SEMIOLOGIA FICATULUI SI CAILOR BILIAREFicatul este cea mai mare glanda din organism (1000 1500g) si are numeroase functii, fiind implicat in: Metabolismul glucidic Metabolismul proteic Metabolismul lipidic Metabolismul apei Functia biliara

Metabolismul glucidic glicogenogeneza: de la zaharurile simple absorbite (glucoza, fructoza, galactoza, manoza, xiloza, arabinoza) se sintetizeaza glicogen; neoglicogneza permite sinteza glicogenului pornind de la grasimi sau aminoacizi (explica hiperglicemia persoanelor ce nu consuma glucide). glicogenoliza determina transformarea glicogenului in glucoza prin hidroliza - glicoreglarea este controlata de sistemul nervos vegetativ bulbar si de echilibrul dintre hormonii hipo si hiperglicemianti. - insulina favorizeaza glicogenogeneza la nivel hepatic si se opune procesului de glicogenoliza, fiind singurul hormon hipoglicemiant. - Hormoni hiperglicemianti: hormonii hipofizei anterioare antagonizeaza efectele insulinei; catecolaminele; cortizonul creste glicemia prin stimularea neoglicogenezei

Metabolismul proteic Ficatul intervine n: Anabolismul proteic sintetizeaz cea mai mare parte a proteinelor plasmatice (albumin , fibrinogen, protrombin , o parte din globulin ) pentru sinteza albuminei se pleac de la diferi i aminoacizi lua i din alimente sinteza protrombinei se face numai n prezen a vitaminei K ce provine din alimenta ie i din sinteza realizat de flora microbian intestinal ; aminoacizii necesari pentru sinteza globulinelor se ob in prin transaminarea aminoacizilor exogeni; Catabolismul proteic i ureogenez (NH3 provine din dezaminarea aminoacizilor la nivel hepatocitar la care se adaug amoniacul sangvin adus la ficat de vena port de origine intestinal i din circula ia general ); Stocare de scurt durat a proteinelor

Metabolismul lipidic Ficatul prime te i metabolizeaz : lipide intestinale absorbite ca trigliceride i acizi gra i prin vena port lipide din circula ia general la polul sangvin acizii grasi sunt oxidati la dioxid de carbon i ap colsterolul este metabolizat sub influen a enzimelor: colsterolesteraza, colinesteraza, lipaza.

Metabolismul apei Ficatul intervin n determinismul presiunii oncotice prin sinteza albuminei i unii hormoni cu rol n metabolismul apei (ADH, aldosteron, cortisol) sunt inactiva i la nivel hepatic.

Func ia biliar a. Compozi ia lichidului biliar ap compu i anorganici: ioni de clor, sodiu, potasiu, anion bicarbonic, n concentra ie asem n toare cu cea plasmatic compu i organici: s ruri biliare, fosfolipide, colsterol, bilirubin conjugat , mici cantit i de proteine, enzime (fosfataza alcalin , gamma glutamil transpeptidaza, leucin amino peptidaza, 5-nucleotidaza). Cantitatea normal de bil : 750 1000 ml/24 ore. Bila rezult prin secre ia activ a acizilor biliari n canaliculele biliare. n vzicula biliar are loc absorb ia a 90% din ap . n canalele hepatice i coledoc are loc secre ia de bicarbonat controlat de secretin .

b. Metabolismul acizilor biliari Acizii biliari primari, caracteristici omului, se formeaz plecnd de la colesterol, dup dou transform ri principale n hepatocit: hidroxilarea nucleului ciclopentanofenantrenic la nivelul reticulului endoplasmic ruperea catenei laterale n mitocondrii

Rezult acizii colic i chenodeoxicolic. Acizii biliari primari sunt conjuga i n RE hepatocitar cu aminoacizii glicocol i taurin , rezultnd acizii glicocolic i taurocolic care sunt excreta i n bil pe cale diferit de cea a bilirubinei i coloran ilor. 90% din acizii biliari primari, excreta i n bil , sunt reabsorbi i prin difuziune pasiv , dea lungul ntregului intestin sub ire, mai ales la nivelul ileonului terminal.

10% din cantitatea total de acizi excreta i nu se reabsorb i ajung n colon, unde sunt deconjuga i i dehidroxila i sub ac iunea enzimelor florei colonice, rezultnd acizii biliari secundari: acidul dezoxicolic din acidul colic i acidul litocolic din acidul chenodezoxicolic. Acizii

biliari reabsorbi i sunt conjuga i n hpatocit i reexcreta i prin bil , ce con ine un amestec de acizi biliari primari i secundari.

