurării procedurii.

4. Să depună în numele subscrisei contestaţiile cu privire la procedură.

Prin prezenta, împuternicitul nostru este pe deplin autorizat să angajeze răspunderea

subscrisei cu privire la toate actele şi faptele ce decurg din participarea la procedură.

Înţeleg că în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de

încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii şi sunt de acord cu orice

decizie a Autorităţii Contractante referitoare la excluderea din procedura pentru atribuirea

contractelor de achiziţie publica.

Data completării ............................

Ofertant,

........................................................

(denumire)

reprezentată legal prin _____________________

(nume si prenume, semnatura autorizată și ștampila)

(Specimenul de semnătură al persoanei împuternicite)

..............................................

Notă: Împuternicirea va fi însoţită de o copie de pe actul de identitate al persoanei împuternicite

10

FORMULARUL nr.8

Ofertant

.....................................

(denumirea/numele)

DECLARAȚIE PRIVIND CIFRA DE AFACERI

1. Denumirea/numele:

2. Codul fiscal:

3. Adresa sediului central:

4. Telefon: Fax:

E-mail:

5. Certificatul de înmatriculare/înregistrare:

6. Activități CAEN pentru care există autorizare ………………. (se va preciza codul CAEN corespondent obiectului contractului)

7. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani:

Cifra de afaceri globală

Anul Valoare

Moneda

Curs de schimb Echivalent LEI

Anul....

Anul....

Anul....

Media cifrei de afaceri

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului

.....................................................

Numele şi prenumele semnatarului

.....................................................

Capacitate de semnătură

....................................................

Data ....................................................

11

Totodată, declar că am luat la cunoştinţă de prevederile art 292 « Falsul în Declaraţii » din

Codul Penal referitor la « Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unui organ sau

instituţii de stat ori unei alte unităţi în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine

sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte pentru

producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă »

Notă: Toate câmpurile trebuie completate de ofertant sau după caz, de către reprezentantul

ofertantului. Aceasta declaraţie, în cazul asocierii, se va prezenta de către fiecare membru în

parte, semnata de reprezentantul sau legal.

12

FORMULARUL nr.9 ..........................

(denumirea)

DECLARAŢIE

privind încadrarea în categoria întreprinderilor mici şi mijlocii

I. Date de indentificare a întreprinderii

Denumirea întreprinderii

___________________________________________________________________________

Adresa sediului social

___________________________________________________________________________

Cod unic de înregistrare

___________________________________________________________________________

Numele şi funcţia

___________________________________________________________________________

(preşedintele consiliului de administraţie, director general sau echivalent)

II. Tipul întreprinderii

Indicaţi, după caz, tipul întreprinderii:

Întreprindere autonomă

Întreprindere parteneră

Întreprindere legată

III. Date utilizate pentru a se stabili categoria întreprinderii1

Exerciţiul financiar de referinţă2

Numărul mediu anual de salariaţi Cifra de afaceri anuală netă

(mii lei/mii Euro)

Active totale

(mii lei/mii Euro)

Important: Precizaţi dacă faţă de exerciţiul financiar

anterior, datele financiare au înregistrat modificări care

determină încadrarea întreprinderii într-o altă categorie

(respectiv micro-întreprindere, întreprindere mică,

mijlocie sau mare).

declaraţie referitoare la exerciţiul financiar anterior)

Subsemnatul__________________, declar pe proprie răspundere că datele din această declaraţie

sunt conforme cu realitatea.

(numele şi funcţia semnatarului, autorizat să reprezinte întreprinderea)

Data completării ............................

Ofertant,

........................................................

(nume şi prenume, semnătura autorizată şi ştampilă)

1 Datele sunt calculate în conformitate cu art. 6 din OG nr. 27/2006 2 Datele cu privire la numărul mediu anual de salariaţi, cifra de afaceri anuală netă şi activele totale sunt cele realizate în ultimul exerciţiu financiar

raportate în situaţiile anuale aprobate de acţionari sau asociaţi.

