Seminar Kasus Igd Profesi Ners Universitas Malahayati

SEMINAR KASUS IGD PROFESI NERS

UNIVERSITAS MALAHAYATI

Eko Pastia .M, S. Kep Erik Munandar, S. KepFrima Anistia, S. KepI wayan Sistha . M, S. KepIntan Purnama Sari, S. KepJuli darmawan, S. KepLiskanaria, S. KepM. Desta . P, S. KepM. Ryan Andika. P, S. Kep

133500101335001113350012133500131335001413350015133500161335001713350018

LATAR BELAKANG

Eklampsia berasal dari bahasa yunani dan berarti “Halilintar”. Kata tersebut dipakai karena seolah- olah gejala- gejala eklampsia timbul dengan tiba – tiba tanpa didahului oleh tanda – tanda lain.

Sekarang kita ketahui bahwa eklampsia pada umumnya timbul pada wanita hamil atau dalam nifas dengan tanda – tanda pre eklampsia.

Di Indonesia Preeklampsia berat (PEB) merupakan salah satu penyebab utama kematian maternal dan perinatal di Indonesia. PEB diklasifikasikan kedalam penyakit hypertensi yang disebabkan karena kehamilan. PEB ditandai oleh adanya hipertensi sedang-berat, edema, dan proteinuria yang masif.

Preeklampsia adalah penyakit pada wanita hamil yang secara langsung disebabkan oleh kehamilan. Pre-eklampsia adalah hipertensi disertai proteinuri dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.

Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi. Preeklampsia hampir secara eksklusif merupakan penyakit pada nullipara. Biasanya terdapat pada wanita masa subur dengan umur ekstrem yaitu pada remaja belasan tahun atau pada wanita yang berumur lebih dari 35 tahun.

Pada multipara, penyakit ini biasanya dijumpai pada keadaan-keadaan berikut :1). Kehamilan multifetal dan hidrops fetalis. 2). Penyakit vaskuler, termasuk hipertensi essensial kronis dan diabetes mellitus. 3). Penyakit ginjal.

Eklampsia adalah kelaianan akut pada ibu hamil, saat hamil tua, persalinan atau masa nifas ditandai dengan timbulnya kejang atau koma, dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala preeclampsia (hipertensi, edems, proteinuri). (Wirjoatmodjo, 2000: 49).

Eklampsia merupakan serangan konvulsi yang mendadak atau suatu kondisi yang dirumuskan penyakit hipertensi yang terjadi oleh kehamilan, menyebabkan kejang dan koma, (kamus istilah medis : 163,2001)

Eklampsia adalah penyakit akut dengan kejang dan koma pada wanita hamil dan wanita dalam nifas, diserta dengan hipertensi, odema, proteinurio (obstetric patologi : 99. 1984)

Eklampsia merupakan serangan kejang yang diikuti oleh koma, yang terjadi pada wanita hamil dan nifas (Ilmu Kebidanan : 295, 2006)

Eklampsia adalah preaklampsia yang disertai kejang dan atau koma yang timbul bukan akibat dari kelainan neurologi (Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 : 310 ; 1999)

Teori GenetikEklamsia merupakan penyakit keturunan dan penyakit yang lebih sering ditemukan pada anak wanita dari ibu penderita pre eklamsia. Teori ImunologikKehamilan sebenarnya merupakan hal yang fisiologis. Janin yang merupakan benda asing karena ada faktor dari suami secara imunologik dapat diterima dan ditolak oleh ibu. Pada eklamsia terjadi penurunan atau kegagalan dalam adaptasi imunologik yang tidak terlalu kuat sehingga konsepsi tetap berjalan.

Teori Iskhemia Regio Utero PlacentalKejadian eklamsia pada kehamilan dimulai dengan iskhemia utero placenta menimbulkan bahan vaso konstriktor yang bila memakai sirkulasi, menimbulkan bahan vaso konstriksi ginjal. Keadaan ini mengakibatkan peningkatan produksi renin angiotensin dan aldosteron.

