Semiologia Abdomenului Acut Chirurgical

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI ACUT CHIRURGICAL DR. DOREL FIRESCU

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI ACUT CHIRURGICAL

Prinncipiile generale de diag si tratament:-abd acut chirurgical =urgentele chirurgicale -abdomenul acut chirurgical cuprinde sdr. Abdominal acute din care bolnavul este salvat numai prin interventie chirurgicala efectuata in timp util variabil de la o afectiune la altaDiag. abdomenului acut chirurgical cuprinde 2 etape:1.diag pozitiv de abdomen acut chirurgical decisiv pt supravietuirea bolnavului si pt interventia chirurgicala.2. diag etiologic al abd. Acut chirurgical important dar nu hotarator,,nu se asteapta instalarea tabloului clinic complet cand diag poate fi tardiv semnele de debut pot sugera natura dramei abdominal recent instalata,,De stabilirea precoce a diag. depinde:-urgenta interventiei-alegerea caii de acces-pregatirea preoperatoriie-sansele de supravietuire a bolnavuluiSDR CARE POT DETERMINA ABD. ACUT CHIRURGICAL:

1. Sdr de iritatie peritoneala2. Sdr ocluziv3. Sdr de torsiune a organelor normale sau a tumorilor4. Sdr abdominal supraacut5. Abd. Acut de origine vasculara6. Abd. Acut traumatic

Durerea abdominala-simptomul central, comun si precoce al tuturor sdr abdominal acut -caracteristicile durerii pot sugera cauza abd.acut:

debutul intensitatea sediul iradierea reactia individuala la durere

,, nu se dau antialgice , opiacee inainte de a avea o opinie asupra diag.,,Afectiuni medicale care nu necesita tratam chirurgical:

-afectiuni toracice -infarctul miocardic-pneumonie bazala-pericardita-Pleurezia diafragmatica-colicile abdominale: biliara,renala,saturnine-durerile utero-ovariene

1


-enterocolita acuta-enterovirozele,febratifoida,alte virozeAfectiuni chirurgicale:-ileus: mechanic sau paralitic-apendicita-Peritonita generalizata-Pancreatita-ulcer gastric/duodenal, gastrita-diverticulita-hernii strangulate-infarct mesenteric-anevrism aortic rupt-ruptura de splina, ficat,rinichi-boala crohn, colita ulceroasa-la copil:invaginatia, torsiunea testiculara, hernia strangulate

EXAMENUL OBIECTIV:-prezenta cicatricilor, peristaltismului intestinal-exam. Orificiilor herniare-apararea muscular sau contracture-tuseul rectal si tactul vaginal-punctia abdominal-exam radiologic-investigatii simple sau speciale de la borator

SEMNE CARCTERISTICE:-sdr de iritatie peritoneala= contractura abdominala-sdr ocluziv= oprirea tranzitului pt fecale si gaze-sdr hemoragic=semen de soc hemoragic cu anemie acuta-sdr de tordiune de organe=tumora abd. palpabila-sdr abd. supraacut=soc cu tendinta la decompensare

ALTE SIMPTOMECLINICE CARE INSOTESC DUREREA:-greata, varsaturile, hematemeza, melena, ciclul menstrual, tranzitul intestinal Simptomatologia clinica poate fi estompata de :-varsta-timpul scurs de la debut pana la examineare

2


SDR DE IRITATIE PERITONEALADEFINITIE:Peritonita= reactia inflamatorie a seroasei peritoneale difuza sau localizata de origine infectioasa sau nu. Diag. confirmat intraoperator sau prin punctia abd.(lichid purulent, false membrane)

CLASIFICAREA:ETIOPATOGENIC: 1. PERITONITE PRIMARE(5%)-infectii bacteriene difuze cu pastrarea integritatii tractusului gastrointestinal si care apar in absenta interventiilor chirurgicale sau a traumatismelor ;;;; P. pneumococica, strptococica, gogococica, granulomatoasa,periodica,la cirotic, din sdr nefrotic2. PERITONITE SECUNDARE:-produse de multiplii germeni cu origine enterala prin distrugerea tractului gastrointestinal :- prin perforatia viscerelor abdominal-prin necroza peretelui intestinal-Posttraumatica(traumatisme abd. inchise sau deschise)-postoperatorii-iatrogene-pelviperitonite-secundare septicemiilor cu streptococ sau pneumococ3. PERITONITE TERIARE4. ABCESELE INTRAABDOMINALE(peritonite localizate)-A. subfrenic drept (suprahepatic si subhepatic) -stang-A. bursei omentale-A. mezoceliace-A. pelvine

