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Goiânia, 2013.
REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM EM
SEGURAÇA DO PACIENTE
PÓLO GOIÁS
Ms. Thatianny Tanferri de B. Paranaguá
SEGURANÇA DO PACIENTE Gerenciando a qualidade da
assistência em saúde
O que é Segurança do Paciente?
Segundo a Organização Mundial de Saúde, em
documento publicado no ano de 2009, o conceito
de segurança do paciente se refere à redução dos
riscos de danos desnecessários associados à
assistência em saúde até um mínimo aceitável.
(WHO, 2009)
Panorama de estudos até 2000
ESTUDO ESTATÍSTICAS
CALIFÓRNIA - HMPS (1974)
20.000 internações/ 4,65% sofreram evento adverso
AUSTRÁLIA (1992) 14.179 internações / 16,6% sofreram evento
13,7% = incapacidade permanente
4,9% associados com morte
EUA - NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS
(1997)
44.000 mortes decorrentes de EAs
NOVA ZELÂNDIA Incidência de 11,3%
GRÃ-BRETANHA Incidência de 10,8%
FRANÇA Incidência de 14,5%
Joint Commission on Accreditation Healthcare Organizations (2011): entre 1995 e 2010, 7391 eventos adversos foram notificados por organizações acreditadas pela JCAHO, sendo que mais de 80% foram em hospitais.
O óbito decorrente dos eventos adversos reflete uma taxa de
mortalidade maior que as por HIV, câncer de mama e atropelamentos!
(KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 2001; WHO, 2007)
Panorama dos eventos adversos
World Health Organization: estima prevalência de 10% de eventos adversos
Grã-Betanha: US$ 1,5 bilhão/ano
(ocupação adicional de leito hospitalar).
Reino Unido – dois bilhões de libras/ano
(prolongamento do tempo de permanência)
Sistema Nacional de Saúde (Europa) - 400 milhões de libras/ano.
EUA: 17 a 29 bilhões de dólares/ano.
Brasil – dois hospitais públicos do Rio de Janeiro apontou gasto de R$ 1.212.363,30.
(KOHN et al, 1999; VICENT et al, 2001; WHO, 2003)
Incidentes - são eventos ou circunstâncias não esperadas, decorrentes do cuidado prestado, não associadas à doença de base, que pode resultar ou resultam em dano desnecessário ao paciente.
(OMS, 2009b; CHANG et al 2005)
CONCEITUANDO...
CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVEL
INCIDENTE SEM DANO
QUASE-ERRO
EVENTO ADVERSO
CONCEITUANDO...
INCIDENTE SEM DANO
Incidente que ocorre, atinge o paciente, mas não é detectado dano.
Profissional instala uma bolsa de sangue em paciente
homônimo àquele que deveria recebê-la, mas o sangue é compatível e o paciente não desenvolve reação.
INCIDENTES SEM DANO Registros Internações
expostas Nº por
internação Média Desvio
padrão n % n % Mín Máx
Procedimento/processo clínico
Sinais vitais incompletos 4012 73,6 585 95,1 1 77 6,92 9,630
Omissão de cuidado 121 2,2 43 7,0 1 21 2,52 3,591
Falhas durante procedimentos técnicos 2 0,04 2 0,3 1 1 1,00 0,000
Paciente recebeu diagnóstico errado 2 0,04 2 0,3 1 1 1,00 0,000
Medicação/fluidos endovenosos
Omissão de dose 1285 23,6 254 41,3 1 39 5,04 6,656
Administração em hora errada 13 0,2 8 1,3 1 3 1,44 0,882
Administração de dose não prescrita 8 0,15 5 08 1 2 1,60 0,548
Prescrição incorreta de medicamento (esquema de horário/ medicamento não padronizado/ paciente alérgico)
6 0,11 4 0,7 1 3 1,50 1,000
Administração de medicamento errado 2 0,04 2 0,3 1 1 1,00 0,000
Administração de medicamento em via errada 1 0,02 1 0,2 1 1 1,00 -
Administração de medicamento em paciente errado 1 0,02 1 0,2 1 1 1,00 -
Equipamentos médicos
Manutenção inadequada de equipamentos 1 0,02 1 0,2 1 1 1,00 -
P= 82,0%; 615/750 Permite identificar falhas do processo
que favorecem a ocorrência de dano e
aumentar a participação dos profissionais.
