Semiologia Sistemului Osteoarticular

SEMIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULARAPARATUL LOCOMOTOR

Examinarea unei articulaii se face prin inspecia i palparea regiunii articulare afectate, comparativ cu regiunea articular simetric. Pe lng aspectul general al regiunii afectate, se vor urmri modificrile tegumentelor, prilor moi periarticulare, muchi, tendoane, burse, zone de inserie. Se va examina funcionalitatea articular sub raportul posibilitii i amplitudinii micrilor proprii. Se va ncepe prin examinarea micrilor active efectuate la cerere, de ctre bolnav i numai dup aceea s se ncerce, cu menajament, micri pasive efectuate de medic. Se urmresc urmtoarele aspecte: 1. modificrile dimensionale ale articulaiilor; 2. modificrile de form; 3. mobilitatea articulaiei; 4. prezena sau absena semnelor inflamatorii; 5. localizarea procesului patologic. 1. Modificrile dimensionale ale articulaiilorTumefierea unei articulaii se datorete modificrilor localizate la nivelul oaselor, cartilajelor, ligamentelor, sauprezena unei colecii lichidiene n cavitatea articular. Aceasta se apreciaz prin palparea articulaiei care fluctueaz. 2. Modificri de form: articulaiile mici sunt modificate n poliartrita reumatoid, unde sunt tumefiate articulaiile interfalangiene proximale, ce duce la un aspect fuziform aldegetelor. articulaiile mari sunt afectate n reumatismul articular acut, artrita uric, artroze. 3. Mobilitatea articulaiein artropatiile acute (artrite), mobilitatea este limitat din cauza durerii. n artropatiile cronice, mobilitatea este limitat din cauza leziunilor destructive (anchiloze). 4. Prezena semnelor inflamatoriila nivelul articulaiilorPrincipalele semne ale inflamaiei la nivel articular sunt: -durerea; -temperatura cutanat crescut; -eritemcutanat; -tumefierea articulaiei; -impotena funcional. 5. Localizarea articular a procesului patologicLocalizarea poate avea oimportan diagnostic considerabil. reumatismul articular acut: se localizeaz la nivelul articulaiilor mari (umeri, coate, genunchi, glezne) cu caracter migrator; poliartrita reumatoid: se localizeaz cu precdere la articulaiile mici ale minilor, picioarelor, n mod simetric; artrita uric: localizare tipic la articulaia halucelui. KINETICA ARTICULAR - ACTIV I PASIVKinetica unei articulaii se poate aprecia vizual i msura mai exact cu goniometrul. n mod normal, micrile principalelor articulaii sunt: 1. Articulaia scapulo-humeralMicrile braului n articulaia scapulo-humeral: - abducia: ridicarea lateral a braului pn ce acesta atinge urechea (1800);- adducia este micarea de revenire din poziia abdus; - flexia sau anteducia: ridicarea braului n poziie vertical (1800); - extensia sau retroducia cu amplitudinea normal de 50-600; - rotaia se examineaz cu antebraul n flexie fiind micarea n axul longitudinalal braului. Rotaia intern are o amplitudine de 90-950 iar cea extern de 60-650; - circumducia este micarea complex a umrului realizat prin combinarea celor de mai sus; 2. Articulaia cotuluiMicrile antebraului n articulaia cotului: - flexia cu amplitudinea normal de 145-1600; - extensia este micarea de revenire a antebraului; 3. Articulaia miniiMicrile articulaiei pumnului sunt: - flexia palmar cu amplitudine la 900; - extensia (dorsoflexia) cu amplitudine la 700; - adducia (flexia cubital) cu amplitudine normal de 40-450; - abducia (flexia radial) cu amplitudine normal de 20-300; - circumducia care este o micare combinat a celor de mai sus; 4. Articulaia radio-cubital- pronaia: orientarea palmei n jos cu amplitudine de 900; - supinaia: micarea invers cu aceeai amplitudine; 5. Articulaia coxo-femural- flexia anterioar pn la 900 cu genunchiul n extensie i pn la 1250 cu genunchiul flectat; - extensia pn la 15-200; - abducia n medie la 450; - adducia pn la 300; - rotaia intern n axul longitudinal de 35-450; - rotaia extern la 450; - circumducia prin combinarea celor de mai sus; 6. Articulaia genunchiului- flexia gambei se realizeaz pn la o amplitudine de 120-1400; - extensia este nul; 7. Micrile gleznei- flexia (dorsoflexia) de 20-250; - extensia plantar de 450; n general artropatiile reduc amplitudinile de mai sus. Sunt situaii cnd amplitudinile pot fi crescute fiziologic prin exerciiu (la balerine, gimnaste) sau patologic prin laxitatea articular congenital (sindromul Marfan, Ehler-Danlos).EXAMENUL SISTEMULUI OSTEO-ARTICULARExamenul sistemului osteo-articular trebuie fcut n mod sistematic. Indiferent de ordinea examinrii articulaiilor (extremitatea cefalic, coloana vertebral, membrele superioare i apoi cele inferioare) important este s se examineze toate articulaiile accesibile examenului clinic. Examenul miniiExamenul minii din punct de vedere osteoarticular trebuie s vizeze cercetarea: - aponevrozei palmare; - articulaiilor metacarpo-falangiene; - radio-carpiene i degetele. Modificri: -retracia aponevrozei palmare (boala Dupuytren) - a fost descris mai sus;

Fig. 1 Contractur Dupuytren

-degetele hipocratice: - aspectul extremitii distale a degetelor se schimb lund aspectul de bee de toboar.

