Seins reconstruits : Méthodes, Complications et Rôle du

radiologue F Pinel-Giroux, MD; M M El Khoury, MD; I Trop, MD; C Bernier;

J David, MD; L Lalonde, MD

Centre Hospitalier Universitaire de Montréal

Plan

• Révision de l’anatomie chirurgicale et de la présentation radiologique normale des différentes méthodes de reconstruction mammaire

• Imagerie pré-chirurgicale des lambeaux autologues

• Présentation radiologique des complications immédiates et tardives

• Notre expérience quant au suivi radiologique des patientes ayant eu une reconstruction mammaire

Méthodes de reconstruction mammaire • La chirurgie est le traitement de première ligne pour la majorité des patientes

présentant un cancer du sein • La mastectomie est indiquée lorsqu’une chirurgie conservatrice ne permet pas un

résultat esthétique acceptable, lorsque le cancer est multifocal ou implique la majorité du sein

• Types de reconstruction mammaire: – Prothèses – Lambeaux autologues:

• Lambeaux musculocutanés – Lambeau musculocutané du muscle droit (rectus) abdominal → Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM)

» TRAM pédiculé » TRAM libre

– Lambeau du muscle grand dorsal • Lambeaux cutanéo-graisseux

– TRAM libre épargnant le muscle (muscle-sparing TRAM) – Lambeau libre DIEP → Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP) – Lambeau libre SIEA → Superficial Inferior Epigastric Artery (SIEA)

• Reconstruction avec implant en une étape – Mastectomie avec préservation cutanée et insertion immédiate d’une prothèse

en position rétro-pectorale • Reconstruction avec implant en deux étapes

– Mastectomie avec préservation cutanée et insertion immédiate d’un expanseur avec dilatation graduelle des tissus

– En un deuxième temps, remplacement de l’expanseur par la prothèse définitive

Expanseur placé sous le muscle grand pectoral après mastectomie sous cutanée

Expanseur gonflé avec une solution saline

Prothèse définitive après retrait de

l’expanseur

Méthodes de reconstruction mammaire Prothèse

Dissection chirurgicale et insertion rétro-pectorale de l’expanseur

Première étape: mastectomie, insertion de l’expanseur et dilatation progressive

Deuxième étape: remplacement de l’expanseur par une prothèse et mastopexie gauche

Méthodes de reconstruction mammaire

Prothèse

Mastectomie gauche et reconstruction par prothèse chez 3 patientes différentes

A: Prothèse saline en hypersignal T2 avec valve identifiée (flèche)

B: Prothèse de silicone en hypersignal sur la séquence sélective au signal de silicone

A C B

C: Prothèses superposées avec prothèse saline en position postérieure (hypersignal T2) et prothèse en silicone antérieure (signal intermédiaire T2); remarquez la valve dans le compartiment salin (flèche)

Lambeau musculocutané

TRAM • L’utilisation de tissus autologues provenant de l’abdomen inférieur pour la

reconstruction mammaire a été popularisée par Holmstrom en 1982 sous la forme du lambeau TRAM pédiculé

• Avantages: – Aspect/texture plus naturel et meilleure symétrie avec le sein controlatéral – Abdominoplastie – Diminution des réinterventions pour complications comparativement aux

prothèses

• Désavantages: – Opération plus longue et technique chirurgicale plus complexe – Morbidité abdominale: hernie, déhisence, faiblesse musculaire – Complications possibles : nécrose graisseuse, perte partielle ou totale du

lambeau – Convalescence plus longue et douloureuse

Dissection et élévation des tissus mous sous-cutanés de l’abdomen inférieur avec une portion du muscle grand droit abdominal tout en maintenant un pédicule permettant un apport vasculaire de l’épigastrique supérieure au lambeau

Lambeau tunnélisé en sous-cutané le long de la paroi thoracique et placé dans le défaut de mastectomie

Lambeau suturé au tissu mammaire résiduel et désépithélialisation des portions cutanées enfouies du lambeau

Fermeture du site de prélèvement abdominal avec possibilité de mise en place d’une mèche

Lambeau musculocutané

TRAM pédiculé

Apparence normale d’un lambeau TRAM pédiculé en coupes axiales pondérées T1 Observez le trajet sous-cutané le long de la paroi thoracique du lambeau musculaire en hyposignal T1 (flèches)

2005

2009

Coupes axiales en pondération T2 démontrant l’atrophie de la portion musculaire du lambeau TRAM entre 2005 et 2009

