SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A ABDOMENULUI

Abdomenul este segmentul subdiafragmatic al trunchiului şi are formă de cilindru turtit sagital. Porţiunea superioară acoperită de coaste constituie, de fapt, segmentul toraco-abdominal, iar porţiunea inferioară, cavitatea pelvină, constituie segmentul abdomino-pelvin. În partea superioară, abdomenul este separat de cavitatea toracică prin diafragm, străbătut de hiatusul esofagian şi orificiul aortic, delimitate de pilierii diafragmei, iar în partea inferioară este închis de diafragmul pelvin al ridicătorilor anali, care îl separă de regiunea perineală.

Anatomic, abdomenului i se descriu pereţii abdominali (anterolaterali, posterior, superior şi inferior) şi un conţinut (viscere intraperitoneale, retroperitonealizate şi extraperitoneale).

Forma și dimensiunile abdomenului sunt variabile și depind de talie, vârstă, sex, starea de nutriție, tonusul musculaturii abdominale și diverse stări fiziologice sau patologice.

Abdomenul are o formă cilindrică plată antero-posterior, cu o înălțime de 33cm de la simfiza pubiană la apendicele xifoid. Aspectul tipic poate fi înlocuit, uneori, de un abdomen globulos (copii, subiecții pletorici) sau un abdomen de forma unui con inversat, tipic feminin. Statusul morfofuncțional al peretelui abdominal și al organelor interne poate defini diferite tipologii ale abdomenului: la subiecții obezi sau la cei cu ascită abdomenul are formă de batracian, în sarcina la termen abdomenul este globulos.

Explorarea clinică a abdomenului prin inspecție și palpare permite identificarea unor repere anatomice importante. Pe linia mediană anterioară xifo–pubiană identificăm scobitura subxifoidiană (foseta epigastrică), care se continuă în jos cu o denivelare (un șant) mediană, linia albă. Acest șanț este mai evident în special la persoanele cu musculatura hipertrofică. De-a lungul acestei linii găsim cicatricea ombilicală, care se prezintă la adult ca o depresiune având în centru cicatricea ombilicală, cu formă în general stelată, de 7-10 mm. În partea inferioară șanțul are tendința de a se pierde la nivelul proeminenței pubiene, unde se descrie muntele lui Venus la femeie sau penilul la bărbat.

De o parte și de alta a liniei mediane se observă, la subiecții slabi, mici şanțuri dispuse transversal care corespund inserțiilor tendinoase ale mușchilor drepți abdominali, iar lateral marginile laterale ale mușchilor drepți abdominali. Sub rebordul costal drept și stâng se găsesc șanțurile subcostale, care coboară până la nivelul mușchilor șanțurilor vertebrale. Pe părțile laterale, în afara drepților abdominali, se găsesc două proeminențe determinate de corpul muscular al mușchilor oblici, care se continuă până posterior, unde se ridică mușchii paravertebrali care formează masa musculară lombară.

În practica medicală se identifică anumite linii convenționale: linia mediană xifo-pubiană, liniile paramediane sau pararectale la nivelul marginilor laterale ale mușchilor drepți abdominali, liniile subcostale la nivelul rebordurilor, linia bi-iliacă, care unește liniile cele mai ridicate ale crestelor iliace, linia bispinoasă care unește spinele iliace anterosuperioare, linia spino-pubiană a arcadei crurale a lui Malgaigne.

Peretele antero-lateral al abdomenului, accesibil explorării clinice și chirurgicale, este format dintr-o structură musculoaponevrotică, contractilă activ și continentă, formată din mușchii drepţi abdominali, înveliți în teaca drepților pe linia mediană și mușchii lați (marele oblic, micul oblic și transversul) pe părțile laterale. Peretele posterior corespunde coloanei vertebrale și maselor musculare lombare.

Prin intersectarea liniei xifopubiene cu linia ombilicală transversă, peretele anterior poate fi divizat în patru cadrane. În fiecare cadran se proiectează organele conținute în cavitatea peritoneală:

-în cadranul superior drept - ficatul, colecistul, capul pancreasului, duodenul, rinichiul și suprarenala dreaptă, unghiul drept al colonului;

-în cadranul superior stâng - stomacul, splina, rinichiul și suprarenala stângă, corpul și coada pancreasului, unghiul stâng al colonului;

- în cadranul inferior drept - cecul cu apendicele vermiform, ovarul și anexa dreaptă;

-în cadranul inferior stâng – porțiunea inferioară a colonului descendent, sigmoidul, ovarul și anexa stângă.

Vezica urinara și uterul se proiectează median și inferior.Anatomoclinic, la nivelul peretelui anterolateral al abdomenului se descriu nouă

zone, delimitate de două linii verticale ridicate din mijlocul arcadelor crurale și de două linii orizontale, tangente la marginea inferioară a toracelui și la crestele iliace. Aceste zone sunt: hipocondrul drept, epigastru, hipocondrul stâng, flancul drept, mezogastru, flancul stâng, fosa iliacă dreaptă, hipogastru, fosa iliacă stângă. Pornind de la aceste zone, nomina anatomica stabilește următoarele regiuni anatomice: epigastrică, hipocondrul drept și stâng, suprapubiană, laterală dreaptă și stângă, inghinală dreaptă și stângă.

Anatomotopografic se descriu următoarele regiuni: sternocostopubiană, ombilicală, costoiliacă, inghinoabdominală.

Cele trei etaje (superior - toracoabdominal, mijlociu – abdominal propriu-zis și inferior – abdominopelvin) corespund celor trei compartimente intraabdominale (supramezocolic, submezocolic și abdominopelvin).

Pe peretele abdominal se pot proiecta marginile principalelor organe intraabdominale.

Marginea anterioară a ficatului este indicată de o linie oblică, ce intersectează la stânga și în sus arcul costal de la nivelul coastelor VII și VIII, în timp ce la dreapta și în jos trece la nivelul medioclavicular al coastelor IX și X.

Stomacul se proiectează pe grilajul costal stâng, are forma unei semilune – spațiul semilunar a lui Traube. Porțiunea peretelui anterior al stomacului care se proiectează direct pe peretele abdominal, descrie o zonă triunghiulară limitată la stânga de arcada costală și la dreapta de marginea antero-inferioară a ficatului, denumită triunghiul lui Labbe.

Splina, situată în spațiul supramezocolic stâng, se proiectează la nivelul regiunii inferolaterale stângi a peretelui toracic, între coastele IX și XI. Polul său superior este identificat la punctul de intersecție între linia verticală trasată la circa 5 cm posterior

medioaxilar și coasta a IX-a, în timp ce polul inferior este identificat la punctul de intersecție între linia medioclaviculară și spațiul intercostal X-XI.

Peretele anterolateral prezintă o serie de puncte slabe în zone anatomice precise, care în anumite condiții favorizante permit apariția herniilor abdominale. Traumatismele accidentale și operatorii pot modifica rezistența peretelui anterolateral schimbând raportul dintre presiunea intraabdominale și rezistența intraparietală, ceea ce duce la apariția eventrațiilor și eviscerațiilor.

Punctele slabe ale peretelui abdominal se găsesc în anumite zone topografice:- regiunea liniei albe în zona supraombilicală, unde putem întâlni herniile liniei

albe, în general de mici dimensiuni, exteriorizate prin orificiile vaselor și nervilor intercostali, la nivelul intersecțiilor liniilor albe și diastazisul mușchilor drepți abdominali;

- regiunea ombilicală, unde apar herniile ombilicale și paraombilicale;- regiunea inghino-abdominală, care conține traiectul inghinal, prin care trece, la

bărbat, cordonul spermatic din abdomen spre burse, iar la femeie, ligamentul rotund din abdomen spre labiile mari; conține în profunzime trei fosete – inghinală externă (în afara arterei epigastrice, pe unde se angajează, la nivelul orificiului inghinal profund, herniile inghinale oblice externe), inghinală mijlocie (între artera epigastrică și cordonul arterei ombilicale, pe unde se formează herniile directe) și foseta inghinală internă (situată între uraca și cordonul arterei inghinale, pe unde apar, foarte rar, herniile inghinale interne);

- zona triunghiului J. L. Petit, delimitat de marele dorsal, marele oblic și creasta iliacă, prin care se pot dezvolta hernii lombare, rare;

- patrulaterul lui Grynfelt sau tetragonul lui Krause, delimitat de coasta a XII-a, masa sacrolombară, micul dințat posteroinferior și micul oblic, prin care apar hernii lombare.

Mai există și alte zone, în afara peretelui anterolateral al abdomenului, prin care se pot forma hernii rare, de obicei mici, care trec adesea neobservate la examenul clinic: regiunea triunghiului Scarpa, sub arcada crurală, pentru herniile crurale, regiunea obturatorie pentru herniile cu același nume, regiunea perineală pentru herniile perineale și regiunea fesieră pentru herniile ischiatice.

Cercetarea sistematică a acestor zone slabe la explorarea abdomenului este obligatorie în toate cazurile și, mai ales, în fața unui tablou ocluziv, care poate fi provocat de o hernie strangulată de mici dimensiuni.

Examenul abdomenului, care se face în cadrul examenului general sau examenului local, apelează la metodele clasice ale examenului clinic: inspecție, palpare, percuție și auscultație.

Inspecția oferă date privind aspectul pielii, grosimea peretelui abdominal, participarea la mișcările respiratorii, prezența mișcărilor peristaltice etc. Inspecția apreciază grosimea paniculului adipos (gradul de obezitate), modificările de volum. Absența mișcărilor respiratorii ale peretelui abdominal este un posibil semn de peritonită. Aspectul pielii ne poate arăta prezența vergeturilor, a cicatricilor postoperatorii sau posttraumatice, a colorației icterice. Evidențierea unei rețele venoase subcutanate abdominale, care se continuă cu venele de la rădăcina coapsei sau cu venele superficiale toracice denotă o circulației colaterală de tip porto-cav sau cavo-cav. Prezența undelor

peristaltice la nivelul peretelui abdominal indică un obstacol digestiv înalt, piloro-duodenal (semnul Kussmaul în stenoza pilorică) sau ileocolic, în ocluzia intestinală mecanică.

Palparea se face în decubit dorsal, cu trunchiul ușor ridicat și coapsele flectate, executându-se cu mâna a plat, sistematizat, blând, dar insistând, începând din zona cea mai îndepărtată de cea dureroasă. Palparea apreciază grosimea țesutului celular subcutanat în zona subombilicală (pliul cutanat), tonicitatea peretelui abdominal, prezența unor procese inflamatorii (omfalite), tumori cutanate sau subcutanate (lipoame, fibroame, chisturi sebacee).

Prin palpare se vor controla cu atenție zonele herniare, începând cu cele epigastrice, ombilicale, inghinale, lombare și, mai ales, femurale. De asemenea, palparea evidențiază existența unor puncte sau zone dureroase, care orienteaza diagnosticul topografic de organ sau chiar diagnosticul etiologic. Punctele dureroase abdominale sunt: punctul xifoidian, punctul epigastric, punctul solar, punctul ombilical (de sus în jos pe linia xifo-ombilicală), punctul cistic (sub vârful coastei a X-a), punctul duodenal (sub precedentul), punctul pancreatic (situat pe linia ombilico-veziculară, mai aproape de ombilic), punctele apendiculare Morris (unde linia spino-ombilicală intersectează marginea laterală a dreptului), MacBurney (la unirea 1/3 externă cu 2/3 interne ale liniei spino-ombilicale), Lanz (la unirea 1/3 dreaptă cu 2/3 stângi ale liniei bispinale) și Sonnenburg (la unirea liniei bispinale cu marginea dreptului), punctele pancreatice Mallet-Guy (sub vârful coastei a X-a stângi) și Mayo-Robson (costovertebral stâng), punctul ovarian (deasupra mijlocului arcadei crurale), punctul uterin (suprapubian).

Sunt descrise și zone dureroase abdominale: triunghiul Iacobovici, delimitat de linia bispinală, spino-ombilicală și marginea laterală a mușchiului drept de partea dreaptă (apendicita acută), zona pancreatico-coledociană a lui Chauffard, juxtaombilicală, delimitată de zona xifo-ombilicală și linia ombilico-veziculară.

Tot la palpare se practică manevra Murphy, care este pozitivă în bolile veziculei biliare și care constă în durere provocată de palparea în hipocondrul drept, sub punctul cistic, cu insinuarea degetelor palpatoare sub rebordul costal când bolnavul inspiră profund.

În leziunile inflamatorii apendiculare s-au descris manevre care provoacă durere: manevra Blumberg (compresiunea lentă și profundă a peretelui abdominal, urmată de decompresiunea bruscă provoacă durere în fosa iliacă dreaptă), manevra Rowsing (apariția durerii în fosa iliacă dreaptă prin palparea profundă a fosei iliace stângi, prin distensia cecului după migrarea aerului din colon din stânga în dreapta), manevra Lapinski-Javorski (compresiunea prin palpare a zonei ceco-apendiculare în timp ce bolnavul ridică membrul inferior drept cu gamba în extensie – contracția psoasului).

Palparea abdomenului poate descoperi un semn fizic foarte important, patognomonic pentru peritonita acută – contractura musculară. Aceasta se percepe la palpare, care se realizează cu mâna a plat, începând cu zonele cele mai îndepărtate ale contracturii inițiale, ca o stare de tensiune – rigiditate musculară, permanentă, involuntară și rezistentă, așa-zisul abdomen de lemn. Ea este determinată de iritația continuă a musculaturii abdominale de către procesul inflamator peritoneal, care face ca peretele să

nu participe la mișcările respiratorii. Punctul de plecare al contracturii abdominale indică sediul și cauza leziunii care a determinat peritonita acută generalizată secundară: fosa iliacă dreaptă – apendicită acută perforată, epigastru – ulcer gastric sau duodenal perforat, hipocondrul drept – colecistită acută gangrenoasă perforată; apoi contractura se generalizează urmând drumul parcurs de lichidele patologice care se răspândesc în marea cavitate peritoneală. După 24 de ore, contractura poate să dispară prin oboseala musculară, lăsând locul unui meteorism care traduce o stare avansată a peritonitei. Contractura poate lipsi la vârstnicii tarați, cu perete flasc aton. Contractura musculară adevărată semnează prezența peritonitei si impune tratament chirurgical în urgență.

Palparea poate înregistra și apărarea musculară, care constă într-o stare de încordare musculară, care apare în momentul palpării, care poate fi învinsă de o palpare blândă, în sensul că bolnavul se apără în momentul examinării. Apărarea musculară traduce o iritație peritoneală determinată de prezența sângelui în peritoneu, de revărsatul pancreatic din peritonita acută, de un proces preproliferativ. Sunt descrise și false contracturi, care apar în sindroame pseudoperitoneale, întâlnite în traumatismele vertebromedulare, pneumonii și pleurezii bazale, colici renale, rupturi ale mușchilor abdominali.

Percuția este o metodă de explorare simplă, care poate oferi informații importante chirurgului. La percuția în hipocondrul drept se înregistrează matitatea hepatică, care poate să dispară în cazul unui pneumoperitoneu masiv determinat de un ulcer gastric sau duodenal perforat sau o altă perforație digestivă (intestin subțire, colon). Dispariția matității prehepatice, tradusă radiologic de prezența pneumoperitoneului, alături de contractură și antecedentele ulceroase, sugerează diagnosticul de ulcer peptic perforat.

Timpanismul abdominal se întâlnește în ocluzia intestinală mecanică, alături de durerile colicative, oprirea tranzitului pentru gaze și materii fecale, meteorism.

Matitatea deplasabilă pe flancuri și semnul valului (percuția cu degetele într-un flanc și perceperea undei transmise în flancul opus atunci când un ajutor ţine mâna cu marginea cubitală pe linia mediană) arată prezența lichidului liber în cavitatea peritoneală (ascită).

Vezica urinară în retenție sau prezența unui chist ovarian voluminos se traduce printr-o zonă de matitate cu limita superioară curbă, convexă în sus, ceea ce o diferențiază de ascită.

Auscultația abdomenului poate înregistra prezența zgomotelor hidroaerice, date de hiperperistaltismul intestinal din ocluzia intestinală mecanică. Auscultația poate descoperi diferite sufluri vasculare în aria abdominală.

Examenul clinic clasic trebuie completat obligatoriu cu tușeul rectal și tușeul vaginal, care oferă date despre patologia organelor genitale interne la femeie, a anusului și a rectului inferior. Tușeul rectal sau vaginal poate identifica țipătul Douglas-ului (durere și împăstare a fundului de sac peritoneal), prezența sângelui intraperitoneal (semnul lui Proust) sau prezența unui abces localizat la acest nivel. În caz de invaginație intestinală, la tușeul rectal se observă prezența sângelui pe deget.

Datele oferite de examenul clinic sunt completate de explorările de laborator indicate de observaţiile clinice și, mai ales, de explorările endoscopice și imagistice

(radiografie abdominală simplă, ecografie, CT, IRM). În cazuri speciale, se poate apela la puncție abdominală diagnostică sau laparoscopie exploratorie.

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICALÎn practica medicală, cele mai importante aspecte de semiologie sunt cele legate de

abdomenul acut chirurgical. În noţiunea de abdomen acut chirurgical sunt incluse toate sindroamele

abdominale acute din care bolnavul poate fi salvat numai prin intervenţia chirurgicală, efectuată în timp util. Timpul util, în cazul urgenţelor chirurgicale, variază de la o afecţiune la alta, de cele mai multe ori fiind vorba de intervale de câteva ore.

Aspectul cel mai important asupra căruia trebuie insistat este potenţialul letal al abdomenului acut. Decesul, în cazurile de abdomen acut, survine din cauza sepsisului, hemoragiei sau a a tulburărilor echilibrului hidroelectrolitic. Practic, trimiterea la spital şi internarea tuturor pacienţilor care se prezintă la medicul de familie cu dureri abdominale ar fi exagerată. De aici, necesitatea unor criterii de triere a cazurilor. Sunt șase situaţii care impun internarea rapidă în spital: traumatismele abdominale, şocul, dezechilibrele hidroelectrolitice (inclusiv hemoragiile interne), ocluzia, peritonita şi pacienții la care simptomatologia abdominală persistă. Orice simptom abdominal inexplicabil care nu se remite într-un interval de 24 de ore, între două consultaţii succesive, se va interna. Uneori este greu de stabilit diagnosticul propriu-zis, dar dacă simptomatologia creează bănuiala unei afecţiuni abdominale acute chirurgicale este mai prudent să internăm bolnavul în spital, decât să îl temporizăm cu preţul unei posibile evoluţii grave.

Diagnosticul clinic de abdomen acut se pune pe baza datelor din anamneză, pe examenul clinic ordonat, metodic şi complet al abdomenului şi pe baza unui raţionament clinic corect.

ISTORICUL trebuie, alături de examenul fizic, să orienteze asupra diagnosticului şi a explorărilor paraclinice necesare.

Durerea este simptomul cardinal în abdomenul acut chirurgical. Deşi este comună tuturor sindroamelor abdominale acute, nu are manifestare identică.

Este important să se precizeze:- originea (cauza) - durerea poate pleca de la organele parenchimatoase, musculo-

cavitare sau de la peritoneu; cea cu originea din organele parenchimatoase (generată prin distensia capsulei) este surdă, de mică intensitate şi rar iradiază; durerea de la organele musculocavitare şi peritoneu (produsă prin presiune, torsiune, întindere, distensie, contracţii susţinute ale musculaturii netede, noxe chimice, toxine endogene, ischemie, infiltrat inflamator) este puternică şi se intensifică la mişcare, modificări de poziţie, tuse.

