Sédation Analgésie Procédurale

Sédation Analgésie Procédurale

• Pourquoi ?

• Avec quoi ?

• Comment ?

Sédation Analgésie Procédurale

• Pourquoi ?

• Avec quoi ?

• Comment ?

Problématique de la douleur aux urgences

Accueil aux Urgences

Douleur présente dès l’arrivée Douleur absente lors de l’admission

Prise en charge chirurgicale ou médicale

Procédure, techniquegénératrice de douleur

SAP

Définitions• Sédation + Analgésie modérée à profonde mais brève afin de

rendre possible et supportable des actes douloureux • La sédation analgésie procédurale (SAP):– Utilisation de produits analgésiques, anesthésiques et

dissociatifs– Objectif de traiter la douleur et le stress– Cadre de procédures pratiquées aux urgences– Notions d’analgésie, d’anxiolyse voire d’hypnose

• Importance de la préservation des fonctions cardio-respiratoire– Sécurisation des procédures

• Réalisation de gestes d’analgésie et de sédation par des médecins non anesthésistes– Protocolisation des procédures

Indications• Trois types de situations :– Nécessité d’une analgésie suffisante pour un acte• Réduction de luxation• Pose d’un drain thoracique

– Nécessité d’une anxiolyse suffisante• Geste ou procédure +/- douloureuse mais absence de

coopération du patient• Geste anxiogène

– Nécessité d’une immobilité ponctuelle• Examen radiologique, pose de VVC

Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:312-319Prise en charge de la douleur chez l’adulte dans des services d’urgences en France en 2010E. Boccard · F. Adnet · P.-Y. Gueugniaud · A. Filipovics · A. Ricard-Hibon

Sédation Analgésie Procédurale

• Des définitions existent• Un besoin est clairement présent– En terme quantitatif • nombre de procédures potentiellement douloureuses

– En terme qualitatif• Intensité de la douleur présente + générée

• Quelle est la place de la SAP dans l’arsenal thérapeutique ?

• Quelle est la boite à outil SAP ?

Place de la SAP dans l’arsenal thérapeutique

Sédation Analgésie Procédurale

• Pourquoi ?

• Avec quoi ?

• Comment ?

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence• Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie• Information du patient• Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel• Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles• Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :- morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV)- Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :

anticipation de la potentialisation des effets secondairessurveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux

médicaments- Alfentanil possible mais insuffisamment documenté• Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :- recours à un médecin anesthésiste-réanimateur- sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR- formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence• Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie• Information du patient• Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel• Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles• Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :- morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV)- Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :

anticipation de la potentialisation des effets secondairessurveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux

médicaments- Alfentanil possible mais insuffisamment documenté• Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :- recours à un médecin anesthésiste-réanimateur- sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR- formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie

SAP = Procédures ou Gestes CourtsAnalgésie seule, pas de sédation (= pas d’anxiolyse)AL = OK pour geste d’exploration, main traumatique par exempleALR = analgésie +/- longue à s’installer

Donc intérêt limité de l’AL et ALR pour la SAP

La boite à outil de la SAP

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence• Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie• Information du patient• Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel• Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles• Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :- morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV)- Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :

anticipation de la potentialisation des effets secondairessurveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux

médicaments- Alfentanil possible mais insuffisamment documenté• Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :- recours à un médecin anesthésiste-réanimateur- sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR- formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie

La boite à outil de la SAP

SAP = Morphiniques + Hypnovel

Les plus souvent utilisés

Analgésique de référence en médecine d’urgence si EVA > 60

+ Morphine

Association naturelle mais pas sans risque !!

Effets cumulatifs !!!

Association très fréquemment employée mais risque cumulatif important et de rémanence notamment chez le sujet âgé.

Acad Emerg Med. 2005 Jun;12(6):508-13

Patients receiving ketamine with or without midazolam experienced fewer respiratory adverse events but more vomiting than the commonly used combinationof midazolam and fentanyl

Risque non négligeable d’autant plus que le stade ASA est élevé

Évaluation MonitorageProtocolisation

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence• Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie• Information du patient• Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel• Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles• Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :- morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV)- Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :

anticipation de la potentialisation des effets secondairessurveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux

médicaments- Alfentanil possible mais insuffisamment documenté• Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :- recours à un médecin anesthésiste-réanimateur- sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR- formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie

La boite à outil de la SAP

AnalgésiantSédationEuphorisant

• A totalement fait ses preuves en pédiatries• De plus en plus indiqué en pré Hospitalier• Pourquoi moins utilisé chez l’adulte en IH ?• Pas de réelle myorelaxation

Ducassé JL et al. (Bounes V.) ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:178–184

Effets secondaires du MEOPA

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence• Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie• Information du patient• Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel• Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles• Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :- morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV)- Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :

anticipation de la potentialisation des effets secondairessurveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux

médicaments- Alfentanil possible mais insuffisamment documenté• Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :- recours à un médecin anesthésiste-réanimateur- sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR- formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie

La boite à outil de la SAP

Certainement en première ligne dans les procédures en rapport avec la traumatologie

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence• Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie• Information du patient• Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel• Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles• Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :- morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV)- Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :

anticipation de la potentialisation des effets secondairessurveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux

médicaments- Alfentanil possible mais insuffisamment documenté• Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :- recours à un médecin anesthésiste-réanimateur- sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR- formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie

La boite à outil de la SAP

Molécule bien connue en situation de catastrophe et en médecine pré H.Quelles place pour la SAP ??