• En vue de diminuer la morbidité abdominale associée au TRAM-pédiculé, le lambeau TRAM-libre a été introduit par Holmstrom en 1979 et a gagné en popularité avec le développement de la microchirurgie

• Avantages: – Diminution de la perte de la force musculaire abdominale – Meilleur apport artériel au lambeau – Absence de protusion occasionnée par le trajet tunnélisé du TRAM-

pédiculé – Pas de nécessité de mèche pour la fermeture du site donneur – Moins de douleur post-opératoire comparativement au TRAM-pédiculé

• Désavantages: – Temps opératoire plus long et procédure chirurgicale plus complexe que

la reconstruction avec prothèse et TRAM-pédiculé – Nécessite plus d’expertise chirurgicale et d’expérience – Possibilité de thrombose vasculaire du lambeau (majoritairement par

congestion veineuse)

Lambeau musculocutané

TRAM libre

Dissection et élévation des tissus mous sous-cutanés de l’abdomen inférieur avec une petite portion du muscle rectus abdominal (moins qu’avec le TRAM-pédiculé) contenant des perforateurs en provenance de la vascularisation épigastrique inférieure profonde, qui sont réanastomosés de manière termino-terminale avec l’artère et la veine mammaires internes ou thoracodorsales au site du défaut de mastectomie

Lambeau suturé au tissu mammaire résiduel et désépithélialisation des portions cutanées enfouies du lambeau

Lambeau avec vaisseaux

épigatriques inférieurs

Anastomose du

lambeau au site

de mastectomie

Lambeau musculocutané

TRAM libre

Mastectomie bilatérale et reconstruction bilatérale par TRAM libre; à droite, la portion musculaire est encore identifiée (flèche), tandis qu’à gauche le lambeau est complètement graisseux

Observez l’épaississement fibrotique de la portion enfouie de la peau du lambeau abdominal à droite *, sans rehaussement suspect, tandis qu’à gauche** la peau désépithélialisée est très mince

T1

T2

T1 gado

* **

TRAM libre

Une partie des tissus mous sous-cutanés de la portion moyenne du dos et du muscle grand dorsal sont disséqués et élevés, puis tunnélisés en sous-cutané au niveau de l’apex axillaire pour remplir le défaut de mastectomie. Si la quantité de tissus est insuffisante pour permettre une reconstruction symétrique, une prothèse peut être ajoutée.

L’apport vasculaire du lambeau provient des vaisseaux thoracodorsaux

Lambeau du muscle grand dorsal

Lambeau cutané

Lambeau cutané

avec portion du

grand dorsal

Muscle grand

drosal avec

prothèse sous-

jacente

Notez les cicatrices chirurgicales au niveau du dos aux sites donneurs

Mapping cutané pré-chirurgical

Status post-mastectomie bilatérale; à droite, préservation du mamelon et de la peau, avec reconstruction bilatérale par lambeaux du muscle grand dorsal et prothèses

T1

T2

Patiente de 49 ans aux antécédents de mastectomie partielle droite et reconstruction par lambeau musculaire grand dorsal

Lambeau grand dorsal

Coupes axiales pondérées T1 et T2 démontrant le pédicule musculaire du grand dorsal (flèche) situé antéro-latéralement à la paroi thoracique

Lambeau DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator flap)

• Technique avancée de reconstruction mammaire par lambeau autologue, introduite par Koshima et Soeda en 1989, basée sur la découverte qu’un seul vaisseau perforateur pouvait supporter une grande quantité de tissus mous sous-cutanés et de peau.

• Avantages: – Convalescence plus rapide et moins de douleur post-

opératoire comparativement au TRAM – Moins de morbidité abdominale que les lambeaux TRAM

• Désavantages: – Techniquement plus compliquée que le TRAM-libre – Risque plus élevé de congestion vasculaire que le TRAM-libre

DIEP Prélèvement de tissus mous sous-cutanés de l’abdomen inférieur avec dissection sélective des perforateurs musculo-cutanés dominants provenant des vaisseaux épigastriques inférieurs, sans dissection du rectus abdominal

Ligature des perforateurs sélectionnés, qui sont réanastomosés microchirurgicalement de manière termino-terminale avec l’artère et la veine mammaires internes ou thoracodorsales au site de mastectomie

Lambeau suturé au tissu mammaire résiduel et désépithélialisation des portions cutanées enfouies du lambeau