Fig. 2 Degete hipocratice

Sub denumirea de degete hipocratice distingem trei tipuri de modificri: - modificarea unghiilor ce cuprinde accentuarea curburilor longitudinale i transversale, unghiile aprnd convexe (unghii n sticl de ceasornicar); - modificarea prilor moi ale falangelor distale: ngroarea tegumentelor, ngroarea prilor moi, edem elastic, temperatur local crescut; - modificarea prilor osoase: modificri de periostoz. Denumit iniial degete hipocratice, acest tip de modificri ale degetelor au primit ulterior denumiri diferite. n urm cu aproape 100 de ani, Pierre Marie definete aceast modificare digital ca osteo-artropatie hipertrofic pneumic, definiie care sugereaz i cea mai frecvent cauz. Tot n acelai timp, Bamberger descrie aceast modificare n cursul afeciunilor pulmonare i cardiace.

Condiii patologice care pot induce hipocratism digital: tumori pulmonare maligne (2/3 din cazuri); afeciuni bronho-pulmonare cronice: tuberculoza pulmonar, emfizemul pulmonar, supuraiile bronhopulmonare, broniectaziile; boli cardio-vasculare: cardiopatiile congenitale cu unt dreapta-stnga, (cardiopatiile congenitale cianogene), valvulopatiile congenitale (cele dobndite nu produc astfel de modificri), anevrismele aortei, endocardita bacterian subacut; hepatopatiile cronice (ciroz hepatic); degete hipocratice congenitale (apar fr alt substrat patologic); CotulLa nivelul articulaiei cotului pot fi depistate suferine degenerative de tip artroz, determinate n special de poziiile vicioase (de exemplu la oferi), sau procese inflamatorii (artrite) ca n cazul reumatismului articular acut. De altfel termenul de anchiloz provine din punct de vedere etimologic din limba greac, unde ankilos semnific cotul. De aici termenul s-a generalizat, fiind folosit pentru a defini suprimarea micrilor oricrei articulaii.

Fig. 3Artrita uric - cot

UmrulProcesele inflamatorii sau degenerative la acest nivel produc durere datorit contracturii musculare (exemplu Periartrita scapulo-humeral). Examenul coloanei vertebraleExamenul coloanei vertebrale se face prin inspecie, palpare i percuie. Bolnavul se examineaz n poziie ortostatic. Putem depista astfel accentuarea curburilor fiziologice sau tergerea lor. 1. Cifoza dorsal: deformarea coloanei n plan sagital cu concavitatea anterioar. Se disting dou tipuri de cifoz: cifoza angular (Gibus) cu deformarea n unghi a coloanei dorsale cu raz mic de curbur i cifoza arcuat care are o raz mare decurbur. Cifozele angulare apar n afeciunile care produc o distrucie vertebral cutasarea corpurilor vertebrale, cum se ntlnete n fracturi vertebrale, morbul Pott, osteomielit, metastaze vertebrale. Cifoza arcuat se ntlnete n afeciunile ceintereseaz coloana vertebral pe o ntindere mai mare, ca n osteoporozele senile, spondilita anchilozant, rahitism.

Fig. 4 Cifoz

2. Scolioza - este o deviere lateral a coloanei vertebrale n plan frontal. Denumirea scoliozei se face n funcie de partea convexitii (exemplu dextro-convex) i delocalizarea ei. Scoliozele pot avea diferite etiologii: congenitale, traumatice (fracturi, hernie de disc), infecioase (spondilit, afeciuni toracopulmonare), careniale (rahitism), posturale (poziii vicioase profesionale, colare).

Fig. 5 Scolioz

3. Lordoza - este o deviaie n plan sagital a coloanei, cu accentuarea flexiei dorsale fiziologice a coloanei cervicale sau lombare. Cauzele lor pot fi multiple: compensatorii (pantofi cu tocuri nalte, luxaii congenitale bilaterale de old), afectri osoase: spondilolistez. 4. Torticolis - este o deviaie a coloanei cervicale caracterizat prin nclinarea de o parte a capului. Poate fi de natur osoas congenital, discopatie cervical (cnd se nsoete de contractura musculaturii paravertebrale cervicale foarte dureroas).

