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Segundo curso de actualización en Tomografía por Emisión de Positrones Cáncer de tiroides Merche Mitjavila CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

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Segundo curso de actualización enTomografía por Emisión de Positrones

Cáncer de tiroides

Merche Mitjavila

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Epidemiología

• Prevalencia– Menos del 1% de las neoplasias malignas– Neoplasia endocrina más frecuente (90%)

• Incidencia varía en función del área geográfica, edad y sexo– 5 nuevos casos / 100.000 mujeres– 1,9 nuevos casos / 100.000 hombres

• Supervivencia– CDT 80-90% 5 años ; los indiferenciados 7% 5 años

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Subtipos histológicosSubtipos histológicos

– Derivados del epitelio folicular• Bien diferenciados (90%)

– Papilar y variantes (85-90%)– Folicular y variantes (11,4%)

• Subtipos agresivos– Células de Hurthle (3,6%)– Pobremente diferenciados (3%)– anaplásicos (<5%)

– Derivados del epitelio parafolicular (7%)– De otro origen

• Linfoma, mts….

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tumor desdiferenciadoAumento de captación de FDG en

tumor desdiferenciado– Aumento del transportador de glucosa GLUT-1– Sobre-expresión de hexokinasa– Factor 1 alfa de hipoxia inducible (HIF-1 ):

activa transcripción genes que codifican

Fenómeno Flip-Flop

Larson MD et al. Semin Roentgenol 2002

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131-I(+)/ FDG (-): bien diferenciadas

131-I(-)/FDG (+): pobremente diferenciadas

131-I(+)/FDG (+): diferentes grados de diferenciación

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18F-FDG PET/TC

• Estimulación de TSH aumenta la S de la 18F-FDG PET-TCTSH incrementa el metabolismo de la glucosa en las célulastiroideas

la expresión del transportador GLUT-1en la concentración de hormona periférica (T3), los

mecanismos de transporte GLUT-4• Mecanismos estímulo de TSH:

Deprivación hormonal /rhTSH

Leboulleux. J Clin Endocrinol Metab 2009: Aumenta el nº de lesionespero no el nº pacientes. Modifica el tratamiento 6%

Moog J. J Nucl Med 2000: We recommend that PET examinations be performed in patients withthyroid carcinoma under TSH stimulation and follow-up examinations be performed under

identical TSH conditions to prevent erroneous interpretation.

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“Bibliografía no siempreconcordante”

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Indicaciones elevada prioridad

1. Estadificación inicial en pacientes de alto riesgo con CDTagresivo.

2. Síndrome TENIS en el seguimiento de pacientes con CDT3. Determinar pronóstico y extensión de la enfermedad en

pacientes con CDT de alto riesgo (con mts conocidas)4. Evaluación y manejo en Ca. células de Hurthle5. Evaluación de pacientes con cáncer pobremente

diferenciado y anaplásico6. Selección de pacientes con CDT metastásico para la

investigación de futuros tratamientos7. Seguimiento de pacientes con CDT metastásico y valorar

su respuesta al tratamiento8. Estadificación y seguimiento de pacientes con Ca.

medular con niveles elevados de calcitonina

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Practice Trends in Patients with Persistent Detectable Thyroglobulin and NegativeDiagnostic Radioiodine Whole Body Scans: A Survey of American Thyroid AssociationMembers. Thyroid. 2014 Jul 24. [Epub ahead of print]

ATA guidelines recommend potential use of empiric 131-I therapy and various scanningmodalities, but no standard for managing such cases exists.288 ATA members participated.

16-51% recommended initial use of empiric 131-I.131-I use was more common with stimulated TG significantly >10 ng/mlGreater than 98% obtained a neck ultrasound if empiric 131-I was not given.52-89% would proceed to PET/CT if ultrasound was negative.Only 44% used rhTSH stimulation in PET scan preparation.131-I therapy was slightly more likely with PET positive (56%) than PET negativestatus (45%).