La Kétamine

« Veille » drogue analgésique, sédative, amnésiante

Sédation dissociative : le patient est déconnecté des stimuli extérieurs (isolement sensoriel)

• Préservation de la fonction respiratoire

• Respect de la fonction circulatoire

• Absolument pas myorelaxante

• Effets psychodysleptiques parfois limitant (« bad trip »)

IV Adulte : - 1 mg/kg en DC (30 à 60 sec); - 0,5 mg/kg en DR

CI absolues : -Age < 3 mois- Psychoses

CI relatives :Risque de laryngospasmeHTIC, Tumeur cérébraleATCD cardiovasculaireDysthyroidie, porphyrie, glaucome

Quelques indications pour l’utilisation de la kétamine

Dans quelle indication l’utiliser ?Situation douloureuse sans besoin d’une myorelaxation :

- peut être pas pour la réduction des luxationsSituation douloureuse avec besoin d’une bonne stabilité respiratoire :

- drainage thoracique par exemple, débridement d’une plaie …

Association à une benzodiazépine :Plus chez l’enfant, sans doute chez l’adulte. Suggérer un bon souvenir avant l’injection

Dose suffisante injectée lentementIl existe souvent une dose seuil permettant la dissociationLes rares effets secondaires respiratoires sont rapportés lors d’IV rapide

Et les nausées ??Intérêt de l’association au propofol…

Kétamine 1,5 mg/kg IV ou 4 mg/kg IM +/- Midazolam 0,03 mg IV

Majoritairement des réduction de fractures chez l’adulte

Certaines faiblesses méthodologiques mais le message est là.

Recommandations Formalisées d’Experts 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence• Prévention et traitement des douleurs induites en traumatologie• Information du patient• Matériel d’anesthésie et de réanimation adéquat, disponible et fonctionnel• Recours aux techniques d’AL ou d’ALR lorsqu’elles sont possibles• Réalignement de membre fracturé ou réduction de luxation :- morphine en titration IV ± MEOPA et/ou kétamine (0,5-1 mg•kg-1 titration IV)- Adjonction de midazolam à une titration morphinique IV (accord faible) si :

anticipation de la potentialisation des effets secondairessurveillance prolongée, antagonisation possible de ces deux

médicaments- Alfentanil possible mais insuffisamment documenté• Si nécessité d’une sédation profonde pour geste court :- recours à un médecin anesthésiste-réanimateur- sinon titration de propofol (1-1,5 mg•kg-1 IV) en alternative à l’IOT sous ISR- formation + procédure pré-établie avec structures de chirurgie et anesthésie

SAP et Propofol

• Propofol– Anesthésique général d’action rapide et brève– Molécule sédative, amnésiante, myorelaxante– Propriétés anti émétique– Pas d’effet analgésique– Pas réellement euphorisante mais souvent de « bon

trip »– Effet on/off, pas de rémanence– Molécule dépressive respiratoire et vasodilatatrice

Propofol : ange ou démon ?

Très sédatifRapideBrefBon tripMyorelaxantAnti émétique

Bref cooool !

VasoplégiantDépresseur respiratoireObstruction des VASBaisse du DSC

Bref dangerous !!!

Le propofol, c’est un cheval de course, si on n’apprend pas à le maitriser, on se retrouve un jour ou l’autre par terre !

Ann Emerg Med. 2007 Aug;50(2):182-7

Risque Hypotensif majoré- Patients âgés- Statut ASA > 2- Hypovolémie et déshydratation (attention à l’hémorragie)

Conduite de l’administrationPraticien indépendant de l’acte !

- comme en anesthésie …Injection en IVL (ça chauffe dans le bras !)Posologie de 1 mg/kg, réinjection de 0,5 mg/kg ttes les 3 minsAction au bout de 30 secondes, résolution 6 minutes après arrêt

Astuce: expansion volémique préalable et éphédrine prête

< 5%

Ann Emerg Med. 2007 Aug;50(2):182-7

Risque respiratoireDépendant du statut clinique du patient : patients agés, obèses …Dépendant de la posologie et de la vitesse d’administration.Attention aux associations ++++Intérêt de la pré oxygénation et de la surveillance de la liberté des VAS

Il n’existe pas vraiment de risque de rémanence ou de rebond, lorsque le patient est conscient et alerte il le reste.

Subdissociative-dose Ketamine versus Fentanyl for Analgesia during PropofolProcedural Sedation: A Randomized Clinical Trial. Messenger DW et al.

0,3 mg/kg de kétamine vs 0,15 µg/kg de fentanyl

Kétamine = non dépresseur respiratoire

Propofol for adult procedural sedation in a UK emergency department: safety profile in 1008 cases. Newstead B et al. BJA Mai 2013.