CLINICA:-durerea-varsaturile:alimentare, bilioase, fecaloide-oprirea tranzitului pt fecale si gaze-sughitul-febra 38-39-40-pulsul rapid concordant cu febra-TA normal, scade la instalarea socului-dispneea, si respiratia artificial-alterarea starii generale in raport cu vechimea peritonitei-pozitia antalgica

3


SEMNELE OBIECTIVE:-inspectia-palparea: apararea muscular, manevra Blumberg, hiperestezia cutanata-percutia: semnul clopotelului-ascultatia-tactul vaginal si rectal ( strigatul Douglas-ului)

ETIOLOGIA PERITONITELOR SECUNDARE:1 . Perforatia gastroduodenala(ulcer, cancer, volvulus)2 . P. biliara(colecistita acuta litizica sau alitizica)3 . Ruptura abces hepatic sau splenic4 . Perforatia intestinului subtire(volvulus,bride, boala Crohn, infarct intestinal, enterita necrozanta, ulcere, diverticului, tumori, febra tifoida, hernia strangulate)5 . P. apendiculara6 . Perforatia colonului (perforatii in situ sau diastatica, sigmoidita, cancerul, colitele inflamatorii ischemice si parazitare, volvulusul, fecaloame)7. P. genital(salpingie, ovarite)8 . rupture cailor urinare si a vezicii urinare9 . P. posttraumatice10 . P. iatrogene(endoscopie, radiologie)11 . P. postoperatorii(fistule anastomotice

OCLUZIILE INTESTINALE

DEFINITIE: sdr. Clinice caracterizate prin intreruperea tranzitului pt materii fecale si gazeCLASIFICARE:D.p.d.v. etiologic:1.ocluzii dinamice sau functionale:-paralitice(inhibarea contractiei muscular netede)-spastice (spasmul musculaturii intestinale)2. ocluzii mecanice sau organice:-obstructie (obstacol intestinal, fara tulb. Circulatorii)-strangulare(obstacol cu tulb. Circulatorii)D.p.d.v. topographic:1 inalte:localizate pe pilor, duoden, intestinul subtire2 joase :localizate pe intestinal grosD.p.d.v. clinic-evolutiv:1 acute : debut brusc, evolutie rapida, si grava2 subacute: debut insiduos , evolutie lenta)3 cronice: instalare lenta, evolutie indelungata

4


D.p.d.v. al tulb. Vasculare ale intestinului:1 neischemiante(fara interesare vasculara a zonei afectate , ocluzia functional sau prin obstructive2 ischemiante(cu afectarea teritoriului vascular, ocluzia prin strangulare)D.p.d.v. chirurgical:1 primitive (la bolnavii neoperati)2 secundare (postoperator precoce sau tardiv)

CLINICA:-anamneza: interventii chirurgicale, traumatisme , medicamente-debutull: brusc= strangulare, insiduos, colici abd. subocluzie, scadere ponderala = obstructive-durere(brusca, mai putin violent, surda, localizata initial apoi generalizata in tot abd.)-varsaturi(precoce sau tardive)-oprirea tranzitului pt fecale si gaze: precoce sau tardive-distensia abdominal-exam. Local (I.P.P.A.)-TR, TV-semne generale: - debut :anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune, febra, frisoane - evolutiv: tegumente si mucoase uscate, facies hipocatric, senzatie de sete, oligurie, pliu cutanat lenes sau persistent,hipotonia globilor ocular, apatie, astenie, adinamie, febra, puls filiform, TA scade, respirati superficial

PARACLINICA:-exam. De lab: HLG, UREEA, CREATINEMIA-exam. Radiologice :radiografia abd. simpla (imagini hidro-aerice), clisma baritata, ecografia abd. , CT, radioscopia gastroduodenala, EDS, angiografia mezenterica