Teori Radikal BebasFaktor yang dihasilkan oleh ishkemia placenta adalah radikal bebas. Radikal bebas merupakan produk sampingan metabolisme oksigen yang sangat labil, sangat reaktif dan berumur pendek.

Teori Kerusakan EndotelKerusakan endotel merupakan kelanjutan dari terbentuknya radikal bebas yaitu peroksidase lemak atau proses oksidase asam lemak tidak jenuh yang menghasilkan peroksidase lemak asam jenuh.

ETIOLOGI

Teori TrombositPlacenta pada kehamilan normal membentuk derivat prostaglandin dari asam arakidonik secara seimbang yang aliran darah menuju janin. Ishkemi regio utero placenta menimbulkan gangguan metabolisme yang menghasilkan radikal bebas asam lemak tak jenuh dan jenuh.

Teori Diet Ibu HamilKebutuhan kalsium ibu 2 - 2½ gram per hari. Bila terjadi kekurangan-kekurangan kalsium,hamil kalsium ibu hamil akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan janin, kekurangan kalsium yang terlalu lama menyebabkan dikeluarkannya kalsium otot sehingga menimbulkan sebagai berikut : dengan dikeluarkannya kalsium dari otot dalam waktu yang lama, maka akan menimbulkan kelemahan konstruksi otot jantung yang mengakibatkan menurunnya strike volume sehingga aliran darah menurun.

PATHWAY

STUDY CASENy. U datang di bawa dari ruang OK RS A.Y pada tanggal 15 oktober 2013 pada pukul 09.00 WIB dengan keadaan penurunan kesadaran setelah operasi SC ± ½ jam yang lalu, yang disertai dengan kejang-kejang, mual (-) , muntah (-), demam (-).

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan :

TD = 179/123 mmHg

Nadi = 172 x/menit

RR = 20 x/menit

HR = 170 x/menit

Auskultasi didapat vasekuler , ronchi (+).

Hasil pemeriksaan Laboratorium di dapatkan

Ureum = 97 mg/dl dan Creatinin = 1,49 mg/dl.

PENGKAJIAN

Pada tanggal 17 oktober 2013 pukul 09.00 Identitas Klien

Nama : Ny. U

Alamat : Reno Basuki

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Usia : 22 tahun

Diagnosa medis : Post SC + Eklamsi

PENGKAJIAN PRIMER

AIRWAY

• Klien terpasang ventilator P.SIMV

• Klien terpasang ETT

• karena airway terganggu

• dan pola nafas tidak efektif

BreathingEkspansi dinding dada simetrisRR = 25 x/menitTerdengar suara Ronchi (+)

CirculationPost Sc (perdarahan operasi telah teratasi)Akral dinginTD = 179/123 mmHgNadi = 172 x/menit HR = 170 x/menit

DisabilityPenurunan kesadaran ComposmentisGCS = E4 M6 V klien terpasang ETTPupil = isokor (2mm)

PENGKAJIAN SEKUNDERSISTEM KARDIOVASKULER

• Sianosis bibir & kuku

• Suara jantung Vasekuler

• HR = 170 x/menit

• TD = 179/123 mmHg

SISTEM RESPIRASI

• Suara nafas Ronchi

• RR = 28 x/menit

• Ekspansi dinding dada dimetris

SISTEM REPRODUKSI

• nyeri tekan pada payudara

• pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah ( Lochia sanginolenta mulai hari ketiga sampai hari ketujuh)

SISTEM PENCERNAAN

• adanya nyeri tekan daerah epigastrium (kuadran II kiri atas)

• anoreksia(+) mual (+) dan muntah (+)

SISTEM PERSYARAFAN

• Hiperrefleksi

• klonus pada kaki

SISTEM PERKEMIHAN

• Oliguria

• Proteinuria

PENATALAKSANAANKonsep pengobatannya :

• Menghindari terjadinya : Kejang berulangMengurangi koma Meningkatkan jumlah dieresis

• Perjalanan kerumah sakit dapat diberikan : Obat penenang dengan injeksikan 20 mgr valium Pasang infuse glukosa 5 % dan dapat di tambah dengan valium 10 sampai 20 mgr