CONCEITUANDO...
CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVEL
Situação em que existe potencial significativo de dano, mas o incidente não aconteceu.
Escala de profissionais
defasada para determinado plantão, mas nenhum incidente
ocorre.
CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVEL Registros Internaçõe
s expostas Nº por
internação Média Desvio padrão
n % n % Mín Máx
Procedimento/processo clínico
Checagem de medicamentos não realizada 689 53,4 215 33,9 1 24 3,21 3,322
Checagem de prescrições (cuidado) não realizada 206 16,0 65 10,2 1 18 3,03 3,485
Medicações/fluidos endovenosos
Falta de medicamentos 203 15,7 70 11,0 1 13 2,51 2,419
Medicamento não dispensado pela farmácia 16 1,2 15 2,4 1 2 1,07 0,258
Equipamento médico
Falta de termômetro 85 6,6 57 9,0 1 5 1,39 0,862
Falta de máscara/kit para nebulização 56 4,3 22 3,5 1 6 2,33 1,239
Falta de esfigmomanômetro 2 0,15 2 0,3 1 1 1,00 0,000
Falta de fita métrica 1 0,1 1 0,2 1 1 1,00 -
Manutenção inadequada de equipamentos 1 0,1 1 0,2 1 1 1,00 -
Gerenciamento de recursos/organizacional
Escala sobrecarregada 16 1,2 12 1,9 1 3 1,33 1,778
Hemoderivados
Falta de bolsa de sangue 6 0,5 5 0,8 1 2 1,20 0,447
Gases/oxigênio
Falta de oxigênio 6 0,5 4 0,6 1 3 1,50 1,000
Estrutura
Falta de energia e água 3 0,2 2 0,3 1 1 1,00 1,000
Comportamento
Evasão 1 0,1 1 0,2 1 1 1,00 -
P=84,7%; 635/750
CONCEITUANDO...
EVENTO ADVERSO
(OMS, 2009; PARANAGUÁ, 2012)
Incidente que resulta em dano ao paciente, obrigatoriamente.
Profissional instala uma bolsa de
sangue em paciente homônimo àquele que deveria recebê-la e o paciente desenvolve reação febril.
EVENTO ADVERSO Registros Internações
expostas Nº por
internação Média Desvio Padrão
n % n % Mín Máx
Procedimento/processo clínico
Dor aguda em pós-operatório 54 24,8 46 32,9 1 6 1,39 0,930
Retirada não programada de cateteres 17 7,8 16 11,4 1 2 1,06 0,250
Falhas durante procedimentos técnicos 13 6,0 10 7,1 1 3 1,30 0,675
Obstrução de sondas 9 4,1 4 2,9 1 5 2,25 1,893
Deiscência cirúrgica 8 3,7 8 5,7 1 1 1,00 0,000
Retirada não programada de sonda 4 1,8 4 2,9 1 1 1,00 0,000
Obstrução de cateter 2 0,9 2 1,4 1 1 1,00 0,000
Processo alérgico (exceto medicamentos) 2 0,9 2 1,4 1 1 1,00 0,000
Infiltração venosa 2 0,9 2 1,4 1 1 1,00 0,000
Retirada não programada de dreno 2 0,9 2 1,4 1 1 1,00 0,000
Obstrução de tubo traqueal 2 0,9 2 1,4 1 1 1,00 0,000
Fixação inadequada de cateteres 1 0,5 1 0,7 1 1 1,00 -
Administração clínica
Suspensão de cirurgia 16 7,3 14 10,0 1 2 1,14 0,363
Internação indevida 6 2,8 6 4,3 1 1 1,00 0,000
Exame marcado e não realizado 1 0,5 1 0,7 1 1 1,00 -
Medicação/fluidos endovenosos
Reação adversa a medicamentos 26 11,9 23 16,4 1 2 1,13 0,344 (continua)
P = 18,7%; 140/750
EVENTO ADVERSO Registros Internações
expostas Nº por
internação Média Desvio Padrão
n % n % Mín Máx
Infecção hospitalar
Pneumonia 9 4,1 9 6,4 1 1 1,00 0,000