PANCREATITA ACUTA

-Expresia anatomoclinica a sdr acut de autodigestie pancreatica si peripancreatica.Evolutia clinica este imprevizibila cu 10% deces.CLASIFICARE:CLINICA: 1 . PA usoara (disfunctia de organe si sisteme este minimal si complet reversibila) 2 .PA severa (formele associate cu complicatii sistemice si colectii pancreatice si peripancreatice)HISTOPATOLOGICA:1 PA edematoasa: (edem gelatinos, citosteaonecroza)2 PA necrotico- hemoragica: zone hemoragice , necrotice3 PA supurata : infectarea zonelor de necroza pancreatica si peripancreatica

CLINICA: - debut brusc dupa o masa copioasa cu consum de alcool- Durerea

- Varsaturile

5


- Ileusul abdominal

- Diareea si hemoragia digestive

- Tulb respiratorii

- Icterul

PARACLINICA: EXAM DE LAB. :-HLG , amilazele, lipazemia , tripsina, methemalbumina, calcemia, glicemia, bilirubinemia, urea, creatinemiaEXAM, IMAGISTICE : echografia, radiografia abd. simpla, toracica, CT, colangio-pancreatografia retrograde endoscopica(ERCP), LAPAROSCOPIA

EVALUAREA PROGNOSTICA:-parametrii biologici (leucocite, glicemie, uree, calcemie, amilazele, lipaza, PaO2), varsta, pulsul, TA, respiratia, temperature, debitul, urinar, si metodele imagistice (ecografie, CT)-monitorizare si stabilirea unor scoruri: Ranson, Glasgow, SAPS, APACHE I,II,III

COLECISTITA ACUTA

DEFINITIE:- reprezinta inflamatia acuta a veziculei biliare-apare cel mai frecvent ca o complicatie a colecistitei calculoase cornice-se descriu si alte forme de colecistita: colecistite acute nelitiziace din colesterolozaColecistite acute din starile toxice sau alergice

FIZIOPATOLOGIE SI ETIOPATOGENIE:-intervin de regula 2 factori si anume:Factorul obstructiv-care creeaza imposibilitatea evacuarii colecistului si poate avea cauza intrinseca de regula calcul sau modificari anatomice congenital sau dobandite ale cisticului.Factori infectiosi-infectia in colecistita acuta poate sa intervina atat pe cale hematogena dar sip e cale canalara.Anatomie patologica: se descriu urmat forme de colecistita acuta:-catarala-flegmonoasa-purulenta-gangrenoasa

CLINIC:-debutul: este brusc, apare de regula la bolnav cu trecut dyspeptic biliar, cunoscut sau nu ca purtator al unei litiaze biliare.-simptomul dominant este durerea in hipocondrul drept-iradiata subscapular drept in lomba dreapta si in epigastru

6


-declansata de un pranz colecistochineticAsociind:- greturi -varsaturi -febra 39-40 - Tahicardie - icter sclerotegumentar - alterarea starii generale

EXAM. LOCAL: -aparare muscular localizata in hipocondrul drept-uneori dupa invingerea blanda a contractiei muscular, poate fi palpate vezicula biliara care apare mult destinsa, depasind conturul marginii inferioare a ficatului-manevra Murphy pozitivaPARACLINIC:BIOLOGIC:-leucocitoza, uneori bilirubinemia directa crescuta-cu sau far probe hepatice usor alterate ca urmare a unei hepatite satellite-cu sau fara amilazemie, amilazurie crescute, atunci cand exista participare pancreaticaEcografia: -este exam de elective in stab diagColecistografia si colecistocolangiografia :-nu dau informatii utile, din contra uneori nu pot fi effectuate cand bilirubina este mai mare de 3 mg% pt colangiografia intravenoasa sau poate apare colecistul exclus radiologic cand are calcul inclavat infundibular in cazul colecistografiei orale-restul mijloacelor de investigatii pot fi utile dar nu indispensabile

