SEDACION Y ANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS

“JORNADAS NACIONALES DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS EN PEDIATRÍA”

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA

Dra. Fernanda de Castro PérezHospital Juan P. Garrahan

2011

GUÍA PARA LA SEDACIÓN Y ANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS

Objetivos• Lograr sedación y analgesia de manera segura

con adecuado control de la ansiedad, dolor y del movimiento

• Disminuir el grado de alerta• Tener amnesia del episodio• Reducir el impacto psicológico negativo del

procedimiento

DOLOR

• El dolor es una experiencia sensorial y emocional, generalmente desagradable, que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos. La experiencia es subjetiva por lo tanto se debe admitir y creer que la intensidad del dolor es la que el paciente refiere

Asociación internacional para el estudio del dolor

ESCALA OBJETIVA DEL DOLOR (OBJETIVE PAIN SCALE, OPS)

ESCALA FACIAL DE DOLORPain Research and Management, 2003; 8 (Supp. B):57B.

Valores de 0 - 2= dolor leve.Valores de 4 - 6= dolor moderado.

Valores de 8 - 10= dolor grave.

ANALGESIA

• Calmar el dolor sin producir intencionalmente sedación .

• Puede lograrse por métodos farmacológicos y no farmacológicos

• Se puede decir que un método produce analgesia cuando disminuye al intensidad del dolor al menos en un 40%

• La disminución de la conciencia puede ser un efecto secundario de la medicación administrada para la analgesia.

ANSIEDAD

• Estado emocional caracterizado por miedo, en general de aparición aguda y ante situaciones desconocidas. Suele acompañarse de síntomas simpáticos

ESCALA DE ANSIEDAD

SEDACION

• Estado caracterizado por disminución de la actividad cerebral principalmente cortical y la excitación.

• La sedación es un proceso continuo que llega hasta la anestesia general

ESCALA DE SEDACION

SEDACION LEVE O ANSIOLISIS• Estado de disminución de la aprensión sin cambios

en el nivel de conciencia inducido por medicamentes• El objetivo es lograr cooperación y disminuir el

estrés• Paciente responde a ordenes verbales• Las funciones cognitivas y la coordinación pueden

estar afectadas• No hay compromiso de la vía aérea, ventilación ni

circulación • Los reflejos de tos y deglución están preservados

SEDACION PROFUNDA

• Depresión farmacológica de la conciencia durante la cual el paciente no pude despertarse fácilmente.

• Tiene respuesta a estimulación dolorosa.• La función cardiovascular esta estable• Puede haber necesidad de asistencia de la vía

aérea o de la ventilación• Los reflejos de tos y deglución pueden estar

disminuidos

ANESTESIA GENERAL

• Estado caracterizado por la perdida de la conciencia durante el cual el paciente no puede ser despertado ni aun con estimulo doloroso

• La vía aérea requiere de asistencia mecanica

• Esta abolido el reflejo tusígeno y deglutorio

EL NIVEL DE SEDACIÓN NO LO DETERMINA UNA DROGA SINO LA DOSIS Y LA RESPUESTA INDIVIDUAL DE CADA PACIENTE

SE REQUIERE TITULAR LAS DOSIS PARA ALCANZAR LA RESPUESTA ESPERADA

PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS

• Tomografía computada • Ecografía • Ecocardiografía• RMN• Electroencefalografía• Examen oftalmológico

PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS CON MUCHA ANSIEDAD Y DOLOR LEVE-MODERADO

• laringoscopia, • remoción de cuerpo

extraño • Procedimientos dentales• colocación de acceso

endovenoso• reparación de laceración

simple

• punción lumbar• irrigación ocular• flebotomía• examen con lámpara de

hendidura• Examen ginecológico en

paciente con abuso

PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS A MUCHO DOLOR O ANSIEDAD

• endoscopia• remoción de cuerpo extraño• reducción de fractura o

luxación• reducción de hernia• reparación de laceración• colocación de tubo torácico.• toracocentesis

• drenaje de absceso• Artrocentesis• aspiración de médula ósea,• curación de quemados• cardioversión, • colocación de catéter venoso

central• reducción de parafimosis

PLAN DE SEDOANALGESIA SEGURA

1. Planilla de evaluación2. Evaluación del paciente3. Factores de riesgo del paciente4. Ayuno5. Consentimiento informado6. Recursos humanos entrenados7. Equipamiento e insumos adecuados8. Clasificación adecuada del procedimiento a

realizar

1. PLANILLA DE EVALUACION

• Datos del paciente• Edad – Peso• Clasificación de ASA• Consentimiento informado• Enfermedades previas• Sedación/ analgesia previa- Complicaciones• Medicación habitual

CLASIFICACION DE ASASistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists

(ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.