Fig. 6 Torticolis

Articulaia genunchiului

Genunchiul n general este sediul a numeroase traumatisme, procese degenerative sau inflamatorii. Acumularea de lichid n sinoviala genunchiului = hidartroza. Aceasta duce la mrirea articulaiei i apariia ocului rotulian (apsarea cu degetul a rotulei n masa de lichid, cu afundarea rotulei i revenirea ei dup aceea). Modificri ale axului gambei genu valgum: picioare n X;

Fig. 7 Genu valgum

genu varum: picioare n O (apropierea de axul median);

Fig. 8 Genu varum

genu recurvatum: curbarea napoi a gambei; Articulaia tibio-tarsianEste sediul unor leziuni traumatice (luxaii articulare) i inflamatorii. Piciorulndeplinete dou funcii: de susinere i de locomoie. Modificri patologice: picior scobit (picior cav): caracterizat prin exagerarea bolii plantare. Apare n caz de paralizie a membrelor inferioare, urmarea a trofiilor musculare, dar i la persoane sntoase. picior ecvin: accentuarea flexiei plantare a antepiciorului, ceea ce conduce la deformarea piciorului, astfel c persoana respectiv calc pe pmnt cu articulaiile metatarso-falangiene. picior plat (platfus): prbuirea bolii plantare. SINDROAME CLINICE N ARTROPATIISe disting dou tipuri de sindroame articulare: artropatii inflamatorii (reumatism inflamator) i artropatii degenerative (reumatism degenerativ)I. ARTROPATII INFLAMATORIIArtropatiile inflamatorii (artritele) se caracterizeaz simptomatologic prin prezena semnelor sindromului inflamator: eritem (rubor); temperatur local crescut (calor); edem periarticular i exsudat intraarticular cu deformarea articulaiei (tumor); durere (dolor) cu impoten funcional a articulaiei; Semnele de artrit sunt mai evidente dac articulaia este la suprafa. n cazul artritelor profunde (old, articulaii intervertebrale, sacro-iliace) fenomenele inflamatorii sunt mai terse sau absente, rmnnd numai durerea (artralgia i impotena funcional). Artrita poate interesa numai o singur articulaie (monoartrit) sau mai multe articulaii (poliartrit). Monoartritele au n general o etiologie infecioas, bacterian. Poliartritele sunt mai frecvente i caracterizeaz o serie de afeciuni autoimune: 1. Reumatismul articular acut (R.A.A., febra reumatic, reumatismul Sokolski-Bouillaud) Poliartrita din R.A.A. apare la 1-3 sptmni dup o infecie streptococic (de obicei dup o angin netratat corespunztor). Intereseaz articulaiile mari, asimetric, cu caracter migrator. Se asociaz caracteristic cu febr.

Pe lng localizarea articular, boala afecteaz i cordul - cardita reumatic (cardiomegalie, tahicardie, tulburri de ritm, apariia de sufluri cardiace) sau pancardit reumatic (miocardit, endocardit, pericardit), eritem inelar, noduli subcutanai periarticulari, leziuni de sistem nervos central (coree = micri involuntare necoordonate).

Poliartrita este de obicei recidivant, cu apariia repetat de pusee articulare. n mod caracteristic, vindecarea puseului de poliartrit se face fr sechele articulare, cu restitutio adintegrum. Dup cardit rmn ns sechele i anume valvulopatiile mitrale i aortice reumatismale. Cu alte cuvinte, reumatismul articular acut linge articulaiile dar muc inima.

Sindromul biologic inflamator de tip acut din reumatismul articular acut este caracterizat prin VSH accelerat, proteina C reactiv prezent, fibrinogen crescut, titrul ASLO este crescut. 2. Poliartrita reumatoid (P.R., poliartrita cronic evolutiv).

Debuteaz cu artralgii, redoare matinal a articulaiilor, cu pusee inflamatori interesnd articulaiile mici ale extremitilor (metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, tarso - i metatarso-falangiene) de obicei simetric i bilateral nsoite de febr.

Fenomenele articulare au o evoluie prelungit de luni i ani nsoindu-se de procese distructive ale sinovialei i cartilajului articular, osteoporoz, semne care se pot observa mai ales radiologic ntr-o prim faz.

Apar atrofii musculare mai ales ale muchilor interosoi ai minii. Leziunile distructive articulare duc n timp la deviaia ulnar a degetelor, anchiloze. Apar grade diverse de impoten funcional, afeciunea ajungnd n final s invalideze grav bolnavul.

Boala este mai frecvent la femei, ntre 40-50 ani. Fenomenele articulare se pot nsoi de afeciuni viscerale pulmonare, pleurale, cardiace, hepatice.

Sindromul biologic inflamator este caracterizat prin VSH accelerat, proteina C reactiv prezent, teste de aglutinare Latex i Waaler-Rose pozitive ce pun n eviden prezena factorului reumatoid (anticorp anti-gamaglobulin), hipergamaglobulinemie.

Fig. 9 Poliartrita cronic evolutiv

Fig. 10 Deviaie ulnar

3. Spondilita anchilozant (boala Bechterew)Fenomenele inflamatorii intereseaz caracteristic articulaiile intervertebrale mici, ligamentele intervertebrale, articulaiile sacroiliace. n fazele incipiente diagnosticul este mai ales radiologic, unde se pun n eviden lezarea caracteristic a articulaiilor sacro-iliace i intervertebrale, ale ligamentelor intervertebrale (aspect de coloan n trestie de bambus). Boala se ntlnete mai frecvent la tineri, brbai, n vrst de 20-40 ani. ntr-o faz avansat a bolii apar deformri importante ale coloanei vertebrale, cu instalarea unei cifoze arcuate a ntregii coloane cervico-dorso-lombare, care devine rigid, imobil.