Eliminarea prin fecale nu dep e te n mod normal 2%. Ficatul sintetizeaz aproximativ 600 mg acizi biliari n 24 ore.

c. Rolurile acizilor biliari n bil men in n solu ie colesterolul insolubil n ap i l mpiedic s se cristalizeze n intestinul sub ire excercit rol de detergen i, favoriznd emulsionarea lipidelor, dar rolul lor fundamental este n absorb ia lipidelor i a vitaminelor liposolubile. d. Metabolismul bilirubinei Hemoglobina este format din hem i globin . Administrarea de precursori marca i ai hemului (glicin marcat radioactiv) a permis precizarea faptului c pigmen ii biliari prezint dou vrfuri de activitate. bilirubina precoce (10-20%) rezult din catabolismul hemului proteinelor nonhemoglobinice (mioglobina, catalaza, citocromii hepatici) i a hemului din m duva hematopoietic , sursa major fiind eritropoieza ineficient . bilirubina tardiv provine din catabolismul hemului eritrocitelor mb trnite, captate i distruse n celulele reticulohistiocitare. - Bilirubina sintetizat n celulele sistemului reticulohistiocitar este desc rcat n plasm i aproape instantaneu complexat cu albuminele. La nivelul ficatului este recaptat n sngele sinusoidal de c tre hepatocite i este conjugat n RE neted. - Bilirubina conjugat este eliminat activ n lumenul canaliculilor biliari, la fel ca i coloran ii BSP, roz bengal, verde de indocianin (nu ns pe aceea i cale cu a acizilor biliari).

n intestin, dup deconjugare de c tre glucuronidaz , este redus sub ac iunea enzimelor i bacteriilor anaerobe din flora intestinal , rezultnd un grup de 3 compu i tetrapirolici incolori denumi i urobilinogeni (d-urobilinogen, mezobilinogen, stercobilinogen). Urobilinogenii: - o parte elimina i prin scaun (125 200 mg zilnic) i se dezoxideaz n stercobilin , dnd aspectul de scaune pleiocrome - alt parte sunt reabsorbi i i cu sngele port ajung n ficat, care i elimin aproape n totalitate (95-97%) prin bil , realiznd un circuit enterohepatic. La om, principalul pigment biliar este bilirubina, care n condi iile unei hemolize fiziologice, se sintetizeaz n cantit i de 250 300 mg/24 ore. Catabolismul a 1 gram de hemoglobin genereaz 36,2 mg de bilirubin . Eliminara fecal a urobilinogenului este de 125 200 mg/24ore (limita superioar a normalului 280mg/24 ore). Urobilinogenul se elimin n urin n cantit i reduse ( fenomete toxice grave (encefalopatia bilirubinic (la sugar i copilul mic) e. Metabolismul coloran ilor

Bilirubina direct - r. Hajmans van der Bergh direct - hidrosolubil - nu e toxic - trece filtrul renal

Brom-sulfon-ftaleina (BSP), colorant sintetic, dup injectare intravenoas este vehiculat de albuminele plasmatice, captat de hepatocit, conjugat cu aminoacizi sulfura i (mai ales glutation) i este eliminat activ n canaliculele biliare. -BSP constituie o prob important n explorarea func iei hepatice dependent de: existen a unui debit sangvin hepatic normal captare normal la polul sangvin normal al hepatocitului excre ie normal la nivelul polului biliar.

DATE DE ORDIN GENERAL Varsta N.n si sugar - icter al n.n si sugarului: imaturitatea UDP-GT, blocarea prin lapte matern, sdr. CriglerNajjar tip I, atrezie de cai biliare - glicogenoze Copil si adolescent: sdr. Crigler-Najjar tip II, sdr. Gilbert, sdr. Dubin-Johnson, Rotor, hepatite virale (A, B, C, B+D, E, G), hepatite cronice, ciroza hepatica

Adult: hepatite virale, ciroza hepatica, cancer hepatic, hepatopatie etanolica (steatoza, steatohepatita, steatociroza) steatoza hepatica nonalcoolica - amiloidoza, hemocromatoza, b. Wilson deficit in 1- AT (ciroza hepatica + emfizem pulmonar) ciroza biliara primitiva, hepatite cronice autoimune, colangita sclerozanta primitiva b. Caroli, ciroza biliara secundara chistul hidatic hepatic Varstnici ciroze hepatice de diferite etiologii cancer hepatic, colangiocarcinom, carcinom vaterian MTS hepatice, interesare in hemopatii maligne - sarcoidoza hepatica - litiaza biliara abces hepatic, colangite, angiocolite, angiocolecistite