Incision cutanée avec préservation de l’ombilic sur pédicule

Perforateurs disséqués épargnant le rectus abdominal

Perforateurs de l’épigastrique inférieure profonde anastomosés à l’artère

mammaire interne

Avant mastectomie gauche et reconstruction

Après mastectomie et reconstruction

par DIEP

muscle

Lambeau cutanéo-

graisseux

← Perforateurs disséqués Perforateur de l’épigastrique

inférieure provenant du

lambeau

→ Anastomose

du vaisseau

perforateur

à l’artère

mammaire

interne

←

Lambeau DIEP contient:

•Peau abdominale

•Tissu graisseux

•Perforateurs de l’épigastre inférieur

•Absence de muscle

Lambeau TRAM contient:

TRAM pédiculé

Muscle complet

TRAM libre

Portion du muscle

•Peau abdominale

•Tissu graisseux

•Vaisseaux épigastriques supérieurs

•Muscle rectus abdominal

T1

T2

Lambeau DIEP à droite presentant une densité et un signal graisseux homogène, sans évidence de composante musculaire habituellement retrouvée dans un lambeau TRAM

DIEP

Méthodes de reconstruction mammaire Planning pré-chirurgical

• Les lambeaux libres sont disséqués d’un site donneur qui est choisi en fonction des vaiseaux perforateurs

• Le tronc vasculaire principal des perforateurs dans un lambeau abdominal libre est l’artère épigastrique inférieure profonde

• Il existe une grande variabilité de

l’anatomie de l’artère épigastrique inférieure profonde entre les individus, mais aussi entre les hémiabdomens d’un même individu:

– Division – Nombre de perforateurs – Trajet intra-musculaire

• Il a été démontré que l’établissement d’une cartographie vasculaire avant la dissection diminue le temps chirurgical et les complications

• CT Angiographie→

– Méthode de choix et plus utilisée par rapport au Doppler et à l’Angio IRM – Examen d’une durée de 5 minutes pour le patient avec une

interprétation, incluant les reconstructions, de 15-20 minutes

Images axiales et sagittales montrant les branches perforatrices de l’artère épigastrique inférieure émergeant du fascia du rectus abdominal

Images d’un angio CT montrant le trajet de l’artère épigastrique inférieure profonde

Origine de l’artère fémorale commune

Trajet derrière le muscle rectus abdominal

Méthodes de reconstruction mammaire Planning pré-chirurgical

• CT Angiographie → – Avantages:

• Habileté à identifier les perforateurs cliniquement significatifs

– Rozen and al: sensibilité de 99,6% et valeur prédictive positive de 99,6%

• Meilleure sélection des perforateurs basée sur: – Taille → 1mm

– Hémodynamique → determinée par rehaussement maximal

– Position dans le lambeau→ centrale mieux que periphérique car fournit une meilleure vascularisation et un risque diminué de nécrose graisseuse et de perte du lambeau

– Trajet → parcours intra-musculaire et distance subfasciale plus courte diminue le temps de dissection et la morbidité du site donneur

Résulte en un temps opératoire plus court : Calvero and al. Diminution de moitié du temps opératoire avec cartographie vasculaire par CT angio

Méthodes de reconstruction mammaire Planning pré-chirurgical

Cas 1 Reconstructions mammaires Complications fréquentes

Nécrose graisseuse unilatérale d’un lambeau DIEP

T1

T2

Sous 4

Masses lobulées des quadrants externe et interne en hypersignal T1 et T2 et présentant un rehaussement périphérique minimal

Calcifications annulaires entourant des zones arrondies peu denses

.

Collection liquidienne, non rehaussante, postérieure droite en hypersignal T2 et hyposignal T1,

chez une patiente ayant eu une reconstruction récente à droite par lambeau DIEP

Échographie montre collection ovalaire avec septations internes

Hématome / Sérome T1 T2

T1 Gado

Cas 2 Reconstructions mammaires Complications fréquentes

Reconstructions mammaires Récidives

• Risque de récidive due à une résection incomplète du tissu mammaire lors de la mastectomie (principalement résidu sous-cutané et sous-aréolaire)

• Influencée par:

– Le statut pathologique des ganglions au moment de la mastectomie – Taille de la tumeur primitive – Grade histologique – Fixation cutannée – Invasion du fascia profond – Ulcération de la peau – Radiothérapie

