Dr. Jaime Jiménez MarrugoDr. Jaime Jiménez MarrugoResidente 3er año Clínica MedicaResidente 3er año Clínica Medica

SEDACION, ANALGESIA Y RELAJACION MUSCULAR EN UTI

ANALGESIA: ASPECTOS GENERALES

El dolor se define como una desagradable experiencia sensorial que va ligada a una lesión actual o potencial de los tejidos.

Se transmite desde unos receptores periféricos (nociceptores) hacia el SNC por el asta posterior de la médula espinal .

Existen también diversos mecanismos inhibidores o potenciadores del dolor.

El estimulo lesivo puede actuar directamente sobre el receptor o a través de mediadores.

MECANISMOS DEL DOLOR

SEDACION/ANALGESIA El Colegio Americano de Emergencistas

(ACEP) define la “sedación y analgesia para procedimientos” (SAP) como aquella técnica de administración de agentes sedantes o disociativos con asociación de analgésicos, que inducen un estado que permite al paciente tolerar aquellos procedimientos desagradables mientras que mantienen una función cardiorrespiratoria apropiada.

INDICACIONES SEDOANALGESIA

Alivio de la ansiedad. Alivio de la disnea. Analgesia. Disminución de la hiperactividad simpática. Disminución del consumo de oxígeno. Hacer confortable la ventilación mecánica. Producir amnesia durante el bloqueo neuromuscular. Facilitar la realización de procedimientos invasivos. Sedación en pacientes sometidos a ventilación mecánica.

Niveles de sedación

La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) ha definido los siguientes niveles de sedación. Los niveles mínimos y moderados son los que se utilizan en la SAP:

1. Sedación mínima (ansiolisis):• Respuesta al llamado normal.

• Alteraciones discretas de funciones cognitivas y de coordinación.

• No se afectan las funciones ventilatorias o cardiovasculares.

2. Sedación/analgesia moderadas (antiguamente denominada sedación consciente):• La consciencia se encuentra deprimida por

drogas.

• El paciente obedece órdenes verbales.

• Las vías aéreas permanecen permeables y la ventilación es adecuada.

• Habitualmente las funciones cardiovasculares no se encuentran afectadas.

Niveles de sedación

Niveles de sedación

3. Sedación/analgesia profunda:

• La conciencia se encuentra deprimida por las drogas.

• Despertar difícil pero responde a estímulos dolorosos.

• Puede presentar depresión respiratoria.

• Requiere permeabilización de las vías aéreas.

• La ventilación espontánea puede ser inadecuada.

• No se afecta habitualmente la función cardiovascular.

Niveles de sedación

4. Anestesia general:

• Pérdida de la conciencia inducida por drogas, no hay respuesta a estímulos dolorosos.

• Depresión de la función ventilatoria.

• Necesidad de vía aérea artificial y apoyo o control de la ventilación.

• Puede existir deterioro de la función cardiovascular.

NIVELES DE CONSCIENCIA Y SEDACION:

Escala de Ramsay:

Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto

Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo

Nivel 3: Paciente dormido, responde a órdenes

Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a estímulos

Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estímulos

Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta

Drogas utilizadas en sedación y analgesia1. Benzodiazepinas. Potencializan la acción inhibitoria sobre el sistema nervioso central

(SNC) del ácido gamma amino butírico (GABA). Sus efectos beneficiosos incluyen sedación, amnesia y acción anticonvulsiva. En caso de sobredosis o reacciones adversas, su acción se revierte con la administración de flumazenilo: 200 mcg IV durante 15 segundos, si necesario continuar con 100 mcg a intervalos de 60 segundos (dosis máxima 1 mg).

Las más utilizadas son: Lorazepam: Inicio acción 60-120 seg. Profunda amnesia anterograda. Mínimos efectos

cardiovasculares. Vida media 15 horas Dosis: Bolo EV 1-2 mg Infusión 1 mg/h Midazolam: produce sedación rápida, amnesia más intensa y duradera, menos dolor en

el sitio de administración y una vida media más corta que el diazepam. Dosis inicial: 0.02-0.1 mg/kg IV; si se requiere dosis ulterior se administra el 25% de la dosis inicial; no exceder 2.5 mg/dosis (ancianos: 1.5 mg). Comienzo de la acción: 1 a 2 min. Duración de la acción: 30 a 60 min.

Diazepam: inicio de su acción más lenta pero más duradera, la amnesia que produce es menos intensa. Dosis inicial: 0,1 a 0,2 mg/kg/IV; habitualmente no se requieren dosis ulteriores para procedimientos de corta duración, en caso necesario se administra la mitad de la dosis inicial. Comienzo de acción: 15 a 20 min. Duración de la acción: 3 a 8 horas (más prolongado en pacientes obesos).

Flunitrazepam: benzodiazepina de acción intermedia similar al diazepam. Dosis: 0,015-0,030 mg/kg/IV; de requerirse dosis ulterior se administrará la mitad de la inicial.