- localizarea - din cauza unei inervaţii senzitive duble, parietale şi viscerale, durerea abdominală este dificil de localizat; durerea viscerală, condusă de fibrele C aferente spinale este proiectată prin cordoanele vegetative, ceea ce conduce la o percepţie difuză şi iradiată a acesteia; durerea parietală este mai precis localizată, fiind condusă prin fibre somatice.

- modul de debut şi evoluţia desemnează, de obicei, severitatea afecţiunii, debutul acut şi evoluţia rapidă fiind caractere de gravitate (colecistita acută, pancreatita acută, ocluzia prin strangulare, infarctul intestinal); durerea poate avea un debut insidios şi o evoluţie lent progresivă sau staţionară (apendicită acută retrocecală, perforaţiile acoperite).

- caracterul - durerea staţionară este cea mai frecventă. Durerea acută, superficială, dată de iritaţia peritoneală este tipică pentru ulcerul sau apendicita perforată. Durerea constrictivă, colicativă, din ocluzia intestinală, este intermitentă, vagă, profund situată şi de intensitate crescândă; faţă de durerea neliniştitoare, dar suportabilă, din ocluzia intestinală, cea dată de obstrucţia căilor biliare sau ureterului, devine rapid intensă şi insuportabilă. Cea intermitentă apare sub forma unor crampe dureroase, care se remit spontan şi reapar la intervale mai mici sau mai mari de timp, contribuind la creşterea stării de anxietate a bolnavului. Acest tip de durere, caracteristică ocluziei, este însoţită de accentuarea peristalticii, uneori perceptibilă la peretele abdominal. Pentru acest tip de durere se foloseşte termenul de colică, utilizat prin extensie şi la alte dureri de mare intensitate, chiar dacă acestea nu au caracter intermitent (în special la colica de tip biliar). Durerea lancinantă, din ulcerul perforat, durerea sub formă de junghi, care opreşte respiraţia, din infarctul de mezenter şi pancreatită acută, durerea sub formă de arsură, din ruptura de anevrism de aortă, rămân ca descrieri clasice. Durerea colicativă cedează, în mod obişnuit, la antispastice şi analgezice. Durerea ischemică, din strangularea intestinală sau tromboza mezenterică este calmată doar puţin, chiar şi de opiacee. Uneori, durerea este înlocuită de o senzaţie de plenitudine abdominală, care pare că s-ar remite cu mişcările intestinale. Această senzaţie (semnul opririi gazelor) este dată de ileusul reflex indus de procesul inflamator.

Durerea constantă este continuă sau poate fi combinată cu pusee de dureri colicative. Este caracteristică peritonitelor şi ocluziilor prin strangulare şi reprezintă un factor de gravitate mai important decât durerea colicativă.

Manifestările gastrointestinale sunt orientative pentru afectarea digestivă. Simptomele gastroduodenale (inapetenţă, grețuri, vărsături, pirozis, regurgitaţii, hematemeză), ca şi cele intestinale (distensie abdominală) sau colonice (oprirea tranzitului, diaree, melenă, hematochezia, eliminările de mucus în scaun) vor fi interpretate în context clinic.

Vărsătura este un simptom important în pancreatita acută şi ocluzia intestinală. În general, în abdomenul acut chirurgical, durerea precede vărsătura; în abdomenul acut medical este întâlnit fenomenul invers.

Absenţa tranzitului pentru materii şi gaze sugerează ocluzia intestinală, dacă se asociază cu durerea, vărsătura şi distensia abdominală progresivă.

Simptomele urinare (durere lombară, iradiată în organele genitale externe, hematuria, disuria, polakiuria) orientează diagnosticul spre aparatul urinar.

Sfera genitală reprezintă de foarte multe ori o capcană de diagnostic, fie din cauză că nu este suficient de corect examinată, fie pentru că este pierdută din vedere. Mai ales la femeie, este foarte important să se facă un examen genital riguros, în contextul existenţei unei dureri pelvine. Durerea testiculară impune examenul conţinutului scrotal.

Anamneza poate oferi şi alte date: terapie medicamentoasă recentă (anticoagulante, corticosteroizi, aspirină, contraceptive orale), antecedente personale chirurgicale, relevante pentru diagnostic.

Examenul fizic general oferă date privind gravitatea situaţiei clinice. Manifestările sistemice însoţesc tulburările rapid progresive sau avansate, asociate abdomenului acut. Febra este caracteristică stărilor inflamatorii (colecistita acută, apendicita acută).

Examenul abdomenului este capital pentru diagnostic. INSPECŢIA abdomenului va avea în vedere dimensiunile, mişcările respiratorii,

prezenţa cicatricelor, marca traumatică. Un abdomen destins, cu perete în tensiune şi cu o cicatrice chirurgicală veche sugerează ocluzia intestinală. Un abdomen contractat, în poziţie antalgică, care nu participă la mişcările repiratorii indică o perforaţie ulceroasă. Peristaltica vizibilă este întâlnită la bolnavii slabi, cu ocluzie intestinală.

Tusea provocată accentuează durerea, prin mobilizarea peretelui faţă de viscere și indică sediul iniţial al iritaţiei peritoneale. Spre deosebire de durerea parietală, din peritonită, durerea viscerală poate fi agravată de inspirul profund.

PALPAREA abdomenului se face cu pacientul în decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, într-o poziţie confortabilă. Apărarea musculară este sesizată prin plasarea ambelor mâini pe muşchii drepţi abdominali şi deprimarea lor uşoară şi treptată. Apărarea adevărată persistă pe tot parcursul respiraţiei şi traduce inflamaţia peritoneului.

Contractura, care însoţeşte peritonita, este cea mai importantă constatare la pacientul cu abdomen acut. Aceasta este prezentă în absenţa manevrelor palpatorii şi este invincibilă în cursul acestora. Extensia şi intensitatea ei pot fi apreciate prin palpare, care începe din zona diametral opusă celei dureroase. Contractura este bine delimitată în colecisitita acută şi apendicita acută, și este generalizată în peritonita acută generalizată.

Hiperestezia cutanată poate însoţi durerea, contractura sau apărarea în sindromul de iritaţie peritoneală.

Palparea unei mase abdominale poate fi orientativă pentru diagnosticarea unui plastron vezicular sau apendicular, flegmon pancreatic, anevrism aortic, budin de invaginaţie, chist de ovar torsionat. Palparea orificiilor herniare este importantă şi nu trebuie omisă.

PERCUŢIA poate genera reacţie de apărare la perete (iritaţia peritoneală). Aerul liber, acumulat sub diafragm în perforaţiile viscerelor cavitare, şterge matitatea hepatică. Timpanismul în apropierea liniei mediane, pe un abdomen destins, sugerează aerul sechestrat într-o ansă intestinală în ocluzie. Lichidul din cavitatea peritoneală poate fi pus în evidenţă prin semnul matităţii deplasabile pe flancuri.

AUSCULTAŢIA abdomenului înregistrează zgomotele peristalticii intestinale, fapt ce sugerează ocluzia intestinală. Un abdomen silenţios semnifică o peritonită difuză sau un ileus dinamic.

TUŞEUL RECTAL poate evidenţia melena, o tumoră palpabilă în rect sau vârful unei invaginaţii care proemină, sensibilitate uterină sau anexială, sensibilitate înaltă în fosa iliacă dreaptă (care sugerează apendicita acută) şi sensibilitate în fundul de sac al lui Douglas (punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale).

TUŞEUL VAGINAL are o valoare deosebită pentru diferenţierea afecţiunilor inflamatorii pelvine acute (care nu necesită intervenţie chirurgicală) şi apendicita acută.

Istoricul şi examenul fizic pun diagnosticul de abdomen acut în 2/3 din cazuri. Explorările paraclinice sunt necesare pentru a diferenţia abdomenul acut chirurgical de cel medical, stabilirea riscului anestezico-chirurgical, îngrijirea pre- şi postoperatorie. Rezultatele explorărilor paraclinice vor fi interpretate în contextul clinic al fiecărui caz.

Trebuie recoltată şi expediată imediat o probă de sânge pentru efectuarea hemoleucogramei, ureei, creatininei şi electroliţilor. Se vor mai doza amilazele serice, lipaza (la pacienţii suspectaţi de pancreatită şi în toate cazurile cu dureri abdominale inexplicabile). Timpii de coagulare sunt importanţi în cazurile de abdomen acut chirurgical. Gazometria arterială se va efectua la pacienţii cu peritonită, pancreatită, infarct de mezenter. La pacienţii cu suspiciune de afectare hepato-biliară se vor face probele funcţionale hepatice: bilirubina serică, fosfataza alcalină, TGO, TGP etc. Examenul de urină (densitate, pH) poate oferi date utile: hematuria confirmă o colică renală, dozarea albuminei, bilirubinei, glucozei şi corpilor cetonici poate releva o cauză medicală de abdomen acut.

Explorările imagistice. Radiografia toracică poata arăta prezenţa afecţiunilor supradiafgragmatice, care pot mima un abdomen acut (pleurezie bazală, pneumonie) sau poate atrage atenţia asupra unui proces inflamator subfrenic (un hemidiafragm ridicat sau imobil sau o reacţie pleurală). Examenul radiologic abdominal pe gol se face în decubit şi în ortostatism. Se vor cerceta conţinutul gazos al viscerelor cavitare, aerul liber prezent sub diafragm, în arborele biliar, contururile organelor parenchimatoase, densităţi radioopace.

Explorarea cu index opac hidrosolubil (gastrografin) poate evidenţia o perforaţie digestivă înaltă. Dacă nu sunt semne de perforaţie, clisma baritată va arăta sediul obstrucţiei colonice, în ocluzia joasă, sau chiar va reduce un volvulus de colon sigmoid sau o invaginaţie.

Ecografia este foarte utilă în diagnostic. Poate pune diagnosticul în colecistitele acute, pancreatita acută, abcese hepatice sau intraabdominale.

Tomografia axială computerizată (CT) este folosită în leziunile pancreatice retroperitoneale şi în procesele expansive intraabdominale.

Se mai utilizează puncţia-lavaj peritoneală pentru evidenţierea revărsatului intraperitoneal hematic sau digestiv. Laparoscopia este una din cele mai precise metode de diagnostic în urgenţă şi, pentru unele afecţiuni, constituie şi o metodă terapeutică.

DIAGNOSTICUL POZITIV în sindroamele abdomenului acut chirurgical se pune pe următoarele semne de importanţă capitală:

- În peritonită semnele sunt durerea şi contractura. Contractura musculară este semnul patognomonic, care impune intervenţia chirurgicală. Se mai asociază imobilitatea abdomenului cu mişcările respiratorii, hiperestezia cutanată la palparea superficială, liniştea abdominală la ausculaţie (paralizia musculaturii intestinale sub seroasa inflamată).

- Pentru sindromul ocluziv reperele de diagnostic sunt durerea abdominală şi oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze. Se mai asociază vărsături, meteorism

abdominal şi zgomote intestinale hidroaerice (mai ales în fazele incipiente ale ocluziei mecanice).

- Hemoragia, internă sau internă exteriorizată, se caracterizează prin durere şi semne de şoc hemoragic, cu anemie acută. Pacientul este palid, neliniştit, tahicardic are hipotensiune, lipotimie, sete intensă şi persistentă, transpiraţii, extermităţi reci.

- Sindromul de torsiune de organ grupează semne de ocluzie, hemoragie şi perforaţie. Starea generală poate fi afectată, imitând şocul hemoragic, cu tahicardie, hipotensiune, paloare. Abdomenul, uşor balonat, este urmarea unui ileus reflex care însoţeşte, de regulă, torsiunea. Examenul obiectiv evidenţiază tumefacţia formată de organul torsionat, uneori vizibilă la inspecţie, dar, mai ales, palpabilă prin tuşeul vaginal sau rectal.

- Sindromul abdominal supraacut înglobează pancreatita acută şi infarctele viscerale şi se caracterizează prin durere şi şoc, cu tendinţă la decompensare. Debutează brutal, are evoluţie dramatică, însoţită o marcată insuficienţă cardio-respiratorie.

Se observă că durerea este simptomul comun la care se asociază un semn caracteristic pentru fiecare sindrom.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIALÎn funcţie de caracteristicile şi sediul durerii se poate face o diferențiere între

variatele afecţiuni care pot genera un abdomen acut chirurgical.DUREREA LOCALIZATĂ, CONTINUĂ, FĂRĂ SEMNE INFLAMATORIILocalizare:- hipocondrul drept (iradiază în dreapta, posterior, umăr drept) sugerează colica

biliară;- epigastru (iradiază posterior), antecedente ulceroase orientează spre un ulcer-

criză;- abdomenul superior, foarte puternică (iradiază în bară sub rebord şi în lomba

stângă), antecedente de masă copioasă şi consum de alcool, vărsături traduc o pancreatită acută edematoasă;

Fiecare dintre aceste afecţiuni poate evolua spre abdomen acut chirurgical.DUREREA LOCALIZATĂ, CONTINUĂ ŞI SEMNE INFLAMATORII

(febră cu/fără frison, tahicardie, leucocitoză)Localizare:- fosa iliacă dreaptă, însoţită de greţuri, vărsături, apărare musculară, leucocitoză

pune diagnosticul de apendicită acută; durerea poate avea, ca şi apendicele, localizare atipică (hipocondrul drept, pelvis, abdomenul mijlociu, retrocecal), şi mimează, respectiv, colecistita acută, afecţiuni genitale, ocluzia intestinală, psoita, afecţiuni renale;

- abdomenul superior drept- dacă predomină semnele locale este, cel mai adesea, o colecistiă acută;- dacă predomină semnele generale (febră peste 39◦C, frison, tulburări de conştienţă), este, mai probabil, o angiocolită acută;

- fosa iliacă stângă, însoţită de semne septice, la un bolnav vârstnic, cu tulburări de tranzit semnifică o diverticulită sigmoidiană (atenţie la cancer de colon stâng).

DUREREA CONTINUĂ, DIFUZĂ ŞI CONTRACTURA sugerează o peritonită acută generalizată, primitivă sau secundară.

Sediul iniţial al durerii şi locul de maximă intensitate orientează asupra etiologiei:

- epigastru (plus anamneză de ulcer şi pneumoperitoneu), cauza este un ulcer perforat; se va avea în vedere diagnosticul diferenţial cu peritonita biliară şi cancerul gastric perforat;

- fosa iliacă dreaptă, posibilă apendicita acută perforată; se va face diagnosticul diferenţial cu perforaţiile de ileon, piosalpinx, diverticul Meckel şi ulcerul perforat;

- hipogastru, de la o peritonită de origine genitală (femeie, antecedente, examen genital pozitiv);

În cazurile cu semne de peritonită şi debut insidios, la care semnele generale sunt grave de la început, iar puncţia peritoneală aduce un puroi monomicrobian se va suspecta o peritonită primitivă, care nu necesită terapie chirurgicală.

Pot exista şi cazuri de peritonită localizată, în care debutul este brutal, cu durere importantă care se ameliorează ulterior, persistând doar o stare febrilă sau subfebrilă, durere locală şi leucocitoză marcată.

DUREREA INTERMITENTĂ, COLICATIVĂ, FĂRĂ CONTRACTURĂPrezenţa meteorismului şi a peristalticii evidente la perete, oprirea tranzitului

pentru gaze şi materii fecale înseamnă ocluzie.Precizarea sediului:- dureri, vărsături, oprirea tranzitului, meteorism, peristaltică orientează spre

un obstacol pe intestinul subţire;- oprirea tranzitului, meteorism, dureri, vărsături sugerează o ocluzie pe colon;Nu constituie abdomen acut chirurgical colica renală (caracter specific) şi

enterocolita acută (dureri colicative, vărsături, diaree, febră).DUREREA ATROCE, CONTINUĂ, STARE GENERALĂ ALTERATĂ,

TENDINŢĂ LA ŞOCAntecedentele alimentare (masă copioasă), durerea în bară şi creşterea marcată

a amilazelor conduc diagnosticul spre pancreatită acută.Prezenţa scaunelor melenice şi a unei afecţiuni cardiovasculare cu potenţial

emboligen semnifică un infarct de mezenter.Din cauza distribuţiei specifice a terminaţiilor nervoase receptoare şi a iradierii

durerii, unele stări patologice extraabdominale dau manifestări dureroase în regiunea abdominală. Cunoaşterea lor ajută la diferenţierea abdomenului acut chirurgical de FALSUL ABDOMEN ACUT, în care intervenţia chirurgicală este inutilă sau chiar periculoasă:

- afecţiunile respiratorii acute cu localizare bazală (pleurezia, pneumonia) dau dureri iradiate în abdomen, de aceea este necesar ca în prezenţa unor dureri abdominale superioare să nu neglijăm patologia pulmonară (sugerată de cianoză, respiraţie cu participarea muşchilor accesorii, fremătul aripilor nasului); diagnosticul se clarifică radiologic;

- ischemia cardiacă poate da dureri cu iradiere abdominală (atipice); prezenţa tulburărilor de ritm cardiac şi a cianozei periorale, modificările tensiunii arteriale, dispneea orienteaza diagnosticul. Electrocardiograma este foarte utilă. Pericardita acută, embolia pulmonară pot mima uneori un abdomen acut.

- traumatismele coloanei vertebrale pot da dureri cu localizare abdominală şi chiar falsă contractură, fapt care trebuie avut în vedere în evaluarea pacientului traumatic.

Există o serie de afecţiuni medicale care dau manifestări de abdomen acut: purpura Schonlein-Henoch, intoxicaţia cu plumb, mercur, arsen sau stricnină, porfiria acută, tabesul, coma diabetică, herpesul zoster, hemocromatoza).

FORME CLINICO-TOPOGRAFICESINDROMUL DUREROS DE FOSĂ ILIACĂ DREAPTĂDiagnosticul de apendicită acută este stabilit în prezenţa apărării sau a

contracturii în fosa iliacă dreaptă.Ocluzia pe bridă este suspicionată dacă se asociază durere, meteorism, oprirea

tranzitului, cicatricea abdominală şi nivele hidroaerice pe radiografia abdominalaă pe gol.Volvulusul de colon drept se stabileşte pe baza semnelor clinice de ocluzie joasă,

la care se adaugă absenţa cecului în fosa iliacă dreaptă, nivel hidroaeric transversal la radiografia abdominală pe gol.

Cancerul ocluziv de colon este bănuit în prezenţa masei palpabile în fosa iliacă dreaptă şi a tulburărilor de tranzit.

MAI RARSarcina extrauterină ruptă este sugerată de prezenţa semnelor de sarcină şi a

metroragiilor. La tuşeul vaginal se evidenţiază o masă laterouterină şi ţipătul Douglasului. Ecografia poate confirma diagnosticul.

Torsiunea chistului de ovar este sugerată de durerea abdominală şi tumora palpabilă şi este confirmată ecografic.

În aceste afecțiuni se recomandă tratamentul chirurgical în primele 12 ore:SINDROMUL DUREROS DE FOSĂ ILIACĂ STÂNGĂCancerul de colon ocluziv este diagnosticat când se asociază oprirea tranzitului

pentru materii şi gaze şi prezenţa nivelelor hidroaerice la radiografia pe gol.Sigmoidita perforată este sugerată de sindromul septic şi apărarea în fosa iliacă

stângă.Volvulusul de colon sigmoid este bănuit la vârstnici, cu meteorism localizat,

prezenţa unui nivel hidro-aeric la radiografia pe gol şi imaginile ecografice. Diagnosticul de ocluzie pe bridă este sugerat de prezenţa cicatricei abdominale, a

durerii şi de oprirea tranzitului pentru materii şi gaze şi este confirmat de evidenţierea nivelurilor hidroaerice la examenul radiologic abdominal pe gol.

Diagnosticul de sarcină extrauterină ruptă este dat de metroragiile descrise de pacientă şi de palparea unei mase laterouterine, la care se adaugă aspectul ecografic.