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Accuracy of PET and PET-CT in the Detection of DifferentiatedAccuracy of PET and PET-CT in the Detection of DifferentiatedThyroid Cancer Recurrence with Negative 131I Whole Body

Scan Results: A Meta-Analysis doi: 10.1002/hed.23881

PET-CT sensitivity 93% and specificity 81%

Conclusions :18FDG-PET and PET-CT are highly accurate diagnostics tools for DTCrecurrence in patients who present a negative WBS and could impactthe clinical and therapeutic management of DTC.

Precise location of iodine-negative recurrent thyroid cancer is mandatoryPrecise location of iodine-negative recurrent thyroid cancer is mandatorybecause surgery is the only curative treatment option and metastases thatare unable to concentrate 131I are associated with more aggressive clinical

behavior.

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80 % of patients with a positive 18F-FDG PET/CT scan had Tg levels >5.5 ng/mLduring levothyroxine treatment. The present findings are in agreement with thosepreviously reported by our and other groups suggesting that a cut-off value of 10ng/mL for unstimulated Tg, as proposed by the American Thyroid Association, is asuboptimal criterion for the eligibility of patients requiring 18F-FDG PET/CT

The small volume of tumour may explain the low Tg levels found in some patients; on theother hand it should be recalled that dedifferentiated thyroid carcinoma cells also have areduced ability to produce and secrete Tg. Therefore, a low Tg level is not necessarily anindication of a low tumour load in patients with a negative 131I scan and a measurable Tglevel. As a consequence, the use of serum a fixed Tg cut-off in selecting patients for 18F-FDG PET/CT scanning may exclude some patients from receiving a curative resection

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We found that a decrease by < 50% or an increase in serum TgAb levels 2 years aftersurgery compared with the preoperative levels independently affected the disease-freesurvival (DFS) of PTC patients.Here we investigated periodic changes in TgAb levels in 513 TgAb-positive PTC patientswho underwent total thyroidectomy. The TgAb levels at 1 year after surgery decreased to>50% of the preoperative values in 407 (79%) patients, and the remaining 106 (21%)patients showed no decrease in TgAb. In 426 patients, TgAb was also measured morethan 1 year after surgery.

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31 pacientes. 15(-) 16 (+). Seguimiento clínico y AP.Sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y seguridad diagnóstica de la

FDG-PET-TC en la detección de la enfermedad recurrente 75%,76%, 75%, 86%, and 80%, respectivamente.

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60 pacientes.TSH elevada

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Based on the characteristics of 124I and 18F-FDG PET/CT, itis reasonable to assume that a combined strategy ofimaging and histopathological evaluation at the time ofsuspected recurrence will yield adequate information onthe disease stage prior to treatment with 131I, regardlessof tumor dedifferentiation, with a potential impact onclinical decision making.The primary aim of the study is to evaluate the value ofcombined imaging with 124I and 18F-FDG PET/CT in theprevention of futile treatment with high therapeuticactivity of 131I.

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Indicaciones baja prioridad

1. Evaluación del nódulo tiroideo solitario“incidentalomas”

2. Caracterización de los nódulos tiroideosindeterminados o con PAAF no concluyente

3. Evaluación preoperatoria de los nóduloshipoecogenicos y/o hipofuncionantes

4. Nuevos trazadores (124I, 68Ga-DOTA, 18F-DOPA,18F-FLT)

Preciurgía

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1-4%

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Bethesda: neoplasia folicularsospecha de neoplasia folicular

Tiroidectomías evitadas: 58,2% (avidez por 18F-FDG)47,6% (SUVmáx 4,2)

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- Es especialmente útil en Carcinoma diferenciado de tiroides con RCTcon 131I negativo y elevación Tg.

- Debe ser recomendado en:- Mayor tamaño tumoral, invasión de la cápsula tiroidea y

variantes de mal pronóstico (medio / alto riesgo): “concurrente”con 131I ttº

- Elevación progresiva aislada de AcTg durante el seguimiento .

- Estrategias en el manejo de la recurrencia

- Las metástasis que muestran acúmulo de 18F-FDG tienen peorpronóstico

- El papel en el preoperatorio del CDT está pendiente de definir

Tg DT

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