Drogas utilizadas en sedación y analgesia2. Opiaceo/Opioides: Proporcionan una analgesia y sedación adecuada durante

procedimientos dolorosos. Se unen a receptores de proteínas estereoespecíficas (mu, kappa y delta) que se encuentran en diversos sitios del SNC. Su acción es mediada por el aflujo de KP+P de la célula que inhibe la respuesta de la neurona postsináptica. Sus acciones fundamentales son: analgesia, sensación de bienestar, disminución del efecto tusígeno, provoca emesis, miosis intensa, efecto vasodilatador. En caso de sobredosis o reacciones adversas se administra naloxona: 1,5 a 3 mcg/kg/IV, si fuera necesario se administran dosis subsecuentes de 100 mcg.

Se describen las siguientes drogas:• Fentanyl. Opioide de acción rápida y corta. Produce mínima depresión

cardiovascular o respiratoria. Dosis inicial: 1 a 2 mcg/kg/IV lento (1 a 2 min.). De ser necesario, se repite la dosis a los 30 min. Comienzo de acción: 1 a 2 min. Duración de la acción: 30 a 60 min.

• Morfina clorhidrato. Opioide de comienzo de la acción más lento, alrededor de 15 a 20 minutos, pero se prolonga por unas 2 a 4 horas. Produce mayores efectos cardiovasculares y depresión respiratoria que el fentanyl. Dosis inicial: 100-200 mcg/kg/IV. Habitualmente no se requieren dosis ulteriores para procedimientos.

• Meperidina clorhidrato. Similar a la morfi na. Dosis: 1 a 2 mg/kg/IV. Habitualmente no se requieren dosis ulteriores para SAP. Comienzo de la acción: alrededor de 15 min. Duración de la acción: entre 2 a 4 horas.

ANALGESICOS CENTRALES U OPIOIDES

REMIFENTANIL (ULTIVA):

Opiáceo sintético más nuevo

Acción analgésica extremadamente potente

Inicio de acción muy rápido

Muy corta duración de acción (8-10 min)

Metabolizado por esterasas plasmáticas

Dosis: Infusión 450-800 mcg/hora

Drogas utilizadas en sedación y analgesia

TRAMADOL:

Opiáceo con potencia analgésica 1/10 de la morfina

Dolor de intensidad moderada a severa

No produce depresión respiratoria, mínimas

alteraciones hemodinámicas

Dosis: Bolo 100-150 mg. 50-100 mg c/6-8 h

Infusión 15 mg/h

Drogas utilizadas en sedación y analgesia

Drogas utilizadas en sedación y analgesia 3. Ketamina. Anestésico de acción corta. Provoca un estado disociado en

el cual el paciente está inconsciente pero impresiona estar despierto pero no siente dolor, proporciona analgesia, amnesia e inmovilidad. Su acción está determinada por la estimulación de receptores de N-metil-D-aspartato, también estimula el sistema parasimpático que provoca incremento de la tensión arterial y del gasto cardiaco. Puede provocar efectos psíquicos indeseables como delirio, alucinaciones, confusiones, excitación y conductas irracionales. Estas pueden disminuir con la administración previa de benzodiazepinas. Dosis: 1 a 2 mg/kg/IV. Repetir de acuerdo a la necesidad. Comienzo de la acción: 1 a 2 minutos. Duración de la acción: 10 a 15 min.

4. Tiopental sódico. Es un potente sedante pero posee débil acción analgésica. Posee un tiempo de inicio de acción muy corto y su distribución rápida favorece que su acción sea breve. Posee pocos efectos cardiovasculares pero puede provocar tos, laringoespasmo, depresión respiratoria, contractura de los músculos de la pared torácica. Dosis: 3 a 5 mg/kg/IV. De ser necesario se repite la mitad de la dosis inicial. Comienzo de la acción: menos de 1 min. Duración de la acción: 10 a 15 min.

Drogas utilizadas en sedación y analgesia 5. Etomidato. Hipnótico de acción ultracorta, carece de efectos

analgésicos. Prácticamente desprovisto de efectos sobre el sistema cardiovascular o respiratorio. Puede producir dolor en el sitio de administración y movimientos musculares. Dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/IV en 60 seg. Se repite la dosis a los 5 min si es necesario. Comienzo de la acción: menos de 1 min. Tiempo de duración de la acción: 3 a 5 min.

6. Propofol. Compuesto fenólico cuyo mecanismo de acción es desconocido. Posee una potente acción sedante e hipnótica pero no tiene efectos analgésicos. Puede provocar ocasionalmente excitación, temblores musculares, movimientos musculares espontáneos e hipo. Disminuye la presión intracraneal y la tensión arterial sin depresión miocárdica. Posee acción anticonvulsivante. Bien tolerado por los pacientes. Dosis: O,5 a 1 mg/kg/IV. Comienzo dela acción: menos de 1 min. Duración de la acción: 3 a 10 min.