13

FORMULARUL nr.10

Operator Economic

..........................

(denumirea)

DECLARAŢIE

PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR SERVICII PRESTATE ÎN ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ...........................................................

(denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria răspundere, sub

sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt

reale.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu

şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării

declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care insoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în

scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte

persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ..........................................

(denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în

legatură cu activitatea noastră.

Informaţiile furnizate cu privire la identitatea clienţilor/beneficiarilor şi valorile

contractelor, sunt strict confidenţiale, ele fiind destinate exclusiv evaluării de către autoritatea

contractantă a experienţei simmilare a operatorului economic, în raport cu principalele prestări

de servicii realizate în ultimii 3 ani. Autoritatea contractantă nu este indreptăţită să le divulge

către nicio persoană indiferent de scop şi nici nu poate folosi aceste informaţii în alte scopuri, sub

sancţiunea prevăzută de legislaţia în vigoare.

Nr.

crt.

Obiect

contract

Codul

CPV

Denumirea/nume

beneficiar

/client

Adresa

Calitatea

prestatorului*)

Preţul

acordului cadru

sau

contractului

(fără TVA)

Procent

îndeplinit de

prestator

(%)

Perioada

derulare

contract/

acord-

cadru **)

1

2

3

4

5

Totodată, declar că am luat la cunoştinţă de prevederile art 292 « Falsul în Declaraţii » din

Codul Penal referitor la « Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unui organ sau

instituţii de stat ori unei alte unităţi în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine

sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte pentru

producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă »

14

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului

.....................................................

Numele şi prenumele semnatarului

....................................................

Capacitate de semnătură

....................................................

Data ...................................................

*)Se precizează calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului, care poate fi de:

contractant unic sau contractant conducător (lider de asociatie); contractant asociat;

subcontractant.

**) Se va preciza data de începere ţi de finalizare a prestării.

15

FORMULARUL nr.11 Operator Economic

..........................

(denumirea)

INFORMAŢII REFERITOARE

LA PERSONALUL RESPONSABIL PENTRU ÎNDEPLINIREA CONTRACTULUI

Subsemnatul ........................... (nume şi prenume), reprezentant împuternicit al

……………………….. (denumirea operatorului economic), declar pe propria răspundere că

resursele de personal care vor fi disponibile pentru executarea contractului sunt după cum

urmează:

Nr. Nume/Prenume

Detalii

de

contact

(tel.,

mobil,

email,

fax)

Disponibilitate

medie

/ timp de lucru

(ore pe

saptamână)

Contract de

colaborare/muncă pe

perioada nedeterminată

sau determinată, pe

perioada contractului

DA / NU

[SAU]

DECLARAŢIE DE

DISPONIBILITATE*

Certificate/autorizări

deţinute

....

*) se ataşează conform cerinţelor din fişa de date documentele suport ( CV, declaraţie de

disponibilitate , copie REVISAL),

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului

.....................................................

Numele şi prenumele semnatarului

.....................................................

Capacitate de semnătură

.....................................................

Data .....................................................

16

FORMULARUL nr.12

Operator Economic

..........................

(denumirea)

DECLARAŢIE PRIVIND SĂNĂTATEA ŞI SECURITATEA ÎN MUNCĂ

Subsemnatul ........................... (nume şi prenume), reprezentant împuternicit al

……………………….. (denumirea operatorului economic), declar pe propria răspundere că mă

anagajez să prestez servicii de ....................................... pe parcursul îndeplinirii contractului, în

conformitate cu regulile obligatorii referitoare la condiţiile de muncă si de protecţie a muncii,

care sunt în vigoare în România.

De asemenea, declar pe propria răspundere că la elaborare ofertei am ţinut cont de

obligaţiile referitoare la condiţiile de muncă şi de protecţie a muncii, şi am inclus în ofertă costul

pentru îndeplinirea acestor obligaţii.