• Sertai petugas untuk memberikan pertolongan: Hindari gigitan lidah dengan memasang spatel pada lidah, Lakukan resusitasi untuk melapangkan nafas dan berikan O2, Hindari terjadinya trauma tambahan

No DATA Masalah Etiologi

1. Data subjektif:

tidak ada

Data objektif:

Klien terpasang ETT

Terdapat sputum

Suara nafas Ronchi

RR = 28x/menit

Bersihan jalan nafas tak efektif inflamasi trachea bronchial,pembentukan edema, peningkatan produksi sputum

2. Data subjektif:

Tidak ada

Data objektif:

Klien tampak sesak saat bernafas

Ekspansi dinding dada simetris

RR = 28x/menit

Klien terpasang ETT

Klien terpasang ventilator P.SIMV

Pola nafas tidak efektif Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru)Dan peningkatan kebutuhan O2

3. Data subjektif:

Tidak ada

Data objektif:

Hasil foto rontgen terdapat Edema paru

Suara nafas Ronchi

TD meningkat 179/123 mmHg

Terdapat edema pada ekstermitas kaki

Kelebihan volume cairan peningkatan retensi urine dan edema berkaitan dengan hipertensi pada kehamilan

4. Data subjektif:

tidak ada

Data objektif:

Klien tampak gelisah

Klien tampak bingung

Kata-kata yang diucapkan klien tidak jelas

Keadaan umum klien lemah

Wajah pucat

kuku dan bibir Sianosis

Gangguan rasa nyaman peningkatan tekanan vaskuler

cerebral akibat hipertensi

5. Data subjektif:

Tidak ada

Data objektif:

Suhu tubuh klien meningkat

Temp = 39,7 oC

Klien tampak menggigil

Klien banyak mengeluarkan keringat

Hipertermi proses infeksi skunder,

penurunan sistem imunitas,

Diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum

2. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru) Dan peningkatan kebutuhan O2

3. Kelebihan volume cairan b.d peningkatan retensi urine dan edema berkaitan dengan hipertensi pada kehamilan

4. Gangguan rasa nyaman b.d peningkatan tekanan vaskuler cerebral akibat hipertensi

5. Hipertermi b.d proses infeksi skunder, penurunan sistem imunitas

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial,pembentukan edema, peningkatan produksi sputum

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas klien teratasi dengan kriteria hasilBatuk teratasiNafas normalBunyi nafas bersihTidak terjadi Sianosis

Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada

Auskultasi area paru, catat area penurunan 1 kali ada aliran udara dan bunyi nafas

Ajarkan teknik batuk efektif

Penghisapan sesuai indikasi

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi: mukolitik.

Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidaknyamananPenurunan aliran darah terjadi pada area konsolidasi dengan cairan Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami untuk mempertahankan jalan nafas patenMerangsang batuk atau pembersihan jalan nafas suara mekanik pada faktor yang tidak mampu melakukan karena batuk efektif atau penurunan tingkat kesadaran. Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret, analgetik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya batuk/menekan pernafasan


2. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru)Dan peningkatan kebutuhan O2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam diharapkan pola nafas klien normal dengan kriteria hasil:

Respiratorystatus: Ventilation(0703)Respirasi dalam batas normal Mudah bernafasTidak ada dipsneaTTV normal

Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi jika pasien perlu pemasangan alat jalan nafas buatan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan Monitor respirasi dan status O2 Observasi TTV

Agar memudahkan bernapas dengan lancar Untuk memenuhi kebutuhan O2 klien Mencegah terjadinya hipoksia Untuk mengetahui adanya suara nafas tambahan Untuk mengetahui respirasired dan kebutuhab O2 Mengetahui keadaan umum klien


3. Kelebihan volume cairan b.d peningkatan retensi urine dan edema berkaitan dengan hipertensi pada kehamilan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dapat tidak ada resiko kekurangan volume cairan dengan

Kriteria Hasil:Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BBTTV dalam batas normal

Timbang berat badan pasien setiap hari Pantau intake cairan

Periksa protein urine

Monitor intake dan output klien Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat.