În aceste afecțiuni se recomandă tratamentul chirurgical în primele 12 ore.SINDROMUL DUREROS DE ABDOMEN SUPERIORÎn ulcerul peptic perforat, diagnosticul se stabileşte pe antecedentele ulceroase,

contractura abdominală şi imaginea radiologică de pneumoperitoneu.

Colecistita acută gangrenoasă asociază apărarea locală în hipocondrul drept, aspectul ecografic, febră şi leucocitoză.

În volvulusul de intestin subţire, diagnosticul se pune pe prezenţa cicatricelor abdominale, durerii şi a imaginii radiologice de nivele hidroaerice.

Diagnosticul în infarctul de mezenter se bazează pe anamneză (antecedente cardiace sau tromboflebitice), prezenţa durerilor de mare intensitate, a stării de şoc şi pe absenţa semnelor la examenul fizic.

În aceste afecțiuni se recomandă tratamentul chirurgical în primele 12 ore.Pancreatita acută este sugerată de antecedentele litiazice veziculare, consumul de

alcool, starea de şoc, apărarea epigastrică, creşterea amilazelor, hipocalcemie, aspectele de la radiografia toracică şi abdominală pe gol, ecografia şi CT.

MAI RARÎn apendicita acută mezoceliacă, diagnosticul se pune deseori clinic, în prezenţa

durerilor şi a apărării în fosa iliacă dreaptă, însoţite sau nu de sindrom septic.Anevrismul disecant de aortă este sugerat de hipertensiunea arterială severă,

durere şi examenele imagistice (ecografia şi angiografia).Pentru diagnosticul de ruptura de splină în doi timpi, trebuie să existe

antecedente traumatice, semne de hemoperitoneu, descrierea ecografică.MULTIPLELE AFECŢIUNI CHIRURGICALE CARE POT DETERMINA

UN ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL sunt grupate clasic în cinci sindroame: peritoneal, ocluziv, hemoragic, supraacut şi torsiunea de organ.

I. SINDROMUL DE IRITAŢIE PERITONEALĂ este cel mai frecvent şi este cauzat de inflamaţia şi iritaţia seroasei peritoneale, determinate de un număr important de afecţiuni chirurgicale abdominale acute. Peritonitele acute se împart în:

- primitive - prin infecţia peritoneală cu pneumococ, streptococ, enterococ etc., pe cale sanguină; sunt rar întâlnite;

- secundare - mai frecvente, cu origine diversă:- ruptura sau perforaţia unui viscer cavitar abdominal; sunt cele mai frecvente;- difuziune transparietală a unei inflamaţii a viscerelor intraabdominale sau a ţesutului celular subperitoneal;- ruptura intraperitoneală a unor colecţii supurate;- efracţia traumatică sau operatorie a peretelui abdominal.

Peritonitele pot fi difuze sau localizate (fie de la început prin aderenţe anterioare, fie prin închistarea ulterioară a unei peritonite generalizate).

Peritonitele acute secundare sunt generate, în ordinea frecvenţei, de perforaţii ale apendicelui, stomacului, veziculei biliare, colonului, intestinului subţire.

APENDICITA ACUTĂEste cea mai frecventă afecţiune chirurgicală a abdomenului. Se întâlneşte la toate

vârstele, cu o incidenţă mai mare în a doua şi a treia decadă. Afectează în egală măsură ambele sexe, dar mai puțin frecventă la bărbat.

În majoritatea cazurilor se descrie obstrucţia lumenului apendicular, aceasta fiind principala cauză a bolii. Uneori, se formează aderenţe de fibrină între organele vecine, realizând un baraj în jurul apendicelui inflamat – plastron (bloc apendicular).

Evoluţia anatomo-patologică a leziunilor poate urma trei faze:- congestie (apendicită acută catarală);- microabcese parietale (apendicită acută flegmonoasă) care pot conflua şi se pot

deschide în lumen (empiem apendicular);- procesul inflamator determină tromboza arterială cu necroză parietală

(apendicită acută gangrenoasă), care poate fi urmată de perforaţie în marea cavitate peritoneală, generând peritonita acută generalizată într-un timp sau peritonita acută localizată (plastron – abces – peritonită acută generalizată în doi şi trei timpi).

Apendicita acută are manifestări clinice foarte variate, putând, practic, mima orice afecţiune acută dureroasă abdominală. Durerea, ca simptom de bază al bolii, debutează ca o jenă în epigastru, însoţită de greaţă, anorexie. După 6–24 ore durerea se mută în fosa iliacă dreaptă, devenind mai precisă ca localizare şi cu disconfort la mers şi la tuse, cu sau fără vărsături. Examinarea pacientului în aceast stadiu arată sensibilitate dureroasă la tuse în fosa iliacă dreaptă, însoţită de apărare la palparea regiunii. Poate apare febra.

Paraclinic, leucograma arată, în peste 90% din cazuri, leucocitoză (10.000/mmc), cu neutrofilie de peste 75%. Uneori leucocitoza poate depăşi 15.000/mmc. Examenul de urină este, în cele mai multe cazuri, normal, dar acesta poate fi modificat (de la leucocite sau hematii până la hematuria patentă în apendicitele retrocecale sau pelvine). Ecografia aduce date importante pentru diagnosticul abcesului apendicular, a peritonitei (lichid liber). Laparoscopia poate preciza diagnosticul și realiza apendicectomia.

Diagnosticul pozitiv este dat de triada Dieulafoy (durere spontană, apărare musculară şi hiperestezie cutanată în fosa iliacă dreaptă), la care se adaugă febra şi leucocitoza.

În principiu, diagnosticul diferenţial se face cu:- afecţiuni chirurgicale abdominale (ulcer perforat, colecistita acută, adenita

mezenterică, diverticulita Meckel, pancreatita acută);- afecţiuni urologice (colica renală dreaptă, pielita, pielonefrita etc.);- afecţiuni genitale la femeie (colica menstruală, salpingita acută, sarcina tubară

ruptă, ruperea unui folicul ovarian, avort);- afecţiuni medicale (pneumonia, pleurezia dreaptă, enterocolita etc.).După localizare, se descriu mai multe forme clinice: apendicita pelvină,

retrocecală, subhepatică, mezoceliacă, herniară, apendicită în fosa iliacă stângă (situs inversus).

Anatomo-clinic se descriu: apendicită acută catarală, flegmonoasă, gangrenoasă, apendicită acută cu peritonită acută generalizată (seroasă, purulentă, hipertoxică), apendicita acută cu plastron şi abces apendicular.

După vârstă şi sex se descriu:- apendicită acută la copil, care se manifestă ca o infecţie acută, cu febră, vărsături,

convulsii, precedate de anorexie, greaţă, tulburări de tranzit, dureri abdominale difuze;

- apendicită acută la vârstnici are semne mai puţin alarmante, din cauza slabei reactivităţi a organismului şi poate îmbrăca aspecte ocluzive sau tumorale;

- apendicită acută în sarcină este cea mai frecventă afecţiune acută abdominală la gravide, diagnosticul fiind îngreunat de prezenţa uterului mărit de volum, dar toate semnele de apendicită acută sunt prezente (durere, anorexie, febră, leucocitoză, apărare musculară).

Evolutiv, perforaţia apendiculară are o incidenţă mai mare la copii şi vârstnici, 50% dintre persoanele sub 10 ani sau peste 50 de ani putând face această complicaţie chiar şi după administrarea intempestivă a unui purgativ. În acest caz, apare o amplificare semnificativă a manifestărilor (febră peste 38,5 ºC, exacerbarea durerii, apariţia contracturii abdominale). Consecinţa este apariţia unei peritonite generalizate sau localizate sau a unui abces.

Peritonita localizată poate apare fie în cazul unei perforaţii microscopice, fie la persoane cu o apărare locală şi o rezistenţă generală bune. Peritonita generalizată apare la persoane cu apărare mai slabă, iar manifestările ei sunt mult mai reduse la taraţi şi la vârstnici, care decompensează mai uşor.

Plastronul apendicular poate fi diagnosticat la palpare, ecografie sau CT, manifestările fiind cele de perforaţie, care se ameliorează sub antibioterapie şi pungă cu gheaţă, lăsând în urmă o masă abdominală palpabilă. Pileflebita este o tromboflebită supurată a sistemului venos port. Apariţia frisonului la un bolnav cu apendicită acută sugerează diseminarea hematogenă a procesului infecţios, iar subicterul, urmat după câteva zile de descrierea ecografică a unui abces hepatic pune diagnosticul de pileflebită.

Semnele esenţiale pentru diagnostic sunt: durere în fosa iliacă dreaptă, greaţă, vărsături, apărare musculară localizată, stare subfebrilă, leucocitoză.

ULCERUL PEPTIC (GASTRIC ȘI DUODENAL) PERFORATPerforaţia este una din cele mai frecvente şi grave complicaţii acute ale bolii

ulceroase, constituind prin dramatismul tabloului clinic şi severitatea evoluţiei o urgenţă chirurgicală tipică, majoră. Aproximativ 5% din ulcerele gastro-duodenale perforează. Un ulcer poate perfora în orice moment al evoluţiei sale, dar se pare că accidentul perforativ survine, cel mai adesea, în primii 5 ani de la debut.

Peste 90% din ulcerele perforate se întâlnesc la bărbat. Ulcerul duodenal are potenţial perforativ mai crescut decât ulcerul gastric. Ulcerul perforat se poate întâlni la toate vârstele, interesând mai ales adultul tânăr (peste 50% din cazuri apar între 21-40 ani). Cele mai frecvente perforaţii sunt piloroduodenale anterioare, care au dimensiuni mici (3-8 mm).

Perforaţia poate surveni pe un ulcer acut (perforaţie mică, cu margini suple, la tineri fără trecut ulceros) sau cronic (perforaţie mare, cu margini îngroşate, la un ulceros cunoscut).

Revărsarea intraperitoneală prin perforaţie a conţinutului gastric acid, corosiv, la care se adaugă bila şi sucul pancreatic, realizează, într-o primă etapă, o peritonită chimică – veritabilă arsură a peritoneului; capilarele bogate ale seroasei pierd în cavitatea peritoneală un volum important de lichid bogat în proteine, asemănător plasmei; în acelaşi

timp, în trama conjunctivă subendotelială şi în viscere se dezvoltă un edem important. Revărsate în peritoneu sau imobilizate în spaţiile interstiţiale, aceste lichide sunt sechestrate brutal, fiind sustrase mediului circulant. Rezultă o diminuare a întoarcerii venoase cu scăderea debitului cardiac, ceea ce duce la şoc hipovolemic. Netratată, peritonita chimică se transformă în peritonită purulentă, cu fenomene toxice de reacţie şi ileus paralitic.

Durerea şi contractura sunt simptome esenţiale ale ulcerului perforat, la care se pot adăuga prezenţa antecedentelor ulceroase şi pneumoperitoneul. Durerea brutal instalată, descrisă diferit de bolnav (lovitură de cuţit, arsură, ruptură internă) are sediul iniţial în epigastru, dar poate iradia difuz, având chiar proiecţii extraabdominale. Durerea atroce iniţială poate să diminue şi, dacă bolnavul este văzut tardiv, calmul lui relativ poate să înşele medicul.

La unii pacienţi ulceroşi se observă existenţa unui sindrom preperforativ, caracterizat prin intensificarea durerilor, care devin continue, anunţând o perforaţie iminentă.

Primul semn la examenul abdomenului este contractura, prezentă în 95% din cazuri, la care se asociază imobilitatea peretelui abdominal. Ca şi durerea, contractura este precoce şi se atenuează odată cu progresia peritonitei. Iniţial este localizată în epigastru şi se extinde progresiv ajungând în fosa iliacă dreaptă, urmând traiectul lichidelor revărsate în peritoneu. Contractura confirmă peritonita şi impune intervenţia chirurgicală.

În cazul peritonitei, cunoaşterea existenţei ulcerului capătă o deosebită valoare; însă antecedentele ulceroase sunt inconstante, fiind prezente doar în 75% din cazuri.

Dispariţia matităţii prehepatice la un bolnav care prezintă aceste semne sau constarea pneumoperitoneului pe o radiografie abdominală pe gol în ortostatism confirmă existenţa unei perforaţii digestive, care aproape întotdeauna este ulceroasă. Prezenţa pneumoperitoneului întâlnită în 75% din cazuri susţine diagnosticul, dar absenţa lui nu îl infirmă.

În general, semnele ulcerului perforat se pot sintetiza în:- semne generale – starea de şoc manifestată prin paloare, extremităţi reci, puls

frecvent, respiraţie superficială, la început latente, ulterior evidente în faza peritonitei septice;

- semne funcţionale, care, cu excepţia durerii, sunt şterse, vărsăturile fiind inconstante;

- semne fizice ale peritonitei – imobilitatea peretelui la inspecţie, hiperestezie şi durere la palpare, sonoritate prehepatică la percuţie şi ţipătul Douglasului la tuşeul rectal.

Dintre semnele paraclinice notăm leucocitoza prezentă în peste 80% din cazuri (apare tardiv) şi pneumoperitoneul. Tranzitul cu gastrografin poate evidenţia perforaţia. Laparoscopia confirmă diagnosticul şi poate constitui, la ora actuală, calea prin care se poate realiza sutura perforaţiei, lavajul şi drenajul cavităţii peritoneale.

Diagnosticul pozitiv al ulcerului perforat se stabileşte pe câteva semne majore pentru care bolnavul se prezintă în urgenţă: durere, contractură, antecedente ulceroase, care compun triada simptomatică clasică (Mondor); dacă se adaugă şi pneumoperitoneul, diagnosticul este simplu şi posibil în peste 90% din cazuri. Menţionăm că ulcerul perforat

este singura perforaţie digestivă în care diagnosticul se poate preciza înaintea apariţiei peritonitei septice.

Există cazuri cu simptomatologie atipică: perforaţiile acoperite, perforaţiile la vârstnicul astenic şi denutrit, bolnavi examinaţi tardiv (cu tablou pseudoocluziv), sindrom de concomitenţă hemoragie-perforaţie, perforațiile cortizonice, ulcer perforat de stres.

În situaţiile atipice diagnosticul diferenţial se face cu: a. peritonita apendiculară acută este cea mai obişnuită eroare de diagnostic, din

cauza frecvenţei acestei afecţiuni şi pentru că durerea şi contractura în fosa iliacă dreaptă sunt comune; febra, debutul simptomelor în fosa iliacă dreaptă şi tahicardia orientează diagnosticul spre apendicita acută;

b. pancreatita acută apare, de obicei, la un bolnav cu antecedente biliare, în plină sănătate aparentă, după un prânz copios, stropit cu alcool, cu alterarea stării generale şi semne funcţionale reduse; însă durerea iradiază în bară, iar tabloul biologic este caracteristic - creşterea amilazelor în sânge şi urină (poate fi întâlnită şi în ulcerul perforat), creşterea lipazelor şi hipocalcemie;

c. ocluzia intestinală prin volvulus, în care suprimarea tranzitului, vărsăturile, meteorismul abdominal şi nivelele hidroaerice orientează diagnosticul;

d. colecistita acută, în care febra, antecedentele şi sediul durerii în hipocondrul drept orientează diagnosticul confirmat ecografic; generalizarea ulterioară a durerii şi contractura apar în peritonitele biliare;

e. infarctul intestino-mezenteric, în care semnele generale sunt de hemoragie internă, cele funcţionale de ocluzie, dar incomplete, la care se adaugă antecedentele vasculare, starea de şoc şi melena;

f. peritonita prin perforaţia altor organe (cancer gastric, ulcer intestinal sau diverticul Meckel, neoplasm de colon, diverticulită perforată, perforaţie tifică), în care datele anamnestice orientează diagnosticul ce va fi precizat intraoperator.

La femeie, diagnosticul diferenţial de face şi cu:g. inundaţia peritoneală din sarcina extrauterină ruptă, în care tabloul clinic este de

hemoragie internă (paloare, lipotimie, hipotensiune, puls slab, tahicardic), cu durere intensă în etajul inferior, matitate deplasabilă pe flancuri, Douglas dureros care bombează la tuşeul rectal; semne funcţionale de sarcină, anomalii ale ciclului menstrual, uneori metroragie;

h. peritonita prin ruptură de piosalpinx, care evoluează cu febră, frison, tahicardie, vărsături, apărare musculară subombilicală, acuze ginecologice şi masă latero-uterină dreaptă;

i. ruptura sau torsiunea unui chist de ovar, la care întâlnim durere, eventual contractură în etajul inferior al abdomenului, la o bolnavă cu tumoră abdominală palpabilă.

În afara cazurilor tipice (perforaţia în peritoneul liber), se mai întâlnesc şi forme particulare de ulcer perforat:

- ulcer perforat acoperit (25%), cuprinde perforaţiile produse primitiv în marea cavitate peritoneală şi care, din cauza unor condiţii generale şi locale (perforaţii mici, stomac gol), se acoperă, realizând atenuarea sau ştergerea simptomelor de debut;

- sindromul de concomitenţă hemoragie-perforaţie cuprinde cazuri de hemoragie digestivă superioară cu aspect de urgenţă chirurgicală, care preced sau urmează (în acelaşi moment clinic sau la interval de ore sau 1-2 zile) instalarea unui ulcer perforat;

- ulcerul recidivat postoperator perforat este rar, fiind adesea determinat de un sindrom Zollinger-Ellison;

- ulcer perforat iterativ (1-2%), apare după un lung interval de la o perforaţie anterioară, tratată cel mai adesea prin sutură;

- perforaţiile medicamentoase, în care caracterul latent şi atipic al simptomatologiei, existenţa pneumoperitoneului şi apariţia unui sindrom abdominal frust în cursul corticoterapiei sau a tratamentului cu antiinflamatorii orientează diagnosticul;

- ulcerele de stres perforate, ale marilor arşi (Curling), din cadrul leziunilor sistemului nervos (traumatisme, tumori) au o simptomatologie ştearsă.

Evolutiv, netratată, după aproximativ 12 ore, perforaţia duce la peritonită septică, fie generalizată, cu fenomene toxice de rezorbţie şi ileus paralitic, fie localizată, cu formare de abcese perifocale sau la distanţă, care în majoritatea cazurilor se complică (peritonită secundară în 2 sau 3 timpi, fistule digestive, septicemie).

Semnele esenţiale pentru diagnostic sunt: antecedentele ulceroase sau tulburări dispeptice de tip ulceros, durerea ca o lovitură de cuţit în epigastru, apărarea musculară sau contractura, pneumoperitoneul.

COLECISTITA ACUTĂEste o inflamaţie acută a peretelui vezicular, coexistentă, în majoritate cazurilor, cu

un obstacol în calea fluxului biliar realizând o suferinţă mecano-inflamatorie acută. Colecistita acută (CA), complicaţia cea mai frecventă a litiazei biliare, este generată de trei cauze:

1. mecanice- calculi (95% din cazuri), - alţi factori (5 %)

- obstacole intriseci (septuri, diverticuloză intramurală veziculară, cistic cudat, cu anomalii valvulare, malformaţii vasculobiliare); - obstacole extrinseci (modificări anatomice inflamatorii sau tumorale).

2. infecţioase; dacă obstrucţia iniţială se menţine, pe fondul de inflamaţie aseptică, în această cavitate închisă se poate grefa infecţia, care va accelera modificările parietale, grăbind constituirea gangrenei veziculare; infecţia se poate produce pe cale canalară (ascendentă), hematogenă sau limfatică; bila este infectată doar în 30% din cazuri cu germeni unici (E. coli, S. aureus, streptococ, C. perfringens) sau germeni asociaţi;

3. chimice (săruri biliare hiperconcentrate, reflux ascendent al sucului pancreatic, activat în veziculă, ce agravează leziunile, mai ales formele intricate de colecistopancreatită).