4. Sindromul Sjogren-GougerotSe caracterizeaz prin asocierea poliartritei cu hipertrofia glandelor salivare, xerostomia, keratite, alte leziuni sistemice.5. Sindromul ReiterSe manifest prin conjunctivit, artrit, uretrit, balanit, keratodermie palmo-plantar, ulceraii mucoase. Fenomenele de poliartrit se nsoesc de distrucie articular.6. Artrita uricApare n cadrul hiperuricemiei, determinarea acidului uric crescut confirmnd diagnosticul. Se caracterizeaz mai ales prin afectarea articulaiei proximale a halucelui, cu fenomene inflamatorii violente (durere, eritem, edem local). Are caracter recidivant.Fenomenele articulare se asociaz cu apariia de noduli subcutanai periarticular i la nivelul cartilajului urechii (tofi gutoi).Hiperuricemia este o tulburare genetic determinat a metabolismului acidului uric. Muli dintre bolnavi sufer i de litiaz urinar.

Fig. 11 Artrita uric genunchiII. ARTROPATII DEGENERATIVEArtrozele sunt afeciuni degenerative ale articulaiilor, mai frecvente la vrstnici. Cele mai rspndite sunt formele idiopatice, primare. Exist i forme secundare cnd afectarea articulaiei apare ca rezultat ale suprasolicitrilor la care este supus o articulaie. Simptomatologia artrozelor este variabil, mai rar asimptomatice, n general aprnd artralgiile i redoarea articular mai ales matinal.Artrozele apar o dat cu naintarea n vrst prin uzura cartilajului articular i apariia de excrescene osoase la marginea cartilajului (osteofite marginale).Leziunile degenerative pot interesa orice articulaie, fie ea mare, mijlocie sau mic.Localizri mai frecvente: artroza genunchiului = gonartroza; artroza oldului = coxartroza; artroza coloanei vertebrale = spondiloza; artroza articulaiilor mici interfalangiene ale minilor = nodulii Heberden i Bouchard.Aceti noduli sunt osteofite marginale la nivelul articulaiilor interfalangiene (Heberden pe falanga distal i Bouchard pe falanga proximal). Sunt mai frecveni la femei, apar dup 40 de ani, coinciznd cu menopauza. Pot prezenta fenomene inflamatorii tranzitorii.Se manifest prin durere, redoare matinal, cracmente la micarea articulaiilor.

Fig. 12 Noduli Heberden i Bouchard

n artroze, sindromul biologic inflamator lipsete (VSH normal). discopatiile (coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare) - care se manifest prin lumbago sau lombosciatic (la nivel lombar).Lumbago: se caracterizeaz prin lombalgii, impoten funcional a coloanei vertebrale lombare, eventual scolioz asociat. Se nsoete de contractur muscular paravertebral lombar.Apare frecvent dup ridicarea unor greuti mari, mai ales n poziii vicioase.Lombosciatica: se caracterizeaz prin asocierea la semnele de mai sus a durerii iradiate n membrul inferior, de obicei unilateral, pe traiectul nervului sciatic, cu impoten funcional.Flexia pasiv a coapsei pe abdomen cu genunchiul n extensie este dureroas datorit elongaiei nervului sciatic (semnul Lasegue care confirm olombosciatic).Etiologic cel mai frecvent este vorba de o protruzie a nucleului pulpos al discului intervertebral n canalul medular cu comprimarea rdcinii spinale pe aparatul ligamentar intervertebral.Exist ns i lombosciatic secundar n tumori medulare sau vertebrale, metastaze tumorale la acest nivel.Pentru clarificarea etiologiei unui sindrom de lombosciatic, o valoare deosebit o au tehnicile radiologice (radiografiastandard a coloanei vertebrale lombare, tomografia computerizat, mielografia).SIMPTOME MAJOREAnamneza bolnavilor pune n eviden cteva simptome majore, care reprezint unele dintre cele mai frecvente motive de consultare. Acestea sunt: durerea, cefaleea, astenia, vertijul, febra, transpiraia, pruritul, scderea ponderal.