Untuk menentukan intervensi lebih lanjut

Membantu mengidentivikasi kebutuhan

Meminimalkan komplikasi

Agar dapat mengontrol keseimbangan antara intake yang amsuk dan output yang keluar Agar tidak tejadi kesalahan dalam pemberian obat


4. Gangguan rasa nyaman b.d peningkatan tekanan vaskuler cerebral akibat hipertensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan gangguan rasa nyaman berkurang dengan kriteria hasil:Pain controlMengenali faktor penyebabMenggunakan metode pencegahan

Menggunakan metode pencegahan non analgetik untuk mengurangi nyeri

Kaji skala nyeri klien jika ada Pertahankan tirah baring selama fase akut Anjurkan kompres dingin dan pijat punggung Bantu pasien dalam aktivitas sesuai kebutuhan

Untuk mengetahui tingkat nyeri yang dialami Meminimalkan stimulasi dan meningkatkan relaksasi Menurunkan tekanan vaskuler Mengurangi nyeri


5. Hipertermi b.d proses infeksi skunder, penurunan sistem imunitas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan hipertermi teratasiDengan kriteria hasil :Suhu, nadi dan pernafasan dalam batas normal bebas dari kedinginandan tidak terjadi komplikasi

Monitor suhu tubuh minimal tiap 2 jam.

Observasi tanda-tanda vital (Tekanan darah, Suhu, Nadi dan Respirasi) setiap 2-3 jam.

Monitor penurunan tingkat kesadaran. Anjurkan keluarga untuk membatasi aktivitas klien. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian obat antipiretik dan antibiotik

Mengetahui perubahan suhu, suhu 38,9-41,1C menunjukkan proses inflamasi. Tanda-tanda vital dapat memberikan gambaran keadaan umum klien

Menentukan intervensi selanjutnya untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. Untuk mempercepat proses penyembuhan Obat antiperitik untuk menurunkan panas dan antibiotik mengobati infeksi

DX. Hari &

Tanggal

Pukul Implementasi Evaluasi Paraf

HARI PERTAMA PENGKAJIAN

1. Kamis

17/10/13

09.15

09.50

10.30

Mengkaji frekuensi serta kedalaman

pernapasan dan gerakan dada

Melakukan pemeriksaan auskultasi bunyi

paru

Melakukan pembersihan sputumyang

menumpuk

Dengan Suction

Kolaborasi

Memberikan terapi Nebulizer dengan

obat combiven

S = -

0 =

RR = 28x/menit


Terdengar suara Ronchi (+)

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan Intervensi

Teruskan lakukan pengeluaran sputum dengan suction

dan nebulizer untuk membantu membersihkan jalan

nafas klien

2. Kamis

17/10/13

09.00

09.15

10.00

Mengidentifikasikan pemasangan alat

jalan nafas buatan

Memonitor respirasi dan status

oksigen

Mengobservasi TTV tiap jam

S = -

O =

Klien terpasang ETT dengan kedalam 20 cm


RR = 28x/menit

SpO2 = 94 %

TD = 170/100 mmHg

Ht = 140x/menit

Suhu = 37,5oC


P = lanjutkan intervensi

Pantau terus alat-alat yang terpasang di tubuh klien

dan catat setiap perubahan yang ada

3. Kamis

17/10/13

11.00

11.20

Memantau intake cairan

Cairan yang masuk IV

RL / 12 jam

Aminofusin = 600cc

Metronidazol = 500cc

Monitor intake dan output klien

S = -

O =

Klien terlihat lemas

Klien banyak kehilangan cairan

Cairan masuk = 438

Cairan keluar = 1033

Balance cairan

438-1033 = - 595

A = Masalah belum teratasi


Pantau cairan yang masuk dan yang keluar

Tingkatkan masukan cairan agar tidak terjadi

resiko kekurangan volume cairan

4. Kamis

17/10/13

10.00

Dalam 24

jam

Mengkaji skala nyeri jika klien

mengeluhkan ada nya nyeri di

bagian anggota tubuhnya

Memberikan bedrest total

terhadap klien

Membantu segala altivitas klien

mulai dari personal hygine

hingga pemberian terapi dll.