Totodată, declar că am luat la cunoştinţă de prevederile art 292 « Falsul în Declaraţii » din

Codul Penal referitor la « Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unui organ sau

instituţii de stat ori unei alte unităţi în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine

sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte pentru

producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă »

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului

.....................................................

Numele şi prenumele semnatarului

...................................................

Capacitate de semnătură

....................................................

Data ....................................................

17

FORMULARUL nr.13

_______________________

(denumire emitent garanţie)

MODEL DE INSTRUMENT DE GARANTARE

pentru participare cu ofertă la procedura de atribuire a contractului

Către ___________________________________________

(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)

Având în vedere procedura ________________________ pentru atribuirea

contractului ___________________________ (denumirea contractului), noi

___________________ (denumirea emitentului), având sediul înregistrat la _____________

(adresa emitentului), ne obligăm faţă de ____________ (denumirea autorităţii contractante):

[OFERTANTUL ARE DREPTUL DE A ALEGE UNA DINTRE CELE DOUA VARIANTE

DE MAI JOS – I. sau II.]

I. Sa onorăm necondiţionat orice solicitare de plată din partea autorităţii contractante, în limita a maxim 2% din valoarea estimată a contractului, adică suma de 2.145 RON (în

litere şi în cifre) la prima sa cerere scrisă şi fără ca aceasta să aibă obligaţia de a-şi motiva

cererea respectivă, în situaţia în care autoritatea contractantă declară că suma ceruta de ea

si datorata ei este cauzată de culpa ofertantului, fiind incidente una sau mai multe dintre

situaţiile de la literele a) – c) de mai jos (cazul garanţiei care se execută necondiţionat

conform art.86 alin. (3) lit. b) din H.G. nr. 925/20006);

[SAU]

II. Sa onorăm condiţionat orice solicitare de plată din partea autorităţii contractante, în limita a maxim 2% din valoarea estimată a contractului, adică suma de 2.145 RON (în litere şi în

cifre) la prima sa cerere scrisă şi după constatarea culpei ofertantului în conformitate cu

contractul garantat. În cererea sa autoritatea contractantă va preciza că suma cerută de ea şi

datorată ei este din cauza existenţei uneia sau mai multora dintre situaţiile de la literele a) –

c) de mai jos (cazul garanţiei care se execută condiţionat conform art.86 alin. (3) lit. a) din

H.G. nr. 925/20006)

a) ofertantul _____________________ (denumirea/numele), şi-a retras oferta în perioada de valabilitate a acesteia;

b) oferta sa fiind stabilită caştigătoare, ofertantul ___________________ (denumirea/numele) a refuzat să semneze contractul în perioada de valabilitate a

ofertei;

b1) oferta sa fiind stabilită câştigătoare, nu constituie garanţia de bună execuţie în perioada

de valabilitate a ofertei şi, oricum, nu mai târziu de 15 zile de la semnarea contractului;

18

c) ofertantul _____________________ (denumirea/numele) a depus o contestaţie cu privire la procedura de atribuire a contractului care a fost respinsă pe fond de către

Consiliul Naţional pentru Soluţionarea Contestaţiilor sau ofertantul renunţă la

contestaţie, caz în care ne obligăm să plătim suma de 1.072,63 lei, prevăzută de art.

2781 din OUG 34/2006.

Prezenta garanţie este valabilă până la data de ______________.

În cazul în care părţile sunt de acord să prelungească perioada de valabilitate a

garanţiei sau să modifice unele elemente ale ofertei care au efecte asupra prezentului

angajament, se va obţine acordul nostru prealabil, în caz contrar prezenta scrisoare de garanţie

îşi pierde valabilitatea.

Legea aplicabilă prezentei garanţii de participare este legea română.

Competente să soluţioneze orice dispută izvorâtă în legătură cu prezenta garanţie de participare

sunt instanţele judecătoreşti din România.

Data completării ............................

Parafată de Banca/Societate de Asigurări __________ în ziua _______ luna _______ anul

__________

(semnătura şi ştampila organismului care eliberează această garanţie de participare)

19

FORMULARUL nr.14

Operator Economic

..........................