• Clase I* sin enfermedad subyacente• Clase II* enfermedad sistémica leve ( asma

controlado, cardiopatía congénita corregida)• Clase III enfermedad sistémica grave ( asma grave,

cardiopatía congénita no corregida )• Clase IV enfermedad grave con riesgo de vida• Clase V paciente moribundo

• *Sedación y analgesia por médicos no anestesiólogos

2. EVALUACION DEL PACIENTE

• Signos vitales• Movilidad del cuello• Apertura bucal, tamaño lingual• Examen de la cavidad bucal, clasificación de

Mallampatti riesgo de intubación difícil

CLASIFICACION DE MALLAMPATTI

2. EVALUACION DEL PACIENTE

• Evaluar intercurrencias respiratorias u otra enfermedad concomitante

• Alergias• Hidratación• Color de la piel• Hora de ultima ingesta liquida y solida

3. FACTORES DE RIESGO

• Vía aérea difícil, estridor, apneas obstructivas• Malformaciones craneofaciales• Hipoxemia• Enfermedad cardiaca , respiratoria,

neuromuscular• Sepsis• Alteración de la conciencia• Falta de ayuno• Prematuro, menor de 1 año

4. AYUNO

• 2 hs de ayuno para líquidos claros• 4 hs de ayuno para leche materna• 6 hs ayuno para lecho de formula o sólidos

Krauss B. Preprocedural fasting state and adverse events in children undergoing procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency

department. Ann Emerg Med 2003; 42(5):636-646.

5.CONSENTIMIENTO INFORMADO

• Brindar información adecuada sobre el procedimiento, sus beneficios y riesgos.

• Documentar la importancia de la realización del procedimiento y las consecuencias en caso de no hacerse

• Debe ser leído y aclarado con los padres• Cada institución debe confeccionar su propio

consentimiento en asesoría con el departamento de legales

6. RECURSOS HUMANOS

• 1 operador que realiza el procedimiento• 1 enfermero que asista y registre el monitoreo• 1 operador que realice la sedoanalgesia y el

monitoreo del paciente

• Deben tener manejo de vía aérea• Conocer los efectos adversos de las drogas y sus

antídotos.• Operador certificado en PALS

7. EQUIPAMIENTO• Para controlar la vía aérea• Para colocación de una vía endovenosa e infusiones• Drogas para sedoanalgesia y para tratamiento de

complicaciones• Oxigeno y sus cánulas• Aspiración• Saturometria• Tensiómetros• Monitores• Desfibrilador

8. ESPACIO FISICO

• Cercano a una Terapia intensiva• Debe tener comunicación telefónica• Contar con todo el equipamiento dispuesto

como para su uso• Debe tener iluminación adecuada

PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS

• NO DOLOROSOS SOLO NECESITA SEDACION

• Drogas: Midazolan – Hidrato de Cloral

PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS CON MUCHA ANSIEDAD Y

DOLOR LEVE-MODERADO

MIDAZOLAN + AINE Y/O ANESTÉSICOS LOCALES

PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS A MUCHO DOLOR O ANSIEDAD

• KETAMINA EV o IM

• FENTANILO + MIDAZOLAN + ANESTESICOS LOCALES

REGISTROSPROCEDIMIENTO

• TIPO • HORA DE INICIO DE MEDICACIÓN• HORA DE INICIO

MONITOREO• FC/ FR/ TA/ T°/SAT/• NIVEL DE SEDACION• NIVEL DE ANALGESIA

REGISTRO DE EGRESO

• Sensorio normal• Funciones neurológicas = que al ingreso• Vía aérea normal• Aparato cardiovascular• Tolerancia oral• Control del dolor• Indicaciones al alta

REGISTRO DE EFECTOS ADVERSOS

• Apneas• Laringoespasmo• Estridor• Broncoespasmo• Hipoxemia < 90% por 2 minutos• Arritmia cardiaca• Internación post -procedimiento• ARM post- procedimiento• Requirió antagonistas

INSTRUCTIVO AL ALTA

• Advertencias sobre efectos adversos ( vómitos, marcha lenta, caídas, tos)

• Recomendaciones sobre el cuidado ( por 24 hs no deportes, no estar solo, controlarlo durante el sueño, )

• Pautas de alarma para concurrir a la guardia• Teléfono de contacto• Indicaciones al alta

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