Obstrucţia brutală a cisticului sau a regiunii infundibulare este elementul declanşator iniţial, cu două consecinţe imediate:

creşterea presiunii intraveziculare, care destinde şi striveşte stratigrafia parietală cu interesarea microcirculaţiei şi ischemie de diferite grade, mai pronunţată la vârstnici;hiperconcentraţia bilei veziculare, care determină, prin iritaţia chimică dată de sărurile biliare, leziuni de inflamaţie acută aseptică în peretele tensionat, ischemic.

Dacă obstrucţia survine pe o bilă infectată, la un vechi litiazic, se realizează o cavitate închisă în care a re loc exacerbarea virulenţei germenilor existenţi.

În orice moment al evoluţiei unei colecistite calculoase cronice poate surveni un episod de CA cu evoluţie gravă.

Spectrul lezional din CA variază de la edem şi congestie până la gangrenă şi perforaţie:

- CA catarală (veziculă mărită de volum, sub tensiune, cu perete congestiv);- CA supurată flegmonoasă (perete edemaţiat cu microabcese); piocolecist

(empiem);- CA gangrenoasă în care peretele vezicular are aspectul frunzei veştede, cu

evoluţie spre perforaţie şi peritonită biliară localizată (20%) sau generalizată (1%).Conţinutul veziculei este format din calculi şi lichid bilios, apos, tulbure, franc

purulent.Date clinice: CA poate surveni la bolnavi cu trecut biliar sau poate debuta ca prim

simptom al litiazei biliare (30%).Tabloul clinic al CA cuprinde:

- semne funcţionale – durere, greţuri şi vărsături;- semne generale – febră, frison şi, foarte rar, icter;- semne obiective – apărare sau contractură, hidrops vezicular sau plastron

subhepatic.Durerea în hipocondrul drept este cel mai important simptom; ea creşte rapid

în intensitate, are evoluţie în platou şi nu cedează la antispasticele uzuale. Pe măsură ce vezicula biliară se destinde, durerea din hipocondrul drept iradiază subscapular drept. Durerea iradiată periombilical sau spre hipocondrul stâng arată o reacţie pancreatică. Tendinţa la generalizare, însoţită de apărare semnifică evoluţia spre perforaţie.

Greaţa şi vărsăturile sunt prezente la peste jumătate din bolnavi. Vărsăturile frecvente arată mobilizarea unui calcul în coledoc sau asocierea unei pancreatite.

Febra constituie un simptom comun în CA. O curbă febrilă cu oscilaţii de tip septic, însoţită de frison şi icter trădează existenţa unei angiocolite sau instalarea unei complicaţii (necroză parietală, abces juxtavezicular). La vârstnici, febra nu este concordantă cu gravitatea leziunilor: trebuie să ne atragă atenţia discordanţa dintre curba febrilă joasă şi pulsul rapid. Frisonul traduce prezenţa unei forme distructive.

Icterul survine doar la un sfert din bolnavii cu CA, nu este intens şi nu semnifică întotdeauna existenţa unui calcul în CBP, putând fi determinat de: oddită, pancreatita cefalică de însoţire, calcul inclavat în cistic sau infundibul ce comprimă coledocul.

Examenul obiectiv locoregional decelează, în primele 24 ore, durere spontană sau provocată de manevra Murphy.

După 24 ore se poate palpa, la o treime din cazuri, vezicula biliară destinsă şi dureroasă ca o formaţiune piriformă, netedă, urmând ficatul în mişcările respiratorii. În

timp, distensia veziculară iniţială poate fi mascată prin organizarea în hipocondrul drept a unui plastron subhepatic cu contur şters. Septicitatea din spaţiul perivezicular face să apară semnele peritoneale: apărare musculară şi apoi contractura localizată în hipocondrul drept. În cazul apariţiei peritonitei biliare, aceste semne sunt generalizate.

Datele de laborator sunt nespecifice pentru CA, dar sunt utile în diagnosticul diferenţial. În formele necomplicate, leucocitoza oscilează între 8000 – 14000/mmc. Creşterea peste 20000/mmc atrage atenţia asupra unei complicaţii. Determinarea lipazei, amilazei, calcemiei, amilazuriei permit recunoaşterea pancreatitei asociate. Creşterea bilirubinei peste 5 mg% şi a fosfatazei alcaline ridică suspiciunea unui obstacol coledocian. Testele funcţionale hepatice sunt, de regulă, normale, cu excepţia transaminazelor, uşor crescute.

Ecografia hepato-bilio-pancreatică, efectuată în urgenţă, este foarte utilă şi fiabilă; evidenţiază litiaza, apreciază dimensiunile veziculei biliare, modificările parietale (perete îngroşat, lizereu hipodens sau dublu contur), prezenţa abceselor juxtaveziculare, dilatarea căilor biliare şi identifică leziunile asociate hepato-bilio-pancreatice.

CA va fi suspectată (diagnostic pozitiv) în prezenţa unei colici de intensitate mare, constantă, rezistentă la antispastice, însoţită de febră, apărare musculară în hipocondrul drept şi leucocitoză la o bolnavă cu trecut biliar. Variabilitatea mare a leziunilor explică caracterul polimorf al tabloului clinic. În majoritatea cazurilor, anamneza, examenul clinic şi ecografic sunt suficiente pentru considerarea diagnosticului pozitiv şi, mai ales, pentru motivaţia tratamentului chirurgical.

Diagnosticul diferenţial se face cu:pancreatita acută primară apare în context etiologic caracteristic cu dureri în

hipocondrul stâng, cu semne generale importante, cu semne fizice şterse; creşterea enzimelor pancreatice evocă diagnosticul;

ulcerul perforat în mare cavitate peritoneală, pentru care pledează trecutul ulceros, durerea vie ca o lovitură de cuţit în epigastru, contractură care se generalizează, absenţa iniţială a febrei, pneumoperitoneu;

ulcerul perforat acoperit poate fi uşor confundat cu CA;apendicita acută subhepatică – diferenţierea este dificilă, dar nu imposibilă; în caz

de dubiu trebuie intervenit pentru a nu lăsa să treacă ora chirurgicală a apendicitei acute;alte diagnostice mai rar evocate: abcesul hepatic, flegmon perinefretic, pielonefrita

acută, hidronefroza, abces pericolic, penumonia bazală dreaptă, infarctul de miocard; excepţional, se descoperă un volvulus de veziculă biliară sau un cancer hepatic.

În prezenţa unei vezicule palpabile trebuie eliminate o tumoră extrahepatică (antrală, unghi colic drept, rinichi drept, chist pancreatic), hepatică (abces, chist hidatic supurat) sau un hidrops vezicular tumoral (semnul Courvoisier-Terrier). Plastronul subhepatic perivezicular trebuie diferenţiat de plastronul apendicular subhepatic, de un ulcer perforat acoperit, abces pericolic sau perinefretic. CA gangrenoasă trebuie diferenţiată de infarctul intestino-mezenteric, ocluzia intestinală, pancreatită. Peritonita biliară generalizată se va diferenţia de celelalte peritonite secundare.

FORME CLINICEDupă etiologie deosebim:

- CA litiazice (95%)- CA nelitiazice care apar în cursul unei boli infecţioase, a unei parazitoze (CA

hidatică), CA postoperatorii, posttraumatică.După criteriul morfopatologic:

- CA catarală (hidropică)- forme distructive (CA gangrenoasă, CA purulentă, CA perforată)C. După tabloul clinic distingem: forme tipice şi forme atipice: - ocluzive (cu

tablou de ocluzie febrilă); - icterice care atrag atenţia asupra unei leziuni asociate; - angiocolitice, cu evoluţie gravă spre angiocolita ictero-uremigenă Caroli;După evoluţie se descriu:

- forme acute tipice;- forme supraacute care au ca substrat leziuni severe care apar de la debut, atât

distructive parietale, cât şi septice intra- şi extraveziculare cu evoluţie gravă:- CA gangrenoasă supraacută sau forma necrozată precoce;- CA perforată cu peritonită biliară hiperseptică, manifestată prin

bradicardie, oligurie, semne peritoneale şi semne de şoc septic;- CA cu peritonită biliară fără perforaţie, evidentă macroscopic.

- forme subacute reprezentate de cazurile tratate mult timp cu antibiotice, evoluând spre piocolecistită scleroretractilă, cu sau fără abcese periveziculare, cu fistule biliare, pediculită scleroasă sau cu plastron lemnos, torpid.După momentul evolutiv în care este surprins bolnavul se descriu:

- forme simple- forme complicate (abces juxtavezicular, plastron, peritonită biliară, angiocolită).

După vârstă şi teren deosebim:- CA la copil (trebuie căutată o boală hemolitică);- CA la vârstnici cu semne generale şi locale şterse;- CA din cursul sarcinii;- CA la diabetici, care fac o formă gravă de CA, emfizematoasă, determinată de

anaerobi; febra, starea generală alterată, semnele locale şi ecografice impun diagnosticul şi reclamă intervenţia de urgenţa.

Evoluţia CA este imprevizibilă:- sub terapie medicală, rareori se produce o ameliorare clinică; deşi această

rezoluţie pare a fi totală, apariţia episodului acut transformă o litiază veziculară mută într-o formă activă, care va trebui operată;

- de cele mai multe ori se instalează o fază staţionară de CA răcită, în care durerea a dispărut complet, febra nu s-a normalizat, iar leucocitoza se menţine uşor crescută; în aceste cazuri trebuie intervenit chirurgical, deoarece pot apare complicaţii grave.

O subliniere aparte se impune pentru atenţionarea asupra modificărilor pe care le produce antibioterapia asupra evoluţiei CA, fapt ce face ca tabloul clinic şi biologic să devină atipic.

Evoluţia nefavorabilă se referă la bolnavii care fac complicaţii:- peritoneale biliare; mai frecvent se înregistrează o peritonită localizată, cu

apariţia, în câteva zile, a unui plastron ce dedublează peretele, ca un blindaj, sensibil uniform la palpare şi mat la percuţie; sub terapie medicală, poate evolua spre resorbţie lentă, adesea incompletă sau spre abcedare, caz în care starea generală se alterează, durerea se accentuează, febra devine de tip septic, creşte leucocitoza, apare ramolirea locală a plastronului;

- angiocolita poate îmbrăca, uneori, forme grave (icteruremigenă);- abcesele hepatice se produc prin propagarea infecţiei de la patul vezicular la

parenchimul hepatic;- pancreatita acută edematoasă, mai rar necroticohemoragică, în special cefalică,

realizează tabloul unei colecistopancreatite; trebuie suspectată, când, la semnele veziculare, se adaugă un sindrom epigastric dureros, împreună cu starea de şoc, vărsături şi semne biologice de difuziune a fermenţilor pancreatici.

Semnele esenţiale pentru diagnostic sunt: dureri în hipocondrul drept; febră; apărare, contractură sau veziculă palpabilă; aspect ecografic caracteristic; leucocitoză.

II. SINDROMUL OCLUZIVOcluzia intestinală mecanică este cea mai frecventă afecţiune chirurgicală a

intestinului subţire şi una dintre afecţiunile frecvente ale intestinului gros, constând în oprirea tranzitului intestinal (20% din internările în urgenţă în serviciile de chirurgie generală). O deosebim de ocluzia paralitică, care poate fi cauzată de o afecţiune inflamatorie a intestinului subţire sau gros, dar poate apare şi reflex, în colica renală, remisiunea ei obţinându-se prin terapie medicală.

Ocluzia mecanică este dată de existenţa unui obstacol fizic în calea tranzitului intestinal şi necesită, în marea majoritate a cazurilor, intervenţia chirurgicală.

Ocluzia intestinală se întâlneşte la toate vârstele. La nou născuţi este responsabilă de 10% din decese, prin malformaţii congenitale şi hernii. La adult, incidenţa creşte cu vârsta, bridele şi herniile constituind cauzele principale. Este mai frecventă peste 50 de ani şi se întâlneşte şi peste vârsta de 70 ani, prin creşterea incidenţei cancerelor digestive şi a diverticulitelor colice. Bridele, herniile, cancerul şi diverticulita sunt cele patru cauze mai frecvente, responsabile de 80% din ocluziile intestinale ale adultului.

Ocluzia poate fi completă sau incompletă şi poate compromite sau nu vascularizaţia intestinală. Ocluziile mecanice interesează în 70-80% dintre cazuri intestinul subţire şi doar în 20-30% colonul. Acest raport scade cu vârsta.

Ocluziile mecanice simple rezultă prin obstruarea lumenului intestinal, fără interesarea vascularizaţiei, prin obstacole extrinseci (bride, hernii), parietale intestinale (tumori, hematoame), sau intraluminale (polip, corp străin - calcul biliar, bezoar).

Ocluzia prin strangulare este gravă întâlnindu-se în cazurile în care intestinul traversează un inel de strangulare (hernia strangulată) sau există o torsiune a pediculului vascular (afectând vascularizaţia intestinală, la început cea venoasă şi apoi şi cea arterială). Spre deosebire de ocluzia mecanică simplă, care se referă, în majoritatea cazurilor, la un singur punct ocluzal, ocluzia prin strangulare are minim două puncte de

ocluzie. Ocluzia în ansă închisă interesează intestinul la două nivele, conţinutul ansei strangulate neputând circula nici în amonte, nici în aval. Evoluţia se face spre gangrenă intestinală prin ischemie arterială.

OCLUZIA MECANICĂ A INTESTINULUI SUBŢIREÎn ordinea frecvenţei, ocluziile mecanice ale intestinului subţire pot fi date de:-bride (90% din cauzele de ocluzie la adultul care are o intervenţie chirurgicală

abdominală);-neoplaziile intrinseci debutează insidios, prin stări subocluzive, care se pot remite

spontan, iar neoplaziile extrinseci comprimă lumenul, obstruându-l;-corpii străini ingeraţi (mai ales la copii) sau restanţi postchirurgical reprezintă,

alături de ileusul biliar (trecerea unui calcul în intestin, din căile biliare, printr-o fistulă biliodigestivă), o cauză de ocluzie prin obstrucţia lumenului;

-stricturile postradice şi ischemice.Manifestările determinate de ocluzia intestinului subţire sunt: hiperperistaltismul

reacţional; distensia prin acumulare de gaze şi lichide; proliferare bacteriană; transudat variabil al conţinutului vascular şi absorbţia toxinelor bacteriene; reducerea volumului funcţional extracelular cu tendinţă la şoc hipovolemic.

Hiperperistaltismul este dat de creşterea reflexă a activităţii intrinseci a intestinului în scopul de a goli ansa ocluzată pentru a o proteja de distensie.

În prima fază de evoluţie a ocluziei, musculatura intestinală încearcă, prin creşterea peristalticii, să depăşească obstacolul apărut. Peristaltismul poate fi evidenţiat la inspecţie sau la percuţia peretelui abdominal.

În fazele avansate de evoluţie a ocluziei, din cauza aportului energetic deficitar şi a efortului prelungit, musculatura netedă intestinală suferă o decompensare contractilă, cu distensia intestinului. În intestinul ocluzat se acumulează o mare cantitate de gaze şi lichide. Gazele provin din aerul ingerat (cea mai mare parte) şi din fermentaţia bacteriană, din digestia alimentelor şi din difuziunea azotului sanguin. Lichidele acumulate deasupra obstacolului sunt cele ingerate de bolnav (mai ales în prima etapă de evoluţie) sau din extravazarea de lichide din circulaţie în intestin, extravazare accentuată şi de vărsăturile repetate ce duc la piederi de electroliţi (cu deshidratare accentuată). Lichidele sechestrate în intestin constituie un al treilea sector, inutilizabil. Acestea, refluate în stomac sau la exterior (în cursul vărsăturilor) permit decompresia parţială a intestinului. Ele determină o scădere a volumului extracelular, interstiţial şi plasmatic cu deshidratarea bolnavului în timp scurt şi şoc hipovolemic

Alcaloza este clasică în ocluziile pilorice sau jejunale înalte, secundară vărsăturilor abundente cu acizi şi cloruri. Acidoza metabolică însoţeşte ocluzia intestinului distal prin pierderile de lichide bogate în bicarbonat de sodiu.

Presiunea normală din lumenul unei anse intestinale este de 2-4 mmHg; în ocluzia mecanică simplă aceasta creşte la 10-14 mmHg. Hiperpresiunea prelungită din ocluzie produce leziuni parietale intestinale. Hiperpresiunea continuă de peste 20 mmHg conduce, în 10-20 de ore, la stază vasculară, iar după 28 de ore se poate produce necroză intestinală.

Acumularea de lichide şi gaze în ansă antrenează o distensie abdominală, care limitează ventilaţia pulmonară prin ridicarea diafragmului şi reducerea eficienţei respiraţiei abdominale. Aceasta este mai importantă la vărstnic, la care funcţia pulmonară este redusă.

Prin staza materiilor în lumen, în condiţii de ischemie, are loc o exacerbare a florei microbiene, capabilă de a trece în cavitatea peritoneală, crescând astfel incidenţa peritonitelor prin perforaţia diastatică şi a infecţiilor postoperatorii în caz de rezecţie intestinală sau enterotomie de golire.

Date clinice. Durerea, oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze, vărsăturile şi distensia abdominală constituie semnele comune în toate ocluziile.

Examenul clinic permite diferenţierea ocluziilor simple de ocluziile prin strangulare.

În ocluziile simple, durerea este discontinuă, îmbrăcând caracterul clasic de colică (crampă), cu peristaltism „de luptă”, însoţit de zgomote hidroaerice. Ea durează câteva secunde şi se repetă în intervale de câteva minute, fiind reacţia de răspuns a intestinului la prezenţa obstacolului. Această luptă se recunoaşte la examenul abdomenului prin evidenţierea mişcărilor peristaltice la inspecţia abdomenului la copii şi la adulţii slabi. În timp, capacitatea contractilă a intestinului scade şi lasă locul unei jene dureroase, difuze, continue.

În ocluziile prin strangulare există un fond dureros permanent (de origine ischemică) între paroxismele colicative date de contracţie. Palparea evidenţiază durererea, hiperestezia şi chiar un grad de apărare, în vecinătatea ansei care evoluează spre necroză. Durerea localizată, continuă şi intensă, sugerează o strangulare.

Oprirea tranzitului pentru materii şi gaze este precoce în ocluzia completă. Persistenţa unei emisii de materii, uneori diareice, în cantitate mică, sau de gaze, sugerează o ocluzie incompletă. În ocluziile înalte, bolnavul poate avea scaun din intestinul subjacent.

Distensia abdominală este mai marcată în ocluzia intestinului distal, fiind absentă în stadiile precoce, discretă în ocluzia cu ansă închisă, rară şi limitată la partea superioară a abdomenului în ocluziile înalte.

Vărsăturile sunt precoce, bilioase şi persistente în ocluziile înalte sau apar tardiv în ocluziile distale, la început bilioase şi apoi fecaloide. Vărsăturile precoce în ocluziile joase ale intestinului, sugerează o strangulare.

Examenul local arată, la inspecţie, o distensie a peretelui abdominal, cu atât mai redusă, cu cât ocluzia este mai înaltă. Distensia devine evidentă în fazele mai avansate ale ocluziei. Poate fi constatat şi semnul peristaltismului provocat (percuţia sau ciupirea uşoară a peretelui abdominal duce la declanşarea unor unde peristaltice) la indivizii cu perete subţire. Percuţia uşoară evidenţiază zgomote de clapotaj sau hidroaerice, mai ales în ocluziile joase. Auscultaţia descoperă zgomote de filtrare la debutul crizei dureroase.

Semnele generale au un caracter mai estompat în primele etape, pulsul, tensiunea şi temperatura fiind normale în cele mai multe cazuri.