Sexul: B - hemocromatoza; F - CBP, HCA, sdr. HELLP (Hemolysis, Elevated Liver anzymes, Low platelet count) Profesia: personal medical, centre de hemodializa: risc de contaminare cu vir. hep. B, B+D, C ind. bauturilor alcoolice: steatoza, steatofibroza alimentatia carentiala in principii alimentare: ciroza copiilor rosii (carenta in proteine) anestezisti (hepatita prin inhalare de halotan) ind chimica: hepatopatii toxice veterinari, ciobaniu, macelari: chist hidatic hepatic alimente poluate cu aflatoxine: risc de neoplazii hepatice

Motivele internarii - astenie, inapetenta - G , prurit - icter, hepatalgie de efort si postprandiala - subfebrilitate/febra - ascita, edeme membre inferioare - epistaxis, gingivoragii, hematoame, melena Istoricul bolii - debut: acut/ progresiv/ insidios - manifestari la nivelul altor organe (stomac, intestin, splina)

Antecedente patologice - hepatita virala acuta A: nu cronicizeaza; sdr. dispeptic bilioduodenal - hepatita virala acuta B hepatite cronice (Persist, Active), ciroza, carcinom hepatic - hepatita virala acuta B+D cancer hepatic - hepatita virala acuta C CH - cancer hepatic HCA - CH HCP - HCA - medicatie hepatotoxica: antibiotice, tuberculostatice, AINS, citostatice, imunosupresive, CO, anestezice (halotan) - boli ale VB si cailor biliare - boli ale pancreasului (pancreatite acute si cronice) - boli ale tubului digestiv (UG, UD, cancer gastric, RCUH, b. Crohn, sdr. de malabsorbtie) - parazitoze: lamblia, amoebiaza, chist hidatic - boli metabolice: DZ, HLP, hemocromatoza - boli infectioase acute: dizenterie, leptospiroza, septicemii, lues, tbc - afectiuni cardiace drepte si globale

- mononucleoza infectioasa (v. EpsteinBarr) - citomegalovirus, herpes virus, v. Coxsackie B - virusul amaryl - febra galbena - tratamente parenterale

Antecedente eredocolaterale: colemia familiala Gilbert, sdr. Dubin-Johnson, sdr, Rotor, hemocromatoza, glicogenoze, boala polichistica (boli cu caracter familial), chistul hidatic

SIMPTOMATOLOGIA FUNCTIONALA sdr. astenonevrotic - astenie fizica, psihica, intelectuala, sexuala - dispnee, palpitatii, fenomene vasomotorii sdr. algodispeptic - hepatalgie de efort, postprandiala/spontana - dispepsie: apetit capricios, intoleranta alimentara (grasimi, condimente), gust amar, greata, varsaturi alimentare si bilioase sdr. de hiperinflatie gazoasa (dispepsia flatulenta): balonari postprandiale, flatulenta, eructatii tulburari de tranzit: constipatie, diaree - cefalee, insomnie/somnolenta

sdr. hemoragipar: - mucoase: epistaxis, gingivoragii, petesii - cutanate: purpura, echimoze - hematemeza, melena, rectoragii, metroragii sdr. icteric: scleral/sclerotegumentar sdr. edemato-ascitic: edeme, ascita sdr. endocrin: modificari ale libidoului, potentei ( ), hipomenoree, amenoree ( ), pilozitatii, ginecomastie, stelute vasculare, eritroza

EXAMENUL OBIECTIV I. Examenul general febra/subfebrilitate inflamatia parenchimului/cailor biliare necroza hepatica - abces, neoplasm hepatic foetor hepaticus: miros de ficat crud/ridiche atitudine fortata: colica hepatica (cancer cu invazia capsulei, abces hepatic) facies icter sclerotegumentar buze si mucoase carminate inel Kayser-Fleischer (b. Wilson) - pigmentare brun-cenusie (hemocromatoza) - xantelasme (CBP, colestaza cronica) - rinofima (hepatopatia etanolica)

angiectazii in desen de bancnota - stelute vasculare

Icterul

Inelul pericornean Kayser-Fleischer Rinofima

stare de nutritie: normoponderal/obez (steatoza), denutritie p casexie (ciroza atrofica) stare psihica: tulburari de memorie, OTS, apraxie ideatorie si constructiva (EH) tegumente, mucoase, fanere: - spider naevi (teritoriul VCS) - unghii albe, hipocratism - mucoase carminate - ascita - atrofia sanilor si q pilozitatii (F) - circulatie venoasa colaterala - leziuni de grataj (colostaza), echimoze, purpura sistem osteoarticular: osteoartropatie (hemocromatoza), osteoporoza + osteomalacie (CBP) - palme hepatice - icter sclerotegumentar - pilozitate pubiana q - hernia ombilicala