S = -

0 =

Klien terlihat ekspresinya meringis saat

bernafas


P = Lanjutkan intervensi

Konsultasikan dengan dokter terapi lanjutan

untuk mengatasi nyeri

5. Kamis

17/10/13

09.15

10.00

10.45

o Monitor tanda-tanda vital (Tekanan

darah, Suhu, Nadi dan Respirasi)

setiap 2-3 jam.

o Memberikan kompres dingin

terhadap klien karena suhu tubuh

klien hipertermi

o Monitor penurunan tingkat

kesadaran.

o Kolaborasi dengan tim medis lain

untuk pemberian obat antipiretik

dan antibiotik.

S = -

O =

Suhu tubuh klien = 39,7 oC

Klien tampak pucat dan lemah




Konsulkan ke dokter tentang peningkatan suhu tubuh

yang terjadi pada klien

HARI KEDUA PENGKAJIAN

1. Jum’at

18/10/13

09.30

10.00

11.10

Mengkaji frekuensi serta kedalaman

pernapasan dan gerakan dada

Melakukan pemeriksaan auskultasi bunyi

paru

Melakukan pembersihan sputum yang

menumpuk

Dengan Suction

Kolaborasi

Memberikan terapi Nebulizer dengan obat

combiven

S = -

0 =

RR = 36x/menit


Suara paru masih terdengar suara Ronchi (+)


P = Lanjutkan Intervensi

Teruskan lakukan pengeluaran sputum dengan suction dan

nebulizer untuk membantu membersihkan jalan nafas klien

Laporkan dengan dokter untuk terapi lanjutan

2. Jum’at

18/10/13

09.20

09.40

10.00

Mengidentifikasikan pemasangan alat

jalan nafas buatan

Memonitor respirasi dan status oksigen

Mengobservasi TTV tiap jam

S = -

O =

Klien terpasang ETT dengan kedalam 20 cm


RR = 36x/menit

SpO2 = 96 %

TD = 150/70 mmHg

Ht = 110x/menit



Pantau terus alat-alat yang terpasang di tubuh klien dan

catat setiap perubahan yang ada

3. Jum’at

18/10/13

11.00

11.10

Memantau intake cairan

Cairan yang masuk IV

RL / 12 jam

Aminofusin = 600cc

Metronidazol = 500cc

Monitor intake dan output klien

S = -

O =

Klien terlihat lemas

Klien banyak kehilangan cairan

Cairan masuk = 220

Cairan keluar = 299

Balance cairan

220-299 = - 79

Tingkat kesadaran klien semakin menurun



Pantau cairan yang masuk dan yang keluar

Tingkatkan masukan cairan agar tidak terjadi resiko

kekurangan volume cairan

4. Jum’at

18/10/13

10.00

Dalam 24

jam

Mengkaji skala nyeri jika klien

mengeluhkan ada nya nyeri di

bagian anggota tubuhnya

Memberikan bedrest total

terhadap klien

Membantu segala aktivitas

klien mulai dari personal

hygine hingga pemberian

terapi dll.

S = -

0 =

Klien terlihat ekspresinya meringis

saat bernafas



Konsultasikan dengan dokter terapi

lanjutan untuk mengatasi nyeri

5. Jum’at

18/10/13

10.00

10.30

11.00

o Monitor tanda-tanda vital (Tekanan

darah, Suhu, Nadi dan Respirasi)

setiap 2-3 jam.

o Memberikan kompres dingin

terhadap klien karena suhu tubuh

klien hipertermi

o Monitor penurunan tingkat

kesadaran.

o Kolaborasi dengan tim medis lain

untuk pemberian obat antipiretik

dan antibiotik.

S = -

O =

Suhu tubuh klien = 40 oC

Klien tampak pucat dan lemah




Konsulkan ke dokter tentang peningkatan suhu tubuh

yang terjadi pada klien

TERIMA KASIH

Documents

Seminar Kasus Igd Profesi Ners Universitas Malahayati