Of the 1008 consecutive cases, we identified 11 sentinel (5 cases of hypoxia, 6 of hypotension), 34 moderate, 25 minor, and 3 minimal risk adverse events. There were no adverse outcomes

2006 à 2012 : 1008 cas de sédation procédurale avec propofolÉvaluation des effets adverses selon un relevé standardisé.

Lee YK et al.

Et l’étomidate ?

Miner JR et al. Ann Emerg Med 2007; 49:15-22

1.

2.

“Propofol and Etomidate Are Safe and Effective for ED Deep Sedation »

“If You Can Administer Either Propofol or Etomidate, Choose Propofol »

3. Il n’est plus fait allusion à l’étomidate dans la RFE SFAR SFMU de 2010.

Sédation Analgésie Procédurale

• Pourquoi ?

• Avec quoi ?

• Comment ?

La SAP est l’opportunité pour l’urgentiste d’adopter une démarche sécuritaire

Choix du produits• Attention aux associations !– Majoration des effets secondaires– Respiratoires (morphiniques + BZD)– Circulatoires (morphiniques + propofol)

• Adapter les qualités pharmacologiques à la situation– Patient nauséeux : propofol ?– Patient psychiatrique : pas de kétamine– Réduction de luxation : un myorelaxant SVP– Etc…

Une association intéressanteKétamine + propofol

• Intérêt– Potentialisation de la sédation – Réduction des posologies et donc des effets 2aires – Combiner les effets• Myorelaxant (propofol) vs non pour kétamine• Antiémétique (propofol) vs nausées pour kétamine• Stabilité cardio respiratoire pour kétamine• Amélioration du réveil par le propofol

Shah A et al.

David H et al.

Andolfatto G et al.

Quelques pré requis

Score de Ramsay

Quelques pré requis

Statut ASA

Score ASA

Score de Mallampati

Quelques pré requis

Box d’urgence et SAP

• Préparation du box (à quand une check liste ?)– Respiratoire• MHC, ventilateur de transport• Matériel d’intubation• Aspiration branchée et effective

– Circulatoire• Bonne voie veineuse périphérique (sauf MEOPA)• Soluté de remplissage• Drogues d’urgence (éphédrine ++)

– Chariot d’urgence (plein et vérifié)

Patient et SAP• Information du patient– Patient préalablement analgésié– Anxiolyse par la parole– Pensez à quelques choses de « sympa »

• Préparation du patient– VVP vérifiée– Patient scopé (ECG, PNI, SpO2)– Patient pré oxygéné– Expansion volémique préalable • (nausée avec propofol – hypotension)

Pré oxygénation

Intérêts :- Ça nous laisse du temps si soucis !- Moindre recours à l’Ambu car plus de réserve- s’intègre dans une philosophie sécuritaire

Deitch K et al.

Capnographie

Normal, OK

Hypoventilation, propofol

Bradypnée, morphiniques

Obstruction VAS, libération VAS !

Krauss B et al. Ann Emerg Med. 2007;50:172-181.

Soto RG et al. Anesth Analg 2004;99:379 –82

• 10 (26%) des 39 patients ont présentés une apnée de plus de 20 secondes• Toutes ont été détecté par le capno• Aucun n’avait été détecté cliniquement• Seul un patient avait désaturé en dessous de 90% = précocité de l’alarme !!

Deitch K et al.

SpO2 < 93% • L’anomalie la plus fréquente fut une baisse de la capnographie de plus de 10%• Sans la capnographie, moins de 25% des cliniciens interviennent et seulement lorsque la désaturation survient.• Avec la capnographie, plus d’un tiers interviennent et ce avant la désaturation.

Waugh JB et al.

Obligatoire ??Non pas encore (surtout pour la kétamine)Avec le développement du diprivan – probablement …

Règles de jeune ?

• En anesthésie – 2 heures pour les liquides– 6 heures pour les « solides »– Anesthésie en urgence = estomac plein =

séquence rapide• SAP ≠ Anesthésie en urgence

CEE, Réduction de fracture ouverte avec menace cutanée ou neurovasc.Pneumothorax menaçantDouleur insupportable …

Réduction de fracture déplacéeLuxation de hancheDrainage hémothorax traumatique …

Age extrêmes, ASA ≥ 3, Obésité morbide, macroglosie, cou court, rétrognatismeSyndrome d’apnée du sommeil, RGO sévèreOcclusion intestinale, Iléus …

En clair, toutes situations où soit la ventilation manuelle sera difficile soit le risque d’inhalation est important

Règles de jeûne ?

• En anesthésie – 2 heures pour les liquides– 6 heures pour les « solides »– Anesthésie en urgence = estomac plein = séquence

rapide• SAP ≠ Anesthésie en urgence• Le risque est faible SSI– Protocolisation– Ne pas jouer à l’apprenti sorcier !!

• La Bonne sédation– Arsenal médicamenteux suffisant – Connaissance des produits

• Au Bon moment– Sécuriser le geste– MAR nécessaire, présent ?

• Au Bon patient