- rarirea pilozitatii faciale si presternale, ginecomastie, atrofie testiculara (B)

sistem ggl. limfatic:adenopatii in HVA si HC(C) ap. respirator: transsudat pleural (ciroza) ap. cardiovascular: regim circulator hiperkinetic ap.digestiv: varice, ascita, meteorism abdominal ap.urogenital: oligurie, opsiurie, IR functionala sistem nervos: flapping tremor, sdr. cerebelos (dizartrie, dismetrie) sistem endocrin: hiper-/hipotiroidie, hipopituitarism, Addison/Cushing

II. Examenul local al abdomenului Inspectie: circulatie colaterala venoasa (periombilicala, portocav, cavocav), hernie ombilicala Palpare: palparea ficatului (procedee monomanuale simplu, acrosare, police Glenard, lovire si bimanuale simplu, balotare, Gilbert, Mathieu) p dificultate in obezitate, meteorism, ascita Scratch test combina palparea cu ascultatia: se plaseaza stetoscopul in aria matitatrii hepatice si cu varful indexului se traseaza paralele cu presupusa margine a ficatului, pornind din fosa iliaca dreapta; sunetul creste brusc in intensitate cand se ajunge la marginea inf a ficatuluiy

Volum

Crescut - steatoza, amiloidoza, hemocromatoza - abces, maladie polichistica, chist hidatic - staza venoasa: ICC, ICD, sdr.Budd-Chiari - tumori hepatice benigne

- HVA, HC, CH hipertrofica - B. Wilson, sarcoidoza - hemangioame gigante - staza biliara

- tumori hepatice maligne primare/secundare Scazut - atrofie acuta galbena - ciroza hepatica atrofica

y Mobilitate: normal este mobil cu miscarile respiratorii; q in perihepatita y Sensibilitate:o in perihepatita, ficat cardiac, colangita, abces hepatic, cancer hepatic cu interesarea capsulei Glisson y Consistenta: moale steatoza, ficat de staza; dura ciroza, amiloidoza, lues, cancer hepatic y Suprafata: neteda normal, steatoza, amiloidoza, ficat de staza; neregulata ciroza, lues, cancer primitiv/secundar y Marginea: neregulata, ascutita ciroza hepatica, lues, amiloidoza; rotunjita steatoza, ficat de staza venoasa, biliara

Percutie: limita superioara: sp Vic dr (l. parasternala si medioclav.) sp VIIic (l. axilara medie) sp. X (l. scapulara) sp. XI paravertebral limita inferioara in triunghiul lui Labbe (intre coasta VII stg si coasta IX dr) lobul drept 11cm (l. medio claviculara); lobul stang 6 cm (xifoid marg inf lob stang) matitatea hepatica p ascensionata meteorism, ascita, tumori abdominale; coborata emfizem, hepatoptoza; marita hepatomegalie (inflamatii, infectii, parazitoze, tumori, staza venoasa/biliara, tezurismoze); micsorata CH atrofica, atrofie galbena, emfizem , meteorism, sdr. Chilaiditi

Afectiuni ce evolueaza cu hepatomegalie: Staza: venoasa suprafata neteda, elastica, margine rotunda, reflux hepatojugular biliara - aceleasi caracteristici s s. Courvoisier-Terrier Ciroza hepatica hipertrofica: consistenta ferma, neregulata Hepatite acute (virale, toxice alcoolice si medicamentoase) Steatoza hepatica: suprafata neteda, margine rotunjita, nedureroasa Tezaurismoze (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, deficit E1-AT): consistenta ferma, nedureroasa Tumorala (cancer hepatic, MTS, infiltratie leucemica): neregulata, dura Parazitara (chist hidatic): neregulata Hepatomegalie cu dezvoltare intratoracica Ascultatie: suflu sistolic cancer hepatic; suflu sistolic venos Cruveilhier-Baumgarten; suflu sistolodiastolic fistule av; frecaturi peritoneale perihepatite, CH, cancer hepatic; freamat hepatic chist hidatic; semnul MONASM necroza acuta de sarcina

EXPLORAREA FUNCTIONALA HEPATICA SINDROMUL HEPATOPRIV Albumina: sinteza = 10-12g/zi semiviata = 16-24 zile VN = 3,5-5,5g% (50-65%) Raportul A/G>1 (1,2-1,8) - in CH, HC A