Cu cât este mai sus situată, cu atât apar mai repede vărsăturile (iniţial alimentare, apoi bilioase şi fecaloide) şi durere abdominală sub formă de crampe. Cu cât coboară

sediul ocluziei, cu atât semnele apar mai târziu, cu evoluţie în crize cu caracter crescător-descrescător, care se succed la intervale din ce în ce mai scurte, şi mai curând difuze. Vărsăturile pot apare doar la câteva ore de la debutul ocluziei şi nu au acelaşi caracter dominant ca în ocluzia înaltă, devenind, totuşi, mai rapid fecaloide.

Paraclinic, pe măsură ce afecţiunea progresează, apare hemoconcentraţia, leucocitoza şi modificări ale electroliţilor sanguini. Toate acestea progresează odată cu severitatea deshidratării. Depleţia hidrosodată este responsabilă de efectele sistemice ale ocluziei.

Radiologic, fără pregătire, se observă o distensie a intestinului, cu nivele hidroaerice în ortostatism. În obstrucţia mecanică, ansele situate deasupra obstacolului sunt dilatate. Apartenenţa lor la intestinul subţire se presupune prin prezenţa valvulelor conivente.

Diagnostic pozitiv. Obiectivul este de a recunoaşte prezenţa sindromului ocluziv, de a defini natura (mecanică sau funcţională) a ocluziei şi, eventual, precizarea etiologiei.

Sindromul ocluziv se recunoaşte în faţa semnelor clinice descrise. Esenţială este diferenţierea dintre ocluzia mecanică şi ileusul dinamic care nu necesită terapie chirurgicală. Aceasta face necesară cunoaşterea situaţiilor în care apare ileusul paralitic, pentru a evita un gest operator inutil.

Ocluzia intestinului subţire se deosebeşte de cea a intestinului gros în care manifestările dureroase au un caracter colicativ mai accentuat, distensia abdominală este mai marcată, iar vărsăturile sunt rare sau pot lipsi. Clisma baritată este de un real ajutor în diagnostic. Etiologia se precizează, de cele mai multe ori, intraoperator.

Afecţiunile care pot mima o ocluzie intestinală sunt: apendicita acută, pancreatita acută hemoragică, infarctul de mezenter. Unele afecţiuni pot da pseudoocluzii: colagenoze, iritaţii postradice, miopatii, neuropatii, manifestate prin vomă, durere abdominală şi distensie.

Se descriu diverse forme clinice:- etiologice (bride, ileus biliar, neoplazii etc.);- topografice: jejunale (înalte) şi ileale (joase);- tipice şi atipice (ocluzii incomplete, ocluzii cu abdomen plat din stenozele duodeno-jejunale);- forme supraacute cu fenomene toxicoseptice şi forme subacute.

Evolutiv, fără tratament ocluzia mecanică simplă a intestinului subţire se însoţeşte de complicaţii: necroze şi perforaţii diastatice, peritonite, agravarea şocului hipovolemic.

Semnele esenţiale pentru diagnostic sunt: dureri abdominale de tip colicativ, vărsături, oprirea tranzitului pentru materii şi gaze, meteorism abdominal și nivele hidroaerice.

OCLUZIA MECANICĂ A COLONULUICancerul este cauza cea mai frecventă a ocluziei colonului. Cele mai multe leziuni

stenozante se găsesc între unghiul splenic şi rect. O altă cauză de ocluzie mecanică este diverticulita colică, cu sau fără formare de abces pericolic. Fecaloamele şi ileusul paralitic idiopatic, întâlnit mai ales la bătrâni, poate simula o ocluzie colonică.

Pertrurbările fiziopatologice date de ocluzia colonică sunt similare cu acelea ale ocluziei intestinului subţire, dar se dezvoltă mai lent.

Distensia prin acumulare de gaze este mai marcată, gazele provenind din aerofagie şi din fermentaţia bacteriană. Acumularea de lichide apare prin inhibiţia resorbţiei apei la nivelul colonului drept. Gazele şi lichidele pot forţa valvula ileocecală (care este nefuncţională în 50% din cazuri) şi destind progresiv intestinul subţire, conducând la apariţia de vărsături fecaloide. În absenţa refluxului ileocecal, segmentul cel mai expus la distensie este cecul, iar dacă diametrul său trece de 10 cm, se poate produce o perforaţie diastatică. În absenţa refluxului cecoileal ocluzia se produce în “ansă închisă”, peretele colonic normal nerezistând unei presiuni de peste 100 mm Hg. Cecul se dilată cel mai mult şi este expus unei perforaţii diastatice. Perforaţia diastatică se poate produce la distanţă de tumoră (cel mai des la nivelul cecului) sau în vecinătatea ei.

Clinic, distensia abdominală este mai marcată ca în ocluzia intestinului subţire. O alternanţă de constipaţie şi diaree poate precede accidentul ocluziv. Rareori, se poate palpa o masă tumorală sau un abces diverticular dureros. Vărsăturile sunt, în general, tardive, cu caracter fecaloid, şi apar prin forţarea valvulei ileocecale incompetente. Hiperperistaltismul, însoţit de dureri colicative, cedează, progresiv, locul unui ileus.

Radiografia abdominală pe gol, postero-anterioară, în ortostatism şi în decubit, arată o distensie a cecului sau a colonului transvers. Clisma baritată se poate face cu mare atenţie şi elucidiază natura leziunii stenozante. Aceasta nu trebuie să fie brutală, pentru a nu trece de sediul ocluziei, producând, astfel, perforaţia.

Diagnosticul pozitiv se pune pe examenul clinic şi pe datele radiologice.Diagnosticul diferenţial se face cu ocluzia mecanică simplă a intestinului

subţire, cu ocluziile prin strangulare şi cu ileusul dinamic. Vor fi luate în discuţie şi alte afecţiuni: pancreatita acută, apendicita acută, apendicita acută perforată, infarctul intestino-mezenteric, retenţia acută de urină.

Ca forme clinice se descriu ocluzii complete şi ocluzii incomplete sau subocluzii.Evolutiv, netratată, ocluzia mecanică colică expune la perforaţii diastatice şi

peritonite secundare.Semnele esenţiale pentru diagnostic sunt oprirea tranzitului pentru materii şi

gaze, meteorismul abdominal, durerile abdominale de tip colicativ și vărsăturile. OCLUZIILE PRIN STRANGULARE sunt cele mai grave.

Strangularea poate interesa atât intestinul subţire cât şi colonul şi are, minim, două puncte de ocluzie, realizând o „ansă inchisă”, la nivelul căreia leziunile ischemice se instalează frecvent, conducând la gangrenă.

Cauza cea mai frecventă este strangularea herniară (vezi capitolul hernii). Aceasta rezultă din strangularea ueni anse intestinale la nivelul unui orificiu herniar sau în fosetele intraabdominale (hernii interne). Strangularea poate să apară şi ca urmare a pătrunderii intestinului într-un orificiu congenital anormal sau într-un defect de peritonizare a peretelui abdominal postoperator. În afară de strangularea herniară, ocluzia prin strangulare se mai produce şi prin volvulus sau invaginare.

Volvulusul (intestinului subțire, colonului sigmoid, cecului) este răsucirea unei anse în jurul axului ei mezenteric. La copii, este legat de un defect congenital de rotaţie

sau de acolare a mezenterului, iar la adult este secundar unui obstacol în calea peristaltismului intestinal şi se realizează pe bridă, tumoră sau pe un proces de mezenterită retractilă.

Invaginaţia intestinală realizează o „hernie a intestinului în intestin”, inelul de strangulare fiind însuşi peretele intestinal. Invaginaţia este primitivă şi mai frecventă la copil şi rară (cel mai adesea secundară unei tumori) la adult.

Modificările fiziopatologice sunt similare celor din ocluzia mecanică. Este cel mai şocogen tip de ocluzie. Şocul din ocluzia prin strangulare este de tip mixt: septic şi hipovolemic. În lumenul ansei ocluzate, închisă la ambele capete, bacteriile se multiplică rapid, iar toxinele endoluminale trec rapid în cavitatea peritoneală, de unde sunt uşor resorbite. Aceste toxine sunt responsabile de fenomene vasculare, pulmonare şi periferice.

La debut, semnele ocluziei prin strangulare sunt similare cu cele din ocluzia mecanică simplă: durere colicativă, oprirea tranzitului pentru materii şi gaze, meteorism, vărsături, stare generală deteriorată rapid. La debut este dificil de diferenţiat ocluziea prin strangulare de o cea mecanică simplă. Durerile sub formă de crampă sunt înlocuite cu o durere constantă, severă, localizată. La palpare se descoperă o hernie externă irductibilă şi dureroasă sau o masă abdominală dureroasă. Vărsăturile sunt precoce, severe şi persistente. Tahicardia şi hiperleucocitoza sunt frecvente. Febra este mai puţin frecventă. La vârstnic semnele sunt mai şterse. Diagnosticul este predominant clinic. Din cauza interesării vascularizaţiei, ocluzia prin strangulare constituie o urgenţă chirurgicală imediată.

III. ABDOMENUL ACUT HEMORAGICCuprinde urgențele chirurgicale abdominale determinate de hemoragiile

intraperitoneale (sarcină extrauterină ruptă, rupturi posttraumatice ale viscerelor parenchimatoase (ficat, splină) sau mezouri, vase mari. Unii autori includ si hemoragiile digestive care sunt hemoragii interne exteriorizate.

SARCINA EXTRAUTERINĂ RUPTĂ este cea mai gravă complicaţie a sarcinii tubare şi conduce la hemoragie intraperitoneală: cataclismică (5%), la care intervenţia hemostatică este imperativă, sau forme atenuate, cu inundaţie peritoneală, la care evoluţia este subacută (ore sau zile). Localizarea la nivelul trompei uterine este cea mai frecventă (98%). Localizarea predilectă (65%) este ampula tubară şi joncţiunea dintre ampulă şi istm. Zona fiind relativ largă şi extensibilă, semnele clinice apar mai târziu, iar ruptura trompei este precedată de semne de alarmă. Localizarea istmică (20%) şi cea interstiţială (2%), din cauza spaţiului restrâns şi puţin extensibil au semne clinice precoce: evoluţia rapidă spre ruptură este însoţită de o hemoragie abundentă.

Tabloul clinic, în general înşelător şi polimorf, este evident numai în cazul rupturii cu hemoragie cataclismică. Debutul este brusc, în plină sănătate aparentă, la o femeie tânără cu întârzierea ciclului menstrual şi, eventual, mici metroragii, care prezintă dureri în hipogastru şi lipotimie. Bolnava este palidă, are puls tahicardic, filiform şi tensiunea arterială scăzută. Abdomenul este dureros la palpare, cu apărare în hipogastru. La tuşeul vaginal se constată ţipătul Douglasului. Uneori bolnava este adusă în stare de şoc hemoragic decompensat.

În formele atenuate, când hemoragia este progresivă, cu debit mic, sau se produce în mai multe etape, semnele sindromului de hemoragie internă sunt estompate: paloare, tahicardie, tendinţă la lipotimie, pensarea tensiunii arteriale prin creşterea valorii minime, în contextul unei tulburări a ciclului menstrual cu metroragii cu sânge brun-ciocolatiu la o femeie cu risc crescut de sarcină extrauterină. Sindromul dureros de etaj abdominal inferior cu Douglas sensibil şi împăstat la tuşeul vaginal ridică suspiciunea de sarcină extrauterină ruptă.

Examenul de laborator arată o anemie acută. Puncţia abdominală în fosele iliace sau a Douglasului prin fundul de sac vaginal

posterior confirmă prezenţa hemoperitoneului. Ecografia arată prezenţa unei pungi latero-uterine cu structură neomogenă şi revărsat lichidian peritoneal.

Laparoscopia confirma diagnosticul în afara urgenţei majore (şoc hemoragic) și poate rezolva cazul la bolnavele stabile hemodinamic.

La o bolnavă cu tablou clinic de şoc hemoragic prin inundaţie cataclismică, diagnosticul prezumtiv de hemoperitoneu prin sarcină extrauterină ruptă se impune şi este suficient pentru a indica laparotomia de urgenţă, diagnosticul confirmându-se la explorarea intraoperatorie. În situaţia dramatică în care se află bolnava, doar puncţia cavităţii peritoneale este utilă, examinările complementare fiind reduse la minimum şi impunându-se intervenţia pentru hemostază.

În celelalte cazuri suspiciunea clinică este confirmată prin dozarea gonadotrofinelor corionice serice (pozitive). Reacţiile imunologice de sarcină negative nu exclud diagnosticul. În formele atenuate, ecografia şi laparoscopia precizează diagnosticul.

Clinic, diagnosticul de hemoragie internă în formele cataclismice este de neconfundat. Prezenţa apărării musculare în fosa iliacă dreaptă şi în hipogastru, sugestivă în alte condiţii pentru apendicită sau peritonită, a unei distensii abdominale mimând o ocluzie intestinală, nu trebuie să ne inducă în eroare în faţa semnelor alarmante ale sindromului anemic acut.

Alte cauze de abdomen acut chirurgical ca volvulus de intestin subţire, infarctul intestino-mezenteric şi pancreatita acută sunt dominate de sindromul dureros, semnele legate de hemoragia internă fiind mult estompate.

Semnele esenţiale pentru diagnostic sunt femeie tânără cu întârzierea ciclului menstrual şi mici hemoragii prezentând brusc dureri abdominale şi lipotimie, paloare, hipotensiune şi tahicardie; la tuşeul vaginal, ţipătul Douglasului; ecografia arată prezenţa revărsatului lichidian intraperitoneal; puncţia abdominală confirmă hemoperitoneul.

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARĂ (HDS) se referă la hemoragiile tubului digestiv care provin din treimea inferioară a esofagului, stomac şi duoden, indiferent de etiologie şi de foma de exteriorizare. Se deosebesc de hemoragiile digestive inferioare (HDI) care provin din jejunoileon (hemoragie digestivă mijlocie, după unii autori) şi din colon şi rect (hemoragii digestive joase).

Este important de precizat că peste 80-90% dintre hemoragiile digestive masive provin din esofag, stomac, duoden. Prin hemoragie digestivă masivă se înţelege o pierdere rapidă a cel puţin, un litru de sânge sau de o pierdere mai puţin masivă, dar care se

produce atât de brutal încât conduce la hipovolemie. Hipovolemia este o scădere a volumului circulant ce determină o creştere a frecvenţei pulsului cu scăderea tensiunii arteriale şi a presiunii venoase centrale în ortostatism.

O hemoragie digestivă se poate manifesta prin:- hematemeză (vărsătură „în zaţ de cafea”), care se va diferenţia de hemoptizie,

vărsătură cu vin roşu, epistaxisul de deglutiţie, vărsătură bilioasă, cu medicamente – cărbune; pentru producerea hematemezei este necesar ca acumularea de sânge să se producă relativ brusc, iar senzaţia de plenitudine epigastrică să stimuleze evacuarea stomacului; aceasta se produce numai la volume sanguine de peste 500 ml sânge intragastric;

- melena (scaun cu sânge negru, digerat, „ca păcura”, păstos), fetid, care se va diferenţia de scaunul colorat în negru de medicamente – bismut, cărbune, fier – şi de hematochezie (scaun cu sânge roşu) sau rectoragie; pentru producerea melenei este suficientă o pierdere de minim 50 ml sânge în tubul digestiv; sub această cantitate, pierderile sanguine se decelează în scaun ca hemoragii oculte; prezenţa sângelui în intestin produce accelerarea tranzitului;

- sincopa poate fi revelatoare pentru o hemoragie încă neexteriorizată; în toate cazurile de stări sincopale cu paloare, transpiraţii reci, sete persistentă se va evoca o hemoragie digestivă care va fi căutată prin tuşeu rectal.

Cauzele HDS sunt foarte variate, ceea ce diversifică tabloul clinic, gravitatea şi măsurile terapeutice. Factorilor locali lezionali li se adaugă factori generali responsabili, uneori, de apariţia HDS.

Hemoragia digestivă superioară nu reprezintă o indicaţie operatorie sistematică. Indicaţia operatorie depinde de gravitatea hemoragiei şi se pune pe criterii endoscopice (fistulă vasculară) sau evolutive.

Sub aspectul răsunetului asupra stării generale şi a prognosticului vital, HDS se prezintă ca:

- hemoragii unice, mari sau cataclismice, care pun în pericol viaţa pacientului, prin masivitatea pierderii sanguine având consecinţe circulatorii cu răsunet cerebral şi renal (oligoanurie);

- hemoragii recidivante, în doi sau mai mulţi timpi, separaţi prin intervale libere; în aceste cazuri, recidivele hemoragice apar pe un teren profund modificat, la un bolnav cu anemie cronică, deshidratare, uremie, hipoproteinemie.

În evaluarea unui HDS se parcurg trei etape:- aprecierea gravităţii hemoragiei se face în funcţie de masa volemică

pierdută, de ritmul pierderii şi de oprirea, continuarea sau tendinţa la repetare a hemoragiei;

- stabilirea etiologiei și sediului HDS prin endoscopie digestivă superioară;- aprecierea răspunsului organismului la măsurile de reanimare constituie

elementul fundamental privitor la restaurarea şi mentinerea masei globulare.

Aprecierea iniţială a gravităţii hemoragiei se face concomitent cu măsurile de reanimare, fapt ce impune ca ORICE BOLNAV CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ SĂ FIE SPITALIZAT ÎN SECŢIA DE TERAPIE INTENSIVĂ, sub supraveghere chirurgicală. Se va ţine seama de evoluţia, deseori imprevizibilă, a HDS, care necesită, uneori, soluţie terapeutică definitivă exclusiv chirurgicală. Gravitatea unei hemoragii se va aprecia chiar la examenul iniţial şi în evoluţie, prin monitorizarea unor parametri clinici şi biologici.

Hemoragia este considerată gravă dacă pe sonda de aspiraţie gastrică vine, fără întrerupere, sânge roşu şi melenele se succed la intervale mici, sau dacă este necesară, pentru menţinerea condiţiilor hemodinamice, transfuzarea a 5-7 flacoane de sânge în 24 de ore.

Aprecierea importanţei pierderii de sânge este dificilă, sângele exteriorizat nefiind decât o parte din sângele pierdut de bolnav. Hematemeza este, prin ea însăşi, un element de gravitate, o hematemeză francă probând o pierdere de circa 25% din masa globulară circulantă. Exteriorizarea de sânge în scaun, combinată cu o hematemeză, denotă o HDS gravă. Creşterea numărului de scaune emise este, de asemenea, un factor de gravitate.

Datele examenului clinic sunt fundamentale (sete, paloare, transpiraţii, decolorarea conjunctivelor, extremităţi reci), dar cei mai importanţi parametri sunt pulsul şi tensiunea arterială. Un puls rapid şi slab perceptibil este semn de colaps vascular.Valorile tensiunii arteriale se vor interpreta în funcţie de valorile obişnuite ale pacientului. Există o relaţie grosieră între scăderea tensiunii arteriale şi pierderea masei volemice: o tensiune arterială maximă între 80 şi 100 mmHg semnifică pierderea a o treime din masa sanguină, iar o tensiune arterială sub 60 mmHg apare la pierderea, aproximativ, unei jumătăţi din volumul circulant. Tensiunea arterială poate scădea brital în timpul transportului.

Măsurarea presunii venoase centrale (PVC) oferă un mijloc suficient de bun pentru aprecierea gravităţii iniţiale a HDS.

Examenele biologice simple (hemoglobină, hematocrit, scorul hematic) nu reflectă decât concentraţiile; hemoragia nu le coboară decât prin hemodiluţie, care începe după 2 ore şi necesită, în afara terapiei, 36 de ore pentru a fi completă. Determinarea acestor parametri la internare va servi ca bază pentru comparaţie.