Localisée principalement à l’aspect médial du lambeau, car le drainage lymphatique s’effectue dans les ganglions mammaires internes, qui ne

sont pas disséqués lors de la mastectomie-reconstruction

Mastectomie sous cutanée versus Mastectomie radicale modifiée n’influence pas le pourcentage de récidive en l’absence

d’envahissement dermique

Sous-cutanée (72%)

ou

profonde (28%): “au niveau ou plus profondément que le muscle rectus abdominal du

lambeau”

Échographie Doppler montrant une masse accolée aux vaisseaux mammaires internes (flèche) compatible avec une adénopathie

Patiente de 50 ans avec antécédent de mastectomie gauche avec reconstructon mammaire par prothèse rétro-pectorale*

Cas 1

Métastase ganglionnaire mammaire interne gauche

T2

Sous 4

Ganglion mammaire interne gauche augmenté de volume et rehaussant

*

Récidive multifocale le long de la cicatrice d’un lambeau TRAM unilatéral

Sous 1

T2

Images axiales de soustraction post- gadolinium en pondération T1 et T2 à deux niveaux différents démontrant des masses lobulées rapidement rehaussantes le long de la cicatrice du lambeau TRAM

T1

Sous 1

Échographie montrant une des masses malignes à contours irréguliers

Cas 2 Patiente de 49 ans porteuse d’une mutation génétique BRCA2; et antécédent de

cancer du sein gauche, mastectomie et reconstruction par lambeau TRAM

Récidive de carcinome canalaire invasif de haut grade

T1

T2

Patiente de 52 ans avec mutation génétique BRCA1; et antécédent de cancer du

sein gauche avec mastectomie bilatérale et reconstruction par lambeau TRAM

Masse postérieure en hyposignal T1 and T2 avec rehaussement précoce et musculaire

Sous 1 Échographie montrant une masse ovalaire lobulée avec renforcement postérieur

Cas 3

Cas 4 Patiente de 68 ans avec antécédent de mastectomie et reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal* et prothèse siliconée** présentant une masse palpable cliniquement

Échographie montrant une masse irrégulière plus haute que large

T2

T1 Sous 1

Masse en hyposignal T1 et T2 au niveau de la cicatrice chirurgicale avec un rehaussement annulaire précoce

Récidive locale de carcinome canalaire invasif de haut grade

*

* * *

* *

Patiente de 63 ans avec mutation génétique BRCA2 et antécédent de mastectomie bilatérale avec reconstruction mammaire par prothèse siliconée

Cas 5

Échographie montrant une masse irrégulière et spiculée (flèche) adjacente à la prothèse*

Masse irrégulière et spiculée, hypointense en pondération T1 et T2, adjacente au versant latéral de la prothèse

Récidive locale d’un carcinome canalaire invasif de grade 2

T1

T2

Sous 4

*

• Une étude rétrospective de la base des données radiologiques de notre institution entre janvier 2009 et mars 2011 a identifié 119 patientes ayant eu une reconstruction mammaire et chez qui une résonance magnétique a été effectuée

• De cette cohorte, 61 patientes ont bénéficié d’examens radiologiques additionels

– Mammographies (N=24) et incidences additionnelles (N=19)

– Echographie mammaire (N=78)

– Biopsies (N=29)

• Tous les examens ont démontré des trouvailles bénignes, à l’exception de 5 récidives – Incidence : 5/119 patientes (4%) , similaire aux données rapportées dans la

littérature

– De celles-ci, 3/5 étaient porteuses d’une mutation BRCA (60%)

– L’intervalle entre la mastectomie et la récidive variait entre 19-84 mois (moyenne 41 mois)

– 4/5 des récidives étaient subcliniques et ont été diagnostiquées à la résonance magnétique de suivi

Notre expérience

Notre expérience

Notre série était trop petite pour en tirer des recommandations définitives concernant le suivi radiologique spécifique a adopter après une reconstruction mammaire

On observe une tendance vers un risque plus élevé de récidive chez les patientes ayant présenté un primitif d’histologie agressive et chez celles ayant une susceptibilité génétique

On pourrait cependant conclure qu’un suivi de routine par imagerie chez l’ensemble des patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire semble conduire à un excès d’examens radiologiques et d’interventions qui, pour la plupart, confirme des pathologies bénignes

Un suivi de routine par résonance magnétique pourrait être bénéfique pour des groupes ciblés de patientes ayant des risques plus élevés de récidive (BRCA, histologie agressive du primaire)

Références • The DIEA branching pattern and its relationship to perforators: the importance of preoperative computed tomographic

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