EVOLUTIE:-sub tratament medical poate sa evouleze favorabil in sensul disparitiei fenomenelor infectioase dar colecistul respective ramane cronic fapt ce va impune ulterior un tratam chirurgical de excizie.-poate sa evolueze catre un plastron in hipocondrul drept-sau catre un abces in patul hepatic al VB-mai rar catre coleperitonita generalizata in urma perforarii VB-catre fistulizare biliodigestiva, biliobiliara etc-d.p.d.v. al formelor clinice pot fi: forme subacute, acute, supraacute

TRATAMENTUL:-CONSTA IN COMBATEREA:-infectiei-a procesului inflamtor-in reechilibrarea hidroelectrolitica-tratam tarelor associateAceste deziderate se obtin prin:-adm de antib de tipul penicilinelor, ampicilina, la care asociem kanamicina sau gentamicina

7


-sonda nazogastrica-punga cu gheata-antispastice, antialgice-reechilibrare hidroelectrolitica prin perfuzare cu ser glucozat isotonic , ser fiziologoic

TRATAM CHIRURGICAL: - poate fi facut in regim de urgent in situatia in care tratam medicamentos esueaza-amanata dupa ameliorarea fenomenelor locale-la rece la cca 2-3 luni dupa stingerea fenomenelor acute-tratam chirurgical de elctie este colecistectomia, anterograda sau retrograde de preferat pe cale clasica nemaifiind insa o contraindicatie nici pt calea celioscopica.

APENDICITA ACUTA

ANATOMIA APENDICELUI:-apendicele se mai numeste si amigdala abdominala-la fat si n.n apendicele prelungeste distal cecul-doar dupa cativa ani cecul devine secular cu apendicele la varf-cresterea in continuare a cecului determina pozitionarea postero-medicala a apencelui la 2-3 cm de valvula ileo-cecala cu baza situate la unirea celor 3 tenii, varful prezentand f multe variante pozitionale in fct de lungime

VARIANTE POZITIONALE:Apendicele descendent:- cel mai frecvent-se gaseste: in partea medial a fosei iliace interne-dedesubtul cecului-varful poate ajunge pana in stramtoarea superioara a pelvisuluiApendicele externCoboara pe dinapoia fundului cecului , pana in unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca internaA pendicele intern-se indreapta spre interiorul cav peritoneale-ia contact cu ansele ileale-adeseori se situeaza parallel cu ultima ansa ilealaApendicele ascendant sau retrocecal:-se insinueaza retrograde inpoia cecului si chiar a colonului ascendant-are o lungime de 3-33 cm si o grosime externa de 5-8 mm cu o grosime interna a lumenului de 1-3 mm-lumenul apendicular este inegal si comunica cu cecul prin ostiumul apendicular prevazut cu valvula lui Gerlach

8


ANATOMIA APENDICELUI:-este un organ limfoid, care la varsta de 20-30 de ani contine circa 200 de foliculi limfoizi ulterior nr acestora reducandu-se-lumenul apendicular contine mucus secretat de glandele sale si eneori fecale aduse de undele antiperistaltice de la cec-irigatia arterial provine din artera apendiculara ramura din artera ileo-biceco-apendiculara care este ramura terminal al arterei mezenterice superioare -venele dreneaza spre vena mezenterica superioara-drenajul limfatic se face catre ganglionii duodeno-pancreatici sau catre ganglionii ovarieni

Incidenta:-este considerate boala chirurgicala a tineretii prazentand incidenta max intre 10-30 ani datorita faptului ca in aceasta perioada dezvoltarea limfatica este maxima la fel si bolile infectioase -apare mai frecv la populatia cu alimentative carnata sau exclusive vegetala- nu are predispozitie rasiala-prez o incidenta aprox egala la ambele sexe-este cea mai frecv urgent chirurgicala-poate sa apara si al sugari si n.n-la batrani formele clinice sunt mai estompate sa simptomatologie datorita imunitatii si rectivitatiii mai scazute