Infecção do Sítio Cirúrgico 8 3,7 8 5,7 1 1 1,00 0,000
Flebite 7 3,2 6 4,3 1 2 1,17 0,408
Infecção em ponta de cateter e inserção de gastrostomia 5 2,3 5 3,6 1 1 1,00 0,000
Infecção do trato urinário 4 1,8 4 2,9 1 1 1,00 0,000
Sepse 2 0,9 2 1,4 1 1 1,00 0,000
Acidente com o paciente
Úlcera de pressão 6 2,8 6 4,3 1 1 1,00 0,000
Queda 6 2,8 4 2,9 1 2 1,50 0,577
Queimadura por produto químico 1 0,5 1 0,7 1 1 1,00 -
Equipamento médico
Manutenção inadequada de equipamentos 3 1,4 3 2,1 1 1 1,00 0,000
Hemoderivado
Reação a hemoderivado 1 0,5 1 0,7 1 1 1,00 -
Falta de sangue 1 0,5 1 0,7 1 1 1,00 -
(continuação)
Aprendizagem a partir do erro.
Ações com enfoque mais corretivo do que preventivo.
(VINCENT, 2001; STAMATIS, 2003; OMS, 2009b)
DANOS RESULTANTES DOS EVENTOS ADVERSOS
7; 3,2%5; 2,3%
36; 16,5%
170; 78,0%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
LEVE MODERADO GRAVE ÓBITO
CONCEITUANDO...
QUASE-ERRO
Incidente que não atingiu o paciente.
Profissional prepara uma bolsa de
sangue para um paciente homônimo àquele que deveria recebê-la, mas percebe a falha antes da instalação
QUASE-ERRO Registros
Internações expostas
Nº por internação Média
Desvio padrão
n % n % Mín Máx
Medicação/fluidos endovenosos
Prescrição de medicamento para paciente alérgico 17 94,4 13 100 1 2 1,33 0,492
Procedimento/processo clínico
Paciente recebeu diagnóstico errado 1 5,6 1 7,7 1 1 1,00 -
P=1,7%; 13/750
Baixo índice, mas favorece a identificação de fatores causais e a
prevenção de danos e possibilita maior participação dos
profissionais, uma vez que o medo de punições diminui.
OS RISCOS SÃO INÚMEROS.
CARACTERÍSTICA DE SER EVITÁVEL!!
“A residente da equipe da cirurgia geral suspendeu o procedimento. Motivo: acidente na punção de veia subclávia com pneumotórax”.
“Às 9:50 a paciente sofreu queda da mesa cirúrgica após o residente manusear a manivela da mesa para posicionamento. Solicitamos ao PS colar cervical, após ser imobilizada foi encaminhada para tomografia, anestesiada”.
“O ar condicionado da sala 11 está soltando sujidade durante a realização da cirurgia (caiu dentro do paciente)”
“Estamos no momento com dois pacientes para serem intubados, mas só temos um ventilador – os outros estão com defeito. UTI e Clínicas não têm o equipamento disponível para empréstimo” .
“Paciente do leito 2 está com a medicação alopurinol checada em diferentes horários, mas não há esta medicação na farmácia e o paciente também não a tem”.
“Paciente nefropata com prescrição médica para controle de débito urinário, a ‘profissional’ relatou duas vezes no vaso, no entanto o paciente está usando sonda vesical de demora”.
COMO GERENCIAR ESSES RISCOS?
Ausência de Conformidade com o FATOR HUMANO
• Confiança na memória.
• Processos não-padronizados.
• Turnos de trabalho extensos.
• Carga de trabalho excessiva.
• Retroalimentações (feedback) pontuais.
• Disponibilidade de informação inconsistente.