DUREREADurerea reprezint probabil, cel mai frecvent simptom ntlnit n practica medical.Durerea este un fenomen complex, care presupune mai nti aciunea unor stimuli asupra terminaiilor nervoase dintr-o anumit zon. Senzaia produs este transmis prin rdcinile posterioare i fascicolul spino-talamic la talamus i sistemul reticular ascendent bulbar. Recunoaterea durerii i fenomenele asociate i au locul la acest nivel. Localizarea ei ns este o funcie cortical. Stimulii dureroi sunt variai. Astfel, stimulii fiziologici ca o neptur, o tietur sau o arsur au un efect care este uor de localizat datorit bogiei terminaiilor nervoase cutanate. Aceti stimuli ns nu sunt percepui de esuturi ca plmnul, pleuravisceral sau tubul digestiv. n organele aparatului digestiv, terminaiile nervoase sunt mult mai mprtiate, ceea ce explic caracterul mai profund al durerii i distribuirea ei mai puin precis. Stimulii care acioneaz la acest nivel sunt diferii. Pentru un organ inflamat - apendice, duoden ulcerat, durerea poate fi provocat de presiune sau compresie, iar durerile cu caracter de colic ale tubului digestiv pot fi declanate de o distensie sau obstrucie care acioneaz asupra terminaiilor nervoase. Toate aceste senzaii viscerale sunt transmise de simpatic. Stimulii dureroi acioneaz prin mecanisme variate. Astfel, factorii mecanici acioneaz prin producerea unor modificri chimice. Anumite tipuri de durere sunt datorate n primul rnd unui agent chimic nociv, sau fcut nociv de starea esuturilor asupra crora acioneaz. Substane ca histamina sau acetilcolina sunt responsabile de durerea din cadrul proceselor alergice. Durerea de origine ischemic cum este cea din angina pectoral sau cea din claudicaia intermitent - este datorat metaboliilor ce iau natere ca o consecin a lipsei de oxigen.Analiza dureriiAnaliza sistematic a atributelor durerii este indispensabil pentru un diagnostic corect. Trebuie analizate urmtoarele caracteristici ale durerii: 1. localizarea durerii - la o zon topografic i nu la un organ (exemplu durere nhipocondrul drept i nu durere de ficat);2. iradierea durerii, care poate fi tipic, dnd relaii privind organul de origine, sau atipic (exemplu iradierea durerii n angina pectoral); 3. caracterul durerii (arsur, cramp, ghear) se refer la compararea durerii cu altesenzaii; 4. intensitatea durerii - se cere bolnavului s-i aprecieze durerea cu o cifr pe oscar de la 1 la 10;5. durata durerii - n minute, ore, zile;6. frecvena i periodicitatea;7. condiii de apariie (efort, repaus, frig, alimentaie, etc.);8. factori agravani: alcool, alimentaie, etc. 9. factori care amelioreaz durerea: alcalinele i alimentele n ulcerul gastro-duodenal, repausul i nitroglicerina n angina pectoral; 10. simptome de acompaniament: exemplu tuse i expectoraie n pneumopatiile acute, greuri i vrsturi n ulcerul gastro-duodenal; Examenul fizic al pacienilor care prezint ca simptom o durere, poate fi negativ, dar el trebuie centrat n primul rnd asupra zonei dureroase. Uneori, simpla inspecie a tegumentelor, muchilor, vaselor superficiale sau nervilor poate clarifica originea durerii. De exemplu, durerea din zona zoster nsoit de erupia cutanat vezicular de-a lungul unui traseu nervos, sau durerea din arteriopatiile periferice cu caracter de claudicaie intermitent care este nsoit de lipsa pulsului periferic indicnd origineaei ischemic. Alteori, durerea este profund, visceral i trebuie lmurit originea ei prin manevre adecvate explorrii organului respectiv. n bolile abdominale mai ales, este de mare importan constatarea unei contracturi musculare, aprarea muscular fiind produs de aceleai segmente medulare ca i cele interesate de durere. Ca o msur de protecie, bolnavul i poate reine respiraia n caz de pleurezie, flecteaz coapsele pe abdomen n cazul unei colici abdominale, sau limiteaz micrile unei articulaii dureroase.CEFALEEATermenul de cefalee se refer la durerea resimit la nivelul bolii craniene. Durereala nivelul feei, faringelui i regiunii cervicale nu sunt cuprinse n aceast definiie. Semnificaia cefaleei poate fi benign sau potenial malign. De cele mai multe ori ea reflect oboseala, tensiunea psihic. Ea poate fi expresia simptomatic a unei boli generale. Semnificaia potenial malign a cefaleei rezult din posibilitatea provocrii ei de o boal situat n structurile intracraniene. Pentru precizarea cauzei cefaleei recurente, se va face un examen complet clinic iparaclinic al bolnavului. Anamneza acestor bolnavi trebuie s fie detaliat, ea putnd s ne furnizeze o seriede date folositoare. Se vor preciza urmtoarele caractere ale cefaleei: a) debutul i modul instalrii cefaleei: se distinge o cefalee acut sau cronic;b) caracterul durerii: poate fi descris diferit de pacient, putnd fi pulsatil n cefaleea vascular, sau sub form de parestezii n cefaleea de cauz neuro-psihic; c) intensitatea durerii nu are ntotdeauna legtur cu severitatea bolii.Durerea care trezete bolnavul din somn, sau mpiedic somnul, este de cele mai multe ori de cauz organic.Cefaleea cea mai intens este cea din hemoragia subarahnoidian, meningit sau tumorile cerebrale. Migrena, cu toat intensitatea ei, are un caracter benign;d) localizarea durerii: poate aduce informaii utile diagnosticului.Astfel, cefaleea fronto-oculo-orbitar, de tip hemicranic apare n migren, cea localizat occipital cu iradiere parietal apare n hipertensiunea arterial.Tumorile cerebrale determin ocefalee unilateral.Localizarea cefaleei la vertex reflect originea ei psihogen. e) durata cefaleei are importan diagnostic. Astfel, migrena clasic debuteaz n primele ore ale dimineii sau n cursul zilei, atinge apogeul n jumtate de or i dureaz de la cteva ore la 1-2 zile. Cefaleea din meningita bacterian apare de obicei ntr-un singur episod. Cefaleea din tumorile cerebrale apare n orice moment al zilei sau nopii, variaz n intensitate i evolueaz ctre creterea frecvenei i intensitii. f) condiiile de apariie ale cefaleei pot fi legate de fenomene biologice, sau de mediu nconjurtor.Cefaleea premenstrual, cefaleea vertebrogen, sunt exemple n acest sens. g) simptome de nsoire a cefaleei: greuri i vrsturi - nsoesc cefaleea n caz de hipertensiune intracranian. La fel n migrena clasic i n migrena de origine biliar; scotoame n cmpul vizual - n migren;ANTECEDENTELE PERSONALE I HEREDOCOLATERALEAntecedentele personale i heredocolaterale, ne pot da indicii n stabilirea cauzei cefaleei. Pot fi depistate traumatisme craniene, neoplasme cu diferite localizri cu posibile metastaze cerebrale, infecii acute sau cronice ale extremitii cefalice, afeciuni ale coloanei vertebrale, afeciuni generale ca hipertensiunea arterial, afeciuni biliare, colopatii cronice, etc. EXAMENUL OBIECTIVVa fi complet, pe aparate. Se ncepe cu examenul fizic al capului, respectiv examinarea epicraniului, nasului, cavitatea bucal, coloana vertebral. Examenul general vizeaz ndeosebi aparatul cardiovascular (palparea pulsului, determinarea tensiunii arteriale, prezena de eventuale sufluri cardiace sau vasculare), aparatul digestiv (ficat, vezica biliar, colon) i aparatul renal, care pot oferi elemente pentru orientarea diagnostic. Examenul neurologic, oftalmologic, ORL, psihiatric, completeaz investigaia clinic a bolnavului care prezint cefalee. EXAMENUL NEUROLOGICAcest examen rmne cel mai important, putnd depista un sindrom de cefalee prin hipertensiune intracranian sau o cefalee tumoral. Atunci cnd