După gravitate, HDS se împart în patru grupe:- uşoare, în care se pierd sub 500 ml sânge, tulburările hemodinamice sunt

minore, tensiunea şi pulsul sunt normale, Ht este 35%, Hb este 9g%; - medii, în care pierderea sanguină este între 500 şi 1500 ml, tulburările

hemodinamice sunt moderate, tensiunea arterială este peste 100 mmHg, pulsul nu trece de 100/min, Ht 25-35%, Hb 7-9g%, tendinţă la lipotimie în ortostatism;

- grave, cu pierdere între 1500 şi 2000 ml sânge, tulburări hemodinamice severe, tensiune arterială între 70 şi 100 mmHg şi puls peste 120/min; se însoţeşte de paloare, sete intensă, tendinţă la lipotimie în decubit, Ht sub 25%, Hb 5g%;

- foarte grave, în care pierderile depăşesc 2000 ml sânge, tulburările hemodinamice devin grave, până la colaps circulator, obnubilare, Ht sub 25%, Hb sub 5g%.

Viteza de pierdere a masei circulante este foarte importantă, hemoragiile mici şi repetate realizând o gravitate ce poate trece de accea a unei hemoragii mijlocii unice, dar primele sunt mai bine suportate de bolnav. Vârsta înaintată este un factor de gravitate în HDS, un bolnav de peste 50 de ani având o reactivitate hemostatică mai scăzută. Tarele organice cu efect agravant sunt ateroscleroza, hipertensiunea şi ciroza hepatică.

O serie de elemente clinice şi biologice pot arăta că hemoragia continuă:- persistenţa palorii, setei, neliniştii, chiar la valori normale ale tensiunii şi

pulsului; - scăderea tensiunii arteriale şi creşterea pulsului sub terapie medicală;- creşterea ureei sanguine, care apare la 48 ore de la melenă. Urmărirea în

dinamică a datelor de laborator rămâne elementul de apreciere evolutivă a HDS.Din punct de vedere etiologic, HDS pot fi de origine cirotică sau non-

cirotică. Cauzele HDS noncirotice sunt digestive sau generale (mai rare). Cele de origine digestivă se referă la:

- esofag (ulcerul esofagian, esofagite, diverticuli, tumori benigne, cancer, sindrom Mallory-Weiss, hernii hiatale);

- stomac (ulcer, exulceraţii acute, tumori benigne, cancerul gastric);- duoden (ulcer, diverticuli, duodenită hemoragică, polipi, pancreas aberant,

schwanoame, adenocarcinoame şi sarcoame);- hepatobiliar (hemobilia, tumori ale ampulei Vater);- pancreatice (pancreatite acute, pseudochist pancreatic);- vasculare (rupere de anevrism aortic, de arteră splenică sau hepatică în

tubul digestiv, complicaţii ale chirurgiei vasculare cu fisurare de grefon într-un viscer cavitar, boala Rendu-Osler).

Cauzele generale sunt: terapia anticoagulantă, bolile hemoragipare (hemofilie, trombocitopenie, fibrinoliza, CID), hemopatii maligne, boli capilare (elastorexia generalizată, boala lui Ehlers-Danlos - deficit de tromboplastină).

În ţara noastră cele mai frecvente cauze de HDS sunt: ulcer gastro-duodenal (53%), varice esogastrice (22,5%), cauze rare (12%), gastrite erozive (7,5%), tumori (5%).

Semnele esenţiale pentru diagnostic sunt hematemeza, melena, semnele de anemie acută, semnele endoscopice.

HEMORAGIILE DIGESTIVE JOASE îşi au originea în leziuni ale intestinului subţire, sub unghiul duodeno-jejunal, colon şi rect. Sunt mult mai rare decât cele superioare şi, de obicei, nu atât de grave, dar pun probleme dificile de diagnostic.

Cauzele care ţin de intestinul subţire sunt rare la adult, mai frecvente la copil, unde sunt greu de recunoscut, numai enteroscopia și videocapsula putând obiectiva cauza: tumori benigne (adenoame, angioame, schwanoame), maligne (epitelioame, mai rar, sarcoame), ulcerul pe mucoasă gastrică heterotopică (localizată în diverticulul Meckel), ulcerul intestinului subţire (endocrin sau medicamentos), infarctul intestino-mezenteric, boala Crohn, tuberculoza intestinală, febra tifoidă.

Cauzele colonice se referă mai ales la leziuni ale colonului drept (cele ale colonului stâng şi rectului se manifestă prin rectoragie): tumori benigne (hemangioame, tumori viloase, polipii izolaţi şi polipoza rectocolică), maligne (cancerul de colon drept), diverticuloza colică, malformaţiile vasculare, angiodisplazia, ulcerul colonic, endometrioza, boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragică. Colonoscopia va preciza diagnosticul.

Primul pas în diagnostic este afirmarea originii joase a hemoragiei. Pentru aceasta pledează, în general, emisia, prin anus, de sânge roşu, amestecat cu sânge negru. Se va elimina o HDS masivă care are acelaşi aspect, dar este mult mai abundentă. Pentru aceasta, aspiraţia gastrică şi endoscopia digestivă superioară vor elimina cauzele înalte de hemoragie.

Examenul clinic va căuta durerile abdominale asociate, prezenţa tulburărilor de tranzit (diaree). Examenul fizic, în afara durerii provocate, va căuta prezenţa unei mase abdominale palpabile. Tuşeul rectal va exclude fisura anală, hemoroizii, prolapsul sau tumora anorectală.

În cadrul explorărilor paraclinice se începe cu anuscopia şi rectoscopia, completate, eventual, cu o colonoscopie. Acestea vor evidenţia prezenţa hemoroizilor susceptibili de a sângera, o afecţiune inflamatorie, diverticuloză colonică, tumoră benignă sau malignă. Diagnosticul se precizează pe baza examenului clinic, iar confirmarea se face colonoscopic, arteriografic sau prin clismă baritată.

IV. În SINDROMUL ABDOMINAL SUPRAACUT sunt incluse afecţiuni cu debut brutal, cu evoluţie adesea gravă, determinată de o pancreatită acută necrotico-hemoragică și infarctul entero-mezenteric.

PANCREATITA ACUTĂEste întâlnită, cel mai des, la vârste de peste 40 de ani, mai ales la bărbat, dar poate

fi diagnosticată şi la vârste tinere, chiar şi la copii.În pancreatita edematoasă ţesutul glandular şi cel retroperitoneal adiacent sunt

infiltrate cu celule inflamatorii ce înconjoară focarele de necroză.

Pancreatita hemoragică este caracterizată prin sângerare în parenchim şi în retroperitoneul adiacent, însoţită de necroză parenchimatoasă și peripancreatică extensivă.

În cazurile tipice, debutul se produce, cel mai frecvent, după o masă copioasă şi constă în dureri severe, cu instalare bruscă, tenace, cu sediul epigastric, cu iradiere în bară. La puţin timp de la debut se pot însoţi de vărsături şi tulburări de tranzit. În funcţie de severitatea manifestărilor, se poate ajunge până la deshidratare severă, cu tahicardie, hipotensiune posturală şi şoc. Starea generală este alterată. Temperatura rămâne, în cele mai multe cazuri, normală sau uşor crescută, dacă nu au apărut complicaţiile.

La examenul abdomenului se constată zgomote intestinale reduse sau absente, apărare uşoară în epigastru. În mod excepţional se poate descrie o tumefacţie profundă în epigastru (pseudochist sau abces). Se mai pot întâlni echimoze în flancuri, lateroombilical (semnul Gray-Turner) sau în aria periombilicală (semnul Cullen). Relativ specifică pentru această afecţiune este durerea la palparea în unghiul costo-vertebral stâng (semnul Mayo-Robson) sau durerea la vârful coastei a X-a stângi (semnul Mallet-Guy). Clinic, se mai poate depista o sufuziune pleurală redusă, cel mai frecvent pe stânga.

Paraclinic, hematocritul poate creşte prin hemoconcentrare sau poate scădea (prin hemoragia dată de afecțiune). Obişnuit, se întâlneşte o leucocitoză moderată (nu mai mare de 12.000/mmc), care creşte în cazul complicaţiilor infecţioase. Probele hepatice rămân, de regulă, nemodificate, uneori fiind descrisă o uşoară creştere a bilirubinei. Creşterea lipazelor serice este detectabilă precoce şi se menţine câteva zile. Valorile amilazelor sanguine cresc de circa 2,5 ori faţă de normal la 6 ore de la debutul acut, menţinându-se câteva zile. Valori de peste 1000 UI sunt specifice pancreatitelor acute biliare, iar cele mai scăzute apar mai ales în pancreatita alcoolică. Valori peste normal pot fi întâlnite şi în ulcerul perforat sau infarctul de mezenter, unde rar depăşesc 500 UI. Pancreatita acută poate evolua şi fără niveluri crescute de amilaze sanguine, aceasta fiind regula în hiperlipemii. Dozarea amilazelor urinare arată valori de peste 5000 UI/24 ore orientând diagnosticul spre pancreatita acută. În cazurile severe se pot înregistra scăderi ale calciului plasmatic (prognostic nefavorabil).

Radiografia abdominală pe gol este în 2/3 din cazuri anormală, fără a se înregistra nivele hidroaerice sau pneumoperitoneu. Cel mai adesea se întâlneşte o dilatare a unei anse jejunale, adiacentă pancreasului (ansă santinelă). Toracic, se poate descrie pleurezie stângă. Ecografia poate sugera o pancreatită acută, dar examenul este dificil de realizat din cauza meteorismului. CT cu substanţă de contrast se recomandă la toţi pacienţii la care nu se observă o remisiune după 48-72 de ore. Se pot întâlni următoarele aspecte: pancreas de aspect normal, abces pancreatic, flegmon pancreatic, cu extinderea procesului inflamator la spaţiile extrapancreatice, necroză pancreatică, pseudochist pancreatic sau flegmon pancreatic.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe:- date anamnestice (debut după un prânz bogat, cu durere epigastrică atroce şi

iradiere posterioară, greţuri şi vărsături, în context de etilism cronic sau/şi litiază biliară);- datele examenului obiectiv (împăstare în epigastru cu absenţa contracturii)- datele paraclinice (amilazemie şi amilazurie crescute, leucocitoză moderată, cu

sau fără hemoconcentraţie, la care se adaugă explorările imagistice).

Diagnosticul diferențial se face cu alte afecţiuni dureroase abdominale acute: colecistita acută, ocluzia intestinală, infarctul de mezenter, ulcerul penetrant sau perforat. Majoritatea cazurilor de pancreatită acută prezintă un tablou clinic caracteristic care permite un diagnostic prezumtiv. Unele cazuri îmbracă unele aspecte particulare ce pot conduce la erori de diagnostic:

- pancreatita acută pseudoperitonitică care prezintă un tablou clinic de iritaţie peritoneală cu dureri abdominale violente şi apărare musculară generalizată; este determinată de revărsatul peritoneal enzimatic;

- pancreatita acută pseudoocluzivă se caracterizează prin oprirea tranzitului intestinal, vărsături bilioase, meteorism abdominal cu lipsa peristalticei intestinale; tabloul clinic are ca substrat infiltratul retroperitoneal care produce pareză intestinală secundară;

- colecistopancreatita acută ilustrează situaţia în care pancreatita acută evoluează concomitent cu o colecistită acută litiazică sau nelitiazică (colesteroloză); tabloul clinic este caracterizat prin intricarea în proporţie variabilă a semnelor caracteristice celor două afecţiuni, mai ales durerea cu iradiere în bară şi apărarea musculară în hipocondrul drept;

- pancreatita supraacută cu debut violent şi evoluţie rapidă şi dramatică, ce sugerează o intoxicaţie, cu semne locale şterse si semne generale dominante;

- pancreatita acută posttraumatică apare în contextul unor leziuni multiple abdominale şi extraabdominale posttraumatice în care tabloul clinic este mascat de evoluţia acestora;

- pancreatita acută postoperatorie, greu de diferenţiat clinic de alte complicaţii ale intervenţiei practicate în prealabil, de ocluzia mecano-inflamatorie prin dezunirea unei anastomoze sau peritonita postoperatorie.

Apariţia unui abces sau a unui pseudochist sunt principalele complicaţii. Mai pot apare hemoragia intraperitoneală prin tromboza venei splenice, hemoragii gastrointestinale date de iritaţia gastrică sau duodenală, de ruptura unui pseudochist, ocluzii, sângerare sau necroză prin implicarea colonului sau duodenului în procesul inflamator.

În timp s-a încercat cuantificarea riscului apariţiei complicaţiilor prin găsirea unor criterii care să prevadă evoluţia pacientului. Cel mai utilizat scor este cel al lui Ranson

- iniţiale: vârsta peste 55 ani; leucocitoză peste 16000/mmc; glicemia peste 200 mg/dl; LDH seric peste 350 UI/ml; TGO peste 250 UI/ml;

- după 48 ore: hematocritul scade cu peste 10%; ureea creşte peste 8 mg% ml; calcemia scade sub 8mg% ml; presiunea parţială a oxigenului în sângele arterial scade sub 60 mmHg; deficitul bazic sub 4 mEq/ml; sechestrarea lichidiană peste 600 ml/zi.

Semnele esenţiale pentru diagnostic sunt debut acut cu durere epigastrică atroce şi iradiere dorsală; greaţă şi vărsături; creşterea amilazemiei şi amilazuriei; colelitiaza sau/şi etilismul în antecedente.

INFARCTUL INTESTINO-MEZENTERICInfarctul intestinal este necroza unui segment întins de intestin, prin insuficienţa de

irigare sanguină de lungă durată. Este mai frecvent la bărbat, după vârsta de 40 de ani. Este o afecţiune rară (0,05% dintre cazurile de abdomen acut), dar foarte gravă (75%

decese). Gravitatea lui rezidă din apariţia sa la bolnavi vârstnici, în majoritate vasculari sau cardiaci, la care se pune diagnosticul tardiv, şi din vulnerabilitatea intestinului la ischemie.

Cauzele arteriale sunt dominante:- mai frecvent, obliterarea acută a arterei mezenterice superioare, prin tromboză, pe

aterom (de trei ori mai frecventă decât embolia);- embolia (forma ocluzivă);- ischemia arterială fără ocluzie, de fapt o insuficienţă circulatorie (infarct de

miocard, şoc septic, insuficienţă cardiacă) în care hipovolemia reduce debitul sanguin mesenteric.

Dintre cauzele venoase tromboza venoasă mezenterică este mult mai rară (10%).Alte cauze favorizante sunt policitemia, hipercoagulabilitatea, compresiunea

tumorală, cancer, septicemie, traumatism direct, contraceptive orale. În ordinea frecvenţei cauzele sunt: ischemia arterială fără ocluzie (40%), tromboza

arterei mezenterice superioare (30%), embolia arterei mezenterice superioare (15%), tromboza venei mezenterice superioare (10%).

Urmările ocluziei vasculare sunt în relaţie cu sediul acesteia, cu dimensiunile vasului implicat, cu starea circulaţiei colaterale. Necroza hemoragică se instalează la trei ore de la debut. Hemoragia se dezvoltă în submucoasă, mucoasa este ulcerată, procesul putând conduce la gangrena parietală şi perforaţie. Sufuziunea hemoragică la nivelul peretelui intestinal şi al mezenterului este mai marcată în caz de tromboză venoasă. Dacă perfuzia se restabileşte în timp util, leziunile se pot vindeca sau pot fi urmate de leziuni parietale cicatriceale sau stenozante.

Primul simptom este durerea vie, cu sediul iniţial periombilical, semnul major şi important. Se poate însoţi, uneori, de vărsături sau de rectoragie. La început durerea contrastează cu absenţa semnelor clinice şi biologice. În orele care urmează, odată cu progresia necrozei, abdomenul se meteorizează şi apar manifestările generale: facies teros, extremităţi reci şi cianotice, tahicardie, hipotensiune şi colaps. Temperatura este, cel mai adesea, normală. Examenele de laborator arată o hiperleucocitoză cu neutrofilie, hemoconcentraţie şi acidoză metabolică. Radiografia abdominală pe gol arată anse subţiri dilatate, cu rare nivele hidroaerice. Marginile şi conturul valvulelor conivente devin neregulate, iar edemul peretelui intestinal este important . Mai târziu, în a doua sau a treia zi, necroza transmurală poate provoca peritonită, prin exudat hemoragic sau prin perforaţie.

În funcţie de etiologie, tabloul clinic poate îmbrăca aspecte particulare:- în tromboza ostială a arterei mezenterice superioare, de origine ateromatoasă,

apare la vârstnici cu angor coronarian în antecedente şi claudicaţie intermitentă;- embolia arterei mezenterice superioare complică, în general, o cardiopatie stângă,

fibrilaţie sau leziune cu proteză valvulară, mixom atrial sau infarct de miocard cu trombus mural (în care tabloul este mai dramatic);

- infarctul intestinal neocluziv se înscrie în contextul prealabil de şoc şi se poate manifesta prin hemoragie intestinală;

- în infarctul de tip venos, debutul este mai curând insidios, instalându-se o durere progresivă în intensitate, însoţită de greţuri, vărsături sporadice, diaree sau constipaţie şi, uneori, o uşoară creştere a temperaturii; în favoarea trombozei venoase se reţin: hipertensiunea portală, decompensarea cardiacă, existenţa unei inflamaţii, a unei neoplazii intraabdominale, a unei stări de hipercoagulabilitate.

Tabloul clinic al infarctului intestinomezenteric cuprinde durerea (cu caracterele amintite), distensia abdominală, hemoragia digestivă inferioară (melena) şi, în caz de peritonită, durerea difuză, apărarea, deshidratarea severă, şocul peritoneal.

Examenele de laborator arată o creştere a hematocritului, leucocitoză (martori ai deshidratării, ischemiei şi infecţiei). Se mai constată creşterea nivelului enzimelor hepatice, ureei, amilazelor, creşterea fosfaţilor anorganici în sânge şi în lichidul de paracenteză, creşterea fosfatazei alcaline, scăderea rezervei alcaline.

Semnele radiografice sunt atipice, aspectul fiind de ileus paralitic. Se descriu şi imagini specifice de ansă infarctată (ansă dilatată uniform, cu contur net, fără nivel hidroaeric, imobilă sau ansă opacă, de tonalitate stercorală, aperistaltică). Gazele intramurale sau în vena portă indică necroza avansată. Arteriografia mezenterică poate fi utilă, mai ales în infarctul arterial, dacă se face cât mai precoce. Aceasta arată nivelul şi tipul obstrucţiei arteriale, reţeaua colaterală, fuga produsului de contrast în lumenul intestinal, întârzierea sau absenţa în opacifierea sistemului port.

Puncţia peritoneală poate extrage, în caz de gangrenă intestinală, un lichid serosanguinolent şi fetid, contaminat.

Diagnosticul pozitiv este dificil în stadiile precoce. Infarctul intestino-mezenteric prin embolie arterială este sugerat la un cardiac, la care apare „pe cer senin” un abdomen acut.

În stadiul iniţial (primele 6 ore) apare o triadă simptomatică: durere, şoc şi dureri abdominale tip crampă. Este cel mai important stadiu pentru terapie, fiind reversibil.

În stadiul al doilea (de interval liniştit), care cuprinde intervalul orar 7-12, durerea se ameliorează, atenţia fiind atrasă de discrepanţa dintre starea generală foarte gravă (şoc) şi absenţa unor semne locale evdente.

Stadiul al treilea (terminal), cuprins între 12-24 ore de la debut, este dominat de tabloul complet al unui ileus paralitic cu semne de peritonită şi de intoxicaţie gravă.

În caz de tromboză arterială mezenterică superioară, tabloul este similar, dar cu instalare insidioasă.