Ausência de Conformidade com o FATOR HUMANO
• Confiança na memória.
• Processos não-padronizados.
• Turnos de trabalho extensos.
• Carga de trabalho excessiva.
• Retroalimentações (feedback) pontuais.
• Disponibilidade de informação inconsistente.
INICIATIVAS PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE
World Health Organization • 2004 - Criação da Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente - redução de falhas no sistema de saúde
Desenvolvimento e implementação de protocolos operacionais padronizados para o enfrentamento de riscos em saúde visando a segurança do paciente.
(WHO, 2007; WHO, 2009)
INICIATIVAS
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
–1º Desafio Global da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente
–Prevenir e reduzir as infecções relacionadas a assistência à saúde.
• Aliança Mundial para a Segurança do Paciente em 2004.
• O 2º desafio é a segurança em cirurgias = “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”.
Diminuir morbi-mortalidade
relacionada a cirurgias
(OMS, 2004; OMS, 2008; OMS, 2009b)
CIRURGIAS SEGURAS
• Prevenção da Resistência Microbiana
USO CORRETO DE ANTIMICROBIANOS
SEGURANÇA NA ADMINISTRAÇÃO
DE MEDICAMENTOS
Instituto para Práticas Seguras
no uso de Medicamentos (ISMP) – Brasil
http://www.ismp-
brasil.org/
30% dos medicamentos disponíveis no mercado são falsificados
Existem 6.000 nomes diferentes de medicamentos no mercado!!
12.700 apresentações
(ANVISA, 2003)
9 certos
Administração segura de
medicamentos
Paciente certo Medicament
o certo
Hora certa
Via certa
Dose certa
Compatibilidade medicamentosa
Orientação ao paciente
Direito a recusar o medicamento
Anotação correta
Ministério da Saúde
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Erros de identificação podem acarretar sérias consequências para a segurança do paciente – erros de medicação, erros durante a transfusão de hemocomponentes, em testes diagnósticos, procedimentos realizados em pacientes errados e/ou em locais errados, entrega de bebês às famílias erradas, entre outros.
Amarela: Risco de queda
Vermelha - Alergia
Azul – Risco de Trombose Venosa Profunda
Verde – Risco de Úlcera por Pressão
Preta – Precaução (para todos os tipos de precaução já instaladas)
Aliança Mundial para Segurança do Paciente e OMS = Programa Pacientes
Para Segurança do Paciente
Objetivo: enfatizar a colaboração dos pacientes no esforço de melhorar a qualidade e a segurança dos serviços de saúde, em conjunto com a rede mundial de saúde, consumidores e profissionais da assistência.
(WHO, 2008)
http://www.who.int/patientsafety/patients_for_patient/en/
PACIENTES PARA SEGURANÇA DOS PACIENTES
OMS
(2009) Taxonomia – Classificação internacional para segurança do paciente ◦ Incidentes: quase-erro; incidente sem dano; incidente
com dano (evento adverso) e circunstância notificável.
(2011) Guia Multiprofissional para
segurança do paciente
Brasil ◦ Rede Hospitais Sentinela – 2002/04 - 2004/09
◦ Portaria 529 de 1/04/2013 - Programa Nacional de Segurança do Paciente.
◦ RDC nº 36, de 25/07/2013 - Ações para a segurança
do paciente em serviços de saúde e outras providências.
◦ Fiocruz + ANVISA + MS: identificação do paciente;
prevenção de úlcera por pressão; segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; cirurgia segura; prática de higiene das mãos em serviços de saúde; e prevenção de quedas.
Brasil REBRAENSP + COREN-SP 1. Identificação do paciente;
2. Cuidado limpo é cuidado seguro – higienização das mãos;
3. Cateteres e sondas – conexões corretas;
4. Cirurgias seguras;
5. Sangue e hemocomponentes – administração segura;
6. Paciente envolvido com sua própria segurança;
7. Comunicação efetiva;
8. Prevenção de queda;
9. Prevenção de úlcera por pressão;
10.Segurança na utilização de tecnologia.