se suspicioneaz o cefalee tumoral, examenul clinic se va completa cu examinri paraclinice neurologice: examenul fundului de ochi, radiografii simple de craniu, electroencefalografie, encefalograme cu substane radioactive, ecografie i Doppler vascular cranian, arteriografia sistemului vascular cerebral. EXAMINRILE PARACLINICE I DE LABORATORSunt necesare pentru stabilirea cauzei cefaleei sunt: hemograma, VSH, biochimia sngelui, reacia Bordet-Wasserman.Se vor face investigaii cardiologice, gastro-enterologice i nefrologice.STRUCTURILE SENZITIV DUREROASE I FIZIOPATOLOGIA CEFALEEICefaleea apare prin stimularea urmtoarelor structuri: 1. pielea, esutul subcutanat, muchi, artere i periostul craniului; 2. structurile oculare, ale urechii i cavitii nazale; 3. sinusurile venoase intracraniene i venele tributare; 4. pri ale durei de la baza craniului (dura mater i paraarahnoid); 5. nervii trigemeni, glosofaringian i vag. Durerile craniene se pot ncadra n unul sau mai multe din urmtoarele mecanisme: distensia, traciunea i dilataia arterelor intra - i extracraniene; traciunea sau deplasarea venelor mari intracraniene sau a nveliului dureimater; compresia, traciunea sau inflamaia nervilor senzoriali cranieni i a celor spinali; spasmul i inflamaia muchilor cervicali; creterea tensiunii intracraniene; dilatarea arterelor temporale (migrena).CLASIFICAREA ETIOLOGIC A CEFALEEII I.Cefaleea prin procese intracraniene expansive: tumori, abcese, inflamaii (meningite); procese intracraniene neexpansive: migrena, cefaleea histaminic (Horton); II. Cefaleea prin procese extracraniene: cu origine la nivelul calotei craniene: osteita deformant (boala Paget), hiperostoza frontal anterioar (sindromul Morgagni-Morel); cu origine vascular: arterita temporal Horton; nevralgii; cu origine otic sau nazal; cu origine ocular; cu origine la nivelul coloanei vertebrale cervicale. III. Cefaleea din bolile generale: din bolile cardiovasculare: hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac; din bolile renale: glomerulonefrita acut i cronic, insuficiena renal; din boli hematologice: anemii, poliglobulii; din strile febrile; din unele afeciuni digestive: colecistopatii cronice, colopatii cronice. IV. Cefaleea posttraumatic: hematoame subdurale i extradurale dup traumatisme cranio-cerebrale. V. Cefaleea psihogen. VERTIJULVertijul este o senzaie eronat de deplasare rotatorie - orizontal sau vertical a bolnavului n spaiu i a obiectelor din jur. Aceast tulburare de echilibru se nsoete de greuri, vrsturi, anxietate, transpiraii. Vertijul reprezint simptomul funcional esenial al suferinei vestibulare. Semnul obiectiv al acestei suferine este nistagmusul. Vertijul este un simptom complex care necesit o anamnez detaliat i un examen clinic complet, nsoite de investigaii paraclinice necesare formulrii unui diagnostic etiopatogenic corect.ANAMNEZAVa pune n eviden principalele caracteristici ale vertijului: debutul vertijului poate fi brusc sau insidios; circumstane de apariie: traumatisme cranio-cerebrale, infecii virale ale cilor respiratorii superioare, utilizarea de medicamente oto-toxice (unele antibiotice, diuretice, salicilai); factorii declanatori i agravani: micrile brute ale capului i corpului; evoluia vertijului: poate fi sub forma unor crize paroxistice sau permanente; simptome de nsoire: pot fi neurologice (diplopie, parestezii, cefalee, tulburri piramidale sau cerebeloase), tulburri vegetative (paloare, transpiraii, greuri, vrsturi), tulburri psihice (anxietate), tulburri cohleare (acufene). ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICEAntecedentele personale patologice pot evidenia la aceti bolnavi o serie de afeciuni care pot evolua cu vertij: boli digestive parazitare, stri febrile, traumatisme cranio-cerebrale recente sau mai ndeprtate, toxice (alcool, fumat), tratamente medicamentoase recente cu unele antibiotice (streptomicina, aminoglicozide), diuretice, anticoncepionale orale, psihotrope, intoxicaii cu monoxid de carbon.ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALEAntecedentele heredo-colaterale ale bolnavilor pot stabili boli cu tar ereditar ca: boli degenerative ale coloanei vertebrale, boli vasculare, nevritainterstiial hipertrofic (boala Friedreich).EXAMENUL OBIECTIVTrebuie efectuat att n perioada accesului paroxistic, ct i n afara lui. n timpul crizei, examinarea trebuie s evidenieze prezena nistagmusului i tipulacestuia. Nistagmusul (micarea involuntar a globilor oculari) este compus dintr-o secus lent, greu perceptibil i o secus rapid, care d i denumirea sensului su (orizontal, orizontalo-rotator, rotator vertical, multidirecional). Nistagmusul poate fi spontan sau poziional (la schimbarea poziiei capului). Examenul obiectiv n afara crizei paroxistice de vertij urmrete efectuarea de investigaii suplimentare pentru orientarea diagnosticului etiologic. Examenul ORL va fi axat pe examinarea timpanului (poate depista o otit cronic, surditate de percepiesau de transmisie), examenul vestibular (pentru depistarea nistagmusului spontan sau poziional). Examenul neurologic va consta n primul rnd din studiul funciei vestibulo-spinale prin efectuarea probei Romberg, probei index-nas, examinarea nervilor cranieni (n. facial, n. trigemen, nervii oculomotori). EXAMINRILE PARACLINICESunt necesare diagnosticului etiologic cuprind examinrile de rutin (VSH, hemogram, glicemie, colesterol, uree), examinri radiologice (radiografia cranian, a coloanei vertebrale cervicale), tomografie computerizat. Pe baza acestor elemente putem formula diagnosticul de vertij, orientndu-ne spre un vertij periferic (sindrom vestibular armonic - n care alterarea funciei vestibulo-spinale i secusa lent a nistagmusului se realizeaz de partea vestibulului lezat), sau un vertij central (sindrom vestibular disarmonic). CLASIFICAREA ETIOLOGIC A VERTIJELORII.Vertijul periferic apare n afeciuni localizate la nivelul urechii interne i a primului neuron vestibular: otita cronic; fracturi de stnc temporal; nevrita vestibular, de obicei de etiologie viral; labirintite virale; neurinomul de nerv acustic; vertijul (boala) Mniere, caracterizat de triada simptomatic: vertij rotator bruscinstalat + surditate unilateral + acufene unilaterale. II. Vertijul central apare n: scleroza n plci; insuficiena circulatorie vertebro-bazilar; accidente vasculare cerebrale, n special trombo-embolice provocate de stenoza mitral, fibrilaia atrial, mixomul atrial stng; stri post-traumatisme cranio-cerebrale; unele tumori cerebrale. ASTENIAAstenia semnific diminuarea patologic a capacitii de efort fizic i/sau intelectual.Este un simptom frecvent ntlnit, descris de ctre bolnav ca o senzaie de oboseal nejustificat de efort i care nu dispare dup repaus. Fiziopatologic, astenia poate fi indus de scderea cantitii de oxigen la nivelul celulelor nervoase i musculare, de scderea aportului de substane nutritiv-energogene i a unor minerale (potasiu, calciu, magneziu, fier). Astenia trebuie difereniat de oboseala fiziologic care apare dup activitatea zilnic obinuit i care dispare dup repaus, ca i de strile de surmenaj sau de suprasolicitare n care se produce o epuizare a forelor organismului. Pentru precizarea cauzei unei astenii, este nevoie de o anamnez amnunit, un examen clinic complet i o serie de investigaii paraclinice. ANAMNEZAVa pune n eviden: -data debutului asteniei (recent sau veche);