(denumirea)

FORMULAR DE OFERTĂ

pentru atribuirea contractului

Examinând documentaţia de atribuire, subsemnatul/ subsemnaţii, reprezentanţi ai

ofertantului _________________________________________________(denumirea/numele

ofertantului), ne oferim ca, în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia

mai sus menţionată, să prestam servicii de întreţinere, management backup şi restaurare a

sistemelor de operare tip server pentru o valuare lunară de …………….. (suma în litere şi în

cifre), platibilă dupa receptia serviciilor, la care se adauga taxa pe valoarea adaugata in valoare de

.................... (suma in litere si in cifre)lei.

1. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa prestam serviciile in

conformitate cu oferta anexata.

2. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de ............... (durata in litere

si cifre)zile, respectiv pana la data de ................................... (ziua/luna/anul), si ea va ramane

obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei de valabilitate.

3. Am inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita ca fiind castigatoare, sa

constituim garantia de buna executie in conformitate cu prevederile din documentatia de atribuire.

4. Precizam ca:

□ depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr-un formular de oferta

separat, marcat in mod clar "alternativa";

□ nu depunem oferta alternativa.

5. Pana la incheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta, impreuna cu

comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este acceptata ca fiind

castigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi.

6. Intelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice oferta

primita.

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului

.....................................................

Numele şi prenumele semnatarului

....................................................

Capacitate de semnătură ....................................................Data

20

FORMULARUL nr.16

INFORMAŢII DESPRE ASOCIERE

Subsemnatul(a)..............................................................................................(nume/prenume)

........................................................ (date de identificare), reprezentant împuternicit al

............................................................................................................................................................

. (denumirea / numele ofertantului)

în calitate de ofertant la procedura pentru atribuirea contractului pentru servicii de curatenie si

intretinere tehnica, declar pe proprie răspundere sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte

publice, că informaţiile de mai jos sunt reale.

1 Denumirea liderului .....................................................................,

2 Agenţie/filială/sucursală a liderului în ţara Autorităţii Contractante, dacă este cazul

Adresa sediului...........................................................................

..................................................................................................

Telefon ..............................Fax..............................E-mail.............

3 Denumirea, adresa şi datele de contact (telefon, fax, e-mail) ale membrilor din asociere

a) ..............................................................................................

b) ..............................................................................................

c) ..............................................................................................

Etc. ..............................................................................................

4 Informații privind constituirea garanției de participare cu ofertă comună la procedura de

atribuire :

Garanția de participare solicitată de autoritatea contractantă se va constitui în numele

asocierii de către ..............................................................................și acoperă în mod

solidar toți membrii gruplui de operatori economci precizați la pct.3.

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului

.....................................................

Numele şi prenumele semnatarului .....................................................

Capacitate de semnătură

.....................................................

Data .....................................................

21

Acord de asociere (Model)

Nr.....................din..................................

CAPITOLUL I -PĂRȚILE ACORDULUI

Art. 1 Prezentul acord se încheie între :

S.C..................................................., cu sediul în .....................................,str.

..................................... nr..................., telefon ..................... fax .........................,înmatriculată la

Registrul Comerţului din ......................................... sub nr...........................,cod unic de

înregistrare...................................., cont ............................................deschis

la............................................................... reprezentată de ......................................................având

funcţia de.......................................... în calitate de asociat -LIDER DE ASOCIERE

şi

S.C................................................., cu sediul în ..................................,str. ................................

Nr..................., telefon ..................... fax ................................,înmatriculată la Registrul

Comerţului din ........................................ sub nr............................,cod unic de

înregistrare...................................., cont .............................................deschis

la............................................ reprezentată de .................................................................având

funcţia de.......................................... în calitate de ASOCIAT

CAPITOLUL II - OBIECTUL ACORDULUI

Art. 2. Obiectul prezentului acord îl constituie asocierea în vederea……………………..conform

Documentaţiei de Atribuire puse la dispoziţie de către ...................