În cel fără ocluzie de vas mare, semnele apar pe fondul unei insuficienţe cardiace severe, cu hipovolemie, şoc, în septicemii, come diabetice, bolnavul prezentând durere abdominală, hemoragie digestivă inferioară, leucocitoză, şoc hipovolemic şi septic.

Diagnosticul diferenţial include afecţiuni cu indicaţie terapeutică conservatoare (pancreatita acută, infarctul de miocard, nefrolitiaza, porfiria acută, coma diabetică, infarctul splenic sau renal) şi un altul, în care este necesară intervenţia chirurgicală de urgenţă (ocluzia intestinală, ulcerul perforat, colecistita acută, apendicita acută, torsiunea de chist de ovar, ruptura anevrismului de aortă abdominală). Pancreatita acută este sugerată de creşterile amilazelor serice şi urinare, modificările de dimensiuni ale pancreasului la ecografie şi CT.

Forme clinice comune: - infarctul intestino-mezenteric de origine arterială (tromboză sau embolie); de origine venoasă; mixt arterio-venos; - infarctul fără obstrucţie vasculară,

Infarctul intestino-mezenteric netratat duce, cel mai adesea, la deces, în decurs de câteva zile în formele uşoare, sau în decurs de ore în leziunile extinse.

Semnele esenţiale pentru diagnostic sunt durere abdominală severă, difuză; sângerare intestinală masivă sau ocultă, cu sau fără tulburări de tranzit; date minime la examenul fizic; alterarea marcată a stării generale; date radiologice şi/sau intraoperatorii.

V. SINDROMUL TORSIUNII DE ORGANTorsiunea de organ este încadrată în sindroamele abdominale acute mixte

deoarece asociază ocluzia, hemoragia şi perforaţia. Fenomen iniţial mecanic, antrenează rapid modificări vasculare ce duc la infarctizarea şi, în final, la sfacelarea organului. Majoritatea organelor intraperitoneale pediculate se pot torsiona, fie că organul este sănătos, dar mai ales dacă este sediul unui proces patologic.

Torsionează, după frecvenţă, organele genitale interne la femei (ovare, trompe, fibroame pediculate), organele intraperitoneale (marele epiploon, splină, veziculă biliară), diverse anexe (ciucuri epiplooici) şi hidatita tubară.

Clinic, debutul este brusc cu afectarea stării generale, imitând şocul hemoragic: tahicardie, hipotensiune, paloare, meteorism abdominal, iritaţie peritoneală.

CHISTURILE OVARIENE torsionează frecvent, mai ales cele dermoide sau cu pedicul lung. Evolutiv, se deosebesc mai multe aspecte anatomo-clinice:

- ruptura intraperitoneală în care sindromul peritoneal este patent şi indicaţia chirurgicală este evidentă;

- hemoragia intraperitoneală în care manifestările sunt similare cu cele din sarcina extrauterină ruptă, impunând diagnosticul diferenţial intraoperator;

- torsiunea realizează un sindrom hiperalgic pelvin.Prezenţa chistului poate fi cunoscută anterior clinic ca o masă abdominală

palpabilă sau este necunoscută, diagnosticul precizându-se ecografic sau celioscopic.TROMPA FALLOPE torsionează la nivelul istmului în timpul perioadei

premenstruale. Tabloul clinic asociază durere cu pierderi sanguine uterine şi semne vezicale. Palparea bimanuală abdomino-vaginală poate sesiza pediculul de torsiune al trompei. Când torsiunea este în dreapta, simptomatologia se confundă cu cea a apendicitei acute. Cea mai frecventă suspiciune rămâne însă sacina extrauterină ruptă.

TORSIUNEA MARELUI EPIPLOON se asociază cu hernia inghinală dreaptă şi este, deseori, confundată cu apendicita acută. Torsiunea poate fi primitivă sau secundară unei hernii, unui proces de epiplooită sau proces inflamator de vecinătate sau unei tumori. Cel mai frecvent este torsiune secundară, cu o porţiune fixă în sacul herniar şi volvulus al porţiunii intraabdominale. Diagnosticul este dificil, torsiunea fiind etichetată ca o apendicită acută.

SPLINA torsionează mai ales când se asociază cu modificări de poziţie (splină mobilă şi flotantă). Clinic se remarcă o durere vie cu semne de iritaţie peritoneală şi şoc.

SEMIOLOGIA TRAUMATISMELOR ABDOMINALE

Deşi, după frecvenţă, traumatismele abdominale reprezintă doar 18% în raport cu traumatismele celorlalte segmente ale corpului, prin gravitatea lor se află pe primul loc şi pun adesea probleme vitale. Traumatismele abdominale se impart în contuzii şi plăgi după cum tegumentul este intact sau prezintă soluţie de continuitate.

Contuziile pot interesa numai peretele abdominal, peretele şi viscerele (contuzii parieto-viscerale) sau numai viscerele abdominale. Ele au frecvenţă în creştere, determinate de creşterea incidenţei accidentelor de circulaţie. În timp, creşte frecvenţa contuziilor abdominale în cadrul unor traumatisme multiple sau a unor politraumatisme. Circa 2/3 din contuziile abdominale sunt urmarea unor accidente de trafic rutier, doar 1/3 fiind rezultatul unor accidente de muncă, sportive sau de alte cauze.

În afara leziunilor cutanate (abraziuni, hematoame) leziunile parietale sunt rare şi se referă, mai ales, la hematoame sau rupturi ale drepţilor abdominali.

Leziunile viscerelor parenchimatoaseale se referă la leziunile splenice, hepatice, renale, pancreatice. Leziunile viscerelor cavitare reprezintă cel puțin 1/3 din leziunile provocate de contuziile abdominale şi se referă la tubul digestiv şi la vezica urinară.

Hemoragia intraperitoneală este o hemoragie care nu are tendinţă la oprire spontană, dat fiind spaţiul larg în care se poate dezvolta. Provine de la nivelul ficatului, splinei sau a mezenterului şi impune intervenţia chirurgicală de urgenţă. Hematomul retroperitoneal este o colecţie hematică dezvoltată într-un spaţiu limitat, uneori cu tendinţă la hemostază spontană. Hematomul pelvi-subperitoneal poate urma aceeaşi evoluţie.

Peritonita secundară leziunii tubului digestiv, de cele mai multe ori generalizată, are o evolutie gravă, prognosticul fiind cu atât mai rău cu cât perforaţia este mai joasă. Poate fi limitată iniţial, dar există riscul apariţiei unei peritonite generalizate în doi timpi. Asocierea leziunilor nu este rară, din cauza interesării multiviscerale, la nivelul aceleiaşi regiuni. Se întâlnesc mai des hematoame retroperitoneale asociate cu hemoragii intraperitoneale, leziuni hepatice asociate cu distrugeri ale blocului pancreaticoduodenal. Se înregistrează mai frecvent în politraumatisme şi dau caracter de gravitate cazului. De obicei, leziunile viscerale se găsesc de aceeaşi parte cu acelea ale membrelor.

Regula de bază este că orice persoană care a suferit un traumatism abdominal trebuie să fie imediat examinată medical într-un serviciu chirurgical de urgenţă. Uneori, diagnosticul de afectare viscerală se poate pune imediat, dar, alteori, este dificil. La politraumatizaţi, leziunile concurente, cefalice, toracice, fracturile, pot, prin caracterul lor spectaculos, să distragă atenţia chirurgului de la o eventuală afectare viscerală abdominală. În cazurile îndoielnice se va repeta examenul clinic la fiecare jumătate de oră, pentru a surprinde orice modificări și se va apela la examene paraclinice (ecografie, CT, puncţie-lavaj peritoneală).

Anamneza. Discuţia cu rănitul şi cu anturajul va preciza cauzele accidentului (de circulaţie, de muncă, sportiv), tipul accidentului (contuzie sprijinită, proiectarea corpului pe un obstacol, natura agentului vulnerant, intensitatea şocului), circumstanţele posttraumatice (pierderea conştienţei, vărsături sanguinolente, micţiuni hemoragice). Se

va insista asupra momentului accidentului în raport cu ultima ingestie alimentară şi asupra stării de sănătate de dinaintea accidentului.

Examenul iniţial va aprecia starea generală şi va defini statutul de politraumatizat sau de simplă contuzie abdominală.

Prezentarea bolnavului se poate face în stare de moarte aparentă (fără puls şi respiraţie spontană) când prima urgenţă este restabilirea funcţiilor vitale (prin masaj cardiac extern şi intubare orotraheală), în stare de comă (când respiraţia şi circulaţia sunt relativ normale), fiind necesară eliminarea uner afecţiuni medicale (etilism acut, diabet, droguri), în stare de detresă respiratorie (este necesară asigurarea unei ventilaţii normale), în stare de şoc (cu facies palid, privire anxioasă, vorbire monosilabică şi slabă, respiraţie scurtă şi superficială, extremităţi cianotice şi reci). În aceste momente este dificil de stabilit cât din simptomatologie revine şocului neurogen posttraumatic şi cât celui hemoragic. Dacă pulsul este accelerat, slab bătut, neregulat, şi tensiunea arterială este scăzută, cu diferenţiala pensată, trebuie luat în considerare diagnosticul de şoc hipovolemic şi acţionat în consecinţă. Uneeori pacientul se prezintă aparent normal, fapt ce nu trebuie să inducă în eroare medicul, deoarece chiar şi cel mai banal traumatism abdominal poate da atingeri viscerale.

Indiferent în care dintre situaţiile prezentate se încadrează pacientul, este necesar să se caute semnele de afectare abdominală: vărsături sanguinolente, hematurie, dureri abdominale de orice intensitate, însoţite de semne parietale (excoriaţii, hematoame, echimoze). Înainte de a trece la examenul abdomenului se vor măsura pulsul şi tensiunea arterială, care pot fi normale în perioada compensată a şocului, dar se modifică la trecerea spre decompensare. Se vor urmări, de asemenea, mişcările respiratorii. După această succintă apreciere a stării generale se va trece la examenul sistematic, pe aparate şi sisteme, fără a pierde din vedere tuşeul rectal, cercetarea leziunilor costale, vertebrale sau ale bazinului şi examenul toracic.

Hemoperitoneul, mai frecvent întâlnit este însoţit de semne de anemie acută (paloare, anxietate, agitaţie, respiraţie scurtă şi superficială, sete, mucoase decolorate, tegumente reci). Peretele abdominal poate fi suplu, dar palparea este dureroasă. Se poate întâlni matitate deplasabilă pe flancuri (care nu trebuie aşteptată să apară), pulsul şi tensiunea arterială pot fi normale sau modificate. În cele mai multe dintre cazuri diagnosticul de certitudine este pus de puncţia-lavaj a peritoneului (fără ca examenul negativ să excludă hemoragia), CT.

Peritonita prin leziunile viscerelor cavitare se manifestă prin durere abdominală puternică, continuă însoţită de vărsături şi de oprirea tranzitului. Examenul abdomenului arată imobilitatea acestuia faţă de mişcările respiratorii, contractură, matitatea deplasabilă pe flancuri, dispariţia matităţii prehepatice, linişte abdominală; tuşeul rectal este dureros.

Durerea, contractura şi imobilitatea abdomenului sunt elementele care orientează diagnosticul. Faciesul poate fi sugestiv, pulsul regulat şi bine bătut, temperatura şi tensiunea arterială sunt normale. Confirmarea diagnosticului se face radiologic, prin punerea în evidenţă a pneumoperitoneului. Dacă bolnavul este văzut la un interval mare de timp de la accident, diagnosticul nu pune probleme, manifestându-se prin tabloul clasic de peritonită.

Hematomul retroperitoneal sau subperitoneal este mai frecvent decât se credea şi este rezultatul lezării rinichiului sau a vaselor mari: sângele se adună în spaţiile celulare lombare sau pelvine. Se însoţeşte de leziuni ale apofizelor vertebrale sau ale centurii pelvine. Principala manifestare este sindromul anemic progresiv şi prezenţa semnelor de iritaţie peritoneală. Abdomenul devine dureros, destins, cu sensibilitate lombară accentuată, fenomene ce se descriu cu câteva ore până la câteva zile înaintea apariţiei fuzeelor hematice evidente clinic. Prezenţa hematuriei permite supoziţia diagnostică, absenţa ei nefiind revelatoare. Obţinerea unui lichid rozat la puncţia lavaj a peritoneului şi imaginile radiologice de ştergere a umbrelor renale sau a contururilor psoasului pot orienta diagnosticul. Un hematom retroperitoneal poate masca o hemoragie intraperitoneală, cu indicaţie chirurgicală de urgenţă. CT precizează diagnosticul.

Leziunile mixte (hemoragie însoţită de peritonită) nu sunt rare, şi cu evoluţie gravă. Intervenţia de urgenţă, sub reanimare susţinută, este salvatoare. Ordinea este oprirea hemoragiei, suprimarea breşei digestive, urmată de toaleta cavităţii peritoneale şi drenaj.

În unele cazuri contuzia abdominală este paucisimptomatică. În aceste cazuri este indicată urmărirea orară a pulsului, a tensiunii arteriale şi a temperaturii, iar repetarea examenului abdomenului va permite diagnosticul precoce. Orice agravare a semnelor clinice impune explorarea radiologică şi puncţia lavaj a peritoneului, CT. Dacă starea bolnavului se ameliorează, pericolul nu este eliminat, fiind posibilă, în continuare, ruptura în doi timpi a unui hematom sau eliminarea secundară a unei escare, cu peritonită secundară. Prezenţa unei leziuni abdominale la un politraumatizat, este greu de descoperit, mai ales că manifestările afectării craniocerebrale şi respiratorii sunt mai spectaculoase şi atrag atenţia.

La răniţi în stare de şoc, confuzi, este dificilă evidenţierea semnelor abdominale. Durerea, imobilitatea peretelui abdominal, instalarea contracturii pot fi determinate şi de leziuni toracice, sau pelvine. În asemenea condiţii, diagnosticul se pune prin examene paraclinice. Examenul radiologic, puncţia lavaj a peritoneului, CT pun diagnosticul în cele mai multe cazuri, asigurând tratarea tuturor leziunilor într-o singură intervenţie. Important este să se respecte ordinea prioritară a tratării leziunilor, în care cele abdominale urmează pe locul al doilea, după cele cerebrale sau respiratorii şi înaintea celor osoase.

Leziunile splenice, cele mai frecvente (50% din cazuri), se traduc, uneori, prin semne de gravitate extremă, iar alteori, prin semne minore (în cazul hematomului subcapsular). Ruptura primitivă a splinei în peritoneu liber se manifestă prin tabloul de hemoperitoneu masiv, care apare în minutele sau orele care urmează accidentului. În favoarea diagnosticului pledează localizarea exclusiv stângă a semnelor: durerea cu iradiere în umăr (semnul Kehr), sediul traumatismului, matitatea din hipocondrul stâng, baza toracelui şi flancul stâng, absenţa contracturii. Ruptura poate surveni şi pe o splină patologică.

Leziunile hepatice (25%) sunt, urmarea unui traumatism sever toraco-abdominal. Pot rezulta şi după traumatisme minore pe un ficat patologic (tumoră). Leziunile sunt

reprezentate de rupturi, zdrobiri, hematom subcapsular sau intraparenchimal, cu leziuni asociate frecvente.

Leziunile intestinului subţire şi mezenterului ocupă a treia treaptă de frecvenţă (12%), fiind urmarea zdrobirii intestinului pe coloana vertebrală. Pot apare şi în urma unui fenomen de smulgere sau de forfecare, întindere ca urmare a creştere brutale a presiunii intralumenale (rară). Manifestera clinică este de peritonită posttraumatică. Perforaţia incompletă sau acoperită poate da o evoluţie în doi timpi. Stării de şoc şi durerii abdominale se adaugă greţuri şi tulburări uşoare de tranzit, urmate de febră şi alterarea stării generale. Examenul obiectiv arată un abdomen meteorizat şi dureros, iar palparea evidenţiază contractură difuză, cu tablou patent de peritonită avansată.

Leziunile mezenterice dau un tablou de hemoragie internă, cu hemoperitoneu moderat (adesea), alteori apar semne de peritonită generalizată, ca urmare a necrozei ischemice a intestinului (după un interval liber, înşelător).

Leziunile renale (10% din cazuri), sunt date de contuzii laterale sau posterioare şi se însoţesc, adesea, de fracturi ale ultimelor coaste sau ale apofizelor transverse. Hematuria şi colica renală orientează diagnosticul, iar apărărea lombară la palpare este un argument suplimentar. Gravitatea leziunilor se apreciază în funcţie de mărimea hematomului lombar, dar absenţa lui nu permite eliminarea leziunii renale. Examenul radiologic pe gol arată leziunile scheletice şi modificările umbrei renale. Urografia, pe lângă funcţionalitatea renală, arată eventualele pierderi de substanţă de contrast extrarenal. Ecografia renală si CT sunt foarte utile.

Leziuni colonice (9–10% din cazuri) interesează, mai ales, zonele acolate, fiind reprezentate, frecvent, de rupturi liniare sau perforaţii punctiforme. Realizează o contaminare înaltă septică a peritoneului când sunt anterioare şi o celulită retroperitoneală când sunt posterioare, pe feţele acolate. Cele anterioare dau un tablou de peritonită acută cu pneumoperitoneu, iar cele posterioare unul de toxiinfecţie severă.

Leziunile diafragmatice, relativ rare (circa 5%), pot antrena un tablou clinic foarte expresiv şi alarmant sau pot trece neobservate. Urmează unei contuzii severe toraco-abdominale şi sunt mai frecvente pe stânga. Cel mai adesea se întâlneşte o ruptură liniară, dezinserţia periferică sau ruptura centrului frenic (cu hernie pericardică) fiind rare. Uneori migrarea viscerelor se produce imediat, alteori breşa este ocupată, iniţial, de ficat sau splină, iar hernierea se produce secundar. Leziunile pancreatice sunt rare (sub 5%), si grave. Pot conduce la pancreatite acute posttraumatice sau la formarea de pseudochisturi. Leziunile gastrice şi duodenale sunt mai puţin frecvente (3-4%). Leziunile gastrice sunt urmarea unui mecanism de distensie şi sunt mai frecvent rupturi, decât perforaţii. Leziunile duodenale pot fi anterioare sau posterioare; în prima eventualitate tabloul este similar cu cel din perforaţia gastrică, iar în cea de-a doua este mai greu de recunoscut, dată fiind localizarea retroperitoneală. Ruptura posterioară se însoţeşte de durere în spate, iradiată în umărul drept.

Leziunile vezicale apar în 2-3 % dintre contuziile abdominale, prin ruperea vezicii urinare în peritoneu sau subperitoneu. Cea intraperitoneală se produce, cel mai frecvent, în cursul unui şoc direct asupra pelvisului şi care găseşte vezica în stare de plenitudine; se referă la domul vezical. Ruptura subperitoneală are loc în fracturile de bazin şi poate

afecta şi peretele anterior, colul sau chiar şi uretra. Leziunea vezicală dă tenesme vezicale, imposibilitatea de a micţiona, prezenţa unor cantirăţi mici de urină hematică la sondaj (atunci când poate fi făcut). În stadiile avansate ruptura în peritoneu dă peritonita urinară.

Semnele esenţiale pentru diagnostic sunt contuziile cu mecanism direct sau indirect în aria de proiecţie parietală a cavităţii peritoneale; semne de peritonită, de hemoragie intraperitoneală sau asociate; posibilă interesare abdominală la politraumatizaţi.

PLĂGILE ABDOMINALESunt soluţii de continuitate ale peretelui abdominal care pot interesa sau nu

cavitatea peritoneală (plăgi penetrante sau nepenetrante). Cele penetrante pot fi însoţite sau nu de leziuni viscerale, iar cele nepenetrante pot fi superficiale şi profunde.