- orarul asteniei (matinal, vesperal, postprandial, permanent);

- alte simptome asociate (tulburri de memorie, dificulti de concentrare, anxietate, iritabilitate, scdere ponderal, tulburri de somn). EXAMENUL CLINICTrebuie s fie complet, cu examinarea tuturor aparatelor. INVESTIGAIILE PARACLINICEInvestigaiile paraclinice necesare pentru clarificarea cauzei sunt cele de rutin (VSH, hemogram complet, glicemie, creatinin seric, ionograma seric), examinri radiologice diverse, alte examinri paraclinice specifice diferitelor aparate. Se consider c majoritatea cazurilor de astenie sunt de origine psihic, i mai puine sunt de origine somatic. CLASIFICAREA ETIOLOGIC A ASTENIEIII.Astenia de origine psihogen: nevroze astenice; stri anxioase i depresive. II. Astenia cu substrat organic: boli pulmonare cronice (BPOC, fibroze pulmonare, TBC); boli cardiovasculare (cardiopatii congenitale, insuficiena cardiac); boli hepatice (hepatita cronic, ciroza hepatic); boli hematologice (anemii, leucemii); boli de metabolism (diabet zaharat); boli infecioase acute i cronice; parazitoze intestinale; boli endocrine; boli neurologice i neuromusculare; neoplasme viscerale; astenia iatrogen secundar medicaiei diuretice, sedative, antihipertensive, laxative.TRANSPIRAIA (SECREIA SUDORAL)Secreia sudoral (transpiraia) - produs al activitii glandelor sudoripare - are rol deosebit de important n termoreglare i variaz n funcie de temperatura mediului extern i activitatea fizic. n condiii normale de repaus i activitate, cantitatea secreiei sudorale este de aproximativ 800 ml/24 ore = perspiraie insensibil. n compoziia secreiei sudorale intr o serie de elemente (uree, electrolii), cel mai important n privina implicaiei n patologie fiind clorura de sodiu. MODIFICRI PATOLOGICE ALE SECREIEI SUDORALE1. Creterea cantitii de secreie sudoral (hipersudoraie, hiperhidroz) apare n: tulburri neuro-vegetative i emoii; boli infecto-contagioase (grip, bruceloz, etc.); infecii pulmonare (pneumonie, tuberculoz pulmonar); boli endocrine (hipertiroidie); boli neurologice (boala Parkinson, accidente vasculare cerebrale); boli dermatologice (infecii cutanate, pitiriazis versicolor); hemoragie digestiv superioar sau inferioar, cu anemie secundar posthemoragic; com hipoglicemic i hipercapnic; boli cardiace: - debutul infarctului miocardic acut (transpiraii reci);- dup tahicardia paroxistic supraventricular; - crize paroxistice de hipertensiune arterial; dup diferite tratamente (antipiretice - aspirin, paracetamol).