MEDICAMENTOS RELAJANTES Su utilidad en la sala de terapia intensiva es importante

para el manejo de pacientes críticos que necesitan un mejor manejo de la compliance ventilatoria cuando la sedación y la analgesia son insuficientes

Existen 3 tipos de receptores nicotínicos en la unión neuromuscular:

Dos situados en la superficie muscular Uno en la terminación del nervio simpático

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS BLOQUEANTES Y RELAJANTES

MEDICAMENTOS RELAJANTESFisiología:

Impulso nervioso hace que en la terminación nerviosa presináptica se

libere acetilcolina, esta cruza el espacio sináptico y estimula

receptores postsinápticos; permitiendo el flujo de iones a través de

ellos (Na, Ca y K) despolarizando la placa terminal

Existen 2 tipos de relajantes musculares:

Drogas despolarizantes

Drogas no despolarizantes

Ocupan las subunidades alfa de los receptores postsinápticos por mucho más tiempo y no pueden ser hidrolizadas por la acetilcolinesterasa produciendo relajación muscular

Succinilcolina: Inicio de acción rápido, 1min Duración de acción, 8 a 17 min. Utilizada para intubación orotraqueal rápida Efectos colaterales: Dolor muscular, hipercalemia, aumento de la presión

intraocular e intragastrica, hipertermia maligna Dosis: 1 mg/Kg Contraindicaciones: Quemaduras, trauma medular, hiperkalemia,

trauma muscular, insuficiencia renal, historia familiar de hipertermia maligna

MEDICAMENTOS NO DESPOLARIZANTES:

Compuestos derivados del amonio cuaternario con por lo menos un

átomo de nitrógeno cargado positivamente

Se dividen en:

Bencilisoquinolinas: D-tubocurarina, Metocurina, Alcuronio, Atracurio,

Doxacurio, Mivacurio, y cisatracurio

Aminas Cuaternarias: Galamina

Amino esteroides: Pancuronio, Pipecuronio, Vecuronio y Rocuronio

MEDICAMENTOS RELAJANTES

De acuerdo a la duración de acción se pueden clasificar en:

Duración Medicamento:

Muy corta (<8min): Rapacuronio

Corta (8-20 min): Mivacurio

Intermedia (20-50 min): D-Tubocurarina, atracurio, cis-

atracurio, Vecuronio, Rocuronio .

Larga (>50 min): Pancuronio, pipecuronio,

doxacurio

MEDICAMENTOS RELAJANTES

PANCURONIO (Pavulon): Efecto vagolítico y estimulante simpático ( Aumenta FC y TA) Metabolismo hepático y excreción renal Se usa en bolos intermitentes, contraindicada infusión continua Dosis: 0,1 mg/Kg Dosis de intubación: 0,15 mg/Kg Duración: 40-60 min.

ATRACURIO (Tacrium): Sin efectos cardiovasculares Metabolizado por esterasas especificas. No tiene metabolismo renal ni hepático. Duración de acción es corta Indicado en infusión continua Dosis: 0,3-0,6 mg/Kg. Infusión: 5-10 ug/kg/min. Duración de acción: 30 min.

MEDICAMENTOS RELAJANTES

VECURONIO (Norcurom):

Derivado del pancuronio

Sin efectos cardiovasculares

No produce liberación de histamina

Duración de acción corta

Metabolismo hepático predominante y excreción renal (20-30%)

Dosis: 0,07-1 mg/Kg

Mantenimiento: Bolos de ¼ la dosis inicial

Infusión: 1-2 ug/Kg/min

MEDICAMENTOS RELAJANTES

ROCURONIO (Esmeron): Rápido inicio de acción ( 2 min) Sin efectos cardiovasculares Metabolismo hepático y excreción renal Vida media 131 min Dosis bolo: 600 ug/Kg Mantenimiento: Bolos de ¼ la dosis inicial Dosis infusión: 5-10 ug/Kg/min

MIVACURIO: Duración de acción 15 min. Indicado en infusión continua Metabolizado por colinesterasa plasmática producida en el hígado Produce liberación de Histamina Dosis: 150 ug/Kg Infusión: 6-8 ug/Kg/min

MEDICAMENTOS RELAJANTES

RECOMENDACIONES Abstenerse de administrar alimentos por vía

oral hasta que se recupere la conciencia si no hay contraindicación para la misma.

Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. Monitorización de los parámetros vitales. Si no está contraindicado, posicionar al

paciente en decúbito lateral para prevenir aspiración de contenido gástrico.

Vigilar la función circulatoria. Vigilar la mecánica ventilatoria.

COMPLICACIONES Anafilaxia. Convulsiones. Delirio. Depresión respiratoria. Excitación psicomotora. Hipertensión arterial. Hipertermia. Hipotensión arterial. Hipotermia. Parada cardiorrespiratoria. Shock distributivo. Vómitos.

GRACIAS…..