Plăgile nepenetrante nu traversează seroasa peritoneală parietală, fapt ce nu le face lipsite de gravitate, întrucât pot afecta organele retroperitoneale sau pe cele a căror faţă posterioară nu este acoperită de peritoneu (rinichi, faţa posterioară a ficatului, colon, vasele mari). Acestea pot fi oarbe sau în seton (au orificiu de intrare şi de ieşire, dar nu traversează peritoneul).

Plăgile penetrante pot afecta doar seroasa parietală sau interesează şi organele intraperitoneale, putând cauza hemoragii, periotnite sau ambele. Uneori, plăgile penetrante pot fi urmate de apariţia evisceraţiei. Plăgile prin arme de foc (oarbe sau transfixiante) sunt, de cele mai multe ori, grave, interesând un singur viscer (63%) sau mai multe (37%). Tubul digestiv este afectat cel mai frecvent (intestin subţire 55%, colon 22%, ficat 10%, stomac 7%).

Este important de precizat că orice plagă abdominală se va explora chirurgical şi că, de cele mai multe ori, se suprainfectează.

Clinic, trebuie considerată şi tratată ca plagă abdominală orice plagă cu sediu cu traiect abdominal. Starea generală este variabilă, de la normală până la starea de şoc consituit.

Plăgile abdominale, în funcţie de leziunile pe care le produc, se pot însoţi de manifestări clinice, care descriu unul dintre sindroamele:

hemoragie internă (semnele debutează insidios, cu evoluţie gradată, cel mai adesea spre agravare) cu nelinişte, sete permanentă, agitaţie, tegumente palide, extremităţi reci, tahicardie şi hipotensiune arterială (cu pensarea diferenţialei);

iritaţie peritoneală cu dureri abdominale însoţite de apărare sau chiar contractură, vărsături, sughiţ, imobilitatea abdomenului cu mişcările respiratorii, ţipătul fundului de sac Douglas la tuşeul rectal şi prezenţa penumoperitoneului la examenul radiologic în ortostatism.

Intricarea acestor sindroame conduce la apariţia unor semne atipice, prezenţa hemoragiei reducând intensitatea manifestărilor peritoneale.

Se mai descrie un sindrom complex în cazul politraumatismelor; în aceste cazuri nu trebuie omisă explorarea atentă a abdomenului, deoarece manifestările clinice ale altor afecţiuni pot masca afectarea abdominală sincronă.

Paraclinic, examenul radiologic pe gol poate evidenţia prezenţa pneumoperitoneului, ştergerea umbrei psoasului şi a umbrei renale în hemoragiile retroperitoneale, prezenţa lichidului în cavitatea peritoneală. Ecografia poate decela lichid în cavitatea peritoneală.

Diagnosticul pozitiv se pune pe prezenţa soluţiei de continuitate a tegumentului, pe anamneză şi pe prezenţa eventualelor scurgeri din plagă (sânge, bilă, bilă amestecată cu sânge, urină). Examenele paraclinice și în special CT ajută la stabilirea diagnosticului de organ.

Diagnosticul diferenţial se referă mai mult la diferenţierea plăgilor penetrante de cele nepenetrante şi la deosebirea plăgilor cu afectare abdominală unică de cele care afectează şi cavitatea toracică.În cele mai multe cazuri, evoluţia constă în agravarea manifestărilor şi a stării de şoc, şi, în afara oricărui gest terapeutic, conduce la exitus în plăgile cu leziuni viscerale grave.

Semnele esenţiale pentru diagnostic sunt soluţie de continuitate parietală abdominală sau extraabdominală (toracică, lombară, pelvifesieră), cu sau fără deschiderea cavităţii peritoneale, cu sau fără interesare viscerală; exteriorizarea de conţinut digestiv, epiploon sau organ abdominal prin plagă; tablou clinic de peritonită, hemoragie internă sau ambele.

SEMIOLGIA HERNIILOR; EVENTRAȚIILOR ȘI EVISCERAȚIILOR Vezi capitolul respectiv din acest volum

SEMIOLOGIA TUMORILOR ABDOMINALEO tumoră abdominală este o masă de neoformație, înlocuitoare de spațiu, care se

poate dezvolta parțial sau în totalitate din elementele pereților abdominali, organelor intraabdominale peritoneale și din spațiul retroperitoneal.

Un pacient cu tumoră abdominală poate prezenta tablouri clinico-simptomatice variate pe care le descoperă un interogatoriu atent, un examen clinic minuțios, care vor indica un panel de investigații paraclinice, ce voe preciza diagnosticul.

Un asemenea pacient se va prezenta la medic în 4 ipostaze:- pacient asimptomatic, la care se descoperă tumori abdominale de dimensiuni

mici, prin tehnici imagistice efectuate oentru altă cauză- incidentalom;- pacient asimptomatic, dar cu o masă tumorală palpabilă; - pacient care prezintă o serie de simptome abdominale nespecifice, dar fără o

tumoră decelabilă clinic; - pacient cu o simptome abdominale, între care în durerea este frecventă și care

prezintă o masă tumorală palpabilă; Discuția cu pacientul va înregistra sexul vârsta, antecedentele heredocolaterale

(neoplazii transmise ereditar capolipoza colorectală familială, cancerul de colon nonpolipozic ereditar, malformații,), antecedentele personale fiziologice și patologice (date privind ciclul menstrual, sarcini și avorturi la femei, boli infecțioase, boli metabolice, cardiace, pulmonare, hepatice, renale, neoplazii, traumatisme și intervenții chirurgicale, tratament medicamentos cronic mai ales cu anticoagulante sau imunosupresoare ,etc.

Istoricul bolii este important la bolnavii simptomatici; trebuie să precizăm de când și cum au debutat simptomele actuale, caracterul continuu sau periodic, eventualul raportul cu , pozitia de clino sau ortostatism, acte fiziologice, investigații efectuate. Simtomele specifice și nespecifice trebuie încadrate în contextul semiologic a unui sindrom.

Examenul general și mai ales examenul fizic local al abdomenului va culege date importante pentru diagnosticul clinic, completat de explorările paraclinice selecționate.

Alături de sindromul de masă tumorală abdominală mai putem întâlni un sindrom dureros, un sindrom inflamator și unul hemoragic.

Durerea abdominală, singură sau asociată cu alte simptome aduce de obicei bolnavul la medic. Vom aprecia sediul și caracteristicile durerii (bruscă, pulsatilă, colicativă, agvravată), intensitatea, circumstanțele de debut, durata și regresia sa spontană sau după tratament. Durerea poate fi difuză (durere viscerală), se poate însoți de apărare ce poate fi invinsă de o palpare blândă (colica renală), sau contractură neînvinsă de palpare ce traduce iritarea peritoneului parietal determinată de un proces infecțios al unui organ abdominal. Sindromul inflamator se traduce prin stare subfebrilă sau febrilă (continuă, intermitentă, remitentă), astenie, transpirații.

Sindromul hemoragic cu anemie poate însoți o masă tumorală abdominală de tipul: hemoragiei digestive suprioară (hematemeză, melenă prin cancer gastric); inferioară rectoragie prin cancer colorectal); intermediară (hemoragiile prin tumorile intestinului subțire greu de explorat); de la nivelul aparatului genito – urinar (hematurie –tumori renale , vezicale, metroragie – fibrom uterin). Hemoragia se poate produce intralezional sau prin ruptura unei tumori în peritoneu (hemangiom sau carcinom hepatic, chist de ovar hemoragic rupt) sau în spațiul retroperitoneal (anevrism de aortă, tumoră renală sau retroperitoneală).

Când examenul fizic descoperă o tumoră este important să precizăm dacă formațiunea respectivă aparține peretelui abdominal sau este situată intra sau retroperitoneal.

Tumorile parietale pot fi ușor identificate controlând orificiile herniare și cicatricile operatorii (putem identifica patologia herniară: - hernii inghinale, hernii crurale, epigastrice, ombilicale, diastazis mușchi drepți abdominali, hernii Spigel, eventrații) și realizând contracția voluntară a peretelui abdominal (nu se mai percet tumorile abdominale). Examenul este mai dificil la persoanele obeze. Examenul local poate identifica tumorile propriu-zise ale peretelui abdominal: lipoame subcutanate, fibroame, chisturi sebacee, sarcoame musculare tumori desmoide, hematoame posttraumatice sau spontane după cu tratament anticoagulant, abcese parietale (fenomene inflamatorii, fluctuență), chisturi de uracă (regiune subombilicală median). Aceste tumori rămân palpabile și după contracția peretelui abdominal.

În prezența unei tumori abdominale trebuie să precizăm: sediul, forma (rotundă, alungită, reniformă, regulată, neregulată, netedă), dimensiunile (în cm.), consistența (dură, compactă, moale, fluctuentă), situația (superficială, profundă, aderentă, sau în contact cu anumite structuri), mobilitatea (mobilă cu mișcările respiratorii, imobilă), sensibilitatea (nedureroasă sau dureroasă la palpare), pulsatilitatea(unidirecțională –contact cu un vas

arterial,pluridirecțională – origine arterială), temperatura locală, aspectul tegumentului suprajacent (paloare, pigmentare, înroșire) raporturile cu organele vecine.

O tumoră imtraabdominală prin efectul de masă determină tulburări de compresiune. Astfel simptome respiratorii de tipul dispneei pot să apară prin tumori voluminoase care vin în raport cu diafragmul, semn ce se accentuează în decubit dorsal. Tumorile care comprimă stomacul (tumori gastrice, hepatice, colice, pancreatice, splenice) pot da simptomatologie dispeptică: senzatie de greutate, saturare precoce vărsături. Tulburări ale tranzitului intestinal (diaree, constipatie sau alternanțe constipăație – diaree) pot apare în tumorile intestinului subțire sau colorectale. În tumorile renale sau retroperitonealr pot să apară disfuncții urinare (colică renală, infectii urinare repetate, polachiuria prin compresiune vezicală).

În general tumorile retroperitoneale se dezvoltă mai lent și nu au o simptomatologie specifică în raport cu tumorile intraperitoneale. Compresiunea asupra venei cave inferioare poate determina edeme la membrele inferioare (factor predispozant pentru tromboza venoasă profundă ceea ce creste riscul de embolie), varicocel drept simptomatic (tumori renale). circulație colaterală de tip cavo-cav. Compresiunea asupra trunchiului portal și a afluienților săi poate duce la tromboză și hipertensiune portală cu circulație colaterală parietală porto-cavă (HDS prin ruptura varicelor esofagiene) și ascită.

Localizarea topografică se realizează pe schema celor 9 cadrane ale abdomenului corespunzătoare organelor intra- şi retroperitoneale.

Tumorile hipocondrului şi flancului drept aparţin organelor intraperitoneale (ficat, colecist, colon ascendent şi unghi colic drept hepatic) şi retroperitoneale (rinichi, suprarenala dreaptă). O hepatomegalie este mobilă cu mişcările respiratorii, poate ajunge până în fosa iliacă dreaptă, este mată la percuţie şi are o limită inferioară mai mult sau mai puţin netă. Hepatomegalia poate fi întâlnită în caz de congestie venoasă (ficat cardiac), ciroză hipertrofică, chist hidatic gigant, abces hepatic, neoplazii benigne (hemangioame voluminoase sau alte tumori benigne), tumori maligne primitive sau secundare.

Colecistul voluminos este, în general, oval, neted, se proiectează la nivelul coastei a X-a drepte, este mobil cu mişcările respiratorii şi este întâlnit în hidropsul vezicular, empiem vezicular, distensie non-litiazică (semnul Courvoisier-Terrier din cancerul cefalopancreatic).

Explorările imagistice pot preciza cu uşurinţă diagnosticul. Colonul drept şi unghiul său hepatic devin palpabile în caz de invaginaţie ilio-ceco-

colică, cancere colice ulcerovegetante cu abces perineoplazic.Rinichii, în general, nu se mobilizează cu respiraţia, au contact lombar şi sonoritate

prerenală. Pot fi sediul atunci, când sunt palpabili, al unui abces perinefritic, pionefroze, hidronefroze, chist seros solitar gigant, boli polichistice, angiolipom renal, carcinom renal, nefroblastom la copii. Suprarenalele devin palpabile doar la dimensiuni considerabile şi pot fi sediul unor tumori benigne (adenom chistic) sau maligne, iar la copii al unui neurofibroblastom.

La adulţi, în retroperitoneu se pot dezvolta tumori benigne (fibrom, fibrolipom, fibromixom, hemangiom, condrom, osteom, tumori neurogene) sau maligne (fibrosarcom, liposarcom, condrosarcom, osteosarcom, mixosarcom).

În hipocondrul stâng şi flancul stâng se dezvoltă tumori gastrice, splenice, unghi splenic colic, colon descendent în peritoneu, coada pancreasului, rinichi şi suprarenală stângă în retroperitoneu.

La nivelul stomacului se pot dezvolta cancere gastrice la nivelul marii curburi sau tumori stromale.

Splina este, în general, mobilă cu mişcările respiratorii, cu margine anterioară crenelată, uşor de palpat la pacienţi în decubit lateral drept. Este mărită de volum în boli mieloproliferative (limfoame, leucemii, anemie hemolitică), hipertensiune portală de diverse cauze, boli infecţioase virale sau parazitoze (malarie).

Unghiul stâng al colonului poate fi rareori palpat, fiind ascuns de rebordul costal, dar o tumoare subangulară de colon descendent, voluminoasă este uneori palpabilă.

Coada pancreasului, situată retroperitoneal, mai mobilă decât restul pancreasului, vine în raport cu splina şi loja renală stângă şi poate fi sediul unui chist pancreatic simplu, chistadenom sau chistadenocarcinom, pseudochist în cadrul unei pancreatite acute sau cronice, adenocarcinom pancreatic.

Tumorile situate în epigastru şi mezogastru aparţin, pentru cavitatea peritoneală, lobului stâng hepatic, stomacului, colonului transvers, marelui epiploon, intestinului subţire, iar pentru retroperitoneu celei de-a doua şi a treia porţiuni a duodenului şi corpului pancreasului.

Stomacul îşi poate mări volumul în caz de stenoză pilorică, tumori maligne, tumori stromale, fito- şi trichobezoari.

Tumorile, în general maligne, ale colonului transvers sunt, mai frecvent, mobile şi au consistenţă fermă la palpare.

Marele epiploon poate fi sediul unor tumori primitive benigne sau maligne rare sau, mai ales, a unor metastaze pornite de la cancere gastrice, colice, pancreatice sau de ovar; sunt mobile.

Intestinul subţire este mobil, cu poziţie variabilă şi poate fi sediul unui limfom, tumori stromale, adenocarcinom, chist mezenteric sau tumori maligne mezenterice.

Pancreasul, organ fix localizat retroperitoneal, are ea mai mare parte a glandei situată în epigastru (istm, proces uncinat şi corp) şi poate fi sediul unui chist simplu, a unui chist adenom sau chistadenocarcinom, pseudochist, adenocarcinom şi se paote însoţi de carcinomatoază peritoneală şi ascită neoplazică.

Duodenul retroperitoneal este fix şi rareori poate fi palpat în cazul unei distensii deasupra unei pense mezenterico-aortice, a unei tumori stromale sau a unui adenocarcinom.

În epigastru sau mezogastru, retroperitoneal se pot întâlni limfadenopatii masive în limfoamele abdominale, chisturi dermoide sau anevrisme ale aortei abdominale (fusiforme, pulsatile şi cu suflu la auscultaţie).

Tumorile fosei iliace drepte ţin, de obicei, de tubul digestiv, fiind vorba de o ileită terminală – forma pseudotumorală, plastron şi abces apendicular, carcinom cecal,

invaginaţie ileo-cecală, volvulus de cec. Tumorile pot aparţine, de asemenea, şi anexei drepte - chisturi ovariene gigante, chistadenoame, chistadenocarcinoame, piosalpinx, sarcină extrauterină, toate fiind mobile. În retroperitoneu putem întâlni un rinichi ptozat, o tumoră pe rinichi ptozat, un seminom pe testicul ectopic.

În fosa iliacă stângă se poate palpa un volvulus de sigmoid care este hipersonor, un abces pericolic pe diverticulită perforată, un neoplasm sigmoidian, iar la persoanele slabe, mai rar, un fecalom. Pe stânga se pot palpa aceleaşi tumori anexiale ca pe partea dreaptă.

Tumorile hipogastrului pot aparţine vezicii urinare, uterului, rectului intraperitoneal şi anexelor. Un glob vezical cu contur superior regulat, mat la percuţie, dispare după sondajul vezical. Uterul gravid în ultima perioadă de sarcină se poate palpa în hipogastru, ca şi un fibromiom gigant, carcinom uterin sau tumoră vezicală. Un adenocarcinom al rectului intraperitoneal poate fi palpat, rareori, la persoanele slabe. Tumorile presacrate se pot palpa prin tuşeu rectal şi au raporturi cu rectul, ureterele, plexul sacrat, fiind adesea însoţite de dureri şi parestezii în teritoriul sciatic.

Organele parenchimatoase intraperitoneale îşi menţin forma chiar dacă tumora se dezvoltă în tot organul. Tumorile organelor pelvine sunt, în general, mobile, ca şi tumorile mezenterice, ale colonului transvers, colonului sigmoid şi anexelor. În tumorile retroperitoneale se decelează un timpanism la percuţie, ceea ce ne arată că intestinul se interpune între perete şi tumoră. Prezenţa unei formaţiuni pulsatile care are suflu la auscultaţie ne indică un anevrism. În cazul tumorilor pelvine, tuşeul rectal, tuşeul vaginal simplu sau cel combinat cu palparea abdominală (palpare bimanuală) oferă informaţii utile pentru diagnostic.

În cazul tumorilor abdominale, sunt indicate explorări imagistice, care au acurateţe diferită, care identifică organul de origine şi pot aprecia natura tumorii (Tabel).

.Explorari imaisgtice indicate in cazurile de

tumori abdominaleProcedura radiologica Acuratețe ( 1-9) Comentarii

Ecografie abdomen Tomodensitometrie (CT)

78

Cele două explorări au o sensibilitate si o specificitate de 95%. Recunoașterea organului de origine: ecografia (88-91%); CT (93%).

IRM abdominal 6 Indicatî în tumorile retroperitoneale, cancer rectal, copii , femei insarcinate.

Radiografie abdomen în clino și ortostatism

4 Puțin utilizat, in trecut prima explorare care se efectua în urgență

Radioscopie esogartsoduodenală cu substanță de contrast

4 In cazuri selecționate

Irigografie 4 In cazuri selecționateEnteroscopie, videocapsulă 8 In cazuri selecționateUrografie excretorie sau uro-CT

4 In cazuri selecționate

În cazul tumorilor maligne pot fi cercetaţi markeri tumorali specifici pentru o anumite tumori (Tabel).

Principalii markeri tumorali

Caracteristici moleculare Markeri PatologiaAntigeni oncofetali Alfa-fetoproteina

CEAHepatocarcinom, teratom testicularCancer colon, plaman, sân, pancreas

Antigeni asociati tumorilor;Glicoproteine mucino-like

CA 125CA 19.9CA 15.3

Tumori ovarCancer gastrointestinalMetastaze cancer sân

Hormoni secretati de tesuturile tumorale

Beta HCG

ACTHCalcitoninaCortisol-aldostero-androgeni-estrogeni si progesteron

Corionepiteliom(origine trofoblastică), tumoră testiculară ( non seminom)Productie ectopicăCarcinom medular tiroidianTumori maligne sau adenoame de suprarenală,

Proteine FeritinaBeta 2 microglobulinaComponente proteice monoclonaleProteine de faza

Patologia limfoproliferativaTumori nespecifice

acuta

PAGE \* MERGEFORMAT 1

Page PAGE \* MERGEFORMAT 1