AVALIAÇÃO DO SERVIÇO
REDUÇÃO DE RISCOS
ESTIMULAR A NOTIFICAÇÃO
MELHORIA DA QUALIDADE
AÇÕES DE PREVENÇÃO
APRENDER COM OS ERROS
DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS
Uma enfermeira administra a um paciente uma dose 4 x maior de metotrexate
Mudanças no Sistema
Eliminar as apresentações medicamentosas com doses múltiplas nos postos de enfermagem.
Eliminar a necessidade de cálculo e de preparo de doses de medicações pela enfermagem.
◦ Todos os cálculos devem ser feitos por farmacêuticos.
◦ Todas as medicações devem ser preparadas por farmacêuticos.
◦ Todas as medicações devem ser fornecidas na dose unitária.
◦ Sistema de conferência por código de barras.
Cirurgião remove o rim sadio
• 40 cirurgias são realizadas no paciente ou sítio errado nos EUA a cada semana.
www.careaboutyourcare.org
• 21% dos cirurgiões nos EUA admitiram ter operado no sítio errado pelo menos uma vez.
Meinberg et al., 2003
Cirurgião remove o rim sadio
Mudanças no Sistema
Uso da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica
◦ Cirurgião marca o sítio cirúrgico, com a participação do paciente, antes da anestesia ou sedação.
◦ A lista de verificação inclui a confirmação de dados no prontuário/processo clínico sobre o procedimento e o sítio cirúrgico.
◦ Antes da incisão, faz-se um resumo da cirurgia com a verificação verbal da identificação do paciente, do procedimento e do sítio cirúrgico, além da apresentação de cada membro da equipe (Time out).
◦ Assegurar que a lista de verificação seja utilizada adequadamente.
O paciente recebe uma dose de insulina 10 vezes superior ao prescrito
Médico prescreveu a insulina: Insulina NPH 10U pela manhã
Causas conhecidas de erros de prescrição: • Uso da letra “u” para “unidade” • Uso do 0 depois do decimal (10,0) • Erro no cálculo das doses _______________________________________________ •Taxa de erro de prescrição por médicos estadunidenses quando esta é feita manualmente: 8%
Mudanças no Sistema
• Prescrição eletrônica de medicamentos.
• Conferência pela farmácia.
• Utilização de código de barras na dispensação de medicamentos.
• Participação do paciente.
O paciente recebe uma dose de insulina 10 vezes superior ao prescrito
MUDANÇAS ATITUDINAIS E ORGANIZACIONAIS
Protocolos de procedimentos terapêuticos
Treinamento/capacitação/educação continuada
Melhorar acurácia da identificação dos pacientes
Melhorar efetividade da comunicação
Melhorar segurança no uso de medicamentos
Garantir o cumprimento de exigências regulamentadoras
Avaliar constantemente os indicadores
Promover iniciativas de segurança
Estimular cultura de segurança e gerenciamento de riscos
CULTURA DE SEGURANÇA
Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que
determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança,
substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e
melhorar a atenção à saúde.
Um Conceito em Transformação
# Não faz sentido punir as pessoas por cometerem erros.
# Você pode reduzir os erros por
meio de melhorias no sistema.
Qual a importância de investigar essa realidade?
Indicam falhas na segurança do
paciente, refletindo o marcante
distanciamento entre o cuidado real e cuidado ideal.
Desafios
Reconhecer que o ser humano está sujeito à falhas.
Estimular notificação do evento ocorrido.
Identificar onde os erros acontecem dentro do sistema, não se limitando a pontos específicos.
As ações preventivas dessas ocorrências dependem, da ampliação de relatos e de práticas de gerenciamento não punitivas + olhar crítico e investigativo.
Diagnosticar e corrigir lacunas por meio de ações de educação em serviço, visando à qualidade da assistência e segurança do paciente.
Estabelecer uma gestão de riscos ativa e com atividades integradas às condutas e atitudes profissionais.
A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA E A ADOÇÃO DE PRÁTICAS SEGURAS
DEPENDE DE VOCÊS!!
Referências
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