CAPITOLUL III - TERMENUL ACORDULUI

Art. 3. Prezentul acord rămâne în vigoare până la expirarea duratei de valabilitate a

contractului, respectiv până la stingerea tuturor datoriilor legate de acesta.

CAPITOLUL IV - ALTE CLAUZE

Art. 4. Partenerii convin ca liderul de asociere să fie.................................................................

........................................... Acordul-cadru/Contractul de achiziţie cu achizitorul va fi semnat de

către liderul de

asociere……………………………………………………………………………………………, desemnat

ca fiind reprezentantul autorizat să primească instrucţiunile pentru şi în numele oricăruia şi

tuturor membrilor asocierii.

Art. 5. Părţile vor răspunde solidar şi individual în fata Beneficiarului în ceea ce priveşte toate

obligaţiile şi responsabilităţile decurgând din sau în legătura cu Contractul.

Art. 6. În caz de adjudecare, asociaţii au convenit ca cotele de participare în cadrul asocierii vor

fi următoarele:

…............................................................................................. % (în litere),

22

…............................................................................................. % (în litere)

Art. 7. Asociaţii convin să se susţină ori de câte ori va fi nevoie pe tot parcursul realizării

contractului, acordându-şi sprijin de natură tehnică, managerială sau/şi logistică ori de câte ori

situaţia o cere.

Art. 8. Nici una dintre Părţi nu va fi îndreptăţită sa vândă, să cesioneze sau în orice altă

modalitate să greveze sau să transmită cota sa sau parte din aceasta altfel decât prin efectul legii

şi prin obţinerea consimţământului scris prealabil atât al celorlalte Parţi cât şi a Beneficiarului.

Art. 9. Prezentul acord se completează în ceea ce priveşte termenele şi condiţiile de prestare a

serviciilor, cu prevederile contractului ce se va încheia între …............................... (liderul de

asociere) şi Beneficiar.

Prezentul acord de asociere s-a încheiat astăzi ….................................. în …........ exemplare.

LIDER ASOCIAT............. (semnătura)

ASOCIAT 1................(semnătura)

NOTĂ: Prezentul Acord de Asociere conţine clauzele obligatorii, părţile putând adăuga şi alte

clauze.

Operator Economic

23

FORMULAR nr.17

..........................

(denumirea)

DECLARAŢIE PRIVIND PARTEA/PĂRŢILE DIN CONTRACT CARE SUNT

ÎNDEPLINITE DE SUBCONTRACTANȚI ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA

Titlul contractului/contractului: Servicii de curatenie si intretinere tehnica

Subsemnatul______________________________________________, reprezentant

împuternicit al ................................................................................, (denumirea/numele şi

sediul/adresa /ofertantului) declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals

în acte publice, că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg

că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării

declaraţiilor, situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta, orice informaţii suplimentare în

scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.

Nr.

crt.

Denumire sub-

contractant

Partea/părţile din

contract ce urmează a

fi subcontractate

Procentul aferent parţilor

din contract ce urmează a fi

subcontractate

(%)

Acord sub-

contractor cu

specimen de

semnătura şi

stampila

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie, societate comercială, bancă, alte persoane

juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai................... Str............ nr. .., cod ....... .cu

privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.

Prezenta declaraţie este valabilă până la data de ………………………………………… (se

precizează data expirarii perioadei de valabilitate a ofertei)

Totodată, declar că am luat la cunoştinţă de prevederile art 292 « Falsul în Declaraţii » din

Codul Penal referitor la « Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unui organ sau

instituţii de stat ori unei alte unităţi dintre cele la care se referă art. 145, în vederea producerii unei

consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor,

declaraţia făcută serveşte pentru producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3

luni la 2 ani sau cu amendă »

Semnătura ofertantului sau a reprezentantului ofertantului .....................................

Numele şi prenumele semnatarului ....................................................

Capacitate de semnătură ..................................................... Data

.....................................................