ETIOLOGIA APENDICITEI ACUTE:Teoria infectioasa-elementul pathogenic determinant este cel infectios-acesta abodeaza apendicele pe cale ; mucoasa (favorizata de efractia acesteia)si sangvina-de obicei asiciatii de germeni aerobi si anaerobiInfectia microbiana provenita din lumenul apendicular strabate mucoasa lezata si invadeaza toate structurile fiind favorizata de:

bride, aderente, cicatrici, fibroase dupa un puseu acut corpi straini coproliti diverticului hipertrofia limfoida enterocolitele prin continuitate

Calea hematogena:-germenii ajung in urma unor boli infectioase pe cale hematogena la tesutul limfoid -este favorizat atat de staza cat si de bogatia retelei limfaticeParazitozele intestinale (oxiurii)-alte cause mai rar : HIV TEORIA VASCULARA:-caracter discutabil

9


-este o tulburare vasculara de tip ischemic,-produsa cu precadere la nivelul vaselor cuprinse in mezoapendice -tulburari datorate: - unor cuduri sau strangulari ale organului prin process de periviscerita - unui process de vascularita - unei trombeze acute primitive a vaselor apendiculare

FORME ANATOMOPATOLOGICEI. FORMELE ENDOGENE:

1. Forma catarala: -apendicele si mezoul sunt : congestionate, cu edem si hipervascularizatie a seroasei, apendicele este erectil 2. Forma flegmonoasa (purulenta, empiemul apendicular)-apendicele este marit de volum, turgescent, friabil, si contine lichid purulent-mezoapendicele este infiltrate iar seroasa este acoperita de false membrane-Mucoasa prezinta ulceratii si necroze.-in cav peritoneala se gaseste exudat seros sau purulent-alte organe vecine se pot acola prin fibrin la apendice 3. Forma gangrenoasa:-leziunea poate fi limitata sau sa cuprinda tot apendicele (aspect de frunza vested)-apendicele este tumefiat cu abcese si zone de necroza-mucoasa prezinta ulceratii iar seroasa false membrane-in peritoneu se gaseste bexudat purulent II. FORMELE EXOGENE:-se caracterizeaza prin propagarea infectiei in afara apendicelui1.Perforatia apendiculara :-cu determinarea peritonitei -se poate intalni in formele flegmonoase sau gangrenoase-rezulta prin eliminarea unei placi de necroza2. Plastronul apendicular:-daca evolutia a fosst mai lenta, se produce acolarea progresiva a anselor intestinale si a epiploonului la apendice prin intermediul exudatului fibrinos determinand aderente si realizand plastronul sau blocul apendicular.3. Peritoniat in 2 sau 3 timpi:-se produce prin dehiscenta organelor agglutinate.

SIMPTOMATOLOGIETabloul clinic defera in functie de varsta sediul topographic ,

I. SEMNE FUNCTIONALE: 1. Durerea abdominala:

debut de regula brusc in plina sanatate in: epigastru , fosa iliaca dreapta, periombilical localizare ulterioara dupa cateva ore sau zile in fosa iliaca dreapta durerea creste in intensitate putand cuprinde intreg abdomenul devenind continua

10


determina pozitii antalgice bolnavul evitand miscarile este accentuata de miscari (semnul psoasului , obturatorului etc ), effort, tuse2. Inapetenta: este un semn foarte precoce si constant dar nespecific 3. Greturi si varsaturi: sunt mai tardive. Nu preced durerea . Varsaturile sunt initial reflexe iritative , alimentare, ulterior biliare si fecaloide in peritonita. In fazele avansate varsaturile sunt biliare si apar in cadrul ileusului dynamic prin iritatie peritoneala.4.Tulburari de transit:-constipatia este frecventa uneori chiar pana la ocluzie Adm de purgative este proscrisa deoarece creste secretia de mucus , implicit creste presiunea intraluminala si astfel creste riscul de perforatie Diareea survine mai rar in special la copii sau in formele toxice.