2. Scderea cantitii de secreie sudoral (hipohidroz, hiposudoraie) apare n: boli dermatologice: psoriazis; boli neurologice: polinevrit; colagenoze: sclerodermie; sindromul Claude-Bernard-Horner (hipohidroz pe jumtatea homolateral afeei); hipotensiune arterial ortostatic; dup diferite medicamente: atropin, beladon; 3. Alte modificri ale secreiei sudorale: sudamina: reprezint o erupie cutanat caracteristic, sub form de proeminene multiple, de mrimea gmliei de ac, care acoper pielea ca o rou, cu coninut lichidian limpede. Este consecina obstruciei canalului glandelor sudoripare. hidrosadenita: este o inflamaie (abces) a glandelor sudoripare localizate n regiunea axilar. modificri ale compoziiei secreiei sudorale:- n mucoviscidoz exist eliminri crescute de clorur de sodiu (NaCl), peste 70 MEq (normal sub 55mEq ). PRURITULPruritul este un simptom ntlnit n numeroase afeciuni i, n acelai timp, un factor de agravare al acestora (mai ales prin insomnie). Subiectiv reprezint o senzaie de mncrime sau arsur local iar obiectiv prin nevoia imperioas de scrpinare. Pruritul fiziologic apare la orice persoan normal n variate condiii de mediu extern, i se caracterizeaz prin durat scurt, intensitate mic i dispariie spontan. Pruritul patologicpoate fi localizat sau generalizat, are intensitate mare, greu de suportat, apare de obicei n crize de 10-30 minute, cu exacerbare nocturn, care determin nevoia de scrpinare uneori violent, pn la snge, cu leziuni de grataj care se pot infecta. Cauzele pruritului: 1. boli alergice: alergii alimentare sau medicamentoase, oc anafilactic; 2. boli hematologice: boala Hodgkin, leucemia limfatic cronic, poliglobulie esenial; 3. boli parazitare: scabie, pediculoz, parazitoze intestinale; 4. boli metabolice: hiperuricemie (gut); 5. diabet zaharat; 6. boli dermatologice: psoriazis, acnee; 7. boli digestive: icter n special obstructiv, ciroz biliar primitiv; 8. boli renale: insuficien renal cronic; 9. diverse: prurit senil, nevroz astenic, sarcin. SCDEREA PONDERALPierderea de greutate corporal trebuie precizat prin fluctuaiile ce le-a suferit pacientul n cursul vieii, prin diferena n kilograme ntre trecut i momentul consultrii, precum i viteza cu care s-a realizat. Meninerea greutii corporale depinde, cu mari variaii individuale, de cantitatea de alimente ingerate, dar i de modul cum sunt digerate, absorbite i metabolizate. Astfel trebuie cercetate: 1. obiceiurile alimentare, n raport cu tipul constituional i activitatea individului; 2. scderea poftei de mncare cu reducerea alimentaiei; 3. o boal digestiv cum ar fi afeciuni ce mpiedic o bun masticaie sau nghiire (boli ale dinilor, afeciuni esofagiene), boli gastrice, sindroame de malabsorbie i maldigestie, afeciuni hepatice, ale vezicii biliare sau pancreatice); 4. o tulburare metabolic (diabet zaharat, hipertiroidie, tuberculoza, boli febrile prelungite); 5. un neoplasm digestiv sau cu alt localizare.