II. SEMNE GENERALE: febra sau subfebrilitate de regula sub 38 tahicardia direct proportional cu gravitatea apendicitei frisioane , elocvente mai ales in perforatia apendiculara stare generala influentata tulb de mictiune (polakiurie fara poliurie) in localizarile pelvine tenesme rectal sau vezicale in localizarea retrocecala sau pelvina)

EXAMENUL CLINIC, SEMNE CLINICE:1 . INSPECTIE:

bolnavul este linistit adopta pozitii antalgice , cu coapsa dreapta flectata pe bazin limba este incircata faciesul este suferind sau peritoneal halena fetida diminuarea miscarilor hemitoracelui drept imobilitatea peretelui abdominal anterior in peritonita in formele avansate se constata distensie abdominal

2. PALPAREA ABDOMINALA: se face cu toata suprafata palmei incepand din FIS (zona nedureroas), urmand cadrul colic palparea FID exacerbeaza durerea durerea nu prezinta un sediu exact mobilizarea retrograda a gazelor din colon in cec prin palparea FIS determina durere in FID

(manevra ROWSING) in peritonita la palpare se constata:

o hiperestezie cutanata

o durere la palpare

o aparare muscular abdominal localizata

11


in apendicita exista o zona abdominal dureroasa descrisa de lacobovici cu forma de triunghi delimitat astfel:

o medial –marginea externa a dreptilor abdominali

o inferior – de linia bispinoasa uneste crestele iliace antero –superioare

o lateral de linia ombilic –spina iliaca anterosuperioara dreapta.

In acest triunghi au fost descrise de-a lungul timpului mai multe puncte apendiculare : Punctul McBurney: pe linia spino-ombilicala la jumatatea acesteia Punctul Morris: pe linia spino-ombilicala la unirea treimii medicale cu cele 2 treimi laterale Punctul Lanz: pe linia bispinoasa la intersectia acesteia cu marginea lateral a dreptului

abdominal drept Punctul Sonnenburg:- pe linia bispinoasa la unirea treimii laterale cu treimea medial

3. PERCUTIA abdomenul este dureros l;a percutie (semnul Mandel sau al clopotelului

4. AUSCULTATIA : -nu aduce elemente specific . In faza de ileus paralitic releva diminuarea sau absenta zgomotelor intestinale.Se constata urmat semen clinice :

semnul BLUMBERG – durere la decompresiunea brusca a peretelui abdominal semnul PSOASULUI( JAKOBORWSCHI)-ridicarea mebr inferior drept intins determina

accentuarea durerilor din FID in timpul compresiunii FID de catre examinator bolnavul fiind in decubit dorsal.

semnul obturatorului- durere la rotaie interna a coapsei drepte (flectate) semnul tusei –exacerbarea durerii in FID la tuse

5. TUSEUL RECTAL SI/ SAU VAGINAL:-permite identificarea unei dureri pe fata laterala dreapta a rectului sau a fundului de sac vaginal drept. Se pot constata colectii lichidiene in Douglas sensibilitatea acestuia la palpare (tipatul Douglasului). Exceptional se poate percepe chiar apendicele tumefiat mai ales in plastronul apendicular.

EXAMENE PARACLINICE :1.RELEVA :

- hiperleucocitoza peste 10.000 cu sau fara polinucleoza 80-90%

- in perforatie leucocitele cresc peste 20.000

- in 30% din cazuri HLG este normal

- VSH accelerat2. RADIOGRAFIA ABD. PE GOL:

-poate evidential exceptional un pneumoperitoneu-este utila mai mult pt diag diferential

12


3. ECOGRAFIA:-poate evidentia congestia apendicelui cofirmand oarecum diag.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL: afectiuni medicale:

-pneumonii, pleurezii , gastroenterite, febra tifoida, dizenterie, enteroviroze, boala crohn afectiuni chirurgicale: colecistita acuta, diverticulita, ulcerul perforat, volvulus intestinal,

perforatie intestinala . afectiuni ginecologice: salpingita, piosalpinx, metroanexita, torsiune de ovar, extrauterina

ruptaDIAG DIFERENTIAL AL APENDICITEI IN STG:-situs inversal -cec cu apendice mobil-apendice vermiform (lung de pana la 30 cm cand ajunge varful in stg)-defect de migrare

TRATAMENT:-ESTE STRICT CHIRURGICAL-tipul de interventie poate fi classic sau laparoscopic -op este apendicectomia-cel classic prin incizie in FID sau mediana subombilicala

13


14

Documents

Semiologia Abdomenului Acut Chirurgical